Хирургическое лечение вертебрально-базилярной недостаточности при синдроме позвоночно-подключичного обкрадывания

Галактионов, Дмитрий Маратович

Диссертации по медицине → Нейрохирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Хирургическое лечение вертебрально-базилярной недостаточности при синдроме позвоночно-подключичного обкрадывания

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Галактионов, Дмитрий Маратович Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.18

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение вертебрально-базилярной недостаточности при синдроме позвоночно-подключичного обкрадывания

На правах рукописи

Галактионов Дмитрий Маратович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЕРТЕБРАЛЬНО - БАЗИЛЯРНОИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ СИНДРОМЕ ПОЗВОНОЧНО-ПОДКЛЮЧИЧНОГО ОБКРАДЫВАНИЯ

(14.01.18 - нейрохирургия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2012

005054073

Работа выполнена в ГБОУ ДПО « Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Антонов Геннадий Иванович Официальные оппоненты:

Дан Василий Нуцович доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения хирургии сосудов ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» РАМН

Щиголев Юрий Семенович доктор медицинских наук, профессор, нейрохирург - консультант ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. H.H. Бурденко Министерства обороны РФ»

Ведущая организация:

ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН

Защита состоится SS'_2012 г. в /Учасов

на заседании диссертационного совета Д 001.025.01 при ФБГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» РАМН по адресу: 125047, Москва, 4-я Тверская-Ямская ул., д.16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко» РАМН (Москва, 4-я Тверская-Ямская ул., д.16) и на сайте: www.nsi.ru

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Черекаев Василий Алексеевич

Актуальность темы

По данным ВОЗ частота возникновения инсультов в мире составляет около 200 случаев на 100 тыс. населения ежегодно и смертность от цереброваскулярных заболеваний составляет 6,15 млн. (10,8%) в год, занимая 2-ое место по частоте причин смерти. Заболеваемость мозговым инсультом в России составляет от 360 до 526 случаев на 100000 жителей в год, варьируя от 12:100000 (для женщин 30 - 49 лет) до 809:100000 (для мужчин 70 - 74 лет) (Гайдар Б.В., 2002). В структуре сосудистых заболеваний головного мозга до 85% занимают ишемические расстройства мозгового кровообращения (Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулсвская Т.С., 1997; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Ярустовский М.В., 1993; Mohr J.P., 1991). Нарушения циркуляции в вертебробазилярной системе (ВБС) составляют около 70% всех преходящих нарушений мозгового кровообращения (ПНМК) (Верещагин Н.В., 1980). Инсульты в ВБС развиваются в 2,5 раза реже, чем в системе сонных артерий (Верещагин Н.В., 2003) и составляют от 29 до 30% (Верещагин Н.В., 1980; Bogousslavsky J., Van Melle G., Regli F., 1988).

Одним из механизмов нарушения мозгового кровообращения, возникающим при стено-окклюзирующих заболеваниях брахиоцефалыюго ствола (БЦС) и I сегмента подключичной артерии (ПкА), является синдром позвоночно-подключичного обкрадывания (СППО). По утверждению ряда авторов (B.C. Работников, 1969, A.B. Покровский,1968, П.О. Казанчян с соавт., 1978, 1989, М.Д. Князев, 1979, 1994, Ю.Л. Грозовский с соавт., 1985 M.De Bekey., 1961, R.H.Brock, 1971,B.Blackwell,1973,D.Vogt et al.,1982) стено-окклюзирующие заболевания I сегмента ПкА и развивающийся при этом СППО, является одной из причин развития вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН), а порой и ОНМК в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ). Возникая в условиях функциональной сосудисто-мозговой недостаточности при проксимальных изолированных или множественных поражениях подключично-позвоночпого бассейна, бассейна безымянной и сонных артерий, СППО неизменно приводит к значительному обеднению мозгового кровотока. Относительное количество таких больных невелико, но, с учетом распространенности поражений головного мозга, вызванных нарушениями проходимости экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов (Kannel W.B., 1966, Matsumoto N. Et al., 1973), абсолютное количество пациентов с проксимальными поражениями представляет собой значительную цифру.

Несмотря на то, что основная часть подобных больных проходит лечение общепринятыми консервативными методами, существует

определенная категория пациентов у которых лишь операцией можно добиться прекращения обкрадывания мозгового кровотока и предотвратить циркуляторные расстройства мозгового кровообращения.

До 1980 г. лечение поражений проксимальных сегментов брахиоцефальных артерий было только оперативным. При окклюзирующем поражении первую эндартерэктомию из БЦС в 1956 году произвели Davis J.B. с coaBT.(Davis J.B et al., 1956). Сообщение о первой тромбэндартерэктомии из ПкА шейным доступом появилось в 1962 году из клиники М. De Bakey(North R. et al.,1962). В 1960 г. Б.В. Петровский и соавт. первыми в СССР произвели операцию обходного шунтирования из дуги аорты в правые ПкА и ОСА. В настоящее время в нашей стране и в мире накоплен большой опыт реконструктивных операций на брахиоцефальных артериях с целью восстановления магистрального кровотока.

Однако наряду с хирургическим методом лечения при патологии брахиоцефальных артерий с 1980 г. во многих клиниках мира стали применяться новые, менее травматичные эндоваскулярные методы лечения данных аномалий. В 1980 г. D.Bachman и R.Kim, выполнили первую в мире баллонную ангиопластику больному со стенозом левой ПкА. В настоящий момент это бурно развивающееся направление медицины. За прошедшее десятилетие внутрисосудистое вмешательство видоизменилось от баллонной ангиопластики до сгентирования, как основного метода восстановления кровотока в пораженном сосуде.

В отечественной и зарубежной литературе за последние 10-15 лет появилось немало работ посвященных результатам хирургического и эндоваскулярного лечения при патологии брахиоцефальных артерий. Однако мнения авторов в них по вопросам хирургической тактики различны и не выработан окончательный алгоритм ведения данных пациентов.

Основным недостатком «открытой хирургии» является её травматичность и как следствие возникновение осложнений, обусловленных самим хирургическим доступом. Так экстраторакальный доступ к I сегменту ПкА сопряжен со значительными техническими сложностями, обусловленными близостью плечевого сплетения, крупных, не спадающихся при повреждении вен, плевральной полости, расположением артерии между ключицей и первым ребром (В.В.Сорока,2001 ;Е.М.Трунин, 2004; Netter F.N.,1989). Частота связанных с этим осложнений достигает 30-42% (Ю.Е. Березов и др.,1964; А.Н.Вачев и др.,2003; И.П. Дуданов и др.,1997;АЛ.Фокин, Д.И.Алехии,1997; D.Demetriades et al.,1987), что ограничивает социальную активность пациентов и значительно увеличивают длительность послеоперационного периода в условиях стационара.

Вышеуказанное побудило нас к детальному изучению накопленного материала, а также определило необходимость изучения этой проблемы.

Цель исследования

Оптимизировать хирургическую тактику при коррекции сосудисто-мозговой недостаточности в вертсбробазилярной системе у пациентов с различными вариантами позвоночно-подключичного обкрадывания. Задачи исследования

1. Изучить непосредственные результаты реконструкций на БЦС/ПкА при СППО;

2. Изучить отдаленные результаты хирургических вмешательств на БЦС/ПкА при СППО;

3. Провести сравнительную оценку непосредственных результатов эндоваскулярного и открытого хирургического вмешательства при СППО;

4. Провести сравнительную оценку отдаленных результатов эндоваскулярного и открытого хирургического вмешательства при СППО;

5. Провести оценку результатов реконструкций при патологии I сегмента ПкА с использованием медиального надключичного доступа;

6. На основании полученных данных определить оптимальные виды оперативного пособия у пациентов с СППО.

Научная новизна

Впервые оценены результаты хирургических операций на I сегменте ПкА с применением медиального надключичного доступа и доказана его эффективность в снижении частоты общехирургических осложнений, укорочении периода раннего послеоперационного реабилитационного лечения, и сокращении продолжительности хирургических вмешательств. Впервые произведена оценка степени восстановления трудоспособности с баллированием по модифицированной шкале Рэнкин пациентов с СППО оперированных открытым хирургическим и эндоваскулярным методами. На основе ранее накопленного опыта и результатов исследования уточнена тактика хирургического лечения пациентов с СППО. Практическая значимость

Обоснована эффективность использования медиального надключичного доступа при проведении сонно-подключичной транспозиции (сонно-подключичного шунтирования).

На основе полученных результатов предложены оптимальные виды хирургических вмешательств при СППО.

Положения, выносимые на защиту:

1. Открытое хирургическое лечение и эндоваскулярное лечение СППО при стено-окклюзирующей патологии БЦС/ПкА являются эффективными методами купирования ВБН с хорошими отдаленными результатами.

2. При открытых хирургических вмешательствах частота общехирургических осложнений выше, чем при эндоваскулярных операциях.

3. Отдаленные показатели кумулятивной проходимости при открытых хирургических операциях статистически значимо выше, чем при эндоваскулярных вмешательствах.

4. Медиальный доступ является малотравматичным в сравнении с классическим надключичным доступом, что снижает частоту общехирургических осложнений и ускоряет реабилитацию пациентов в послеоперационном периоде

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику и активно используются в клинической работе в сосудистых и нейрососудистом отделениях ФГУ «3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского Минобороны России», а также при чтении лекций и проведении практических занятий с ординаторами и курсантами кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на X Юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (г. Санкт-Петербург, 2011г.)

Апробация диссертационной работы состоялась на расширенном заседании кафедры нейрохирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, сотрудников НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН, ФГУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского МО РФ» 29 сентября 2011 года.

Публикация результатов исследования

По материалам выполненных исследований опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 работы в рецензируемых научных журналах, включенных в перечень изданий ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из «введения», трех глав, в которых содержатся обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение непосредственных и отдаленных результатов собственных наблюдений и их обсуждение, «заключения», «выводов», «практических рекомендаций», «списка

использованной литературы», приложений. Работа изложена на 180 страницах, содержит 38 рисунков, 31 таблицу. Указатель литературы включает 244 названий, из них - 90 отечественные работы и 154 работ зарубежных авторов.

Содержание работы Материалы и методы исследования

За период с 1997 по 2010 гг. в нейрососудистом отделении ФГУ «3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского МО РФ» было пролечено 100 больных с синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания клинически проявляющимся недостаточностью мозгового кровообращения и проведено 118 оперативных вмешательств. С учетом достаточно большого периода наблюдения (13 лет), анализ непосредственных результатов при нашем участии был выполнен у 21 (17,8%) пациента, оперированных с 2008 по 2010 гг. У остальных пациентов проведен ретроспективный анализ результатов (по историям болезни). Классическое позвоночно-подключичное обкрадывание встречалось в 109 случаях, позвоночно-каротидно-подключичное обкрадывание при окклюзии БЦС - в 1 случае, позвоночно-подключичное обкрадывание с возвратом крови в общую сонную артерию при окклюзии/стенозе БЦС - в 3 случаях, позвоночно-щитошейно-подключичное обкрадывание - в 5 случаях (у 1 пациента при стенозе S-II сегмента, в 2 случаях при стенозе S-I сегмента и отхождении ПА от дуги аорты, в 2 случаях при сочетании стенозирующего поражения ПкА с окклюзией ПА унилатерально до V-III сегмента), каротидно-подключичное обкрадывание - в 9 случаях (как сочетание с основным видом обкрадывания) (рис 1).

Рисунок 1 Варианты синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания: а - классическое позвоночно-подключичное обкрадывание; б - позвоночно-щигошейно-подключичное обкрадывание; в - каротидно-подключичное обкрадывание; г - позвоночно-каротидно-подключичное обкрадывание; д - позвоночно-подключичное обкрадывание с возвратом крови в общую сонную артерию.

Пациенты разделены на 2 группы в зависимости от типа хирургического лечения. В 1 группу открытых хирургических вмешательств вошли 59 человек (53 мужчины; 6 женщин), средний возраст составил 58,7±9,3 (Ме-58). Во 2

группу эндоваскулярного лечения вошли 59 пациентов (45 мужчин; 14 женщин), средний возраст составил 59,8±7,9 (Ме-60).

В 1 группе прооперированы 50 (84,7%) пациентов по поводу поражения ПкА, 9 (15,2%) пациентов с поражением БЦС. Во 2 группе прооперированы 52 (88,1%) пациента с поражением ПкА, 7 (13,5%) пациентов с поражением БЦС. Суммарное соотношение частоты поражения правой ПкА к левой составило 1/6. В обеих группах преимущественной причиной стенозирования сосудов являлся атеросклероз: в 1 группе у 58 человек (98,3%), во 2 группе 55 (93,2%). Полные окклюзии в 1 группе встречались в 40 (67,8%) случаях, во 2 группе в 8 случаях (13,6%).

Пациентам, включённым в исследование, проводилось комплексное обследование, включающее: 1. Определение основных симптомов недостаточности мозгового кровообращения, на основании анамнестических данных, жалоб, клинико-неврологического осмотра, включающего аускультацию магистральных артерий головы (МАГ), измерение показателя асимметрии артериального давления (АД) на конечностях; 2. Консультации смежных специалистов: нейроофтальмолога, терапевта; 3. Дополнительные методы обследования: дуплексное сканирование магистральных артерий головы (ДС МАГ); транскраниальная доплерография (ТКДГ) и/или ТКДС, церебральная ангиография (ЦАГ) компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга в стандартных режимах, мультиспиральная КТ-ангиография (МСКТА), магнитно-резонансная ангиография (МРА).

У всех больных, отобранных для исследования, наблюдалась клиника недостаточности мозгового кровообращения. Самыми частыми клиническими проявлениями в обеих группах являлись головная боль 81,4% (96/118), несистемное головокружение 78,8% (93/118), атаксия 66,9% (79/118), симптомы дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП) (интеллектуально-мнестические нарушения, снижение памяти, общая слабость, повышенная утомляемость, ощущение «шума» и «тяжести» в голове) 91,5% (108/118). Симптомы ишемии верхней конечности выявлены у 44 (37,3%) пациентов. Проявлялись в виде «перемежающейся хромоты» верхней конечности, чувства онемения, покалывания в верхней конечности после нагрузки.

На основании анамнестических данных и результатов неврологического исследования определялся вид нарушения мозгового кровообращения. Самыми частыми видами нарушения мозгового кровообращения в обеих группах являлись ДЭП и начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК). Всем исследуемым пациентам проводилась оценка

степени нарушения функций и выраженность нарушений жизнедеятельности по модифицированной шкале Рэнкин (Modified Rankin's scale - mRS, 1988). В 1 группе Ме=2 балла (интерквартильный размах от 1 до 2), во 2 группе Ме=2 балла (интерквартильный размах от 1 до 2). В обеих группах наиболее часто (50%) встречались больные с умеренной симптоматикой, и незначительным ограничением исходной трудоспособности - 2 балла по шкале Рэнкин.

Показанием к оперативному лечению при СППО являлись наличие неврологической симптоматики и/или симптомы ишемии верхней конечности. Абсолютными противопоказаниями к открытому хирургическому вмешательству являлись: тяжёлая сопутствующая патология, гнойно-воспалительные изменения в области планируемого хирургического вмешательства. Относительным противопоказанием к открытому хирургическому вмешательству являлось наличие сопутствующих выраженных стенозов МАГ на противоположной стороне. В данных случаях выполнялись эндоваскулярные вмешательства или экстраанатомическое шунтирование. Абсолютными противопоказаниями к эндоваскулярному вмешательству являлись гиперчувствительность к контрастному веществу, местные или системные инфекции, тяжелая почечная недостаточность. Относительными противопоказаниями являлись выраженный кальциноз сосудистой стенки в области стеноза, протяженная атеросклеротическая бляшка, достигающая и распространяющаяся на устье позвоночной артерии (ПА) (из-за риска окклюзии ПА во время вмешательства), выраженная извитость сосуда, протяженная окклюзия сосуда.

В группе открытого хирургического лечения выполнены следующие оперативные вмешательства: Сонно-подключичная транспозиция выполнена 38 (64,4%) пациентам. Данное вмешательство являлось операцией выбора при стенозах ПкА, другие виды хирургической коррекции использовались при невозможности выполнения сонно-подкшочичной транспозиции. Сонно-подключичное шунтирование выполнено 5 (8,5%) пациентам. Перекрестное подключично-подключичное шунтирование выполнено 5 (8,5%) пациентам. Протезирование БЦС выполнено в 5 (8,5%) случаях. Аорто-подключично-каротидное аллопротезирование выполнено 2 (3,4%) пациентам. Перекрестное общесонно-подключичное шунтирование, протезирование ПкА из цервикального доступа, эндартерэктомия из ПкА надключичным доступом, эндартерэктомия из БЦС выполнялись однократно.

При экстраторакальных операциях на ПкА использовался класагческий надключичный доступ и медиальный доступ. Медиальный доступ разработан в 2002 году на базе нейрососудистого отделения 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского. Используется при операциях на S-I сегменте ПкА, V-I сегменте IIA. В 2006

году получен патент на изобретение (№ RU 2325872 С1). При данном доступе производили разрез кожи на 1-1,5 см выше ключицы длинной 7-9 см параллельно ключице, начиная от грудино-ключичного сочленения и продолжая разрез в латеральном направлении. Рассекали кожу, подкожную клетчатку и подкожную мышцу шеи. Наружную яремную вену перевязывали и пересекали. Грудинное и ключичное брюшки разводили в стороны, устанавливали ранорасширитель. Внутреннюю яремную вену отводили медиально. Предлестничную клетчатку отводили вверх и кнаружи, при избыточном развитии возможна частичная резекция жировой ткани. На левой стороне обязательна идентификация грудного лимфатического протока; иногда могут быть обнаружены 2 или 3 маленьких добавочных протока. Грудной лимфатический проток по возможности смещается медиально, либо перевязывается и пересекается. Справа добавочные лимфатические протоки перевязываются и пересекаются. Лопаточно-подъязычную мышцу отводили вверх и кнаружи. Переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом отводили латерально. Позвоночную вену перевязывали и пересекали. В дальнейшем приступали к мобилизации ПкА. Преимуществами данного доступа считаем: 1.отсутствие необходимости пересекать мышечные структуры; 2.отсутствие конфликта с диафрагмальным нервом З.четкис ориентиры доступа «выводят» непосредственно к S-I сегменту ПкА и устью ПА.

Во 2 группе проводились следующие оперативные вмешательства: Баллонная ангиопластика в 6 (10,2%) случаях; стентирование стеноза ПкА, БЦС в 45 (76,3%) случаях; реканализация и стентирование ПкА в 8 (13,6%) случаях (включая 4 попытки реканализации). В качестве доступа к артерии в основном использовался черезбедренный доступ по Сельдингеру в 51(86,4%) случае, трансаксиллярный доступ - в 4 случаях. При 4 неудачных попытках реканализации использовались как трансфеморальный, так и трансаксиллярный доступы. При ангиопластике применялись баллонные катетеры диаметром от 6 до 8 мм и длиной от 5 до 20 мм (максимальный диаметр выбирался по диаметру неизмененного сосуда дистальнее поражения). Давление в баллонах нагнеталось до 12 атм. При стентировании использовались баллонрасширяемые стенты. Размер стента выбирался равный диаметру артерии, длинна - с учетом полного покрытия атеросклеротического поражения. Всем пациентам наряду с сосудистой, ноотропной, гиполипидемической терапией проводилась антитромботическая терапия состоящая из аспирина (100 мг ежедневно) и клопидогреля (Plavix) 75 мг в день.

Статистическую обработку полученных данных проводили в программе Statistica ver. 6.0 (StatSoft Inc). При анализе результатов исследования применяли методы описательной статистики: вычисление среднего

арифметического (М), стандартного отклонения (п), медианы (Me), нижних и верхних квартилей. Для оценю! непосредственных результатов лечения использовались критерий Манна-Уитни, критерий Фишера, критерий Вилкоксона. Для оценки отдаленных результатов использовался метод Каплана-Мейсра и критерий Гехана-Вилкоксона. Определение корреляционной связи проводили с помощью метода Спирмена. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты исследования

Непосредственные результаты хирургического лечения

При оценке непосредственных результатов хирургического лечения учитывались следующие показатели: 1 Технический успех вмешательства по данным инструментальных методов исследования; 2 Динамика показателя асимметрии систолического АД на плечевых артериях; 3 Динамика клинико-неврологических нарушений; 4 Степень восстановления трудоспособности после операции с баллированием неврологических нарушений по модифицированной шкале Рэнкин (Modified Rankin's scale - mRS, 1988); 5 Частота осложнений со стороны реконструкции, общехирургических, неврологических, кардиальных и респираторных осложнений.

Технического успеха в 1 группе удалось добиться в 59 (100%) случаях. Технического успеха во 2 группе удалось добиться в 54 (91,5%) случаях. Не удалось добиться успеха при 4-х неудачных попытках реканализации левой ПкА и в 1-м случае тромбоза ПкА. Статистически значимых различий в сравниваемых группах не выявлено (р=0,057).

В 1 группе отмечается увеличение АД на стороне поражения у 100% (59/59), во 2 группе у 91,5%. Значимых различий в показателе асимметрии систолического АД после операции между группами не выявлено (р=0,486) (рис.2).

У пациентов в обеих группах наблюдается уменьшение выраженности общемозговой симптоматики, регресс кохлеовестибулярной симптоматики, зрительных и глазодвигательных нарушений, мозжечковой симптоматики, пирамидной недостаточности, прекращение синкопальных состояний и дроп-атак. Отрицательные результаты в неврологическом статусе отмечаются у 1 пациента из 118 проведе1шых оперативных вмешательств. Этот пациент из 1 группы перенес ОНМК в ВББ в раннем послеоперационном периоде со снижением уровня сознания до комы с последующим летальным исходом. В группе открытого хирургического лечения положительная динамика

отмечается у 56(94,9%), во 2 группе положительная динамика в неврологическом статусе отмечена у 53 (89,8%)пациентов.

Диаграмма размаха разницы систолического АД на плечевых артериях Median; Box: 257.-75%: Whisker Nfin-Max

140

120

2 группа

I о I разница АД до операции § разница АД после операции

Рисунок 2

При анализе степени восстановления трудоспособности после операции с баллированием неврологических нарушений по модифицированной шкале Рэнкин в 1 группе выявили, что у 1(1,7%) пациента отрицательная динамика в результате острого ишемического инсульта в ВББ, без динамики 12(20,3%) пациентов, положительная динамика - у 46 (78%), из них у 41 улучшение на 1 балл по шкале Рэнкин, у 5 на 2 балла. Во 2 группе ухудшений состояния в результате лечения не было, без динамики 13 (22%) пациентов (включая 4 неудачные попытки реканализации), положительная динамика у 46(78%) пациентов( у 7 на 2 балла, у 39 — на 1 балл). По результатам анализа выявили статистически значимое улучшение состояния в обеих группах. В обеих группах выявлена обратная зависимость между видом ХНМК по Шмидту и динамикой неврологических нарушений по шкале Рэнкин. Наихудшие результаты лечения определяются в группах больных с клиникой ДЭП и последствиями перенесенного ОНМК. Статистически выявлена обратная умеренная корреляционная связь(1т= -0,36; р < 0,001).

При анализе осложнений оперативного вмешательства выделяли осложнения со стороны реконструкции, общехирургические, неврологические, кардиальные и респираторные осложнения.

К осложнениям со стороны реконструкций относили: кровотечение из анастомоза, тромбоз протеза, реконструированного или дилатированного сосуда. К общехирургическим осложнениям относили: лимфорею, повреждение

периферических нервов, пневмоторакс, гидроторакс, кровотечение из мягких тканей послеоперационной раны. В 1 группе общехирургические осложнения встречались в 22 (37,3%) случаях. Наиболее часто выявлялись синдром Горнера (11,9%) и высокое стояние купола диафрагмы (13,6%). Во 2 группе общехирургическое осложнение встречалось однократно в виде гематомы мягких тканей в области пункции бедренной артерии (1,7%), что статистически значимо отличается от показателей в 1 группе. Осложнений со стороны реконструкции в 1 группе нет, во 2 группе в 11,9% случаев. Наиболее часто (6,8%) наблюдалась диссекция интимы в области вмешательства. Осложнения со стороны респираторной, кардиальной, нервной систем встречались только в 1 группе (8,5%), но статистически различия со 2 группой не доказаны (табл.1).

Таблица 1

Осложнения хирургических вмешательств

Характер осложнения 1 группа п=59 % 2 группа п =59 % Р

Общехирургическис осложнения 22 37,3 1,7: ( <0,001.

Лимфорея 2 3,4 0 0 0,496

Синдром Горнера 7 11.9 0 0 0,013

Пневмоторакс 2 3,4 0 0 0,496

Гидроторакс 1 1,7 0 0 1,0

Гематома мягких тканей 2 3,4 1 1,7 1,0

Высокое стояние купола диафрагмы 8 13,6 0 0 0,006

Осложнения реконструкции . 0 --Г: (1 .7- 11,9 0,013

Тромбоз протеза/ сосуда 0 0 1 1,7 1,0

Окклюзия ПА 0 0 1 1,7 1,0

Диссекция интимы 0 0 4 6,8 0,119

Миграция стента - - 1 1,7 1,0

Респираторные, кардиальные, неврологические осложнения . .. ^ - . 8,5 0 0,057

Пневмония 2 3,4 0 0 0,496

Кардиальные осложнения 2 3,4 0 0 0,496

Инсульт в ВББ 1 1,7 0 0 1,0

При анализе осложнений внутри групп, во 2 группе зависимости между видом оперативного вмешательства и частотой осложнений не выявлено. В 1 группе статистически значимо частота общехирургических осложнений выше у пациентов перенесших трансторакальную операцию (75%).

Операцией выбора при патологии БЦС является трансторакалыюе аллошунтирование, а при патологии ПкА сонно-подключичная транспозиция и частота осложнений при данных видах вмешательства различается, в дальнейшем провели дифференцированный анализ сонно-подключичной

транспозиции со стентированием при стенотическом поражении ПкА, и трансторакальные хирургические вмешательства с эндоваскулярными вмешательствами при стенотическом поражении БЦС.

Для сравнительного анализа хирургического лечения при патологии ПкА взяты 85 вмешательств на ПкА, из них 38(44,7%) сонно-подключичных транспозиций и 47(55,3%) эндоваскулярных агентирований ПкА. При анализе технического успеха вмешательства, динамики разницы систолического АД на плечевых артериях, клинической эффективности различий между группами не было выявлено. Анализ осложнений показал, что общехирургические осложнения в группе сонно-подключичной транспозиции статистически значимо выше, чем в группе эндоваскулярного стентирования (р<0,001). Самым частым осложнением при сонно-подюпочичной транспозиции являлся синдром Горнера (18,4%), что обусловлено особенностью хирургического доступа и необходимостью мобилизации 8-1 сегмента ПкА и У-1 сегмента ПА. Осложнения со стороны реконструкции чаще встречались при эндоваскулярном вмешательстве, но статистически недостоверно.

Для сравнительного анализа хирургического лечения при патологии БЦС были взяты 7 (50%) трансторакальных операций, сюда вошли 5 линейных аллопротезирований БЦС, 1 эндартерэктомия из БЦС, 1 аорто-подюпочично-каротидное аллопротезирование; и 7(50%) эндоваскулярных вмешательств (6 стентирований БЦС и 1 ангиопластика БЦС). При анализе технического успеха вмешательства, динамики разницы систолического АД на плечевых артериях, клинической эффективности различий между группами не было выявлено. Анализ осложнений показал, что общехирургические осложнения в группе трансторакальных операций достигают 85,7%, причем 50% осложнений составили пневмоторакс и гидроторакс. Эти осложнения значительно утяжелили послеоперационное состояние пациентов и потребовали дополнительных хирургических манипуляций. В группе эндоваскулярных вмешательств общехирургических осложнений, осложнений со стороны реконструкции не встречалось.

Таким образом, отличный результат оперативного лечения в 1 группе у 22 (37,3%) пациентов, хороший результат у 24 (40,7%) , удовлетворительный результат у 12 (20,3%), пациенты без динамики в 1-ой группе не встречались; с неудоштетворительпым результатом 1(1,7%) пациент, перенесший инсульт в ВББ. Во 2-ой группе отличный результат у 18(30,5%), хороший результат у 28 (47,5%), удовлетворительный результат у 8 (13,6%), без динамики 4(6,8%) пациента с неудачной попыткой реканализации, неудовлетворительный результат в 1 (1,7%) случае при диссекции интимы и окклюзии ПкА. При сравнительной оценке как в обобщающих 1 и 2 группе, так и отдельно при

сравнении сонно-подключичной транспозиции и стентирования ПкА, трансторакальных хирургических вмешательствах и эндоваскулярных вмешательствах при стенозе БЦС, оба метода достоверно уменьшают выраженность неврологической симптоматики, нивелируют разницу АД. Значимыми являются различия в частоте осложнений.

Сравнение непосредственных результатов открытого хирургического и эндоваскулярного методов лечения СППО при поражении ПкА и БЦС показало, что эндоваскулярное лечение при сопоставимом клинико-неврологическом эффекте обладает преимуществом в виде своей малотравматичности и меньшего количества общехирургических осложнений со стороны респираторной, кардиалыгой систем. Особенно это ощутимо при поражении БЦС, когда для выполнения гемодинамически адекватной открытой реконструкции требуется проведение высокотравматичного трансторакального вмешательства. Более частые осложнения со стороны реконструкции и технический неуспех операции при эндоваскулярном вмешательтсве, как правило, не являются непоправимыми и не изменяют тактику дальнейшего лечения пациента.

Отдаленные результаты хирургического лечения.

В поздний послеоперационный период оценка производилась при контрольных исследованиях, которые включали: клинический осмотр, проведение ДС МАГ, контрастную МР-ангиографию, ЦАТ или МСКТА. ДС проведено у 88 (100%) пациентов. Повторная ЦАТ выполнена в 25 (28,4%) случаях, МСКТА в 2 (2,3%) случаях, контрастная МР-ангиография выполнялась однократно. При оценке результатов использовались следующие критерии: 1.Хороший результат, при котором у больного отсутствовало дальнейшее прогрессирование сосудисто-мозговой недостаточности; показатель ассиметрии систолического давления между верхними конечностями составлял не более 15 мм.рт.ст.; характер кровотока на верхних конечностях по данным ДС оставался магистральным. 2.Удовлетворительным считался результат, при котором у больного отсутствовало дальнейшее прогрессирование сосудисто-мозговой недостаточности; показатель асимметрии систолического давления между верхними конечностями не превышал 20 мм.рт.ст., а при повторном ЦАТ и ДС выявлялось сужение артерии, не превышающее 50%. 3.Неудовлетворительным считался результат, при котором отмечалось прогрессирование сосудисто-мозговой недостаточности, показатель асимметрии систолического АД возвращался к исходному, а кровоток по данным ДС вновь приобретал характер коллатерально го.

В 1 группе отдаленные результаты были проанализированы у 76,3% (45 пациентов из 59) Ме =8 мес. (интеркваргильный размах от 6,2 до 36,2 мес., М = 32,8 мес.). В группу вошли 29 (64,4%) человек после операции на левой ПкА, 10 (22,2%) пациентов после перенесенной операции на правой ПкА, 6 (13,3%) -после операции на БЦС. Во 2 группе отдаленные результаты были проанализированы у 72,9% (43 пациента из 59) Ме =10,4 мес. (интеркваргильный размах от 6,4 до 28,2 мес.; М=23 мес.). В группу вошли 35 (81,4%) человек после операции на левой ПкА, 2 (4,6%)- после реконструкции правой ПкА, 6 (13,9%) - после реконструкции БЦС.

Хорошие результаты в 1 группе выявлены в 42 случаях (93,3%). Пациенты в этой группе без отрицательной неврологической симптоматики. По данным ДС у всех больных отмечался магистральный кровоток. М (разницы систолического АД на плечевых артериях) = 4,6 ±4,3 мм. рт. ст. Неудовлетворительные результаты выявлены в 3 (6,7%) случаях: в 2 случаях рестеноз развился после аллошунтирования БЦС, в 1 - после протезирования ПкА из цервикального доступа. У больных с неудовлетворительным результатом по данным УЗДГ в дистальных отделах ПкА регистрировался измененный магистральный и коллатеральный кровоток. М (разницы систолического АД) = 40±17,3 мм. рт. ст.

Хорошие результаты во 2 группе выявлены в 28 (65,1%) случаях, пациенты без отрицательной неврологической симптоматики. По данным ДС у всех больных на ПкА отмечался магистральный кровоток. М (разницы систолического АД) = 3,4±4,3 мм.рт.ст.

Неудовлетворительные результаты выявлены в 15 (34,9%) случаях: рестеноз развился в 3 случаях у больных после стентировашя БЦС, в 12 случаях выявлен рестеноз левой ПкА. У пациентов из 2 группы с неудовлетворительными отдаленными результатами М (разницы систолического АД) = 42,7±14,4 мм.рт.ст. (Ме=40), по данным ДС в дистальных отделах ПкА регистрировался измененный магистральный или коллатеральный кровоток. Зависимость между видом стента по производителю и частотой рестеноза нами не установлена (р=0,5; критерий Хи2 является неустойчивым).

Кумулятивный показатель проходимости в 1 группе через 1 и 5 лет составляет 92,8%. Кумулятивный показатель проходимости во 2 группе через 1 и 5 лет составляет 87% и 51%. Ме времени проходимости во 2 группе = 32 мес. (интеркваргильный размах от 17,6 мес. до 74,3 мес.) При сравнительном анализе выявлены статистически значимые различия (р=0,027) (рис.3).

Кумулятивная проходимость (Каплан-Мсйер) о Заверш. + Цензурир.

I 0,7

о,4

0,3 0.2 0.1

%.....

с?1 1 <5:

О-.

0-,

о-.

О;

Ó .

,. „ ............

о; ; :

6-+

О 12 24 36 48 60 72 84 96 1 08 120 1 32 144 156 168 ' Время (месяцы)

— Группа 1

— Группа 2

Рисунок 3

При стено-окклюзирующей патологии БЦС отдаленные результаты проанализированы в группе трансторакальных хирургических операций у 5 (71%) Ме=23 мес. (интерквартильный размах от 13,7 до 92,9 мес; М=57,6), в группе эцдоваскулярных вмешательств отдаленные результаты проанализированы у 6 (85,7%) Ме=46,9 мес. (интерквартильный размах от 9,2 до 61,2; М= 42,1). Кумулятивные показатели проходимости в 1 группе через 1 год составляли 100% , во 2 группе через 1 год 80%. Статистически значимых различий не выявлено (Р=0ДЗ).

При стено-окклюзирующей патологии ПкА отдаленные результаты проанализированы в группе больных с сонно-подключичной транспозицией у 30 пациентов (81,1%), Ме = 6,9 мес. (интерквартильный размах от 6 мес. до 36,2 мес.; М= 27,8 мес.), в группе эндоваскулярного стентирования ПкА отдаленные результаты проанализированы у 34 (79,1%) пациентов, Ме = 8,1 мес. (интерквартильный размах от 6,2 мес. до 24,7 мес.; М=18,7 мес.). Кумулятивные показатели проходимости в 1 группе через 1 год и через 5 лет составляли 100%. Во 2 группе через 1 год показатели кумулятивной проходимости 87,8%. через 5 лет - 45,3%. Ме времени проходимости = 27 мес. (нижний квартиль = 15,4 мес.). Выявлены статистически значимые различия 0Н>,016).

Таким образом, открытое хирургическое вмешательство и эндоваскулярное вмешательство являются эффективными методами лечения СППО при стено-окклюзирующей патологии ПкА и БЦС с хорошими отдаленными результатами. Но сравнительный кумулятивный анализ показал статистически значимо лучшие показатели проходимости открытых

хирургических вмешательств как в обобщенных 1 и 2 группах, так и группах сравнения при патологии ПкА. При сравнении отдаленных результатов у пациентов перенесших трансторакальные хирургические вмешательства по сравнению с эндоваскулярными вмешательствами при патологии БЦС данных различий не выявлено.

Результаты хирургического лечения больных с применением медиального доступа

Сравнение результатов лечения проводили по следующим параметрам: 1. Сравнение частоты осложнений возникающих при использовании медиального доступа с частотой осложнений при классическом надключичном доступе. 2. Сравнение сроков реабилитационного стационарного лечения. 3. Сравнение длительности операции.

В исследование вошли 24 (55,8%) пациента, оперированных с использованием медиального доступа. Из них в 22 случаях была выполнена сонно-подключичная транспозиция, в 2 случаях сонно-подключичное шунтирование. В группу классического надключичного доступа вошли 19 (44,2%) пациентов. Из них в 16 случаях выполнялась сонно-подключичная транспозиция, в 3 случаях сонно-подключичное шунтирование.

По данным сравнительного анализа осложнений выявлена статистически значимая разница в показателе высокого стоянию купола диафрагмы 4 (21%) к О (р=0,031). Это обусловлено отсутствием необходимости пересечения передней лестничной мышцы и мобилизации диафрагмального нерва, что предотвращает его анатомические и функциональные повреждения (табл.2).

Таблица2

Хирургические осложнения

Характер осложнения Классический доступ N=19 Медиальный доступ N=24 Р

Обтехнрургические осложнения

Лимфорея 1 (5,3%) 1 (4,2%) 1,0

С-м Горнера 3 (15,8%) 4 (16,7%) 1,0

Гематома мягких тканей 0 2 (8,3) 0,495

Высокое стояние купола диафрагмы 4 (21%) 0 0,031

Респираторные, кардиальные^ неврологические осложнения

Пневмония 1 (5,3%) 0 0,442

Транзиторная ишемия миокарда 2 (10,5%) 0 0,189

Инсульт в ВББ 1 (5,3%) 0 0,442

Мс послеоперационного койко-дня в группе больных оперированных классическим доступом = 12 (интерквартильный размах от 9 до 15 дней) (М=12±4); в группе больных оперированных медиальным доступом Me = 7 дней (интерквартильный размах от б до 8) (М = 7±2). Выявлены статистические значимые различия р<0,001.

Me длительности операции для группы с использованием медиального доступа =110 мин. (интерквартильный размах от 98 мин. до 130 мин.) (М=119 мин.). Для группы классического доступа Me длительности операции =155 мин. (интерквартильный размах от 127,5 мин. до 180 мин.) (М= 160 мин.). Выявлены статистически значимые различия (р=0,001).

Таким образом, по данным проведенного исследования медиальный доступ является менее травматичным в сравнении с классическим надключичным доступом, что снижает частоту общехирургических осложнений и ускоряет реабилитацию пациентов в послеоперационном периоде. Время операции не только не увеличилось, а статистически значимо уменьшилось. Это обусловлено четкими ориентирами доступа, отсутствием необходимости затраты времени на выделение диафрагмального нерва и пересечение мышц с последующим их восстановлением.

Выводы

1. Открытое хирургическое лечение и эндоваскулярное лечение СППО при стено-окклюзирующей патологии БЦС/ПкА являются эффективными методами купирования ВБН с хорошими клинико-неврологическими, гемодинамическими показателями и высоким уровнем технического успеха. Наибольший регресс неврологической симптоматики наблюдается у пациентов с НПНМК и ТИА.

2. При стено-окклюзирующей патологии БЦС/ПкА открытое хирургическое лечение и эндоваскулярное лечение СППО обладают хорошими отдаленными результатами проходимости и клинической эффективности. Для группы открытых хирургаческих вмешательств показатель кумулятивной проходимости через 1 и 5 лет составил 92,8%. Для группы эндоваскулярных вмешательств показатель кумулятивной проходимости через 1 и 5 лет составил 87% и 51% соответственно.

3. Как в обобщенной группе открытого хирургического лечения, так и у пациентов перенесших сонно-подключичную транспозицию при патологии ПкА и трансторакальное аллопротезирование при патологии БЦС частота общехирургических осложнений статистически значимо выше, чем в группе эндоваскулярного лечения. Осложнения со стороны реконструкции чаще встречаются при эндоваскулярных вмешательствах. Клинико-неврологический, гемодинамический эффект от хирургического и эндоваскулярного лечения сопоставим.

4. Сравнительный анализ отдаленных результатов выявил статистически значимо лучшие показатели кумулятивной проходимости в обобщенной

• группе открытого хирургического лечения по сравнению с эндоваскулярным вмешательством и в группе сонно-подключичной транспозиции по сравнению со стентированием ПкА. В группах сравнения трансторакальных хирургических вмешательств с эндоваскулярными вмешательствами при патологии БЦС данных различий не выявлено.

5. Медиальный доступ является менее травматичным в сравнении с классическим надключичным доступом, что снижает частоту общехирургических осложнений и ускоряет реабилитацию пациентов в послеоперационном периоде. Использование медиального доступа уменьшает время оперативного вмешательства.

патологией и высоким хирургическим риском, обусловленным сочетанным поражением МАГ предпочтение отдается эндоваскулярному стентированию ПкА. У больных с невысоким риском хирургического вмешательства, выраженным кальцинозом сосудистой стенки в области стеноза, протяженной атеросклеротической бляшкой, достигающей и распространяющейся на устье ПА, выраженной извитостью сосуда, протяженной окклюзией сосуда показана сонно-подключичная транспозиция, или сонно-подключичное шунтирование.

Практические рекомендации

1.При выявлении СППО у больного с клиническими проявлениями недостаточности мозгового кровообращения показано хирургическое лечение. Так как эффект от проведенного хирургического лечения на ранних стадиях заболевания - у больных с НПНМК и ТИА выше, чем у больных с ДЭП и у пациентов перенесших ОНМК.

2. При стено-окклюзирующей патологии БЦС рекомендуем проведение эндоваскулярной ангиопластики и стентирования. При стено-окклюзирующей патологии ПкА выбор метода хирургической коррекции зависит от общего состояния больного, характеристик стено-окклюзирующего процесса и топографо-анатомических особенностей. У больных с невысоким риском хирургического вмешательства, у пациентов с выраженным кальцинозом сосудистой стенки в области стеноза, протяженной атеросклеротической бляшкой, достигающей и распространяющейся на устье ПА, выраженной извитостью сосуда, протяженной окклюзией сосуда показана сонно-подключичная транспозиция. У больных с тяжелой сопутствующей патологией и высоким хирургическим риском, обусловленным сочетанным поражением МАГ предпочтение отдается эндоваскулярному стентированию ПкА.

3. В качестве доступа к 1 сегменту ПкА при проведении сонно-подключичной транспозиции (сонно-подключичного шунтирования) рекомендуем применять медиальный надключичный доступ. Это снизит частоту повреждений диафрагмального нерва во время вмешательства, ускорит реабилитацию пациентов в ранний послеоперационный период.

4. При хирургических вмешательствах, для снижения частоты осложнений, рекомендуем использование увеличительной оптики и интраоперационный мониторинг церебральной перфузии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Миклашевич Э.Р., Антонов Г.И., Митрошин Г.Е., Образцов A.B., Мельничук C.B., Гладышев С.Ю., Галактионов Д.М., Иванов В.А., Бобков Ю.А., Терехин С.А., Трунин И.В. Динамика стандартов в каротидной хирургии.// Материалы VIII Международной конференции « высокие медицинские технологии XXI века».-Бенидорм, 2009.-С.20-21.

2. Антонов Г.И., Митрошин Г.Е., Миклашевич Э.Р. Мельничук C.B., Гладышев С.Ю., Галактионов Д.М., Образцов A.B. Снижение частоты и изменение структуры развития ишемических инсультов после каротидной эндартерэктомииУ/ Бюллетень НЦССХ имА.Н.Бакулева РАМН -Сердечно-сосудистые заболевания.-№6,- Т.П.- 2010.-С. 138

3. Миклашевич Э.Р., Антонов Г.И., Митрошин Г.Е., Образцов A.B., Мельничук C.B., Гладышев С.Ю., Галактионов Д.М., Иванов В.А., Бобков Ю.А., Терехин С.А., Трунин И.В. Результаты оптимизации протоколов обследования, методов хирургического лечения, интраоперационного мониторинга у больных со стенозирующей патологией сонных артерий.//Анналы хирургии,- 2010.-№3.-с. 26-29.

4. Белякин С.А., Антонов Г.И., Лазарев В Л., Митрошин Г.Е., Галактионов Д.М., Миклашевич Э.Р., Мельничук C.B., Гладышев С.Ю. Сравнительный анализ сонно-подключичной транспозиции и стентарования при стенотическом поражении подключичной артерии. // Военно-медицинский журнал. — 2011. — Т.332.-№10.-с. 29-36.

5. Антонов Г.И., Лазарев ВА., Митрошин Г.Е., Галактионов Д.М., Миклашевич Э.Р., Мельничук C.B., Гладышев С.Ю. Хирургическое лечение вертебробазилярной недостаточности при синдроме позвоночно-подключичного обкрадывания.// Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения»: материалы конференции. — СПб., 2011.-С. 253.

6. Антонов Г.И., Лазарев В.А., Митрошин Г.Е., Галактионов Д.М., Миклашевич Э.Р., Мельничук C.B., Гладышев С.Ю., Ким A.B., Костиков Н.О. Результаты хирургического лечения синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания.// Материалы форума «Сосудистая нейрохирургия»,- Екатеринбург, 2011,- с. 110-111.

Подписано в печать:

11.10.2012

Заказ № 7710 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 vvvvw.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Галактионов, Дмитрий Маратович :: 2012 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.;.

1.1 Синдром позвоночно-подключичного обкрадывания. История изучения вопроса.

1.2 Частота и этиология синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания.

1.3 Патогенез вертебробазилярной недостаточности при синдроме позвоночно-подключичного обкрадывания.

1.4 Клинические проявления вертебрально-базилярной недостаточности.^

1.5 Хирургическое лечение поражений подключичной артерии и брахиоцефального ствола.

1.5.1 История хирургического лечения подключичной артерии и брахиоцефального ствола.

1.5.2 Хирургическое лечение подключичной артерии.

1.5.3 Хирургическое лечение поражений брахиоцефального ствола.

1.5.4 Хирургический доступ к 1-му сегменту подключичной артерии.

1.5.5 Эндоваскулярные хирургические вмешательства.

1.5.6 Сравнительный анализ открытого хирургического и эндоваскулярного лечения.

Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1 Общая характеристика больных.

2.2 Протокол обследования больных.

2.3 Клиническая симптоматика.

2.4 Инструментальные методы диагностики.

2.5 Хирургическое лечение.

2.5.1 Открытое хирургическое лечение.

2.5.2 Эндоваскулярное лечение.

2.6 Статистическая обработка результатов.

Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ.

3.1 НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ.

3.1.1 Общие сведения.

3.1.2 Результаты хирургического и эндоваскулярного лечения.

3.1.3 Сравнительный анализ подключично-сонной транспозиции и эндоваскулярного стентирования подключичной артерии.

3.1.4 Сравнительный анализ трансторакальных и эндоваскулярных вмешательств при патологии брахиоцефального ствола.

3.1.5 Результаты хирургического лечения больных с применением медиального доступа.

3.2 ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ.

3.2.1 Общие сведения.

3.2.2 Результаты хирургического и эндоваскулярного лечения.

3.2.3 Сравнительный анализ кумулятивной проходимости трансторакальных и эндоваскулярных вмешательств при патологии брахиоцефального ствола.

3.2.4 Сравнительный анализ кумулятивной проходимости подключично-сонной транспозиции и эндоваскулярного стентирования подключичной артерии.

3.3 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Галактионов, Дмитрий Маратович, автореферат

Актуальность темы

В нашей стране отмечается неуклонный рост сосудисто-мозговой заболеваемости и смертности, обусловленной этой патологией. Так, если в 70-х годах смертность от сосудистых заболеваний головного мозга занимала 3-е место после опухолевых заболеваний и инфаркта миокарда и составляла от 11,3% (Покровский A.B., 1979) до 12-13% (Грозовский Ю.Л., Мучник М.С., Куперберг Е.Б. и др., 1989) от общей смертности, то, согласно международным эпидемиологическим исследованиям (World Development Report, 2005), за последнее десятилетие в России смертность от цереброваскулярных заболеваний вышла на 2 место (20,2%) (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2009), уступая лишь ишемической болезни сердца (25,7%), и значительно опередив в этом отношении онкологическую патологию (14,7%).

Заболеваемость мозговым инсультом в России составляет от 360 до 526 случаев на 100 000 жителей в год, варьируя от 12:100 000 (для женщин 30 -49 лет) до 809:100 000 (для мужчин 70 - 74 лет) (Гайдар Б.В., 2002).

В структуре сосудистых заболеваний головного мозга до 85% занимают ишемические расстройства мозгового кровообращения (Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1997; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Ярустовский М.В., 1993; Mohr J.P., 1991). Нарушения циркуляции в вертебрально-базилярной системе составляют около 70% всех преходящих нарушений мозгового кровообращения (ПНМК) (Верещагин Н.В., 1980). Инсульты в вертебрально-базилярной системе (ВБС) развиваются в 2,5 раза реже, чем в системе сонных артерий (Верещагин Н.В., 2003) и составляют от

29 до 30% (Верещагин Н.В., 1980; Bogousslavsky J., Van Melle G., Regli F., 1988).

Одним из механизмов нарушения мозгового кровообращения, возникающим при стено-окклюзирующих заболеваниях брахиоцефального ствола и I сегмента подключичной артерии (ПкА), является синдром позвоночно-подключичного обкрадывания. По утверждению ряда авторов (B.C. Работников, 1969, A.B. Покровский, 1968, П.О. Казанчян с соавт., 1978, 1989, М.Д. Князев, 1979, 1994, Ю.Л. Грозовский с соавт., 1985 M.De Bekey., 1961, R.H.Brock, 1971,В .Blackwell, 1973,D.Vogt et al.,1982) стено-окклюзирующие заболевания I сегмента ПкА и развивающийся при этом синдром позвоночно-подключичного обкрадывания (СГТПО), является одной из причин развития вертебробазилярной недостаточности (ВБН), а порой и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в вертебробазилярном бассейне (ВББ). Возникая в условиях функциональной сосудисто-мозговой недостаточности при проксимальных изолированных или множественных поражениях подключично-позвоночного бассейна, бассейна безымянной и сонных артерий, СППО неизменно приводит к значительному обеднению мозгового кровотока. Относительное количество таких больных невелико, но, с учетом распространенности поражений головного мозга, вызванных нарушениями проходимости экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов (Kannel W.B., 1966, Matsumoto N. Et al., 1973), абсолютное количество пациентов с проксимальными поражениями представляет собой значительную цифру.

Несмотря на то, что основная часть подобных больных проходит лечение общепринятыми консервативными методами, существует определенная категория пациентов, у которых лишь операцией можно добиться прекращения обкрадывания мозгового кровотока и предотвратить циркуляторные расстройства мозгового кровообращения.

До 1980 г. лечение поражений проксимальных сегментов брахиоцефальных артерий (БЦА) было только оперативным. При окклюзирующем поражении первую эндартерэктомию из брахиоцефального ствола (БЦС) в 1956 году произвели Davis J.B. с соавт.( Davis J.B et al., 1956) Сообщение о первой тромбэндартерэктомии из ПкА шейным доступом появилось в 1962 году из клиники М. De Bakey (North R. et al.,1962). В 1960 г. Б.В. Петровский и соавт. первыми в СССР произвели операцию обходного шунтирования из дуги аорты в правые ПкА и общую сонную артерии (ОСА). В настоящее время в нашей стране и в Мире накоплен большой опыт реконструктивных операций на БЦА с целью восстановления магистрального кровотока.

Однако наряду с хирургическим методом лечения при патологии БЦА с 1980 г. во многих клиниках мира стали применяться новые, менее травматичные эндоваскулярные методы лечения данных аномалий. В 1980 г. D.Bachman и R.Kim, выполнили первую в мире баллонную ангиопластику больному со стенозом левой ПкА (Bachman et al.,1980). В настоящий момент это бурно развивающееся направление медицины. За прошедшее десятилетие внутрисосудистое вмешательство видоизменилось от баллонной ангиопластики до стентирования, как основного метода восстановления кровотока в пораженном сосуде.

В отечественной и зарубежной литературе за последние 10-15 лет появилось немало работ посвященных результатам хирургического и эндоваскулярного лечения при патологии БЦА. Однако мнения авторов в них по вопросам хирургической тактики различны и не выработан окончательный алгоритм ведения данных пациентов.

Р.Ы.,1989). Частота связанных с этим осложнений достигает 30-42% (Ю.Е. Березов и др., 1964; А.Н.Вачев и др.,2003; И.П. Дуданов и др., 1997; А. А.Фокин, Д.И.Алехин, 1997; ВЮетеМаёеБ й а1.,1987), что значительно ограничивает социальную активность пациентов и значительно увеличивают длительность послеоперационного периода в условиях стационара (А.А.Фокин, Д.И.Алехин, 1997).

Цель исследования

Оптимизировать хирургическую тактику при коррекции сосудисто-мозговой недостаточности в вертебробазилярной системе у пациентов с различными вариантами позвоночно-подключичного обкрадывания.

Для решения цели исследования определены следующие задачи:

1. Изучить непосредственные результаты реконструкций на БЦС/ПкА при СИЛО;

2. Изучить отдаленные результаты хирургических вмешательств на БЦС/ПкА при СИЛО;

6. На основании полученных данных определить оптимальные виды оперативного пособия у пациентов с СППО.

Научная новизна

Впервые произведена оценка степени восстановления трудоспособности с баллированием по модифицированной шкале Рэнкин пациентов с СППО оперированных открытым хирургическим и эндоваскулярным методами.

На основе ранее накопленного опыта и результатов исследования уточнена тактика хирургического лечения пациентов с СППО.

Практическая значимость

В нашей работе обоснована эффективность использования медиального надключичного доступа при проведении подключично-сонной транспозиции (сонно-подключичного шунтирования).

На основе полученных результатов предложены оптимальные виды хирургических вмешательств при СППО.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Внедрение

Публикации

По теме диссертации автором опубликовано 6 работ - 4 в виде тезисов в сборниках материалов съездов и конференций, 2 статьи в центральных рецензируемых изданиях.

Структура и объём диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение вертебрально-базилярной недостаточности при синдроме позвоночно-подключичного обкрадывания"

156 ВЫВОДЫ

2. При стено-окклюзирующей патологии БЦС/ПкА открытое хирургическое лечение и эндоваскулярное лечение СППО обладают хорошими отдаленными результатами проходимости и клинической эффективности. Для группы открытых хирургических вмешательств показатель кумулятивной проходимости через 1 и 5 лет составил 92,8%. Для группы эндоваскулярных вмешательств показатель кумулятивной проходимости через 1 и 5 лет составил 87% и 51% соответственно.

3. Как в обобщенной группе открытого хирургического лечения, так и у пациентов перенесших подключично-сонную транспозицию при патологии ПкА и трансторакальное аллопротезирование при патологии БЦС частота общехирургических осложнений статистически значимо выше, чем в группе эндоваскулярного лечения. Осложнения со стороны реконструкции чаще встречаются при эндоваскулярных вмешательствах. Клинико-неврологический, гемодинамический эффект от хирургического и эндоваскулярного лечения сопоставим.

4. Сравнительный анализ отдаленных результатов выявил статистически значимо лучшие показатели кумулятивной проходимости в обобщенной группе открытого хирургического лечения по сравнению с эндоваскулярным вмешательством и в группе подключично-сонной транспозиции по сравнению со стентированием ПкА. В группах сравнения трансторакальных хирургических вмешательств с эндоваскулярными вмешательствами при патологии БЦС данных различий не выявлено.

6. При патологии БЦС предпочтительным является эндоваскулярное стентирование. И только при технической невозможности выполнения данного вмешательства показана трансторакальная операция. При стено-окклюзирующей патологии ПкА у больных с тяжелой сопутствующей патологией и высоким хирургическим риском, обусловленным сочетанным поражением МАГ предпочтение отдается эндоваскулярному стентированию ПкА. У больных с невысоким риском хирургического вмешательства, выраженным кальцинозом сосудистой стенки в области стеноза, протяженной атеросклеротической бляшкой, достигающей и распространяющейся на устье ПА, выраженной извитостью сосуда, протяженной окклюзией сосуда показана подключично-сонная транспозиция, или сонно-подключичное шунтирование.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении СППО у больного с клиническими проявлениями недостаточности мозгового кровообращения показано хирургическое лечение. Так как эффект от проведенного хирургического лечения на ранних стадиях заболевания - у больных с НПНМК и ТИА выше, чем у больных с ДЭП и у пациентов перенесших ОНМК.

2. При стено-окклюзирующей патологии БЦС рекомендуем проведение эндоваскулярной ангиопластики и стентирования. При стено-окклюзирующей патологии ПкА выбор метода хирургической коррекции зависит от общего состояния больного, характеристик стено-окклюзирующего процесса и топографо-анатомических особенностей. У больных с невысоким риском хирургического вмешательства, у пациентов с выраженным кальцинозом сосудистой стенки в области стеноза, протяженной атеросклеротической бляшкой, достигающей и распространяющейся на устье ПА, выраженной извитостью сосуда, протяженной окклюзией сосуда показана подключично-сонная транспозиция. У больных с тяжелой сопутствующей патологией и высоким хирургическим риском, обусловленным сочетанным поражением МАГ предпочтение отдается эндоваскулярному стентированию ПкА.

3. В качестве доступа к 1 сегменту ПкА при проведении подключично-сонной транспозиции (сонно-подключичного шунтирования) рекомендуем применять медиальный надключичный доступ. Это снизит частоту повреждений диафрагмального нерва во время вмешательства, ускорит реабилитацию пациентов в ранний послеоперационный период.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Галактионов, Дмитрий Маратович

1. Алекян, Б.Г. Эндоваскулярная хирургия при патологии брахиоцефальных аретрий/ Алекян Б.Г., Анри М., Спиридонов A.A., Тер-Акопян A.B.- М.¡Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001.- 136 с.

2. Алекян, Б.Г. Результаты эндоваскулярного лечения патологии брахиоцефальных артерий/ Алекян Б.Г., Спиридонов A.A.-, Бузиашвили Ю.И., Куперберг Е.Б., Странин В.Г., Харпунов В.Ф.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургияю.-1996,- № 6.- С. 141-143

3. Алшибая,М.М. Синдром подключично-позвоночного обкрадывания у больных ишемической болезнью сердца: Выбор хирургической тактики./ Ал шибая М.М. Аветисов Т. АЛ Грудная и сердечно-сосудистая хирургия,- № 2.- С.41-45.

4. Антелава Н.В. Облитерирующий артериит сосудов, исходящих из дуги аорты (синдром дуги аорты)/Антелава Н.В.// Вестник хирургии им. Грекова,- 1955,- том 76,- № 11,- С. 122126.

5. Антонов,И.П. Вертебрально-базилярные инсульты/ Антонов И.П., Гиткина Л.С.Минск, Беларусь, 1977. -240 с.

6. Барсуков,С.Ф. Применение чрескожной ангиопластики при синдроме позвоночно-подключичного обкрадывания/ Барсуков С.Ф. Митрошин Г.Е.// Военно-мед. Журнал.-1991 .-№ 3.- С. 30-33.

7. Беличенко, О.И. Магнитно-резонансная томография в диагностике цереброваскулярных заболеваний / О.И. Беличенко, С.А. Дадвани, H.H. Абрамова, С.К. Терновой. -М.: Видар, 1998. -112 с.

8. Белоярцев, Д.Ф. Результаты хирургического лечения проксимальных поражений ветвей дуги аорты при атеросклерозе: дис. д-ра мед. наук 14.00.44 М., 1999.

9. Берёзов, Ю.Е. Хирургическое лечение заболеваний ветвей дуги аорты/ Берёзов Ю.Е. Доброва Н.Б., Клионер Л.И.// Хирургия аорты и крупных магистральных сосудов. -М.-1964,-С. 75-81.

10. Благовещенская, Н.С. Отоневрологические симптомы и синдромы. М.: Медицина, 1981.-328 с.

11. Боголепов Н.И. . Клинические лекции по невропатологии,- М,- 1971.-431 с.

12. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г.Сердечно-сосудистая хирургия.- М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН,- 2008. 162 с.

13. Ва рлоу,Ч.П. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. Пер. с англ./ Ва рлоу Ч.П. Денис М.С., Ж. Ван Гейн// СПб, 1998.

14. Вейн, A.M. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика./ Вейн А.М.-М.: Медицинское информационное агентство, 1998 752 с.

15. Вейс, Г. Головокружение / Вейс Г. (под ред. М. Самуэльса)// Неврология . М.: Практика, 1997.-С. 9-120.

16. Верещагин, Н.В. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики./ Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А.- М.: Интермедика, 2002. 208с.

17. Верещагин, Н.В Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии/ Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. М.: Медицина, 1997. - 288 с.

18. Верещагин, Н.В. Клиническая ангионеврология на рубеже веков/ Н.В.Верещагин//Неврология и психиатрия. 1996.-№1. - с. 11-13.

19. Верещагин, Н.В. Мозговое кровообращение: Современные методы исследования в клинической неврологии./ Верещагин Н.В., Борисенко В.В., Власенко А.Г.- М., 1993. -208 с.

20. Верещагин, Н.В. Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения,- М.: Медицина, 1980. 311 с.

21. Верещагин, Н.В. Патология позвоночных артерий. // В книге: Сосудистые заболевания нервной системы (под редакцией Шмидта E.B.).- М., 1975,- С. 398-416.

22. Верещагин, Н.В. . К патогенезу рязмягчений в головном мозгу при поражении артерий вертебробазилярной системы. //Нарушения мозгового кровообращения. М., 1968, С.47-52.

23. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение / СПб,- 1999. 336с.

24. Всемирная организация здравоохранения/ Центр СМИ,-http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/ru/i ndex.html.

25. Гайдар, Б.В. Транскраниальная допплерография в нейрохирургии / Б.В. Гайдар, В.Б. Семенютин, В.Е. Парфёнов, Д.В. Свистов. СПб.: Элби, 2008. - 281 е.

26. Гайдар, Б.В. Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей. СПб.: Гиппократ, 2002. - 648 с.

27. Гайдар Б.В., Парфёнов В.Е., Свистов Д.В. Допплерографическая оценка ауторегуляции кровоснабжения головного мозга при нейрохирургической патологии // Нейрохирургия. 1998,- № 3. - С. 31-36.

28. Гланц, С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. М., Практика, 1998. - 459 с.

29. Голома, В.В. Транскатетерная дилатация атеросклеротических стенозов брахиоцефального ствола/ Голома В.В. Пурецкий М.В., Белоярцев Д.Ф.// Ангиология и сосудистая хирургия.-1995.-№2.- С. 6-10.

30. Гусев, Е.И. Ишемия головного мозга./ Гусев Е.И., Скворцова В.И М.: Медицина, 2001.-328с.

31. Гусев, Е.И. Сосудистые заболевания головного мозга/ Гусев Е.И. Боголепов H.H., Бурд Г.С.-М.:Медицина,- 1980,- 143с.

32. Джибладзе Д.Н. Беличенко И.А., Крылов B.C., Богатырев Ю.В. Отдаленные результаты реконструктивных операций на сонных, позвоночных и безымянных артериях.// Сосудистая патология головного мозга.-М., 1966.-С.52-54.

33. Дуданов И.П. Васильев С.Г., Сокуренко Г.Ю. Хирургическая корреция атеросклеротических поражений экстракраниального сегмента позвоночной артерии // Тез. докладов конф. "Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов".-СПб.-1997,- С.196.

34. Жулёв Н.М., Яковлев H.A., Кандыба Д.В., Сокуренко Г.Ю. Инсульт экстракраниального генеза. СПб.: Издательский дом СПб МАПО, 2004. - 588 с.

35. Зингерман, Л.С. Синдромы коллатерального кровообращения в системе брахиоцефальных артерий./ Зингерман Л.С., Покровский A.B., Ковалева P.A.,

36. Пуцуашвили T.A.II Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова.- 1980,- Т.80.-№1.- С. 15-21.

37. Зозуль, JI.A. . Вертебробазилярная недостаточность у больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий и динамика хиургического лечения: Дис. канд. мед. наук. М., 1981.

38. Исайкин, А.И. Вертебро-базилярная недостаточность/ Исайкин А.И. Яхно H.H. // Рус.мед. журн,- 2001.-№25. Vol. 9,- С. 1166-1169

39. Камчатнов, П.Р. .Клинико-патогенетические особенности синдрома вертебро-базилярной недостаточности/ Камчатнов П.Р., Гордеева Т.Н., Кабанов A.A.// Ж.неврол и психиатр, -инсульт: прилож. к журн. 2001. -№1. - С. 55-57.

40. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия М.:Мед.-1978.-415с.

41. Кованов В.В., Аникина Т.Н. Хирургическая анатомия артерий человека. М.: Медицина, 1974. - 360 с.

42. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая нейрорадиология. Москва, 2006. -1337 с.

43. Крыжановский Т.Н. Общая патофизиология нервной системы,- М:Медицина.-1997,-350с.

44. Кунцевич Г.И. Ультразвуковые методы исследования дуги аорты. Минск: Аверсэв, 2006.-208 с.

45. Куперберг Е.Б. Клиника, диагностика и неврологические показания к хирургическому лечению больных с атеросклеротическим поражением ветвей дуги аорты: Дисс. . докт. мед. наук. М.,1988.

46. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. М., 2003. - 322 с.

47. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. М.: Реальное Время, 1999. -288 с.

48. Лойт А.А, Каюков A.B. Хирургическая анатомия головы и шеи СПб.- 2002.- 224 с.

49. Макиашвили С.Ж. Нейровизуализация при вертебрально-базилярной недостаточности: Дис. . канд. мед. наук. М. 2008. - 177 с.

50. Мирзоян A.M. Сравнительная оценка результатов хирургического и эндоваскулярного методов лечения поражений брахиоцефального ствола и подключичных артерий: дис. .канд.мед. наук: 14.00.44. М.,1999.

51. Митрошин, Т.Е. Хирургический способ коррекции синдрома вертебробазилярной недостаточности/ Митрошин Т.Е. Антонов Г.И.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН "Сердечно-сосудистые заболевания"- материалы сателлитного симпозиума "

52. Хирургическое лечение сосудисто-мозговой недостаточности".-М., 2003. Т.4.-№10.- С.69-73.

53. Неврология /Под ред М. Самуэльса перевод с англ.-М.-.Практика.-1997.-640 с.

54. Немытин Ю.В. Хирургическое лечение сосудистой мозговой недостаточности / Ю.В. Немытин, Г.И. Антонов, Г.Е. Митрошин и др.; Предисл.: A.B. Покровский. Т.: Изд-во мед. лит. им. Абу Али ибн Сино, 2003. - 144 с.

55. Никитин, Ю.М. Современные методы диагностики поражений сосудистой системы головного мозга в клинической практике // Клиническая физиология кровообращения. -2009.-№3.-С. 68-72.

56. Парфенов В.А., Замерград М.В., Мельников O.A. Головокружение: диагностика и лечение, распространённые диагностические ошибки: Учебное пособие. М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2009. - 152 с.

57. Петровский Б.В., Беличенко И.А., Крылов B.C. Хирургия ветвей дуги аорты. М., 1970,- 337с.

58. Покровский A.B. Руководство по ангиологии М.-2005.-Т1 .-478 с.

59. Покровский A.B., Белоярцев Д.Ф. Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность (окклюзионное поражение ветвей дуги аорты) // Клиническая ангиология: Руководство для врачей: В 2 т. / Под ред. A.B. Покровского. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004.

60. Покровский, A.B. Подключично-наружносонное протезирование при недостаточности кровоснабжения головного мозга./Покровский A.B. Спиридонов A.A., Грозовский

61. Ю.Л.//Хирургия.-1983.-№5.-С. 14-18.

62. Покровский A.B. Заболевания аорты и ее ветвей.//М,- 1979,- 438 с

63. Покровский, A.B. Синдром обратного кровотока в позвоночной артерии/ Покровский A.B., Работников B.C., Зингерман Л.С., Потемкина Е.В. // Вестник АМН СССР,-1968.-№3,- С. 77-83.

64. Рабкин, И.Х. Рентгенэндоваскулярная дилатация брахиоцефальных ветвей аорты./Рабкин И.Х., Матевосов А.Л.,Готман Л.Н.// Рентгенэндоваскулярная хирургия.-М.,1987.- С.67-92.

65. Работников B.C. . Окклюзионные заболевания ветвей дуги аорты и их хирургическое лечение.:Дисс.докт. мед. наук.-М., 1968.

66. Ратнер Л.М. Повреждения подключичных артерий // Опыт советских хирургов в годы великой отечественной войны 1941-1945 гг".- М-1955.-Т.19- С.240-300.

67. Савелло, A.B. Спиральная компьютерно-томографическая ангиография: возможности в комплексной лучевой диагностике заболеваний сосудов головы и шеи /Савелло A.B., Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Аносов H.A. // Нейрохирургия. 2002. - №3. - С. 35-41.

68. Савельев B.C. Рынейский С.В., Буянов В.М. К вопросу о хирургическом лечении атеросклеротических поражений дуги аорты и ее ветвей.// Вопросы хирургии органов средостения и магистральных кровеносных сосудов,- М., 1962.- С. 29-36.

69. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека: Учеб. пособие. 2-е изд., стереотипное. - В 4 томах. Т. 3. -М.: Медицина, 1996. -- 232 с. - - -

70. Скоромец A.A. Пароксизмальные нарушения кровообращения в позвоночных артериях /Скоромец A.A., Скоромец Т.А. // Неврол. вестник. 1993. - Вып. 1-2. - С 31-34.

71. Сорока В.В. Неотложные сердечно-сосудистые операции в практике общего хирурга-СП6.-2001.-201 с.

72. Стеняев Ю.А. Диагностика и хирургическое лечение окклюзий первого сегмента подключичных артерий. Рукопись.: Дис. канд. мед. наук; 14.00.44 Сердечнососудистая хирургия. М., 2003,- 146 с.

73. Трунин Е.М. Михайлов А.П. Лечение ранений и повреждений шеи // СПб.-2004.-158 с

74. Труфанов, Г.Е. Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике ишемического инсульта / Г.Е. Труфанов, В.А. Фокин, И.В. Пьянов, Е.А. Банникова. СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2005. - 192 е.

75. Тул. Д. Ф. Сосудистые заболевания головного мозга / Перевод с анг. / Под ред. акад. РАМН Е.И. Гусева, проф. А.Б. Гехта / Руководство для врачей: 6 изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 608 е.

76. Фокин A.A., Алёхин Д.И. Клинические лекции по рекоентруктивной хирургии ветвей дуги аорты // Челябинск,- 1997.- 133с.

77. Цереброваскулярные болезни. Классификация для клинических и исследовательских целей. / Женева ВОЗ , 1981. -С. 74.

78. Шахнович В.А. Ишемический инсульт. Нейросонология. Москва, 2006. - С. 25-35.

79. Шахнович А.Р., Шахнович В.А. Диагностика нарушений мозгового кровообращения. Транскраниальная доплерография. М.: Ассоциация книгоиздателей, 1996. - 446 с.

80. Шипулин, В.М. Оценка эффекта протезирования брахиоцефального ствола/Шипулин В.М. Евтушенко A.B., Швера И.Ю. и др. // Хирургия,- 1996,- N 6.- С.29-33.

81. Шмидт, Е.В. Окклюзирующие поражения магистральных артерий головы и их хирургическое лечение/ Шмидт Е.В., Беличенко И.А., Богатырев Ю.В., Князев М.Д., Покровский А.В.//Ж. Хирургия,- 1978.- №8,- с.3-7.

82. Шмидт Е.В. Лунев Д.К., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга// М., 1976.

83. Шмидт Е.В. Сосудистые заболевания нервной системы.//М.:Медицина, 1975.

84. Шмидт Е.В. Новое в представлениях о сосудистых поражениях мозга. // Клиническая медицина,- 1969,- № 47,- т.9,- С. 14-20.

85. Шмидт Е.В Нарушения мозгового кровообращения и их хирургическое лечение// М., 1967,- С.141-213.

86. Шмидт Е.В. Новое в понимании механизма нарушений мозгового -кровообращения.//Клин.Медицина.-1960.-№9.-с. 12-18.

87. Яковлев Н.А. Вертебрально-базилярная недостаточность (Синдром вертебробазилярной артериальной системы) // М.: 2001.- 396 с.

88. Янушко В.А. Новый подход в лечении больных с множественными поражениями брахиоцефальных артерий/ Янушко В.А. Губаревич И.Г.,Кулешов В.М. и др.//1 съезд серд.-сос. хир., СПб, 1990,- с.485-486.

89. Aburahma A.F. Bates М.С., Stone PA. et al. Angioplasty and stenting versus carotid-subclavian bypass for the treatment of isolated subclavian artery disease.//.!. Endovasc. Ther.-2007.-V.14(5).-P. 698-704.

90. AbuRahma A.F., Robinson P.A., Khan M.Z. et al. Brachiocephalic revascularization: a comparison between carotid-subclavian artery bypass and axilloaxillary artery bypass.// Surgery.- 1992,- V.l (12), N 1.-P.84-91.

91. Bachman D.M., Kim R.M. Transluminal dilatation for subclavian steal syndrome// AJR, 1980.-vol 135, P.995-996.

92. BalohR.W. Vertigo//The Lancet. 1998. - Vol. 352. - P. 1841-1846.

93. Barile C., Merio M., Conforti M. et al. I by-pass extra-anatomici nel trattamento delle lesioni stenotico-ostruttive delle arterie succlavie e vertebrali. // Minerva Chir.-1989.- V.44, N 5.1. P.877-881.

94. Bates M.C., Broce M., Lavigne P.S., Stone P. Subclavian artery stenting: factors affecting long-term outcome.//Catheter. Cardiovasc.Interv. 2004.-V.61(1), P. 5-11.

95. Berguer R. Reconstruction of the Branches of the Aortic Arch and of the vertebral Artery// Surg.Ther.-2001 .-Chapter 34.-P.428.

96. Berguer R. Surgery of the arteries of the Head// N.Y.:Springer- Verlag, 1992.- Vol.54,-P.27-29.

97. Berguer R., Kieffer E. Repair of the vertebral artery In Surgery of the arteries to the head // Springer- verlag, NY .- 1992,-P.138-143.

98. Berguer R. The short retropharyngeal route for arterial bypass across the neck. //Ann. Vase. Surg.- 1986. V.I.- P.127-129.

99. Berguer R., Feldman A.J., Surgical reconstruction of the vertebral artery// Surgery, 1983.-V.93(5).- P.670.

100. Bethge H.D. Bachman K. Transluminal dilatation of supraaortic and peripherial arteries// Thor. Cardiovasc. Surg., 1983.- vol. 3L-P. 4-30. - -

101. Blaisdell F.W., Hall A.D., Thomas A.N., Ross S.J. Cerebrovascular occlusive disease. Experience with panarteriography in 300 consecutive cases// Calif. Med.- 1965,- V.103.- P.321.

102. Blaisdell W.F., Clauss R.H., Galbraith J.G., et al. Joint study of extracranial arterial occlusion: IY. A review of surgical considerations.// JAMA.- 1969,- V. 209,- P. 1889-1895.

103. Bornstein N.M., Norris J.W. Subclavian steal: a harmless hemodynamic phenomenon?// Lancet., 1986., V.2.-P.303-305.

104. Brewster D.C., Moncure A.C., Darling C. et al. Innominate artery lesion: problems encountered and lessons learned.// J. Vase. Surg.- 1985,- V.2.- P.99-110.

105. Brountzos E.N., Malagari K., Kelekis D.A. Endovascular treatment of occlusive lesions of the subclavian and innominate arteries.// Cardiovasc Intervent Radiol., 2006.-V.29(4).-P.503-510.

106. Brountzos E.N., Petersen B., Binkert C., Panagiotou I., Kaufman J.A. Primary stenting of subclavian and innominate artery occlusive disease: a single center's experience.//Cardiovasc Intervent Radiol., 2004.-V.27(6).-P616-623.

107. Bruneau M., Cornelius J.F., George B. Anterolateral approach to the VI segment of the vertebral artery //Neurosurgery ,2006.-V. 58.-P.215-219; discussion P.-219.

108. Brunholzl C. Hemodynamic effects of innominate artery occlusive disease. Evaluation by Doppler Ultrasound / C. Brunholzl, G.M. von Reutern // Ultrsound. Med. Biol.- 1989.-Vol. 15.-P.201-204.

109. Burnay J. Ringot P.L., Vermynck J.P. et al. Notre experience sur les pontages interaxllaires. A propos de 30 pontages.// J. Chir.- 1984,- V.2.- P. 119-121.

110. Caplan L.R., Wityk R.J., Glass T.A. et al. New England Medical Center Posterior Circulation Registry // Ann. Neurol. 2004. - Vol. 56. - P. 389-398.

111. Carney AL. Vertebral artery surgery: historical development, basic concepts of brain hemodynamics, and clinical experience of 102 cases //Adv. Neurol. 1981 .-V.30.-P.249-282.

112. Cate W.R. Scott H.W. Cerebral ischemia of central origin: relief by subclavian vertebral artery thrombendarterectomy// Surgery.- 1959,- V.45.- P. 19-31.

113. Cherry K.J., McCullough J.L., Halleff J.W. et al. Technical principles of direct innominate artery revascularization: a comparison of endarterectomy and bypass grafts.// J. Vase. Surg.-1989,- V.9, N 5,- P.718-724.

114. Cina C.S., Safar H.A., Lagana A. et al. Subclavian carotid transposition and bypass grafting: consecutive cohort study and systematic review// J. Vase. Surg., 2002.-V.35(3).-P. 422429.

115. Contorni L. II circolo collaterale vertebro-vertebrale nella obliterazione dell'arteria succlavia alia sua origine/ L. Contorni // Minerva Chir.,I960.-.Vol 15. P. 268-271.

116. Contorni L. The true story of the 'subclavian steal syndrome' or 'Harrison and Smyth's syndrome'.//Journal of Cardiovasc Surg., 1973.-V.14.-P. 408-417.

117. Cormier F., Ward A., Cormier J.M., Laurian C. Long-term results of aortoinnominate and aortocarotid polytetrafluoroethylene bypass grafting for atherosclerotic lesions.// J. Vase. Surg.-1989,- V.10, N 2,- P.135-142.

118. Courbier R., Jausseran J.M., Poyen V. Current status of vascular grafting in supraaortic trunks. Personal experience.// Int. Surg.- 1988.- V.73.- P.210-212.

119. Crawford E.S., Stowe C.L., Powers R.W. Jr. Occlusion of the innominate, common carotid, and subclavian arteries: long-term results of surgical treatment.// Surgery.- 1983.- V.94.

120. Crawford E.S., De Bakey M.E., Morris G.C., Howell J.F. Surgical treatment of occlusion of the innominate, common carotid and subclavian arteries: a 10 year experience.// Surgery, 1969.- vol. 65,-№1,- P.17-31.

121. Crawford E.S. De Bakey M.S., Fields W.S. Roentgenographic dignosis and surgical treatment of basilar artery insufficiency.// JAMA.- 1958,- V.168.- P.509-514.

122. Criado FJ. Extrathoracic management of aortic arch syndrome.// Br J Surg., 1982.-V. 69.-P. 45-51.

123. Dajee A. Phrenic nerve and diaphragm injuries // Trauma Menegment.- New York. -1986.-P.282-291.

124. Davis J.B., Grove W.J., Julian O.C. Trombotic occlusion of the branches of the aortic arch. Martorell's syndrome: report of a case treated surgically.// Ann. Surg.-1956.- V.144.- P. 124.

125. De Bakey M.E. Crawford E.S., Cooley D.A. Cerebral arterial insufficiency: 1 to 11 year results following arterial reconstructive operation.// Ann. Surg.- 1965.- V.161.- P.921-945.

126. De Bakey M.E. Basic concept of therapy in arterial disease.// JAMA, 1963.- vol. 186.-№2.-p. 484-498.

127. De Bakey M.E., Crawford E.S. Resection and homograft replacement of innominate and carotid arteries with use of shunt to maintain circulation.// Surg. Gynec. Obstet.-1957.- V.105.-P.129-135.

128. De Sobregrau R.C. Collado M.L., Docampo M.M. et al. Surgery of the innominate artery.// J- Cardiovasc. Surgery.- 1986,- V.27.- P.31-37.

129. De Vries J.P., Jager L.C., Van den Berg J.C. et al. Durability of percutaneous transluminal angioplasty for obstructive lesions of proximal subclavian artery: long-term results.// J Vase Surg., 2005.-V.41(l).-P.19-23.

130. Deithrich E.B., Garrett H.E., Ameriso J. et. al. Occlusive disease of the common carotid and subclavian arteries by carotid-subclavian bypass. Analysis of 125 cases.// Am. J. Surg.-1967. " -

131. Demetriades D., Rabinowitz B., Pezikis A., Franklin J., Palexas G. Subclavian vascular injuries//Br. J Surg., 1987.-V.74(11)P. 1001 -1003.

132. Descotes J., Devolfe Ch., Barrai X. et al. Place des pontages extrathoraciques dane les obliterations de Tariere sous-claviere et du trone brachio-cephalique.// Lyon Chir., 1979,- vol. 75.-№3,-p. 182-185.

133. Diener H., Einhauptl K. Zerebraie Ischämie // Therapie und Verlauf neurologischer erkrankungen. T. Brandt a.o. (Hrsg.)- 1998.- P. 245-258.

134. Diethrich E.B., Koopot R. Simplified Operative Procedure for Proximal Subclavian// Am J Surg, 1981.-V. 142(3).-P.416-421.

135. Dorros G., Lewin PF., Jamnados P. Peripheral transluminal angioplasty of the subclavian and innominate arteries utilizing the brachial approach: acute outcome and follow-up.// Cathet. Cardiovasc. Diagn., 1990 V. 19.-P. 71-76.

136. Dotter C.T., Judkins M.P. Transluminal treatment of arteriosclerotic obstructions. //Description of a new techinics and Pulmary Report of the application Circulation.- 1964.- vol. 30, p. 654-670.

137. Edwards W H Jr. Tappeer S., Edwards H.Sr., Mulherin J.L.,Martin IN RS, Jenkins J.M. Subclavian revascularisation. A quarter century experience.// Ann Surg., 1994.-V.219.-P. 673678.

138. Ehrenfeld W.K. Levin S.M., Wylie E.J. Venous cross-over bypass grafts for arterial insufficiency.//Ann. Surg.- 1968,- V.167.- P.287-291.

139. Eisenhardt H. J., Zehle A., Pichlmaier H. Indikationsstellung und operationstechnisches Vorgehen bei chronischen Verschlüssen des Truncus brachiocephalicus und der A. subclavia im Abschnitt I.// Langenbecks Arch Chir.,1980.-V.351.-P.-161-169.

140. Eklof B., Schwartz S.J. Effects of subclavian steal and compromised cephalic blood flow on cerebral circulation. //Surgery, 1970,- vol. 68.

141. Farina C., Mingoli A., Schultz R.D. et al. Percutaneous transluminal angioplasty versus surgery for subclavian arterial disease.// Am. J. Surg., 1989.-V.l 58(6).-P. 511-514.

142. Farina C., Sterpetti A.V., Schultz D. et al. Extrathoracic and transtoracic management of vascular disease of the aortic branches: a 16-year-experience.// Ann. Thorac. Med.- 1989.- V.47, N B P.580-585.

143. Fields W.S.,Lemak N.A. Joint study of extracranial arterial occlusion. VII. Subclavian steal—a review of 168 cases.// JAMA., 1972.-V.222.-P.1139 -1143.

144. Gomez C.R., Cruz-Flores S., Malkoff M.D., Sauer C.M., Burch C.M. Isolated vertigo as a manifestación of vertebrobasilar ischemia II Neurology. 1996. - Vol. 47. - P. 94-97.

145. Gruntzig A. Hopff H. Percutane recanalisation chronischer arterieller. Verschluisse mit einern neunen Dilatation.// Dtsch. Med., 1974, vol. 99, p.2502- 2510.

146. Gruss J.D. Karadedos C., Kawai S. Long-term results after surgical tretment of the subclavian steal syndrome. Report of 931 cases.// Vase. Surg. Communications. Lyon.-1978.-p.339-342.

147. Haimovici H. Callow a.D., DePalma R.G. Vascular Surgery.- USA.-l 989.P.208-236.

148. Harris R.W., Andros G.A., Dulawa L.B.,Oblath R.W., Salles-Cunha S.X., Apyan R. Large-vessel arterial occlusive disease in symptomatic upper extremity.// Arch Surg., 1984,- V. 119: 1277 1282.

149. Hasso A.N. Bird C.R., Finke D.E. etc. Fibromuscular displasia of internal carotid artery.// AJN., 1981.-vol. 136,- p. 955-960.

150. Hattum E.S. de Vries J.P., Lalezari F., van Den Berg J., Moll F. Angioplasty with or without stent placement in the brachiocephalic artery: feasible and durable? A retrospective cohort study.// J Vase Interv Radiol., 2007.-V.18,- P. 1088-93.

151. Hebrang A Maskovic J, Tomac B. Percutaneous transluminal angioplasty of the subclvain arteries: long-term results in 52 patients.// AJR Am. J. Roentgenol., 1991.-V.156(5).- 10911094.

152. Hennerici M., Klemm C., Rautenberg W. The subclavian steal phenomenon: a common vascular disorder with rare neurologic deficits.// Neurology., 1988.-V.38.-P.669-673.

153. Hennerici M. Hulsbomer H.B., Hefter H. et al. Natural history of asymptomatic extracranial arterial disease. Results of a long-term prospective study.// Brain.- 1987,- V. 110.

154. Herring M. The subclavian steal syndrome: A review. Amer. Surg., 1977, vol. 43, №4, p.220-228.

155. Huttl K Nemes B, Simonffy A, Entz L, Berczi V. Angioplasty of the innominate artery in 89 patients: experience over 19 years.// Cardiovasc Intervent Radiol., 2002.-V.25(2).-P. 109-114.

156. Imparato A.M., Lin J.P. Vertebral arterial reconstruction: internal plication and vein patch angioplasty. // Ann Surg. 1967 Aug; 166(2):213-21.

157. Kalaria V.G., Jacob S., Irwin W., Schainfeld R.M. Duplex ultrasonography of vertebral and subclavian arteries.//J Am Soc Echocardiogr., 2005.-V.18(10)P.-l 107-11.

158. Kerber C., Crornwel L.D., Locholen O.L. Catheter dilatation of profimal carotid stenosis during distal bifurcation endarterectomy.// AJNR,1980.- V.l.-P.348-349.

159. Rhalil A., Nashef S.A. An alternative surgical approach to subclavian and innominate stenosis: a case series.// Journal of Cardiothoracic Surgery., 2010.-V. 5.-P.73.

160. Rhurana V., Gambhir I.S., Srivastava A., Rishore D. Dizziness and collapse? It's a steal!// Lancet., 2009.-V.374(9699).-P.1472.

161. Rieffer E., Sabatier J., Roskas F., Bahnini A. Atherosclerotic innominate artery occlusive disease: early and long-term results of surgical reconstruction.// J. Vase. Surg.-1995.- V.21, N 2,-P.326-337.

162. Rindt G.W., Youmans J.R. The effect of structure length critical arterial stenosis.// Surg. Gynec. Obstetr., 1969, vol. 128, №4, p. 729-734.

163. Rliewer M.A., Hertzberg B.S., Rim D.,Bowie J., Courneya D., Caroll B. Vertebral artery doppler waveform changes indicating subclavian steal physiology //AJR Am J Roentgenol., 2000 Mar.-V.l 74(3).-P.815-9.

164. Ro W., Fantini G.A. Prosthetic graft infection involving the thoracic aorta: graft excision and extra-anatomic revascularization.// Cardiovasc. Surg.- 1994,- V.2, N 1,- P.81-84.

165. Rretschmer G., Teleky B., Marosi L. et al. Obliterations of the proximal subclavian artery: to bypass or to anastomose? //J Cardiovasc Surg., 1991 .-V. 32.-P. 334-339.

166. Rumar R Dorros G, Bates MC et al. Primary stent deployment in occlusive subclavian artery disease. //Catheter.Cardiovasc. Diagn., 1995.-V.34(4).-P. 281-285.

167. Raplan L.R., Wityk R.J., Glass T.A. et al. Posterior Circulation ischemia: then, now and tomorrow. The Thomas Willis Lecture // Stroke. 2000. - Vol. 31. - P. 2011-2023.

168. Labauge R., Comelade P., Danan M. et al. L'exploration angiographique des gros troncs supra-aortiques, an cours des ischemic cerebrales par atherosclerose. //Rev Neurol., 1969, vol. 121, №1, p. 47-56.

169. Labropoulos N Nandivada P, Bekelis K. Prevalence and impact of the subclavian steal syndrome.//Ann Surg., 2010 Jul.-V.252(l)P.166-70.

170. Lazorthes G., Gouze A., Djindjian R. Vascularization et circulation de la moelle epiniere (Anatomic-physiologie, pathologie-angiographie).//Paris, Masson, 1973.

171. Liljeqvist L. Subclavian steal-carotid recovery phenomenon. Experience of 7 operated patients/ L.Liljeqvist,S.Ekestrom,O.Nordhus// Acta Chir.Scand.-1983.- vol.149.-P. 483-489.

172. Lord R.S.A. Berry N.A. Atherosclerotic ulceration of the brachiocephalic artery.// Aust. N.- Z. J. Surg:- 1974-V:44.-P.370-374.- -- -- --------------------------

173. Lord R.S., Adar R., Stein RL. Contribution of the circle of Willis to the subclavian steal syndrome.// Circulation., 1969.-V.40.-P.871- 878.

174. Lowell R.C., Mills J.L. Critical evaluation of axilloaxillary artery bypass for surgical management of symptomatic subclavian and innominate artery occlusive disease.// Cardiovasc. Surg.- 1993,- V.l, N 5,- P.530-535.

175. Lowman B.Y., Queral A., Holbrooke W.A., etc. The treatment of innominate artery stenosis by intraoperative transluminal angioplasty. //J. Cardiovasc. Surg., 1981,- vol.22, 5, p. 565-568.

176. Magard F., Ryttman A. Regional cerebral blood flow and vertebral angiography at rest and in conection with arm. Work in patients with the "Subclavian stea phenomen".// Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1976.- vol. 10.-№1, p.96-111.

177. Mase M., Yamada K., Matsumoto T., Fujimoto S., Iida A. Cerebral blood fl ow and metabolism of steal syndrome evaluated by PET.//Neurology., 1999.-V.52.-P.1515.

178. Mathias К. Ein neuratigea Katheter system Zur and percutanen tarnsluminal angioplastic von karotis stenosen.// Fortechr. Med., 1979.- vol. 4, N 15, p. 1007- 3011.

179. Mathias К., Mitter, Mayer С. etc. Percutans katheter dilatation von karotis stenosen.// Forst Rontgenstr., 1980,-vol. 133, N 3, p. 258-261.

180. Mathias К., Staiger J., Thron A., etc. Pecutane katheterangioplastik der A subclavia. Dtsch. Med. 1980, vol. 105, N 1, p. 16-18.

181. Mathias K.D., Haarman P.T. PTA of proximal subclavian artery occlusion.// J. Cardiovasc. Intervent. Radiol.- 1993,- V.16.- P.214.

182. Mehigan J.T., Buch W.S.,Pipkin R.D.,Fogarty T.J. Subclavian-carotid transposition for Subclavian Steal Syndrome.// Am J Surg., 1978,-v. 136.-P. 15-20.

183. Meissner I., Wiebers D.O., Swanson J. W., O'Fallon W.M. The natural history of drop attacks//Neurology. 1986.-Vol. 36.-P. 1029-1034.

184. Melliere D., Becquemin J.P., Benyahia N.E. et al. Atherosclerotic disease of the innominate artery: current management and results.// J. Cardiovasc. Surg. Torino.-1992,- V.33, N 3.-P.319-323.

185. Michael T.T., Banerjee S., Brilakis E.S. Use of the Frontrunner Catheter to Cross a Chronic Total Occlusion of the Left Subclavian Artery //Hellenic J Cardiol., 2011.-V.52.-P. 86-90.

186. Millaire A., Trinca M., Marache P. et al. Subclavian angioplasty: immediate and late results in 50 patients.// Catheter. Cardiovasc Diagn.,1993.-V.29(l).-P 8-17.

187. Mingoli A. Feldhaus R.J.,-Farina C.et al- Comparative-results of-carotid-subclavian bypassoand axillo-axillary bypass in patients with symptomatic subclavian disease.// Eur. J. Vase. Surg.-1992.-V.6, N 1.-P.26-30.

188. Moore W.S. Pathogenetic mechanism for cerebral dysfunction in vascular disease. /In: Vascular surgery, 1977, N.Y./ Ed. Pruthenford, Bernhard et al./, p. 1065-1075.

189. Morgan R. A., Walser E. Handbook of Angioplasty/ New York Springer London Dordrecht Heidelberg., 2010.

190. Motarjeme A., Keifer J. W., Zuska A.F. etc. PTA for treatment of subclavian steal., 1985,-vol. 155, p. 611-613.

191. Motarjeme A., Keifer J.W., Zuska A.F. etc. Percutaneous transluminal angioplasty of the brachiocephalic arteries.// A.J.R., 1982,- vol. 138,- p. 457-462.

192. Myers W.O., Lawton B.R., Ray J.F., Kuehner M.E., Sautter R.D. Axillo-axillary bypass for subclavian steal syndrome.// Arch Surg., 1979,- V.l 14.-P.394-399.

193. Myers W.O., Lawton B.R., Sautter R.D. Axillo-axillary bypass graft.// JAMA.- 1971.-V.217.- P.826.

194. Nasim A., Sayers P.R. Protection againist vertebral artery embolisation during proximal subclavian artery PTA. Hi. Vase. Surg., 1994,- vol. 8,- p. 362-363.

195. Netter F.N. Atlas of human anatomy //Ciba Pharmcenticals Division/Ciba-Geigy Corporation.- USA.- 1989,- 514 p.

196. Nicholls S.C., Koutlas T.C., Strandness D.E. Clinical significance of retrograde flow in the vertebral artery.// Ann Vase Surg.,1991.-V.5.-P.331-336.

197. North R.R. Fields W.S., De Bakey M.E., Crawford E.S. Brachial basilar insufficiency syndrome.//Neurology.- 1962,- V.l2,- P.810-820.

198. Oudot J. Roge R., Delahange G., Cormier J.M, Greffe vasculaire en Y pour aneurisme traumatique du tronc braquio-cephalique.// Presse Med.- 1953,- V.61- P.449-459.

199. Owens L.V., Tinsley E.A., Criado E. et al. Extrathoracic reconstruction of arterial occlusive disease involving the supraaortic trunks.// J. Vase. Surg.- 1995.- V.2, N 3.- P.217-222.

200. Palchik E., Bakken A.M.,Wolford H.Y. et al. Subclavian artery revascularization: an outcome analysis based on mode of therapy and presenting symptoms. //Ann. Vase. Surg.,2008.-V. 22(1 ).-P. 70-78.

201. Parrot J.C. The subclavian steal syndrome.// Arch. Surg.- 1964,- V.88.- P.661-665.

202. Paukovits T., Lukacs L., Berczi. V., Hirschberg K., Nemes B., Huttl K. Percutaneous Endovascular Treatment of Innominate Artery Lesions: A Single-centre Experience on 77 Lesions //J Vase Endovasc Surg.,2010.-V. 40.-P. 35-43.

203. Przewloeki -T., Kablak-Ziembicka A., Pieniazek P. et al.-Determinants of immediate and-long-term results of subclavian and innominate artery angioplasty// Catheter Cardiovasc Interv.,2006.-V.67(4).-P.519-526.

204. Reivich M., Holling H.E., Roberts B., Toole J.F., Reversal of blood flow through the vertebral artery and its effect on cerebral circulation. //New England Journal of Medicine., 1961,-P. 878-885.

205. Reul G.J. Jacobs M.J.H.M., Gregoric I.D., et al. Innominate artery occlusive disease: surgical approach and long-term results.// J. Vase. Surg.-1991.- V. 14,- P. 405- 412.

206. Rosenthal D., EllisonR.G.,Clark M.D. et al. Axilloaxillary bypass: Is it worthwhile? //J Cardiovasc Surg., 1988.-V.29.-P.191 195.

207. Sandmann W Kremec LC, Lecut J, Heimeriei M., Aulich A. Subclavian carotid transposition in the treatment of obstructive subclavian disease with steal syndrome. //Chirurg., 1980.-V.51 .-P.228-34.

208. Sandmann W., Grabitz K., Pfieffer T., Ritter R. Extrathoracic reconstruction of aortic arch branches.// In: Long-term results of arterial interventions. Ed. by Branchereau A. & Jacobs M.-Futura Publishing Company, Inc.- Armonk, NY.- 1997,- P. 89-96.

209. Sandmann W., Kniemeyer H.W., Jaeschock R., Hennerici M.,Aulich A The role of subclavian carotid transposition for supraaortic occlusive disease.//Vase Surg., 1987.-V.5.-P.53-58.

210. Savitz S.I., Caplan L.R. Vertebrobasilar Disease // N. Engl. J. Med. 2005. - Vol. 352. -P. 2618-2626.

211. Schardey H., M. G. Meyer, H. G. Rau, G. Gradl, K. W. Jauch and L. Lauterjung Subclavian Carotid Transposition: An Analysis of a Clinical Series and a Review of the Literature //Eur J Vase Endovasc Surg., 1996.-V.12P. 431-36.

212. Schillinger M., Haumer M., Schillinger S. et al. Risk stratification for subclavian artery angioplasty: is there an increased rate of restenosis.// J. Endovasc. Ther., 2001 .-V.8(6).- P.550-557.

213. Sproul G. Femoral-axillary bypass for cerebral vascular insufficiency.// Arch. Surg.- 1971.-V.103.- P.746-747.

214. Stefanini D., Fiorani P., Pistobess G.R., Beneditti-Valentini F. Insuffisance cerebrovasculaire due a deslesions obliterantes des vaisseaux cérébraux dans le trajet extracranion.// Lyon Chin, 1968.- vol. 64,1, p,51-7.1. . . —

215. Sterpetti A.V., Schultz R.D., Farina C., Feldhaus R.J. Subclavian artery revascularisation: A comparison between carotid-subclavian artery bypass and subclavian-carotid transposition. //Surgery., 1989.-V. 106.-P. 624-631.

216. Stock-Denschel R., Metz L., Stimmel F. Subklavia transposition und der karotido-subclaviale Bypass zur Behandlxmg des Subclavian-Steal-Syndroms.// Zentr Chir .,1987.-V.112.-P. 175 178.

217. Stone P.A., Srivastiva M.,Campbell J.E.,Mousa A.Y. Diagnosis and treatment of subclavian artery occlusive disease. //Expert Rev. Cardiovasc. Ther., 2010.-V.8(9).-P 12751282.

218. Sturzenegger M. Vertebrobasilar insufficiency // Schweiz Med. Wochenschr. 1997. -Vol. 127 (40).-P. 1658-1662.

219. Sullivan T.M., Gray B.H., Bacharach J.M. et al. Angioplasty and primary stenting of the subclavian, innominate, and common carotid arteries in 83 patients.// J Vase Surg., 1998.1. V.28(6).-P.1059-1065.

220. Sullivan T.M. Subclavian-carotid bypass to an "isolated" carotid bifurcation: a retrospective analysis.// Ann. Vase. Surg.- 1996,- V.10, N 3,- P.283-289.

221. Takach T.J., Reul G.J. Total aortic arch reconstruction for multiple great vessel occlusive disease.//Semin. Vase. Surg.- 1996.-V.9, N 2,-P. 118-124.

222. Tan T.Y., Schminke U., Lien L.M. et al. Subclavian steal syndrome: can the blood pressure difference between arms predict the severity of steal? //J Neuroimaging.,2002.-V.12.-P.131-135.

223. Theron J. Courtheouse P., Henriet J.P. etc. Angioplastie of supraaortic vessels.// J.N.,1984.-vol. 9, p. 160-173.

224. Thevenet A. Chirurgie directe des lesions isolees et multiples des troncs supraaortiques. Angioloqie, 1978, vol. 30, №5, p. 265-268.

225. Thompson B.W., Read R.C., Compbell G.S. Operative correction of proximal blocks of the subclavianor innominate arteries.//J. Cardiovasc. Surg., 1980.-vol. 21.-№2, P. 125-130.

226. Van Damme H., Caudron D., Defraigne J.O., Limet R. Brachiocephalic arterial reconstruction.// Acta. Chir. Belg.- 1992,- V.92, N 1,- P.37-45.

227. Virmani R, Carroll TJ, Hung J, Hopkins J, Diniz L, Carr J. Diagnosis of subclavian steal syndrome using dynamic time-resolved magnetic resonance angiography: a technical note.// Magn Reson Imaging., 2008.-V.26(2).-P.287-92.

228. Vitti M.J. Thompson B.W., Read R.C. Carotid-subclavian bypass: a twenty-two-year experience .// J. Vase. Surg.- 1994,- V.20, N 3,- P.411 -418.

229. WANG Ke-qin.,WANG Zhong-gao,YANG Bao-zhong,YUANChao et.al. Long-term results of endovascular therapy for proximal subclavian arterial obstructive lesions //Chinese Medical Journal .,2010.-V. 123(1 )P.45-50.

230. Webster M.W., Downs L., Yonas H., Makaroun M.S., Steed D.L. The effect of arm exercise on regional cerebral blood fl ow in the subclavian steal syndrome.// Am J Surg., 1994.-V.168.-P.91-93.

231. Weiner R.I., Deterling R.A., Sentissi J., O'donnel T. F. Subclavian artery insufficiency. //Arch Surg., 1987.-V.122.-P.876 880.

232. Welling R.E. Cranley J.J., Krause R.J., Hamer C.D. Obliterative arterial disease of the upper extremity .//Arch. Surg.- 1981.-V.I 16.-P. 1593-1596.

233. Wilms G Baert A, Dewaele D et al. Percutaneous transluminal angioplasty of the subclavian artery: early and late results. //Cardiovasc. Intervent. Radiol., 1987.-V.10(3).-P.123-128.

234. Wylie E.J., Effency D. J. Surgery of the aortic arch branches and vertebral arteries. // Surg. Clin. North Amer. 1979. V. 59. N 4 - p. 669-680.

235. Zelenock G.B., Cronenwett J.L., Graham L.M. et al. Brachiocephalic arterial occlusions and stenoses. Manifestations and management of complex lesions.// Arch. Surg.- 1985.- V.120.-P.370-376.

236. Ziomek S., Quinones-Baldrich W.J., Busittil R.W., Baker J.D.et al. The superiority of synthetic arterial grafts over autologous veins in carotid-subclavian bypass. Hi Vase Surg., 1986.-V.3.-P.140-145.

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение вертебрально-базилярной недостаточности при синдроме позвоночно-подключичного обкрадывания

Оглавление диссертации Галактионов, Дмитрий Маратович :: 2012 :: Москва

Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Галактионов, Дмитрий Маратович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Галактионов, Дмитрий Маратович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций