Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение больных карбункулом кожи с применением аргоноплазменной коагуляции и наложением первичных швов

На правах рукописи

БАРХАТОВ СЕРГЕЙ ИВАНОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ КАРБУНКУЛОМ КОЖИ С ПРИМЕНЕНИЕМ АРГОНОПЛАЗМЕННОЙ КОАГУЛЯЦИИ И НАЛОЖЕНИЕМ ПЕРВИЧНЫХ ШВОВ

14.01.17-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 АП? 2015

005567903

Омск - 2015

005567903

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Филиппов Сергей Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Винник Юрий Семенович

заведующий кафедрой общей хирургии

им. проф. М.И. Гульмаиа ГБОУ ВПО

«Красноярский государственный

медицинский университет имени

профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор, Ларичев Андрей Борисович

заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «10» июня 2015 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ОмГМУ Минздрава России по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Автореферат разослан «_»_2015г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Среди гнойно-некротических заболевании кожи и подкожной клетчатки карбункулы занимают особое место по тяжести течения, числу осложнений, неэффективности консервативных мероприятий, отсутствию единых взглядов при выборе способа хирургического лечения, неудовлетворенности функциональными и эстетическими результатами лечения (Амирасланов Ю.Л. и др.. 1990: Бубнова H.A., 2003; Гейниц A.B., 2005; Шимко В.В. и др., 2005; Гульмурадова П.Т., 2005; Липатов К.В., 2006; Савельев

B.C., 2009).

Несмотря на успехи современной гнойной хирургии, число больных карбункулом кожи с каждым годом возрастает (Ерюхин И.А. и др., 2003; Измайлов С.Г. и др., 2003; Липатов К.В.. 2006; Савельев B.C., 2009).

Известно, что при возможности выполнения радикальной хирургической санации гнойных очагов летальность составляет 7-13%, при невозможности -возрастает до 68% (Светухин A.M., Амирасланов Ю.А., 2008; Зубрицкий В.Ф. и др.. 2010).

При использовании классических «открытых» методов хирургического лечения карбункула кожи сохраняется высокий риск вторичного инфицирования раны (Гейниц A.B., 2005; Abe R. et al., 2010; Kozlov R.S. et al., 2008; Graffunder E.M. et al., 2002; Monstrev S.A., 2002).

Современные физические санационные методы, в основном, подразумевают длительное воздействие на раневой процесс, выполнение регулярных перевязок с использованием различных медикаментозных препаратов и призваны ускорить заживления раны путем вторичного натяжения, в исходе которого неизбежно формируется грубый рубец (Измайлов

C.Г. и др.. 2003; Кондратенко П.Г., 2005; Гостишев В.К.. 2007; Галимзяпов Ф.В., 2012).

Благодаря своей эффективности, разнонаправленное™ и доступности аргоноплазменные технологии нашли широкое применение практически во всех хирургических отраслях медицины (Брехов Е.И. и др., 2000; Ашрафов A.A. и др.. 2000; Гаспаров A.C., 2011; Postema R.R. et al., 1993).

Большое число исследований, доказывает эффективность применения аргопоплазменного потока с целью деструкции патологических структур, остановки кровотечения, бактерицидного, противовоспалительного и стимулирующего репаративные процессы воздействия на мягкие ткани (Гостшцев В.К., 2008; Шулутко A.M. и др., 2012; Галимзяпов Ф.В.. 2012; Шулутко A.M. и др., 2013; Daniell J., 1993; Man D. et al.. 1996).

В то же время в доступной отечественной и зарубежной литературе мы не нашли указаний па применение аргоноплазмеппой коагуляции для профилактики развития вторичной инфекции в послеоперационной ране при хирургическом лечении больных карбункулом кожи.

Степень разработанности темы. В современной гнойной хирургии отсутствуют единые взгляды по поводу определения объема и сроков оперативного лечения больных карбункулом кожи. Традиционно

используемые, при хирургическом лечении, карбункула кожи крестообразные либо "II", "У". "2", "Т", "1 ['". "Г'-образные разрезы до жизнеспособных тканей неизбежно приводят к образованию длительно незаживающих ран с образованием грубых рубцов (Курбангалеев С.М.. 1985; Измайлов С.Г. и др., 2003; Кондратенко П.Г.. 2005; Гостищев В.К., 2007).

Кроме того, традиционные способы лечения больных карбункулом кожи, в основном, предполагают "открытое" лечение послеоперационных ран. что неизбежно приводит либо к контаминации, либо к вторичному их инфицированию виутриболышчиой флорой (Шмитт В., 1985; Курбангалеев С.М.. 1985; Измайлов С.Г. и др., 2003; Кондратенко П.Г., 2005).

Таким образом, отсутствие единых взглядов па выбор тактики и неудовлетворенность результатами традиционного хирургического лечения больных карбункулом кожи указывают на недостаточную разработанность данной проблемы.

Цель исследования — улучшение результатов лечения больных карбункулом кожи путем применения радикального иссечения гнойника с аргоноплазменной коагуляцией и наложением первичных швов.

Задачи исследования

1. Провести анализ результатов лечения больных карбункулом кожи при использовании традиционных методов.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику хирургический способ лечения больных карбункулом кожи с применением аргоноплазменной коагуляции и патоженпем первичных шпов на рану.

3. Изучить эффективность аргоноплазменной коагуляции, особенности течения послеоперационного периода при лечении больных карбункулом кожи.

4. Сравнить результаты лечения больных карбункулом кожи при использовании традиционных методов и предлагаемого способа.

Научная новизна

1. Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ хирургического лечения больных карбункулом кожи (патент РФ на изобретение № 2480166 от 27.04.2013 г.).

2. Впервые клинически доказано, что применение радикального иссечения карбункула кожи и аргоноплазменной коагуляции создает условия для наложения первичных швов на рану.

3. Доказана эффективность и преимущества использования предлагаемого способа лечения больных карбункулом кожи в сравнении с традиционными способами.

Теоретическая и практическая значимость работы

Полученные данные об изменении динамики течения раневого процесса при применении аргоноплазменной коагуляции и наложении первичных швов на рану вносят определенный вклад в изучение особенностей течения раневого процесса у больных карбункулом кожи.

Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ хирургического лечения карбункула кожи (патент РФ на изобретение № 2480166 от 27.04.2013).

Использование разработанного способа лечения больных карбункулом кожи позволило в более ранние сроки купировать болевой синдром, уменьшить экссудацию в ране, снизить интоксикацию, нормализовать температуру тела, минимизировать риск развития послеоперационных осложнений, добиться роста индекса реактивности, хорошего косметического эффекта, значительно сократить сроки лечения по сравнению с традиционными методами.

Методологии п методы исследования

Для решения поставленных задач выполнено проспективное, открытое клиническое исследование результатов лечения 112 больных карбункулом кожи. Все этапы исследования проводились с учетом принципов доказательной медицины. При исследовании использован комплекс лабораторных, инструментальных и клинических методов исследования. Полученный цифровой материал обработан с использованием стандартных методов описательной статистики.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование аргоиоплазменной коагуляции при хирургическом лечении карбункула кожи способствует сокращению первой фазы раневого процесса, создает условия для наложения первичных швов и заживления раны по типу первичного натяжения.

2. Разработанный новый способ хирургического лечения больных карбункулом кожи с применением аргоиоплазменной коагуляции и наложением первичных швов на рану позволяет в более ранние сроки купировать местный воспалительный процесс, предупредить развитие вторичных гнойных осложнений.

3. Применение способа хирургического лечения больных карбункулом кожи с аргоиоплазменной коагуляцией и наложением первичных швов позволяет улучшить результаты и сократить сроки лечения больных.

Степень достоверности и апроблцпя результатов работы

Обоснованность выводов и достоверность диссертационного исследования подтверждены достаточным объемом выборок клинических исследований, корректным анализом и интерпретацией полученных результатов, статистической обработкой данных, соблюдением принципов доказательной медицины.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на V Межрегиональной конференции «Актуальные проблемы медицины», посвященной памяти академика РАМН, профессора Л.В. Полуэктова (Омск. 2011), на межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии в хирургии», посвященной 90-летию кафедры госпитальной хирургии (Омск, 2013). па научно-практической конференции «Интеграция медицинской науки и практики: итоги, достижения и перспективы», посвященной 30-летию БУЗОО ГКБ №1 им. Кабанова А.Н. (Омск, 2013), на 87-й Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых

ученых, посвященной 155-летию со дня рождения Л.О. Даршкевича (Казань, 2013), на XXIII международной заочной научно-практической конференции «Научная дискуссия: вопросы медицины» (Москва, 2014), на Международной научно-практической конференции «Хирургическая обработка ран и гнойно-некротических очагов у детей и взрослых» (Москва. 2014).

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургических отделений БУЗОО ГКБСМП №1 (644112. г. Омск, ул. Перелета 9) и БУЗОО ГКБ №1 им. Кабанова Л.Н. (644112, г. Омск. ул. Перелета 7) при лечении больных карбункулом кожи. Материалы проведенных исследований внедрены в курс лекций и практических занятий по теме «Современные принципы лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей. Приемы ускорения заживления ран» кафедры госпитальной хирургии ОмГМУ (644112. г. Омск. ул. Перелета 9).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, две из которых — в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертационных работ. Получен патент РФ на изобретение «Способ хирургического лечения карбункула кожи» № 2480166. от 27.04.2013 г.

Личный вклад автора

Автором проведен поиск и углубленный анализ отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, разработан новый способ хирургического лечения карбункула кожи, осуществлен набор клинического материала. При лечении 112 пациентов автор участвовал в качестве оператора в 52% оперативных вмешательств, принимал непосредственное участие в обследовании и лечении больных в пред- и послеоперационном периоде. Проведение статистической обработки результатов исследования, их анализ и написание работы осуществлено автором лично.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена па 132 страницах машинописного текста и состоит из Введения; обзора литературы; главы «Материал и методы исследования»; двух глав, содержащих результаты собственных исследований; Заключения; Выводов; практических рекомендаций; Списка сокращений; Указателя литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 44 рисунками. Список литературы содержит 159 отечественных и 59 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика материала н методов исследования

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ГБОУ ВПО Омского государственного медицинского университета (зав. кафедрой - д.м.п.. E.H. Деговцов), клиническая база БУЗОО ГК БСМП №1 г. Омска (гл. врач A.B. Телятников).

В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 112 больных карбункулом кожи, которые были разделены на 2 группы, сопоставимые по нозологической форме, тяжести заболевания, наличию

б

фоновых и сопутствующих заболеваний и осложнений. Дизайн исследования представлен па рисунке 1._

Проспективное открытое клиническое исследование

ЗЕ

Объект исследования: (н=112) Больные карбункулом кожи в соответствии с критериями включения и исключения (модель пациента)

I группа больных (сравнения) п'= 72

II группа больных (основная) н"= 40

О"

Методы исследования:

1. Обшеклиническнй (анамнестические данные, фнзнкальнос обследование, лабораторная диагностика, инструментальные методы обследования).

2. Бактериологический (видовой и количественный состав микрофлоры ран н раневого отделяемого).

3. Морфометрнчсскии.

Статистический анализ: возможности М8 Ехсс1, 8ТЛТ1ЧТ1СЛ-6

Рисунок 1 - Дизайн исследования

Первая группа (сравнения) — п1 = 72 больных — была сформирована из числа пациентов, у которых использовали традиционные методы лечения карбункула кожи, включающие радикальное иссечение гнойника.

Вторую группу (основную) — п2 = 40 больных — составили пациенты, при лечении которых использовали хирургический способ радикального иссечения карбункула кожи с аргоиоплазменной коагуляцией и наложением первичных швов на рану.

Критерии включения: наличие у пациентов карбункула кожи независимо от наличия и количества осложнении; взрослые пациенты в возрасте старше 15 лет; пациенты обоих полов с сопоставимыми по нозологическим формам и тяжести течения фоновыми и сопутствующими заболеваниями; добровольное информированное согласие больного на участие в исследовании.

Критерии исключения: пациенты, отказавшиеся добровольно участвовать в исследовании; больные моложе 15 лет; больные с онкологической патологией любой локализации и распространенности; больные с психосоматическими

заболеваниями; пациенты е имплантированными электрокардиостимуляторами; больные с локализацией патологического процесса в области волосистой части головы и лица; пациенты, отказавшиеся пройти полный курс лечения в стационаре; больные с сепсисом.

Из 112 исследованных больных, мужчин было 51 (45.5%), женщин - 61 (54,5%). Средний возраст больных карбункулом кожи составил 48±17 лет (M±SE). Статистически значимых различий по полу, возрасту, и локализации карбункула не было (рисунок 2).

12 ю 8 б 4 2 о

До 30 31-40 41-50 51-60 61-70 71 и старше и

2 ■ Брюшная стенка

Рисунок 2 - Возраст и локализация карбункула (21=0.25; р<0.05)

На фоне сахарного диабета карбункул кожи протекал в группе сравнения у 15 (20.8%), в основной группе - у 14 (35%) больных.

При поступлении в основной группе больных общее состояние средней тяжести было у 24 (60%) больных, у 14 (35%) больных общее состояние было расценено как удовлетворительное; в группе сравнения — в удовлетворительном состоянии был госпитализирован 51 (70,8%) пациент, состояние средней степени тяжести было у 21 (29,2%) больного.

Видовой состав микрофлоры при поступлении больных в стационар в обеих группах был примерно одинаковым: 21 = 5,49; р < 0,05.

Всем больным с карбункулом кожи проводили хирургическое и комплексное медикаментозное лечение по единому, принятому в клинике стандарту, которое включало: антибактериальную, противовоспалительную, дезиитоксикационную терапию, профилактику образования стрессовых язв желудочно-кишечного тракта, профилактику тромбоэмболических осложнений.

Обследование и лечение пациентов проводилось при условии добровольного информированного согласия в соответствии с Хельсинкской декларацией 2000 г.

При формулировке клинического диагноза, определении показаний и объема оперативного лечения карбункула кожи использовали объединенную классификацию инфекций кожи и мягких тканей (Савельев B.C.. Кириенко А.И., 2008; Бисенков Л.Н., 2005; Шляпников С.А, 2003; Бубнова H.A., 2003).

В исследовании проводилась комплексная оценка клинических, физиологических и биохимических показателей, характеризующих выраженность эндотоксикоза, степень тяжести состояния больных. Для

диагностической и прогностической оценки общего состояния организма пациентов с карбункулом кожи исследовали гематологические показатели, характеризующие выраженность системной воспалительной реакции организма; температурную реакцию; интегральные показатели эпдотоксикоза.

В процессе лечения клинически оценивали сроки (в сутках) купирования болевого синдрома, нормализации температуры тела, пульса, показателей общего анализа крови, количества лейкоцитов и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), индекса реактивности организма (ИРО), реактивного ответа нейтрофилов (РОИ), динамику местной воспалительной реакции и сроки прекращения экссудации из раны. Все клинические, биохимические и бактериологические исследования выполнены на базе клинико-диагностической лаборатории БУЗОО ГК БСМП №1 г. Омска (зав. лабораторией E.I I. Бирюлина).

При проведении исследования использованы следующие средства: электрохирургический блок ЕА142МВ ВЧ с аргонусиленной коагуляцией для аппарата ЭХВЧа-14С)-04-"ФОТЕК"; ультразвуковой аппарат VScan LOGIQ Р6; система для анализа электролитов и газов АВХ MICROS 60, система для проведения биохимического анализа крови HUMALYZER 3000; автоматический анализатор глюкозы и лактата Super GL; автоматизированный коагулогический анализатор CA - 50; световые микроскопы Ilumanscape Advanced и Микмед - 5; термостат медицинский суховоздушный ТМ-80; шейкер Intelli-mixer; аппарат для центрифугирования крови Элекон УИМИ - Р 10-01; рентгенологический цифровой малодозовый стационарный аппарат Varian В-130Н G-292; автоматизированный анализатор для определения Na, Ca. К, CI. Ph в сыворотке, плазме, цельной крови и моче EasyLvte; персональные компьютеры и внутрибольничпая компьютерная сеть БУЗОО ГК БСМП №1. Исследование показателей общего анализа крови проводили по стандартной унифицированной методике.

Выделение и идентификацию бактериальной микрофлоры осуществляли согласно приказам МЗ СССР № 535 от 22.04.1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследований, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» и МЗ РФ № 8 от 19.01.1995 г. «О развитии и совершенствовании деятельности лабораторий клинической микробиологии (бактериологии) лечебно-профилактических учреждений (с изменениями на 25.12.1997г.)».

Статистический анализ результатов исследования осуществляли с использованием пакета STATISTICA-6, возможностей программы Microsoft Excel. Критический уровень значимости р принимался равным 0,05. Проверка нормальности распределения производилась с использованием критерия Шапиро-Уилки, проверка гипотез о равенстве генеральных дисперсий - с помощью F-критерия Фишера (Петри А.. 2003). Средине выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M±SE, где М - среднее выборочное, SE - стандартная ошибка среднего (Мерков A.M., 1974, Лапач С.И., 2000, Голева О.П., 2001). При ненормальном распределении значений в

ряду указывалась также медиана (Р50), 25-процентиль (Р25) и 75-процентиль (Р75) (Гланц С., 1998). При анализе таблиц сопряженности оценивались значения информационной статистики Кульбака (21-статистика) (для оценки связи изучаемых факторов и результативных признаков), которая рассматривается как непараметрический дисперсионный анализ (Закс Л., 1976). Для проверки статистических гипотез применяли непараметрические методы. Для сравнения числовых данных двух связанных групп использовались критерий ранговых знаков Вилкоксопа (Т), числовых данных двух независимых групп - U-критерий Манна-Уитни, числовых данных более чем двух групп -критерий Краскела-Уоллиса (Н) (Петри Л., 2003, Зайцев В.М., 2003).

Автор выражает искреннюю благодарность руководству и коллегам кафедры госпитальной хирургии Омской государственной медицинской академии, БУЗОО ГК БСМП №1 г. Омска за всестороннюю поддержку и создание благоприятных условий для выполнения исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Традиционная хирургическая тактика при лечении больных карбункулом кожи

В период с 2000 по 2007 г. в отделении гнойной хирургии БУЗОО ГК БСМП №1 г. Омска при хирургическом лечении карбункула кожи больных группы сравнения (п'=72) использовали крестообразные или "Z" и "Т"-образные разрезы кожи и механическую некрэктомию в пределах неизмененных (здоровых) тканей.

В послеоперационном периоде у больных группы сравнения осуществляли открытое "ведение" ран, при этом происходило заживление по типу вторичного натяжения. Для подавления инфекции в ране и стимуляции репаративных процессов использовали растворы антисептиков и мази на водорастворимой основе. Для очищения раны использовали ферменты. Выбор лекарственного препарата осуществлялся с учетом стадии течения раневого процесса.

Повторные операции в группе сравнения производили 42 (58,3%) больным, из них 15 (20,8%) больных нуждались в проведении повторных программированных некрэктомий, а 27 (37,5%) больным выполнялись повторные операции с целью закрытия раневого дефекта.

При традиционном хирургическом лечении нагноения послеоперационных ран наблюдались у 15 (20,8%) больных, а у 6 (8,3%) больных возникала несостоятельность после наложения вторичных швов, связанная с прогрессированием инфекции в ране.

На фоне проводимого лечения больных карбункулом кожи с использованием традиционных способов наблюдали медленное купирование местных признаков воспаления. В частности, в группе сравнения паравульнарная инфильтрация и гиперемия кожи сохранялись практически на протяжении всего этапа стационарного лечения; их купирование отмечалось лишь на 9,54±1,32 сутки (Р50=7,0; Р25=4,0; Р75=15,0; р<0,001).

Уменьшение количества отделяемого из ран и изменение характера экссудата с гнойного на серозный наблюдали на 6-е сутки. Количество экссудата в группе сравнения ко вторым суткам в среднем было 11,06±0,84 мл в сутки (Р50=9,0; Р25=6,0; Р75=15,0; р<0.001). На 6-е сутки наблюдали уменьшение количества раневого отделяемого до 3,64±0.36 мл в сутки (Р50=3,0; Р25=2,0; Р75=5,0; р<0.001). При выписке больных среднее количество отделяемого из ран в группе сравнения было 1,34±0,18 мл в сутки (Р50=1,0; Р25=0,0; Р75=2,0; р<0,001).

При значительных размерах ран у 16 больных (22,2%) стадия очищения и роста грануляционной ткани наступала лишь на 14±2,7 сутки, примерно в эти же сроки появлялась краевая эпителизация ран.

По срокам купирования болевого синдрома можно косвенно судить об уменьшении воспалительной реакции в ране; в группе сравнения он наблюдался на 8±1,4 сутки от начала лечения.

При поступлении у больных группы сравнения температура тела была субфебрилышй и составила 37,1±0,08°С (Р50=37,0; Р25=36,6; Р75=37,7; р<0,05). Субфебрильный характер температуры тела больных группы сравнения сохранялся до 7-х суток. Нормализация температуры тела наступала лишь к моменту выписки и составляла 36.61± 0,02°С (Р50=36,6; Р25=36,6; Р75=36,6; р<0,05).

Как критерии выраженности синдрома системной воспалительной реакции оценивали частоту сердечных сокращений, динамику лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Б.А. Рейсу с соавт. (1983). Уровень тахикардии при поступлении составил в среднем 91±2,13 уд. в минуту (Р50=90; Р25=80; Р75=100; р<0,05). Нормализация пульса происходила к третьим суткам и составляла 83,72±1,38 уд. в мин. (Р50=86; Р25=73; Р75=90; р<0,001).

Уровень ЛИИ у больных при поступлении был равен 2,81±0,12 (Р50=2,6; Р25=2,0; Р75=3,5; р<0,05), то есть изначально находился в пределах нормы. На 5-6 сутки лечения ЛИИ был выше нормы и составлял 3,74±0,44 (Р50=3,1; Р25=2,7; Р75=4,0; р<0,05). При оценке уровня ЛИИ на момент выписки больного из стационара отмечалось незначительное его уменьшение, но показатели в норму не приходили - 3,34±0,20 (Р50=2,9; Р25=2,6; Р75=3,9; р<0,001).

Оценку гликемического профиля больным карбункулом кожи, у которых заболевание протекало как на фоне сахарного диабета, так и без него, проводили на протяжении всего стационарного курса лечения. При этом корреляционные зависимости с другими исследуемыми параметрами и статистически значимые различия между ними получены не были. Поэтому мы не увидели целесообразности в выделении отдельной группы больных, у которых заболевание карбункулом кожи протекало на фоне сахарного диабета.

У 45 (62,5%) пациентов заживление послеоперационной раны происходило по типу вторичного натяжения, которых выписывали из стационара для амбулаторного этапа долечивания. Только 27 больных (37,5%) были выписаны из стационара с выздоровлением (после наложения вторичных швов или кожной пластики).

В группе сравнения в исходе заболевания в 45,3% случаев отмечено полное выздоровление, а 54,7% пациентов в дальнейшем нуждались в амбулаторном этапе долечивания (21=43,69; р<0,001).

Средние сроки стационарного лечения больных группы сравнения составили 11,73±0,85 дней (Р50=9.0; Р25=6.0; Р75=17,0; р<0.001).

Результаты хирургического лечения больных карбункулом кожи с применением аргоноплазменной коагуляции п наложением первичных

швов

Нами с целью улучшения результатов лечения больных карбункулом кожи предложен новый способ хирургического лечения карбункула кожи с применением аргоноплазменной коагуляции (Патент РФ на изобретение № 2480166, 2013 г.).

Пациентам основной группы (п = 40) под внутривенным наркозом после обработки операционного поля растворами антисептиков в случае, если предполагаемый размер раны не превышат 150 см", двумя продольными равнонаправленными полулунными разрезами производили некрэктомию по границе "'здоровых" тканей, некротические ткани иссекали "единым блоком'', отступив от очага некроза не менее 1,5 см (рисунок 3).

Рисунок 3 - Этап оперативного лечения, полулунные разрезы кожи

Инфильтрированные ткани удаляли из раны, материал направляли на бактериологическое исследование (рисунок 4).

Рисунок 4 - Этап оперативного лечения, иссечение карбункула

Рану промывали 3%-м раствором Н202 или водным раствором хлоргексидина, затем производили аргоноплазменную обработку раны в режиме коагуляции, до появления тонкой коагуляционной пленки (рисунок 5).

Рисунок 5 - Этап оперативного лечения, аргоноплазменная обработка раны

В режиме «спрей» производили монополярную, бесконтактную коагуляцию раневой поверхности факелом аргоновой плазмы с экспозицией 2 -3 сек на 1 см', под углом 50-60°; расстоянии между соплом коагулятора и тканями составляло 15-20 мм, подача аргона осуществлялась со скоростью 2-4 л/мин. После завершения аргоноплазменной обработки в рану устанавливали двухпросветный трубчатый дренаж (рисунок 6).

Рисунок 6 - Первичные швы, наложенные на рану

Завершали операцию ушиванием раны наглухо швом по Мак-Миллану-Донати.

Если размер раневой поверхности превышал 150 см', закрытие раны производили методом перемещенного свободного лоскута и по показаниям устанавливали в рану несколько проточно-промывных дренажей. Использование активного вакуумного и проточно-промывного дренирования с растворами антисептиков позволяло адекватно удалять раневой экссудат, обеспечивать плотное сближение стенок остаточных полостей; тем самым создавались условия для заживления раны по типу первичного натяжения, без образования грубых рубцов. Проточно-промывное дренирование применяли в течение 2-3 суток, после чего в последующие сутки - только вакуумное дренирование и на 4-5 сутки, по прекращении экссудации, удаляли дренажи из раны.

Сроки удаления дренажей из раны определяли по характеру и количеству отделяемого. Дренажи удаляли на 5±2 сутки, если характер отделяемого был серозным и не превышал 6±3 мл за сутки.

На фоне проводимого лечения у больных основной группы, наблюдали более быстрое купирование местных и системных воспалительных реакций организма. Так, параульнарная инфильтрация и гиперемия кожи купировались в течение первых 3±1,08 (Р50=2,8; Р25=1,6; Р75=4,6; р<0,001) суток послеоперационного периода, в эти же сроки происходило купирование болевого синдрома.

Количество экссудата, отделяемого по дренажу, в основной группе больных было незначительным и ко вторым суткам в среднем составляло 3,38±0.44 мл/сут. (Р50=3,0; Р25=2,0; Р75=5,0; р<0,(Ю1). На 4-е сутки наблюдали уменьшение количества раневого отделяемого до 0,97±0,23 мл/сут. (Р50=0,0; Р25=0,0; Р75=0,0; р<0,001). На 6-е сутки экссудация наблюдалась лишь у двух больных и составляла 0,13±0,13 мл/сут. (Р50=0,0; Р25=0,0; Р75=0,0; р<0,001).

Перед удалением дренажей из раны, на 3-4 сутки проводили бактериологическое исследование экссудата отделяемого по дренажам, при этом в 100% случаев роста микроорганизмов не наблюдали.

При поступлении у больных основной группы температура тела была в пределах субфебрильных цифр и составила 37,37±0,09°С (Р50=37,5; Р25=36,8; Р75=37,8; р<0.05). На 2-3 сутки послеоперационного периода происходила нормализация температуры тела до 36.75±0,04°С (Р50=36,6; Р25=36.6; Р75=36,8; р<0,005).

Исходно у больных основной группы отмечали тахикардию до 91.93±2,56 уд. в минуту (Р50=90; Р25=83; Р75=100; р<0.05). Нормализация пульса происходила к 2-3 суткам, и составляла 75.42±1,66 уд. в минуту (Р50=71; Р25=68; Р75=85; р<0,001).

Осложнений и повторных оперативных вмешательств, связанных с применением способа в основной группе больных, не наблюдали (21=63,82; р<0,001). Все больные были выписаны с заживлением послеоперационных ран по типу первичного натяжения и сформированными линейной формы послеоперационными рубцами, (21=43,69; р<0,001) (рисунок 7).

Рисунок 7 - Вид послеоперационного рубца (швы удалены на 7-е сутки)

Средняя продолжительность лечения в основной группе больных составила 6,58±0.54 койко-дней (Р50=6; Р25=4; Р75=7,5; р<0,001).

Сравнительная оценка эффективности лечения больных карбункулом

кожи при традиционных методах лечения и при применении аргоноплашенной коагуляции с наложением первичных швов на рану

Основными критериями эффективности лечения больных карбункулом кожи явились следующие показатели: сроки купирования местных воспалительных реакций (инфильтрации и отека мягких тканей, гиперемии кожи, экссудации из раны, температуры тела, болевого синдрома), сроки формирования рубца, нормализации показателей эндогенной интоксикации (ЛИИ. РОН, ИРО). средний койко-день.

Сравнительную оценку местных воспалительных изменений в основной группе больных и в группе сравнения проводили с учетом размеров гнойника при поступлении и размеров образованной раневой поверхности во время оперативного лечения (рисунок 8).

Рисунок 8 - Средние размеры дефекта мягких тканей в обеих группах, при поступлении, после операции и в исходе лечения

Из представленных данных видно, что при поступлении в стационар, средние размеры карбункула кожи в основной группе больных были 18,11±2,92 см2 (Р50=10; Р25=6; Р75=20; р<0,05). После иссечения гнойника средние размеры дефекта мягких тканей увеличились на 6 см2 и составили 24,13±3,29 см2 (Р50=18; Р25=9,3; Р75=27,5; р<0.01). В группе сравнения, размеры раневой поверхности увеличились на 8 см" (при поступлении - 21.9±2,10 см , после иссечения карбункула — 32.4±2,87 см"). В группе сравнения, на момент выписки размеры раневой поверхности уменьшились на 12 см2.

В результате лечения у больных основной группы, площадь послеоперационного рубца составила 1,61±,15 см (Р50=1,6; Р25=1.2; Р75=1,5; р<0,001).

При сравнительной оценке результатов традиционного лечения больных карбункулом кожи нами отмечено более медленное купирование местных признаков воспаления. Инфильтрация и отек мягких тканей вокруг ран в группе сравнения сохранялись в течение 9,54±1,32 суток послеоперационного периода (Р50=7,0; Р25=4,0; Р75=15,0; р<0,001), тогда как в основной группе эти явления купировались в течение первых 3,1±0,8 суток (Р50=2,8; Р25=1,6; Р75=4,6; р<0,001). Таким образом, при применении предлагаемого способа,

инфильтрация и отек мягких тканей в зоне оперативного вмешательства купировались в среднем на 6,44±1,06 суток быстрее, чем при традиционном лечении.

В процессе лечения у больных обеих групп отмечали уменьшение количества отделяемого из ран (рисунок 9).

•13.99 мл

19-89

§■9 ^■8

ябвиненир

?.а§

4=

ш

т М7 1.3*

8-13 9.9^

2 4 @ Е^цтце^э

Рисунок 9 - Динамика количества отделяемого из ран в основной и в группе

сравнения

На 2-е сутки послеоперационного периода в группе сравнения количество экссудата было 11,06±0,84 мл/сут. (Р50=9,0; Р25=6,0; Р75=15,0; р<0,001). В основной группе количество отделяемого по дренажу в среднем составляло 3,38±0,44 мл/сут. (Р50=3,0; Р25=2,0; Р75=5,0; р<0,001). На 4-е сутки послеоперационного периода в группе сравнения количество экссудата было 7,05±0,55 мл/сут. (Р50=5,5; Р25=3,0; Р75=10,0; р<0,001). В основной группе количество экссудата составило 0,97±0,23 мл/сут. (Р50=0,0: Р25=0,0; Р75=0,0; р<0,001). На 6-е сутки в группе сравнения наблюдали уменьшение количества раневого отделяемого до 3,64±0,36 мл в сутки (Р50=3.0; Р25=2,0; Р75=5,0; р<0,0001). В основной группе экссудация наблюдалась лишь у двух больных и в среднем составляла 0,13±0,13 мл/сут. (Р50=0.0; Р25=0.0; Р75=0.0; р<0.001). При выписке среднее количество отделяемого из ран больных в группе сравнения было 1.34±0,18 мл в сутки (Р50=1,0; Р25=0.0; Р75=2.0: р<0,001). В основной группе к этому времени происходило заживление ран первичным натяжением, отделяемое из послеоперационной раны не отмечено.

Таким образом, при использовании метода лечения больных карбункулом кожи с аргоноплазменной коагуляцией и наложением первичных швов уже на 2-е сутки послеоперационного периода количество экссудата уменьшалось в 3,5 раза, к 4-м суткам — в 7 раз, на 5-6-е сутки экссудация прекращалась.

Результаты бактериологического исследования отделяемого из ран, подтверждают, что видовой состав микрофлоры на момент поступления больных в стационар в обеих группах был практически одинаковым (рисунок 10).

РРоста нет ВS. aureus IS. «ittdermldls ВS.pyogenes □ Г.. coll В Aclnetobacter P. mli-alilUs P P. aeruginosa И K, nmuimmtue В Eut. cloacac_*

Рисунок 10 - Динамика микробного пейзажа ран на фоне проводимого лечения в основной и в группе сравнения

До начала лечения возбудителем инфекции в основной группе Staphylococcus aureus был в 82,5% случаях, в группе сравнения — в 83,3% случаев. Кроме того, при первичном бактериологическом исследовании обнаруживали рост: Str. epidermidis (5% в основной группе, 3% — в группе сравнения). Str. pyogenes (5% в основной, 4,5% — в группе сравнения), Е. coli (2.5% в основной, 1,5% - в группе сравнения). Кроме того, в отделяемом из ран у больных группы сравнения были обнаружены Acinetobacter - в 1,5% случаев и Proteus mirabilis - в 1,5% наблюдений (21=5,49; р<0,05).

На 5-6 сутки послеоперационного периода, в группе сравнения отмечалась смена не только количественного, но и видового состава микрофлоры раневого отделяемого: Staphylococcus aureus обнаруживался в 63,2% посевов из ран, на 2,5% увеличилось количество Str. epidermidis (5,3%) случаев. В эти же сроки наблюдали появление микрофлоры, которая отсутствовала при проведении первичного бактериологического исследования (Ps. Aeruginosa - 13,2%; К. Pneumoniae - 5.1%; Ent. Cloacae - 7,9% случаев).

Таким образом, на фоне традиционного лечения больных карбункулом кожи количественный и видовой состав микрофлоры ран на 5-6 сутки послеоперационного периода значительно изменялся.

В основной группе больных, при проведении контрольного бактериологического исследования отделяемого по дренажам на 3-4 сутки послеоперационного периода в 100% случаев роста микрофлоры не наблюдали.

В процессе лечения наблюдали купирование болевого симптома у больных в обеих группах, однако купирование болевого симптома в основной группе больных происходило на 5±1,25 суток раньше, чем в группе сравнения.

У всех больных карбункулом кожи до начала лечения отмечали лихорадку, которая имела субфебрильный характер (37,37±0,09°С в основной группе, 37,10±0,08°С - в группе сравнения).

У пациентов обеих групп на фоне проводимого лечения отмечали снижение температуры тела (рисунок 11).

Рисунок 11 - Динамика температуры тела у больных основной и группы

сравнения

При поступлении у больных группы сравнения, максимальное значение температуры тела было 37,10±0,08°С (Р50=37,0; Р25=36,6; Р75=37,7; р<0,05), в основной группе — 37,37±0,09°С (Р50=37,5; Р25=36,8; Р75=37,8; р<0,05). На фоне проводимого лечения, субфебрильный характер температуры тела больных группы сравнения сохранялся до 7-х суток. Нормализация температуры тела наступала лишь к моменту выписки и составляла 36,61± 0.02°С (Р50=36,6; Р25=36,6; Р75=36,6: р<0,05). В основной группе больных снижение температуры тела происходило быстрее. На протяжении всех сроков лечения температура тела у больных основной группы была ниже, чем в группе сравнения, достигая нормальных значений уже на 2-3 сутки (36,75±0.04°С), что на 0,26°С ниже, чем в группе с традиционным лечением (37,01±0.06°С; р<0,05).

Динамика изменений уровня ЛИИ по Б.А. Рейсу с соавт.(1983) в послеоперационном периоде у больных основной и группы сравнения представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации у больных

основной и группы сравнения

Сроки (в сутках) Основная группа больных (п:=40) Группа больных сравнения (п'=72) Стат. значимость различий

М ЭЕ Р25 Р50 Р75 М БЕ Р25 Р50 Р75 и г Р

При поступлении 3.37 0,22 2.4 3.0 4 Л 2,81 0,12 2.0 2,6 3,5 931,0 2.2 0,0311

5-7 сутки 2.74 0,52 1.9 2,0 3.0 3,74 0,44 2.7 3,1 4,0 92,5 -2.0 0.0461

При выписке 2.19 0,16 1,4 2,1 2,8 3,34 0,20 2.6 2,9 3,9 260,5 -4,5 0.0000

При поступлении уровень ЛИИ в группе сравнения был в пределах нормы — 2,81±0.12 (Р50=2,6; Р25=2,0; Р75=3,5; р<0,05). В основной группе больных изначально этот показатель был выше нормы - 3.37±0,22 (Р50=3,0; Р25=2,4; Р75=4.1; р<0.05). В группе сравнения на 5-7 сутки лечения ЛИИ был

выше нормы и составлял 3,74±0,44 (Р50=3,1; Р25=2,7; Р75=4,0; р<0,05). При проведении контрольного исследования значения ЛИИ в момент выписки больного из стационара в основной группе отмечалось незначительное его уменьшение, но показатели в норм}' не приходили - 3,34±0.20 (Р50=2,9; Р25=2,6; Р75=3.9; р<0,001). В основной группе на 5-7 сутки ЛИИ был в пределах нормы (2.74±0.53) и не повышался к моменту выписки больных из стационара (2.19±0,53).

Таким образом, у больных основной группы при применении аргононлазменной коагуляции с наложением первичных швов показатели ЛИИ приходили в норму быстрее, чем в группе сравнения. В основной группе эти показатели также находились в пределах нормы, однако после уменьшения его значений на 5-7 сутки, к моменту выписки отмечен рост его показателей.

В основной группе повторные операции не выполнялись (21=63.82; р<0,001). В результате использования аргоноплазмеипой коагуляции и наложения первичных швов в основной группе больных заживление ран происходило по типу первичного натяжения. При выписке больных из стационара оценивали размеры образованных послеоперационных рубцов, площадь которых в основной группе составила 1,61±0,15 см (Р50=1,6; Р25=1,2; Р75=1.5; р<0,001), в группе сравнения 20.7±2,13 см (Р50=21,3; Р25=18,5; Р75=19,5; р<0,001).

Продолжительность лечения в основной группе больных в среднем составила 6.58±0,54 койко-дней (Р50=6; Р25=4; Р75=7,5; р<0.001). в группе сравнения — 11.73±0.85 дней (Р50=9,0; Р25=6.0; Р75=17.0; р<0.001). В группе больных, пролеченных с применением аргоноплазмеипой коагуляции и наложением первичных швов, сроки пребывания больных в стационаре были на 5±0.69 койко-дней меньше, чем при традиционном лечении больных карбупкулом кож 11.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в результате проведенного клинического исследования установлено, что перечисленные достоинства и возможности аргоноплазмеипой коагуляции, прежде всего выраженный бактерицидный эффект и образование коагуляционной пленки, позволяют создать условия для наложения первичных швов па рану, а сам метод предупреждает возможность присоединения к раневому процессу вторичной (внутриболышчной) инфекции.

Применение предложенного метода хирургического лечения больных карбункулом кожи позволило быстрее купировать воспалительный процесс, нормализовать клинико-лабораторпые показатели, сократить сроки лечения на 5±0,69 койко-дней и добиться хорошего косметического результата по сравнению с традиционными способами.

ВЫВОДЫ

1. Традиционные способы лечения больных карбункулом кожи приводят к вторичному инфицированию раны, прогрессировашпо инфекции и. как следствие, к развитию вторичных гнойных осложнений (в 11.2%), что сопровождается длительным течением раневого процесса,

продолжительным стационарным лечением (11,73±0,85 койко-дпей) и образованием гру бых послеоперационных рубцов.

Разработанный способ хирургического лечения больных карбункулом кожи с использованием аргоноплазменпой коагуляции и наложением первичных швов на рапу способствует более раннему купированию воспалительного процесса, уменьшению микробной обсемененности раны, заживлению послеоперационной раны по типу первичного натяжения, что уменьшает частоту осложнений и обеспечивает более гладкое течение послеоперационного периода.

Аргоноплазменпая коагуляция раневой поверхности, проводимая после радикального иссечения карбункула кожи, обладает выраженным бактерицидным эффектом, о чем свидетельствует отсутствие роста микрофлоры в отделяемом по дренажам у больных на 3-4 сутки послеоперационного периода, что создает условия для наложения первичных швов на рапу. Образующаяся при АПК раневой поверхности коагуляционная пленка обеспечивает адекватный гемостаз, сокращает фазу экссудации в ране.

В результате проведенного сравнительного анализа лечения больных карбункулом кожи выявлено, что предложенный способ хирургического лечения больных карбункулом кожи с применением АПК позволяет в более короткие сроки купировать местные и системные проявления воспаления, избежать развития вторичных гнойных осложнений, добиться хорошего косметического эффекта и сократить сроки стационарного лечения больных в два раза (на 5±0,69 койко-дней).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Способ хирургического лечения больных карбункулом кожи с использованием АПК и наложением первичных швов на рану показан при наличии у пациентов карбункула кожи в гнойно-некротической стадии. Операцию необходимо проводить под общим обезболиванием.

2. Противопоказания к применению способа:

• больные с психосоматическими заболеваниями;

• пациенты с имплантированными электрокардиостимуляторами;

• больные с локализацией патологического процесса в области волосистой части головы и лица.

3. Основные этапы способа хирургического лечения карбункула кожи включают: радикальное иссечение карбункула, тангенциальную некрэктомию в пределах «здоровых» тканей, аргоноплазменную обработку раны, установку в рану трубчатого дренажа и ушивание раны.

4. Аргоноплазменную обработку ран рекомендуем проводить с помощью аппарата ЭХВЧа-14С)-04-"ФОТЕК" и ЕА142МВ ВЧ электрохирургического блока с аргонусиленпой коагуляцией.

5. После иссечения карбункула кожи и иекрэктомии операционную рану целесообразно дополнительно обработать в режиме «спрей» (.монополярная бесконтактная коагуляция) факелом аргоновой плазмы с

экспозицией 2-3 сек иа 1 см" раневой поверхности под углом 50-60° с расстояния 15-20 мм, по направлению от периферии к центру, подача аргона осуществляться со скоростью 2-4 л/мин.

6. В рану необходимо установить двухпросветный трубчатый дренаж для осуществления проточно-промывного, а в последующем — вакуумного дренирования. Завершить операцию целесообразно наложением швов иа рану по Мак-Миллану-Донати. Проточно-промывное дренирование раны рекомендуем проводить в течение 2-3 суток, после чего в последующие сутки - только вакуумное дренирование в течение 4-5 суток, до прекращения экссудации из раны.

7. Если размер раневой поверхности превышает 150 см", ее закрытие рекомендуем производить кожной пластикой — методом перемещенного свободного лоскута и по показаниям устанавливать в рану несколько проточно-промывных дренажей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новые подходы к лечению карбункула кожи / С.И. Филиппов, С.И. Бархатов, В.М. Терновой, А.И. Малюк, М.И. Лукашевич // Актуальные вопросы хирургии: Сборник научных трудов 5 межрегион, копф.. посвящ. памяти акад. РАМП, Л.В. Полуэктова. - Омск. 2011. - Вып. 5. - С. 231 - 235.

2. Бархатов С.И. Использование аргоноплазмепной коагуляции при лечении карбункула кожи / С.И. Бархатов. С.И. Филиппов, В.М. Терновой, М.И. Лукашевич // Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний: материалы научн. - практ. конф. - Омск, 2012. - С. 242 - 245.

3. Использование энергии аргоноплазменного потока при хирургическом лечении больных с карбункулом кожи / С.И. Филиппов, E.H. Деговцов, С.И. Бархатов, М.И. Лукашевич. К.А. Низовой // Актуальные проблемы хирургии: сб. науч. тр. 7 межрегион, конф., посвящ. памяти акад. РАМП. проф. Л.В. Полуэктова. -Омск, 2013. - Вып. 7.-С.331 -335.

4. Новый способ лечения больных карбункулом кожи с использованием аргоноплазмепной коагуляции / С.И. Филиппов, С.И. Бархатов, К.А. Низовой, A.M. Коцовский, М.И. Лукашевич // Современные технологии в хирургии: сб. науч. тр. Межрегион, науч.- практ. конф., посвящ. 90-летию каф. госпитальной хирургии. - Омск, 2013. - С. 56 - 61.

5. Выявление особенностей качественных свойств золотистого стафилококка как основного возбудителя карбункула кожи / С.Г. Фоминых, С.И. Бархатов. Т.П. Рогова E.H. Рыбина // // Современные технологии в хирургии: сб. науч. тр. Межрегион, науч.-практ. копф.. посвящ. 90-летию каф. госпитальной хирургии. - Омск, 2013. - С. 78 - 84.

6. Создание условий ;ц'ш заживления раны первичным натяжением при лечении больных карбункулом кожи / С.И. Филиппов. С.И. Бархатов, К.А. 11изовой. С.Г. Фоминых, А.П. Пилипепко. А.И. Малюк // Интеграция медицинской науки и практики: итоги, достижения и перспективы. Материалы научн.-практ. конф. посвящ. 30-летию БУЗОО ГКБ №1 им. Кабанова А.П. - Омск, 2013. - С. 139 -142.

7. Бархатов С.И. Новый способ хирургического лечения карбункула кожи / С.И. Бархатов. МИ. Лукашевич // Материалы 87-й Всероссийской научно-практичсской конференции студентов и молодых ученых, посвященной 155-лстшо со дня рождения Л.О. Даршкевича. - Казань, 2013. - С. 361.

8. Оценка эффективности нового метода лечения больных карбункулом кожи с использованием аргоноплазменпой коагуляции / С.И. Филиппов, С.II. Бархатов, К.А. Низовой // Научная дискуссия: вопросы медицины. № 3 (19): сборник статей по материалам XXIII международной заочной научно-практической конференции. - М., Изд. «Международный центр науки и образования», 2014. - 124 с.

9. Результаты лечения больных карбункулом кожи с использованием метода аргоноплазменпой коагуляции / С.И. Филиппов, E.H. Деговцов. С.И. Бархатов, К.А. Низовой // Актуальные проблемы хирургии: сб. науч. тр. 8 межрегион, копф.. посвящ. памяти акад. РАМН, проф. Л.В. Полуэктова. -Омск, 2014,- С. 229-233.

10. Использование аргоноплазменпой коагуляции при лечении больных карбункулом кожи / С.И. Филиппов, E.H. Деговцов, С.И. Бархатов, К.А. Низовой // Сборник тезисов Международной научно-практической конференции «Хирургическая обработка ран и гнойно-некротических очагов у детей и взрослых». — Москва, 2014. — С. 230 — 232.

11. Способ хирургического лечения больных карбункулом кожи с применением аргоноплазменпой коагуляции и наложением первичных швов / С.И. Филиппов. С.И. Бархатов, E.H. Деговцов, К.А. Низовой // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 3; URL: http://w\vw.science-education.rii/117-13391 (дата обращения: 06.06.2014).

12. Применение аргоноплазменпой коагуляции с наложением первичных швов как новый способ лечения больных карбункулом кожи / С.И. Филиппов, С.И. Бархатов, E.H. Деговцов, К.А. Низовой // Омский научный вестник.-2014,-№ 1 (128).- С.66-70.

13. Патент № 2480166 Российская Федерация, МПК А61В 17/00. Способ хирургического лечения карбункула кожи / С.И. Филиппов, С.И. Бархатов, А.И. Малюк, М.И. Коцовский, A.M. Коцовский, В.М. Терновой; заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО ОмГМА. № 2012104127/14; заявл. 06.02.2012 ; опубл. 27.04.2013, Бюл.№ 12.

АПК ИРО ЛИИ РОН

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

аргоноплазмепная коагуляция индекс реактивности организма

лейкоцитарный индекс интоксикации

реактивный ответ нейтрофилов

На правах рукописи

БАРХАТОВ Сергей Иванович

Хирургическое лечение больных карбункулом кожи с применением аргоноплазмепной коагуляции и наложением первичных швов

14.01.17 -хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2015

Подписано в печать 07.04.2015 Бумага офсетная. Формат 60x84 'Лб Способ печати оперативный Тираж 100 экз. Заказ № 108

Отпечатано в издательско-полиграфическом центре ОмГМУ 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел. 60-59-08