Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение хронической язвы двенадцатиперстной кишки, сочетанной с хроническим нарушением дуоденальной проходимости

I и V £ »

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

на правах рукописи

Вильгельм Николай Павлович

УДК 616.334 + 616.342

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ ДВЕШИАТШЕРСТНОЙ КИШКИ, СОЧЕТАШОЙ С ХРОНИЧЕСКИМ НАРУШЕНИЕМ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ

(4.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученоЯ степени кандидата мелгдданских наук

БАРНАУЛ - 1993

г - /

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском институте.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор В.И.Оскрвтков

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ, доктор

медицинских наук. профессор И.И.Неймарк доктор ме/ицинских наук, профессор Н.Ф.Герасименко

Ведущая организация: Новосибирский медицинский институт

Защита состоится "_" _" 1993 г. на заседании

специализированного Совета К-084-25.02 в Алтайском медицинском институте (г.Барнаул, проспект Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (ул. Рапашпщев, 144).

Автореферат разослан "_" _1993 г.

Ученый секретарь специализированного Соьота К-084-25.02 '

кандидат медицинских наук * С.В.Тютюшшков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Хроническая язва двенадцатиперстной кишки (ДПК) у 105-98.8Ж больных сочетается с хроническим нарушением дуоденальной проходимости (М.В.Выржиговская. 1963t Я.Д.Витебский и соавт.. 1980; Ю.М.Паншрев и соавт., 1984; л.в.Маневич и соавт.,1983). Хроническое нзрушение дуоденальной проходимости (ХНДП) нередко является причиной возникновения дуоденогастраль-яого рефлюксз Ц.П.?.!"рзаэв,1976; В.А.Стугош. 1990). Дуоденогас-тральнШ рефлюкс (ДГР) значительно ухудшает течэнка язвенноЯ болезни (Ю.М.Паядарев и соавт.. 1984), приводит к язвообразованию ■ (Я.Д.ВитебскиЯ и соавт., 1980). воспалительным изменениям слизистой оболочки хелудка - рефлюкс-гастриту (С.А.Чернякевич и со-атв., 1984), является благоприятным £онсм для развития злокачественных новообразований желудка или его культа после резекции этого органа (И.Н'.Ыихясышв, 1977: В.П.Петров и соавт., 1983; Koslman, 1935).

По данным U. "^.Варжиговской (1963), П.Н.Напалкова (1967), А.П.Мирзаева (1976), Л-А.Еевза (1991), ХЩШ у большие хронической язвой ДПК чаще является функциональным, тогда как исследования Я.Д.Витебского (1976)v Е.Е.Шерстенниковой (1986), М.М.Родина (1990). свидетельствуют о преимущественно механических причинах замедленной пропульсия ЖК.

Мления авторов об информативности пригоняемых методов диагностики ХШШ у больных хрснич_ской язвой ЛПК разноречивы.

В.Д.Павлзох (1989) для дне: иосткки ХНЯП у больных язвенной болезнью ограничивается ренгеко-эндоскопическкм исследованием желудка'и ДПК. По данным С.А.Чернякевич (1984 h ю.л.Настервнко и соавт. (1984), В.А.Стушена (1939) рентгенологическое исследование у большинства больных хронической язвой, сочетайной с XIÖHT

пе позшляет выявить пропульсивную способность ДПК, особенно в стадии компенсации ХНДП. В связи с этим диагностика ХЩЩ У больных хронической язвой ДПК долкна дополняться специальными методами исследования ыоторно-эвахуагорной функции ДПК. Однако из-за отсутствия серийного выпуска специальной аппаратуры лишь отдельные клиники имеют возможность комплексного обследования которио-эвакуаторноЯ функции ЛПК. Это же обстоятельство создает трудности в сопоставлении результатов исследования разных авторов (С.А.Черяякевич, 198); Ю.Ы.Панциров и соавт..1984;, З.К.Гусманов).

Взгядц авторов о необходимости хирургической коррекции ХНДП у больных язвешгай болеаиыо ДШ несдаозпачш.

В.Л,Маневич и соавт. '1988) хкрургичекую коррекцию расстройств моторно-эвакуаторной функции ДПК при язвенной болезни выполняют яри КВД1 в стадиях суб- и декомпенсации. По мнению этих авторов, компенсированная стадия ХНДП, имея функциональный генез, является следствием язвенной болезни и ликвидация последней приводит к нормализации моторно-эиакуаторной функции ДПК. О.А.Ностеренко и соавт. (1984) отмечают прогрсссироваше ХНДП после оперативного лечения больных хронической язвой ДПК с ш-коррешрованным замедленным дуоденальным пассажам, что побудило г.х к обязательной коррекции ХНДП независимо от степени нарушзшш моторно-эвакуаториой функции ДПК.

Дяннче хирургов о результатах применяемых способов оперативной коррекции ХНШ у больных язвенной болезнью весьма разноречивы. Я.Д.Витебский (19Т6), C.B.Афанасьев (1934), Г.Г.Татишви-.чи и соавт (1990) отмечают высокую эффективность коррекции ХНДП путем рассечелия связки Грейвд и выполнения поперечной дуоде-нозюкостомик или даперечно-прододьной дуодвноыоностомии и десим-

патязаиней гастродуоденальной артерии (В.Н.Гэрваз:гев. 199!). Вместе с тем. Ю.А.Нестереюю и соввт. (1984), П.М.Постолпв (1986), В.Г.Папуж>в и соавт. (1990) отмечаю? низкую эффективность дрсютрутага: ДПК операция, особенно при функцаояалышх формах нарушения дуоденальной проходимости. Ю.А.Нестервкхо и соавт. (1981, 1934). Ю.М.Пащцрсв и соэвт. (1985), В.Л.Ступин (1990), М.В.Регап (1990) у Сольшх хронической язвой ДПК, соче-тэнной с ХНДП используют операции, направленные на выключение дуоденального пассажа. Однако нарушение нормального соотношения в звене "желудок - ЛПК - тоазя юшка" способствует неудовлетворительным фунхциональщзи результатам ;:з-зэ разаятая некоторых постгастрорезекционных синдромов (В.А.Голдан, 1990).

Ц£ЯЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Улучаояге результатов хирургического лете ш:я больных хронической язвой ДПК. сочеганшй с ХЩЩ. путем дифференцированного подхода к выбору вида :: объема вмеяательства с учетом выраженности мотсрно-эззкуаторшгх расстройств ЛПК, а также разработки способа ах коррекции с сохранением дуоденального пассажа.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Установить частоту я характер нарукенхй моторно-эваку-аторкой фующка ЛПК у большое хронической язвой ЛПК, подлежают оперативному лечению.

2. Зиязять вл!як>:е анатомической формы ДЛК, особенностей строения дуоденоешальзгого иг~:ба яа эвакуаторну» функцию ДПК.

3. Вылетать информативное гь различных методов диагзюстикя ХНПП, частоту развитая при ХНЕП ДГР я влияние его на характер структурных изменения слизистой оболочки желудка.

Разработать способ хирургической коррекции ХШШ, способствую^ усилению моторной активности ДПК с сохранением ду~

одеиального пассажа.

5. Изучить эффективность в определить показания к различным способам оперативного лечения больных хронической язвой ДПК. со-чотанной с замедлением дуоденального пассака.

ШУЧНАЯ НОВИЗНА. Установлены характер изменения основных компанентов гшородуоденально® моторики. степень снижения про-пульсивнсй способности ДПК при различных стадиях ХКШ у больных храгштоэской язвой ДПК. Выявлена взаимосвязь мевду выраженностью сшкэ ;шя эвакуаториой фушадая ДПК и ДГР„ влияние последнего на характер структурных изменехзй слизистой оболочка желудка. Установлено отсутствие влияния формы ДПК» строения и высоты располо-кения дуодеяоешалького изгиба на эвакуаторную функцию ДПК. Научно обосноЕани показания к различным метода1.! коррекции ХВДП у Сольных хронической язвой ДПК с сохранением и выключением ДПК из кассажэ ти.ф в соответствии с функциональным состоянием послэд-ней. "

ГОДСТИЧШШ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Для диагностики ХНЩ1 у больных хронической язвой-ДПК установлена необходимость комплексного обследования, вклшащего рентгене-овдоскогачеааю исследования. синхронную гастродуоденальную маноматрив, дуоденодебк- . томаяомотри». Определена информативность различных методов оценки вропульсивной способности ДПК п величины ДГР. Выяснена эф£©к-тебяость развичннх способов коррокцап ХВДП с сохранением и выключением дуоденального пассажа. Разработан способ усиления мото-риьл ДПК, позволяющий у Сольных хронической язвой ДПК, сочетан-аоЯ с ХНДП сохоанять дуоденальный пассах. .

ПОЖЯЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Диагностика ХШЩ должна быть комплексна, включающей рен-

ггеноскоплю желудка и ДПК, фнброгастроскопив с гастробиопсией последушпм гистологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки келудка„ сширошгую гастродуодеяоманометрию, дуоденоде-битометряи. Так. ренгенолотаческое исследование позволяет выявить ХШЩ в стадях суб- и декомпенсации, но исключает возможность оценки основных компонентов моторики ДПК и количествошой оценки транзита по нва контраста. Эндоскопия желудка и ДПК информативна в диагностике ДГР по определению желчи в желудка, морфологических изменений слизистой облочкя желудка и их распространенность. Синхронная гастродуоденомачоматрия ■ наиболее полно характеризует моторику желудка и ДПК с непрерывной количественной регистрацией ее составляйся: компанеятов, степень координация антродуоденальных сокращений. Количественную оценку пропульсии ДПК. ее резервше возкохноста, вознихаюащй при физиологической нагрузки ДПК ЯГ? и его количественную оценку позволяет более достоверно оценить дуодекодебитоманометрия.

2. ХЩП у больных хронической язвой ДПК газет преимущественно функциональное прсисховдеяне. Разнообразие ферм ДПК и особенности строения дуоденоешального изгиба не являются основ-тя.я фзкторэ:,ш земздлепмя эвакуации из ДПК.

3. ХНДП. преимущественно в стадиях суб-и декотенсации, приводит к ДГР с развитием воспалительного процесса жолудаа - реф-лззкс-гасгрита. Длительное воздействие дуоденального содергта-ого на слизясту» оболочку желудк" вызывает глубокую перестройку ее желез вплоть до их дасияазяи.

л. Яри оперативном лечении больтах язвой ДПК, сочетанноя с ХВД1, последняя, независимо от формы л стада подлежит обязате-хнрургическоз коррекции» Сохранение дуоденального пассана у больных. хронической язвой ДПК показано лишь в стадии компенса-

1Си ХНДП. При этом целесообразно хирургическую коррекции ХКД производить разработанной нами кзопэрпстальгаческоЯ энтеродуоде ноыликацнзХ, способствующей усилошпо моторики ЛПК. В стадиях су и декомпенсации Х1Щ7 наиболее эСФектнвны операции, выключадаи ДИК из пассажа плда.

0ПР0ВАЦ7Я РАБОТЫ. Основные положения диссертации использа лись и обсувдаллсь на научно-практкчоскм конференциях и соеэщо ниже (Барнаул, 1987-1592; Иркутск, 1937), заседание; Алтайског краевого научно-медицинского общества хирургов (Барнаул, 1991).

ПУБЛЖАЦММ. По тема диссертации опубликовано 14 работ, полутени 2 удостоверения на рацпредложения отраслевого значения, аьторское свидетельство на изобретение.

БН'ЗД'ЕНКЕ. Разработанные 'ж.з: метода диагностик: и лечени хронической язвы ДШ. сочаташюй с ХНДП внедрены в юзашческтас диагностических отдалениях Барнаульского городского гастроэнта рологического центра. Основные пологения диссертации используют • ея на сеюшарах и конференциях для врачеЯ-гастрознтерологов го рода Барнаула, семинарских занятиях студентов Алтайского меди щшского института.

ОБ"ЕМ К СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. .Диссертация изложена н страницах машинописного текста, состоит из введения, -1 глав заключения, выводов, списка литературы, включающего 140 отечест вешай: и зарубежных работ. Диссертация иллюстрирована 2 выписка ми из историй болезни.__рисунками, содержит _ таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Основу работы составили данные обследования и лечения 1С Сольных хронической язвой ДНК, сочетанной с ХШШ. находившихся клюшке обцей хирургии АГМИ на базе хирургического отделения ме

дикосзнитарвой части Барнаульского зншого заводя с 1987 по 199^ года. В группу сравнения вклячени 60 Сслышх с неослодаетюй хронической язвой ДПК и 30 человек хроняческим гастритом. Экспериментальная часть работа вкполненэ па 20 беспородных собаках в экспериментальной лаборатории коядра.

В экспериментах на собаках выявлено влияния изоггеристальти-чвской энтеродуоденогтлпкацта на моторную активность ЛПК. Во второй серии ол;тов изучено влияние рефлжкса чистой желчи и дуоденального содержимого на слиз^-ту» оболочку желудка.

Обследование больных включало рентгеноскопию желудка и ДПК. Фиброгастродуоденоскогпяа, «паролю"» гастрояуодйчоыанометрпю, ду-оденодобитомзнсметрию. Станционной исследование желудочного сока, гистологической исследование биоптатоь слизистой оболочки желудка.

Среди лоблюдавкзсся нага; болышх Снло 5 (4,75) яонвин и 102 (95,3%) мукчгаг, преямупественно в возрасте от 19 до 60 лет. Расстройства мототао-эвагсузтсркой функетн ДПК чше наблюдали у больных с сслсшеггляки хронической язви ДПК (73 чел.. 63,7%). причем 57 из них имели одно ослохкекие, и человек - два и 2 больных - три осложнения.

Клинические симптомы, характернее для нарушения дуоденального ласса:<а били яешогочислеязгымп (горечь зо рту, рвота с приме сьи желчи) и выявлены у небольшого числа пахта, больких (16 чел., 13,2"). Однако, из-за г '.дячия у них длительного язвешюго анзмяеза или осложненного геч >жгя язвы установление пстшшой пр;гпды этих сишггомов било затруднено.

Прямой рентгенологический признак ХЩШ - задержка контрастной массы в ДПК более 45 секунд, отмечен у трети больных (35 чел., 33.72). Преимущественно (24 чел.) задержка контраста не

превышала 1 юнути. роже от 1 до 15 минут (9 чел,) и крайне редко более 15 канут (2 чел.). " 16 болышх (15,92) задержка контраста сопровсадалась расширением ДНК более 4 см.

Анализ рентгеноанатоммческого строения ДПК и дуоденоешаль-ного изгиба у болышх хронической язвой ДПК. ссчетапнсй с замедлением дуоденального пассажа (30 болышх), больных кеосложнегагой хронической язаой ДПК (30 чел.) и хроническим гастритом (20 чел.) не выявил соотношения между формой строения ДПК, величиной угла и висотой расположения дуоденоешалыгаго изгиба и частотой развития ХНДП.

Кислотояродуцируюцая функция хелудка у больных хронической язвой ДПК, сочоганной с ЛЩП характеризовалась поЕНкеяяем секреции и кислотности желудочного '-ока, как в БАО (V - 169,5±17„6 мл; дебит/час HCl - 8,4+2.8 ммоль/л), так и в МАО (V -255,3i20,3 мл; дебит/час 20,5±3,1 ммоль/л>, что статистически но отличалось от данных, полученных у болышх с нвослояэтенной дуоденальной язвой. Примесь желчи в желудочном соке определялась у болышх хронической язвой ДПК с ХНДП часе, чем у болышх - неос-лоьиенной язвой ДПК, соответственно у 40 (38,5¿4,950 и 3(10±3,2Ж болышх. У лиц с ХНДП наличие желчи выявлялось преимущественно в натощаковой (13,2«) и базалышх (25.Ой) порциях желудочного сока.

При фиброгастроскопии у 31 (28,82) пациента слизистая оболочка жепудка•была гипереыированноЯ и отечной, у меньшей части больных (9 чал., 8,4%) она была атрофичной. При этом соответственно у 21 и 6 из втих больных в полости ¡келудка определялась ¡кэлчт>, что позволяло считать одну из причин изменений слизистой оболочки лелудка рефлюкс дуоденального содержимого в желудок, Гистологическое исследование биоптато- слизистой оболочки

желудка выявило различные Формы гастрита у 3" (34,6л) Сольных. При этой у 18 из ¡их оик сопровождались снтеролизатаей и дяс""а-зиеП желез слизистой оболочки лелудкв.

Для оценки моторной функции желудка и ДПК 89 бслышм хронической язвой ДПК с Х1{ДГ! проведано синхронная гястрсдуоденомано-иетрия. У всех обследованных ш выявлено четкого чередования фзз историки гялудкэ и ДПК. У большинства пациентов время моторной актигности ДПК было меньае показателей условной нормы. Лишь у И (15,7%) больных время моторной активности достигало нормальной величины к составляло 54,8±!,5 минут.

Исследование базалыюго тонусо антральногс отдела желудка (табл.1) не выявило достоверной разш:цы его показателей у больных хронической лапой ДПК с ХНДГ1 к без нее. Назальны*. тонус ДПК у болышх с ШДЛ превышал базвлькый тонус знтрального отдела в среднем на ',610.13 км рт. ст., что наблюдалось к у болышх не-ослоннешой дуоденальной язвой. Следовательно, изменения величины бязэльного тс*7сй антралького отдела гклудка '.5 ДПК у болышх хронической язвой ДПК, сочвтзнной с ХКДП возникают сравнительно редко.

У большинства больных (71 чел., 73,8%) регистрировались пз-менешя перистальтического компонента моторики ДПК, что проявлялось уменьшением амплитуда ее сокракошй, неритмичностью и урезанием ритма соггаатажй до 2-5 за Шжнут. укорочением дуоденальных комплексов сокраэдюй" (1-4 волны в каждом комплексе сск-рэеенкй). Выраженная аритмия „г.'оденалгта комплексов выявлена у И человек, редкий ритм их сокращений - у 16 больных. У остальных Л4 пациентов ¡мелось сочетание нарушения ритма сокращения ДПК с укеяьпением их омплктуда. Укорочение дуоденальных комплексов обнаруживалось почти у всех болышх со сниженной перистпль-

тмчослоЯ активностью ДПК. Дкскоординация сокрасениЯ астрального отдала желудка и ДПК вмяшгеш более чей у 2/3 больних хронической язвой ДПК. сочетанноя с' ХЩШ-

Таблица 1

ПОКАЗАТЕЛИ Н&ТСЩА.1СС30Й АНТРОДУОДЕЯДДЬНОГ! МОТОРШШ У ЕОЛЪШл ХРОНИЧЕСКОЙ Я_'ВОЯ ДПК

¡Хроническая язва ДПН.1 Яеосложенная хронзчэс-ПОКАЗАТВЛИ ! сочетавшая с ХЕШ i коя язва ДПК

1---------------------------------------------

КОТОРИКИ i желудок f ДОК ! желудок' ! ДПК

Базальный тонус til i

ДПК (шрг.сг.) ! 9,7*0,3 ! 11,2*0,4! 10.1*0,3 i 12.0*0,5

Средняя аилнтуда 1 ! 1 !

сокращения I í ! !

(мирт.ст.) I 14,4+0,8 1 15.3tO.ri 19,2¿0,í) I 21,7+1.2

Число сокращений! I ! I

за 10 минут 1 6,8*0,2 I 5,2*0,3 t 8,0*0,3 I 8.3i0,4

Моторный индекс 1104.1*5.9 ! 66.7*6,91' 179,5*3.9 ! 169,1*7,1

Для оцаккк пластического тонуса ДПК, ее пропульсивной способности. выявления ДГ? и его количественной характеристики 89 больным хронической язвой ДПК, сочетаний» с ХКДП выполнена дуо-дэнодебитоманометрия. Исследование; выявило•снижение. пластического тонуса ДПК почти у половины больных (45$), что проявлялось увеличением объема вводимой в ДПК физиологического раствора при ае функциональной нагрузки ('¿асл.23. количество введенной жид-

коста составляло более 90 мл. что ¡значительно превышало вводимый объем у больных с неослогнэянши язвами.

Таблица 2

ДЕБИТ ЖИДКОСТИ, ВВЕДЕННОЙ В ДПК ПРИ вУНКЩ!ОНАЛНОЯ НАГРУЗКИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЯЗВОЯ ДПК

!Хроничвская язве ЛИК, !Неослсмгеяная язва ДПК ДЕБИТ ВДКОСТЙ (мл)Т сочетанная с ВДШ 1 !

тит х ; я I %

65 - 70 ! 6 1 Т,?д2»<6 ? 11 3 18,3*4,9 71-90 5 43 ! 48.4*5.3 ? А« 1 75,0*5,6 91-110 I 40 5 ? А 1. 6,713,2

Всего; ! 89 ! 100

60

100

?

Ставке же пропульсивкой спосоСиостя ЯК, определяете* .по объему обратно ватекитаей остзточно® «адосгв через зонд аз ДПК. обнаружено у 72 (80,12) Солыаа крскическс® ягяоЗ,. соча казной с ХВДП (табл.З). «й1чно объем осгаготаой зщщеосзв из ЛЗК бйстзвлял от и до 50«» згтчдаздапо рахс да Золе® 305«

Таблица 3

об"ем осточиоя адкости г дик после ее функциональной НАГРУЗКИ У БОЛЫШ ХРОНИЧЕСКОЙ ЯЗВСИ ДПК

Объем остаточной жидкости¡Хроническая язва ДПК.Шеосложнегатя в ДПК (в Ж от объема 1сочетанная с ХВДП »язва ДПК введенной жидкости) ! N í % 11! IX

цо 10 11 - 30 31 - 50 свыше 50

1 17 ! 19.1*4,2 ! 60

1 35 I 39.3*5.2 ! -

I 32 1 35,&t5.1 t -

i 5 ! 5,7+2,4 ! -

100

I -t -

ВСЕГО:

1 89

t 100

1 60

t 100

ДРР по датам дуоденодебитоманометрии выявлен у 45 (50,615) больных хронической язвой ДПК. сочетаются с ХНШ. Установлена прямая зависимость частоты возникновения ДГР с объемом остаточной жидкости в ДПК после ео функциональной нагрузки. Так, из 17 болыщх с остаточным объемом жидкости в ДПК до 10$ ДГР диагностирован у i человек, при объеме остаточной жидкости от 11 до 30*

- у 16 иг 35 болышх, при объеме остаточной жидкости евшие 50S

- у всех 5 пациентов. Объем раф^шсируемой жидкости в желудок не имел прямой зависимости от объема остаточной жидкости в ДПК. ДГР I степени (в желудке определялись следи окраиекного физиологического раотБ^ро, вводимого в ДПК яри физиологической ее нагрузки) шявлезг у 9 человек (10,1 Ж), ДГР Псгепени ( количество реф-люксируемого в желудок физиологического раствора не превышало ЗСХ от объема жидкости, введенной в ДЖ) - у ¿4 (26.91) я ДГР Ш степега (количество рефлшсируемОй жидкости в желудок превы-

иало 305 от объема введенной в ДПК жидкости) - у 12 (13,55).

Среди всех 107 больных хронической язвой ЛПК, сочетогаюй о ХВДП при интраоперационном исследовании ДПК лишь у 21 чел. (19,65) выявлена далатация ДПК с пролабированием через брдаину еа кпжнегорязснтальной части со слабой ответной реакцией на механические раздражения стенкя юшки. Расширение ДПК от 3,6 до 5 см Сило у 16 (14,9*) чел., более 5 см - у 5 (Л.75) больных.

Преимущественно (18 чел., 16,85) бши расЕирепы шине горизонтальная и восходящая чести ДПК, прячем у 9 из них далатация ДПК сочеталась о распирением начальной части тещей кишш на расстоянии 20-80 см от дуоденое шального изгиба. У 2 (1,95) человек выявлено расхирелпе шгсходягей частя ДПК, у 1 (0,94) больного бил увеличен диаметр всех частей ДПК.

У большее с рентгенологическими признаками артерномезенте-рйальной компрессии ДПК на операции не сило найдено явннх ее признаков. Берхнебрыкеачнне сосуда вида подвижными, пропускали под собой палец хь-рурга. Диаметр ДПК до к после места прохождения Еерхнебрцхевчных сосудов был одинакова.

ВирахекшЯ проксимальный перидуодеяит с распространением пе ряду оде кальках сраненкй на нисходядаЯ отдел ДПК имелся у 16 (15,93) болышх.

Изменения в области связки Трейцэ в виде яерядуоденаяышх и периевналышх сражений опред лялясь у б (5,75) человек. У 4 из них они не сопровождались расгорением просвета кишки. Выявленные перипроцессн дше в области связки Трейца не вызывали ьарахеншхх дефориеций и парзпкЗов ДПК, которые могли бы явно приводить к механической ее непроходимости.

Сравнительный анализ выявления частоты ХВДТ различными методами исследования показал (табд.Л)„ что состояние моторики ДПК и состевдяицих ее компанантов 'наиболее полно характеризует сях-рош'ая гастродуоденальнвя канометркя* Наличие ДГР чаде удается выявить по данным даодонодебитоманоматрйш» Кроме того, сущес-твеншш преимуществом этого метода является то„ что он позволяет определить величину рэфлюксируемого содерк лого в желудок. Количественную оценку пропульсивной способности ДПК чада удается выявить при дуоденодвбатоманодатрии.

Таблица Д

ЧАСТОТА ЕШШИЯ ПРИЗНАКОВ ХЗДП У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ язвоа ДПК РАЗЛИЧНЫМИ МЕТОДАМИ ИССЛЕДОВАНИЯ (ВЖ)

1 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИЗНАКИ ХНЛ1 !Рентгено!Дуодено-!Гастро- 1Фиро- »Фрака. ¡Интра-!логичес-!дебито- 1дуодено-1скатш !.,сслэд. Юпера-

1кий ¡метрия 1макомет,1 ¡ж. еока-1ционш2

Заме тление ! . I ! I ! ! пассажа по ДГШЗЗ,7*4,б!8а,9*2„91 I I 1 ДГР !18,313,7150,6*5,3! 133,6*4,6138.5*4,8! Редкий ритм 1-1 ! I ! ! сокращений ДГШ ! 140,4*5,2! 1! I Опккениэ И" -- ' ' • 1 1 I лптуда сокращен^ ДПК 1 ЩЦ? . i Расширение №115,9+3,5! 1 . I 119.6+3, Сращения в обл1 ¡111! дуодоноееталь-! ! I I II кого изгиба Н1,6*3,11 ! I 1 И 1,2+3,

выводы

1. У больных хроь-.1Ч8СКоЙ язвой двенпдцчтиперстной кишки, сочеталной с хроническим нарушением дуоденальной проходимости оперативное лечение с . коррекцией моторно-эвакуаторной Функции двенадцатиперстной кишки изоперистальтической энтеродуодонопли-кацией или выключением дуоденального пассажа дает возможность достичь ггалозятелышх результатов у 83,22 больных.

2. Дуодонодлбитоманометрия в ранних стадиях хронического нарушения дуоденальной проходимости позволяет установить снижение пропульски двенадцатиперстной кнанси и одновременно тхптлс-тировать ДГР и количвство1шую его оценку.

3. Хроническое нарушение дуоденальной проходимости у большинства болышх <58,3 26) язвой двенадцатиперстной гайки зсмклр-ется дусдонсгостралыл-'М рофлкксом, способствующим шзнншювет'ю различных форм гастрита с нзмелеитем желудочных г;ел»:п вплоть до ¡!х дисплазии.

4. Моторика двенадцатиперстной кишки у боль'.т хронической язвой двнадцатиперстной кишки, сочетайной с хронически;,) нарушением дуоденальной проходимости характеризуется уменьшением времени моторной активности, отсутствием четкого чередзвания периодов покоя и сокращений, снижением перистальтического компанен-тэ. неритмичностью и урехешгем ритма со:сращеяий с укорочением дуоденалышх комплексов.

5. Наличие хронического нарушения дуоденальной проходимости у больных язвой двенадцатиперстной кишки, подлежащих оперативному лечению, требует коррекции мотосяо-звякуаторноЯ функции ЯПК. Неиоррегировашгае нарушение дуоденальной проходимости приводит в послеоперационном периоде к возникновению или прогрессировали» дуоденогастрального рефлюксэ с развитием рефлякс-гастрита.

-246. В стадии компенсации дуодональной непроходимости, при коррекции изоперистальтнчосксй энтерсдуоденопликашбй, целесо разно сохранить дуоденальный пассаж. В стадиях суб- и декомп сащш следует вшслпчать двенадцатиперстную кийку из пассажа ши.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сихрогаая гастродуоденомалометрия, дуоденодебитоманом! рия, гистологическое исследование биоптатов слизистой оболо1 ¡келудта позволяют диагностировать хроническое каруиение дуо, н.члькой проходимости у 30.72 больных язвой ДЕенадцатшерст! каики.

У болышх язвсй двенадцатиперстной юшки. сочетанной хронически;.! нарушением дуоденальной проходимости показана хир; ппеская ее коррекция независимо от Сорг.и и стадии процесса.

3. При компенсиг вашом нэруиении дуоденальной проходю.'.ос ;:эксзмю сохранеыте дуоденального пассажа с усилениеи мотор: ;исн;эдцатилерсгкой кпзкк изсперистальтической энгер^дуодезют каокой. В стадиях суЗ- и декомпенсации хронического нарушег дуоденальной прог.одамости надлежит выключать из пассажа ш двенадцатиперстную юшку резекхкей желудка по Ру.

СПИСОК РАБОТ, ОГГШЖОВАБШК ПО TEf.fE ДОССгРВДИИ

t. Способ регистрации сократительной способности пищевода и элудка // Использоваш(е технических средств п реконструктивной восстановительной хирургии. - Тезисы докл. молодах ученых OS ЩХ АМН СССР. - Иркутск. - 1987. - С. 28-29. (Соаят. Швль А.И., чат K.J!. ).

2. Пяастотесшй тонус двенадцатиперстной мшси у бол:-/ш> эошгческой дуоденальной лзвой // Новые метода диагностики и ял--¡гая в хирургии. - Барнаул. - 'г-ЗТ, - С. 4-6.

3. Прибор для интреоперещгакиого изиорош'.я анатомических (отношений желудочно-юш/ечного тракта //Изобрзтагельсгвэ и ра инализация я АГШ. - Барнаул. - (988. - 0 . 40-42. (С о авт. Флат Л., Оскр;-гков В.И. ).

•i. Сравнительная характеристика различных методол сшишся торгл-эвакуаторной функции двенадцатиперстной //Акгуаль-

е вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Те-сь! итоговых работ. - Иркутск. - (989. - Ч.TI. - С. 1SC-1G7. оовт. Прохоров В.И., Храпунов З.М. ).

5. Вибор метода операции у больных с хроштесккми гаотроду,-энальными язгвми //Актуалыше яопоосы реконструктивной' и вос-ановительсй хирургии. - Тезисы итоговм работ. - Иркутск. -39. - Ч.П. - С. 128. (Coas?. Оскрчтков В.И., Сопкин А.Г.).

6. Двигательная функция калудкя у болышх дуоденальной яа-I //Вопроси здоровья, первичной профилактики л реаби.птаиии. знаул. - 1989. - С. 80-82. (Соавт. Ыааурец O.K.).

7. Состояние зашкателыгой функции кардил и пркьратяика у ц>ных хронической гастрсдуоденалыгай^ яз?ой // Материал,' :гездь гастроэнтерологов. - Москва-Лекллгрэд. - 19Э0. - т.1. -456-457. (Соавт. Оскраткой Б.М., Ганиов В.А.).

-¿68. йзопернетадьтическая энтеродуоденопликоция в лечении двигательных расстройств двенадцатиперстной ккзки у Сольных с хроническими гасгродуоденальными язвм.и //Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии . - Тезисы докл. VI итоговой научной конференции. - Крк\гск. - 1990. - Ч.П. - С. 158-159. (Соаьт. Оскретков В.И.. Агзев О.В., Солдатоза С.Н.).

9. Поэтажная мшометрия к ее клиническое значение у больных с хроническими га с трэду оде кал ьклю язвами //Актуальные вопроси хирургической гастроэнтерологии. - Барнаул. - 1991. - С. 51-54. (Сопвт. В.М.Прохоров, К.Л.Олат).

10. Эндоскопическая оценка функции анастомозов у больных, оперкроваишх по поводу я г венкой болезни //Диагностика и ком-плексноо лечение заболеваний двенадцатиперстной кишки и смежных органов. -Тезисы докл. участников регионарной научной конференции хирургов. Барнаул.- 1991. - 26-28. (Соавт. Прохоров В.И., Танков 5.И., Агеев О.В.).

'1. Кссостоятелы-ють швов культи двенадцатиперстной кишки псало операции на желудке при хронических гастрг-дуоденальшх яз-■гж. - VI сьезд хирургоз Алтайского края. - Тезисы тжладоз и ссобмний. - Барнаул. - 1591. ~ С. 11-13. (Соавт. Лобанов Н.Н.).

12. Хронические дефекта станки желудка - фактора риска развиты«: опухолевого процесса. - Актуальные вопросы онкологии. Сборник научных трудов АГШ. - Барнаул. - 1992. - С. 95. (Соазт. Сскраткоз 3.1'., Сорокин В.М. .Захарченко ¿.И., Гаранина Т.е.).

13. Влпятаа дуоденогастральяого рефдхкег на развитие предо-пуголаЕЦх изменений слизистой оболочки у Сольных хронической гастродуоденалькоЯ язвой //Актуальные вопросы онкологии. - Сбор-гаж научны? трудов АГГЛТ. - Барнаул. - (952. - С. 96. (Соавт. Оскретков в.П., Селянский А.'Л.).

-2714. Гмномоторные чг.рушения двенадцатиперстной киши у больше хронической гастродуоденэльной язвой У/ Материалы Российоко-о симпозиума. - Томск. - 1992. - С. 107-108 (Совет. Оскоотков .И., Юпшова Г.И.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ОТРАСЛЕВОГО ЗНАЧЕНИЯ

1. Применение контрольного пневматического прибора мпрю: В4.33 для балло.гагрь'яческого исследования сократительной да -тельности пщеводя и нелудка. 1достоверегае но рационали'затор-кое предлокешге 0-3137 от 29.04.1988 г.. Еыдатюе министерством дравоохрзнешя РСФСР (Соавт. Флат К.Л., Оскретков В.И.).

2. Изоперистальтическая энтеродуоденсллЕкация в • лечению! ункдаонал'лшх нарушений моторно-звакуаторной фуиадал диеиздцр-ияерстн.)й кишки. Удостоверение ни рационалгааторское предложено 0-3467 от 27.10.1989 г., выданное министерством ядравоохра-эн\я РСФСР (Соавт. Оскретков В.И.).

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА

I. Способ лечон-.тя функционального дуоденоствза. Авторокое видетельство 1792657 от 3.10.1990 г. (Соавт. Оскретков В.И.).