Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Хирургическое лечение взрывных ранений кисти у детей и подростков

БОЛЯЕВ Юрий Владимирович

На правах рукописи

РГь ОД

2 В ФЕВ 2002

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ КИСТИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.35 - Детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хабаровск - 2002

Работа выполнена в Дальневосточном государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Н.Г. Жила Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Шапкин

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Ф.Ф. Антоненко

доктор медицинских наук, профессор В.А. Дубинин

Ведущее учреждение: Иркутский государственный медицинский университет

. . Защита диссертации состоится г., в

часов на заседании диссертационного Совета 'К 208.007.03 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690950, г. Владивосток, пр. Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «./Л » ^^2002 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета:

кандидат медицинских наук, доцент Н.Г. Садова

р Гъъ . . ¡и!, 3 о

СОКРАЩЕНИЯ

1. БВД - боеприпасы взрывного действия

2. ВР - взрывные ранения

3. ВРК - взрывные ранения кисти

4. ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

8. МХТ - микрохирургическая техника

9. ОГТХО - отсроченная первичная хирургическая обработка

10. ПХО - первичная хирургическая обработка

11. РПХО - ранняя первичная хирургическая обработка

12. УБ - участковая больница

25. ЦРБ - центральная районная больница

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Огнестрельные ранения кисти у детей и подростков представляют группу наиболее сложных повреждений этой локализации, что обусловлено тяжестью функциональных расстройств, трудностями восстановительного лечения, огромным экономическим ущербом вследствие длительного лечения и высокого процента исхода в инвалидность (Беспальчук П.И., Волков В.Ф., 1991; Азолов В.В. и соавт.,1993; Декайло В.П., Журавлев С.М., 1993; Лунь Я.М. и соавт., 1993; Магарамов М.А. и со-авт., 1997; Пяткова Г.В., Шаповал М.К., 1997; Тяжелков А.П., 2000; Кесян Г.А. и соавт. 2001; Letts R.M.., Milier D., 1976; Tanz R, Chistoffel К. K., 1985; Schetky D.H., 1985; Melzer В., Arlt N'., 1990; Симон P.P., Кенигскнехт С. Дж., 1998).

В мирное время среди огнестрельных повреждений кисти и пальцев у детей и подростков от 7,7% до 31,4% составляют раны, возникшие в результате взрыва непосредственно в руках у пострадавших различных пиротехнических приспособлений (Долецкий С.Я. и соавт. 1965; Урусов В.А., Стальмахович В.Н., 1985; Губко A.A. и соавт., 1991; Бецишор В.К. и соавт. 1993; Третьяков A.C., 1993; Ночевкин В.А. и соавт., 1997); Deitch Е.А., Grimes W.R., 1984).

Большое социально-экономическое значение хирургического лечения огнестрельных ранений кисти определяется также и военно-оборонной значимостью восстановления функции кисти, так как данные повреждения в абсолютном большинстве случаев встречаются у лиц мужского пола допризывного или призывного возраста (Колестников И.С., 1982; Ахтямов И.Ф., 1986; Кузьменко В.В., 1991; Болдырев А.И., Кущенко В.И.,1991; Николенко В.К., 1997, 1998, 1999; Reinisch J.F. et al., 1987; Ordog G. et al., 1987).

Многие авторы (Стальмахович В.Н., 1989; Тяжелков А.П., Работа А.И., 1991; Урунбаев Д.У. и соавт., 1991; Волкова A.M., Обухов И.А., 1993; Кадынцев В.А., Кадынцев И.В., 1993; Шведовченко И.В., 1993; Магарамов М.А. и соавт., 1997; Кузьменко В.В. и соавт., 1997; Петлах В.И. и соавт., 1997; Тяжелков А.П., 2000; Allende В.М, Wilson М.Н., 1968; Kelleher J.C. et al., 1968; Verdan C.A., 1972) указывают на то, что в результате применения первичных восстановительных операций у детей и подростков при проведении первичной хирургической обработки (ПХО) огнестрельных ран кисти значительно снижаются сроки медицинской реабилитации и количество неблагоприятных исходов у пострадавших.

В последние годы ряд авторов (Юркевнч В.В. и соавт., 1991; Шугаров H.A., 1991; Айвазян В.П., Чарчан А.Г., 1993; Брюсов П.Г. и соавт., 1996; Николенко В.К. и соавт., 1999; Александров Н.П.,

Петров C.B., 1999; O'Brien В., 1981 ; Salibian A.H. et a!., 1984; Kessler I, 1985; Jackson I.T., 1985; Melzer В., Arlt N„ 1990) сообщают о значительном улучшении исходов лечения огнестрельных и взрывных ранений кисти благодаря внедрению современных достижений в реконструктивной и пластической хирургии кисти с применением микрохирургической техники (МХТ).

Однако в большинстве публикаций оценка эффективности лечения огнестрельных, а также взрывных ранений кисти у детей и подростков основывается на наличии возникших ранних или поздних осложнений и носит несистематизированный характер. Целесообразность дальнейшего развития научных исследований по обоснованию мегодов и сроков ПХО при взрывных ранениях кисти нашла отражение в докладах на XXII пленуме правления Всесоюзного научного общества травматологов-оргопедов (Иркутск, 1991), пленуме правления Всероссийского научного общества травматологов-ортопедов, посвященного 100-летию со дня рождения член -корр. АМН СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора В.Д.Чаклина (Екатеринбург, 1992), VI съезде травматологов-ортопедов СНГ (Ярославль, 1993), VI съезде травматологов и ортопедов России (Нижний Новгород, 1997), конференции детских тразматологов-ортопедов России (Москва, 2001).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Клиническое обоснование и разработка тактики и методов хирургического лечения детей и подростков с взрывными ранениями кисти.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Разработать классификацию взрывных ранений кисти у детей и подростков.

1. Определить показания для проведения ранней и отсроченной первичной хирургической обработки ран при взрывных ранениях кисти у детей и подростков.

3. Усовершенствовать и разработать эффективные методики хирургического лечения детей и подростков с взрывными ранениями кисти.

4. Изучить результать! и оценить эффективность хирургического лечения взрывных ранениях кисти у детей и подростков в зависимости от сроков первичной хирургической обработки.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые на основе выявленных клинико-анатомических закономерностей взрывных повреждений кисти в детском возрасте разработана классификация взрывных ранений кисти у детей и подростков.

Впервые определены показания к проведению ранней и отсроченной первичной хирургической обработки взрывных ранений кисти у детей и подростков.

Впервые усовершенствованы и разработаны эффективные методики хирургического лечения взрывных ранений кисти у детей и подростков.

Разработаны новые конструкции дистракционных аппаратов, приставок к аппаратам и других приспособлений позволяющие улучшить функциональные и косметические результаты взрывных ранений кисти у детей и подростков.

Выполненные исследования позволили определить клиническую эффективность хирургического лечения взрывных ранений кисти у детей и подростков в зависимости от сроков проведения первичной хирургической обработки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Использование разработанной классификации взрывных ранений кисти у детей и подростков позволило конкретизировать взрывные ранения кисти у данной категории больных с учетом тяжести и характера анатомических повреждений, а также определить наиболее рациональную тактику специализированной хирургической помощи.

Усовершенствованные и разработанные методики хирургического лечения взрывных ранений кисти позволили уменьшить повреждающее воздействие взрывной травмы на кисть у детей и подростков с сохранением анатомической основы для органосохра-няющих операций.

Дифференцированный подход к хирургическому лечению взрывных ранений кисти у детей и подростков, на основе разработанных показаний к ранней и отсроченной первичной хирургичг-ской обработки, позволил улучшить функциональные результаты оперативного лечения взрывных ранений кисти, повысить качество лечения, уменьшить инвалидизацию больных и улучшить их социальную адаптацию.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предложенные методики хирургических вмешательств, устройства для проведения хирургического лечения ВРК у детей и подростков внедрены в травматолого-ортопедическом отделении Детской краевой больницы № 2 г. Хабаровска, в детском ортопедо-травматологическом отделении Детской краевой клинической больницы г. Хабаровска, отделении патологии кисти и микрохирургии Краевой клинической больницы №2 г. Хабаровска, в детском ортопедо-травматологическом отделении больницы №7 г. Ком-сомольска-на- Амуре.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации обсуждены и доложены на XXII пленуме правления Всесоюзного научного общества травматологов-ортопедов (Иркутск, 1991), пленуме правления Всероссийского научного общества травматологов-ортопедов, посвященного 100-летию со дня рождения член -корр. АМН СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора В.Д. Чаклина (Екатеринбург, 1992), VI съезде травматологов-ортопедов СНГ (Ярославль, 1993), VI съезде травматологов и ортопедов России (Нижний Новгород, 1997), областной научно-практической конференции, посвященной 60-летию образования г. Биробиджана (Биробиджан, 1997), конгрессе педиатров России (Москва, 1999), конференции детских травматологов-ортопедов России (Москва, 2001), заседаниях краевого общества детских хирургов и травматологов-ортопедов (Хабаровск, 1991,1993, 1997, 2001).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, получено 20 удостоверений на рационализаторские предложения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 244 страницах машинописного текста, включая 42 страницы с рисунками, 10 страниц с таблицами и 44 страницы текста с диаграммами, рисунками и таблицами. Она состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы представлен на 45 страницах и включает 285 отечественных и 125 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 71 рисунком и схемами (в том числе 79 фотографий, 22 фотокопии с рентгенограмм), 42 таблицами и 10 диаграммами (гистограммами).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Разработанная классификация взрывных ранений кисти у детей и подростков позволяет конкретизировать взрывные ранения кисти с учетом тяжести и характера анатомических повреждений, а также анатомо-физиологических особенностей детского организма, оптимизировать тактику специализированной хирургической помощи и прогнозировать ее результат.

2. Использование усовершенствованных и разработанных методик хирургического лечения взрывных ранений кисти у детей и подростков позволяет уменьшить повреждающее взрывное воздействие на кисть, максимально сохранить анатомическую основу для органосохраняющих операций и создает условия для оптимальной социальной адаптации больных в послеоперационном периоде.

3. Дифференцированное использование ранней и отсроченной первичной хирургической обработки с учетом разработанных показаний позволяет в большинстве случаев добиться положительных функциональных результатов у детей и подростков с взрывными ранениями кисти.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на опыте лечения 128 (147 кистей) больных с взрывными ранениями кисти (ВРК) и их последствиями у детей и подростков в возрасте от 2 до 17 лет.

Для решения поставленных задач использованы анамнестический, клинический, рентгенологический, лабораторный и специальные методы исследования.

Анамнестический метод исследования включал изучение этиологических моментов механизма и характера имеющихся повреждений.

Клиническое исследование включало в себя определение характера анатомических и функциональных нарушении, нарушение чувствительности и состояние кровоснабжения кисти Для оценки функции кисти изучали 7 основных видов захвата (шаровой, цилиндрический, щипковый, боковой, крючковый, межпальцевой, плоскостной). Нарушение чувствительности в пальцах кисти определялось 5 типами элементарных ощущений (тактильной, болевой, холодовой, тепловой и ощущением локализации раздражения). Для качественной и количественной оценки чувствительности использовался дискриминационный тест Вебера и познавательный тест Моберга. Состояние кровоснабжения кисти оценивали по температуре в дистальных отделах пальцев кисти, симптому белого пятна Ленье-Лавастина, окраске кожных покровов, интенсивности и характеру кровотечения из ран. Для комплексной оценки утраченной функции кисти и остаточной трудоспособности оценивались основные параметры травмированной кисти: анатомические дефекты (отсутствие частей кисти и пальцев, объем движений в суставах кисти и пальцах, силовой захват кисти (мышечная сила), нарушение чувствительности в пальцах кисти, координация движений.

Рентгенологическое исследование включало в себя рентгенографию поврежденной кисти в двух стандартных проекциях, при необходимости производили сравнительную рентгенографию или в три четверти. При этом определяли повреждения костей и суставов, их локализацию, характер и степень смещения костных фрагментов.

Специальные исследования включали в себя ангиографию, ре-овазографию, определение электрического сопротивления кожи, определение потовой секреции, исследование кожной температуры на пальцах кисти. С помощью определения электрического сопро-

тивления кожи и нингкдринового теста определяли наличие потовой секреции, отражающей состояние чувствительности в пальцах кисти. При исследовании кожной температуры на пальцах кисти определяли нарушение артериального и венозного кровотока. Ангиографию сосудов и реовазографию пальцев кисти выполняли для определения кровотока в дистальных отделах кисти при наличии показаний.

Полученные в процессе исследования цифровые показатели подвергнуты статистической обработке с использованием критерия достоверности (г) и выделением при этом ряда обобщающих моментов: средней арифметической (М), средней ошибки (т) и показателя достоверности различий (р). Для выявления связи между исследуемыми признаками вычисляли коэффициент корреляции (г) способом квадратов (Пирсона).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Классификация взрывных ранений кисти у детей и подростков. При детальном анализе ВРК у 128 (147 кистей) пострадавших детского и подросткового возраста нами разработана классификация взрывных ранений кисти у детей и подростков (табл. 1), которая позволяет конкретизировать данную патологию с учетом этиологических моментов, вида, харакгера, типа повреждения кисти, степени тяжести анатомических образований кисти, особенностей детского и подросткового возраста, а также позволяет выбрать оптимальную тактику специализированной хирургической помощи и прогнозировать ее результат.

Характеристика клинического материала. Работа основана на опыте хирургического лечения 128 больных (147 кистей) детского и подросткового возраста имевших ВРК. При этом установлено, что количество ВРК значительно возрастает в возрасте 12-14 лет (35,1%), достигая максимума к 15-17 годам (43,7%). В большинстве случаев пострадавшие проживали в городской местности (64,8%), а сельские жители составили 35,2%. Отмечено, что наибольшее количество травм получено детьми и подростками в результате использования самодельного оружия и самодельных взрывных устройств (62,6%). Для изготовления самодельного оружия и взрывных устройств дети и подростки чаще использовали дымный или бездымный порох и серу от спичек (21,9%). Ранения кисти в результате неосторожного обращения с боеприпасами для охотничьего снаряжения и стрелкового оружия отмечены у 18% пострадавших, с детонаторами к различным боеприпасам взрывного действия (БВД) у 9,4% пострадавших, 6,2% пострадавших получили ВРК от взрывных устройств для учебного и боевого снаряжения армии (гранаты, артиллерийские снаряды, мины)

Таблица № 1.

Классификация взрывных ранений кисти у детей и подростков

ВЗРЫВНЫЕ РАНЕНИЯ КИСТИ

Взрыв БВД, разрыв оружейного ствола, самодельных взрывных устройств и оружия, взрывоопасных газов, жидкостей, твердых смесей, разрыва различных устройств находящихся под большим давлением, физических эффектов, вызывающих эффект взрыва или разрыва (кипение жидкостей в замкнутом пространстве и др.).

I

Вид повреждения кисти (по расположению к взрывному устройству) 4 4 4

Контактное

4

4

Характер

| Дистанционное ) 4

взрывных ранений кисти

Экранированное

4.

Изолированные Множественные Сочетанные Комбинированные

1. Костей

2. Суставов

3. Сухожилий

4. Мышц

5. Сосудов

6. Нервов

7. Кожи

8. Ампутации (полные и неполные)

9. Размозжения ^Многокомпонентные

1. Обеих кистей

2. Верхних конечностей

3. Нижних конечностей

1. Головного и спинного мозга

2. Органов зрения и слуха

3. Органов грудной клетки

4. Органов брюшной полости

5. Сочетание повреждений нескольких областей

В результате поражения другими факторами взрыза (баротравма, ожоги пламенем, паром, горячими жидкостями, химические ожога взрывоопасными жидкостями и пр.), а также механические и радиационные, механические и химические и т.п.

4 4 4 Тип ранения кисти 4

4 4 4 4

| Лучевой | | Локтевой | | Дистальный | | Проксимальный | | Смешаный |

4 4 4 4 Тяжесть ранения кисти 4

4 4 4 4

| Легкая | | Средняя ] | Тяжелая | | Крайне тяжелая |

4 4 4 Степень проявления шока 1

4 4 4 4

Шок 1 степени

Шок 2 степени

Шок 3 степени

Терминальное состояние

или производства взрывных работ (шашки с динамитом и толом) а гражданских отраслях. В большинстве случаев (93,5%) имелись контактные повреждения (взрыв происходил непосредственно в кисти пострадавшего), что являлось одной из особенностей ВРК у детей и подростков в мирное время. В 3,9% случаях повреждения кисти били получены на определенной дистанции от взрыва, а в 2,6% случаях были экранированными.

При обследовании пострадавших с ВРК отмечено, что ранения кисти имели многокомпонентный характер - повреждение всех анатомических образований кисти с наличием костно-мягкоткан-ных дефектов.

При ВРК у наблюдаемых больных имелись следующие типы взрывного поражения: лучевой • 44,9%, смешанный - 21,1%, дис-тальный - 15,0%, локтевой - 9.5%, проксимальный - 9,5%. То есть преобладали лучевой и смешанный типы ВРК.

В структуре повреждений анатомических образований кисти при азрывных ранениях (ВР) преобладали раны кожи и подкожно-жировой клетчатки - 30,4%, дефекты кожных покровов - 13,5%, ампутации фаланг пальцев -13,8%, переломы костей - 9,4%.

Раны кисти в большинстве случаев располагались на фалангах пальцев (76,2%), при этом были повреждены 353 (48,0%) пальца (практически каждый второй палец). В первую очередь травмировались функционально значимые 1,2 и 3 пальцы кисти.

Переломы костей чаще всего локализовались в области основной фаланги пальцев кисти (39,7%) и пястных костей (35,9%). Преобладали переломы, характерные для детского возраста - эяифизео-лизы и остеоэпифнзеолизы (33,3%), а также поперечные переломы (28,2%). В большинстве своем (70,5%) переломы были открытыми.

При повреждении суставов вывихи составили 2,3%, повреждение капсул суставов - 2,9%. В пястно-фаланговых суставах (ПФС) превалировали вывихи (78,9%) и повреждения капсул (50%). Большинство таких повреждений приходилось на ПФС суставы (52,5%) и капсулы (37,5%) 1 и 2 пальцев кисти.

Повреждение сухожилий пальцев кисти сос тавило 3,5% случаев. Повреждения сухожилий сгибателей (44,8%) пальцев кисти преобладали над повреждениями сухожилий разгибателей (31.0%). Со-четанное повреждение сухожилий имело место в 24,2% случаев.

Повреждения фиброзных каналов и кольцевидных связок составили 0,8% в структуре всех повреждений анатомических образований кисти. При этом наиболее часто повреждались фиброзные каналы 2 пальца (42,8%) и 3 пальца (28,6%),

Повреждения мышц кисти при ВР составили 3,7%. Наиболее часто повреждались мышцы возвышения большого пальца - 51,6% (гипотенора - 22,6%).

Повреждения нерзоа кисти и пальцеа составили 5,1%. Преобладали повреждения собственно пальпезых (64,3%) и общепальне-аых нервов (21,4%). Ранения сре,данного, локтевого и лучевого первое отмечены в меньшем числе случаев: 7,1 4.8% и 2,4% соответственно.

Повреждения сосудов кисти составили 5,9%. Наиболее часто наблюдались повреждения собственно пальцевой артерии (65.3%) и общепальцевых артерий кисти (20,4%), Реже отмечалось ранение поверхностной и глубокой артериальных дуг (10.2%), лучёвйй артерии (4,; %) и локтевой артерии (2,0%).

По тяжести нарушения функции кисти азрьшные ранения были легкими з 31,3% случаев, средней тяжести - в 46,9%, тяжелыми - в 20,4% и крайне тяжелыми - в 1,4%.

Показания к проведению ранней (РГ1.ХО) и отсроченной (ОПХО) первичной хирургической обработке ВРК. Хирургическое лечение детей и подростков с ВРК основывалось на показаниях к РПХО и ОПХО.

Показания для проведения РПХО:

- множественные взрывные открытые переломы костей со смещением отломков я вывихи костей кисти, сопровождающиеся выраженным или нарастающим расстройством кровообращения;

- ВРК с повреждением магистральных сосудов или сопровождающиеся компрессионным синдромом;

- тотальные и субтотальные ампутации 1, 2, 3 функционально значимых пальцев кисти (лучевой тип повреждения);

- слепые глубокие рзны кисти с наличием больших осколков, способствующих нагноению и формированию флегмоны кисти.

Вышеназванные случаи требуют применения срочных мер для восстановления кровоснабжения в дисталькых отделах кисти, а при необходимости реплантации ампутированных пальцев кисти.

Показания к ОПХО:

- комбинированные ВРК, возникающие от действия механических и термических факторов;

- сочеташше ВРК, требующие неотложного хирургического вмешательства по поводу повреждения других органов и систем;

- наличие у больных с ВРК состояния шока и угрозы для жизни пациентов;

- сомнительная жизнеспособность краев н дна раны;

- ранения средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые ранения кисти, при которых одномоментно восстановить поврежденные анатомические образования кисти не представляется возможным;

- отсутствие специалистов я ассистентов, подготовленных по хирургии кисти, а также условий для проведения многочасового

хирургического вмешательства;

- позднее обращение больных с ВРК за медицинской помощью;

- массовое поступление пострадавших.

Хирургическое лечение взрывных ранений кисти у детей и

подростков.

Проведение ОПХО ВРК, с нашей точки зрения, имеет ряд преимуществ. Во-первых основным преимуществом является то обстоятельство, что ОПХО на третьи и более суток у пациентов с ВРК позволяет отчетливо определить границы нежизнеспособных тканей и выполнить хирургическое вмешательство более радикально и менее травматично. Во-вторых, ОПХО позволяет как в районных, так и в городских ЛПУ, осуществлять адекватное хирургическое вмешательство по заранее продуманному плану и выполнить восстановительное лечение при ВРК в оптимальном объеме.

Выбор оптимального срока и адекватного объема восстановительной операции при ВРК должен решаться строго индивидуально с учетом характера и тяжести травмы. При этом необходимо исходить прежде всего из интересов пострадавшего, а также организационных и материально-технических возможностей ЛПУ.

У 128 детей и подростков с взрывными ранениями 147 кистей в 46,1% случаев выполнена РПХО, в 53,9% - ОПХО (табл. 2).

Таблица № 2. Соотношение РПХО и ОПХО у больных с ВРК

I Вид лечения Кол-во больных Кол-во кистей

абс. % абс. %

1 Ранняя ПХО 59 46,1 72 49,0

1 Отсроченная ПХО 69 53,9 75 51,0

| И г о г о 128 100 147 100

Д'штельность стационарного лечения была практически одинакова в обеих группах (РПХО - 34,8 ±2,3, ОПХО - 33,5 ±3,1; р > 0,5 ), однако направленность лечебньк мероприятий носила различный характер. При РПХО эти мероприятия направлены на купирование воспаления в ране, а при ОПХО ориентированны на проведение зосстановительных операций. Проведению ПХО при ВРК предшествовал гуалет ран растворами антисептиков с проведением .механической и химической очистки ран растворами антисептиков. После удаления поверхностно лежащих металлических осколков, обрывков одежды, остатков взрывчатого вещества и копоти иссекали явно нежизнеспособные ткани и экономно иссекали края раны, раскрывали глубокие карманы и ладонную карпальную связку при

необходимости.

При РПХО выполняли остеосинтез костей, а затем сухожильный шов сгибателей и разгибателей пальцев кисти, эпиневральный шов нервов или выполняли транспозицию сохранившихся пальцевых нервов с ампутированных пальцев с применением микрохирургической техники. Оперативное вмешательство завершали наложением редких швов или закрывали раневые дефекты одним из способов кожной пластики. Предпочтение отдавали свободному расщепленному кожному лоскуту. После операции раны дренировали резиновыми выпускниками или устанавливали перфузионный дренаж. Кисть фиксировали гипсовой лонгетой до локтевого сустава и ей придавали возвышенное положение с применением местной холо-довой терапии на 1 сутки. Больным осуществляли ежедневные перевязки. На 3-5 сутки после операции назначали ЛФК.

Метод ОПХО состоял из комплекса ранних активных лечебных мероприятий, проводившихся с момента поступления больного с травмой кисти в стационар, и отсроченного радикального оперативного вмешательства через 1-6 суток. При проведении ранних мероприятий оценивали общее состояние больного, проводили рентгенографию кисти, обезболивание, туалет раны и кожных покровов кисти растворами антисептиков, паравульнарно вводили 0,5% раствор новокаина или выполняли проводниковую блокаду на уровне предплечья, края раны обкалывали растворами антибиотиков широкого спектра действия в возрастной дозировке, иссекали явно нежизнеспособные ткани, проводили гемостаз. Рану закрывали асептической повязкой с раствором фурацилина, кисть фиксировали гипсовой шиной и конечности придавали возвышенное положение. Затем больному назначали постельный режим, парентерально вводились антибиотики, препараты улучшающие микроциркуляцию и проводили симптоматическую терапию. В дальнейшем ежедневно осуществляли профилактические мероприятия раневой инфекции (туалет раны, промывание ее антисептическими растворами, обработка кожных покровов кисти и предплечья 3% раствором йодоната, обкалывание раны растворами антибиотиков и 0,5% раствором новокаина, при обширных разрушениях - проводниковые блокады 1% раствором новокаина на предплечье). Через 1 -б суток с момента травмы, когда четко определялись границы нежизнеспособных тканей, выполняли оперативное вмешательство с целью иссечения нежизнеспособных тканей и восстановления анатомических образований кисти: остеосинтез костей, шов сухожилий, нервов и сосудов, замещение дефектов мягких тканей одним из способов кожной пластики и пр. Раны ушивали редкими швами с тщательным дренированием. При необходимости накладывали перфузионный дренаж. Конечность иммобклизировали съемной гипсовой

лонгетой и киста придавали возвышенное положение. В первые сутки применяли местную холодовую терапию и назначали гемоста-тические и обезболивающие средства, антибиотики и сульфаниламиды, препараты, улучшающие микроциркуляцию в травмированных тканях. Пераую перевязку производили на следующий день после операции, а затем - ежедневно, ориентируясь на течение раневого процесса. В случаях стабильного остеосинтеза во время перевязок больным сначала пассивно, а затем активно проводили разработку движений в суставах кисти.

Во время ПХО 147 ВРК у наблюдаемых больных осуществлено 693 хирургических восстановительных этапа (табл. 3J с целью

Таблица № 3.

Клиническое и процентное соотношение числа наблюдений по характеру восстановительных элементов поврежденных анатомических образований кисти при проведении ПХО ВРК

1 Характер восстановительных хирургических элементов при проведении ПХО взрывных ран кисти РПХО О ПХО Всего

абс. % абс. % абс. %

Шов раны кожи 81 11,6 171 24,7 252 36,3

Кожная пластика 37 5,3 75 10,8 112 16,1

Шов сухожилий 7 1,0 16 2,3 23 3,3

Шов нервов 8 1,2 30 4,3 38 5,5

Шов мышц 4 0,6 16 2,3 20 2,9

Шов кольцевидных связок 1 ОД 6 0,8 7 0,9

Шов капсул суставов 4 0,6 9 1,3 11 1,9

Репозиция костей 11 1,6 24 3,4 35 5,0

Вправление вывихов 8 1,2 И 1,6 19 2,8

Формирование культи 51 7,4 108 15,6 159 23,0

Костная пластика - - 3 0,4 3 0,4

Реваскуляризация пальцев 2 0,3 6 0,8 8 1,1

Пластика комлл. тканей - 6 0,8 6 0,8

Итого 214 30,9 481 69,1 693 100

восстановления поврежденных анатомических образований кисти. В послеоперационный период больным назначали постельный режим, возвышенное положение конечности, местную холодовую терапию и ряд лечебных мероприятий, направленных на профилактику раневой инфекции, микроциркуляторных нарушений и разви-

тия отека тканей. В дальнейшем проводили восстановительное лечение

Результаты лечения. Ошибки и осложнения.

Изучение течения раневого процесса у 128 пострадавших (147 кистей) позволило выявить преобладание заживления ран первичным натяжением при ОПХО (85,3%) над РПХО (34,7%) (рис. 1).

РПХО опхо

П-первичное заживление И-вторичное заживление

Рис. 1. Характер заживления ран кисти при взрывных ранениях у детей и подростков.

□ -УБ И-ЦРВ Специализированные отделения

Рис. 2. Характер заживления ВРК у детей и подростков в зависимости от места проведения РПХО.

Это объясняется радикальностью оперативного вмешательства выполненного в границах жизнеспособных тканей при ОПХО. При

этом высокий процент заживления: первичным натяжением ВРК в шециалгоироваишх стационарах обусловлен более значимыми .медицшюквми возможностями. Наиболее часто раны осложнялись нишоешшм [три проведении РПХО в условиях участковой больницы (УБ) и центраш.ной районной больнице (ЦРБ), реже в специализированных стационарах (рис.2). В общей сложности, осложнения в течении раненого процесса имели место в 58 (39,5%) случаях и в большинстве споем. наблюдались после РПХО - 47 (65,3%), при ОПХО - 11 (14,7%). Более благоприятные исхода оживления ран отмечены при проведении ОПХО па 3 - 4 суп«) (38,7%) и 5 - 6 сутки (34,7%), а неблагоприятные - при проведении ПХО до 24 часов (6 5.3%) с момента травмы (рис.3).

П- первичное заживлеяи-} 3- вторичное зажив/ген*?

Рис. 3. Характер заживления рак кисти у дегей » подростков при ВР в зависимости от сроков проведения ПХО.

Наиболее частыми осложнениями з раннем послеоперационном периоде после РПХО были: остеомиелит (25%), нагноение раны (22,2%), гибель свободных кожных трансплантатов (6,9%), и некроз краев раны (5,6%). После ОПХО наблюдались осложнения: нагноение раны (6,8%), остеомиелит (2,7%).

Изучение характера и обьема оказания хирургической помощи пострадавшим с ВРК хирургами я травматологами в условиях УБ, ЦРБ и травматологических пунктов показало, что в данных ЛПУ

были допущены различные по своим последствиям ошибки 5 лечении 33 (22,5%) кистей: дефекты организация лечения - 7,5%, дефекты диагностики - 4,8%, нарушения лечебной тактики -10,2%.

На этапе специализированной медицинской помощи детям и подросткам с ВРК в 18 случаях оперирующему хирургу а выполнении РПХО не хватило времени на восстановление всех анатомических образований кисти, а в 4 случаях допущен излишний радикализм при хирургической обработке размозженных фаланг и культей пальцев кисти. При выполнении ОПХО допущены следующие ошибки: необоснованно долго не проводилось вправление вывихов (3), необоснованно рано выполнено радикальное восстановительное вмешательство на фоне воспаления (2), неправильно выбран метод кожной пластики (4). Отмеченные ошибки увеличили сроки лечения больных, отрицательно сказались на функциональных исходах и привели к необходимости дальнейшего восстановительного хирургического лечения. Сроки: Лечения последствий ВРК после РПХО были почти в 4 раза продолжительнее (126,3±44,8 к/дня), чем после ОПХО (36,7±12,8 к/дня)(р< 0,05 ).

После проведенного хирургического лечения детей н подростков с ВРК по методу РПХО я ОПХО в. ближайшем послеоперационном периоде отмечено 47,6% - хороших, 40,3% - удовлетворительных и 12.3% - неудовлетворительных результатов. При этом следует отметить, что до операции неудовлетворительное функциональное состояние кисти наблюдалось у 66,0% больных, удовлетворительное - у 31 хорошее - у 2,7%.

Потребность в дальнейшем реконструктивно-восстановитель-ном лечении возникла у; 31 (24,2%) больного с ВРК: у 22 больных (27 кистей) после РПХО, и у 9 больных (9 кистей) после ОПХО. Этим больным проведено 169 реконструктивно-восстановительных хирургических вмешательств: устранение грубых рубцов, синдактилии, контрактур пальцев кисти с применением местной, свободной или ««свободной кожной пластики - 46 (27,2%), формирование фаланг пальцев кисти дистракшюнным методом - 21 (12,4%), отсечение питающих ножек при несвободной кожной пластике - 20 ((1,8%), моделирование кожно-подкожных лоскутов - 5 (3%), те нолю - 17 (10%), шов сухожилий, тендопластика -11 (6,5%). Капсу-" лотомия, артролиз - 7 (4,1%), аутопластика нервных стволов - 7 (4,1%), костная ауто- или аллопластика - 6 (3,5%), миолнз, миопла-стика - 6 (3,5%), коррегирующая остеотомия костей кисти - 5 (3%), пластика кольцевидных связок - 4 (2,4%), реампутация, формирования культи пальца - 4 (2,4%), невролиз - 3 (1,8%), устранение смешанных контрактур пальце а кисти дистракционным методом - 3 (1,8%), полицизация второго пальца - 3 (1,8%). формирование I пальца лучевым лоскутом - 2 (1,2%), вправление застарелого выви-

ха- 1 (0,6%), артропластика -I (0,6%), оппозиция 1 пальца кисти - 1 (0,6%), пересадка пальца со стопы на кисть - 1 (0,6%).

Отдаленные результаты ВРК изучены у всех больных от 1 года до 3 лет 5 месяцев (27 мес ±13,5 мес): хорошие функциональные результаты - 71,4%, удовлетворительные - 25,9%, неудовлетворительные - 2,7%. (табл. 4). Преобладание хороших функциональных результатов обусловлено рациональной хирургической тактикой, выполнением сложных пластических и реконструктивных операций одной хирургической бригадой на протяжении всех этапов лечения.

Следует отметить выраженную положительную тенденцию увеличения количества кистей после взрывных ранений с хорошими функциональными возможностями: до операции (2,7%), в ближайший послеоперационный период - 47,6%, в отдаленный период после хирургического лечения - 71,4%. При этом из 97 кистей, имевших до оперативного лечения неудовлетворительную функциональную возможность (1,26 ± 0,12 балла), в ближайшем периоде после оперативных вмешательств 32 кисти приобрели удовлетворительную функциональную возможность (2,83 ± 0,12 балла, р < 0,001), 47 кистей - хорошую функциональную возможность (3,78 ± 0,31 балла, р < 0,001). Из 46 кистей, имевших до оперативного лечения удовлетворительную функциональную возможность (2,65 ± 0,30 балла), в ближайшем послеоперационном периоде сохранили свою функциональную возможность 27 кистей на исходном уровне (2,83 ± 0,12 балла, р < 0,001), и 19 кистей приобрели хорошую функциональную возможность (3,78 ± 0,31 балла, р < 0,001).

После восстановительного лечения отдаленных последствий ВРК отмечена положительная динамика. Так, из 18 кистей,, имевших в ближайший послеоперационный период неудовлетворительную функцию кисти (1,90 ± 0,22 балла), в отдаленном периоде после оперативных вмешательств 11 кистей приобрели удовлетворительную функциональную возможность (2,84 ± 0,24 балла, р < 0,001), 3 кисти - хорошую функциональную возможность (3,74 ± 0,13 балла, р < 0,001). Из 59 кистей, имевших до оперативного лечения удовлетворительную функциональную возможность (2,83 ± 0,12 балла, р < 0,001), в ближайшем послеоперационном периоде сохранили свою функциональную возможность 27 кистей на исходном уровне (2,84 ± 0,24 балла, р < 0,001), а 32 кисти приобрели хорошую функциональную возможность (3,74 ±0,13 балла, р < 0,001).

С помощью коэффициента корреляции способом квадратов (Пирсона) определяли характер и силу связи между функциональным состоянием 147 кистей до операции, в ближайший послеоперационный период после проведенной ПХО и в отдаленный

Таблица 4.

Функциональные исходы хирургического лечения взрывных ранений 147 (100%) кистей

у детей и подростков

Функциональный исход хирургического лечения ВРК Период наблюдения

До оперативного лечения В ближайший период после оперативного лечения В отдалённый период после оперативного лечения

Количество больных Средний балл Количество больных Средний балл Количество больных Средний балл

абс. % абс. % абс. %

Хороший 4 2,7 3,44+0,21 70 47,6 3,78+0,31 105 71,4 3,74+0,13

Удовлетворительный 46 31,3 2,65+0,30 59 40,1 2,83+0,12 38 25,9 2,84+0,24

Неудовлетворительный 97 66,0 1,26±0,12 18 12,3 1,90±0,22 4 2,7 2,1+0,09

Итого 147 100 1,75+0,21 147 100 3,17±0,22* 147 100 3,4610,15**

* Достоверность различия ближайших функциональных результатов ВРК после ПХО относительно исходных функциональных возможностей кисти

до оперативного лечения ( р < 0,001)

** Достоверность различия отдаленных функциональных результатов после восстановительного хирургическою лечения последствий Ii PK относительно ближайших функциональных исходов кисти после оперативного лечения ( р < 0,001)

I j

о

послеоперационный период после выполнения восстановительного хирургического лечения последствий ВРК. Выявлена прямая и сильная связь между функциональным состоянием кисти до операции и после проведения ПХО (г; = 0,87), т.е. ГТХОВРК значительно повлияла на функциональное состояние кистей в ближайший послеоперационный период. Восстановительное хирургическое лечение последствий ВРК положительно повлияло на функциональное состояние кисти в отдаленный послеоперационный период, на что указывает прямая средняя связь (г== 0,61).

В заключение необходимо отметить, что во всех случаях в результате проведенного оперативного лечения функциональные возможности травмированных кистей улучшились после проведения ПХО: в 21,8 % случаев - от неудовлетворительного к удовлетворительному, в 32% - от неудовлетворительного до хорошего, в 12,9% - от удовлетворительного к хорошему. После восстановительного хирургического лечения последствий ВРК эти результаты составили: в 7,5 % случзях - от неудовлетворительного к удовлетворительному, в 2% - от неудовлетворительного до хорошего, в 21,8% - от удовлетворительного к хорошему.

Таким образом, хирургическое лечение пострадавших с ВРК по методу ОПХО является методом выбора и имеет ряд преимуществ. Основным преимуществом является, то обстоятельство, что отсроченная на трое и более суток ПХО взрывного ранения кисти позволяет четко определить границы нежизнеспособных тканей и провести оперативное вмешательство более радикально и менее травматично, что в большинстве случаев позволяет добиться положительных (удовлетворительных и хороших) функциональных результатов как в ближайшем (87,7%), так и в отдаленном (97,3%) послеоперационных периодах. Использование ОПХО как в районных, так и в городских хирургических стационарах, позволяет осуществлять адекватное хирургическое лечение по заранее продуманному плану и провести более полное восстановление поврежденных анатомических образований кисти при ВР. При этом проведение превентивных мероприятий на этапах оказания медицинской помощи позволяет предотвратит о воспаление в ране взрывного происхождения, уменьшить зону некроза и транспортировать больного на этап оказания специализированной хирургической помоши.

Показания или противопоказания к ОПХО, как и выбор оптимального объема восстановительной операции при ВРК, должны решаться строго индивидуально и исходить, прежде всего, из интересов больного, а также организационных и материально-технических возможностей этапа оказания хирургической помощи.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная классификация ВРК у детей и подростков позволяет конкретизировать данную патологию с учетом этиологического фактора, характера, вида, типа повреждения кисти, степени тяжести, особенностей детского и подросткового возраста и определить оптимальную тактику хирургической помощи и прогнозировать ее результат.

2. Для ВРК у детей и подростков характерны повреждения наиболее функционально значимых (1, 2, 3) пальцев кисти, при этом преобладают лучевой и смешанный типы ранений. При многокомпонентных ранениях превалируют ампутации фаланг пальцев и раны с дефектом кожных покровов.

3. Оптимальным сроком проведения ПХО ВРК следует считать 3-6 сутки с момента взрывного ранения кисти.

4. Проведение ОПХО ран при ВРК у детей и подростков в соответствии с разработанными показаниями позволило снизить количество осложнений в сравнении с РПХО: с 65,3% до 14,7%.

5. Использование ОПХО определяет высокую клиническую эффективность хирургического лечения ВРК у детей и подростков, что проявляется увеличением в 2,5 раза количества ран, заживших первичным натяжением, и уменьшением в 3 раза нуждаемости в повторных хирургических вмешательствах.

6. Дифференцированный подход к хирургическому лечению ВРК у детей и подростков с использованием усовершенствованных и разработанных хирургических методик на основе современных технологий позволяет в большинстве случаев добиться хороших (71,4%) и удовлетворительных (25,9%) функциональных результатов, а также уменьшить инвалидизацию больных и улучшить их социальную адаптацию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При хирургическом лечении ВРК у детей и подростков целесообразно конкретизировать имеющиеся повреждения анатомических образований кисти согласно разработанной классификации.

2. РПХО при ВРК целесообразно выполнять:

а) при множественных взрывных открытых переломах костей со смещением отломков и вывихах костей кисти, сопровождающихся выраженным или нарастающим расстройством кровообращения;

б) при повреждениях кисти с ранением магистральных сосудов или сопровождающиеся компрессионным синдромом;

в) при тотальных и субтотальных ампутациях 1, 2, 3 пальцев

кисти (лучевой тип повреждения);

г) при наличии слепых глубоких ран кисти с наличием больших осколков, способствующих нагноению и формированию флегмон кисти.

3. ОПХО при ВРК целесообразно выполнять:

а) при комбинированных ВРК, возникающих от действия механических и термических факторов;

б) при сочетанных ВРК, требующих неотложного хирургического вмешательства при повреждении других органов и систем;

в) при поступлении больных с ВРК в состоянии шока и угрозой для жизни пациентов;

г) у больных с ВРК с сомнительной жизнеспособностью краев и дна раны;

д) при повреждениях кисти средней степени тяжести, тяжелых и крайне тяжелых, при которых одномоментно восстановить поврежденные анатомические образования кисти не представляется возможным;

е) при отсутствии специалистов и ассистентов, подготовленных по хирургии кисти, а также условий для проведения многочасового хирургического вмешательства;

ж) при позднем обращении детей и подростков с ВРК за медицинской помощью;

з) при .массовом поступлении пострадавших.

4. Оптимальный срок ОПХО при ВРК - 3-6 сутки с момента травмы на фоне проводимых превентивных мероприятий, направленных на профилактику инфекции и нарушения кровообращения в ране.

5. Для закрытия дефектов кожи на травмированной кисти целесообразно выполнять несвободную кожную пластику на 3-6 сутки с момента травмы.

6. При хирургическом лечении ВРК в участковых, районных и центральных районных .больницах целесообразно проводить комплекс превентивных мероприятий, направленных на подавление инфекции и восстановление кровообращения в ране, а затем направлять больных в специализированные отделения для проведения первичной хирургической обработки и восстановительного лечения.

7. Выполнение ПХО при ВРК, а также дальнейшее восстановительное лечение их последствий целесообразно проводить в специализированных отделениях (хирургическое, травматологическое, ортопедическое) хирургами, владеющими современными методиками оперативных вмешательств на кисти и МХТ.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Восстановительное лечение детей с постгравматическими дефектами кисти в условиях дневного стационара на базе детского ортопедического отделения // Амбулаторная помощь детям с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата: Сб. на-учн. работ (Под ред. В.Л.Андрианова): тез. докл. - Лениград, 1991. -С. 32-34. (соавт. Жила Н.Г).

2. Огнестрельные и взрывные повреждения кисти у детей // Восстановительное лечение детей с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата / Под ред. В.Л.Андрианова. - СПб., 1991.-С. 130-131. (соавт. Баренцев Ю.А.).

3. Огнестрельные повреждения кисти у детей и подростков // XXII пленум правл. Всесоюз. науч. общ-ва травматологов-ортопедов: тез. докл. - Иркутск, 1991. - С. 92-94. (соавт. Владимиров О.В., Жила Н.Г., Баренцев Ю.А.).

4. Закономерности и особенности взрывных травм кисти у детей // Матер, плен, правл. Всероссийского научн. мед.общ-ва травматологов-ортопедов," посвящ. 100-летию со дня рожд. Члена-кор-та АМН СССР, засл. Деятеля науки РСФСР, проф. В.Д.Чаклина (24-28 февраля 1992г.): тез. докл. - Екатеринбург, 1992. - 4.2 - С. 381. (соавт. Жила Н.Г., Баренцев Ю.А., Владимирцев О.В.).

5. Взрывная травма кисти у детей и подростков // Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ: тез. докл. - Ярославль, 1993. - С. 116. (соавт. Владимирцев О.В., Жила Н.Г., Баренцев Ю.А.).

6. Отсроченная хирургическая обработка взрывных ранений кисти у детей и подростков // VI съезд травматологов-ортопедов России: тез. докл. - Нижний Новгород, 1997. - С. 173. (соавт. Жила Н.Г., Баренцев Ю.А., Метелкин А.Н.).

7. Взрывные повреждения кисти у детей и подростков // VI съезд травматологов-ортопедов России: тез. докл. - Нижний Новгород, 1997. - С. 174. (соавт. Жила Н.Г., Баренцев Ю.А., Метелкин А.Н.).

8. Взрывные повреждения кисти у детей и подростков // Актуальные вопросы развития здравоохранения и клинической медицины: Сб. материалов областной научно-практической конференции. -Биробиджан, 1997. - С. 83-86. (соавт. Жила Н.Г., Баренцев Ю.А., Метелкин А.Н.).

9. Сравнительный анализ лечения взрывных ранений кисти у детей и подростков в мирное время // Актуальные вопросы развития здравоохранения и клинической медицины: Сб. материалов областной научно-практической конференции. - Биробиджан, 1997. - С. 75-78. (соавт. Жила Н.Г., Баренцев Ю.А., Метелкин А.Н.).

10. Отсроченная хирургическая обработка взрывных ранений у детей и подростков // Дальневосточный медицинский журнал. -1999, Л*« 4. - С. 61. (соавт. Баренцев Ю.А., Жила Н.Г., Метелкин А.Н, Березуцкий С.Н.).

11. Кожная пластика при взрывных ранениях кисти у детей и подростков: материалы конгресса педиатров России. - М., 1999. -С. 281. (соавт. Жила Н.Г.).

12. Взрывные многокомпонентные повреждения кисти у детей и подростков // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии/ конференция детских травматологов-ортопедов России: тез. докл. -- Москва, 5-7 июня 2001. - С. 323. (соавт. Жила Н.Г., Петров Г.Г.).

13. Кожная пластика при взрывных травмах кисти у детей и подростков // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии / конференция детских травматологов-ортопедов России: тез. докл. - Москва, 5-7 июня 2001. - С. 324. (соавт. ЖилаН.Г., Фирсов A.A.).

14. Сравнительный анализ взрывной травмы кисти у детей и подростков // Научно практическая конференция «Подросток на рубеже веков»: тез. докл. - Хабаровск., 30-31 марта, 2001. - С. 15-16. (соавт. Жила Н.Г., Баренцев Ю. А.).

15. Структура повреждений кисти у детей // Мат. краевой науч-но-практич. конф., посвящ. 15-летию ДКБ №2: тез. докл. - Хабаровск., 21-22 декабря 2001. - С.110-111. (соавт. Родионов А.Б., ЖилаН.Г.).

16. Взрывные повреждения костей и суставов кисти у детей и подростков // Мат. краевой научно-практич. конф., посвящ. 15-летию ДКБ №2: тез. докл. - Хабаровск, 21-22 декабря 2001. - С.111-113. (соавт. Жила Н.Г., Баренцев Ю.А., Метелкин А.Н.).

17. Отдаленные результаты хирургического лечения взрывных ранений кисти у детей и подростков // Мат. краевой научно-практич. конф., посвящ. 15-летию ДКБ №2: тез. докл. - Хабаровск, 21-22 декабря 2001. - С.113-115. (соавт. Жила Н.Г., Баренцев Ю.А., Метелкин А.Н.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Вариант дистракционного аппарата для детской кисти (удостоверение на рацпредложение № 866 от 12.06.1984 г., выдано Дальневосточным государственным медицинским университетом -ДВГМУ, соавт. Назаров М.Ф., Тяжелков А.П.).

2. Ручной спицепроводитель-сверло (удостоверение на рацпредложение № 874 ot 31.05.1984 г., выдано ДВГМУ, соавт. Жила Н.Г., Тяжелков А.П.).

3. Аппарат для одновременного удлинения пяти пальцев кисти у детей (удостоверение на рацпредложение № 1225 от 28.10.1986 г., выдано ДВГМУ, соавт. Тяжелков А.П.).

4. Переходное устройство для проведения тонких спиц на кисти у детей (удостоверение на рацпредложение №> 1228 от 28.10.1986 г., выдано ДВГМУ, Тяжелков А.П., Ким А.Л., Коростылев В.Д.).

5. Устройство для проведения тонких спиц на кисти у детей (удостоверение на рацпредложение № 1230 от 28.10.1986 г., выдано ДВГМУ, савт. Тяжелков А.П., Ким А.Л., Коростылев В.Д.).

6. Скоба-приставка к дистракционному аппарату для удлинения пальцев кисти у детей (удостоверение на рацпредложение № 1266 от 04.02.1987 г., выдано ДВГМУ, соавт. Жила Н.Г.).

7. Способ фиксации в дистракционной скобе-приставке при удлинении дистальных отделов укороченных фаланг пальцев кисти (удостоверение на рацпредложение № 1267 от 24.02.1987 г., выдано ДВГМУ, соавт. Жила Н.Г.).

8. Способ фиксации в дистракционной скобе-приставке при удлинении средних укороченных фаланг пальцев кисти (удостоверение на рацпредложение № 1268 от 24.02.1987 г., выдано ДВГМУ, соавт. Жила Н.Г.).

9. Аппарат для одновременного удлинения пяти пальцев кисти у детей (удостоверение на рацпредложение № 1291 от 03.03.1987 г., выдано ДВГМУ, соавт. Тяжелков А.П.).

10. Вариант дистракционного аппарата для одновременного удлинения 1, 2, 3, 4, 5 пальцев кисти у детей (удостоверение на рацпредложение № 1315 от 21.03.1987 г., выдано ДВГМУ, соазт. Жила Н.Г.).

11. Модифицированная штанга к дистракционной скобе-приставке (удостоверение на рацпредложение № 1423 от 23.03.1988 г., выдано ДВГМУ, соавт. Жила Н.Г.).

12. Накладная пластинка к дистракционному аппарату на дет. скую кисть для фиксации дистракционных скоб-приставок (удостоверение на рацпредложение № 1425 от 23.03.1988 г., выдано ДВГМУ, соавт. Жила Н.Г., Молодцов А.Н., Каднай В.Л.).

13. Тонкая спица к дистракционному аппарату для детской кисти (удостоверение на рацпредложение № 1432 от 23.03.1988 г., выдано ДВГМУ, соавт. Жила Н.Г., Молодцов А.Н., Каднай В.Л).

14. Приставной столик для пластических и микрохирургических операций на верхних конечностях (удостоверение на рацпредложение № 7 от 12.11.1991 г., выдано ДККБ, соавт. Фирсов A.A.).

15. Способ фиксации кисти при кожной пластике раневых дефектов пальцев (удостоверение на рацпредложение № 12 от 12.11.1991 г. выдано ДККБ, соавт. Жила Н.Г.).

16. Способ наложения косметического шва на раны неправильной форм (удостоверение на рацпредложение № 1962 от 28.02.2000 г., выдано ДВГМУ, соавт. Жила К.Г., Фирсов A.A.).

17. Способ наложения дополнительного фиксирующего внутри-кожного шва при ушивании ран неправильной формы по Холстеду (удостоверение на рацпредложение № 1963 от 28.02.2000 г., выдано ДВГМУ, соавт. Жила Н.Г., Фирсов A.A.).

18. Способ глубокого послойного дренирования косметического внутрикожного шва на операционную рану (удостоверение на рацпредложение № 1964 от 28.02.2000 г., выдано ДВГМУ, соавт. Жила Н.Г., Фирсов A.A.).

19. Способ сохранения нингидринового теста (удостоверение на рацпредложение № 1999. от 18.09.2000 г., выдано ДВГМУ, соавт. Жила Н.Г., Петров Г.Г.).

20. Способ сочетания внутрикожного шва по Холстеду со швом по Кочневу-Измайлову (удостоверение на рацпредложение № 2034 от 27.11.2000 г., выдано ДВГМУ, соавт. Фирсов A.A.).

ЛР № 020479 от 22.09.97. Формат 60 х 841/1в. Бумага финская. Тираж 100 экз. Заказ № 4. Издательство Дальневосточного государственного медицинского университета. Издательский центр ДВГМУ. 530000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

Огнестрельные ранения кисти у детей и подростков представляют группу наиболее тяжелых травм этой локализации, что обусловлено тяжестью функциональных расстройств, сложностью восстановительного лечения, огромным экономическим ущербом вследствие длительного лечения и высокого процента исхода в инвалидность (до 37%) [8, 102, 103, 136, 170, 251, 259, 273, 383].

В мирное время среди огнестрельных ранений кисти и пальцев у детей и подростков от 7,7% до 31,4% составляют травмы, возникшие в результате взрыва непосредственно в руках у пострадавших различных пиротехнических приспособлений [95, 109, 234, 250,254, 273,278].

Большое социально-экономическое значение хирургического лечения огнестрельных ранений кисти определяется и военно-оборонной значимостью восстановления функции кисти, так как данные повреждения в абсолютном большинстве случаев встречаются у лиц мужского пола допризывного или призывного возраста [23,43, 138, 159, 190, 191,367]

По данным некоторых авторов [131, 207, 240, 251, 253, 278] в результате применения первичных восстановительных операций у детей и подростков при проведении ПХО огнестрельных ран кисти значительно снижаются сроки медицинской реабилитации и количество неблагоприятных исходов у пострадавших

В последние годы ряд авторов [12, 14, 137, 192, 193, 234, 248, 249, 259, 281, 283] сообщают о значительном улучшении исходов лечения огнесгрельных и взрывных ранений кисти благодаря внедрению современных достижений в реконструктивной и пластической хирургии кисти с применением микрохирургической техники

Однако в большинстве публикаций оценка эффективности лечения огнестрельных, а также взрывных ран кисти у детей и подростков основывается на наличии возникших ранних или поздних осложнений и носит несистематизированный характер. При этом целесообразность дальнейшего развития научных исследований по обоснованию методов и сроков ПХО при взрывных ранениях кисти нашла отражение в докладах на XXII пленуме правления Всесоюзного научного общества травматологов-ортопедов (Иркутск, 1991), пленуме правления Всероссийского научного общества травматологов-ортопедов (Екатеринбург, 1992), VI съезде травматологов-ортопедов СНГ (Ярославль, 1993), VI съезде травматологов и ортопедов России (Нижний Новгород, 1997).

ЦЕЛЬ исследования: клиническое обоснование и разработка тактики и методов хирургического лечения детей и подростков с взрывными ранениями кисти.

Исходя из цели исследования, мы поставили перед собой следующие задачи:

1 Разработать классификацию взрывных ранений кисти у детей и подростков

2. Определить показания к проведению ранней и отсроченной первичной хирургической обработки ран при взрывных ранениях кисти у детей и подростков.

3. Усовершенствовать и разработать эффективные методики хирургического лечения детей и подростков с взрывными ранениями кисти.

4 Изучить результаты и оценить эффективность хирургического лечения взрывных ранений кисти у детей и подростков в зависимости от сроков первичной хирургической обработки.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые на основе выявленных клинико-анатомических закономерностей взрывных повреждений кисти в детском возрасте разработана классификация взрывных ранений кисти у детей и подростков.

Впервые определены показания к проведению ранней и отсроченной первичной хирургической обработки взрывных ранений кисти у детей и подростков.

Впервые усовершенствованы и разработаны эффективные методики хирургического лечения взрывных ранений кисти у детей и подростков.

Разработаны новые конструкции дистракционных аппаратов, приставок к аппаратам и других приспособлений, позволяющие улучшить функциональные и косметические результаты взрывных ранений кисти у детей и подростков.

Выполненные исследования позволили определить клиническую эффективность хирургического лечения взрывных ранений кисти у детей и подростков в зависимости от сроков проведения первичной хирургической обработки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Использование разработанной классификации взрывных ранений кисти у детей и подростков позволило конкретизировать взрывные ранения кисти у данной категории больных с учетом тяжести и характера анатомических повреждений, а также определить наиболее рациональную тактику специализированной хирургической помощи.

Усовершенствованные и разработанные методики хирургического лечения взрывных ранений кисти позволили уменьшить повреждающее воздействие взрывной травмы на кисть у детей и подростков с сохранением анатомической основы для органосохра-няющих операций.

Дифференцированный подход к хирургическому лечению взрывных ранений кисти у детей и подростков, на основе разработанных показаний к ранней и отсроченной первичной хирургической обработки, позволил улучшить функциональные результаты оперативного лечения взрывных ранений кисти, повысить качество лечения, уменьшить инвалидизацию больных и улучшить их социальную адаптацию.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предложенные методики хирургических вмешательств, устройства для проведения хирургического лечения взрывных ранений кисти у детей и подростков внедрены в травматолого-ортопе дичее ком отделении Детской краевой больницы № 2 г. Хабаровска, в детском ортопедо-травматологическом отделении Детской краевой клинической больницы г. Хабаровска, отделении патологии кисти и микрохирургии краевой клинической больницы № 2 г. Хабаровска, в детском ортопедо-травматологическом отделении больницы № 7 г Комсомольска-на-Амуре

По теме диссертации внедрено 20 рационализаторских предложений

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации обсуждены и доложены на XXII пленуме правления Всесоюзного научного общества травматологов-ортопедов (Иркутск, 1991), пленуме правления Всероссийского научного общества травматологов-ортопедов, посвященного 100-летию со дня рождения член - корр. АМН СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора В.Д. Чаклина (Екатеринбург, 1992), VI съезде травматологов-ортопедов СНГ (Ярославль, 1993), VI съезде травматологов и ортопедов России (Нижний Новгород, 1997), областной научно-практической конференции, посвященной 60-летию образования г. Биробиджана (Биробиджан, 1977), конгрессе педиатров России (Москва, 1999), конференции детских травматолов-ортопедов России (Москва, 2001), заседаниях краевого общества детских хирургов и травматологов-ортопедов (Хабаровск, 1991,1993, 1997, 2001).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Разработанная классификация взрывных ранений кисти у детей и подростков позволяет конкретизировать взрывные ранения кисти с учетом тяжести и характера анатомических повреждений, а также анатомо-физиологических особенностей детского организма, оптимизировать тактику специализированной хирургической помощи и прогнозировать ее результат

2. Использование усовершенствованных и разработанных методик хирургического лечения взрывных ранений кисти у детей и подростков позволяет уменьшить повреждающее взрывное воздействие на кисть, максимально сохранить анатомическую основу для органосохраняющих операций и создает условия для оптимальной социальной адаптации пострадавших в послеоперационном периоде.

3. Дифференцированное использование ранней и отсроченной первичной хирургической обработки с учетом разработанных показаний позволяет в большинстве случаев добиться положительных функциональных результатов у детей и подростков с взрывными ранениями кисти.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная классификация ВРК у детей и подростков позволяет конкретизировать данную патологию с учетом этиологического фактора, характера, вида, типа повреждения кисти, степени тяжести, особенностей детского и подросткового возраста и определить оптимальную тактику хирургической помощи и прогнозировать ее результат.

2. Для ВРК у детей и подростков характерны повреждения наиболее функционально значимых (I, 2, 3) пальцев кисти, при этом преобладают лучевой и смешанный типы ранений. При многокомпонентных ранениях превалируют ампутации фаланг пальцев и раны с дефектом кожных покровов.

3. Оптимальным сроком проведения ПХО ВРК у детей и подростков следует считать 3-6 сутки с момента взрывного ранения.

4. Проведение ОПХО ран при ВРК у детей и подростков в соответствии с разработанными показаниями позволило снизить количество осложнений в сравнении с РПХО с 65,3% до 14,7%.

5. Использование ОПХО определяет высокую клиническую эффективность хирургического лечения ВРК у детей и подростков, что проявляется увеличением в 2,5 раза количества ран, заживших первичным натяжением, и уменьшением в 3 раза нуждаемости в повторных хирургических вмешательствах.

6. Дифференцированный подход к хирургическому лечению ВРК у детей и подростков с использованием усовершенствованных и разработанных хирургических методик на основе современных технологий позволяет в большинстве случаев добиться хороших (71,4%) и удовлетворительных (25,9%) функциональных результатов, а также уменьшить инвалидизацию больных и улучшить их социальную адаптацию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При хирургическом лечении ВРК у детей и подростков целесообразно конкретизировать имеющиеся повреждения анатомических образований кисти согласно разработанной классификации.

2. РПХО при ВРК целесообразно выполнять: а) при множественных взрывных открытых переломах костей со смещением отломков и вывихах костей кисти, сопровождающихся выраженным или нарастающим расстройством кровообращения; б) при повреждениях кисти с ранением магистральных сосудов или сопровождающиеся компрессионным синдромом; в) при тотальных и субтотальных ампутациях 1, 2, 3 пальцев кисти (лучевой тип повреждения); г) при наличии слепых глубоких ран кисти с наличием больших осколков, способствующих нагноению и формированию флегмон кисти.

3. ОПХО целесообразно выполнять: а) при комбинированных ВРК, возникающих от действия механических и термических факторов; б) при сочетанных ВРК, требующих неотложного хирургического вмешательства по поводу повреждения других органов и систем; в) при поступлении больных с ВРК в состоянии шока и угрозой для жизни пациентов; г) у больных с ВРК и сомнительной жизнеспособностью краев и дна раны; д) при повреждениях кисти средней степени тяжести, тяжелых и крайне тяжелых, при которых одномоментно восстановить поврежденные анатомические образования кисти не представляется возможным; е) при отсутствии специалистов и ассистентов, подготовленных по хирургии кисти, а также условий для проведения многочасового хирургического вмешательства; ж) при позднем обращении детей и подростков с ВРК за медицинской помощью; з) при массовом поступлении пострадавших.

4. Оптимальный срок ОПХО при ВРК - 3-6 сутки с момента травмы на фоне проводимых превентивных мероприятий, направленных на профилактику инфекции и нарушения кровообращения в ране.

5. Для закрытия дефектов кожи на травмированной кисти целесообразно выполнять несвободную кожную пластику на 3-6 сутки с момента трав ш.

6. При хирургическом лечении ВРК в участковых, районных и центральных районных больницах целесообразно проводить комплекс превентивных мероприятий, направленных на подавление инфекции и восстановление кровообращения в ране, а затем направлять больных в специализированные отделения для проведения первичной хирургической обработки и восстановительного лечения.

7. Выполнение ПХО при ВРК, а также дальнейшее восстановительное лечение их последствий целесообразно проводить в специализированных отделениях (хирургическое, травматологическое, ортопедическое) хирургами, владеющими современными методиками оперативных вмешательств на кисти и МХТ.