Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение очаговых заболеваний печени

На правах рукописи

ЗАВЕНЯН ЗАВЕН СУРЕНОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЧАГОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004 г.

Работа выполнена в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Российского научного центра хирургии РАМН.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук О.Г.Скипенко

Официальные оппоненты:

лауреат Государственной премии РФ доктор медицинских наук,

профессор В.А.Вишневский

Заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии РФ доктор медицинских наук,

профессор А.К.Ерамишанцев

Доктор медицинских наук А.В.Чжао

Ведущее учреждение, давшее отзыв о научно-практической ценности работы - Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена МЗ и СР РФ.

Защита диссертации состоится 14 декабря 2004 г. в 15 часов на заседании Диссертационного Совета (Д.001.027.01) Российского научного центра хирургии РАМН. Адрес: 119 992, Москва, Абрикосовский пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН. Автореферат разослан 14 ноября 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Е. Б. Свирщевский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Многочисленные дискуссии по различным вопросам диагностики и тактики хирургического лечения очаговых заболеваний печени свидетельствуют об устойчивой актуальности этой проблемы (Шалкин В.С.,1970,1984; Гальперин Э.И. и соавт.,1987; Малиновский Н.Н. и соавт., 1990, 2003; Мовчун А.А. и соавт., 1991,1997; Федоров В.Д. и Вишневский ВА.,1994; Вишневский В.А. и соавт., 1996,1998,2003; Федоров В.Д. и Цвиркун В.В., 1996; Гранов А.М. и соавт., 1996, 2002; Журавлев В.А., 1996,2000; Чжао А.В.,1999; Альперович Б.И.,2001; Патютко Ю.И. и соавт.. 2001,2003; Кубышкин В.А. и соавт., 2002; Shimada M. et al., 1996; Adam R. et al., 1997; Bruix J.,1997; Takano S. et al., 2000; Nakajtma Y. et al.,2001; Sugimachi K. et al., 2001 и др.). Ежегодно в России и за рубежом проводится большое число конференций и форумов, где рассматриваются вопросы диагностики и лечения объемных заболеваний печени.

Начало этого тысячелетия характеризуется объективным прогрессом в лечении доброкачественных и злокачественных заболеваний печени. Накопление большого хирургического опыта в специализированных гепатологических центрах позволило сократить послеоперационную летальность у пациентов, перенесших большие анатомические резекции печени, и уменьшить частоту послеоперационных осложнений у этой категории больных (Вишневский В.А. и соавт., 1998; Гранов A.M. и соавт., 2002; Патютко Ю.И. и соавт., 2003; Cady В. et al., 1991; Elias D. et al., 1998).

Резекция печени является основным и наиболее радикальным методом лечения пациентов с опухолями печени. Совершенствование технологии этого оперативного вмешательства базировалось на разработке нескольких фундаментальных вопросов. Это, прежде всего, глубокое изучение топографической анатомии печени, позволившее определить строение и соотношение артериальной, венозной и билиарной систем печени. Во-вторых, внедрение современных технических приемов и средств, обеспечивающих достаточно быстрое и менее травматичное разделение паренхимы печени (Скипенко О.Г. и соавт., 2003). В-третьих, применение различных гемостатических препаратов, способствующих сокращению частоты послеоперационных кровотечений из культи печени, и, наконец, использование технологий временного выключения печени из кровообращения, позволяющих выполнять резекции в предельно большом объеме или делать эти операции вне

1 переоценить значение

брюшной полости (Pichlmayr R., et

развития анестезиологии и интенсивной терапии в успехах хирургической гепатологии. Это касается всего спектра фармакологической защиты печени и применения современных анестетиков, а также различных методик анестезиологического обеспечения временного выключения печени из кровообращения.

Объективно оценивая современные возможности хирургической гепатологии, необходимо подчеркнуть, что вышеперечисленные положения относятся к ограниченному числу хирургических центров и не свидетельствуют об окончательном решении многих вопросов. Накопление опыта хирургических вмешательств на печени в настоящее время предполагает наличие серьезной материально-технической базы, которая включает эффективный диагностический блок, высокую хирургическую оснащенность и возможности мониторирования пациентов как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки лечения.

Понятие очаговых или объемных поражений печени включают как доброкачественные и злокачественные, так и паразитарные заболевания (эхинококкоз и альвеококкоз печени).

Каждое из этих заболеваний имеет множество нерешенных проблем как диагностического, так и тактического характера (Вишневский В.А. и соавт.,1998; Кубышкин В.А. и соавт., 2002; Малиновский Н.Н. и соавт., 2003; Патютко Ю.И. и соавт., 2003; Cady В et al., 1991; Farges О. et al, 1995; Fong Y. et al., 1999; Minagava M. et al., 2000; Hansman M.F. et a!., 2001).

Гепатоцеллюлярный рак - наиболее распространенная первичная опухоль печени. В мире рак печени является пятой локализацией по числу ежегодно регистрируемых новых случаев (437 тыс. или 5,4% от всех злокачественных заболеваний) и четвертой по количеству смертей (427 тыс. или 8,2%). В 2000 г. в России зарегистрировано 7 тыс. новых клинических наблюдений этого заболевания (Аксель Е.М. и соавт., 2001). Резекция печени - основной метод лечения и, несмотря на большие размеры опухоли, радикальную операцию удается выполнить у 60-70% больных (Патютко Ю.И. и соавт., 2001; Poon R.T. et al., 2001). Применение химиотерапии и лучевого воздействия достоверно не увеличивает выживаемость (Castells A. et al., 1995; Liu C.L. et al., 2000).

Пятилетняя выживаемость в лучших клиниках мира не превышает 38-40% (Патютко Ю.И. и соавт., 1998,2001; Colella G. et al., 1998; Fan S.T. et al., 1999; Fong Y. et al., 1999).

Метастатический рак печени колоректальной этиологии встречается в 20 раз чаще, чем первичные опухоли. Ежегодно в мире выявляют около 800 тыс. больных

метастатическим раком печени колоректального происхождения, причем от 20 до 50% из них уже имеют метастазы в печени (Конев В.Г., 2002; Патютко Ю.И. и соавт., 2003; Kadry Z. et al., 2001). Пессимизм в отношении этих пациентов сменился на реальный оптимизм, т.к. используя весь спектр комбинированного лечения, включая повторные резекции печени, удалось приблизиться к 50% рубежу по пятилетней выживаемости (Hardy K.J. et al., 1998; Minagava M. et al., 2000; Ruers T. et al., 2002). Существующие многочисленные тактические подходы (резекционные методы, системная и регионарная химиотерапия, локальная деструкция опухолей, химиоэмболизация и др., используемые как самостоятельно, так и в сочетании) в отношении этой категории больных требуют проведения новых доказательных исследований.

Частота кистозных образований и гемангиом печени с внедрением методик прямой их визуализации за последние годы резко увеличилась (гемангиомы 0,5 — 7%, непаразитарные кисты - до 1%), однако вопросы хирургической тактики не имеют пока однозначного ответа (Малиновский Н.Н. и соавт., 1990; Гранов А.М. и соавт., 1999; Farges О. et al., 1995; Popescu I. et al., 2001). Накопление опыта разных хирургических подходов позволит лучше их оценить.

Эхинококкоз и альвеококкоз относятся к группе паразитарных заболеваний печени. Их частота колеблется в достаточно широких пределах: на 100 тыс. населения приходится от 1 до 150-200 новых клинических наблюдений (в эндемичных районах) в год. Хирургические методы признаются основными способами лечения. Удаление паразитарной кисты считается оптимальным вмешательством, но сделать это не всегда возможно, поэтому выбор операции, компромиссной по отношению к фиброзной капсуле, требует своей оценки. При альвеококкозе основным методом лечения является резекция печени (Журавлев В.А., 2000; Buttenschoen К. et al., 2001). До настоящего времени окончательно не определено место малоинвазивных и лапароскопических вмешательств в лечении этой категории пациентов (Алиев М.А. и соавт., 1998; Kalinowska-Nowak A. et al., 2001). Остается открытым вопрос о целесообразности проведения химиотерапии как до операции, так и после нее в качестве профилактики рецидива (Teggi A. et al., 1993).

Цель исследования - оценить современные возможности хирургического лечения очаговых заболеваний печени.

Задачи работы;

1. Определить современные аспекты хирургической техники анатомических резекций

при объемных образованиях печени.

2. Сформулировать основные тактические подходы к лечению пациентов с солитарными непаразитарными кистами и поликистозом печени.

3. Определить главные принципы диагностики и тактики лечения гемангиом печени.

4. Оценить результаты хирургического лечения эхинококкоза печени.

5. Изучить возможности радикального лечения больных с альвеококкозом печени.

6. Представить современные данные по вопросам диагностики и хирургического лечения больных гепатоцеллюлярным раком.

7. Разработать основные направления комбинированного лечения больных метастатическим раком печени колоректальной этиологии.

Научная новизна. На основании системного подхода в условиях специализированного гепатохирургического отделения показаны современные возможности комбинированного лечения пациентов с очаговыми заболеваниями печени.

Решены вопросы хирургической тактики у пациентов с непаразитарными солитарными кистами и поликистозом печени. Определены принципы дифференциальной диагностики гемангиом печени и решены тактические подходы к хирургическому лечению.

В эволюционном аспекте показаны основные принципы хирургического лечения первичных и повторных больных с эхиноккокозом печени, которые позволили значительно улучшить ближайшие и отдаленные результаты. Использование современной технологии резекционных вмешательств на печени расширило возможности радикального лечения альвеококкоза печени, даже при обширных формах ее поражения.

Представлены основные позиции хирургического лечения гепатоцеллюлярного рака. Сформулированы главные направления комбинированного лечения синхронных и метахронных метастазов печени колоректальной этиологии. Показана необходимость использования у этого контингента больных целого комплекса методик и их комбинаций - резекций печени (от больших анатомических и сегментарных до атипичных), системной и регионарной химиотерапии (в адьювантном и неоадьювантном режиме), радиочастотной термоабляции опухоли, предварительное наращивание массы «малой» левой доли печени при исходно нерезектабельных состояниях.

Практическая ценность. В исследовании на современном уровне освещены технические вопросы резекций печени и сформулированы тактические подходы к лечению очаговых поражений печени различной этиологии.

Лечение данного контингента больных в условиях специализированного отделения позволило произвести 104 анатомические резекции печени без летальных исходов, что на сегодняшний день соответствует лучшим результатам в мировой практике хирургической гепатологии.

На основании ретроспективного анализа определены наиболее важные тактические вопросы у больных с солитарными и множественными кистами, поликистозом и гемангиомами печени.

В эволюционном аспекте показаны новые подходы в лечении паразитарных поражений печени: операции при эхинококкозе имеют лучший исход, когда более радикально решается вопрос остаточной полости; хирургические вмешательства при альвеококкозе должны быть максимально агрессивными.

Раннее выявление гепатоцеллюлярного рака позволит повысить резектабельность этих опухолей, что улучшит отдаленные результаты.

Разработанный комбинированный подход позволяет расширить возможности лечения больных метастатическим раком печени колоректальной этиологии, что позитивно влияет на отдаленные результаты.

Реализация работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ РАМН, используются в процессе обучения врачей Учебно-методического центра РНЦХ РАМН, в препреподавании студентам старших курсов Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, обучении ординаторов и аспирантов.

Апробация работы. Основные положения и результаты проведенного исследования доложены на 15 научных конференциях и симпозиумах: Всесоюзная научная конференция «Диагностика и лечение эхинококкоза», 12-13 октября 1987 г., г. Баку; Пленум Правления Всесоюзного общества хирургов. 1988 г., г. Краснодар; VIII Конгресс хирургов НРБ с международным участием, 15-17 сентября 1989 г., г. Благоевград , Болгария; XX научная сессия ЦНИИ гастроэнтерологии с международным участием, 2-5 февраля 1993 г., г. Москва; Международный хирургический конгресс «Актуальные проблемы современной хирургии», 22 - 25 февраля 2003 г., г. Москва; VIII Российская конференция «Гепатология сегодня», 17 -

19 марта 2003 г., г. Москва; 5-th Euoropean Congress of IHPBA, May 28-31, 2003 , Istambul, Turkey; Всероссийская научно-практическая конференция «Современные возможности хирургического, комбинированного и комплексного лечения колоректального рака» 24 - 25 сентября 2003 г., г. Пермь; 1-й съезд колопроктологов России, 1-3 октября 2003 г., г. Самара; VII международный конгресс «Парэнтеральное и энтеральное питание», 22 - 24 октября 2003г., г. Москва; IV съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. 27 - 30 октября 2003г., г. Москва; Общество хирургов Магадана, 4-9 ноября 2003г., г. Магадан; Научная конференция отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ РАМН, 30 апреля 2004г., Москва; XI Международная конференция хирургов-гепатологов России и стран СНГ, 15-17 сентября 2004 г., Омск; 13-th World congress of the International assosiation of Surgeons and Gastroenterologists, December 5, 2003, Lisbon, Portugal; 6-th World Congress of the IHPBA June 2-6, 2004, Washington , DC, USA.

Публикации» По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, из них: в центральной печати - 10 статей, тезисов в отечественной печати - 25, в зарубежной - 5.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 324 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Последний включает 164 отечественных и 304 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 41 таблицами и 64 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на ретро - и проспективном анализе результатов обследования и лечения 373 больных с различными объемными образованиями печени, которые находились в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы (руководитель - доктор медицинских наук О.Г. Скипенко) и наблюдались в консультативно-поликлиническом отделе (руководитель - профессор, доктор медицинских наук РНЦХ РАМН (директор - академик РАМН Б.А.

Константинов) за период с 1989 г. по июнь 2004 г. Средний возраст больных составил Общая характеристика пациентов в зависимости от нозологической формы заболевания представлена в таблице № 1.

Табл.№1.

Общая характеристика пациентов.

Нозологическая Возраст (г) Пол

форма Средний Медиана Мужской Женский

Кисты печени 55Д2±13,3 56 14 52

(п-66) (13-88) (21,2%) (78,8%)

Альвеококкоз 35,08±Ю,7 31,5 15 17

(п~32) (20-57) (41,7%) (58,3%)

Эхинококкоз 39,27±1б,2 38,5 55 50

(п=105) (7-81) (523%) (47,6%)

Гемангиомы 47,9±9,7 47 19 55

(п=74) (28-71) (25,7%) (74,3%)

ГЦР 49,4±14,8 53 13 12

(п=25) (16-81) (52%) (48%)

МРП 57,7±10,1 57 42 29

(п=71) (34-81) (59,2%) (40,8%)

Всего 47,4±10,3 49 158 215

(п=373) (7-88) (42,3%) (57,7%)

Хирургические вмешательства были произведены у 279 (74,8%) больных, из них повторно оперирован 21 (7,5%) пациент с различными доброкачественными и злокачественными заболеваниями печени (с солитарными кистами - 2, альвеококкозом - 2, эхинококкозом - 7, гемангиомой - 1, гепатоцеллюлярным раком - 5, метастатическим поражением печени - 4.

Современная технология резекции печени предполагает реализацию ряда условий: владение знаниями хирургической анатомии всей бригадой хирургов; использование наиболее эффективных методик резекции и адекватное материально-техническое обеспечение всех этапов операции.

В данной работе рассмотрены эти три аспекта резекции печени, которые базируются на основании выполненных 104 оперативных вмешательств.

Для внедрения технологии резекции печени в клинику в 1990-е годы сотрудниками отделения была проведена работа по изучению хирургической анатомии печени (Скипенко О.Г.,1997), фибрин-коллагеной субстанции «Тахокомб» для окончательного гемостаза раневой поверхности печени (Бунатян А.Г.,2003) и эффективности водоструйной диссекции (Багмет Н.Н.,2003) при операциях на печени.

Результаты резекции печени.

Нами изучены результаты 104 резекций печени, выполненных с декабря 1990 г. по май 2004 г. (таблица № 2). Правосторонние и левосторонние резекции печени выполнили у примерно равного числа пациентов, что суммарно составило подавляющее количество вмешательств. Разные по объему атипичные резекции были произведены у 14 больных. Среднее время операции на всю группу пациентов составило - 336,9+128,9 (90-680) мин. Продолжительность оперативного вмешательства при расширенных право- и левосторонних гемигепатэктомиях была больше - 458+117,6 (190-630) мин.

Табл.№ 2.

Характер резекционных вмешательств

Левосторонняя гемигепатэктомия 46

Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия 3

Правосторонняя гемигепатэктомия 27

Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия 14

Атипичная резекция (левая доля) 6

Атипичная резекция (правая доля) 8

ВСЕГО 104

Прекращение кровотока по печени с целью уменьшения кровопотери во время резекции было предпринято у 31 больного. Среднее время ишемии равнялось 22,78+10,9 (3,0-55,0) мин. Максимальные значения продолжительности ишемии констатировали при выполнении нескольких операций, когда большие размеры опухоли или ее близость к сосудистым структурам вызывали трудности в действиях хирурга. В нашей серии средняя кровопотеря составила 1041,9 + 676,9 (120-3500) мл. У первых 50 оперированных пациентов средняя кровопотеря была 1148,8 + 716,8 (2003500) мл и несколько меньше у последующих 54 - 947,4+631,8 (120-3300) мл, хотя эта разница не достоверна (р=0,14). Также не было получено достоверной разницы в величине кровопотери при правосторонних (1208,2+110,3 мл) и левосторонних (932,9+98,4 мл) резекциях (р=0,06). Такой объем кровопотери потребовал гемотрансфузии у 84 пациентов, в средней дозе 698,3+432,2 (130-1900) мл. Кровь не переливали у 20 больных.

Степень ишемического и травматического повреждения паренхимы после резекции печени в раннем послеоперационном периоде характеризуется уровнем ACT

и АЛТ в сыворотке крови. Эти маркеры ишемии определяют прогноз функции печени в ближайшие сутки после вмешательства. По нашим данным, максимальные значения этих показателей отмечены в первые сутки - ACT - 298,5±57,7 и АЛТ- 334,1±98,3 с последующим синхронным снижением к седьмым суткам.

Сравнительная оценка динамики ACT и АЛТ после операции у пациентов с выполненным Pringle - маневром и без него показала отсутствие достоверной разницы в уровне ферментов на 1,3 и 7 сутки (таблица № 3).

Табл.№3.

Динамика послеоперационного уровня ACT и АЛТ сыворотки крови при и без пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки.

Сроки исследования ACT АЛТ

Исход 39,04±4,8 50,27±10,8

1 сутки 298,5±57,7 334,1±98,3

При пережатии (1 сутки) 242,1±28,9 р>0,05 242,5±31,4 р>0,05

Без пережатия (1 сутки) 321,1*80,1 370,8±137Д

3 сутки 125,7±15,4 187,7±31,1

При пережатии (Зсутки) 131,9*18,38 р>0,05 188,0±2б,24 р>0,05

Без пережатия (Зсутки) 123,3±20,25 187,6±41,9

7 сутки 53,0±4,6 75,4±5,9

При пережатии (7сутки) 57,0±9,6 р>0,05 74,5±10,3 р>0,05

Без пережатия (7сутки) 51,1±5,0 75,9±7,2

Осложненный послеоперационный период был отмечен у 34 (32,6%) из 104 пациентов нашей серии (таблица. №4). Для ликвидации этих осложнений произвели 7 релапаротомий (перитонит-4, эвентрация-1, внутрибрюшное кровотечение-1, спаечная непроходимость-1) и выполнили 13 пункций брюшной полости под контролем УЗИ и КТ.

Характер послеоперационных осложнений (34 б-х).

Табл.№ 4.

Осложнения Абс.кол-во %

Желчные скопления 17 16.3

Гематома в области культи печени 3 2,9

Перитонит 4 3,9

Скопление жидкости 6 5,8

Печеночно-почечная недостаточность 1 0.9

Желчные свищи 4 3,9

Эвентрация 1 0,9

Желудочно-кишечное кровотечение 1 0.9

Реактивный плеврит 4,8

Спаечная непроходимость 1 0.9

Стриктура желчных путей 1 0.9

Стеноз фатерова соска 1 0.9

Полиорганная недостаточность 1 0.9

Нагноение послеоперационной раны 3.9

Пневмония 1 0.9

Панкреатит 1 0,9

Летальных исходов в наших наблюдениях (104 анатомические резекции печени) не отмечено.

Солитарные непаразитарные кисты печени.

С января 1991 г. по май 2004 г. было пролечено 30 пациентов с солнтарными непаразитарными кистами печени. Среди них женщин было 24, мужчин - 6. Возраст варьировал от 13 до 88 лет (средний возраст 50± 13,5). Осложненное течение заболевания (нагноение) при солитарных непаразитарных кистах печени наблюдали у 3 (10%) пациентов. Основным клиническим проявлением кист были боли (71,4%) и чувство тяжести (35,7%) в правом подреберье, реже отмечали повышение температуры тела (10,7%), видимое выбухание передней брюшной стенки в правом подреберье (3,5%). Бессимптомное течение заболевания имело место в 6,6% наблюдений.

По данным УЗИ кисты локализовались в правой доле печени у 21 (70%) пациента, а в левой доле у 7 (23,4%), центральное расположение отмечено у 2 (6.6%) больных. Диаметр колебался от 2 до 22 см (более 10 см - у 50%; 5-10 см - у 33,3%: менее 5 см - у 16,7%). КТ выполнили у 12 (40%) пациентов. Предоперационный диагноз солитарной кисты печени правильно был поставлен у 26 (86,6%) больных.

Вмешательства при непаразитарных кистозных поражениях печени были различны по объему (таблица № 5).

Табл.№ 5.

Вилы вмешательств при непаразитарных кистозных поражениях печени (30 б-х).

Вид вмешательства п(%)

Хирургические (п -22): *

Иссечение стенки кисты ** 15 (42,8%)

Перицистэктомия *** 7 (20,0%)

Атипичная резекция печени 1 (2,9%)

Лапаротомия, пункционное

дренирование кисты 1 (2,9%)

Лапароскопические (п-4):

Электрокоагуляция стенки кисты, 4(11,4%)

холецистэктомия

Чрескожная пункция кисты под 7 (20,0%)

контролем УЗИ ( п- 4):

Итого 35

* у 1 пациента перицистэктомия выполнена после лапаротомии и пункционного дренирования кисты, у другого - после ранее выполненного иссечения стенок кисты осуществлена атипичная резекция печени.

** в 7 наблюдениях выполнены сочетанные операции: иссечение стенок кист + холецистэктомия.

*** в 1 наблюдении - перицистэктомия + холецистэктомия.

Хирургические вмешательства. Максимально возможное иссечение стенок кисты было произведено у большей части больных (15/68,1%). Оставшийся фрагмент стенки кисты обрабатывали с помощью электрокоагуляции в режиме «spray», либо 96% спиртом для разрушения эпителиальной выстилки. Перицистэктомию выполнили у 7 больных. Летальных исходов не было. В раннем послеоперационном периоде осложнения возникли у 3 (10%) больных: гематома ложа кисты после перенесенной перицистэктомии (1), реактивный плеврит также после перицистэктомии(1), нагноение послеоперационной раны (1).

Лапароскопические вмешательства носили сочетанный характер у 4 пациентов. Основным показанием к операции у всех больных был хронический калькулезный холецистит. У данных пациентов кисты располагались поверхностно по переднему краю печени, имели средние размеры (от 2 до 9 см) и были доступны для манипуляции. Выступающие стенки кист были коагулированы, жидкое

содержимое эвакуировано, выстилка оставшегося участка стенки также коагулирована. Специфических осложнений в послеоперационном периоде не отмечено.

Чрескожные пункция. Всего было произведено 7 пункций у 4 пациентов, причем у 3 из них эти вмешательства выполнили по поводу нагноившейся кисты печени. Показанием к данной манипуляции послужило наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (1), предоперационная подготовка (1) и самостоятельный метод лечения при развитии нагноения (2). Во всех наблюдениях получен хороший результат.

В отдаленные сроки наблюдения за 23 пациентами (от 6 месяцев до 10 лет) нами отмечен положительный результат лечения у большинства из них. Так. ни в одном наблюдении рецидива кист в отдаленном периоде после хирургического лечения нами не отмечено, а клинические симптомы, имевшие место до операции и связанные с наличием кисты или ее осложнениями, отсутствовали в разные сроки послеоперационного периода.

Поликистоз печени.

С января 1991 г. по июнь 2004 г. в отделении на лечении находились 36 пациентов. Среди них было 28 (77,8%) женщин и 8 (22,2%) мужчин в возрасте от 35 до 82 лет (средний возраст 60,8±11,6). Основными клиническими проявлениями явились: тяжесть в правом подреберье (15/46,8%) и боли в правом подреберье (29/90,6%), увеличение размеров живота (1/3,1%), повышение температуры тела (7/21,8%), одышка (4/12,5%), асцит (2/6,2%), похудание (2/6,2%). Бессимптомное течение отмечено у 4 (11,1%) больных.

Для постановки диагноза скрининговым методом служило УЗИ, которое было выполнено у всех наших больных, причем правильный диагноз установлен в 33 (91,6%) наблюдениях. Недиагностированы были мелкие кисты у 3 пациентов. КТ выполнена у 20 (55,5%) пациентов и правильный диагноз установлен во всех наблюдениях.

Показаниями к оперативному лечению больных с множественными кистами и поликистозом печени явились клинические симптомы, наличие осложнений, сочетание кистозного поражения печени с другими заболеваниями органов брюшной полости, требующими хирургического вмешательства. Из 36 больных оперированы 33 (91.6%), которым произведено 36 различных вмешательств (таблица № 6). Трем пациентам на момент госпитализации хирургическое лечение было не показано.

Табл ТИ б.

Характеристика вмешательств при множественных непаразитарных кистах и поликистозе печени (33 б-х).

Характер вмешательства Кол-во б-х(%) Кол-во вмешательств (%)

Хирургический 26(78,7) 26 (72,2%)

Лапароскопический 4(12,2) 4(11,1%)

Пункция под контролем УЗИ 3(9,1) 6(16,7%)

Итого 33 36 (100%)

Фенестрация (иссечение стенок кист) была самым распространенным, легко выполнимым, технически несложным и безопасным способом уменьшения объема кист. По возможности производили обработку эпителиальной выстилки кист 96° спиртом или диатермокоагуляцией в режиме "spray» (26). Сегментарная или атипичная резекция дополняла фенестрацию кист у 5 больных. ES выполняли, если кисты имели краевую локализацию или кисты малого и среднего диаметра формировали крупный кистозный конгломерат.

Сочетанные хирургические вмешательства были осуществлены у 3 пациентов: фенестрация + холецистэктомия (2); фенестрация + резекция III сегмента печени + удаление лейомиомы желудка (1).

Лапароскопические операции выполнили у 4 (12,2%) больных -холецистэктомия + фенестрация кист. В 3 наблюдениях основное хирургическое вмешательство в виде холецистэктомии было дополнено электрокоагуляцией множественных мелких кист в обеих долях печени. У четвертого больного после фенестрации кисты диаметром 5 см в послеоперационном периоде развилось инфицирование остаточной полости, потребовавшее чрескожной пункции.

Чрескожная пункция (3 больных - 6 пункций) была обусловлена нагноением кист. У 2 пациентов тонкоигольные пункции с аспирацией содержимого производили с целью уменьшения объема кист.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечены у 6 (18,2%) пациентов. Характер осложнений был следующим: наружный желчный свищ (1),

нагноение остаточной полости (2), печеночно-почечная недостаточность (1), реактивный плеврит справа (1), пневмония (1). Летальных исходов не было.

В отдаленном периоде (от 1 года до 10 лет) 9 пациентов с множественными кистами и поликистозом печени были повторно госпитализированы. Четверо из них перенесли различные хирургические вмешательства. Интервалы между операциями составили от года до 6 лет. С целью уменьшения компрессии на функционирующую ткань печени им были произведены фенестрация или пункции кист.

Эхинококкоз печени.

Эхинококкоз характеризуется поражением жизненноважных органов и тканей (печени, легких, селезенки, сердца, головного мозга, мышц) и тяжелой органной и системной патологией. Развитие паразита в организме человека часто вызывает многообразные осложнения, приводящие к инвалидности и нередко к смерти пациентов (Петровский Б.В. и соавт.,1985; Лроцкий Л.С.,1990; Ozmen V. et al., 1992; Tan A. et al., 1998; Taratuto A.L., 1997; Torgerson P.R., 2001).

За последние 13 лет (1991 r-2004 г.) в отделении выполнено 112 оперативных вмешательств по поводу эхинококкоза печени (105 пациентов) у 50 (47,6%) женщин и 55 (52,3%) мужчин, средний возраст составил 39,3 ±16,2 лет (от 7 лет до 81 года). У 63 (60%) пациентов операции носили первичный характер, а 42 (40%) были ранее оперированы, перенеся от 2 до 8 вмешательств.

Паразитарные кисты локализовались только в печени у большей половины больных 87 (82,8%), а в 18 (17,2%) наблюдениях поражение печени носило распространенный характер, сочетаясь с поражением селезенки, сальника, малого таза, забрюшинного пространства. 61 (58%) больной имел солитарные кисты, которые чаще локализовались в правой половине печени (40). Множественные кисты поражали печень у 44 (41,9%) больного, и, как правило, располагались билобарно. Осложненное течение заболевания в виде нагноения (16) , прорыва паразита в желчное дерево (2) , обызвествления стенки кисты (20), перфорации одной из кист печени в брюшную полость (4) выявлено нами у 42 (40%) пациентов.

Длительность анамнеза у наших больных в среднем составила 52,8±7,9 (1-396) мес. Из всей группы пациентов бессимптомное течение заболевания отмечено у 27 (25,7%) больных. Гепатомегалия (16) и спленомегалия (7) нечасто сопровождали течение болезни.

С целью диагностики УЗИ было выполнено у всех 105 пациентов и у 100 (95,2%) из них диагноз был положительным. КТ проведено у 67 (63,8%) больных и только у двух из них обнаруженные кисты трактовались как непаразитарные (2,9%). МРТ осуществили у 21(20%) пациента. У всех больных диагноз был подтвежден. Средний диаметр кисты, по данным УЗИ, составил 8,71±0,53см (2,0-16,6), по данным КТ - 7,79±0,47см (4,6-15,0). Наличие солидарной кисты диагностировали у 32 (30,4%) пациентов, а множественные (от 2 и более 6) имели место у остальных.

С 1990 года в отделении для гемотрансфузии во время операции использовали аутокровь. Эту методику применили у 34 (32,3%) больных в возрасте до 50 лет и при исходном гемоглобине не ниже 110 г/л. При прогнозируемой большой кровопотере, с целью предупреждения серьезных осложнений во время операции переливали индивидуально подобранную кровь (п- 28).

Характер выполненных оперативных вмешательств представлен в таблице №

7.

Табл.№ 7.

Характер оперативных вмешательств при эхинококкозе печени (112 вмешательств).

Операция Солитарные кисты Множественные кисты Всего

Резекция печени 3 5 41

Идеальная эхинококкэктомия 3 3

Перицистэктомия 19 8

Иссечение фиброзной капсулы + дренирование остаточной полости 13 12 71

Иссечение фиброзной капсулы + частичная ликвидация остаточной полости + её дренирование 23 23

Итого: 61 51 112

Перицистэктомия выполнена у 27 (24,1%) больных. У 12 пациентов ее закончили ушиванием раны печени, а у остальных 15- дренированием ложа кисты. У 6 больных была осуществлена, так называемая идеальная эхинококкэктомия, когда киста вместе с фиброзной капсулой удаляется без вскрытия ее просвета.

Резекцию печени произвели у 8 пациентов, когда киста имела большой объем, поражая практически всю долю печени, или располагалась по краю органа: левосторонняя гемигепатэктомия (2), левосторонняя латеральная гемигепатэктомия (2), атипичная резекция (4).

Все остальные операции (71) производили путем вскрытия кисты и эвакуации ее содержимого с последующей обработкой полости (80-100% раствора глицерина с 10-ти минутной экспозицией). В 12 наблюдениях в полости кисты отмечалась примесь желчи, а в 16 - ее содержимым был гной.

В 71 наблюдении эхинококкэктомию из печени заканчивали иссечением фиброзной капсулы, либо сочетая её с наружным дренированием остаточной полости кисты (п=25). Объем удаления фиброзной капсулы диктовался расположением кисты относительно паренхимы печени и взаимоотношением с сосудами печени. В этой связи, фиброзная капсула удалялась в объеме от 10 до 90%.

Уменьшение объема остаточной полости в сочетании с наружным дренированием (п=46) производили путем ее ушивания или инвагинации. При обнаружении желчных свищей на поверхности фиброзной капсулы, последние прецизионно ушивали (п=20).

Одним из серьезных осложнений эхинококкоза печени является истинный прорыв содержимого кисты в желчные протоки, что было отмечено нами у 2 (1,7 %) пациентов. После удаления паразита из гепатикохоледоха, комбинированное вмешательство было дополнено формированием билиодигестивного соустья.

Сочетанные оперативные вмешательства на печени и брюшной полости были произведены у 25 пациентов.

Интраоперационные осложнения отмечены у 7 (6,2%) пациентов: повреждение диафрагмы с развитием пневмоторакса (5), повреждение 12-перстной кишки (1), кровотечение (1).

Гладкое послеоперационное течение после различных видов хирургических вмешательств отмечено в 87 (77,6%) наблюдениях, а послеоперационные осложнения имели место в 25 (22,4%), причем у 3-х было сочетание нескольких осложнений (таблица № 8).

Табл.№ 8.

Характеристика послеоперационных осложнений (25 наблюдений).

Виды осложнений абс. % абс. (%)

Специфические

Кровотечение 1 0.9

Желчный перитонит 2 18

Желчный свищ 4 3.5

Нагноение остаточной полости с формированием наружного гнойного свища 9 8.1 19 (17%)

Скопление жидкости 3 2.7

Неспецифические

Пневмония 1 0.9

Пневмоторакс 1 0,9

Спаечная кишечная непроходимость 1 0,9 9 (8%)

Нагноение послеоперационной раны 6 5,3

Итого: 28 25

Специфические осложнения отмечены в 19(16,9%) наблюдениях. Нагноение остаточной полости (п=9) чаще других имело место у данной группы пациентов, причем это осложнение обьгчно наблюдали после дренирования остаточных полостей. У 5 пациентов нагноение остаточной полости потребовало чрескожных пункций. Несмотря на проводимые лечебные мероприятия, 3 больных были выписаны с наружным дренажом. Желчеистечение по дренажу в раннем послоперационном периоде выявлено у 15 больных. Вместе с тем, до выписки из стационара у 11 из них поступление желчи по дренажам прекратилось и они были удалены. Четверо (3,8%) пациентов выписаны из отделения с наружным желчным свищом. В последующем у большинства больных свищи закрылись самостоятельно, у I из них желчеистечение по дренажу прекратилось после эндоскопической папиллосфинктеротомии. В общей сложности, с целью ликвидации осложнений выполнили три релапаротомии с последующим гладким послеоперационным течением. Летальных исходов не было.

Частота послеоперационных осложнений у больных после радикальных вмешательств была достоверно ниже, чем после «паллиативных» вмешательств (9,7% против 21,1%, р<0,05) (таблица № 9).

Таабл.№ 9.

Частота и характер осложнений в зависимости от вида вмешательства.

Радикальные вмешательства «Нерадикальные»

вмешательства

(41) (71)

Осложнения Резекция Идеальная Перицист- Иссечение Ушивание,

эхинококк- эктомия фиброзной дренирование

эктомия капсулы, дренирование остаточной полости остаточной полости

(19) (8) (6) (27) (25) (46)

Нагноение

остаточной 1 4 4

полости (9)

Желчный 3 1

свищ (4)

Желчный 2

перитонит

(2)

Кровотече- 1

ние (1)

Скопление 1 1 1

жидкости

(3)

Итого: 4(9.7%) 15(21.1%)

Отдаленные результаты лечения изучены у 86 (81,9%) больных. В различные сроки по поводу рецидива оперированы 11 (10,4%) больных (в связи с рецидивом эхинококкоза печени -7, брюшной полости и малого таза - 4).

Таким образом, хирургическое лечение эхинококкоза печени является единственно возможным методом, позволяющим добиться клинического выздоровления и возвращения пациента к работоспособному состоянию. Имея

тридцатилетний опыт лечения данных больных, в настоящее время наши подходы к операции на печени при эхинококкозе носят все более агрессивный характер, направленный на максимальное удаление фиброзной капсулы. Выполнение перицистэктомии всегда оправдано, когда для этого есть соответствующие анатомические условия. Резекция печени производится при обширном поражении правой либо левой доли печени, когда сохранение остатков паренхимы не имеет смысла и опасно. Такая позиция позволила нам снизить частоту ближайших и отдаленных осложнений.

Альвеококкоз печени.

В отделение в период с апреля 1993 г. по июнь 2004 г. было направлено 32 больных альвеококкозом печени для решения вопроса о возможном радикальном хирургическом лечении. Из-за распространенности паразитарного поражения печени и/или экстрапеченочной локализации 20(62,5%) пациентов были признаны нерезектабельными. Госпитализированы для лечения 12 больных: среди них было 7 женщин и 5 мужчин в возрасте от 20 до 57 лет (средний возраст 35,1±10,7лет). Основной жалобой при поступлении явилось наличие боли и чувства дискомфорта в верхних этажах брюшной полости (67%).

Длительность анамнеза составила в среднем 28,5±26,9 (от 4 до 84) мес, причем связь возникновения заболевания с проживанием в эндемичном районе отчетливо прослежена только у 7 (58%) больных.

Основными методами диагностики служили УЗИ (32 пациента), КТ (29) и МРТ (11) органов брюшной полости. В 66,6% наблюдений диагноз в отношении характера патологии, размеров и локализации поражения сразу был поставлен правильно. Иммунодиагностика проведена у 3 пациентов, однако только у 1 из них она подтвердила диагноз. Пятерым больным выполнили биопсию печени (у 4 - во время лапаротомии по поводу других заболеваний органов брюшной полости, у 1 -лапароскопически). У всех пациентов имелось поражение печени, у б (50%) из них помимо этого альвеококковые узлы локализовались дополнительно внепеченочно (в легких - 2, в легких и по брюшине - I, в легких и забрюшинном пространстве - 1 и только в забрюшинном пространстве - 2 больных). В целом, синхронное поражение печени и легких было выявлено в 4 (33,3%) наблюдениях.

Средний размер альвоекоккозного узла составил 94±52 (максимально до 150) мм. Солитарные узлы выявлены у 3, единичные (2-3) -у Аи. множественные (4 и более)

- у 5 пациентов. Трое пациентов (25%) имели левостороннюю, четверо (33%) -правостороннюю и пятеро (42%) - билобарную локализацию узлов.

9 (75%) больных до поступления в РНЦХ РАМН уже перенесли хирургические вмешательства, имевшие диагностическое или лечебное значение (лапаротомия/лапароскопия+биопсия альвео коккового узла печени - 5; каверноеюностомия - 1; альвеококкэктомия - 1; дренирование полости распада альвеококкового узла - 1; эмболизация печеночной артерии в связи с подозрением на наличие гемангиомы -1).

Основным методом лечения явилась резекция печени, которую удалось выполнить у 11 (91,6%) пациентов, причем у 10 (90,9%) из них - это были анатомические резекции, а у 3 из 11 (27,2 %) они носили сочетанный характер (атипичная резекция II и У сегментов - 1; левосторонняя латеральная резекция печени + правостонняя латеральная резекция печени + атипичная резекция У сегмента - 1; левосторонняя гемигепатэктомия + атипичная резекция У1 сегмента - 1) ( таблица № 10).

Табл. № 10.

Этапы лечения и объем выполненных оперативных вмешательств у больных альвеококкозом печени.

Вид хирургического вмешательства и его этапность Кол-во б-х

Одноэтапные вмешательства (п=9)

АР 5 сегм. + АР 2 сегм. — 1

ЛГГЭ — 2

ЛЛРП+ПЛРП+АР 5 сегм. — 1

ПГГЭ — 1

РПГГЭ — 3

Эксплоративная лапаротомия* — 1

Двухэтапные вмешательства (п=3)

АР 5-6 сегм. РПГГЭ 1

Каверноеюностомия ЛГГЭ+АР 6 сегм. 1

ПГГЭ АР 2-3 сегм. 1

* Причина нерезектабельности - центральное расположение альвеококкового узла с вовлечением печеночных вен и с прорастанием нижней полой вены.

Летальных исходов не отмечено. Средняя продолжительность резекции печени была 401+110 (240-630) мин. Операции сопровождались кровопотерей от 400 до 3500 (в среднем 1259+838) мл. Рп^1е-маневр использовали в ходе 3 операций (прерывистое пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки длилось от 23 до 55 мин). Интраоперационная гемотрансфузия в среднем в объеме 713+373 (от 250 до 1770) мл была произведена всем 11 пациентам. У 2 больных после расширенной правосторонней гемигепатэктомии с целью восстановления билиарного пассажа выполнена холангиоеюностомия. Наружное дренирование желчных протоков использовали у 5 больных (на транспеченочном дренаже - 4, на Т-образном дренаже -1).

Осложнения ближайшего послеоперационного периода отмечены у 5 (41,6%) больных (таблица № 11).

Табл. № 11.

Осложнения хирургического лечения альвеококкоза печени (5 б-х).

Осложнение п Лечение осложнений

Гематома в области культи печени 1 Пункция под КТ-контролем

Внутрибрюшное кровотечение 1 Релапаротомия.остановка кровотечения

Несостоятельность гепатикоеюноанастомоза, желчный перитонит 1 Релапаротомия,санация брюшной полости

Скопление жидкости в поддиафрагмальном пространстве 1 Пункция под УЗ-контролем

Печеночная недостаточность 1 Консервативная терапия

Наружный желчный свищ 2 Консервативная терапия (1) Чрескожная пункция под УЗ-контролем, ЭПСТ (1)

Средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре после операции составила 29,8+22 (от 15 до 92 ) дней.

У 3 (27,2%) больных резекция печени носила заведомо паллиативный характер. Это было связано с невозможностью полного удаления альвеококковых узлов из-за их большого размера (диаметр более 10 см), центральной локализации и вовлечения в процесс печеночных вен. Химиотерапию (альбендазол) в послеоперационном периоде

получали 4 больных (3 - после резекции печени, 1- после эксплоративной лапаротомии). Двое из них имели синхронное поражение легких, поэтому в данных наблюдениях химиотерапия имела не профилактичесий, а лечебный характер и способствовала стабилизации заболевания.

Отдаленные результаты были прослежены в сроки от 12 до 111 мес. В отдаленном послеоперационном периоде у 5 (45,4%) из 11 больных в сроки в среднем через 32± 19,7 мес. развились осложнения: стриктура общего печеночного протока (3), стриктура гепатикохолангиоеюноанастомоза с формированием наружного желчного свища (1) и цирроз печени с признаками портальной гипертензии (1). В отдаленном послеоперационном периоде повторная госпитализация потребовалась 6 (55%) пациентам: для лечения осложнений - 5, для выполнения повторной резекции печени с оставшимся альвеококковым узлом - 1.

Среди 8 пациентов, у которых резекция печени носила предположительно радикальный характер, рецидив заболевания в печени отмечен у 2 (25%) через 8 и 31 мес. после операции соответственно. Все пациенты в настоящее время живы. Медиана выживаемости от момента выявления альвеококковых узлов составляет 58 месяцев.

В заключении следует сказать, что, несмотря на обширность поражения печени у большей части больных, возможно выполнение радикального или условно радикального оперативного вмешательства.

Гемангиомы.

Характеризуя проблему лечения гемангиом в целом, необходимо подчеркнуть, что до настоящего времени некоторые ключевые вопросы остаются нерешенными: 1) ни одни из используемых методов лучевой диагностики не обладает стопроцентной чувствительностью и специфичностью; 2) какие гемангиомы можно наблюдать, а какие нужно оперировать, какая программа мониторирования пациентов является оптимальной; 3) какой объем хирургического вмешательства наиболее адекватный. Проанализировав накопленный собственный опыт, нами были сформулированы основные подходы к решению этого вопроса.

В период с сентября 1993 г. по июнь 2004 г. наблюдали 74 пациента с гемангиомами печени. Средний возраст составил 47,9±9,7 лет (от 28 до 71 года). В группе преобладали женщины - 55 (74%), а мужчин было только 19 (26%).

Отдельные клинические симптомы или их сочетания имели 64% пациентов. Первое место по частоте встречаемости занимали ощущение тяжести и дискомфорта, а также боли в правом подреберье и эпигастрии (70%). Реже больные жаловались на

слабость (10%), диспепсические расстройства (отрыжка, изжога, тошнота, рвота) (10%), одышку (5%), повышение температуры тела (3%), сердцебиение (2%) и видимую деформацию передней брюшной стенки (2,7%).

Диагноз гемангиомы устанавливали на основании результатов УЗИ органов брюшной полости (п=74), компьютерной томографии (п-57) и магнитно-резонансной томографии (п=19). Вышеперечисленный комплекс методов лучевой диагностики позволил нам на дооперационном этапе установить правильный диагноз у 65 (87,8%) пациентов.

Диагностическую лапароскопию провели у 3 пациентов, а у 4-х была выполнена биопсия опухоли (у 2 - во время диагностической лаларотомии, а у 2 - чрескожно под контролем УЗИ, причем у одного из них было осложнение в виде внутрибрюшного кровотечения, потребовавшего лапаротомии для достижения гемостаза). У 11 (14,8%) больных в 90-е гг. для уточнения диагноза использовали ангиографию.

На основании результатов диагностики было установлено, что 39 (53%) пациентов имели одиночный узел, 19 (26%) — 2 узла и 16 (21%) - 3 и более узлов. Средний размер гемангиом составил 7,7+5,7 (0,8-35) см., причем у 27(37,5%) больных они были размером от 5 до 10 см, а у 15(19,6%) - более 10 см в диаметре. У 53% пациентов гемангиомы локализовались в правой доле печени, у 23 % - в левой и у 24% • в обеих долях.

Подавляющее большинство больных (59-79,7%) проходило динамическое наблюдение по следующей программе: в первый год после установления диагноза контрольное УЗИ каждые 3-4 месяца, затем 1 раз в год. За время наблюдения незначительное увеличение новообразования, не потребовавшее проведения хирургического вмешательства, отмечено у 3 (4,1%) пациентов. У 4 больных в течение 1,5-2 лет выявлено увеличение гемангиом не менее чем на 20% от исходной величины, что послужило показанием для проведения операции.

Хирургическое вмешательство было произведено у 17 (22,9%) пациентов, причем 94% из них составили женщины. Средний диаметр гемангиом в группе оперированных больных составил 11,5+9,2 ( 1-35 ) см. (для сравнения - в группе наблюдения средний диаметр гемангиом был 6,5+3,2 см (0,8-18 см), р<0,05). У 11 больных показанием к операции послужило наличие крупной гемангиомы, проявляющейся симптоматически, у 4 пациентов удаление гемангиомы сочеталось с другой хирурической патологией верхнего этажа брюшной полости, а у 2-х нельзя было полностью исключить метастатический характер поражения печени (в анамнезе -операция по поводу колоректального рака).

У данной группы пациентов нами были выполнены следующие хирургические вмешательства: правосторонняя гемигепатзктомия - 5, расширенная правосторонняя гемигепатэктомия - 3, левосторонняя латеральная резекция печени - 5, атипичная резекция печени - 4 (таблица № 12).

Табл.№ 12.

Локализация, размер гемангиомы и характер выполненных оперативных вмешательств (17 6-х).

№ Диаметр гемангиомы (см) Локализация, (доля печени) Кол-во гсмангиом Операция

1. 15,1 правая 3 РПГТЭ

2. 18 билобарная 3 РПГГЭ

3. 30 правая ' 1 РПГГЭ

4. 35 правая 1 ПГГЭ

5. 5* правая 1 ПГТЭ

6. 7 правая 1 ПГГЭ

7. 8 правая 2 ПГГЭ

8. 35 правая 1 ПГГЭ

9. 1* левая 2 ЛЛРП

10. 4,5 левая 1 ЛЛРП

11 8 билобарная 2 ЛЛРП

12. , 8.2 левая 1 ЛЛРП

13. 10 билобарная 3 ЛЛРП

14. 2,5* левая более 4 АР

15. 4* билобарная 2 АР

16. 6 правая 1 АР

17. 14 билобарная 3 АР

*- были сопутствующие заболевания

Средняя продолжительность операции - 261+159 (90-615) мин., средняя кровопотеря - 1119+851 (200-2800) мл. Объем гемотрансфузин в среднем составил 695+642 (от 200 до 1900) мл, причем переливание крови проведено у 10 (58,8%) больных. Рп^1е-маневр применили у 7 (41,1%) пациентов, время пережатия колебалось от. 7 до 21 (в среднем 16,9+9 мин.). Наружное дренирование желчных

протоков выполнили в 4 наблюдениях (у 2 - через культю пузырного протока, у 2 -через культю правого долевого протока). Летальных исходов не было.

Частота послеоперационных осложнений составила 23,5%.Средн осложнений наблюдали внутрибрюшное кровотечение (1) вследствие дислокации клипсы с сосуда раневой поверхности печени, что потребовало релапаротомии; наружный желчный свищ (I), закрывшийся на фоне консервативного лечения; поддиафрагмальное скопление жидкости (1), которое было пунктировано под контролем УЗИ; нагноение послеоперационной раны (1).

Средний послеоперационный койко-день составил 14±3,9 (9-21 дней). В отдаленные сроки наблюдения рецидивов заболевания после операции (максимально 126 мес.) нами не отмечено. У всех прооперированных больных отмечено полное исчезновение симптомов, имевшихся до хирургического вмешательства.

Артериальную эмболнзацню провели 2 пациентам (в этих наблюдениях гемангиома распространялась на обе доли печени). Вмешательство прошло без осложнений. При контрольном КТ через 3 и б мес. после процедуры выявлена значительная редукция кровотока в узле, однако уменьшения размера опухоли и значительного улучшения самочувствия больных не произошло.

В настоящее время наличие гемангном печени диагностируется относительно часто. Как правило, они не вызывают развитие симптомов и легко диагностируются с использованием УЗИ, КТ и МРТ. Трудности дифференциальной диагностики возникают при быстро растущих образованиях в печени. Отношение к чрескожной биопсии гемангиом печени должно быть сдержанным, однако, в ситуациях растущей опухоли она может быть применена для уточнения диагноза. Хирургическое лечение необходимо лишь у небольшой группы пациентов, а остальные требуют динамического мониторировання. Операция показана при наличии гигантских гемангном (как правило, диаметром более 10-15 см) с соответствующими клиническими проявлениями, нередко приводящих к потере трудоспособности больных; удаление гемангиомы правомочно у пациентов с сопутствующими хирургическими заболеваниями органов брюшной полости при условии владения хирургом техникой резекционных вмешательств на печени; оперативное лечение можно предлагать больным с растущим объемным поражением печени и неуверенностью в его доброкачественном характере. Любое удаление гемангиомы в пределах здоровых тканей (энуклеация, атипичная резекция, анатомическая резекция печени) является радикальным вмешательством, ведущим к выздоровлению пациента.

Гепятонедлюлярный рак.

С апреля 1995 г. по июнь 2004 г. наблюдали 25 пациентов гепатоцеллюлярным раком печени. Среди них было 13 мужчин и 12 женщин; возраст от 16 до 81 года (средний 49,4+14,8 лет). У 8 (32%) больных опухоль развилась на фоне вирусного гепатита (гепатит В - 3 и гепатит С - 5 больных), формирующийся цирроз печени имелся у 7, причем у 3 - с выраженными признаками портальной гипертензии. Пять пациентов (20%) поступили с явлениями механической желтухи.

Диагноз устанавливали на основании результатов УЗИ (n=25), КТ (n=22) и МРТ (n=7) органов брюшной и грудной полостей. Для верификации диагноза у 2 больных была выполнена чрескожная тонкоигольная биопсия новообразования под контролем УЗИ, у 1 - биопсия с использованием лапароскопической техники.

В 81% опухоль локализовалась в правой доле, в 18% - в левой доле печени. Средний диаметр опухоли составил 9,8+1,3 (от 1 до 20) см., сателлнтные метастазы по данным УЗИ, КТ и МРТ были выявлены у 4 (16%) больных. Кроме методов визуализации для диагностики заболевания определяли уровень опухолевого маркера -альфафетопротеина (n=23). У 61 % больных этот показатель превышал нормальные величины (дооперационный уровеньАФП - 34,65+24,3 МЕ/мл; норма 0-6,8 МЕ/мл).

Наблюдаемые нами 25 пациентов были разделены на следующие группы: 1) неоперабельные больные (4 / 16%); 2) нацисты, перенесшие эксплоративную лапаротомию (6 / 24%); 3) больные, которым выполнено резекционное хирургическое вмешательство напечени (15/ 60%).

В первой группе (n=4) неоперабельность была установлена на основании результатов обследования. Ее основной причиной явилось наличие крупной (более 10 см) центрально расположенной опухоли (4) с признаками вовлечения в патологический процесс нижней полой вены с развитием ее тромбоза (3), наличие билобарных метастазов (1) и выраженность цирроза печени. Больные этой группы имели IV стадию заболевания и были направлены на симптоматическое лечение.

Данные предоперационного обследования позволяли предположить возможность выполнения радикальной операции на печени у 6 пациентов второй группы. После лапаротомии и интраопсрапионной ревизии выявились изменения, свидетельствующие о неоперабельности (IV стадия заболевания): канцероматоз брюшины (1), мелкие метастазы в другую долю печени (4), прорастание опухолью

магистральных сосудов брюшной полости (прежде всего, стенки нижней полой вены). Больным в последующем проводилось симптоматическое лечение.

У пациентов третьей группы (n = 15: II ст. - 6; III ст. - 9) произвели резекцию печени: правостороняя гемигепатэктомия - 4, расширенная правостороняя гемигепатэктомия - 6, левостороняя гемигепатэктомия - 3, сегментарные резекции - 2 (1 - резекция VI сегмента, I - резекция V, VI, VII сегментов печени).

Летальности среди пациентов не было. Средняя продолжительность операции составила 430+152 (от 150 до 680) мин. В 10 (66,6%) наблюдениях использовано пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки на срок от 8 до 40 мин. (в среднем 27+9,7). Кровопотеря колебалась в пределах 400 - 2200 мл (средняя 1255+554). 13(86,6%) больных нуждались в гемотрансфузии в ходе операции в объеме 861+549 мл (от 200 до 1700). С целью профилактики билиарных осложнений в послеоперационном периоде выполнили наружное дренирование желчных протоков (12): 3 - через культю пузырного протока, 2 - через культю левого (при левосторонней гемигепатэктомии) или правого (при правосторонней гемигепатэктомии) долевого протока, 3 - Т-образный дренаж холедоха, 4 - гепатикоеюностомия на транспеченочном (3) и Т-образном (1) дренажах.

Осложнения послеоперационного периода возникли у 8 (53,3%) пациентов (таблица № 13).

Табл.№ 13.

Характер послеоперационных осложнений после резекций печени по поводу гепатоцеллюлярного рака.

Осложнение n % Лечение осложнений

Отграниченное скопление желчи в подпеченочном пространстве 6 40 Чрескожная пункция под контролем УЗИ (5), релапаротомия, санация (1)

Печеночная недостаточность 2 13,3 Интенсивная терапия (2)

Эвентрация послеоперационной раны 2 13,3 Релапаротомия, ушивание (2)

Пневмония 2 13,3 Консервативная терапия

Дислокация транспеченочного дренажа, желчный перитонит 1 6,6 Релапаротомия, санация брюшной полости

Перфорация стрессовой язвы желудка 1 6,6 Релапаротомия, ушивание перфорации

После операции пациенты находились в стационаре от 14 до 70 дней (в среднем 34,2+19), причем 3(37,5%) из них более 30 дней.

Отдаленные результаты были прослежены у 13 (86,6%) больных в сроки от 12 до 85 мес. после операции. В послеоперационном периоде в среднем через 5 месяцев после хирургического вмешательства на печени определяли уровень АФП, который составил в среднем 5,07±3,2 МЕ/мл (от 2,43 до 11,1) при норме 0-6,8 МЕ/мл. Пятилетняя выживаемость составила 38,4%. У всех умерших причиной смерти явились рецидив гепатоцеллюлярного рака в культе печени, метастазирование в легкие и кости.

В целом, гепатоцеллюлярный рак отличается «агрессивным» течением и неблагоприятным прогнозом. Методом выбора в его лечении является резекция печени. Лечение этого заболевания должно проводиться в условиях специализированных лечебных учреждений.

Метастатический рак печени колоректальной этиологии.

С метастатическим поражением печени в период с апреля 1997 г. по июнь 2004 г. нами наблюдался 71 пациент. Средний возраст больных составил 57,7+10,1 лет (от 34 до 81 года). Мужчин было 42 (59,2%), женщин 29 (40,8%). Среди них у 2 больных первичная злокачественная опухоль локализовалась в желудке, у 2 - в поджелудочной железе, у 1 пациентки - в молочной железе. Среди 66 больных метастатическим раком печени колоректального генеза 39 (59%) имели синхронные, а 27 (41%) - метахронные метастазы. Во второй группе метастазы выявляли в среднем через 20,4+12 (от 7 до 108) мес. после удаления первичной опухоли кишки, причем у 14 (51,8%) из них в сроки от 6 до 12 месяцев. Локализация первичной опухоли: ободочная кишка -11 (16,6%), сигмовидная - 14 (21,2%), прямая кишка - 41 (62,2%).

Основными методами диагностики метастатического поражения печени явились ультразвуковое исследование (66 пациентов), компьютерная томография органов брюшной полости (51) и магнитно-резонансная томография (21). Более половины больных имели билобарные метастазы (37-56%), у 19 (28,8%) пациентов они локализовались в правой, а у 10 (15,2%) - в левой доле. Солитарное поражение выявлено у 15 (22,8%), единичные метастазы (2-3 узла) - у 21 (31,8%), а множественные (более 4 узлов) - у 30 (45,4%) пациентов. Размеры метастатических узлов варьировали от 2 до 140 (средний размер 42+27) мм. Сопоставление результатов интраоперационной ревизии с использованием интраоперационного ультразвукового исследования и данных предоперационного обследования (УЗИ+КТ+МРТ органов брюшной полости) позволило подтвердить правильность постановки диагноза до операции у 42 из 61 прооперированного больного, т.е. правильный диагноз был

поставлен у 68,8% пациентов. Ддъювантная химиотерапия после удаления первичной опухоли проведена у 30 (45,4%) больных.

В комплексе лечения метастатического рака печени колоректального происхождения помимо резекции печени использовали метод локальной радиочастотной абляции (РЧА) узлов, установку интраартериальных портов для проведения региональной химиотерапии и методику перевязки правой ветви воротной вены.

Для проведения региональной химиотерапии использовали порты модель Celsite Т302, фирмы B/Braun Aesculap (Германия), устанавливаемые в a. gastroduodenalis. Региональную химиотерапию проводили 5-фторурацилом в дозе 2,6 г/м2 в течение 24 часов с интервалами 3 недели. Динамический контроль за зонами деструкции после применения РЧД осуществляли через 1 неделю, 1 месяц, а затем, как и в группе больных с интраартериальными портами, через каждые 3 мес, используя УЗИ, КТ или МРТ.

Среди 66 пациентов с метастатическим раком печени колоректального генеза прооперирован 61 (92,4%) больной. Оставшиеся 5 пациентов после комплексного обследования были признаны инкурабельными и направлены на симптоматическое лечение. У 41 больного была выполнена резекция печени, причем у 21 из них резекция печени была основным и единственным методом лечения (включая двухэтапную резекцию у 2, резекцию печени в сочетании с резекцией легкого у 1 и закрытием колостомы у 1 больного), а у 20 пациентов - как этап комбинированного лечения, который широко стало внедряться в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ РАМН с 2002 г. У 11 больных использованы нерезекционные методы лечения (интраартериальный порт, РЧД). Эксплоративная лапаротомия выполнена 9 пациентам. Спектр выполненных оперативных вмешательств представлен в таблице № 14.

Табл.№ 14.

Алгоритмы оперативного лечения (61 б-Й).

Первый этап Второй этап Количество больных (n) %

I. РЕЗЕКЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ (n=41).

в том числе комбинированные

Одноэтапные вмешательства на печени (n=32)

р* 17 53,5

Р+закрытие трансверзостомы 1 3,1

Р Резекция легкого 1 3,1

Р+АР — 2 6,2

Р+АР+П — I 3,1

Р+АР+РЧА — 2 6,2

Р+П — 4 12,4

Р+П+РЧА — 2 6,2

Р+РЧА — 1 3,1

Р+АР+РЧА — I 3,1

Двухэтапные вмешательства на печени (п=9)

Р Р 2 22,2

П Р+РЧА+резекция желудка 1 1М

П+ППВВ Р+РЧА 1 11,1

Р РЧА 2 22,2

Р РЧА+АР 1 11,1

Р+РЧА П 2 22,2

II. НЕРЕЗЕКЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Гп=1П

Одноэтапиые вмешательства (п=11)

П+ППВВ — 1 9,1

П+правосторонняя гемиколэктомия 1 9,1

РЧА — 2 18,2

П — 3 27,2

ППВВ — 2 18.2

РЧА+П+закрытие колостомы 1 9,1

РЧА+ППВВ — 1 9,1

111. ЭКСПЛОРАТИВНАЯ ЛАПАРОТОМИЯ Гп=9)

* Сокращения:

Р - анатомическая резекция печени.

АР - атипичная резекция печени.

П - интраартсриальный порт.

РЧА - радиочастотная абляция.

ППВВ - перевязка правой ветви воротной вены.

Резекцию печени выполняли по стандартной, отработанной в отделении методике. Операция была выполнена у 41 больного, причем в качестве основного метода лечения - у 23, а при одномоментном сочетании с другими манипуляциями (РЧА, установка интраартериального порта) - у 18 пациентов. Средняя продолжительность операции - 336+90,7 (135-600) мин., кровопотеря составила в среднем 967+507 (250-2500) мл. Средний объем гемотрансфузии был 535,8+337,8 (от 130 до 1750) мл, причем переливание крови проведено 33 (80,4%) больным. Пережатие структур печеночно-двенадцатиперстной связки выполнили у 5 (12%) пациентов, время пережатия колебалось от 3 до 34 (в среднем 19,6+11,2) мин. Наружное дренирование желчных протоков с целью снижения вероятности формирования желчных свищей выполнено в 5 наблюдениях (у 3 - через культю пузырного протока, у 1 - был установлен Т-образный дренаж холедоха и у 1 - транспеченочный дренаж). После выполнения резекции печени летальных исходов не отмечено.

Послеоперационные осложнения наблюдали у 15 (36,5%) больных. У 5(12,1%) пациентов после резекции печени потребовалось дополнительное вмешательство с целью устранения развившихся осложнений (наружное дренирование поддиафрагмального скопления жидкости - 1, релапаротомия - 3, ушивание эвентрации - 1). Послеоперационный койко-день составил 24,4+19,9 дней, причем в группе с осложненным течением послеоперационного периода он был почти в 2,5 раза больше и эта разница была достоверной (39,3+26,9 против 16,2+6,3 дней, (р < 0,05). Сравнение резекции печени и сочетанных вмешательств не выявило достоверной разницы по таким основным показателям как продолжительность операции, объем кровопотери, объем гемотрансфузии, частота послеоперационных осложнений и длительности пребывания пациента в стационаре после операции

Отдаленные результаты в группе пациентов, которым была выполнена резекция печени, прослежены у 29(70,7%) из 41 больного. Средняя продолжительность жизни от момента выявления метастазов составила 20 месяцев, медиана выживаемости от момента оперативного лечения - 13 месяцев. Учитывая, что большинство пациентов (29/70,7%) были оперированы, начиная с 2003 г., расчет 5-летней выживаемости произвести не удалось.

Для проведения РЧА применяли генератор RITA Medical Systems, модель 1 500 (США) и электроды Star Birst XL ( 3-5 см ), обеспечивающие при однократном введении деструкцию "»»™ ицацртрп^, пп ^ "" р" время коагуляции задавали

следующие параметры:

м — - - Лыжш

И » »

ции в режиме температурного

контроля - 8 мин.; контрольная температура в очаге деструкции - 105°С; исходная мощность - 50Вт. Позиционирование электрода в метастатическом очаге, а также контроль над процессом РЧА проводили с помощью интраоперационного ультразвукового исследования (ИУЗИ). О формировании коагуляционного некроза в метастатическом узле после процедуры судили по исчезновению признаков кровотока и повышению ультразвуковой эхогенности очага.

Радиочастотная деструкция метастатических узлов печени выполнена у 17 пациентов: самостоятельно первым этапом лечения - у 2, вторым - у 2; одноэтапно в различных сочетаниях с другими методами - у 8, вторым этапом в виде сочетанного вмешательства - у 5 больных.

Основным показанием к проведению РЧА при одноэтапных сочетанных вмешательствах на печени явилась билобарная локализация поражения (8), центральная локализация метастаза (1) (нерезектабельность) и наличие тяжелого сопутствующего заболевания (1). При двухэтапных вмешательствах поводом для выполнения РЧА послужило прогрессирование заболевания (3) (причем РЧА выполнена вторым этапом), билобарное поражение (2) (РЧА в сочетании с резекцией печени осуществлена первым этапом) и полученный положительный эффект от региональной химиотерапии позволил выполнить резекцию печени, дополненную РЧА оставшихся узлов (2).

Наибольший размер разрушенных метастазов колебался от 4 до 70 (в среднем 28,5+14,4) мм. В 13 наблюдениях деструкции был подвергнут 1 метастаз, а в 4-х - 2 метастаза. Как правило, метастазы диаметром более 30 мм подвергали двухэтапной деструкции с целью достижения наиболее адекватного разрушения опухолевой ткани (средний размер одноэтапно разрушенного метастаза составил 22+11 мм. двухэтапно разрушенного - 33,6+21 мм). Один этап РЧА занимал 14-15 мин. (нагревание тканей до заданной температуры происходило за 5-7 мин.). После РЧА при интраоперационном УЗИ во всех наблюдениях, кроме одного, отмечено прекращение кровотока и увеличение ультразвуковой эхогенности с признаками гиперемии паренхимы печени, расположенной по периферии зоны деструкции.

Технические трудности при проведении РЧА отмечены у 2 больных. У одного из них, в связи с поверхностным расположением метастатического узла, не удалось достигнуть заданной температуры (ткань прогревалась только до 65-70°С) и деструкция была признана неадекватной. У другого пациента относительно небольшой узел (диаметр 18мм) локализовался по висцеральной поверхности печени на границе У-У111 сегментов. Апертура грудной клетки была достаточно узкой, что затрудняло

точное позиционирование электрода, поэтому метастаз, несмотря на малый размер, был разрушен в 2 этапа.

Осложнений, описанных в литературе и являющихся специфическими для РЧА, мы не наблюдали.

Результаты после РЧА в сроки от 1 до 14 месяцев удалось проследить у 14 (82,3%) больных. Прогрессирование заболевания в виде рецидива опухоли в зоне РЧА отмечено у 4 (28,5%) пациентов. Двое из них умерло через 11 и 13 месяцев после РЧА. Медиана выживаемости от момента выявления метастазов в этой группе больных составила 11,5 мес.

Установка интраартериального порта для региональной химиотерапии выполнена у 17 пациентов с метастатическим раком печени колоректальной этиологии, у 4-х из них были метахронные, а у 13 - синхронные метастазы. Все больные имели два и более метастатических узлов (2-3 метастаза - у 4; 4-10 метастазов - у 6; 10-20 метастазов - у 2; более 20 метастазов - у 5 пациентов), причем у 16 (94%) больных метастазы локализовались в обеих долях печени. У 13(76%) пациентов установка интраартериального порта проводилась в рамках комбинированного лечения, у остальных (4) - как самостоятельный метод лечения.

Показанием к установке интраартериального порта у 14 (82,3%) больных послужило наличие множественных билобарных метастазов; прогрессирование заболевания - у 2 (11,7%) (интраартериальный порт установлен вторым этапом); нерезектабельность в связи с малым объемом остающейся левой доли - у 1 (5,8%) (интраартериальный порт установлен в сочетании с перевязкой правой ветви воротной вены).

Проведение химиотерапии начинали после заживления операционной раны и нормализации лабораторных показателей крови. У 16 больных химиотерапия проводилась в режиме: 5- фторурацил из расчета 2,6 г/м2 в течение 24 часов с трехнедельным перерывом (один курс). У 1 больной для инфузии применили флоксуридин в дозе 0,2 мг/кг/сут. в режиме постоянной инфузии перфузором Compact S (B/Braun Aesculap, Германия). Количество курсов зависело от опухолевого ответа, печеночной функции и возникновения катетерных осложнений. Пациентам проводилось еженедельное промывание порта раствором гепарина. Контрольные анализы крови выполняли перед кажцым введением препарата на протяжении всего периода химиотерапии. Контрольные УЗ- , КТ- и МРТ - исследования осуществляли после 3-х курсов региональной химиотерапии с последующим повтором через каждые

два курса до прекращения лечения. Пациентам было проведено в среднем 5 (от 4 до 9) курсов химиотерапии.

Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 2 (11,7%) больных: у одной ближайший послеоперационный период осложнился развитием острого панкреатита, нагноением подкожной клетчатки в зоне расположения порта, а затем и развитием тромбоза порта, в связи с этим инфузия химиопрепарата не проводилась. У другой пациентки тромбоз порта произошел после 2-ого курса химиотерапии из-за нарушения схемы гепаринизации.

Результаты в сроки от 3 до 13 мес. мы проследили у 12 больных, которым интраартериальный порт был установлен в период с июня 2003г. по апрель 2004г. Стабилизация или регресс метастазов наблюдался у 5(41,6%) пациентов, у остальных 7(58,4%) отмечено прогрессирование основного заболевания. Медиана выживаемости больных с установленным интраартериальным портом составила 10 мес.

У двух пациентов после 6-ти курсов химиотерапии отмечен регресс метастазов по размерам и количеству, что позволило выполнить в дальнейшем резекцию печени.

Малый объем левой доли печени, ограничивающий возможность выполнения правосторонней резекции печени из-за высокого риска развития в послеоперационном периоде печеночной недостаточности, выявлен у 5 больных метастатическим раком печени колоректального происхождения. Средний объем левой доли, рассчитанный на основании результатов спиральной компьютерной томографии, составил 23,3% от общего объема печени. Перевязка правой ветви воротной вены оказалась эффективной у 4 пациентов: произошла регенерация левой доли печени и ее средний объем через 1217 недель после операции составил 36,4%. При обследовании у 3 пациентов, несмотря на достаточную гипертрофию левой доли, выявлено прогрессирование заболевания, что не позволило выполнить какое-либо хирургическое вмешательство на печени. У 1 (20%) больного, перевязка правой ветви воротной вены сочеталась с установкой интраартериального порта, была отмечена регенерация левой доли печени при регрессировании заболевания на фоне региональной химиотерапии, что дало возможность выполнить правостороннюю гемигепатэктомию с радиочастотной абляцией оставшихся метастазов (наблюдение описано выше). У другого пациента перевязка правой ветви воротной вены произведена вместе с установкой интраартериального порта. Больной в настоящее время получает региональную химиотерапию.

Таким образом, многообразие и нестандартность клинических проявлений поражения печени колоректальными метастазами нередко требует индивидуального

подхода к выбору тактики лечения и применения комбинации различных методов (резекция, локальная деструкция узлов, различные режимы химиотерапии и др.). Накопленный опыт зарубежных коллег и наш начальный клинический опыт показывает, что комбинированный подход к лечению этой группы больных, может использоваться достаточно безопасно и сопровождаться низкой летальностью и приемлемым уровнем осложнений. Для окончательного решения тактических вопросов и создания алгоритмов лечения таких пациентов требуется проведение дальнейших протокольных мультицентровых исследований с оценкой отдаленных результатов.

ВЫВОДЫ:

1. Современный алгоритм диагностики очаговых заболеваний печени должен включать - ультразвуковое исследование печени, как скрининг-метод, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Пункционную биопсию опухоли следует предпринимать только в сложных диагностических ситуациях, когда результаты биопсии влияют на хирургическую тактику лечения. Определение уровня онкомаркеров (АФП, РЭА, СА 19-9) первичных или вторичных опухолей печени имеет значение в комплексе дооперационной диагностики, а в послеоперационном периоде как показатель адекватности операции и прогноза рецидива заболевания.

2. Основным методом хирургического лечения опухолевых заболеваний печени являются различные варианты резекции печени. Технология резекции печени предполагает хорошее знание хирургической анатомии и современное материально-техническое обеспечение этих операций (интраоперационное УЗИ, инструментарий, шовный материал, ультразвуковой или водный дезинтегратор, аппарат для реинфузии крови, гемостатические средства). Адекватное анестезиологическое обеспечение и грамотное ведение раннего послеоперационного периода в условиях отделения интенсивной терапии является важным составляющим общей схемы лечения этих пациентов. Это позволило нам выполнить подобные вмешательства с небольшим числом послеоперационных осложнений (32,6%) и без летальных исходов.

3. Оперативное вмешательство при непаразитарных солитарных кистах и поликистозе печени целесообразно предпринимать лишь у небольшого числа пациентов при больших размерах кист и при наличии клинической симптоматики либо при осложненном течении заболевания. Хирургическим или лапароскопическим способом следует стремиться удалить большую часть кисты

вплоть до перицистэктомии. При поликистозе печени операция направлена на снятие компрессии объема кист на печеночную паренхиму, что достигается путем их фенестрации.

4. Оперативному лечению подлежат лишь гигантские гемангиомы или когда они сочетаются с другими хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Методом выбора является резекция печени или энуклеация гемангиомы. Ближайшие и отдаленные результаты лечения у большинства больных хорошие.

5. Хирургическое лечение эхинококкоза печени целесообразно выполнять в условиях специализированных отделений, имеющих опыт подобных операций. Стремление к максимальному удалению фиброзной капсулы кисты снижает число послеоперационных осложнений и повторных вмешательств. Наиболее частым послеоперационным осложнением является наружный желчный свищ.

6. Альвеококкоз печени чаще диагностируется при массивном поражении органа в результате чего резектабельность его невысока. Резекция печени представляется единственным методом лечения этой категории больных. Непосредственные результаты резекций печени при альвеококкозе схожи с результатами любых других резекций. Химиотерапия альвеококкоза печени при больших объемах поражения нецелесообразна в связи с неудовлетворительными результатами. При условии радикальной резекции отдаленные исходы удовлетворительные у 75% оперированных пациентов.

7. Резекция печени рассматривается как метод выбора лечения гепатоцеллюлярного рака. Отдаленные результаты лечения неудовлетворительные из-за частого рецидива заболевания (61,6%). 5 - летняя выживаемость составила 38,4%. Возможности химиолучевой терапии для лечения гепатоцеллюлярного рака в настоящее время представляются малоэффективными. У больных с циррозом • раком применение химиоэмболизации либо локальной деструкции - путь улучшения результатов лечения этой категории пациентов.

8. Использование современного диагностического комплекса дает возможность выявить метастазы печени с характеристиками их числа, размеров, сегментарной локализации и взаимоотношения с сосудистыми структурами печени. Диагностический мониторинг в послеоперационном периоде определяет радикальность операции и позволяет своевременно выявить рецидивы заболевания.

9. Резекция печени является радикальным методом лечения больных с метастазами печени колоректальной этиологии. Повторные резекции печени по результатам не уступают первичным операциям, поэтому их следует выполнять, если позволяет состояние пациента. По их объему предпочтение необходимо отдавать анатомическим резекциям в виде правосторонней или левосторонней гемигепатэктомии.

10. В комбинированном лечении больных с метастазами печени колоректального генеза целесообразно применять радиочастотную термодеструкцию, регионарную химиотерапию, сочетание системной и регионарной химиотерапии, химиоэмболизацию печеночной артерии и другие технологии. Для повышения резектабельности при «проблемной» левой доли с целью наращивания ее массы показана перевязка правой ветви воротной вены.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сравнительный анализ степени ишемического повреждения печени не выявил достоверной разницы у пациентов с использованием Рп^1е-маневра во время резекции печени.

2. С целью повышения эффективности этапа диссекции паренхимы печени целесообразно использование водоструйного или ультразвукового диссектора.

3. Снижение частоты послеоперационных кровотечений из раневой поверхности печени может быть достигнуто применением фибрин-коллагеновой субстанции «Тахокомб».

4. Наиболее часто осложнения после резекции печени были обусловлены негерметичностью билиарного тракта. Для их профилактики рекомендуется выполнение интраоперационной холангиографии или водной пробы.

5. Интраоперационное ультразвуковое исследование должно рассматриваться как обязательная составляющая общего протокола, что дает возможность окончательно установить диагноз, определить объем хирургического вмешательства и предупредить некоторые осложнения.

6. Подавляющее большинство пациентов с солитарными кистами и поликистозом печени не нуждаются в хирургическом лечении, а требуют динамического наблюдения.

7. Наружные желчные свищи - наиболее частое осложнение у больных, оперированных по поводу эхинококкоза печени, что обусловлено спецификой данного заболевания. С целью минимизации вероятности формирования наружного желчного свища показано прецизионное ушивание дефектов желчных протоков.

8. Правомочность выполнения паллиативных резекций печени при альвеококкозе оправдана особенностями течения этого заболевания.

9. Перевязка сосудистых структур, питающих гигантские гемангномы. и применение Се11-8ауег'а дает возможность более безопасно выполнять операции по удалению этих опухолей.

10. Радиочастотная деструкция колоректальных метастазов печени в настоящее время может рассматриваться как метод, расширяющий возможности лечения этой категории больных.

11. Региональная интраартериальная химиотерапия является составляющим компонентом комбинированного подхода к лечению больных с колоректальным метастатическим раком печени.

12. Увеличение массы левой доли печени может быть получено путем прекращения кровотока по правой ветви воротной вены, что уменьшает риск развития печеночной недостаточности при выполнении обширных правосторонних резекции печени.

13. Мониторинг пациентов с очаговыми заболеваниями печени является обязательным и должен проводиться в специализированных отделениях, имеющих необходимую материально-техническую базу.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Множественные холангиогенные абсцессы печени. Хирургия, 1977, № 3, с.52 -53.( в соавт. Помелова Л.А., Гульдяев В.Г.).

2. Удаление эхинококковой кисты из гепатикохоледоха с помощью эндоскопа. Хирургия, 1986, № 7,с. 130-131. (в соавт. Ванцян Э.Н., Крендаль А.П., Тимошин АД).

3. Компьютерная томография в диагностике эхинококкоза органов брюшной полости. В кн.: « Диагностика и лечение эхинококкоза ». Тезисы Всесоюзной научной конференции. Баку, 1987, с. 31 - 33.( в соавт. Милонова В.И.).

4. Хирургическое лечение солитарных кист печени. В кн.: «Тезисы докладов XXI Пленума Всесоюзного научного общества хирургов», Краснодар, 1988, с. 118. (в соавт. Милонов О.Б., Мовчун А.А., Бисвас С.К.).

5. Некоторые аспекты дифференциальной диагностики эхинококкоза печени. Тезисы докладов на II съезде хирургов Таджикистана. Душанбе, 1989,с.59 - 60. ( в соавт. Абдуллаев А.Г., Чемисова Г.Г., Милонова В.И.).

6. Хирургическое лечение непаразитарных кистозных поражений печени. Материалы YIII Конгресса хирургов НРБ с международным участием, г. Благоевград, Болгария, 1989, с. 48.( в соавт. Готье СВ., Итин Л.С., Бисвас С.К.).

7. Диагностика и хирургическое лечение поликистоза печени. В кн. « Хирургия печени ». Материалы Симпозиума с участием иностранных специалистов, 13-14 февраля 1990, Москва, с. 130 - 131.( в соавт. Мовчун А.А., Колосс О.Е., Итин Л.С., Абдуллаев А. Г.).

8. Непаразитарные солитарные кисты и их хирургическое лечение. В кн. « Современные проблемы хирургии », Воркута, 1991,с. 151 - 153.( Готье СВ., Итин Л.С., Абдуллаев А.Г., Бисвас С.К.).

9. Хирургическое лечение поликистоза печени. Хирургия, 1991, № 1, с. 83 - 89.( в соавт. Мовчун А.А., Тимошин А.Д., Готье СВ., Абдуллаев А.Г., Итин Л.С.).

10. Хирургическая тактика при поликистозе печени. В кн.: «Современные проблемы хирургии», г. Воркута, 1991,с. 7-8.( в соавт. Милонов О.Б.,Мовчун А.А., Смирнов ВА, Готье СВ.. Итин Л.С.).

11. Рентгенэндобилиарные вмешательства и пункционное дренирование полостных образований при заболеваниях органов гепатобилиарнопанкреатической зоны. В кн.: « Материалы 1-й Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей », Ташкент, 1991 , с. 254.( в соавт. Мовчун А.А., Тимошин А.Д., Готье СВ., Алиханов Н.Х.).

12. Диагностика и лечебная тактика при поликистозе печени. Клиническая медицина, 1992, №7 - 8, с.29 - 33.( в соавт. Мовчун А.А., Абдуллаев А.Г., Готье СВ., Тимошин А.Д., Итин Л.С., Чемисова Г.Г., Милонова В.И.).

13. Дифференциальная диагностика очаговых заболеваний печени. XX научная сессия ЦНИИ гастроэнтерологии с международным участием 2-5.02.1993, Москва, с. 25 - 27.( в соавт. Колосс О.Е., Воскресенский О.В.).

14. Первый клинический опыт применения раневого покрытия « Тахокомб » в хирургии печени и поджелудочной железы. В кн.: « Новые технологии в хирургической

гепатологии », Санкт - Петербург, 1995, с. 141 - 142.( в соавт. Скипенко О.Г.. Готье СВ., Цирульникова О.М.).

15. Эхинококкоз печени с поражением желчных путей. Сборник тезисов научной конференции, посвященной 150-летию со дня рождения профессора А.А.Боброва. ММА им. И.М. Сеченова, 26 мая 2000 г., Москва, с.26. ( в соавт. Мовчун А.А., Шатверян Г.А., Агаев P.M.).

16. Хирургические аспекты анатомических резекций печени. Сборник тезисов научной конференции, посвященной 150-летию со дня рождения профессора ААБоброва. ММА им. И.М. Сеченова, 26 мая 2000 г., Москва, с. 12 - 13. ( в соавт. Шатверян ГА., Мовчун А.А., Скипенко О.Г.).

17. Пятилетний опыт применения раневого покрытия «Тахокомб» в хирургии печени. (Тахокомб - пятилетний опыт применения в России ). Сборник статей. Издательство « Никомед-Россия », 2001, с.21 - 25.( в соавт. Скипенко О.Г., Мовчун А.А., Шатверян Г.А., Бунатян А.Г.).

18. Хирургическая тактика при гемангиомах печени. Тезисы. Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Приложение № 17 Материалы Восьмой Российской Гастроэнтерологической Недели, 18-21 ноября 2002 г., Москва, 2002, № 5, Том XII, с.84, ( в соавт. Бунатян А.Г., Багмет Н.Н., Шатверян ГА, Скипенко О.Г.).

19. Новые подходы в хирургии эхинококкоза печени. Тезисы. Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Приложение № 17 Материалы Восьмой Российской Гастроэнтерологической Недели, 18-21 ноября 2002 г., Москва , 2002, № 5, Том XII, с.84.( Бунатян А.Г., Закиров К.Н., Абдуллаев А.А., Багмет Н.Н., Скипенко О.Г.).

20. Водоструйный диссектор в хирургии печени. Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Приложение № 18.Материалы Восьмой Российской конференции « Гепатология сегодня », 17 - 19 марта 2003 г., Москва , 2003 г., № 1, Том XIII. с. 28. ( в соавт. Багмет Н.Н., Шереметьева Г.Ф.,Скипенко О.Г.).

21. Проблемы гемостаза и герметизма при резекциях печени с использованием фибрин - коллагеновой субстанции. Хирургия, № 9, 2003 , с. 18 - 23.( в соавт. Бунатян А.Г., Багмет Н.Н., Шатверян Г.А., Скипенко О.Г.).

22. Первый опыт применения водоструйного диссектора « HELIX HYDRO-JET » в хирургии печени. Тезисы. Актуальные проблемы современной хирургии.

Международный хирургический конгресс. Труды конгресса, Москва, 22-25 февраля 2003 г., с. 147. ( в соавт. Скипенко О.Г., Багмет Н.Н., Бунатян А.Г.).

23. Применение водоструйного диссектора « HELIX HYDRO- JET » и раневого покрытия « ТАХОКОМБ» при резекции печени. Материалы 10-й юбилейной международной конференции хирургов - гепатологов России и стран СНГ. Анналы хирургической гепатологии, Москва, 2003 , № 2,Том 8, с. 239 - 240. ( в соавт. Багмет Н.Н., Шатверян Г.А., Казаков СВ., Скипенко О.Г.).

24. Альвеококкоз печени: результаты хирургического лечения. Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Приложение № 18. Материалы Восьмой Российской конференции « Гепатология сегодня », 17 - 19 марта 2003 г., Москва , 2003 г. № 1 ,Том Х111, с.31. ( в соавт. Камалов Ю.Р., Багмет Н.Н., Закиров К.Н., Бунатян А.Г', Скипенко О.Г.).

25. Тактические вопросы лечения пациентов с солитарными кистами и поликистозом печени. Тезисы. Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Приложение № 17. Материалы Восьмой Российской Гастроэнтерологической Недели, 17-19 марта 2003 г., Москва, с. 46. ( в соавт. Фисенко Е.П., Абдуллаев А.А., Закиров К.Н., Панова Е.С., Багмет Н.Н., Скипенко О.Г.).

26. Послеоперационные осложнения при резекциях печени. Тезисы. Актуальные проблемы современной хирургии. Международный хирургический конгресс. Труды конгресса, Москва, 22 - 25 февраля 2003 г., с.148.( в соавт. Бунатян А.Г., Багмет Н.Н., Абдуллаев А.Г.,Скипенко О.Г.).

27. Первый опыт использования радиочастотной термоабляции в лечении колоректальных метастазов печени. Материалы 10-й юбилейной международной конференции хирургов - гепатологов России и стран СНГ. Анналы хирургической гепатологии. 2003, № 2, Том 8, с. 241 - 242.( в соавт. Константинов Б.А., Воробьев Г.И., Скипенко О.Г., Царьков П.В., Казаков СВ.).

28. Тактические вопросы современного лечения метастазов печени колоректальной этиологии. Анналы хирургической гепатологии , 2004, № 1, Том 9, с. 95 - 103.(в соавт. Воробьев Г.И., Царьков П.В., Багмет Н.Н.,Кашников В.Н., Беджанян А.Л., Троицкий А.А., Скипенко О.Г.).

29. Эффективность водоструйного дессектора при резекции печени. Анналы хирургической гепатологии , 2004, № 1, Том 9, с. 49 - 59.( в соавт. Скипенко О.Г., Багмет Н.Н., Шереметьева Г.Ф., Шатверян Г.А., Жидков И.Л.).

30. Тактические подходы к хирургическому лечению очаговых заболеваний печени. Хирургия, 2004, № 6, с. 54 - 58.( в соавт. Багмет Н.Н., Скипенко О.Г.).

31. Хирургическое лечение эхинококкоза печени. Материалы 9 - й Российской конференции « Гепатология сегодня », 22 - 24 марта 2004 г. Приложение № 22. Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. г. Москва, 2004, № 1, Том Х1У, с.67.( в соавт. Багмет Н.Н., Фролов Н.О., Скипенко О.Г.).

32. Расширение возможностей лечения колоректального метастатического рака печени. 15-17 сентября 2004г., XI Международная конференция хирургов-гепатологов России и стран СНГ, г.Омск. Анналы хирургической гепатологии,2004,№ 2,том 9,с.77-78. (в соавт. Воробьев Г.И., Сандриков В.А., Фесенко Е.П., Куприянов К.Ю., Полишук Л.О., Царьков П.В.).

33. Ультразвуковой мониторинг пациентов с колоректальными метастазами печени до, в момент проведения и после выполнения радиочастотной абляции. Лучевые и функциональные методы исследования (кардиология, ангиология, гепатология, нефрология). Материалы YIII симпозиума с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики», М.,2004, с.204-207. ( в соавт. Фисенко Е.П., Сандриков В. А., Камалов Ю.Р., Флеров К.Е., Багмет Н.Н., Гармаева СВ.).

34. Лечение метастазов печени колоректальной этиологии ( с обзором современной литературы). Анналы хирургической гепатологии, 2004, № 1,том 9,с.95-103.( в соавт. Воробьев Г.И., Царьков П.В., Багмет Н.Н., Кашников В.Н., Беджанян А.Л., Троицкий А.А., Скипенко О.Г.)

35. Гемангиомы печени: клиника, диагностика, тактические подходы к лечению. Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии.2004, №5, том XIY,c.l4-21.

36. Effcacy of hemostatic agent TachoComb in secondary hemostasis by liver resection. Gut, 2002,51 (Suppl. Ill) A. 251.( в соавт. Bagmet N.N., Bunatyan A.G., Berseneva E.A., Bedjanyan A.L., Skipenko O.G.).

37. Effcacy of hemostatic agent TachoComb in secondary hemostasis by liver resection.Abst. 10-th United European Gastroenterology week. Geneva, Switzerland, October, 2002, A..251.( в соавт. Bagmet N.N., Bunatyan A.G., Berseneva E.A., Bedjanyan A.L., Skipenko O.G.).

38. Water - Jet dissector for Liver Sugery. 5-th European Congress of the IHPBA , May 28 - 31, 2003, Istambul, Turkey, 287.HPB, The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association, May 28-31, 2003. p.98.( в соавт. Bagmet N.N., Skipenko O.G.).

39. First experience in radiofrequency ablation of colorectal liver metastases. Abst. 13-th World Congress of International Association of Surgeons and Gastroenterologists. Hepato-

Gastroenterogy. Suppl.l., Vol.50, december 2003, P.I 11, Lisbon, Portugal.( b coaBT. Bagmet N. N., Tsarkov P.V., Fisenko E.P., Shatveyan G.A., Skipenko O.G.).

40. A 13-year experience with hepatic resection in 90 patients. HPB, The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association, 6-ty World Congress of the IHPBA June 2-6,2004, Washington DC, USA,vol.6 .Suppl.l, 1314, p.140.( b coaBT. Vorobiev G.I., Tsarkov P.V., Bagmet N.N., Shatveryan G.A., Bedzhanyan A.L., Scipenko O.G.).

Перечень сокращений, использованных в работе.

АЛТ - аланинаминотрансфераза ACT - аспартатаминотрансфераза АФП - альфа-фетопротеин АР - атипичная резекция

БСДК - большой сосочек двенадцатиперстной кишки ГЦР - гепатоцеллюлярный рак

ИУЗИ - интраоперационное ультразвуковое исследование

ИФА - иммуноферментный анализ

КТ - компьютерная томография

ЛГГЭ - левосторонняя гемигепатэктомия

ЛЛРП - левосторонняя латеральная резекция печени

МКП - множественные кисты печени

МРП - метастатический рак печени

МРТ - магнитно-резонансная томография

МТС - метастаз

НПВ - нижняя полая вена

ОТТП - ортотопическая трансплантация печени

П - порт интраартериальный

ПБП • поликистозная болезнь печени

ГОТЭ - правосторонняя гемигепатэктомия

ППВВ - перевязка правой воротной вены

Р - резекция печени анатомическая

РДДГ - реакция двойной диффузии в геле

РПГГЭ - расширенная правосторонняя гемигепатэктомия

РЛА - реакция латекс-агглютинации

РИГА - реакция непрямой гемагглютинации

РФП - радиофармацептический препарат

РЧА - радиочастотная абляция

РЭА - раково-эмбриональный антиген

СА 19-9 - карбогидратный антиген 19-9

СНКП - солитарная непаразитарная киста печени

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФКС - фибрин-коллагеновая субстанция

ЭРПХГ - эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

^^графия РНЦХ PAMH. Заказ № 343. Tираж 100 экз.

»22 6 1 3

Актуальность проблемы. Многочисленные дискуссии по различным вопросам диагностики и тактики хирургического лечения очаговых заболеваний печени свидетельствуют об устойчивой актуальности этой проблемы ( Шапкин B.C., 1970,1984; Гальперин Э.И. и соавт., 1987; Малиновский Н.Н. и соавт., 1990, 2003; Мовчун А.А. и соавт., 1991,1997; Федоров В.Д. и Вишневский В.А.,1994; Вишневский В.А. и соавт., 1996,1998,2003; Федоров В.Д. и Цвиркун В.В., 1996; Гранов A.M. и соавт., 1996, 2002; Журавлев В.Ф., 1996,2000,2001; Чжао А.В.,1999; Альперович Б.И.,2001; Патютко Ю.И. и соавт., 2001,2003; Кубышкин В.А. и соавт., 2002; Shimada М. et al., 1996; Adam R. et al., 1997; Bruix J., 1997; Takano S. et al., 2000; Nakajima Y. et al.,2001; Sugimachi K. et al., 2001 и др.). Ежегодно в России и за рубежом проводится большое число конференций и форумов, где рассматриваются вопросы диагностики и лечения объемных заболеваний печени.

Начало этого тысячелетия характеризуется объективным прогрессом в лечении доброкачественных и злокачественных заболеваний печени. Накопление большого хирургического опыта в специализированных гепатологических центрах позволило сократить послеоперационную летальность у пациентов, перенесших большие анатомические резекции печени и уменьшить частоту послеоперационных осложнений у этой категории больных (Вишневский В.А. и соавт., 1998; Гранов A.M. и соавт., 2002; Патютко Ю.И. и соавт., 2003; Cady В. et al., 1991; Elias D. et al., 1998).

Резекция печени является основным и наиболее радикальным методом лечения пациентов с опухолями печени. Совершенствование технологии этого оперативного вмешательства базировалось на разработке нескольких фундаментальных вопросов. Это, прежде всего, глубокое изучение топографической анатомии печени, позволившее определить строение и соотношение артериальной, венозной и билиарной систем печени. Во-вторых, внедрение современных технических приемов и средств, обеспечивающих достаточно быстрое и менее травматичное пересечение паренхимы печени (Скипенко О.Г. и соавт., 2003). В-третьих, применение различных гемостатических препаратов, способствующих сокращению частоты послеоперационных кровотечений из культи печени и, наконец, использование технологий временного выключения печени из кровообращения, позволяющих выполнять резекции в предельно большом объеме или делать эти операции вне брюшной полости (Pichlmayr R. et al., 1988). Кроме того, трудно переоценить значение развития анестезиологии и интенсивной терапии в успехах хирургической гепатологии. Это касается всего спектра фармакологической защиты печени и применения современных анестетиков, а также различных методик анестезиологического обеспечения временного выключения печени из кровообращения.

Объективно оценивая современные возможности хирургической гепатологии, необходимо подчеркнуть, что вышеперечисленные положения относятся к ограниченному числу хирургических центров и не свидетельствуют об окончательном решении многих вопросов. Накопление опыта хирургических вмешательств на печени в настоящее время предполагает наличие серьезной материально-технической базы, которая включает эффективный диагностический блок, высокую хирургическую оснащенность и возможности мониторирования пациентов как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки лечения.

Понятие очаговых или объемных поражений печени включают как доброкачественные и злокачественные, так и паразитарные заболевания (эхинококкоз и альвеококкоз печени).

Каждое из этих заболеваний имеет множество нерешенных проблем как диагностического, так и тактического характера (Вишневский В.А. и соавт.,1998; Кубышкин В.А. и соавт., 2002; Малиновский Н.Н. и соавт., 2003; Патютко Ю.И. и соавт., 2003; Cady В. et al., 1991; Farges О. et al., 1997; Fong Y. et al., 1999; Minagava M. et al., 2000; Hansman M.F. et al., 2001).

Гепатоцеллюлярный рак наиболее распространенная первичная опухоль печени. В мире рак печени является пятой локализацией по числу ежегодно регистрируемых новых случаев (437 тыс. или 5,4% от всех злокачественных заболеваний) и четвертой по количеству смертей (427 тыс. или 8,2%). В 2000 г. в России зарегистрировано 7 тыс. новых клинических наблюдений этого заболевания (Аксель Е.М. и соавт., 2001). Резекция печени - основной метод лечения и, несмотря на большие размеры опухоли, радикальную операцию удается выполнить у 60-70% больных (Патютко Ю.И. и соавт., 2001; Poon R.T.F. et al., 2001). Применение химиотерапии и лучевого воздействия достоверно не увеличивает выживаемость (Castells A. et al., 1995; Liu C.L. et al., 2000).Пятилетняя выживаемость в лучших клиниках мира не превышает 38-40% (Патютко Ю.И. и соавт., 1998,2001; Colella G. et al., 1998; Fan S.T. et al., 1999; Fong Y. et al., 1999).

Метастатический рак печени колоректальной этиологии -встречается в 20 раз чаще, чем первичные опухоли. Ежегодно в мире выявляют около 800 тыс. больных метастатическим раком печени колоректального происхождения, причем от 20 до 50% из них уже имеют метастазы в печени (Конев В.Г., 2002; Патютко Ю.И. и соавт., 2003; Kadry Z. et al., 2001). Пессимизм в отношении этих пациентов сменился на реальный оптимизм, т.к. используя весь спектр комбинированного лечения, включая повторные резекции печени, удалось приблизиться к 50% рубежу по пятилетней выживаемости (Hardy K.J. et al., 1998; Minagava M. et al., 2000; Ruers T. et al., 2002). Существующие многочисленные тактические подходы (резекционные методы, системная и регионарная химиотерапия, локальная деструкция опухолей, химиоэмболизация и др., используемые как самостоятельно, так и в сочетании) в отношении этой категории больных требуют проведение новых доказательных исследований.

Частота кистозных образований и гемангиом печени с внедрением методик прямой их визуализации за последние годы резко увеличилась (гемангиомы 0,5 - 7%, непаразитарные кисты - до 1%), однако вопросы хирургической тактики не имеют пока однозначного ответа (Малиновский Н.Н. и соавт., 1990; Гранов A.M. и соавт., 1977,1999; Farges О. et al., 1995; Popescu I. et al., 2001). Накопление опыта разных хирургических подходов позволит лучше их оценить.

Эхинококкоз и альвеококкоз относятся к группе паразитарных заболеваний печени. Их частота колеблется в достаточно широких пределах: на 100 тыс. населения приходится от 1 до 150-200 новых клинических наблюдений (в эндемичных районах) в год. Хирургическое лечение признается как основной метод лечения (Петровский Б.В., 1972; Мовчун А.А. и соавт., 1997; Cirenei A. et Bertoldi I.,2001). Удаление паразитарной кисты считается оптимальной операцией, но сделать ее не всегда возможно, поэтому выбор операции, компромиссной по отношению к фиброзной капсуле, требует своей оценки. При альвеококкозе основным методом лечения является резекция печени (Журавлев В.А., 2000; Buttenschoen К. et al., 2001). До настоящего времени окончательно не определено место малоинвазивных и лапароскопических вмешательств при лечении этой категории пациентов (Алиев М.А. и соавт.,1998; Kalinowska-Nowak A. et al., 2001). Остается открытым вопрос о целесообразности проведения химиотерапии как до операции, так и после нее в качестве профилактики рецидива (Teggi A. et al., 1993).

Цель - оценить современные возможности хирургического лечения очаговых заболеваний печени.

Задачи исследования:

1. Определить современные аспекты хирургической техники анатомических резекций при объемных образованиях печени.

2. Сформулировать основные тактические подходы к лечению пациентов с солитарными непаразитарными кистами и поликистозом печени.

3. Оценить результаты хирургического лечения эхинококкоза печени.

4. Изучить возможности радикального лечения больных с альвеококкозом печени.

5. Определить главные принципы диагностики и тактики лечения гемангиом печени.

6. Представить современные данные по вопросам диагностики и хирургического лечения больных гепатоцеллюлярным раком.

7. Разработать основные направления комбинированного лечения больных метастатическим раком печени колоректальной этиологии.

Научная новизна: на основании системного подхода в условиях специализированного гепатохирургического отделения показаны современные возможности комбинированного лечения пациентов с очаговыми заболеваниями печени. Определены вопросы хирургической тактики у пациентов с непаразитарными солитарными кистами и поликистозом печени. В эволюционном аспекте показаны основные принципы хирургического лечения первичных и повторных больных с эхиноккокозом печени, которые позволили значительно улучшить ближайшие и отдаленные результаты. Использование современной технологии резекционных вмешательств на печени позволило расширить возможности радикального лечения альвеококкоза печени, даже при обширных формах ее поражения.

Сформулированы вопросы дифференциальной диагностики гемангиом печени и решены тактические подходы их хирургического лечения. Представлены основные позиции хирургического лечения гепатоцеллюлярного рака. Сформулированы главные направления комбинированного лечения синхронных и метахронных метастазов печени колоректальной этиологии. Показана необходимость использования при лечении этого контингента больных целого комплекса методик и их комбинаций - резекций печени (от больших анатомических и сегментарных до атипичных), системной и регионарной химиотерапии (в адьювантном и неоадьювантном режиме), радиочастотной термоабляции опухоли, наращивание массы « малой » левой доли печени при нерезектабельных состояниях.

Практическая значимость работы: В исследовании на современном уровне освещены технические вопросы резекций печени и сформулированы тактические подходы лечения очаговых поражений печени различной этиологии.

Лечение данного контингента больных в условиях специализированного отделения позволило произвести 104 анатомические резекции печени без летальных исходов, что на сегодняшний день соответствует лучшим результатам в мировой хирургической гепатологии.

На основании ретроспективного анализа определены наиболее важные тактические вопросы у больных с солитарными и множественными кистами, поликистозом и гемангиомами печени.

В эволюционном аспекте показаны новые подходы в лечении паразитарных заболеваний печени: операции при эхинококкозе имеют лучший исход, когда более радикально решается вопрос остаточной полости; хирургические вмешательства при альвеококкозе должны быть максимально агрессивными.

Ранее выявление гепатоцеллюлярного рака позволит повысить резектабельность его, что улучшит отдаленные результаты.

Комбинированный подход в лечении колоректальных метастазов печени дает возможность расширить контингент пациентов, которым можно выполнить хирургическое лечение, что позитивно влияет на отдаленные результаты.

Апробация работы. Основные положения и результаты проведенного исследования доложены на 15 научных конференциях и симпозиумах: Всесоюзная научная конференция « Диагностика и лечение эхинококкоза », 12-13 октября 1987 г., г. Баку; Пленум Правления Всесоюзного общества хирургов. 1988 г., Краснодар; VIII Конгресс хирургов НРБ с международным участием, 15 - 17 сентября 1989 г.,г.Благоевград, Болгария; XX научная сессия ЦНИИ гастроэнтерологии с международным участием, 2-5 февраля 1993 г., Москва; Международный хирургический конгресс «Актуальные проблемы современной хирургии», 22 - 25 февраля 2003 г., Москва; VIII Российская конференция « Гепатология сегодня »,17-19 марта 2003 г., Москва; 5-th Euoropean Congress of IHPBA , May 28-31, 2003 , Istambul,

Turkey; Всероссийская научно-практическая конференция «Современные возможности хирургического, комбинированного и комплексного лечения колоректального рака» 24 - 25 сентября, Пермь; I съезд колопроктологов России, 1-3 октября 2003 г., Самара; VII международный конгресс «Парэнтеральное и энтеральное питание», 2224 октября 2003 г., Москва; IV съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 27-30 октября 2003 г., Москва; Общество хирургов Магадана, 4-9 ноября 2003 г. , Магадан; XI Международная конференция хирургов-гепатологов России и СНГ, 15-17 сентября 2004 г., Омск; 13-th World congress of the International Assosiation of Surgeons and Gastroenterologists, December 5, 2003, Lisbon,Portugal; 6-th World Congress of the IHPBA June 2 - 6, 2004, Washington, DC, USA.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, из них в центральной печати - 10 статей, тезисов в отечественной печати - 25, в зарубежной - 5.

Структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 324 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Последний включает 164 отечественных и 304 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 41 таблицами и 68 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. Современный алгоритм диагностики очаговых заболеваний печени должен включать - ультразвуковое исследование печени, как скрининг-метод, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Пункционную биопсию опухоли следует предпринимать только в сложных диагностических ситуациях, когда результаты биопсии влияют на хирургическую тактику лечения. Определение уровня онкомаркеров (АФП, РЭА, СА 19-9) первичных или вторичных опухолей печени имеет значение в комплексе дооперационной диагностики, а в послеоперационном периоде как показатель адекватности операции и прогноза рецидива заболевания.

2. Основным методом хирургического лечения опухолевых заболеваний печени являются различные варианты резекции печени. Технология резекции печени предполагает хорошее знание хирургической анатомии и современное материально-техническое обеспечение этих операций (интраоперационное УЗИ, инструментарий, шовный материал, ультразвуковой или водный дезинтегратор, аппарат для реинфузии крови, гемостатические средства). Адекватное анестезиологическое обеспечение и грамотное ведение раннего послеоперационного периода в условиях отделения интенсивной терапии является важным составляющим общей схемы лечения этих пациентов. Это позволило нам выполнить подобные вмешательства с небольшим числом послеоперационных осложнений (32,6%) и без летальных исходов.

3. Оперативное вмешательство при непаразитарных солитарных кистах и поликистозе печени целесообразно предпринимать лишь у небольшого числа пациентов при больших размерах кист и при наличии клинической симптоматики либо при осложненном течении заболевания. Хирургическим или лапароскопическим способом следует стремиться удалить большую часть кисты вплоть до перицистэктомии. При поликистозе печени операция направлена на снятие компрессии объема кист на печеночную паренхиму, что достигается путем их фенестрации.

4. Оперативному лечению подлежат лишь гигантские гемангиомы или когда они сочетаются с другими хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Методом выбора является резекция печени или энуклеация гемангиомы. Ближайшие и отдаленные результаты лечения у большинства больных хорошие.

5. Хирургическое лечение эхинококкоза печени целесообразно выполнять в условиях специализированных отделений, имеющих опыт подобных операций. Стремление к максимальному удалению фиброзной капсулы кисты снижает число послеоперационных осложнений и повторных вмешательств. Наиболее частым послеоперационным осложнением является наружный желчный свищ.

6. Альвеококкоз печени чаще диагностируется при массивном поражении органа в результате чего резектабельность его невысока. Резекция печени представляется единственным методом лечения этой категории больных. Непосредственные результаты резекций печени при альвеококкозе схожи с результатами любых других резекций. Химиотерапия альвеококкоза печени при больших объемах поражения нецелесообразна в связи с неудовлетворительными результатами. При условии радикальной резекции отдаленные исходы удовлетворительные у 75% оперированных пациентов.

7. Резекция печени рассматривается как метод выбора лечения гепатоцеллюлярного рака. Отдаленные результаты лечения неудовлетворительные из-за частого рецидива заболевания (61,6%). 5 -летняя выживаемость составила 38,4%. Возможности химиолучевой терапии для лечения гепатоцеллюлярного рака в настоящее время представляются малоэффективными. У больных с цирроз-раком применение химиоэмболизации либо локальной деструкции - путь улучшения результатов лечения этой категории пациентов.

8. Использование современного диагностического комплекса дает возможность выявить метастазы печени с характеристиками их числа, размеров, сегментарной локализации и взаимоотношения с сосудистыми структурами печени. Диагностический мониторинг в послеоперационном периоде определяет радикальность операции и позволяет своевременно выявить рецидивы заболевания.

9. Резекция печени является радикальным методом лечения пациентов с метастазами печени колоректальной этиологии. Повторные резекции печени по результатам не уступают первичным операциям, поэтому их следует выполнять, если позволяет состояние пациента. По их объему предпочтение необходимо отдавать анатомическим резекциям в виде правосторонней или левосторонней гемигепатэктомии.

10. В комбинированном лечении больных с метастазами печени колоректального генеза целесообразно применять радиочастотную термодеструкцию, регионарную химиотерапию, сочетание системной и регионарной химиотерапии, химиоэмболизацию печеночной артерии и другие технологии. Для повышения резектабельности при «проблемной» левой доли с целью наращивания ее массы, показана перевязка правой ветви воротной вены.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сравнительный анализ степени ишемического повреждения печени не выявил достоверной разницы у пациентов с использованием Pringle-маневра во время резекции печени.

2. С целью повышения эффективности этапа диссекции паренхимы печени целесообразно использование водоструйного или ультразвукового диссектора.

3. Снижение частоты послеоперационных кровотечений из раневой поверхности печени может быть достигнуто с применением фибрин-коллагеновой субстанции «Тахокомб».

4. Наиболее часто осложнения после резекции печени были обусловлены негерметичностью билиарного тракта. Для их профилактики рекомендуется выполнение интраоперационной холангиографии или водной пробы.

5. Интраоперационное ультразвуковое исследование должно рассматриваться как обязательная составляющая общего протокола, что дает возможность окончательно установить диагноз, определить объем хирургического вмешательства и предупредить некоторые осложнения.

6. Подавляющее большинство пациентов с солитарными кистами и поликистозом печени не нуждаются в хирургическом лечении, а требуют динамического наблюдения.

7. Наружные желчные свищи - наиболее частое осложнение у пациентов, оперированных по поводу эхинококкоза печени, что обусловлено спецификой данного заболевания. С целью минимизации вероятности формирования наружного желчного свища показано прецизионное ушивание дефектов желчных протоков.

8. Правомочность выполнения паллиативных резекций печени при альвеококкозе оправдана особенностями течения этого заболевания.

9. Перевязка сосудистых структур, питающих гигантские гемангиомы, и применение Cell-Saver'a дает возможность более безопасно выполнять операции по удалению этих опухолей.

10. Радиочастотная деструкция колоректальных метастазов печени в настоящее время может рассматриваться как метод, расширяющий возможности лечения этой категории больных.

11. Региональная интраартериальная химиотерапия является составляющим компонентом комбинированного подхода к лечению больных с колоректальным метастатическим раком печени.

12. Увеличение массы левой доли печени может быть получено путем прекращения кровотока по правой ветви воротной вены, что уменьшает риск развития печеночной недостаточности при выполнении обширных правосторонних резекции печени.

13. Мониторинг пациентов с очаговыми заболеваниями печени является обязательным и должен проводиться в специализированных отделениях, имеющих необходимую материально-техническую базу.