Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Хирургическое лечение детей с коралловидным нефролитиазом

лч л

I

\9лЪ ^ '» МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

».(»V.

о

1 РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ И НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ

На правах рукописи УДК 616.62-003.7 : 616.441-008.611-08

АНИЛ КУМАР

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С КОРАЛЛОВИДНЫМ НЕФРОЛИТИЛЗОМ

14.00.40 — Урология

Авторефер ат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

} ш

/ , ,

///

Москва — 1992

Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии РГМУ и в НИИ урологии МЗ России.

Научные руководители:

академик АМН, профессор Н. А. Лопаткин,

заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор А. Г. Пугачев.

У

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки России, доктор медицинских паук, профессор Державин В. М.,

доктор медицинских наук, профессор Яненко Э. К.

Ведущее учреждение: МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.

Защита состоится «0*3.» . ........ 1992 г.

в « » часов на заседании Специализированного ученого совета Д 084.4G.01 при НИИ урологии МЗ России (Москва, 105483, 3-я Парковая ул., 51).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан « . . . »......... 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук

Т. С. Перепанова

ОВДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

'. ' t

.•;:']■ . ; = " ■,: 1 !

Актуальность темы: Уролитиаэ - широко распространенное заболевание среди детей, особенно в отдельных эндемических регионах ( в республиках Средней Азии и Казахстана, в Молдавии, на Северном Кавказе, в бассейнах рек Волги, Камы, Дона, на Алтае и , Дальнем Востоке)

I

Многими клиницистами установлено что, уролитиаз в детском возрасте отличается прогрессируппим течением с быстрым развитием тяжелых осложнений (Мурванидзе Д. Д. ,1973, Пулатов А. Т. ,1982, Caldamon А. А. ,1983). Такая закономерность особенно четко прослеживается в раннем детском возрасте и обусловливается особенностями развития почек,мочевых путей и всего растущего организма.

Камни мочевых путей, вне зависимости от их величина, формы, количества и локализации способствуют нарушению уродинзми-ки, степень выраженности'которой бывает различной. ' Нарушенный пассаж мочи создает основу для развития инфекции и р^теншюннкх ; прбцэссо^ в чзшечно-лоханочной системе^и мочеточнике (Нотоль 10. А. ,1987, Resnick М. J. ,1990).

Пиелонефрит, часто диагностируемый у 'детей, с уролитиазом [нередко являвшийся первопричиной камнеобразования в почке (Л5-дуллаев A.A. ,1939-, Resnich <4. J. ,1985), или возникший вследствие . наличия камней] ■ способствует быстрому прогрессировать кальку-лезного пиелонефрита с разгитиём необратимых изменений в пор?-

тнной почке.

Калькулезный пиелонефрит имеет особенно тяжелое и прогрессирующее течение у детей раннего возраста и чаще всего приводит к гнойному расплавлению почки. У детей старшего возраста в большинстве случаев это осложнение приводит к нефросклерозу (вторичное сморщивание почки) (Пулатов А. Т. ,1990i Dar ;V. ,1988, Walther Р. С. ,1990 ). Калькулезный пиелонефрит у детей нередко проявляется в сочетании с калькулезным гидронефрозом, что еше большее усу!убляет течение патологического процесса. Чем дольше по сроку находятся в мочевых путях конкременты, тем больше нарастают функциональные нарушениия.

Коралловидные камни занимают особое место в мочекаменной болезни . Они диагностируются в 50.9 X случаев у детей в возрасте 8-14 лет , и в 19.6% у детей раннего возраста (Цулатов А. Т. ,1990). В литературе имеются сведения, что коралловидные камни наблюдаются и в более раннем возрасте - 11 месяцев (Viville

Ch. ,1982, Alessajidrini Р. ,1988).

i

По мере развития ребенка и продолжительности течения -болезни , конкременты имеют тенденцию к своему увеличению , довольно часто сопровождаются хроническим калькулезным пиелонеф- _ ритом, что в конечном итоге приводит к значительным нарушениям уродинамики с выраженными изменениями функционального состояния почек. ' •

ч

Без сомнения эти камни требуют ликвидации .одновременно с устранением причин уростаза. К сожалению, существующие различные оперативные методы удаления этого вида камней, сопровождается гибелью части паренхимы почки. Значительноеповреждение ее,

- з - -

возникающее при использовании различных видов разрезов (парциальная нефротомия, анатрофический разрез, секционный разрез) отрицательно сказывается не только на рост и функцию детской растущей почки, но и на рост и развитие всего детского организма.

В последние годы ведется активное обсуждение методов дистанционной литотрипсии. Установлены Солее или менее четкие показания и противопоказания к дроблению камней,в основном для взрослых больных.. У детей этот метод лечения делает лишь первые шаги (Лэпаткин RA. ,1990, Newman D. М ,1986, Kramolovsky E.V. ,1987, Krooviand R. L. ,1987, Miniberg D. Г. ,1988). Отдельные клиницисты применяли его у ограниченного количество детей с положительными результатами (Fr ick J. ,1988, Lock ЦТ. ,1989).

Однако ншипление клинического опыта литотрипсии позволило ряду клиницистов выступить в научной литературе с работами, в которых указывается на ухудшение функции почек, определяемой в отдаление сроки после использования дистанционной литотрипсии (Ackaert A. S., 1989,- Hardy M.R. ,1989). Это осложнение в первую очередь связывают с многоэтапным использованием данного метода. Иначе говоря, дистанционная литотрипсия не лишена тех недостатков, которые присущи оперативны).! методам лечения.

Применение нового метода лечения - литотрипсии требует достаточно четких объективных показателей, позволявших определить абсолютные и относительные показания и протнвспэглтнил к использованию данного метода, а также показания к оперэтнпннм методам лечения с учётом возраста пациента, величины и .¡ojvmh конкремента, степени нарушения Функции почек,химического ссста-ва камня, микрофлоры мочи. Н^обходнуо установить нстяпнкй п;> „ir-нт

осложнений, возникающих при применений обоих методов хирургического лечения (литотрипсия, открытое оперативное вмеиательст- ' во) и также выявить степень нарушения функции почек.после их. использования. \ ' '

Исходя из отсутствия в литературе этих сведений,мы ставили основной задачей1работы определить эти показания. |

Связь работы с научи*« юрогрпшамг Диссертация выполнялась в соответствии с научными работами проблемной комиссии 40.01 ученого совета по "Уронефрологии" АНН СССР, а также с планом НИР РГМУ МЗ России. Но. гос. регистрации 01000048127.

Цель работы: Швьцпение степени эффективности хирургических методов лечения коралловидного нефролитиааа с учетом . анатомо-фи-виологических особенностей детского организма. ,

Задачи жгслвдоваюш: ¡Для достижения поставленной цели необходит бьига решить следующие задачи: ■ . ' ' ' •

1. Изучить особенности клинической картины коралловидных ; камней у детей. • ; ■ ; ■- , "г.. ; ... <

2. Разработать абсолютные показания ■ к применению открытых оперативных методов лечения. . ;

3. Определить показания к дистанционной литотрипсии.

■ I

4. Изучить причины возникновения различных осложнений,воз- ; никащих в послеоперационный период и в отдаленные сроки лече- . нил коралловидного нефролитиааа у детей и разработать профилак- / тику этих осложнений.. ■.■'.,/•

Научная ковизииа: Впервые обоснованы показания к выбору различных видов хирургического лечения коралловидных камней у детей, изучены осложнения, возникающие при их применении, а такте результаты исследования функции почек в отдаленные сроки.

Практическая значимость: Внедренная в клиническую практику дистанционная литотрипсия в лечении коралловидных камней у детей расширила возможности хурургическсго лечения этого тяжелого па-болевания. Высокая о.'¡Активность и малая траиматичность метода явились основанием для отказа в большом .проценте случаев от открытых оперативных вмешательств: аначителы'о сокращены погл?а.чия к секционным пеФролитотомиям и другим открытки сператяпинм гн<:~ шательстЕам. Эти виды лечения показаны липь при конэтатгции противопоказаний к дистанционной литотрипсии и в случаях не, эффективности дробления камня.

Доказана пысская степень аф£ектиыюс7'и испольауемой м.-?о-дик'и дробления: литотрипсия начинается с чашечных отиосткоп коралловидного камня только на последнем -зтапе осугр-стнляотоя дезинтеграция лоханочного Фрагмента.

Раеработанй методы профилактики оелохигший листй литотрипсии (в основном острого пкС'Докг-чрнгз), уменьшить патологическое влияние их (¡а функциг? печек.

Результаты изупичм ¿укгеаюнальнш.* ::ар?.г.р г;;оп (.-¡с дг.ннтм радиоизотопиоп диндоиче екой не^рссиинтнггпфил) в этлхь !•»••••' сроки ПОЬВОЛДОТ гоьоють о ЕЬМОКОЙ СЧЧЯКйП л-.МекГНПл'ОГ.'.-л танционной литотрипс.сн при пр;г».::>к<:н:!п рл.-я-

мое работы генератора.- . ,

Анализ отдаленных результатов дистанционной литотрипсии коралловидного нефролитиаза у детей показал необходимость проведения контрольного обследования не через 6-12 шее. а через 1.5-2 ыес. с целью определения дальнейшей лечебной тактики по . ликвидации оставшихся фрагментов и метафилактики рецидива .камнеобразования. ,' /

Основные положения, выносимые на ашшту:

1/ Дистанционная литотрипсия является методом выбора лечения, при наличии коралловидного нефролитиаза у детей с исходным секреторным дефицитом, пораженной почки не выше 50X. 2/. Основными ■ противопоказаниями к применении методов дистанционной литотрипсии при коралловидных камнях у детей являются а/пороки развития, нарушающие пассаж мочи,0/ отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии у лиц, имевших выраженные изменения в анализах мочи, в/исходный секреторный дефицит поражнной почки по данным динамической нефросцинтиграфии выше БО%. 3/'При быяб-. ■ лении противопоказаний или при неэффективности 2 сеансоЕ дистанционной литотрипсии показано альтернативное вмешательст- ' во(различные методы нефролитотомии,чрезкожная пункционная нефролпголапаксия). 4./ Показания к секционной нефролитотомии доланы быть резко снижены б связи с констатацией,в отдаленном периоде у большинства больных(75%) снижения секреторной способности почек С по данным динамической нефросцинтиграфии)... б/ Са- 1 |.шм частым осложнением после сеанса дистанционной .литотрипсии является острый пиелонефрит. Основными мерами профилактики дар-

ного осложнения являются: а/ применение адекватной антибактериальной терапии до и после сеанса дистанционной литотрипсии.б/ строгое соблюдение методики дробления и в/ применение специального курса лечения в послеоперационном периоде, направленного на профилактику нарушения пассажа мочи.

Апробация работы: Основные полозтения работы доложены и обсуждены на совместной научной конференции координационного совета Но. 3 НИИ урологии МЗ России, сотрудников кафедры урологии РГМУ, .НИИ Урологии МЗ России и городской клинической урологической больницы No. 47, г. Москва 23.04. 92.

Внедрение в практику: Результаты работы внедрены в практику детского отделения городской клинической урологической больницы Но. 47 и НИИ Урологии МЗ России.

Публикации: По темз диссертации опубликовано 7 научных работ,и?, них 2 в зарубежной печати.

Объем и структура диссертации: Диссертация написал?. по общепринятому плану и состоит из вг.едзнин,литературного обзора.4 глав собственных наблк'деннй.' зэлЛпченлл.Еыгсдсп.практнчегют: рекомендаций и сгтчска литературы. Pi.ioia изложена in Г.?5 страницах иллкЕтрнрорлна. 21 таблицэуц и ?Л рис уиклмя. Еибл;гаггт1чг;>:с,-л1й указатель вклччает 35 ксгочнпко? огзчс'сгдектой и 147 гарубе>7:"й литературы.

Оццврцаииа работы: Основу настоящего исследования составили клинические наблюдения аа 84 детьми с коралловидным нефродитиа-ьсм/Зо ив которых произведено оперативное вмешательство,а 48 -дистанционная дитотрипсия. Дети до 8 лет составили -26 • чело-" г^кгЗО.9Х), от 8-15 лет -58(69. IX). Преобладали мальчики-50- человек (Б9. 5 7.); девочек было-34(30.5%).

- I )

Для дифференцированного подхода к выбору показаний и про-т.гьипокаоаний к различным вмешательствам ,все наблюдаемые нами (•/•льные были, распределении на 5 групп. В основу этого подразделения ноломени исходные данные о секреторном дефиците почек (по дьнныы динамической нефросцинтиграфии).

Группа 1- дефицит ачищэния отсутствует,секреторная способность почек удовлетворительная. Группа £- дефицит секреции колеблется в пределах от 10 до25Х, Группа 3- дефицит секреции от 26 до 50%, Группа 4- дефицит секреции от 51 до 751, Группа 5- дефицит секреции от 75 до 100%.

Б каждой из 5 групп проведен анализ информации полученной' гцш выполнении различных лабораторных исследований. 1 а/ вменения в анализах мочи: •

1/ Незначительные изменения, т.е. лейкоциты и эритроци- \ ■гы регистрировались в пределах до 10 в поле зрения. Бактериурия • отсутствовала или степень ее была менее 10 микробных тел/мл.

£/ Выраженные изменения - лейкоциты и эритроциты обнаруживались в пределах от 20 до сплхвд>. в поле зрения-, отмеча-

лась значительная бактериурия-выше 101 микробных тел/мл. б/ В зависимости от формы камней выделены : К1 - начинающийся коралловидный камень, К2 - неполный коралловидный камень, КЗ - полный коралловидный камень, в/ Степень выраженности ретенционных изменений в чашач-но-лоханочной системе:

31 - нет расширения ,

32 - незначительное расширение - имеется пиело или ка-ликоэктазия,

33 - значительное расширение чашечно-лоханочной системы - гидрокаликоз или тотальное ее расширение.

Такие факторы, как клиническое проявление заболевания,первичный или рецидивный коралловидный нефролитиаз,врожденные аномалии мочевыводящей путей и. т. д. нами рассмотрены в каждой конкретной группе. Однако поскольку они малочисленны и нссят сугубо индивидуальный характер ,рни нами не включены в данную рабочую классификацию.

Больных с двусторонним нефролитиазом было -24 человека (28.62), причем у 8 из них был диагностирован двусторонний коралловидный нефролитиаз. У б пациентов коралловидный камень был расположен в единственной почке. Врожденные аномалии геркных мочевых путей диагностированы в 20.2t (сужение лоханочно-мэч'-1-точникового сегмента, пузьгрко-мочетсчнигавнй рефишсс и удвоекие почки). Большинству из них выполнены оперативные вмлсйтчльстт!:« (81. 87.) ¡остальные 1 £. 2 X произведена литстрипсия. Гчмлдмг hi: ■

' - ю -

коралловидные камни, диагностирована в 33 случаях (35.8%); из них 48.5% - было выполнено оперативное вмешательство и

51. 5Z-дистанционная литотрипсия.

Проведенное комплексное клиническое обследование позволило вылбить у всех больных хронический пиелонефрит и у 2 - почечную недостаточность различной степени. Выраженные изменение в анализах мочи явились самым типичным симптомом у больных.с коралловидным нефролитиазом (85. 4%).' Протей явился наиоолее ' частым возбудителем во ьсех 5 клинических группах. Он был Еысеян у

52. 7% детей,подвергнутых оперативному вмешательству, и'у 39.6%, которым была выполнена литотрипсия.

Для изучения паратериоидной этиологии заболевании были вы-полнс-ны тест Говарда и определение концентрации паратгормона из вен шеи. Тест Говарда был положительным в 36.9% .' наблюдений . Повышение концентрации паратгормона отмечено в 14. 3% наблюдений. Беем больным с повышенной концентрацией паратг'ормона произведена ревизия околошитовидных желез. В 80% случаях при гистологическом исследовании ' биоптата выявлены аденома или гиперплазия главных клеток парашютовидных железы.

На основании ультразвуковых и- рентгенологических методов' исследовании установлено преобладение больных, с коралловидными камнями типа КЗ (55.51). Бнутрипочечная лоханка диагностирована в 93.8 % . ■ ' . ' \

Дифференцированный анализ по клиническим группам дал -основание говорить , что полный коралловидный камень -КЗ сопровождался значительной потерей функции почки(у 74.4% детей с дефицитом секреции почек более 30% диагностированы коралловидные

камни типа -КЗ,и только у £5. 67. детей камии типа К1 и К2 имели исходные данные секреторного дефицита больше 302).

Сопоставление величин тглщины паренхимы и размеров почки, определенных сонографнческим методом, с результатами динамической нефросцинтиграфии не выявили пропорциональной зависимости между этими методами исследования.

Пропорциональной зависимости между степенью выраженности ретенции часечно-лоханочной системы и степенью нарушения секреторной функции тючки такте не выявлено: каликоэктазия и гидрока-ликоз зарегистрированы почти в одиноковом проценте случаев во всех клинических группах,имеющих различные показатели потери функции почки.

Опфигоо Х1фургическое вмешательство (в зависимости от формы камней и строения лоханки) выполнено у Э5 больных(33 почек) :у Э -субкортикальная пиелолитотомпя , у У парциальная неф-ролитотомия ,и у остальных ГЗ -секционная нефролитотомия. (таблица 1).

Анализ ближайших результатов хирургического лечения больных 'коралловидным нефролитиазом свидетельствует, что после выполнения секционной и парциальной нефролитотсинн е послеоперационном периоде возникли осложнения соответственно в 30. и 3?. ЗХ (кровотечение ,сбостгеш;е пиелонефрита). При кслодзоь-шки суСгсртикзлгнз» пиглолптсто!.«;; прл;е;;т осложнении был нгг^-ГС. Г. 1 . КроЕст'ченле после секционной пефролг.тотомнк на* ¡.лт*-лось.в пергой группе (33. п обострение хронического м:е .-.")-нефрита • в 4. г: 5 группах (ГС.). Более гнрс.лсвнчн

регкдуадьню: гажй сбнарулэк1 у детей 1 и групп

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ВИДУ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ТаЛлицп 1.

г

НОМЕР КЛИНИЧЕСКОЙ ГРУППЫ

вид

ВМЕШАТЕЛЬСТВА

. | |

секционная | парциальная | субкорпкалывя нефролитотомия | нефролитотомия | пиелоякготсмхя

1.

2.

3.

4.

5.

5

' 4 ' 4

6 , 3

ВСЕГО:

22

ГРУППА 1 - дефицита нет, ГРУППА 2 - дефицит 10-25Х, ГРУППА 3 - дефицит 30-501, ГРУППА 4 - дефицит 51-751, шттпл я - „Рйтит 76-100Х.

после выполнения секционной нефролитотомии (66. 7Х). Резидуальные камни после выполнения парциальной нефролитотомии не отмечены.

В отдаленные сроки наблюдения (от 6 мес. до 6 лет) по данным динамической нефросцинтиграфии после выпрлнения секционной нефролитотомии ухудшение функции почек отмечено в 75% случа-еа. Улучшение констатировано лишь в 5%, у остальных больных -она осталась в пределах прежних показателей. Степень потери функции.почек была наиболее значительной у больных, имевших исходную удовлетворительную функцию почек . После выполнения парциальной нефролитотомии у 66.77. больных функция почек осталась на прежнем уровне,улучшение наступило в 16.7% , ухудшение констатировано - в 16. 77. случаев. Ухудшение секреторной способности почек после выполнения парциальной нефролитотомии нами не зарегистрировано.'

Начиная с 1988 года 48 детям с коралловидным нефролитиазом была выполнена дистанционная нефролнтотрипсмя. Дезинтеграция камня, хотя бы частичная, отмечена ео всех случаях'. Положительный эффект(полная дезинтеграция камня,отхождение осноеной массы „песка" без применения дополнительных инструментальных или оперативных.вмешательств ) отмечен в 95% наблюдений 1 клинической группы, в 80% -2группы ,в 69% -3 группы. В 4 группе конста-.тироЕан отрицательный результат. (Таблица 2)

Благоприятный результат применения дистанционной литотрип-сии был достигнут за счет применения методики дробления крупных и коралловидных камней .разработанной в институте. Сущность ее заключается в фракционном дроблении : каждый сеанс .начинался с дробления периферического отдела камня. При этом лоханочный

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЕИСГАНЦКОИНОЯ лктштипс^я.

♦ Таблица 2.

Í------——~Т--!--:-1---Г

! ¡УНШПКОШЕ | КОЛИЧЕСТВО | СРЕДНЕЕ КОЛИЧЕСТВО | ПРОЦЕНТ |

| ГРУППЫ | | | ПОЛОНИТЕДЬНЫХ |

¡ -,-,-1-,-,--:-1 РЕЗУЛЬТАТОВ |

| . I БОЛЬНЫХ ! ПОЧЕК | СЕАНСОВ ¡ СЕАНСОВ ¡ИМПУЛЬСОВ ЗА | ИМПУЛЬСОВ НА НКФ| |

I | • | | | - I СЕАНС ! 0,04 0,06 | !

>—Ч---L-1-1-L-'-;-1-1

| i: ■ t 10 21 46 I 2,17 2168 1891 277 | 95% |

| . 2. I 14 15 33 | 2,27 2093 1864 234 | 80% |

| : 3. . | 16 16 -' 44 | 2,40 2182 1В54 528 1 69% |

| 4. 2 2 4-| 2,00 2800 2125 675 | 0% |

! . '5. . | .0 О О 10 О О 0 ! О |

1_,_L_:_._I_^_t I

■■ ГРУППА 1 - дефицита нет, ГРУППА S - дефицит Í0-Z5Z, ГРУППА 3 - дефицит 30-50Z, ГРУППА'4 - дефицит 51-75%, ГРУППА 5 - дефицит 76-100Z.

фрагмент не подвергается дроблению до последнего сеанса. Такая тактика позволяет : а/ избежать окклюзионных осложнений в послеоперационном периоде и б/ планировать количество сеансов для полного разрушения камня. ..

Установлено, что полные коралловидные камни типа 113, ь каждой группе потребовали в среднем большее количество сеансов,чем больные с камнями типа Н1 и К?.' Среднее количество импульсов в 1,2 и 3 группах почти одинокаво, однако количество импульсов по высокоэнергетическому режиму было больше в 3 и 4 группах (в среднем 528 и ,675 соответственно) чем в 1 и 2 группах (277 и 234 соответственно). (Таблица 2) Мо.жег быть это обусловлено большим количеством Сольных с камнями типа КЗ в 3 ¡слиничоской группе.

Отхождение дезинтегрированных фрагментов у детей было менее болезненно,чем у взрослых пациентов. Почечная колика зарегистрирована всего в 11% случаев.

Полный кошиекр обследований, проведенных в послеоперационном периоде,не выявил ни в одном случав образования паранеф-ральных и паренхиматозных гематом или травматических повреждений почек и близлежащ« органов. 81.5% больных били выписаны с отхождением основной массы так называемого "песка" или с наличием конкрементов в чашечном аппарате размером до 1.0 см., не нарушающих оттока мочи'.У 9.25 % больных дистанционная лнтот-рипсия имела частичный эффект, а у остальных - 9.257. пришлось прибегнуть к оперативному вмешательству по поводу острого пиелонефрита, обусловленного обтурацией дезинтегрированными фрагментами камня.

Острый пиелонефрит явился наиболее частил осложнением после сеансов дистанционной литотрипсии. Он бьш диагностирован у 15 больных (после 12.6% сеансов). Анализ полученных результатов позволил выявить прямопропорциональную зависимость возникновения острого пиелонефрита с исходным функциональным состоянием почек: чем ниже исходная функция почки,тем чаще возникал острый пиелонефрит. Другими факторами, которые имеют определенную роль риска при возникновений острого пиелонефрита являются : 1/ рецидивный характер камня, 2/ выраженные изменения в общих анализах мочи, 3 / полный коралловидный камень типа КЗ и 4/ расширение чашечно-лоханочной сестемы.

Основываясь на анализе причин возникновения острого пиелонефрита после выполнения дистанционной литотрипсии,отметим что для профилактики этого тяжёлого осложнения необходимо учы-тивать ряд факторов: ■"* \

1/ Отбор больных для дистанционной литотрипсии должен быть дифференцированным. При отборе больных считаем необходимым в первую очередь учитывать показатели функции почки: чем лучше исходное функциональное состояние почек,тем меньше шансов в послеоперационном периоде для возникновения острого пиелонефрита.

2/ Применение адекватной антибактериальной терапии в доо-перационном периоде и после выполнения дистанционной лит--огрип-сиии.

3/ Отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии и высокий титр млкрсфлоры более 5*10 микробных тел/мл. 'являются противопоказанием к дистанционной литотрипсии в качестве моно-терапил.

4/ Техника дробления должна предусматривать адекватный выбор режима с учетом возраста ребенка и типа коралловидного камня. Дробление необходимо, проводить преимущественно в! "низко-энергетическом режиме",не стремясь к одномоментному разрушению всего камня.

Обструкция, обусловленная дизинтегрированными фрагментами, усугубляющая острый пиелонефрит требует срочного дренирования мочевых путей. От срока выполнения последнего зависит тяжесть течения пиелонефрита. При установлении диагноза острого гнойного пиелонефрита необходима экстренная ревизия почки.

Не менее важное место занимает "каменная дорожка", диагностированная после 1 сеанса дистанционной литотрипсии: она может припятствовать отхождению дезинтегрированных фрагментов из почки, и вызывать такие осложнения как почечная колика, и .обострение хронического пиелонефрита.

"Каменная дорожка" может быть трех видов.

Вид 1: состоит из мелких дезинтегрированных фрагментов.

Вид 2: состоит из крупных дезинтегрированных фрагментов . и Вид 3: состоит из мелких.и крупных дезинтегрированных . фрагментов.-

Клиническое значение данного факта состоит в том , что вид 1 чаще всего является случайной рентгеновской находкой н.не требует дополнительных мер. Вид 2 не поддается самостоятельному отхождению и требует или сеанса дистанционной литотрипсии или зндоурологической манипуляции. Вид 3 характеризуется наличием мелких и крупных фрагментов в различных пропорциях. Б зависимости от ее состава фрагменты могут отходить самостоятельно или

'тр-?бот,ать допэльнительных мер.

Анализуя наши данние мы установили, что "каменная дорожка" •Оыла ^регистрирована в 19(35,2%) случаев. В 1 клинической группе-в 7 наблюдешшх(33,3%) ,во второй - в 3(20%) и в 3 группе -2 9(56,2.1) случаях. Б 4 группе она нэ была диагностирована.

"Каменная дорожка" явилась рентгеновской находкой в 42% случаев; у 87% из них она ликвидировалась самостоятельно, и у остальных 13 прове-ден дополнительные сеанс на дорожку с благоприятные исходом. В 25% наблюдений "дорожа" явилась причиной гог-никнэЕения почечных колик, у остальных 32% она способствовала развитию острого пиелонефрита.

, Динамическая нефросцинтиграфкя в отдаленные сроки до 3 лет по.-здолкла отметить у большинства больных улучшение функциональных парям-5троЕ в сравнешш с исходными данными. Ухудшение функции псчок отмечено лишь в 7 случаях (12.9%); ;в 5 из них послеоперационный' период осложнился острым пиелонефритом, и у одного пациенте. им-?ла место артериальная гипертония .обусловленная стороной контралатералыюй почкой (этому больному был предпринят "зь'сокоэнэргетнческий рэжм"). . .

Актуальным остается вопрос о резидуальных. фрагментах: они отмечены в 1 группе е -58.5%, во второй группе--в 40% и в 3 группе;-в 45.5 йтот факт потребовал изменения в нашей лечебной Ъ'пгалке: необходим более частый контроль за больными после екг;олн-:ки?. литотркпсии .особенно при констатации резидуальных Камней'. _рг.зыерои более 4 мжВ случае констатация резидуачанык К'лнен к их, роста целесообразно проводить дополнительный сеанс лхтаТрЕснн. Не мене«; важным является' .и комплексное по

профилактике рецидива камнеобразования и хронического кальку-лезного пиелонефрита,которое назначалось нами всем больньм.

Полученные результаты дистанционной литотрипсии при коралловидных камнях у детей .позволяет рассматривать данную методику как альтернативный метод лечение этого тяжелого заболевания.

Неясными остаются причины неэффективности дистанционной литотрипсии у небольшого процента детей .возникновения в отдаленные сроки артериальной гипертонии и ухудшения Функции почек. Развитие и разработка методов чрезкожной пункцизнной ие¿ролито-лапаксии и комбинированных различных методов хирургичесюто лечения при коралловидных камнях у детей является перопектпЕш;»':! направлениями в случаях неэффективности применения дистанционной литотрипсии.

Разработка литотрипторсв с многорежимним генераюрсм ударных волн также является перспективным направлением, поззолякиим врачам в каждом конкретном случае выбрать оптимальные' параметры ударных волн как в плане наименьшая травматичности.так и с 'позиции эффективности дробления.

ВЫВОДЫ

1/ Показания к секционной нефролитотсмии у детей долллы бцть значительно сокращены в связи с констатацией в отдаленные сроки у большинства больных (75%) снижения секреторной способности почек (по данным радиоизотопной динамической кебрисцин-тиграфии).

- СО -

2/ Дистанционная литотрипсия является высокоэффективным и малотравматичным методом удаления коралловидных камней у детей по сравнению'с оперативными способами лечения. Положительный результат отмечен в 81. 5% случаях.

3/ Торна и размеры коралловидных камней позволяют прогнозировать количество сеансов литотрипсии(при камнях типа К1 в среднем-1,9 а при камнях типа КЗ-2,7).

4/ Сеансы дистанционной литотрипсии при коралловидных камнях у детей должны проводиться преимущественно на "низкоэнергетическом режиме" работы генератора,начиная с чашечных отделов камня.

■5/ Эффективность дистанционной литотрипсии г.о данным динамической нефросцкнтиграфии зависит от исходной степени функционального состояния почек.

6/ При неэффективности 2'сеансов дистанционной литотрипсии при коралловидных камнях показано альтернативное Емешательст-ъо(неФррлктолалаксия,открытое оперативное вмешательство).

7/"Развитие острого пиелонефрита после сеанса литотрипсии чаща "регистрируется .у больных'со 'значительной потерей функции почки. Определенный риск для возникновения этого тяжелого осложнения представляют: а/ рецидивный характер камня,б/Еыраженные .изменения е анализах мочи, в/полный коралловидный камень типа КЗ .и г/енпдазние сократительной способности чашечно-лоханочной системы.

6/ Для определения сроков лечения резидуалышх камней необходимо обязательное обследование дегей после выполнения дистанционной литотрипсии какдые 1.5-2 месяца.

9/ Наличие резидуалышх фрагментов более 4 мм. является абсолютными показанием к повторному сеансу дистанционной литот-рипсии. При наличии конкрементов менее 4 мм. можно рассчитывать на их самостоятельное отхомдьние. Л .

Прзктичоскяп рекомендация

1/ Дистанционная литотрипсия коралловидных кашей у детей должна.осущэствдяться на базе крупных урологических центров.которые имеют современное оснащение и. квалифицированные кадры.

2/ При диагностировании у детей коралловидного камня почки с дефицитом почечной функции не более-БОХ в качестве монотерапии методом выбора является дистанционная литотрипсия. : , 3/ Противопоказаниями к дистанционной литотрипсн при коралловидных камнях у детей являются: а/диагностирование пороков . развития верхних мочевых путей,нарупащих пассах мочи, б/потеря секреторной способности почек свыше 50Х. в/Отсутствие эффекта от 'проводимой противовоспалительной и, антибактериальной 'терапии у •' лиц, имевших выраженные изменения в ' анализах мочи.

4/Дробление'коралловидных камней у детей необходимо прово-'дить преимуществено в"низкоэнергетическом режиме" работы генератора ударных волн, не стремясь к одномоментному разрушению всего камня. .

.' 5/ Техника хитотрипсии(начиная с чашечных отделов коралловидного камня) позволяет получить' у детей высокой процент положительных результатов. +

6/ При ' отсутствии самостоятельного отходдеция "каменной

дорожки" б течении 7-10 дней методом выбора является ее ликвидация дополнительным сеансом дистанционной литотрипсии.

7/ Открытое оперативное вмешательство рекомендуется при а/ наличии противопоказаний к дистанционной литотрипсии и б/ при неэффективности двух сеансов дистанционной литотрипсии коралловидного камня. . .

8/ Основными видами профилактики острых воспалительных осложнений, возникающих при применении дистанционной литотрипсиии, являются: правильный отбор больных для дистанционной литотрипсиии, адэкЕатная предоперационная антибактериальная подготовка и строгое соблюдение методики дробления. . '

■9/ При диагностировании острого обструктивного пиелонефрита после выполнения дистанцибнной литрипсии показана срочная чрезкожная пункционная нефростомия.а при констатации острого гнойного пиелонефрита-экстренная''ревизия почки и нефростомия.

10/ Для уменьшения процента рецидива камнеобразования в почках после выполнения литотрипсии показано постоянное наблюдение за больным каждые 1,5 - 2 месяца. *