Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение больных с сочетанными эндокринными заболеваниями

На правах рукописи

САЙФЕТДИНОВА Влада Валериевна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ ЭНДОКРИННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2004

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Слесаренко Станислав Сергеевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Романчишен Анатолий Филиппович; доктор медицинских наук, профессор Лосев Роберт Залманович.

Ведущее научное учреждение:

Самарский государственный медицинский университет.

Защита состоится «26» мая 2004 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.094.01 при Саратовском

государственном медицинском университете (410012, г. Саратов, Б.Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « Р» апреля 2004 года.

Неклюдов Ю.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хронический аутоиммунный тиреоидит (АИТ), согласно статистическим данным за 2001 г., стал выявляться в 10 - 12 раз чаще у лиц с заболеваниями щитовидной железы (Петров В.Г. и соавт., 2001; Калинин А.П., 2003; Фадда Г., 2003). Значительно возросло число пациентов, у которых быстро прогрессирует гипотиреоз, достигающий 60 - 75% (Кучер В.В., Карякин A.M., 1994; Романчишен А.Ф., 1998; Белякова Н.А. и соавт., 2002; Аристархов В.Г., 2003; DeGroot LJ. et al., 1996), возникает рецидив заболевания после операции (Данилова Л.И., 1991; Романчишен А.Ф., 1996; Лавин Н., 1999; Фадеев В.В. и соавт., 2001; Евменова Т.Д., Удодиков А.Н., 2002; Heufelder A.E., 1995). Увеличение числа повторных оперативных вмешательств способствует росту различных осложнений хирургического плана (Романчишен А.Ф., Волерт В.А., 1996; Акинчев А.Л., Романчишен А.Ф., 2002; Ветшев П.С. и соавт., 1996; Nathan et al., 1981). Сочетание рака щитовидной железы и АИТ достигает 58-64% (Грановская A.M. и соавт., 2001; Кириллов Ю.Б. и соавт., 2002; Сычева М.Д. и соавт., 2002; Белобородое В.А. и соавт., 2002; Пинский СБ. и соавт., 2002).

Неудачи в лечении АИТ обусловлены недоучетом межгормональных отношений при аутоиммунном поражении организма (Строев Е.А. и соавт., 1996; Киселева Т.П. и соавт., 2001; Пиксин И.Н. и соавт., 2002). В этой ситуации остаются невыявленными отклонения в звеньях целостной эндокринной

3 i рос, национальная

i библиотека

!

системы, а, следовательно, недостаточно корректно ведутся периоперационной период и лечение. Отсутствует длительное диспансерное наблюдение, применяется монотерапия (Калинин А.П., 1997; Левнт И.Д., Левит Б.И., 1998).

Указанные причины послужили толчком к разработке методики активного выявления сочетанной патологии надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез, определения степени поражения этих органов.

Рассмотрение обозначенных проблем позволило решить вопросы тактики, необходимости и объёма хирургического вмешательства на щитовидной железе при полигландулярной патологии (Старкова Н.Т., 1991; Киселева Т.П. и соавт., 1996; Попов О.С., 2002; Ambrosi S., 1994; Wolf G., 1998; Helfand M., Redfern C.C., 1998).

Неуклонное увеличение числа больных АИТ и неудовлетворительные результаты их лечения определяют актуальность изучаемой проблемы (Эгарт Ф.М., 1991; Дедов И.И., 1998; Лавин Н„ Айзербарт Д., 1999; Waltish P., 1985). Цель исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения АИТ на фоне сочетанного эндокринного поражения, предупреждение рецидива

узлообразования путем выяснения механизмов патогенетической связи в развитии синдрома первичной аутоиммунной полиэндокринной недостаточности.

Задачи исследования

Для достижения поставленной цели необходимо решение следующих задач:

1. Наметить пути и определить параметры ранней диагностики нарушений функции щитовидной железы у больных с сочетанным поражением эндокринных желез.

2. Определить патогенетические особенности течения АИТ на фоне сахарного диабета (СД) и хронической надпочечниковой недостаточности (ХНН).

3. Уточнить показания и объём оперативного вмешательства у пациентов с АИТ.

4. Разработать и обосновать рациональную схему предоперационной коррекции нарушенных функций щитовидной, поджелудочной желез и надпочечников.

5. Выявить основные критерии эффективности предоперационной подготовки больных с полигландулярной патологией.

6. Обосновать схему послеоперационного ведения больных, предотвращающую прогрессирование гипотиреоза и возникновение рецидива зоба при полиэндокринопатии.

Новизна исследования

Впервые показано, что неэффективность лечения АИТ обусловлена монотерапией.

Впервые установлено, что трудности компенсации СД при сочетании с АИТ связаны с наличием у больных недостаточности надпочечников и гипотиреоза.

Впервые практически доказано, что дифференциальная диагностика между АИТ и другой патологией щитовидной железы при узловой трансформации возможна только при наличии данных о гормональном статусе и титре тиреоидных антител.

Впервые выявлено, что хирургическое лечение узловых поражений щитовидной железы должно сочетаться с устранением недостаточности других эндокринных желез (надпочечников и поджелудочной железы) и восстановлением иммунного статуса пациента.

Впервые доказано, что причины рецидива узлового образования щитовидной железы и прогрессирования гипотиреоза после хирургического лечения обусловлены продолжением аутоиммунных нарушений, не корригированных в послеоперационном периоде. Практическая значимость работы

Заболеваемость СД у лиц с различными эндокринопатиями значительно выше, чем в общей популяции (Leгman С, 1991). В то же время из-за неблагоприятной экологической ситуации растет число больных с патологией щитовидной железы, нарастает процент генных мутаций, закрепляющих эти изменения из поколения в поколение. Причиной надпочечниковой недостаточности все чаще становится аутоиммунная деструкция гормонально активных клеток. В результате в хирургические стационары поступают пациенты с сочетанной патологией. Знание механизмов взаимодействия эндокринных желез позволит улучшить результаты хирургического лечения зоба у пациентов с полиэндокринопатией, предотвратить

рецидив узловой трансформации в ткани щитовидной железы и предупредить переход субклинического гипотиреоза в манифестный. Учет снижения функции надпочечников и поджелудочной железы и их своевременная коррекция помогут предупредить возможные отклонения в работе этих эндокринных органов в период хирургического вмешательства и нормализовать течение в отдаленном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сочетанная эндокринная патология при активном обследовании функции щитовидной, поджелудочной желез и надпочечников встречается гораздо чаще, чем диагностируется у пациентов с АИТ.

2. Узловое поражение щитовидной железы при АИТ или осложненное течение данной патологии чаще всего обусловлено наличием полигландулярной недостаточности.

3. Рецидив узловых образований или прогрессирование гипотиреоза после хирургического этапа лечения обусловлено не объемом резецированной ткани щитовидной железы, а неустраненным аутоиммунным компонентом и взаимоотягощающим влиянием сочетанной эндокринной патологии.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на II международной научно-практической конференции в г. Пензе в 1999 г.; на 10-м (12)

Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии в г. Смоленске в 2002 г.; на 11-м (13) Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии в Санкт-Петербурге в 2003 г.; на заседании Саратовского областного общества хирургов им. СИ. Спасокукоцкого в 2002, 2003 гг.; на заседании Саратовского областного общества эндокринологов в 2001, 2002 и 2003гг. Материалы диссертации обсуждены на совместном заседании кафедр хирургии детского возраста, факультетской хирургии лечебного факультета и хирургии ФПК ППС СГМУ. Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы центра эндокринной хирургии на базе клиники факультетской хирургии им. СР. Миротворцева Клинической больницы №3 СГМУ; в работу хирургических отделений ММУ «Городская клиническая больница №2 им. В.И. Разумовского». Методика ведения и хирургического лечения больных с полигландулярной патологией путем коррекции нарушенных функций щитовидной, поджелудочной желез и надпочечников внедрена в работу отделения хирургии головы и шеи Областного онкологического центра г.Пензы.

Материалы диссертации используются в лекциях и практических занятиях кафедры факультетской хирургии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета; в лекциях для студентов и слушателей факультета повышения квалификации профессорско-преподавательского состава, а также в консультативной работе в поликлиниках г.Саратова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ. Объем и структура работы

Работа выполнена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов. Работа содержит 33 таблицы, 20 диаграмм, 7 рисунков. Библиографический список литературы содержит 203 отечественных и 119 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материалами исследования послужили клинические наблюдения за 178 пациентами, находившимися на лечении в клинике факультетской хирургии им. С. Р. Миротворцева с 1992 по 2002 гг. по поводу зобной трансформации на фоне АИТ. В ходе исследования отработан оптимальный методический подход к диагностике сочетанных эндокринных поражений, создана схема периоперационного ведения и диспансерного наблюдения за больными с полиэндокринопатией. После проведения комплекса диагностических мероприятий все пациенты разделены на четыре группы.

Первую группу составили больные с сочетанием СД и ХНН на фоне АИТ (58 человек). Вторая группа представлена пациентами, у которых АИТ - единственное заболевание (50 человек). Третья группа - это больные с различными хирургическими заболеваниями, у которых был сопутствующий СД типа 1 и 2 (50 человек). Четвертую группу

составили пациенты, поступившие в клинику по поводу рецидива зоба (20 человек).

Соотношение женщин и мужчин 9:1. Средний возраст составил 46,9±2,6 лет. Как правило, данной патологией страдает наиболее активная, трудоспособная часть населения от 40 до 60 лет.

Характер зобной трансформации по группам представлен в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика изменений щитовидной железы при АИТ

Группы Структура групп Абс. . %

I (п=58) Гипертроф. форма с компрес. ослож. 19 32,8

Диффузно-узловая форма АИТ 39 67,2

II (п=50) Ги леотроф. форма с компрес. ослож. 23 46

Диффузно-узловая форма АИТ 27 54

III (п=50) Без изменений 28 56

Диффузное увел-ие ЩЖ1-11 степени 14 28

Гипертроф. форма с компрсс. ослож. 3 6

Диффузно-узловая форма ЛИТ 5 10

IV (п=20) Рецидив узлообразозания 20 100

Распределение больных в зависимости от степени увеличения щитовидной железы и тяжести нарушения функции не выявило какого-либо параллелизма между размерами гиперплазии и выраженностью гипотиреоза.

Анализ межгормональных связей показал, что при активном поиске в большом проценте случаев нарушенной функции одной из эндокринных желез сопутствуют отклонения в деятельности других гормональных органов, что требует обязательного учета при комплексном

лечении АИТ. Распределение полигландулярной недостаточности по группам отражено в таблице 2.

Таблица 2

Наличие сочетанной эндокринной патологии в группах:

Группы АИТ+СД +ХНН АИТ+ХНН сд+хнн

I (п=58) Абс. 58 - -

% 100 - -

II (п=50) Абс. - - -

% - - -

III (п=50) Абс. 8 - 2

% 16 - 4

IV (п=20) Абс. 6 9 -

% 30 45 -

Всем больным проводились комплекс морфо-функциональных исследований эндокринной системы (амбулаторно и в условиях стационара): определение уровня гормонов эндокринных желез и специфических антител с помощью радиоиммунологических тестов (111, Т3, Т4, антитела к тиреоглобулину, кортизол, иммунореактивный инсулин); рефлексометрия; УЗИ щитовидной железы; 3-этапная морфологическая диагностика (тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия (ТПАБ) и/или трепанбиопсия, срочное интраоперационное гистологическое исследование, плановое гистологическое исследование резецированного материала); а также определение гликемического профиля, исследование суточной мочи на сахар и ацетон; пероральный тест толерантности к глюкозе; проба с дозированным раздражителем (проба Мышкина); определение 17-КС и 17-ОКС в суточной моче, а также общеклиническое обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое

исследование крози, ЭКГ, что оказалось важным в постановке диагноза и определении правильной тактики ведения больных.

Результаты исследования п их обсуждение В ходе хирургического вмешательства важными задачами применяемой нами методики ведения больных полиэндокринной патологией являлись предупреждение возникновения или усугубления имеющегося гипотиреоза при АИТ за счет выяснения и коррекции межгормональных связей и нормализации иммунологического статуса, предупреждение рецидива узлообразования.

Функциональное состояние надпочечников, поджелудочной и щитовидной желез исследовали на амбулаторном этапе и при поступлении в стационар, после проведения курса, предоперационной подготовки и в различные сроки после оперативного вмешательства.

Всем пациентам проводили пробу с дозированным раздражителем. У лиц с положительным или сомнительным результатом данной пробы ♦ определяли уровень кортизола в сыворотке крови, т.к. уровень гормонов отражает степень полноценности функции надпочечников, состояние механизмов адаптации. Установлена прямая корреляция данных лабораторного определения уровня гормонов надпочечников и результатов пробы Мышкина, что позволяет рекомендовать последний метод для динамического наблюдения за эффективностью проводимой терапии.

Признаки ХНН зарегистрированы у 83 больных, что составило 46,6%. Они распределялись следующим образом: в I группе - в 100% случаев (58 человек), в Ш группе - у 20% (10 пациентов), в IV - в 75% наблюдений (15 больных). При сочетанных эндокринных

заболеваниях перед хирургическим этапом сначала компенсировали функцию надпочечников, а затем уже корригировали дозу инсулина и проявления гипотиреоза, поскольку L-тироксин ускоряет метаболизм остаточного кортизола и тем самым усугубляет надпочечниковую недостаточность (Айзербарт Д., 1999; Neufeld N.,1981).

Заместительная терапия предусматривала имитацию физиологического ритма секреции глюкокортикоидов и применялась у пациентов I, части III и IV групп. В отношении аутоиммунного компонента СД малые дозы преднизолона оказывали иммуномодулирующий эффект, который превалировал над его контринсулярным действием.

В результате подготовки у больных III группы отмечалось падение количественного показателя эозинофилов периферической крови на 40%; уровень кортизола возрос с 215,3±27,8 до 316,5±10,4 нмоль/л (р<0,05), а в ГУ группе в среднем на 25% (уровень кортизола увеличился с 177,6±18,9 до 418,5±31,7 нмоль/л). У пациентов I группы произошло выравнивание соотношения числа эозинофилов до и после введения раздражителя. Не столь выраженные изменения теста говорят о сниженном потенциале коры надпочечников у пациентов с сочетанной эндокринной патологией.

В день операции при проведении премедикации и в ходе вмешательства преднизолон вводили в/м, дозу подбирали индивидуально, опираясь на клинические проявления надпочечниковой недостаточности.

У пациентов с полиэндокринопатией любое отклонение в нормальном течении операции (возникновение кровотечения, гипоксии и т.д.) приводит к резким изменениям в состоянии всех ступеней

эндокринной поддержки (Расулов А.С., 1984; Moulin J.P., 1982), поэтому перевод на инсулин короткого действия в периоперационном периоде считаем обязательным и принципиальным мероприятием у всех больных с СД типа 1 и 2. Применялась схема инсулинообеспечения по уровневому принципу.

В ходе работы проводился мониторинг функции щитовидной железы, что отражено в таблице 3.

Таблица 3

Характеристика тиреоидного статуса (М±т)

Гр. До лечения - После подготовки После операции

ТТГ, мМЕ/л Тз, нмоль/л Т., НМОЛ'/Л ТТГ, мМЕ/л т,, НМОЛ1 "! т4, нмоль/л гтг, мМЕ/л ТТГ, мМЕ/л Tj. нмоль/л

■ 25,4±2,6 0,58±0,4 34.3±6,9 7,2*3,1« 0,9±0Д 65,3±5,8 7,1 ±1,2* 1,0*0,3* • 09,6*16,5

и 12,7 ±3,1 0.9±0,2* 51.8 ±9,4 4,2±1,32 2,3±0,24 113,1*13 },6±0,9* 2.3ЮД I23,6i4,9

ш 19.1 ±2,4 0,69±0.3 42,5±3,9 б,2±1,8» 1,6±0,1» 87,8±9.3 5,1±1,4» 1,9±0,4« 98,J±10,9

IV 26,6±3,9 О,4±0,2* 29,5±7,1 8,5±2,4 0,8±0,1* 55,3±5,1 8,0±0,8 1,2±0,2 59,5±10.2

* - различия показателей в группах статистически значимы;

Р < 0,05

При наличии клинических признаков гипотиреоза еще до операции во всех группах наблюдали превышение нормальных значений уровня ТТГ в 3-7 раз. Наиболее высокие показатели у пациентов с сочетанными эндокринными нарушениями (в I, III и IV группах). Уровень ТТГ у больных I группы достоверно выше (р<0,05), чем во II и III группах, но ниже, чем в IV. Показатели Т4 были снижены в 2-3 раза, а Т3 - в 1,3-2,1 раза. Таким образом, наличие комплекса эндокринных заболеваний приводит к отрицательному влиянию на функцию щитовидной железы.

Мы не выявили зависимости уровня ТТГ от степени увеличения щитовидной железы. При диффузной форме АИТ проявляется хронический эффект ТТГ, сводящийся к гиперплазии и гипертрофии железистой ткани. При субклиническом гипотиреозе констатировали выраженную лимфоцитарную инфильтрацию и увеличение объёма до 45-60 мл; в то же время при манифестном гипотиреозе у больных объём железы составлял 20-30 мл.

Больным I, II и IV групп проводилась (амбулаторно, а затем в условиях стационара) патогенетическая терапия L-тироксином. Цель назначения тиреоидных препаратов:

- подавление уровня ТТГ при нормальном или пониженном титре Т4;

- инволюция ткани щитовидной железы при эутиреоидном состоянии;

- коррекция иммунной системы за счет стимуляции активности

Т- и В-супрессоров;

- стимуляция репарации за счет усиления деятельности

соединительной ткани гистогенного и гематогенного

происхождения;

На фоне проводимого комплексного лечения уровни гормонов Т3 и Т4 практически нормализовались. Однако уровень ТТГ, в среднем уменьшившись почти в 3 раза, все же не снизился до нормы у больных I и IV групп. Особенно наглядно эта «стабильность» выражена у пациентов с полигландулярной недостаточностью, что подтверждает положение о взаимоотягощающем влиянии сочетанной патологии и

необходимости комплексной медикаментозной подготовки этих больных перед предполагаемым оперативным вмешательством.

Между изменениями показателей гормонального фона и данных рефлексометрии отмечена прямая корреляция, что позволяет рекомендовать этот простой и информативный метод для динамического наблюдения за ходом коррекции функции щитовидной железы;

Иммунологический статус определяли по уровню антител к тиреоглобулину до и в различные сроки после оперативного вмешательства, что отражено в таблице 4 .

Таблица 4

Сравнение уровня тиреоидных антител в различные периоды лечения по группам (МЕ/мл)

Группы обследованных До операции 3 - 5-е сутки после операции 1-3 месяца после операции

I (п=58) 371±18 358±14 252+14

II (11=50) 253±12 248±9 148±9

III (п=8) 297±10 277+11 165±11

IV (п=20) 330±17 311±12 217+12

У всех пациентов с АИТ в дооперационном периоде отмечали значительное повышение уровня антител к тиреоглобулину. Средние значения составили 312±14 МЕ/мл, что в два раза выше нормы. Прямой корреляции между размерами зоба и выраженностью аутоиммунных процессов не выявлено.

Через 1 - 3 месяца после хирургического этапа во всех группах наблюдали плавное падение уровня антител, причем во II и III группах практически до нормальных значений.

Данные нашего исследования подтвердили, что узловые образования при диффузно-узловой форме ЛИТ являются источником дополнительной антигенной стимуляции. При их удалении в 63% случаев уровень антител уменьшился почти в 2 раза - с 342±11 МЕ/мл до 169±8 МЕ/мл. При диффузном увеличении щитовидной железы этот показатель до операции в среднем составлял 273-289 МЕ/мл, после вмешательства снизился лишь на 15,7% (до 236+17 МЕ/мл) (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Динамика уровня антител к тиреоглобулину

при различных формах АИТ

Критериями эффективности предоперационной подготовки для

больных с сочетанными эндокринными заболеваниями являются:

отрицательный результат пробы с дозированным

раздражителем (снижение числа эозинофилов периферической

17

крови на 30 и более процентов в сравнении с исходным уровнем);

- уровень глюкозы крови не более 6,1 - 7,2 ммоль/л; -аглюкозурия;

- время ахиллова рефлекса не более 300 мсек;

- уменьшение лимфоцитарной инфильтрации по данным ТПАБ.

Из-за компрессии органов шеи, обусловливающих угрозу жизни для больных, показания к операции были абсолютные. В остальных случаях определялись эндокринологическими, хирургическими и онкологическими причинами, а также их комбинацией: наличие узлов размерами более 1,5 см; подозрение на злокачественную природу образования, основанное на данных цитологического исследования или биопсии;

прогрессирующий рост зоба, несмотря на проводимую в течение 6 месяцев медикаментозную терапию;

симптомы сдавления и сужения трахеи и пищевода; увеличение щитовидной железы Ш - IV степени с неравномерной ее плотностью и при отсутствии возможности исключить наличие узла.

Из 136 прооперированных пациентов с АИТ в 66,9% констатирована узловая трансформация щитовидной железы, в 33,1% -гипертрофический вариант.

Иммунологические исследования позволили подтвердить органосберегающий принцип в выборе объёма операции при АИТ. Оптимальная тактика сочетала радикализм, т.е. удаление всех узловых образований с максимально возможным сохранением полноценной ткани

щитовидной железы с последующим длительным медикаментозным воздействием на все звенья патологического процесса.

При значительном увеличении объема щитовидной железы целью операции являлось восстановление адекватной функции внешнего дыхания. Ликвидация дыхательной гипоксии способствовала нормализации течения иммунных реакций и, как следствие, снижению аутоиммунной сенсибилизации, поэтому при гиперплазии прибегали к истмусэктомии для анатомического освобождения трахеи и резекции ткани обеих долей. В наших наблюдениях не выявлено прямой связи непосредственно между объемом удаляемой ткани и уровнем падения антитиреоидных антител при больших размерах железы.

У 64 человек выполнена резекция щитовидной железы, что составило 47%, в 43 случаях - гемитиреоидэктомия с истмусэктомией (32%). Лишь у 29 производилась субтотальная резекция щитовидной железы (21%).

Во II группе преобладали малые объёмы операций, так как в 54% случаев диагностирована узловая трансформация при отсутствии взаимоотягощающих факторов со стороны других эндокринных желез. При наличии сопутствующих эндокринных поражений, особенно в I группе, отмечалось значительное изменение структуры ткани или множество узлов в щитовидной железе, что потребовало в большем проценте случаев прибегнуть к расширению объема оперативного пособия. В Ш группе, где патология щитовидной железы найдена впервые, как правило, имелись единичные узлы доброкачественного характера. Это позволило минимализировать объем вмешательства; в 75% наблюдений произведены органосохраняющие операции. Наоборот, IV группа - это

результат, по нашему мнению, неадекватного ведения пациентов с сочетанной эндокринной патологией. Здесь в основном вынуждены были произвести субтотальную резекцию щитовидной железы.

При гистологическом исследовании в 21 наблюдении (15,4%) выявлена сочетанная патология:

- с 10,4% АИТ сопутствовал папиллярный или фолликулярный рак щитовидной железы;

- у 3,7% на фоне АИТ определялась фолликулярная аденома;

- у 1,3% - микро-макрофолликулярый коллоидный зоб и тиреоидит.

При верифицированном сочетании рака и АИТ опухоли были 1 и 2-а стадии (РТ1-2К0-1М0). В основном это пациенты IV группы.

В послеоперационном периоде продолжили патогенетическую глкжокортикоидную, инсулиновую и тиреоидную терапию, что определило нормализацию эндокринного статуса на фоне комбинированного лечения АИТ. Функциональные резервы щитовидной железы испытывают значительное напряжение на протяжении первого года после операции, что требует проведения в этот период заместительной гормонотерапии для восстановления базальной секреции Т4 и его реакции на ТТГ.

Важный момент - иммуномодулирующая коррекция: применяли левомизол в дозе 75-150 мг 1 раз в неделю в течение 2-6 месяцев под контролем лейкоцитов крови.

В ходе хирургического лечения больных АИТ мы не получили не одного осложнения, связанного с наличием СД или ХНН.

Сравнение гормональных показателей у пациентов, которым

проводилось лечение по разработанной нами методике, с теми, кому она

20

не применялась, показало высокую эффективность данного вида обследования и периоперационного ведения в плане снижения количества осложнений при АИТ. В отдаленном периоде (от полугода до 5 лет) рецидива узлообразования и прогрессирования гипотиреоза не констатировано, особенно при экономных резекциях щитовидной железы.

При контрольном УЗИ щитовидной железы в сроки 3-6 месяцев от момента операции визуализируется нормальная эхогенность ткани, практически однородная по своей структуре.

По результатам ТПАБ из оставшейся ткани щитовидной железы у подавляющего большинства прооперированных в анализе определялось значительное снижение лимфоплазмоцитарной инфильтрации (с 20-41 лимфоцитов в поле зрения до 7-11).

Анализируя материал, мы пришли к заключению, что в комплексном лечении АИТ хирургическая коррекция показана. Лишь в этом случае можно добиться торможения аутоиммунного воспаления, а в случае сочетанного иммунного поражения эндокринных желез прекратить патогенетическое воздействие желез друг на друга, стабилизировать течение СД и нивелировать недостаточность надпочечников.

ВЫВОДЫ

1. Активное обследование функций эндокринных желез позволяет диагностировать сочетанную эндокринную патологию значительно чаще.

2. При сочетанной эндокринной патологии наблюдаются более раннее появление и быстрое прогрессирование гипотиреоза, а при

гистологическом исследовании - более выраженная лимфоцитарная инфильтрация.

3. В комплексном лечении АИТ хирургический этап обязателен при наличии узлов более 1,5 см, подозрении на злокачественную природу образования, увеличении зоба до Ш - IV степени или резистентности к проводимому в течение 6 месяцев медикаментозному воздействию.

4. При оперативном вмешательстве необходимо удалять патологически измененную ткань с максимальным оставлением интактной. Унесение узла при АИТ устраняет антигенную стимуляцию и позволяет нормализовать течение СД и ХНН.

5. В предоперационном периоде при сочетанных эндокринных нарушениях требуется адекватная коррекция надпочечниковой недостаточности и углеводного обмена с последующей нормализацией тиреоидного статуса.

6. Критериями эффективности предоперационной подготовки являются: отрицательные результаты пробы с дозированным раздражителем, нормогликемия, аглюкозурия, время ахиллова рефлекса не более 300 мсек, снижение числа лимфоцитов в тиреоидном пунктате.

7. В послеоперационном периоде необходимо продолжать комплексное воздействие на основные звенья при полиэндокринопатии с адекватной иммунокоррекцией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У лиц с установленным диагнозом ЛИТ при прогрессировали гипотиреоза на фоне проводимого медикаментозного лечения необходимо активное выявление сопутствующей эндокринной патологии.

2. При обнаружении сочетанных эндокринных нарушений у пациентов с узловыми поражениями щитовидной железы перед хирургическим вмешательством необходимо провести комплексную подготовку с коррекцией нарушенных функций всех заинтересованных желез, включающую прием гормональных препаратов, малых доз иммуностимуляторов.

3. В периоперационном периоде коррекция уровня глюкозы при СД на фоне полиэндокринопатии проводится с применением методики введения малых доз простого инсулина по уровневому принципу.

4. При наличии ХНН и СД необходим особо тщательный контроль гликемии для предупреждения введения избытка экзогенного инсулина.

5. Наиболее благоприятным сроком хирургического этапа лечения АИТ является стабилизация аутоиммунного процесса в виде узлообразования при нормализации данных гормонального профиля.

6. При осложненном течении АИТ необходимо стремиться к органосберегающим операциям, унося лишь источник антигенной стимуляции или значительно трансформированную

ткань. Основным моментом при данной тактике является твердая уверенность в доброкачественности процесса.

7. После хирургического этапа лечения необходимо продолжить патогенетическую терапию ХНН, СД и АИТ для торможения прогрессировать имеющихся гипофункций или регресса выявленных заболеваний.

8. В послеоперационном периоде длительно использовать иммуномодулирующую терапию (левамизол, тактивин).

9. Для своевременной диагностики развивающегося гипотиреоза при АИТ после операции необходимо диспансерное наблюдение пациентов с определением в крови уровня гормонов (ТТГ, Т4, Т3) 2 раза в год.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Autoimmune thyroiditis. Immunity system. Surgical treatment / S.S. Slesarenko, N.N. Schapowalowa, S.V. Dodin, V.V. Kuzmichova (Sifetdeenova), V.G. Pavliashvilli // Abstracts XVI European Congress on allergology and clinical immunology. - Madrid,1995. - V.50, N26. - P.429-430.

2.Диагностика и лечение узловых образований щитовидной железы у беременных / С.С. Слесаренко, Н.Н. Шаповалова, В.В. Кузьмичева (Сайфетдинова), СВ. Додин, В.Г. Павлиашвилли // Материалы 4-го (VI) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. -Спб,1995.-С.169-171.

3. Новый подход к хирургическому лечению рака щитовидной железы на фоне сахарного диабета / Н.М. Амирова, Т.Б. Дубошина, В.В. Кузьмичева (Сайфетдинова), A.M. Ажави // Прогрессивные технологии в медицине: Материалы П международной научно-практической конференции. - Пенза, 1999. - С. 10-11.

4.Сайфетдинова В.В. Диабетические влияния на течение тиреотоксикоза и их медикаментозное устранение /В.В. Сайфетдинова // Избранные вопросы частной хирургии: Сб. науч. тр. - Саратов: Изд-во СГМУ,2001.- С. 113-116.

5.Хирургическое лечение рака щитовидной железы / Н.М. Амирова, С.С. Слесаренко, В.В. Сайфетдинова, В.Г. Кация // Избранные вопросы частной хирургии: Сб. науч. тр. - Саратов: Изд-во СГМУ,2001. - С. 19-23.

6.Хирургическое лечение больных диффузным токсическим зобом / В.Л. Мещеряков, МЛ. Коссович, В.В. Сайфетдинова, М.М. Гоголадзе //

Очерки клинической хирургии: Сб. науч. тр. - Саратов: Изд-во СГМУ,2001.-С.26-33.

7.Сайфетдинова В.В. О тактике при аутоиммунном тиреоидите / Н.М. Амирова, В.В. Сайфетдинова, A.M. Ажави // Очерки клинической хирургии: Сб. науч. тр. - Саратов: Изд-во СГМУ,2001. - С. 12-15.

8.Сайфетдинова В.В. Характеристика гликемии у больных тиреотоксикозом / В.В. Сайфетдинова, Н.М. Амирова, Т.Б. Дубошина // Очерки клинической хирургии: Сб. науч. тр. - Саратов: Изд-во СГМУ,2001.-С.41-43.

9.Сайфетдинова В.В. Особенности течения аутоиммунного тиреоидита у больных с сахарным диабетом / С.С. Слесаренко, В.В. Сайфетдинова, Л.Ф. Сулейманова // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы десятого (двенадцатого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Смоленск, 2002. - С.374-376.

10.Профилактика «некорректных» операций при тиреоидной патологии / С.С. Слесаренко, В.Л. Мещеряков, М.А. Коссович, В.В. Сайфетдинова // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы одиннадцатого (тринадцатого) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. - Спб,2003. -С.214-217.

11.Хирургическое лечение хронического тиреоидита на фоне аутоиммунного полигландулярного синдрома 2 типа / С.С. Слесаренко, В.В. Сайфетдинова, Т.Б. Дубошина, В.Л. Мещеряков // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы одиннадцатого

(тринадцатого) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. - Спб,2003. - С.217-220.

»-е

Подписано к печати 14.04.04. Объём 1 печ.л. Тираж 100. Заказ № 23 . Отпечатано с оригинал-макета в полиграфическом центре «АРТ-ПРИНТ» г. Саратов, ул. Московская, 163, тел.: (8452) 52-00-67

Ухудшающаяся экологическая ситуация в стране и мире приводит к разрегулировке гомеостаза, сбою механизмов саногенеза. Статистические данные на 2001 год свидетельствуют, что хронический аутоиммунный тиреоидит (АИТ) стал выявляться в 10-12 раз чаще у лиц с заболеваниями щитовидной железы (Петров В.Г. и соавт., 2001; Калинин А.П., 2003; Фадда Г., 2003). В настоящее время патогенез аутоиммунного ти-реоидита изучен достаточно, существуют четкие рекомендации по терапевтическому воздействию. Достаточно полно отработаны детали хирургической техники при операциях на щитовидной железе. Но в практической деятельности встречается большая группа пациентов, у которых традиционное лечение не всегда эффективно. Врачи разных профилей сталкиваются с быстрым прогрессированием гипотиреоза, достигающим 60-75% (Кучер В.В., Карякин A.M., 1994; Романчишен А.Ф., 1998; Белякова Н.А. и соавт., 2002; Аристархов В.Г., 2003; DeGroot L.J. et al., 1996), возникновением рецидива заболевания после операции (Данилова Л.И., 1991; Романчишен А.Ф., 1996; Лавин Н., 1999; Фадеев В.В. и соавт., 2001; Евменова Т.Д., Удодиков А.Н., 2002; Heufelder А.Е., 1995). Увеличение числа повторных оперативных вмешательств способствует росту различных осложнений хирургического плана (Романчишен А.Ф., Волерт В.А., 1996; Акинчев А.Л., Романчишен А.Ф., 2002; Ветшев П.С. и соавт., 1996; Nathan et al., 1981).

Неудачи в лечении АИТ чаще всего возникают из-за недоучета межгормональных отношений при аутоиммунном поражении организма (Строев Е.А. и соавт., 1996; Киселева Т.П. и соавт., 2001; Пиксин И.Н. и соавт., 2002). В этой ситуации остаются невыявленными отклонения в звеньях целостной эндокринной системы, а, следовательно, недостаточно корректно ведутся периоперационной период и лечение. Отсутствует длительное диспансерное наблюдение, применяется монотерапия (Калинин А.П., 1997; Левит И.Д., Левит Б.И., 1998).

На наш взгляд, проблему АИТ целесообразно рассматривать во взаимосвязи с другими эндокринными железами. Современные данные послужили толчком к разработке методики активного выявления соче-танной патологии надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез. В настоящее время выделяют аутоиммунный полигландулярный синдром 1 и 2 типа (АПГС) (Кандрор В.И., 2001; Eisenbarth G.S., 1999).

При рассмотрении этой проблемы уточнения требуют тактика и необходимость хирургического вмешательства на щитовидной железе (ЩЖ) при полигландулярной патологии.

Аутоиммунноагрессия, присущая всем больным с хроническим ти-реоидитом, имеет системные проявления и затрагивает многие органы и системы (Султанова Л.М., 1991; Мельниченко Г.А. и соавт., 1997; Калинин А.П., 1998; Айзербарт Д., 1999; Lasarus J.H., 1996; Braverman L.E., 1997). Необходимо отметить, что при комплексе эндокринных заболеваний довольно часто развивается «синдром взаимного отягощения» (Дедов И.И., Балаболкин М.И., 2000; Arem R., 1995).

В связи с возросшими диагностическими возможностями увеличилось количество операций на щитовидной железе. Серьезной проблемой хирургического вмешательства при тиреоидитах в последнее время становится развитие послеоперационного гипотиреоза (Кучер В.В. и соавт., 1994; Аристархов В.Г. и соавт., 2002; Белякова Н.А., 2002; Романчишен А.Ф., 1998; Романчишен А.Ф. и соавт., 2003).

Сочетание рака щитовидной железы и АИТ достигает 58 — 64% (Грановская A.M. и соавт., 2001; Кириллов Ю.Б. и соавт., 2002; Сычева М.Д. и соавт., 2002). Этот факт делает необходимым тщательное обследование и направление пациента на оперативное лечение при любом сомнении в течение заболевания (Белобородое В.А. и соавт., 2002; Пинский С.Б. и соавт., 2002).

Современные научные публикации свидетельствуют о тесной связи между эндокринными железами организма (Эгарт Ф.М., 1991; Дедов И.И., 1998; Лавин Н., Айзербарт Д., 1999; Waltish Р., 1985). Однако взаимоотношения щитовидной, поджелудочной желез и надпочечников изучены весьма недостаточно. Имеющиеся сведения отрывочны и часто противоречивы. В ряде случаев клинические наблюдения противоречат данным эксперимента и наоборот. Поэтому работа, направленная на решение этих вопросов, представляет несомненный теоретический и практический интерес.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения АИТ на фоне сочетанного эндокринного поражения путем выяснения механизмов патогенетической связи в развитии синдрома первичной аутоиммунной полиэндокринной недостаточности.

Задачи исследования

Для достижения поставленной цели необходимо решение следующих задач:

1. Наметить пути и определить параметры ранней диагностики нарушений функций эндокринных желез у пациентов с сочетанным эндокринным поражением.

2. Определить патогенетические особенности течения АИТ на фоне сахарного диабета (СД) и хронической надпочечниковой недостаточности (ХНН).

3. Уточнить показания и объём оперативного вмешательства у пациентов с АИТ.

4. Разработать и обосновать рациональную схему предоперационной коррекции нарушенных функций щитовидной, поджелудочной желез и надпочечников.

5. Выявить основные критерии эффективности предоперационной подготовки больных с полигландулярной патологией.

6. Обосновать схему послеоперационного ведения больных, предотвращающую прогрессирование гипотиреоза и возникновение рецидива зоба при полиэндокринопатии.

Новизна исследования

Впервые показано, что неэффективность лечения АИТ обусловлена монотерапией.

Впервые установлено, что трудности компенсации СД при сочетании с АИТ связаны с наличием у больных недостаточности надпочечников и гипотиреоза.

Впервые практически доказано, что дифференциальная диагностика между АИТ и другой патологией щитовидной железы при узловой трансформации возможна только при наличии данных о гормональном статусе и титре тиреоидных антител.

Впервые выявлено, что хирургическое лечение узловых поражений щитовидной железы должно сочетаться с устранением недостаточности других эндокринных желез (надпочечников и поджелудочной железы) и восстановлением иммунного статуса пациента.

Впервые доказано, что причины рецидива узлового образования щитовидной железы и прогрессирования гипотиреоза после хирургического лечения обусловлены продолжением аутоиммунных нарушений, не корригированных в послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы

Заболеваемость СД у лиц с различными эндокринопатиями значительно выше, чем в общей популяции (Lerman С., 1991). В то же время из-за неблагоприятной экологической ситуации растет число больных с патологией щитовидной железы, нарастает процент генных мутаций, закрепляющих эти изменения из поколения в поколение. Причиной надпочечниковой недостаточности все чаще становится аутоиммунная деструкция гормонально активных клеток. В результате в хирургические стационары поступают пациенты с сочетанной патологией. Знание механизмов взаимодействия эндокринных желез позволит улучшить результаты хирургического лечения зоба у пациентов с полиэндокринопатией, предотвратить рецидив узловой трансформации в ткани щитовидной железы и предупредить переход субклинического гипотиреоза в манифестный. Учет снижения функции надпочечников и поджелудочной железы и их своевременная коррекция помогут предупредить возможные отклонения в работе этих эндокринных органов в период хирургического вмешательства и нормализовать течение в отдаленном периоде.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на II международной научно-практической конференции в г. Пензе в 1999 г.; на 10-м (12) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии в г. Смоленске в 2002 г.; на 11-м (13) Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии в Санкт-Петербурге в 2003 г.; на заседании Саратовского областного общества хирургов им. С.И. Спасокукоцкого в 2002, 2003 гг.; на заседании Саратовского областного общества эндокринологов в 2001, 2002 и 2003гг. Материалы диссертации обсуждены на совместном заседании кафедр хирургии детского возраста, факультетской хирургии лечебного факультета и хирургии ФПК ППС СГМУ.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы центра эндокринной хирургии на базе клиники факультетской хирургии им. С.Р. Миротворцева Клинической больницы №3 СГМУ; в работу хирургических отделений ММУ «Городская клиническая больница №2 им. В.И. Разумовского». Методика ведения и хирургического лечения больных с полигландулярной патологией путем коррекции нарушенных функций щитовидной, поджелудочной желез и надпочечников внедрена в работу отделения хирургии головы и шеи Областного онкологического центра г.Пензы.

Материалы диссертации используются в лекциях и практических занятиях кафедры факультетской хирургии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета; в лекциях для студентов и слушателей факультета повышения квалификации профессорско-преподавательского состава, а также в консультативной работе в поликлиниках г. Саратова.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сочетанная эндокринная патология при активном обследовании функции щитовидной, поджелудочной желез и надпочечников встречается гораздо чаще, чем диагностируется у пациентов с АИТ.

2. Узловое поражение щитовидной железы при АИТ или осложненное течение данной патологии чаще всего обусловлено наличием полигландулярной недостаточности.

3. Рецидив узловых образований или прогрессирование гипотиреоза после хирургического этапа лечения обусловлено не объемом резецированной ткани щитовидной железы, а неустраненным аутоиммунным компонентом и взаимоотягощающнм влиянием сочетанной эндокринной патологии.

Объем и структура работы.

Работа выполнена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов. Работа содержит 33 таблицы, 20 диаграмм, 7 рисунков. Библиографический список литературы содержит 203 отечественный и 109 зарубежных источника.

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета (заведующий кафедрой факультетской хирургии лечебного факультета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор С.С. Слесаренко) на базе центра эндокринной хирургии клиники факультетской хирургии им. С. Р. Миротворцева Клинической больницы №3 СГМУ (главный врач к.м.н. В.П. Милосердое).

ВЫВОДЫ

1. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения АИТ обусловлены недоучетом межгормональных отношений. Частое не диагностированное сочетание АИТ и других эндокринных заболеваний требует более активного поиска полигландулярной патологии.

2. Сочетанная эндокринная патология приводит к более раннему появлению и быстрому прогрессированию гипотиреоза и к выраженной лимфоцитарной инфильтрации ткани щитовидной железы.

3. В комплексном лечении АИТ хирургический этап обязателен при наличии узлов более 1,5 см, подозрении на злокачественную природу образования, увеличении зоба до Ш — IV степени с признаками сдав-ления органов шеи или резистентности к проводимому в течение 6 месяцев медикаментозному воздействию.

4. При оперативном вмешательстве необходимо удалять патологически измененную ткань с максимальным оставлением интактной. Унесение узла при АИТ устраняет антигенную стимуляцию и позволяет нормализовать течение СД и ХНН.

5. В предоперационном периоде при сочетанных эндокринных нарушениях требуется адекватная коррекция надпочечниковой недостаточности и углеводного обмена с последующей нормализацией тиреоидного статуса.

6. Критериями эффективности предоперационной подготовки являются: отрицательные результаты пробы с дозированным раздражителем, нормогликемия, аглюкозурия, время ахиллова рефлекса не более 300 мсек, снижение числа лимфоцитов в тиреоидном пунктате.

7. В послеоперационном периоде при полиэндокринопатии необходимо продолжать комплексное воздействие на углеводный обмен, проявления надпочечниковой недостаточности и функциональную активность щитовидной железы на фоне адекватной иммунокоррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У лиц с установленным диагнозом АИТ при прогрессировании гипотиреоза на фоне проводимого медикаментозного лечения необходимо активное выявление сопутствующей эндокринной патологии.

2. При обнаружении сочетанных эндокринных нарушений у пациентов с узловыми поражениями щитовидной железы перед хирургическим вмешательством необходимо провести комплексную подготовку с коррекцией нарушенных функций всех заинтересованных желез, включающую прием гормональных препаратов, малых доз иммуностимуляторов.

3. В периоперационном периоде коррекция уровня глюкозы при СД на фоне полиэндокринопатии проводится с применением методики введения малых доз простого инсулина по уровневому принципу.

4. При наличии ХНН и СД необходим особо тщательный контроль гликемии для предупреждения введения избытка экзогенного инсулина.

5. Наиболее благоприятным сроком хирургического этапа лечения АИТ является стабилизация аутоиммунного процесса в виде узлообразования при нормализации данных гормонального профиля.

6. При осложненном течении АИТ необходимо стремиться к орга-носберегающим операциям, унося лишь источник антигенной стимуляции или значительно трансформированную ткань. Основным моментом при данной тактике является твердая уверенность в доброкачественности процесса.

7. После хирургического этапа лечения необходимо продолжить патогенетическую терапию ХНН, СД и АИТ для торможения прогрессирования имеющихся гипофункций или регресса выявленных заболеваний.

8. В послеоперационном периоде целесообразно использовать им-муномодулирующую терапию не менее 6 месяцев (левамизол, так-тивин).

9. Для своевременной диагностики развивающегося гипотиреоза при АИТ после операции необходимо диспансерное наблюдение пациентов с определением в крови уровня гормонов (ТТГ, Т4, Тз) 2 раза в год.