Хирургическое лечение заболеваний и повреждений бедренно - надколенникового сочленения.

Глазков, Юрий Константинович

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Хирургическое лечение заболеваний и повреждений бедренно - надколенникового сочленения.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Глазков, Юрий Константинович Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.15

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение заболеваний и повреждений бедренно - надколенникового сочленения.

005047325

На правах рукописи

Глазков Юрий Константинович

Хирургическое лечение заболеваний и повреждений бедренно-надколенникового сочленения.

14.01.15 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 СЕН 2012

Москва 2012 год

005047325

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лазишвнлн Гурам Давидович Официальные оппоненты:

Казанцев Андрей Борисович — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия постдипломного образования Минздравсоцразвития РФ.

Иванннков Сергей Викторович — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры травматологии, ортопедии ФППОВ Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова.

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится « 15 » октября 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.040.11 при Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова по адресу: 119991. г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке Первого МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117997 г. Москва, Нахимовский проезд, д.49.

Автореферат разослан « 13 » сентября_2012 г. Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Коленный сустав (КС) занимает лидирующие позиции в структуре травм и заболеваний крупных суставов [Zaffagnini S. Dejour D. 2010; Гиршин С.Г., Лазищвили Г.Д. 2007; Епифанов В.А. 2007; Fulkerson J. 1997; Миронова З.С. 1988; Holbrook T.L., 1988]. На долю патологии бедренно-надколенникового сочленения (БНС) приходится 20-40% от всех заболеваний и повреждений коленного сустава, так как это одна из наиболее вовлекаемых в патологические процессы анатомическая область у людей, профессионально занимающихся спортом [Zaffagnini S., Dejour D. 2010; Миронов С.П. 2001; Osti L., 1994; Котельников Г.П., 1991]. При этом хондромаляция надколенника (Н) составляет 9,5-19,4% случаев дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава [Zhang H. et al., 2003; Ушакова O.A. 1990].

Повреждения и заболевания БНС встречаются в основном у людей молодого и среднего трудоспособного возраста, ведущих активный образ жизни, что имеет острый социальный аспект. [Охотский В.П. с соавт., 2001; Гиршин С.Г., 2000; Fulkerson J.P., 1997; Попов В.А., 1987; Архипов C.B. 1985].

Трудности диагностики повреждений БНС, а также неадекватные методы лечения более чем в 55% случаев приводят к развитию хронической нестабильности надколенника и прогрессированию патологии хрящевой ткани, что, в свою очередь, ведет к снижению трудоспособности, а в ряде случаев, к стойкой инвалидизации пациентов [Sanchis-Alfonso V., 2003; Кузнецов И.А., 1998; Bodne D., 1998; Гарбуния P.M., 1997; Ахмедов Ш.М., 1990; Котельников Г.П., 1988].

Несмотря на большое разнообразие предложенных методов хирургической коррекции патологии разгибательного аппарата коленного сустава и хрящевого покрова БНС, до сих пор сохраняются разногласия в отношении показаний и сроков выполнения операций, выбора хирургической тактики и

др. [Zaffagnini S. Dejour D. 2010; Орлецкий A.K., 1998; Holmes S. 1998; MaenpaaH. 1995].

Применение сугубо консервативных методов лечения, особенно при решении проблем, связанных с нестабильностью Н, ведет к увеличению количества неудовлетворительных результатов, и значительно увеличивает время лечения и сроки нетрудоспособности больных.

По данным White В., Sherman О. [2009], Stanitski С. [1998], Muller W. [1983], Mosher Е. [1988], от 56 до 71 % первичных и привычных вывихов надколенника сопровождаются остеохондральными переломами (ОХП) медиальной фасетки надколенника и (или) латерального мыщелка бедренной кости, которые удается диагностировать с помощью рентгенографического исследования менее чем в половине случаев.

В настоящее время существует большое количество работ, посвященных повреждению хрящевой ткани нагружаемых поверхностей мыщелков бедренной и большеберцовой костей, с четкими рекомендациями, что делать практикующему врачу в том, или ином случае. По проблемам БНС таких рекомендаций значительно меньше.

Описаны единичные клинические наблюдения лечения отсекающего остеохондрита надколенника и межмыщелковой борозды. До сих пор нет общепринятой методики послеоперационного ведения и реабилитации пациентов после выполненного хирургического вмешательства.

Поздно начатое и (или) неадекватно проводимое лечение является причиной дальнейшего прогрессирования заболевания, проявляющегося в дальнейшем разрушении хряща и усилении всех симптомов заболевания. Несмотря на огромный прогресс в лечении патологии хрящевой ткани, остается множество спорных и противоречивых вопросов.

Все вышеперечисленные аспекты подчеркивают актуальность выбранной для исследования темы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать современную, высокоэффективную систему хирургического лечения больных с повреждениями и заболеваниями бедренно-надколенникового сочленения, направленную на восстановление функции коленного сустава.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных с заболеваниями БНС.

2. Определить наиболее информативные методы обследования больных с заболеваниями и повреждениями БНС.

3. Определить показания и противопоказания к хирургическому лечению больных с заболеваниями и повреждениями БНС.

4. Разработать тактику хирургического лечения больных с заболеваниями и повреждениями БНС использованием артроскопических методик.

5. Разработать тактику послеоперационной реабилитации больных, основанную на характере выполненного хирургического вмешательства.

6. Провести анализ факторов, повлиявших на неудовлетворительные исходы лечения. Разработать меры их профилактики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определена информативность клинических тестов, направленных на диагностику характера и локализацию поражения БНС.

2. Определены четкие показания и противопоказания к артроскопическому лечению заболеваний БНС.

3. Усовершенствованы существующие и разработаны новые методики хирургического лечения патологии БНС.

4. Определены показания и противопоказания к применению высокочастотной аблации и холодноплазменной коблации для лечения заболеваний хряща БНС.

5. Определены показания и противопоказания для костно-хрящевой трансплантации и имплантации коллагеновой матрицы при лечении остеохон-дральных дефектов межмыщелковой борозды и надколенника.

6. Определены показания и противопоказания для малоинвазивной аутопла-стической стабилизации надколенника. Усовершенствованы техника операции и хирургический инструментарий для ее выполнения.

7. Доказаны целесообразность выполнения и неоспоримые преимущества раннего артроскопического шва медиальных стабилизаторов надколенника при его острых первичных наружных вывихах.

8. Проведен анализ ошибок и осложнений хирургического лечения больных с заболеваниями и повреждениями БНС. Разработаны меры их профилактики.

9. Оптимизирован комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на полное восстановление функции коленного сустава.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение искусственного коллагенового хрящевого матрикса для лечения полнослойных костно-хрящевых дефектов позволяет добиться значительного положительного эффекта.

2. Раннее хирургическое лечение острых вывихов Н в большом количестве случаев позволяет добиться хороших результатов и предотвратить развитие дегенеративных изменений со стороны хряща БНС.

3. Малоинвазивная анатомическая реконструкция медиальной бедренно-надколенниковой связки (medial patellofemoral ligament MPFL) является методикой выбора для хирургического лечения хронической латеральной нестабильности надколенника.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Значимость данной работы обусловлена внедрением в клиническую практику современных способов хирургической коррекции заболеваний и

повреждений БНС. Предлагаемый комплекс диагностических мероприятий позволяет более детально и своевременно определять наличие патологии БНС.

Нами предложены инновационные методики лечения остеохондраль-ных дефектов надколенника и межмыщелковой борозды, такие как мозаичная аутохондропластика дефекта хряща и использование коллагенового мат-рикса.

Разработанные нами способы хирургического лечения заболеваний и повреждений БНС успешно применяются на клинических базах кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ в ГКБ№1, ГКБ№64 (г. Москва), НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО "РЖД", а также в МАУ ЦГКБ г. Реутов.

Результаты исследования включены в программу ФУВ и ФПК врачей травматологов-ортопедов, преподавателей профильных кафедр по травматологии и ортопедии многих вузов страны; используются в материалах тематических лекций и практических занятий для студентов, интернов, ординаторов, аспирантов и практикующих врачей.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автором проведен детальный анализ литературных данных, посвященных теме работы. Автор лично принимал участие в первичном осмотре, предоперационной подготовке, оперативном лечении и послеоперационном ведении большинства пациентов. Провел детальный анализ послеоперационных результатов лечения. Были обсуждены с научным руководителем плохие результаты лечения больных, а также ошибки, допущенные во время операций. Предложены методы профилактики ошибок и осложнений. Автором выполнена детальная статистическая проработка полученных результатов лечения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на: П-й научной конференции молодых ученых "Современные проблемы травматологии и реконструктивной

хирургии", г. Воронеж, 2007 год; III-й научно-образовательной конференции

травматологов-ортопедов Федерального медико- биологического агентства "Современные проблемы травматологии и ортопедии", г. Дубна 2007 год; 81-й Всероссийской студенческой научной конференции Казанского Государственного медицинского университета, 2007 год; конференции молодых ученых с международным участием "Актуальные вопросы современной травматологии и ортопедии 2008". Минск, Беларусь. 2008 г; Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ "Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей", Москва, 2008 г.; 1-м Международном конгрессе спортивной травматологии и артроскопии центральной и восточной Европы, Варшава, Польша, 2009г.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ (из них 2 в медицинских журналах, рекомендованных ВАК).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 288 источников, из них 58 на русском и 230 на иностранных языках. Текст диссертации изложен на 175 страницах машинописи, иллюстрирован 84 рисунками и 20 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Настоящая работа выполнена в соответствие с поставленными целью и задачами. Проведен анализ лечения 261 больных в период с 2000 по 2010 год. Для удобства статистического анализа все больные были разделены на 2 группы. В основную группу вошли 167 (64%) больных, лечение которых проводилось с использованием хирургических методик. Контрольную группу составили 94 (36%) больных, для лечения которых использовались консервативные методики. По результатам, выявленным при клинико-рентгенологическом исследовании, все больные основной и контрольной групп были разделены на 3 подгруппы.

В первую подгруппу вошли 80 (31,6%) больных с изолированным повреждением хряща БНС, без нарушения равновесия надколенника. В эту подгруппу включены больные с изолированной хондромаляцией, отсекающим остеохондритом и остеохондральными переломами. В основную группу включено 48 (60%) больных, в контрольную 32 (40%).

Вторая подгруппа состояла из 109 (41,.8%) больных, имевших в анамнезе острый первичный наружный вывих надколенника. Из них 73 (77%) больных были включены в основную группу, и 36 (23%) - в контрольную.

Третью подгруппу составили 72 (27,4%) больных с хронической нестабильностью Н. Из них 46 (64,9%) больных вошли в основную группу, и 26 (35,1%) — в контрольную.

Социальную значимость данной патологии обуславливает то, что 232 (88,5%) из 261 больной находился в активном трудоспособном возрасте от 15 до 39 лет. В распределении по полу преобладали женщины - 169 (64%) пациентов.

При анализе травматизма, обращало на себя внимание преобладание спортивных травм в обеих группах — 96 (40,3%) больных. Второе место по частоте повреждений занимал бытовой травматизм — 70 (29,4%) больных.

Почти половина больных первой подгруппы (47,9%) категорически отрицали острую травму, предшествующую возникновению жалоб. Все они предъявляли жалобы на боли в переднем отделе КС, имеющие затяжное и прогрессирующее течение.

Во 2-й подгруппе отмечено преобладание непрямого механизма вывиха Н (71,5% пациентов), заключавшегося в резком, не координированном сокращении четырехглавой мышцы бедра (ЧГМБ) с одновременной флексией и наружной ротацией голени (форсированная наружная ротация голени при резких поворотах на месте, приземление с прыжка на ногу, быстром вставании из положения глубокого приседа).

В 3-й подгруппе к возникновению первичного вывиха Н в 68% привел непрямой механизм травмы. При возникновении рецидива вывиха непрямой механизм отмечен у 95,8% больных.

Комплексное обследование КС включало в себя тщательный сбор анамнеза, объективный осмотр, широкий спектр лучевых методов исследования и, использованная только в основной группе, диагностическая артроско-пия.

Клиническое обследование начинали с тщательного сбора анамнеза. Выясняли характеристику и локализацию боли, наличие и механизм травмы, уточняли факторы, приведшие к повторным травмам. Анализировали результаты предшествующего осмотру лечения (в случае длительного течения заболевания). Выясняли уровень физической активности больных до и после начала заболевания или эпизода травмы, а также на момент осмотра.

При обследовании коленного сустава особое внимание уделяли объему движений, наличию отека и внутрисуставного выпота, состоянию ЧГМБ (оценивали ее окружность, силу, тонус), определяли угол Q. Пальпаторно, определяли точки наибольшей болезненности, выполняли нагрузочные тесты на Н, оценивали тест Rabot. Положительным тест считали при возникновении боли во время движения H вверх по межмыщелковой борозде (ММБ).

Признаки хронической нестабильности H выявляли с помощью теста Fairbank (тест страха). Также выявляли симптомы, характерные для повреждения менисков и связок КС.

Характерной жалобой для пациентов 1-й подгруппы были боли в переднем отделе КС (100%), наличие отека (41.3%), ограничение движений (30%). При обследовании у 66,3% пациентов выявили положительный тест Rabot, крепитация под H отмечена в 41% случаев; гипотрофия ЧГМБ у 63,8% пациентов.

При сборе анамнеза и проведении клинического обследования у больных 2-й подгруппы, были получены следующие результаты: жалобы на боли в переднем и передне-медиальном отделе КС предъявляли 83,5% больных; отек области сустава отмечен в 85,3% случаев; положительный симптом баллотирования H выявлен в 73,4%; ограничение движений имелось у 82,5% больных, визуальное смещение H в латеральную сторону выявлено у 48,6%; пальпаторно дефект в области медиального отдела КС отмечен у 74,3% пациентов.

В 3-й подгруппе были получены следующие результаты клинического обследования: жалобы на боли в переднем отделе КС - 72,2%; гипермобильность Н определялась в 77,8%; ограничение объема движений в КС отмечено у 16,7% больных, крепитация под Н у 50%, гипотрофия ЧГМБ выявлена в 91,7% случаев; положительный тест Fairbank у 88,9% пациентов.

Рентгенологическое исследование в двух стандартных проекциях выполнено всем 261 (100%) больным. Дополнительно выполнена аксиальная проекция 212 (81,2%) пациентам. По данным аксиальной проекции получили возможность оценить основные анатомические параметры БНС, такие как угол конгруэнтности, угол бедренной борозды, латеральный бедренно-надколенниковый угол, бедренно-надколенниковый индекс и тип строения Н. Наличие и степень подвывиха Н определяли по методике Merchant. У 34 (14,7%) пациентов обнаружены остеохондральные фрагменты (ОХФ) в суставе.

Компьютерная томография как самостоятельный метод исследования не представлял особой ценности, но при этом был незаменим для диагностики патологии костных структур. С помощью этого метода исследования в 37 случаях выявлены ОХФ и определены места переломов.

Магнитно-резонансная томография выполнена 236 (90,4%) больным основной и контрольной групп. Важно значение имело выполнение МРТ в 3-х проекциях, включая аксиальную. У 86,1% пациентов основной группы (3-я подгруппа) обнаружены признаки повреждения медиального удерживателя Н, проявляющиеся в виде истончения и удлинения контуров медиальных структур. Полный или частичный разрыв медиального удерживателя надколенника выявлен во всех случаях выполнения МРТ (38 пациентов) после острого вывиха Н. В 47 случаях выявлены ОХФ. У 135 (47,5%) больных выявлены дегенеративные изменения суставной поверхности Н и переднего отдела мыщелков бедра.

Особое место в обследовании больных принадлежало диагностической артроскопии КС. Во время артроскопического обследования нам удалось в 98,8% случаев поставить правильный диагноз. Артроскопическое обследова-

ние явилось наиболее чувствительным к обнаружению остеохондральных переломов и свободных ОХФ, по сравнению с рентгенологическим исследованием и МРТ.

В I подгруппе 1 и 2 стадия хондромаляции выявлена у 11 (22,9%) больных, 3 стадия - у 17 (35,4%), 4 стадия - у 2 (4,15%).

При обследовании 7 (15,6%) больных с подозрением на болезнь Кенига, у 3 (6,25%) выявлена 4 стадия болезни с полным отделением ОХФ. У 4 (8,3%) больных была выявлена 3 стадия болезни, характеризующаяся неполным отделением костного фрагмента.

Свободные остеохондральные фрагменты и место зоны перелома были выявлены у всех 11 больных с остеохондральными переломами (ОХП).

У 3 больных ОХП сочетался с лоскутным разрывом тела медиального мениска. Подвывиха надколенника у больных этой подгруппы выявлено не было.

При выполнении артроскопии (АС) коленного сустава 73 (100%) больным после острого вывиха Н, в 54 (74%) случаях нам удалось четко визуализировать зону разрыва RM. У 13 (17,8%) больных в зоне предполагаемого повреждения была обнаружена субсиновиальная гематома, после удаления которой удалось полноценно увидеть и оценить разрыв. В 6 (8,2%) случаях мы обнаружили только следы субсиновиального кровоизлияния, без разрыва в медиальной части капсулы сустава.

В 48 (65,8%) наблюдениях мы выявили зону поражения хряща, локализовавшуюся на медиальной фасетке и гребне Н и по передней поверхности латерального мыщелка бедренной кости. Эти изменения носили разную степень выраженности - от отека хряща до остеохондрального перелома (ОХП). Так, в 29 (39,7%) случаях выявлены ОХП и свободные остеохондральные фрагменты.

У 60 (82,2%) больных после острого вывиха мы определили наличие подвывиха Н 1-2 степени.

При проведении артроскопического обследования у 46 (100%) больных 3 подгруппы, в 42 (91,2%) случаях выявили рубцовое изменение и (или) раз-волокнение медиального ретинакулюма.

Хондромаляция БНС 1-2 стадии выявлена у 3 (6,3%) больных, хондро-маляция 2-3 стадии у 36 (75%) и у 7 (18,7%) - 4 стадии. По локализации поражения в 19 (41,3%) случаях встретили поражение хряща Н, в 13 (28,3%) -межмыщелковой борозды, и у 14 (30,4%) пациентов поражение затрагивало обе суставные поверхности. Необходимо отметить, что повреждение хряща межмыщелковой борозды локализовалось преимущественно (25 пациентов) в области латерального мыщелка бедренной кости, что связано с траекторией движения Н в момент вывиха. Дегенеративные изменения латеральной фасетки надколенника, связаны с длительным течением заболевания и формированием хронической латеральной гиперпрессии Н.

В 19 (41,3%) случаях найдены свободные остеохондральные фрагменты, причем в 7 случаях (15,2%) их наличие не было диагностировано по данным других методов исследования. Интересно, что в 9 (19,5%) наблюдениях мы обнаружили заполнение костно — хрящевого дефекта волокнистым хрящом, что говорит о способности дефекта хряща к саморегенерации. У 34 (73,9%) больных выявлена 2-3 степень подвывиха Н.

Расхождение клинического диагноза с данными АС возникло в 26,3% случаев, в большинстве своем вследствие гиподиагностики (16%). Мы связываем это с тем, что сразу после травмы имелась некоторая "размытость" клинической картины.

Показаниями к оперативному лечению у больных 1 подгруппы считали: длительный, прогрессирующий анамнез заболевания, не поддающийся лечению консервативными методами; постоянный, выраженный характер боли; наличие изменений, выявленных при рентгенологическом обследовании; ОХП, сопровождающиеся наличием свободных внутрисуставных фрагментов и клинической картиной блокад в КС; отсекающий остеохондрит БНС 2-4 стадии; неясную клиническую картину со стороны переднего отдела КС считали показанием для артроскопической диагностики.

Показаниями к консервативному лечению считали: отсутствие блокады КС, отсутствие выраженного, рецидивирующего синовита, отсутствие биомеханических изменений в КС; отсутствие рентгенографических изменений БНС; непостоянный характер боли; отсутствие или неполноценное консервативное лечение в прошлом.

Лечение контрольной группы (1-я подгруппа) больных заключалось в широком спектре применения фармакологических, физиотерапевтических методов и занятия лечебной физкультурой.

Всем больным основной группы (1-ая подгруппа) первым этапом выполнена диагностическая артроскопия, по результатам которой принимали решение о необходимости дальнейших манипуляций. В 7-ми случаях обнаружили и удалили из полости сустава ОХФ размерами от 4 до 15 мм и выполнили обработку зоны дефекта шейвером, высокочастотной аблацией (ВЧА) и холодноплазменной коблацией (ХПК).

Четверым пациентам с остеохондральными переломами и размером дефекта хряща от 20 до 25 мм выполнили костно-хрящевую аутопластику локального остеохондрального дефекта (2 случая дефекта на надколеннике + 2 случая дефекта межмыщелковой борозды). Показаниями к последней считали: размер повреждения не более 25 мм; жизнеспособный хрящ (отсутствие хон-дромаляции) по краям кратера; стабильность сустава (отсутствие повреждения центральных стабилизаторов КС, коллатеральных связок, поддерживающего аппарата надколенника).

К противопоказаниям относили: возраст более 50 лет; наличие признаков распространенного гонартроза; инфекционные и опухолевые процессы; глубину дефекта более 10 мм.

Показанием к хирургическому лечению отсекающего остеохондрита считали 3-4 стадию болезни, наличие свободных хондральных тел в КС, наличие клинической картины болей, блокад и синовита КС.

При наличие 3 стадии болезни (2 больных), характеризующейся неполным отделением хрящевого фрагмента, в 2-х случаях с помощью кусачек пересекали мостик, связывающий остеохондральные фрагмент (ОХФ) с ложем

дефекта, удаляли последний и выполняли обработку дна и стенок дефекта с помощью шейвера и ХПК. 5 (6,2%) больным с 4 стадией болезни Кенига выполнили удаление свободного ОХФ с последующей обработкой дна и краев дефекта ХПК. В 2 (2,5%) случаях при 3 стадии болезни Кенига для восстановления хрящевой поверхности ММБ мы использовали искусственный кол-лагеновый матрикс Chondro-Gide (фирма Geistlich Biomaterials, Switzerland).

Показаниями к выполнению этой операции считали: размеры ОХД надколенника и (или) ММБ 20 мм и более; возраст не старше 55 лет; 3-4 стадия хондромаляции; интактный окружающий хрящ.

К абсолютным противопоказаниям относили: выраженный остеоартроз и нестабильность КС.

При лечении 69 (94,5%) больных основной группы с острыми наружными вывихами Н, оперативное вмешательство было выполнено в первые 14 дней с момента травмы.

В 3 случаях (4,1%) мы не обнаружили внутрисуставных повреждений, и признали эти эпизоды не осложненными вывихами Н, выполнив укрепление медиального удерживателя надколенника по типу дупликатуры, с последующим выполнением латерального релиза (LR) надколенника.

В 70 случаях (95,9%) вывих Н был признан осложненным. Наиболее часто, у 68 пациентов (93,2%), вывих Н осложнялся разрывом медиальных стабилизаторов Н. У 27 пациентов (36,9%) внутрисуставные повреждения дополнялись ОХП, преимущественной локализацией которых являлась медиальная фасетка Н и (или) передняя поверхность латерального мыщелка бедренной кости.

У 59 пациентам был выполнен закрытый, артроскопически контролируемый шов медиальных стабилизаторов Н. В 39 случаях мы применили методику Yamomoto, а в 20 — методику шва "снаружи - внутрь" (техника по M.Strobel). В 3-х случаях, не выявив повреждения медиального удерживателя Н, мы выполнили артроскопическое укрепление медиальной капсулы по типу гофрирования.

У 2 больных выявлены изолированные ОХП надколенника, а у 3 сочетание перелома Н с переломом латерального мыщелка бедренной кости. В этих случаях мы выполнили закрытое удаление ОХФ и артроскопическое укрепление медиальной капсулы по типу гофрирования. В 4-х случаях мы столкнулись с техническими сложностями при выполнении закрытого артроскопиче-ски контролируемого наложения швов на медиальный ретинакулюм, и выполнили эту процедуру открытым способом. В 2-х случаях мы ошибочно отказались от наложения швов на диагностированный разрыв медиальных удержи-вателей Н. Еще в 2-х случаях мы не обнаружили разрыва и только удалили свободные ОХФ.

Обработку зоны ОХД надколенника и (или) латерального мыщелка бедренной кости проводили с помощью ХПК, шейвера или высокочастотной аб-лации, в зависимости от степени и распространенности повреждения хряща.

Консервативное лечение контрольной группы заключалось в устранении вывиха Н и эвакуации гемартроза. После устранения вывиха накладывалась разрезная гипсовая повязка, которая после спадания отека, менялась на циркулярную гипсовую повязку или ортез. Срок иммобилизации варьировал от 3 до 8 недель, в среднем 5 недель. В последующем, после снятия повязки пациенты получали разностороннюю восстановительную терапию, включающую в себя физиотерапевтические процедуры и лечебную физкультуру.

Во время выполнения артроскопической ревизии КС у больных основной группы в 3-й подгруппе, в 19 (41,3%) случаях были найдены и удалены свободные ОХФ. Во время операции уделяли повышенное внимание обработке места дефекта хряща.

В качестве основных показателей при выборе техники операции использовали величины угла конгруэнтности Н, индекс высоты стояния Н (индекс ГпзаП — 5а1уаи), степень подвывиха Н и величину угла <3-

Показатели угла О 16°-17° и индекс 1п8а11-5а1уа11 не более 1,2 считали показанием для выполнения проксимальной реконструкции РАКС. В 5 случаях, при отрицательном значении угла конгруэнтности и подвывихе Н 1 степени был выполнен изолированный латеральный релиз Н.

Положительный угол конгруэнтности Н и подвывих Н 2-3 степени считали показанием для выполнения реконструкции медиального отдела сустава. Так, у 19 (41,3%) пациентов выполнили проксимальную реконструкцию по Campbell. В 17 (37%) случаях выполнена анатомическая реконструкцию MPFL с помощью аутотрансплантата из сухожилия полусухожильной мышцы.

В 5 (10,9%) случаях при величине угла Q более 20° нами выполнена ди-стальная реконструкция РАКС по методике Elmslie-Trillat.

Консервативное лечение 26 пациентов 3 подгруппы проходили в различных амбулаторных лечебных учреждениях города Москвы. В ходе нашей работы мы дополняли и изменяли методики консервативного лечения, применяемые в этой подгруппе. Особое внимание уделяли комбинации физиотерапевтических процедур и лечебной физкультуры. Следует отметить, что в связи с низкой диагностикой, у 18 (69,2%) больных отсутствовала адекватная иммобилизация нижней конечности после первого эпизода вывиха. Сроки иммобилизации варьировали от 2 до 6 недель, в среднем 3 недели. После стихания болевого синдрома и снятия гипсовой повязки проводилась лечебная физкультура и физиотерапевтические процедуры.

Клинический осмотр и анкетирование проводили каждые 3 месяца в сроки 3, 6, 9, 12 месяцев, в последующем 1 раз в год. Отдаленные результаты лечения изучены у 242 (92,7%) пациентов.

Анализ результатов лечения больных первой подгруппы показал, что хорошие результаты лечения были получены у 37 (77%) больных основной группы и 8 (25%) контрольной, удовлетворительные у 8 (17%) основной и 10 (31%) контрольной, и плохие результаты отмечены у 3 (6%) больных основной и 14 (44%) контрольной групп соответственно. Основной жалобой больных результаты лечения, которых оценены как удовлетворительные и плохие, были жалобы на боли в переднем отделе КС.

В восьми случаях из 11 при применении внутрисуставных инъекций препаратов гиалуроновой кислоты больным основной группы болевой синдром был купирован.

Результаты лечения контрольной группы 1-й подгруппы напрямую зависели от срока, прошедшего от окончания лечения. Так, при осмотре в сроки до 3-х месяцев, хорошие и удовлетворительные результаты получены у 28 (88%) больных, а при осмотре через 9-12 месяцев их количество сократилось до 18 (56%), что, по нашему мнению, связано с прогрессированием поражения хряща БНС.

За первый год наблюдения в контрольной группе выявлено 5 случаев острых блокад КС, что было расценено как наличие в суставе свободных ОХФ, не диагностированных нами по данным лучевых методов обследования.

Жалобы больных основной группы (подгруппа№2) в ранний послеоперационный период были связаны с болями в области оперативного вмешательства и успешно купировались применением локальной гипотермии и НПВС.

У 12 (25%) больных, жалобы на боли в области переднего отдела сустава в отдаленном послеоперационном периоде, были связаны с поражение хряща БНС. После проведенного курса физиотерапевтического лечения и внутрисуставного введения препаратов гиалуроновой кислоты, 9 из 12 больных отметили значительное улучшение функции сустава во время физических нагрузок и практически полное исчезновение болей.

При оценке функционального восстановления КС после операции для удобства анализа результатов, мы разделили больных основной группы на две подгруппы. В первую включили 52 (71%) больных, прошедших курс восстановительного лечения по предложенной нами схеме, а во вторую — 21 (29%) пациент, занимавшийся самостоятельно.

При осмотре через 12 месяцев выраженная и умеренная гипотрофия ЧГМБ наблюдалась у 9 (17%) больных 2-й группы.

В 92% не наблюдали выпота в КС в первой группе, тогда как у 7 (33%), занимавшихся самостоятельно, имелось умеренное или значительное наличие свободной жидкости.

Больные первой группы вернулись к привычным нагрузкам через 10±1 недель в быту, и через 22±2 недели в спорте, тогда как во второй группе 18±3 недели и 40±3 недели соответственно.

9 больных основной группы не смогли вернуться к прежнему уровню спортивной активности. В 4 случаях это было связано с рецидивом вывиха Н, у остальных пациентов сохранялись умеренные боли в переднем отделе КС.

Основным критерием оценки результатов лечения считали частоту возникновения рецидивов вывиха Н. У больных основной группы, прошедших полноценное восстановительное лечение мы не отметили ни одного случая повторения вывиха. В группе больных самостоятельно проходящих восстановительное лечение, мы столкнулись с 6 эпизодами рецидивов вывиха Н.

Причиной рецидивов, помимо нарушения курса предписанного восстановительного лечения, явились и погрешности во время оперативного лечения. К своим ошибкам мы относим один случай, неправильной интерпретации разрыва медиального ретинакулюма, что заставило ограничиться только диагностической артроскопией. Также, при лечении 2 больных выполнили удаление ОХФ, не проводя восстановления поврежденного медиального ретинакулюма. Еще в одном случае мы удалили свободный ОХФ и выполнили латеральный релиз. Во всех вышеперечисленных случаях произошел рецидив вывиха. Повторная травма явилась причиной вывиха надколенника у 2 больных, которым мы выполнили закрытый шов медиального ретинакулюма и латеральный релиз.

В контрольной группе хорошие результаты лечения получены у 17 (47%) больных. Все они смогли вернуться к привычному уровню физических нагрузок через 6-8 месяцев с момента первичной травмы.

Неоднократные рецидивы вывиха Н имелись у 11 (32%) больных. Как правило, эпизоды вывиха происходили во время повседневной жизни. Результаты лечения расценены как удовлетворительные в 8 (21%) случаях. В этой подгруппе не было рецидивов вывиха Н. Но, тем не менее, пациенты испытывали страх повторения вывиха. Клинически, у 6 больных выявлен положительный тест Ра1гЬапк.

При анализе результатов лечения больных 2 подгруппы мы отметили серьезные различия в количестве хороших и плохих результатов в основной и контрольной группах. Так, хорошие результаты лечения нами получены в 73% наблюдений основной группы и 47% контрольной. Неудовлетворительные результаты отмечены у 5% основной и 32% контрольной групп. Количество удовлетворительных результатов в обеих подгруппах существенно не различалось, и было напрямую связано с дегенеративными изменениями БНС.

Результаты лечения 3 подгруппы при осмотре через 3 месяца показали, что жалобы на боли в переднем отделе КС и ощущение дискомфорта имеют 39 (84,7%) больных основной и 20 (76,9%) пациентов контрольной групп. Частичная коррекция двигательного режима и применение местных средств (мягкий бандаж, аппликации НПВС) позволили добиться выраженной положительной динамики у 33 больных основной группы.

Субъективное ощущение нестабильности Н имел один (2.2%) больной основной группы, которому в ходе хирургического лечения этому пациенту был выполнен изолированный латеральный релиз, и 19 (73%) контрольной.

Мы отметили кратковременное уменьшение явлений синовита у больных контрольной группы через 3 месяца после проведенного курса консервативного лечения. У больных основной группы наблюдали положительную динамику в уменьшении выпота в КС, в зависимости от срока, прошедшего с операции.

32 (69,7%) больных прошедшие полноценный курс восстановительного лечения имели лучшее состояние мышечного корсета КС, в отличие от 14 (30,3%) , занимавшиеся после операции самостоятельно или не занимавшихся совсем.

В последующем, после коррекции программы восстановительного лечения, у больных 2 подгруппы не было выявлено существенных различий между этими двумя группами.

Трое больных основной группы отказались от занятий активными видами спорта. Все они связывают это с сохраняющимися болями в переднем отделе КС. Мы не отметили зависимости возникновения плохих результатов

лечения от выбранной нами хирургической техники. При лечении этих пациентов мы применили разные методики: укрепление медиального ретинаку-люма по Yamomoto в сочетании с латеральным релизом (один больной), проксимальную реконструкцию по Campbell (один больной) и дистальную реконструкцию по Elmslie-Trillat (один больной). Лишь в одном случае, при выполнении дистальной реконструкции мы столкнулись с осложнением в виде миграции винта из большеберцовой кости. Следует отметить, что при выполнении диагностической артроскопии у всех 3 больных мы наблюдали выраженные изменения хряща БНС в виде хондромаляции 4 стадии. При анализе их лечения мы пришли к выводу, что сохраняющиеся жалобы связаны, прежде всего, с поражением хряща БНС, возникшим на фоне хронической нестабильности надколенника.

Удовлетворительные результаты хирургического лечения (12 больных) связаны с наличием умеренной боли в переднем отделе КС и синовита (4 случая). Причиной этих жалоб мы считаем поражение хряща Н, возникшее в результате длительно сохраняющейся нестабильности Н, и сформирования латеральной гиперпрессии Н с развитием хондромаляции БНС 3-4 стадии. Нестабильности Н у этих больных выявлено не было.

Рентгенологические изменения в виде прогрессирования артроза у пациентов контрольной группы были прямо пропорциональны времени, которое сохранялась нестабильность Н.

Основным показателем для оценки результатов лечения больных в этой группе считали возникновение эпизодов рецидива вывиха надколенника. Так, при оценке больных основной группы в сроки наблюдения от 1 до 9 лет, (в среднем 4,5 лет) мы не отметили ни одного случая рецидива вывиха Н. В контрольной группе, при наблюдении до 5 лет, рецидив вывиха Н произошел у 15 (57,7%) больных. В 12 (46,2%) наблюдениях к рецидиву вывиха привел непрямой механизм травмы. Из них у 6 (23,1%) больных, предпринявших попытку вернуться к спорту с прежним уровнем активности, не смотря на хорошие показатели силы ЧГМБ, также произошел рецидив вывиха Н.

Вышеперечисленные аспекты и анализ отдаленных результатов доказывают целесообразность широкого применения артроскопических методов диагностики и лечения заболеваний и повреждений БНС. Также, показана необходимость постоянной настороженности при подозрении на патологию БНС, так как гиподиагностика данной патологии приводит к развитию дегенеративных изменений хряща, трудно поддающихся лечению.

Таким образом, исходя из принципов доказательной медицины, полученные результаты нашего исследования позволяют считать обоснованными разработанные нами подходы к лечению заболеваний и повреждений БНС.

выводы

1. Хирургическое лечение повреждений и заболеваний бедренно-надколенникового сочленения в 69,6%-77,1% случаев приводит к отличным и хорошим результатам.

2. Диагностика патологии бедренно-надколенникового сочленения строится на основании клинического осмотра и лучевых методов диагностики, однако наиболее информативным методом является диагностическая артро-скопия коленного сустава (97,8±2,0%).

3. Использование холодно-плазменной коблации для обработки хряща при диагностированной 2-3 стадии хондромаляции привело к хорошим результатам в 76% случаев.

4. Хирургическое лечение осложненных первичных наружных вывихов надколенника с использованием артроскопических методик позволяет в большинстве случаев добиться хороших результатов в 72,6% случаев и является методом выбора.

5. Применение костно-хрящевой мозаичной аутохондропластики и использование коллагенового матрикса, при лечении пациентов с полнослой-ными хондральными переломами, привело к хорошим результатам в 100% случаев.

6. Комплексный подход к восстановительному лечению после операции позволяет улучшить функцию коленного сустава и сократить сроки временной нетрудоспособности.

7. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения патологии бедренно-надколенникового сочленения в большинстве случаев связаны с массивным посттравматическим разрушением хряща надколенника и ме-жмыщелковой борозды, а также с несовершенством реабилитации больных в послеоперационном периоде, которая играет огромную роль в восстановлении функции сустава после оперативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При заболеваниях и повреждениях бедренно-надколенникового сочленения необходимо проводить полноценную диагностику, включающую в себя комплекс клинических и инструментальных методов исследования.

2. При неясной клинической картине болей переднего отдела коленного сустава необходимо проведение диагностической артроскопии.

3. Выполнение аксиальной проекции является обязательным при рентгенологическом обследовании коленного сустава.

4. Сочетание повреждения хряща медиальной фасетки надколенника и латерального мыщелка бедренной кости говорит об острой или хронической нестабильности надколенника.

5. Характер и локализация повреждения, а также возраст и уровень физической активности больного должен определять выбор лечебной тактики при заболеваниях и повреждениях бедренно — надколенникового сочленения.

6. Основным методом лечения первичных наружных вывихов надколенника, осложненных разрывом его медиальных стабилизаторов и (или) остеохон-дральными переломами, является артроскопическая коррекция внутрисуставных повреждений и шов медиальных структур, удерживающих Н выполненные в остром периоде.

7. Хроническая нестабильность надколенника, не осложненная явлениями артроза бедренно - надколенникового сочленения, является показанием к реконструкции медиальной бедренно-надколенниковой связки, которая является ключом к восстановлению стабильности в бедренно — надколен-никовом сочленении.

8. Необходимо использование многоступенчатой программы послеоперационного восстановительного лечения для быстрого и полноценного возвращения больных к повседневной жизни после операции.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Поправка Е.С., Лазишвили Г.Д., Глазков Ю.К. "Хирургические методы лечения хондромаляции пателло-феморального сочленения"// Материалы II научной студенческой конференции "Современные проблемы травматологии и реконструктивной хирургии".-Воронеж.-2007.-с.60.

2. Скороглядов П.А., Лазишвили Г.Д., Глазков Ю.К. "Хирургическое лечение дегенеративных заболеваний бедренно — надколенникового со-членения".//Сборник тезисов 3 научно - образовательной конференции травматологов-ортопедов ФМБА "Современные проблемы травматологии и ортопедии".-2007.-c.25.

3. Поправка Е.С., Лазишвили Г.Д., Глазков Ю.К. "Хирургические методы лечения повреждений пателло-феморального сочленения"// Сборник тезисов 81-й всероссийской студенческой научной конференции Казанского Государственного Медицинского Университета.-Казань.-2007.-с.25.

4. Глазков Ю.К., Лазишвили Г.Д., Скороглядов П.А., Тамазян В.О. "Диагностика патологии пателло-феморального сочленения".//Тезисы докладов всероссийской юбилейной научно — практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ "Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей".-Москва,- 2008.-с 26.

5. Глазков Ю.К., Челнокова Н.В. "Лечение заболеваний и повреждений пателло-феморального сочленения". // Тезисы докладов конференции молодых ученых с международным участием "Актуальные вопросы современной травматологии и ортопедии".-Минск.-2008.-с.12.

6. Скороглядов A.B., Челнокова Н.В., Лазишвили Г.Д., Храменкова И.В., Глазков Ю.К. "Диагностика и оперативное лечение свежих наружных вывихов надколенника". // Тезисы докладов конференции молодых ученых с международным участием "Актуальные вопросы современной травматологии и ортопедии".-Минск.-2008.-с.57.

7. Глазков Ю.К., Епифанов В.А., Глазкова И.И. "Комплексная реабилитация больных после хирургического лечения больных с заболеваниями и повреждениями пателло-феморального сочленения".// Лечебная физкультура и спортивная меднцина.-2009.-№8(68).-с.25-34.

8. Глазков Ю.К., Глазкова И.И., Епифанов В.А., Челнокова Н.В. "Восстановление функции коленного сустава после оперативного лечения заболеваний и повреждений пателло-феморального сочленения".// Сборник тезисов 1-го международного конгресса спортивной травматологии и артроскопии Центральной и Восточной Европы, Варшава, Польша, 2009, с.45

9. Г.Д. Лазишвили, Н.В. Челнокова, И.В. Храменкова, Ю.К. Глазков. Диагностика и лечение свежих первичных вывихов надколенника. // Материалы докладов конференции с международным участием «I Международный Конгресс Спортивной Травматологии и Артроскопии Центральной и Восточной Европы».-Польша, Варшава,- 12-13 июня 2009.-С.47.

Ю.Епифанов В.А., Глазкова И.И., Глазков Ю.К., "Необходимость раннего восстановительного лечения после специализированной хирургической помощи при заболеваниях и повреждениях пателло-феморального сочленения". // Материалы VII конгресса по восстановительной медицине и реабилитации.-Москва.-2010.-с.36.

П.Епифанов В.А., Глазков Ю.К., Глазкова И.И., Лазишвили Г.Д., Храменкова И.В., Дошлова Д.В. Особенности восстановительного лечения пациентов в ранний послеоперационный период после оперативного лечения острых наружных вывихов надколенника".// Лечебная физкультура н спортивная медиц11на.-2012.-№4(100).-с.34-40.

Подписано в печать: 12.09.2012. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 120 Экз. Заказ № 1196 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39

Оглавление диссертации Глазков, Юрий Константинович :: 2012 :: Москва

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Статистические данные. Виды, сочетания повреждений и заболеваний бедренно надколенникового сочленения.

1.2. некоторые анатомо - биомеханические особенности БНС.

1.3 Классификации заболеваний и повреждений БНС.

1.4 Диагностика заболеваний и повреждений бедренно - надколенникового сочленения.

1.4.1. Клиническое обследование больных с заболеваниями и повреждениями бедренно — надколенникового сочленения.

1.4.2. Рентгенологическое исследование.

1.4.3. Магнитно -резонансная томография.

1.4.4 Артроскопия.

1.5. Хирургическое лечение заболеваний и повреждений БНС.

1.5.1. Методы хирургического печения хондромаляции надколенника и межмыщелковой борозды.

1.5.2 Методы хирургического лечение острых наружных вывихов надколенника.

1.5.3 Методы хирургическое лечение хронической нестабильности надколенника.

ГЛАВА 2 ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.2 Характеристика больных с патологией хряща бедренно - надколенникового сочленения.

2.3. Характеристика больных с острыми первичными наружными вывихами надколенника.

2.4 Характеристика больных с хронической латеральной нестабильностью надколенника.

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ БЕДРЕННО-НАДКОЛЕННИКОВОГО СОЧЛЕНЕНИЯ.

3.1 Клиническая диагностика заболеваний и повреждений БНС.

3.1.1 Клиническая диагностика изолированного повреждения хряща БНС.

3.1.2 Клиническая диагностика больных с острым первичным наружным вывихом надколенника.

3.1.3. Клиническая диагностика больных с хронической латеральной нестабильностью надколенника.

3.2 Инструментальные методы диагностики повреждений БНС.

ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ БНС.

4.1. Хирургическое лечение при изолированном поражении хряща бедренно - надколенникового сочленения.

4.1.1 Хирургическое лечение 1и 2стадии хондромаляции.

4.1.2 Хирургическое лечение 3 стадии хондромаляции.

4.1.3 Хирургическое лечение 4 стадии хондромаляции.

4.2 . КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ больных с изолированным поражением хряща.

4.3. хирургическое лечение острых наружных вывихов надколенника.

4.4. консервативное лечение больных с острыми вывихами надколенника.

4.5. хирургическое лечение хронической нестабильности надколенника.

4.6. консервативное лечение больных с хнн.

ГЛАВА 5. ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ БЕДРЕННО - НАДКОЛЕННИКОВОГО СОЧЛЕНЕНИЯ.

ГЛАВА 6. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ПОВРЕЖДЕНИЯМИ БНС. АНАЛИЗ ОШИБОК И ОСЛОЖНЕНИЙ.

6.1 Оценка результатов лечения больных с изолированным поражением хряща БНС.

6.2 Оценка результатов лечения больных с острыми вывихами надколенника.

6.3 Результаты лечения больных с хронической нестабильностью надколенника.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Глазков, Юрий Константинович, автореферат

Коленный сустав (КС) занимает лидирующие позиции в структуре травм и заболеваний крупных суставов [9, 17, 38, 128, 151, 232, 233, 287]. На долю патологии бедренно - надколенникового сочленения (БНС) приходится 20%-40% от всех заболеваний и повреждений коленного сустава, особенно у людей активно занимающихся спортом. [24, 34, 237, 244, 287]. Хондромаляция надколенника составляет 9.5-19.4% случаев дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава [52, 288,].

Трудности диагностики повреждений БНС и неадекватные методы лечения более чем в 55% случаев приводят к развитию хронической нестабильности надколенника, снижению трудоспособности, а в ряде случаев, к стойкой инвалидизации больных [3, 7, 23, 25, 77, 244, 245]. Наиболее подвержены возникновению данной патологии женщины [287]. I

Несмотря на большое разнообразие предложенных методов хирургической коррекции патологии разгибательного аппарата коленного сустава (РАКС) и хрящевого покрова БНС, до сих пор сохраняются разногласия в отношении показаний к оперативному лечению, сроков выполнения операции, выбора хирургической тактики и др. [47, 152, 192, 287].

Несмотря на распространенность патологии БНС, а также большое количество работ, посвященных данной проблеме, до сих пор она является "черной дырой в ортопедии".[244].

Многие травматологи и ортопеды до сих пор придерживаются сугубо консервативного метода лечения повреждений и заболеваний БНС, включая и проблемы нестабильности надколенника, что ведет к увеличению количества неудовлетворительных результатов, и значительно увеличивает время лечения и сроки нетрудоспособности больных.

Несмотря на высокую частоту дегенеративно-дистрофических заболеваний и повреждений БНС, продолжает оставаться много нерешенных вопросов, связанных с диагностикой и ранним выявлением вывихов надколенника. От 56% до 71 % первичных и привычных вывихов надколенника сопровождаются остеохондральными переломами медиальной фасетки надколенника и (или) латерального мыщелка бедренной кости, которые удается диагностировать с помощью рентгенографического исследования менее чем в половине случаев [209, 214, 255, 281].

С началом широкого применения артроскопии при диагностике и лечении заболеваний и повреждений БНС появились новые методы лечения. Несмотря на это, до сих пор нет четких и объективных рекомендаций по тактике ведения больных с данной патологией [34, 39, 53, 287].В настоящее время опубликовано огромное количество работ посвященных повреждению хрящевой ткани нагружаемой поверхности коленного сустава (мыщелки бедра и голени) с четкими рекомендациями, что делать практикующему врачу в том или ином случае. По проблемам БНС таких рекомендаций значительно меньше.

Малоосвещенной и малопонятной остается проблема диагностики и лечения идиопатической хондромаляции надколенника. Описаны единичные клинические данные лечения отсекающего остеохондрита надколенника и межмыщелковой борозды.

До сих пор нет общепринятой методики послеоперационного ведения и реабилитации больных после выполненного хирургического вмешательства.

Несмотря на огромный прогресс в лечении патологии хрящевой ткани остается множество спорных и противоречивых вопросов.

Все вышеперечисленные аспекты подчеркивает актуальность избранной темы исследования.

Цель исследования

Задачи исследования

1. Провести анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных с заболеваниями БНС.

2. Определить наиболее информативные методы обследования больных с заболеваниями и повреждениями БНС.

4. Разработать тактику хирургического лечения больных с заболеваниями и повреждениями БНС с использованием артроскопических методик.

Научная новизна работы

1. Определена информативность клинических тестов, направленных на диагностику характера и локализации поражения БНС.

2. Определены четкие показания и противопоказания к артроскопическому лечению заболеваний БНС.

3. Усовершенствованы существующие и разработаны новые методики хирургического лечения заболеваний и повреждений БНС.

4. Определены показания и противопоказания к высокочастотной абляции и холодноплазменной коблации для лечения заболеваний хряща БНС.

5. Определены показания и противопоказания для костно-хрящевой трансплантации и имплантации коллагеновой матрицы для лечения остеохондральных дефектов межмыщелковой борозды и надколенника.

6. Определены показания и противопоказания для миниинвазивной аутопластической стабилизации надколенника. Усовершенствованы техника операции и хирургический инструментарий для ее выполнения.

Практическая значимость и реализация результатов исследования.

Значимость данной работы обусловлена внедрением в клиническую практику современных способов хирургической коррекции заболеваний и повреждений бедренно - надколенникового сочленения. Предлагаемый комплекс диагностических мероприятий позволяет более детально и своевременно выявить наличие патологии БНС.

Предложены инновационные методики лечения остеохондральных дефектов (ОХД) надколенника и межмыщелковой борозды, такие как мозаичная аутохондропластика дефекта хряща и имплантация коллагенового матрикса.

Применяемые способы хирургического лечения заболеваний и повреждений БНС успешно внедрены в клиническую практику на базах кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО РГМУ.

Результаты исследования включены в программу ФУВ и ФПК врачей травматологов - ортопедов, преподавателей профильных кафедр по травматологии и ортопедии многих вузов страны; используются в материалах тематических лекций и практических занятий для студентов, интернов, ординаторов и аспирантов.

С разработанным комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на полное восстановление функции коленного сустава, ознакомлены врачи амбулаторных служб г. Москвы, путем направления им подробных письменных рекомендаций.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 2 работы в журналах рекомендованных ВАК.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: И-й научной конференции молодых ученых "Современные проблемы травматологии и реконструктивной хирургии", г. Воронеж, 2007 год; Ш-й научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства "Современные проблемы травматологии и ортопедии", г. Дубна 2007 год; 81-й Всероссийской студенческой научной конференции Казанского Государственного медицинского университета. 2007 год; конференции молодых ученых с международным участием "Актуальные вопросы современной травматологии и ортопедии 2008". Минск, Беларусь. 2008 г; Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ "Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей", Москва, 2008 г.; 1-м

Международном конгрессе спортивной травматологии и артроскопии центральной и восточной Европы, Варшава, Польша, 2009г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 288 источников, из них 58 на русском и 230 на иностранных языках. Текст диссертации изложен на 175 страницах машинописи, иллюстрирован 84 рисунками и 20 таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение заболеваний и повреждений бедренно - надколенникового сочленения."

ВЫВОДЫ

2. Диагностика патологии бедренно-надколенникового сочленения строится на основании клинического осмотра и лучевых методов диагностики, однако наиболее информативным методом является диагностическая артроскопия коленного сустава (97,8±2,0%).

5. Применение костно-хрящевой мозаичной аутохондропластики и использование коллагенового матрикса, при лечении пациентов с полнослойными хондральными переломами, привело к хорошим результатам в 100% случаев.

7. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения патологии бедренно-надколенникового сочленения в большинстве случаев связаны с массивным посттравматическим разрушением хряща надколенника и межмыщелковой борозды, а также с несовершенством реабилитации больных в послеоперационном периоде, которая играет огромную роль в восстановлении функции сустава после оперативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

5. Характер и локализация повреждения, а также возраст и уровень физической активности больного должен определять выбор лечебной тактики при заболеваниях и повреждениях бедренно - надколенникового сочленения.

6. Основным методом лечения первичных наружных вывихов надколенника, осложненных разрывом его медиальных стабилизаторов и (или) остеохондральными переломами, является артроскопическая коррекция внутрисуставных повреждений и шов медиальных структур, удерживающих Н выполненные в остром периоде.

7. Хроническая нестабильность надколенника, не осложненная явлениями артроза бедренно - надколенникового сочленения, является показанием к реконструкции медиальной бедренно-надколенниковой связки, которая является ключом к восстановлению стабильности в бедренно -надколенниковом сочленении.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Глазков, Юрий Константинович

1. Андреева В.Ф. , Бекзадян Г.Р. О дегенеративно дистрофических поражениях при аномалиях развития суставов у взрослых // Ортопед., травматол. -1983-№2. -С. 15-19.

2. Архипов C.B. Клиника, диагностика и лечение вывихов надколенника у взрослых. Автореф. дис. канд. мед. наук-М., 1985 - 15 с.

3. Ахмедов Ш.М. Динамика морфологических изменений хрящевых элементов коленного сустава человека в возрастном и функциональном аспектах: Дисс. . д-ра мед. наук. Ташкент, 1990. -393 с.

4. Бекирова С.А. К методике рентгенографии надколенника в аксиальной проекции // Тр. Узбек. НИИ травматологии и ортопедии. Ташкент, 1963. -Т. 10. -С.74-77.

5. Болотин Т.Д. Вывихи надколенника // Ортопедия, травматология и протезирование. 1935. - № 13. - С. 91.

6. Волков М.В. Врожденный вывих надколенника и его оперативное лечение //Сб. науч. тр. Рижского НИИТО Рига, 1964 - с.633-639

7. Гарбуния Р.И., Миронова З.С., Миронов С.П. и др. Компьютерная томография в норме и привычном вывихе надколенника // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. - № 2. - С. 20-23.

8. Гиршин С.Г. Оперативное лечение повреждений коленного сустава в остром периоде травмы.: Дис. . д-ра мед. наук. М., 1993 .

9. Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д. Коленный сустав: повреждения и болевые синдромы. М., 2007 - 352 с.

10. Ю.Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д., Дубров В.Э. Диагностика острых множественных повреждений связок коленного сустава // Материалы городского семинара травматологов-ортопедов, М., 1996.- С.14.

11. Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д., Дубров В.Э. Диагностика и оперативное лечение повреждений связок коленного сустава в остромпериоде травмы // Ортопедия, травматология и протезирование. -1992. -№ 1.-С. 16-21.

12. Гиршин С.Г., Лишанский А.Д., Лазишвили Г.Д. и др. Ранние восстановительные операции при первичном осложненном наружном вывихе надколенника // Современные принципы оперативной артроскопии: Сб. статей (вып. 1). М., 1998. - С.40-43.

13. И.Гордеева Д.В. Артроскопические вмешательства на коленном суставе и их анестезиологическое пособие. Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Санкт-Петербург, 1999. -19 с.

14. Грунтовский В.И. Медод оперативного лечения врожденного вывиха надколенника // Ортопед., травматол.,и протезирование.-1981.-№10,-С.56-57.

15. Гудушаури О.Н., Гогуадзе Д., Бухаидзе З.А. О диагностики и оперативном лечении повреждений менисков коленного сустава // Ортопед., травматология и протезирование. -1980,№7. -С. 13-15.

16. Дроздовский Б.Я. Крылов В.В., Беличенко Л.В. Пневмоартрография в диагностике ревматоидного поражения коленных суставов //Вестник рентгенологии и радиологии. 1993. - №2. - С.31-34.

17. Епифанов В.А., Епифанов A.B. Патофизиологические механизмы последствий травмы опорно-двигательного аппарата // Вестник травматологии и ортопедии им. Приорова H.H.- 2001.- № 1.- С. 62-65.

18. Зеленский И.Б. К вопросу рентгенологической диагностики дисплазии феморо пателярного сустава // Тезисы докладов Грузинской республиканской научной конференции молодых травматологов - ортопедов. - Тбилиси, 1987. - С. 90-98.

19. Ирисметов М.Э., Холиков A.M., Расулов М.Н. Артроскопическая диагностика и хирургия при спортивной травме. // Материалы 7 Конгресса Российского Артроскопического Общества М-2007. С.-5.

20. Камовская В.М., Бок В.Ф., Абрамов Ш.И. Деформирующий артроз коленных суставов после закрытых переломов надколенника // Ортопед., травматол. -1976.-№4. -С. 30-33.

21. Клименко Г.С. Диагностика и оперативное лечение свежих разрывов капсульно связочного аппарата коленного сустава: Автореф. дис. д-ра мед. наук.- М., 1992,- 18 с.

22. Корж A.A. с соавт. Системный подход в ортопедии и травматологии на примере сумочно-связочного аппарата коленного сустава //Ортоп., травматол., протезир. 1987 - №3 - с. 1-7

23. Котельников Г.П. Диагностика разрывов связочного аппарата коленного сустава // Вестник хирургии им. Грекова. 1988. - Т. 141. -N10.-C.116-117

24. Котельников Г.П. Комплексный клинико-диагностический подход к реабилитации больных с посттравматической нестабильностью коленного сустава: Дисс. . д-ра мед. наук. Куйбышев, 1988. - 375 с.

25. Кузнецов И.А. Совершенствование методов лечения повреждений коленного сустава с применением эндоскопической техники // Автореф. дис. . докт. мед. наук. СПб., 1998. С. 35-46.

26. Кузнецов И.А., Абелева Г.М. Так ли безобидна менискэктомия? // Спб., 1991.-127-137 с.

27. Куляба Т.А. Диагностика и лечение патологии коленного сустава, проявляющейся болевым синдромом в его переднем отделе (клиническое исследование) дис. канд. мед. наук - СПб, 1999 -226 с.

28. Лазишвили Г.Д., Кузьменко В.В., Гиршин С.Г. и др. Раннее хирургическое лечение свежих наружных вывихов надколенника // Вестник травматологии и ортопедии. 1999. - № 3. - С. 16-21.

29. Левенец В.Н. О классификации повреждений суставного хряща коленного сустава / Ортопед, травматол. 1989. - № 2. - С.64-66.

30. Левенец В.П., Пляцко B.B. Артроскопия// Киев. Наукова думка, 1991.-232 с.

31. Левенец В.П., Пляцко В.В., О классификации повреждений суставного хряща коленного сустава // Ортопед., травматол. 1989. -№2. - С. 64-66.

32. Миренков К.В. Острый вывих надколенника: обоснование тактики раннего хирургического лечения // Сб. мат-лов зимнего всерос. симп. «Коленный и плечевой сустав XXI век».- М., 2000. - С. 132-133.

33. Миронов С.П., Миронова З.С. Оперативное лечение повреждений крестообразных связок коленного сустава. // Вестник травматологии и ортопедии им. Приорова.- 2001.- 2.- С.51-55.

34. Миронова З.С. Минасян Г.А. Архипов C.B. Патологические изменения надколенников при микротравмах у спортсменов // Профилактика и лечение повреждений и заболеваний позвоночника и конечностей: Сб. науч. тр./ЦИТО им. H.H. Приорова.-М.,1983.-Вып.27.-С.61.

35. Миронова З.С. Хирургическая тактика при повреждениях менисков // Ортопед., травматол. и протезирование. -М. -1973. -№4. -С.71-74.

36. Миронова З.С., Мартене A.C., Инагамджанов Т.И. Ошибки и осложнения в диагностике и лечении больных с внутрисуставными повреждениями и заболеваниями коленного сустава. Ташкент: Медицина, 1977.- 100 с.

37. Миронова З.С., Меркулова Р.И., Павлова М.Н Повреждение покровного хряща коленного сустава у спортсменов //Актуальныевопросы травматологии и ортопедии: Сб. науч. тр. /ЦИТО им. H.H. Приорова М., 1977 - Вып. 15 - с.23-27.

38. Миронова З.С., Фалех Ф.Ю. Артроскопия и артрография коленного сустава М., Медицина, 1982 - 112 с.

39. Мовшович И.А. Аллопластическая операция при привычном вывихе надколенника. Ортопед., травматол. И протезирование,-1975.-1.-С.54-56.

40. Мовшович И.А. Ректо-аддукторная лавсанопластика при привычном вывихе надколенника. Метод. Рекомендации// ЦИТО; 1975.-С.9.

41. Немсадзе В.П., Кузнечихин Е.П., Выборнов Д.Ю., Крестьяшин В.М. Лечебная тактика при болезни Кенига и Левена у детей //Вестник травматол., ортопед. 1994 - №3 - с. 19-22

42. Нефедьева H.H. Врожденный вывих надколенника и его хирургическое лечение //Ортопед., травматол. и протезирование -1965 -№9-с.85-89

43. Нефедьева H.H. К вопросу о клинике и лечении врожденного вывиха надколенника //Материалы доклада 2-го межресп. съезда травмат. ортоп. респ. Закавказья. Ереван,1972. -С.150-153.

44. Нечволодова О.Л. Лучевые методы исследования в диагностике патологии костно суставной системы // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии . -Сб. научных трудов. -М., 1991. -С.124-128.

45. Попов В.А. Хирургическое лечение деформирующего артроза коленного сустава: Автореф.дис. . д-рамед.наук-Киев, 1987.-46 с.

46. Самойлов Г.С. К вопросу о рентгеновском изображении надколенника в аксиальной проекции //Тр. Казанск. ин-та усовер. врачей им. В.И. Ленина. -Казань 1961. -Т. 15. -С.215-217.

47. Трачук А.П. , Шаповалов В.М., Тихилов P.M. Основы диагностической артроскопии коленного сустава // С-пб. -2000. 85 с.

48. Уфимов А.И. Воскресенский Г.К. Ректо-аддукторная лавсанопластика по И.А. Мовшовичу при привычном вывихе надколенника // Всесоюз.семинар по применению полимерных материалов в травматологии и ортопедию-М.,1974.-С.93-95.

49. Ушакова O.A. Ортопедо хирургические и артроскопические методы диагностики, профилактики и лечения гонартроз // Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 1990. 44с.

50. Ушакова O.A., Лисицин М.П., Вачеишвили Г.О. Артроскопические парциальные менискэктомии // Ортопедия, травматология и протезированиею. -1991. -№10. -С. 1-6.

51. Фридланд М.О. Курс ортопедии. М.: Медицина, 1954. -508 с.

52. Шойлев Д. Спортивная травматология // Пер. с болг. София: Медицина и физкультура, 1986. -С. 320-349

53. Юмашев Г.С., Силин J1.J1. Лечение врожденного вывиха надколенника у взрослых // Ортопед., травматол. и протезирование. -1978. -№5. -С.33-34

54. Aglietti P., Buzzi R., DeBiase P. Surgical treatment of recurrent dislocation of the patella / /Clin. Orthop. -1994. -Vol.308. -P.8-17.

55. Ahmad C.S., Stein B.E.S., Matuz D. et al. Immediate surgical repair of the medial patellar stabilizers for acute patellar dislocation: a review of eight cases // Am. J. Sports Med. 2000. - Vol. 28, N. 6. - P. 804-810.

56. Aichroth P. Osteochondritis dissecans of the knee. A clinical survey // J. Bone Joint Surg. Br. 1971. Aug. - Vol.53. - P.440-447.

57. Aleman O. Chondromalacia post-traumatica patella // Acta chir. Scand. -1928.-Vol.63.-P.149.

58. Arnoczky S.P., Aksan A. Thermal modification of connective tissues: basic science considerations and clinical implications// Instr. Course Lect.-2001.-Vol. 50.-P. 183

59. Avikainen V.J., Nikku R.K., Seppanen-Lehmonen Т.К. Adductor magnus tenodesis for patellar dislocation. Technique and preliminary results // Clin. Orthopj 1993. - N. 297. - P. 12-16.

60. Baker R.H., Carroll N. The Semitendinosus tenodesis for recurrent dislocation of the patella // J. Bone Joint Surg. Br.- 1972. Vol.54. -P.103.

61. Barton R.S., Ostrowski M.L., Anderson T.D. et al. Intraosseus innervation of the human patella: a histologic study // Am. J. Sport Med.-2007.-Vol.35.-P.307-311.

62. Basset F.N. Acute dislocation of the patella, osteochondral fractures to the extensor mechanism of the knee // Amer. Acad. Orthop. Surg. 1976.

63. Vol. 25. St. Louis, Mosby.

64. Baumgartl A. Anatomischhe und Klinische bedentung des femoropatellargelenk // Zbl. Chir. -1966. -Bd.91. -№3. S.505-510.

65. Bentley G., Biant L.C., Carrington R.W. A prospective, randomised comparison of autologous chondrocyte implantation versus mosaicplasty for osteochondral defects in the knee. HJ. Bone Joint Surg. Br Mar 2003.-Vol.-85(2).-P.223-230.

66. Bentley G., Dowd G. Current concepts of etiology and treatment of chondromalacia patellae // Clin. Orthop. 1984. - №189. - P.209-228.

67. Berg E.E., Mason S.L., Lucas M.J. Patellar height ratios. A comparison of four measurement methods// Am. J. Sports Med.- 1996.-Vol.24.-P.218-221

68. Biedert R.M., Sanchis-Alfonso V. Sources of anterior knee pain// Clin. Sport. Med.-2002.-Vol.21 .-P.335-347.

69. Blackburn J.S., Peel T.E. A new method of measuring patella height // J. Bone Joint Surg. Br. -1977. -Vol. -59. -P.241.

70. Blumensaat C. Die Lageabweihungen und Verrenkungen der Kniescheibe // Ergeb. Chir. Orthop. 1932. -Vol.3. -P. 1459.

71. Bodne D., Quinn S.F., Murray W.T. et al. Magnetic resonance images of chronic patellar tendinitis // Sceletal. Radiol. 1988. - Vol.17. - P.24-28.

72. Boring T.H., Donoghue D.H. Acute patellar dislocation: results o immediate surgical repair// Clin. Orthop. 1978. - N. 136. - P. 182-185.

73. Brittberg M. Evaluation of cartilage injuries and cartilage repair // Osteologie. 2000.Vol.9. -P. 17-25.

74. Brittberg M., Lindahl A., Nilsson A., Ohlsson C., Isaksson O., Peterson L. Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte transplantation // N. Engl. J. Med. 1994 Oct. -Vol.6. -331(14):889-895.

75. Brittberg M., Peterson L. Introduction to an articular cartilage classification // ICRS Newsl. 1998. -Vol. 1. -P. 5-8.

76. Brittberg M., Talheden T., Sjogren-Jonsson B., Lindahl A., Peterson L. Autologous chondrocytes used for articular cartilage repair: an update // Clin. Orthop. 2001. -Vol.1 P. 391,337-348.

77. Brooke R. The treatment of fractured patella by excision: A study of morphology and function // Br. J. Surg. -1937. -Vol.24. -P.733.

78. Browne J.E., Branch T.P. Surgical alternative for treatment of articular lesion // J. Am. Acad. Orthop. Surg. -2000. -Vol. -8. .P. 180-189.

79. Cain E.L., Clancy W.G. Treatment algorithm for osteochondral injuries of the knee // Clin. Sports Med. 2001. -Vol.20. -P.321-342.

80. Cash J.D., Hughston J.C. Treatment of acute patellar dislocation // Am. J. Sports Med.- 1988.- Vol. 16,- P. 244-250.

81. Casscells S.W. Gross pathological changes in the knee joint of aged individual: a study of 300 cases // Clin. Orthop. 1984. -Vol.189. .P. 209228.

82. Casscells S.W. The place of artrocscopy in the diagnosis and treatment of internal derangement of the knee an analysis of 1000 cases // Clin. Orthop. -1980.-N. 151. -P. 135-142.

83. Caton G., Deschamps G., Chambat P., et. al. Les routules basses: A propos de 128 observations // Rev. Chir. Orthop. -1982. -Vpl. 68. -P.317.

84. Chaklin V.D. Injuries to the cartilages of patella and femoral condyle // J. Bone Jn. Surgery. -1939. V.XXI №1. -P.133-140.

85. Childers J.C. Jr, Ellwood S.C. Partial chondrectomy and subchondral bone drilling for chondromalacia // Clin. Orthop. Relat. Res. 1979. -Vol.144. -P. 114-120.

86. Chrisman O.D., Snook G.A., Wilson T.C. A long term prospective study of Hauser and Roux-Goldthwait procedure for recurrent patellar dislocation // Clin. Orthop. -1979. -Vol.144. -P.27.

87. Christiansen S.E., Lind M., Maul M., Hansen M.S., Lund B., Jakobsen B.W. Repair of the medial patellofemoral ligament in primary dislocation of the patella: a prospective randomized study // Presented at the Sixth

88. Biennial Congress of the International Society of Arthroscopy, Knee Surgery, and Orthopaedic Sports Medicine, 2007 May 27-31; Florence, Italy.

89. Chu C.R., Convery F.R., Akeson W.H. Articular cartilage transplantation. Clinical results in the knee.// Clin. Orthop. 1999.-Vol.-360.-159-168.

90. Cofield R.H., Bryan R.S. Acute dislocation of the patellae. Results of conservative treatment // J. Trauma.- 1977.- Vol.17, N 7.- P.526-531.

91. Conlan T., Garth W.P., Lemmons J.E. Evaluation of the medial soft-tissue restraints of the extensor mechanism of the knee // J. Bone Joint Surg. -1993. -Vol. 75-A, N.5.-P.682-693.

92. Convery F.R., Botte M.J., Akeson W.H., Meyers M.H. Chondral defects of the knee // Contemp. Orthop. 1994 Feb. -Vol. -7. -P. 101-107.

93. Cowan S.M., Bennell K.L., Hodges P.W. Therapeutic patellar taping changes the timing of vasti muscle activation in people with patellofemoral pain syndrome // Clin. J. Sport Med. 2002. -Vol.47. -P.339.

94. Cox J.S. Evaluation of the Roux-Elmslie-Trillat procedure for knee extensor realignment // Amer. J. Sports Med. -1982.Vol.10-P.303.

95. Dainer R.D., Barrack R.L., Buckley S.L. et.al. Arthroscopic treatment of acute patellar dislocation // Arthroscopy. -1988. -Vol.4. -P.267.

96. Dandy D.J. Arthroscopic management of the knee // Churcill Livingstone. New York. 1987. - P.223.

97. Dandy D.J. Chronic patellofemoral instability // J. Bone Joint Surg. -1996. Vol. 78-B, N. 2. - P. 328-335.

98. Danziger M.B., Caucci D., Zecher S.B., Segal D., Covall D.J. Treatment of intercondylar and supracondylar distal femur fractures using the GSH supracondylar nail // Am. J. Orthop. 1995 Sep. -Vol.90. -P.684-690.

99. De Haven K.E. Arthroscopy in the diagnosis and management of the anterior cruciate ligament deficient knee I I Clin. Orthop.- 1983.- N 172.-P.52-56.

100. Deburge A., Chambat P. La transposition de la tuberosite tibíale anterieure // Rev.Chir.Orthop. 1980. -Vol.66. -P.218.

101. Deil L.H., Garrett W.E.Jr. Acute dislocation of the patella in the adult //Orthopaedics Sports Medicine. Principles and practice. 2nd ed. Elsevier, 2003-Vol.2-p. 1697-1709

102. Dejour H, Walch G, Nove-Josserand L, Guier C. Factors of patellar instability: an anatomic radiographic study// Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc.- 1994.-Vol.2.-P. 19-26

103. Delgado-Martins H. A study of position of patella using computerized tomography // J. Bone Joint Surgery. 1979. 61-B, №4. -P. 303-304.

104. Depalma A.F., Flyrin J.J. Joint changes following experimental partial and total patellectomy // J.Bone Joint Surg. Am. 1958. -Vol.40. -P.395.

105. Desio S.M., Burks R.T., Bachus K.N. Soft tissue restraints to lateral patellar dislocation in the human knee // Am. J. Sports Med. 1998. - Vol. 26, N. 1. - P. 59-65.

106. Despontin J. Anatomy of the femoro-patellar joint // Acta Orthop. Belg. 1978 Jan-Feb. —Vol.9. -P.20.

107. Disler D.G., Mac Cauley T.R., Kelman C.G., et. al. Fat suppressed three-dimensional spoiled gradient-echo MR imaging of hyaline cartilage defects in the knee: comprasion with standart MR imagine and arthroscopy.AJR Am. J. Roentgenol. 1996;167:123-132.

108. Edwards R.B., Lu Y., Markel M.D. Radiofrequency energy-induced heating of bovine articular cartilage using a bipolar radiofrequency electrode // Am. J. Sports Med. 2001. - Vol. 29. -P. 263-266.

109. Elias D.A., White L.M., Fithian D.C. Acute lateral patellar dislocation at MR imaging: injury patterns of medial patellar soft-tissue restraints andosteochondral injuires of the inferomedial patella // Radiology. -2002. -Vol. 225.-P. 736-743.

110. Elias J.J., Cosgarea A.J. Technical errors during medial patellofemoral ligament reconstruction could overload medial patellofemoral cartilage: a computational analysis // Am. J. Sports Med. 2006. -Vol.34. -P. 14781485.

111. Farr J., Schepsis A.A. Reconstruction of the medial patellofemoral ligament for recurrent patellar instability // J. Клее Surg. 2006. -Vol.19. -P.307-316.

112. Ferguson A.B., Brown T.D., Fu F.H., Rutkowski R. Relief of patellofemoral contact stress by anterior displacement of the tibial tubercle // J. Bone Joint Surgery. 1979. -Vol. 61-A, №2. -P. 159-166.

113. Ficat P.R. Pathologie femoro-patellaire. Paris: Masson, 1970. -P.260.

114. Ficat R.P., Bison H. Luxation recidivated de la rotule // Rev. Orthop. -1967. -Vol. 53. -P.721-728.

115. Ficat R.P., Ficat C, Gedeon P, Toussaint JB. Spongialization: a new treatment for diseased patellae // Clin. Orthop. Relat. Res. 1979 Oct. -Vol.144. .P. 74-83.

116. Ficat R.P., Philippe J., Hungerford D.S. Chondromalacia patellae. A system of classification // Clin. Orthop. 1979. - N. 144. - P. 55-62.

117. Fielding J.W., Liebler W.A., Krishne N.D. et. al. Tibial tubercle transfer: a long-range follow-up study // Ibid. -1979. -Vol.144. -P.43-44.

118. Fithian D.C., Paxton E.W., Stone M.L. et al. Epidemiology and natural history of acute patellar dislocation// Am J Sports Med.- 2004.-№32.-P. 1114-1121.

119. Fithian D.C., Mishra D.K., Balen P.F., et. al. Instrumented measurement of patellar mobility // Am. J. Sports Med. -1995. Vol. -23. -P. 607.

120. Fondren F.B., Goldner J.L., Basset F.H. Reccurent dislocation of the patella treated by the modified Roux-Goldthwait procedure. A prospective study of forty-seven cases // J. Bone Joint Surg. Am. -1967. -Vol. 67. -P.993.

121. Fox T.A. Displasia of the quadriceps mechanism// Surg. Clinic North Am. -1975. -Vol. 55. -P. 199-226.

122. Froimson M.I., Ratcliffe A., Gardner T.R., Mow V.C. Differences in patellofemoral joint cartilage material properties and their significance to the etiology of cartilage surface fibrillation// Osteoarthritis Cartilage.1997.-Vol.5.-377-386.

123. Fulkerson J.P. Anteromedialization of the tibial tuberosity for patellofemoral malalignment // Clin. Orthop. 1983. -Vol.177. -P.176-181.

124. Fulkerson J.P. Disorders of the patellofemoral joint. 3rd ed.-Baltimore: Williams&Wilkins,1997.

125. Fuzziero L. New methods in arthroscopy: preliminary investigation // Ann. Phen. Dis. -1986. -Vol.45. -№7. -P.557-560.

126. Garrett J.C. Treatment of osteochondral defects of the distal femur with fresh osteochondral allografts: a preliminary report // Arthroscopy. -1986. -Vol.2. P.222-226.

127. Garth W.P., Pomphrey M. Functional treatment of patellar dislocation in an athlelic population // Amer. J. Sport Med. -1996. -Vol.24. -P.785

128. Gavenis K., Schmidt-Rohlfing B., Mueller-Rath R, Andereya S., Schneider U. In vitro comparison of six different matrix systems for the cultivation of human chondrocytes // In Vitro Cell Dev. Biol. Anim. -2006 May-Jun. -Vol.42. -P. 159-167.

129. Geckeler E.O., Quarantam A.V. Patellectomy for degenerative arthritis of the knee // J. Bone Joint Surg. Am. -1962. -Vol. 44. -P. 1109.

130. Ghazavi M.T., Pritzker K.P., Davis A.M. Fresh osteochondral allografts for post-traumatic osteochondral defects of the knee. // J. Bone Joint Surg. Br-1997.-Vol.-79(6).-P. 1008-1013.

131. Gille J., Meisner U., Ehlers E.M., Muller A., Russlies M., Behrens P. Migration pattern, morphology and viability of cells suspended in or sealed with fibrin glue: a histomorphologic study // Tissue Cell. 2005 Oct. -Vol.37. -P.339-348.

132. Giordano A.V., Iannessi F., Caulo M. et. al. Evalution of chondral patology of the knee: MRI and arthro-MRI versus arthroscopy //12th European Congress of Radiology, March 5-10. -2000. Vienna, Austria: Final Programme. -Berlin: Springer. -2000. -P.286

133. Goodfellow J., Hungerford D.S., Zindel M. Patellofemoral joint mechanics and pathology. Functional anatomy of the patellofemoral joint // J. Bone Joint Surg. Br. 1976. -Vol. -58(3). -P.287-290.

134. Grelsamer R.P., Meadows S. Themodified Insall Salvati ratio for assessment of patellar height // Clin. Orthop. -1992. -Vol.282. -P. 170.

135. Gryler E.C., Greis P.E., Burks R.T., West J. Axillary nerve temperatures during, radiofrequency capsulorrhaphy of the shoulder// Arthroscopy.- 2001 .-Vol. 17.-P.567-572

136. Guthrie C.R., Murray L.W., Kopchok G.E., Rosenbaum D., White R.A. Biomechanical mechanisms of laser vascular tissue fusion // J. Invest. Surg. .-1991Vol.4.-P.3-12.

137. Hall F.M. Arthrogaphy: past, present and future // ФОК,- -1987. -Vol. 149. -P.561-563.

138. Hawkins R.J., Bell R.N., Anisette G. Acute patellar dislocation. The natural history // Amer. J. Sports. Med. -1986. -Vol.14. -P. 117-120.

139. Hawkins R.J., Karas S.G. Arthroscopic stabilization plus thermal capsu-lorrhaphy for anterior instability with and without Bankart lesions: the role of rehabilitation and immobilization // Instr. Course Lect. 2001. -Vol. -50. -P.13-15.

140. Haxton H. The function of the patella and effects of its excision // Surg. Gynecol. Obset. 1945. -Vol.80. -P.389.

141. Herberhold C., Stammberger T., Faber S., et al. An MR-based technique for quantifying the deformation of articular cartilage during mechanical loading in an intact cadaver joint // Magn. Reson. Med. 1998, May. Vol.39, -P.843-850.

142. Hille E., Schulitz K.-P. Rotational instability of the patella on radiographic image // Arch. Orthop. Traum. Surg. -1985. Vol.104. -№2.- P.74--77

143. Hinton R.Y., Sharma K.M. Acute and recurrent patellar instability in the young athlete // Orthop. Clin. North Am. 2003 Jul. -Vol.34P.385-396.

144. Hogan C.J., Diduch D.R. Progressive articular cartilage loss following

145. Holbrook T.L. The frequency of occurence, impact and cost of selected musculo-skeletal conditions in the United States// Park Ridge I.L. Amer. Acad. Orthop. Surg.- 1984.

146. Holmes S.W. Jr, Clancy W.G. Jr. Clinical classification of patellofemoral pain and dysfunction // J. Orthop. Sports Phys. Ther. -1998 Nov. -Vol.28. P. 299-306.

147. Hughston J.C. Subluxation of the patella // J. Bone Jn. Surgery. -1968. Vol. 50-A, №8. -P.1003-1026.

148. Hughston J.C. Reconstruction of the extensor mechanism forsubluxating patella // Amer. J. Sports Med. -1972. -Vol.1. -P.6.

149. Hughston J.C., Walsh W.M. Proximal and distal reconstruction of the extensor mechanism for patellar subluxation // Clin.Orthop. -1979. -Vol.144.-P.36.

150. Hunt N., Sanches-Balester J., Pandit R., Thomas R., Strachan R. Chondral lesion of the knee: a new localization method and correlation with associated pathology // Arthroscopy 2001. -Vol. 17. -P.481-490.

151. Insall J. N. Disorder of the patella. In Surgery of the Knee // New York, Churchill Livingstone. 1984. -P. 191.

152. Insall J., Falvo K.A., Wise D.W. Chondromalacia Patellae. A prospective stud // J. Bone Joint Surg. Am. 1976 Jan. -Vol.58. -P.l-8.

153. Insall J., Salvati E. Patella position in the normal knee joint // Radiology. -1971. -Vol. 101. -P. 101.

154. Insall J., Tria A.J. Resurfacing of the patella // J. Bone Joint Surg. Am. 1980. -Vol. -62. -P. 933.

155. Jackson A.M. Recurrent dislocation of the patella // J. Bone Joint Surg. 1992. - Vol. 74-B, N. 1. - P. 2-4.

156. Jensen D.B., Albrektsen S.B. The natural history of chondromalacia patellae a 12 year follow up // Acta Orthop. Belgica. - 1990. - Vol.56-2. -P.503-505

157. Jensen R., Hystad T., Kvale A. Quantitative sensory testing of the patients with long lasting patellofemoral pain sindrome// Eur. J.Pain.-Vol.ll.-P. 665-657.

158. Johansen H.G., Gad D., Heideman E.D. Acute and chronic patella dislocation. Treatment strategies in Danish orthopedic department // Ugeskr. Laeger. 2000. -Vol.162, № 34. -P. 4523-4525.

159. Johnson L.L., Uitvlugt G., Austin M.D., Detrisac D.A., Johnson C. Osteochondritis dissecans of the knee: arthroscopic compression screw fixation // Arthroscopy. 1990. -Vol.6. -P. 179-189.

160. Kaplan L., Uribe J.W., Sasken H., Markarian G. The acute effects of radiofrequency energy in articular cartilage: An in vitro study // Arthroscopy. 2000. -Vol.16. -P.2-5.

161. Kaufer H. Mechanical function of the patella // J. Bone Joint Surg. Am.-1971.-Vol. 53.-P.1551.

162. Kaufer H. Patellar biomechanics // Clin. Orthop. -1983. -Vol.176. -P.225-232.

163. Kelli M.A., Insall J.N. Patellectomy // Orthop. Clin. North Am. -1986.-Vol. 17. .P. 289.

164. Kelly M.A., Insall J.N. Historical perspectives of chondromalacia patellae. Orthop. Clin. North Am II 1992.-Vol.23(4).-P.517-521.

165. Kirsch M.D., Fitzgerald S.W., Friedman H., Rogers L.F. Transient lateral patellar dislocation: diagnosis with MR imaging // AJR Am. J. Roentgenol. 1993. - Vol. 161, N. 6. - P. 109-113.

166. Kolowich P.A., Paulos L.E., Rosenberg T.D., Farnsworth S. Lateral release of the patella: indications and contraindications // Am. J. Sports Med. 1990. -Vol.18. -P.359-365.

167. Koskinen S., Rantanen J., Nelimarkka O. et. al. Effect of Elmslie-Trillat and Roux-Goldthwait procedures on patellofemoral relationships and symptoms in patients with patellar dislocation // Amer. J. Knee Surg. -1998. -Vol.11. -P.167-173.

168. Kramer J., Böhrnsen F., Lindner U., Behrens P., Schlenke P., Rohwedel J. In vivo matrix-guided human mesenchymal stem cells // Cell Mol. Life Sei. 2006 Mar. -Vol.63. -P.616-626.

169. Kujala U.M., Osterman K., Kormano M., et al. Patellofemoral relationships in recurrent patellar dislocation HJ. Bone Joint Surg. Br.1989 Nov. -Vol.71. -P. 788-792.

170. Lance E., Deutsch A.L., Mink J.H. Prior lateral patellar dislocation: MR imaging findings // Radiology.-1993. V.189. - P.905-907.

171. Lane J.G., Amiel M.D., Monosov A.Z., Amiel D. Matrix assessment of the articular cartilage surface after chondroplasty with the holminium: YAG laser // Am. J. Sports Med. 1997. -Vol.25. -P. 560-571.

172. Lattanzio P.J., Petrella R.J. Knee proprioception: a review of mechanisms, measurements, and implications of muscular fatique // Orthopedics. 1998. -Vol.21. -№4. -P.463-470.

173. Lattermann C., Toth J., Bach B.R. Jr. The role of lateral retinacular release in the treatment of patellar instability // Sports Med. Arthrosc. -2007.-Vol.15.-P. 57-60.

174. Lau L.L., Mahadev A., Hui J.H. Common lower limb sport-related overuse injuries in young athletes // Ann. Acad. Med. Singapore. 2008. Apr.-Vol.37.-P. 315-319.

175. Laurin C.A., Dussault R., Levesque H.H. The tangencial X- RAY investigation of patellofemoral joint // Clin. Orthop. 1979. -№ 18. -P.41-49

176. Levitt R.L. A long-term evaluation of patellar prosthesis // Clin. Orthop.-1973.-Vol.97.-P. 153.

177. Lewandrowski K.U., Ekkernkamp A., David A., Muhr G., Schollmeier G. Classification of articular cartilage lesion in arthroscopy // Am. J. Sports. Med. 1996. -Vol.17. .P. 505-513.

178. Lewis M.M., Fitzgerald P.F. Patellectomy. An analisis of one hundred cases // J. Bone Joint Surg. Am. -1976. -Vol. 58. -P.736.

179. Lexer E. Die Verwendung der freien Knochenplastic nebst Versuchen uber Glenkversteifung //Arch. Klin. Chir. 1908 - Bd.86 - s.939.

180. Lu Y., Edwards R.B., Cole B.J., Markel M.D. Thermal chondroplasty with radiofrequency energy: an in vitro comparison of bipolar and monopolar radiofrequency devices // Am. J. Sports Med. 2001. -Vol. 29. -P. 42-49.

181. Lu Y., Hayashi K., Hecht P., et al. The effect of monopolar radiofrequency energy on partial-thickness defects of articular cartilage // Arthroscopy. -2000. Vol.16, -p. 527-536.

182. Luck J.V., Smith H.M.A. et.at. Orthopedic surgery in Army Air Forses during World War II: Introduction and internal derangements of the knee // Arch. Surg. 1948. - Vol.57. - P.600.

183. Maenpaa H., Lehto M.U.K. Patellar dislocation. The long term results of nonoperative management in 100 patients // Am. J. Sports Med.-1997.- Vol.25.- P.213-222.

184. Maenpaa H.,Lehto MUK. Surgery in acute patellar dislocation-evaluation of the effect of injury mechanism and family occurrence on the outcome of treatment//Br. J.Sport Med.-1995.-Vol.29.-P.239-241.

185. Maffey V.M., Chichiarelli A., Francheschi F.et. al. Knee ACL reconstruction using the quadriceps tendon: MRI evalution //13th European Congress of Radiology, March 5-10. -2001. Austria: Final Programme.-Berlin: Springer,2001. —P. 131.

186. Marumoto J.M., Jordan. C., Akins R. A biomechanical comparison of lateral retinaculum release // Amer. J. Sports Med. -1995. -Vol.23. -P. 151.

187. Marc Haacke E. Modified Iterative model based on date extrapolation to reduce gibbs ringing // J.M.R.I. -1991. -Vol.1. P.307-317.

188. Mashoof A.A., Scholl MD, Lahav A, Greis P.E., Burks RT. Osteochondral injury to the mid-lateral weight-bearing portion of the lateral femoral condyle associated with patella dislocation // Arthroscopy. 2005. - Vol.21. -P. 228-232.

189. McConnell J. Rehabilitation and nonoperative treatment of patellar instability // Sports Med. Arthrosc. 2007. -Vol.15. -P. 95-104.

190. McDermott A.G., Langer F., Pritzker K.P., Gross A.E. Fresh small-fragment osteochondral allografts. Long-term follow-up study on first 100 cases // Clin. Orthop. Relat. Res. 1985. Jul.-Aug. - Vol.197. -P.96-102.

191. McKeever D.C. Patellar prosthesis // J. Bone Joint Surg. Am. 1955. -Vol. 37.-P. 1074.

192. McNab J. Recurrent dislocation of the patella // J. Bone Joint Surg. Am. 1952. -Vol.34. -P.957.

193. Merchant A.C., Merser R.L. Lateral relies of the patella // Clin. Orthop. -1974. -№103. -P.40-45.

194. Mikashima Y., Kimura M., Kobayashi Y., Miyawaki M., Tomatsu T. Clinical results of isolated reconstruction of the medial patellofemoral ligament for recurrent dislocation and subluxation of the patella // Acta Orthop. Belg. 2006. -Vol.72. -P.65-71.

195. Miller D.V., O'Brien S.J., ArnoczkyS.S., Kelly A., Fealy S.V., Warren R.F. The use of contact Nd :YAG laser in arthroscopic surgery: effect on articular cartilage and meniscal tissue // Arthroscopy. 1989. -Vol.5.-P.245-253.

196. Miller R.H. Ill knee injuries // Campbell's Operative Orthopaedics, 10th ed. /Ed. S.T. Canale Elsevier. - 2003 - p.2165-2337

197. Mills W.J., Nowinski. R.J. Dislocation of knee with lateral dislocation of the patella. A report of four cases // J. Bone Joint Surg. Br. -2001 okt. -Vol.83-B. -P.530-532.

198. Minas T. The role of cartilage repair techniques, including chondrocytes transplantation, in focal chondral knee damage // Instr. Course Lect. 1999. -Vol.48. -P.629-643.

199. Minas T., Peterson L. Advanced techniques in autologous chondrocyte transplantation // Clin. Sports Med. 1999 Jan. -Vol.18. -P. 13-44, v-vi.

200. MorshiusW.J., Pavlov P.W. Anteromedialization of the tibial tuberosity in the treatment of patellofemoral pain and malalignment // Clin. Orthop. 1990. -Vol.255. -P.242.

201. Mosher E.W. Classification of cartilage damage // 2 Europ. Congr. Of Knee Surgery and Arthroscopy / Ed.W.Muller.-1988.-P.397-406.

202. Mountney J., Senavongse W., Amis A.A., Thomas N.P. Tensile strength of the medial patellofemoral ligament before and after repair or reconstruction // J. Bone Joint Surg. Br. 2005. -Vol.87. -P.36-40.

203. Mulford J.S., Wakeley C.J., Eldridge J.D. Assessment and management of chronic patellofemoral instability // J. Bone Joint Surg. Br. 2007. -Vol.89, -p.709-716.

204. Müller B., Kohn D. Indication for and performance of articular cartilage drilling using the Pridie method // Orthopade. 1999 Jan. -Vol.28.-P.4-10.

205. Muller K., Snyder-Mackler L. Diagnosis of patellofemoral pain after arthroscopic meniscectomy // J. Orthop. Sports Phys. Ther. 2000 Mar. -Vol.30.-P.138-142

206. Muller W. The knee: Form, function and ligament reconstruction.-New York. Springer-Verlag, 1983

207. Nagamine R., Miura H., Inoue Y., et al. Malposition of the tibial tubercle during flexion in knees with patellofemoral arthritisII Skeletal Radiol. Oct.- 1997.-Vol.26(l 0).-P.597-601.

208. Naseef G.S., Foster T.E., Trauner K., Solhpour S., Anderson R.R., Zarins B. The thermal properties of the bovine joint capsule. The basic science of laser-and radiofrequency-induced capsular shrinkage // Am. J. Sports Med. 1997. -Vol.25. -P.670-674.

209. Nietosvaara Y., Aalto K., Kallio P.E. Acute patellar dislocation in children: incidence and associated osteochondral fractures // J. Pediatr. Orthop. VI994 Jul-Aug. -Vol.14. -P.513-515.

210. Nikku R., Nietosvaara Y., Kallio P.E., Aalto K., Michelsson J.E. Operative versus closed treatment of primary dislocation of the patella. Similar 2-year results in 125 randomized patients // Acta Orthop. Scand. -1997.-Vol.68.-P.419-423.

211. Nomura E., Inoue M., Kurimara M. Chondral and osteochondral injuries with acute patellar dislocation // Arthroscopy. 2003. - Vol.19. -P.717-721

212. Nomura E., Inoue M. Hybrid medial patellofemoral ligament reconstruction using the semitendinosus tendon for recurrent patellar dislocation: minimum 3 years' follow-up // Arthroscopy. 2006. -Vol.22. -P.787-793

213. Norman O., Egund N., Runow A. The vertical position of patella. Acta. Orthop. Scand. Suppl. -1988. -Vol. 234. -P. 178.

214. Noyes F.R., Basset R.W., Grood E.S., Butler D.L. Arthroscopy in acute traumatic hemarthrosis of the knee. Incidence of anterior cruciate tears and other injuries // J. Bone Joint Surg. Am. 1980. -Vol.62. -P.687-695,757.

215. O'Driscoll S.W. The healing and regeneration of articular cartilage // J. Bone Joint Surg. Am. 1998. -Vol.80. -P.1795-1812.

216. O'Driscoll S.W. Preclinical cartilage repair: current status and future perspectives // Clin. Orthop. Relat. Res. 2001 Oct. -Vol.391. -P.397-401.

217. Outerbridge R.E. The etiology of chondromalacia patella // J. Bone Joint Surg. Br. 1961. -Vol.43. -P.752-757.

218. Palmu S., Kallio P.E., Donell S.T., Helenius I., Nietosvaara Y. Acute patellar dislocation in children and adolescents: a randomized clinical trial // J. Bone Joint Surg. Am. 2008. -Vol.90. -P.463-470.

219. Panagopoulos A., van Niekerk L., Triantafillopoulos I.K. MPFL reconstruction for recurrent patella dislocation: a new surgical technique and review of the literature // Int. J. Sports Med. 2008. -Vol.29. -P.359-365.

220. Papagelopoulos P.J. , Sim F.H. Patellofemoral pain syndrome: diagnosis and management //Orthopedics. 1997. -Vol.20. - №2. - P. 148-157.

221. Pelacci F., Mignani G., Valdiserri L. Fractures of the intercondilar eminence of the tibia in children // Ital. J. Orthop. Traumatol.- 1986.- Vol. 12.-P.441-446

222. Peterson L., Brittberg M., Kiviranta J., Akerlund E.L., Lindahl A. Autologous chondrocyte transplantation. Biomechanics and long-term durability // Am. J. Sports Med. 2002. -Vol. 30. -P.2-12

223. Phillips B.B. Arthroscopy of lower extremity //Campbell's Operative Orthopaedics, 9th ed. /Ed. S.T. Canale 1998 - Vol.2 - p. 1470-1561

224. Phillips B.B. Reccurent dislocation of patella // Campbell's Operative Orthopaedics, 9th ed. /Ed. S.T. Canale 1998 - Vol.2 - p. 1334-1404.

225. Post W.R. Clinical evaluation of patients patellofemoral disorders // Arthroscopy-1999.-N15. P.841-851.

226. Raty H.P., Kujala U.M., Videman T., et al. Lifetime musculoskeletal symptoms and injuries among former elite male athletes II Int. J. Sports Med. 1997 Nov. -Vol.18. -P.625-632.

227. Raunset J., Lohnert J. Arthroscopic cartilage debridment by eximer laser in chondromalacia of the knee joint. A prospective clinical study. //Arch. Orthop. Trauma Surg. -1990. -Vol.109. -P. 155-159.

228. Robertson W., Kelly B.T., Green D.W. Osteochondritis dissecans of the knee in children // Curr. Opin. Pediatr. 2003 Feb. -Vol.15. -P.38-44.

229. Roux C. Luxation Habituelle de la rotule // Rev. Chir. -1888. -Vol.8. -P.628.

230. Runow F. The dislocation patella: Etiology and prognosis in relations to generalized joint laxity and anatomy of patellar articulation. Acta. Orthop. Scand. Suppl. -1983. -Vol. 201. -PI88.

231. Sallay P.I., Poggy J., Speer K.P. et al. Acute dislocation of the patella: a correlative pathoanatomic study // Am. J. Sports Med. 1996. - Vol. 24, N. 1. - P. 52-60.

232. Sanchis-Alfonso V. Anterior knee pain and patellar instability// Springer-Verlag London.-2006.-P.63.

233. Sanchis-Alfonso V.,Rosello-Sastre E. Anterior knee pain in the young patient what causes the pain?//Acta Orthop. Scand.-2003 .-Vol.74,-P.697-703.

234. Sellard R.A., Nho S.J., Cole B.J. Chondral injuries // Curr. Opin. Rheumatol. 2002. -Vol.14. -P. 134-141.

235. Settegast A. Typische Roentgenbilder von normalen Menshen // Lehmanns Med. Atlanten. -1921. -Vol. 5. -P.211.

236. Shelbourne K.D., Porter D.A., Rozzi W. Use of the modified Elmslie-Trillat procedure to improve abnormal patellar congruence angle// Am. J. Sports Med. -1994. -Vol. 22. -P.318.

237. Shellock F.G. Effect of a patellar realignment brace on patients patellar subluxation and dislocation: evaluation with kinematic magnetic resonance imaging // Am. J. Sports Med. 2000. - N. 28. - P. 131-133.

238. Shellock F.G., Mink J.H., Deutsch A. et al. Evaluation of patients with persistent symptoms after lateral retinacular release by kinematic magnetic resonance imaging of the patellofemoral joint // Arthroscopy. 1990. -Vol. 6,N. 3. - P. 226-234.

239. Simonian P.T., Fealy S., Hidaka C., O' Brien S.J., Warren R.F. Anterior cruciate ligament injury and patella dislocation: report of a nine cases // Arthroscopy. 1998. -Vol.14. -P.80-84.

240. Smith T.O., Walker J., Russell N. Outcomes of medial patellofemoral ligament reconstruction for patellar instability: a systematic review // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2007. -Vol.15. -P. 1301-1314

241. Staniski C.L.,Paletta G.A. Articular cartilage injury with acute patella dislocation in adolescent // Amer. J. Sports Med.- 1998.-Vol.16.-P.52.

242. Stanitski C.L. Articular hypermobility and chondral injury in patients with acute patellar dislocation 11 Am. J. Sports Med. 1995. - Vol. 23, N. 2. - P. 146-150.

243. Staubli H.U., Diirrenmatt U., Porcellini B., Rauschning W. Anatomy and surface geometry of the patellofemoral joint in the axial plane // J. Bone Joint Surg. Br. 1999. May. -Vol.81. -P.452-458.

244. Stefancin J.J., Parker R.D. First-time traumatic patellar dislocation: a systematic review // Clin. Orthop. Relat. Res. 2007. -Vol.455. -P.93-101.

245. Steiner T.M., Torga-Spak R., Teitge R.A. Medial patellofemoral ligament reconstruction in patients with lateral patellar instability and trochlear dysplasia // Am. J. Sports Med. 2006. -Vol.34. -P. 1254-1261.

246. Steurer P.A. Jr. Patellectomy. A clinical study and biomechanical evaluation // Clin. Orthop. -1979. -Vol.144. -P.84.

247. Stougard J. Patellectomy // Acta. Orthop. Scand. -1970. -Vol. 41. -P.110.

248. Strobel M., Stedtfeld H. W. Diagnostic evaluation of the knee. -Berlin: Springer-Verlag, 1990. - 356 p.

249. Sutton F.S. Thompson C.H. The effect of patellectomy on knee function // J. Bone Joint Surg. Am. -1976. -Vol. 58. -P. 537.

250. Tecklenburg K., Dejour D., Hoser C., Fink C. Bony and cartilaginous anatomy of the patellofemoral joint // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2006 Mar., -Vol.14. -P.235-240.

251. Ten Thije J.H., Frima A.J. Patellar dislocation and osteochondral fractures // Neth. J. Surg.- 1986,- Vol.38, N 5.- P.5-14.

252. Thijs Y., De Clercq D., Roosen P., Witvrouw E. Gait-related intrinsic risk factors for patellofemoral pain in novice recreational runners // Br. J. Sports Med. 2008 Jun. -Vol.42. -P.466-471.

253. Tohyama H., Yasuda K. Significance of graft tension in anterior cruciate ligament reconstruction // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc.- 1998,- Vol.6, N 1.- P. 30-37.

254. Tom A., Fulkerson J.P. Restoration of native medial patellofemoral ligament support after patella dislocation // Sports Med. Arthrosc. -2007. -Vol. 15-P.68-71

255. Tomatsu T., Imai N., Hanada T., Nakamura Y. Simplification of the Elmslie-Trillat procedure for patellofemoral malalignment. Is medial capsulorraphy necessary?// Int. Orthop. 1996. -Vol.20. -P.211-215.

256. Turner A., Tippett J., Powers B., et al. Radiofrequency (electrosurgical) ablation of articular cartilage: a study in sheep // Arthroscopy. 1998. -Vol. 14. -P.585-591.

257. Vahasarja V., Kinnunen P., Lanning P., Serlo W. Operative realignment of patellar malalignment in children // J. Pediat.r Orthop. -1995.-Vol.15.-P.281-285

258. Vainionpaa S., Laasonen E., Patiala H. et al. Acute dislocation of the patella: Clinical, radiographic and operative findings in 64 consecutive cases // Acta Orthop. Scand.- 1986.- Vol. 57.- P.331-338.

259. Vainionpaa S., Laasonen E., Silvennoininen T.et.al. Acute dislocation of the patella. A prospective study of operative treatment // J. Bone Joint Surg.Brit. -1990. -Vol.72. -P.366.

260. Virolainen H., Visuri T., Kuusela T. Acute dislocation of the patella: MR findings // Radiology. 1993. - Vol. 189, N. 1. - P. 243-246.

261. Visuri T., Koskenvuo M., Dahlstrom S. Hemarthrosis of the clinically stable knee due to sports and military training in young recruits: an arthroscopic analysis // Mil. Med. 1993. - Vol. 158, N. 6. - P. 378-381.

262. Watanabe M., Taseda S., Ikeuchi H. Atlas of arthroscopy // Igaku Shoin Ltd. Tokio. 1962. -Vol.44-A. -№ 8. -P. 1089-1094.

263. Watson-Jones R. Fractures and joint injuries, ed. IV.-London" E&S Livingstone, 1952.-Vol. 1.

264. Wendr P.P. Johnson R.P. A study of quadriceps excursion, torque, and effect of patellectomy on cadaver knees // J. Bone Joint Surg. Am. -1985.-Vol.67.-P.726.

265. West R.V. NFL Physician's Society Survey. Unpublished data. -2008.

266. White B.J., Sherman O.H. Patellofemoral instability.-2010.-Bull NYU Hosp.Joint deas.-Vol.67.- P.22-29.

267. Widuchowski W., Widuchowski J., Trzaska T. Articular cartilage defects: study of 25,124 knee arthroscopies. Knee. 2007 Jun; 14(3): 17782.

268. Wiles P., Andrews P.S., Bremer R. A. Chondromalacia of the patella // J. Bone Jn. Surgery. 1960. Vol. 42-B, №1. -P.65-70.

269. Williams J.S. Jr, Bush-Joseph C.A., Bach B.R. Jr. Osteochondritis dissecans of the knee // Am. J. Knee Surg. 1998 Fall. -Vol.11. -P.221-232.

270. Willner P. Recurrent dislocation of the patella // Clin. Orthop. -1970. -Vol.69. -P.213 White B.J. Sherman O.H. Patellofemoral instability// Bull NYU Hosp. Joint Deaseses.-Vol.67.-P22-29.

271. Yamomoto R.K. Arthroscopic repair of the medial retinaculum and the capsule in acute patellar dislocations // Arthroscopy.- 1986.- Vol.2.- P. 125-135.

272. Zaffagnini S., Dejour D., Arendt E.A. Patellofemoral Pain, Instability, and Arthritis//Berlin. Springer-Verlag.-2010.-P.17.

273. Zhang H, Kong XQ, Cheng C, Liang MH. A correlative study between prevalence of chondromalacia patellae and sports injury in 4068 students. Chin J Traumatol. 2003 Dec;6(6):370-4.