Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение холедохолитиаза у пациентовс острым холециститом и механической желтухой
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Оглавление диссертации Василенко, Олег Юрьевич :: 2007 :: Москва
Список принятых сокращений.
Введение.
ГЛАВА I.
Диагностика и лечение холециетохоледохолнтаза
Обзор литературы),.,,,
1.1 Диагностика холсцистохолсдохолитиюа,,.
1.2 Лечение холецнетохолсдохолитаза,.
ГЛАВА II.
Характеристика клинического материала и методов обследования.„.„.
2J Клиническая характеристика обелсдованн ы х больных.
2.3 Методы обследования.
2.4 Используемые установки и инструменты.
2.5 Характеристика основных лабораторных и инструментальных методов обследований.
2.5.1 Лабораторные методы исследован ия.
2.5.2 Инструментальные методы исследования.4)
ГЛАВА Ш.
Результаты лечения больных с острым холециститом, осложненным холедохолнтиаэом и механической желтухой, открытым способом.
ГЛАВА IV.
Результаты лечения больных с острым холециститом, осложненным холедохолнтиазом и механической желтухой, с применением малоннвазивных методов.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Василенко, Олег Юрьевич, автореферат
Желчнокаменная болезнь является одним из наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний брюшной полости. Частота встречзсмостн составляет от 8% - до 10% взрослого населения по данным различных авторов [68,166).
Кроме того, за последние годы отмечается тенденция к увеличению числа больных страдающих калькулезным холециститом, осложненным холедохолнтиазом, Если в начале 60-х годов холедохолитназ встречался у 6% - 7% больных с желчнокаменной болезнью (ЖКЬ), то в конце 70-х годов этот процент возрос до 20% - 30% [166].
Современные тенденции в развитии билиарной хирургии характеризуются стремлением к наиболее полному использованию малотравматнчных методов, таких как эндоскопические, эидобилиарные и лапароскопические. Это привело и к пересмотру методических подходов в лечении желчнокаменной болезни и холедохолитназа, В настоящее время операцией выбора у пациентов с калькулезным холециститом является лапароскопическая холе цистэ кто мня, а холедохолитиаз не является абсолютным противопоказанием к проведению видеоэндоскопического вмешательства fl3, 18,69],
Внедрение лапароскопической холецистэктомии н операций «малых доступов» в сочетании с эндоскопической экстракцией конкрементов из желчных протоков позволило улучшить результаты лечения у больных с хроническим калькулезным холециститом и холедохолитназом [39, 54, 143]. В тоже время, у больных с острым холециститом и механической желтухой, оперированных в экстренном порядке «открытым» способом послеоперационная летальность достигает 7-25% и более [26, 27, 48, 70, 80, I54]t Обоснованную тревогу вызывает и рост ятрогенных осложнений лапароскопических методик по сравнению с традиционным лапаротомньгм доступом [16, 73]. Этот факт обуславливает то, что значительное число пациентов оперируется традиционным «открытым» способом {11,32].
В настоящее время «золотым стандартом» в лечении пациентов с хроническим калькулезным холециститом и холедохолитназом является выполнение первым этапом эндоскопической ретроградной папиллосфннктеротомин с литоэкстракцией н вторым этапом лапароскопической холецистэктомии {28, 34, 58, 59, 75, S8, N8, 123], Однако до сих пор нет единого мнения о лечебной тактике у больных, поступивших в экстренном порядке, с острым холециститом и механической желтухой.
Многообразие известных в настоящее время способов лечения и неоднозначное отношение к ним значительно осложняет принятие правильного тактического решения в каждом конкретном случае. Этапность лечения и последовательность использования различных методик, их клиническая оценка у больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой, недостаточно отражены в литературе и нуждаются в дальнейшем изучении.
Цель исследования:
Улучшение результатов лечения пациентов с острым калькулезньш холециститом, осложненным холедохолитиаэом, на осмола мин использования методик малойнвазнвных вмешательств,
Задачи исследования:
1. Оценить возможности различных методов диагностики холецистохоледохолитназа у больных с острым калькулезньш холециститом, осложненным холедохолитиаэом,
2. Сравнить и оценить непосредственные результаты лечения пациентов с острым холециститом, осложненным холедохолнтиазом, оперированных с применением малой ивазилных методов и традиционных открытых оперативных вмешательств.
3. Уточнить н сформулировать обоснованные показания к последовательности использования конкретных эндоскопических методик у пациентов е острым холециститом, осложненным холедохолитиаэом,
4. На основании полученных данных разработать алгоритм диагностики и лечения пациентов с острым калькулезным холециститом, осложненным непроходимостью желчных протоков, с применением малоинвазивных методов.
Научная но вши а.
В результате проведенного исследования предоперационной дуоденос копни с прицельным определена роль осмотром области
Фатерова соска и использования магнит но- резонансной хол ангиографии в диагностике и выборе тактики лечения пациентов с механической желтухой.
Впервые в рамках одного исследования изучены ближайшие результаты эндовндеохирургических вмешательств у больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом. Дан сравнительный анализ различным методическим подходам и оценена их эффективность при устранении холецистохоледохол ктназа.
Разработана оригинальная методика одномоментной коррекции холецистохоледаолитиаза.
На основании полученных результатов определены показания к одномоментному и этапному устранению заболевания и его осложнений.
Разработана схема диагностики и лечения пациентов с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом с применением эидовидеохирургнческих методик. Практическая значимость работы.
Результаты, полученные в ходе исследования, позволили улучшить качество диагностики и лечения больных с острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой-Предложенная схема диагностики и хирургического лечения с использованием малоннвазивных методой позволила оптимизировать процесс оказания помощи данной категории больных, Внедрение.
Разработанные в ходе исследования методики и схема диагностики и лечения внедрены в работу хирургических отделений ФГУ Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента РФ и кафедры хирургии Учебно-научного центра МЦ УД Президента РФ на базе ГКБ 1 г. Москвы. Апробаций диссертации.
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры хирургии ФГУ «Учебно-научный Медицинский центр» Управления делами
Президента РФ к ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального агентства по здравоохранению и социальному развнтию»( 23 ноября 2006 г.) Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения профессора B.C. Семенова 26 декабря 2004г. (г.Тверь).
Публикации н доклалм по теме диссертации;
Брехов Е.И., Башнлов В.П., Малое Ю.Я., Василенко О.Ю, Сравнительная оценка результатов «традиционных» и малой нвазнвных методов лечения острого калькулезното холецистита, осложненного холедохолитиазом. // Материалы конференции хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения профессора В. С, Семенова .-Тверь .-2004 .-С.77-7&
2, Брехов Б-И., Башнлов В.П., Малое Ю.Я., Василенко О.Ю. Лапароэндоскопнчеекнй подход в лечении нацистов с острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолитн&адм. И Материалы конференции хирургов России, посвященной S 00-летию со дня рождения профессора В, С. Семснова.-Тверь.-2004.-с,78-80
3, Брехов Е.И., Башнлов В J1,, Василенко О.Ю. Интраонерационная эндоскопическая папнллосфннктсротомня в лечении пациентов с острым калькулезным холециститам, осложненным холедохолнтиазом,// Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра медицинского центра Управления делами Президента РФ. -2003. -сЛб!
4, Брехов Е.И., Башнлов В.П., Малов Ю.Я., Василенко О.Ю. Использование малоинвазииных методик в лечении пациентов с острым калькулезным холециститом , осложненным холедохолитиазом. И Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию клинического санатория «Барвиха» Управления делами Пр РФ.-Моска.-2005.-С41
5. Брехов Е.И., Баш плов В. П., Малое Ю.Я., Василенко ОЮ- Применение комбинированных малоинвазнвных методик в лечении пациентов с острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолитназом. // Кремлевская меднци иа.-2О05г.-Н-2.-С22-2б
6. Брехов Е.И., Башнлов В.П., Малов Ю-Я., Василенко О.Ю. Сравнительная оценка различных методов в лечение больных с острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом. // Хнрургня.-2005г,-HJO.-C.40-45
7. Брехов Е.И., Башилов В,П,, Малов Ю.Я., Василенко О.Ю. Применение малоинвазнвных методов в лечении пациентов с острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолнтиазом, И Материалы конференции: «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии 2005».-0мск.-2004г,
8. Брехов ЕЛ, Башилов В.П., Малов Ю,Я,, Василенко О.Ю. Одномоментная коррекция холецистохоледохолнтназа у пациентов с острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолнтиазом. // Материалы конференции: «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии 2005»,-0мск,-2004г.
Доклады:
Сравнительная оценка результатов «традиционных.» и малоинвазнвных методов лечения острого калькулезного холецистита, осложненного холедохолнтиазом. Научно-практическая конференция хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения профессора В. С. Семенова.-Тверь,-2004.
Объем н структура диссертации:
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, схемы хирургического лечения, указатель литературы включает 80 отечественных и 135 зарубежных источников. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 6 рисунками и 3 диаграммами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение холедохолитиаза у пациентовс острым холециститом и механической желтухой"
выводы.
1. Комплексное использование современных инструментальных методов исследования, включая ультразвуковую диагностику, эзофагогастодуоденоско л ию, магнитно-резонансную холал гиографню, селективное применение эндоскопической ретроградной холангиоланкреат01рафни позволяет в кратчайшие сроки установить диагноз и причину нарушения проходимости желчных путей у пациентов с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой.
2. Выполнение предоперационной дуоделоскопии с прицельным осмотром области Фатерова соска обязательна для всех папиоггов с механической желтухой, Результаты эндоскопического исследования определяют дальнейшую хирургическую тактику лечения пациентов с острым холециститом, осложненным холедохолнтназом,
3. Пациентам с длительной и выраженной желтухой, холангитом, без клиннко-сонографичсекнх данных деструктивного холецистита показано выполнение эндоскопической папнллосфннкгеротомни с литоэкстракцней первым этапом, Вторым этаном, через 5-7 дней, выполнение лапароскопической холецистэктомин.
4. У больных с клинической картиной деструктивного холецистита, механической желтухи, и, соно графическими признаками деструкции стенки желчного пузыря, показано выполнение экстренной лапароскопической холецистэктомин с интраонерацнониой хол ангиографией и наружным дренирован нем холедоха- Вторым этапом, после контрольной фнетулографни. выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомни, Необходимым условием является предоперационная дуодсноскопня с оценкой возможности выполнения ЭПСТ в послеоперационном периоде.
5. Прн наличии парафатеральиых дивертикулов, нктраднвертнкулярного расположения большого дуоденального сосочка, то еегь тех анатомических особенностей области Фатерова сосочка, при которых выполнение ЭПСТ будет сопряжено со значительными техническими трудностями И высоким риском развития осложнений, показано выполнение ннтраоперацнонной эндоскопической папиллосфинктеротомни с лнтоэкстрахцней.
6. Современная тактика лечения больных с острым калькулезным холециститом, осложненным холсдохолитиазом, должна быть строго индивидуальной, основываннон на широком использовании малоинвазнвных технологий, которые являются высокоэффективными методами лечения данной патологии и сопровождаются меньшим уровнем осложнений н летальности по сравнению с традиционными «открытыми» способами лечения холсцнстохолсдохолитназа.
ПРАКТНЧ ЕСКИ£ РЕКОМ ЕНДА ЦНН,
1. Больным с острым холециститом и механической желтухой показано выполнение предоперационной гастродуодсноскопии с прицельным осмотром области Фатерона соска, что позволит выбрать оптимальную тактику дальнейшего лечения пациентов.
2. Внедрение в широкую клиническую практику магнитно-резонансной холангиографни позволит достоверно определить причину нарушения желчеоттока на высоте желтухи, уточнить анатомические взаимоотношения желчных протоков, а также сократить число диагностических ЭРПХГ исследований, и, таким образом, снизить уровень послеоперационных осложнений.
3. У пациентов с длительной и выраженной желтухой, без клиннко-инсгрументальных данных деструкции желчного пузыря, целесообразно выполнение первым этапом эндоскопической палиллотомни с литоэкстракнней. После декомпрессии желчных путей, вторым этаном, через 5-7 суток, произведение лапароскопической холецнетоктомни.
4. Лапароскопическая холецистэктомия с наружным дренированием холедоха в экстренном порядке показана больным с деструктивным холециститом, осложненном холсдохолитиазом. В послеоперационном периоде необходимо произведение контрольной фнетулохолангжнрафнн, по результатам которой, выполняется эндоскопическая иаииллосфинктсротомия.
5. Наличие парафатсральных дивертикулов, интраднвертнкулярного расположение большого дуоденального соска, вклиненных конкрементов в ампулу Фатерова соска, является показанием к интраоперационной эндоскопической паниллосфннктеротомни в сочетании с лапароскопической холе ци сто кто м и ей. Такой подход позволяет одномоментно ликвидировать холецистохоледохолнтиаз, ускорить проведение канюлянин БДС, снизить риск возникновения ннтраоперацнонных осложнений и сократить сроки пребывания паииснта в стационаре,
104
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
За последние годы заболеваемость желчнокаменной болезнью во всем мире резко возросла. В настоящее время ЖКБ имеет место у каждого десятого жителя планеты и сохраняется тенденция к росту заболевания н популяции, что связывают с изменением образа жизни человека, увеличением потребления рафинированных продуктов и возрастанием нервно-психического напряжения.
Холецистэктомия стала наиболее частой в мире операцией после аниендэктомин. Количество операций на желчевыводящнх путях также неуклонно растет с каждым годом, что связано с увеличением частоты развития ЖКБ и улучшением диагностики холедохолитиаза, который, как се осложнение, встречается в 5-20% случаев.
Несмотря на совершенствование методов диагностики и техники оперативных пособий, летальность при экстренных традиционных «открытых» методах хирургического лечения острого холецистита остается в несколько раз выше, чем при плановых оперативных вмешательствах, а в случае осложненных форм ЖКБ, в сочетании с холсдохолнтиазом и механической желтухой, достигает 7-25% и более.
Широкое внедрение лапароскопической холецистэктомин в сочетании с эндоскопической лнтоэкетракцией позволило значительно снизить уровень осложнений и летальности у пациентов с осложненной формой ЖКБ. Тем не менее, до сих пор нет единого мнения о тактике и выборе метода лечения больных с острым холециститом, в особенности деструктивной его формы, осложненным холсдохолнтиазом и механической желтухой.
Вышеизложенное позволяет считать актуальным исследование, целью которого является улучшение результатов лечения пациентов с острым калькулезным холециститом, осложненным холсдохолнтиазом и механической желтухой.
Нами про пелен анализ результатов обследования и лечения 202 больных с острым холециститом, осложненным холедохолитназом н механической желтухой, госпитализированных в экстренном порядке в Центральную клиническую больницу Медицинскою центра Управления делами Президента Российской Федерации за период с 1999 по 2004 год.
Все больные были разделены на две основные группы. Группу I (контрольная) составили 102 пациента, которым проведено традиционное хирургическое лечение - открытая холецистэктомня с холедохолнтотомней В Группу I! (основную) вошли 100 больных, лечение которым проведено с применением малойнваэивных хирургических методик.
Полученные результаты лечения 100 больных основной группы, коррекция холеиистохолсдохолитиаза которым проводилась с использованием малоинвазнвных методов, сравнивались с результатами лечения 102 пациентов из контрольной группы, оперированных традиционным открытым способом.
Статистическая обработка клинического материала производилась на персональном компьютере с использованием программы Microsoft Excel Репрезентативность исследования оценивалась по t-крнтерню Стъюдента.
Анэлнзнруя возрастные, половые соотношение групп; наличие и характер сопутствующей патологии; данные анамнеза и клинико-лабораторные показатели, установлено, что статистически достоверных различий в сравниваемых группах не отмечено, что говорит о репрезе]гтатнвности исследования.
При поступлении всем больным проведено комплексное клиническое, лабораторное и инструмента;!ьное обследование, включавшее УЗИ, ЭГДС с прицельным осмотром области Фатерова соска, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ кровн.
Магнитно-резонансную холангнографню мы выполнили 12 (11,7%) пациентам с подозрением на патологию желчевыводящнх путей, как альтернативу ЭРПХГ у пациентов с аллергическими реакциями на йод содержащие препараты, после резекций желудка по способу Бильрот-2 и у пациентов с неудавшейся попыткой выполнения ЭРПХГ. Чувствительность и специфичность данного метода составила соответственно 100 % н 100%.
Помимо выявления причин нарушения желчеотведения, их локализации, МР-холангнография позволила перед операцией установить анатомические особенности н взаимоотношения желчных протоков, и, тем самым, облегчить визуализацию желчевыводящнх путей во время операции, Широкое внедрение МР-холангнографнн позволит сократить число диагностических ЭРПХГ исследований, н, таким образом, снизить уровень послеоперационных осложнений. Однако, к сожалению, этот метод первичного обследования не всегда может бьггь включен в перечень «обязательных» нз-за высокой стоимости исследования и оборудования, а также нестуиностн его проведении в ургентных случаях.
Все пациенты обеих групп поступили в экстренном порядке с клинической картиной острого холецистита н механической желтухой. Длительность заболевания у больных 1 и U групп составила в среднем 4,1 н 3,6 суток соответственно, Лейкоцитоз наблюдался у всех пациентов. По данным ультразвуковою обследования холецкетолнтиаз обнаружен у всех пациентов, у больных I группы расширение холедоха отмечено а 44 (43,1%) случаях, конкременты холедоха обнаружены в 24 (23,5%). В тоже время днлятацня холедоха во И группе была у 53 (53%) больных, конкременты холедоха у 22 (22%) пациентов.
Таким образом, чувствительность ул ьтрасон о графин в диагностике холсцистолнтиаза составила 100%, а холедохолитиаза 23,5% и 22% в I и II группах соответственно- Полученные нами данные не идут вразрез с данными литературы [89, 42, 114], а меньший процент обнаружения конкрементов холедоха объясняется выполнением ультразвукового исследования по ургентным показаниям, без предварительной подготовки пациентов, Следовательно, УЗИ не является высококнформативным исследованием в диагностике холедохолитиаза, хотя позволяет в половине случаев выявить косвенные признаки холедохолитназа, такие как расширение холедоха.
Эндоскопическая ретроградная паикреаточолангмография была выполнена 7 больным из контрольной группы и 100 из основной. Во всех случаях был диагностирован холедохолнтказ. Однако, у 8 пациентов из основной группы и у I из контрольной, выполнение последующей папиллотомни с литоэкстракцней окончилось неудачей. Основными причинами неудач явились парафзтеральные дивертикулы, н итрад и верти кулер нов расположение БДС, паннллостсноз и стриктуры терминального отдела холедоха, Таким образом, ЭРГГХГ является наиболее информативным методом в диагностике холедохолитназа, а выполнение последующей ЭПСТ с литоэкстракцней позволило в 95% удалить конкременты. Полученные результаты полностью подтверждают данные литературы [3,15,46,67, 78, 88,93,112.128,170,1711 184].
Все больные контрольной группы I оперированы в экстренном и срочном порядке. 90 (88,2%) пациентам была выполнена холегшепктомня, ннтраоперационная ход ангиография. холедохолнтотомня, наружное дренирование холедоха. Холецнегэктомия, ИОХГ, наложение холедоходуоденоанастамоза по Юрашу произведено у 12 (11,8%) больных, Все операции заканчивались дренированием подпеченочного прострамства. У 7(6,8%) больных развились послеоперационные осложнения. Умерло 3 (2.9%) больных: один пациент 84 лет от тромбоэмболии легочной артерии; пациент 76 лет от острой сердечно-сосудистой недостаточности; больной 79 лет от интоксикации, полиорганной недостаточности, фибрннозно-гнойного перитонита вследствие несостоятельности ХДА. При этом длительность стационарного лечения в среднем составила 22,6 койко-дня.
Результаты, полученные в нашем исследовании, полностью соотносятся с данными отечественных и зарубежных источников [26, 27, 48, 70,80, 154].
Больные основной группы былн разделены на 3 подгруппы в зависимости от тактики хирургического лечения, Выбор хирургической тактики решался индивидуально. Ключевым фактором в выборе хирургической тактики являлось определение патоморфологичсской стадии острого калькулезного холецистита- Кроме того, учитывалась выраженноегь и продолжительность желтухи, наличие изменений в области Фатсрова соска, При наличии симптомов мышечной защиты, раздражения брюшины в правом подреберье пациентам выполнялась экстренная операция - ЛХЭ с интраоперационной хол ангиографией и наружным дренированием холедоха. В послеоперационном периоде выполнялась ЭПСТ. В том случае, если при предоперационной дуодсноскопии обнаруживались парафатсральныс дивертикулы, интраднвертикулярнос расположение БДС или эндоскопические признаки вклиненного конкремента в ампулу БДС, таким больным производилась ЛХЭ с интраоперационной ЭПСТ, Остальным больным первым этапом выполнялась ЭРПХГ, ЭПСТ. лнтоэкстракцня. Вторым этапом ЛХЭ.
В подгруппу № I вошли 28 пациентов. Все больные подгруппы №1 поступили с клинической картиной острого деструктивного калькулезного холецистита и механической желтухи, что подтверждено результатами УЗ И и лабораторными данными. Этим больным на первом этапе выполнена лапароскопическая холецистэктомия с интраоперационной хол ангиографией и дренированием холедоха через культю пузырного протока. Эндоскопическая папнллосфннктеротомня с лнтоэкстракцней была сделана в послеоперационном периоде, вторым этапом.
Подгруппа № 2. 20 больным этой подгруппы была проведена одномоментная коррекция холецнетохоледохолнтназа, Под одним наркозом выполнена лапароскопическая холецистэктомия, нитраоперацнонная холангиография и ннтраоперационная эндоскопическая папиллоефннктеротомия с ревизией н санацией желчных протоков.
В подгруппу №3 вошли 52 пациента. На первом этапе этим больным выполнена эндоскопическая ретроградная л анкреатохол ангиография с иаииллосфииктеротомией и санацией желчных протоков. На втором этапе пациенты были оперированы методом лапароскопической холецистэктомин. В основной группе зафиксировано 1(1%) осложнение- кровотечение после ЭПСТ, которое было купировано консервативными методами. Летальных исходов не отмечено. Средний послеоперационный койко-день составил ]2,1 суток.
Все больные подгруппы №1 (2S больных) из основной группы поступили с клинической картиной острого деструктивного калькулезного холецистита и механической желтухи, что подтверждено результатами УЗИ и лабораторными данными. Этим больным на первом этапе выполнена лапароскопическая холецнстэктомня с ннтраоперацнопной холангнографнен и дренированием холедоха через культю пузырного протока-Эндоскопическая папнллосфннктсротомня с лнтоэкстракцней была сделана в послеоперационном периоде, вторым этапом.
Данный хируртчсскнй подход показан пациентам с превалированием явлений острого деструктивного холецистита в клинической картине, у которых лапароскопическая операция должна быть выполнена в экстренном и срочном порядке в минимальном объеме. Выполнение ннтраонерацнонной холангиографии и наружного дренирования общего желчного протока позволили достоверно определить причину нарушения желчеочтока и осуществить декомпрессию желчной системы, подготовив пациента ко второму этапу лечения.
В нашем исследовании конасрснй на лапаротомню, осложнений и летальности в данной подгруппе не отмечалось. В 8 (28,6%) случаях зарегистрировано самопроизвольное послеоперационное отхождение конкрементов.
Таким образом, вышеописанный хирургический подход позволил не только в кратчайшие сроки ликвидировать воспашггелышй очаг н произвести декомпрессию желчных протоков, но и 1\3 случаев, в нашем исследовании, явился окончательным этапом лечения хол еци с то кол сдохол итн аза, что согласуется с данными литературы [171, 213]. В остальных случаях требуется выполнение послеоперационной папиллосфинктеротомни с л!Гтоэкстракцией.
Применение данной тактики лечения позволило избежать конверсии на лаларотомню и выполнение холедохолитотомнн, чю в условиях воспалительной инфильтрации в юис печеноч но-двенадцатиперстной связки, значительно увеличивает травматнчность операции, удлиняет время операции и повышает вероятность возникновения осложнений в послеоперационном периоде 126, 27. 48.70, 80,1S4).
Следует обратить внимание, что данный хирургический подход, возможен только после выполнения предоперационной эзофагогастродуоденоскопин с оценкой технической возможности выполнения эндоскопической папиллотомни в послеоперационном периоде.
В том случае, если при предоперационной дуоденоскопнн обнаруживались парафатсральные дивертикулы, интрадивертнкулярное расположение БДС, эндоскопические признаки вклинения конкремента в терминальный отдел холедоха, то есть состояния, которые могут вызвать трудности и осложнения во время проведения ЭРПХГ, таким пациентам была показана одномоментная коррекция холецистохоледохолитиаза. Под одним наркозом 20 больным (подгруппа №2) выполнена лапароскопическая холецистэктомня, ннтраопераиионная холангнография и интраоперационная эндоскопическая папнллосфннктсротомня с ревизией и санацией желчных протоков.
Данная тактика позволила избежать таких осложнений, как невозможность эндоскопической лнтоэкстрацни в послеоперационном периоде, и, следовательно, необходимость повторного оперативного вмешательства, что отмечено в I случае контрольной фу гиты. Осложнений и легальных неходов в подгруппе Л?2 не отмечено. Эффективность ИЭПСТ составила 95%, что согласуется с данными иностранных источников литературы (Golub R. ,1999; Basso N. .1999; Montori Л., 1999]. Исходя нз вышеизложенного, следует сделать вывод, что данный хирургический подход показан пациентам с острым холециститом, осложненным холедохолитназом и наличием парафатералышх дивертикулов, н нтради верти кул ярко го расположения БДС или вклиненных конкрементов н терминальный отдел холедоха.
Больные подгруппы №3 <52 больных1) поступили с клинической картиной острого калькулезного холецистита на фоне длительно протекающей и выраженной механической желтухи. При этом, клинические и ультразвуковые признаки деструкции желчного пузыря отсутствовали. Выполнение первым этапом ЭРХПГ, ЭПСТ с литоэкстракцнсй позволило разрешить механическую желтуху, снизить остроту воспаления в желчном пузыре и подготовить пациентов к проведению лапароскопической холецистоктомин. По полученным нами данным, к 5-7 суткам, после декомпрессии желчных путей, отмечалось снижение уровня общего билирубина сыворотки крови до 80% от исходного повышенного. Это служило показанием к выполнению второго этапа - лапароскопической холецистэктомин.
Такой 2-х этапный подход показан больным с выраженной и длительно протекающей механической желтухой, холанштом, отсутствием клинико-нкструмснтальных данных деструкции желчного пузыря, что подтверждается данными литературных источников [19, 22, 35, 38, 49, 51, 56, 77, 116, 131, (32, 144, 151,159, 160. 165, 211],
Результаты лечения в контрольной I и основной И группах представлены в таблице № 28 и диаграмме № 3.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Василенко, Олег Юрьевич
1. Акнлов Х.А., Артыков Б.Я., Струсский Л.Л-. Артыков Ж, Б. Тактика двухэтапного лечения болышх острым калькулезным холециститом, осложненным обтураднонной желтухой. Вестник врача общей практики. 2ООО- 4:22-27
2. Андреев AJLt Учваткип А.Г., СедлецкиЙ В.В. н др. Лечение холедохолитиаза. Лапароскопические вмешательства на общем желчном протоке и способы их завершения. Эндоскоп хир 1999 -т 5: 22-26
3. Балалыкнн А,С, Ру ководство по клинической эндоскопии под ред. В,С Савельева. В М Буя нова, Г.И,Лукомского.-М:мелицнна, 1985,-с,290-314
4. Балалыкнн АС. Эндоскопическая абдоминальная хирургия.- Москва: ИМА- пресс. 1996. -144с.
5. Балалыкнн А.С Эндоскопическая папнллотомня // Вестник хнрургнн. -1980.-№8.-С 132- 138
6. Балалыкнн А.С., Онопрнев А.В. Эндоскопическая хирургия панкреатобнлнарнон системы // В кн.; «Эндоскопическая абдоминальная хирургия». М., 1996. - С. 27- 62
7. Благовидов Д.Ф., Вишневский В.А„ Графская Н.Д. и лр. Эндоскопическая папнллосфинктеротомня в лечении осложнений желчнокаменной болезни. Вести, хир.- 1980.-№3.-с.22-28
8. Брнскин Б.С., Иванов А.Э., Эктов П.В., Бородтн А.С. Холедоколнтиаз: проблемы и перспективы. Анн хнр гепатол.-199В; 3:2:71-78
9. Брнскнн Б.С., Карпов И.Б., Мннасян А,М, Альтернативные способы лечения желчнокаменной болезни и ее осложнен ий,-М,Медицина, 1991-122с.
10. Г'алкнн В.Н. Обоснование показаний к лапароскопическим операциям прн хроническом калькулезном холецистите, Автореф. Дне . канд. мел. Наук. СПб., 1996,'23с.
11. Галлннгср Ю.И. Оперативная гастродуоденоскопня: Автореф, дис, . д-ра мед, наук, М.т 1979, - 38 с.
12. Гаядннгер Ю-И-, Будзинский А.А., Нехаев Д.А, Эндоскопическая папнллосфннктеротомия. Хирургия.-1985.-St 12.-е. 152
13. Галлнигер Ю-И., Карпенкова В.И. Эндоскопическая хирургия.-1996,-1:3-6
14. Галлннгср Ю.И., Крендаль А.П., Завннян 3,С. Эндоскопическая ретрофадная панкреатохолангнофафия и папнллосфинкгсротомня прн дивертикулах области большого дуоденального сосочка И Хирургия. -1988.- №6.-С, 121 125
15. Галлннгср Ю.И., Тнмошин А.Д. Лапароскопическая холецнегжтомия.-М.: НЦХ РАМИ, 1994.-65с.
16. Галлингер Ю.И,, Хрусталева М.В. Современные достижения и перспективы развития панкреатобнлиарной эндоскопии Н 4-й Московский Международный Конгресс по эндоскопической хирургии: Тез, докл. М.: РНЦХ РАМН, 2000. - С. 62 - 65
17. Галлингер Ю.И., Хрусталева М.В. Эндоскопическое разрушение конкрементов гепатнкохоледоха // Анналы РНЦХ РАМН- М,, 1993. -Выи. 2.-С. 52
18. Гирсев Г.И., Джалалов Ю.В., Гусейнов А-Г- и др. Диагностика и лечение холедохолитназа, осложненного механической желтухой у больных пожилого и старческого возраста // Вестник хирургии. 1993. -ТД №5.-С. 48-49
19. Дадванн СЛ., Ветшев П-С., Шулутко A.M. и лр, Желчнокаменная болезнь. * М.: Видар М., 2000. - 144 с
20. Даценко БМ., Ибишов Ш.В. Комплексная диагностика в неотложной абдоминальной хирургии, Киев: Здоровья. 199! .-264с,
21. Дсдерер Ю.М., Крылова Н.П. Устинов Г,Г. Желчекаменная болезнь. М-: Медицина, 1983. -.76с.
22. Евтнхов P.M., Баранов С.В., Демина Е.Ю. н др. Хирургическая тактика при механической желтухе: Сб. научн. тр. Владикавказ, 1999. ■ С. 49 - 51
23. Затевахнн НИ., 1|ициашвнли МЖ, Дзарасова Г.Ж. Острый холецистит: диагностика и лечение. // Вестник РГМУ. 2000, - №3. - С. 21 -26
24. Ившнн В. Г^ Якунин А. Ю„ Макаров Ю. И, Чрескожныс чреспеченочные диагностические и лечебные вмешательства у больных с механической желтухой //Анналы хир. «патологии. 1996, Т, I. С. 121-131
25. И виши В.Г., Якунин A JO., Лукнчев О. Д. Чрескожные диагностические и желчеотводящне вмешательства у больных механической желтухой, Тула, 2000. — 312с.
26. Козлов В.А., Прудков М.И., Никофоров А.И., и др. Эндоскопические вмешательства на желчном пузыре и протоках у экстренных больных с высоким операционным риском /I В кн.: «Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта». М., 1989. - С. 77 - 78
27. Королев Б.А., Пнковский Д.Л Экстренная хирургия желчных путей. М б 1990. 240с,
28. Кригер А.Г, Лапароскопические операции в неотложной хирургии- М,: Вшешторгнздат 1997- 152 с.
29. Лнпницкий E.M.t Климов ПЛ.* Никитина Г.В. и др. Эндоскопические чреспапнллярные методы в лечении холедохолнтиаза И 4-й Московский Международный Конгресс по эндоскопической хирургии; Тез. докл. — М.: РНЦХ. РАМН, 2000. -С, 160-161
30. Луцсвнч Э.В., Грибков Ю,И, Ультразвуковая диагностика доброкачественных заболеваний желчного пузыря. -1991 ,-№1 .-С.89-93
31. Майстренко Н.А., Шей ко С.Б., Стукапов В,В. и др. Холедохолнтназ -пути решения проблемы // В кн.: «Анналы хирург, гепатологншк Пермь, 2001.-С.32-33
32. Назарснко Л.М., Никулин В.В., Пономаренко А.А. Хирургическое лечение острого бил (гарного панкреатита // Хирургия. 1997. - № 9. - С 23-25
33. Насташенхо ИЛ-, О.В, Довбеико. Эндоскопическая папнллосфинкутерогомия. Эндоскопическая хирургия; 2002; №6, стр.4851
34. Нестеренко Ю.А-, Шаповальянц С,Г., Михаилу сов С.В., Дроздов Г.Э-Ультразвуковая диагностика холедохолитназа, Хирургия. 1993. - № I . • С 3 7-43
35. Нечай И.А. Трудные для распознавания формы холедохолитназа. Автореф. Дне. ,-- канд. Мед, Наук, Спб.,- 1993.- 22с.
36. Онопрнев А.В., Л.А. Тхамадокова, С.А. Габриэль. Лапароскопическая холедохолитотомия в малоннвазнвном лечении камней общего желчного протока И Материалы 8-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии М. 2005, C.-I35
37. Панцирев Ю.М., Галлннгер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта.-М.:Мсдицина11984,с. 192
38. Паицулая ТТ. Эндоскопическая рстрофадная панкреатохолангиография и папнллосфинктероюмия при дивертикулах области большого дуоденального соска: Анторсф, лис. . канд. мед, наук, -М„ 1988, -25 с
39. Паниырсв Ю. М. Лагунчик Б. П., Нозлрачев В. И. Н Хирургия. 1990. № J.C6-10
40. Панцырев Ю.М., Будэинский АЛ., Ноздрачеа В.И. и др. Лечебная тактика при острой блокаде терминального отдела холедоха // Хирургия. -1990. 10.-С, 3-8
41. Пузакова О ДО. Оперативная эндоскопия доброкачественных поражений БСД, внепеченочных желчных протоков и внреунгова протока; Авторсф, лис. . канд. мед. наук. Кемерово, 2000. - 25 с,
42. Родионов В.В., Прнкупен BJL, Занозин Ю.Ф., Реаякнн В.И. Хирургическая тактика при холангнте у больных пожилого н старческого возраста. Хирургия 1991.-10:26-30
43. Родионов В,В,, Филимонов М.И., Могучее В.М., Калькулезный холецистнт.'М.: Медицина. 1991.- 320с, -(Б-ка практического врача. Важнейшие вопросы хнруртн)
44. Рычагов ГЛ., А.Н. Нехаев. С.В. Литвинов, А.Э. Данович Малойнвазивные технологии в лечении калькулезного холецистита, осложненного патологией внепеченочных желчных путей. Материалы 8-го Всероссийского съезда но эндоскопической хирургии М-, 2005. С. 114
45. Савельев В. С., Прокубовскнй В. И., Фнлимоков М И- и др, Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей при механической желтухе Хирургия, 1988. № 1. С- 3-7
46. Савельев B.C., Балалыкнн Л.С., Корнилов Ю-М. и лр- Эндоскопическая папиллосфннктеротомня // Вестник хирургии. 1983. - Т. 4, № 2. - С. 35 -41
47. Савельев В-С-, Буянов В.М, Балалыкнн А.С, и др. Диагностика и лечебная эндоскопия при механической желтухе // Хирургия. 1981. - № 9.-С. 118- U9
48. Сандаков ПЛ., Самарцев В.А., Дьяченко М,И. Специфические осложнения лрн двухэтапном лечении механической желтух н, Осложнения эндоскопической хирургии. ТЗ. Под ред Ю.И. Гадлингера Ml996; 218-220
49. Сацукевич В.Н., Пнкуза В.И. Новые возможности в лечении механической желтухи и холедохолитиаза. Анн хнр гепатол 1996; 3:1: 6263
50. Семенов ДЮ. Энловндеохнрургия в комплексном .течении желчнокаменной болезни. Автореф. Дне. канд. мед, наук, СПб., 1996. - 18с.
51. Семин М. Д. Эндоскопическая диагностическая папиллотомия Гепатопанкреатобилпарная хирургняю-М.,-1997; 71-72
52. Салдатов А.И., Пи таков Л.И. Эндоскопическая папнллосфинктеротомня в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений. Ст-Петербург: МАЛО.-1999; 17
53. Спыну А.В., Бужор П.В.+ Чнботару А. Роль чрескожных оперативных вмешательств в диагностике и лечении механической желтухи. Междун.науч. конф. «Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии». Тез. докл СПб,, 1995.-е,46-7
54. Степанов И.А., Лапкнн К,В,, Силина ТЛ, и др. Парапаниллярныс дивертикулы двенадцатиперстной кишки // В кн.: «Новые технологии в диагностике и в хирургии органов бнлнопанкреатолуодснальной тоны». -М,, 1995.-С. 39-41
55. Третьяков А.А., Бохман Г.Б, Роль эндоскопических и рентгенконтрастных методов в диагностике желтух. Хирургия,-1993-№5.-с.32-35,
56. Устинов Г.Г., Шойхет Л.Н. Желчнокаменная болезнь. Патогенез, диагностика, лечение. Барнаул, г 1997.-432с
57. Федоров А.В. Оперативная лапароскопическая хирургия.: Авторсф. дс. . .докт. мел. наук 1997, М.-27с,
58. Федоров В. Д., Данилов М. В., Глабай В, Г1. Холецистит и его осложнения. Бухара. 1997, с. 28-29
59. Федоров И.В., Снгал Е.И. Одинцов В,В, Эндоскопическая хирургия, -Москва: Медицина.-1998.- 352 с.
60. Филимонов МИ„ Васильев В.Е., Всртков А.Г„ н др. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике желтух. Хирургия.- f 990 -№10.-С,58-б1.
61. Хатьков И.Е,, Фалькова А.Э. Повреждении вне печеночных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомни. Эндоскопическая хирургия-1999.5Ж47-49
62. Хрустал сад М,В, Эндоскопическая ретроградная механическая литотрнпсня при холедохол нтиазс: Автореф. дне. канд. мед. наук. М., 1996. - 24 с
63. Хрустал ева М.В., Галлингср Ю.И, Десятилетний опыт эндоскопического лечения холедохолитназа, осложненного механической желтухой, Новое в хирургии и эндоскопии. Новокузнецк 1997; 3: 75-76
64. Чжао А .В., Вишневский В.А. Современные принципы лечения больных с механической желтухой // Российский гастроэнтерологический журнал. 1997. - № 3. - С. 23 - 30
65. Шалимов А. А. Принципы лечения постхолецистэктомнческого синдрома // Кднн. хирургия. 1989. - № 9. - С- 6- 9
66. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Иечитайло М.Е. и др. Хирургия печени и желчевыводящих путей. Киев: Медицина, 1993. - 512 с
67. Шаповальянц С. Г., Цкаев А. 10., Грушко Г. В. Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухе Анналы хнр. гспатолопш. 1997, Т. 2. С, 117-122.
68. Шулутко A. М-, Лукомский Г. И., Сурин Ю- В. и др. // Хирургия 1989 Jfe 1. С. 29-32
69. Adamek HJt., Maier М„ Jakobs R-. et al. Management of retained bile duct stones : a prospective open trial comparing extracorporeal and intracorporeal lithotripsy. Gastrointestinal Endoscopy 1996; 44: 40-47
70. Airan M., Ponsky J,t Phillips E., Petelin J, ct al. Routine intraoperative cholangiography in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Ann. Surg.- 1993.- Vol.218,N.2,-p,216-8
71. Aixawa Т., Ueno N. Stent placement in the pancreatic duct prevents pancreatitis after endoscopic sphincter dilation for removal of bile duct stones. Gastrointest. Endosc.-2001.-54:209-213
72. Alponat A., Gob P.M., Koh B.C., Rajnakova A., Kum C.K. Predictive factors for synchronous common bile duct stones in patient with cholelithias. Surg. Erntosc. 1997 - Vol.11, N9. - P.928-32.
73. Andriulli A., Leandro G-, Niro G, Pharmacological treatment can prevent pancreatic injury after ERCP: a meta-analysis. Gastroiniest. Endosc.-2000.-51; I
74. Appc! S., Krcbs H,, Fern D. Techniques for laparoscopic cholangiography and removal of common duct stones, Surg. En dose 1992,-Vol.6,N,3,-p. 134-7
75. Arianoff A. Analysis of 607 cases of choledochal sphineterotonomy // World J, Surg. 1980. - Vol. 4. ~ P. 483 - 488
76. Arroyo A., Guerra M., Strauster T. Value of ultrasonography in the diagnosis of distal choledocolithiasis. Rev Med Chil 1989; 117 (11): 1251-1254
77. Barish M.A., Soto J.A. MR cholangiopancreatography: techniques and clinical application H AJR. V. 169,1997. P. 1295-1303
78. Bcrci G. Biliary ductul anomalies. In: operative biliary radiology. Ballimor: Williams and Wilkins.-1981. Chapter 8.:.09-135
79. Berci G,, Sackier J. M,, Paz-Partlow M. Routine or selective intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy? Am. J. Surg, -1991,-Vol.l6UN.3-p.355-60
80. Benhou EC. Laparoscopy management of common bile duel stones. In «Advanced cource in Laparoscopic Hepatobilliary and Pancreatic Surgery». Bibliography Book E.LT.S. 1995
81. Binmoeller K. F., Bruckner M., Thonlle F., Soehendra N. Treatment of difficult bile duct stones using mechanical. electrahydraulic and extracorporeal Shockwave lithotripsy. Endoscopy 1993; 25: 201-206
82. Binmoeller K,F, Schafer T,W. Endoscopic treatment of bite duct stones. J Clin Gastroenterology 2001; 32:106-118
83. Boraschi P., Ncri E-, Braccini G. : Choledoholithiasis diagnostic accuracy of MR cholangiography. Three years experience, Magn Rcson Imaging 1999, 17:1245-1253
84. Bordelon B.M„ Hunler J.G. Fluoroscopic transcystic common bile duel exploration in laparoscopic cholecystectomy. Springer -1995 .-p,205-210
85. Bory R.M., Chavaillon A., Dumeril B. A study of the gallbladder in situ 6 month after endoscopic sphincterotomy H Gastrointest. Endosc. 19Й2. - Vol. 28, № 2. - P. 154- 155
86. Boujaoude J; Pelleticr G; Fritsch J; Cboury A; Letebvre JF; Roche A; Frougc C; Liguory C; Elienne JP, Management of clinically relevant bleeding following endoscopic sphincterotomy. Endoscopy 1994 Feb;26(2):2l7-21
87. Carr-Locke D.L, Can endoscopic balloon dilatation really preservs sphincter of Oddi (unction? Gut 2001; 49; 608-609
88. Carrol В, i.r Phillips E. H., Rosenthal R„ Gleisehman S., Bray J,F, One hundred consecutive laparoscopic cholangiograms, Surg. Endosc. -1996.-Vol. 10. p319-323
89. Carrol BJ-, Fat las M., Liberman M. Rosental R, Phillips E.H. Update on transcystic exploration of the bite duet. Surg. Laparosc. Endosc-1996 -Vol.6.-N.6,-p.453-8
90. Са%чпа E-, Francescht M„ S idod F. Laparo-cndoscoptc ftrendevous» : a new technique in the ehoJcdochoIithiasis treatment. Hepatogastroenterology 1998; 45:1430-5
91. Chan A.C.W,, Chung S.C.S., Lai C-W et al, Common bile duct stones become smaller after endoscopic biliary stenting H Endoscopy, 1998. - Vol, 30, № 2.-P, 356-359
92. Chan Y,L., Chan A.C., Lam W W.: Choledoholithiasis: comparison of MR cholangiography and endoscopic retrograde cholangiography. Radiology 1996, 200:85-89
93. Chen YK, Foliente RL, Santoro MJ, Walter MH, Collen MJ, Endoscopic sphincterotomy-induced pancreatitis: increased risk associated with non-dilatedbile ducts and sphincter of Oddi dysfunction. Am. J. Gastroenterol 1994; 89: 327-33
94. Chopra КВ., Pcicjs RA., O'TooJe P.A., et aJ. Randomised siudy of endoscopic biliary endoprosthesis versus duct clearance for bile duct stones in high risk patients И Lancet, 1996. - Vol, 348. - P. 791 - 793
95. OS Chung S.C.S., Leung J.W.C., Leong I1X, Li A R C, Mechanical lithotripsy of large common bile duct stones using a basket // Br. J. Surg. 1991. - Vol. 78.-P. 1448- 1450
96. Cipoletta L., Costamagna G., Bianco M. A, El at. Endoscopic mechanical lithotripsy of difficult bile duct stouncs, Br J Sui£. 1997; 84: 1407-1409
97. Classen M,, Demling L, Endoskopische sphinklcrotomic der papilla Vatcri und steincxtraktion aus dem ductus choledochus И Deutsch. Med. Woehensehr, 1974. - Vol. 99, № 1. - P. 496 - 497
98. Cushieri Л., Lczochc К,. Morino M„ Mufti-center prospective randomized trial comparing two-stage vs. Single-stage management of patints with gallstone disease and ductal calculi. Surg Endosc 1999; 13: 952-957
99. Daviz W.Z., Cotton P.B., Arias R. ERCP and sphincterotomy in the context of laparoscopic cholecystectomy : academic and community practice pattern and results. Am J Gastroenterol 1996; 92:597-601
100. И9. De Paula A.L., Hashiba K-, Bafutto M. Laparoscopic management of choledoholithiasis. Surg- Endosc.-1994.-V.8:1399-1403
101. Deslandres E. Gagner M. Pomp A, Rheault M, Leduc R, Clermont R et al Intraoperative endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones during laparoscopic cholecystectomy. Gastrointest Endosc 1993;39:54-8.
102. Deviere J, Matos C, Crcmer M. The impact of magnetic resonance cholangiopancreatography on ERCP- Gastrointest Endosc. 1999;50:136-140
103. DiSario J., Freeman ML., Bjorkman D.L, Endoscopic balloon dilation versus sphincterotomy (EDES) lor bile duct stone removal. Gastrointest Endosc 1997; 45 :AB 129
104. Dorenbusch M L, MagJinfc DDT., Mtcon L.T., Graffis R.A., Turner W W Intravenous cholangiography and the management of chotedoholithiasis prior to laparoscopic cholecystectomy. Surg Laperosc Endosc 1995; 5; 188-92
105. Dubois F., kard P., Berthelot G., Levard H. Coelioscopic cholecystectomy: preliminary report of 36 cases. Ann Surg 1990.-2 И :60-2
106. Ell C„ Hochberger J,, May A., el al. Lazcr lithotripsy of difficult bile duct stones by means of rhodaminc-6G-lazer and integrated automatic stone-tissu detecting sistem. Gastrointestinal Endoscopy 1993; 39: 755-762
107. Finnie 1A; Tobin MV; Morris At; Gtlmore ГГ. Late bleeding after endoscopic sphincterotomy for bite duel calculi. BMJ 1991 May 11;302(6785):II44
108. Franceschi M, Sidoti F, Chiarugi M, Buceianti P, Goletti O, Blois M, et al. Combined endo-laparoscopk approach to chokcysto-chokdochoSithiasis. a new "rendez-vous" technique abstract. Surg Endosc 1997;11:52Q
109. Freeman M. I.» DiSario J. A., Nelson D. B. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective, multicenter study. Gastrointest. Endosc. 2001. 54:425-434
110. Freeman M.L, Complications of endoscopic biliary sphincterotomy: a review И Endoscopy. 1997. - Vol. 29, № 4. . p. 288 - 297
111. Freeman M.L,, Nelson D.B., Sherman S. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N. Engl, J. Med,-1996, 335:909-918
112. Freeman ML, Nelson D.B., Sherman S. Same-day discharge after endoscopic biliary' sphincterotomy: observations from a prospective multicenter complications study. Gastrointest. Endosc.-1999.-49:580-586
113. Geisenger M.A., Owens D,B,, Meaney T.F., Radiologic methods of bile duct stone extraction. Am J Surg. 1989.-VoU58;3:222-7
114. Gholson CF; Favrot D; Viekers B; Dies D; Wilder W. Delayed hemorrhage following endoscopic retrograde sphincterotomy for choledocholithiasis Dig DisSci 1996 May;41 {5 ):831 -4
115. Gilchrist Л, M., Ros В., Thomas W.E., ESWL for common bile duct stones. Br J Surg 1997; 84: 29-32
116. GofF J.S, Long-term experience with the transpancreatic sphincter precut approach to billiary sphincterotomy. Gastrointest Endosc,-1999,-50:5:642-645
117. Gottlieb K., Sherman S. ERCP and endoscopic billiary sphincterotomy-induced pancreatitis, Gastrointest, Endosc. Clin, N, Am -1998, 8:87-114
118. Grace P.A., Qureshi A., Burke P. et al. Selective cholangiography in laparoscopic cholecystectomy. Br J Suig.-1993.-Vot.80, N.2.-p.244-6
119. I lauer-Jensen M., Karcsen R., Nygaard K. et. Al. Predictive ability of choledocholithiasis indicators. A prospective evaluation. Ann. Surg. 1985. -Vol,202, N.L-P.64-8
120. HawasLi A., Lloyd L, et. Al. Management of choledocholithiasis in the era of laparoscopic surgery. Gastrointest- Endosc.-!998.-Vol21:32-3 7
121. Hulbrcgtse K. Endoscopic billiary dilatation for removal of bile duct stones. Endoscopy 2001; 33:620-622
122. Hunt D.R., Rciter L., Scott A J. Pre-operativc ultrasound measurement of bile duct diameter: a basis for selective cholangiography. Aust N, 2, Surg, -1990.- Vol.60. N.2. P. 189-92
123. Hunter JG. Laparoscopic transcystic common bile duct exploration. Am J Surg 1992;163:53-8
124. Huntington T.R., Bohlman T.W. Laparoscopic billiary guide wire : a simplified approach to choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 1997; 45:295-7
125. N9. Jakobs R,, Adamek H.E., Maier M,, et al. Fluoroscopically guiged lazer lithotripsy versus extracorporeal Shockwave lithotripsy for retained bile duct stones : a prospective randomized study. Gut 1997; 40: 678-682
126. John Bail lie MB., ChB., FRCP. Billiaiy sphincterotomy: Less Benign Thai Once Thought? Current Gastroenterology reports 1999; I: 102-106
127. Kare*. P., Zajac A, Popiela. Endoscopic sphincterotomy; 20 years of experience in surgical clinic // Third International Congress of new technology and advanced techniques in surgery. - Luxemburg, 1995. - P, 65 - 68
128. Kawai K., Akasaka Y-, Hashimoto Y- Preliminary report on endoscopical papilloomy U J. Kyoto Pref Univ. Med. 1973, - Vol. 82, - P. 353 - 355
129. Keulcmans YCA., Rauws EAJ„ Huibregtsc K., Gouma DJ. Current management of the gallbladder after endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones. Gastrointest. Endosc.-1997; 46:514-519
130. Kiviluoto Т. Siren J., Luukkonen P., Kivijaakso E. Randomised trial of laparoscopic versus open cholecystectomy for acute and gangrenous cholecystitis. Lancet 1998;351:321—5
131. Kozarek R.A. Balloon dilataton of sphincter of QddL Endoscopy 1988; 20:207-209
132. Lcdinyhcn V(l ct al. Diagnosis in choledocholithiasis : EUS or MRC ? Л prospective controlled study, Gastrointest. Endosc, 1999; 49:26-31
133. Leung J.WS. Chan F.K.L., Sung J.J.Y., Chung S. Endoscopic sphincterotomy-induccd hemorrhage; a study of risk factors and the role of epinephrine injection, Gastrointest, Endosc,-l995--42;550-554-7
134. Lomanto D., Fiocca F., Naidovino M., et al. ESWL experience in the therapy of difficult bile duct stones. Dig Dis Sci 1996; 41: 2397-2403
135. Lomaxzi A„ Porta G C-, Berelta L.( et al. Common bile duct stones (CBDS) clearing by endoscopic sphincterotomy (ES) before laparoscopic cholecystectomy (LC) ft 101" Congress of Gastroenterology, London, 1994 -P. 46-49
136. Loperfido S., Angelini G,, Benedctti G. Major complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Gastrointest. Endosc.-l998; 48.1-10
137. Lorimer J.W., Fairfuh-Smith R.J, Intraoperative cholangiography is not essential to avoid duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. Surg. Endosc. -1996-Vol. 10,N. 11 .-p. 1104-1 . 05
138. Lui U., Consorti E.T., et al. Patient evaluation and management with selective use of magnetic resonance cholangiography and ERC before LC, Am, J, Surg. 1999.- Vol. 178:480-48»
139. Michael E.R. Joseph E.G., Glen A.L., Giuseppe A.M., Martin L.F. ci al Endoscopic entervention for biltiary liaks after laparoscopic cholecystectomy: a muhicenter review. Gaslrointest Endosc 1998; 46:1:48-52
140. Miller R,E, Management of common bile duct stones in the era of laparoscopik cholecystectomy // Am. J. Surg. 1995. -Vol. 169, № 2. - P 273 -276
141. Montori A., Micusi G,, Masoni L., et al. Combined approach endoscopic and laparoscopic single- stage management of associated gallbladder and common bile duct stones H Endoscopy. 1999 - Vol. 31, № 1. - P. 81 - 84
142. Morganstem L „ Wong L ct al4 Twelve hundred open cholecystectomies befor the laparoscopic era: a standart for comparison. Arch, Surg.-1992,-127:400-403
143. Moroni J., liaurie J.P.Judchak I., Fuster S. Single-stage laparoscopic and endoscopic treatment for choledohotithiasis : a novel approach, J Laparocndosc Adv Surg Tech 1999; 9(l):69-74
144. Motte S„ Deviere J., Dumonccau J.M. Risk factors for septicemia following endoscopic biliary stenting. Gastroenterology.-1991.-101:1374-1381
145. Murai R„ Hashig Ch., Kusujama A. Perculaneus slenting for malignant biliary stenosis //Surgical endoscopy. 1991. V. 5. P. 140
146. Navarette J., Hammond J,C,T Arequl M.E. The evolving role of ERCP in the era of laparoscopic cholecystectomy. In principals of laparoscopic surgery.-Wilh foreword Lawrence W. Way. Springer,-l995.-p. 175-183
147. Neuhaus H„ Zillinger C., Classen M, Laser lithotripsy of difficult bile duel stcmes under direct visual control Gui 1993; 34; 415-421
148. Neuhaus H., Zillinger C., Hottman W., Gottlieb Endoscopic lithotripsy of bile duct stones using a new lazcr with automatic stone recognition. Gastrointestinal Endoscopy 1993; 39: 75-62
149. Nicholson D. A., Martin D. F., Tweedle D. T E.t F-, Rao P., N, Management of common bile duct sioncs using a second-generation extracorporeal Shockwave liihotriptor. Br J Surg 1992 ; 79: 811-814
150. Nicola Basso MDt German) Pizzuto MD, Desdemona Surgo MD Laparoscopic cholecystectomy and intraoperative endoscopic sphincterotomy in the treatment of cholccysto-choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 1999; 9:50
151. Ochi Y,, Mukawa K., Kiyosawa K, Comparing the treatment outcomes of endoscopic papillary dilation and endoscopic sphincterotomy for removal of bile duct stones- J Gastroenterol Hepatol 1999; 14:90-96
152. OT>ohcrty D, Ncoptolemos J, Carr-Locke D. Endoscopic sphincterotomy for retained common bile duct stones in patients with T-tube in situ in the early postoperative period. Br J Surg 1986;73:454-6
153. Okugawa Т., Tsuyuguchi Т., Sudhamshu K. S., et al. Peroral cholangioscopic treatment of hepaiolithiasis: long term results. Gastrointestinal Endoscopy 2002; 56: 366J7
154. Parks R W,, Jonston G.W., Rowlands B.I. Surgical biliary bypass for benign and malignant extrahepatic biliary tract disease // Br. J. Surg, 1997. -Vol. 84. N? 4, - P, 488-492
155. Pemthalcr H,, Sandbichlcr P,, Schmid Т.Н. et al. Operative cholangiography in elective cholecystectomy // Br J Surg. 1990, 77:399-400.
156. Phillips Ё.Н., Carrol B.J., Pearlshtein A.R. Laparoscopic choledohoscopy and extraction of common bile duct stones. World J, Surj.-l993,-Vol.l7.-p.2228
157. Rabenstein Т. Ruppert Т., Schneider H.T. Benefits et risk of needle-knife papillotomy. Gastrointest Endosc 1995; 41:25-32
158. Reinhold C., Taourel P., Bret PM. ; Choledoholithiasis: evaluation of MR cholangiography for diagnosis. //Radiology' 1996, 209:435-442,
159. Reiss R„ Dcutsch A,A., Nudclmann I,, Kott I. Statistical value of various clinical parameters in predicting the presence of choledocha. scones, Surg, Ginecol. Obstet. 1984. - Vol 159., N.3.- P.273-6
160. Sackier G., Berci G-, Paz-Partlow M. Laparoscopic transcystic choledoholitithomy as an adjunct to cholecystectomy. Am. J. Surg.-199L-Vol57-N.5 .-p.323-326
161. Sackmann M., Holt К Sauter G.H, et al. ESWL for clearence of bile duct stones resistant to endoscopic extraction. Gastrointestinal Endoscopy 2001; 53: 27-32
162. Santambrogio R., Cosentino F„ Pan/era M., Verga M. Opocher E-, Bianchi P., Montorsi M, Common bile duct exploration and laparoscopic cholecystectomy: role of intraoperative ultrasonography. J, Am. Coll. Surg.-1997-Vol. 185.,N L-p.40-8
163. Santucci L., Natalini G.t Sarpi L,, et at. Selective endoscopic retrograde cholangiography and preoperative bite duct stone removal in patients scheduled for laparoscopic cholecystectomy: a prospective study. Am J Gastroenterol 1996;91:1326-30
164. Schneidr M. U., Matek W., Bauer R., Domschke W. Mechanical lithotripsy of bile duct stones in 209 patints effect of technical advances. Endoscopy 1988; 20: 248-253
165. Schwartz D,A„ Wierscma M.J.: The role of endoscopic ultrasound in hepatobiliary disease. Current Gastroenterology Reports 2002,4:72-78
166. Shapiro SJ, Gordon LA, Daykhovsky, Grundfest W. Laparoscopic exploration of the common bile duct; experience in 16 selected patients. J Laparocndosc Surg 1991;1:333-4
167. Shen Chen S.M, Laparoscopic antegrade sphincterotomy for the management of complex choledoholithiasis. Ann. Surg,-l996.-Aug.-p.222-4
168. Sherman S. ERCP and endoscopic sphincterotomy-induccd pancreatitis. Am. J. Gastroenterol 1994; 89: 303-5
169. Sherman S,, Hawes R.H., Nisi R,, Lehman G.A, Endoscopic sphincterotomy-induced hemorrhage: treatment with multipolar electrocoagulation. Gastrointest. Endosc -1992,-38:123-126
170. Stain S.C., Cohen H., Tsuishoyasha M„ Donovan A J. Choledoholithiasis; endoscopic sphincterotomy or common bile duct exploration. Ann. Surg. -1991 .-Vol213,N,6,p.627-634
171. Stoker M. E. Common bile duct exploration in die era of laparoscopic surgery. Arch, Surgery.- 1995,- Vol.l30,N.3.-p.265-8
172. Stoker M, E., Leveille R.J., Mc Cann J.C., Maini B.C. Laparoscopic common bile duct exploration. Journal of Laparoendoscopic Surgery.-1991 Vol. 1 ,N,5 .-p.287-93
173. Strasbcrg S,M. laparoscopic bitliary surgery. Gastrointest Endosc CHn N Am 1999;28:117-32
174. Strasberg S.M., Callery MP., Soper N.J. Laparoscopic surgery of the bile ducts. Gastrointest Endosc Clin N Am 1996; 6:81-105
175. Strohm W., Kurtz W., Classen M.: Dctectin of the billiaiy stones of endosonography. Scand J Gastroenterol 1984,94:60-64
176. Targorona E M., Ayuso RMP.r Bordas J.M., Ros E„ Pros I., Marlines J et al. Randomised trial of endoscopic sphincterotomy with gallbladder left in situ versus open surgery for common bile duct calculi in high-risk patients. Lancet; 1996:220-226
177. Wantanbe Y. Dokhe M„ Ishimori T, : Diagnostic pitfalls of MR cholangiopancreatography in the evaluation of billiary tract and gallbladdr. Radiographics 1999, 19:415-429
178. Wilson T.G., Hatl J.C., Watts J.M. Is operative cholangiography always necessary? Br. J, Surg. -1986 -VoL73.-P.63 7-40
179. Witislct M.C., Neoptolemus J.P. The place of endoscope in the management of gallstones. Bail! ieres Clin. Gastroenterol.- 1991.- Vo!.5,N. I .-p.99-129
180. Zidi S.H., Prat F., Guen L.O.: Use of magnetic resonance cholangiography in the diagnosis of choledoholithiasis: prospective comparison with a reference imaging method. Gut 1999.44:118-122