Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Хирургическое лечение опущения и выпадения внутренних половых органов и качество жизни женщин

На правах рукописи

САЛУКВАДЗЕ Тсона Сосоевна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПУЩЕНИЯ И ВЫПАДЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ЖЕНЩИН

14.00.01-акушерствои гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

Кустаров Виталий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доцент

Беженарь Виталий Федорович

доктор медицинских наук профессор

Ниаури Дари ко Александровна

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится «_/_» марта 2007 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 2i5.002.05 в Военно-медицинской академии им. С. М.Кирова по адресу 194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.

Автореферат разослан < > января 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Цвелев Юрий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Опущение и выпадение внутренних половых органов (ОиВВПО) остается достаточно актуальной проблемой и в 'настоящее время. Это связано с высокой частотой заболевания, которое по данным различных авторов встречается у 15-30 % женщин [Адамян Л.В. и соавт., 2000; Кулаков В.И. и соавт., 2004; Айламазян Э.К. и соавт., 2006; Bland D.R. et al., 1993; Eman A. et al., 2003]. Эта патология, на первый взгляд, легко диагностируется, не угрожает непосредственно жизни больной, однако она ведет к анатомической и функциональной недостаточности смежных органов и часто сочетается с недержанием мочи при напряжении, а также кишечной инконтиненции [Краснопольский В.И. и соавт., 1997]. Клинические симптомы пролапса матки приносят женщине физические и моральные страдания, снижают трудоспособность, сексуальную активность, влияют на качество жизни (КЖ).

Хирургическое лечение у таких больных является единственно эффективным методом лечения. Количество операций, предложенных для коррекции данной патологии, к настоящему времени составляет более 300 [Радзинский В.Е. и'соавт., 2002]. Столь большое количество предлагаемых способов оперативного лечения, обусловлено недостаточной эффективностью применяемых операций, свидетельством чему' является высокая частота рецидивов заболевания, составляющая от 16 до 33,3% [Савельева И.С., 1993; Адамян Л.В. и соавт., 1998].

Среди существующих методов хирургического лечения ОиВВПО в последние десятилетие наиболее часто применяются влагалищная экстирпация матки, «манчестерская» операция, а также различные виды вентрофиксации матки. Однако, эти операции не лишены недостатков. После влагалищной гистерэктомии у 15,0 % больных отмечается рецидив пролапса, что, по-видимому, обусловлено отсутствием физиологических точек фиксации культи купола влагалища связочным аппаратом в малом

тазу, что диктует необходимость к повторному оперативному вмешательству [Кустаров В.Н. и соавт., 2003].

Нарушение функции мочевого пузыря, сексуальные расстройства, депрессия достаточно часто возникают после влагалищной гистерэктомии [Кулаков В.И. и соавт., 2000; Макаров О.В., 2001; DeLancey J.O., 1992; Brown J.S.etal., 2000].

По данным H.H. Глебовой и В.О. Вехновского (1988), а также A.A. Попова (2001) после вентрофиксации матки по Кохеру также имеет место высокая частота рецидива пролапса, которая достигает 27,3 %.

К недостаткам «манчестерской» операции следует отнести отсутствие визуализации влагалищной части шейки матки, а также деформацию, а иногда и конглютинацию её наружного зева.

Таким образом, проблема хирургической коррекции ОиВВПО до сих пор остается актуальной и требует дальнейшего изыскания наиболее эффективных и менее травматичных способов оперативного лечения.

Не достаточно изученными являются также оценка состояния культи шейки матки после «манчестерской» операции, эффективность вентрофиксации матки в модификации Кохера.

Одним из важных критериев оценки эффективности хирургического лечения считается определение «качества жизни». Изучение этого понятия, как многомерной интегрированной характеристики жизни женщин, позволяет получить ценную информацию об индивидуальной реакции её на болезнь, на проводимое лечение и ведет к формированию новых подходов к этому лечению [Spilker В., 1990; Schulter M.J. et al., 1996; Rogers R.G. et al., 2001; Rannestad T. et al., 2001]. У больных, перенесших оперативное лечение пролапса гениталий, оценка КЖ имеет большое значение, прежде всего в аспекте совершенствования методов оперативного лечения.

Цель исследования оценить отдаленные результаты и качество жизни у больных с опущением и выпадением внутренних половых органов после

влагалищной гистерэктомии, «манчестерской» операции и вентрофиксации матки по Кохеру.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку эффективности влагалищной гистерэктомии, «манчестерской» операции и вентрофиксации матки по Кохеру в хирургическом лечении ОиВВПО.

2. Усовершенствовать метод «манчестерской» операции при лечении ОиВВПО.

3. Оценить состояние шейки матки после хирургической коррекции ОиВВПО путем «манчестерской» операций и вентрофиксации матки по Кохеру.

4. Изучить качество жизни больных с генитальным пролапсом в зависимости от метода хирургического лечения.

Научная новизна. -Проведен сравнительный анализ эффективности влагалищной гистерэктомии, «манчестерской» операции и вентрофиксации матки по Кохеру в хирургическом лечении генитального пролапса.

Разработана новая модификация «манчестерской» операции, которая дает возможность хорошей визуализации слизистой оболочки влагалищной части шейки матки после операции и предупреждает деформацию или конглютинацию наружного зева цервикалъного канала (патент РФ на изобретение №2262900 «Способ ампутации шейки матки с перемещением сводов влагалища» приоритет от 13.07.2004).

Оценены отдаленные результаты хирургического лечения больных с генитальным пролапсом в течение 10 лет, в зависимости от типа перенесённой операций, с оценкой состояния шейки матки.

Проведено комплексное исследование качества жизни женщин после оперативного лечения ОиВВПО при различных видах хирургического лечения.

Практическая значимость. Результаты исследования позволяют рекомендовать практическим врачам акушерам-гинекологам разработанную

модификацию «манчестерской» операции. Предложенный метод обладает достаточно высокой эффективностью (90%), предупреждает рубцовую деформацию наружного зева, сохраняет влагалищную часть шейки матки и создает благоприятные условия для дальнейшего динамического наблюдения за состоянием слизистой шейки матки, морфологического исследования эндометрия.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Из изученных методов хирургической коррекции ОиВВПО: влагалищной гистерэктомии, «манчестерской» операции и вентрофиксации матки по Кохеру, наиболее эффективной и оптимальной, по отдаленными результатами, является «манчестерская» операция.

2. «Манчестерская» операция в предлагаемой новой модификации анатомически обоснована, позволяет визуализировать влагалищную часть шейки матки и предупреждает деформацию наружного зева цервикального канала.

3. После хирургической коррекции ОиВВПО отмечено улучшение качества жизни женщин. Оценка качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде позволяет считать «манчестерскую» операцию наиболее" эффективным методом коррекции КЖ больных с генитальным пролапсом.

Апробация и внедрение результатов исследования Материалы диссертации представлены и доложены на Российском форуме «Мать и дитя» (Москва 2004, 2005), IV научно-практической конференции «Психосоматические аспекты боли в общемедицинской практике» (Санкт-Петербург, 2006), Вестнике перинатологии, акушерства и гинекологии (Красноярск, 2004), в сборнике научных трудов «Современное состояние и перспективы родовспоможения» (СПб, 2003).

- Результаты, полученные при выполнении работы, используются в лечебном и педагогическом процессе кафедры акушерства и гинекологии №2 и № 1 Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного

образования. Разработанный метод «манчестерской» операции внедрен в клиническую практику гинекологических отделений Городской больницы №31 г. Санкт-Петербурга, ЛОКБ (Ленинградской областной клинической больницы) и ГЦПСиР (Городского центра планирования семьи и репродукции).

Публикация. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, клинической характеристики обследованных и методов обследования, трех глав с изложением собственных результатов исследования), обсуждения полученных результатов, выводов, резюме, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 147 отечественного и 100 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования В работе представлены результаты обследования 170 больных, оперированных по поводу опущения и выпадения внутренних половых органов на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии № 2 СПб МАПО с 1996 по 2003 гг., ЛОКБ и ГЦПСиР.

Средний возраст больных составил 63 ± 0,5 лет с колебаниями от 28 до 80 лет. Женщин репродуктивного возраста было 12 (7,05%), пременопа-узального возраста - 13 (7,6 %) и находящихся в менопаузе - 145 (85,3 %).

При гинекологическом исследовании пролапс гениталий II степени был диагностирован у 137 (8( ,6%) больных, пролапс гениталий III степени (полное выпадение матки) - у 33 (19,4%). Элонгация шейки матки наблюдалось у 125 (73,')%) женщин. Мы придерживались распространенной классификации пролапса стенок влагалища и матки, учитывающей 3 степени опущения [X ipui X. и соавт., 1999; Макаров О.В., 2001; Cronje Н. S., 2003].

Нарушения мочеиспускания были отмечены у 65 (38,2%) женщин, в том числе: учащенное мочеиспускание - у 30 (17,6 %), затруднённое мочеиспускание - у 24 (14,1 %), недержание мочи при физической нагрузке - у 11 (6,5 %).

У всех женщин проведено хирургическое лечение ОиВВПО разными способами, в зависимости от возраста больных и степени опущения гениталий. В зависимости от вида оперативного вмешательства больные были распределены на три группы, следующим образом:

1-я группа - 40 (23,5%) женщин, которым была произведена влагалищная гистерэктомия;

2-я группа — 110 (64,7 %) женщин, которым выполнена «манчестерская» операция. Данная группа была разделена на 2 подгруппы: 2а подгруппа - 60 (35,3%) женщин, после классической «манчестерской» операции и 26 подгруппа - 50(29,4%) женщин, после модифицированной нами «манчестерской» операций;

3-я группа - 20 (11,8%) женщин, после вентрофиксации матки по Кохеру.

Все женщины были обследованы по единому плану, который включал в себя: данные анамнеза, изучение жалоб больных до операции, давность появления -симптомов ОиВВПО, связь с менопаузой, влагалищное исследование с кашлевым тестом и пробой Вальсальвы, ультразвуковое исследование органов малого таза, сфинктеротонометриМ мочевого пузыря у больных с нарушением мочеиспускания. Проводили расширенную кольпоскопию, онкоцитологическое и бактериологическое исследования содержимого цервикального канала.

Отдаленные результаты оперативного вмешательства были прослежены у больных в сроке от 3 до 10 лет. За время наблюдения рецидив пролапсг выявлен у 28 (16,5%) женщин, в том числе: пролапс купола влагалища после влагалищной гистерэктомии - у 5 (2,9%) женщин, опущение и

выпадение стенок влагалища 1-Н степени - у 12 (7,1%) больных; пролапс гениталий III степени (полное выпадение матки) - у 11 (6,4%) женщин.

Клинические симптомы расстройств мочеиспускания - стрессовое недержание мочи отмечено - у 15 (8,8%) пациенток, частое мочеиспускание - у 6 (3,5%), затруднённое мочеиспускание - у 5 (2,9%) и дизурические явления - у одной (0,6%).

В основу исследования качества жизни больных после оперативного лечения пролапса матки был положен опрос пациенток путём заполнения ими специальных анкет, предложенный Л.В. Адамян и соавт. (1998). Были исследованы пять наиболее важных показателей: физическое и психическое состояние; социальное, ролевое и сексуальное функционирование; и, наконец, общее субъективное восприятие состояния своего здоровья.

Оценка проводилось по пятибалльной системе с оценкой интенсивности ощущения.

Методики оперативного лечения

Влагалищную экстирпацию матки, «манчестерскую» операцию и вентрофиксацию матки по Кохеру проводили по стандартной методике.

Техника «манчестерской» операции (модификация)

После обнажения влагалища зеркалами шейка матки захватывается щипцами Мюзо и низводится. После гидравлической отсепаровки слизистой влагалища 0,25% раствором новокаина производится циркулярное рассечение слизистой оболочки влагалища на 3,5-3 см выше наружного зева шейки матки. Разрез продлевается на переднюю стенку влагалища по средней линии на 1,5-2 см ниже от наружного отверстия уретры. Излишки слизистой оболочки влагалища отсепаровываются тупым и острым путём от мочевого пузыря, кардинальных связок, брюшины прямокишечно-маточного углубления. Производится транспозиция мочевого пузыря по Атабекову: на стенку мочевого пузыря накладываются 3-4 шва в сагиттальном направлении с прокалыванием

иглой мышечно-фасциального слоя. Швы затягиваются и дно мочевого пузыря поднимается кверху.

На кардинальные связ£си матки с обеих сторон накладывают зажимы примерно на 1,5 см выше предполагаемого уровня ампутации монтированной шейки матки; указанные образования отсекают от шейки матки, максимально выделяя на протяжении, после чего их проксимальные концы лигируют викрилом. Далее культи кардинальных связок подтягивают к средней линии, прикрепляют к передней поверхности шейки матки и сшивают между собой дополнительными кетгутовыми швами. В результате этого создаётся дополнительная опора для дна мочевого пузыря.

Затем иссекают избыток слизистой оболочки передней стенки влагалища, которую закрывают узловыми кетгутовыми швами на протяжении. После этого влагалищные своды прикрепляют циркулярно к шейке на 1см выше предпологаемого места ампутации элонгированной шейки матки узловыми кетгутовыми швами. Заключительным этапом является отсечение части шейки матки. Раневую поверхность на шейке матки при необходимости коагулируют.

На втором этапом / производится кольпоперинеопластика с леваторопластикой. Между слизистой влагалища и мочевым пузырем оставляется резиновый дренаж, а во влагалище на одни сутки туго вводится марлевый тампон.

Полученные цифровые материалы статистически обрабатывались , на ЭВМ типа IBM-PC с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.11). Сравнение частот качественных параметров проводилось с помощью комплекса непараметрических методов у?, %2 с поправкой Йетса, критерия Фишера; Сравнение показателей качества в исследуемых группах, формируемых по необходимым для решения конкретных задач критериям, выполнялось с использованием критериев Манна-Уитни, медианного хи-квадрат и критериев модуля ANOVA; а

оценку динамики показателей качества жизни проводили с использованием критериев знаков и Вилкоксона. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы" считали общепринятую в медицине величину р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение При сборе анамнеза были установлены основные этиологические факторы, с которым больные связывали возникновение пролапса гениталий. С осложненными родами связывали заболевание 135 (79,4%) больных, с тяжелым физическим трудом 133 (78,2%), с началом менопаузы 129 (75,8%), с факторами, способствующих повышению внутрибрюшного давления 44(24,6%), с гинекологическими операциями 54(31,8%).

В своих исследованиях многие авторы проводят параллели между травматичными родами, наступлением постменопаузы и началом заболевания [Ищенко А.И. и соавт., 2000; Савицкий Г.А. и соавт., 2000; Carlson К. etal. 1994].

Почти у каждой четвертой пациентки ближайшие родственницы по женской линии имели опущение половых органов, что свидетельствовали о наследственной предрасположенности к развитию данного патологического процесса [АдамянЛ.В., 1999; DeLancey J., 1992].

Среди обследованных больных у 34 (20,0%) диагностированы частые вывихи и подвывихи, у 37 (21,7%) грыжи внутренних органов различной локали лации, у 51 (30,0%) - дискинезия желчевыводящих путей, у 4 (2,3%) — прола (с митрального клапана, что являлось проявлением системной дисплазии соединительной ткани (ДСТ) [Вельтшцев Ю.Е., Блинникова О.Е., 1992",, и по мнению С.Н. Буяновой и соавт. (1998), играло ведущую роль в па гогенезе развития пролапса гениталий у женщин не имевших в анамнезе часгые и осложненные роды, и возникновении у них рецидивов после проведенного хирургического лечения. J. DeLancey (1992) также среди причин возникновения генитального пролапса называл наследственные вменения соединительной ткани.

При выяснении характера патологических родов, нами были выявлены следующие причины: роды крупным плодом - у 40 (23,5%) женщин, разрывы шейки матки и промежности - у 135 (79,4%), наложение акушерских щипцов - у 4 (2,3%); рассечение промежности - у 75 (44,1%), заживление вторичным натяжением - у 3 (1,8%).

Однако корреляция между пролапсом гениталий и количеством родов в анамнезе нами не выявлена: только 33(19,4%) больных имели в анамнезе трое и более родов; двое родов имели - 53 (31,7%) пациентки, а остальные 84 (49,4 %) - одни роды. Наши данные согласуются и с данными других авторов [Чушков Ю.В. и соавт., 1999].

У женщин всех групп длительность существования опущения и выпадения внутренних половых органов была значительна и составляла в среднем 13,1 ± 1,2 лет.

При изучении клинических проявлений заболевания у пациенток до оперативного лечения установлено, что самым распространенными жалобами были: ощущение «инородного» тела или дискомфорт в области промежности, затруднения при ходьбе и тянущие боли внизу живота, что нашло своё отражение в таблице 1.

В период предоперационного обследования у всех женщин было проведено ультразвуковое исследование органов малого таза, онкоцитологическое и кольпоскопическое исследование слизистой шейки матки, бактериологическое исследование содержимого цервикального канала.

Ультразвуковое сканирование (трансвагинальное и трансабдоминальное) выполняли у всех женщин для выявления сопутствующих заболеваний органов малого таза, для оценки Состояния эндометрия, матки и яичников, длины цервикального канала. При проведении исследования выявлено удлинение цервикального канала (5,5 ± 0,3 см.), матка в положении геЬ"о-Лехю -у 110 (64,1%) женщин. У 8 (4,7%) больных была обнаружена миома матки небольших размеров с бессимптомным течением, у одной пациентки

Таблица 1

Жалобы, предъявляемые больными до хирургического лечения

Жалобы Абсолютное число, п=170 Частота, %

Ощущение "инородного" тела в области промежности 78 45,8 ±3,8

Неудобства при ходьбе 10 5,9 ±1,8

Тянущие боли внизу живота 12 7,1 ± 1,9 '

Дискомфорт в области промежности 47 27,6 ±3,4 -

Дискомфорт во время коитуса 32 17,6 ±2,9

Учащенное мочеиспускание 30 17,5 ±2,9

Стрессовое недержание мочи 11 6,5 ± 1,9

Затрудненное мочеиспускание 24 14,1 ±2,7

Сочетание двух жалоб 74 43,5 ±3,8

Сочетание трех жалоб 36 21,2 ±3,1

из 3-й группы - миома матки с субсерозным узлом (ё=4 см.) и еще у одной цистаденома левого яичника.

При онкоцитологическом исследовании мазков с наружного зева и цервикального канала шейки матки данных за онкопатологию не выявлено. Получены 1-2 классы мазков по классификации Паппаниколау.

При кольпоскопическом исследовании у 53 (31,2%) женщин были обнаружены доброкачественные изменения шейки матки: эктопия, цервицит, лейкоплакия, истинная эрозия (декубитальная язва).

При бактериологическом исследовании отделяемого влагалища и шейки матки у 142 (83,5 %) определяли нормоценоз или промежуточный тип биоценоза влагалища. У остальных 28 (16,5%) больных с воспалительным типом мазка проводили санацию влагалища.

При гинекологическом осмотре, до оперативного лечения, у больных 1-й группы отмечен: пролапс гениталий П степени -у 23(57,5 %) женщин, пролапс г-ениталий III степени (полное выпадение матки) - у 17(42,5%).

Всем больным произведена влагалищная гистерэктомия в сочетании передней пластикой, задней кольпоррафией с леваторопластикой.

Ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 5 (12,5 %) больных. Неполное опорожнение мочевого пузыря отмечено у 2 (5 %) женщин, в связи, с чем на фоне проведения физиотерапии применяли внутримышечное введение прозерина или убретида в течение 3-4 дней. У одной больной наблюдалось затруднение самостоятельного мочеиспускания в течение 9 дней, что потребовало установления постоянного катетера в раннем послеоперационном периоде. У 3 (7,5%) пациенток отмечалась гипертермия (до 38° С) в течение 2-х дней.

У больных 2а подгруппы была выполнена «манчестерская» операция традиционным способом, с одновременным укреплением мышечно-фасциального слоя мочевого пузыря кисетным швом, при этом у 50 (83,3 %) больных укрепление мышечно-фасциального слоя мочевого пузыря производилось двухрядным кисетным швом, а у 10(16,7%) -однорядным швом.

У больных 26 подгруппы была выполнена модификация «манчестерской» операции сочетании с транспозицией мочевого пузыря по Атабекову.

В раннем послеоперационном периоде у одной больной (1,6%) 2-й группы, в связи неполным опорожнением мочевого пузыря, потребовалось в течение 2-3 дней проводить выведение остаточной мочи с помощью катетера и применение убретида. У 3 (4,9%) больных отмечена короткая температурная реакция на 4-5 сутки, что было обусловлено гематомой между слизистой влагалища и мочевым пузырем.

При гинекологическом осмотре, до оперативного лечения, больных 3-й группы диагностировали: пролапс гениталий II степени - у 4 (20,0 %) женщин, пролапс гениталий III степени (полное выпадение матки) — у 16 (80,0 %).

У 4 (20,0 %) больных были выраженные пролежни на матке и слизистой

влагалища, в связи а чем им выполняли хирургическое лечение только в объеме вентрофиксации по Кохеру. У двух, из выше указанных больных, переднюю и заднюю кольпоррафию с леваторопластикой выполняли через 2-3 месяца после вемрофиксации матки. Одна женщина отказалось от второго этапа, а другая в возрасте 82 лет умерла.

У 16 (80,0%) женщин вентрофиксация сочеталось с передней и задней пластикой.

Кроме того, у одной (5,0 %) пациентки одновременно была выполнена консервативная миомэктомия (удален субсерозный узел <1=4 см.), а еще у одной — удаление придатков матки по поводу гладкостенной цистаденомы левого яичника.

Отдаленные результаты были прослежены в сроке от 3 до 10 лет после оперативного лечения.

При гинекологическом осмотре у 11 (27,5%, 15,0 + 42,2) больных после влагалищной экстирпации матки отмечен рецидив пролапса: опущение стенок влагалища I степени у 6 (15,0%) женщин; полное выпадение стенок влагалища у 5 (12,5%).

Проведение повторного хирургического лечения потребовались у 5(12,5 %) женщин с выпадением купола влагалища. У 3 больных было проведено хирургическое лечение в объеме — атипический неполный кольпоклейзис. У одной больной произведена вагинопексия к промонториуму и у одной - к апоневрозу. Повторный рецидив пролапса отмечен уже через 4 и 6 месяцев. По этому поводу больные оперировались повторно. Объемом операции являлся неполный кольпоклейзис.

Во 2а подгруппе рецидив пролапса гениталий отмечен у 7 (11,67 %, 4,9 21,0) пациенток, при этом опущение матки I степени - у 4(6,67 %) женщин, а опущения стенок влагалища I степени - у 3(5,0 %).

Во 26 подгруппе рецидив пролапса гениталий выявлен у 5 (10,0 %, 3,3 — 19,7) больных: опущение матки I степени у 3 (6,0 %) женщин, а опущение передней стенки влагалища I степени у 2 (4,0 %).

Кроме того, следует отметить, что у 2 (4,0 %) женщин после операции наступила беременность: у одной женщины беременность закончилось искусственным абортом без осложнений, у второй - срочными родами.

В 3-й группе рецидив пролапса отмечен у 5 (25,0 %, 9,0 н- 45,7) женщин: неполное выпадение матки (пролапс матки II степени) с выраженной элонгацией шейки матки - у 3 (15,0%); полное выпадение матки (пролапс матки Ш степени) без элонгации шейки матки - у одной (5,0%), и опущение задней стенки влагалища Ш степени (ректоцеле и энтероцеле) без признаков Пролапса матки еще у одной (5,0%). ■ Было произведено повторное хирургическое вмешательство в объеме «манчестерской» операции у 3(15,0%) женщины с неполным выпадением матки и элонгацией шейки матки; средняя кольпоррафия по Лефору -Нейгебауэру у одной (5,0 %) пациентки с полным выпадением матки, и еще у одной (5,0%) с опущением задней стеюси влагалища Ш степени — задняя кольпоперршеоррафия с укреплением слизистой заднего свода влагалища.

В таблице 2 приведены данные сравнительной оценки рецидивов после различных видов оперативного лечения обследованных больных.

Таблица 2

Частота рецидива пролапса гениталий в зависимости от метода оперативного лечения

Группы Рецидив пролапса гниталий

Абсол. число Частота, %

1-я группа, п=40 11 27,5 ±7,06*

2а группа, п=60 7 11,7± 4,1

26 группа, п=50 5 10 ± 4,2

3-я группа, п=20 5 25 ± 9,7

Примечание: * р < 0,01 при сравнении 1-й и 2-й групп.

По "данным литературы частота рецидива после влагалищной гистерэктомии достигает до 43 % [Буянова С.Н. и соавт., 2000; Кулаков В.И. и соавт., 1999; Schulter MJ. et а!., 1996; Sutton С., 1997], а после вентрофиксации матки по К ох еру до 27,3 % [Попов A.A. 2001].

После влагалищной гистерэктомии жалобы на нарушения мочеиспускания предъявляли 12 (30,0 ± 7,2 %) исследуемых женщин, так, как до операции имели 22 (55,0 ± 7,8 %) больных (р < 0,05). Однако, после операции имел место возрастание частоты стрессового недержания мочи, отмечаемое у 7 (17,5%); а затрудненное мочеиспускание было выявлено у 5 (12,5%) пациенток, где отмечалось выпадение стенок влагалища.

После «манчестерской» операции отмечается улучшение функции мочеиспускания, если до операции нарушение было отмечено у 31 (28,2 ± 4,3%) из 110 пациенток, то после операции - у 10 (9,1 ± 2,7%) (р <0,01). Однако следует указать, что после операции нарушение мочеиспускания было диагностировано у больных, у которых «манчестерская» операция сочеталась с укреплением мышечно-фасциального слоя мочевого пузыря однорядным кисетным швом. При транспозиции мочевого пузыря по Атабекову нарушения были отмечены лишь у одной пациентки.

После вентрофиксации по Кохеру частота нарушений мочеиспускания осталась почти неизмененной. После -оперативного лечения симптомы нарушения мочеиспускания отмечались у 11(55,0 ± 11,1 %) женщин, а до операции - у 12 (60,0±10,9%). Улучшение отмечается в таких симптомах, как затрудненное и/или учащенное мочеиспускание, а частота стрессового недержания мочи после вентрофиксации возросло. Жалобы на недержание мочи отметили 6 (33,3%) женщины, на учащенное мочеиспускание - 4 (22,2%) и одна (5,6%) - на затрудненное мочеиспускание, с полным выпадением матки.

В литературе достаточно распространенным является мнение о связи нарушения функции мочеиспускания с операцией гистерэктомии

[Канн Д.В., 1978; Пушкарь Д.Ю., 1996; Кулаков В.И. и соавт.,2000; Brown J.S. et al., 2000; Kjerulff K.H. et al., 2000].

Наши данные не совпадают с мнением В.А. Паукера (1997), С.И. Аскольской (1998), М.А. Стрижаковой (2001), I. Manyonda (2003) считающих, что гистерэктомия способствовала нормализацию уродинамических показателей у большинства больных.

У всех 18 (10,5%) больных с жалобами на недержание мочи для визуального подтверждения недержания мота проводили кашлевую пробу и пробу Вальсальвы. Кащпевая проба была положительной у всех пациенток со стрессовым недержанием мочи, а проба Вальсальвы - только у 4(2,4%) больных.

Дня оценки состояния замыкающего аппарата мочевого пузыря у всех 26 (15,3%) больных со стрессовым недержанием мочи и учащенным мочеиспусканием, проводили сфинктеротонометрию. У 18 (10,5%) пациенток со стрессовым недержанием мочи тонус лисосфинктера равнялся 49 ± 2 мм рт. ст., т.е. был ниже нормы, а рабдосфинктера - 73 ± 4 мм рт. ст., т.е. в пределах нормы. У 8(4,8%) женщин с учащенным мочеиспусканием, показатели сфинктеротонометрии свидетельствовали о нормальном состоянии замыкательного аппарата мочевого пузыря. Тонус лисосфинктера равнялся -61 ± 2 мм рт. ст., а рабдосфинктера - 77 ±2 мм рт. ст., т. е. был в пределах нормы.

Таким образом, сфинктеротонометрия выявила нарушение замыкательной способности сфинктера мочевого пузыря и уретры у больных со стрессовым недержанием мочи, т. е. снижение тонуса лисосфинктера. Наши данные согласуются с данными Тихоновой Т.Ф. (1996).

Ультразвуковое сканирование (трансвагинальное и трансабдоминальное), позволило наблюдать за изменениями положения матки, определять размеры матки, длину цервикального канала, состояние эндометрия.

Данные ультразвукового исследования свидетельствовали о том, что

после оперативного лечения ухудшения состояния органов малого таза не отмечено; размеры матки и яичников, длина цервикального канала в 1-й и во 2-й группе соответствовали нормальным возрастным показателям. А после вентрофиксадии матки по Кохеру отмечалась элонгация шейки матки (5,2 ± 0,2 см.), что совпадает с данными A.A. Попова (2001).

Результаты кольпоскопического и онкоцитологического обследования показали, что у женщин после модифицированной «манчестерской» операции визуализировалась шейка матки, наружный зев имел точечную или щелевидную форму, эктоцервикс был покрыт многослойным плоским эпителием, отмечалась нормальная зона трансформации и зона стыка двух эпителиев. В то же время при традиционно выполненной «манчестерской» операции отмечалась выраженная деформация, либо даже конглютинация зева шейки матки; при осмотре в зеркалах влагалищная часть шейки матки плохо визуализировалась, в куполе влагалища отмечалось точечное отверстие или рубцовые изменения.

При анализе микробиологического исследования шейки матки и влагалища после органосохраняющих операций установлено, что состояние вагинального микроценоза не зависело от способа оперативного вмешательства, а было связано с возрастными изменениями. По мере старения и прогрессирования эстрогенного дефицита нарастали клинические симптомы атрофического кольпита (сухость, жжение, зуд во влагалище, диспареуния), что нередко осложнялось бактериальным вагинозом. У пациенток в пременопаузе вагинальный микроценоз был более близок к состоянию вагинальной микроэкологии женщин репродуктивного возраста.

Наши данные согласуются с данными Е.Ф. Кира (1995), В.Е. Бапан (1998), J. Forsberg (1995).

Практически не изученным и весьма дискутабельным является вопрос о качестве жизни пациенток после оперативного лечения пролапса матки.

Наши исследования показывают, что физическая активность пациенток с пролапсом матки до оперативного лечения была снижена, особенно у больных, которым произведена вентрофиксация матки по Кохеру. После оперативного лечения происходило восстановление физической силы и выносливости во всех группах. Худшие параметры физической активности в группе с вентрофиксацией матки как до, так и после операции объяснялись тем, что средний возраст больных на момент опроса составил 70,0 ± 0,8 лет.

После операций отмечалось улучшение и психического состояния во всех показателях, кроме показателя «случаи ослабления памяти». Это было связано с тем, что после операции прошло более 3 лет и больные вступили в постменопаузальный период.

Психическое состояние в некоторой степени зависело и от объема операции. Женщины после влагалищной экстирпации имели ощущение неуверенности в себе. Однако, было связано и с индивидуально-типологическими особенностями пациенток.

Поведение женщин с генитапьным пролапсом в обществе, т. е. социальное функционирование до операции, связано с предоперационным стрессом; для них был характерен уход в себя, желание побыть в одиночестве, ограничение встреч с друзьями, нарушение взаимоотношений с родственниками. Однако степень этих проявлений не превышал средние показатели. После операции улучшаются социмьные контакты больных во всех исследуемых группах.

Анализ ролевого функционирования пациенток до и после операции свидетельствует о том, что после операции во всех группах уменьшаются проблемы в трудовой деятельности, что не приводит к ограничению продолжительности рабочего дня. Улучшается также и отношение с супругом/половым партнером, с. детьми. Однако некоторые пациентки отмечают повышенную утомляемость после операции, в основном в третьей группе, что обусловлено возрастной категорией больных в указанной группе и не зависит от типа проведенной операции. Проблемы

сексуальной жизни тоже уменьшились после операции во всех исследуемых группах. Наличие проблем до оперативного лечения было связано с болями, с дискомфортом при половой жизни. Дискомфорт приводил и к уклонению от половых сношений, отсутствию влечения, чувству сексуальной неудовлетворенности. Опущенная матка мешала женщинам вести нормальную половую жизнь.

При сравнительном анализе между группами выяснилось, что число женщин с диспареуническими жалобами меньше во второй группе после операции. Дискомфорт во время полового акта и уклонение от половых сношений «повышенной» степени отметили 11(27,5%) женщин из 1-й группы и 13 (11,8%) - из 3-й группы. Это можно объяснить тем, что после влагалищной гистерэктомии и вентрофиксации матки по Кохеру рецидив пролапса и проблемы с мочеиспусканием больше, чем после «манчестерской» операции. Это препятствовало нормальному сексуальному функционированию.

Однако проблемы в сексуальной жизни имели и женщины после «манчестерской» операции, в большинстве случаев менопаузального возраста. Учитывая, что операции при пролапсе матки производились в большинстве случаев в перименопаузальном периоде, изменения сексуальной функции во всех группах нельзя объяснять только заболеванием и оперативным вмешательством, а, видимо, связано и с особенностями гормональных изменений, происходящими в этот возрастной период, а также изменениями, происходящими во влагалище: повышением сухости и уменьшением емкости влагалища, снижением его эластичности.

На дискомфорт по время полового акта после операции на уровне «средней» степени (Збалла) указали 17(42,5%) женщин из 1-й группы, 40 (36,3%)-из2-й и 3(16,7%)-из3-й группы.

По данным Р. 8агге1 е! а1. (1990), изучавших сексуальность женщин в климактерическом периоде, именно урогенитальные расстройства, связанные с климактерическим периодом, и дефицит эстрогенов являлись причиной

возникновения сексуальных расстройств. И в то же время, исследования, проведенные в. БсЬпаЫ (1972) показали, что 42% женщин в общей популяции страдают аноргазмией. Из них 10% не переживали оргазма никогда, 14% -очень редко,а 19%-спорадически.

Большинство пациенток после операции не испытывали таких серьезных отклонений в состоянии здоровья, которые бы заставили их оценивать собственное здоровье, как «плохое». И после операции для респондентов: даже возраст не стал фактором, детерминирующим их самочувствие.

Ниже в таблице 3 приведены данные сравнения суммарных средних баллов всех показателей качества жизни в целом до и после операции.

Таблица 3

Динамика качества жизни пациенток всех групп до и после операции

1-я группа 2-я группа 3-я группа

до лечения 32,3 ±2,6 27 ±2 53,2 ±7,1

после лечения 18,5 ± 2,6** 15,3 ±1,8*« 40 ±7,1*

*- р < 0,05; ** - р < 0,01; ***- р < 0,001 (достоверные различия между значениями до и после операции)

Как видно из таблицы итоговая сумма показателя качества жизни достоверно различались при сравнении исходного уровня и после операции, что позволят сделать вывод об улучшении КЖ женщин после оперативного лечения.

Суммируя баллы, данные самими респондентками, и на основании полученных ответов, определили разные уровни качества их жизни после операции: низкое - выше 31 баллов, среднее - от 16 до 30 баллов, высокое - от 0 до 15 баллов.

В таблице 4- представлены результаты взаимосвязи между методом оперативного лечения пролапса матки и уровнем качества жизни.

Как видно из таблицы худшие показатели были у больных после вентрофиксации матки по Кохеру: большинство опрошенных называли своё КЖ низким (многомерное различие по сравнению со второй группой

Таблица 4

Взаимосвязь между методом оперативного лечения ОиВВПО и уровнем качества жизни больных

Уровень качества жизни 1-я группа п=40 * 2-я группа п=110 3-я группа п=18 **

абс. % абс. % абс. %

нйзкий выше 31 бал. 24 60 ±7,7 52 47,3±4,8 16 88,8±7,4

средний 1630 баллов 12 30 ±7,2 24 21,8±3,9 1 5,6±5,4

высокий 0 -15 баллов 4 10 ± 4,7 34 30,9±4,4 1 5,6±5,4

Сравнение 1-й и 2-й групп рс0,05; сравнение 3-й и 2-й групп - **р<0,01. составляет - р < 0,01). Промежуточные показатели были у тех, кто перенес влагалищную гистерэктомию (по сравнению со второй группой р < 0,05). А лучшие показатели имели место у пациенток после «манчестерской» операции. ,

Таким образом, после манчестерской операции сочетающейся с транспозицией мочевого пузыря (2-я группа) - отмечен минимальный процент рецидива пролапса гениталий и нарушения функции замыкательного аппарата мочевого пузыря (шпсонтиненция), по сравнению с влагалищной гистерэктомией и вентрофиксацией матки по Кохеру.

При изучении состояния шейки матки после манчестерской операции установлено, что предложенная модификация позволяет сохранить и четко визуализировать влагалищную часть шейки матки, уменьшает травмирование и предупреждает рубцовые изменения наружного зева шейки матки.

Все вышеизложенное позволяет нам рекомендовать предложенную модификацию «манчестерской» операции у больных во всех возрастных группах с генитальным пролапсом, особенно, когда нет показаний для удаления матки.

22

ВЫВОДЫ

1. Среди изученных вагинальных методов хирургической коррекции ОиВВПО лучшие функциональные результаты достигаются при использовании «манчестерской» операции. Рецидив пролапса гениталий после влагалищной экстирпации матки возникал у 27,5% (15,0 42,2) пациенток, после вентрофиксации матки по Кохеру у 25,0% (9,0 - 45,7) женщин и после «манчестерской» операции у 10,9 % (5,8 — 17,4) (р < 0,05).

2. «Манчестерская» операция в предложенной модификации позволяет сформировать и визуализировать влагалишную часть шейки матки, сохранить нормальную длину цервикального канала и точечную форму наружного зева, а также снизить частоту развития рецидивов пролапса в 1,2 раза.

3. После вентрофиксации матки по Кохеру отмечается элонгация шейки матки без выраженных изменений со стороны эктоцервикса. При классической «манчестерской» операции влагалищная часть шейки матки не определяется и при кольпоскопии в куполе влагалища визуализируется деформация наружного зева.

4. Хирургическая коррекция генитального пролапса независимо от метода операции улучшает показатели качества жизни, при этом наиболее оптимальные показатели КЖ отмечали после «манчестерской» операции (многомерное различие по сравнению с первой группы составляло — р < 0,05, а с третьей р < 0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с высокой частотой развития рецидивов (25%), неудовлетворительными функциональными результатами, применение операции вентрофиксации матки по Кохеру для лечения больных с генитальным пролапсом не оправдано.

2. Выполнение влагалищной экстирпации матки целесообразно в случае сочетания пролапса маткя с предраковыми заболеваниями шейки матки,

рецидивирующей или атипической гиперплазией эндометрия, доброкачественными опухолями матки и ее придатков, при этом наличие сопутствующего недержания мочи при напряжении дополнительно требует выполнения антистрессовой операций.

3. При отсутствии показаний к влагалищной экстирпации матки следует проводить «манчестерскую» операцию в предложенной модификации, так как при этом отмечается низкая частота рецидивов и нарушений мочеиспускания; кроме того, операция дает возможность хорошей визуализации portio vaginalis шейки матки и предупреждает её рубцовые изменения в послеоперационном периоде.

4. При ведении послеоперационного периода следует проводить раннюю активизацию больных (к концу первых суток), использование антиагрегантов, местное введение эстрогенов и антибиотикопрофилактяку у больных С повышенным риском гнойно-воспалительных осложнений.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ РАБОТ

1. Салуквадзе, Т.С. Новый способ хирургической коррекции выпадения и опущения матки / В.Н. Кустаров, Т.С. Салуквадзе / Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии, выпуск 11.- Красноярск, 2004. - С. 356 - 361.

2. Салуквадзе, Т.С. Оптимизация хирургической коррекции опущения и выпадения матки / В.Н. Кустаров, Н.В. Аганезова, Т.С. Салуквадзе / Сборник научных трудов «Современное состояние и перспективы родовспоможения».- СПб, 2003. - С. 45-48.

3. Салуквадзе, Т.С. Качество жизни женщин после хирургического лечения пролапса матки / В.Н. Кустаров, Т.С. Салуквадзе // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». - Москва, 2004. - С. 398-399.

4. Салуквадзе, Т.С. Хирургическое лечение пролапса матки / В.Н. Кустаров, Т.С. Салуквадзе // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». —

Москва, 2005.

5. Салуквадзе, Т.С. Влияние болевого синдрома на динамику качества жизни женщин, оперированных по поводу пролапса матки / В.Н. Кустаров, Т.С. Салуквадзе // Материалы IV конференции «Психосоматические аспекты боли в общемедицинской практике». - СПб, 2006. - С. 23 - 25.

6. Салуквадзе, Т.С. Некоторые психосоматические аспекты диспареунии у больных с пролапсом матки/ Т.С. Салуквадзе // Материалы IV конференции «Психосоматические аспекты боли в общемедицинской практике». - СПб., 2006.-С. 41- 42.

7. Салуквадзе, Т.С. Восстановительное лечение при пролапсе матки после ампутации шейки матки с перемещением сводов влагалища / Т.С. Салуквадзе // Стационарозамещающие технологии, амбулаторная хирургия. №4(24) СПб., 2006.-С.21-22.

8. Способ ампутации шейки матки с перемещением сводов влагалища / Кустраво В.Н., Салуквадзе Т.С / патент № 2262900 РФ на изобретение, приоритет от 13.07.2004.

Подписано в печать Я 3,01 о ?

Объем 1 пл._Тираж 100 экз.

Формат 60x84'/, Заказ № 39

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6