Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Хирургическое лечение пролапса гениталий влагалищным доступом

на правах рукописи

САЛИМОВА ЛЕЙЛА ЯШАР КЫЗЫ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ ВЛАГАЛИЩНЫМ ДОСТУПОМ.

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 АЗ Г 2072

Москва 2012

005046577

005046577

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсо:

перинатологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Научный консультант:

профессор кафедры акушерства и гинекологии

с курсом перинатологии

ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»,

доктор медицинских наук О.Н.Шалаев

Официальные оппоненты:

профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ,

доктор медицинских наук, профессор Л.М.Каппушева

Руководитель отделения эндоскопической хирургии ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области

доктор медицинских наук, профессор А.А.Попов

Профессор кафедры семейной медицины с курсом экстрагенитальной патологии в акушерстве и гинекологии ФППОВ ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ,

доктор медицинских наук, профессор К.Г.Серебренникова

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится « Ъ » Ог_ 2012 года в_

часов на заседании диссертационного совета Д.212.203.01. в Российское университете дружбы народов (117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6). < диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российское университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)

Автореферат разослан «

2012 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М.Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Пролапс гениталий - одна из актуальных проблем современной медицины, затрагивающая женщин всех возрастов.

Некоторые исследователи прогнозируют увеличение роста пролапса гениталий в два раза, при этом доля женщин репродуктивного возраста увеличится более, чем на 50% (Wu J.M., Hundley A.F., 2009).

Высокая частота рецидивов также усугубляет данную проблему. Около 29% женщин подвергаются повторной операции в течении жизни.

Данные Кохрейновского систематического анализа свидетельствуют о том, что использование синтетических материалов улучшает анатомическую результативность операции (Mäher С, 2010). Однако по данным других исследователей, сетчатые технологии в лечении пролапса гениталий не на много превосходят результаты использования бессетчатых технологий (Paraíso MF, 2006).

Различные данные, представленные в обзоре литературы связаны с тем, что большинство исследований фокусировалось на анатомических результатах. В то время как, успех операции связан с субъективной оценкой пациентов, так как большинство рецидивов являются асимптомными (Chmielewski L, 2011).

Кроме того, отсутствие четких критериев включения и исключения, объединение данных хирургического лечения первичных и рецидивных пролапсов гениталий, использование сочетанных операций, отсутвие деления на отделы реконструкции, приводят к нарушению однородности сравниваемых групп и разноречивым результатам. Отсутвие дополнительного обследования и документации обследования не позволяет объективно относиться к проведенному исследованию.

В настоящее время остается актуальной проблема не только эффективности хирургического лечения пролапса гениталий, но и безопасности использования синтетических имплантатов.

Сетчатые технологии имеют хороший результат в достижении анатомического результата, но приводят к так называемым, mesh-осложнениям, включающим сексуальные нарушения, нарушения функции кишечника и мочевого пузыря, эрозии слизистой влагалища и др. За последние три года отмечено увеличение исков, связанных с использованием сетчатых материалов (M.Murphy et al. 2012). Спорными и дискутабельными моментами

использования сетчатых материалов являются возможность использования их в молодом возрасте.

С другой стороны, высокая частота рецидивов распространенных и широко используемых операций с использованием собственных тканей, диктует необходимость поиска мер, направленных на повышение эффективности хирургического лечения пролапса гениталий.

В настоящее время не существует единого понимания патогенетических механизмов пролапса гениталий, поэтому актуальным является уточнение нерешенных вопросов патогенеза и определение алгоритма обследования женщин с целью раннего выявления нарушений в различных отделах тазового дна для дальнейшего выбора тактики хирургического лечения выявленных нарушений.

Хирургическое лечение, особенно при тяжелых степенях пролапса гениталий, представляет значительные трудности, обусловленные необходимостью не только ликвидировать основные симптомы заболевания, но и восстановить архитектонику малого таза, функциональные нарушения тазовых органов, с минимальным количеством осложнений.

Вышеуказанное подтверждает клиническую необходимость в усовершенствовании и патогенетическом обосновании дифференцированного подхода к выбору методов коррекции пролапса гениталий.

Цель исследования: улучшить здоровье женщин с пролапсом гениталий после хирургического лечения на основе анализа осложнений и создания алгоритма дифференцированного подхода к оперативному лечению.

Задачи исследования:

1. Уточнить клинико-патогенетические механизмы развития пролапса гениталий.

2. Оценить диагностическую значимость дополнительных инструментальных методов обследования пациенток с пролапсом гениталий на основании сопоставления полученных результатов с клиническими методами исследования.

3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения генитального пролапса с использованием собственных тканей и синтетического имплантата.

4. Определить роль дополнительной апикальной поддержки в профилактике рецидивов пролапса гениталий.

5. Оценить изменение качества жизни женщин после различных видов реконструктивно-пластических операций.

6. Разработать и внедрить комплекс хирургических методов, позволяющий снизить количество осложнений и улучшить качество жизни после влагалищной реконструкции тазового дна с использованием сетчатых имплантатов.

7. Разработать алгоритм дифференцированного подхода к оперативному лечению пролапса гениталий на основании изучения факторов риска, патогенетических механизмов поражения различных отделов тазового дна, возраста, выраженности проявлений дисплазии соединительной ткани и анализа полученных результатов клинического и углубленного диагностического исследования.

Научная новизна.

Определен клинико-патогенетический механизм формирования пролапса гениталий у пациенток различных возрастных периодов.

Получены новые данные о патогенезе интраоперационных и ближайших послеоперационных осложнений хирургического лечения пролапса гениталий с использованием собственных тканей и синтетических материалов.

Определена роль крестцово-маточно-кардинального комплекса в развитии пролапса гениталий и его рецидивов.

На основании углубленного обследования и анализа причин развития рецидивов пролапса гениталий доказана необходимость дополнительной апикальной фиксации при реконструкции тазового дна.

На основании анализа причин возникновения осложнений дано научное обоснование представленным в работе техническим приемам при установке сетчатого имплантата, способствующих их снижению.

Впервые в работе проведено сопоставление результатов фасциальной и сетчатой хирургии при изолированной коррекции переднего или заднего отделов тазового дна, доказана их высокая эффективность и патогенетическая идентичность.

На основании полученных результатов хирургического лечения пролапса гениталий доказана эффективность и безопасность использования сетчатых имплантатов, особенно у пациенток молодого возраста с сопутствующей дисплазией соединительной ткани.

Практическая значимость работы.

Разработаны современные диагностические критерии пролапса тазовых органов, выявлена чувствительность и специфичность каждого метода в диагностике цисто-, ректоцеле и апикального пролапса, обоснована необходимость комплексной оценки изменений тазового дна до и после оперативного лечения.

Уточнено, что использование только клинических методов обследования, особенно, при пролапсе задней стенки влагалища или полном выпадении купола влагалища/матки не позволяет точно установить диагноз. Определение формы пролапса гениталий и визуализация содержимого грыжевого мешка возможна только при использовании инструментальных методов исследования, например, таких как, динамическое УЗИ и МРТ органов малого таза и тазового дна.

Комплексное уродинамическое исследование является информативным методом в диагностике инконтиненции, в том числе, скрытых форм стрессового недержания мочи у пациенток с выраженной степенью пролапса гениталий и позволяет уточнить показания к сочетанному оперативному лечению СНМ.

Информативность всех методов исследования, включая клинический, в определении показаний к хирургическому лечению и выбору операции явлется достаточно высокой и взаимодополняющей.

Предложенный алгоритм предоперационного обследования позволяет исключить необоснованную реконструкцию тазового дна на основании более точной диагностики цисто-, ректоцеле и нарушений поддерживающих структур, а также ограничить количество сетчатых имплантатов и снизить, таким образом, количество осложнений.

Предложены новые приемы хирургического лечения пролапса гениталий, включающие: фиксацию апикального отдела и восстановление фасциальных дефектов при использовании собственных тканей, а при установке сетчатого имплантата -трехуровневую поддержку с целью более надежной фиксации его

в тканях и лучшего расправления, что позволяет снизить количество рецидивов, укорочение длины влагалища и других осложнений.

Важным для практического здравоохранения является высокая эффективность предложенных методов лечения.

Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение новые методы хирургического лечения пролапса гениталий с использованием сетчатых имплантатов (заявки на изобретение №2011154239/14(081566), 2011154236/14(081563), 2011154230/14(081557), 2011154228/14(081555), 2011154242/14(081569).

Предложен алгоритм выбора альтернативных методов хирургического лечения пролапса гениталий с использованием как собственных тканей, так и сетчатых имплантататов, сопоставимых по эффективности.

Апробация работы, внедрение результатов исследования в практику н личный вклад автора.

Работа выполнена по плану научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», № гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712.

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По материалам диссертации читаются лекции и проводятся практические занятия со студентами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН и с курсантами кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН.

Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в практическую и лечебную деятельность 12 ГКБ, 64 ГКБ, 85 КБ, 25 родильного дома, КБ№1, МД «ПРОЕКТ 2000», AHO «Гута-Клиник».

Основные положения работы доложены: на заседании кафедры акушерства и гинекологии РУДН (2005-2011); Международном научном конгрессе «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2009, 2011); Международном конгрессе «Дисфункция тазового дна

женщин» (Москва, 2008); Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2008, 2009); Международном конгрессе «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 2008, 2010); Первой Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии (Москва, 2008); Международной научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению патологии тазового дна» (Нижний Новгород, 2010); Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005, 2009); Всероссийской конференции с международным участием «Охрана репродуктивного здоровья - будущее России» (Белгород, 2010); выставке-семинаре «Репродуктивное здоровье женщин» (Сочи, 2008, 2010); Национальном конгрессе "Пластическая хирургия" (Москва, 2011); научно-практических семинарах «Современные возможности влагалищной хирургии при пролапсе гениталий и миоме матки» (Нижний Новгород, 2009, Витебск, 2009, Алма-Аты, 2010, Бишкек, 2010, Москва, 2010); международных конференциях: AAV1S Annual Scientific Meeting. International Pelviperineology Congress. AAVIS-ICOPF-IPFDS Joint Meeting (Padua, Italy, 2008; Noosa, Australia, 2009; Vienna, Austria, 2010); The 8th Congress of the European Society of Gynecology (Rome, Italy, 2009); Joint annual meeting of the International Continence Society and International Urogynecological Association (Toronto, Canada, 2010); World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility (Paris, France, 2008, Hainan, China, 2011); 3rd International Urogynecology Workshop 2011 (Ankara, Turkey, 2011); семинаре no генитальному пролапсу (Terneuzen, The Netherlands, 2008).

По результатам исследования опубликовано 55 печатных работ, из них 16 - в изданиях, рецензируемых ВАК и 19 - в иностранной печати; получено пять заявок на изобретение.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Снижение компенсаторных резервов крестцово-маточно-кардинального комплекса в удержании органов малого таза при недостаточности поддерживающей роли мышц тазового дна на фоне постоянно изменяющегося внутрибрюшного давления приводит к необратимым изменениям положения органов малого таза. Прогрессирование нарушений в крестцово-маточно-кардинальном комплексе проявляется в условиях эстрогенного дефицита в постменопаузальном периоде и у пациенток с

выраженными формами ДСТ, карактеризующихся «агрессивным» течением и переходом в тяжелые и комбинированные формы пролапса гениталий.

2. Ротация матки кпереди более 45 градусов, опущение передней губы шейки матки и смещение задней губы к крестцу, свидетельствуют о повреждении кардинальных связок при сохранении эластичности крестцово-маточных связок и определяются как «неполная дезадаптация» поддерживающих апикальных структур тазового дна.-Вертикализация матки, при одновременном смещении передней и задней губы шейки матки ниже порогового значения в покое (менее -2 см относительно гименального кольца), обусловленных сочетанным повреждением крестцово-маточных и кардинальных связок, свидетельствуют о «полной дезадаптации» поддерживающих апикальных структур тазового дна.

3. Основными клинико-патогенетическими факторами развития рецидива пролапса гениталий после хирургического лечения являются: отсутствие адекватной коррекции апикального отдела, использование заведомо несостоятельных тканей у пациенток с тяжелой формой пролапса гениталий при наличии ДСТ, выполнение патогенетически необоснованной операции в результате недостаточной диагностики выявленных нарушений.

4. Предоперационная диагностика позволяет уточнить пораженный отдел, выбрать оптимальный метод хирургического лечения и снизить количество неоправданных вмешательств, минимизировать использование синтетических материалов, что, в свою очередь, снижает риск послеоперационных осложнений.

5. Оперативное лечение определяется тем отделом, в котором изменения наиболее выражены. Профилактическая реконструкция всех отделов тазового дна снижает безопасность операции и, тем самым, субъективную эффективность хирургического лечения.

6. Дополнительная апикальная поддержка тазового дна улучшает результаты хирургического лечения пролапса гениталий и позволяет сопоставить бессетчатые и сетчатые технологий по анатомической эффективности.

7. Использование сетчатых имплантатов у молодых женщин оправдано в условиях заведомо-несостоятельных собственных тканей ввиду преобладания риска рецидива над риском развития осложнений, связанных с использованием сетчатого материала.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 477 страницах машинописного текста, содержит 47 таблиц и 55 рисунков. Библиография включает источники на русском и иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Программа, контингент, материалы и методы исследования.

Исследование проводили на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав. кафедрой - д.м.н., проф. В.Е.Радзинский) ФГБОУ ВПО "Российский университет дружбы народов" - в гинекологических отделениях ГУ ЗО г.Москвы «Городская клиническая больница №12 Департамента ЗО г. Москвы» (г. Москва, главный врач к.м.н. Саликов A.B.), ГУ 30 г. Москвы «Городская клиническая больница №64 Департамента 30 г. Москвы» (г. Москва, главный врач, д.м.н., профессор Крапивин A.A.); а также в ФГУЗ «Клиническая больница № 85» ФМБА России (г. Москва, главный врач, д.м.н. Цека О.С.), в МД «ПРОЕКТ 2000» (г. Москва, главный врач, к.м.н., Фомичева E.H.), AHO «Гута-Клиник» г. Москвы (г. Москва, главный врач О.В.Смитиенко).

В проспективное исследование было включено 470 женщин с пролапсом гениталий более II степени по классификации POPQ, оперированных и наблюдавшихся в период с 2004 по 2011 гг. Всем женщинам проводилось хирургическое лечение пролапса гениталий влагалищным доступом с использованием собственных тканей и сетчатых имплантатов.

Критериями включения пациенток в исследование являлись: симптомный пролапс гениталий передней и задней стенок влагалища более II степени (POPQ), в сочетании с различными степенями тяжести апикального пролапса (опущения купола влагалища/шейки матки), сопровождавшийся жалобами, потребовавший хирургической коррекции; возраст пациенток 18 лет и более, согласившихся участвовать в исследовании.

Предыдущая гистерэктомия, хирургическое лечение без использования синтетических материалов, одномоментная коррекция стрессового недержания мочи не являлись исключением из исследования.

Критериями исключения являлись: пролапс передней и задней стенки

менее II степени, бессимптомное течение пролапса гениталий; беременные или планирующие беременность; предшествующая хирургическая коррекция пролапса гениталий с использованием синтетических или биологических имплантатов; наличие острого инфекционного заболевания, хронической системной инфекции, хронической тазовой боли, обусловленной эндометриозом, интерстициальным циститом и вульводинией; системные заболевания, нарушающие функцию мочевого пузыря и прямой кишки (болезнь Паркинсона, склероз, травматическое повреждение спинного мозга, spina bifida и др.); иммуносупрессия; злокачественные заболевания органов малого таза, в том числе в анамнезе; радиационная терапия в анамнезе; применение химиотерапии менее 6 месяцев до операции; гиперчувствительность к полипропилену; декомпенсированный сахарный диабет; отсутствие информированного согласия на участие в исследовании.

Все женщины были разделены на группы в зависимости от использования сетчатого материала в хирургическом лечении пролапса гениталий.

I группа: «сетчатые технологии» - пациентки, которым коррекция пролапса гениталий была выполнена с использованием сетчатых имплантатов (п=250);

II группа: «бессетчатые технологии» - пациентки, которым коррекция пролапса гениталий была выполнена за счет собственных тканей (п=220).

Все пациентки были обследованы по единой схеме, включавшей сбор анамнестических данных, жалоб, общий осмотр, оценку гинекологического статуса, проведение функциональных тестов. Клиникр-анамнестический этап исследования больных проводили с помощью разработанной нами статистической карты, в которой отражалось более 200 анализируемых параметров.

Для выявления признаков и степени тяжести ДСТ были использованы разработанные Т.Ю.Смольновой (1999) критерии, базирующиеся на балльной шкале оценки малых и больших признаков ДСТ. В основу критериев положен как качественный, так и количественный аспект вовлечения органов и систем. Степень тяжести оценивали следующим образом: до 9 баллов - легкая степень, от 10 до 16 - средняя степень тяжести, от 17 и выше - тяжелая степень. При этом обязательным условием являлось сочетание минимум одного малого признака с большим.

При гинекологическом осмотре оценку пролапса гениталий проводили по классификации Pelvic Organ Prolapse - Quantification (POP-Q) (Bump et al., 1996), основанную на объективной количественной оценке в единицах СИ (см). На основании состояния слизистой влагалища, выявляемых дефектов прикрепления тазовых фасций создавалась картограмма влагалища, согласно рекоммендациям C.Zimmermann и A.Nieuwaudt (2007).

Выполнение «элевейт-теста с апикальной симуляцией перед хирургическим вмешательством по поводу генитального пролапса позволяло уточнить наличие различных дефектов тазового дна, а моделирование операции - выбрать правильный объем и вид хирургии.

При влагалищном осмотре также определяли состояние слизистой влагалища, позицию шейки матки по отношению гименальному кольцу, ее подвижность и форму, состояние мышц тазового дна, кожи промежности. Всем пациенткам проводили ректальное исследование для оценки ректовагинапьной перегородки, анального сфинктера и изменений слизистой прямой кишки. При наличии нарушений мочеиспускания обязательным было проведение функциональных тестов: кашлевой пробы, пробы Вальсальвы, в том числе, интраоперационно для выявления скрытых форм недержания мочи.

Дополнительные методы обследования, такие как трансвагинальное и трансперинеальное УЗИ (ТП-УЗИ), динамическая МРТ органов малого таза и тазового дна, дефекография/эвакуаторная проктография позволяли оценить топографо-анатомическое взаиморасположение органов относительно шейки матки, сожержимое грыжевого мешка, величину уретровезикального угла в покое и при напряжении, количество остаточной мочи, толщину детрузора, состояние мышц тазового дна, состояние сетчатого имплантата в послеоперационнном периоде (A.Summers, 2001; DeLancey et al., 2004; H.P.Dietz, Deprest J., 2010; Чечнева M.A., 2011). По смещению шейки матки со стенкой мочевого пузыря или прямой кишки косвенно определялись дефекты тазовой фасции.

Уродинамические исследования проводили пациенткам с нарушениями мочеиспускания после исключения инфекционно-воспалительных заболеваний нижних мочевыводящих путей на аппаратах «UroScreen» фирмы «TIC Medizintechnik» (Германия) и Laborie (Дания) в уродинамической лаборатории ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоциразвития РФ (зав. лабораторией

В.В.Ромих). Исследование включало: урофлоуметрию, цистометрию, профилометрию уретры.

Пациентки, предъявлявшие жалобы на кровянистые выделения из прямой кишки, а также другие жалобы консультировались проктологом.

Всем пациенткам выполнялся стандартный комплекс предоперационных диагностических исследований. Исследовали посевы цервикалыюго канала, влагалища, уретры. С целью уточнения болезней шейки матки и объема оперативного лечения всем больным проводилась расширенная кольпоскопия. Учитывая высокий риск развития аденокарциномы в 0,8% случаев после органосохраняющих операций по поводу пролапса гениталий (R.Edwards, J.Duckett, 2010), для исключения патологии эндометрия и определения объема оперативного вмешательства в предоперационном периоде выполнялась биопсия эндометрия с последующим гистологическим исследованием.

Всем пациенткам было выполнено оперативное лечение влагалищным доступом. Безопасность операции определялась на основании интра- и послеоперационных осложнений. Эффективность операции оценивалась на основании анатомических и субъективных результатов, согласно рекомендациям ICS, 2011.

Субъективную оценку проводили на основании изучения жалоб больной на чувство инородного тела во влагалище, нарушение мочеиспускания, дефекации, сексуальную дисфункцию, боли и другие (M.Murphy et al., 2008). Учитывая, что важным критерием субъективной оценки является ликвидация симптома выпячивания грыжевого мешка, устранение данной жалобы являлось основополагающим отражением субъективной эффективности хирургического лечения (Barber М, Brubaker L, 2009).

С целью уточнения функциональных нарушений, качества жизни и здоровья пациенткам предлагалось заполнить опросники до и после операции (PFDI-20, Шкала Wexner, PFIQ-7, PISQ-12, EQ-5D, PGI-I).

Полученные данные подвергали статистической обработке с использованием пакета программ STATISTICA ® for Windows, Release 8.0 компании StatSoñ®Inc., США (2010). Непараметрические методы статистической обработки результатов позволяли сравнивать непропорциональные по объему выборки с высокой достоверностью, что наиболее характерно для медицинского анализа, где трудно найти равномерные по объему группы.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Все женщины были сопоставимы по возрасту, клинико-анамнестическим параметрам.

Результаты данного исследования показали, что пролапс гениталий затрагивает женщин всех возрастных групп и предполагает возможное хирургическое лечение в различном возрасте женщины. Обращает на себя внимание, что в нашем исследовании до 37% женщин репродуктивного возраста страдали пролапсом гениталий.

При распределении женщин по функциональным периодам жизни было отмечено, что в первой группе преобладали пациентки репродуктивного возрастав то время как во второй группе - постменопаузального (р>0,05). Основное количество реконструктивно-пластических операций было выполнено в перименопаузальном возрасте.

Изолированные формы цистоцеле были выявлены в 33% и в основном встречались среди женщин репродуктивного возраста (г=0,9). В 67% цистоцеле сочеталось с той или иной степенью опущения шейки матки/купола влагалища. Выраженные изменения крестцово-маточного комплекса в виде неполного и полного выпадения . шейки матки в 80% наблюдались у женщин постменопаузального возраста и в 20% пациенток молодого возраста с клиническими проявлениями ДСТ.

В нашем исследовании зависимость ректоцеле от апикальной поддержки была выявлена в 22%, цистоцеле - в 67%.

Учитывая высокую зависимость цистоцеле от состояния структур, участвующих в апикальной поддержке тазового дна, мы считали необходимым оценить состояние крестцово-маточно-кардинального комплекса по взаиморасположению органов относительно шейки матки. По данным ТП-УЗИ было отмечено различие соотношения опущения мочевого пузыря и шейки матки.

У пациенток молодого возраста цистоцеле сочеталось с опущением передней губы шейки матки при отсутствии смещения задней. При этом отмечалась ротация матки кпереди более 45 градусов, опущение передней губы шейки матки и смещение задней губы к крестцу. Формирование цистоцеле было обусловлено наличием дефекта кардинальных связок. Смещение передней губы шейки матки вниз и кпереди от мочевого пузыря характеризовало наличие паравагинальных дефектов. У таких пациенток при вправлении грыжевого

мешка заметно уменьшалось опущение передней стенки влагалища. При смещении дна мочевого пузыря вниз и кпереди от шейки матки цистоцеле было обусловлено наличием поперечного дефекта. У таких пациенток после вправления грыжевого мешка опущение передней стенки влагалища сохранялось.

Другая картина наблюдалась у пожилых пациенток, у которых цистоцеле сочеталось с вертикализацией матки, смещением вниз как передней, так и задней губы шейки матки. При сохранении эластичности крестцово-маточного комплекса смещение матки проиходило только при натуживании. Смещение задней губы шейки матки в покое ниже порогового значения (-2 см от гименального кольца) являлось проявлением сочетанного повреждения кардинальных и крестцово-маточных связок, приводило к дальнейшему опущению шейки матки в виде неполного или полного выпадения матки. Такие же изменения наблюдались у пациенток с выраженными признаками ДСТ.

В зависимости от степени поражения крестцово-маотчно-кардинального комплекса, все изменения при сочетании цистоцеле с опущением шейки матки были распределены следующим образом: в 67,3% изменения были связаны с повреждением кардинальных связок, в 23,7% - с повреждением кардинальных и крестцово-маточных связок.

Напротив, наличие опущения матки и стенок влагалища IV степени не всегда подразумевало обязательное наличие в грыжевом мешке мочевого пузыря или прямой кишки. Напротив, при менее выраженном опущении стенок влагалища и/или шейки матки (III степень и менее), вероятность цистоцеле (г=0,8, р<0,05) или ректоцеле увеличивалась (г=1,0, р<0,05).

Специфичность клинического исследования в выявлении выпавшего органа в апикальном отделе оказалась низкой, при этом количество ложноположительных диагнозов «цистоцеле» и «ректоцеле» наблюдалось в 57%.

При опущении передней стенки влагалища по данным инструментальных методов исследования опущение органа наблюдалось в 82%. Содержимым грыжевого мешка в 98% являлся мочевой пузырь и 2% - переднее энтероцеле. Число ложноположительных диагнозов «цистоцеле» при клиническом исследовании составило 28%.

Однако если опущению передней стенки влагалища практически всегда сопутствует цистоцеле, выраженное в той или иной степени, то ректоцеле

может отсутствовать даже при выпадении стенок влагалища. Количество ложноположительных диагнозов «ректоцеле» при опущении задней стенки более II степени составило 34%.

Напротив, чем выражение степень ректоцеле, тем меньше ложноотрицательных результатов диагностики. Точность диагностики ректоцеле I степени при клиническом обследовании составила 48-59%; при II степени - 92%; III степени - 100%.

В нашем исследовании в ходе корреляционного анализа опущения стенок влагалища между клиническим (POPQ) и дополнительными методами обследования (ТП-УЗИ и МРТ) выявлена высокая корреляционная связь только в переднем отделе (г=0,75), средняя - в апикальном отделе (г=0,65) и слабая (г=0,4) в заднем отделе.

Таким образом, клиническое обследование не позволяет с достоверной точностью определить содержимое грыжевого мешка.

При сравнении двух методов отмечено, что наиболее информативным методом в диагностике цистоцеле является трансперинеальное УЗИ (чувствительность метода, Se=97%,) энтероцеле - MPT (Se=88%), ректоцеле -динамическое MPT (Se - 77%, при контрастировании прямой кишки информативность метода увеличивается до 92%).

Информативность всех методов дианостики степени и формы пролапса гениталий, в определении показаний к хирургическому лечению и выбору операций, являлась достаточно высокой только при сочетании клинических и инструментальных методов обследования.

Целью проведения хирургического лечения являлось восстановление нормальной архитектоники тазового дна с учетом не только анатомических, но, и функциональных взаимоотношений. Выбор метода и объема хирургического лечения пролапса гениталий зависел от тяжести и формы пролапса гениталий, наличия болезней матки и яичников, соматического статуса пациенток, сопутствующей экстрагенитальной патологии, требующей хирургической коррекции, нарушения мочеиспускания и дефекации, а также сексуальной активности.

С 2004 по 2011 гг. было прооперировано 470 женщин с пролапсом гениталий более II степени по классификации POPQ. Всем женщинам проводилось хирургическое лечение пролапса гениталий влагалищным доступом с использованием собственных тканей и синтетического имплантата.

Нами предложен термин «экстраперитонеальный неофасциогенез» для отражения патогенетического подхода к использованию синтетических материалов у женщин с пролапсом гениталий (Радзинский В.Е., Шалаев О.Н., 2006).

Выбор операций с использованием собственных тканей и сетчатых имплантатов был основан на приблизительной сопоставимости их по эффективности в каждом отделе. Не смотря на то что передняя кольпоррафия характеризуется высокой частотой рецидивов, ее использование было продиктовано широким использованием в лечении пролапса гениталий и необходимостью поиска путей повышения ее эффективности.

Реконструктивные операции с использованием собственных тканей были представлены следующими операциями: передняя кольпоррафия - у 107, крестцово-остистая фиксация купола влагалища в сочетании с задней кольпоррафией - у 107, фасциальная хирургия в переднем отделе (паравагинальная реконструкция) - у 76 и в заднем отделе (пликация ректовагинальной фасции к шейке матки) - у 32, крестцово-маточная фиксация шейки матки - у 77 женщин. В качестве сетчатого имплантата мы выбрали две системы для реконструкции тазового дна - Пелвикс ® (Линтекс, Россия) и Prolifl® (Ethicon Women's Health and Urology, Johnson and Johnson Company, США) для передней - 124, задней - 29 и полной реконструкции тазового дна -97. При установке сетчатого имплантата его размер был адаптирован для каждой конкретной женщины.

В нашем исследовании выявлено, что частота оперативного лечения была выше среди пациенток пре- и постменопаузального возраста, однако объем оперативного лечения был больше среди пациенток молодого возраста (г=0,7; р<0,05). Объем оперативного лечения в молодом возрасте был продиктован выраженными анатомо-функциональными изменениями поддеживающих структур тазового дна на фоне имевшихся проявлений ДСТ.

Одновременно с хирургической коррекцией пролапса гениталий в 27% случаев проводилась гистерэктомия. Наиболее частым показанием к гистерэктомии являлись сопутствующие гиперпластические болезни матки. Предоперационное обследование у пациенток с полным выпадением матки позволило выполнить ораносохраняющую операцию в 73%.

Сочетанные операции включали: радиоволновую конизацию шейки матки (15), ампутацию шейки матки по Штурмодорфу (12), уретропексию свободной

синтетической петлей (160), стерилизацию (3), леваторопластику (128). Кроме того, в 5,7% нами были выполнены симультанные операции: лапароскопическая холецистэктомия, герниопластика, флебэктомия, а также аппендэктомия трансвагинальным доступом при выполнении гистерэктомии. Двум пациенткам с пролапсом гениталий была выполнена одномоментная трансанальная степлерная слизисто-подслизистая резекция прямой кишки по методу Лонго. Показанием к выполнению данной операции послужило наличие у пациенток с пролапсом гениталий хронического геморроя Ш-1У степени и выявление синдрома обструктивной дефекации.

Выбор метода обезболивания определялся, в первую очередь, соматическим статусом пациенток. Предпочтение отдавалось регионарной анестезии (81,9%)- спинномозговой и эпидуральной или их комбинации, как методам, сочетающим отличную анестезию, хорошую мышечную релаксацию, управляемую гипотонию (Шалаев О.Н., 2004).

Опущение стенок влагалища - состояние, затрагивающее все отделы тазового дна, с преимущественным поражением одного из них. Согласно современным представлениям, мы отказались от профилактического выполнения операций. Реконструкция осуществлялась в наиболее пораженном отделе.

Учитывая, что осложнения при коррекции переднего или заднего отделов тазового дна различны и зависят от отдела реконструкции, для более детальной интерпретации результатов нам представлялось интересным провести деление всех пациенток на подгруппы на основании ретроспективного анализа коррекции отделов тазового дна - переднего, заднего или переднего и заднего (Р. ОаИепЬасЬ а а1., 2012).

Согласно высокой частоте встречаемости пролапса передней стенки влагалища, оперативное вмешательство в переднем отделе было наиболее частым и составило 47% среди всех прооперированных женщин, без статистической разницы по группам (р>0,05) (рис.1). Выявленная в зависимость цистоцеле от состояния апикальной поддержки, в 49% реконструкция переднего отдела сочеталась с крестцово-остистой или крестцово-маточной фиксацией купола влагалища/шейки матки. Частота оперативного лечения пролапса задней стенки влагалища составила 14%.

юо -...........

90 4...........

80----

70----

60 -----

50 ------

40----

30 .............

20 -.....—

10--

передний отдел задний отдел передний и задний

отделы

Рисунок 1. Распределение больных в зависимости от отдела реконструкции, %.

Не смотря на то, что в клиническом обследовании преобладало количество сочетанных форм пролапса гениталий (92%) различной степени тяжести, одновременная реконструкция переднего и заднего отделов выполнена в 39%, без статистической разницы по группам (38,8% и 40% в первой и второй группах, соответственно). Нами отмечено, что тотальная реконструкция с использованием сечатых материалов чаще выполнялась с 2006 по 2008 гг. и составила 82,4% от всех тотальных реконструкций в нашем исследовании. Однако полученные осложнения заставили пересмотреть данный факт и снизить количество тотальной реконструкции до 18%, без потери ее эффективности. У пациенток с полным выпадением купола влагалища и шейки матки при отсутствии цистоцеле выполнялась изолированная коррекция заднего отдела в 22%, а при отсутствии ректоцеле - изолированная коррекция переднего отдела в 17%. При этом операции были направлены на обязательное укрепление купола влагалища.

С целью уточнения клинико-патогенетических механизмов возникновения осложнений хирургического лечения женщин с пролапсом гениталий нами был проведен анализ интра- и послеоперационных осложнений в зависимости от отдела реконструкции.

Интраоперационные осложнения при использовании сетчатых и бессетчатых технологий наблюдались в 9,6%. Из них стоит отметить такие как, ранение мочевого пузыря и прямой кишки во время выполнения широкой диссекции и мобилизации тканей; патологическая кровопотеря.

Из интраоперационных осложнений было отмечено ранение полых

органов - 9 ранений мочевого пузыря, одно ранение прямой кишки. Важно отметить, что все осложнения были выявлены интраоперационно, с последующим ушиванием стенки мочевого пузыря и установкой сетчатого имплантата у пациенток первой группы без формирования свищей и развития иных осложнений. Интересно отметить, что ранение мочевого пузыря произошло на этапе выполнения кольпотомии и диссекции тканей в 78% и только в 22% при проведении проводников. Ранение прямой кишки произошло при выполнении крестцово-остистой фиксации купола влагалища в момент мобилизации прямой кишки. При использовании проводников нами не выявлено ни одного случая ранения прямой кишки. Во время диссекции задней стенки влагалища по методике «туннелирования» для последующего проведения сетчатого имплантата, ранение прямой кишки не выявлено ни в одном случае. Считаем, что «туннелирование» передней стенки влагалища противопоказано у пациенток с рубцом после предшествующей кольпоррафии ввиду высокого риска ранения полых органов, ограничено в прменении при тяжелой степени пролапса с истончением стенки влагалища и у женщин в постменопаузальном возрасте. В нашем исследовании не выявлено ни одного случая ранения мочеточников, как при выполнении заместительных технологий, так и без использования сетчатых имплантатов.

Таким образом, общее количество ранений полых органов при выполнении сетчатых и бессетчатых технологий и составило 2,4% и 1,8%, соответственно (р>0,05). По сравнению с данными зарубежных исследований, частота ранений полых органов составляет 2-4% (NICE, 2008). Необходимо подчеркнуть, что данный тип осложнений не является mesh-ассоциированным, связан с диссекцией тканей и проведением проводников.

Интраоперационная кровопотеря оказалась выше у пациенток, которым производили тотальную реконструкцию тазового дна с использованием сетчатых материалов в сочетании с гистерэктомией в первой группе, а во второй группе - при выпонении крестцово-остистой фиксации (р<0,05).

Нами отмечена значительная регрессия в показателях интраоперационной кровопотери с 2006 по 2011 гг. Совершенствование техники операции позволило снизить объем кровопотери в первой группе за последние три года с 409,7±178,5 мл до 185,5±80,2 мл в среднем.

Интересно отметить, что кровотечение из сосудов переднего отдела тазового дна достоверно чаще наблюдалось у пациенток молодого возраста

(г=0,8), у пациенток пожилого возраста - при выполнении задней реконструкции (1=0,5, р<0,05).

Интраоперационная кровопотеря при выполнении традиционных методик в переднем отделе значительно меньше (на 38%, за счет передней кольпоррафии) по сравнению с сетчатыми технологиями, используемыми для коррекции этого отдела. При выполнении паравагинальной реконструкции интраоперационная кровопотеря сопоставима с передним неофасциогенезом (р>0,05). При отсутствии достоверной разницы, кровопотеря при крестцово-остистой фиксации составила 235±125,5 мл и на 75 мл была больше по сравнению с задним неофасциогенезом с использованием сетчатых имплантатов при проведении проводников через крестцово-остистую связку. По нашему мнению это объясняется более широкой диссекцией тканей для выделения крестцово-остистой связки и ее визуального контроля при проведении иглы через последнюю. Тяжесть пролапса гениталий не оказывала существенной разницы на развитие кровопотери. В ходе анализа установлены положительные корреляционные связи между объемом кровопотери и продолжительностью операции (г=0,7, р<0,05).

Патологическая кровопотеря (более 500 мл) зафиксирована у 35 пациенток (7,5%). Гемотрансфузия потребовалась только 9 пациенткам (25,7% от общего количества патологической кровопотери): трем пациенткам при выполнении крестцово-остистой фиксации в сочетании с гистерэктомией, одной пациентке - при паравагинальной реконструкции и в пяти случаях полной реконструкции тазового дна в сочетании с гистерэктомией при использовании сетчатых материалов.

Таким образом, патологическая кровопотеря обусловлена нарушением техники операции, в том числе необходимостью широкой диссекцией тканей при выделении сухожильных дуг тазовой фасции и крестцово-остистой связки, наличием варикозно-расширенных вен стенок влагалища.

Ранние послеоперационные осложнения составили 9% от всех осложнений, в основном, за счет формирования гематом: в переднем отделе чаще при использовании сетчатых материалов, в заднем и апикальном отделе -при выполнении крестцово-остистой фиксации купола влагалища. Широкая диссекция тканей в переднем отделе при установке сетчатых имплантатов повышает риск ранения глубоколежащих сосудов. С целью профилактики образования гематом мы выполняли тугую тампонаду влагалища на сутки.

Гематомы при реконструкции заднего отдела встречались в два раза чаще, по-сравнению с передним отделом. Гематомы после выполнения крестцово-остистой фиксации наблюдались у 10 пациенток, у трех - после установки сетчатого имлантата. В двух случаях потребовалось их опорожнение после выполнения крестцово-остистой фиксации и в одном - после установки сетчатого имплантата для реконструкции заднего отдела. Ни в одном случае формирование гематом не послужило показанием для удаления сетчатого имплантата и не привело к септическим осложнениям.

Неврологические осложнения, связанные с транзиторными нарушениями чувствительности и двигательной активности, такие как нарушение чувствительности передней поверхности бедра и промежности наблюдались у 11 пациенток (2,3%) после сочетанной реконструкции пролапса гениталий и уретропексии свободной синтетической петлей трансобтураторным доступом при коррекции стрессового недержания мочи (р<0,05).

Жалобы на боли в проекции крестца и ягодицы предъявляли 23 женщины (4,9%) после выполнения крестцово-остистой или крестцово-маточной фиксации купола влагалища, а также при проведении проводников через крестцово-остистую связку. Без достоверной разницы частота осложнений в раннем периоде чаще наблюдалась после крестцово-остистой фиксации (р>0,05) и была обусловлена наличием гематом (г=0,8). В отдаленном послеоперационном периоде боли сохранялись у пациенток с крестцово-маточной фиксацией и после установки заднего сетчатого имплантата (р>0,05). По данным литературы вторичное повреждение нерва обусловлено формированием фиброза окружающих тканей при использовании нерассасывающихся швов и сетчатых материалов (М.РозБОУег й., 2011). В нашем исследовании пациентки предъявляли незначительные тупые боли при вставании, а также при половом акте, в двух случаях болезненность в проекции крестцово-остистой связки была выявлена только при клиническом осмотре.

«Свисающая стопа» наблюдалась у одной пациентки. Данное осложнение развилось непосредственно после операции и было связано с временной компрессией бедренного и малоберцового нервов при укладке на операционный стол в литотомической позиции. В течение двух месяцев произошло самостоятельное восстановление функции и восстановление чувствительности.

Важно подчеркнуть, что все ранние осложнения не являлись теБЬ-ассоциированными, были связаны с нарушением техники операции, укладкой

пациентки на операционном столе, неадекватным гемостазом, носили транзиторный характер и были обратимы, встречались в равной степени среди пациенток с и без использования сетчатых материалов.

Среди нарушений функций тазовых органов, тесно связанных с пролапсом гениталий, необходимо отметить следующие: стрессовое недержание мочи, гиперактивный мочевой пузырь, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря; нарушение дефекации. Возникновение данных нарушений de novo является осложнением после хирургической коррекции пролапса гениталий.

Операции по поводу стрессового недержания мочи были выполнены у 34% оперированных женщин, без достоверной разницы по группам (р>0,05).

Гиперактивный мочевой пузырь de novo по данным нашего исследования выявлен у 35 женщин (7,4%), в основном после передней реконструкции, а также у двух пациенток с ранением мочевого пузыря и у 7 женщин после реконструкции заднего отдела.

Сохранение симптомов недержания мочи после выполнения уретропексии свободной синтетической петлей трансобтураторным доступом наблюдалось в 1,6%. Из них, у пяти пациенток при уродинамическом исследовании выявлено максимальное давление закрытия уретры (МДЗУ) менее 45 см вод/ст (р=0,01). В последующем данное осложнение было устранено путем позадилонной уретропексии. У 3% пациенток возникло стрессовое недержание мочи de novo.

Ограниченное использование сетчатых имплантатов, по данным литературы, продиктовано высоким риском развития mesh-ассоциированных осложнений, а именно, эрозий и неполного заживления слизистой влагалища (L.Brubaker, 2009). В связи с этим нам представлялось интересным провести анализ mesh-ассоциированных осложнений для последующей выработки способов профилактики нарушений.

К осложнениям, непосредственно связанным с установкой сетчатого материала, относятся: сморщивание имплантата, эрозии и неполное заживление слизистой влагалища (Васо А., 2009).

Количество общих осложнений, связанных с установкой сетчатого имплантата, составило 12,8%. Из них, сморщивание и сокращение в размере сетчатого имплантата после отрыва от точек фиксации выявлено у 16 пациенток (6,4%). Сморщивание протеза проявлялось бессимптомно у 6 пациенток и было выявлено по данным динамического ТП-УЗИ (37,5% от всех осложнений, связанных со сморщиванием имплантата). Две пациентки со сморщиванием

имплантата в дистальном отделе и куполе влагалища предъявляли жалобы на болезненный половой акт. Боли при осмотре отметили две пациентки, у которых в куполе влагалища определялся перешеек имплантата в виде жгута. Все случаи сморщивания имплантата, сопровождавшиеся выраженным стойким болевым синдромом (0,8%) послужили поводом для оперативного лечения и удаления части имплантата и положительным результатом. Проявлением сморщивания имплантата являлось формирование рецидива пролапса передней стенки влагалища и шейки матки в 0,8% в результате отрыва от точек фиксациии в поперечном направлении и сокращении в размерах более 20% (по данным ТП-УЗИ). После тотальной реконструкции тазового дна у одной пациентки наблюдалось сморщивание имплантата в виде «скручивания» перешейка в жгут, которое привело к формированию энтероцеле через год после операции.

Основываясь на данных систематического обора литературы, риск формирования эрозии стенки влагалища после коррекции пролапса гениталий с помощью сетчатого имплантата в течение б месяцев - трех лет составляет 7,7%-19% (FDA, 2011). В нашем исследовании "эрозии" слизистой влагалища после хирургического лечения пролапса гениталий были отмечены в 10,4%.

Общее обозначение всех осложнений термином "эрозия" не всегда удовлетворяет клиническим требованиям, так как истинная эрозия должна сопровождаться перифокальным воспалением слизистой влагалища в месте формирования дефекта. В настоящее время данный термин продолжает употреблять большинство хирургов для обобщения всех дефектов слизистой влагалища и визуализации сетчатого материала.

Истинная эрозия слизистой влагалища, сопровождавшаяся перифокальным воспалением, отмечена у 2,4% пациенток. Основная часть дефектов проявлялась в виде неполного заживления слизистой влагалища и пролабирования сетчатого имплантата без признаков перифокапьного воспаления, что составило 78% от всех осложнений, связанных с дефектом слизистой. Нами выявлена сильная корреляционная связь между сморщиванием имплантата и формированием «эрозии» слизистой влагалища (г=0,8). Вероятно это связано с тем, что скрытая инфицированность сетчатого имплантата в последующем может привести к расхождению раны и формированию выпячивания сетки (R.deTayrac et al., 2011). В ходе корреляционного анализа установлен клинико-патогенетический механизм формирования дефектов заживления слизистой влагалища у пациенток с предшествующей

гистерэктомией (г=0,63) и гематомой стенки влагалища (г=0,5).

Формирование «эрозии» слизистой влагалища отмечено в промежутке времени от четырех до 32 месяцев. При анализе зависимости частоты "эрозий" от временного интервала, выявлено, что около 77% осложнений зарегистрированы у пациенток, прооперированных в 2006-2008 гг.

Таким образом, развитие "эрозий" находится в обратной зависимости с опытом хирурга: чем больше опыт, тем меньше риск развития эрозий.

Частота развития "эрозии" слизистой влагалища зависела от отдела реконструкции. Наибольшее количество осложнений выявлено у пациенток после тотального неофасциогенеза (р<0,05). Распределение «эрозий» слизистой влагалища в зависимости от локализации выглядело следующим образом: в переднем отделе - 30%, в куполе влагалища - 58%, в заднем отделе - 12%. Все дефекты слизистой выявлены в области шва. У пациенток с локализацией «эрозии» по задней стенке влагалища последняя располагалась в дистальном отделе и была связана с плохим расправлением сетки в данном отделе.

В 54% осложнения протекали бессимптомно и выявлялись при клиническом осмотре. Выявляемый дефект был менее 5 мм. В остальных случаях пациентки предъявляли жалобы на выделения из влагалища, контактные выделения, у трех пациенток эрозии сопровождались диспареунией и сочетались со сморщиванием имплантата.

Хирургическое лечение потребовалось 9 пациенткам, что составило 3,6% от общего количества установленных сетчатых имлантатов (в сравнении с данными C.R.Powell (2004) - в 6,6%).

При выполнении тотального неофасциогенеза в сочетании с дополнительной фиксацией перешейка имплантата к крестцово-маточным связкам нам удалось снизить количество осложнений в данном отделе до 3,6%. Такие же результаты получены при реконструкции переднего отдела с одномоментной апикальной фиксацией нижнего края имплантата.

По данным литературы, частота рецидивов при использовании передней кольпоррафии достигает 65,4 %, при использовании биологических материалов - 28,3 %, использование же синтетических материалов позволяет снизить их до 8-11 % (Young S.B. et al, 2007). В нашем исследовании количество рецидивов выявлено у 18 женщин (8,2%) в группе бессетчатых технологий в основном за счет переднего отдела (до 17% при выполнении передней кольпоррафии) и у 8 женщин (в 3,2%) при использовании сетчатых технологий также в основном, в

переднем отделе.

По данным обзора литературы отмечается высокая вариабельность результатов анатомической эффективности одних и тех же операций разными авторами. Это связано с отсутствием параметров определения рецидивов пролапса гениталий. В соответствии с терминологией, рецидивом пролапса гениталий является та степень опущения стенок влагалища и матки, которая была до хирургической коррекции в данном отделе с сохранением жалоб. По данным нашего исследования все рецидивы пролапса передней и задней стенки влагалища более II степени, шейки матки II и более степени являлись симптомными.

Ранние рецидивы в обеих группах незначительно, но преобладали над поздними (р>0,05) и возникали через 5,7±4,5 месяца после хирургической коррекции. Поздние рецидивы отмечали - через 15,4±3,2 месяца. Для пациенток второй группы характерно более позднее формирование рецидивов по сравнению с пациентками впервой группы, в основном за счет пролапса передней и задней стенок (р>0,05), для апикального пролапса также характерно раннее проявление рецидивов.

Интересно отметить, что основное количество рецидивов при использовании сетчатых материалов зафиксировано у пациенток, оперированных в 2006-2007 гг. (до 87,5%). Для бессетчатых технологий данной зависимости не выявлено.

С целью выявления клинико-патогенетических параллелей механизма развития рецидива пролапса гениталий нам представлялось интересным оценить эффективность операции в каждой группе в зависимости от отдела реконструкции. Выявление «слабых» мест позволило выработать ряд профилактических мероприятий по устранению осложнений.

Анатомическая эффективность изолированной коррекции переднего отдела в первой группе составила - 90,8%, во второй - 88%. Снижение эффективности во второй группе было обусловлено количеством рецидивов при выполнении передней кольпоррафии и составило 22,2% (анатомическая эффективность изолированной передней кольпоррафии - 77,8%).

Дополнительная апикальная поддержка позволила повысить эффективность бессетчатых технологий до 91,8%, в том числе, за счет снижения рецидивов при выполнении передней кольпоррафии в 2,1 раза, а при использовании сетчатых материалов - до 98%.

Улучшение анатомической эффективности особенно актуально у молодых женщин ввиду особенностей тканей к растяжению. Однако, не смотря на высокую эффективность дополнительной апикальной фиксации в коррекции переднего пролапса, количество осложнений диктует необходимость выполнения данной процедуры по строгим показаниям.

В ходе дополнительных методов исследования нами отмечено, что в 67% цистоцеле сочеталось с нарушением апикальной поддержки, однако опущение шейки матки чаще было связано с повреждением кардинальных связок, при сохранении эластичности крестцово-маточных.

Таким образом, считаем, выполнение дополнительной фиксации шейки матки к крестцово-маточным и/или крестцово-остистым связкам в коррекции переднего пролапса более оправданным при одновременном опущении передней и задней губы шейки матки ниже -2 см от референсной линии в покое.

Частота рецидивов после изолированной коррекции заднего отдела составила 3,4% и 5,5% у пациенток первой и второй групп, соответственно. Анатомическая эффективность фасциальной хирургии в заднем отделе была сопоставима с эффективностью сетчатых имплантатов. Количество рецидивов при выполнении крестцово-остистой фиксации с задней кольпоррафией составило 9%. При ретроспективном анализе результатов дополнительного обследования, выявлено, что при «истинном ректоцеле», проявляющимся выпячиванием передней стенки прямой кишки наилучшие результаты были отмечены после фасциальной реконструкции и установки сетчатого имплантата. Рецидивы крестцово-остистой фиксации купола влагалища в сочетании с кольпоперинеолеваторопластикой были выявлены у женщин с «истинным» ректоцеле (г=1,0, р<0,05), при максимальной эффективности в 100% при «ложном» ректоцеле или опущении промежности. Данный факт подчеркивает значимость предоперационного обследования в хирургии пролапса гениталий. Частота пролапса передней стенки de novo II степени в первой группе отмечена в 10%, во второй - в 14%. У одной пациентки из первой группы и у двух из второй наблюдалось опущение передней стенки влагалища III степени, что послужило показаниеи к оперативному лечению по поводу коррекции пролапса передней стенки de novo. Интересно отметить, что при выполнении фасциальной реконструкции частота пролапса de novo была ниже, по сравнению с сетчатыми имплантатами (р>0,05) и проявлялась только в опущении стенки влагалища I и менее степени. Вероятно это связано с дополнительным

укреплением шейки матки путем фиксации ее к крестцово-маточным связкам. В тоже время, все случаи пролапса передней стенки de novo при использовании сетчатых имплантатов были выявлены у женщин без использования апикальной фиксации. Таким образом, дополнительная коррекция апикального отдела при опущении задней стенки влагалища является одной из мер профилактики пролапса передней стенки влагалища de novo.

Частота рецидивов после коррекции переднего и заднего отделов составила 2,2% и 8%, у пациенток первой и второй групп, соответственно. При выполнении тотальной реконструкции у пациенток с сохраненной маткой риск рецидива был выше в апикальном отделе, а при удаленной матке - в переднем и апикальном. Опущение купола влагалища после тотального неофасциогенеза с использованием сетчатого имплантата у женщин после гистерэктомии расценено как нарушение техники установки сетчатого имплантата, обусловленной отсутствием дополнительной фиксацией перешейка, вследствие чего произошло сморщивание последнего и формирование энтероцеле.

Техника трехуровневой фиксации имплантата при тотальной реконструкции позволила снизить количество рецидивов во всех отделах за счет сшивания передних рукавов системы в переднем отделе, дополнительной фиксации перешейка к крестцово-маточным связкам - в апикальном отделе, выведения рукавов задней системы на промежность за мышцы леваторов до 0,4%. Кроме того, расправление сетки в переднем и апикальном отделах позволило снизить частоту эрозий в данном отделе в 6,7 раза.

Таким образом, анатомическая эффективность при использовании сетчатых имплантатов при реконструкции переднего и заднего отделов составила 98%, бессетчатых - 92%. Анатомическая эффективность фасциальной реконструкции в переднем и заднем отделах при сохраненной матке была максимальной и сопоставима с сетчатыми технологиями.

Необходимо подчеркнуть, что анатомические результаты не всегда коррелируют с субъективной оценкой (R.Rogers, 2007). В связи с этим мы проанализировали жалобы больных после операции и сравнили с объективными данными. Оценка субъективной эффективности при сравнении результатов была сопоставима в первой и второй группах и составила 94% и 85%, соответственно (р>0,05).

При анализе жалоб больных до и после операции отмечено значительное улучшение симптомов в обеих группах. При коррекции пролапса гениталий с

использованием синтетического материала отмечалось достоверное уменьшение (р<0,05) типичных для пролапса гениталий жалоб по сравнению со второй группой в связи с устранением грыжевого мешка.

Значительное улучшение отметили 420 (89%) пациенток, из них 350 считали себя полностью излеченными, благодаря уменьшению или полному исчезновению симптомов недержания мочи и неполного опорожнения мочевого пузыря. Наши данные сопоставимы с результатами других исследований, полученных ранее (Mäher С., 2010).

Учитывая, что в 91% основной жалобой, непосредственно связанной с пролапсом гениталий, являлось чувство инородного тела во влагалище и выпячивание грыжевого мешка, в нашем случае, субъективную оценку эффективности мы оценивали именно по этому параметру. При этом лучшие результаты были достигнуты у пациенток первой группы ввиду ликвидации симптома грыжевого мешка, которые отметили значительное улучшение после операции по сравнению с пациентками второй группы (р<0,05) (шкала общего впечатления пациентов об улучшении операции (PGI-I) (Cardozo L., 2010).

Анализ симптомов проводился после изучения балльной системы оценки с использованием опросника PFDI-20, позволяющего оценить «мочевые» и «кишечные» симптомы, а также симптомы, непосредственно связанные с опущением стенок влагалища.

К «мочевым» симптомам относились стрессовое недержание мочи, затруднение опорожнения мочевого пузыря, симптомы ургентности и другие. Данные симптомы были более выражены у пациенток с сопутствующим недержанием мочи, больше среди пациенток с опущением передней стенки влагалища, без статистической разницы по группам. До операции данные показатели составили 123,2±51,5 в первой группе и 104,2±59,2 - во второй, после операции отмечено улучшение до 22,2±17,4 и 23,2±14,5, соответственно.

«Кишечные» симптомы в основном были представлены нарушением дефекации в виде запоров, необходимостью натуживания, неполного опорожнения и др. Данные симптомы были более выражены у пациенток с опущением задней стенки влагалища, но также присутствовали среди пациенток с изолированным передним пролапсом, без статистической разницы по группам. До операции данные показатели составили 83,2±61,2 в первой группе и 94,2±84,1 во второй, после операции отмечено улучшение до 52,2±13,1 и 65,2±17,2, соответственно.

Пять пациенток после перинеолеваторопластики испытывали значительный дискомфорт при половой жизни, обусловленный резким сужением входа во влагалище, четыре пациентки предъявляли жалобы на сексуальный дискомфорт после полной реконструкции тазового дна, обусловленные укорочением длины влагалища (две пациентки после крестцово-остистой фиксации, одна - после тотального неофасциогенеза с использованием сечатого имплантата и одна пациентка после крестцово-маточной фиксации шейки матки).

Существует мнение, что использование синтетических материалов в хирургической коррекции пролапса гениталий значительно снижает качество сексуальной жизни, способствует развитию диспареунии. Среди обследованных женщин у 8 пациенток после тотальной реконструкции тазового дна наблюдалось нарушение сексуальной функции. При этом необходимо отметить, что качество сексуальной жизни улучшилось у 32 женщин, имевших различные нарушения до операции.

В целом, в результате исследования было выявлено значительное улучшение в обеих группах, без статистической разницы (согласно результатам опросника Р18(2-12). Средний показатель до операции составил 32,2±7,5, после операции - 38,7±5,2; при коррекции переднего отдела улучшение отмечено с 31,1±2,5 до 37,5±5,5, заднего отдела-с 33,2±4,3 до 36,9±5,5.

Проведенное хирургическое лечение пролапса гениталий позволило улучшить состояние больных с 31,2±27,7 в первой группе и 35,1±25,3 во второй, до 3,2±11,5 в первой и 10,2±12,5 (по результатам опросника РР1<Э-7).

Качество жизни пациенток через два года после операции характеризовалось более высоким уровнем качества жизни по всем анализируемым параметрам.

Таким образом, субъективная эффективность и качество жизни женщин после хирургического лечения пролапса гениталий с использованием сетчатых и бессетчатых технологий являлись соизмеримыми.

На основании полученых результатов обследования предложен алгоритм, который позволяет дифференцировано подходить к выбору оперативного лечения того отдела тазового дна, который наиболее подвергнут изменениям и проявляется в виде цисто-, ректоцеле или апикального пролапса. При сочетании пролапса в переднем и заднем отделах возможны комбинации операций. В случае сочетания переднего или заднего пролапса с нарушением крестцово-

маточно-кардинального комплекса предполагается дополнительная апикальная реконструкция, позволяющая повысить анатомическую эффективность операции.

Необходимость в выполнении дополнительной апикальной реконструкции при переднем пролапсе у женщин с сохраненной маткой определяется не столько степенью опущения шейки матки, сколько выраженностью повреждения крестцово-маточно-кардинального комплекса в 67%.

Так, при вертикальном положении матки, одновременном смещении передней и задней губы шейки матки ниже порогового значения в покое (менее -2 см относительно гименального кольца), обусловленных сочетанным повреждением крестцово-маточных и кардинальных связок свидетельствует о полной «дезадаптации» поддерживающих апикальных структур тазового дна. В данной ситуации дополнительная апикальная фиксация шейки матки к крестцово-маточным или крестцово-остистым связкам при коррекции переднего отдела является патогенетически оправданной операцией и позволяет снизить количество рецидивов цистоцеле при использовании сетчатых и бессетчатых технологий в 6,2 раза.

Опущение передней губы шейки матки и смещение задней губы к крестцу, ротация матки кпереди более 45 градусов свидетельствуют о повреждении кардинальных связок при сохранении эластичности крестцово-маточных связок и определяется как «неполная дезадаптация» поддерживающих апикальных структур тазового дна. В данной ситуации коррекция имеющихся нарушений при реконструкции переднего отдела возможна путем наложения дополнительных латеральных швов на кардинальные связки с целью фиксации нижнего края сетчатого имплантата или фасции при использовании бессетчатых технологий. Таким образом, мы повысили анатомическую эффективность сетчатых и бессетчатых операций (по сравнению с изолированной реконструкцией переднего отдела) на 11%.

Коррекция заднего пролапса более эффективна за счет выполнения крестцово-маточной и крестцово-остистой фиксации, что повзоляет не только снизить количество рецидивов, но и пролапсов передней стенки de novo до 3,1%. Выявление «изолированного» ректоцеле по данным дополнительного обследования при опущении задней стенки влагалища диктует необходимость выполнения фасциальной хирургии или использования сетчатых материалов. Использование дополнительной кольпоперинеолевторопластики и крестцово-

остистой фиксации позволяет повысить анатомическую эффективность операции при опущении промежности и формировании «ложного» ректоцеле до 91%.

Фиксация сетчатого имплантата к крестцово-маточным связкам при выполнении тотальной реконструкции тазового дна у женщин после гистерэктомии позволяет снизить количество диспареуний, эрозий за счет лучшего расправления материала и надежной фиксации к структурам тазового дна до 3,6%.

Предлагаемый алгоритм хирургического лечения пролапса гениталий является сопоставимым по эффективности при использовании сетчатых и бессетчатых технологий и позволяет осуществить альтернативный выбор после оценки субоптимальных результатов лечения.

РЕКТОЦЕЛЕ

ФАСЦИА

ТОПЛИФТ

>аО-МАТОЧНАЯ .кслция

АЛГОРИТМ ВЫБОРА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ

ЦИСТОЦЕЛЕ

АПИКАЛЬНЫЙ ПРОЛАПС

ЯЯ КО, Ь С РРАФИЯ',

ФАСЦЙАЛЬНАЯ ПЛАСТИКА " """ ' *

ПЕРЕДНИЙ К

Рис.2. Алгоритм выбора оперативного лечения пролапса гениталий (цифры показывают эффективность хирургического лечения при изолированной коррекции и при дополнительной апикальной фиксации).

Выводы:

1. Изолированные формы цистоцеле и ректоцеле наиболее характены для пациенток репродуктивного возраста и обусловлены дефектами тазовой фасции. Изолированный апикальный пролапс в виде неполного и полного выпадения матки в пять раз чаще встречается в постменопаузальном возрасте и обусловлен проявлением дезадаптации крестцово-маточно-кардинапьного комплекса.

При сохранении поддерживающей способности крестцово-маточных связок, опущение мочевого пузыря вместе с передней губой шейки матки обусловлено наличием слабости кардинальных связок. Дальнейшее опущение передней и задней губы шейки матки ниже пороговой линии в покое (-2 см от гименального кольца) свидетельствует о срыве адаптационных возможностей всех поддерживающих сруктур тазового дна и прогрессировании пролапса.

2. Специфичность клинического исследования (POPQ) в оценке цисто- и ректоцеле у пациенток с неполным и полным выпадением матки составляет 57%, по сравнению с данными дополнительных методов инструментального обследования. Наиболее информативным методом в диагностике цистоцеле является трансперинеальное УЗИ (чувствительность метода, Se=97%,) энтероцеле - MPT (Se=88%), ректоцеле - динамическое MPT (Se - 77%, при контрастировании прямой кишки информативность метода увеличивается до 92%). Адекватная предоперационная диагностика позволяет снизить количество патогенетически неоправданных операций, в том числе, с использованием синтетических материалов за счет исключения гипердиагностики при клиническом обследовании.

3. При хирургической реконструкции тазового дна у пациенток с пролапсом гениталий анатомическая эффективность сетчатых технологий выше, чем при использовании собственных тканей и составила 96,8% и 91,8%, соответственно при сопоставимой эффективности 94% и 85%. Большое количество рецидивов при использовании бессетчатых технологий получено после выполнения изолированной кольпоррафии и составило 22%, в сочетании с крестцово-остистой фиксацией - в два раза меньше. Наилучшие результаты бессетчатых операций были получены при использовании фасциальной пластики в переднем и заднем отделах, эффективность которых была высокой и сопоставима с использованием сетчатых имплантатов, что предоставляет альтернативные пути при выборе оперативного лечения с учетом

индивидуальных особенностей и желания пациенток, а также возможностей хирурга.

4. Уточнение патогенетических механизмов формирования пролапса гениталий позволяет выявить зависимость ректоцеле от апикальной поддержки в 22%, цистоцеле - в 67%. Фиксация апикального отдела позволяет снизить количество рецидивов при использовании бессетчатых технологий в 4,2 раза и повысить анатомическую эффективность до 92%, а также снизить количество пролапса передней стенки de novo при использовании сечатых имплантатов в заднем отделе до 3,1%.

5. Состояние пациенток после операции характеризуется более высоким уровнем качества жизни (PFIQ-7). Проведенное хирургическое лечение пролапса гениталий позволило улучшить состояние больных с 31,2±27,7 в первой группе и 35,1±25,3 во второй, до 3,2±11,5 в первой и 10,2±12,5 во второй, благодаря ликвидации симптома грыжевого выпячивания и недержания мочи. Субъективное улучшение отметили 85% женщин. При использовании опросника по нарушению функции тазового дна (PFDI-12) определено, что «мочевые» симптомы улучшились на 101±34,1 баллов в первой группе и и 81±44,7 баллов во второй за счет ликвидации симптомов СНМ при сочетанной уретрексии. «Кишечные» симптомы уменьшились на 31±48,1 в первой группе и на 29±65,9 - во второй. Диспареуния у пожилых сексуально-активных женщин при использовании леваторопластики обусловлена сухостью и ригидностью слизистой влагалища в 7,2%, а при использовании сетчатых технологий -сморщиванием имплантата в перешейке и наличием «эрозии» слизистой влагалища в 3,2%.

6. Предлагаемые нами дополнительные хирургические приемы, используемые при влагалищной реконструкции тазового дна с использованием сетчатого имплантата у пациенток с высоким риском рецидива пролапса гениталий после экстирпации матки (заявка на изобретение РФ 2011154228/14(081555): сшивание рукавов переднего отдела имплантата подкожно меду собой в виде полуарок, фиксация перешейка имплантата к кестцово-маточным связкам, расправление дистального отдела имплантата, позволили снизить количество рецидивов и диспареуний, повысив эффективность операции до 98%.

7. Предлагаемый нами комплекс хирургических процедур, включающий выполнение дополнительной фиксации купола влагалища (заявка на

изобретение РФ N 2011154242/14(081569) и/или шейки матки (заявка на изобретение РФ N 2011154236/14(081563) к крестцово-маточным и крестцово-остистым связкам у пациенток с опущением передней стенки влагалища и формированием цистоцеле, позволил снизить количество рецидивов пролапса гениталий и количество диспареуний за счет сохранения длины влагалища и расправления сетчатого имплантата в апикальном отделе в 2,3 раза.

8. Использование методики "туннелирования" (заявка на изобретение РФ №2011154239/14(081566), заключающейся в проведении сетчатого материала между задней стенкой влагалища и передней стенкой прямой кишки, позволил снизить количество диспареуний вследствие отсутвия формирования грубого продольного рубца во влагалище и уменьшить количество «эрозий» задней стенки в 100%.

9. Альтернативой крестцово-остистой или крестцово-маточной фиксации в лечении изолированного опущения купола влагалища/шейки матки является использование синтетической ленты, позволяющей фиксировать шейку матки к крестцово-маточным и крестцово-остистым связкам (заявка на изобретение РФ №2011154230/14(081557) и позволяет повысить безопасность операции, ограничив использование синтетических материалов.

10. На основании полученных результатов обследования предложен алгоритм, позволяющий дифференцировано подходить к выбору оперативного лечения того отдела тазового дна, который наиболее подвергнут изменениям с формированием цисто-, ректоцеле или апикального пролапса. Сопоставимые по эффективности операции как с использованием собственных тканей, так и сетчатых технологий, позволяют осуществить альтернативный выбор хирургического вмешательства с учетом индивидуального подхода к пациентке.

Практические рекомендации.

1. Выполнение комплексного исследования в предоперационном периоде у женщин с дисфункцией тазового дна включает: клиническое обследование, с проведением элевейт-пробы, составление картографии влагалища, динамическую ультразвуковую диагностику органов малого таза и тазового дна, комплексное уродинамическое обследование для выявления скрытых форм недержания мочи, динамическую магнитно-резонансную томографию органов малого таза.

2. В предоперационном периоде с целью уточнения содержимого грыжевого мешка необходимо проводить скрининговое ТП-УЗИ, при затруднении визуализации - динамическое МРТ. Динамическое ТП-УЗИ и МРТ тазового дна рекомендуем проводить с трехкратной пробой при натуживании для определения степени выраженности и формы содержимого грыжевого мешка при заполнении мочевого пузыря.

3. Использование геля, введенного в ампулу прямой кишки в количестве 80-100 мл, а также геля во влагалище с распределением последнего по стенкам, позволяет улучшить визуализацию и контрастировать стенки влагалища и прямой кишки во время выполнения ТП-УЗИ и МРТ.

4. Элонгацию шейки матки необходимо измерять с помощью инструментальных методов исследования для исключения ложноположительных результатов. При оценке шейки матки необходимо измерение трех точек - С anterior, С posterior и D, по величине которых можно оценить состояние крестцово-маточно-кардинального комплекса.

5. Элонгация шейки матки при отсутствии цисто- и ректоцеле характеризует состояние апикальной поддержки как удовлетворительное. Опущение шейки матки вместе с цисто- или ректоцеле характеризует наличие дефекта поддерживающего аппарата шейки матки: кардинального комплекса в переднем отделе и крестцово-маточного - в заднем. Коррекция данных дефектов позволит устранить опущение шейки матки и улучшить результаты лечения цисто- и ректоцеле.

6. Опущение передней губы шейки матки кпереди и вниз от мочевого пузыря свидетельствует о наличии паравагинальных дефектов и дефекте кардинальных связок. При вправлении грыжевого мешка опущение передней стенки влагалища уменьшается. Смещение дна мочевого пузыря вниз и кпереди от шейки матки характеризует наличие поперечного дефекта тазовой фасции, при выраженных формах цистоцеле - присоединение паравагинальных дефектов по принципу trap door (DeLancey, 2007). После вправления грыжевого мешка опущение передней стенки влагалища сохраняется.

7. Дополнительная фиксация пузырно-влагалищной фасции или сетчатого имплантата отдельными нерассасывающимися латеральными швами к кардинальным связкам у пациенток с цистоцеле и опущением передней губы шейки матки позволит улучшить результаты операции.

8. Выполнение дополнительной фиксации шейки матки к крестцово-маточным и/или крестцово-остистым связкам в коррекции переднего пролапса более оправдано при одновременном опущении передней и задней губы шейки матки ниже -2 см от референсной линии в покое.

9. При визуализации "истинного" ректоцеле в виде выпячивания прямой кишки рекомендуем использовать фасциальную пластику или установку сетчатого имплантата в заднем отделе. При формировании "ложного" ректоцеле в виде опущения аноректального угла ниже референсной линии, рекомендуем использовать жесткую фиксацию купола влагалища и/или фасциальную пластику в дистальном отделе.

10. При "истинной" эрозии слизистой влагалища, сочетающейся со сморщиванием имплантата более 20% по данным ТП-УЗИ, рекомендуем проводить максимальное удаление визуализируемого имплантата.

11. Сексуально активным пациенткам при коррекции пролапса гениталий рекомендуем использовать «легкую» сетку с диаметром пор не более 0,07 мм, адаптированной по форме и размеру. С целью профилактики формирования грубого рубца на задней стенке влагалища и формирования "эрозий" предлагаем метод «туннелирования» слизистой влагалища (заявка на изобретение РФ №№2011154239/14(081566).

12. Использование способа лечения пролапса передней стенки влагалища у пациенток с сохраненной и удаленной маткой позволит снизить количество рецидивов и уменьшить количество "эрозий" за счет лучшего расправления имплантата (заявка изобретение РФ №2011154236/14(081563), РФ №2011154242/14(081569).

13. У пациенток с высоким риском развития рецидивов, особенно после экстирпации матки, считаем наиболее эффективной операцию экстраперитонеального неофасциогенеза с использованием сетчатого имплантата для коррекции переднего и заднего отделов, установленного по методике трехуровневой поддержки (заявка на изобретение РФ №2011154228/14(081555).

14. Исключение ложноположительных диагнозов в отношении цисто- и ректоцеле позволяет лимитировать количество сетчатых материалов и выполнять реконструкцию всех отделов тазового дна, используя крестцово-остистую фиксацию без и с проведением сетчатой ленты (заявка на изобретение РФ №2011154230/14(081557).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. В.Е. Радзинский, О.Н. Шалаев, Н.Д. Плаксина, Л.Я. Салимова. Эффективность сочетанных и симультанных операций в гинекологии.//Материалы X Российского форума "Мать и дитя". - М., 2006. -С. 391.

2. О.Н.Шалаев, В.Е. Радзинский, Н.Д. Плаксина, Л.Я. Салимова. Фиксация влагалища к крестцово-остистой связке как профилактика рецидива генитального пролапса.//Вестник Российского университета дружбы народов. - М. - 2006. - С. 17-18.

3. В.Е.Радзинский, О.Н.Шалаев, Н.Д.Плаксина, Л.Я.Салимова, Опыт реконструкции тазового дна при генитальном пролапсе с использованием системы Prolift® .//Журнал акушерства и женских болезней, специальный выпуск, том LV. - Санкт-Петербург. - 2006. - С.84.

4. Радзинский В.Е., Шалаев О.Н., Плаксина Н.Д., Салимова Л.Я., Тотчиев Г.Ф., Бабаев В.А. Первый клинический опыт использования системы Пролифт® для реконструкции тазового дна при хирургическом лечении опущения и выпадения внутренних половых органов.//Акуш. и гинек,-2007. - № 2- С. 61 - 63.

5. Радзинский В.Е., Шалаев О.Н., Царьков П.В., Озова М.М., Салимова Л.Я. Реконструкция тазового дна при полном выпадении матки с использованием сетчатого имплантата у пациентки с экстрофией мочевого пузыря.//Вестник Российского университета дружбы народов. - М. -2007.- N.5 - С. 253-256.

6. Шалаев О.Н., Плаксина Н.Д., Салимова Л.Я. Опыт реконструкции тазового дна при пролапсе тазовых органов с использованием системы PROLIFT®.// Вестник Российского университета дружбы народов. - М. - 2007.- N.5 -С. 267-270.

7. В.Е.Радзинский, О.Н.Шалаев, ЛЛ.Салимова, М.М.Озова, А.С.Оленев. Опыт использования синтетического имплантата системы Пролифт® у женщин моложе 40 лет.//Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - Москва. - 2007 - С.365-367.

8. О.Н.Шалаев, В.Е.Радзинский, Н.Д.Плаксина, Л.Я.Салимова, М.М.Озова, А.С.Оленев. Осложнения после трансвагинального экстраперитонеального неофасциогенеза с использованием системы Пролифт©.//Журнал

акушерства и женских болезнен, специальный выпуск, том ЬУ. -Санкт-Петербург. -2007. - С.87.

9. Шалаев О.Н., Радзинский В.Е., Озова М.М., Салимова Л.Я. Опыт реконструкции тазового дна у женщин репродуктивного возраста с использованием синтетического имплантата.// Акуш. и гинек.- 2008. - № 1- С. 63-65.

10.О.Н.Шалаев, В.Е.Радзинский, П.В.Царьков, М.М.Озова, Л.Я.Салимова. Экстрофия мочевого пузыря и полное выпадение матки. Реконструкция тазового дна с использованием сетчатого имплантата.//Акушерство и гинекология. - М. - 2008. - №5. - С.55-57.

11.0.Н. Шалаев, В.Е.Радзинский, П.В. Царьков, Д.Н. Субботин, Л.Я.Салимова. Реконструкция тазового дна с использованием сетчатого импланта. Интегральный подход.//Материалы I международной конференции по торако-абдоминальной хирургии. - М. -2008.- С.60.

12.В.Е.Радзинский, Л.Я.Салимова, Д.Н.Субботин, А.Н. Овчинникова. Осложнения лечения пролапса тазовых органов с использованием системы РГЮЫРТ®.//Материалы Международного конгресса дисфункции тазового дна женщин, Москва, 8-9 апреля 2008. «Российский вестник акушера-гинеколога, спецвыпуск». - М. - 2008 - С.66.

13.О.Н.Шалаев, В.Е.Радзинский, П.В.Царьков, Л.Я.Салимова. Синтетические имплантаты в перинеологии репродуктивного возраста.//Материалы международного конгресса «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» - М. - 2008,- С. 214.

14.0.Н. Шалаев, Л.Я. Салимова. Влагалищная хирургия — возрождение на современном этапе. //Материалы международного конгресса «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» - М. — 2008,- С. 217-218.

15.О.Н.Шалаев, Л.Я.Салимова. Осложнения трансвагинального экстраперитонеального неофасциогенеза в лечении пролапса тазовых органовУ/Материалы международного конгресса «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» - М. - 2008,- С. 189-190.

16.Шалаев О.Н., Салимова Л.Я. Повышение эффективности реконструктивно-пластических операций у молодых женщин с пролапсом

гениталий.//Вестник Российского университета дружбы народов. -Серия медицина (акуш. и гннек.). - М. - 2008. - №5. - С.289-292

17.Радзинский В.Е., Шалаев О.Н., Озова М.М., Салимова Л.Я. Реконструкция тазового дна у женщин репродуктивного возраста с использованием сетчатого имплантата.//Материалы Второго Международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». - М. - 2008. -С. 306-307.

18.LYa Salimova, ON Shalaev, MM Ozova. Experience of pelvic floor reconstructive surgery using TVM technology in young women (less than 40 years).//10th AAVIS Annual Scientific Meeting. International Pelviperineology Congress. AAVIS-ICOPF-IPFDS Joint Meeting (Padua-Venice. Italy) -September 30th - October 4th 2008. - P.39.

19.LYa Salimova, ON Shalaev. Transvaginal extraperitoneal neofasciogenesis in pelvic floor reconstruction.//10th AAVIS Annual Scientific Meeting. International Pelviperineology Congress. AAVIS-ICOPF-IPFDS Joint Meeting (Padua-Venice. Italy) - September 30th - October 4th 2008. - P.39.

20.V.Radzinsky, O.Shalaev, L.Salimova, T.Ignatenko. Transvaginal extraperitoneal neofasciogenesis: the modern controvercies at pelvic floor surgery .//The 11 th world congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility (COGI) - Paris. - November 27 - 30, 2008. - P.221

21.O.N. Shalaev, L.Y. Salimova, T.A. Ignatenko. Improving the efficiency of the TVM procedure.//l 1th AAVIS annual scientific meeting. International pelviperineology conference (July 30-August 1, 2009) - Noosa. - Australia. -P.70.

22.L.Y. Salimova, V.Y.Radzinsky. The extraperitoneal neofasciogenesis as pathogenetic surgical treatment in young women with high risk of POP.//11thAAVIS annual scientific meeting. International pelviperineology conference (July 30-August 1,2009) - Noosa. - Australia. - P.79.

23.O.N. Shalaev, V.Y.Radzinsky, L.Y. Salimova, T.A. Ignatenko. Reconstraction of pelvic floor using synthetic mesh in woman with bladder exstrophy and total uterine prolapse.//l 1th AAVIS annual scientific meeting. International pelviperineology conference (July 30-August 1, 2009) - Noosa. - Australia. -P.80-81.

24.Радзинский В.Е., Петрова В.Д., Салимова Л.Я. Коррекция пролапса гениталий с использованием синтетического имплантанта системы Пелвикс® (Линтекс, Россия).//Вестник РУДН., № 5, 2009.- С.- 64-71.

25.Salimova LY, Shalaev ON, Ozova MM, Ignatenko TA, Subbotin DN The extraperitoneal neofasciogenesis efficiency in genital prolapsed treatment at high relapse group.//8th Congress of the European Society of Gynecology (September 10-13, 2009) - Rome. - 2009. - P.298.

26.Shalaev ON, Radzinsky VE, Salimova LYa, Ignatenko ТА. Vaginal surgery possibilities at the present stage.// 8th Congress of the European Society of Gynecology (September 10-13,2009) - Rome. - 2009. - P.304.

27.Шалаев O.H., Радзинский B.E., Салимова Л.Я. Эффективность экстраперитонеального неофасциогенеза в лечении пролапса гениталий у женщин с высоким риском развития рецидивов.//Материалы X Юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и Дитя» (Москва, 29 сентября-2 октября 2009 г.) - М., 2009. - С.443-444.

28.0. Shalaev, L. Salimova, Т. Ignatenko. The extraperitoneal neofasciogenesis as pathogenetic surgical treatment in high risk genital prolapse group.//XIX FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics. International Journal of Gynecology and Obstetrics, Volume 107, Supplement 2 - Cape Town, 2009. -P.S593.

29.В.Е.Радзинский, В.Д. Петрова, Л.Я.Салимова. Коррекция пролапса гениталий с использованием синтетического имплантата Пелвикс.//Журнал акушерства и женских болезней, выпуск 5, том LVIII. - Санкт-Петербург. - 2009. - С. М43-44.

30.Шалаев О.Н., Салимова Л.Я. Экстраперитонеальный неофасциогенез в коррекции пролапса гениталий.// Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Охрана репродуктивного здоровья - будущее России» - Белгород - 2010. - С.128-130.

31.Шалаев О.Н., Салимова Л Л., Игнатенко Т. А. Методы обследования пациенток с тазовой дисфункцией. // Материалы Всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты» (Москва, 29 марта - 2 апреля 2010 г.) - М., 2010. - С.З50-351.

32.Шалаев О.Н., Салимова Л.Я., Игнатенко Т.А. Методы объективизации в перинеологии.//Материалы XXIII Международного конгресса с курсом

эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» - M., 2010. - С.122.

33.Радзинский В.Е., Шалаев О.Н., Игнатенко Т.А., Салимова Л.Я., Погасов А.Г. Предоперационное обследование женщин с дисфункцией тазового дна в выборе тактики хирургического лечения.//Материалы Международной научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению патологии тазового дна» (Нижний Новгород, 15-16 июня 2010 г.) -НН., 2010. - С.15-20.

34.Салимова Л.Я., Шалаев О.Н., Игнатенко Т.А., Субботин Д.Н., Плаксина Н.Д., Шкарупа Д.Н. Профилактика и лечение эрозий слизистой влагалища в хирургии пролапса гениталий.//Материалы Международной научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению патологии тазового дна» (Нижний Новгород, 15-16 июня 2010 г.) -НН., 2010. - С.21-29.

35.Шалаев О.Н., Салимова Л.Я., Игнатенко Т.А., Субботин Д.Н., Шкарупа Д.Н. Система трехуровневой коррекции пролапса гениталий в профилактике mesh-осложнений.//Материалы Международной научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению патологии тазового дна» (Нижний Новгород, 15-16 июня 2010 г.) -НН., 2010. - С.40-49.

36.Шалаев О.Н., Салимова Л.Я., Игнатенко Т.А. Методы обследования пациенток с тазовым пролапсом.//Материалы IV Регионального научного форума «Мать и Дитя» (Екатеринбург, 28-30 июня 2010 г.) - Е., 2010. -С.327-328.

37.Шалаев О.Н., Салимова Л.Я., Игнатенко Т.А. Способы профилактики mesh-осложнений в коррекции генитального пролапса.//Материалы IV Регионарного научного форума «Мать и Дитя» (Екатеринбург, 28-30 июня 2010 г.)-M., 2010.-С.328.

38.L.Salimova, O.Shalaev, V. Radzinsky, T.Ignatenko. Averting, management mesh complications at young women with high relapse risk of pelvic organs prolapse. // Joint annual meeting of the International Continence Society and International Urogynecological Association - Canada, Toronto, 23-27 August, 2010 - P. 686.

39.0.Shalaev, L.Salimova, T.Ignatenko. Pelvic dysfunction patients' inspection methods.//Joint annual meeting of the International Continence Society and

International Urogynecological Association - Canada, Toronto, 23-27 August, 2010-P. 946.

40.0.Shalaev, L.Salimova, T.Ignatenko. New mesh against complications.//Joint annual meeting of the International Continence Society and International Urogynecological Association - Canada, Toronto, 23-27 August, 2010 - P. 1239.

41.Радзинский B.E., Петрова В.Д., Хамошина М.Б., Салимова JI.Я., Руднева О.Д., Архнпова М.П., Строни Р. Восстановительная терапия пациенток после влагалищных пластических операций при пролапсе гениталий.//Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологин. - М. -2010. - том 9- №5. - С.40-46.

42.L.Salimova, O.Shalaev, V. Radzinsky, T.Ignatenko, N.Plaksina. Different ways to prevent mesh complications in young women with POP.//The 13th World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility (COGI) -Germany, 4-7 November 2010 - P. A-19.

43.O.Shalaev, V.Radzinsky, L.Salimova, N.Plaksina, T.Ignatenko, D.Shkarupa. In TVM efficiency improvement search.//The 13th World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility (COGI) - Germany, 4-7 November 2010 - P. A-19.

44.0.H. Шалаев, Л.Я Салимова, О.Г. Тверитинова, Т.А Игнатенко. Актуальные вопросы урогинекологии XXI века.//Вестник «МЕДСИ». - 2010.- N 9. -С.25-31.

45.Шалаев О.Н., Салимова Л.Я., Плаксина Н.Д., Игнатенко Т.А. Влагалищная хирургия. Естественный доступ. Широкие возможности.//Вестннк Российского университета дружбы народов. - Серия «Медицина» (акуш. и гинек.). - М., 2011. - №6. - С.174-179.

46.L.Salimova, O.Shalaev, T.Ignatenko, N.Plaksina. Preventive Measures and Treatment of Vaginal Erosions in Pelvic Organ Prolapse (POP) Surgery.//3rd International Ankara Urogynecology Congress with applied Pelvic Anatomy Course - Ankara, Turkey, 4-6 February, 2011 - P.35-36.

47.L.Salimova, O.Shalaev, T.Ignatenko. Averting and management vaginal mucosa erosions after mesh-surgery in POP treatment.//36th annual meeting of the International Urogynecological Association - Lisbon, Portuguese, 28 June-2 July, 2011-P. 398.

48.0.Shalaev, L.Salimova, T.Ignatenko. Three-level support system in POP treatment.//36'h annual meeting of the International Urogynecological Association - Lisbon, Portuguese, 28 June-2 July, 2011 - P. 389.

49.L.Salimova. Collagen against vaginal wall erosions after mesh surgery.//41st annual meeting of the International Continence Society - Glasgow, United Kingdom, 29 August-2nd Septeber, 2011 - P. 829.

50.L.Salimova, O.Shalaev, V.Radzinsky, T.Ignatenko, F.Eseneeva, E.Ordiyantc, S.Parsadanyan, R.Omarova. Three points of reliable anchor of the mesh in POP surgery .//The 15 th World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility (COGI) - Hainan, 8-11 December 2011 - P. A-21-22.

51.Р.КОННОН, Л.Я.Салимова, И.М.Ордиянц, М.Л.Ханзадян. Генетические маркеры пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста.// Вестник Российского университета дружбы народов. - М., 2011. - №6. -С.393-400.

52.Салимова Л.Я., Радзинский В.Е., Шалаев О.Н., Игнатенко Т.А., Ф.К.Есенеева, Е.Г.Ордиянц, Р.З.Омарова, С.А.Парсаданян. Профилактика и лечение эрозий слизистой влагалища при лечении пролапса гениталий с использованием сетчатых материаловУ/Материалы VI Международного конгресса по репродуктивной медицине «Проблемы репродукции». - М., 2012. - С.193-194.

53.0.Н.Шалаев, В.Е.Радзинский, Л.Я. Салимова, Т.А.Игнатенко, Н.Д.Плакина, С.А.Парсаданян, Р.З.Омарова, Е.Г.Ордиянц. Трехуровневая система в коррекции пролапса гениталий и профилактика осложненийУ/Материалы VI Международного конгресса по репродуктивной медицине «Проблемы репродукции». - М., 2012. - С.202-203.

54.Салимова Л.Я., Шалаев О.Н., Ордиянц Е.Г., Парсаданян С.А., Омарова Р.З., Муратчаева Д.М., Шешко П.Л. Mesh-ассоциированные осложнения в хирургии пролапса гениталийУ/Материалы 16-й международной научно-практической конференции Регионарного научного форума «Мать и Дитя» (Кузбасс, 19-20 апреля 2012 г.). - К., 2012. - С.118-122.

55.Радзинский В.Е., Шалаев О.Н., Дурандин Ю.М., Токтар Л.Я., Салимова Л.Я., Семятов С.Д. Перинеология. Опущение и выпадение половых органов. Учеб. пособие. - М.: РУДН, 2008. - 256 е.: ил.

«Хирургическое лечение пролапса гениталий влагалищным доступом».

Салимова Лейла Яшар кызы (Россия)

Работа посвящена улучшению результатов хирургического лечения генитального пролапса.

Целью настоящей работы явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с пролапсом гениталий на основе анализа осложнений и создания алгоритма дифференцированного подхода к оперативному лечению.

Определен клинико-патогенетический механизм формирования пролапса гениталий у пациенток различных возрастных периодов в зависимости от отдела поражения. Определена ключевая роль апикальной поддержки тазового дна.

На основании углубленного обследования и анализа причин развития рецидива пролапса гениталий определена необходимость апикальной поддержки в реконструкции тазового дна.

Определена диагностическая значимость и показания к применению различных методов исследования (ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и тазового дна, комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), динамическая магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза и тазового дна) у больных с простыми и осложненными формами пролапса гениталий.

Изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пролапса гениталий с и без использования сетчатых технологий.

Разработаны и усовершенствованы отдельные хирургические приемы, способствующие снижению послеоперационных осложнений, в том числе у молодых пациенток.

Разработанный алгоритм диагностики, основанный на предоперационном анализе выявленных нарушений, оценке субоптимальных результатов лечения, позволил обосновать дифференцированный подход к профилактике и лечению женщин с пролапсом гениталий.

Результаты исследования показали, что при использовании патогенетически обоснованной операции эффективность операции достигает 98%.

«Vaginal surgery of the pelvic organs prolapse».

Salimova Leyla Yashar kyzy (Russian Federation)

The work is dedicated to improvement surgical treatment of the pelvic organs prolapse.

We analised the result of POP surgery, postoperative complications, and improved our surgical treatment using different modifications of the operation.

The diagnostic importance and indications to application of various methods of research for pelvic organs prolapse is defined.

The pathogenesis of the POP at patients of the various age periods is defined. The apex of the vagina is the most important strcture in the pelvic floor support. We suggest to use the apical support in pelvic floor reconstruction to prevent reccurence of the pelvic prolapse.

New criteria of the evaluation of postoperative results were developed. Significant factors for POP surgery complications: inadequate preoperative diagnostics and unreasonably total replaceable correction, concomitant hysterectomy, deep dissection, pathological hemorrhage, excessive vaginal mucous section and excision, wrong mesh choice (quality, size, form), implant shrinkage. When some surgeons oppose using mesh in young women the first thing they consider is high risk of postoperative dyspareunia.

New methods of a surgical treatment of genital prolapse were described. For POP surgery results improvement we modified classic total TVM technology with additional fixing points in all mesh parts. We gave the pathogenic motivation for the efficiency of the POP surgery modifications. To limit mucous section we make tunnel for mesh under recto-vaginal fascia after transverse distal incision which avoid incision of the virginal wall and as a result we have a relatively low dyspareunia rate.

Our results have shown that the efficiency of well-founded and pathogenetic operation reaches 98 %.

Подписано в печать:

31.05.2012

Заказ № 7455 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность темы. Пролапс гениталий - одна из актуальных проблем современной медицины, затрагивающая женщин всех возрастов.

Некоторые исследователи прогнозируют увеличение роста пролапса гениталий в два раза, при этом доля женщин репродуктивного возраста увеличится более, чем на 50% (143).

Высокая частота рецидивов также усугубляет данную проблему. Около 29% женщин подвергаются повторной операции в течении жизни.

Данные Кохрейновского систематического анализа свидетельствуют о том, что использование синтетических материалов улучшает анатомическую результативность операции (122). Однако по данным других исследователей, сетчатые технологии в лечении пролапса гениталий не на много превосходят результаты использования бессетчатых технологий (147).

Различные данные, представленные в обзоре литературы, связаны с тем, что большинство исследований фокусировалось на анатомических результатах, в то время как успех операции связан с субъективной оценкой пациенток, так как большинство рецидивов являются асимптомными (42).

Кроме того, отсутствие четких критериев включения и исключения, объединение данных хирургического лечения первичных и рецидивных пролапсов гениталий, использование сочетанных операций, отсутвие деления на отделы реконструкции приводят к нарушению однородности сравниваемых групп и разноречивым результатам. Отсутвие дополнительного обследования и документации обследования не позволяет объективно относиться к проведенному исследованию.

В настоящее время остается актуальной проблема не только эффективности хирургического лечения пролапса гениталий, но и безопасности использования синтетических имплантатов.

Сетчатые технологии имеют хороший результат в достижении анатомического эффекта, но приводят к так называемым, шеБЬ-осложнениям, включающим эрозии слизистой влагалища, ранения полых органов, сексуальные нарушения и другие. За последние три года отмечено увеличение судебных исков, связанных с использованием сетчатых материалов (135). Спорными и дискутабельными моментами использования сетчатых материалов являются возможности использования их в молодом возрасте.

С другой стороны, высокая частота рецидивов распространенных и широко используемых операций с использованием собственных тканей диктует необходимость поиска мер, направленных на повышение эффективности хирургического лечения пролапса гениталий.

В настоящее время не существует единого понимания патогенетических механизмов пролапса гениталий, поэтому актуальным является уточнение нерешенных вопросов патогенеза и определение алгоритма обследования женщин с целью раннего выявления нарушений в различных отделах тазового дна для дальнейшего выбора тактики хирургического лечения выявленных нарушений.

Хирургическое лечение, особенно при тяжелых степенях пролапса гениталий, представляет значительные трудности, обусловленные необходимостью не только ликвидировать основные симптомы заболевания, но и восстановить архитектонику малого таза, функциональные нарушения тазовых органов, с минимальным количеством осложнений.

Вышеуказанное подтверждает клиническую необходимость в усовершенствовании и патогенетическом обосновании дифференцированного подхода к выбору методов коррекции пролапса гениталий.

Цель исследования: улучшить здоровье женщин с пролапсом гениталий после хирургического лечения на основе анализа осложнений и создания алгоритма дифференцированного подхода к оперативному лечению.

Задачи исследования:

1. Уточнить клинико-патогенетические механизмы развития пролапса гениталий.

2. Оценить диагностическую значимость дополнительных инструментальных методов обследования пациенток с пролапсом гениталий на основании сопоставления полученных результатов с клиническими методами исследования.

3. Определить роль дополнительной апикальной поддержки в профилактике рецидивов пролапса гениталий.

4. Оценить результаты хирургического лечения генитального пролапса с использованием собственных тканей и синтетического имплантата.

5. Оценить изменения качества жизни женщин после различных видов реконструктивно-пластических операций.

6. Разработать и внедрить комплекс хирургических методов, позволяющий снизить количество осложнений и улучшить качество жизни после влагалищной реконструкции тазового дна с использованием сетчатых имплантатов.

7. Разработать алгоритм дифференцированного подхода к оперативному лечению пролапса гениталий на основании изучения факторов риска, патогенетических механизмов поражения различных отделов тазового дна, возраста, выраженности проявлений дисплазии соединительной ткани и анализа полученных результатов клинического и углубленного диагностического исследования.

Научная новизна.

Определен клинико-патогенетический механизм формирования пролапса гениталий у пациенток различных возрастных периодов.

Получены новые данные о патогенезе интраоперационных и ближайших послеоперационных осложнений хирургического лечения пролапса гениталий с использованием собственных тканей и синтетических материалов.

Определена роль крестцово-маточно-кардинального комплекса в развитии пролапса гениталий и его рецидивов.

На основании углубленного обследования и анализа причин развития рецидивов пролапса гениталий доказана необходимость дополнительной апикальной фиксации при реконструкции тазового дна.

На основании анализа причин возникновения осложнений дано научное обоснование представленным в работе техническим приемам при установке сетчатого имплантата, способствующее их снижению.

Впервые в работе проведено сопоставление результатов фасциальной и сетчатой хирургии при изолированной коррекции переднего или заднего отделов тазового дна, доказана их высокая эффективность и патогенетическая идентичность.

На основании полученных результатов хирургического лечения пролапса гениталий доказана эффективность и безопасность использования сетчатых имплантатов, особенно у пациенток молодого возраста с сопутствующей дисплазией соединительной ткани.

Практическая значимость работы.

Разработаны эффективные диагностические критерии пролапса тазовых органов, выявлена чувствительность и специфичность каждого метода в диагностике цисто-, ректоцеле и апикального пролапса, обоснована необходимость комплексной оценки изменений тазового дна до и после оперативного лечения.

Уточнено, что использование только клинических методов обследования, особенно при пролапсе задней стенки влагалища или полном выпадении купола влагалища/матки не позволяет точно установить диагноз. Определение формы пролапса гениталий и визуализация содержимого грыжевого мешка возможна только при использовании инструментальных методов исследования, таких как динамическое УЗИ и МРТ органов малого таза и тазового дна.

Комплексное уродинамическое исследование является информативным методом в диагностике инконтиненции, в том числе скрытых форм стрессового недержания мочи у пациенток с выраженной степенью пролапса гениталий и позволяет уточнить показания к сочетанному оперативному лечению СНМ.

Информативность всех методой исследования, включая клинический, в определении показаний к хирургическому лечению и выбору операции является достаточно высокой и взаимодополняющей.

Предложенный алгоритм предоперационного обследования позволяет исключить необоснованную реконструкцию тазового дна на основании более точной диагностики цисто-, ректоцеле и нарушений поддерживающих структур, а также ограничить использование сетчатых имплантатов и снизить, таким образом, количество осложнений.

Предложены новые приемы хирургического лечения пролапса гениталий, включающие: фиксацию апикального отдела и восстановление фасциальных дефектов при использовании собственных тканей, а при установке сетчатого имплантата - трехуровневую поддержку с целью более надежной фиксации его в тканях и лучшего расправления, что позволяет снизить количество рецидивов, укорочение длины влагалища и других осложнений.

Важным для практического здравоохранения является высокая эффективность предложенных методов лечения.

Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение новые методы хирургического лечения пролапса гениталий с использованием сетчатых имплантатов (заявки на изобретение №2011154239/14(081566), 2011154236/14(081563), 2011154230/14(081557), 2011154228/14(081555), 2011154242/14(081569).

Предложен алгоритм выбора альтернативных методов хирургического лечения пролапса гениталий с использованием как собственных тканей, так и сетчатых имплантатов, сопоставимых по эффективности.

Апробация работы, внедрение результатов исследования в практику и личный вклад автора.

Работа выполнена по плану научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», № гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712.

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По материалам диссертации читаются лекции и проводятся практические занятия со студентами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН и с курсантами кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН.

Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в практическую и лечебную деятельность ГБУЗ г.Москвы «Городская клиническая больница №12 Департамента ЗО г. Москвы» (г. Москва, главный врач к.м.н. Саликов A.B.), ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница №64 Департамента 30 г. Москвы» (г. Москва, главный врач, д.м.н., профессор Крапивин A.A.), ФГБУЗ «Клиническая больница № 85» ФМБА России (г. Москва, главный врач, д.м.н. Цека О.С.), ГБУЗ г. Москвы «Родильный дом №25» УЗ ЮЗАО (г. Москва, главный врач, к.м.н. Оленева М.А.), ФГБУ «Клиническая больница №1» Управления делами Президента РФ (г. Москва, главный врач, д.м.н., профессор Бояринцев В.В.) в МД «ПРОЕКТ 2000» (г. Москва, главный врач, к.м.н., Фомичева E.H.), AHO «ГУТА-КЛИНИК» г. Москвы (г. Москва, главный врач О.В.Смитиенко).

Основные положения работы доложены: на заседании кафедры акушерства и гинекологии РУДН (2005-2011); Международном научном конгрессе «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2009, 2011); Международном конгрессе «Дисфункция тазового дна женщин» (Москва, 2008); Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2008, 2009); Международном конгрессе «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 2008, 2010); Первой Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии (Москва, 2008); Международной научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению патологии тазового дна» (Нижний Новгород, 2010); Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005, 2009); Всероссийской конференции с международным участием «Охрана репродуктивного здоровья - будущее России» (Белгород, 2010); выставкесеминаре «Репродуктивное здоровье женщин» (Сочи, 2008, 2010); Национальном конгрессе "Пластическая хирургия" (Москва, 2011); научно-практических семинарах «Современные возможности влагалищной хирургии при пролапсе гениталий и миоме матки» (Нижний Новгород, 2009, Витебск, 2009, Алма-Аты, 2010, Бишкек, 2010, Москва, 2010); международных конференциях: AAVIS Annual Scientific Meeting. International Pelviperineology Congress. AAVIS-ICOPF-IPFDS Joint Meeting (Padua, Italy, 2008; Noosa, Australia, 2009; Vienna, Austria, 2010); The 8th Congress of the European Society of Gynecology (Rome, Italy, 2009); Joint annual meeting of the International Continence Society and International Urogynecological Association (Toronto, Canada, 2010); World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility (Paris, France, 2008, Hainan, China, 2011); 3rd International Urogynecology Workshop 2011 (Ankara, Turkey, 2011); семинаре по генитальному пролапсу (Terneuzen, The Netherlands, 2008).

По результатам исследования опубликовано 55 печатных работ, из них 15 - в изданиях, рецензируемых ВАК и 19 - в иностранной печати; получено пять заявок на изобретение.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Снижение компенсаторных резервов крестцово-маточно-кардинального комплекса в удержании органов малого таза при недостаточности поддерживающей роли мышц тазового дна на фоне постоянно изменяющегося внутрибрюшного давления приводит к необратимым изменениям положения органов малого таза. Прогрессирование нарушений в крестцово-маточно-кардинальном комплексе проявляется в условиях эстрогенного дефицита в постменопаузальном периоде и у пациенток с выраженными формами ДСТ, карактеризующихся «агрессивным» течением и формированием тяжелых и комбинированных форм пролапса гениталий.

2. Ротация матки кпереди более 45 градусов, опущение передней губы шейки матки и смещение задней губы к крестцу свидетельствуют о повреждении кардинальных связок при сохранении эластичности крестцово-маточных связок и определяются как «неполная дезадаптация» поддерживающих апикальных структур тазового дна. Вертикализация матки при одновременном смещении передней и задней губы шейки матки ниже порогового значения в покое (менее -2 см относительно гименального кольца), обусловленных сочетанным повреждением крестцово-маточных и кардинальных связок, свидетельствуют о «полной дезадаптации» поддерживающих апикальных структур тазового дна.

3. Основными клинико-патогенетическими факторами развития рецидива пролапса гениталий после хирургического лечения являются: отсутствие адекватной коррекции апикального отдела, использование заведомо несостоятельных тканей у пациенток с тяжелой формой пролапса гениталий при наличии ДСТ, выполнение патогенетически необоснованной операции в результате недостаточной диагностики выявленных нарушений.

4. Предоперационная диагностика позволяет уточнить пораженный отдел, выбрать оптимальный метод хирургического лечения и снизить количество неоправданных вмешательств, минимизировать использование синтетических материалов, что, в свою очередь, снижает риск послеоперационных осложнений.

5. Оперативное лечение определяется тем отделом, в котором изменения наиболее выражены. Профилактическая реконструкция всех отделов тазового дна снижает безопасность операции и, тем самым, субъективную эффективность хирургического лечения.

6. Дополнительная апикальная поддержка тазового дна улучшает результаты хирургического лечения пролапса гениталий и позволяет сопоставить бессетчатые и сетчатые технологии по анатомической эффективности.

7. Использование сетчатых имплантатов у молодых женщин оправдано в условиях заведомо-несостоятельных собственных тканей ввиду преобладания риска рецидива над риском развития осложнений, связанных с использованием сетчатого материала.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа

Выводы:

1. Клинико-патогенетические механизмы развития пролапса гениталий, уточненные на основании сопоставления результатов трансперинеального сонографического сканирования, в сопоставлении с МРТ и клинической оценкой анатомического состояния тазового дна характеризуются существенными различиями его формирования в зависимости от возраста.

Изолированные формы цистоцеле и ректоцеле наиболее характены для пациенток репродуктивного возраста и обусловлены дефектами тазовой фасции. Изолированный апикальный пролапс в виде неполного и полного выпадения матки в пять раз чаще встречается в постменопаузальном возрасте и обусловлен «дезадаптацией» крестцово-маточно-кардинального комплекса. Сочетанное опущение мочевого пузыря и передней губы шейки матки на первом этапе проявляется слабостью кардинальных связок. Дальнейшее прогрессирование пролапса обусловлено присоединением несостоятельности крестцово-маточных связок.

2. Специфичность клинического исследования (POPQ) в оценке цисто-и ректоцеле у пациенток с неполным и полным выпадением матки составляет 57%. Наиболее информативным методом диагностики цистоцеле является трансперинеальное УЗИ (чувствительность метода, Se=97%,) энтероцеле - MPT (Se=88%), ректоцеле - динамическое MPT (Se -77%»), при контрастировании прямой кишки информативность метода увеличивается до 92%. Предлолженная в комплексе предоперационная диагностка позволяет снизить количество неоправданных операций, прежде всего за счет уменьшения гипердиагностики несостоятельности тазового дна при клиническом обследовании.

3. Апикальная поддержка является основным хирургическим приемом для профилактики рецидива ректоцеле (22%) и цистоцеле (67%). Фиксация апикального отдела позволяет снизить количество рецидивов при использовании бессетчатых технологий в 4,2 раза и повысить анатомическую эффективность до 92%, а также уменьшить количество пролапсов передней стенки de novo в заднем отделе при использовании сетчатых имплантатов до 3,1%.

4. Хирургическая реконструкция тазового дна увеличивает анатомическую эффективность сетчатых технологий до 96,8%, в сравнении с 91,8% при использовании собственных тканей, при сопоставимой субъективной эффективности - 94% и 85%. Крестцово-остистая фиксация купола влагалища повышает эффективность бессетчатых технологий и снижает количество рецидивов в сравнении с изолированной кольпоррафией в два раза (22% и 11,5%). Наилучшие результаты бессетчатых операций достигаются фасциальной пластикой в переднем и заднем отделах - эффективность ее сопоставима с использованием сетчатых имплантатов.

5. Качество жизни пациенток после операции, оцениваемое по PFIQ-7 (ICS, 2011), достоверно улучшается при использовании сетчатых технологий с 31,3 до 3,2 баллов, а бессетчатых - с 36 до 10,3 баллов вследствие ликвидации симптома грыжевого выпячивания и недержания мочи (субъективно 85% пациенток). Уменьшение «мочевых» симптомов на 102 и 82 баллов (PFDI-12, ICS, 2011), соответственно, при использовании сетчатых и бессетчатых технологий достигается ликвидацией СНМ сочетанной уретропексией. Аналогично снижаются «кишечные» симптомы на 31 и 29 баллов, соответственно.

6. Разработанные и внедренные дополнительные хирургические приемы, используемые при влагалищной реконструкции тазового дна с использованием сетчатого имплантата после экстирпации матки (заявка на изобретение РФ №2011154228/14(081555): сшивание рукавов переднего отдела имплантата подкожно меду собой в виде полуарок, фиксация перешейка имплантата к кестцово-маточным связкам, расправление дистального отдела имплантата - позволяют снизить количество рецидивов и частоту диспареунии, повысив эффективность до 98%.

7. Предложенный комплекс хирургических приемов: дополнительная фиксация купола влагалища, (заявка на изобретение РФ №2011154242/14(081569) и/или шейки матки (заявка на изобретение РФ N 2011154236/14(081563) к крестцово-маточным и крестцово-остистым связкам у пациенток при цистоцеле - снижает количество рецидивов и частоту диспареуний за счет сохранения длины влагалища и расправления сетчатого имплантата в апикальном отделе в 2,3 раза по сравнению с изолированными методами.

8. Методика "туннелирования" для установки сетчатчатого имплантата между задней стенкой влагалища и передней стенкой прямой кишки (заявка на изобретение РФ №2011154239/14(081566) профилактирует формирование грубого продольного рубца, чем достигается отсутствие «эрозий» задней стенки влагалища в 100%, а также диспареуний.

9. Альтернативой крестцово-остистой или крестцово-маточной фиксации в лечении изолированного опущения купола влагалища/шейки матки является использование синтетической ленты, фиксирующей шейку матки к крестцово-маточным и крестцово-остистым связкам (заявка на изобретение РФ №2011154230/14(081557), что позволяет повысить безопасность операции, ограничив использование синтетических материалов.

10. Разработанный алгоритм дифференцированного выбора метода оперативного лечения того отдела тазового дна, который наиболее подвергнут изменениям с формированием цисто-, ректоцеле или апикального пролапса, позволяет определить оптимальную хирургическую тактику, как с использованием собственных тканей, так и сетчатых технологий. Сопоставимость результатов позволяет осуществить индивидуализированный выбор альтернативного хирургического вмешательства.

Практические рекомендации.

1. Выполнение комплексного исследования в предоперационном периоде у женщин с дисфункцией тазового дна включает: клиническое обследование, с проведением е1еуа1е-пробы; составление картографии влагалища; трансперинеальную ультразвуковую диагностику органов малого таза и тазового дна, комплексное уродинамическое обследование для выявления скрытых форм недержания мочи, динамическую магнитно-резонансную томографию органов малого таза.

2. В предоперационном периоде с целью уточнения содержимого грыжевого мешка необходимо проводить скрининговое ТП-УЗИ, при затруднении визуализации - динамическое МРТ. Динамическое ТП-УЗИ и МРТ тазового дна рекомендуем проводить с трехкратной пробой при натуживании для определения степени выраженности и формы содержимого грыжевого мешка при заполнении мочевого пузыря менее 100 мл.

3. Использование геля, введенного в ампулу прямой кишки в количестве 100-150 мл, а также геля во влагалище с распределением последнего по стенкам, позволяет улучшить визуализацию и контрастировать стенки влагалища и прямой кишки во время выполнения ТП-УЗИ и МРТ.

4. Элонгацию шейки матки необходимо измерять с помощью инструментальных методов исследования для исключения ложноположительных результатов. При оценке шейки матки необходимо измерение трех точек - С anterior, С posterior и D, по величине которых можно оценить состояние крестцово-маточно-кардинального комплекса.

5. Элонгация шейки матки при отсутствии цисто- и ректоцеле характеризует состояние апикальной поддержки как удовлетворительное. Опущение шейки матки вместе с цисто- или ректоцеле характеризует наличие дефекта поддерживающего аппарата шейки матки: кардинального комплекса в переднем отделе и крестцово-маточного - в заднем. Коррекция данных дефектов позволит устранить опущение шейки матки и улучшить результаты лечения цисто- и ректоцеле.

6. Опущение передней губы шейки матки кпереди и вниз от мочевого пузыря свидетельствует о наличии паравагинальных дефектов и дефекте кардинальных связок. При вправлении грыжевого мешка опущение передней стенки влагалища уменьшается. Смещение дна мочевого пузыря вниз и кпереди от шейки матки характеризует наличие поперечного дефекта тазовой фасции, при выраженных формах цистоцеле -присоединение паравагинальных дефектов по аналогии с открыванием двери (DeLancey J.O.L., 2007). После вправления грыжевого мешка опущение передней стенки влагалища сохраняется.

7. Дополнительная фиксация пузырно-влагалищной фасции или сетчатого имплантата отдельными нерассасывающимися латеральными швами к кардинальным связкам у пациенток с цистоцеле и опущением передней губы шейки матки позволит улучшить результаты операции.

8. Выполнение дополнительной фиксации шейки матки к крестцово-маточным и/или крестцово-остистым связкам в коррекции переднего пролапса более оправдано при одновременном опущении передней и задней губы шейки матки ниже -2 см от референсной линии в покое.

9. При визуализации "истинного" ректоцеле в виде выпячивания прямой кишки рекомендуем использовать фасциальную пластику или установку сетчатого имплантата в заднем отделе. При формировании "ложного" ректоцеле в виде опущения аноректального угла ниже референсной линии, рекомендуем использовать жесткую фиксацию купола влагалища и/или фасциальную пластику в дистальном отделе.

10. При "истинной" эрозии слизистой влагалища, сочетающейся со сморщиванием имплантата более 20% по данным ТП-УЗИ, рекомендуем проводить максимальное удаление визуализируемого имплантата.

11. Сексуально активным пациенткам при коррекции пролапса гениталий рекомендуем использовать «легкую» сетку с диаметром пор не более 0,07 мм, адаптированную по форме и размеру. С целью профилактики формирования грубого рубца на задней стенке влагалища и формирования "эрозий" предлагаем метод «туннелирования» слизистой влагалища (заявка на изобретение РФ № №2011154239/14(081566).

12. Использование способа лечения пролапса передней стенки влагалища у пациенток с сохраненной и удаленной маткой позволит снизить количество рецидивов и уменьшить количество "эрозий" за счет лучшего расправления имплантата (заявка изобретение РФ №2011154236/14(081563), РФ №2011154242/14(081569).

13. «Туннелирование» передней стенки влагалища следует ограничить и выполнять с осторожностью у пациенток с рубцом после предшествующей кольпоррафии, а также при тяжелой степени пролапса с истончением стенки влагалища и у женщин в постменопаузальном возрасте ввиду высокого риска ранения полых органов.

14. У пациенток с высоким риском развития рецидивов, особенно после экстирпации матки, считаем наиболее эффективной операцию экстраперитонеального неофасциогенеза с использованием сетчатого имплантата для коррекции переднего и заднего отделов, установленного по методике трехуровневой поддержки (заявка на изобретение РФ №2011154228/14(081555).

15. Исключение ложноположительных диагнозов в отношении цисто- и ректоцеле позволяет лимитировать количество сетчатых материалов и выполнять реконструкцию всех отделов тазового дна, используя крестцово-остистую фиксацию без и с проведением сетчатой ленты (заявка на изобретение РФ №2011154230/14(081557).