Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей

На правах рукописи

РГБ ОД

г* И

] О

Азизов

Бахром Джурахонович

Хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей

14.00. 35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург, 1999

Работа выполнена на кафедре детской хирургии Санкт-Петербургск Медицинской Академии Последипломного Образования.

Научный руководитель: доктор медицинских наук В.Г. Баиров

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Д.Д. Купатадзе доктор медицинских наук, профессор А.Ю Разумовский

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет I

академика И.П.Павлова.

Защита диссертации состоится << /г » ¿Ш)£{ $ 1999 г.

в_ часов на заседании специализированного совета К 084.12.01 Саш

Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академ (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Саш Петербургской государственной медицинской педиатрической академии.

Автореферат разослан « ^ » 1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук И.А.Комиссаров

Актуальность проблемы. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) - это патология верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сопровождающаяся нарушением функции кардиального жома, что приводит к забросу желудочного содержимого в пищевод (Долецский С. Я., 1984; Исаков Ю.Ф.,1985; Филин В.А.,1987; Зернов Н.Г., 1988; АшкрафтК.В.,1996; Трухманов A.C.,1996; Галимов ОБ.,1997; Quincke, 1879; Winkelstein,193S; Lyall, 1937; Allison, 1956). В группе детей с патологией желудочно-кишечного тракта ГЭР составляет 21-74% (Исаков Ю.Ф., 1985; Филин В.А., 1987; Зернов Н.Г., 1987; Степанов Э. А., 1998). Разнообразие клинических проявлений данной патологии является причиной поздней диагностики, что приводит к тяжелым осложнениям (Тюрина Н.С., 1987; Филимонов А.Б., 1990; Ashkraft К.'W., 1981; Le buyer В., 1985; Eizaguirre I., 1989; Stringel G., 1989; Lindaiii H., 1989; Cameron B.H.,1997).

Консервативная терапия ГЭР оказывается неэффективной в 8 - 40% случаев, что заставляет применять хирургические методы лечения (Кривченя Д.Ю., 1985; Мишерев О.С., 1989; Степанов Э. А., 1998; Lieape L.L., 1980; Cameron H. В., 1997). Часть авторов считает, что ГЭР должен подвергаться хирургической коррекции только у детей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) (Johnson DC., 1985; Ашкрафт К.В.,1996). В то же время другие предлагают хирургическую коррекцию сразу после постановки диагноза ГЭР (Кривченя Д.Ю., 1985; Мишарев О.С., 1989; Hyliis LM„ 1989; Kazerooni N.L., 1994; Bliss D., 1996).

Большое число методов операций при ГЭР (более 50) свидетельствует об отсутствии адекватной методики, которая полностью удовлетворяла бы хирургов, была безопасной и не давала побочных эффектов. Следовательно, многие вопросы хирургического лечения ГЭР требуют дальнейших исследований (Эфендиев В.М., 1986; Мишарев О.С., 1989; Галимов О.В., 1992; Agelchik J., 1979; ChesnirH., 1980; Meehan J.J., 1997).

До настоящего времени остается высокой частота рецидивов заболевания, которая колеблется от 6% до 43% (Кривченя Д.Ю., 1985; Lindahl Н., 1989; Canioano D.A.,1990; Pearl R. H.1990; Kazerooni N.L., 1994; Kirnber С., 1998). Осложнения после хирургической коррекции ГЭР достигают 43%. Анализ отдаленных результатов подтверждает эту точку зрения, так как лишь в половине наблюдений отмечается хороший результат. (Dedinsky G., 1987; Pearl R. Н.,1990; Canioano D.A.,1990; Wheatley ML, 1991; Martines D., 1992; Liacouras C. A.,1997;Price M.R.,1997).

Наиболее сложную группу представляют дети со стенозом пищевода, которым проводят длительные курсы бужирования, обычно, неоднократные антирефлюксные операции без желаемого эффекта (Баиров Г..А., 1984; Ohhama Y., 1990; Spechler S.J., 1994).

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения проблемы ГЭР у детей.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургической коррекции гастроэзофагеального рефлюкса у детей.

Задачи исследования.

1. Выявить группы риска ГЭР у детей.

2. Определить показания к оперативному лечению при различных вариантах клинического течения ГЭР у детей.

3. Разработать способ хирургической коррекции ГЭР у детей, позволяющий снизить процент рецидивов.

4. Разработать способы хирургической коррекции при стенозе пищевода на фоне ГЭР у детей.

6. Оценить эффективность предложенной хирургической тактики лечения ГЭР на основании изучения отдаленных результатов.

Научная новизна. 1. Впервые предложены пять «групп риска» ГЭР:

• Дети со срыгиваниями и рвотой.

• Дети с железодефицитной гипохромной анемией неясной этиологии.

• Дети с болевым синдромом в эпигастральной области.

• Дети с частыми респираторными заболеваниями.

• Больные с органическими поражениями головного мозга, проявляющимися в виде ДЦП и сопровождающимися гипотрофией и анемией.

2. Предложена методика операции, включающая фундопликацию без пересечения коротких желудочных сосудов, фиксацию пищевода в пищеводном кольце диафрагмы на расстояние 2,5-Зсм от созданной муфты с последующей ее фиксацией к парааортальной связке.

3. Впервые доказана нецелесообразность проведения антирефлюксных операций больным с ГЭР протекавшем на фоне стеноза пищевода.

Практическая значимость. Выделение пяти «групп риска» ГЭР в зависимости от характера клинических проявлений заболевания (срыгивания и рвоты, анемия неясной этиологии, боли в эпигастральной области, частые респираторные заболевания, органические поражения головного мозга проявляющиеся в виде ДЦП с гипотрофией и анемией), значительно повысило

возможности диагностики. Предложенный метод оперативной коррекции

\

позволил исключить рецидивы ГЭР. Предложенная тактика хирургического лечения детей с ГЭР на фоне стеноза пищевода дала возможность избежать ненужных операций и связанных с ними осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выделение «групп риска» по клиническим признакам ГЭР позволяет повысить процент выявления данного заболевания у детей;

2. Показания к операции определяются не только степенью рефлюкс-эзофагита, но и особенностями клинических проявлений заболевания.

3. Методом выбора хирургической коррекции при ГЭР у детей является верхняя срединная лапаротомия, низведение желудка и абдоминальной части пищевода в брюшную полость, «щадящая» фундопликация (без рассечения коротких желудочных сосудов), уменьшение диаметра пищеводного кольца диафрагмы путем сшивания ее ножек, фиксация пищевода к диафрагме на расстоянии 2,5-Зсм от желудочной муфты и фиксация последней к парааортальной связке.

4. Неэффективность антирефлюксных операций у больных с ГЭР на фоне стеноза пищевода.

Апробация работы и внедрение в практику

Результаты исследования доложены на секции детской хирургии хирургического общества Пирогова (заседание №354 от 18.03.98г), на Всероссийском симпозиуме детских хирургов, Волгоград, 1999 г.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 222 источника (отечественных 62, иностранных 160). Работа содержит 19 таблиц и иллюстрирована 15 рисунками.

Содержание работы

В период с 1979 по 1999 г. в детской городской больницы №1 и городском детском диагностическом центре Санкт-Петербурга лечились 643 ребенка с ГЭР (табл.1)

Таблица 1.

Соотношение количества детей с ГЭР потребовавших госпитализации и _хирургической коррекции по периодам.__

Периоды Общее" количество больных Число госпитализированных больных Число оперированных больных Число (*) умерших

1979-83гг. 2 2(100%) 2(100%)

1984-88гг. 5 5(100%) 5(100%)

1989-93гг. 25 25(100%) 20(80%) 2

1994-98гг. 611 72(11,8%) 42(6,9%) 2

Всего 643 104(16,2%) 69(10,7%) 4

(*) Причиной смерти: ВУИ с поражением ЦНС, легких, ЖКТ, печени; врожденный порок сердца; очаговая бронхопневмония, отек легких, энтероколит, гипотрофия III степени; перфорация толстой кишки, перитонит

Как видно из таблицы, из 643 пациентов с ГЭР госпитализировано 104 (16,2%). Обращает на себя внимание резкое увеличение количества детей с ГЭР с 1994 года. В этот период было внедрено обязательное фиброскопическое обследование детей из так называемых «групп риска» ГЭР

Таблица 2.

Клиническое проявление ГЭР в зависимости от возраста.

Клинические проявления в процентах

а Я в CS о. _ ипотроф и я больны X Д ц п

н „ и J « s в- л • г р ы г и в а 1 рвота я 2 ш т « s о о в о, <и п 4 К о т Ü = а 4 т а 2 * X о г- S 4 о

СО ю U а < И о Рч в U >> и ЕГ ко

0-4 пед. 83,3% 0 0 16,7% 0 6 (100%)

1-12 мес. 72,7% 13,6% 0 9,1% 4,5% 22 (100%)

1г.-3 лет 55,5% 38,9% 0 0 5,5% 18 (100%)

3-6 лет 29,4% 41,2% 0 17,6% 11,8% 17 (100%)

>7 лет 7,3% 34,1% 39% 9,7% 9,7% 41 (100%)

Всего 37,5% 29,8% 15,4% 9,6% 7,7% 104 (100%)

«Группы риска» определили по ведущему клиническому симптому среди госпитализированных детей с ГЭР (табл.2). Как видно из таблицы, ведущими симптомами были срыгивания и рвоты, анемия, болевой синдром, респираторные проявления и гипотрофия, характерная для детей с ДЦП. Обращает на себя внимание, что в грудном возрасте основным проявлением были срыгивания и рвоты, а у детей старшей возрастной группы - болевой синдром и железодефицитная анемия. Таким образом, мы выделили пять «групп риска», которым показано проведение ФЭГДС.

Для оценки степени выраженности ГЭР при ФЭГДС мы пользовались модифицированным с учетом детского возраста вариантом классификации Туйдаг (1990).

Система эндоскопических признаков ГЭР у детей (модификация классификации Ту^а! е1 а1., 1990).

I степень. Умеренно выраженная очаговая эритема и (или) рыхлость слизистой абдоминального отдела пищевода. Умеренно выраженные моторные нарушения в области нижнего пищеводного сфинктера (НПС) (подъем 2-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1-2 см, снижение тонуса НПС (437 наблюдений).

II степень. То же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой пищевода. Моторные нарушения: отчетливые эндоскопические признаки недостаточности кардиального жома (НКЖ). тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту более 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе (152 наблюдения).

III степень. То же + распространение воспаления на грудной отдел пищевода Множественные (иногда сливающиеся) эрозии, расположенные не циркулярно

Возможна повышенная контактная ранимость слизистой. Моторные нарушения: то же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией (44 наблюдения). IV степень. Язва пищевода. Синдром Барретга. Стеноз пищевода (10 наблюдений).

Результаты ФЭГДС, которая проводилась всем 643 детям распределились следующим образом. (Таблица 3).

Таблица 3.

Распределение больных в зависимости от степени ГЭР.

Степень ГЭР Общее количество детей Количество госпитализированных детей Количество оперированных детей

I СТ 437 27 (6,2%) 25 (5,7%)

II СТ 152 23 (15,1%) 21 (13,8%)

III СТ 44 44 (100%) 13 (29,5%)

IV СТ 10 10 (100%) 10 (100%)

Всего 643 104 (16,2%) 69 (10,7%)

Как видно из таблицы, наибольшую часть составили дети с ГЭР I и II степени но госпитализированы были только 8,5%. Обращает на себя внимание, что среди оперированных больных так же превалируют пациенты с ГЭР I и II степени. В эту группу вошла основная масса детей с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. При увеличении степени ГЭР процент оперированных больных увеличивается, а при ГЭР IV степени достигает 100%.

Результаты обследования. Рентгеноскопия желудка и пищевода с контрастным веществом произведена 104 пациентам. Оценивали проходимость пищевода, анатомо-функциональное состояние кардиального жома и эвакуацию контраста из желудка. У 91 (87,5%) ребенка определили патологию кардии. Результаты рентгенологического обследования распределены следующим

образом: расширение нижнего пищеводного сфинктера (НПС), небольшой рефлюкс контрастной массы - до уровня дистального отдела пищевода, смыкательная функция кардиального жома сохранена - 22 (24,2%) пациента; расширение НПС, высокий рефлюкс контрастной массы - выше средней трети пищевода, смыкательная функция кардиального жома неудовлетворительная -21(23,1%) пациент; картину ГПОД наблюдали у 38 (36,5 %) детей, в 10 (9,6%) случаях - стеноз нижней трети пищевода.

Бичастотная иптрагастральпая штедансометрия (БИИ) - методика, позволяющая определить уровень кислотообразования в желудке, моторную . функцию желудка и, самое главное, зафиксировать ГЭР, была использована у 80 больных (49 -1 ст. ГЭР; 16 - II ст, 15 - III ст. ГЭР) (таблица 4).

Таблица 4.

Оценка результатов бичастотной интрагастральиой импедансометрин.

Ст. ГЭР Количество больных. ГЭР зафиксирован Показатели ГЭР (*)

I СТ. 49 10 (20,5%) от (-12) до (-1)

II ст. 16 8 (50%) от (-29) до (-5)

III ст. 15 9(60%) от (-45) до(-Ю)

* Нормальные показатели (от +2 до +50).

С наибольшей частотой рефлюкс был зафиксирован у больных с Ш ст. ГЭР-9 (60%); у II ст. ГЭР - у 8 (50%) человек, у больных с I ст. - у 10 (20,5%) (различия между группами достоверны, р<0,05). У больных условно-контрольной группы ГЭР зафиксирован не был. Причем, межгрупповые различия заключались не только в частоте регистрации ГЭР, но и в значениях показателя ГЭР (ПГЭР), который при выявлении рефлюкса может колебаться от (+1) до (-50). Если у больных I ст. колебания ГЭР составили от (-12) до (-1), то у детей с ГЭР II ст. размах колебаний составил уже от (-29) до (-5), а у пациентов Ш ст. самый большой диапазон колебания от (-45) до (-10). У больных с IV ст.

и

ГЭР использовать данный метод из-за стеноза нижней трети пищевода не представлялось возможным. Следует обратить внимание, что у всех оперированных детей был зафиксирован рефлюкс.

Оценки морфологических изменений. Во время ФЭГДС была проведена прицельная биопсия слизистой оболочки нижней трети пищевода с взятием двух биоптатов с противоположных стенок. Биоптат брался на уровне 1,5 - 2,5см выше Ъ - линии с последующим морфологическим исследованием (86 обследований). Из 50 детей с I ст. ГЭР у 4 (8%) детей морфологической патологии выявлено не было, у 13 (26%) обследованных были зафиксированы изменения дистрофического характера, у 33 детей (66%) выявлены признаки острого или хронического воспаления. Биопсия слизистой оболочки пищевода была проведена 16 детям со И ст. ГЭР, из них у 4 (25%) детей выявлены изменения дистрофического характера различной степени выраженности без признаков воспаления, у остальных 12 человек (75%) морфологическая картина была представлена изменениями воспалительного характера, в том числе у 4 больных (25%) - острого, а у 8 (50%) - хронического. Состояние мукозы абдоминального отдела пищевода также изучено у 10 пациентов с III ст. ГЭР. Морфологическая картина во всех случаях была представлена изменениями воспалительного характера.

У 10 больных IV ст. ГЭР взята биопсия слизистой оболочки пищевода. Во всех случаях гистологически подтвердился пищевод Барретга (табл.5)

Таблица 5.

Данные гистологического обследования по степеням ГЭР

и ч: •О U « m и С Он б о Н п ° и1"* С Данные гистологического обследования в процентах

Нет изменений Д истро-ф ические и з м е н е -н и я О строе воспаление X р о н и ч . воспаление П и щ е в о д Б арретта

I ст. 8 26 40 26 -

II ст. - 25 25 50 -

111 ст. - 100 100 100 -

IV ст. - 100 100 100 100

Лечение. Мы использовали три программы консервативной терапии. Первая программа заключалась в медикаментозном лечении гастрологическими препаратами с использованием антацидов, прокинегаков, местно-действующих ангапепсиновых препаратов (по показаниям). Вторая программа, наряду с вышеназванными препаратами, включала назначение сосудистотропных препаратов и ноотропов. И третья программа сочетала в себе основные положения второй в сочетании с комплексным физиотерапевтическим лечением (использовались методики, направленные на нормализацию, как вегетативного тонуса, так и моторики пищевода). В случае инвазии Helicobacter pylori, в большинстве случаев мы использовали трехкомпонентную схему лечения с применением де-нола, трихопола, антибиотиков ампицилинового ряда.

Средний курс лечения составлял 2 месяца.

Результаты проведенной терапии сравнивались путем оценки общегс состояния каждого больного до и после лечения по изменению клинической симптоматики и данных инструментальных методов исследования, таких каь

ФЭГДС, рентгеноскопия, биопсия. Эффективность лечения больных оценивалась по следующим критериям:

» Полная клинико-лабораторная ремиссия с учетом данных ФЭГДС, биопсии, рентгеноскопии и БИИ.

• Частичная клинико-лабораторная ремиссия с учетом данных ФЭГДС, биопсии, рентгеноскопии и БИИ, продолжающаяся более шести месяцев без отрицательной динамики.

• Частичная клинико-лабораторная ремиссия с учетом данных ФЭГДС, биопсии, рентгеноскопии и БИИ, продолжающаяся менее шести месяцев с отрицательной динамикой.

» Отсутствие эффекта лечения.

Показанием к операции у больных с функциональными нарушениями кардии и нижней трети пищевода, было отсутствие эффекта лечения или частичная клинико-лабораторная ремиссия продолжающаяся менее шести месяцев. Консервативная терапия у детей с органическими поражениями ЦНС не имела эффекта, что дало нам право рекомендовать не проводить ее в этой группе больных и считать наличие ГЭР у пациентов с ДЦП абсолютным показанием к хирургической коррекции.

Так же абсолютным показанием к оперативному лечению являлось наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Оперативное лечение проведено у 69 детей (диаграмма 1)

Диаграмма 1. Распределение оперированных больных по возрасту

25 23

В грудной Ш1-3 года 0 3-6 лет Ш 7-11 лет И >11 лет

Из диаграммы видно, что в числе оперированных больных, более половины детей (58%) были в возрасте до 3 лет. и 23 (33,3%) в возрасте от 7 лет и старше, детей в возрасте 3-6 лет было 6 (8,7%). Это свидетельствует о тяжести клинических проявлений ГЭР независимо от возрастных особенностей.

Диаграмма 2, Количество оперированных больных по годам

1979-1983 1984-1988 1989-1993 1994-1998

Как видно на диаграмме количество оперированных детей значительнс возросло к 1998 году, что подтверждает тезис об улучшении диагностики данно£ патологии на догоспитальном этапе и, таким образом, выявлении варианто! ГЭР требующих хирургической коррекции (диаграмма 2).

В зависимости от оперативного доступа и проведенной операции больньк

шделеиы на 2 группы (табл. 6).

Таблица 6.

Сравнительная характеристика оперативных доступов.

Оперативный доступ Число пациентов Число рецидивов

Торакотомня 24 7

Лапаротомия 45 0

До 1992 года оперативное лечение осуществляли только детям с грыжей шщеводного отверстия диафрагмы (22 пациента) и при стенозе пищевода 2 наблюдения). Во всех случаях использовали торакотомный доступ, чаще всего доводилось ушивание ножек диафрагмы без антирефлюксной защиты табл. 7).

Таблица 7

Характеристика операций при торакотомном доступе. (*)

Торакотомный доступ Общее ЧИСЛО Рецидив

Ушивание ножек диафрагмы без антирефлюксной защиты 15 5 (33,3%)

Ушивание ножек диафрагмы + on. Nissen % 6 1 (17%)

Ушивание ножек диафрагмы + on. Allison 1 0

Итого 22 6 (27,3%)

Двум пациентам торакотомным доступом проводили резекцию абдоминальной части ищевода с пластикой местными тканями. В одном случае был рецидив.

Среди первой группы больных (табл. 7), наибольшую часть составили дети, эторым произведено ушивание ножек диафрагмы без антирефлюксной зашиты, последующем (через 1-3 года) у 5 детей выявили рецидив ГЭР, что говорит о ^полноценной хирургической коррекции. В трех случаях повторная ггирефлюксная защита (2 - лапаротомным доступом и 1-торакотомным)

имела успех. В двух случаях ведущим был стеноз пищевода. Многократные курсы бужирования в течение 2-4 лет не имели эффекта. Гистологическое обследование позволило выявить пищевод Барретга. Произведена резекция пищевода с одномоментной пластикой толстокишечным трансплантатом.

Из 6 больных, которым ушивали ножки диафрагмы в сочетании с фундопликацией по Nissen в одном случае наложена гастростома по Кадеру дш лечения стеноза нижней трети пищевода. Бужирование было без эффекта. При гистологическом исследовании выявлен пищевод Барретга. Произведена резекция пищевода с одномоментной пластикой толстокишечным трансплантатом.

С 1992 года применяли другие методы оперативной коррекции ГЭГ (табл. 8).

Таблица i

Характеристика операций при лапаротомпом доступе.

Лапаротомный доступ Число больных Рецидив

Ушивание ножек диафрагмы, фиксация

кардиального отдела пищевода, фундопликация, 42 (*) 0

задняя гастропексия

Ушивание ножек диафрагмы, оп. Nissen3/ 3 0

Всего 45 0

* В одном случае ушивание ножек диафрагмы, фиксация кардиального отдела пищевода фундопликация и задняя гастропексия осуществлена лапароскопически.

Среди пациентов оперированных лапаротомным доступом рецидивов ш наблюдали.

Обращает на себя внимание, что в этой группе больных нет детей < пищеводом Барретга. Это объясняется тем, что с 1992 года у всех пациентов с( стенозом пищевода проводили гистологическое исследование биопта-к слизистой по стандартной методике (6 наблюдений). Во всех случая:

одтвердился предполагаемый диагноз.

Таблица 9.

Оперативные вмешательства у детей с пищеводом Барретта.

Варианты операций Число операций

{агрудинная пластика толстокишечным трансплантатом, шастомоз с желудком с антнрефлюксной защитой 4

Грансплантат проведен в заднем средостении, анастомоз с келудком с антнрефлюксной защитой 3

Сегментарная пластика в заднем средостении с штирефлюксной защитой 1

Резекция абдоминального отдела пищевода, анастомоз пищевода с желудком с антнрефлюксной защитой 2

Всего 10

Патогистологическое исследование резецированного терминального отдела шцевода у 10 детей показало наличие признаков острого и хронического оспаления, атрофических изменений с разрастанием соединительной ткани, пителиальные клетки слизистой желудка и тонкой кишки, аким образом, характер оперативного вмешательства определяли после «отологического обследования биоптата слизистой пищевода. В случаях гсутствия патогистологических признаков пищевода Барретта методом выбора ирургической коррекции при ГЭР у детей являлась верхняя срединная апаротомия, низведение желудка и абдоминальной части пищевода в рюшную полость, «щадящая» фундопликация {без рассечения коротких селудочных сосудов), уменьшение диаметра пищеводного кольца диафрагмы утем сшивания ее ножек, фиксация пищевода к диафрагме на расстоянии ,5 -3 см от желудочной муфты и фиксация последней к парааортальной связке, [ри диагностированном пищеводе Барретта показана резекция измененного частка пищевода с последующей пластикой толстокишечным трансплантатом.

Отдаленные результаты хирургического лечения ГЭР изучены у 60 и: 69 оперированных детей в сроки от 6 мес. до 15 лет. Результаты оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Критерии оценки хирургической коррекции ГЭР соответствовали показаниям к операции на фоне отсутствия медикаментозного лечения.

• Полная клинико-лабораторная ремиссия с учетом данных ФЭГДС, биопсии, рентгеноскопии и БИИ - хороший результат.

• Частичная клинико-лабораторная ремиссия с учетом данных ФЭГДС, биопсии, рентгеноскопии и БИИ, продолжающаяся более шести месяцев без отрицательной динамики - удовлетворительный результат.

• Частичная клинико-лабораторная ремиссия с учетом данных ФЭГДС, биопсии, рентгеноскопии и БИИ, продолжающаяся менее шести месяцев с отрицательной динамикой - неудовлетворительный результат.

• Отсутствие эффекта оперативного лечения - неудовлетворительный результат.

Таблица 10.

Оценка отдаленных результатов оперативного лечения ГЭР

Период операции Количество наблюдений Хороший результат Удовлетв. результат Неудовлетв. Результат

До 1992г 19 7 (36,8%) 5 (26,3%) 7 (36,8%)

После 1992г 41 37 (90,2%) 4 (9,8%) 0

Всего 60 44 (73,3%) 9 (15%) 7 (11,7%)

Как видно из таблицы неудовлетворительные отдаленные результаты отмечены у детей оперированных до 1992 года. Этим детям была проведенг повторная хирургическая коррекция с учетом причины рецидива. Во все? случаях результат удовлетворительный.

Среди детей оперированных с 1992 года неудовлетворительных результатов

1е было, что доказывает правильность предложенной тактики оперативного

течения ГЭР.

Выводы

I. Ведущими клиническими проявлениями ГЭР являются срыгивания и рвоты, болевой синдром, железодефицитная анемия, частые ОРВИ, трахеобронхит с астматическим компонентом, пневмония, гипотрофия у детей с ДЦП.

!. Больным с одним из ведущих клинических проявлений ГЭР показано проведение ФЭГДС.

!. Абсолютным показанием к оперативному лечению ГЭР являются наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а так же органических поражений ЦНС(ДЦП);

I. При ГЭР вызванной функциональными нарушениями пищевода и кардан показанием к операции является отсутствие эффекта консервативной терапии.

>. Методом выбора при ГЭР является операция, включающая фундопликацию без пересечения коротких желудочных сосудов, фиксацию пищевода в пищеводном кольце диафрагмы на расстояние 2,5-Зсм от созданной муфты с последующей ее фиксацией к парааортальной связке.

. Наличие стеноза пищевода на фоне ГЭР является косвенным признаком пищевода Барретга и тактика оперативного лечения определяется только после оценки гистологического исследования слизистой пищевода.

. Диагноз «пищевод Барретга» с явлениями стеноза и полинозный вариант дистопии слизистой являются показанием к резекции измененного участка пищевода с последующей пластикой толстокишечным трансплантатом.

. Результаты оперативного лечения ГЭР у детей зависят от правильности выбора метода хирургической коррекции.

Практические рекомендации

1. Всем детям со срыгиваниями и рвотой, анемиями неясной этиологии, болями в эпигастральной области, частыми респираторными заболеваниями, органическими поражениями головного мозга в виде ДЦП с гипотрофией и анемией показано проведение ФЭГДС.

2. В момент проведения ФЭГДС при ГЭР необходимо брать биоптат для гистологического исследования. Место взятия биоптата - Z-линия и на 1,5-2,0см выше.

3. Наличие стеноза пищевода на фоне ГЭР является косвенным признаком пищевода Барретта. В этих случаях необходимо брать биоптат для гистологического исследования ниже зоны стеноза. При необходимости после бужирования.

4. Детям с пищеводом Барретта показана резекция измененного участкг пищевода с последующей пластикой толстокишечным трансплантатом i заднем средостении.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1. ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

2. ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

3. ОПГМ — органическое поражение головного мозга

4. ДЦП —детский церебральный паралич

5. ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

6. БИИ — бичастотная инграгастральная импедансометрия

7. ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

8. ВУИ — внутриутробная инфекция

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Диагностика и лечение Гастроэзофагеального рефлюкса у детей// Вест. хир. - 1999, № 3, с.38-41. (соавт.: В.Г.Баиров, В.Ф.Приворотский, Н.Е.Луппова, С. А. Караваева, Г.В.Жаворонкова, Л.Н.Шавкин).

2. Аспекты хирургического лечения гастроэзофагеального рефлюкса у детей// Здравоохранение Таджикистана - 1999, №2, с.32-34. (соавт.: В.Г. Баиров, С.А. Караваева, Е.М. Поляков, М.С. Мартинен).

3. Хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей //. сдан в печать. Вест. хир. - 1999, .№ 4, (соавт.: В.Г. Баиров, В.Ф. Приворотский, С.А. Караваева, Н.Е. Луппова).