Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение посттравматических и опухолевых поражений желчных протоков

На правах рукописи

Панченков Дмитрий Николаевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ И ОПУХОЛЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

(Экспериментально-клиническое исследование) Специальность - 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор- академик РАМН, профессор Н.Д. Ющук)

Научные консультанты:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Емельянов Сергей Иванович

Лауреат Государственной премии Лауреат премии Правительства РФ, доктор медицинских наук,

профессор Вишневский Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Брискин Бенуан Семенович

доктор медицинских наук, профессор Глабай Владимир Петрович

доктор медицинских наук, профессор Горский Виктор Александрович

Ведущая организация - Российский научный центр хирургии РАМН

. со

Защита состоится С^-^/к^^ч-^ 2005 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 212.203.09 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.

Автореферат разослан ^са^г~Р<-2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Э.Д. Смирнова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Поражения внепеченочных желчных протоков (ВЖП) являются одним из актуальных разделов абдоминальной хирургии. Нередко для устранения их требуются сложные реконструктивные операции. Несмотря на обсуждение этих вопросов на съездах и симпозиумах, в периодической печати, многие аспекты патогенеза, диагностики и хирургического лечения этих патологических состояний остаются спорными, и единого мнения о тактике, показаниях и эффективности различных операций при повреждениях ВЖП и раке проксимальных желчных протоков не достигнуто.

Исход лечения повреждений ВЖП во многом определяют ранняя диагностика и хирургическая тактика. Интраоперационные травмы желчных протоков при поздней диагностике, неадекватной коррекции повреждений приводят к тяжелым осложнениям, которые могут стать причиной инвалидизации пациента и приводить к летальному исходу. Все вышеизложенное заставляет искать оптимальные технические варианты коррекции интраоперационных повреждений ВЖП, разрабатывать алгоритм диагностических и тактических мероприятий при возникших осложнениях.

Особую тему составляют посттравматические рубцовые стриктуры протоков после их повреждения или после неадекватной предыдущей коррекции. Больных этой категории приходится оперировать на высоте желтухи, острого холангита, часто после безуспешных предшествующих операций. Подавляющее большинство посттравматических рубцовых стриктур являются высокими, то есть стриктурами по S.M.Strasberg-H.Bismuth тип Е 2 3 4 5 или «О» по Э.И. Гальперину, когда очень трудно создать широкое соустье и обеспечить условия для адаптации слизистых протока и кишки. Остается дискуссионным вопрос о применении транспеченочного дренажа при реконструктивных операциях. Обсуждается выбор шовного материала для создания билиодигестивных анастомозов.

Опухолевые поражения ВЖП составляют от 1% до 4% всех злокачественных опухолей, и 3-19% новообразований органов гепатопанкреатобилиарной зоны. Заболеваемость составляет 2,5 - 6,4% на 100 000 населения, при этом рак проксимальных желчных протоков составляет до 50% с тенденцией к увеличению. (Трапезников Н.Н., Самойленко В.М., 1996, Самсонов В.А., 1995, Виноградов В.В. и соавт., 1997). Хирургическое лечение пациентов с опухолевой патологией ВЖП, прежде всего с опухолями проксимальных желчных протоков (так называемыми опухолями Клатскина), является актуальной и, в значительной степени, нерешенной проблемой хирургической гепатологии (Гальперин Э.И., 1994, Журавлев В.А. и соавт,,

1995, Данилов M.B., 1997, Gazzaniga G.M., 1993, PichLmayr R., 1996, Nimura Y., 1998).

Литературные данные о результатах как радикальных, так и паллиативных операций при опухолях проксимальных желчных протоков противоречивы. Недостаточно изучены показания к радикальным и паллиативным вмешательствам и их выбору.

Бурное развитие в последние годы эндоскопической хирургии подталкивает хирургов к изучению возможностей эндовидеохирургической техники при выполнении операций на органах билиопанкреатодуоденальной зоны. В доступной нам литературе не удалось обнаружить систематизированных данных по этому вопросу, таким образом роль и место эндохирургических технологий в реконструктивной хирургии желчных путей продолжает оставаться не определенным. В доступной литературе нам не удалось найти публикаций фундаментального характера, которые содержали бы данные, основанные на большом клиническом материале, по реконструктивным операциям на желчных протоках одновременно при доброкачественных и злокачественных поражениях последних. Возможности применения эндовидеохирургических технологий при поражениях желчных протоков также недостаточно изучены и систематизированы. Большинство опубликованных работ посвящены возможностям реконструктивного хирургического лечения при какой-либо одной патологии. Все вышеизложенное определило актуальность проведения настоящего исследования по реконструктивной хирургии желчных путей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить результаты лечения пациентов с посттравматическими и опухолевыми поражениями желчных протоков.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести анализ неудовлетворительных результатов хирургического лечения интраоперационных повреждений желчных протоков и создать оптимальный лечебно-диагностический алгоритм действий при их обнаружении.

2. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения ятрогенных повреждений желчных протоков.

3. Оптимизировать хирургическую тактику при интраоперационной травме внепеченочных желчных протоков в зависимости от характера повреждения, его локализации и объема.

4. Разработать меры профилактики интраоперационных повреждений желчных протоков с учетом возможностей аппаратно-инструментального обеспечения.

5. Оптимизировать комплекс дифференциально-диагностических исследований, производимых с целью определения тактики хирургического лечения опухолей внепеченочных желчных протоков

6. Определить возможности выполнения радикальных и паллиативных операций при опухолевых поражениях внепеченочных желчных протоков, разработать алгоритм выбора характера и объёма операции.

7. На основании собственных исследований дать оценку ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с опухолевым поражением внепеченочных желчных протоков.

8. Разработать и экспериментально обосновать новые варианты паллиативных операций при окклюзионных поражениях дистальных отделов внепеченочных желчных протоков.

9. Продемонстрировать возможности эндовидеохирургических технологий в реконструктивной хирургии билиарного тракта

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

В представленной работе впервые произведен обобщающий анализ неудовлетворительных результатов интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков как при традиционных, так и при лапароскопических операциях.

Впервые разработан алгоритм действий хирурга при повреждении желчных протоков в зависимости от его характера, локализации и протяженности.

Разработан рациональный и эффективный алгоритм диагностики опухолей ВЖП, позволяющий не только выявить заболевание, его топику, распространенность, но и планировать характер и объем хирургического вмешательства при различных типах и стадии опухолей внепеченочных желчных протоков.

Впервые уточнен объем хирургического вмешательства при различных типах и стадии рака проксимальных желчных протоков.

Показана целесообразность выполнения предварительной декомпрессии билиарной системы и выполнение этапных радикальных операций у пациентов с высокой степенью хирургического риска.

Впервые на основании собственных экспериментальных исследований показаны возможности эндохирургической техники в реконструктивной хирургии внепеченочных желчных протоков.

Предложен и экспериментально обоснован способ восстановления пассажа желчи при окклюзионных поражениях внепеченочных желчных протоков путем интерпозиции фрагмента тощей кишки на сосудистой ножке.

По результатам работы подана заявка на получение патента РФ: «Способ формирования холедоходуоденоанастомоза» - № государственной регистрации 2003107446/20 (007930) - приоритет ВНИИПТЭ от 07.04.2003.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Значение представленного исследования для практической хирургии состоит в уточнении необходимого комплекса современных методов исследования для выявления «свежих» повреждений и посттравматических Рубцовых стриктур желчных протоков. Оценка ближайших и отдаленных результатов разработанных методов реконструктивных операций при стриктурах желчных протоков дает возможность практическому хирургу выбрать адекватный способ коррекции при конкретном повреждении желчного протока. Практические рекомендации по профилактике повреждений внепеченочных желчных протоков позволят уменьшить частоту подобных осложнений при лапароскопической холецистэктомии. Результаты данной работы определили рациональный и эффективный комплекс дифференциально -диагностических методов исследования больных раком внепеченочных желчных протоков, что ведет к уменьшению времени до получения специализированной хирургической помощи данной категории пациентов. Использование эндовидеохирургических операций при паллиативном лечении опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны приведет к улучшению качества жизни пациентов этой группы в послеоперационном периоде.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ:

Полученные результаты внедрены в практическую работу хирургических отделений Дорожной клинической больницы им. НА Семашко ОАО «РЖД», Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, Онкологического клинического диспансера №1 Департамента здравоохранения г. Москвы. Отдельные положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре общей хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Материалы и основные положения работы доложены на: 1-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 1996), 4-й конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Тула, 1996), 3-м Азиатско-Тихоокеанском конгрессе по эндоскопической хирургии (Стамбул, 1997), Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы хирургии», посвященной 130-летию со Дня рождения проф. Н.И. Напалкова (Ростов-на-Дону, 1998), 2-м Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 1999), на пленуме правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Пермь, 2001), на X Юбилейной конференции ассоциации хирургов -гепатологов России и стран СНГ (Москва, 2003), на объединенной научно-практической конференции хирургических кафедр МГМСУ и сотрудников хирургических отделений Дорожной больницы им. Н.А. Семашко на ст. Люблино МЖД (Москва, 2004), на заседании кафедры хирургии РУДН с привлечением врачей ГКБ №64 г. Москвы (Москва, 2004), на заседании

Московского хирургического общества (Москва, 2005), на 8-м съезде Российского общества эндоскопических хирургов (Москва, 2005).

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

По теме диссертации опубликовано в печати 23 научные работы, из них 6 в центральной печати, подана заявка на получение патента РФ. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:

Материалы исследования изложены на 264 страницах машинописного текста и включают введение, 6 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Материалы иллюстрированы 66 рисунками, 25 таблицами. Указатель литературы содержит 101 отечественный и 140 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе результатов экспериментальных и клинических исследований.

Экспериментальные исследования производились на трупах людей, на базе танатологического отделения №6 (зав. — к.м.н. А.Н. Кузин) Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Москвы. Целью проведенных экспериментальных исследований было решение двух задач:

1. Отработка методики интерпозиции фрагмента тощей кишки на сосудистой ножке для восстановления пассажа желчи при окклюзионных поражениях дистального отдела общего желчного протока (12 экспериментальных операций).

2. Отработка методики и техники лапароскопической холедоходуоденостомии. (16 экспериментальных операций).

При выполнении этих операций использовался стандартный набор хирургических инструментов.

Для формирования анастомоза между желчным протоком и фрагментом тощей кишки, а также для наложения соустья между интерпонатом и двенадцатиперстной кишкой использовался синтетический шовный материал на атравматичной игле монофиламентный рассасывающийся Biosin (Auto Suture) и PDS II (Ethicon), монофиламентный не рассасывающийся Prolen (Ethicon).

Для создания билиодигестивных анастомозов лапароскопическим ручным швом использовался атравматичный синтетический шовный материал № 3/0-4/0 на прямых или изогнутых колющих иглах: плетеный рассасывающийся Polysorb, монофиламентный рассасывающийся Biosin (Auto Suture) и PDS II (Ethicon), монофиламентный не рассасывающийся Prolen (Ethicon). Операции производились с использованием стандартного эндохирургического оборудования.

Основой клинических исследований работы является анализ историй болезней пациентов, оперированных в рамках исследований, проводимых кафедрой общей хирургии МГМСУ, Институтом хирургии им. А. В. Вишневского РАМН, НИИ эндоскопической хирургии в хирургическом и онкологическом отделениях Дорожной клинической больницы им. Н.А. Семашко Московской железной дороги и в отделе абдоминальной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН с 1994 по 2004 г.

Всего в исследование включено 285 пациентов. Из этих больных 95 оперированы по поводу интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков, 178 - по поводу опухолевых поражений желчных путей, 12 пациентам выполнены паллиативные лапароскопические вмешательства по поводу нерезектабельных опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны.

Из числа пациентов, находившихся на лечении по поводу повреждений ВЖП, 89 получили интраоперационные повреждения в ходе операций на желчевыводящих путях, 6 - в ходе операций на желудке и двенадцатиперстной кишке. Среди оперированных больных женщин было 79 (83,2%), мужчин 16 (16,8%). Возраст пациентов колебался от 32 до 83 лет, средний возраст в этой группе составил 57,5 лет. Преимущественно преобладали пациенты в возрасте от 41до 50 лет - 29 (30,5%). Пациентов старше 70 лет было 7 (7,3%).

Травмы желчных протоков в нашей практике в 70% случаев обнаруживались во время операции. В противном случае они проявлялись желчеистечением, как правило с развитием перитонита или локальных гнойных процессов или синдромом холестаза и холангита в различные сроки после операции.

Характер оперативных вмешательств, в ходе которых произошли повреждения внепеченочных протоков, представлен в таблице 1._

Название операции

Количество наблюдений _(абс)_

Количество наблюдений (%)

ЛХЭ

81

85,3%

Традиционная холецистэктомия

11

11,6%

Резекция желудка

2,1%

Ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки Всего

95

1,05%

100

2

1

Таблица 1. Оперативные вмешательства, в ходе которых возникали интраоперационные повреждения ВЖП.

Из 178 пациентов с опухолевыми поражениями желчных протоков женщин было 75(42,1%), мужчин - 104 (58,4%). Возраст пациентов колебался от 16 до 84 лет, средний возраст составил 50 лет. Преобладали пациенты в возрасте старше 50 лет - 123 пациента (69,1%). Пациентов старше 70 лет было 24(13,4%).

Пациентов с опухолевыми поражениями проксимальных желчных протоков было 121, по стадиям они распределились следующим образом: I (TIN0M0) - 2, II (T2N0M0) - 24, III (T1N1M0 или T2N1M0) - 22, IV - 73. Распределение по классификации Bismuth-Corlett: I-12, II-18, Ша-15, IIIb- 24, IV-52.

Радикальные и условно-радикальные операции удалось выполнить в 56 случаях. Из них в объеме резекции общего печеночного протока с конфлюенсом и формированием билиодигестивного анастомоза с долевыми и сегментарными печеночными протоками оперировано 29 пациентов, в объеме гемигепатэктомии - 27.

Паллиативные вмешательства выполнены в 65 случаях. При дооперационной диагностике нерезектабельного образования, множественного метастазирования и тяжелого неоперабельного состояния больных, предпочтение отдавалось малоинвазивным методам декомпрессии. Произведено 52 чрескожных чреспеченочных холангиостомии и 5 эндопротезирований ВЖП как окончательная форма хирургического лечения. При неэффективности ЧЧХС, при интраоперационной диагностике нерезектабельной опухоли ВЖП, выполнено 12 паллиативных билиодигестивных анастомозов (БДА) с печеночными протоками на транспеченочных дренажах (ТПД). При отсутствии условий для формирования БДА, осложнениях ЧЧХС в виде перитонита в 16 случаях операция закончена наружным дренированием ВЖП после их реканализации.

Пациентов с опухолями дистального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки было 57. Все пациенты этой группы нуждались в паллиативном вмешательстве, так как радикальное хирургическое лечение им было не показано в связи с наличием IV стадии (Т1-3N1M1) заболевания. Больные были разделены на 2 группы, в которых применялось то или иное оперативное лечение. Основную группу составили 12 больных, госпитализированных в 2000 - 2002 г. В контрольную группу вошли 45 пациентов, проходивших лечение в 1992 - 2002 г, которым были выполнены открытые операции, обе группы больных были однородными по основным статистическим показателям: возрасту, длительности механической желтухи, уровню биохимических изменений в крови, клинической тяжести состояния. Паллиативных холецистоэнтероанастомозов было выполнено 43, гепатикохоледоходуоденоанастомозов - 2, лапароскопических

холецистоэнтероанастомозов 11, лапаросокопический

холедоходуоденоанастомоз - 1 .

Общая характеристика инструментальных методов исследования.

В дооперационном периоде больным проводился комплекс обследований, выполняемых по соответствующим показаниям.

Ультразвуковые исследования (УЗИ) выполнялись на цифровых сканерах "Hitachi EUB 6500", «Siemens G 60S Sono Line».

Цветное допплеровское картирование в комбинации с импульсной допплерографией с помощью ультразвукового сканера «ACUSON» -128ХР/10м (США), с использованием мультичастотного векторного датчика (2,5 - 4,0 Мгц), применяли для исследования сосудистых структур, а так же кровотока внутри и вокруг очагового образования в воротах печени.

Компьютерное томографическое исследование выполнялось на компьютерном томографе "СТ МАХ 640" III поколения, а спиральная компьютерная томография проводилась на аппарате «Shimadzu SCT-7000 ТН" в сочетании с внутривенным болюсным усилением рентгеноконтрастным веществом (76% раствор верографина из расчета 1 мл/кг веса, омнипак-300). С 1996 года исследования выполнялись на спиральном томографе Philips «Tomoscan SR 7000». Используется методика «тройной спирали»: после реконструкции нативных изображений, однократно перфузором вводится внутривенно 100 мл контрастного вещества (Ультравист-300, 0мнипак-300) со скоростью 2-4- мл/сек и выполняются два сканирования - одно с задержкой 20 секунд, для получения артериальной фазы, другое с задержкой 80 секунд от начала введения контрастного вещества, для получения возвратной венозной фазы. При необходимости построения трехмерных изображений сканированеи проводилось тонкими срезами 2-4 мм. Магнитно- резонансная томография (МРТ).

МРТ — самый дорогой сканирующий метод диагностики, по стоимости превосходящий УЗИ в 6 раз, КТ в 2 раза. Его возможности по выявлению патологических изменений сравнимы с возможностями КТ, однако при соответствующей программе обследования МРТ позволяет получить изображение внутри- и внепеченочных протоков, равнозначное по качеству прямой холангиографии.

Эндоскопическая_р етр оградная панкреатохолангиография

выполнялась пациентам при наличии подозрения на холангиолитиаз, опухоль дистального отдела общего желчного протока или поджелудочной железы, либо когда дистальную распространенность опухоли по гепатикохоледоху не удалось выяснить при неинвазивных методах исследования.

Антеградное контрастирование (ЧЧХ) и ЧЧХС производилось под сочетанным ультразвуковым и рентгеновским контролем (стационарная рентгеновская установка «Stenoscop» фирмы JEM). Использовались, в основном, наборы инструментов и дренажных катетеров «Cook» (Голландия), в которые входили иглы Chiba, пластиковые бужи различного калибра (от 4 до 10

Fr), гибкие проводники разной длины и калибра, перфорированные катетеры типа Ring и Lunderquist коннекторы.

Лапароскопические операции выполнялись с использованием оборудования для эндоскопической хирургии производства компаний Karl Storz Endoscopie (Германия), Auto Suture (США), Circon-ACMI (США), Аксиома (Россия), Эндомедиум (Россия). Помимо традиционного набора для лапароскопической холецистэктомии по ходу лапароскопических операций при выделении пузырного протока и пузырной артерии использовались ультразвуковой диссектор фирмы "Soring" и гармонический скальпель "Ultracision" фирмы "Ethicon" со сменными насадками.

Для мобилизации, обработки ложа желчного пузыря и с целью обеспечения надежного и безопасного гемостаза использовался аппарат усиленной аргоновой коагуляции ARCO-MBS фирмы "Soring", имеющий монополярные режущий и коагулирующий режимы. Аппарат ARCO-MBS обеспечивает электрокоагуляцию и резание в среде инертного газа аргона. Струя аргона, подаваемая через сопло насадки, сдувает с операционной области воздух, поддерживающий горение, что способствует снижению задымления. Для мобилизации, обработки ложа желчного пузыря и с целью обеспечения надежного и безопасного гемостаза использовался аппарат усиленной аргоновой коагуляции ARCO-MBS фирмы "Soring", имеющий монополярные режущий и коагулирующий режимы. Аппарат ARCO-MBS обеспечивает электрокоагуляцию и резание в среде инертного газа аргона. Струя аргона, подаваемая через сопло насадки, сдувает с операционной области воздух, поддерживающий горение, что способствует снижению задымления

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты экспериментальных исследований

1. Отработка методики интерпозиции фрагмента тощей кишки на сосудистой ножке для восстановления пассажа желчи при окклюзионных поражениях дистального отдела общего желчного протока.

Способы реконструкции билиарного дерева при окклюзионных поражениях ВЖП - опухолях, рубцовых стриктурах и интраоперационных поврежедниях, претерпевали изменения и являлись предметом споров и дискуссий на протяжении всего периода от зарождения хирургии желчных путей до нашего времени. На сегодняшний день операцией выбора при этих состояниях является наложение билиодигестивного анастомоза на отключенной по Ру петле тонкой кишки. К недостаткам этой методики можно отнести

значительную техническую сложность, а зачастую невозможность эндоскопического доступа к зоне анастомоза при стенозе последнего, рецидиве опухоли или развития рестриктуры. Так как малоинвазивная методика ликвидации повторной непроходимости желчных путей в зоне анастомоза представляется нам крайне привлекательной, нами были предприняты экспериментальные исследования, направленные на разработку такого метода восстановления пассажа желчи при окклюзионных поражениях желчных протоков, который позволит в случае развития повторной непроходимости в зоне операции попытаться разрешить ее с помощью внутрипросветной эндоскопии.

Произведено 12 экспериментальных исследований на трупах. Во всех случаях была выполнена интерпозиция фрагмента тощей кишки на сосудистой ножке для восстановления пассажа желчи при окклюзионных поражениях дистального отдела общего желчного протока Вмешательства выполнялись в положении трупа "на спине" с приподнятым головным концом.

Оперативный доступ для выполнения экспериментальных операций может избираться индивидуально, в зависимости от телосложения пациента и ранее перенесенных операций на органах брюшной полости. В большинстве случаев (10 операций) нами использовался широкий двухподреберный доступ, который по необходимости расширялся кверху (разрез типа «мерседес»). Такой оперативный доступ обеспечивал наиболее адекватную экспозицию зоны хирургического интереса, особенно подпеченочного пространства, манипуляции в котором всегда в той или иной степени сопряжены с техническими трудностями. В 5 случаях для дополнительного освещения зоны операционного действия использовался 0° или 30° лапароскоп фирмы STORZ, подсоединенный к источнику холодного света. Для обеспечения хирургического доступа в 4-х случаях использовался оригинальный кольцевой ранорасширитель конструкции проф. Hottenrot с разрешения автора (Рис. 1).

На первом этапе операции выделялся фрагмент тощей кишки на расстоянии 60-70см от связки Treitz длиной 7-8 см с участком брыжейки и проходящими в ней сосудами. Затем выделенный фрагмент позадиободочно перемещался к зоне печеночно-двенадцатиперстной связки. Дефект тощей кишки устранялся путем наложения анастомоза конец-в-конец узловыми однорядными швами нитью Vicryl 3-4/0.

Наличие васкуляризации в сформированном интерпонате доказывалось путем введения раствора красителя (бриллиантовый зеленый) в верхнюю брыжеечную вену (Рис. 2).

После этого накладывался анастомоз по типу бок-в-бок между предварительно пересеченным и перевязанным общим желчным или общим печеночным протоком и проксимальным концом еюнального интерпоната и анастомоз конец-в-бок между дистальным концом интерпоната и двенадцатиперстной кишкой (Рис. 3)

Рисунок 3. Анастомоз между перемещенным васкуляризированным участком тощей кишки и общим желчным протоком

Проведенные экспериментальные исследования показали, что методика транспозиции фрагмента тощей кишки на питающей сосудистой ножке может быть применена для восстановления пассажа желчи при окклюзионных поражениях внепеченочных желчных протоков Ценность предлагаемой

методики заключается в возможности ликвидации возможных повторных окклюзий в зоне билиодигестивного анастомоза с помощью внутрипросветной эндоскопии, в то время как при возникновении такой ситуации после наложения анастомоза по Ру во всех случаях показана лапаротомия.

2. Отработка методики и техники лапароскопической холедоходуоденостомии.

В настоящее время существует много способов наложения билиодигестивных анастомозов, но адаптировать их к лапароскопической хирургии зачастую довольно трудно, что связано с особенностями лапароскопических технологий. В связи с этим наложение лапароскопического холедоходуоденоанастомоза (ХДА) или холецистоэнтероанастомоза на первый взгляд может казаться невыполнимой, да и ненужной операцией. Но существует определенная категория больных преимущественно онкологического профиля, которым показано паллиативное оперативное лечение. Для адекватной хирургической коррекции патологии внепеченочных желчных протоков и панкреатодуоденальной зоны целесообразно наложение лапароскопического ХДА при отключенном желчном пузыре или холецистоэнтероанастомоза. Лапароскопическая операция как менее инвазивное вмешательство сопровождается меньшей хирургической агрессией, меньшим количеством послеоперационных осложнений, следовательно, улучшением качества жизни пациента, что особенно ценно для больных с ожидаемой очень короткой продолжительностью жизни.

Лапароскопически наиболее технически осуществимым является наружный холедоходуоденальный анастомоз (ХДА) и то при определенных условиях таких, как наличие билиарной гипертензии, при которой наблюдается значительное расширение общего желчного протока. Нами выполнено в эксперименте наложение 12 наружных супрадуоденальных лапароскопических ХДА на человеческих трупах. Формирование холедоходуоденального анастомоза оправдано при наличии билиарной гипертензии и расширения общего желчного протока более 1 см, что технически значительно облегчает его формирование. В проведенных нами экспериментах наложение анастомоза производилось на неизмененном общем желчном протоке.

Труп находился в положении на спине с приподнятым головным концом. Расположение операционной бригады: оператор стоит слева от больного, первый ассистент справа у головного конца, второй ассистент слева от больного. Для лапароскопического соединения тканей использованы следующие виды эндоскопического инструментария: три троакара диаметром 5 мм и два 10 мм, иглодержатель, пинцет, ножницы, диссектор, зажим Бэбкок, ретрактор для отведения печени и лапароскоп с оптикой 30 градусов. При лапароскопическом создании соустий применялся непрерывный, однорядный ручной шов с формированием интракорпорального узла. Из шовных материалов

использовался Biosyn №4/0 или № 5/0 на атравматичной игле круглого сечения длиной 13 мм с радиусом изгиба 1/2 и длинной 13 мм. Изогнутые иглы в отличие от прямых имеют преимущество при наложении интракорпоральных швов на глубоко расположенные ткани в условиях небольшого поля операционного действия.

После наложения по стандартной методике пневмоперитонеума до 10 мм рт. ст. вводили первый - 10 миллиметровый троакар в супраумбиликальной области на 2 см левее пупка и использовали для лапароскопа с оптикой 30 градусов. Второй - 10 миллиметровый троакар использовали для лепесткового ретрактора с целью отведения печени и создания адекватной операционной экспозиции. Его вводили тотчас под мечевидным отростком. Третий - 5 миллиметровый троакар устанавливали в проекции желчного пузыря. Четвертый - 5 миллиметровый троакар вводили в правом мезогастрии по среднеключичной линии. Пятый - 5 миллиметровый троакар в левом мезогастрии по латеральному краю прямой мышцы живота.

После отведения печени ретрактором производили мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Далее рассекали печеночно-дуоденальную связку и производили препаровку тканей в области треугольника Кало с выделением места впадения пузырного в общий печеночный проток и общего печеночного протока. Далее производили мобилизацию супрадуоденального отдела холедоха из окружающих тканей до верхней части двенадцатиперстной кишки. Во время мобилизации визуализацию общего желчного протока временно осуществляли с помощью зажима Бэбкок, введенного в брюшную полость через троакар и использовали его для отведения луковицы двенадцатиперстной кишки книзу. Этот прием позволял контурировать ОЖП на протяжении от ворот печени до верхней части ДПК и подтвердить положение различных анатомических структур в воротах печени. Как говорилось выше явления билиарной гипертензии являются "благоприятными" факторами и позволяют с меньшими техническими трудностями мобилизовать холедох и наложить анастомоз. Просвет ОЖП вскрывали ножницами в супрадуоденальном отделе на протяжении 3 см в продольном направлении. Просвет двенадцатиперстной кишки вскрывали в области предполагаемого соустья в продольном направлении по отношению к оси верхней части кишки на протяжении 3 см. Формирование анастомоза производили по схеме, представленной на рис. 4.

Время операции варьировало от 130 до 230 мин. Несмотря на кажущуюся сложность лапароскопического анастомозирования тонких трубчатых структур, таких как ОЖП, визуализация тканей несколько лучше благодаря увеличению изображения. Тот факт, что лапароскопическая техника выполнения данного вмешательства сложнее по сравнению с традиционной методикой, постепенно нивелировался по мере накопления опыта.

А б в

а, б — этапы формирования лапароскопического холедоходуоденоанастомоза в — формирование анастомоза завершено

Рисунок 4. Формирование ХДА лапароскопическим ручным швом.

Таким образом, проведенная серия экспериментов показала, что формирование лапароскопического однорядного наружного ХДА технически возможно при наличии хороших мануальных навыков ручного лапароскопического шва, что подтверждают проведенные экспериментальные исследования. Однако при лапароскопическом доступе в большинстве случаев затруднительно адекватно провести ревизию общего желчного протока, хотя применение холедохоскопии может решить и эту проблему.

Результаты клинических исследований В нашем опыте имеется 95 восстановительных операций, выполненных в связи с интраоперационной травмой ВЖП. Из них только 15 произведены в завершение первой операции Остальные произведены в сроки от 3 до 84 суток после травмы протоков. По классификации Strasberg, только в 4 случаях имело место повреждение типа А и в 4 наблюдениях типа D. Абсолютное большинство травм (69), требовавших повторных операций, относилось к типу Е. По уровню повреждения, согласно классификации Bismuth, преобладали типы 1,2,3.

В последние пять лет ЛХ составляют 80% от числа всех выполняемых холецистэктомий. Мы наблюдали 4 случая (0,15%) интраоперационных повреждений ВЖП при традиционной холецистэктомий из 2961 операции за отчетный период и 15 случаев (0,27%) травмы ВЖП при ЛХ из 5495 операций. Всего реконструктивных операций на ВЖП за указанный период выполнено 95.

Повреждения ВЖП нами были разделены на три группы: 1. Повреждения, выявленные во время операции (15 случаев). При традиционной холецистэктомий 6 случая, при ЛХ - 9 случая. В этой группе были выполнены следующие операции:

• первичный шов ОЖП в 9-ти случаях. Из них в 3-х случаях были прецизионно наложены отдельные узловые швы на небольшой пристеночный дефект в стенке протока, что не потребовало в дальнейшем дополнительных вмешательств, а в 6-ти случаях производилось ушивание на Т-образном дренаже, что в последующем привело к формированию рубцовой стриктуры и потребовало реконстуктивной операции -бигепатикоеюностомии на отключенной петле по Ру.

• Наружное дренирование ОЖП в 5-ти случаях. В последующем выполнена реконструктивная операция - бигепатикоеюностомия на отключенной петле по Ру.

• В одном случае при полном пересечении ОЖП была выполнена первичная гепатикоеюностомия по Ру.

2. Повреждения, выявленные в первые 6 суток после операции (9 случаев). Всем больным этой группы было выполнено наружное дренирование ОЖП с последующей реконструктивной операцией - бигепатикоеюностомией по Ру.

3. Большая часть больных поступала спустя 2-6 месяцев после первой операции с клинической картиной механической желтухи, при обследовании у них выявлена рубцовая стриктура ОЖП. Всем больным в зависимости от локализации повреждения били выполнены реконструктивные операции, соответственно тетрагепатикоеюностомия - 4, бигепатикоеюностомия - 49, гепатикоеюностомия - 18.

Подводя итог клиническим наблюдениям, можно сформулировать следующие основные положения хирургической тактики при интраоперационных повреждениях желчных протоков.

• Обнаружение травмы желчного протока во время лапаросокпической операции практически всегда требует лапаротомии.

• При боковых травмах допустимо ушивание и дренирование тонким силиконовым Т-образным дренажем на срок не менее 4-х недель.

• При пересечении протока, и тем более, с диастазом краев недопустимы попытки сшивания его. Показано только прецизионное анастомозирование проксимального конца с выключенной по Ру петлей тощей кишки. Однако данная рекомендация обоснована только при диаметре протока не менее 4 мм и наличии опыта выполнения таких операций у хирурга.

• При отсутствии выше указанных условий предочтительно выполнение наружного дренирования желчных путей на срок до 2-х месяцев.

• При незначительном, но стойком желчеистечении в послеоперационном периоде, если оно полностью опорожняется по контрольному дренажу, необходимо эндоскопическое исследование для диагностики причины, возможно папиллотомии, стентирования и

иногда извлечения не выявленного ранее конкремента в желчном протоке.

Количество интраоперационных повреждений ВЖП при лапароскопической холецистэктомии больше, чем при традиционной. Это связано со спецификой лапароскопической техники выполнения операции, особенностями трехмерной визуализации и широким применением электрохирургического инструментария. Нерешенность этой проблемы позволило нам посвятить главу нашего исследования возможностям и перспективам профилактики повреждений ВЖП при лапароскопической холецистэктомии.

Основными причинами осложнений в лапароскопической хирургии, в частности интраоперационных повреждений ВЖП, являются трудности анатомической ориентировки в условиях двухмерного изображения и неадекватная визуализация зоны вмешательства.

Построение трехмерных изображений желчного пузыря и гепатодуоденальной связки и наложение получаемых изображений на экран монитора во время операции, является доступным способом значительного повышения информативности традиционных методов диагностики и интраоперационной навигации Эти методики обладают значительными резервами в объективизации информации для врача за счет возможностей преобразований цифровых изображений и имеют широкие перспективы с позиций профилактики интраоперационных повреждений ВЖП при лапароскопической холецистэктомии

Рисунок 5. Наложение трехмерного изображения на экран монитора во время лапароскопической холецистэктомии.

Одним из путей уменьшения количества интраоперационных повреждений ВЖП является использование новых технологических возможностей аппаратно-инструментального обеспечения оперативных вмешательств. В последние годы появилось множество новых инструментов, позволяющих осуществлять прецизионную диссекцию тканей и значительно редуцировать интраоперационные кровотечения. Последнее приобретает особенную ценность в условиях эндохирургических операций, когда даже незначительное кровотечение серьезно осложняет ход вмешательства из-за невозможности адекватно визуализировать зону операционного действия.

Среди известных в хирургии способов рассечения тканей и обеспечения гемостаза лишь два относятся к механическим: первый - традиционный разрез скальпелем или ножницами с лигированием или прошиванием пересекаемых сосудов; второй (развивающийся с середины 90-х годов прошлого столетия) -применение ультразвуковых генераторов (скальпелей, ножниц).

Для изучения возможностей современного аппаратно-инструментального обеспечения в обеспечении безопасности выполнения лапароскопической холецистэктомии нами было отобрано 1963 лапароскопические холецистэктомии, выполненные в одной клинике (Дорожная больница им. Н.А. Семашко МЖД) одними и теми же хирургами. Все случаи были раздеоены на три группы.

Первая группа включала 500 пациентов, операции которым были выполнены в период освоения метода.

Вторая группа включала 1035 пациентов, операции которым выполнены уже с учетом ошибок, допущенных в период освоения метода. Первым двум группам операция выполнялась по стандартной методике с использованием монополярной электрокоагуляции.

Третья группа составила 428 пациентов, операции которым выполнялись по предложенной нами методике. Выделение пузырной артерии и протока осуществлялось при помощи ультразвуковых диссекторов Soring и Ethicon (Рис 6).

После клипирования пузырной артерии и протока и их пересечения дальнейшая мобилизация желчного пузыря и гемостаз осуществлялись с помощью аппарата аргон-усиленной коагуляции Soring (Рис. 7). Этот прибор представляет собой высокочастотный хирургический аппарат для рассечения и коагуляции тканей с применением аргоновой коагуляции. Аппарат позволяет использовать моно- и биполярную технологию, несколько режимов резания и коагуляций. Обладает повышенной надежностью, снабжен системами автоматической регулировки, остановки и кодирования параметров. Среди несомненных преимуществ этого прибора - бесшумность, отсутствие дыма, удобство в работе, большой спектр ручных инструментов, использование в эндоскопии и лапароскопии. Операция при этом удлинялась не более чем на 10 минут и продолжалась 30-35 минут.

Рисунок 6 Диссекция пузырного протока при Рисунок 7. Гемостаз при помощи аргон-

помощи ультразвукового диссектора усиленного коагулятора

В первой группе больных было 18 (3,6%) осложнений. Самые серьезные из них - клипирование, ранение, ожоги внепеченочных желчных протоков с последующим образованием рубцовых стриктур.

Анализ причин этих осложнений позволил уменьшить и исключить ряд осложнений у второй группы больных.

Во второй группе было 14 (1,3%) осложнений. Сохранились объективные причины развития осложнений: анатомическое многообразие вариантов строения пузырной артерии и протока, наличие инфильтратов при остром холецистите, использование монополярной коагуляции.

У 428 больных, оперированных с использованием аргон-усиленной коагуляции и ультразвуковой диссекции, было 2 (0,3%) осложнения. В обоих случаях имело место скопление промывной жидкости в пидпеченочном пространстве с последующим ее инфицированием. Осложнения были ликвидированы с помощью релапароскопии.

Подводя итог всему вышеизложенному, можно заключить, что среди мероприятий, направленных на профилактику интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии можно условно выделить три направления: использование безопасной техники оперирования; использование компьютерных трехмерных образов, полученных на базе ультразвукового сканирования; использование возможностей современного аппаратного и иинстументального обеспечения (ультразвуковые генераторы, аппараты аргоновой коагуляции). Сочетанное использование этих методик является спсобом эффективной профилактики интраоперационных повреждений ВЖП и позволяет снизить частоту их возникновения.

Мы располагаем опытом выполнения 56 радикальных операций при опухолевых поражениях проксимальных желчных протоков. Они

разделены на две группы: резекции печеночных протоков и резекции печени с резекцией печеночных протоков. 29 пациентам выполнена резекция общего печеночного протока с бифуркацией печеночных протоков и формированием билиодигестивного анастомоза с долевыми или сегментарными печеночными протоками. Всего из 56 операций 27 носили условно-радикальный характер. Из них в стадии 1Уа - 11 резекций печеночных протоков, 7 резекций печени. В стадии 1УЬ - 9 резекций печени. Условием для выполнения резекции в стадии 1УЬ являлось наличие единичного солитарного метастаза в одной доле печени при резектабельной опухоли в конфлюенсе и отсутствии диссеминации опухолевого процесса. Летальность в группе радикальных и условно-радикальных вмешательств составила 7 пациентов (12,5%). Из них 4 после 29 резекций печеночных протоков и 3 после резекции печени с резекцией протоков. Летальность, соответственно, составила 13,7% и 11,1%.

Операция Всего - п Летальность

п %

Резекция гепатикохоледоха с бифуркацией печеночных протоков 29 4 13,7

Резекции печени 27 3 11,1

Всего 56 7 12,5

Таблица 2. Характер, количество и летальность после радикальных операций

по поводу рака проксимальных ВЖП.

Послеоперационные осложнения после радикальных и условно-радикальных операций наблюдались в 21 случае из 56, при этом в 5 случаях возникшие осложнения потребовали релапаротомии. В группе больных, оперированных в объеме резекции печеночных протоков, осложнений имелось достоверно меньше, чем при резекциях печени 9 случаев из 29 и, соответственно, 14 из 27.

Большое значение в выборе тактики хирургического лечения при раке желчных протоков имеет поиск путей, направленных на снижение количества осложнений, и повышение эффективности проводимого лечения. В этой связи значительную ценность приобретает анализ факторов, влияющих на развитие осложнений.

При анализе в обеих группах, особенно при резекциях печени отмечена достоверная корреляционная связь уровня желтухи перед операцией с

количеством послеоперационных осложнений (коэффициент корреляции по Кендал тау равен 0,3081, р=0,019<0,05). Из всех 56 радикальных операций 44 были выполнены на уровне общего билирубина более 100 мкмоль/л, 12 - при билирубинемии до 100 мкмоль/л. Количество осложнений соответственно оказалось 80,8% и 36,3%. В наших наблюдениях дооперационная декомпрессия билиарного тракта и купирование желтухи позволяла значительно снизить риск операции и уменьшить количество послеоперационных осложнений, связаных, в основном, с кровотечением на фоне холемии, и печеночной недостаточностью. Следует отметить, однако, что при выделении групп больных, оперированных при билирубинемии менее 200 мкмоль/л и более 200 мкмоль/л такой корреляции нет, что лишний раз убеждает нас в том, что декомпрессия билиарного тракта должна быть адекватной, а купирование желтухи перед планирующимся радикальным вмешательством по возможности более полным.

После комплекса неинвазивного диагностического обследования первым этапом выполняли декомпрессию желчного дерева, для чего использовали малоинвазивные технологии. Предпочтительной считали ЧЧХС. Сознавая небезопасность этого вмешательства, считаем, что ЧЧХС, тем не менее, позволяет наиболее адекватно дренировать желчное дерево и получать холангиограммы высокой информативности.

Поиск факторов, влияющих на количество осложнений после радикальных вмешательств, привел к выводу, что большое значение имеет уровень кровопотери во время операции. Объем кровопотери для резекций протоков колебался от 200 мл до 4000 мл, медиана 500 мл, интерквартальный размах 400-1000. Для резекций печени от 500 мл до 6000 мл, медиана 1500 мл, интерквартальный размах 400-1000 мл.

Одним из важнейших факторов, влияющих на количество осложнений после радикальных операций, является наличие холангита у больных раком ВЖП. Учитывая это, мы придерживаемся следующей тактики: 1) при имеющейся клинике острого холангита перед операцией, проводим массивную антибактериальную терапию ex шадйЬш, и в дальнейшем с учетом посевов желчи; 2) операция планируется после купирования острого холангита; 3) при отсутствии клинических проявлений используем профилактическое применение антибактериальных средств за 1 час до операции и в дальнейшем до 5 дней; 4) при отсутствии или неадекватном дренировании желчного дерева и клинике холангита прибегаем к ЧЧХС, при диагностике холангиогенных абсцессов -чрескожному пункционному и пункционно-дренажному лечению; 5) при необходимости фистулографии стараемся выполнять ее непосредственно перед операцией в целях профилактики острого холангита;

Рецидивы заболевания после радикальных операций обнаружены в сроки от 1 года до 7 лет. После операций, носивших условно-радикальный характер, рецидив рака наступал в период от 5 месяцев до 1 года. Среди выявленных

случаев рецидива у радикально оперированных больных, в 59% этих наблюдений он отмечен через 1 год, в 23% - через 2 года, в 18% - в отдаленные сроки после 4 лет. Результаты радикальных операций при раке желчных протоков представлены в таблице 3.

С целью выяснения истинной радикальности представленных двух основных видов операций и уточнения показаний к ним отдаленные результаты в каждой группе детально изучались по стадиям и типу локализации опухоли по классификации В18тиШ-Сог1ей

Операции Всего п Летальность Медиана (мес.) Выживаемость (метод Каплаи-Майера)

1 2 3 5

год года года лет

Резекция печеночных 29 4 25,6 71,6% 55,2% 41,2% 21,7%

протоков, формирование БДА

Резекция печени

с резекцией печеночных 27 3 25,8 89,3 % 65,2% 53,4% 29,7%

протоков, БДА

Таблица 3. Результаты радикальных операций при опухолях желчных протоков.

При радикальных операциях в объеме резекции печеночных прооков и формирования БДА больные раком ПЖП1-11 стадии (без учета типа по В18тиШ-Сог1ей) имели статистически более высокий показатель выживаемости -медиана 39 мес, интерквартальный размах 25,5 - 53,9 мес, в сравнение с больными оперированными в Ш-1Уа стадии - медиана 17,4 мес, интерквартальный размах 9,5 - 25,1 мес.

Паллиативные вмешательства при раке проксимальных желчных протоков по своим результатам значительно отличаются в неблагоприятную сторону от результатов радикальных операций как по количеству осложнений и летальности, так и по отдаленным результатам. Всего в этой группе имелось 16(24,6%) летальных исходов (при радикальных операциях - 7 (12,5%), различие достоверно, р=0,0017 по двустороннему точному критерию Фишера). После ЧЧХС умерло 8 из 32 пациентов (25%) и 1 из 5 (20%) после эндопротезирования. После реканализации опухоли с наружным дренированием печеночных протоков - умерло 4 из 16 пациентов (25%). 3 летальных исхода

(25%) имелось после 12 случаев формирования паллиативного БДА. Всего было 10 неблагоприятных исходов после всех малоинвазивных вмешательств, и 6 -после всех открытых.

Более эффективным, по сравнению с эндопротезированием малоинвазивным методом желчеотведения, по нашему опыту, является ЧЧХС. При этом билатеральный тип дренирования обеспечивает наиболее адекватное желчеотведение и является предпочтительным при неоперабельном раке проксимальных желчных протоков. Необходимо также отметить тенденцию к уменьшению количества осложнений при выполнении ЧЧХС с накоплением опыта подобных вмешательств. В целом же, считаем возможным выполнение ЧЧХС в качестве основного и завершающего хирургического вмешательства при явно нерезектабельной опухоли желчных протоков у пациентов в тяжелом состоянии с высоким риском открытого лапаротомного вмешательства.

Наиболее благоприятные результаты среди паллиативных операций получены нами при выполнении операций внутреннего дренирования -паллиативной резекции печеночных протоков с формированием бигепатикоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки. Выполнена 16 таких операций. Основным преимуществом этой операции является то, что после резекции конфлюенса печеночных протоков, открывается свободный доступ к долевым и сегментарным желчным протокам, что создает наиболее благоприятные условия для оттока желчи из обеих долей печени. Формирование БДА на выключенной по Ру петле тонкой кишки обеспечивает внутреннее желчеотведение, что позволяет избежать потерь желчи и электролитов и уменьшить, по сравнению с наружными видами дренирования, частоту холангита. В качестве профилактики недостаточности БДА, или рецидива опухолевой стриктуры, либо для возможного в последующем внутрипротокового лучевого лечения целесообразно формирование БДА на транспеченочных дренажах.

Результаты анализа выживаемости после паллиативных вмешательств приведены в таблице 4.

Вид вмешательства Малоинвазивные БДА Реканализация и наружное дренирование

Медиана выживаемости (мес.) 7,5 10,5 6,9

Таблица 4. Выживаемость при раке ПЖП после паллиативных вмешательств.

Основной причиной быстрой гибели больных после паллиативных вмешательств является холангит и печеночная недостаточность. Мы склонны связывать лучшие результаты после формирования БДА, обеспечивающего внутреннее желчеотведение с более низким показателем частоты холангита, в отдаленном послеоперационном периоде. Холангит после формирования БДА наблюдался у 22% больных, и более 80% после операционных и малоинвазивных видов наружной декомпрессии. Качество жизни в отдаленные сроки после операций также определяется, прежде всего, наличием или отсутствием холангита, а также проблемой миграции дренажей и стентов, трудностью их замены в случае обтурации, наличием болей в области стояния дренажа, эпизодами гемобилии. Все эти осложнения требуют частого обращения больных в стационар. Поэтому, при наружном дренировании, как правило, у больных раком ПЖП имеются лишь непродолжительные эпизоды комфортабельной жизни к общей продолжительности жизни (индекс комфорта, предложенный Bismuth H. 1988) в этих случаях значительно ниже, чем при БДА.

Подводя итог изложенному в настоящем разделе, можно заключить, что при диагностике явно нерезектабельной опухоли проксимальных желчных протоков и тяжелом неоперабельном состоянии больных, методом выбора декомпрессии следует считать ЧЧХС, предпочтительно наружно-внутреннее билатеральное дренирование. Частота осложнений и летальность при формировании БДА ниже, а продолжительность и качество жизни выше, чем при других видах паллиативных вмешательств.

При исследовании возможностей эндовидеохирургических технологий в хирургии желчных путей, в анализируемую группу вошли 57 больных обоего пола, в возрасте от 48 до 91 лет. Все эти больные страдали злокачественными новообразованиями дистального отдела общего желчного протока (19 случаев) и большого сосочка двенадцатиперстной кишки (38), в качестве ведущего синдрома заболевания имели механическую желтуху. Диагноз устанавливался на основе клинических данных и дополнитнльных инструментальных методов исследований: ЭГДС, ультрасонографии, РХПГ, компьютерной томографии или МРТ. Больные были разделены на 2 группы, в которых применялось то или иное оперативное лечение. Основную группу составили 12 больных, госпитализированных в 2000 - 2002 г. В контрольную группу вошли 96 пациентов, проходивших лечение в 1992 - 2002 г, которым были выполнены открытые операции, обе группы больных были однородными по основным статистическим показателям: возрасту, длительности механической желтухи, уровню биохимических изменений в крови, клинической тяжести состояния.

Операции Основная группа Контрольная группа

Холецистоэнтероанастомоз 2 -

Холецистоэнтероанастомоз с межкишечным соустьем 5 96

Лапароскопически ассистированный холецистоэнтероанастомоз 5 -

Таблица 12. Распределение больных по видам выполненных операций.

Технически эндоскопическую операцию осуществляли следующим образом: лапароскоп с торцевой оптикой вводили через 10 миллиметровый порт в параумбиликальной области. Основной 10 миллиметровый манипуляционный троакар вводили в субксифоидной зоне, два 5 миллиметровых троакара вводили по среднеключичной и передней подмышечной линиям справа (как при лапароскопической холецистэктомии) и один дополнительный 5 миллиметровый троакар вводили в левом подреберье по среднеключичной линии.

Далее техника операции была различна в зависмости от способа анастомозирования. При ручном способе (2 больных) приступали к формированию задней стенки будущего анастомоза. Предварительно на края формируемого анастомоза накладывали швы-держалки. В качестве шовного материала использовали Ро1у8огЬ № 3/0 на атравматичной игле круглого сечения длиной 13 мм с радиусом изгиба 1/2 и нить длиной 20 см.

Непрерывным однорядным серозно - мышечным швом выполняли заднюю стенку анастомоза. Накладывали первый шов на латеральный угол анастомоза с формированием интракорпорального узла (хирургический, три простых), расположенного внутри соустья. В области медиального угла анастомоза переходили на переднюю стенку анастомоза. После формирования передней стенки нити встречались в области латерального угла анастомоза. Концы нитей, формировавших переднюю и заднюю стенки, связывали вторым интракорпоральным узлом (хирургический, три простых).

При использовании для анастомозирования желчного пузыря и тощей кишки эндостеплера Endo GIA 30 (5 случаев), вскрывали просветы органов на протяжении 5 мм. В брюшную полость через 12 миллиметровый среднеключичный троакар вводили эндостеплер, заряженный синей кассетой (с скобками для прошивания и рассечения усредненной толщины ткани при длине плеча скобки 3,5 мм с высотой закрытия 1,5 мм), который раскрывали, и бранши вводили в подготовленные отверстия на глубину 20 мм. Аппарат закрывали после обязательного контроля правильности его расположения и отсутствия захвата в бранши дополнительных анатомических структур, выполняли прошивание с одновременным рассечением ткани между тремя рядами титановых скобок.

После этого аппарат извлекали из просвета созданного анастомоза, закрывали и выводили из брюшной полости. Оставшееся отверстие закрывали либо ручным непрерывным интракорпоральным швом либо с помощью аппарата Endo Stitch.

Рисунок 8. Формирование Рисунок 9. Закрытие остаточного

холецистоэнтероанастомоза отверстия ручным непрерывным

эндостеплером Endo GIA 30. интракарпоральным швом.

Рисунок 10. Законченный вид холецистоэнтероанастомоза.

5 больным наложение холецистоэнтероанастомоза выполняли через минилапаротомию под контролем лапароскопа. Операцию осуществляли следующим образом. В параумбиликальной области вводили лапароскоп. По правой среднеключичной линии в проекции желчного пузыря, выполняли разрез кожи длиной 3 - 4 см параллельно реберной дуге. Через разрез, под лапароскопическим контролем, вводили 5 миллиметровый троакар. Далее вводили в брюшную полость атравматичный граспер и с его помощью осуществляли поиск подходящей для анастомоза петли тощей кишки, которую затем фиксировали тем же зажимом. Затем осуществляли разрез апоневроза, мышц и брюшины по троакару, на длину кожного разреза, и избранную петлю кишки извлекали из брюшной полости с помощью зажима. Петлю тощей кишки и дно желчного пузыря фиксировали друг к другу атравматичным швом, затем вскрывали их просветы на протяжении 20 - 25 мм, и между ними формировали ручной холецистоэнтероанастомоз по обычной методике. Межкишечный анастомоз не накладывали. Брюшная полость закрывалась без дренирования. Среднее время операции составило 75 мин.

Течение послеоперационного периода у больных этой группы не имело особенностей. При наличии холецистостомы дренажную трубку не извлекали, а использовали для выполнения контрольной фистулографии через неделю после операции с целью контроля функционирования анастомоза. Во всех случаях имелся свободный сброс контраста через холецистоэнтероанастомоз в тонкую кишку. Через сутки после удаления холецистостомической трубки больных выписывали из стационара. Летальных исходов и осложнений в этой группе не былоне было.

ВЫВОДЫ

1. Причинами неудовлетворительных результатов хирургического лечения интраоперационных повреждений желчных протоков являются неправильная хирургическая тактика при их выявлении - стремление к восстановительным операциям, анастомозам с двенадцатиперстной кишкой, применение различных видов дренирования без обоснованных показаний.

2. Использование ультразвуковой диссекции и аргон-усиленной коагуляции в сочетании с четким и неукоснительным соблюдением принципов прецизионной техники при выполнении лапароскопической холецистэктомии позволило снизить количество интраоперационных осложнений с 3,6% до 0,3%.

3. Методом выбора при выявлении посттравматических рубцовых стриктур желчных протоков является наложение билиодигестивного

анастомоза на петле тонкой кишки, отключенной по Ру длиной 80 см, при этом анастомоз должен накладываться с нормальными, а не с рубцово измененными стенками протока.

4. Реконструктивные операции при повреждениях внепеченочных желчных протоков должны выполняться в лечебных учреждениях, где имеется возможность полноценной диагностики и качественного лечения данного контингента пациентов.

5. При подозрении на опухолевое поражение желчных протоков комплекс инструментальных обследований должен включать следующие методы:

• УЗИ брюшной полости

• дуплексное сканирование

• компьютерная томография (спиральная компьютерная томография) брюшной полости

• магнитно-резонансная томография органов брюшной полости

• магнитно-резонансная панкреатохолангиография

• чрескожная чреспеченочная холангиография

• интраоперационная диагностика, включая ревизию, интраоперационное ультразвуковое исследование, холангиографию, биопсию.

6. Имеется достоверно более длительная (в среднем 39 месяцев) выживаемость после выполнения радикальных операций при II стадии рака проксимальных желчных протоков, по сравнению с Ш-1У стадиями (в среднем 17,4 месяца).

7. При интраоперационно подтвержденной невозможности выполнить радикальную операцию у пациентов с опухолями проксимальных желчных протоков, следует стремиться выполнить паллиативную резекцию печеночных протоков с формированием билиодигестивного анастомоза с магистральными печеночными протоками на выключенной по Ру петле тонкой кишки.

8. Лапароскопическая холецистоэнтеростомия является методом выбора при выполнении паллиативных операций у пациентов с нерезектабельными опухолями дистального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки, сопровождающихся механической желтухой.

9. При наличии нерезектабельной опухоли указанной локализации и «отключенном» желчном пузыре возможно наложение лапароскопического холедоходуоденоанастомоза по предлагаемой методике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В стационарах, где нет достаточного опыта выполнения реконструктивных операций и отсутствует соответствующее аппаратно-инструментальное обеспечение, можно рекомендовать на первом этапе наружное дренирование желчных путей с последующей госпитализацией в специализированное лечебное учреждение для выполнения реконструктивной операции

2. Для минимизации риска повреждения трубчатых структур при выполнении лапароскопической холецистэктомии рекомендуется использовать ультразвуковой диссектор при выделении пузырной артерии и пузырного протока и аппарат аргон-усиленной коагуляции ля мобилизации желчного пузыря и гемостаза.

3. При механических пристеночных повреждениях (ожогах, частичных иссечениях) общего желчного и общего печеночного протоков допустимо наложение швов и наружное дренирование тонким Т-образным силиконовым дренажом на срок не менее 4 недель.

4. Если на УЗИ (КТ) определен проксимальный блок желчеотведения, выполнение ЭРПХГ нецелесообразно. При наличии тяжелой желтухи показано проведение ЧЧХГ с обязательной последующей ЧЧХС. В случае легкой желтухи, при условии выполнения МРПХГ возможно выполнение операции без использования прямых методов контрастирования и превентивной декомпрессии.

5. Дооперационная декомпрессия билиарного тракта и купирование желтухи позволяет снизить риск оперативного вмешательства и уменьшить количество послеоперационных осложнений, связанных с кровотечением на фоне холемии, и печеночной недостаточностью. Декомпрессия билиарного тракта должна быть адекватной, а купирование желтухи перед планирующимся радикальным вмешательством по возможности более полным.

6. Радикальную резекцию общего печеночного протока с конфлюесом и началом долевых протоков и формированием билиодигестивного анастомоза (БДА) следует выполнять только при 1-11 типе опухоли по В18ти1И-Сог1ей. При более тяжелых типах и стадиях опухолей ВЖП необходимо выполнять гемигепатэктомию с резекцией печеночных протоков и формированием БДА, что обеспечивает радикальность операции и более длительную выживаемость.

7. При рецидиве желтухи у радикально оперированных пациентов диагностику рецидива опухоли ВЖП следует осуществлять по тому же алгоритму, что и при первичной опухоли с отличительной особенностью применения в сомнительных случаях для дифференциальной диагностики ЧЧХС с биопсией.

8. При диагностике явно нерезектабельной опухоли и неоперабельном состоянии пациента, методом выбора декомпрессии следует считать ЧЧХС, предпочтительно наружно-внутреннее билатеральное дренирование. При интраоперационно выявленной невозможности радикальной операции следует стремиться выполнить паллиативную резекцию конфлюенса печеночных протоков с формированием БДА на выключенной по Ру пеьле тонкой кишки.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лапароскопическая наружная супрадуоденальная холедоходуоденостомия в эксперименте. Н.Л. Матвеев, Д.Н. Панченков, А.В. Зайцев, ЭА Галлямов, М.Г. Магомедов, Л.А. Мамалыгина. // «Эндоскопическая хирургия Армении» №1, 2002. Стр. 23-27.

2. Хирургическая коррекция интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии. Д.Н. Панченков, Л.А. Мамалыгина, Д.Г. Желябин, А.А. Чистяков, А.Н. Токин.// Сборник трудов международного симпозиума «Лапароскопия в современной клинике». Москва, 22-23 мая 2003. Стр. 78-79.

3. Лечение повреждений внепеченочных желчных протоков. Л.А Мамалыгина, Д.Н. Панченков, Д.Г. Желябин, А.А. Чистяков, А.Н. Токин.// «Анналы хирургической гепатологии» Т. 8 №2 2003. Материалы X Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Стр. 103-104.

4. Возможна ли безопасная лапароскопическая холецистэктомия. А.Н. Токин, Д.Н. Панченков, Л.А. Мамалыгина, А.А. Чистяков, Д.Г. Желябин. // «Анналы хирургической гепатологии» Т.8 №2 2003. Материалы X Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Стр. 355.

5. Технические аспекты ручного лапароскопического шва при наложении холедоходуоденоанастомоза (экспериментальное исследование). СИ. Емельянов, Н.Л. Матвеев, Д.Н. Панченков, А.В. Зайцев, ЭА Галлямов, Л.А. Мамалыгина. // «Вестник врача общей практики» №4(28), Самарканд, Республика Узбекистан. 2003. Стр. 32-35.

6. Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков: диагностика и хирургическая тактика на современном этапе (обзор литературы). Д.Н. Панченков, Л.А Мамалыгина. // «Анналы хирургической гепатологии», №1 2004. Стр. 156-163.

7. Хирургическая тактика при ятрогенных повреждениях внепеченочных желчных протоков: опыт 10 лет наблюдений. СИ. Емельянов, Д.Н.

Панченков, Л.А. Мамалыгина, А.Н. Токин, А.А. Чистяков, Д.Г. Желябин. // «Вестник РУДН», №4,2003. Стр. 74-77.

8. Нанотехнологии в хирургии: современное состояние вопроса и перспективы. В.И. Сороковой, П.Н. Лускинович, Д.Н. Панченков, С.А Панфилов, О.М. Фомичев.// «Эндоскопическая хирургия», №1, 2002, Стр. 28-30.

9. Собственный опыт хирургического лечения больных злокачественными новообразованиями желчных протоков. А.Н. Токин, Д.Н. Панченков, А.В. Зайцев, М.А. Жиглов, А.Ю. Панкратов, Д.П. Рубачев, С.А Гаганова, М.Г. Магомедов.// «Эндоскопическая хирургия», приложение, 2003. Тезисы докладов VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Стр. 106

10. Техника лапароскопической холедоходуоденостомии в эксперименте. Н.Л. Матвеев, Д.Н. Панченков, А.В. Зайцев, М.Г. Магомедов.// «Эндоскопическая хирургия», приложение, 2003. Тезисы докладов VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Стр. 92-93.

11. Хирургическое лечение больных злокачественными новообразованиями желчных протоков. А.Н. Токин, Д.Н. Панченков, М.А. Жиглов, А.Ю. Панкратов, Д.П. Рубачев, С.А. Гаганова, А.В. Зайцев.// Сборник трудов II итоговой научно-практической конференции Врачебно-санитарной службы Московской железной дороги МПС РФ. Москва, 2002. Стр. 68-69.

12. Эволюция методов соединения тканей в лапароскопической хирургии органов пищеварительного тракта. Н.Л. Матвеев, Д.Н. Панченков, А.В. Зайцев, М.Г. Магомедов.// «Эндоскопическая хирургия», №2, 2003. Стр. 34-39.

13. Хирургическое лечение больных злокачественными новообразованиями проксимальных отделов желчных протоков. А.Н. Токин, Д.Н. Панченков, М.А. Жиглов, А.Ю. Панкратов, Д.П. Рубачев.// «Анналы хирургической гепатологии» Т.8 №2 2003. Материалы X Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Стр. 103-104.

14. Лечение больных злокачественными новообразованиями желчных протоков. СИ. Емельянов, А.Н. Токин, Д.Н. Панченков, А.В. Зайцев, М.А. Жиглов, А.Ю. Панкратов, Д.П. Рубачев// «Вестник врача общей практики» №4(28), Самарканд, Республика Узбекистан. 2003. Стр. 30-31.

15. Нанотехнологии-будущее современной хирургии. СИ. Емельянов, Д.Н. Панченков, П.Н. Лускинович, В.И.Сороковой, С.А. Панфилов, О.М. Фомичев.// «Вестник врача общей практики» №4(28), Самарканд, Республика Узбекистан. 2003. Стр. 31-32.

16. Транспозиция фрагмента тощей кишки на сосудистой ножке для восстановления пассажа желчи при окклюзионных поражениях внепеченочных желчных протоков. Д.Н. Панченков, Р.Б. Алиханов, Ш.М.

Хандулаев, Я.М. Долгана. // Тезисы научно-практической конференции «Новые медицинские технологии», посвященной 80-летию Дорожной клинической больницы им. Н.А Семашко. Москва, 2004. Стр. 83-85.

17. Лапароскопические доступы для мобилизации и резекции печени. Топографо-анатомическое исследование. Р. Б. Алиханов С.И. Емельянов Д.Н. Панченков, П.В. Кудрявцев, А.Н. Тихомирова, Ш.М. Хандулаев, А.Н. Кузин.// «Эндоскопическая хирургия», №3, 2005. (Принято в печать).

18. Онкологическая помощь в лечебных учреждениях Московской железной дороги. Л.З. Велыпер, М.Л. Стаханов, М.А Жиглов, Д.Н. Панченков, М.Н. Решетников.// Сборник трудов врачей лечебно-профилактических учреждений и сотрудников кафедр, взаимодействующих с системой здравоохранения МЖД. Москва, 2003. Стр. 128-131.

19. Хирургия на основе нанотехнологий - взгляд в будущее. СИ. Емельянов, Д.Н. Панченков, В.И. Сороковой, П.Н. Лускинович, С.А. Панфилов, О.М. Фомичев, А.Л. Владыкин. // Сборник трудов Всероссийской конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины». г. Ленинск-Кузнецкий. 2002. Стр. 166-167.

20. Возможности использования еюнального интерпоната для восстановления пассажа желчи при окклюзионных поражениях внепеченочных желчных протоков. Д.Н. Панченков, Р.Б. Алиханов, Ш.М. Хандулаев. // Тезисы VIII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия, №1,2005 Стр. 197.

21. Топографо-анатомическое обоснование выполнения лапароскопической мобилизации и резекции печени. Р.Б. Алиханов, СИ. Емельянов, Д.Н. Панченков, П.В. Кудрявцев. //Тезисы VIII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия, №1, 2005 Стр. 196.

22. Safe laparoscopic cholecystectomy. D.N. Panchenkov, A.N. Tokine, L.A. Mamalygina, A.A. Tchistyakov, D.G. Gelyabin.// The 11th International Congress of The European Assosiation for Endoscopic Surgery and other Interventional Techniques (EAES). Glasgow, Scotland U.K., 2003. ABSTRACTS. V077

23. Surgical treatment of iatrogenic injury of extrahepatic bile ducts. D.N. Panchenkov, S.I. Emelyanov, A.N. Tokine, L.A. Mamalygina, A.A. Tchistyakov, D.G. Gelyabin. //The 12th International Congress of The European Assosiation for Endoscopic Surgery and other Interventional Techniques (EAES). Barcelona, Spain, 2004. ABSTRACTS. P. 77

Панченков Дмитрий Николаевич (Россия) Хирургическое лечение посттравматических и опухолевых поражений

желчных протоков

Представлены результаты хирургического лечения 285 пациентов с ятрогенными повреждениями и опухолями внепеченочных желчных протоков. Из этих больных 95 оперированы по поводу интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков, 178 - по поводу опухолевых поражений желчных путей, 12 пациентам выполнены паллиативные лапароскопические вмешательства по поводу нерезектабельных опухолей

билиопанкреатодуоденальной зоны. Также автором выполнены 28 экспериментальных операций на человеческих трупах с целью отработки методики интерпозиции фрагмента тощей кишки на сосудистой ножке для восстановления пассажа желчи при окклюзионных поражениях дистального отдела общего желчного протока и отработки методики и техники лапароскопической холедоходуоденостомии. Полученные данные позволили улучшить результаты хирургического лечения пациентов с посттравматическими и опухолевыми поражениями желчных протоков.

Dmitry N. Panchenkov (Russia) Surgical treatment of posttraumatic and tumor disorders of bile ducts

The results of surgical treatment of 285 patients with posttraumatic injuries and tumors of bile ducts were presented. 95 patients were operated because of bile ducts injury, 178 - because of bile ducts tumors, in 12 cases palliative laparoscopic operations because of non-resectable tumors of biliopancreatoduodenal zone were performed. Also author performed 28 experimental operations on cadavers to create the new method of bile passage in cases with distal bile block. The results of the study give an opportunity to improve the results of treatment of patients with bile ducts disorders.

Подписано в печать 23.03.2005 г. Формат 60x90,1/16. Объем 2,25 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №146

Отпечатано в 0 00 "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Краснопрудная, вл.13. т. 264-30-73 \vww.blok01centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

it-, г..

1 3 n

A "

\ a r *

/

764

2 2 /ГЛР ?305

Поражения внепеченочных желчных протоков (ВЖП) являются одним из актуальных разделов абдоминальной хирургии. Нередко для устранения их требуются сложные реконструктивные операции. Несмотря на обсуждение этих вопросов на съездах и симпозиумах, в периодической печати, многие аспекты патогенеза, диагностики и хирургического лечения этих патологических состояний остаются спорными, и единого мнения о тактике, показаниях и эффективности различных операций при повреждениях ВЖП не достигнуто.

Повреждения ВЖП могут происходить при закрытых травмах или ранениях органов брюшной полости, однако более часто наблюдаются во время хирургических вмешательств, выполняемых по поводу патологии билиопанкреатодуоденальной зоны.

Непосредственными причинами повреждения ВЖП являются врожденные аномалии и вариабельность топографии их, воспалительно-инфильтративные изменения в области гепатодуоденальной связки, тактические ошибки хирургов и отсутствие адекватного технологического обеспечения. Небольшие раны ВЖП могут остаться незамеченными во время операции и в послеоперационном периоде привести к тяжелым осложнениям: распространенному или ограниченному перитониту, формированию подпеченочных абсцессов, наружных желчных свищей, рубцовых стриктур.

В 1987 году впервые была выполнена лапароскопическая холецистэктомия у человека. Это событие кардинально изменило принципы хирургического лечения желчнокаменной болезни. В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) стала «золотым стандартом» в лечении хронического калькулезного холецистита и уже никто не подвергает сомнению преимущества этого метода (Д.А. Ахтамов, 1997, А.Г. Вертков, 1997, А.Ф. Попов, A.C. Балалыкин, 1997). Из всех осложнений лапароскопической холецистэктомии наиболее трагичными как для хирурга, так и для пациента являются повреждения ВЖП. Их частота достигает 6 случаев на 1000 операций, тогда как при открытой холецистэктомии она в 2-5 раз меньше (И.В. Федоров, 1998). Однако данные различных авторов о частоте повреждений ВЖП при ЛХЭ по сравнению с традиционной, «открытой» методикой весьма разноречивы.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения повреждений ВЖП остаются неудовлетворительными. Летальность после реконструктивных операций составляет 8-17% (Horvath К., 1993). Основными причинами неудач являются несвоевременность диагностики и выполнение реконструктивных операций не адекватных по объему, хирургами, не имеющими должного опыта в билиарной хирургии.

Для диагностики повреждения ВЖП используют неинвазивные (УЗИ, KT, холесцинтиграфия) и инвазивные (ЭРХПГ, ЧЧХПГ, интраоперационная холангиография) методы диагностики. В зависимости от характера выявленных повреждений применяются различные методы коррекции.

Исход лечения повреждений ВЖП во многом определяют ранняя диагностика и хирургическая тактика. Реконструктивные операции следует выполнять только в условиях специализированного стационара с участием квалифицированного специалиста. Интраоперационные травмы желчных протоков при поздней диагностике, неадекватной коррекции повреждений приводят к тяжелым осложнениям, которые могут стать причиной инвалидизации пациента и приводить к летальному исходу. Все вышеизложенное заставляет искать оптимальные технические варианты коррекции интраоперационных повреждений ВЖП, разрабатывать алгоритм диагностических и тактических мероприятий при возникших осложнениях.

Опухолевые поражения внепеченочных желчных протоков составляет от 1% до 4% всех злокачественных опухолей, и 3-19% новообразований органов гепатопанкреатобилиарной зоны. Заболеваемость составляет 2,5 -6,4% на 100 000 населения (Трапезников H.H., Самойленко В.М., 1996, Самсонов В.А., 1995, Виноградов В.В. и соавт., 1997). Хирургическое лечение пациентов с опухолевой патологией ВЖП является актуальной и, в значительной степени, нерешенной проблемой хирургической гепатологии (Гальперин Э.И., 1994, Журавлев В.А. и соавт., 1995, Данилов М.В., 1997, ваггаг^а аМ., 1993, РюЬЬтаугК., 1996, Мтига У., 1998).

Большинство пациентов с опухолями внепеченочных желчных протоков поступают в специализированные учреждения с тяжелой механической желтухой, которая является довольно поздним проявлением растущей воротной холангиокарциномы. Проходит, как правило, большой срок от манифестации заболевания до установления правильного диагноза, что также приводит к выполнению хирургического лечения на поздних стадиях онкологического процесса. Это связано с трудностями дифференциальной диагностики, которая остается довольно позднейю Отсутствие четкого алгоритма диагностики приводит к частому использованию неинформативных методик, что удлиняет промежуток времени до выполнения специализированного хирургического вмешательства, приводит к выполнению неадекватной декомпрессии желчных протоков, ухудшению состояния пациентов вследствие продолжительной механической желтухи и присоединяющегося холангита.

Среди опухолей желчных протоков наихудший прогноз имеет рак проксимальных желчных протоков (Клуоакл О. Е1 а!., 1989). Быстрое ухудшение состояния пациентов, вызванное в основном механической желтухой и ее осложнениями, анатомическое расположение опухоли в непосредственной близости к воротной вене, печеночной артерии, паренхиме печени, включая хвостатую долю, а также частого распространения опухолевого процесса на эти структуры, создают исключительные трудности для радикального удаления опухоли. До настоящего времени большинство выполняемых операций при раке внепеченочных желчных протоков носят паллиативный характер, в силу запущенности онкологического процесса у большинства больных и, к сожалению, бытующего мнения о нерезектабельности такого рода поражений. (Журавлев В.А., Бахтин В.А., 1995).

Паллиативные вмешательства, относящиеся в основном, к тем или иным методам желчеотведения либо не продлевают, либо незначительно продлевают жизнь данного контингента пациентов. Большинство этих операций (реканализация опухоли с наружным дренированием печеночных протоков, различные варианты операционного внутреннего дренирования с помощью стентов, дренажей, создание обходных анастомозов) связаны с высокой летальнсотью, достигающей 30-50%, и большим количеством осложнений (Журавлев В.А., Бахтин В.А., 1995, Bismuth Н. et al.5 1988).

Альтернативные малоинвазивные методы, такие как чрескожное чреспеченочное наружное и наружно-внутреннее дренирование, ретроградное эндоскопическое стентирование, чрескожное стентирование, часто выполняются в качестве окончательного лечения на стадиях, когда опухоль потенциально резектабельна и больным еще можно выполнить радикальную операцию и продлить жизнь. Это может быть связано с неадекватной или неполной диагностикой, а иногда и с неоправданным увлечением этими методами. Кроме того, рецидивирую холангит, вплоть до холангиогенного абсцедирования, как частое осложнение малоинвазивных методик, резко снижает качество жизни и ухудшает состояние пациентов (Tompkins R.K. et al, 1998, Myburgh J.A., 1995).

Радикальная резекция большинством авторов рассматривается как единственная возможность обеспечения долговременной выживаемости у пациентов с опухолью Klatskin. Последние два десятилетия в специализированных клиниках хирурги, занимающиеся проблемой лечения заболеваний билиопанкреатодуоденальной зоны, стали активно прибегать к радикальным методам хирургического лечения при раке ВЖП (локальные резекции, резекции печеночных протоков с гемигепатэктмоией, расширенные резекции печени, вплоть до тотальной гепатэктомии с трансплантацией печени, ультрарадикальные резекции комплекса органов, исповедуемые в основном японскими хирургами.) Тем не менее, даже в настоящее время они не имеют должного распространения, с связи с технической сложностью и опасностью развития таких грозных осложнений, как массивное кровотечение при резекциях печени, печеночная недостаточность, несостоятельность билиодигестивных анастомозов и ряда других, обуславливающих высокую послеоперационную летальность, достигающую 20-30% (Веп§шагк в., & а!., 1988, С^ига У., а!., 1993, Кепйпап С., ег а!., 1997). Опытом радикальных операций при раке ВЖП обладают единичные лечебные учреждения России (Гальперин Э.И., 1994, Журавлев В.А., 1995, Данилов М.В., 1996, Патютко Ю.И., 1994, Седов А.П., 1999, Токин А.Н. и соавт., 2003).

В последние годы имеется множество как зарубежных, так и отечественных публикаций, посвященных лечению опухолей ВЖП, что свидетельствует о наличии неослабевающего интереса к этой проблеме и ее актуальность. Излишняя увлеченность выполнением радикальных резекционных вмешательств, характерная для 80-90 хх годов прошлого века, сменилась в настоящее время оценкой не лучших отдаленных результатов и изучением причин этого, улучшением диагностики, определением оптимальной тактики лечения, показаний к радикальным операциям, поиском путей профилактики осложнений и снижения летальности.

Литературные данные о результатах как радикальных, так и паллиативных операций противоречивы. Недостаточно изучены показания к радикальным и паллиативным вмешательствам и их выбору.

В доступной литературе нам не удалось найти публикаций фундаментального характера, которые содержали бы данные, основанные на большом клиническом материале, по реконструктивным операциям на желчных протоках при различных поражениях последних. Большинство опубликованных работ посвящены возможностям реконструктивного хирургического лечения при какой-либо одной патологии. Все вышеизложенное определило актуальность проведения исследования по реконструктивной хирургии желчных путей. настоящего

Цель работы:

Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с посттравматическими и опухолевыми поражениями желчных протоков.

Задачи исследования:

1. Провести анализ неудовлетворительных результатов хирургического лечения интраоперационных повреждений желчных протоков и создать оптимальный лечебно-диагностический алгоритм действий при их обнаружении.

2. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения ятрогенных повреждений желчных протоков.

3. Оптимизировать хирургическую тактику при интраоперационной травме внепеченочных желчных протоков в зависимости от характера повреждения, его локализации и объема.

4. Разработать меры профилактики интраоперационных повреждений желчных протоков с учетом возможностей аппаратно-инструментального обеспечения.

5. Оптимизировать комплекс дифференциально-диагностических исследований, производимых с целью определения тактики хирургического лечения опухолей внепеченочных желчных протоков

6. Определить возможности выполнения радикальных и паллиативных операций при опухолевых поражениях внепеченочных желчных протоков, разработать алгоритм выбора характера и объёма операции.

7. На основании собственных исследований дать оценку ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с опухолевым поражением внепеченочных желчных протоков.

8. Разработать и экспериментально обосновать новые варианты паллиативных операций при окклюзионных поражениях дистальных отделов внепеченочных желчных протоков.

9. Продемонстрировать возможности эндовидеохирургических технологий в реконструктивной хирургии билиарного тракта

Научная новизна

В представленной работе впервые произведен обобщающий анализ неудовлетворительных результатов интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков как при традиционных, так и при лапароскопических операциях.

Впервые разработан алгоритм действий хирурга при повреждении желчных протоков в зависимости от его характера, локализации и протяженности.

Разработан рациональный и эффективный алгоритм диагностики опухолей ВЖП, позволяющий не только выявить заболевание, его топику, распространенность, но и планировать характер и объем хирургического вмешательства при различных типах и стадии опухолей внепеченочных желчных протоков.

Впервые уточнен объем хирургического вмешательства при различных типах и стадии рака проксимальных желчных протоков.

Показана целесообразность выполнения предварительной декомпрессии билиарной системы и выполнение этапных радикальных операций у пациентов с высокой степенью хирургического риска.

Впервые на основании собственных экспериментальных исследований показаны возможности эндохирургической техники в реконструктивной хирургии внепеченочных желчных протоков.

Предложен и экспериментально обоснован способ восстановления пассажа желчи при окклюзионных поражениях внепеченочных желчных протоков путем интерпозиции фрагмента тощей кишки на сосудистой ножке.

По результатам работы подана заявка на получение патента РФ:

Способ формирования холедоходуоденоанастомоза» - № государственной регистрации 2003107446/20 (007930) - приоритет ВНИИГПЭ от 07.04.2003.

Практическая значимость работы.

Значение представленного исследования для практической хирургии состоит в уточнении необходимого комплекса современных методов исследования для выявления «свежих» повреждений и посттравматических Рубцовых стриктур желчных протоков. Оценка ближайших и отдаленных результатов разработанных методов реконструктивных операций при стриктурах желчных протоков дает возможность практическому хирургу выбрать адекватный способ коррекции при конкретном повреждении желчного протока. Практические рекомендации по профилактике повреждений внепеченочных желчных протоков позволят уменьшить частоту подобных осложнений при лапароскопической холецистэктомии. Результаты данной работы определили рациональный и эффективный комплекс дифференциально - диагностических методов исследования больных раком внепеченочных желчных протоков, что ведет к уменьшению времени до получения специализированной хирургической помощи данной категории пациентов. Использование эндовидеохирургических операций при паллиативном лечении опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны приведет к улучшению качества жизни пациентов этой группы в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов работы

Полученные результаты внедрены в практическую работу хирургических отделений Дорожной клинической больницы им. H.A. Семашко ОАО «РЖД», Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН, Онкологического клинического диспансера №1 Департамента здравоохранения г. Москвы. Отдельные положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре общей хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Апробация работы.

Материалы и основные положения работы доложены на: 1-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 1996), 4-й конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Тула, 1996), 3-м Азиатско-Тихоокеанском конгрессе по эндоскопической хирургии (Стамбул, 1997), Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы хирургии», посвященной 130-летию со Дня рождения проф. Н.И. Напалкова (Ростов-на-Дону, 1998), 2-м Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 1999), на пленуме правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Пермь, 2001), на X Юбилейной конференции ассоциации хирургов - гепатологов России и стран СНГ (Москва, 2003), на объединенной научно-практической конференции хирургических кафедр МГМСУ и сотрудников хирургических отделений Дорожной больницы им. H.A. Семашко на ст. Люблино МЖД (Москва, 2004), на заседании кафедры хирургии РУДН с привлечением врачей ГКБ №64 г. Москвы (Москва, 2004), на заседании Московского хирургического общества (Москва, 2005), на 8-м съезде Российского общества эндоскопических хирургов (Москва, 2005).

Объем и структура диссертации:

Диссертация представлена на 225 страницах машинописного текста, состоит из введения, глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 241 источник. Таблиц - 19, рисунков - 53.

199 ВЫВОДЫ

1. Причинами неудовлетворительных результатов хирургического лечения интраоперационных повреждений желчных протоков являются неправильная хирургическая тактика при их выявлении - стремление к восстановительным операциям, анастомозам с двенадцатиперстной кишкой, применение различных видов дренирования без обоснованных показаний.

2. Использование ультразвуковой диссекции и аргон-усиленной коагуляции в сочетании с четким и неукоснительным соблюдением принципов прецизионной техники при выполнении лапароскопической холецистэктомии позволило снизить количество интраоперационных осложнений с 3,6% до 0,3%.

3. Методом выбора при выявлении посттравматических рубцовых стриктур желчных протоков является наложение билиодигестивного анастомоза на петле тонкой кишки, отключенной по Ру длиной 80 см, при этом анастомоз должен накладываться с нормальными, а не с рубцово измененными стенками протока.

4. Реконструктивные операции при повреждениях внепеченочных желчных протоков должны выполняться в лечебных учреждениях, где имеется возможность полноценной диагностики и качественного лечения данного контингента пациентов.

5. При подозрении на опухолевое поражение желчных протоков комплекс инструментальных обследований должен включать следующие методы:

• УЗИ брюшной полости

• дуплексное сканирование ворот печени

• компьютерная томография (спиральная компьютерная томография) брюшной полости

• магнитно-резонансная томография органов брюшной полости

• магнитно-резонансная панкреатохолангиография

• чрескожная чреспеченочная холангиография (с обязательной чрескожной чреспеченочной холангиостомией)

• интраоперационная диагностика, включая ревизию, интраоперационное ультразвуковое исследование, холангиографию, биопсию.

6. Имеется достоверно более длительная (в среднем 39 месяцев) выживаемость после выполнения радикальных операций при II стадии рака желчных протоков, по сравнению с Ш-1Уа стадиями (в среднем 17,4 месяца).

7. При интраоперационно подтвержденной невозможности выполнить радикальную операцию у пациентов с опухолями желчных протоков, следует стремиться выполнить паллиативную резекцию печеночных протоков с формированием билиодигестивного анастомоза с магистральными печеночными протоками на выключенной по Ру петле тонкой кишки.

8. Лапароскопическая холецистоэнтеростомия является методом выбора при выполнении паллиативных операций у пациентов с нерезектабельными опухолями дистального отдела общего желчного протока и головки поджелудочной железы, сопровождающихся механической желтухой.

9. При наличии нерезектабельной опухоли указанной локализации и «отключенном» желчном пузыре возможно наложение лапароскопического холедоходуоденоанастомоза по предлагаемой методике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В стационарах, где нет достаточного опыта выполнения реконструктивных операций и отсутствует соответствующее аппаратно-инструментальное обеспечение, можно рекомендовать на первом этапе наружное дренирование желчных путей с последующей госпитализацией в специализированное лечебное учреждение для выполнения реконструктивной операции

2. Для минимизации риска повреждения трубчатых структур при выполнении лапароскопической холецистэктомии рекомендуется использовать ультразвуковой диссектор при выделении пузырной артерии и пузырного I протока и аппарат аргон-усиленной коагуляции ля мобилизации желчного ^ пузыря и гемостаза.

3. При механических пристеночных повреждениях (ожогах, частичных иссечениях) общего желчного и общего печеночного протоков допустимо наложение швов и наружное дренирование тонким Т-образным силиконовым дренажем на срок не менее 4 недель.

4. Если на УЗИ (КТ) определен проксимальный блок желчеотведения, выполнение ЭРПХГ нецелесообразно. При наличии тяжелой желтухи показано проведение ЧЧХГ с обязательной последующей ЧЧХС, в случае легкой желтухи, при условии выполнения МРПХГ возможно выполнение операции без использования прямых методов контрастирования и превентивной декомпрессии.

5. Дооперационная декомпрессия билиарного тракта и купирование желтухи позволяет снизить риск оперативного вмешательства и уменьшить количество послеоперационных осложнений, связанных с кровотечением на фоне холемии, и печеночной недостаточностью. Декомпрессия билиарного тракта должна быть адекватной, а купирование желтухи перед планирующимся радикальным вмешательством по возможности более полным.

6. Радикальную резекцию общего печеночного протока с конфлюесом и началом долевых протоков и формированием БДА следует выполнять только при 1-П типе опухоли по В1зшЩЬ-Сог1еЦ. При более тяжелых типах и стадиях опухолей ВЖП необходимо выполнять гемигепатэктомию с резекцией печеночных протоков и формированием БДА, так как она обеспечивает более длительную выживаемость.

7. При рецидиве желтухи у радикально оперированных пациентов диагностику рецидива опухоли ВЖП следует осуществлять по тому же алгоритму, что и при первичной опухоли с отличительной особенностью применения в сомнительных случаях для дифференциальной диагностики ЧЧХС с биопсией.

8. При диагностике явно нерезектабельной опухоли и неоперабельном состоянии пациента, методом выбора декомпрессии следует считать ЧЧХС, предпочтительно наружно-внутреннее билатеральное дренирование. При интраоперационно выявленной невозможности радикальной операции следует стремиться выполнить паллиативную резекцию конфлюенса печеночных протоков с формированием БДА на выключенной по Ру пеьле тонкой кишки.