Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Хирургическо-ортодонтическое лечение сужения верхней челюсти у больных с врожденными незаращениями верхней губы и неба

Г; ;; е

Министерство здравоохранения Украины Киевский медицинский институт им.аяад. А.А.Богомольца

На глазах рукописи

БАБОВ Евгений Дмитриевич

Х№УРгаЧЫШО-ОРТОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СУЖЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ У БОЛЬНЫХ С ВРОВДЕШШ НЕЗАРА^-ЩНЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

14.00.21 - СТОМАТОЛОГИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата-медицинских наук

Киев - 1992

Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии Одесского медицинского института им. Н.И.Пирогова

Заслуженный деятель науки УССР, Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Г.И.СЕМЕНЧЕНКО

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Х.В.ХАРЬКОВ

доктор медицинских наук, профессор 0.Е.ШЕВЙ4

Ведущая организация- Киевский Государственный институт.

усовершенствования врачей

Залита диссертации состоится "_"_ 1992 г.

в 13 час. 30 мин. на заседании специализированного совета Д.058.13.0^ при Киевском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте ам.акад. А.¿.Богомольца /ул.Зоологическая,!/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института /Киев-57„ ул.Зоологическая,I/.

Автореферат разослан "■/- " 1992 г:

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор ' 1.А.ХОМЕНКО

.; ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

•Актуальность проблемы. Врожденные незаращения лица являются одним из самых широко распространенных пороков развития человека. Так, по. данным С.В.Кисиной (1929), Л.В.Ако (-1939), Б.Я.Еулатов-ской (1959) незаращения верхней губы и нёба наблюдались у новорожденных о частотой 1:2000-1:1300. Более поздние исследования показали тенденцию к повышению рождаемости детей с этими пороками развития до 1:750-1:1100 (Л.Е.Фролова, 1967; А .А Лаврентьев, 1967; М.А.Макиенко о соавт., 1977; Яти ¡¿¡л Аз ко., 1962;

- ВиилпоЯг, 1973). В Советском Союзе, по подсчетам А.Э.Гуцана (1980), частота врожденных возвращений губы и нёба составляет, в среднем, 1:1085, а в мире - 1:1000 (Х.А.Каламкаров с соавт., 1973). По данным исследований, проведенных в Одессе, ганка отмечаетоя повышение рождаемости детей о этим пороком развития о 1:2250 (Э.А.Шряк, 1928) до 1:985 (Г.И.Семенченко с соавт., 1977).

В настоящее время достаточно , полно разработан вопрос восстановления анатомической целостности верхней губы и нёба, .однако •важной проблемой остается профилактика и устранение сопутствующих деформаций зубочелюстной системы, которые наблюдаются у таких больных в 51,5-97,6$ олучаев (А.Н.Левкович, 1970; Г.И.Семенченко с соавт., 1968, 1977, 1978; В.И.Знаменокий с соавт., 1975; Ф.Я.Хорошилкина с соавт., 1977, 1987; А.Э.Гуцан, 1980; Х.А.Каламкаров с соавт., 1981; С.А.Дубивко, 1981; И.А.Козин, 1983;Ла-ЬЬ., 1970).

При лечении больных с врожденными незаращенияш верхней губы и нёба цриходитоя сталкиваться о сочетанными деформациями.. зубочелюстной системы, лечение которых трудоемко, длительно и требует одновременного вмешательства и огоматолога-ортодонта, и.

челюстно-лицевого хирурга (С.А.Дубивко, 1981; Rosen siein, 1973; Whiiakei £/a¿,l976; S&Ùinges. 1964),

Одной из самых чаотнх (в ореднеы 80$) деформаций аубочелюог-ной системы у больных о врожденными незаращениями лица является сужение верхней челюоти (В.Н.Володкин, 1962, 1964, 1967; Г.И.Се-менченко, 1978; <&.Я.Хорошилкина с coast., 1980, 1982, 1987;

* С.А.Дубивко, I98Ï; И.А.Козив, 1983; Ю.И.Вернадский, 1985).

Применяемые в настоящее время способы лечения этой трудно-уотраняемой деформации можно разделить на три основные грушш: ортодонтические, хирургичеокие и хирургическо-ортодонтичеокие.

Ортодонтичаское лечение сужения верхней челюсти у больных с врозденнши незаращениями верхней губн в неба длится годами, а у взрослых практически невозможно, часто наблдцаютоя рецедивы " (Л.В.Илыша-Маркосян, 1963; Ф.М.Хитров, 1973; В.Н.Володкин, 1967; А.Н.Левкович, 1970; ГЛ.Семенченко с соавт., 1978; М.СЭлауддин, 1979; К.Г.Тулеулов о соавг,, Д982; ф.Я.Хороцщлкина с.соавг,, 1987; Ro6tiis.cn, 1978; РМШр$, 1979; ЗигЛеу et Q.I., 1979; Rune BÍni., 1980; AfoictLh Bi al, 1983; ШНа,Ш tí £L¿.> 1987). . ' . ' ' . ... .V '

Хирургические методы лечения применяются сравнительно редко, что объясняется их высокой гравматичностью и трудностями фиксации остеотомированных фрагментов (Г.И.Семенченко о соавг., 1962,1973, 1978; Г.В.Кручинский, 1968; Ф.М.Хитров с соавт., 1970; В.М.Безруков, 1976, 1981; М.Н.Губин о соавт., 1984; Oiùiege&e. й, 1969; ЬШ ei ai., 1969. 1975; Pames, Becáet, vrnxTieihoSai, IV?3;WUlrnai, 1974; âpiei, Wotfoid, 1975; На1гл& it cii.j 1975; MattiÁac, 1977; fcL/nes 1979; AÍCLnnlni, Sachs, 1986).

Перспективным направлением в разработке способов лечения

деформаций челиотей является* зочетание хирургического и ортодои-' тнчеокого методов (В.М.Безруков о соавт., 1984; Н.А.Плотников о соавт., 1985). фщеогауждие хирургяадшсо-ортодоитичеокие споообы лечения оужения верхней чалюоти, верхней шщрогаатш и других . деформаций зубочелюмной системы предполагают воздейогвие орто-донтичеокой аппаратуры после предварительной компактоотеотошш или кортикотоыии. Однако они не лишены недостатков ортодонгиче-окого к хирургического методов: высокая травыатичнооть, большое число оологнений и рецидивов. Кроме того, расширение верхней челюсти ограничено линией компактоотеотошш или коргикотомии, что не исправляет контуров орединного отдела лица (Г.В.Кручинский, А.Э.Стаыберг, 1974; Е.И.Гаврилов, И.Й.Улуыецкене, 1976; У.Г.Таиров, В.А.Сукачев, 1980; В.Н.Ралло, О.В.Фролова, 1980; Эег^е, 1968; , 1970; бсигЫег-1>1пЫеп.

ей 1975). Учитывая недоотатки оущеотвупвдх споообов леченая сужения верхней челгюти Г.И.Семенчекко о соавг. (1978) был предложен принципиально новый хирургическо-ортодонтический споооб лечения этой патологии, заклгчаядийоя в устранении противодействия скуловых контрфорсов оиле раоширялцей ортодонтичеокой аппарат туры путем оойеотомии скуловых дуг. Споооб применяется в кликаке кафедра хдрургячеокой огоматологии Одеоркого медицинокого иноги-тута им.Н.И.Пирогова в Одесского НИИ отоиатологии о 1974 года, однако существовала необходимость его экспериментального и клинического обоснования.

Дальнейшее совершенствование ^ирургическо-ортодонтических способов лечения деформаций верхней челюоги, их экспериментальное обоснование является перспективной и актуальной проблемой отома-тологии.

Цель и задачи исследоядяи^. Целью наотоящей работы является

у совершенствование хирургичесяо-ортодонтического способа лечения сужения верхней челюсти у больных о врожденными незаращешями верхней губы и неба.

Достижение составленной целя проводилось решение» следующих

задач:'

- обоснование необходимости устранения прогиводействгяверх-

не-чалюстных контрфорсов аила ортодонтичеоких аппаратов у больных

*

с врожденными незаращаншши верхней губы и нёба;

- разработка показаний н применению хирургичеоко-ортодонти-ческого способа лечения сужений верхней челюсти;

- усовершенствование методики оперативного вмешательства, необходимой ортодонтичеокойалоаратуры дая леченая я стабилизации доотш^тнх результатов;

- определение оптимальной продолжительности лечения и ретен-шонного периода;

- на основании изучения вэпосрьдотввнннх и отдалаэтшх результатов - опенка хирургичэоиьортодоугичаоайго способа лечения оужания верхней чалюоти у больных о врожденными незаращбниями верхней губн и нвба.

Научная дова8^а. В результате проведенной работе доказана необходимость уотранения противодействия наиболее мощных контрфорсов срединного отпела лица прирасширения верхней чалюоти у б.ольных о врожденными незарапеншаи верхней тубы и нёба в период окончательного формирования зубочелюотной система.

Анализ результатов лечения больннх с врожденными незаращешями верхней губы и нёба показал, что применяемые нами способы устранения сужения верхней челюсти и других сопутствующих деформаций зубочелюсгной системы позволяют восстановить правильную форму лица, соотношение зубных рядов, повысить эффективность ле-

чевдн, сократить продолжительность, предупредить развитие рецидивов деформации.

Практическая пеннооть. Усовершенствованная нами методика оперативного вмешательства на контрфорсах срединного отдела лица устраняет их противодействие ортодонтической аппаратуре на время лечения деформации верхней челюсти. В процессе лечения происходит не только улучшение соотношения зубных рядов челюстей, но и благоприятные изменения эстетической формы срединного отдела лица.

Формирующиеся в зоне остеотомии костные мозоли являются дополнительными ретенционными пунктами, отстающими возможность возникновения рецидивов деформации» Проведенный анализ клинических данных показал целесообразность применения хирургическо-ортодон-тического опоооба лечения сужения верхней челюсти у больных с врожденными незаращениями верхней губы и нёба после окончания формирования зубочелюстной системы.

Применяемое хирургическое вмешательство малотравматично, технически несложно, что позволяет проводить его в амбулаторных условиях.

Внедрение в практику результатов исследования. Результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедры хирургической стоматологии и кафедры стоматологии ФУВ Одесского медицинского института им.Н.И.Пирогова, в лечебный процесс клиники Одесского НИИ стоматологии и отделений челюстяо-ляцевой хирургии городской клинической больницы гё II г.Одессы'и областной больницы г.Николаева, что подтверждено актами внедрения.

По основным положениям диссертация опубликовано шесть печатных работ, получено два свидетельства о рационализаторских-предложениях. Фрагменты диссертационной работы доложены на У1 и УП

съездах стоматологов Украины (IS84, 1989), У Республикански конференции молодых ученых-медиков в г.Харькове (1984)* XII итоговой научной конференции молодых ученых и специалистов Киевского медицинского института (1988), заседаниях Одесского облаотного научно-практического общества стоматологов (1983, 1986, 1987), итоговой научной конференции молодых ученых и специалистов Одеоокого ыедйданокого инотитута им.Н.Й.Пирогова (1987, 1988),

На защиту выносятся следующие основные положения диссертации:

1. При лечении сужения верхней челюсти у больных с врожденными незаращениями лица силе расширяющей ортодонтической аппаратуры противодействует статическое сопротивление верхнечелюстных контрфорсов (кроме небного), усугубляемое послеоперационными изменениями в области соединения крыловидных отростков основной кости и верхней челюсти.

2. Под воздействием расширяющей ортодонтической аппаратуры

у больных со сформированным лицевым скелетом происходит перемещение зубного рада о осью вращения, проходйщей по основанию альвеолярного отростка и дну гайморовой пазухи, что приводят к выражен*-. ному наклону зубов.

3. Для успешного ортодонтического расширения верхней челюсти у больных с вроаденннда незаращеншш верхней губы s изба в зозрсоте старше 13 лет необходимо устранять противодействие контрфорсов срединного отдела лица.

4. После остеотомии верхнечелюстных контрфорсов у взрослых больных о врожденными нвзаращеяияш верхней губн и нёба воздействием расширяющей ортодонтической аппаратуры в процеоо. перемещения вовлекаются нз только губкой ряд и альвеолярные отростки, а и весь срединный отдел лицевого скелета, так как ось перемещения в

этой случае переноситоя в ооновашт черепа.

5. Применение адруртическо-ортодонтичеокого способа устранения сужения верхней челюсти у больных о врожденными незаращения-ми лица позволяет улучши» не только функциональные иоходы лечения, но и эотетичао^ую характеристику лица.

Апробашя дисоертации. Проведена в Одесском медицинском институте им.Н.ИЛярогова, на расширенном заседании кафедры хирургической стоматологии и инотитутокой проблемной комиссии "Стоматология" (протокол № 3 от " 26 " мая 1989 года).

Структура и объем "диооертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Общий объем дисоертации составляет 98 машинописных страниц. Данные сведены в 6 таблиц и иллюстрированы 35 рисунками. Список литературы содержит 217 библиографических наименований (131 - отечественных и 86 - иностранных).

СОДЕРШШЙВ РАБОТЫ

Экспериментальное исследование было проведено нами с целью обоснования необходимости устранения противодействия верхнечелюстных контрфорсов силе ортодонтяческой расширяющей аппаратуры при лечении сужения верхней челюоги у больных с врожденными неза-ращениямя верхней губы и неба.

В основе эксперимента лежат данные, полученные при растяжении и разрыве лицевого скелета на двух человеческих черепах и десяти неформатированных головах трупов оо смоделированным сквозным незаражением неба. Сила была приложена к зубным рядам верхнечелюстных костей при помощи каш из быотротвердеющей пластмассы. Вектор силы был направлен перпендикулярно сагатталь-

ной плоскости, аналогично направлению действия внутриротовой ор-тодонтичеокой расширяющей ашшратурн. Для удобства проведения эксперимента наш. бнло предложено устройство, позволяющее на

I.

одном объекте наблюдения производить и контрольное исследование и опыт. Это достигалось благодаря тому, что все необходимые для работы элементы (домкрат, динамометр) крепились на станине, к которой фиксировалась и голова (череп). -

На стороне опыта производили разрушение верхнечелюстных контрфорсов путем остеотомии лобного и височного отростков скуловой кости и в области соединения крыловидного отростка основной кости и бугра верхне-челюстной.

Роль верхнечелюстных контрфорсов в стабилизации срединного отдела лица мы изучали путем сопоставления линий разрыва лицевого окелега в норме и после остеотомии верхнечелюстных контрфорсов и сравнения величины силы, необходимой для достижения перелома.

Анализ результатов экспериментального исследования показал, что во всех наблюдениях на стороне лицевого скелета, где была' произведена остеотомия верхнечелюстных контрфорсов,- линия .перелома проходила через места остеотомии и далее, по'костным швам.. При этом от мозгового черепа вместе о верхнечелюстной отделялась скуловая кость..

На стороне контрольного исследования линия перелома проходила от грушевидного отверстия по основании, альвеолярного отроотка и дну верхнечелюстной пазухи к бугру челюсти, что соответствует гереновскому перелому.

Отрыв верхней челюсти во всех случаях проходил по сходной схеме. Вначале мы наблвдали перемещение альвеолярного отроотка за счет упругой деформации (причем при контрольном исследовании перемещение сыло не столь выражено и сопровождалось значительным наклоном зубного ряда). При дальнейшем перемещении происходил -

разрыв костной ткани. Раскрытия скулолобного и височно-скулового швов на стороне контрольного исследования мы не наблюдали. Это объясняется тем, что дейотвие расширяющей аппаратуры направлено перпендикулярно костным йвам.

Таким образом, в результате экспериментального исследования мы выявили, что расширение верхней челюсти у взрослых происходит не линейно, а вращательно о осью, проходящей через основание альвеолярного отростка, которую остеотомией верхне-челюстных контрфорсов можно переместить к основанию черепа.

' Наблвдая процесс расширения и разрыва лицевого скелета в норме и после остеотомии верхнечелюотных контрфорсов мы пришли к выводу, что чем выше находится ось вращения при расширении верхней челюсти, тем меньше угол перещения, что уменьшает наклон зубов и альвеолярного, отростка и обеспечивает равномерное расширение всего срединного отдела лица.

Сравнивая силу, необходимую для достижения разрыва лицевого черепа в норме и после остеотомии верхнечелюстных контрфорсов, мы нашли, что хирургическое вмешательство не позволяет ослабить

воздействие ортодонтической аппаратуры.

г»

Аналогичные экспериментальные исследования проводились М.Са-лауддином (1979), В.А.Загорским (1987), 5£оД & а£. (1985), в результате которых были получены сходные данные о процессе вытяжения верхней челюсти. Авторы пришли к выводу, что раскрытия швое лицевого скелета можно добиться, приложив действие силы в направлении вперед и вниз под углом около' 20°. Если на верхнюю челюсть будет влиять расширяющая нагрузка, то она будет встречать мощное сопротивление со стороны скуломаксилярного комплекса.

Таким образом, данные нашего экспериментального исследования согласуются с результатами других авторов и указывают на необхо-

димооть устранения противодействия контрфорсов лицевого скелета при расширении верхней челюсти.

Основанием клинической чаоти работы послужил анализ результатов обследования и лечения 112 больных с врожденными незараще-ниями верхней губы и нёба, у которых было выявлено сужение верхней челюоти.

Анализ материала исследования показал преобладание среди больных лиц мужского пола (58,9$), что связано о большей частотой рождений мальчиков с незаращенияии лица (В.И.Вакуленко, 1964; А «И .Козин, 1980; А.Э.Гуцан, 1980). Лечение сужения верхней челюсти хирургическо-ортодонтическим способом проводилось в возрасте 4-6 лет (временный прикус) - у 12 больных (IO,7#), 7-12 лег (сменный прикус) - у 16 (14,352), 13 лет и старше (постоянный прикус) - у 34 (75$) больных. Восьми больным (7,1$) первой группы лечение сужения верхней челюсти проводилось до уранопластики, а остальным - после восстановления вёба.

Сужение верхней челюсти чаще наблюдалось наш у. пациентов с

врожденными сквозными одно- и двусторонними везаращенияшверх-

i

ней губы а нёба (92?). У больных о изолированными незаращенияш . сужение верхней, челюсти наблщалооь реже и было менее выраженным, поэтому необходимость в хирургическо-ортодонтическом лечении возникла всего у 9 больных (8$).

Большое количество больных (60,7$) ранее наблвдалиаь у врачей-ортодонтов, но так как многие из них были жителями сельской местности (81,2?), лечение было нерегулярным или малоквалифицированным.

При обследовании больных наш было выявлено двустороннее сужение верхней челюсти в 88,4$ случаев, однооторонее - в 11,6$. Сужение верхней челюсти сочеталось с'верхней микрогнатией (34,8$),

скученноотью зубов во фронтальном участке (29,356), открытым прикусом (4,5?), нижней макрогнатией (26%), небным и вестибулярным положением отдельных зубов (25 и 1658), протрузией фронтального участка верхней чалюоти (1,8%), сверхкомплектными зубами (4,5%), поворотом зубов вокруг вертикальной оси (11,6$). Таким образом, у больных о врожденными незаращениями верхней губы и нёба нам цриходалооь сталкиваться о оочвганннми деформациями зубочелюст-ной системы (90,2?), на что указывают и Г.И.Семенченко с соавт. (1978), С.А.Дубивко (1981), Ф.Я.Хорошшшина (1982, 1987), И.А.Козин (1983), Ю.И.Вернадский (1985).

Обследование больных и оценка результатов лечения проводилась при помощи клинического, антропометрического, рентгенологического, электрофизиологического и статистического методов исследования.

Выбранный нами комплекс исследований позволил оценить характер деформаций -лицевого скелета у больных с врожденными незара-щениями верхней губы и нёба, поставить диагноз, обосновать выбор метода лечения и дать объективную оценку его результатов. Результаты лечения прослежены в течение семи лег.

Лечение оужения верхней челюсти у больных, с врожденными не-заращенияда верхней губы, и нёба проводилось но методика Г.И.Семенченко с соавт., которая применяется в клинике кафедры хирургической стоматологии-Одесского медицинского института им.Н.И.Пщга-гова и Одесского НЩ стоматологии о 1974 года.

Всем больным до операции изготовляли расширяющие ортодонти-ческие аппараты о двумя винтами . для улучшения фикса-

ции аппарата на 654/456 зубы (6У1У11У16 в сменном прикусе)фиксировали металлические коронка о напайками с нёбной стороны. При сочетании деформациях конструкция аппарата усложнялась другими

активными элементами.

Рис. I. Схема остеотомии скуловых дуг (по Г.И.Сеывнзенко с соавт.)

Хирургическая часть лечения состояла б поперечной остеотомии скуловых дуг в области височноокуловнх швов (рис. I).

Операпдя производилась после предварительной преыедикации под местным обезболиванием с использованием 0,5%-ного раствора ■ новокаина внеротовым доступом. Разрез колеи и подкожной клетчатки (длиной 8-10 да) проводили по проекции скуловой дуги в месте соединения скулового отростка височной кости и височного скуловой. •Тупо проходили мягкие ткани, отслаивали надкостницу с сухожилием собственно жевательной мышцы. Фиссурным бором рассекали скуловую дугу в области височно-скулового шва.

После гемостаза рану послойно ушивали. При двустороннем сужении верхней челюсти аналогичную операцию проводили и с противоположной стороны. Расширение верхней челюсти проводили путем ак-

/

тявации ортодонгических винтов (на 1-1,25 оборота) ежесуточно,

начиная с дня операции..

Г 13 больных о односторонним сужением верхней челюсти скуловую дугу пересекали только на стороне деформации. При расширении челюсти у пациентов этой группы вначале применяли (у двух) орто-донтические аппараты с наклонной плоскостью, упирающейся на зубы нижней челюсти для предотвращения смещения альвеолярного отроот-ка "здоровой" стороны. Однако в дальнейшем от этой конструкции отказались. Наблюдение процесса расширения челюсти у этих больных показало, что перемещение на недеформщюванной стороне было незначительным. Это подтверждают данные о роли контрфорсов срединного отдела лица в стабилизации верхней челюсти.

■ До 1982 года по способу Г.И.Семенченко с соавторами было проведено лечение сужения верхней челюсти у 62 больных о врожденными незаращениями верхней губы и нёба.

Анализ отдаленных результатов лечения сужения верхней челюсти у больных о врожденными незаращениями лица, которые находились в клинике в период с 1974 по 1981 годы, показал высокую эффективность способа у лиц о постоянным прикусом (два рецедива сужения вследствие -поломки рагендаонного аппарата в группе из

37 человек - 5,4%) . При лечении детей, недостигших 13 лет, реце-дивы наблюдались в 68$ случаев (17 больных из 25), что объясняется неоконченным формированием лицевого склега и отсутствием регулярного активного наблюдения врача-ортодонта, поэтому в этот период следует отдать предпочтение ортодонтическому методу лечения, тем более, что в детском вбзраоте происходит еще достаточно легкое раскрытие швов лицевого скелета.

Эти данные позволили нам сформулировать показания к применению хирургическо-ортодонтического способа лечения сужения верхней челюсти: одно- или двустороннее сужение верхней челюсти у больных

о незаращением верхней губы я неба, при наличии опорных постоянных зубов, после проведения восстановительных операций на 176e и нёбе.

С 1982 года на лечение принимал иоь больные только согласно этим показаниям. Била изменена также и методика хирургического вмешательства. Нами было предложено перенесение места проведения остеотомии скуловых дуг из области висо^чо-скуловых швов кпереди на 1-1,5 см. На важность щадящего отношения н костным швам во время оперативных вмешательств указывает Э.Я.Варес (1967), Ф.Я.Хорошлкина (1987). Кроме того, перенос линии остеотомии кпе-.реда уменьшает динамическое противодействие расширению челюсти со стороны собственно жевательной мышцы.

Остеотомию верхнечелюстных контрфорсов мы проводили не бормашиной, а модернизированными костными ножницами, так как при работе бормашины в рану попадают костные опилки, возможен ожог тканей (на это обращают внимание Г.П .Бернадская-Михайлик, 1978; D.К.Вернадский, 1985). Применение костных ножниц оптимизирует процесс заживления ран, осложнений во время и после операции мы

практически не регистрировали, лишь у одного больного нагноилась

i

рана (2%).

Применяемая нами методика хирургического вмешательства позволяла начинать расширение челюсти в день операции, так как отсутствуют раны в зоне действия ортодонтической аппаратуры. Продолжительность активного расширения челюсти составляла, в среднем, 19 дней, а ретенционный период после устранения деформации продолжался в течение трех месяцев. Столь короткий период стабилизации достигнутых результатов объясняется возрастом наших пациентов - лицевой скелет уже достаточно сформирован, нёбо восстановлено с использованием коотного трансплантата, а также тем, что

формирующиеся после остеотомии верхнечелюогяых контрфорсов костные мозоли являются дополнительными пунктами ретенции. Ретенци-оиными аппаратами нам служили расширяющие пластинки. Это позволило огказатьоя от'изготовления специальной аппаратуры.

У 8 больных (16$) , несмотря на проведенную оотеотомию скуловых дуг, расширение верхней челюоти было затруднено - при активации ортодонтичеокого аппарата более, чем на 1/4 оборота винта возникала боль в облаоти опорных зубов. Противодействие процессу расширения у этих больных было связано о послеоперационными изменениями вследствие перенесенной уранопластики. В' этом олучае наш было предложено еще большее оолабление конструкции верхней челюо-ти на оледуюций день пооле остеотомии окуловых дуг путем пересечения лобного отростка скуловой кости, и хфыловидноверхнечелюстно-го контрфороа. Оотеотомию лобного отроотка скуловой кооти осуществляли костными ножницами через разрез кожи длиной 5-7 мм, проведенный параллельно глазной щели, ототупя от латерального угла глаза на 5 мм. Разъединение крыловидных отростков ооновной кооти и бугров верхней челюсти производили изогнутым долотом из внутри-ротовых разрезов, по переходной складке в облаоти верхних моляров (рис. 2).

При проведении одновременной двусторонней остеотомии крово-тотеря составляет всего 30-50 мл, разрезы кожи невелики, придаточные пазухи не повревдаются.. Операция проводилась нами за 25-40 ищут, под местной анестезией.

Пра сочетании сужения верхней челюсти с другими деформация:® зубочелвстяой систеш расширяющая аппарат усложнялся вестибулярной дугой, пружинящими кяашерагш. У двух больных с выраженной верхней микрогяатией, применив внероговой аппарат и пластину с веотяСумрнорасиодожешш жадьцзш я шагом , нак

Рис. 2. Схема остеотомии основных контрфорсов лицевого скелета.

удалось после остеотомии контрфорсов лицевого скелета провести одномоментное расширение и вытяжение челюсти.

Хирургическое устранение нижней макрогнатии (но Г.И.Семен-ченко, П.А.Лозенко, 1975) било произведено нами у пяти больных поаде предварительного расширения верхней челюсти на третьем месяце ретенционного периода.

Таким образом, применяемая нами методика устранения сужения верхней челюсти позволяет проводить одномоментно коррекцию других деформаций зубочелюотной системы, не удлиняя общей продолжитель-нности лечения.

Проведенные нами антропометрические измерения лица больных, диагностических моделей челюстей и телерентгенограмм показали высокую эффективность применяемого хирургическо-ортодонтического способа. В процессе лечения изменялись не только размеры губного

ряда, во и происходило улучшение контуров срединного отдела лица. В связи о ген, что ось перемещения фрагментов верхней челюоти после остеотомии ее контрфорсов переносится к основанию черепа, ин не няблщали выраженного наклона зубов и альвеолярных отростков, глубокого резцового перекрытия.

Электрофизиологические исследования (электроодонтодиагности-ка, раопародонюхч^я), измерения температуры слизистой нёба показали, что в процессе леченая у наших больных не происходит существенных трофических изменений в пародонте, пульпе зубов, сли-зиотой в8ба*

Такиа образом, преимуществом хдрургическо-ортодонтичесвого способа лечения сужения верхней челюсти у больных о врожденными незаращенняш нёба н губа в возрасте старше 13 дет являются малая травматичвооть оператюавого вмешательства, равнее начало ортодон-тической чаоти лечения, незначительная продолжительность активного расширения челюсти, а тахю ретенцвонвого периода, не существенное ~ влияние на туофшу зубов, пародонта, слизистой полости рте. ..•

Незначительное количество осложнений (22) я рецидивов доказывает высокую эффективность разработанного способа.

В ы В О д ы

1. Перемещение фрагментов верхней челюсти под воздействием расширявшей ортодонтзческай аппаратуры происходит не линейно, а вращательно с осью, проходящей через оонование альвеолярного отростка.

2. Оотеотомией верхнечелюотных контрфорсов ось перемещения фрагментов верхней челюсти под воздействием ортодонтической аппаратуры переносится к основанию черепа.

3. Перекос оси вращения при расширении верхней челюоти к основанию черепа уменьшает угол перемещения, что уменьшает наклон зубов и альвеолярного отростка и обеспечивает равномерное расширение воего срединного отдела лица.

4. После остеотомии верхнечелюотшх контрфорсов происходит расширение срединного отдела лица под воздействием ортодонтиче-ской аппаратуры у больных с врожденными незаращениями верхней губы и нёба даже после окончания формирования лицевого скелета и проведения уранопластики.

5. Закрепление результатов лечения способствуют костные мозоли, формирующиеся в зоне оотеотомии, что. сокращает количество рецидивов и длительность ретенционного периода.

6. Принцип устранения противодействия контрфорсов лицевого скелета силе ортодонтической аппаратуры возможно применять при лечении других деформаций зубочелюотной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОШЩАВДИ

1. Показаниями к применению хирургическо-ортодонтичеокого методе лечения сужения верхней челюоти являютоя: одно- или двустороннее сужение верхней челюсти у больных о незаращениями верхней губы и нёба, при наличии опорных постоянных зубов, после проведения восстановительных операций на губе и;нёбе.

2. Остеотомию в зоне соединения крыловидных отроотков основной кости и верхней челюсти следует производить в случае затрудненного ортодонтичеокого перемещения.

3. С целью улучшения процесса заживления операционных ран остеотомию ездловых дуг а лобных отростков скуловой кости следует проводить разработанными костными ножницами из внероговых разрезов.

4. Остеотомия лобного и височного отростков височной кооти должны производиться о сохранением окулолобного а виоочноскулово-70 костных швов.

5..Предложенное хирургическое ортодонгическое лечение сужения верхней челюсти малотравматично, технически легко выполнимо, что позволяет проводить его в амбулаторных условиях.

СПИСОК РАБОТ, ОПШИКОВАННЬК ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение и реабилитация больных о сужением верхней челюсти при врожденных незаращениях верхней губы и нёба / Е.Д.Бабов, Л.Я.Деребалюк, Л.К.Москальчук и др. - Стоматология, Киев:Здоров'я, 1983. - ВЫП. 8. - С.86-88.

2. Бабов Е.Д., Ивченко H.A. Новый способ лечения сужений верхней челюсти у больных о врожденными незаращениями верхней губы и нёба / Тезисы докладов 56-й студенческой научной конференции. - Ереван, 1984. - C.I47.

3. Комплексное лечениэ и профилактика сужения верхней челюсти при врожденных несращениях верхней губы и нёба / Е.Д.Бабов, Л.Я.Деребалюк, Л.К.Москальчук. - Комплексная профилактика стоматологических заболеваний. - Тезисы У1 съезда стоматологов УССР. -Киев,, 1984.-- C.I20.-

4. Бабов Е.Д. Реабилитация больных о деформациями верхней челюсти при врожденных кезаращениях лица / Тезисы докладов У республиканской конференции молодых ученых-медиков. - Харьков, 1984. -С.20.

5i Бабов Е.Д. Анализ результатов лечения сужения верхней челюсти при врожденных незаращениях верхней губы и-нёба / депонирована в ВКЙИШ, Д-П617. - MPS. - 1986. - разд.12, & 10. - публ. В 1266.

6. Бабов Е.Д. Лечение сужения верхней челюсти в комплексе реабилитации больных о врожденными незаращениями верхней губы и нёба / Комплексное лечение и профилактика стоматологических заболеваний. - Материалы УП оъезда стоматологов УССР. - Киев, 1989. -C.I20-I2I.

7. Способ стабилизации расширения верхней челюсти у больных о сужением ее ври врожденном незаращении верхней 17бы и неба / Е.Д.Бабов, Г.И.Семенченко, Л.Я.Деребадкк, Д.К.Москальчук - Рационализаторское предложение № 589/81.

8. Устройство для отрыва или разрыва коотей лицевого скелета в эксперименте / Е.Д.Бабов, Г.И.Семенченко, В.Н.Романенко - Рационализаторское предложение № 1192/87.