Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Хирургическое лечение портальной гипертензии у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ . РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

р гТЧйГ

- 3 МАЯ »95

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ УДК 616.149-008.341.1-089

РАЗУМОВСКИЙ Александр Юрьевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1995

Работа выполнена в Россияскож государственном медицинском

университете.

Научные консультанты:

академик РАМН, профессор Ю.Ф.Исаков член - корр. РАИН, профессор Э.А.Степанов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Ф.Леонтьев доктор медицинских наук, профессор А.К.Ерамишанцев доктор медицинских наук, профессор И.В.Буркав

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинкческия институт им.М.Ф.Владимирского

Зашита состоится " " 1995 г. на заседании

Специализированного ученого совета Н1 (шифр Д. 084.14.02) РГИУ (117869, Москва, ул. Островитянова, д.1).

Автореферат разослан " " 1995 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГ^МУ.

Ученый ^секретарь доктор медицинских наук,

профессор М.А.Фадеева

V >—

Чрезвычайно интересном представляется мехаииам транслокации бактерий в меаентериальну» кровь и лимеоувлы у детей о портальной гипертенвиея. Этот вопрос в современной литератур» не раскрыт ЕЛ, 1990).

Цепь исследования» Улучшение результатов хирургического лечения детей о ПГ.

Задачи исследования а

1. Научить возможности применения сосудистых операций у Сольных ВПГ первых месяцев и лет жиани.

2. Научить ближайшие и отдаленные клинические результаты различных шунтирующих операций и дать оценку каждому виду вмешательства.

3. Научить изменения портальной гемодинамики после различных шунтирующих операция е помощь» интраоперационноя портоманометрик и деть оценку каадому виду вмешательства.

4. Рааработать метод радиоиаотопного исследования портального кровотока, для точного определения объема ППП.

3. Определить изменения ППП после различных шунтируюиих операций с помоги.» радиоиаотолного исследования и дать оценку каждому виду вмешательства.

6. Научить изменения портальной гемодинамики после различных шунтирующих операций с помощью ультразвуковой допплерогра«ин и деть оценку каждому виду вмешательства.

7. Изучить изменения портальной гемодинамики после различных шунтирующих операций с помощью цифровой ангиогрв*ии и дать оценку каждому виду вмешательства.

/

-J

а. На основании укаванных методов исследования определить оптимальный вид тунтирувщея операции при ВПГ у детей.

9. Определить влияние на UHC и мозговое кровообращение перевивки внутренней яремной вены (ЭЯВ) при операциях меэо-кавельного Н-шунтирования.

10. Научить «еноиен транслокации кишечной микро«лорн в кровь мевеитеривльных сосудов и лим*оуалы у детей с портальной гипертенвиеа.

Научная новиена. Доказана целесообравность выполнения сосудистых венозных анастомоаов при ВПГ у детей первых месяцев и лет киани, т.к. операции на сосудах малого диаметра не сопровождается увеличением частоты тромбоза шунта.

На основании комплекса точных методов исследования, охарактеризована портальная гемодинамика при ВПГ у детей до и после выполнения шунтирующих операций а стандартных группах больных, что сделало возможным выбрать наиболее гемодинамически выгодные декомпрессивные операции.

Обнаружено, что при ВПГ у детей, более 90X крови, оттекающей иа ВБВ, проходит черев печень и, по краяней мере у половины детей а ВПГ, свыше 50% крови от селевенки поступает в печень через раавившиеся гепатопетальные коллатерали. Выяснено, что все стандартные сосудистые анастомозы, аа исключением ЯСРА, приводят к полному или практически полному прекращению Ш1П ив бассейна ВБВ.

Доказано, что после выполнения НКН-вунта, кроме тотального сброса портальной крови в системное

кровообращение, развивается гнперлер*уэия висцерального бассейна. Поел? МКН объем крови, оттекающий от непарных органов брюшной полости и протекающий черва шунт, на 88,5У. превышает объем крови, протекающий через воротную вену у здорового ребенка. Обнаружено, что пооле создания анастомозов в бассейне селезеночной вены, а таксе Формирования мезо-кавальных анастомозов бок-в-бок

ограниченного диаметра, сохраняется регионарная гипертензия и замедленная пер«уаня в бассейне ВБВ, что может уменьшить риск развития ПСЭ.

Показано, что при выполнении ДСРА у подавляющего числа детей с ВПГ невозможно выполнить полное разобщение бассейнов верхней брыжеечной и селезеночной вен, из-за хаотичного развития сосудов портальной системы и наличия широких коллатералей в стенке желудка. Тем не менее, на основании радиоиэотолного исследования показано, что в раннем послеоперационном периоде после ДСРА свите 70% крови из ВБВ продолжает поступать в печень. Однако, череа 1 год после ЛСРА, ППП можно определить только у 1/3 детей в объеме 3,25:3,58 мл/мин/кг, что составляет 12, 7% объема крови, текущей в печень здорового ребенка. Доказано, что у детей с ВПГ после выполнения ДСРА в течение 1 года после операции происходит лорнирование коллатералей а стенке желудка, а не в теле поджелудочной железы и в забрвшннном пространстве, как у больных циррозом печени. Этот «акт позволяет считать полное выделение селезеночной вены из тела поджелудочной желеаи необязательным этапом операции ЛСРА при ВПГ.

Выяснено, что после взятия одной внутренней яремной вены как вутовеноэноа вставки при МКН-шунтировании, не развиваются расстройства мозговой гемо- и ликвородинамики и не ухудшается Функция ЦНС, особенно в отделенные сроки после выполнения вмешательства. Доказано, что приблизительно у Ю!С детей с ВПГ, поступающих для хирургического лечения, имеется облитерация одноя из внутренних яремных вен, как ревультат катетеризации магистральных вен при предшествующих кровотечениях. Показано, что выделение внутренней яремной вены возможно из поперечного доступа над клячицей, что позволяет получить лучший косметический результат.

В результате проведенной работы документально потверждено существование «еиомена "несостоятельности кишечного барьера" и транслокации кишечной «лоры в меаемтериальну» кровь и лимооуалы у детей с ВПГ, что потверждает возможность инфицирования этих детей эндогенной кишечной микроспорой.

Практическая ценность. Показана целесообразность выполнения операций шунтирования у детей первых месяцев жиани. Усовершенствована и внедрена в клиническую практику техника препарирования сосудов биполярным коагуляторои с гладкими поверхностями иэ медных сплавов, которая не приводит к повреждению стенок вен и позволяет значительно сократить время операции и объем кроволотери.

Внедрен в клиническую практику наиболее технически простой вариант шунтирования - сплено-супраренальный анастомоз, который одинаково э««ективно может быть ислольеован и в плановой хирургии и как операция на высоте

кровотечения. Внедрен в клиническую практик/ "порто"-кавальный анастомоз при ВПГ у детей, который может бить выполнен при невозможности использования стандартных сосудов для шунтирования. Показана нецелесообразность проведения системной гепариниэации э ходе операции и послеоперационном периоде для профилактики тромбоза шунта.

Доказано, что с позиций гемодинамики, следует отдавать предпочтение операциям сппено-ренвльного анастомоза, при которых возможно сохранение регионарной гипертензии и замедление кровотока в верхней брыжеечной вене. Показана нецелесообразность полного выделения селезеночной вены и» поджелудочной железы <apleno-pancreatic disconnection) при операции ЛСРА при ВПГ у детей, что сокращает время операции и делает ее менее сложной.

Показано, что при аномалиях и пороках развития левой почечной вены, встречающихся почти у 14Х детей с ВПГ, можно выполнять сллено-рвнвльные анастомозы. Аномалии почечной вены не уменьшают декомпрессивный з»*ект сплено-реиального анастомоза и не сопровождаются увеличением риска рецидива кровотечения в послеоперационном периоде.

Внедрен в клиническую практику метод УЗ-допплерограФии, позволяющий обследовать детей с портальной гипертензией с высокой точностью, сравнимой с данными цифровой ангиографии, что особенно важно при выполнении операций на высоте кровотечения. Тем не менее, при выполнении новых вариантов шунтирующих операция, а также для изучения их результатов, показана необходимость контроля с помощью цифровой

ангиогра*ии, дающей наиболее объективное представление об иаменениях портальной гемодинамики.

Внедрение результатов в практику адрввоояранения. Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений ДКБ N13 им. Н. ф. Филатова, РДКБ и больницы Св.Владимира г.Москвы. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения студентов педиатрического и лечебного факультетов, е также курсантов ФУВ на кафедре детской хирургии РГМУ.

Реаультати исследования доложены на Всесоюзном симпозиуме по радионуклидной диагностике в современной медицине (Москва, 1991); Совместном заседании кафедры Детской хирургии РГМУ с Областным обществом хирургов г.Тулы (1990); Всеросснсйской научно-практической конференции хирургов "Актуальные вопроси современной хирургии" (Волгоград, 1993); Всероссийской конференции "Диагностика и печение заболеваний печени, поджелудочной желеэы, селезенки и двенадцатиперстной кишки" (Твмень, 1990); Республиканской научно-практической конференции детских хирургов БаССР "Актуальные вопросы детской хирургии* (Уфа,1991); Секции детской хирургии Хирургического общества г. Москвы (1989,1991,1992,1993 и 1994 гг.); Конференции хирургов по реконструктивной хирургии (Ростов-на-Дону, 1990); Ежегодной конференции Британского Королевского Медицинского общества (Санкт-Петербург, 1993); Совместной конференции британских и российских хирургов по актуальным вопросам педиатрии и детской хирургии (Москва, 1994);

У

Обуем ц структура диссертации. Диссертация состоит ив введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст диссертации изложен на страницах машинописи и

проиллюстрирован таблицами и рисунками. Указатель

литературы содержит отечественных и зарубежных

источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и техника операций С мая 1988 по январь 1993 года мы наблюдали 180 детей с ПГ. 170 из них оперированы.

Таблица 1. Этиология ПГ у оперированных детей

Этиология ПГ Кол-во детей

ВПГ 157

ВФП 7

Болезнь Вильсона 1

Дефицит Ь-1-антнтрнпснка 1

Лртерио-веноаный свищ 1

Цирроэ печени 3

Всего 170

В подавляющем большинстве случаев мы оперировали детей □ ВПГ и заболеваниями, сходными с ВПГ по течению. Это □вязано с нашими представлениями о необходимости хирургического лечения детей с ЦП только в исключительных случаях. 2вХ детей до поступления в клинику оперированы от 1 до 6 раз в других учереждениях. Средний возраст детей - 6,5 лет (табл. 2). Из 33 детей до 3-х лет, 16 были младше 2-х лет, а Б - младше 1 года.

Плановые операции выполняли, если в анамнезе было даже одно кровотечение. Экстренные операции выполнены на высоте кровотечения.

Таблица 2. Распределение оперированных детей по возрасту

Возраст <г> Кол-во детей

0 - Э 39

3-5 Зв

5-7 26

7-14 65

Всего 17 О

Профилактические вмешательства (табл.3) проведены детям из отдаленных районов с высоким риском возникновения кровоетечения по данным ФЭГДС.

Таблица 3. Распределение операций в аависимооти от срока

выполнения.

Вид операции Количество

Плановые Экстренные Профилактические 122 22 31

Всего 175

Вунтирующих операция с удалением селезенки мы не делали. При выполнении сосудистых анастомозов пользовались микроинсгрументеми с гладкой поверхностью. Системную гепариниэацию не применяли. Все анастомозы выполнили под бинокулярной лупой "ОрЪол'хЗ. 2. Гемостаз и препарирование сосудов проводили с помощью биполярного коагуляционного пинцета с гладкими рабочими поверхностями, выполненными из медных сплавов. У 5 детей иа 170 по поводу основного заболевания выполнено 5 повторных операций. Виды выполненных операций представлены в табл.4. Иезо-кавальный Н-юунт (МКН) выполняли по Уа1ауег 3,<19в5). Правую внутреннюю яремную вену выделяли из поперечного доступа над правой клпчицей или иа продольного доступа вдоль правой киаательноя мышцы. Иево-каввльный анастомоз <ИКА> использовали в начале наших

исследований а случаях, когда другие виды анастомозов били невыполнимы. Нижняя попу» вену удлиняли за счет одной из подвадошиых вен по методу СДаЪЬуог-ЬЬу НИ,(1964).

Таблица 4. Общее число выполненных операций с учетом повторных вмешательств по поводу основного заболевания

Операция Количество

НКН 86

ДСРА 32

CPA 23

МКАББ 6

ПКА 7

МКА ДО

ОС в

СЭ з

Всего 173

Йеао-кавальный анаотомо» бок-а-бок (НКАБВ) выполняли по методу, описанному Chang WH,(1981). Анастомоз между ВВВ и НПВ накладывали ограниченного диаметра, 8-9 мм, по предложен»» Л.Ф.Леонтьева и В.М,Сеняковича. Сплено-ренальныя анастомоа (CPA) у 2-х детей выполнен бок-в-бок по Cooley D,(1963). У остальных (21 больной) - сплено-оупраренальный анастомоа (конец вены левого надпочечника в бок селезеночной вены). Пор-го-кавальный анастомоз (ПКА>8 позади головки поджелудочной железы выделяли венозный ствол, идуция от ветвей верхней брыжеечной вены в печеночно-двенадцатиперстную связку и ворота печени и накладывали анастомоз о подпеченочным отделом НПВ. Во всех наблюдениях диаметр анастомоза не превышал 8-9 мм, для создания ограниченного сброса венозной крови. Дистальиый сплеио-ренапьиый анастомоз (ДСРА) выполняли по методу, описанному Warren D, (1967). Операция Сугиура <модификация) 1 а отличие от оригинального метода Suglura N,<1973), вое операции

проводили в один этап. При этом проводили расширенную деваскуляризацию велудка по малой и большой крививне до антрального отдела, сохраняя основные стволы блуждавших нервов и »нервацию пилорического отдела желудка. Пищевод или желудок у кардии пересекали и сшивали 2-х рядный швом. Вместо пилороплестики по Никулину выполняли внеслиэистув пилорониотоиию.

Методы исследовании

Фн0ро»ао»агогастродуоденооког1ия. Выполнено 503

исследования у 174 больных. Исследование выполняли! в) до операции, б> в первые 1-2 недели после ив) в отдаленные сроки (1-6 лет) после оперативного вмешательства. Ретроспектвному анализу подвергнуты результаты ФЭГЯС у 126 детей, которые прошли полное исследование по указанной схеме. Выраженность варикозных вен и вероятность вовникновення кровотечения до операции, а также динамику вариковных вен в послеоперационном периоде оценивали по классиаикации Раче! КЗ,(1982).

Ультразвуковое исследование брюшной полости и двойная доппперогра»ня. Выполнено 170 исследований у 9в больных. Исследования проводили ив ультразвуковом аппарате БШ-ЗООО (В1оте<11са, Италия) с использованием секторных датчиков с частотой 3, 5 и 5 МГц. С помощью двойной допплерограаии определяли среднюю скорость кровотока (см/сек) и объемный кровоток (ил/мин/кг) а верхней брыжеечной, селезеночной и воротной венах. При ВПГ под воротной веной подразумевали одну из крупных коллатералей в печеночно-двенадцатиперстной связке, в которой и проводили измерение параметров

кровотока. При ВПГ портальную перфузию печени <ППП) считали приблизительно равной объему крови, протекавшей по зтой коллатерали в печень. Исследование выполняли; в) до операции, б) через 1-2 недели после ив) в отдаленные сроки <1-3 года) после оперативного вмешательства.

Ангиогра»ия. Выполнена 16Ü исследований у 112 больных. Исследования выполняли на аппарате цифровой ангиографии »Angiotron* Фирмы "Sieraenoi". Всем детям выполнено сткдартное наследование по следующей программе: а/ НезентерикограФия <ИГ>. Контрастнее вещество вводили в верхнюю брыжеечную артерии и изучали венозную «азу верхиебрыжеечной артериограФии; в/ Целиакограокя <ЦГ>. Катетер устанавливали а чревном стволе и, по возможности, проводили в селезеночную артерию. Во время венозной »ааы визуализировали селеаеночну» вену; в/ СпленопортограФия (СПГ). Исследование выполняли, когда отсутствовало контрастирование селезеночной »е,чы при ЦГ. Степень контрастнрования печени из бассейна ВБВ опредееляли по классификации NordO. Inger ВИ,<1960)1

X ст. - Хороший портальный кровоток. Ветви воротной вены 4-го порядка контрастируются до периферии печени.

II ст, - Удовлетворительный портальный кровоток.

Контрастируются ветви воротной вены Эго порядка.

III ст. - Плохой портальный кровоток. Контрастироявна

только воротная вена и ее бифуркация.

IV ст. - Портальный кровоток отсутствует.

Исследования проводили: а) до операции, б) через 10

дней после операции, в> в отдаленные сроки <1 год и более) после операции.

Интраопераыиониая портоманонетрип. Выполнено 100 исследований у 100 больных. Измеряли давление (им води. ст.> о помощь» аппарата Вальдмана в верхней бригеечной вене, селезенке, нижней полой и левой почечной вене до и после выполнения сосудистого анастохоаа,

Рвднонаотопное исследование портального кровотока. Данный метод разработан в нашей клинике. Ни использовали раднонуклиднне препараты для получения достоверных объемных показателей портальной пер*узни печени (ППП) у детей с ВПГ до операции, а также для оценки изменений ППП после различных шунтирующих операций. В качестве индикатора для радионуклндних исследований мы применяли макроагрегат человеческого альбумина (КАА), меченный 99мТс. Диаметр частиц ИАА не повволяет им пройти через капйлляры печени и легких. В качестве измерительной техники мы использовали систему "Гамиа-И" («ирма *ДЕК", СИА>, сопряженную с геммакаиерой Л<Р0В («ирма "СЕРП", Голландия). В момент апное в паренхиму селезенки чревкожно тонкой иглой быстро вводили 0,5-2,0 мл Э9мТс-НАА, активностью 74-185 НБк (2-5 мКи), в зависимости от воараста. Проводили регистрацию 2-х статических сцинтиграмм - передней и ааднея. Обработку сцинтиграмм вели в обеих проекциях, вычисляя среднюю величину ППП и шунтируемой крови. Для этого на дисплее компьютера обводили две области интереса - печень (П> и легкие <Л>. Процент ППП вычисляли по Формуле) ППП - П/ <Л«-П>*100% Раднонуклидную мезеитерикопортогра*ию выполняли на той же аппаратуре следующим образом: во время операции, сразу

после лапаратомии, в периферическую вену брижеяки тонкой кишки устанавливали катетер, используемый для измерения портального давления. Через катетер вводили 0,5-2,0 мл 99мТс-ИАА активностью 74-185 МБк (2-3 мКи) в зависимости от возраста. Далее выполняли операцию шунтирования, а катетер выводили на брюшную стенку и оставляли для обследования в послеоперационном периоде. Сра»у после выполнения операции ребенка доставляли в радиологическое отделение, где проводили регистрацию сцинтиграмм. На 3-й сутки после операции, когда полностью элиминировался нвотоп, введенный до наложения шунта, исследование повторяли и катетер из вены брыжейки извлекали. Процент ППП и коллатерального шунтирования из верхней брыжеечной вены в зонах печени и легких до и после шунтирующей операции вычисляли по той же «ормуле, что и при РСПГ. До операции РСПГ выполнена у 36 детей. После операции в различные сроки выполнено 37 исследования у 27 детей. РКПГ до и сразу после операции выполнена у 16 детей. РИПГ в отдаленные сроки после операции не проводили из-за невозможности прямого доступа к брыжеечным венам. Количество исследований было ограничено из-за относительной сложности процедуры.

Изучение влияния на ЦНС и мозговое кровообращение перевязки внутренней яремной вены при операциях мезо-кавапьного Н-шунтиров«ния. Для оценки исходного состояния ЦНС и мозгового кровообращения, а также изменений, возникающих в ЦНС после перевязки внутренней яремной вены при операциях МКН-шунтирования использованы:

е> невропатическое исследование (172 у 73 детей);

б) осмотр главного дна (121 исспедовани© у 54 детей)?

в) реознцеФалогрвФИя (124 исследования у 74 детей);

г) эхоэнцезалограФия <155 исследований у 68 детей);

д) злектроэнце«алогра«ия (134 исследования у 54 детей)s

е> КТ головного мозга (18 исследований у 9 детей).

Исследования выполняли: а) до операции, б) через 1-3 недели после операции, в) через 1 год и более после операции. КТ головного мозга выполняли: а) до операции и б) через 1 год после операции.

Изучение_транс локации_кишечной_микрофлоры_в.

меаеятериапьные вены и лимфоузлы. Накануне операции (за 1-3 дня) осуществляли забор Фекалия больного для исследования на дисбактериоз. Во время оперативного вмешательства осуществляли звбор крови в количестке 2 мл из вены брыжейки тонкой кишки и иэ вены брыжейки сигмовидной кишки. Забор крови осуществляли тотчас после лапаротомии, сразу после введения канюли в просвет вены. Ликфоуаел брыжейки брали из крня брыжейки тонкой кишки при выделении верхней брыжеечной вены для наложения венозного анастомоза. Взятые лимфоузлы и кровь вносили во Флаконы со средой для контроля стерильности. Посев материала производили сразу после поступления в лабораторию. Кровь и лимФоуалы при отрицательном результате инкубировали до 10 суток. Весь клинический материал сеяли на дИФФеренциальио-дивгностические среды, необходимые для выделения как аэробов, так и анаэробов. Фекалии сеяли количественным методом по Haenel. Исследования выполнены у 42 детей в возрасте от 6 нес до 14 лет. Все больные оперированы в плановом порядке на фоне удовлетворительного состояния и самочувствия, без каких-либо признаков инФекционно-воспалительного процесса.

Результаты исследования Наши наблвдения показывают, что рецидивы кровотечений после шунтирухщих операций в настоящее время встречаются исключительно редко, особено при выполнении стандартных вмешательств. Из 4-х детей с рецидивами кровотечения 2 возникли поле неиунтируюмея операции (операции Сугиура) и не имели угрожающего характера. Только 2 рецидива кровотечения (1,2Х) возникли после операций шунтирования.

Таблица 5. Общие результаты выполненных операций за весь

исследуемый период.

Операция Коп-во Рецидив кровотечения Непроходимость шунта ПСЭ Летальность

НКН 86 - - 1 1

ДСРА 32 - - - 3 •

CPA 23 1 - - -

МКАББ 6 - - - -

ПКА 7 1 1 - 1

ККА 10 - - - -

ОС а 2 - - -

сэ 3 - - - -

Всего 175 4(2, 4%) ко.ех) КО, 6Х 6(3,3%)"

• - X по отношению ко всем оперированным больным!170>

Мы не применяли ни в одном случае гепарин парентерально, а то время, квк процент тромбоза венозных анастомозов в наших наблюдениях чрезвычайно мал. Ны наблвдали 1 случай (0,6%) ПСЭ после ИКН. Кроме того, еще у 3-х детей (1-после ИКН, 1-после НКА и 1-после ПКА) мы отметили клинические и неврологические симптомы, сходные с проявлениями ПСЭ. Однако, учитывая чрезвычайную сложность

интерпретации всех психоневрологических признаков у детей с ВПГ, мы воздерживаемся точно относить эти послеоперационные изменения к проявлениям ПСЭ. Следует обратить внимание, что при всех зтих операциях было выполнено шунтироывание из бассейна ВБВ. Случаев ПСЭ после других видов анастомозов мы не отметили.

Из слецие^^еских осложнений следует отметить хилоперитонеум, который развился после операции у 6 детей <2 - после ДСРА и 4 - после других внвстокозов). Причем, после ДСРА хилоперитонеум носил упорный характер, резистентный к консервативному лечении.

Наши наблюдения показывают, что у детей с ВПГ, когда более простые вмешательства невозможны, можно выполнить *порто"-кавальный анастомоз <7 наблюдений). Большое значение при этом имеет испольаование биполярного коагулятора с гладкими' Сраншахн на медных сплавов, который позволяет надежно коагулировать все коллатерали, не повреждая стенку

вены и без мспольаования лигатур.

■ О! : ' v ' . ■' ■■

У 21 ребенка мы выполнили сплено-супраренапьный

внастомоа. Мы считаем эту операцию наиболее простой среди операция шунтирования. Возможно, у наших больных возможность выполнять такое вщшательство встречалась чаще, чем в других учереждениях, что , можно связать с малым возрастом наших детей, т.е. меньшим числом предшествующих операций на брюшной полости.

Наши исследования не выявили существенных различий при сравнении различных шунтирующих операций по

продолжительности вмешательства, объему воамепаемая

N

зритроцитарной массы, летальности, тромбозам шунта и рецидивам кровотечения.

Результаты наших наблюдений показывают, что операции шунтирования могут быть выполнены у 98,3% детей. Причем, в своих наблюдениях ми никогда не выполняли анастомовов с периферическими веками брыжейки и другими подвижными сосудами, непроходимость которых а послеоперационном периоде встречается очень часто. Только у 1,7Х детей в наших наблюдениях имелась ди*»уэная облитерация вен брюшной полости, когда выполнить любую шунтирующую операцию было невоаможно. Мы полагаем, что такой низкий процент связан с нашим стремлением обследовать и оперировать больных в самом ранней возрасте, тогда как продолжающийся тромбов и дегенеративные изменения в стенке сосудов, а также повторные операции значительно увеличивают число пациентов, у которых выполнить операции шунтирования в более старшем воарасте становится невозможно.

Суммарная летальность за весь исследуемый период составила 3,5Х <табл. Б).

На высоте кровотечения мы выполнили 22 операции. 20 из них были операции шунтирования у детей с ВПГ и ВФП (НКН-10, МКА-5, МКАББ-1, СРА-4). У 18 детей экстренные шунтирующие операции привели к полной остановке кровотечения и выздоровлении. 2 ребенка на 20 погибли.

У в детей мы выполнили операцию Сугиура. В отдаленны» сроки после операции у 2-х детей развились рецидивы кровотечений. Следует сказать, что повторные кровотечения характеризовались очень малой интенсивностью и не требовали

Я/К Воэрас ОБ Выполненная операция Время выполнения операции Осложнения Время осложнений и смерти

д 13 лет ВПГ ПКА плановая рецидив кровотечения 5 лет п/о

2 6 иес ВПГ ДСРА плановая ас«иксия, аспирация рвотных масс при еде 10 дней п/о

Э 4 года ВПГ ДСРА плановая хилолеритонеум, мозговая кома 38 дней п/о

4 13 лет ЦП ДСРА плановая острая печеночная недостаточность 40 часов п/о

5 5 лет ВФП МКА экстренная анемия гмповолемия 3 часа п/о

£ 14 лет ВПГ МКН плановая остановка сердца неясной этиологии 15 часов п/о

переливания крови. Наши наблюдения показиввят, что из-за наличия широких коллатералея в стенке желудка, можно выполнять расширенную мобилизации желудка н пищевода, превышающую ту, которая описана при оригинальной операции автором, без риска нарушения кровообращения пищеводного анастомоза. Также, наличие выраженного интраорганного кровоснабжения желудка при ВПГ у детей повволяет выполнять ату операцию в один этап. Наши данные свидетельствуют, что операция Сугиура, когда шунтирующие операции невозможны, может быть использована для профилактики рецидивов кровотечений при ВПГ у детей.

Наши наблюдения показывают, что возраст не является определяющим «актором при выборе вида шунтирующей операции. У 21 больного на 39 первых 3-х лет жизни выполнены наиболее кропотливые операции сппеио-ренального анастомоза, а том числе 3 дистапьных сллено-ремальных анастомоза у детей 6 нес. Наши наблюдения показывают<табл. 7), что операции у детей первых лет жизни технически проще. Причем современная техника сосудистого osa позволяет создавать проходимые анастомоза даже на венах диаметром 3 мм без увеличения частоты тромбоза шунта. По сравнению о более старании детьми, продолжительность операции и объем переливания эритроцитарной массы у детей до 3-х лет меньше. Кроме того, у детей младшего возраста выше число операций без переливания эритроцитарной массы вообще. Зто можно объяснить не только технической простотой вмешательства, но и тем, что среди детей старшей возрастной группы больше процент больных, оперированных ранее в других учереждеияях. Очень

важными преимуществами операций у детей младшего возраста является полное отсутствие Флебосклероза в стенках вен, который появляется после 5-б-петнего возраста.

Таблица 7. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения детей а разных возрастных группах

Особенности Возраст (г)

< 3-х пет > 3-х пет

Тромбоз шунта (X) ОХ о, ах

Повторные кровотечения (X) 0 X 354

Продолжительность операции (мин) НО 150

Объем переливания эритроцитарной массы (мл/кг) 4 6

Летальность (%) 2,6Х 3, &%

Операции беа переливания ар. массы (Я) 3SX 26 л

Общее число детей 39 131

Непроходимость одной ив внутренних яремных вен у детей младшего возраста составляет 1,5Х, а то время как у детей более старшего возраста эта величина составила 10%. Мы связываем высокую частоту тромбозов внутренних яремных вен у детей старшего воараста с повторными катетеризациями центральных вен при кровотечениях.

Результаты наших эндоскопических исследований не выявили рааличий в эффективности предотвращения кровотечения при различных шунтирующих операциях. Y подавляющего числа детей после МКН, МКАВБ, CPA и ДСРА (98,6%, 100Х, 94, 4Х и вв,5% соответственно) происходит полное исчезновение

варикозных вен и признаков гастропатни. Положительная динамика эндоскопической картины после ДСРА в раннем послеоперационном периоде выражена слабее, в у 11,5Х детей в отдаленные сроки могут определяться единичные, тонкие и ненапряженные вены а кардии, что связано с особенностями венозного оттока от желудка после »той операции.

Портальная гемодинамика и ее изменения после различных шунтирующих операций

Для сравнительной оценки различных шунтирующих операций все дети разделена на 4 группы, в зависимости от выполненой операции (всего 154 вмешательства>г 1.Мезо-каввльный Н-шунт (МКН); 2.Незо-кааальный анастомоз бок-в-бок (НКАББ); 3.Сплено-реиальный анастомоа (CPA); 4.Дистальныя сплено-рьнальиый анастомоз (ДСРА). Учитывая, что НКАББ и ПКА, выполненные нами, являются технически очень близкими вмешательствами, мы объединили их в одну группу, которая здесь и в дальнейшем будет обозначена "НКАББ".

Сравнительная оценка различных шунтирующих операций по данным интраоперацирнной маноиетрни

Нави наблюдения показывают (табл.в), что после выполнения НКН-вунта, МКАББ и CPA отмечается выраженное падение давления в ВБВ на 49Х, 45У. и 37X соответственно. В то же время после ДСРА давление в ВБВ хотя к достоверно, ко снижается только на 11,17X. Градиент давления между ВБВ и НПВ после ИКН-шунта практически исчезает (276.15 мм вод ст до операции и 34.34 мм аод ст после операции)( табп.9), что говорит о практическом выравнивании давлений в НПВ и мезентермальннх сосудах.

Таблица в. Падение давления в ВБВ после различный _шунтирующих операций_

Операция Падение давления в ВБВ (км вод ст>

ккн 204.93 (49.06%) **«■

МКАББ 104,5 (45.72Х)»»»

СРА 150.39 (37.45У.)»»

ДСРА 43. в (11.17'/.)*

»»» - р<0.001; »* - р<0. 01} » - р<0.05 по парному тесту Стгюдента.

Таблица 9. Градиент давления между ВБВ и НПВ после выполнения меэо-кавальных анастомозов.

Операция Градиент ББВ/НПВ (мм вод ст)

До шунтирования После шунтирования •

МКН НКАББ 276. 15* 85.4(п=49) тот же 34.84- 17. 2 <п=49) 43. 33118.7(п*Ю>

» - МКН Ve МКАББ р>0.05 по парному тесту Стъмдента.

Наши исследования показывают, что создание МКАББ ограниченного диаметра (в-9мм> несущественно изменяет портальное давление в раннем послеоперационном периоде, по сравнению со стандартным МКН-шунтированием. Эти данные покааывают, что операции МКН и МКАББ являются практически сходными вмешательствами, которые приводят к выраженному снижению венозного давления в ВБВ. Однако, не смотря на выраженное падение портального давления, после НКАББ сохраняется более высокий градиент между давлением в ВБВ н давлением в НПВ. Другими словами, создание мезо-кавальных анастомозов ограниченного диаметра (8-9мм) может уменьшить сброс крови мэ мезентернального бассейна по сравнению с МКН-

шунтах, поддержать портальную гипертенэию и замедлить скорость кровотока в аенах брывеяки.

Наши исследования показывают, что CPA очень близок к МКН-шунту и НКАББ. Однако, падение давления в ВБВ после CPA не так выражено как поспе МКН-шунта. Это можно объяснить более длинным путем, который должна пройти мезентериальная кровь до анастомоза селезеночной и почечной вен. Кроме того, повышенному давлению в ВБВ после CPA способствует давление я левой почечной вене, которое при ВПГ несколько выше давления в НПВ ( по нашим данным 155,29:55,54 мм вод ст в ЛПВ и 138,16153,25 мм вод ст в НПВ). Такве, сохранению высокого давления в ВБВ после CPA способствует приток крови в зону анастомоза от селезенки. Следует иметь в виду, что мы выполняли не традиционный широкий еппено-ренальный анастомоз бок-в-бок, а сплено-супраренальный анстомоз, при котором сопротивление току крови несколько выше из-за ограниченного диаметра надпочечниковой вены, ее длинны и некоторого изгиба. Кроме того, необходимо учитывать особенности места слияния ВБВ и СБ, т. к. при ВПГ место соединения этих вей может быть непроходимо и вены могут соединяться только с помощью коллатералей, что затрудняет переток крови в зону сплено-ренального анастомоза и» ВБВ.

Падение давления а ВБВ после ЯСРА составило только 43,8 мм вод ст <11,17%) от исходного уровня, что резко отличается от всех остальных видов анастомозов. Это, теоретически, должно сохранить замедленный кровоток в венах брыжейки и поддержать ППП мезентериальной кровью.

Уровень падения давления в селезенке после сплено-ренальних анастомовов представлен в таблице 10 и 11.

Таблица 10. Давление в селезенке после сплено-ренальных анастомозов.

Операция Давление (мм вод ст)

До шунтирования После шунтирования

CPA ДСРА 428. Oí 50. 20 Сп«7) 417.63*67.99 (п=19) 276.0-38.12 <п»7> 259. 47*37. 04 (п-19)

На таблиц видно, что после ЛСРА давление в селезенке снижается больше, чем после CPК, что связано с тем, что при CPA в область анастомоза притекает помимо крови от селеаенки кровь ив ВБВ, а то время как при ДСРА в анастомоз поступает только кро&ь от селеаенки.

Сравнение изменений давления в ВБВ и селезенке «табл.12) после CPA и ДСРА показывает, что после ДСРА удается разделить две снстемнм - бассейн ВБВ и бассейн селезенки и желудка, в то время как после стандартного CPA снижение давления а этих системах практически одинаковое.

Таблица 11. Падение давления в селезенке после сплено-_ренальных анастомозов._

Операция Уровень падения давления (мм вод ст) !

CPA 152. О ( 35. SIX > » I

ДСРА 158.16 (37.87%)»»

» - р<0.01; »♦ - р<0.001

Иг табл.12 видно, что после CPA происходит практически одинаковое снижение давления во всей портальной системе. В то же время, после ДСРА отчетливо видна разница в падении давления в ВБВ <11.17%) и селезенке <37 . 8750.

Таблица 12. Падение давления в ВЕБ и селезенке после CPA и

ДСРА.

Операция Падение давления (ни вод от!

ВБВ Селезенка

CPA ЯСРА ISO.39 <37.45%>» 43.в <11.17%)»«* 152.0 <35.51%)«-158.16 <37.87%)»»

» - р<0.01; »» - р<0.001; »*• - р<0.03

Результаты наших манометрических измерений показали, что после ДСРА у детей с БПГ можно, по крайней мере, в раннем послеоперационном периоде добиться разобщения 2-х венозных систем брюшной полости и при снижении давления а селезенке сохраннть высокое давление в ВВВ, что может поддержать ППП и уменьшить вероятность развития ПСЭ.

Сравнительная оценка различных шунтирующих операций по данным раяиоиэотопного исследования

Результаты РСПГ представлены в таблице 13.

Таблица 13. Портальная лер«узня печени (ППП) на селезеночной _вены до операции по данным РСПГ._

Кол-во больных ППП (X) до операции

7 0%

17 4 от 0 до 23%

6 от 23% до 50%

7 от 50'/. до 75%

19 2 от 75% до 100'/.

10 100%

Всего 35 больных

Из таблицы 13 видно, что у детей с ВПГ почти в половине случаев <17 из 36> менее 50% крови от. селезенки проходит через печень, а большая часть крови от селезенки по естественным коллатераляк сбрасывается в системное кровообращение. В то же время, более чем у половины детей с ВПГ <19 нэ 36) более 50'/. крови от селезенки, несмотря на

наличие блока воротной вены, проходит черва печень. Причем, у 12 и» них почти вся кровь <от 75% до 100% ) от селезенки проходит в печень, черев развившиеся гепатопеталъные коллатерали.

В послеоперационном периоде мы выполнили 37 РСПГ у 27 детей <24 после ИКН-шуита, 7 после CPA и 6 после ДСРА). У всех исследуемых больных получен одинаковый результат - 100% крови сбрасывалось через шунт и весь радиоФармпрепарат Фиксировался в легких <0Х ППП или 100% шунтирование).

Таким образом, нлши данные РСПГ до операции показывают, что приблизительно у 50X детей с ВПГ, несмотря на блок ВВ, более 50% крови от селезенки протекает через печень, и операции шунтирования, которые мы выполняем, лишают печень атой крови. В то же время, почти у половины из обследованных детей от селеэенхи оттекает а печень менее 50% крови, причем у 1/4 больных ВПГ 100% крови от селезенки оттекает помимо печени, то есть через естественные коллатерали.

Наиболее интересные данные получены нами при выполнении радиоиаотопноя мезентернкопортограФии (РИПГ). Результаты наших исследований показали, что у детей с ВПГ более 90% крови из ВБВ проходит через печень, а все шунтирующие операции, за исключением ДСРА, практически полностью прекращают портальную перфузию печени (табл.14). 4 Иа таблицы видно, что после введения радиоФармпрепарата в одну из ветвей ВБВ у детей с ВПГ от 62,3 до 100% < в средней 92,1%) изотопа Фиксируется в печени и очень незначительная часть сбрасывается в легкие череа естественные коллатерали. Другими словами, практически вся

кровь из ВБВ у детей с ВПГ, несмотря на блок воротной вены, поступает в печень. Зто состояние поддерживается благодаря высокому давлении а мееентериальных венах.

Таблица 14. Портальная перфузия печени (ППП) из верхней брыжеечная вены по данным радиоиаатопная меаентериколортографни (РМПГ! до и после шунтирующих __ операция._

N исследования ППП<Х) до шунтирования ППП(Х> после шунтирования Вид шунтирования

1 ЮОХ 100Я ДСРА

2 юох 100% ЛСРА

3 юох юох ДСРА

4 юох 90Х ДСРА

5 юох 72Х ДСРА

6 » 78. ЭХ ДСРА

7 юох 57. 6Х ДСРА

а 62.3 X 32. 2Х ДСРА

9 юох ♦ ДСРА

10 ЭОХ ОХ НКН

11 75. 2Х ох МКН

12 ЮОХ 3.4 X CPA

13 90Х 6. ах CPA

14 75У. 5Х ИКАНЕ

15 90Х ох ИКАББ

16 ЮОХ 15Х ИКАББ

» - исследование не выполнено

До настоящего времени не Выло точно известно, сколько портальной крови проходит через печень у детей с ВПГ. Наши исследования доказали, что у детей с ВПГ свыше 90% крови из ВБВ проходит через печень и выполнение стандартных шунтирующих операций существенно изменяет портальное кровообращение в печени. Из табл.14 видно, что после МКН-шунта вся кровь из ВБВ сбрасывается в системное кровообращение. Весь радио«армпрепарат, введения в ВБВ после НКН-шунта, Фиксировался в легких, а контрастирование печени отсутствовало. Практически такие «е данные получены после создания ИКАББ н CPA. После этих видов анастомоза в печень поступала крайне незначительная часть препарата. Из этих

исследования следует, что все стандартные еивотомози, которые ыы выполняем, приводят к полному или практически полному прекращению ППП иэ бассейна BEB.

Существенно отличаются результаты после выполнения ДСРА. Ив табл.20 видно, что после ЯСРА от 32.2X до 100% крови иэ ВВВ <в среднем 7в.65С> продолжает поступать в печень, не смотря на Функционирующий спленореиальный анастомоз.

Такое состояние возможно благодаря разобщению бассейна ВБВ от бассейна селезенки и желудка, а твкже поддержанию высокого давления а верхней брыжеечной вене, которого можно добиться при перевязке всех главных коллатералей BSB, по который кровь может уходить помимо печени.

Сравнительная оценка равнинных шунтирующих операция по данным цифровой ангиографии

Наши данные показывают, что при ЙГ у 9ЭХ детей о ВПГ можно получить интенсивное контрастирование печени из бассейна ВБВ, что соответствует I ст. ППП по классификации Nordlinger и говорит о аначительном объеме крови, проходящей черев печень иэ ВБВ при ВПГ у детей. Отсутсутствие (или почти полное отсутствие) контрастирования печени (III-IV ст. ) встречается очень редко. У 10% детей с ВПГ нет прямого слияния селезеночной и ВБВ, и сообщение между ними осуществляется черев сеть коллатералей. Ив никогда не наблюдал« полного разделения вен брюшной полости. Независимо от «ормн порока все вены брюшной полости включены в систему сообщающихся сосудов. Тек не менее, эти данные интересны со следующих точек зрения! 1) отсутствие прямого соединения СВ

и BEB, например, может поддерживать замедленную скорость кровотоке в ВВВ при функционирующем CPA, или позволяет части крови от селезенки пройти в печень, при функционирующем НКН или МКАВБ; 2) во время разобщения при ЯСРА невозможно перевязать все вены, соединяющие ВВВ с желудком и селезенкой, иэ-аа их хаотичного расположения. Наши наблюдения показывают, что после НКН при ВПГ у детей отмечается тотальный сброс осей портальной крови в НПВ и полное прекращение портальной перфузии печени.

Наши исследования показывают, что создание МКАББ ограниченного диаметра <9мж> приводит у подавляющего числа детей к полному сбросу портальной крови в системное кровообращение и прекращению ППП. В раннем послеоперационном периоде у £9% детей с МКАББ, при МГ отмечен тотальный сброс меаентериальной крови в НПВ и полное прекращение ППП из бассейна BEB. У 31 Я детей в ранней послеоперационном периоде после НКА55 отмечено сохранение ППП II-III ст. Причем, у подавляющего числа из них была ППП III степени, т.е. контрастирование только ствола "воротной вены". Зту картину трудно считать действительно портальной перфузией печени, т. к. мы видим лишь контрастирование крупного ствола в воротах печени, а не самой паренхимы органа. Такое "забрасывание" крови в леченочно-двенадцатиперстную связку может быть ошибочно принято за сохраняющийся гепатопетальный кровоток, определяемый при ультразвуковой допллерографии после МКАББ. В отдаленные сроки после МКАББ только у 2 <15%> детей была сохранена ППП III ст., а у остальных ППП прекратилась полностью. Тек не менее, даже минимальное

сохранение ППЛ выгодно отличает ККАВБ ограниченного раамера от традиционного НКН-шунтв. Даже минимальное сохранение ППП свидетельствует о поддержании относительно высокого давления в портальных венах, а значит, по крайней мере, может сохраниться замедленная скорость кровотока, что задерживает всасывание токсинов из кишечника и теоретически уменьшает риск развития ПСЭ.

Наши исследования показывают, что после CP А у детей с БПГ практически полностью прекращается ППП из ВБВ. В раннем послеоперационном периоде только у 4<17.450 детей из 23 после CPA отмечено сохранение ППП II-III ст., а у остальных 62,6% вся кровь из ВВВ сбрасывалась в CPA. В отдаленные сроки после CPA у всех детей отмечено полное прекращение контрастирования печени из бассейна ВБВ, т. е. превращение такого шунта в тотальный шунг. Тем не менее, даже минимальное сохранение ППП после CPA свидетельствует о поддержании умеренной гнпертензни в меаентернальном бассейне и выгодно отличает эту операцию от других видов шунтирующих операций, сопровождающихся тотальным сбросом портальной крови в системное кровообращение.

После ДСРА в раннем послеоперационном периоде у 59% детей отмечено сохранение ПЛП I-III ст, причем у 24X детей сохранялась ППП X-II ст. Через 1 год после операции у всех детей, за исключением одного, отмечено полное, или практически полное прекращение ППП, что связано с Формированием широких коллатералей в стенке желудка, связывающих ВБВ и ДСРА. Наши исследования позволяют выделить при ДСРА три важных момента: 1) При ВПГ в ходе операции не

удается полностью отделить ВБВ от бассейна селезенки и желудка. Это связано с тем, что при ВПГ, в отличие от ЦП, коллатерали ВБВ, особенно при непроходимости места слияния ВЕВ и селезеночной вены, развиты хаотично. В ходе операции не представляется возможным полностью их лигировать и предотвратить сброс крови из ВБВ а зону низкого давления; 2) При ВПГ существуют широкие венозные стволы в теле желудка, по всей видимости, сформированные до рождения ребенка, которые анастомозируют с ВВВ. Прекратить сброс крови по ним во время вмешательства возможно только, если пересечь желудок у антрального отдела. Эти венозные стволы уже в раннем послеоперационном периоде осуществляют связь между ВБВ и селезенкой, что приводит к перетоку крови из ВБВ в ДСРА. В отдаленные сроки после операции практически вся кровь из ВБВ сбрасывается по ним в обход печени из ВБВ в ДСРА; Э) Полное выделение селезеночной вены во время ДСРА из тела поджелудочной железы (spleno-pancreatlc disconnection) при ВПГ у детей не приводит к сохранению ППП в отдаленные сроки после операции, т. к. кровь из ВБВ сбрасывается в ДСРА через коллатерали в стенке желудка.

При обследовании детей с ВПГ, кы обнаружили аномалии и пороки развития левой почечной вены в 14% случаев. К этим аномалиям можно отнести ретроаортвльну» и кольцевидную почечные вены, а также аплазию левой почечной вены, когда отток от почки осуществлялся только по забрюшинным коллатералям. Наши наблюдения показывают, что даже при аномалиях и пороках развития левой почечной вены при ВПГ

можно выполнять олленоренальные анастомозы, без угрозы снижения декомлрессивной Функции шунта.

Сравнительная оценка различных шунтирующих операция с помощью ульразвукового исследования и двойной допплерограФии

Результаты измерения средней скорости кровотока и объемного кровотока в висцеральных венах у здоровых детей, больных ВПГ, а также после различных шунтирующих операций представлены в табл.15 и 16.

Наши исследования показывают, при ВПГ средняя скорость кровотока в "воротной вене* снижена на 43,29% по сравнению со здоровыми детьми (р< 0,01). Средняя скорость кровотока в СВ при ВПГ снижена на 34,61% по сравнению с нормой <р<0,01>. Объемный кровоток в "воротной" вене у больных ВПГ снижен на 56,67% по сравнению со адоровыми детьми <р< 0,01). Учитывая, что у больных ВПГ мы измеряли объемный кровоток только в одной их крупных коллатералей в воротах печени, можно считать, что у больных ВПГ почти S0X портальной »<;рови поступает в печень несмотря на блокаду ВВ. Объем кроаи, протекающей по селезеночной вене у больных ВПГ, на 604 превышает объем крови, протекающей по селезеночной вене у здорового ребенка <р«0, 01). Также, по косвенным признакам, можно сказать, что объемный кровоток в ВБВ у больных ВПГ увеличен по сравнению со адоровыми детьми в среднем на ЗбХ.

ППП после МКН-шунта равна нулю, а также происходит возрастание средней скорости кровотока в СВ на 84.6% <р< 0,01) и объемного кровотока на 27.24% ip> О, 5). Также достоверно возрастает средняя скорость кровотока в ВБВ на 147.56% <р< О,01> и объемный кровоток на 96.1% (р< 0,01).

Таблица 15. Средняя скорость кровотока (си/сек) в висцеральных венах у здоровых _детей, больных ВПГ и после различных шунтирующих операций._

Здоровые ВПГ мки ДСРА СРА НКАББ

Воротная 26.31 14. 92 0 9. 62 О 3.33

± 2. 65 17.44 iB.es 15.77

Селезеночная 32. 35 21. 15 39.06 38, 62 38. 14 36,0

4 6.66 1б.аэ ЦО. 15 17. 11 18. 19

Верхняя _ 16. 36 40. 5 27. 25 20. 57 32. О

брыжеечная -4. 25 19.29 АЮ. 11 15.56 г-9. 54

Таблица 16. Объемный кровоток (мл/мин/кг) в висцеральных венах у здоровых детей.

больных ВПГ и после различных мунтирувцих операций.

Здоровые ВПГ ИКК ДСРА СРА МКАББ

Воротная 25. 55 11. 07 О 3. 25 О О. 54

гэ. 97 ¿8. 11 13.57 Ю. 76

Селезеночная 12.25 19. 6 24. 94 42. 62 27. 71 25.0

4 3. 33 1 Ю. 47 18. 69 121.64 1.10. 97

Верхняя - 16. 16 40.5 27.25 20.57 32.0

брыжеечная 14. 25 19. 29 НО.11 15. 56 19. 54

Наши исследования показывают, что после МКН не только вся портальная кровь сбрасывается в НПВ, но и объем этой крови почти вдвое превышает объем крови, протекающей через ВВ здорового ребенка.

Данные УЗ-допплерогра*ии показывают, что после ДСРА сохраняется ППП, хотя и ив незначительном уровне, у 32.25Х больных. Также отмечаются неодинаковые изменения скоростных и объемных характеристик кровотока в ВБВ н СВ, что покавывает возможность разделения этих бассейнов при ДСРА. Объем ППП в отдаленные сроки после операции крайне незначительный - 3.2513.58 мл/мин/кг, что на 70.6Х (р< О.05) меньше дооперационного уровня. Отмечено, что после ДСРА достоверно на 35,4&Х <р< 0,05) уменьшается средняя скорость кровотока в 'воротной" вене и также достоверно на 70,в4Х <р< 0,05) уменьшается объем ППП по сравнению с исходными данными у больных ВПГ. Гемодинамика в СВ и ВБВ изменяется неодинаково. В СВ у больных ВПГ после ДСРА наблюдается достоверное на 82,56Х (р< 0,01) увеличение средней скорости кровотока наряду с достоверным увеличением объемного кровотока на 117,5Х <р< 0,01>. В то же время, в ВБВ у пациентов после ДСРА, через 1 год отмечается достоверное увеличение на Б6,56Х <р< 0,01) средней скорости кровотока и недостоверное увеличение только на 33,04Х (р> 0,05) объемного кровотока по отношению к исходному состоянию. Наши исследования показывают, что в ближайшем послеоперационном периоде после днстального сплено-ренального шунтирования сохраняется портальная переузия печени <ППП> у 50Х больных. Однако, это состояние изменяется со временем, и при

исследованиях через 1 год с момента операции портальная пер*уэия отмечается лишь у 32,25% больных, а объем ее недостоверно снижается по сравнению с ближайшим послеоперационным периодом на 27,3% <р> 0,6). Еще более значительные изменения происходят в ВБВ. При исследовании через 1 год отмечено достоверно значимое увеличение средней скорости кровотока на 71,5% (р< О,01> при недостоверном увеличении объемного кровотока на 30,1% (р> 0,2). Увеличение линейной н объемной скорости кровотока в ВБВ в отдаленные сроки после ДСРШ связано с Формированием коллатералей между бассейном ВБВ и СВ. Это приводит к сбросу мезентериальной крови в ДСРА и сокращает ЛПП. Пикейная скорость кровотока в СВ у больных ВПГ после ДСРА достоверно на 19,38% <р«0,01) превосходит показатели скорости у здоровых детей и повышена на 19,Э8% (р< 0,05). Объемный кровоток по СВ <т.е. объем сброса по шунту) значительно и достоверно на 24fiX <р< 0,01) увеличен по сравнению со здоровыми детьни. Это единственная операция с таким большим объемом крови, оттекающей от селезенки. Возможно, это объясняет некоторую желтушность кожи, наблюдаемую у некоторых детей после ДСРА. Таким образом, после операции ДСРА удается сохранить ППП только на крайне низком уровне по сравнению со здоровыми детьми. Тем не менее, в отдаленные сроки после ДСРА сохраняется замедленный кровоток в бассейне ВБВ, близкий к дооперационном состоянии при ВПГ (16.36 см/сек до операции и 27.25 см/сек в отдаленные сроки).

Наши данные показывают, что после CPA полностью прекращается ППП. В то же время, наряду с возрастанием

скорости и объемного кровотока в СВ, сохраняется уменьшение объемного кровотока и снижена скорость кровотока в ВБЕ. Средняя скорость кровотока в ВБВ увеличивается достоверно лишь на 25.73Х <р<0,05>, и недостоверно на 22,89% <р>0,3) увеличивается объемный кровоток. Таким образом, операция CPA по разному влияет на верхне-брижеечмую и селезеночную системы венозного кровообращения. Гилерпер«узия селезенки определяется тем прямым и коротким путем, по которому венозная кровь, оттекающая от селезенки, попадает в шунт, расположенный в непосредственной близости от ее ворот. Венозная кровь, притекающая по верхней брыжеечной вене, перед тем, как достичь шунта, вынуждена преодолеть более длинный и извилистый путь, Серьезным препятствием на этом пути может служить тромбоз mesenterico-portal confluence. Если в раннем послеоперационном периоде после CPA ППП сохраняется, хотя и на минимальном уровне 2,11*2,67 мл/мин/кг (у 44,4'/. детей), то при дуплексном сканировании через 1 год после операции мы не смогли ни у одного больного зарегистрировать допплеровокие сигналы в воротах печени. Если предположить, что в норме средняя скорость кровотока в ВБВ вене незначительно отличиается от таковой в ВВ, т.е. от 26, 31*2,65 см/сек, то можно сказать, что после CPA у больных ВПГ линейная скорость кровотока в верхней брыжеечной вене (20,S7t5,5S см/сек> приближается к показателям, близким к норме, и даже остается ниже таковых. Можно предположить, что в таком случае давление в ВБВ после CPA остается также близким к уровню здоровых детей или повышенным. После CPA в верхней брыжеечной вене средняя скорость кровотока меньше на

49,21% (р<0,01), а объемный кровоток меньше на 37,34% <р<0, 03) чем после МКН. После МКН верхняя брыжеечная вена напрямую соединяется с системным кровообращением посредством вставки нз внутреиныея яремной вены диаметром около 1,5 см. Создание такого широкого соустья способно вызвать гиперпероуэию всего висцерального бассена. В случае же CPA верхиебрыжеечная кровь не имеет прямого сообщения с левой почечной веной и достигает ее проходя сравнительно длинный путь через mesenterico-portal confluence или только по коллатералям. Если сравнивать результаты CPA и ДСРА, то надо отметить следующее: 1) после ДСРА, в отличие от CPA, в отдаленные сроки регистрируется портальная пер«уаия печени приблизительно у 1/3 больных; 2) в СВ после CPA на 35% <р> 0,1) меньше объемный кровоток чем после ДСРА. В целом, следует отметить, что зти операции обнаруживают большое сходство, особенно в отдаленные сроки после операции. В обоих случаях сохраняется замедленный кровоток в ВБВ, что является положительной стороной обоих вмешательств. Отличием операции ДСРА является сохранение крайне незначительной персуаии печени а отдаленные сроки после вмешательства, в то время, как после CPA ППП прекращается полностью.

Операции ПКАББ, диаметром 9 км, по нашим данным сопровождаются полным прекращением ППП н возрастанием средней скорости кровотока в ВБВ до 32 см/сек, что говорит о снижении давления в мезентериальном бассейне до субнормальных цн*р, как после МКН.

В заключении следует сказать, что МКН характеризуются наиболее негативными последствиями, присущими портосистемным

чи

анастомозам при ВПГ у детей. МКЛББ ограниченного диаметра (Эмм), мало отличаются от НКН. Сппено-ренальные анастомозы могут иметь некоторые преимущества по сравнении с шунтированием иа бассейна ВБВ. При этих видах анастомозов, .особенно при ДСРА, наряду с разгрузкой селезенки и вен пищевода и желудке, удается отчасти сохранить ППП, а также сохранить регионарную гипертенан» в системе ВБВ. Такие операции могут снизить вероятность развития порто-системной энцефалопатии а отдаленные сроки после вмешательства. Учитывая то, что после ДСРА я отдаленные сроки после операции, хотя бы на крайне низком уровне поддерживается ППП, можно считать операцию ДСРА наиболее перспективной операцией шунтирования при ВПГ у детей.

О влиянии перевязки внутренней яремной вены на функцию мозга и мозговое кровообращение после операции НКН

Наше исследование основано на изучении результатов лечения 73 детей с ВПГ в возрасте от 7 мес до 14 лет. Больные были разделены на 2 группы: 1-я - исследуемая - SO детей, которым выполнена операция мезентерико-навального Н-шунтироаания с применением правой внутренней яремной вены в качестве аутогенного венозного трансплантата и II-в, контрольная, - 23 ребенка, которым выполнены операции шунтирования бее перевязки и взятия внутренней яремной вены <табл.17>.

Изменения, полученные при обследовании больных в послеоперационном периоде, оценивали как с отрицательной динамикой, положительной динамикой и без преремен при - анализе каждого метода в отдельности и в результате

комплексного подхода с уметом всех методов исследования для каждого больного.

Таблица 17. Распределение бальных по характеру оперативного _вмешательства в двух группах._

Операция I группа II группа

Иезентерико-

кавальный 50 -

Н-шунт

Листвлькый

сплено-ренальннй - 18

анастомоз

Порто-

кавальный - 5

анастомоз

Всего 50 23

Средний возраст детей в I группе составил 6,5 лет, а во II группе - 5,5 лет. В предоперационном периоде всем детям производили долплерографию сосудов шеи, чтобы убедиться в проходимости обеих внутренних яремных вен. Если до операции выявляли непроходимость одной из ВЯВ, резекцию контралатеральной венн считали невозможной из-за опасности затруднения венозного оттока от головного мозга.

Исследование Функционального состояния ЦНС у наших пациентов до операции показало, что при клиническом исследовании у 1007. больных отмечалась та или иная неврологическая симптоматика. Результаты ультразвуковой допплерограФии сосудов шеи показали, что у 10Я пациентов с ВПГ определялась непроходимость одной из внутренних яремных вен вследствие катетериэицнй при предоествуищих операциях и кровотечениях. Наши исследования до операции показали, что представленные две группы больных являются однородными по

сути, так как между ними не выявлено статистически достоверных различий по основным средним показателям проведенных исследований <р>0,1).

Исследование функционального состояния ЦНС у пациентов через 1-3 недели после операции показало, что при клиническом исследовании изменения в неврологическом статусе больных в 2-х группах носили положительный характер.

ЗхоЗГ исследования показали, что через 1-3 недели после

ч

операции наблюдалась тенденция к снижению лнкворной гипертвизии в 2-х группах больных.

Через 1-3 недели после операции результаты •лектроанце*алограФическнх исследований (ЗЭГ) не показали существенных различий в 2-х группах больных. Функциональные общемозговые изменения от незначительных до выраженных наблюдались у 92% больных I группы и у 95% II группы.

Применяя комплексный подход к оценке послеоперационных изменений в 2-х группах больных, характер этих изменений выглядел следующим образом» через 1-3 недели после операции отрицательные изменения наблюдались у 22% пациентов I группы и у 21, 7% II группы, положительные изменения и отсутствие таковых отмечались в I группе у 78% и во II группе у 76,3%.

Таким образом, результаты наших исследований функционального состояния ЦНС у детей через 1-3 недели после операции выявили положительные адвиги в неврологической симптоматике в 2-х группах больных и отсутствие существенных изменений со стороны кровоснабжения головного мозга по данным РЗГ и офтальмоскопических исследований.

Результат наших исследования через 1-3 недели после операции показали, что перевязка и резекция одной из ВЯВ у детей с ВПГ на вызывает существенных изменений со стороны кровоснабжения головного мозга, его ликвородинамики и биоэлектрической активности.

Результаты наших электро- и нейрофизиологических методов исследований Функционального состояния ЦНС и мозгового кровообращения через 1 год и более после операции МКН не выявили нарушений кровоснабжения головного моэга, его ликвородинамики и биоэлектрической активности после перевязки и резекции одной из ВЯВ. По данным КТГН у 100Х обследованных нами больных I группы патологических изменений не выявлено.

В зависимости ог оперативного доступа к ВЯВ, все больные, которым планировалась операция MKS, были разделены на 2 группы! 1-я - 15 детей, у которых был выполнен традиционный продольный доступ к ВЯВ справа и II-я - 34 ребенка, у которых выполнен поперечный надключичный доступ. Наши данные показывают, что из поперечного доступа над ключицей справа можно резецировать внутренним яремную вену на всем протяжении, как и при традиционном продольном разрезе. Применение поперечного надключичного доступа к внутренней яремной вене справа позволяет получить более благоприятный косметический результат.

Иаучение транслокации кишечной микрофлоры в кровь мезентериальных сосудов и лимфоузлы при синдроме портальной

гипертенаии

Полученные данные суммированы в таблице 18. Результаты изучения кишечной кикро«поры у детей, страдающих портальной

, Табл Микрофлора фекалий до операции и микрофлора брыжеечных лимфоузлов, вен тонкой и толстой кишки во время оперативного вмешательства у детей с внепеченочной формой портальной гапертензии.

Микроорганизмы Микрофлора кишечника Микрофлора Микрофлора Микрофлора

( п=34) крови тонкой кишки (п=42) крови толстой киши (п=42) брыжеечных лимфоузлов <ii=42)

Частота Lg числа Lg медианы Частота Частота Частота

выделения в % микробных тел числа выделения в % выделения в % выделения в %

М±т тт-тзх микробных тел М±т М±т М+ш

Ecoli 88,2+5,5 4.2-9.6 8Д7 14,3±5,4 21,4+6,3 7,1±4,0

Прочие условно-пато- 85,3+6,1 3.4-8,7 5,92 40,5+7,6 38,1+7,5 14,3+5,4

генные гр.-палочки

Streptococcus spp. 58,8+8,4 3,8-93 8,12 28,6+7,0 21.4±6,3 9,5+4,5

Staphylococcus spp. 50,0±8,6 2,8-5,0 3,75 19,1+6,1 19,1+6,1 2.4±2,4

Грибы, в т.ч.: 41,2+8,4 2,8-5,8 4,69 0 0 0

Candida albicans 29,4+7,8 3.6-5,8 4,79 0 0 0

Аэробная гр.+ палочка 2,9+2,9 . . 4,78 0 0 0

Всего аэробов 100,0 6,3-9,9 8,51 81,0±б,1 78,6+6,3 40,5*7,6

Bifidobacterium spp. 67,7+8,0 5.6-9,0 8.58 0 0 0

Lactobacillus spp. 17,7+6.5 5,6-9,0 7,23 0" 0 0

Прочие анаэробные ip.+ 38,2+8,3 3,9-9,5 7,3 2,4+2,4 2,4+2,4 4,8±3,3

палочки

Bacteroides spp. 17,7+6,5 7,7-9.0 8,54 4,8+3,3 2,4±2,4 2,4±2,4

Clostridium spp. 41,2±8,4 2,3-4,8 4,23 0 0 0

Анаэробные rp.+ кокки 26,5+7,6 5,3-8,5 8,13 4,8+3,3 7,1+4,0 0

Прочие ал аэробы . _ - 4,8+3,3 2,4+2,4 0

Всего анаэробов 94, J ±4.1 4,7-9,7 8.93 11,9*5,0 11,5 ±5,0 4,8±3,3

Всего микроорганизмов 100,0 2,3-10,0 9,07 83,3+5,8 81,0±бД 403±7,6

гипертениэей, позволяют рассматривать эту группу пациентов как больных с компенсированным дисбактериозом. Транслокация бактерий в меэентериапьные сосуды зарегистрирована их тонкой кишки у 3S больных <83, ЗХ), из толстой кишки у 34 больных <81Х), в лимфатические углы брыжейки у 17 больных (41Х).

Полученные результаты можно трактовать с нескольких позиция. Во-первых, интересен сан «акт обнаружения транслокации кишечной микроспоры в кровь и лимфоузлы у детей с неннФекииониой патологией. Во-вторых, особенность» заболевания является повышенное с среднем в 2 раза (до 400 мм водного столба и выше) венозное давление в мезентеральной системе по сравнению о нормой (200 мм водного столба). Остается неясным, мог ли этот Фактор способствовать транслокации, так как в экспериментальных моделях наоборот, гипотония в системе мезентериального кровотока способствовала повышению проницаемости кишечного барьера для микроогранизков. В-третьих, наличие у детей с портальной гипертензией компенсированного дисбактерноэа, выявленного накануне операции, воаможно способствовало транслокации, хотя нет прямой зависимости между характером микрофлоры, доминирующей в Фекалиях, н бактериями, выделенными из крови и лимфоузлов. В-четвертых, аабор крови осуществляли во время оперативного вмешательства, что не позволяет исключить влияние операционного стресса на развитие транслокации у данных больных. Однако, в результате проведенной работы документально подтверждено существование Феномена

"несостоятельности кишечного барьера", таким образом.

возможность инфицирования больных эндогенной кишечной микро*лорой не аиаыввег сомнений.

ВЫВОДЫ

1. Возраст детей не является ограничивающим «актором при планировании шунтирующих операций при ВПГ у детеп. Операции у детей первых месяцев и лет жизни не приводят к увеличению частоты тромбоза шунта, тогда как расширение возрастных границ увеличивает вероятность выполнения анастомоза на магистральных сосудах до 96, 3% случаев.

2. У детей с ВПГ более 90% крови из BBS проходит через печень, а более чем у половины из них, свыше 50% крови от селезенки также поступает в печень, через развившиеся гепатопетальные коллатерали, не смотря на блок воротной вены.

3. Все стандартные сосудистые операции (кроме ЯСРА), уже в раннем послеоперационном периоде приводят к полному или практически полному прекращению ППП меэентернзльной кровью. После ЯСРА в раннем послеоперационном периоде 78,6% крови из ВБВ продолжает поступать в печень. В отдаленные сроки после ДСРА, по данным УЗ-допплерограФии, ППП сохраняется у 32,25% детей, в объеме 3,25t3,5S кл/мин/кг, что составляет 12,7% крови, протекающей по воротной вене здорового ребенка.

4. После ИКН-шунта развивается гиперперФузня органов брюшной полости. Объем крови, сбрасываемой по Н-шунту, на 88,5Х превышает объем крови, протекающей по воротной вене здорового ребенка.

5. Операции шунтирования из бассейна селезеночной вены, а также мезентерихо-каввльние анастомозы бок-в-бок ограниченного диаметра (9км) приводят к поддержанию регионарной гипертензии в меэентернальнок бассейне, что

должно снизить вероятность развития ПСЭ, по сравнении со стандартными операциями на бассейна ВБВ.

В. С позиция гемодинамики, операция ДСРА является наиболее физиологичным вмешательством, т.к. наряду с поддержанием регионарной гипертензии в неэентериальном бассейне, сохраняется, хотя и на крайне низком уровне, ППП меаентериальной кровыо.

7. В течение первого года после ДСРА происходит Формирование широких ноллатералей в теле желудка, соединяющих ВБВ и ДСРА, что приводит к значительному снижении ППП. Учитывая наличие венозных коллатвралей в теле желудка при ВПГ у детей, нет необходимости полностью выделять селезеночную вену на поджелудочной железы.

В. Внутренняя яремная вена может применятся как Н-шунт без угрозы повреждения Функции ЦНС и нарушения мозгового кровообращения у детей с ВПГ, когда более простые виды сосудистого шунтирования не могут быть выполнены. Обязательным является УЗ-исследование сосудов шеи до операции, т. к. у 10% детей с ВПГ имеется непроходимость одной на внутренних яремных вен.

9. В результате бактериологического исследования меаентериальной крови и мезентериальных лимфатических узлов установлена транслокации микроорганизмов в венозную кровь тонкой кишки у вЗ,5% больных, толстой кишки у 81% больных и в лимфатические узлы брыжейки у 41% детей. Тем самым потверждена 'несостоятельность кишечного барьера" у детей с неинФекционной патологией и возможность инфицирования больных эндогенной кишечной микрофлорой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ '

1. Операции венозного шунтирования при ВПГ у детей, при наличии показаний, следует проводить в любом возрасте без ограничений.

2. При планировании сосудистых операций, следует отдавать предпочтение сплено-ренальнын анастсмоаак (лучше -ДСРА), т.к. после шунтирования из бассейна селезеночной вены сохраняется регионарная гипертенэия в ВБВ, что может уменьшить риск развития ПСЭ.

3. При выполнении ДСРА нецелесообразно полностью выделять селезеночную вену из поджелудочной железы, т.к. это не способствует сохранения ППП в отдаленнные сроки после операции и упрощает ход вмешательства.

4. При отсутствии магистральных вен брювной полости у детей с ВПГ можно выполнять "порто"-канальные анастомозы, используя для анастомоза крупную коллатераль в печеночно-двенадцатнперстной связке или позади головки поджелудочной железы.

5. При наличии широкой надлочечниковой вены, вместо традиционного сплено-рекапьнаго анастомоза бок-в-бок, следует выполнять сппено-супраренальный анастомоз, как наиболее простое вмешательство в хирургии портальной гипертензии у детей.

6. Препарирование сосудов при операциях можно выполнять коагулятором с браншами из медных сплавов с гладкой поверхностью, что не вызывает повреждения стенок сосуда, значительно уменьшает кровопотерю и сокращает время вмешательства.

7. В лериоперацнсннон периоде при шунтирующих операциях не следует применять системную гепаринивацию, т.к. без применения гепарина можно добиться практически 100Х проходимости шунта.

8. При анеомалиях и пороках развития левая почечной вены можно выполнять сплено-ренальный анастоков беа угрозы развития гипертенвии в селезеночной вене и недостаточной «ункции анастомоза.

9. Для доступа к правой внутренней яремной вене следует использовать поперечный раарез над правой ключицей, дающий наилучший косметический результат.

СПИСОК РАВОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

/спешные шунтирующие операции при внепеченочкой портальной гипертензии у детей младшего возраста. "Хирургия*, 1990г, Нв, стр 172, в соавторстве с в.А.Поляевым, П.Ф.Сидоровой, К.К.Лобаном.

2. Возможности шунтирующих операций при внепеченочиой портальной гипертенвии у детей младшего вовраста. Диагностика н лечение заболевания печени, поджелудочной железы, селезенки и двенадцатиперстной кишки. Тюмень. 1990г. стр 135-136, в соавторстве с И.К.Лобаном, О.С.Горбачевым, П.Ф.Сидоровой, *Т. С. Строгановой, С. В. Андроновым.

3. Мезо-кавалькае Н-шунтирование при виепеченочной портальной гипертенвии в детском возрасте. Реконструктивная хирургия. Ростов-на-Дону. 1990г. стр 248-249, в соавторстве с И.К.Лобаном, В.А.Поляевым, С.В.Андроновым, О.С.Горбачевым.

4. Сосудистые операции на высоте кровотечения при портальной гипертенвии в детском возрасте. Актуальные вопросы детской хирургии. У*в. 1991г. стр 37-39, в соавторстве с М. К. Лобаном, И. А. Поляевым, В. Н. Нышановым, И. А. Измаил-заде, С. В.Ражевым.

5. Одномоментное меао-кабальное Н-шунтирование и колоээо*агопластика у ребенка с внепеченочкой портальной гнпертенвией после экстирпации пищевода. "Хирургия". 1992г. N5-6, стр 97, в соавторстве с З.А.Степановым, А. В. Романовым, В.Н.Нышановым, И.К.Лобаном, И. А.Иамаил-эаде.

6. Портальная гипертенаия у детей! опыт венозного шунтирования в раннем детском возрасте. "Хирургия". 1993г.

КЗ, стр 18-22, в соавторстве с П.Ф.Исаковым, Э.Л.Степановым, Ю. А. Поляевым, Н. А. Трифоновой, Ф. Ф. Пирогаковым.

7. Вольная 3-х лет с врожденным пороком сердца и внепеченочноя портальной гипертензией после наложения дистального сплено-реиального шунта. "Хирургия", 1993, HS, стр 94, s соавторстве с А.В.Романовым, Н.А.Трифоновой, Е.В.Феоктистовой.

8. Дистапьный сплено-ренальныя шунт при портальной гипертензнн у детей. "Хирургия", 1993, N8, стр 94, в соавторстве с С.В.Андроновым, Т. И. Сндориной, Ю.А.Поляевым, Е.В.Феоктистовой.

9. Изучение транслокации кишечной микрофлоры в кровь меаентериальних сосудов н лимфоузлы у детей с синдромом портальной гипертензии. "Вестник РАИН", 1994, N3, отр 9-12, в соавторстве с Н.В.Белобородовоя, В.А.Курчавовым, А. В. Бирюковым, Е. Н. Крутских.

10. Изменения состояния гемодинамики у детей с внепеченочной портальной гнпертензней в послеоперационном периоде. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия критических состояний. 2-й с-ьезд анестезиологов-реаниматологов Беларуси, 1991г. Минск, стр 87, в соавторстве с И.А.Измаил-заде, Н.А.Трифоновой, С.И.Степвненко.

11. Ультразвуковая диагностика при портальной гипертензии у детей. "Врач", 1994, N5, стр 17-19, в соавторстве с Е.В.Феоктистовой, Л.Ф.Сидоровой.

12. Нарушения гемодинамики и их коррекция у детей с внепеченочной портальной гипертензией на этапах хирургического лечения. "Анестезиология н реаниматология". 1993Р, Н1, стр 13-16, в соавторстве с В.А.Михельсоном, Н.А.Трифоновой, И.А.Измаил-заде, С.И.Степвненко, И.Д.Беляевой.

13. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта у детей. Актуальные вопросы современной хирургии. Волгоград. 1993г. стр 70-71.

14. Дистальныя спленоренальний анастомоз при портальной гипертензии у детей. "Хирургия", 1994, N8, стр 62, в соавт. с П.А.Поляевым.

15. Study о£ translocation oi intestinal microflora into blood oi mesenteric veesela and lymphedene from children vlth portai hypertension. "Antiblotica Monitor", Vol IX, N5-6, 1993. В соавторстве с Белобородовой H.В., Бирюковым А,В., Курчавовым В.А., Крутских Е.Н.

16. Hsemodynamic changes in children with portai hypertension during the postoperative period. Paediatric anaeethesia, 1995, V 23, H 2, p 6-12, 1995. В соавторстве с Измаил-заде И.А., Трифоновой Н.А., Степвненко С.И.

СЛИСОК СОКРАВЕНИИ

BEB - верхняя брнаеечная вена

ВВ - воротная вена

ВПГ - внепеченочная портальная гнпертенаия

ВФП - врожденный «иброа печени

ДСРА - дистальный сллено-ренальныя анаатомоа

МГ - меаентерикограеия

ППВ - левая почечная вена

НКА - меаентерико-кавальннй анастомоа

ИКАББ - мевентерико-кавальный анастомоа бок-в-бок

НКН - меаентернко-кавальный Н-шунт

НПВ - нижняя полая вена

OK - объемный кровоток

ОС - операция Сугиура

ПГ - портальная гнпертенаия

ПКА - порто-кввальный анастомоа

ППП - портальная пер«уаия печени

ПСЗ - порто-системная анце*алопатия

РМПГ - радиомаотопная мевентерикопортогра*ия

РСПГ - радиоиаотопнан спленопортагра«ия

СВ - селеаеначная вена

CPA - сллено-ренальныя анастомо«

ССК - средняя скорость кровотока

СЗ - спленэктомия

ХГ - хронический гепатит

ЦГ - целмахогра«ия

ЦП - цнрроа печени