Хирургическое лечение детей с веноренальной гипертензией и вторичным варикоцеле

Загорулько, Денис Александрович

Диссертации по медицине → Детская хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Хирургическое лечение детей с веноренальной гипертензией и вторичным варикоцеле

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Загорулько, Денис Александрович Москва 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.35

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение детей с веноренальной гипертензией и вторичным варикоцеле

На правах рукописи

Загорулько Денис Александрович

Хирургическое лечение детей с веноренальной гипертензией и вторичным варикоцеле

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 №

г№

Москва - 2008

003455879

Работа выполнена в ФГУ Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Бурков Игорь Витальевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Окулов Алексей Борисович

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования

Росздрава»

доктор медицинских наук Казачков Сергей Александрович

ГУЗ Детская городская клиническая больница № 9 имени Г.Н.Сперанского

Департамента здравоохранения г.Москвы

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава

заседании диссертационного совета Д-208.043.01 в ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (125412 город Москва, улица Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий.

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Защита состоится « -/а3 »

2008 г. в часов на

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Землянская З.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Частота варикоцеле, по данным разных авторов, варьирует от 10 до 24% (Мохов A.B., 1992; Пугачев А.Г. с соавт, 1995; Светлов В.В., 2002). Пик выявляемости в детском и подростковом возрасте составляет 15-19 % (Мохов A.B., 1992; Пугачев А.Г. с соавт, 1995; Светлов В.В., 2002). В большинстве случаев локализация варикоцеле бывает левосторонней (85-99,5%), правосторонней (0,4-8,3%) и двусторонней (0,1-6,7%) случаев (Долецкий С.Я. с соавт, 1963). Одной из важной проблем варикоцеле является состояние почечной и яичковой гемодинамики, так как при анализе этих показателей должна строиться тактика хирургического лечения. Причины развития варикоцеле, по данным исследований, до настоящего времени являются предметом дискуссий (Мазо Е.Б. и соавт., 1993; Кондаков В.Т., Пыков М.И., 2000.). В ряде случаев в развитии варикоцеле имеет значение флебо-ренальная гипертензия, основные причины которой являются: а) патологическая подвижность почек; б) врожденные аномалии левой почечной вены; в) компрессия левой почечной вены в аорто-мезентериальном сегменте (Лопаткин H.A., 1975; Спиридонов A.A. и соавт.,1996, Hohenfellner М. et al., 1991; Braedel Н. et al., 1995, Meyerson S.L., 2000). Частота выявления флебогипертензии при варикоцеле варьирует от 30-53 % (Ерохин А.П. 1997; Страхов С.Н. с соавт., 1998) до 80-90,8 % (Степанов В.Н. с соавт.,1998; Coolsaet B.L.R.A., 1980).

Аортомезентериальная компрессия левой почечной вены создаёт препятствие оттоку крови из почки и формируется транзиторная флеборенальная гипертензия при физической нагрузке вследствие увеличения ещё и внутрибрюшного давления. (Лопаткин H.A. с соавт., 1984). Повышение давления в почечной вене вызывает несостоятельность клапанов яичковой вены вследствие ее дилатации с развитием ретроградного тока венозной почечной крови по яичковой вене в гроздевидное сплетение и далее

по кремастерной вене в общую подвздошную и нижнюю полую вены (Лопаткин H.A. с соавт., 1984; Акжигитов Г.Н. с соавт., 1990; Мазо Е.Б., 1990).

С развитием венозной почечной гипертензии возникают такие осложнения со стороны почки, как гипоксия, а при перестройке микрогемоциркуляции на уровне капилляров гломерул и канальцев и нарушений гемодинамики на уровне звездчатых венул, междольковых, дуговых и других внутрипочечных вен, может привести к нефропатии флебогипертензионного генеза (Страхов С.Н., 2001).

С левосторонней почечной флебогипертензией связана и гипертензия венозной сети левого надпочечника, которая также является одной из причин бесплодия, на фоне антиандрогенного действия стероидных гормонов надпочечника с повреждением сперматогенеза (Мазо Е.Б. с соавт., 1989).

У больных с варикоцеле была установлена задержка сперматогенеза обоих яичек, из-за нарушения кровообращения и терморегуляции органов мошонки (Порудомский И.М., 1960; Charny C.W., 1962). К осложнениям со стороны яичка можно отнести такие, как уменьшение толщины собственной пластинки, выраженные нарушения внеклеточного матрикса и глубокие изменения зачаточного эпителия (Santoro G. et ah, J 999).

На сегодняшний день одним из главных методов в диагностике флеборенальной гипертензии, несмотря на инвазивность, дороговизну и ограничения в повторении исследования в процессе наблюдения за больным, остаётся тензиометрия с флебографией. Самым достоверным и объективным критерием диагностики венозной почечной гипертензии является показатель градиента давления между левой почечной и нижней полой венами, отражающий степень тяжести гипертензии (Лопаткин H.A., 1984; Hohenfeller М. et al., 1991; Thompson P.N. et al., 1992; Takebayashi S. et al., 1999). Состояние локальной гемодинамики яичка у больных вторичным варикоцеле определено во многих работах, что нельзя сказать о функциональном состоянии почек и их гемодинамике (Battino J., 1982; Kahl F. et al., 1991;

Petras J.A. et al., 1991). Однако исследования последних десятилетий показали значимость и ультразвуковых методов исследования в диагностике причин нарушений кровотока при варикоцеле, но остаётся до сих пор не решенным вопрос о методике проведения исследования и сопостовимости данных с результатами инвазивных исследований (Trum J., 1996; Chiou R. et al., 1997; Okada M. et al., 1998; Takebayashi S., 1999). Эти работы показали, что нельзя опираться только на морфометрические показатели и важность оценки гемодинамических характеристик кровотока при скрининговой диагностике флеборенальной гипертензии.

В нашей стране и за рубежом больным с варикоцеле чаще выполняются операции перевязки яичковой вены по Иваниссевичу и реже по Паломо-Ерохину. Стали широко выполняться лапароскопическая окклюзия ветвей яичковой вены и операция склеротерапии яичковых вен. Для коррекции флеборенальной гипертензии различного генеза имеются множество хирургических вмешательств такие, как нефропексия, декапсуляция почки, аутотрансплантация почки, но наиболее физиологичными и перспективными при варикоцеле являются операции на венозных сосудах - левой почечной и тестикулярной венах. (Страхов С.Н. 1995; Спиридонов А.А. с соавт., 1995; Hohenfeller М. et al., 1991; Luque Mialdea R. et al., 1995; Romeo C. et al., 1997; Ohki T. et al., 1999).

Данные вмешательства удовлетворяют принципу сосудистой хирургии - стремление к одновременной коррекции кровотока почки и прекращении притока в яичко (Giatti G. et al., 1998).

В педиатрической практике остаются нерешенными многие вопросы. Нарушениям функциям почек у больных с вторичным варикоцеле до операции посвящены единичные публикации (Страхов С.Н. с соавт., 1999). Остаётся не разработанным диагностический алгоритм при вторичном варикоцеле с флебореногипертензией. Нет чёткого обоснования показаний к шунтирующим операциям с учётом гемодинамики почки и состояния тестикул. Не разработаны детали техники щадящих шунтирующих операций

и не оценена их эффективность с учетом устранения венозной почечной гипертензии и предотвращения рецидивов. Не разработана тактика профилактики флеботромбоза в послеоперационном периоде. Вышеуказанные вопросы определили выбор темы, цель и задачи настоящего диссертационного исследования.

Цель работы: Совершенствование хирургического лечения детей с вено-ренальной гипертензией и вторичным варикоцеле путем создания межвенозных анастомозов. Задачи исследования:

1: Разработать алгоритм диагностики, включающий комплексное ультразвуковое исследование, флеборенографию и внутрисосудистую тензиометрию вено-ренальной гипертензии у больных с вторичным варикоцеле.

2. Определить характер гемодинамических и ангиоархитектонических изменений в рено-тестикулярной системе по данным ультразвуковой вазодопплерографии, флебографии и тензиометрии.

3. Сформулировать и научно обосновать показания к шунтирующим веновенозным операциям (тестикулярноилиакальным и тестикуло-нижнеэпигастральным анастомозам) у больных вторичным варикоцеле с веноренальной гипертензией.

4. Разработать тактику профилактики послеоперационного флеботромбоза и оценить результаты хирургического лечения больных вторичным варикоцеле с веноренальной гипертензией. Положения, выносимые на защиту.

1. Хирургическое лечение варикоцеле остается одной из актуальных проблем. Сформулированы показания к шунтирующим вено-венозным операциям: тестикуло-илиакальным венозным анастомозам, тестикуло-нижнеэпигастральным венозным анастомозам слева.

2. Патогенетически оправданными операциями у больных левосторонним варикоцеле являются различные межвенозные анастомозы с яичковой

веной, которые значительно увеличили эффективность хирургического лечения варикоцеле: предотвращены рецидивы заболевания и что еще более важно - устранена флебореногипертензия и предупреждено формирование стойкой нефропатии. Предотвращено развитие рецидива варикоцеле у оперированных не только после наложения межвенозных анастомозов, но и после операции Иваниссевича, а также после эндоваскулярной окклюзии ветвей левой яичковой вены тромбоваром.

3. Разработанная тактика ведения больных после операций вено-венозных анастомозов позволила избежать тромбоза межвенозных анастомозов. У больных после наложения межвенозных анастомозов в связи с низкими показателями объемной скорости кровотока в послеоперационном периоде необходимо проводить антикоагулянтную и антиагрегатную терапию.

Научная новизна. В практике детской хирургии впервые обобщены научные факты, совокупность которых позволила установить гемодинами-ческую закономерность при вторичном левостороннем варикоцеле -флебореногипертензию, которая характеризовалась высоким давлением в левой почечной вене и возросшим градиентом давления между левой почечной и нижней полой венами.

Основу патологии ангиоархитектоники при вторичном варикоцеле составила компрессия основного ствола левой почечной вены в аорто-мезентериальном «пинцете».

Впервые в детской практике определен четкий алгоритм диагностики веноренальной гипертензии при вторичном варикоцеле.

На основании полученных данных обоснованы показания к шунтирующим вено-венозным операциям (тестикулярноилиакальным и тестикуло-нижнеэпигастральным анастомозам) при вторичном варикоцеле веноренальной гипертензией.

Впервые научно обоснована профилактика послеоперационного флеботромбоза.

После операций межвенозных анастомозов ликвидирована флебо-реногипертензия и предотвращено развитие рецидивов заболевания.

Практическая значимость. На основании результатов проведенной исследовательской работы создан диагностический алгоритм вено-ренальной гипертензии в детской практике. Выявлены четкие показания к шунтирующим операциям при вено-ренальной гипертензии и вторичной варикоцеле. Определена тактика профилактики флеботромбоза. Дан сравнительный анализ доплерографического и флебографического исследования в диагностике вено-ренальной гипертензии при вторичном варикоцеле. Результаты данной работы внедрены в клиническую практику и приблизили решение медицинской проблемы - устранение вено-ренальной гипертензии, функциональной нефропатии и предотвращение рецидивов заболевания.

Внедрение результатов исследования. Основные положения исследовательской работы внедрены в практику работы отделения плановой и реконструктивной хирургии ГУЗ Детской городской клинической больницы № 9 имени Г.Н.Сперанского Департамента здравоохранения г.Москвы.

Апробация работы. Результаты работы доложены на IV, V Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005,2006).

Публикации. По материалам исследований опубликовано 4 печатных работы.

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 114 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, в которых содержатся обзор литературы, описание материалов методов исследования, изложение результатов обследования и хирургического лечения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 166

работ отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 4 таблицами и 40 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Наши наблюдения, основанные на изучении результатов проведенного обследования и хирургического лечения, относятся к 58 детям и подросткам с левосторонним варикоцеле. Всем 58 больным был поставлен диагноз «варикоцеле третьей степени».

Таблица 1

Распределение больных с левосторонним варикоцеле по возрасту

СТЕПЕНЬ ТРЕТЬЯ % %

11-13 лет 7 12,1

14 лет 34 58,6

15-17 лет 17 29.3

Всего 58 100

Распределение больных по возрасту было следующим: преобладающей является группа детей 14 лет - 34 наблюдения из общего числа (58 больных), что составило 58,6%, меньшее число наблюдений составили подростки 15 и 17 лет - 17 пациентов, т.е. 29,3% от общего числа обследованных и наименьшее количество составили дети 11-13 лет - 7 больных (12,1%) от обследованных детей.

Продолжительность заболевания, по данным анамнеза, была различной и варьировала от 2 месяцев до 2 лет. Такой широкий диапазон объясняется тем, что большинство детей не обращали внимания на увеличение левой половины мошонки и только при диспансерном осмотре в школе или в

поликлинике, куда больной обращался в связи с другим заболеванием, выявлялось варикоцеле. Такие больные были направлены к нам на консультацию с последующим обследованием и лечением. Более длительный анамнез определялся тем, что в более раннем возрасте, возможно ещё в детском саду или при поступлении в школу, было выявлено варикоцеле, и спустя 4-5 лет эти больные поступали на обследование и последующее лечение.

Диагностика варикозного расширения вен гроздевидного сплетения семенного канатика проводилась на основании жалоб больных, данных анамнезов, результатов общеклинических методов исследования и специальных методов диагностики. При поступлении больные дети, как правило, не предъявляли жалоб. У всех наблюдавшихся пациентов заболевание было выявлено при профилактических осмотрах.

Развитие вторичных половых признаков у подавляющего большинства больных соответствовало возрастным группам. Данные физического развития больных соответствовали здоровым, и масса-ростовые показатели не выходили за пределы 25-75 перцентиля. Больные, как правило, нормостенического сложения (подавляющее большинство больных) и реже астенического или гиперстенического телосложения. Нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата у обследованных больных не было.

Исследование патологии гемодинамики и ангиоархитектоники ренотестикулярной венозной системы проведено у больных с левосторонним варикоцеле третьей степени методами тензиометрии (58 наблюдений), левосторонней флеборенотестикулографии (58 наблюдений) и ультразвуковой допплерографией (20 наблюдений).

Оценка показателей давления в левой почечной вене осуществлялась в сопоставлении с величинами давления в нижней полой вене для выявления межсосудистого градиента, который является облигатным критерием диагностики флебогипертензии при величинах давления, превышающих 3 мм. рт.ст.

Таблица 2

Распределение больных варикоцеле по возрасту и флебогипертензии

Давление Гипертензия

Возраст Умеренная (10-15 мм.рт.ст.) Выраженная (16 и более мм.рт.ст.). Итого

Абс. %% Абс. %% Абс. %%

11-13 лет 5 8,6 2 3,5 7 12,1

14 лет 16 27,6 18 31 34 58,6

15-17 лет 8 13,8 9 15,5 17 29,3

Всего 29 50 29 50 58 100

Как видно из таблицы больные с умеренной и выраженной флебогипертензией распределились поровну (по 29 наблюдений - 50% наблюдений). Однако умеренная флебогипертензия чаще по сравнению с выраженной флебогипертензией была выявлена у больных 11-13 лет, напротив, выраженная флебогипертензия несколько чаще встречалась у подростков 15 лет.

Таблица 3

Распределение больных левосторонним варикоцеле по возрасту и флебореногипертензии слева

Давление Гипертензия

Возраст Умеренная (10 -15мм.рт.ст.) Выраженная (16 и более мм.рт.ст.). Итого

Абс. %% Абс. %% Абс. %%

11-13 лет — — 1 5 1 5

14 лет 3 15 6 30 9 45

15-17 лет 8 40 2 10 10 50

Всего 11 55 9 45 20 100

Как видно из таблицы 3, чаще ультразвуковая допплерография проводилась больным с умеренной гипертензией левой почечной вены (11 больным, что составило 55%) и у больных 15-17 лет- 10 (50 %).

Показатели градиента межвенозного градиента менее 3 мм характеризуют нормальную почечную гемодинамику. Нормальное систолическое давление в почечных венах не превышает 9 мм.рт.ст, а среднее давление для правой почечной вены составляет 4,18±0,29 мм.рт.ст. (р<0,05) и для левой почечной вены- 5,98±0,29 мм.рт.ст.(р<0,05). У всех больных давление в левой почечной вене было в пределах от 10/8 до 27/25 мм.рт.ст. Дети с умеренной и выраженной флебогипертензией распределились поровну (по 29 наблюдений). Однако умеренная флебогипертензия, чаще по сравнению с выраженной флебогипертензией, была выявлена у больных 11-13 лет, напротив, выраженная флебогипертензия несколько чаще встречалась у подростков 15 лет.

Наличие умеренной венозной почечной гипертензии у больных варикоцеле вследствие компрессии левой почечной вены в зоне аорто-мезентериального «пинцета» не всегда представляется возможным устранить путем наложения межвенозного анастомоза из-за незначительной (менее 3 мм) дилятации левой яичковой вены. Такой группе больных выполнялась окклюзия тестикулярных вен. Выявление флебореногипертензии у больных варикоцеле определяет необходимость проведения операций межвенозного анастомоза для устранения венозной почечной гипертензии.

Выбор вида межвенозного анастомоза во многом определяется степенью дилятации левой яичковой вены. При большой дилятации (более 5 мм) чаще проводятся операции проксимальные тестикуло-илиакальные венозные анастомозы слева. При меньшей дилятации выполняются операции тестикуло-нижнеэпигастральные венозные анастомозы.

Ультразвуковая допплерография проводилась больным с умеренной гипертензией левой почечной вены и у больных 14 лет.

Основными критериями оценки патологии гемодинамики и ангиоархитектоники почек использованы скорость кровотока левой почки в зоне аорто-мезентериального «пинцета» и дистального отдела левой почечной вены, а также степень компрессии этой вены.

Ангиоархитектоника основного ствола левой почечной вены до зоны компрессии представлены следующими различными показателями: диаметр вены варьировал от 4,9 до 12,4 мм, средняя величина (М±ш) составила 8,4±0,5мм (р<0,02). В зоне аорто-мезентериального «пинцета» в поперечной проекции просвет левой почечной вены находился в пределах от 1,35 до 3,1 мм. Средняя величина (М±т) просвета составила 1,8± 0,2мм (р<0,0001).

Выраженная компрессия левой почечной вены в зоне аорто-мезентериального «пинцета», по данным ультразвуковой допплерографии у больных с левосторонней флебореногипертензией наблюдалась значительно чаще. В наших исследованиях выраженная компрессия диагностирована была у 17 из 20 больных.

Высокая информативность метода ультразвукового исследования получена в оценке состояния расширенных вен гроздевидного сплетения яичка.

Анализ результатов комплексного исследования гемодинамики ренотестикулярной венозной системы у больных с вторичным варикоцеле третьей степени позволил установить закономерность патологической перестройки почечного венозного кровообращения, основу которой составляют:

• Умеренная левосторонняя венозная почечная гипертензия в виде увеличения давления в левой почечной вене от 10 до 15 мм. рт. ст. (29 больных);

• Выраженная левосторонняя венозная почечная гипертензия при увеличении давления в левой почечной вене от 16 до 22 мм. рт. ст. (29 больных);

• Стеноз и/или аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены в зоне «пинцета» и дилятация ветвей левой яичковой вены; выявляемые при ультразвуковой допплерографии и левосторонней флеборенотензикулогра-фии;

• Патологическая перестройка скорости потока крови в сторону увеличения в зоне «пинцета», вследствие уменьшения просвета левой почечной вены от аорто-мезентериальной компрессии. Выявленное соответствие данных ультразвуковой допплерографии определяет необходимость предварительного неинвазивного исследования ангиоархитектоники левой почечной вены.

Результаты исследований обработаны на персональной ЭВМ с использованием пакета программ для вариационной статистической обработки «Statistica v.7.0» в среде Windows ХР. При статистической обработке достоверность отличия показателей определялась с использованием t - критерия Стьюдента с достоверностью р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В хирургической клинике, по данным тензиометрии, нижней полой и обеих почечных вен определена группа больных (58 наблюдений) с почечной флебогипертензией. По данным левосторонних флеборенотестикулограмм, диагностированы компрессия и стеноз левой почечной вены в зоне аорто-мезентериального «пинцета», дилатация ветвей левой яичковой вены. Вено-венозные анастомозы яичковой вены с левой подвздошной, с нижнеэпигастральной и большой подкожной веной бедра были выполнены 42-м больным, что составило более 72,4% всех наблюдений. 29 больным левосторонним варикоцеле третьей степени с выраженной флебореногипертензией и 5 больным с умеренной флебореногипертензией были проведены операции — левосторонний тестикуло-илиакальный венозный анастомоз. У всех 34 (58,6%) больных проведение этой шунтирующей операции стало возможным благодаря дилятации основного ствола левой яичковой вены более 3 мм.

Таблица 4

Распределение больных варикоцеле по возрасту и методом хирургических

вмешательств.

Операции Возраст Анастомозы Окклюзия тромбова-ром Операция Иваппссе-вича Итого

тести куло- илиакаль- ный тестикуло-нижнеэпи-гастральный тестикуло-сафенный

Абс. %% Абс. %% Абс. %% Абс. %% Абс. %% Абс. %%

11-13 лет 3 5,2 1 1,7 — — 3 5,2 — — 7 12,1

14 лет 20 34,5 3 5,2 — — 7 12,1 4 6,8 34 58,6

15-17 лет 11 18,9 3 5,2 1 1,7 2 3,5 — — 17 29,3

Всего 34 58,6 7 12,1 1 1,7 12 20,8 4 6,8 58 100

Еще 8 больных варикоцеле с умеренной флебореногипертензией и дилатацией левой яичковой вены в пределах 3-4 мм были определены показания для других межвенозных шунтирующих операций: тестикуло-нижнеэпигастральных венозных анастомозов (7-12,1%) и тестикуло-сафенного венозного анастомоза (1-1,7%).

У всех 42 (72,4%) больных после создания межвенозного анастомоза одновременно проведено лигирование дистального конца левой яичковой вены над петлей семявыносящего протока.

Другой группе (16 больных - 27,6%) провести патогенетически оправданную операцию межвенозного анастомоза с яичковой веной не представилось возможным, были выполнены окклюзирующие операции. Четырем больным левосторонним вторичным варикоцеле третьей степени провести наложение межвенозного анастомоза оказалось невозможным из-за разветвления основного ствола яичковой вены в дистальном отделе на

мелкие ветви, просвет которых был менее 3 мм - им была проведена операция Иваниссевича.

Ещё 12-ти больным с умеренной аорто-мезентериальной компрессией, умеренной флебореногипертензией и незначительной дилятацией левой яичковой вены (нельзя наложить анастомоз) была проведена миниинвазивная эндоваскулярная окклюзия ветвей левой яичковой вены 3% раствором тромбовара (склеротерапия) в объеме 8-10 см3 под местной анестезией.

Необходимость выполнения окклюзирующих операций была связана с разветвлением основного ствола яичковой вены в дистальном отделе с образованием множественных мелких ветвей, диаметр которых был менее 2 мм.

У больных после операции Иваниссевича и эндоваскулярной склеротерапии варикоцеле был устранен.

Наибольшую возрастную группу наблюдений составили больные в возрасте 14 лет — 34 пациента из 58, что составило 58,6 % от общего числа оперированных.

Эта группа больных также преобладала по числу проведенных операций тестикуло-илиакальных венозных анастомозов слева (20 пациентов), что составило 47,6% больных с межвенозными анастомозами.

Следующую по числу возрастную группу больных варикоцеле заняли подростки (17 наблюдений), что составило 29,3% всех оперированных. Причем 11 больным был наложен тестикуло-илиакальный венозный анастомоз, что составило 73,3% всех анастомозов у подростков.

Только 4 больных левосторонним варикоцеле были в возрасте 11-13 лет. Среди них чаще выполнялась операция проксимального тестикуло-илиакального венозного анастомоза.

Патогенетическим обоснованием для проведения межвенозных анастомозов явилось почечная венозная гипертензия, которая по яичковой вене передавалась в вены гроздевидного сплетения левого яичка, где малый

просвет капилляров препятствовал свободному ретроградному потоку крови, что и результировалось варикозным расширением этих вен яичка.

Анастомоз проксимального отдела левой яичковой вены с подвздошной веной выполняет у такой категории больных «разгрузочную» роль с целью ретроградного сброса крови из зоны венозной гипертензии системы левой почечной вены, непосредственно в венозную систему наружной подвздошной вены с более низкими показателями давления.

Особую роль представляет выбор хирургического доступа для тестикуло-илиакальных анастомозов, так как правильно выполненный подход к венозным сосудам обеспечивает хорошую экспозицию при минимальном кожном разрезе, а также обеспечивает раннюю реабилитацию больного в послеоперационном периоде.

Прецизионная техника (4-х кратное увеличение) позволяла выделять яичковую вену и расположенную чуть глубже наружную подвздошную вену. Мобилизация яичковой вены проводилась на протяжении 4-5 см, а наружная подвздошная вена выделялась на сравнительно небольшом протяжении для создания площадки межвенозного анастомоза.

Обязательным являлось использование прецизионной техники как на этапе выделения яичковой вены и ее мобилизации, так и при создании межвенозного с наружной подвздошной веной анастомоза. Осмотр через операционную лупу обеспечивал четкую визуализацию вен и предотвращения травмы мелких сосудов, а также обеспечивал целостность лимфатических сосудов, что обеспечивало профилактику послеоперационной лимфедемы.

Косвенным подтверждением наличия венозной рено-тестикулярной гипертензии является резкая дилатация проксимального отдела яичковой вены после наложения зажима и спадания дистального отдела.

Перед наложением зажима на стенку наружной подвздошной вены проводилась системная гепаринизация в дозе 5000 ЕД., затем в стенке подвздошной вены иссекалось овальное отверстие, соответствующее

диаметру расширенной яичковой вены, но не менее 5 мм. Анастомозируемый отдел краев стенки яичковой вены рассекался под углом. Анастомоз формировался в виде «головы кобры» двумя атравматическими нитями (пролен 7/0-8/0), что позволяло избежать возможного сужения просвета анастомоза и уменьшало турбуленцию потока крови. После снятия зажимов визуально отчетливо определялось функционирование анастомоза по резкому уменьшению диаметра проксимального отдела левой яичковой вены.

Среди пациентов с вторичным варикоцеле, которым проведены были операции создания тестикуло-илиакальных венозных анастомозов слева, при анализе данных тензиометрии левой и правой почечных вен у нескольких больных была диагностирована двусторонняя венозная почечная гипертензия. Из 58 больных варикоцеле с флебореногипертензией высокое давление и в правой почечной вене было выявлено у 3-х детей.

Генез двусторонней венозной почечной гипертензии при описываемой патологии до настоящего времени остается неясным.

7-ми больным с флебореногипертензией, аорто-мезентериальной компрессией левой почечной вены и левосторонним вторичным варикоцеле третьей степени были сформулированы показания для наложения тестикуло-нижнеэпигастрального венозного анастомоза слева. Изменение тактики оперативного лечения было продиктовано стремлением применить менее травматичный доступ с минимальными манипуляциями на крупных сосудах с исключением широкого вскрытия забрюшинного пространства.

С этой точки зрения нам представился вполне оправданным доступ с рассечением передней стенки пахового канала, для выделения левой яичковой вены и нижнеэпигастральной вены с целью их анастомозирования. Такой доступ исключает манипулирование на нижней полой вене и ее крупных ветвях, а также в непосредственной близости от мочеточника. В то же время, диаметры расширенной яичковой вены и одной из ветвей нижней эпигастральной вены вполне конгруэнтны, а глубина операционной раны и угол манипулирования значительно комфортнее для хирурга.

Всем больным левосторонним вторичным варикоцеле после операции венозных анастомозов проводилась антикоагупянтная и антиагрегатная терапия, учитывая относительно небольшой просвет анастомозируемых венозных сосудов и низкие показатели объемной скорости кровотока в них.

Всем больным левосторонним вторичным варикоцеле после операции венозных анастомозов проводилась антикоагулянтная и антиагрегатная терапия, учитывая относительно небольшой просвет анастомозируемых венозных сосудов и низкие показатели объемной скорости кровотока в них. В качестве наиболее эффективного средства проводится курс лечения и профилактики фраксипарином по 0,3 ml 1 раз в день 21 день, а затем тромбоАСС по 50-100 mg под контролем Международно Нормализованного Отношения (MHO), которое поддерживалось на уровне 2,0-2,2. В течение первых 3-х суток - инфузионная терапия (реополиглюкин, кокарбоксилаза, трентал).

Наряду с этим, для обезболивания применяли 50% раствор трамала 1,0 и супрастин 2% - 1,0 внутримышечно. Клацид по 250 мгх 2 раза в день. Per os - в течение 5 дней. Постельный режим 5 дней. Суспензорий.

Объективная оценка результатов хирургического лечения больных левосторонним вторичным варикоцеле с вено-ренальной гипертензией при выписке из стационара проводилась визуально и пальпаторно левой половины мошонки. У всех больных после операций межвенозного анастомоза признаков рецидива заболевания не было. Варикоцеле был устранен. Самым информативным методом контроля за анатомическим состоянием межвенозного анастомоза является флеботестикулоилиако-графия. Эффективность гемодинамической перестройки контролировалась при этом методом внутрисосудистой тензиометрии, которая проведена 3-м пациентам, подтверждена хорошая функция анастомоза.

По данным допплерограмм, зоны аорто-мезентериального сдавления у 20 больных линейная скорость кровотока после наложения тестикуло-илиакального венозного анастомоза компенсаторно снизилась: до операции

она составила в среднем 0,84±0,11 м/с (р<0,05), а после наложения анастомоза была в среднем равна 0,77±0,09 м/с (р<0,03). Напротив, после наложения анастомоза линейный кровоток по проксимальному отделу левой почечной вены увеличился. Так, до операции он в среднем составил 0,33±0,07 м/с (р<0,05), а после операции в сроки от 6 месяцев до 2 лет линейная скорость кровотока была равна в среднем 0,37±0,06 м/с (р<0,05), то есть увеличилась более чем на 10%.

По данным допплерограмм, у 17 из 20 больных левосторонним вторичным варикоцеле третьей степени с выраженной компрессией левой почечной вены, помимо выраженной аорто-мезентериальной компрессии, диагностирован также и стеноз левой почечной вены в зоне «пинцета».

Сравнительная оценка степени венозной почечной гипертензии с ангиоархитектоникой левой почечной вены по степени ее компрессии позволили установить соответствие их у 52 больных из 58 наблюдений. У остальных 6 больных левосторонним варикоцеле такого соответствия не было. В этой группе больных выраженной аорто-мезентериальной компрессией левой почечной вены в зоне «пинцета» соответствовала только умеренная флебореногипертензия. У всех этих больных незначительное превышение давления выше нормативной величины было связано с очень выраженной дилятацией левой яичковой вены, просвет которой варьировал от 7 до 11 мм.

Умеренная флебогипертензия при выраженном сдавлении была обусловлена значительным сбросом крови по ренотестикуло-кавальному шунту. В процессе допплеровского обследования удается установить не только функциональные показатели кровотока, но и анатомические характеристики.

Таким образом, патогенетически оправданными операциями у больных левосторонним варикоцеле являются различные межвенозные анастомозы с яичковой веной, которые значительно увеличили эффективность хирургического лечения варикоцеле; предотвращены рецидивы заболевания

и что еще более важно - устранена флебореногипертензия и предупреждено формирование стойкой нефропатии.

В соответствии с целью диссертационного исследования доказана высокая эффективность хирургического лечения больных варикоцеле с флебореногипертензией.

Сформулированы показания к шунтирующим вено-венозным операциям: тестикуло-илиакальным венозным анастомозом, тестикуло-нижнеэпигаст-ральным венозным анастомозом слева.

Более половины пациентов, больных левосторонним вторичным варикоцеле (34 из 58 оперированных, что составило 58,6%), был наложен проксимальный тестикуло-илиакальный венозный анастомоз слева (33) и двусторонний (проксимальный и дистальный) венозный анастомоз слева (1).

Небольшой группе больных варикоцеле с флебореногипертензией (7 наблюдений) был проведен проксимальный тестикуло-нижнеэпигастральный венозный анастомоз (12,1 % наблюдений) и только одному больному (1,7%) был проведен тестикуло-сафенный венозный анастомоз.

Операции межвенозных анастомозов позволили более чем в 2/3 всех оперированных больных левосторонним вторичным варикоцеле третьей степени устранить венозную почечную гипертензию и предотвратить формирование флебореногипертензионной нефропатии.

Наряду с этим, предотвращено развитие рецидива варикоцеле у оперированных не только после наложения межвенозных анастомозов, но и после операции Иваниссевича, а также после эндоваскулярной окклюзии ветвей левой яичковой вены тромбоваром.

Разработанная тактика ведения больных после операций вено-венозных анастомозов позволила избежать тромбоза межвенозных анастомозов

выводы

1. Составлен алгоритм диагностики флебогипертензии, включающий комплексное ультразвуковое исследование, флеборенографию и внутрисосудистую тензиометрию рено-тестикулярной системы, что позволило объективно определить гемодинамические аспекты генеза варикоцеле и разработать тактику лечения.

2. Установлена закономерность патологической перестройки рено-тестикулярной венозной системы у больных вторичным варикоцеле III степени.

3. Сформулированы и научно обоснованы показания к шунтирующим вено-венозным операциям: тестикуло-илиакальным и тестикуло-нижнеэпигастральным венозным анастомозам слева.

4. Принцип дифференцированного выбора хирургического вмешательства позволяет предотвратить развитие рецидива варикоцеле у оперированных не только после наложения межвенозных анастомозов, но и после операции Иваниссевича, а также после эндоваскулярной окклюзии ветвей левой яичковой вены тромбоваром.

5. Создание межвенозных анастомозов устраняет не только венозную почечную гипертензию, но и предотвращает формирование флебореногипертензионной нефропатии и рецидивов заболевания.

6. У больных после наложения межвенозных анастомозов в связи с низкими показателями объемной скорости кровотока в послеоперационном периоде необходимо проводить антикоагулянтную и антиагрегатную терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При обследовании пациентов с варикоцеле рекомендуется до операции проведение ультразвуковой допплерографии левой почечной вены в зоне аорто-мезентериального «пинцета» с целью выявления степени компрессии левой почечной вены.

2. Для подтверждения выраженности компрессии левой почечной вены в зоне аорто-мезентериального «пинцета» необходимо проводить флеборенографическое и тензиометрическое исследования ангиоархитектоники левой почечной вены.

3. Выявленная флебореногипертензия со стенозом и выраженной аорто-мезентериальной компрессией левой почечной вены, а также выраженной дилятацией левой яичковой вены определяет показания для шунтирующих вено-венозных операций (тестикуло-илиакальный и тестикуло-нижнеэпигастральный анастомозы).

4. Шунтирующие вено-венозные операции рекомендуется выполнять с применением прецизионной техники, для исключения технических ошибок и предотвращения осложнений в послеоперационном периоде.

5. В послеоперационном периоде необходимо проводить профилактику тромбозов межвенозных анастомозов антикоагулянтной и антиагрегантной терапии в возрастных дозировках.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рецидивы варикоцеле после окклюзирующих и шунтирующих операций / С.Н.Страхов, И.В.Бурков, С.С.Коренькова, З.М.Бондар, Н.Б.Косырева, Г.П.Пронин, А.А.Матар, Д.А.Загорулько. // Материалы IV Российского Конгресса « Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2005. - С. 454-455.

2. Комплексная оценка гемодинамики левой почечной вены и выбор метода межвенозного анастомоза при варикоцеле / Д.А.Загорулько, И.В .Бурков // Материалы V Российского Конгресса « Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2006. - С. 520-521.

3. Гипоксия почек и мочевого пузыря при уронефрологических заболеваниях у детей / С.Н.Страхов, Е.Л.Вишневский, Н.Б.Косырева,

З.М.Бондар, Д.А.Загорулько // Российский вестник перинатологии и . педиатрии. - 2007. - т. 52. -№ 2. - С. 49-53.

4. Нарушения гемодинамики и газового состава крови почечных вен при хронических заболеваниях почек и варикоделе у детей / Н.Б.Косырева, С.Н.Страхов, З.М.Бондар, Д.А.Загорулько // Детская хирургия. - 2007. -№2.-С. 32-36.

Отпечатано ИП Лукашев Дмитрий Анатольевич ОГРНИП 304770000622891 127287, Москва, Петровско-Разумовский пр-д, д. 16, корп. Б тел./факс: (495) 685-09-76 Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Загорулько, Денис Александрович :: 2008 :: Москва

Страницы

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА1. СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ

ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

ГЛАВ АН. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

ГЛАВАШ. ХАРАКТЕРИСТИКА РЕНО-ТЕСТИКУ

ЛЯРНОЙ ФЛЕБОГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ЛЕВОСТО

РОННЕМ ВАРИКОЦЕЛЕ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ.

ГЛАВ АIV. ПОКАЗАНИЯ К ШУНТИРУЮЩИМ МЕЖ

ВЕ1ЮЗНЫМ АНАСТОМОЗАМ ТЕСТИКУЛЯРНОЙ

ВЕНЫ ПРИ РЕНОФЛЕБОГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ С ВТОРИЧНЫМ ВАРИКОЦЕЛЕ.

Введение диссертации по теме "Детская хирургия", Загорулько, Денис Александрович, автореферат

Актуальность проблемы.

Варикоцеле - варикозное (узловое) расширение вен гроздьевидного сплетения и семейного канатика.

Частота варикоцеле по данным разных авторов варьирует от 10 до 24% (Мохов А. В., 1992г; Пугачев А. Г. с соавт, 1995г; Светлов В. В., 2002г). Пик выявляемости в детском и подростковом возрасте составляет 15-19 % (Мохов А. В., 1992г; Пугачев А. Г. с соавт, 1995г; Светлов В. В., 2002г). В большинстве случаев локализация варикоцеле бывает левостороннее(85-99,5 %), правостороннее(0,4-8,3 %) и двустороннее(0,1-6,7 %) случаев (Долецкий С. Я. с соавт, 1963г). Одной из важной проблемой варикоцеле является состояние почечной и яичковоп гемодинамики, так как при анализе этих показателей должна строиться тактика хирургического лечения. Причины развития варикоцеле по данным исследований до настоящего времени являются предметом дискуссий (Мазо Е. Б. и соавт., 1993г; Кондаков В. Т., Пыков М. И., 2000г.). В ряде случаев в развитии варикоцеле имеет значение флебо-ренальная гипертензия, основные причины которой являются: а) патологическая подвижность почек; б) врожденные аномалии левой почечной вены; в) компрессия левой почечной вены в аорто-мезентсриальном сегменте (Лопаткин Н. А., 1975г.; Спиридонов А. А. и соавт., 1996г., Но11епГе11пег М. е1 а1., 1991г.; Вгаес1е1 Н. е1 а1., 1995г., МеуегБоп Б. Ь., 2000г.). Частота выявления флебо-гипертензии при варикоцеле варьирует от 30-53 % (Ерохин А. П. 1997г.; Страхов С. Н. с соавт., 1998г.) до 80-90,8 % (Степанов В. Н. с соавт., 1998г.; СооЫжг В. Ь. Я. А., 1980г.).

Аортомезентериальная компрессия левой почечной вены создаёт препятствие оттоку крови из почки и формируется транзиторная флеборенальная гипертензия при физической нагрузке вследствие увеличения ещё и внутрибрюшного давления. (Лопаткин Н. А. с соавт., 1984г.). Повышение давления в почечной вене вызывает несостоятельность клапанов яичковой вены вследствие ее дилатации с развитием ретроградного тока венозной почечной крови по яичковой вене в гроздевидное сплетение и далее по кремастерной вене в общую подвздошную и нижнюю полую вены (Лопагкин Н. А. с соавт., 1984г.; Акжигитов Г. Н. с соавт., 1990г.; Мазо Е. Б., 1990г.).

С левосторонней почечной флебо-гипертензией связана и гипертензия венозной сети левого надпочечника, которая также является одной из причин бесплодия, на фоне антиандрогенного действия стероидных гормонов надпочечника с повреждением сперматогенеза (Мазо Е. Б. с соавт., 1989г.).

У больных с варикоцеле была установлена задержка сперматогенеза обоих яичек, из-за нарушения кровообращения и терморегуляции органов мошонки (Порудомский И. М., 1960г.; СИагпу С. V/., 1962г.). К осложнениям со стороны яичка можно отнести такие, как уменьшение толщины собственной пластинки, выраженные нарушения внеклеточного матрикса и гл\ бокие изменения зачаточного эпителия (8ап1:ого в. е1 а1., 1999г.).

На сегодняшний день одним из главных методов в диагностике флеборенальной гипертензии, несмотря на инвазивность, дороговизность и ограничения в повторении исследования в процессе наблюдения за больным, остаётся тензиометрия с флебографией. Самым достоверным и объективным критерием диагностики венозной почечной гипертензии является показатель градиента давления между левой почечной вены и нижней полой веной, отражающий степень тяжести гипертензии (Лопаткин Н. А., 1984г.;

Hohenfeller M. et al., 1991r.; Thompson P. N. et al., 1992г.; Takebayashi S. et al., 1999г.). Состояние локальной гемодинамики яичка у больных вторичным варикоцеле определено во многих работах, что нельзя сказать о функциональном состоянии почек и их гемодинамике (Battino J., 1982г.; Kahl F. et al., 1991г.; Petros J. A. et al., 1991 г.). Однако исследования последних десятилетий показали значимость и ультразвуковых методов исследования в диагностике причин нарушений кровотока при варикоцеле, но остаётся до сих пор не решенным вопрос о методике проведения исследования и сопостовимости данных с результатами инвазивных исследований (Trum J., 1996г.; Chiou R. et al., 1997г.; Okada M. et al., 1998r.; Takebayashi S., 1999r.). Эти работы показали, что нельзя опираться только на морфометрические показатели и важность оценки гемодинамических характеристик кровотока при скринипговой диагностике флеборенальной гипертензии.

В нашей стране и за рубежом больным с варикоцеле чаще выполняются операции перевязки яичковой вены по Иваниссевичу и реже по Паломо-Еромшу. Стали широко выполняться лапароскопическая окклюзия ветвей яичковой вены и операция склеротерапии яичковых вен. Для коррекции флеборенальной гипертензии различного генеза имеются множество хирургических вмешательств такие, как нефропексия, декапсуляция почки, аутотрансплантация почки, но наиболее физиологичными и перспективными при варикоцеле являются операции на венозных сосудах - левой почечной и тестпкулярной венах. (Страхов С. Н. 1995г.; Спиридонов А. А. с соавт., 1995г.; Но hen feller М. et al., 1991г.; Luque Mialdea R. et al., 1995r.; Romeo C. et al., 1997г.; Ohki T. et al., 1999r).

Данные вмешательства удовлетворяют принципу сосудистой хирургии"-стремление к одновременной коррекции кровотока почки и прекращении притока в яичко (Giatti G. et al., 1998г.).

В педиатрической практике остаются нерешенными многие вопросы. Нарушениям функциям почек у больных с вторичной варикоцеле до операции посвящены единичные публикации (Страхов С. Н. с соавт., 1999г.).

Остаётся не разработанным диагностический алгоритм при вторичном варикоцеле с флебореногипертензией. Нет чёткого обоснования показаний к шунтирующим операциям с учётом гемодинамики почки и состояния тестикул. Не разработаны детали техники щадящих шунтирующих операций и не оценена их эффективность с учетом устранения венозной почечной гипергепзни и предотвращения рецидивов. Не разработана тактика профилактики флеботромбоза в послеоперационном периоде. Вышеуказанные вопросы определили выбор темы, цель и задачи настоящего диссертационного исследования.

Цель исследования.

Совершенствование хирургического лечения детей с вено-ренальной гипертензпей и вторичным варикоцеле путем создания межвенозных анастомозов.

Задачи исследования:

1. Разработать алгоритм диагностики, включающий комплексное ультразвуковое исследование, флеборенографию и внутрисосудистую тензиометрпю, вено-ренальной гипертензии у больных с вторичным варикоцеле.

2. Определить характер гемодинамических и ангиоархшектонических изменений в рено-тестикулярной системе по данным ультразвуковой вазодопплерографии, флебографии и тензиометрии.

3. Сформулировать и научно обосновать показания к шунтирующим веновенозным операциям (тестикулярпоилиакальным и тестикуло-нижнеэпигастральным анастомозам) у больных вторичным варикоцеле с веноренальной гипертензией.

4. Разработать тактику профилактики послеоперационного флеботромбоза и оцепить результаты хирургического лечения больных вторичным варикоцеле с веноренальной гипертензией.

Научная новизна.

В практике детской хирургии впервые обобщены научные факты, совокупность которых позволила установить гемодинамическую закономерность при вторичном левостороннем варикоцеле -флебореногипертензию, которая характеризовалась высоким давлением в левой почечной вене и возросшим градиентом давления между левой почечной и нижней полой венами.

Основу патологии ангиоархитектоники при вторичном варикоцеле составила компрессия основного ствола левой почечной вены в аорто-мезентериальном "пинцете".

На основании полученных данных обоснованы показания к шунтирующим вено-венозным операциям (тестикулярноилпакальным и тести куло-нижнеэпигастральным анастомозам) при вторичном варикоцеле веноренальной гипертензией.

Впервые научно обоснована профилактика послеоперационного флеботромбоза.

После операций межвенозных анастомозов ликвидирована флебореногипертензия и предотвращено развитие рецидивов заболевания.

Практическая значимость.

На основании результатов проведенной исследовательской работы разработан диагностический алгоритм вено-ренальной гипертензии в детской практике. Выявлены четкие показания к шунтирующим операциям при веноренальной гипертензии и вторичном варикоцеле. Определена тактика профилактики флеботромбоза. Дан сравнительный анализ доплерографического и флебографического исследования в диагностике вено-ренальной гипертензии при вторичной варикоцеле. Результаты данной работы внедрены в клиническую практику и приблизили решение медицинской проблемы - устранение вено-ренальной гипертензии, функциональной нефропатии и предотвращение рецидивов заболевания.

Диссертационная работа выполнена в хирургической клинике (руководитель- профессор В. М. Розинов) при научном руководстве Лауреата Государственной премии, доктора медицинских наук, профессора И. В. Буркова ФГУ Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (директор- доктор медицинских наук, профессор А. Д. Царегородцев) на базе Детской Городской Клинической Больницы № 9 им. Г. Н. Сперанского (главный врач - заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук П. П. Продеус).

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение детей с веноренальной гипертензией и вторичным варикоцеле"

выводы.

1. Составлен алгоритм диагностики флебогипертензии, включающий комплексное ультразвуковое исследование, флеборенографию и внутрисосудистую тензиометрию рено-тестикуляриой системы, что позволило объективно определить гемодинамические аспекты генеза варикоцеле и разработать тактику лечения.

2. Установлена закономерность патологической перестройки ренотестикулярной венозной системы у больных с вторичным варикоцеле третьей степени.

3. Сформулированы и научно обоснованы показания к шунтирующим вено-венозным операциям: тестикуло-илиакальпым и тестикуло-нижнеэпигастральным венозным анастомозам слева.

5. Создание межвенозных анастомозов устраняют не только венозную почечную гипертензию, но и предотвращают формирование флебореногипертензионной нефропатии и рецидивов заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При обследовании пациентов с варикоцеле рекомендуется до операции проведение ультразвуковой допплерографии левой почечной вены в зоне аорто-мезенгериального "пинцета" с целью выявления степени компрессии левой почечной вены, для подтверждения у больных с выраженной компрессией левой почечной вены.

2. Для подтверждения выраженности компрессии левой почечной вены в зоне аорто-мезентериального "пинцета" необходимо проводить флеборенографическое и тензиометрическое исследования ангиоархитектоники левой почечной вены.

3. Выявленная флебореногипертензия со стенозом и выраженной аорто-мезентериальной компрессией левой почечной вены, а так же выраженной дилятацией левой яичковой вены определяет показания для шунтирующих вено-венозных операций (тестикуло-илиакальный и тестикуло-нижнеэпигастральный анастомозы).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Загорулько, Денис Александрович

1. Андреев Ф.Ф. ПО лечении расширения вен семенного канатика. Хирургия,- 1937.-№2.-С. 135-141.

2. Арбулиев М.Г., Адзиев М.Р. // К проблеме лечения варикоцеле. Хирургия периферических сосудов. Ставрополь. - 1991. - С. 68.

3. Артифексов С.Б., Рыжаков Ю.Д., Можжухин В.Б. // О роли температурного фактора в патогенезе субфертиль-ности при варикоцеле. Урология и нефрология. - 1986. -№5. - С. 45-47.

4. Арустамов Д.Л., Парсегова Л.В., Максумов К.Д. // Венография и манометрия в диагностике и лечении варикоцеле. 9 Всесоюзный съезд рентгенологов и радиологов: Тез. докл. -Таллин. - 1984. - С. 93-94.

5. Бавильский В.Ф., Суворов A.B., Кандалов A.M. и др. // Нарушение сперматогенеза больных с варикоцеле до и после операции. Андрология и генитальная хирургия. — 2000. №1. С. 42-43

6. Бондар З.М. Новая технология диагностики патологии почечных и яичковых вен при варикозном расширении вен семенного канатика и гроздевидного сплетения. // Материалы 5 конгресса педиатров России.- Москва.-1999.- С.73

7. Воронцов Ю.П., Водолазов Ю.П., Дмитриенков Б.Н. Методика ангииологических исследований состояния венозного оттока приварикоцеле у детей.//Вестник хирургии.-1977.-№7,сю121-125.

8. Ерохин А.П. Варикоцеле у детей. Диссертация, д.м.н. Москва. 1979.1 1 .Ерохин А.П. Варикоцеле у детей: выбор способа лечения. // Материалы 3-го Российского научного форума "Хирургия-2001". Достижения современной хирургии. С. 145-146.

9. Зубарев A.B., Козлов В.П., Гажонова В.Е. и др. Новые диагностические возможности ультразвука в уронефрологип. // Визуализация в клинике. 1999. - № 14-15,- С. 60-67.

10. Зубков Б.А., Арбулиев М.Г.- Венография при варикоцеле и крипторхизм у дегей.//Вестник хирургии, 1969,1,с. 140-142.

11. Ким В.В. Флебография в диагностике варикозного расширения вен семенного канатика.//Вестник рентген, и радиологии, 1988; 1,с.47-50.

12. Кондаков В.Т., Пыков М.И. Варикоцеле. Москва. 2000.

13. Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г. Флебология. Москва. Видар-М. 2000. 154с.

14. Крылов A.A. Топографоанатомические особенности почечных артерий человека в функциональном и клиническом аспекте// Автореф. дисс. .канд. мед. наук. JI. - 1988.

15. Лопаткин Н., А. Патогенетическое обоснование нового методаоперативного лечения варикоцеле. //Урология и нефрология,- 1973.-№ 5.- С.31.

16. Лопаткин H.A. Морозов A.B., Житникова Л.Н. Стеноз почечной вены. Москва.-1984. 144с.

17. Люлько A.B., Асимов A.C., Кондрат П.С. Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле). Душанбе. -1985. 204 с

18. Мазо Е.Б. Корякин М.В., Акопян A.C. Гемодинамические предпосылки развития простатита при левостороннем варикоцеле. // Урология и нефрология. 1993. № 4,- С.5-8.г

19. Мазо Е.Б., Тирси К.А., Анедранович C.B., Дмитриев Д.Г. Ультразвуковой тест и скротальная допплер-эхография в предоперационной диагностике гемодинамического типа варикоцеле. // Урология. 1999. №3. - С. 22- 26.

20. Матяшев A.B. Клинико-ангиологическая характеристика и дифференцированный выбор метода лечения варикоцеле у детей. Диссерт к.м.н. 1991.

21. Мохов О.И. Эпдоваскулярные исследования при варикоцеле у детей (выбор вида лечения, природа рецидивов, аспекты патогенеза). Диссерт. . к.м.н. 1992.

22. Мурга В.В. Диагностика и лечение варикоцеле: сравнительная характеристика способов оперативного лечения. Диссерт. . к.м.н. 1995.

23. Панков В. В. Сосудистые анастомозы в лечении больных варикоцеле. // Актуальные вопросы урологии: Межвуз. сб. Алма-Ата, 1988. -С. 116118.

24. Покровский A.B., Дан В.Н., Троицкий A.B., Цыгельников

25. С.А. п др. Резекция и реимплантация почечной вены при ее стенозе в аортомезентериальном "пинцете", // Ангиология и сосудистая хирургия. 1998.-№2.-С. 131-138.

26. Пытель Ю.А., Ким B.B. // О патогенезе варикозного расширения вен семенного канатика. Хирургия. - 1987. - №8. - С. 82-86.

27. Рушанов И.И., Чепуленок В.Б.- Ангиографическая диагностика причин рецидивов варикоцеле после оперативного вмешательства и их устранение путем рентгено-эндоваскулярной окклюзии.//Рентгено-эндоваскулярная хирургия. Тез. докл. М.1985,С.191-192.

28. Рыжков В.К., Карев A.B., Таразов П.Г., Петрова С.Н. Комбинированные методы внутрисосудистых вмешательств в лечении варикоцеле. // Урология. 1999. №3. - С. 18-22.

29. Серняк П.С., Панков В.В.- Метод диагностики и лечения левостороннего варикоцеле.//Клин. хир., 1986; 12,с.10-13.

30. Спиридонов A.A., Страхов С.Н., Прядко С.И. Хирургическая коррекция регионарной венозной почечной гипертензии (пластика левой почечной вены и тестикуло-илеокальные анастомозы). // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. - № 3. - С. 11-25.

31. Степанов В.Н., Кадыров З.А., Денискова М.В., Чернов М.В. Современные методы диагностики и лечения варикоцеле. Учебное пособие. М. 1998. 17 с.

32. Страхов С.Н. Расширение вен семенного канатика (варикоцеле). Проблемы диагностики и лечения. Москва, 1995. 39 с.

33. Страхов С.Н., Косырева Н.Б., Зубченко С.П., Бондар З.М. Ранняя диагностика и выбор метода операции при варикозном расширении вен семенного канатика (варикоцеле). Росс, вестн. перинатол, и педиатрии//- 1996. -№ 4.- С. 48-53.

34. Страхов С.Н., Бурков И.В., Спиридонов A.A., Бондар З.М. Варикозное расширение вен семенного канатика и гроздевидного сплетения у мальчиков и выбор метода операции. // Детский доктор. -1999.-№2.-С. 15-17.

35. Страхов С.П., Спиридонов A.A., Продеус П.П., Бондар З.М. и др. Изменения почечных, яичковых вен при левостороннем варикоцеле и выбор метода операции у детей и подростков. // Урол. и нефрология. 1998. - № 4. - С. 13-18.

36. Страхов С.Н., Спиридонов A.A., Бурков Н.В., Бондар З.М. и др. Антологическое обоснование операций межвенозных анастомозов при левостороннем варикоцеле. // Детская хирургия. -1999,-№4.-С. 19-23.

37. Тарусин Д.И., Зубарев А.Р., Корякин М.В. и др. Варикоцеле у детей и подростков — клинико-эхографические параллели. // Ультразвуковая диагностика,- 2000. № 4. -С. 115 -125.

38. У л ьтразву ковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии. Под ред. Кунцевич Г.И. Мн.: Кавалер Паблишере, 1999. 256 с.

39. Шанина H.A. Состояние венозной системы при варикоцелепо данным дуплексного сканирования. // Тезисы докладов VII Международной конференции "Современное состояние методов неипвазивной диагностики в медицине". 2000. С. 173.

40. Шумский В.И., Жаров И.Н.-Флебография почек (стандартизация ангиографических методов исследования). МЛ 981.,С.68-69.

41. Фронштейн П.М. //Урология. М.: Медицина. - 1949. - С. 293-294.

42. Armellino M.F., Romano G., Imperato L., Rispoli G. Laterapia chirurgica del varicocele. Note di técnica sull'approccio per via inguinale. //Minerva Chir. 1999. V.54. -№ 5. -P. 367-371.

43. Becmeur F., Sauvage P. A. Faut-il trailer la varicocele de l'adolescent? Comment? J Chir (Paris). 1999. - V.136. №2. P.93-96.

44. Belgrano E., Puppo P., Quattrini S. et al. Microsurgical spermaticoepigastric anastomosis for treatment of varicocele. // Microsurgery. 1984. - V.5 - № 1, - P.44-49.

45. Belli L., Arrondello C., Antronaco R., et al. Quadri venografici di recidiva postchimrgica di varicocelemaschile sintomático. // Radiol Med (Torino). -1998. V. 95. - № 5. - P. 470-473.

46. Bomalaski M.D., Mills J.I., Argueso L.R., et al. Iliac vein compression syndrome: an unusual cause of varicocele. // J. Vase. Surg. 1993. - V. 18. -№ 6. - P. 1064-1068.

47. Bonnet J.P., Louis D., Foray P. La pince aortomesenterique supérieure primitive. //Arch Pediatr. 1995. - V.2. - № 4. - P.333-338.

48. Bigot J.M., Chatel A.-The value of retrograde supermatic phlebography in varicocele.//erop.urol., 1980,vol.6, №5, p.301-306.

49. Bigot J.M., Utsmann O. La varicocele droito: Apport de la phlebography spermatigue.// Resultate sur 250 dossiere. J.Urol, 1983, v.89, №12, p. 121 -132.

50. Braedel H., Steffens J., Ziegler M., et al, A possible ontogenic etiology for idiopathic left varicocele.// J. Urol. 1994.-V. 15 1 .-№ 1. P. 62-66.

51. Callea A., Berardi B., Dilorenzo V. et al. Eco color Doppler nello studio topográfico del varicocele. // Arch Ital Urol Androl. 1997. - V.69. - № 3,-P. 189-192. t

52. Chiou R.K., Anderson J.C., Wobig RK. Color Doppler ultrasound criteria to diagnose varicoceles: correlation of a new scoring system with physical examination. // Urology. 1997. -V. 50. -№6. -P.953-956.

53. Chuang C.K., Chu S.H., Liao S.K. Renal autotransplantation for ureter stricture and renovascular disorders. // Chang Keng I Hsueh Tsa Chih -1999. V. 22. - № 4. - P.621-626.

54. Cornud F., Belin X., Amar E., Delafontaine D. et al. Varicocele: strategies in diagnosis and treatment. // Eur. Radiol. 1999. - V.9. - P.536-545.

55. Cvitanic O.A., Cronan J.J., Sigman M., Landau S.T. Varicoceles: postoperative prevalence a prospective study with color Doppler US. // Radiology. - 1993. V. 187. -№3. P.711-714.

56. Diamond A., Ravittz G. Venographic demonstration of a varicocele in a boy .//J. Urol., 1975, vol.114,№4, p.640-641.

57. Doty J.M., Saggi B.H., Sugerman H.J. et al. Effect of increased renal venous pressure on renal function. //J Trauma. 1999. - V. 47. - № 6. - P. 1000104

58. Draghi F., Ferrozzi G., Calliada F. et al. Valutazione delle recidive del varicocele con ecografla, color e power doppler. // Radiol Med (Torino).1997. V.93. - №5. - P.572-575.

59. Dubinsky T.J., Chen P., Maklad N. Color-flow and power Doppler imaging of the testes. //World J.Urol,-1998.-V. 16.-№ i.p.35-4Q.

60. Ekim M., Bakkaloglu S.A., Turner N. et al. Orthostatic proteinuria as a result of venous compression (nutcracker phenomenon) a hypothesis testable with modern imaging techniques. // Nephrol Dial Transplant. -1999. - V. 14. - № 4. -P. 826-827.

61. Ergun S., Bruns T., Soyka A., Tauber R. Angioarchitecture of the human spermatic cord. // Cell Tissue Res. 1997. -V. 288. - № 2.-P.391-398.

62. Filingeri V; Rosati R; Barletta N. et al. Ruolo attuale della microchirurgia nella terapia del varicocele idiopatico. // Minerva Chir. 1994. - V.49. - № 5. -P.469-473.

63. Flati G., Porowska B., Flati D., Carboni M. Microsurgical treatment of varicocele: selecting most appropriate shunt. //Urology- 1990. V. 35. - №2 -P. 121-126.

64. Flati G., Talarico C., Flati D. et al. Long-term results of microsurgical drainage for idiopathic varicocele. // Int Urol Nephrol.- 1997. -V.29. №1. -P.63-69.

65. Flati G., Flati D., La Pinta M. et al. A simple ultrasonographic test for preoperative haemodynamic evaluation of varicocele. // Int Urol Nephrol.1998.- V.30. -№ I P.59-67.

66. Fox U., Colombo F. La microchirurgia nel trattamento del varicocele. Anastomosi tra vene del plesso e safena interna.//Minerva Chir. 1982,- Apr 15. - 37(7).-P. 631-634.

67. Fox U., Romagnoli G., Colombo F. The microsurgical drainage of the varicocele. // Fertility and Sterility 1984. - V.41.- № 3,- P.475-477.

68. Franco G., lori F., de Dopminics C., Dal Forno S., Mander A. et al.

69. Challenging the role of the cremasteric reflux in the pathogenesis of varicocele using a new venographic approach. // J.Urol 1999 -V. 161,-№ l.-P. 117-121

70. Gall H., Rudofsky G., Bahren W. and and. Intravasale Druckmessungen und Phlebographie der vena renalis: ein Beitrag zur Athiologie der Varicocele. // Urologe A. 1987. - Bd.26. - H.6. - S.325-330.

71. Gorenstein A, Katz A., Schiller M.- Varicocele in children: "To treat or not to treat"- Venographie and manometrio studies.//J. Pediatr. Surg.-1986, vol.21, №12, p. 1046-1050.

72. Graif M., Hauser R., Hirshebein A. et al. Varicocele and the testicular-renal venous route: hemodynamic Doppler sonographic investigation. // J Ultrasound Med. 2000. V. 19. - № 9. P. 627-631.

73. Grasso Leanza F., Pepe P., Panella P., Pepe F. Valutazione velocimetrica delle arterie spermatiche mediante eco color-Doppler in pazienti affetti da varicocele idiopatico // Minerva Urol Nefrol. 1997. - V. 49. №4. -P. 179182.

74. Greenberg S.H., Lipshultz L.L, Morganroth J., Wein A.J. The use of the Doppler stethoscope in the evaluation of varicoceles.//.! Urol. 1977. V.l 17. -№3.-P. 296-298.

75. S3.Greenberg S.H., Lipshultz L.L, Wein AJ. A preliminary report of "subclinical varicocele": diagnosis by Doppler ultrasonic stethoscope. Examination and initial results of surgical therapy. // J Reprod Med. 1979. V. 22. - № 2. - P.77-81.

76. Gressi N., Giuntunu G. Salentitro L et. al. Minerva chir, 1988, vol.43, №4, p.357-362.

77. Hilgard P., Oberholzer K., Meyerzum Buschenfelde K.H. et al. Das Nussknacker-Syndrom der Vena renalis (Arteria-mesenterica-superior-Syndrom) als Ursache gastrointestinaler Beschwerden. // Dtsch Med Wochenschr 1998. V. 112- № 31-32. -P. 936-940.

78. Hirsh A.V., Cameron K.M., Tyier J.P. et. al. The Doppler Assessment ofvaricoceles and internal spermatic vein reflux in infertile men. //Brit. J. Urol., 1980, vol.52, №l,p.50-56.

79. Kahl F., Harder T., von Itter C. Diagnostilc und Therapiekontrolle der Varilcozele mittels Angiodynographie. //Aktuelle Radiol. 1991. - V.I. - № 4.-P. 181-184.

80. Kaneko K., Ohtomo Y., Yamashiro Y. at al. Magnetic resonance angiography in nutcracker phenomenon letter.//Clin Nephrol. 1999. -V.51. - № 4. -P. 259-260.

81. Kavrukov T., Petkov D. Mikrokhirurgichno lechenie na idiopatichnoto varilcotsele (predvaritelno suobshtenie). // Khirurgiia (Sofiia). 1996. - V. 49. - № 1 - P.24-27.

82. Kattan S. Incidence and pattern of varicocele recurrence after laparoscopic ligation of the spermatic vein with preservation of the testicular artery. //

83. Scand J. Urol Nephrol. 1998. - V.32. -№5-P.335-340.

84. Kaufman J.A., Waltman A.C., RJvitz S.M., Geller S.G. Anatomical observations on the renal veins and inferior vena cava at magnetic resonance angiography. // Cardiovasc Intervent Radiol. 1995. - V.18. - № 3. - P. 153-157.

85. Kenawi M.M. Juxta-renal varicocelectomy for reccurent varicocele following retroperitoneal operation.//Arch Androl. 1998.-V.41. -№3 -P. 173-175.

86. Kim S.H., Cho S.W., Kim H.D. at al- Nutcracker syndrome: diagnosis with Doppler US. // Radiology. 1996. - V. 198.-№ l,-P.93-97.

87. Lee S.J., You E.S., Lee J.E., Chung E.G. Left renal vein entrapment syndrome in two girls with orthostatic proteinuria.//Pediatr Nephrol. 1997. - V.ll.-№2. -P. 218-220.

88. Lemack G.F., Uzzo R.G., Schleger P.N., Goldstein M. Microsurgical repair of the adolescent varicocele. J. Urol. 1998. - V.160.-№ 1. P. 179181.

89. Lerner M. A., Sacks B., Shapico G. Retrograde flon in the left gonadal vein at abdominal angiography: An anatomo-phisiological review and clinical assessment.// Urol. Radiol., 1987, vol.3, № 3, p.149-160.

90. Lima M., Paico Vilchez E; Romeo C. et al. Derivacion microquirurgica espermaticoepigastrica en el tratamiento del varicocele en pacientes preadolescentes. //Arch Esp Urol. -1990. -V.43.-№ 1.-P.37-41.

91. Lima M., Domini M., Libri M. The varicocele in pediatric age: 207 cases treated with microsurgical technique. //Eur J Pediatr Surg. 1997. V.7. № 1. -P.30-33.

92. Lopatkin N.A., Morozov A.V., Lopatkina L.N. Essential renal heamorrages. // Eur. Urol. 1978.-V.4.-P.115.

93. Lopez C., Serres-Cousine O., Averous M. Varicocele de l'adolescent. Traitement par sclerotherapie et embolisation percutanee: reflexions sur la methode. A propos de 23 cas. // Prog Urol. 1998. -V.8. -№ 3. - P.382-387.

94. Lund L., Nielsen A.H, Color Doppler sonography in the assessment of varicocele testis. // Scand J Urol Nephrol. 1994. - V.28. № 3.-281-285.

95. Luque Mialdea R; Sanabia J, Martin Crespo R. et al. Microsurgical treatment of varicocele in adolescents. // Eur J Pediatr Surg. 1995. - V.5. -№ 2. - P. 101-103.

96. Marsman J.W. The aberrantly fed varicocele: frequency, venographic appearance, and results of transcatheter embolization. //AIR Am J Roentgenol. 1995. -V.I 64. - № 3. P.649-657.

97. Martinez-Leon J. I., Domenech-Perez C., Martinez-Leon J. et al- Left renal vein anatomical anomalies: radiological and surgical implications. // Phlebology. 1998 Vol. 13. Issue 4. P. 166- 170.

98. Martinoli C., Derchi L.E., Rizatto G., Solbiati L. Power Doppler sonography: general principles, clinical applications, and future prospects. //Eur. Radiol. 1998. V.8. -P. 1224- 1235.

99. Mazzoni G., Fiocca G., Minucci S. et al. Varicocele: a multidisciplinary approach in children and adolescents. //J Urol. 1999. -V. 162. -№ 5. -P. 1755-1757; discussion 1757-1758.

100. Meacham R.B., Townsend R.R., Rademacher D., Drose J.A. The incidence of varicoceles in the general population when evaluated by physical examination, gray scale sonography and color Doppler sonography. //J Urol. 1994.-V. 151. №6. -P. 1535-1542.

101. Meyerson S.L., Haider S.A., Gupta N. et al. Abdominal aortic aneurysm with aorta-left renal vein fistula with left varicocele. // J Vase Surg. 2000. - V. 31. - № 4. - P.802-805.

102. McClure R.D., Hricak H. Crotal ultrasound in the infertile man: Defection of subclinical unilateral and bilateral varicoceles. //J. Urol., 1986, voll35,№l,p711-715.

103. Mihmanli I., Kurugogtu S., Cantasdemir M. et al. Color doppler ultrasound in subclinical varicocele: an attempt to determine new criteria. // Eur J Ultrasound. 2000 - V 12 - № 1. - P.43-48.

104. Mirone V., Palmieri A. II varicocele bilaterale: implicazioni diagnostiche. // Arch Ital Urol Androl. 1994. - V.66- №4 Suppl. -P.81-83.

105. Nagar H., Mabjeesh N.J. Decision-making in pediatric varicocele surgery: use of color Doppler ultrasound. // Pediafr Surg Int. 2000. V. 16 - № 1-2. -P.75-76.

106. Narath A. Zur Radicaloperation der varicocele. — Wiener Klinisch. -Wschr. ,1900.

107. Nishimura Y., Fushiki M., Yoshida M. et al. Left renal vein hypertentionin patients with left renal bleeding of unknown origin. // Radiology. 1986.- V. 160. - P.663-667.

108. Nyirady P., Pirot L., Altorjay A., Pelenyi A. et al. Laparoscopic varicocele operation: a chance to prevent the reccurence. // Acta Chir Hung.- 1998. V.37. № 3-4. - P.201-204.

109. Ohlei T., Miyahara M., Nakajima Y., Matsumoto K Nutcracker phenomenon treated with left renal vein transposition: a case report, //Hinyokika Kiyo. 1999. - V.45. - № 3,- P. 183-186.

110. Olcada M., Tsuzuki K., Ito S. Diagnosis of the nutcracker phenomenen using two-dimensional ultrasonography. // Clin Nephrol. 1998. V.49. № 1. P. 35-40.

111. Ozono Y., Harada T., Nanie S., Ichinose H. et al. The "nutcracker" phenomenon in combination with IgA nephropathy .//J Int Ned Res. 1995. -V.23. - № 2. P. 126-131.

112. Pacifici A., Cordellini M., Cirocchi R. et al. L'utilizzo dell'eco-color-Doppler nel trattamento microchirurgico del varicocele idiopatico. HG Chir.- 1997. -V. 18.-№3. P. 140-142.

113. Park Y.B., Lim S.H., Ahn J.H et al. Nutcracker syndrome: intravascular stenting approach. // Nephrol Dial Transplant. 2000.-V. 15. -№ 1.-P.99-101.

114. Pastershank S.P. Left renal vein obstruction by a superior mesenteric artery. // J. Canad. Assoc. Radiol. 1974. -V. 25. - P 52-54.

115. Petros J.A., Andriole G.L., Middleton W.D., Picus D.A. Correlation of testicular color Doppler ultrasonography, physical examination and venography in the detection of left varicoceles in men with infertility. // J Urol 1991.-V. 145. -№4,- P.785-788.

116. Pieri A., Vanuzzi A., Nicolucci A., Ludovici M. et al. L'echo-doppler couleur transvaginal dans i'etude des reflux pelviens et de la varicocele feminine. //Phlebologie 1999. № 1. P.45-52

117. Pierilc F.H., Vreeburg J.T., Stijnen T. et al- Improvement of sperm count and motility after ligation of varicoceles detected with colour Doppler ultrasonography. // Int J Androl. 1998. - V.21. -№5.-P.256-260

118. Pointner J., Janetschek G., Reissigl A., Peschel et al. Laparoskopische Spermatikaligatur. // Urologe(A)/ 1996. V.35. P. 196-201.

119. Puleo S., Trombatore G., Lombardo R. et al. Microsurgery and varicocele: state of the art. // Microsurgery. -1998. V. 18. -№ 8. -P. 479481.

120. Reggiani A., Daniele C., Ughi G. et al. Screening diagnostico del varicocele: ruolo dell'ecografia e dell'esame Doppler nella nostra esperienza di 216 casi di varicocele primitive. // Arch Ital Urol Nefrol Androl. 1990.-V. 62. -№ 1.-P.59-64.

121. Resim S., Celc M., Fazlioglu A. et al. Echo-colour doppler ultrasonography in the diagnosis of varicocele. // Int Urol Nephrol. 1999. -V.31- № 3. -P.371-382.

122. Romeo C., Arena F., Impellizzeri P. et al. II razionale del trattamento del varicocele nell'adolescente. // Pediatr Med Chir. 1997. - V. 19. - № 4. -P.277-282.

123. Russo D., Minutolo R., Iaccarino V., Andreucci et al. Gross hematuria of ubcommon origin: the nutrcracker syndrome. // J Kidney Dis.-1998. -V.32. №3. E3.

124. Saba V. By pass spermatico-safeno nel trattamento del varicocele essenziale. // Minerva Chir. 1990. - Sep 30. - v. 45(18). - p. 117-173.

125. Salerno S., Cannizzaro F., Lo Casto A. et al. Anastomosi tra le vene spermatica interna sinistra e splancniche. Analisi retrospettiva su 305 pazienti. // Radiol Med (Torino). 2000. - V. 99.-№5.-P,347-351.

126. Satyapal K.S. Classification of the drainage patterns of the renal veins. //J Anat. 1995. - V.186.-№ 2.-P.329-333.

127. Satyapal K.S., Kalideen J.M, The renal veins in the human cadaveric fetus: their importance as contributors to collateral flow. // J Ajiat. 1995. V. 186. - № 2. - P.405-409.

128. Satyapal K.S., Rambiritch V., Piflai G. Morphometric analysis of the renal veins. // Anat Rec.-1995. V. 241. № 2. - P.268-272.

129. Satyapal K.S., Rambiritch V., Pillai G. Additional renal veins: incidence and morphometry. // ClinAnat.-1995.-V. 8.-№ 1.-P.51-55.

130. Scultetus A H, Villavicencio JL, Gillespie DL.//The nutcracker syndrome: its role in the pelvic venous disorders.-J Vase Surg (United States), Nov 2001, 34(5) p812-9.

131. Segawa N., Azuma H., hvamoto Y. et al. Expandable metallic stent placement for nutcracker phenomenon. // Urology. 1999. - V.53. - № 3. -P.631-633.

132. Sfeir RE; Wazzan W. Spermatic vein Doppler examination: use and abuse. // J Med Liban. 1994. - V. 42. - № 2. - P.59-62.

133. Shafik A., Bedeir G.A.W. Venous tension patterns in cord veins in normal and varicocele individuals. //J. Urol. 1980. - V. 123. - №3. - P.383-385

134. Sica G.S., Di Lorenzo N., Sileri P., Gaspari A.L. Microsurgery and changes in the testicular and epididymal production of spermatozoa. // Ann Hal Cbir. 1996. -V. 67. - № 5, - P.677-680.

135. Sperlongano P., Corsale I., Pisaniello D. et al. II varicocele essenziale. Legatura all'anello inguinale interne dei vasi reflussivi. // G Chir. 1999. -V.20. № 10. -P.425-428.

136. Stackhouse J.D., Bjarnason H., Nazarjan G.K. et al. // Controversies in

137. Endourology. New York, 1998.-P.420-423.

138. Stewart B.H., Reiman G. Left renal venous hypertention "nutcracker" syndrome. Managed by direct renocaval reimplantation. // Urology. 1982. -V.20. - P.365.

139. Stio F., Caggiati A., Alcini E. et al. La velocimetria Doppler nello studio pre e post operatorio dei pazienti da sottoporre a microanastomosi del plesso pampiniforme con la vena safena magna. // Ann Ital Chir. -1982. -V. 54. -№ 3. P.27-31.

140. Stio F., Iavarone C., Giacomelli L. et al. Linferdlita maschile da varicocele: diagnostica e terapia. Nostra esperienza. // GChir. 1995. -V. 16. - № 8-9. P.377-380.

141. Takahashi Y., Ohta S., Sano A. et al. Does severe nutcracker phenomenon cause pediatric chronic fatigue? // Clin Nephrol. 2000. - V.53. -№3.-P.174-m.

142. Takahashi Y., Sano A., Matsuo M. An effective transluminal balloon angioplasty; therapy for pediatric chronic fatigue syndrome with nutcracker phenomenon. // Clin Nephrol, 2000. - V.53.-K2 1.-P.77-78.

143. Takebayashi S. Renocaval pressure gradient indicating left renal venous hypertension letter.//Am J Kidney Dis.-1999. V. 33.-№ 1.-P.224.

144. Takebayashi S., Uelci T., Ilceda N., Fujikawa A. Diagnosis of the nutcracker syndrome with color Doppler sonography: correlation with flow patterns on retrograde left renal venography. // Am J Roentgenol 1999. - V 172.-№ 1. - P.39-42.

145. Tosato F., Passaro U., Vasapollo L. et al. 11 varicocele essertziale. Quale trattamento? // Minerva Chir. 2000. - V. 55. - № 4. - V. 283-288.

146. Trombetta C., Liguori G., Savoca G. Et al Controllo ecocolor Doppler dopo scleroembolizzazione retrograda e anterograda di varicocele sinistra: a proposito di 76 casi. // Arch Ital Urol Androl, 1996. -V.68. - № 5 Suppl. - P. 141-146.

147. Trum J., Gubler P.M., Laan R., van der Veen F. The value ofpalpation, varicoscreen contact thermography and colour Doppler ultrasound in the diagnosis of varicocele // Hum Reprod 1996. -V.I L- № 6. P. 12321235.

148. Varma M.K, Ho V.B., Haggerty M. et al. MR venography as a diagnostic tool in the assesment of reccurent varicocele in an adolescent. // Pediatr Radiol. 1998. - V.28. - P 636- 637.

149. Villavicencio J.L., Cunningham C., Williams K. The pelvic venous syndrome: diagnosis and management.//Vasomed. 1999.-Suppl. 1.-P.30.

150. Xu Y.M. Experience with the application of microsurgical technique in the treatment of urological diseases. // Chung Hua Wai Ko Tsa Chih. -1990. V.28. - № 8.- P.484-486.

151. Wendel R.G., Crawford E.D., Hehman K.N. Nutcracker phenomenen: An unusual cause for renal varicosities with hematuria. // J.Urol. 1980. -V.123. - P.761-763.

152. Winters S.J., Takahashi J., Troen P. Secretion of testosterone and its delta4 precursor steroids into spermatic vein blood in men with varicocele-associated infertility. // J Clin Endocrinol Metab. 1999. V. 84. - № 3. - P. 997-1001,

153. Wolfish N.M., McLaine P.N., Martin D. Renal vein entrapment syndrome: frequency and diagnosis. A lesson in conservatism. // Clin Nephrol. 1986. -V.26. -№ 2. - P.96-100.

154. Zat'ura F., Student V., Milek I. Uspesnost operaci varikokely ve svetle dopplerovske ultrasonografie. //Rozhl Chir. -1994. V. 73.-№ 6. - P.279

155. Искреннюю признательность и глубокую благодарность я хочу выразить руководителю клиники, доктору мед.наук проф. Розинову В.М. за личное участие и неоценимую поддержку в реализации моей научной и практической работы.

156. Благодарю моих оппонентов проф. Окулова А.Б., д.м.н. С.А. Казачкова за проделанную работу по оппонированию диссертационного исследования и положительные отзывы.

157. Слова благодарности хотелось бы сказать в адрес администрации Детской городской клинической больнице № 9 имени Г.Н. Сперанского в лице главного врача Продеуса П.П.

158. Отдельно хочу поблагодарить моего научного руководителя, Лауреата государственной премии доктора мед.наук профессора. Буркова И. В. за постоянное оказание помощи в процессе работы над диссертацией, чуткое отношение и безграничное терпение.

159. Сердечно благодарю рецензента доктора мед.наук, профессора Страхова С.Н. за советы в совершенствовании диссертационного исследования.

160. Неоценимым для меня является вклад в мое профессиональное развитие зав. 5 хирургического отделения Л.Г. Бондарчук и всех сотрудников данного отделения.

161. Особые слова благодарности и признательности за доброжелательное отношение и помощь в лечебной работе выражаю всему коллективу 7 хирургического отделения и лично заведующему Г.П. Пронину.

162. Искренне благодарю весь коллектив сотрудников урологических отделений и хирургических подразделений института и больницы.

163. Благодарю Татьяну Васильевну за помощь в оформлении работы.