Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Хирургическое лечение язвенных стенозов, сопровождающихся выраженными нарушениями тонуса и регионарного кровотока желудка

Харківський державний медичний університет

УДК 616.33-002.22-007.271-06: [616-008.64+616-005.1]-089

Хірургічне лікування виразкових стенозів, що супроводжуються вираженими порушеннями тонусу і регіонарного кровотоку шлунка

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Ходирєв Володимир Миколайович

14.01.03- Хірургія

Харків - 1999

Дисертацією с рукопис.

Робота виконана у Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Лауреат Державної премії України, заслужений діяч науки України, доктор медичних наук, професор Велигоцький Микола Миколайович. Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри торако-абдомінадьної хірургії.

Заслужений діяч науки України, доктор медичних наук, професор Шевченко Станіслав Іванович. Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри факультетської хірурги.

Доктор медичних наук, професор Тищенко Олександр Михайлович. Харківський НДІ загальної та невідкладної хірургії, завідувач відцілу хірургії печінки та жовчовивідних шляхів.

Інститут клінічної та експериментальної хірурга АМН України, відділ хірургії травного тракту, м.Київ. — „

годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.01 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 310022, м.Харків, проспект Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (м.Харків, проспект Леніна, 4).

Науковий керівник:

Офіційні опоненти:

Провідна установа:

Захист дисертації відбудеться “

» а

1999р.ог_

Вчений секретар спеці кандидат медичних на

Автореферат

.1999 р.

'.П.Танько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Одним із частих і важких ускладнень виразкової хвороби, потребуючих у більшості випадків хірургічного лікування, є пілородуоденальний стеноз, який зустрічається у 10-34% хворих (М.М.Кузін, О.В.Єгоров, 1994; Ю.М.Панцирєв, 1995;

О.Ф.Черноусов, 1996; В.С.Помелов і співавт., 1997; В.С.Савєльєв, Ю.Є.Березов, 1997; JonstonB., 1975; Baron J.H.et al., 1982, BaziraY. Etal.; Thasz M. et al., 1996; Pezzole F et al., 1993; Sacco R. et al., 1995).

Питання вибору методу хірургічного лікування у хворих з виразковою хворобою, ускладненою стенозом, залишається актуальним (В.Т.Зайцев і співавт., 1995; В.Ф.Саєнко і співавт., 1995, 1996; М.М. Велигоцький і співавт., 1998 та ін.). В останній час важливе значення надається обліку факторів стану тонусу шлункової стінки (Ю.М.Панцирєв, 1995; М.М.Кузін та співавт., 1997; В.Ф.Саєнко, 1997 та ін.), а також стану регіонарного кровотоку і мікроциркуляції в слизовій оболонці шлунка (В.А.Грушко, 1997; Б.Б.Лемішко, 1997; Л.А.Ковальчук і співавт., 1997 та ін., В.Т. Зайцев і співавт.,1998).

При органічних стенозах застосовують як резекційні методи оперативних втручань (A.A.Русанов, 1981; А.І.Горбашко, 1994;

A.І.Бугайов і співавт., 1995; Kronberger Y., Steoler H., 1986 та ін.), так і органозберігаючі операції (В.Т.Зайцев, М.М.Велигоцький, 1989; М.М.Велигоцький і співавт., 1998; Ю.М.Панцирєв і співавт., 1993;

B.Ф.Саєнко і співавт., 1997; Galeuesky D. et.al.,1995; Ualta В. et.al., 1991). М.Д.Подильчак і співавт., 1990;А.І.Лісов, 1997; В.І.Бєлоконов і співавт., 1998; Gleysteen J.J. et al. та ін. вважають, що використання СПВ у хворих з декомпенсованим стенозом приводить до тяжких моторно-евакуаторних порушень функції шлунка в ранньому післяопераційному періоді. Крім того, значно знижуєтся регіонарний кровотік і мікроциркуляція слизової оболонки шлунка (М.М.Кузін і співавт., 1990; Г.І.Бабенков, 1995; Л.В.Поташов і співавт., 1996;

О.В.Береговий, 1997).

І досі немає чітких даних, на основі яких можна було б обгрунтувати можливість виконання органозберігаючих операцій при декомпенсованому стенозі. Публікації про стан регіонарного кровотоку шлунка при виразковому стенозі як до операції, так і після її виконання одиночні (Л.А.Ковальчук і співавт., 1988, 1997; М.М.Велигоцький і співавт., 1995; М.М.Кузін і співавт., 1997; Л.В.Поташов і співавт., 1997).

Таким чином, визначення тонусу шлункової стінки, а також стану регіонарного кровотоку і мікроциркуляції слизової оболонки

шлунка у хворих з субкомпенсованим і декомпенсованим стенозами слід вважати важливими факторами у виборі оперативного лікування, а також для визначення можливостей більш широкого застосовування органозберігаючих операцій.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана на кафедрі торако-абдомінальної хірургії відповідно до плану НДР ХІУЛ за №0195 и 020618 державної реєстрації.

Мета та задачі дослідження. Розробка і застосовування методів оцінки тонусу і регіонарного кровотоку шлункової стінки, що дозволяють оптимізувати вибір способу оперативного втручання при різних стадіях виразкового стенозу з урахуванням ступеня порушення моторно-тонічної функції шлунка.

Для досягнення цієї мети поставлені такі задачі:

1. Вивчити ступені порушення тонусу шлунка при різних стадіях стенозу на основі даних рентгенологічного, електрогастрографічного, електроміографічного методів дослідження.

2. Визначити ступінь порушення тонусу шлункової стінки в ранньому післяопераційному періоді в залежності від способу перенесеного оперативного втручання.

3. Визначити стан регіонарного кровотоку і мікроциркуляції слизової оболонки шлунка з урахуванням ступеня порушення тонусу шлункової стінки до і після різних методів оперативних втручань.

4. На основі даних стану тонусу шлункової стінки, регіонарного кровотоку і мікроциркуляції слизової оболонки шлунка, а також загальної реактивності організму виробити показники для оптимального способу хірургічного втручання.

5. Розробити ефективні міри профілактики, лікування і корекції порушень моторно-тонічної функції шлунка до і після операції.

Наукова новизна отриманих результатів.

На основі вивчення ступеня порушення тонусу шлункової стінки у хворих на виразкову хворобу, ускладнену стенозом, методами електроміографії і прямої електрогастрографії за розробленими нами способами вперше сформульовано і обгрунтовано поняття резерву тонусу шлункової стінки.

Вперше на великій кількості клінічних спостережень проведена оцінка регіонарного кровотоку і мікроциркуляції слизової оболонки шлунка при виразкових стенозах до і після різних способів операцій методами прямої і непрямої реографії.

Розроблені і патофізіологічно обгрунтовані показники до

з

диференційного підходу у виборі методу і обсягу оперативного втручання при різних стадіях і ступенях порушень тонусу шлунка.

Розроблені об’єктивні критерії, що визначають можливість застосування органозберігаючих методів втручань при суб- і декомпенсованих стенозах.

Розроблені і застосовані в хірургічну практику ефективні способи електростимуляції м’язової активності шлунково-кишкового тракту в різні строки після операції.

Практичні значення отриманих результатів. Розроблений спосіб комплексного дослідження дозволяє вивчати стан тонусу і регіонарного кровотоку шлункової стінки, моторну, секреторну функції шлунка і мікроциркуляцію слизової оболонки. На основі електрофізіологічних методів дослідження з’являється можливість визначення резерву тонусу шлункової стінки при різних стадіях виразкових стенозів. Розроблені патофізіологічні критерії показників для більш широкого використання органозберігаючих операцій і покращення безпосередніх та відцаленних результатів. Розроблені і впроваджені ефективні методи профілактики порушень моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту і різні способи електростимуляції, які дозволяють покращити перебіг післяопераційного періоду і скоротити строки реабілітації.

Результати досліджень впроваджені в повсякденну практику хірургічних відділень ТМО Дзержинського району і військового шпиталю м.Харкова, м.Куп’янська Харківської обл., ЛКГ ЛПУ міської лікарні №2 м.Луганська.

Особистий внесок здобувана. Автор особисто брав участь у лікуванні, операціях, забезпечив обстеження хворих до і після операції. Розробив і виготовив зонди, електроди для вживления в стінку шлунка і спеціальний прилад з метою комплексного обстеження хворих з використанням електрофізіологічних методів.

Автор самостійно проводив розробку наукових результатів . За його участю і самостійно було оперовано більшість обстежених хворих.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на наукових конференціях: “Міжнародні хірургічні дні для молодих вчених”, 10-13 березня 1993 р., м.Київ; “Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии”, Курськ, 1994. На засіданні Харківського обласного товариства хірургів, 1997. Перший з’їзд хірургів України. Львів 1994 р. ХХШ Пленум Правління товариства білоруських хірургів, Ліда, 22-23 квітня 1999 р.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових робіт, з яких 6 публікацій, що входять до затвердженого ВАК України переліку науковіх видань, в яких можуть публікуватись основні результати дисертаційних робіт, отримано 18 посвідчень на раціоналізаторські пропозиції, пріоритетна справка на винахід № 99073979 від 13.07.99 р..

Обсяг та структура дисертації. Робота виконана на 142 сторінках машинописного тексту. Складається із вступу, 6 розділів (огляд літератури, характеристика клінічних спостережень, матеріали та методи досліджень, 4 розділів власних спостережень), заключения, висновків і практичних рекомендацій. Список використаної літератури включає 494 джерела (371 - вітчизняних та 123 - іноземних авторів). Робота ілюстрована 25 таблицями, 18 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ.

Матеріали та методи дослідження. У роботі узагальнений матеріал комплексного обстеження 206 хворих з виразковою хворобою, з яких у 170 був наявний стеноз різного ступеня важкості. 36 пацієнтів з виразковою хворобою без стенозу складали групу порівняння.

Згідно з класифікацією стенозів Ю.М.Панцирєва і співавт. (1977) пацієнти були розподілені на такі групи: з формуючим стенозом -30(14,5%) чоловік; компенсованим - 32(15,5%); субкомпенсованим -56(27,2%); декомпенсованим - 52(25,3%).

З 170 хворих, у яких виразкова хвороба ускладнювалась стенозом, пенетрація в сусідні органи відмічена у 64(31%) пацієнтів, 18(8,8%) чоловік у минулому перенесли виразкові кровотечі. Операцію ушивання перфоративної виразки дванадцятипалої кишки перенесли у минулому 8(3,8%) пацієнтів, у 6(2,9%) з них виконані операції з різними видами ваготомії.

Було виконано окрему кількість симультантних операцій: холецистектомій 10(4,8%), крурорафій - 16(7,8%); операцій Гаррінгтона

- 12(3,8%); операцій Стронга 52(25%).

Для оперативного лікування виразкової хвороби використовувались різні оперативні втручання (Табл. 1).

У клініці розроблено метод комплексного обстеження хворих (рац.проп. № 126/93) при допомозі спеціально виготовлених зондів (зонд - електрод - рац.проп. №1056; термо - pH - метричний зонд -рац.проп. № 2086; реогастрозонд - рац.проп. № 2088; комбінований зонд - рац.проп. № 2089; електроміографічний зонд - рац.проп. № 125/93). Конструкція їх дозволяє проводити дослідження тонусу шлункової стінки, ії регіонарний кровотік і мікроциркуляцію слизової

Види оперативних втручань

Характер -—^операції Стадії'"'"-—— кспв+вв СПВ+ ВВ св+вв СВ+А/Е СВ+резІ/2 ШЛУН. Резекція 2/Зшлун. Всього

стенозу абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Виразкова хвороба без :тенозу 10 4,9 20 9,7 4 1,9 2 0,8 - - - - 36 17,5

Стеноз який формується 8 3,8 16 7,7 5 1,9 1 0,4 30 14,5

Компенсований стеноз 6 3,0 20 9,7 4 1,9 2 0,8 32 15,5

Субкомпенсо заний стеноз 8 3,8 30 14,6 8 3,8 10 5,0 56 27,2

Цекомпенсо-заний стеноз 4 2,0 12 5,8 20 10,0 10 5,0 6 3,0 52 25,3

Всього: 36 17,5 98 47,5 21 10,0 35 17,0 10 5,0 6 3,0 206 100

Примітка: КСПВ - комбінована селективна проксимальна ваготомія;

СПВ — селективна проксимальна ваготомія; А/Е — антрумекгомія; ВВ — вирізування виразки; СВ — селективна ваготомія.

оболонки шлунка , а також вивчати секреторну функцію шлунка проводити вимірювання тиску в просвіті шлунка, ентеральне харчування хворих у ранньому післяопераційному періоді.

У клініці вдосконалені способи прямої і непрямої електрогастрографії (ЕГГ)(рац.проп.№2138; 14/92), а також метод визначення регіонарного кровотоку і мікроциркуляції слизової оболонки шлунка (рац.проп. №2139; 2137) як до операції, так і в ранньому післяопераційному періоді.

З метою профілактики постваготомного гастростазу в ранньому післяопераційному періоді хворим проводились різні види електростимуляції (рац.проп. №№2140, 2141). Сеанси черезшкірної електростимуляції проводили з параметрами 50 Гц і силою току від 10 до 25 мА прямокутної форми в безперервному режимі протягом 30-40 хв. 2-3 р. на добу. Прямий спосіб електростимуляції (рац.проп. №2138) проводиться безпосередньо через вживлені під час операції

електроди (рац.проп. №1957) в тіло й антральний відділи шлунка, за допомогою апаратів “ЕМГСТ-01” і “Ендотон-01 Б” з частотою 50 Гц і силою току від 10 до 15 мА прямокутної форми в безперервному режимі протягом 10-15 хв. двічі на добу, починаючи з перших діб після операції.

З метою розширення можливостей для використання органозберігаючих операцій з вирізуванням виразки і розширеною пілородуоденопластикою у хворих із субкомпенсованим і декомпенсованим стенозами нами розроблені “Спосіб визначення стану тонусу шлункової стінки у хворих з виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки в доопераційному періоді” (рац.проп.№21/92), а також “Спосіб визначення показань до органозберігаючої операції при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки, ускладненної органічним стенозом” (пріоритетна справка на винахід № 99073979 від 13.07.99). При цьому нами був використований сильніший подразник м’язової стінки шлунка - електростимуляцію ендогастральЕшм способом. ,

На основі проведених досліджень виявлені три ступеня порушень тонусу шлункової стінки:

1-й ступінь (стимульований тонус збережений) - хворі з субкомпенсованим і декомпенсованим стенозами, у яких після використання ендогастральної електростимуляції біопотенціал шлункової стінки був повністю поновлений;

2-й ступінь порушення тонусу шлунка (стимульований тонус знижений) - хворі, у яких відмічено підвищення біопотенціалу шлункової стінки до 60% від вихідного рівня;

3-й ступінь порушення тонусу шлункової стінки (атонія шлунка)

- хворі, у яких повністю відсутнє підвищення біопотенціалу шлунка після проведення електростимуляції.

При субкомпенсованому стенозі, який діагностований у 56 хворих, у 20 з них виявлена 1-й ступінь порушення тонусу шлунка (стимульований тонус збережений). З 52 хворих з декомпенсованим стенозом у 16 - також виявлена 1-й ступінь порушення тонусу шлунка (стимульований тонус збережений), у 20 - 2-й ступінь (стимульований тонус знижений) і у 16 - 3-й ступінь порушення тонусу шлунка (атонія шлунка).

Результати власних досліджень. У групі хворих з декомпенсованою стадією стенозу при 1-му ступені порушення тонусу шлунка визначається зниження моторно-евакуаторної функції і регіонарного кровотоку шлунка. При рентгенологічному дослідженні

виявлена затримка евакуації контрастної маси із шлунка до 24 год., зниження тонусу і перистальтичної активності. При проведенні ендоскопічного дослідження визначається ектазований шлунок, натще -велика кількість рідини. Просвіт в зоні стенозу був звужений в середньому до 0,5 - 0,6 см, для ендоскопа непрохідний. Біоелектрична активність м’язів шлунка підвищується після проведення електростимуляції. За даними електроміографії (ЕМГ) визначається незначне підвищення електричної збудливості активності м’язів шлунка в порівнянні з вихідними даними. ЕГГ і ЕМГ криві характеризуються більш ритмічними скороченнями, де інколи простежуються шлункові комплекси неправильної форми. На відміну від антрального відділу в тілі шлунка резервний потенціал м’язів шлункової стінки виражений менше. При вивченні регіонарного кровотоку і мікроциркуляції слизової оболонки шлунка виявлені певні відмінності в різних відділах його як по передній стінці, так по малій і великій кривизні. Значне зниження кровотоку визначається по малій кривизні і в кардіальному відділі шлунка, який характеризується збільшенням пульсової хвилі . підвищенням тонусу судин великого і середнього калібру, а також зменшенням кровонаповнення органу артеріальною кров’ю . Збільшується венозний застій у судинах стінки шлунка і знижується мікроциркуляція його слизової оболонки.

Для другого ступеня порушення тонусу шлунка при декомпенсованій стадії стенозу характерно ще більше зниження моторної функції, а також регіонарного кровотоку і мікроциркуляції слизової оболонки шлунка. Електрична збудливість м’язів, в тілі шлунка знижується до [(880±90) мкВ], а в антральному відділу -[(1080±110) мкВ]. Рентгенологічно визначається ектазований шлунок, нижня точка його розташована нижче гребінцевої лінії. Тонус шлунка знижений, перистальтика в’яла, не завжди диференціюється. Евакуація контрасту із шлунка уповільнена (понад 24 год.). При вивченні стану регіонарного кровотоку стінки шлунка визначається зниження інтенсивності кровообігу і кровонаповнення артеріальною кров’ю, а також мікроциркуляції в слизовій оболонці.

У хворих з третім ступенем порушення тонусу шлунка в стадії декомпенсації при виконанні медикаментозної проби з подальшим використанням електростимуляції шлунка спостерігається значне зниження як тонічної, так і перистальтичної активності антрального відділу шлунка, тоді як у тілі його показники тонусу та перистальтики ще менше [Рср=(0,07±0,009) мВ; Т=(0,9±0,1) на 1 хв.]. Це підтверджується відсутністю підвищення біопотенціалу і електричної збудливості м’язів шлунка за даними ЕГГ і ЕМГ. При

рентгенологічному дослідженні визначається атонічний шлунок більших розмірів, розташований у малому тазі. Перистальтика його практично не диференціюється. Евакуація із шлунка різко уповільнена (через 48 г. в шлунку визначається контраст). При ендоскопічному дослідженні в шлункові натще велика кількість рідини, тонус і перистальтика не визначаються. При вивченні регіонарного кровотоку визначається виражене зниження мікроциркуляції слизової оболонки шлунка і прилив артеріальної крові.

Такі хворі потребують особливо кропіткої передопераційної підготовки, що включає в себе корекцію білкового і водно-електролітного балансу, поповнення обсягу ОЦК, проведення стоків із шлунка двічі на добу, покращення регіонарного кровотоку слизової оболонки шлунку.

На основі отриманих даних про стан резерва тонусу шлункової стінки, а також регіонарного кровотоку і мікроциркуляції слизової оболонки шлунка хворим із збереженим і зниженим тонусом можливе виконання органозберігаючих операцій типу СПВ або КСПВ із вирізуванням виразки і розширяючою пілородуоденопластикою. У хворих з атонією шлунка до операції практично не визначається резерв м’язового тонусу, а відповідно, і відсутня можливість поновлення його в ранньому післяопераційному періоді, у зв’язку з чим таким хворим рекомендовані лише резекційні методи операцій, як класична резекція 2/3 шлунка або ваготомія з антрумектомією або економною резекцією 1/2 шлунка.

Оперативне лікування у 40(19,4%) хворих із субкомпенсованим і декомпенсованим стенозами закінчувалось підшиванням електродів в зону тіла і антрального відділів шлунка після СПВ або КСПВ з вирізуванням виразки. Після СВ з антрумектомією або економної резекції 1/2 шлунка один електрод вживлявся в зоні верхньої третини шлунка, а другий - на відстані 2-3 см від шлунково-кишкового анастомозу. Електроди без будь-якіх ускладнень вилучають на 11-13 добу після операції.

У ранньому післяопераційному періоді кращі результати зареєстровані у хворих, яким виконані органозберігаючі методи оперативного лікування. Після цих операцій спостерігається найменша кількість ускладнень і порушень моторики шлунка.

У хворих на виразкову хворобу без стенозу і з легким ступенем порушення тонусу шлунка моторна функція була поновлена на 11-12 добу після операції. В антральному відділі шлунка зареєстровані ЕГГ в основному нормокінетичного типу з середнім біопотенціалом

[(0,26±0,02) мВ] і ритмом скорочень [(2,8±0,2) на 1 хв.], тоді як в тілі шлунка був зареєстрований переважно гіпокінетичний тип [Рср=(0,16+0,017) мВ; Т=(2,3±0,2) на 1 хв.]. Ці відмінності підтверджуються при реєстрації електричної збудливості м’язів методом електроміографії в антральному відділі [(1620+160) мкВ] і в тілі шлунка [(1220± 110) мкВ].

У хворих із середнім і важким ступенем порушення тонусу шлунка повного поновлення моторики до виписування з стаціонару, як правило, не відбувається. Найбільш низькими залишаються показники тонусу, перистальтики і електричної збудливості м’язів шлунка у хворих з декомпенсованим стенозом і зниженим тонусом і, особливо, у хворих з атонією шлунка. У цих хворих провідна черезшкірна або пряма електростимуляції в перші 3-5 діб після операції істотно не впливають на підвищення тонусу шлунка, незважаючи на задовільну прохідність через анастомоз. Так у хворих із збереженим тонусом ці показники збільшуються [Рср=(0,20±0,2) мВ; Т=(2,1±0,2) на 1 хв. - у антральному відділі, та Рср=(0,10±0,01) мВ; Т=(1,3+0,1) на 1 хв. - у тілі шлунка]. При проведенні прямої електростимуляції реєструється вірогідне збільшення тонуса шлункової стінки у хворих із збереженні™ тонусом як у тілі [Рср=(0,14±0,014) мВ; Т=(1,6±0,1) на 1 хв.], так і у антральному відділі шлунка [Рср=(0,27±0,028) мВ; Т=(2,6±0,2) на 1 хв.] (р<0,05).

При вивченні регіонарного кровотоку та мікроциркуляцїї слизової оболонки шлунка у хворих з субкомпенсованим та декомпенсованим стенозами реєструється нерівномірний перерозподіл його в різних відділах. Особливо значне зниження кровотока відмічено у хворих з декомпенсованим стенозом після виконання СПВ з вирізуванням виразки по малій кривині шлунка. Тоді як після виконання КСПВ з вирізуванням виразки показники регіонарного кровотока і мікроциркуляції слизової оболонки шлунка були вищими. З метою покращення кровотока шлунка в ранньому післяопераційному періоді використовували препарати, що поліпшують реологічні властивості крові і мікроциркуляиію слизової оболонки шлунка.

При рентгенологічному дослідженні евакуаторної функції шлунка встановлені позитивні результати у хворих із субкомпенсованим і декомпенсованим стенозами з легким ступенем порушення тонусу шлунка після виконання органозберігаючих методів оперативного втручання, особливо з використанням СПВ або КСПВ, вирізуванням виразки і дренуючих операцій, таких як розширююча дуоденопластика. У цих хворих у більшості випадків

відмічається своєчасна і порційна евакуація контрасту шлунка. Уповільнена або прискорена евакуація контрасту із шлунка (непорційна) відмічалась у хворих з важким і середнім ступенем тяжкості МЕФ шлунка в стадії субкомпенсованого і декомпенсованого стенозів, яким виконані ваготомія з антрумектомієго або економною резекцією шлунка.

Таким чином, в ранньому післяопераційному періоді у хворих, яким виконані органозберігаючі методи оперативних втручань, отримані функціонально більш вигідні результати, ніж після використання резекційних методів. Після виконання комбінованої СПВ (КСПВ) з вирізуванням виразки (за методикою клініки) функціональні показники моторики і регіонарного кровотоку виявились вище, особливо в тілі шлунка, ніж після традиційної СПВ. Крім того, використані способи електростимуляції є ефективними засобами в плані корекції і поновлення моторики шлунка. Найбільш ефективним з них є прямий спосіб електростимуляції, що проводиться через вживлені електроди. Через вживлені електроди, крім електростимуляції, постає можливість проведення комплексного обстеження хворих у ранньому післяопераційному періоді з метою вивчення біоелектричних показників тонусу і регіонарного кровотоку шлунка, а також можна проводити контроль за їх поновленням.

У віддаленому післяопераційному періоді проведено обстеження 91 хворого з виразковою хворобою, ускладненою стенозом, у строки від 6 місяців до 3 років. На основі комплексного обстеження хворих отримана об’єктивна оцінка функціонального стану моторики і регіонарного кровотоку стінки шлунка. Встановлено поновлення тонусу і перистальтичної активності, а також електричної збудливості м’язів стінки шлунка у хворих з субкомпенсованим і декомпенсованим стенозами у групі з доопераційним збереженим стимульованим тонусом, яким були виконані органозберігаючі методи лікування типу СПВ, або КСПВ з вирізуванням виразки як в антральному відділі [Рср=(0,24±0,02)мВ; Т=(2,7±0,2) на 1хв.; Аср=(ї460± 140) мкВ], так і в тілі шлунка [Рср=(0,18±0,02)мВ; Т=(2,3±0,2) на 1 хв.; Аср=(1280±120) мкВ].

При рентгенологічному обстеженні хворих, яким виконані КСПВ і СПВ з вирізуванням виразки, протягом року спостерігається позитивна динаміка поновлення тонусу проксимального відділу шлунка і його перистальтики. Чітко визначається характер евакуації контрасту із шлунка в залежності від виду виконаної дренуючої операції із збереженням або руйнуванням замикального апарата

вихідного відділу шлунка. У хворих із субкомпенсованим і декомпенсованим стенозами, яким виконані дренуючі операції [у 10 (5%) дуоденопластика], реєструється своєчасна порційна евакуація контрасту із шлунка на відміну від тих хворих, яким виконана пілоропластика. У деяких хворих після виконання дренуючої операції типу розширяючої пілородуоденопластики визначалась прискорена евакуація і помірно виражений рефлюкс-гастрит.

У хворих з субкомпенсованим і декомпенсованим стенозами зі зниженим доопераційно тонусом шлункової стінки через 6 місяців після операції функціональний стан кукси шлунка після виконання СВ з антрумектомією за даними ЕГГ і ЕМГ залишається зниженим. Інколи реєструються неритмічні скорочення з окремими шлунковими комплексами неправильної форми. Через 1 рік після операції спостерігається підвищення тонусу шлунка за даними ЕГГ і ЕМГ. Однак в подальшому і через три роки після операції стан моторики за даними ЕГГ практично не змінюється, тоді як показники електричної збудливості м’язів стінки шлунка дещо збільшуються. У більшості хворих у куксі шлунка визначається гіпокінетичний тип ЕГГ, однак форма і ритмічність скорочень його встановлена.

У хворих з декомпенсованим стенозом і діагностованою доопераційною атонією шлунка помітного покращення моторики через 6 місяців після операції за даними ЕГГ і ЕМГ практично не спостерігалось відносно раннього післяопераційного періоду. Тільки через рік після операції зареєстровано деяке підвищення тонусу і перистальтики стінки шлунка, яке зберігається протягом подальших трьох років [Рср=(0,13±0,014) мВ, Т=(2,0±0,2) на 1 хв., Аср=(800±80) мкВ, МІ=(0,8±0,09) МЕ]. Такі низькі показники моторної функції у хворих з доопераційною атонією шлунка при декомпенсованій стадії стенозу пов’язані з тривалістю перебігу виразкового стенозу, які привели до грубих і незворотних морфологічних змін в шлунковій стінці.

При вивченні регіонарного кровотоку і мікроциркуляції в слизовій оболонці шлунка у віддаленому післяопераційному періоді визначається значне покращення його в тілі і антральному відділах шлунка як у хворих з субкомпенсованою, так і декомпенсованою стадіями стенозів. Однак поновлення мікроциркуляції слизової оболонки шлунка йде значно повільніше і, особливо, по малій кривизні тіла шлунка після виконання СПВ. Найбільш високі показники кровотоку отримані у хворих із субкомпенсованим стенозом і декомпенсованим стенозом з доопераційно збереженим тонусом

шлункової стінки після виконання КСПВ з вирізуванням виразки. У хворих після виконання СВ з антрумектомією або економною резекцією шлунка показники кровотока в тілі залишаються зниженими протягом всього післяопераційного періоду.

Органозберігаючі операції типа СПВ і КСПВ з розширяючою пілородуоденопластикою були проведені 91 хворому, при цьому отримані відмінні та добрі результати - у 71 (78,0%).

У 18(19,8%) хворих із субкомпенсованим і декомпенсованим стенозами, що супроводжуються вираженими порушеннями моторики шлунка і регіонарного кровотоку, діагностованими до операції, отримані задовільні результати оперативного лікування. Більшості з них були виконані резекційні методи операцій типу антрумектомії з ваготомією, економною резекцією шлунка з ваготомією або класичної резекції 2/3 шлунка. У 2(2,2%) хворих отримані незадовільні результати у зв’язку з рецидивом виразок після органозберігаючих операцій у строки від 1 до 3 років після операції.

Таким чином, на основі отриманих даних до операції про стан тонусу стінки шлунка, регіонарного кровотоку і мікроциркуляції в слизовій оболонці, надається можливість прогнозувати порушення моторно-тонічної функції шлунка в ранньому і віддаленному післяопераційному періоді, проводити своєчасну корекцію цих порушень, диференційовано застосовуючи сучасні методи електричної і медикаментозної стимуляції м’язового тонусу шлунка. Комплексне застосовування цих методів дає можливість зменшити кількість резекційних методів оперативного лікування і збільшити відсоток виконання органозберігаючих операцій (СПВ і КСПВ з вирізуванням виразки і розширеною пілородуоденопластикою) у хворих із субкомпенсованим і декомпенсованим стадіями стенозу і отримати у більшості з цих хворих добрі і відмінні віддалені результати лікування.

ВИСНОВКИ.

1. У хворих з виразковою хворобою, ускладненою субкомпенсованим і декомпенсованим стенозами, до операції виявляються не тільки виражені порушення моторно-евакуаторної функції, але й значні порушення регіонарного кровотоку і мікроциркуляції в слизовій оболонці шлунка.

2. Комплексний електрофізіологічний спосіб обстеження хворих, що включає електрогастрографію, електроміографію, реографію, дозволяє достовірно визначити стан електричної збудливості

м'язів шлункової стінки та її тонус, а також стан регіонарного кровотоку, секреторної функції і мікроциркуляції в слизовій оболонці шлунка.

3. Вдосконалена медикаментозна проба з використанням атропіну і різних способів електростимуляції в доопераційному періоді дає можливість об’єктивно виявляти приховані резерви м’язового тонусу і визначити глубину його порушеннь.

4. Стан тонусу шлункової стінки є одним із основних факторів, що впливає на вибір методу і обсягу оперативного втручання і визначає можливість використання органозберігаючих операцій у хворих з пізніми стадіями виразкового стенозу.

5. У хворих з декомпенсованим стенозом на основі використання розробленого методу оцінки резерва тонусу шлункової стінки в доопераційному періоді слід виділити три ступеня порушення моторно-тонічної функції шлунка: 1-а - стимульований тонус збережений, 2-а - стимульований тонус знижений, 3-я - атонія шлунка.

6. Отримані об’єктивні дані про стан регіонарного кровотоку і мікроциркуляції в слизовій оболонці шлунка при органічному стенозі є важливими додатковими факторами у виборі методу оперативного втручання і дають можливість для більш широкого використання органозберігаючих операцій типу СПВ і КСПВ з вирізуванням виразки і розширеною пілородуоденопластикою.

7. Способи електростимуляції, що використовуються в ранньому післяопераційному періоді сприяють своєчасній профілактиці і поновленню моторно-евакуаторної функції шлунка.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У хворих з виразковою хворобою, ускладненою субкомпенсованими і декомпенсованими стенозами, при параметрах тонусу шлункової стінки за даними ЕМГ [Аср=(1260±120) мкВ; МІ=(2,6±0,28) МЕ] і ЕГГ [Рср=(0,35±0,03) мВ, Т=(2,7±0,28) на 1 хв.] слід очікувати швидке поновлення моторики шлунка. При зниженні електричної збудливості м’язів шлункової стінки до [Аср=(680±72) мкВ; МІ=(0,62±0,06)МЕ]істану тонуса шлунка за даними ЕГГ до [(0,11+0,01) мВ], [Т=(1,3±0,1) на 1 хв.] поновлення його буде відбуватись значно повільніше.

2. У хворих з органічними стенозами у стадії субкомпенсації і декомпенсації при збереженні показників регіонарного кровотоку шлункової стінки і слизової оболонки шлунка в межах [а=(0,144±0,015) с;

Is=(2,ll±0,27) Ом; A4lls=(2,44±0,25) Ом/сек; ДКІ={36,1±3,7) Ом; Д8І=(48,1±5,0) Ом] постає можливість більш широкого використання органозберігаючих методів оперативного втручання типу СПВ або КСПВ з вирізуванням виразки з розширяючою пілородуоденопластикою.

3. Для визначення ступеня порушення тонусу шлункової стінки в ранньому післяопераційному періоді необхідно використати атропінову пробу з ендогастральною електростимуляцією, що сприяє виявленню резерву тонусу шлункової стінки до операції. Після виконання вихідної ЕГГ протягом 20 хв. вводиться атропін 0,1% •— 0,005 мл на 1 кг маси тіла. Потім з метою стимуляції вводиться прозерин

0,05% — 0,005 мл на 1 кг маси тіла. При відсутності збільшення біопотенціалу шлунка проводиться ендогастральний спосіб електростимуляції. Збільшення біопотенціалу до (0,35±0,03) мВ свідчить про збереження тонусу; при зменшенні біопотенціалу до (0,16±0,018) мВ слід вважати тонус зниженим; при більш низьких показниках біопотенціалу і відсутності збільшення його на електростимуляцію слід розцінювати цей стан як атонію шлунка.

4. У хворих з виразковою хворобою, ускладненою субкомпенсованим і декомпенсованим стенозами із збереженим тонусом шлункової стінки можливе виконання органозберігаючих операцій типу СПВ і КСПВ з вирізуванням виразки і розширеною пілородуоденопластикою з наступним використанням в післяопераційному періоді одного із способів електростимуляції.

5. Хворим з декомпенсованим стенозом, що супроводжується атонією шлунка, показані резекційні методи оперативного лікування типу економних резекцій (антрумектомія з ваготомією) або класична резекція 2/3 шлунка.

6. В післяопераційному періоді у хворих із збереженим [Аср=(770±80)мкВ; Рср=(0,16±0,018) мВ] і зниженим [Аср=(480±50)мкВ; Рср=(0,08±0,008) мВ] тонусом, яким проводились ваготомія, слід, поряд з загальновідомими схемами корекції водно-електролітного і білкового обмінів, використовувати більш ефективні методи стимуляції: черезшкірна електростимуляція в режимі - 50 Гц, з силою току прямокутної форми від 10 до 25 мА в непрямому режимі протягом 30-40 хв. 2-3 рази на добу, а також ендогастральна через реогастрозонд або пряма електростимуляція через вживлені електроди в режимі 50 Гц з силою току прямокутної форми від 10 до 15 мА в непреривному режимі протягом 10-15 хв. 2 р. на добу.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБГГ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. М.М.Велигоцький, В.В. Саарян, О.С. Трушин, В.М.Ходирєв. Комбинированная селективная проксимальная ваготомия в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. //Юіін. хірургія-1993.-№3.-с,3-5.

2. М.М.Велигоцький, О.С. Трушин, І.Б.Брикульский, В.В. Комарчук, В.М.Ходирєв, І.В.Тесленко, Каміль Шамун, Шахуд Рамез. Состояние защитной системы слизистой оболочки органов гастродуоденальной зоны при язвенной болезни.//Клін. хірургія.-1994.-№ 8.-С.З-6.

3. М.М.Велигоцький, О.С. Трушин, В.М.Ходирєв, В.О.Слоев. Оценка регионального кровотока желудка у больных с язвенным стенозом до и после выполнения операции.//Клін. хірургія.-1995.-№4.-с.6-8.

4. М.М.Велигоцький, О.С. Трушин, К.Г.Тімченко, В.В.Комарчук, І.Б Брикульский, В.М.Ходирєв. Современные аспекты оценки защитной системы желудка при рецидиве язвенной болезни. //Клін. хірургія.-1996.-№ 2-3.-С.15-18.

5. В.М.Ходирєв. Динамика регионарного кровотока желудка при нарушении моторно-эвакуаторной функции язвенного геноза.// Вісник проблем біології і медицини,- 1999.-№ 7.-C.33-36.

6. М.М.Велигоцький, О.С.Трушин, В.В.Комарчук, В.М.Ходирєв, М.М.Кобилецький, М.М.Сербул, О.М.Велигоцький. Хирургическая тактика при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, сочетающихся с пенетрацией и стенозом. //Проблемы, достижения и перспективы развития медикобиологических наук и практического здравоохранения. - Праця Кримського мед. ун-ту ім. С.І. Георгієвського-1999.-т. 135.- частина III.-Сімферополь.-1999.-с. 31-36

7. М.М.Велигоцький, В.М.Ходирєв, О.С.Трушин, В.В.Комарчук “Спосіб визначення показань до органозберігаючої операції при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки, ускладненої органічним стенозом”.//Пріоритетна справка на винахід № 99073979 від 13.07.1999.

8. М.М.Велигоцький, О.С. Трушин, В.О.Слоєв, В.М.Ходирєв, О.В.Панін. Результаты лечения перфоративных язв с атипичной клиникой.//Общ. и неотложная хирургия.- Респуб.межвідомний зб.-Київ.-1991.-№21.-с.101-104.

9. М.М.Велигоцький, С.С.Раззадорін, В.М.Ходирєв. Электрофизиологическис методы диагностики недостаточности кардии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.//Заболевания органов пищеварения с точки зрения терапевта и хирурга.-Тез.доп.науково-практ.конференції.-Донецьк.-1992.-с.65.

10. С.С.Раззадорін, В.М.Ходирєв, В.В. Пасічник,

A.М.Байзульдіна. Хирургическая коррекция недостаточности кардии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.//Міжнародні хірургічні дні для молодих вчених. - Тез. доп. - Київ, 10-13 березня, 1993.-с. 12-13.

11. В.М.Ходирєв, С.С.Раззадорін, І.С.Бугаков, В.В. Пасічник, Шахуд Рамез Алі. Комплексное исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки,//Міжнародні хірургічні дні для молодих вчених. - Тез. доп. - Київ, 10-13 березня, 1993. -с.14-15.

12. М.М.Велигоцький, В.О.Слоєв, О.С.Трушин, В.М.Ходирєв. Выбор метода оперативного лечения при язвенных стенозах. //В кн.: Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии.-Тез.доп.-Курськ,-1994.-е. 19.

13. М.М.Велигоцький, В.О.Слоєв, О.С.Трушин, В.М.Ходирєв. Электростимуляция желудка - эффективный способ профилактики и борьбы с моторно-эвакуаторными нарушениями в раннем послеоперационном периоде. //В кн.: Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии.-Тез.доп.-Курськ.-1994.-с.Ю2.

14. М.М.Велигоцький, О.С.Трушин, І.Б. Брикульский,

B.В.Комарчук, В.О.Слоєв, В.М.Ходирєв, І.В.Тесленко, Шамун Каміль. Новые аспекты оценки защитной системы слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при язвенной болезни.//В кн.: Тезіси доповідей Першого з’їзда хірургів України.-Львів.-1994.-с.374.

15. М.М.Велигоцький, О.С.Трушин, В.В.Комарчук,

В.М.Ходирєв. Хирургическое лечение язвенной болезни, осложненной нарушением дуоденальной проходимости.// XXIII Пленум Правления общества белорусских хирургов. Матеріали пленуму.-Ліда, 22-23 квітня.- 1999.-Частина І.-Гродно.-1999.-с.21-23.

Анотація

Ходирєв В. М.: “Хірургічне лікування виразкових стенозів, що супроводжуються вираженими порушенням тонусу і регіонарного кровотоку шлунка” - рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія, Харківський державний медичний університет, Харків, 1999.

В основу дисертаційної роботи покладені принципи вивчення стану тонусу та регіонарного кровотоку шлункової стінки, а також мікроциркуляції в слизовій оболонці шлунка. На основі електрофізіологічних методів дослідження (електрогастрографія, електроміографія) з’являється можливість визначити резерв тонусу шлункової стінки при різних стадіях виразкового стенозу. Розроблені критерії показань до ширшого використання органозберігаючих операцій на основі отриманих даних, що дозволяє оптимізувати вибір методів оперативного лікування і поліпшити безпосередні та віддалені результати. Розроблені та впроваджені ефективні методи профілактики порушень моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту, а також різні способи електростимуляції, що дозволяють поліпшити перебіг післяопераційного періоду і скоротити терміни реабілітації хворих.

Ключові слова: пілородуоденальний стеноз, резерв тонусу шлункової стінки, регіонарний кровотік, мікроциркуляція слизової оболонки шлунку, електростимуляція.

Аннотация

Ходырев Владимир Николаевич: “Хирургическое лечение язвенных стенозов, сопровождающихся выраженными нарушениями тонуса и регионарного кровотока желудка” - рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия, Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 1999.

В вопросах хирургического лечения язвенных стенозов до настоящего времени нет единой тактики. В последнее время важное значение приобретают факторы состояния тонуса желудочной стенки, который считается некоторыми авторами одним из основных критериев в выборе метода и объема оперативного вмешательства (Ю.М.Панцырев, 1995; В.Ф.Саенко и соавт., 1995; Н.М.Кузин и соавт., 1997).

В настоящее время нет четких данных, на основании которых можно было бы обосновать возможность выполнения органосохраняющих операций при декомпенсированном стенозе.

Кроме того, имеются лишь единичные публикации о состоянии регионарного кровотока желудка при язвенном стенозе как до операции, так и после ее выполнения.

В основу настоящей работы положены принципы изучения состояния тонуса желудочной стенки и степени его нарушения, а также состояние регионарного кровотока и микроциркуляции слизистой оболочки желудка с целью оптимизации оперативного лечения больных с язвенной болезнью, осложненной запущенными стадиями стенозов. На основании полученных данных о состоянии тонуса мышц желудочной стенки и регионарного кровотока желудка нами определены показания для применения органосохраняющих методов оперативного лечения у больных с субкомпенсированным и декомпенсированным стадиями стенозов. С этой целью разработан комплексный метод изучения моторной функции и состояние регионарного кровотока стенки желудка до операции и в различные сроки послеоперационного периода. Эти исследования проводились при помощи специально изготовленных зондов с применением электрофизиологических методов исследования (электрогастрография, электромиография, реография).

С целью расширения возможностей применения органосохраняющих операций с иссечением язвы и расширяющей пилуродуоденопластикой у больных с суб- и декомпенсированными стенозами впервые разработаны методы определения резерва тонуса мышц стенки желудка, играющего наиболее важную роль в выборе метода оперативного лечения и в профилактике гастростаза в раннем послеоперационном периоде. Разработаны и внедрены различные способы электростимуляции стенки желудка. Наиболее эффективной из них, является прямая - через вживленные во время операции электроды в тело и антральный отделы желудка.

В диссертационной работе обобщен материал комплексного обследования 206 оперированных больных с язвенной болезнью, из которых у 170 имел место стеноз различной степени тяжести. 36 пациентов составляли группу сравнения. 155 больным выполнены органосохраняющие операции [36(17,5%) - КСПВ+иссечение язвы; 98(47,5%) - СПВ+иссечение язвы; 21(10%) - СВ+иссечение язвы] и только 41 больному резекционные методы [35 (17,0%) -СВ+антрумэктомия; 10(5,0%) - СВ+рез. 1/2 жел.; 6(3,0%) - резекция 2/ 3 желудка].

В раннем послеоперационном периоде у больных, которым выполнены органосохраняющие методы оперативных вмешательств, получены функционально более выгодные результаты, чем после применения резекционных методов. После выполнения комбинированной СПВ (КСПВ) и иссечение язвы (по методике клиники) функциональные показатели моторики и регионарного

кровотока оказались выше, особенно в теле желудка, чем после традиционной СПВ.

Учитывая полученные данные до операции о состоянии тонуса стенки желудка, регионарного кровотока и микроциркуляции слизистой оболочки, представляется возможность прогнозировать нарушения моторно-тонической функции в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, проводить своевременную коррекцию этих нарушений, дифференцировано применяя современные методы электрической и медикаментозной стимуляции мышечного тонуса желудка. Комплексное применение этих методов представляет возможность уменьшить количество резекционных методов оперативного лечения и увеличить процент выполнения органосохраняющих операций (CIIB и КСПВ с иссечением язвы и расширяющей пилородуоденопластикой) у больных с субкомпенсированной и декомпенсированной стадиями стенозов и получить у большинства из этих больных хорошие и отличные результаты лечения.

Ключевые слова: пилородуоденальный стеноз, резерв тонуса желудочной стенки, регионарный кровоток, микроциркуляция слизистой оболочки желудка, электростимуляция.

Annotation

Khodirev Vladimir Nikolayevich

Surgical treatment of ulcerous stenosis accompanied by significant breakdown in stomach tonus and it’s regional bloodstream - manuscript.

Thisis for Candidate’s Digree in Medicine (speciality 14.01.03. -surgery).

Kharkow State Medical University. Kharkov, 1999.

The principles of study of tonus state and regional bloodstream of stomach wall and microcirculation in mucous membrane of stomach were assumed as the basis of electrophysiological method of investigation (electrogastrography, electromyography) there appeared the opportunity to define the reserves of stomach wall tonus on different stages of ulcerous stenosis. The findings were taken as the basis for elaboration of pathophisiological criteria for a wider use of organpreserving operations. All this gives an oportunity to optimise the choise of surgical method and to improve instant and distant results. There were also worked out and introduced effective methods of prophilaxis of breakdown in motor-evacuational function of alimentary canal and different ways of electrostimulations, that improve the state of patient in postoperative period and shorten his recovery period.

Key words: pyloriduodenal stenosis, reserve of stomach wall tonus, regional bloodsream, microcirculation in mucous membrane of stomach, electrostimulation.

Список умовних скорочень:

св — селективна ваготомія;

спв — селективна проксимальна ваготомія;

кспв — комбінована селективна проксимальна ваготомія

вв — вирізування виразки;

А/Е — антрумектомія;

ЕГГ — електрогастрографія;

ЕМГ — електроміографія;

МЕФ — моторно-евакуаторна функція.