Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургические аспекты симптоматической артериальной гипертензии надпочечникового генеза

На правах рукописи

Москвичёв Павел Валерьевич

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НАДПОЧЕЧНИКОВОГО ГЕНЕЗА

14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Владивосток - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и ГУ «Владивостокский филиал научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН» (г. Владивосток)

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Ищенко Виталий Николаевич Научный консультант: кандидат медицинских наук

Полушин Олег Геннадьевич Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ,

лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор Коган Александр Семёнович, доктор медицинских наук

Полежаев Александр Анатольевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Иркутск)

Защита диссертации состоится «_»_2005 г. в_часов на

заседании Диссертационного совета К 208.007.01 при ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 690990, г. Владивосток, пр. Острякова, 2, морфологический корпус.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», корпус №3.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент С

/Шестакова Н.В./

19 tre о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из наиболее актуальных проблем медицины является артериальная гипертония (Кузнецов Н.С., 1995). Почти у 20% населения развитых стран регистрируется повышение артериального давления, что служит одним из причинных факторов развития ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний, при этом только лишь 25-30% больных получают адекватную гипотензивную терапию (Чихладзе Н.М., 1992; Маколкин В.И., 2000; Ветшев П.С., 2002; Шевченко Ю.Л., 2003). Доля смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в структуре общей смертности составляет 53,5% (Арабидзе Г.Г., 1999).

Актуальность проблемы обусловлена и тем, что в структуре заболеваний, сопровождающихся повышением артериального давления, до 25-35% приходится на симптоматические, вторичные артериальные гипертензии (Кушаковский М.С., 1982; Солун М., 1998; Баранов B.J1., 1999; Фрид М., 2000). Из них от 20 до 30% на гипертонии надпочечникового генеза (Бирюков C.B., 1998; Богатырёв О.П., 2001; Рафибеков Д.С., 2003). Среди последних наиболее частыми являются первичный гиперальдостеронизм, опухоли хромаффинной ткани и синдром эндогенного гиперкортицизма. На долю первичного гиперальдостеронизма приходится от 1 до 4% всех артериальных гипертензий (Liftin R.P., 1992; Conn J.W., 1995; Чазова Е.И., 2000; Павленко А.К., 2001; Юренев А.П., 2002), опухоли хромаффинной ткани являются причиной артериальной гипертензии в 0,5-1% случаях (Sheps S.G., 1990; Mena А., 1997; Симоненко В.Б., 1997; Дедов И.И., 2000), на синдром эндогенного гиперкортицизма приходится около 60-70% всех эндокринных гипертоний (Ветшев П.С., 2001).

Данный вид патологии по сравнению с гипертонической болезнью характеризуется тяжёлым и злокачественным течением артериальной гипертензии, быстрой инвалидизацией и гибелью больных трудоспособного возраста (Шкроб О.С., 1996; Калинин А.П., 2000; Подзолков В.И., 2002; Юренев А.П., 2002).

Сложность проблемы определяется и тем, что зачастую в клинической картине заболевания отсутствуют явные эндокринные симптомы, а на первое место выступает артериальная гипертензия. В связи с этим таких больных длительное время рассматривают как лиц, страдающих гипертонической болезнью, а проводимая гипотензивная терапия здесь, как правило, не приводит к желаемому результату. Без хирургического лечения пациенты становятся инвалидами или умирают от острой коронарной или почечной недостаточности, нарушений мозгового кровообращения. Своевременная же и целенаправленная диагностика данной патологии и вовремя проведённое оперативное лечение в большинстве

3 ¡РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ [ БИБЛИОТЕКА

I IIIU» -Л

наблюдений способствует нормализации артериального давления или более благоприятному течению артериальной гипертензии (Николаев О.В., 1963; Кузнецов Н.С., 1995; Дорошенко Т.А., 1999; Калинин А.П., 2000; Старкова Н.Т., 2002; Майстренко Н.А., 2003).

Поэтому изучение вопросов, касающихся этиологии, морфогенеза, диагностики и тактики лечения больных с опухолевым поражением надпочечников, является актуальной проблемой современной медицины имеющей важное социально-экономическое значение, что и послужило основанием для проведения данной работы.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения симптоматической артериальной гипертензии надпочечникового генеза за счёт проведения оптимального клинико-диагностического поиска.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения и морфологических изменений у больных с гормонально-активными и гормонально-неактивными опухолями надпочечников.

2. Оценить диагностическую значимость различных методов топической диагностики в выявлении объёмных образований надпочечников.

3. На основании диагностической значимости различных методов топической диагностики определить целесообразность и последовательность их применения.

4. Уточнить показания и противопоказания к хирургическому лечению пациентов с артериальной гипертензией при заболеваниях надпочечников.

5. Изучить ближайшие и отдалённые результаты адреналэктомий у больных с артериальной гипертензией надпочечникового генеза.

6. Разработать наиболее рациональный алгоритм обследования и лечения больных с высокими цифрами артериального давления и различными эндокринными расстройствами.

Научная новизна:

- проведено комплексное сравнение клинических, лабораторных, инструментальных и морфологических данных, их систематизация в зависимости от характера и давности заболевания надпочечников;

- разработан и внедрён в клиническую практику наиболее оптимальный алгоритм обследования и лечения больных с симптоматической артериальной гипертензией надпочечникового генеза;

- обоснована целесообразность применения разработанного алгоритма для массового обследования населения с целью ранней диагностики патологии надпочечников.

Практическая значимость:

- определены диагностические возможности и эффективность различных методов исследования у лиц, страдающих артериальной гипертензией надпочеч-никового генеза;

- дана сравнительная оценка различных топических методов исследования в диагностике заболеваний надпочечников;

- показана целесообразность и последовательность их применения на ранних этапах обследования, что позволяет достоверно установить патологические изменения, происходящие в надпочечниках, и своевременно провести хирургическую коррекцию;

- уточнены показания и противопоказания к хирургическому лечению больных с гормонально-активными и гормонально-неактивными опухолями надпочечников;

- на основании анализа ближайших и отдалённых результатов адреналэктомий установлены основные факторы, влияющие на прогноз и эффективность хирургического лечения симптоматической артериальной гипертензии надпочеч-никового генеза;

- разработан наиболее оптимальный алгоритм лечебно-диагностической тактики у больных с симптоматической артериальной гипертензией надпочечникового генеза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Возрастающее число больных с опухолевым поражением надпочечников определяет необходимость разработки наиболее рациональных и эффективных подходов в диагностике и лечении этой сложной патологии.

2. Ни один из существующих методов диагностики не позволяет достоверно выявить изменения, происходящие в надпочечниках. Только комплексное применение различных диагностических мероприятий, основанное на принципе «от простых методов исследования к более сложным», даёт возможность точно поставить клинический и топический диагноз, а также определить показания к хирургическому лечению.

3. Разработанный алгоритм лечебно-диагностической тактики у больных с симптоматической артериальной гипертензией надпочечникового генеза в полной мере соответствует указанным требованиям и позволяет наиболее рационально решить данную проблему.

4. Ранняя диагностика и своевременно проводимая хирургическая коррекция гиперфункции надпочечников способствуют нормализации артериального давления и профилактике различных гемодинамических и эндокринно-обменных нарушений, значительно улучшая качество жизни этой категории больных.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на региональной конференции с международным участием хирургов стран АТР (г. Владивосток, 2004 г.); на краевом обществе хирургов Приморского края (г. Владивосток, 2004 г.); на совместном заседании клиники и кафедры госпитальной хирургии ВГМУ (г. Владивосток, 2004 г.). Работа прошла апробацию на заседании проблемной комиссии по хирургии Диссертационного совета Владивостокского государственного медицинского университета (г. Владивосток, 2005 г.).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 в центральной печати.

Объем и структура диссертации:

Работа изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора тематических научных публикаций, главы с описанием материала и методов исследования, двух глав с результатами собственных исследований и их обсуждением, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 6 таблицами, 47 рисунками и 4 клиническими наблюдениями. Список литературы включает 128 трудов отечественных авторов и 72 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В основе работы лежат данные обследования и лечения 115 больных с опухолевым поражением надпочечников, находившихся в отделении эндокринной хирургии Приморской краевой клинической больницы № 1 г. Владивостока в период с 2000 по 2004 год. Возраст больных колебался от 14 до 80 лет, в среднем 48,4±1,2 года. Среди пациентов мужчин было 33 (28,7%), женщин - 82 (71,3%).

Отбор больных осуществлялся по принципу наличия ведущих симптомов заболевания: артериальной гипертензии и эндокринно-обменных нарушений. Обследование начинали с тщательного сбора жалоб и анамнеза, с последующим проведением комплекса клинико-лабораторных, гормональных, инструментальных и морфологических методов исследования.

У всех обследуемых изучали длительность течения, характер и осложнения артериальной гипертензии, выявляли признаки гормональной активности опухолей надпочечников: ожирение, нарушение углеводного, белкового, электролитного обменов, половой функции. Для оценки состояния гормонального фона определяли уровень кортизола и альдостерона крови, концентрацию 17-кетостероидов (17-КС),

17-оксикортикостероидов (17-ОКС), ванилилминдальной кислоты (ВМК) и катехоламинов в моче. В качестве топических методов диагностики применяли ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и ангиографию.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) надпочечников выполняли на аппаратах «ALOKA» (Япония) модели 256, 260, 650 и «Alegra» фирмы «Siemens» (Германия) с использованием конвексных датчиков с частотой 3,5 МГц. С помощью УЗИ определяли размеры надпочечника, форму, гомогенность, наличие узлов, взаимосвязь с окружающими анатомическими структурами. Больным со злокачественным течением артериальной гипертензии, нечёткими ультразвуковыми признаками опухолевого поражения надпочечников (очаговые образования менее 0,5 см) и сомнительными данными пальпаторной и визуальной ревизии во время операции проводили интраоперационное ультразвуковое исследование с использованием Т-образного датчика с частотой 7,5 МГц.

Компьютерную томографию (KT) надпочечников выполняли на аппаратах третьего поколения - «Somatom AR Spiral» фирмы «Siemens» (Германия) и «SCT 680 ТХ» фирмы «SH1MADZU» (Япония). При этом оценивали положение, размеры и внешние контуры надпочечников, их плотность, наличие дополнительных образований, взаимоотношение с близлежащими органами и тканями. У больных с гиперкортицизмом для исключения болезни Иценко-Кушинга помимо томографии надпочечников выполняли исследование гипофиза.

Ангиография осуществлялась в виде брюшной аортографии с применением методики селективной артериографии на аппаратах ТУР Д-19 (Германия) и «GENERAL ELECTRIC Advantx LSV plus» (США). Учитывая инвазивный характер методики и лучевую нагрузку, последнюю применяли при низкой информативности УЗИ и KT с целью дифференциальной диагностики с вазоренальной гипертензией, опухолью верхнего полюса почки и опухолью хвоста поджелудочной железы. Нижнюю каваграфию использовали при подозрении на злокачественный процесс, сдавление или прорастание опухолью нижней полой вены.

При морфологическом исследовании опухолей надпочечников пользовались классификацией, представленной академиками АМН H.A. Краевским, A.B. Смольянниковым, Д.С. Саркисовым (Патологоанатомическая диагностика опухолей человека, 1993). Для гистологической диагностики удалённых образований надпочечников использовали парафиновые и целлоидиновые срезы толщиной до 5 мкм, окрашенные гематоксилином и эозином.

В целях представительности полученных результатов весь статистический материал обрабатывался по стандартной методике при помощи компьютерной статистической программы «Biostat».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В результате проведённого комплекса клинико-ннструментальных исследований выявлена следующая структура нозологических форм патологии надпочечников: катехоламинсекретирующие опухоли диагностированы у 23 больных, синдром Иценко-Кушинга - у 13, первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) - у 44, гормонально-неактивные опухоли — у 29, кисты надпочечников выявлены у 6 пациентов.

Катехоламинсекретирующие опухоли диагностированы у 23 больных (8 мужчин и 15 женщин), возраст пациентов колебался от 14 до 62 лет, средний возраст - 39,5±2,8 года. Длительность заболевания от 1 месяца до 12 лет, в среднем 3 года и 6 месяцев. Катехоламинсекретирующие опухоли были представлены: феохромоцитомой - 19 больных, ганглионевриномой - 2, хемодектомой - 2, феохромобластомой - 1. Частота основных клинических проявлений катехоламин-секретирующих опухолей представлена в табл. 1.

Таблица 1

Клинические проявления у больных с катехоламинсекретирующими опухолями

Клинические проявления Кол-во больных (п = 23)

абс. частота, %

Артериальная гипертензия 21 91,3

Нормальные цифры АД и отсутствие кризов 2 8,7

Триада Карнея 13 56,5

Боль в пояснице 11 47,8

Боль в животе 2 8,7

Боль в области сердца во время криза 6 26,1

Слабость 15 65,2

Похудание 9 39,1

Субфебрилитет И 47,8

Гликемия 15 65,2

Стенокардия 4 17,4

Инфаркт миокарда 2 8,7

Нарушения мозгового кровообращения 1 4,3

Неуправляемая гемодинамика 4 17,4

Сочетание с раком щитовидной железы 1 4,3

Ведущим симптомом заболевания являлась артериальная гипертензия, наблюдаемая у 91,3% больных. Цифры АД варьировали в пределах от 160-300/100140 мм ртутного столба. По характеру течения у 4 (19,0%) пациентов определялась пароксизмальная форма артериальной гипертензии (развитие симпато-адреналовых кризов с повышением АД до 240-300/120-140 мм рт. ст. на фоне нормальных цифр

АД), клинически проявляющаяся внезапным побледнением кожных покровов, чувством страха смерти, выраженной головной болью, потливостью, учащённым сердцебиением, дрожью в теле. Характерны были снижение массы тела, субфебрилитет, боли в области сердца, живота и поясницы. У 8 (38,1%) больных имелась постоянная форма артериальной гипертензии (постоянное повышение АД до 160-190/100-110 мм рт. ст.), по своим клиническим проявлениям ничем не отличающаяся от течения гипертонической болезни. У 9 (42,9%) выявлена смешанная форма артериальной гипертензии (возникновение симпато-адреналовых кризов на фоне постоянно высокого АД: 160-170/100-110 мм рт. ст.). При данной форме заболевания кризы протекали менее типично, чем у больных с пароксизмальной формой, в то же время в клинической картине в большей степени превалировали симптомы хронического поражения сердечно-сосудистой системы.

Нормальные цифры АД при обследовании и отсутствие кризов в анамнезе отмечены в 2 (8,7%) наблюдениях. Клинические проявления неуправляемой гемодинамики вследствие выброса опухолью в кровеносное русло большого количества катехоламинов отмечены в 4 (17,4%) случаях. Данное состояние характеризовалось беспорядочной сменой симпато-адреналовых кризов с коллап-тоидным состоянием или длительной и стойкой к специальной гипотензивной терапии критической артериальной гипертензии. Сочетание феохромоцитомы с медуллярным раком щитовидной железы как проявление множественной эндокринной неоплазии типа II А (синдром Сиппла) установлено в одном (4,3%) наблюдении.

При лабораторной диагностике у 15 (65,2%) больных вне зависимости от криза была умеренная гликемия до 8-10 ммоль/л. Более высокие цифры гликемии и глюкозурия наблюдались непосредственно во время криза и через 30—45 минут после него.

Исследование уровня экскреции катехоламинов и их метаболитов в суточной моче проведено у 17 (73,9%) пациентов. Значительное увеличение концентрации адреналина и норадрсналина отмечено в 12 (70,6%) наблюдениях, в 5 (29,4%) результаты соответствовали норме, однако реакция на ванилилминдальную кислоту у данной группы обследованных была положительной. Средние показатели экскреции адреналина составили 72,4±17,7 мкг/сут; норадреналина 179,1±57,1 мкг/сут.

С целью топической диагностики и установления взаимоотношений с близлежащими органами и тканями использовали ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и ангиографию. Размеры выявленных опухолей

колебались от 1 до 12 см, в среднем 5,3±0,5 см. Чаще катехоламинсекретирующие опухоли локализовались в правом надпочечнике - 13 больных, в левом - 9. В одном случае ганглионевринома располагалась по ходу позвоночного столба.

При ультразвуковом исследовании в большинстве наблюдений опухоли были представлены округлыми или овальными образованиями с хорошо определяемой капсулой, чёткими и ровными контурами, неоднородной внутренней структурой. Диагностическая ценность УЗИ у этой категории больных составила 95,6%.

При использовании компьютерной томографии катехоламинсекретирующие опухоли выявлялись в виде округлых образований, имеющих капсулу, с чёткими ровными контурами и неоднородной внутренней структурой (за счёт очагов распада, кровоизлияний или же оссификации), плотностью от ЗОН до 45Н. Информативность КТ составила 100%.

Аортографию с последующей селективной почечной артериографией использовали в 1 (4,3%) случае при противоречивых результатах УЗИ и КТ с целью дифференциальной диагностики между опухолью верхнего полюса правой почки и опухолью надпочечника. При ангиографии подтверждена опухоль правого надпочечника.

При морфологическом исследовании альвеолярный вариант строения выявлен у 3 больных, альвеолярно-трабекулярный - у 7, альвеолярно-дискомплек-сированный - у 2, трабекулярный - у 2, дискомплексированный - у 5. Феохромобластома диагностирована в одном случае, ганглионевринома - в 2, хемодектома- в 1. В 5 (21,7%) наблюдениях (альвеолярный вариант и дискомплексированный) отмечены морфологические признаки злокачественного роста: очаговая пролиферация, инвазия в сосуды и инфильтрация капсулы клетками опухоли. У 12 (52,2%) больных имели место очаги некрозов и кровоизлияний. Сопоставив выше указанные варианты морфологического строения катехоламин-секретирующих опухолей с клиническими формами заболевания, мы не отметили достоверной зависимости между гистологической структурой опухоли и характером течения артериальной гипертензии.

Синдром Иценко-Кушинга выявлен у 13 больных (3 мужчин и 10 женщин), при этом злокачественный характер поражения диагностирован у четырёх из них - все лица женского пола. Возраст пациентов с доброкачественными новообразованиями колебался от 16 до 56 лет, средний возраст - 39,8±3,4 года. Длительность заболевания от 1 месяца до 6 лет, в среднем 2 года и 8 месяцев. У больных со злокачественными кортикостеромами возраст варьировал от 23 до 57 лет, средний возраст - 38,5±7,7 года. Длительность заболевания от 1 месяца до 1,5

года, в среднем 6 месяцев. Частота основных клинических проявлений синдрома Иценко-Кушинга представлена в табл. 2.

Таблица 2

Клинические проявления у больных с синдромом Иценко-Кушинга

Клинические проявления Кол-во больных (п = 13)

абс. частота, %

Артериальная гипертензия 12 92,3

Кризовое течение артериальной гипертензии 3 25,0

Нормальные цифры АД и отсутствие кризов 1 7,7

Диспластический тип ожирения 7 53,8

Трофические изменения кожи 9 69,2

Кушингоидный вид 7 53,8

Миопатия 8 61,5

Нарушение половой функции 7 53,8

Боль в пояснице 6 46,1

Системный остеопороз 5 38,5

Гликемия 8 61,5

Стероидный сахарный диабет 4 30,8

Астения 9 69,2

Энцефалопатия 7 53,8

Полиурия, никтурия 8 61,5

Сочетание с поражением щитовидной железы 1 7,7

Наиболее ранним и частым клиническим проявлением заболевания являлась артериальная гипертензия, наблюдавшаяся у 92,3% больных. Цифры АД варьировали в пределах от 150-240/90-140 мм ртутного столба. По своему характеру артериальная гипертензия напоминала течение гипертонической болезни, однако в трёх наблюдениях нами были отмечены не свойственные для типичной клинической картины синдрома Иценко-Кушинга гипертонические кризы, возникающие на фоне постоянно высокого артериального давления. Следует указать, что такие характерные симптомы гиперкортицизма, как кушингоидный вид (лунообразное лицо, синюшность кожных покровов, стрии на животе и на внутренней поверхности бёдер), диспластический тип ожирения и нарушение половой функции имели место только лишь в 53,8% случаев. Миопатия, проявляющаяся быстро прогрессирующей мышечной слабостью, утомляемостью, и расстройства со стороны функции почек встречались у 61,5% больных.

При лабораторной диагностике у шести больных выявлено снижение концентрационной функции почек, у восьми умеренная гликемия, у четырёх стероидный сахарный диабет. Гипокалиемия и гипернатриемия при трёхкратном исследовании уровня электролитов в сыворотке крови установлена в трёх

наблюдениях. Средние показатели уровня калия составили: 4,3±0,2 ммоль/л; натрия 140,1±1,9 ммоль/л.

Для изучения состояния гормонального фона одиннадцати пациентам проведено исследование концентрации кортизола в крови и экскреции суммарных 17-КС и 17-ОКС в суточной моче. Значимое увеличение содержания кортизола отмечено в восьми наблюдениях, в трёх показатели находились в пределах верхней границы нормы; повышенная экскреция 17-КС и 17-ОКС установлена у 100% больных. Средние величины кортизола составили: 826,7±28,1 нмоль/л; 17-КС 34,1±1,7 мг/сут; 17-ОКС 30,1±1,4 мг/сут.

При проведении ультразвукового исследования доброкачественные корти-костеромы выявлялись как гипоэхогенные округлые образования с ровными чёткими контурами, однородной внутренней структурой. Микро-макроаденоматоз был представлен гипоэхогенными включениями 0,6-0,8 см в диаметре на фоне диффузного увеличения надпочечника. Злокачественные кортикостеромы определялись в виде образований больших размеров с чёткими неровными контурами, неоднородной внутренней структурой. В одном наблюдении у пациента с избыточной массой тела более 100 кг УЗИ оказалось малоинформативным. Диагностическая ценность метода у этой категории больных составила 92,3%.

При компьютерной томографии доброкачественные кортикостеромы имели чёткие ровные контуры, однородную внутреннюю структуру, плотностью от 20Н до 29Н. Микро-макроаденоматоз характеризовался отсутствием чётких контуров надпочечника и наличием дополнительных включений диаметром 0,6-0,8 см. Злокачественные кортикостеромы выглядели как образования больше 10 см, сдавливающие близлежащие органы или прорастающие в них, с неоднородной внутренней структурой, плотностью от 25Н до 35Н. Информативность КТ составила 100%. Размеры выявленных опухолей колебались от 0,6 до 30 см, в среднем 9,8±2,1 см. У восьми больных опухоль или микроаденомы локализовались в левом надпочечнике, у пяти - в правом.

Трём больным, у которых по результатам УЗИ и КТ имелись косвенные признаки злокачественного процесса, с целью исключения инвазии нижней полой вены выполнена нижняя каваграфия. В двух наблюдениях данная патология исключена, в одном подтверждена. Информативность метода составила 100%.

При морфологическом исследовании у трёх пациентов выявлена гиперплазия коры надпочечника с выраженным микро-макроаденоматозом, у шести с одинаковой частотой - светлокл сточная и светло-тёмноклеточная аденома, у четырёх подтверждён злокачественный характер кортикостеромы. В четырёх наблюдениях зарегистрированы очаги некрозов и кровоизлияний в ткани опухоли.

Ретроспективно сопоставив результаты морфологического исследования с клиническими проявлениями заболевания, мы отметили, что типичная клиническая картина гиперкортицизма наблюдалась в тех случаях, когда при морфологическом исследовании выявлялись микро-макроаденоматоз и светло-тёмноклеточная аденома. В свою очередь у пациентов со злокачественными кортикостеромами и светлоклеточными аденомами клиническая картина заболевания чаще была нетипичной, то есть отсутствовали те или иные классические клинические признаки болезни.

Первичный гиперальдостеронизм диагностирован у 44 больных (14 мужчин и 30 женщин), у 41 (93,2%) из них выявлена альдостеронпродуцирующая аденома, у 3 (6,8%) - диффузно-узелковая гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечника при одностороннем поражении. Возраст больных колебался от 32 до 71 года, средний возраст - 51,7±1,5 года. Длительность заболевания от 2 месяцев до 20 лет, в среднем 5 лет и 6 месяцев. Частота основных клинических проявлений первичного гиперальдостеронизма представлена в табл. 3.

Таблица 3

Клинические проявления у больных с первичным гиперальдостеронизмом

Клинические проявления Кол-во больных (п = 44)

абс. частота, %

Артериальная гипертензия 44 100

Кризовое течение артериальной гипертензии 28 63,6

Головная боль 38 86,4

Миопатия 24 54,5

Полиурия, никтурия 30 68,2

Ретинопатия 23 52,3

Стенокардия 15 34,1

Инфаркт миокарда 4 9,1

Энцефалопатия 18 40,9

Нарушения мозгового кровообращения 5 11,4

Сочетание с поражением щитовидной железы 4 9,1

Клиническая картина при первичном гиперальдостеронизме выражалась в расстройствах электролитного баланса, нарушении функции почек, артериальной гипертензии. Во всех наблюдениях регистрировалось высокое АД, цифры которого варьировали в пределах от 160-270/95-140 мм ртутного столба. Кризовый характер течения артериальной гипертензии отмечен у 28 (63,6%) пациентов, при этом у 22 (78,6%) кризы возникали на фоне постоянно повышенного АД. В 38 (86,4%) наблюдениях артериальная гипертензия сопровождалась постоянной головной болью, головокружением, у 34 (77,3%) отсутствал эффект от обычной

гипотензивной терапии. Такие классические проявления первичного гиперальдос-теронизма, как миопатия в виде выраженной мышечной слабости, утомляемости, присутствовала у 24 (54,5%) больных, нарушения со стороны функции почек (полиурия, никтурия, полидипсия) выявлены у 30 (68,2%). Тем не менее, несмотря на отсутствие в ряде случаев типичных клинических признаков заболевания, именно в этой группе обследованных отмечена наибольшая частота поражения органов-мишеней.

При лабораторной диагностике у 27 (61,4%) больных отметили снижение концентрационной функции почек, щелочную реакцию мочи и протеинурию, у 8 ' (18,2%) выявлена умеренная гликемия до 8-10 ммоль/л, у 17 (38,6%) при многократном исследовании уровня электролитов в крови установлена гипокалиемия и ги-пернатриемия. Средние показатели концентрации калия составили: 3,8±0,1 ммоль/л; натрия 142,6±0,9 ммоль/л. Альдостерон крови определён у 36 (81,8%) пациентов. Значительное его увеличение установлено в 31 (86,1%) наблюдении, в 5 (13,9%) результат соответствовал норме. Средние величины альдостерона составили 659,7±33,1 пмоль/л.

В целях постановки топического диагноза использовали УЗИ, КТ и ангиографию. Размеры выявленных опухолей колебались от 0,5 до 4 см, в среднем 3,2±0,6 см. В 25 наблюдениях альдостеромы располагались в правом надпочечнике, у 19 - в левом.

При ультразвуковом исследовании альдостеромы были представлены гипоэхогенными округлыми образованиями с чёткими ровными контурами, однородной внутренней структурой. Диффузно-узелковая гиперплазия характеризовалась общим увеличением размеров надпочечника и его неоднородностью. В связи с низкой эхогенностью опухолей, в 6 (13,6%) наблюдениях УЗИ оказалось неинформативным, в 1 (2,3%) случае получен ложноположительный результат. 1 Информативность метода составила 84,1%.

На КТ опухоли определялись как округлые образования с чёткими ровными > контурами, гомогенной внутренней структурой, плотностью от 2Н до 32Н. Диффузно-узелковая гиперплазия выявлялась в виде увеличенного надпочечника с фестончатым контуром и наличием дополнительных включений до 0,5 см в диаметре. Диагностическая ценность КТ составила 93,2%.

Аортографию с последующей селективной надпочечниковой и почечной артериографией применяли у 3 (6,8%) пациентов при низкой информативности УЗИ и КТ с целью дифференциальной диагностики с вазоренальной гипертензией. Информативность метода в исключении данной патологии составила 100%.

При морфологическом исследовании светло-тёмноклеточная аденома выявлена у 24 больных, светлоклеточная - у 16, тёмноклеточная - у 1, диффузная гиперплазия коры с микроаденоматозом - у 3. В 2 (4,5%) наблюдениях опухоль сочеталась с гиперплазией окружающей ткани надпочечника, в 10 (22,7%) обнаружены кровоизлияния в опухоль и надпочечник.

Проанализировав результаты морфологического исследования и сопоставив их с клинической картиной заболевания, мы не отметили чёткой взаимосвязи между характером опухоли и наличием тех или иных типичных клинических проявлений первичного гиперальдостеронизма.

Гормонально-неактивные опухоли выявлены у 29 больных (7 мужчин и 22 женщины) в возрасте от 20 до 80 лет, средний возраст - 55,1±2,3 года. Длительность заболевания от 2 месяцев до 10 лет, в среднем 3 года и 2 месяца. Из них 22 (75,9%) пациента прооперировано, один (3,4%) от операции отказался, 6 (20,7%), с учётом размеров образований менее 3 см и отсутствием гормональной активности и признаков злокачественного роста, находятся под динамическим наблюдением. Частота основных клинических проявлений гормонально-неактивных опухолей надпочечников представлена в табл. 4.

Таблица 4

Клинические проявления у больных с гормонально-неактивными опухолями

надпочечников

Клинические проявления Кол-во больных (п = 29)

абс. частота, %

Артериальная гипертензия 27 93,1

Кризовое течение артериальной гипертензии 10 34,5

Нормальные цифры АД и отсутствие кризов 2 6,9

Головная боль 17 58,6

Боль в пояснице 11 37,9

Миопатия 13 44,8

Полиурия, никтурия 16 55,2

Ретинопатия 10 34,5

Стенокардия 7 24,1

Инфаркт миокарда 2 6,9

Энцефалопатия 4 13,8

Сочетание с поражением щитовидной железы 5 17,2

При анализе клинической картины ведущим симптомом заболевания являлась артериальная гипертензия, наблюдаемая у 93,1% больных. Цифры АД варьировали в пределах от 140-250/90-140 мм ртутного столба. Кризовый характер течения артериальной гипертензии отмечен у 10 (34,5%) пациентов, причём у 4 (14,8%) в пароксизмальной форме с наличием вегетативных расстройств во время кризов. В

17 (58,6%) наблюдениях артериальная гипертензия сопровождалась головной болыо, головокружением, в 6 (28,6%) отсутствовал эффект от проводимои гипотензивной терапии. У 11 (37,9%) больных отмечены боли в поясничной области на стороне опухоли, при этом у 2 (6,9%) являлись единственным симптомом заболевания. Миопатия, проявляющаяся мышечной слабостью и утомляемостью, присутствовала 13 (44,8%) пациентов, у 16 (55,2%) имели место клинические признаки нарушения функции почек.

При лабораторной диагностике у 8 (27,6%) больных установлено снижение концентрационной функции почек, у 4 (13,8%) выявлена нарушенная толерантность к глюкозе, трёхкратное исследование уровня электролитов в крови опровергло наличие гипокалиемии и гипернатриемии в данной группе обследованных. Средние показатели уровня калия составили: 4,7±0,1 ммоль/л; натрия 139,1±0,7 ммоль/л.

При исследовании концентрации кортизола и альдостерона в периферической крови, а также уровня 17-КС, 17-ОКС и ВМК в моче достоверных различий с нормальными показателями не отметили. Средние величины гормонов составили: кортизол 490,9±26,2 нмоль/л; альдостерон 297,5±9,4 пмоль/л; 17-КС 16,2±0,8 мг/сут; 17-ОКС 13,5±0,9 мг/сут; реакция на ВМК - отрицательная.

Проводимые диагностические мероприятия с применением УЗИ, КТ и ангиографии позволили диагностировать опухоли надпочечников у 5 слева, у 24 справа. Размеры выявленных опухолей колебались от 1,8 до 8 см, в среднем 4,6±0,4 см.

При ультразвуковом исследовании доброкачественные опухоли определялись в виде округлых образований с чёткими ровными контурами, однородной внутренней структурой. Лдренокортикальный рак был представлен округлым образованием 6 см в диаметре с нечётким ровным контуром, неоднородной внутренней структурой. Диагностическая ценность УЗИ у этой категории больных составила 96,5%.

На КТ доброкачественные опухоли имели чёткие ровные контуры, однородную внутреннюю структуру плотностью от 8Н до 65Н. Рак при КТ определялся в виде округлого образования с нечёткими ровными контурами, неоднородной внутренней структурой, плотностью до 35Н. Информативность КТ составила 96,5%.

Аортографию с последующей селективной надпочечниковой и почечной артериографией применяли у 2 (6,9%) пациентов при противоречивых результатах УЗИ и КТ с целью дифференциальной диагностики между опухолью верхнего полюса почки и опухолью надпочечника. В обоих случаях подтверждена патология надпочечников.

При морфологическом исследовании у 10 больных выявлена светлоклеточная аденома, у 8 - светло-тёмноклеточная аденома, у 3 - тёмноклеточная аденома, в 1 наблюдении у больной 47 лет диагностирован низкодифференцированный адрено-

кортикальный рак. У 3 (14,3%) пациентов отмечены кровоизлияния в надпочечник или в опухоль. Следует указать, что при проведении светооптической микроскопии не были установлены характерные изменения, отличающие гормонально-неактивные аденомы от аденом при синдроме Иценко-Кушинга и первичном гиперальдостеронизме.

Кисты надпочечников диагностированы у шести больных (1 мужчина и 5 женщин) в возрасте от 28 до 69 лет, средний возраст - 44,0±5,9 года. Длительность заболевания от 2 месяцев до 14 лет, в среднем 3 года и 5 месяцев. Из них четверо пациентов прооперированы, двое в связи с небольшими размерами образований (менее 3 см) находятся под динамическим наблюдением. Частота основных клинических проявлений кист надпочечников представлена в табл. 5.

Таблица 5

Клинические проявления у больных с кистами надпочечников

Клинические проявления Кол-во больных (п = 6)

абс. частота, %

Артериальная гипертензия 4 66,7

Кризовое течение артериальной гипертензии 1 16,7

Головная боль 4 66,7

Боль в пояснице 3 50

Миопатия 2 33,3

Полиурия, никтурия 2 33,3

Ретинопатия 1 16,7

Стенокардия 3 50

Энцефалопатия 2 33,3

Ведущим симптомом заболевания являлась артериальная гипертензия, наблюдаемая у четырёх больных. Цифры АД варьировали в пределах от 150190/90-110 мм ртутного столба. Кризовый характер течения артериальной гипертензии отмечен в одном наблюдении, в четырёх повышение АД сопровождалось головной болью, головокружением. Трое пациентов предъявляли жалобы на периодически возникающие ноющие боли в поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке, двое на выраженную мышечную слабость, полиурию и никтурию. Бессимптомное течение заболевания имело место в одном случае.

Проведённые исследования состояния гормонального фона и электролитного состава крови не выявили достоверных отличий с нормальными величинами во всей группе обследованных. Средние величины гормонов составили: кортизол 374,2±37,5 нмоль/л; альдостерон 232,4±34,6 пмоль/л; 17-КС 14,5±1,6 мг/сут; 17-ОКС 13,2±1,5 мг/сут; реакция на ВМК - отрицательная. Средние показатели уровня калия составили: 4,4±0,2 ммоль/л; натрия 143±1,3 ммоль/л.

С помощью УЗИ и КТ кисты надпочечников диагностированы у двух слева, у четырех справа. Размеры выявленных образований колебались от 2 до 8 см, в среднем 4,6±0,9 см. На УЗИ кисты были представлены анэхогенными округлыми образованиями с чёткими ровными контурами, хорошо определяемой капсулой, однородной внутренней структурой. На КТ - в виде образований с чёткими ровными контурами, однородной внутренней структурой, плотностью от 7Н до 15Н. Информативность методов составила 100%.

При морфологическом исследовании во всех наблюдениях отсутствовала эпителиальная выстилка, что позволило отнести эти кистозные образования к пссвдокистам надпочечников. В трёх случаях отмечено сочетание псевдокисты с очаговой гиперплазией коркового вещества надпочечника. Сопоставив результаты исследований с клиническими проявлениями заболевания, мы отметили, что наиболее высокие цифры артериальной гипертензии и её кризовый характер присутствовали у больных, размеры кист у которых превышали 4 см, а при морфологическом исследовании установлено сочетание с гиперплазией коркового вещества надпочечника.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Оперативное лечение проведено 106 (92,2%) больным с опухолевым поражением надпочечников. Все операции выполнены под интубационным наркозом посредством торакофренолюмботомии в X межреберье. В рамках предоперационной подготовки всем пациентам проводили антигипертензивную терапию, коррекцию водно-электролитных нарушений и кислотно-щелочного равновесия. При изучении результатов операции особое внимание обращали на сравнительную оценку состояния кровообращения и характера эндокринных изменений у больных до, во время и в отдаленные сроки после операции. Результаты хирургического лечения считали хорошими, если АД не превышало 140/90 мм рт. ст., удовлетворительными - при АД 140-159/90-99 мм рт. ст., что соответствует "мягкой" артериальной гипертензии по классификации ВОЗ и неудовлетворительными - при АД > 160/100 мм рт. ст. и отсутствии клинического эффекта от операции.

Поскольку адреналэктомия относится к операциям высокой категории сложности, наиболее грозными осложнениями, развившимися во время вмешательства, являлись: кровотечение из центральной надпочечниковой вены вследствие сложностей её лигирования - 1, кровотечение из нижней полой вены в результате её повреждения - 1 и кровотечения из опухоли и артериальных стволов надпочечника - 2.

Ранние послеоперационные осложнения отмечены у 23 (21,7%) пациентов и особой специфичностью не обладают (серома - 1, нижнедолевая пневмония на стороне

операции - 6, экссудативный плеврит - 10, послеоперационный панкреатит - 2, инфаркт миокарда - 2, тромбоэмболические осложнения - 1). Послеоперационная летальность составила - 0,9%, причиной летального исхода явилась тромбоэмболия ствола лёгочной артерии на 10 сутки после операции у больного, оперированного по поводу ганглионевриномы левого надпочечника.

Анализ результатов хирургического лечения опухолей надпочечников выявил высокую эффективность оперативных способов лечения. Хорошие результаты получены у 83 (78,3%) больных, удовлетворительные у 17 (16%), неудовлетворительные у 6 (5,7%) пациентов. Исходы оперативных вмешательств зависели от характера опухоли, сопутствующих ей гормональных, метаболических, кардиоваскулярных и других расстройств. Полное выздоровление наблюдали, если поражения сердечно-сосудистой системы, почек и глазного дна не достигли стадии необратимых изменений. Как показывает анализ, это пациенты молодого возраста, у которых длительность артериальной гипертензии не превышала 5 лет. У больных с более длительным анамнезом заболевания нормализация АД происходила значительно реже.

У всех оперированных по поводу феохромоцитомы наступила быстрая регрессия всех метаболических и гиперадренэргических симптомов, артериальное давление нормализовалось на 2-5 сутки после операции и в отдаленные сроки было стабильным, не превышающим 140/90 мм рт. ст., не отмечалось симпато-адреналовых кризов, отсутствовали проявления надпочечниковой недостаточности, нормализовался углеводный обмен, трудоспособность восстановлена полностью. Рецидив заболевания отмечен в одном наблюдении у пациентки, оперированной по поводу феохромобластомы левого надпочечника (спустя 6 месяцев после операции диагностирован рецидив опухоли с прорастанием верхнебрыжеечной артерии и метастазами в парааортальные лимфоузлы, случай признан неоперабельным - через год больная умерла вследствие прогрессирования процесса).

У 7 (77,8%) пациентов, перенесших радикальную операцию по поводу доброкачественной кортикостеромы, через 6-12 месяцев после операции устранены клинические и лабораторные проявления гиперкортицизма, обусловливающие специфичность заболевания: побледнели стрии, исчез геморрагический синдром, гирсутизм, изменился внешний вид больных. Менструальная функция восстановилась через 4-6 месяцев, значительно уменьшились явления остеопороза, стабилизировалось артериальное давление. В 3 (33,3%) наблюдениях отмечены явления надпочечниковой недостаточности, купированные в течение первого месяца приёмом кортизона ацетата или преднизолона. У 2 (22,2%) пациентов с морфологически верифицированным микро-макроаденоматозом сохранилась уме-

ренно выраженная артериальная гипертензия, легко корригирующаяся обычной гипотензивной терапией. Значительно хуже результаты у оперированных со злокачественными кортикостеромами: 2 (50,0%) больных умерли через 1,5 года после операции в связи с рецидивом и распространённостью опухолевого процесса, у 2 (50,0%) других рецидив заболевания не выявлен, что подтверждено в результате комплексного лабораторно-инструментального обследования.

При первичном гиперальдостеронизме, обусловленном альдостеронпродуци-рующей аденомой, у 34 (82,9%) оперированных отмечены полная нормализация АД, электролитных нарушений, биохимических показателей, прошли нервно-мышечные симптомы, нормализовалась концентрационная функция почек. У 5 (12,2%) пациентов сохранилась мягкая артериальная гипертензия, по своему характеру напоминающая течение гипертонической болезни, хорошо поддающейся медикаментозной коррекции. В 2 (4,9%) наблюдениях стабилизации АД не последовало, однако другие симптомы первичного гиперальдостеронизма были устранены. При морфологическом исследовании у этих больных выявлено сочетание альдос-теромы с диффузной гиперплазией коры надпочечника. Послеоперационный восстановительный период в среднем составил 6-12 месяцев. При диффузно-узелковой гиперплазии одного из надпочечников при его одностороннем поражении результаты хирургического лечения удовлетворительные. У всех пациентов улучшилось качество жизни, нет прежней выраженной мышечной слабости, судорог, парестезий, АД без гипотензивной терапии держится на цифрах 150-170/90-100 мм рт. ст., осталась гипоизостенурия, так как до операции длительное время была выраженная гипокалиемия, артериальная гипертензия, изменение почек и почечных сосудов. Со временем в ходе динамического наблюдения у данной группы больных выявлены диффузные изменения в контралатеральном надпочечнике, в связи с чем им пожизненно приходится принимать антагонист альдостсрона - спиронолактон (верошпирон).

У больных с гормонально-неактивными опухолями и кистами надпочечников после адреналэктомии отмечается значительное улучшение качества жизни при восстановительном периоде 2-3 месяца. Все пациенты трудоспособного возраста вернулись к труду, АД стабилизировалось у 21 (80,8%) пациента. У 5 (19,2%) больных после периода относительного благополучия эпизодически отмечаются подъёмы АД в пределах от 150-170/90-100 мм рт. ст., без кризов. Это лица старше 50 лет, с длительным анамнезом заболевания и уровнем артериального давления до операции, превышающим 200/110 мм ртутного столба.

На основании результатов проведённых исследований нами разработан и внедрён в клиническую практику алгоритм лечебно-диагностической тактики у

больных с симптоматической артериальной гипертензией надпочечникового генеза, позволяющий в минимальные сроки и с наибольшей достоверностью установить патологические изменения, происходящие в надпочечниках, поставить правильный топический диагноз и определить показания к хирургическому лечению (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм лечебно-диагностической тактики у больных с симптоматической артериальной гипертензией надпочечникового генеза.

выводы

1. А. У больных с гормонально-активными опухолями надпочечников ведущим, а порой и единственным симптомом заболевания является артериальная гипер-тензия. Нередко в клинической картине могут отсутствовать те или иные классические симптомы, характерные для гиперкортицизма, гиперальдостеро-низма или феохромоцитомы, заболевание протекает под маской гипертонической болезни, что является основной причиной поздней диагностики симптоматической артериальной гипертензии надпочечникового генеза.

Б. При различных адрснокортикальных аденомах без явных клинических признаков избыточной гормональной секреции могут встречаться субклинические гормональные нарушения, основным проявлением которых является артериальная гипертензия, в связи с чем возникает необходимость рассматривать данные опухоли как условно «гормонально-неактивные».

2. Применение комплекса диагностических мероприятий, включающих исследование гормонального фона, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, а также при необходимости ангиографию, позволяет в 100% случаев выявить патологические изменения в надпочечниках.

3. А. В связи с доступностью и высокой чувствительностью (диагностическая ценность метода составляет 93,7%) ультразвуковое исследование может использоваться в качестве скринингового метода диагностики патологии надпочечников у больных с артериальной гипертензией.

Б. Дополнительное применение компьютерной томографии (диагностическая ценность метода составляет 97,9%) позволяет подтвердить данные ультразвукового исследования, уточнить анатомо-топографические взаимоотношения с близлежащими органами и тканями, а также предположить характер морфологических изменений в надпочечниках или опухоли, что имеет значение для планирования и проведения оперативного вмешательства.

В. Показанием к использованию ангиографии служит невозможность проведения с помощью УЗИ и КТ дифференциальной диагностики с вазоренальной гипертензией, опухолью верхнего полюса почки и опухолью хвоста поджелудочной железы, а также при подозрении на злокачественный процесс, сдавление или прорастание опухолью нижней полой вены.

4. А. Данные топических методов исследования о наличии опухолевого поражения надпочечников с соответствующими изменениями гормонального фона служат показанием к адреналэктомии с опухолью. Противопоказанием к операции могут являться сопутствующие инакурабельные заболевания, активные воспалитель-

ные процессы, сердечная декомпенсация и перенесенные в ближайшее время мозговые инсульты и инфаркты миокарда.

Б. Больные с гормонально-неактивными опухолями надпочечников, размеры которых не превышают 3 см, и отсутствуют признаки злокачественного роста, подлежат динамическому наблюдению с проведением повторного обследования через 6 месяцев. Показанием к оперативному лечению служит увеличение размера опухоли в ходе динамического наблюдения, появление функциональной активности или признаков малигнизации.

5. Анализ результатов хирургического лечения больных с опухолями надпочечников подтверждает обоснованность применения односторонней адреналэктомии с опухолью, что в 94,3% случаев приводит к нормализации артериального давления или к более благоприятному течению артериальной гипертензии, способствуя профилактике таких тяжёлых осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт, отслойка сетчатки, хроническая почечная недостаточность.

6. Разработанный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у лиц с высокими цифрами артериального давления и различными эндокринными расстройствами позволяет с наибольшей достоверностью и в минимальные сроки установить или опровергнуть наличие патологических изменений в надпочечниках и выработать оптимальную тактику ведения больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным молодого возраста, с семейным анамнезом, а также пациентам со стабильной и трудно поддающейся медикаментозной коррекции артериальной гипертензией с целью выявления патологии надпочечников целесообразно применение разработанного алгоритма лечебно-диагностической тактики. Целенаправленное использование указанного алгоритма в сочетании со своевременным проведением хирургической коррекции гиперфункции надпочечников в значительной степени позволяет повысить эффективность лечения, способствуя нормализации артериального давления и профилактике различных гемодина-мических и эндокринных нарушений, улучшая качество жизни данной категории больных.

2. Для достижения хороших результатов хирургического лечения патологии надпочечников необходимо проведение адекватной предоперационной подготовки, включающей в себя гипотензивную терапию, коррекцию метаболических нарушений и нормализацию деятельности жизненно важных органов и систем, обеспечение специфического анестезиологического пособия и выполнение оптимального объёма оперативного вмешательства.

3. При планировании и проведении адренапэктомии предпочтение следует отдавать торакофренолюмботомии в X межреберье, поскольку данный доступ обеспечивает наиболее оптимальные условия для удаления опухоли надпочечника и характеризуется наименьшим риском развития итраоперационных и послеоперационных осложнений.

4. Всем пациентам после перенесенного оперативного лечения необходимо длительное диспансерное наблюдение с проведением комплекса диагностических и реабилитационных мероприятий, включающих исследование гормонального фона, ультразвукового сканирования забрюшинного пространства, назначения препаратов калия, магния, кардиометаболиков, препаратов, улучшающих кровообращение.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Рольщиков И.М. Клинико-диагностические аспекты гормонально-неактивных опухолей надпочечников /И.М. Рольщиков, П.В. Москвичёв //Актуальные проблемы медицины и биологии: Сб. науч. работ. - Томск, 2003. - Вып. № 2. - С. 297-298.

2. Рольщиков И.М. Диагностическая ценность УЗИ, КТ, МРТ в диагностике опухолей надпочечников /И.М. Рольщиков, П.В. Москвичёв //Актуальные проблемы медицины и биологии: Сб. науч. работ. - Томск, 2003. - Вып. № 2. — С. 298.

3. Рольщиков И.М. Синдром множественной эндокринной неоплазии типа 2А /И.М. Рольщиков, П.В. Москвичёв //V Тихоокеанская международная научно-практическая конференция студентов и молодых учёных с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» - Владивосток, 2004. - С. 139 - 140.

4. Синдром Сиппла /И.М. Рольщиков, Т.А. Дорошенко, В.А. Ковалёв, П.В. Москвичёв //Тихоокеанский мед. журнал. - 2004. - № 2. - С. 96 - 97.

5. Хирургическое лечение симптоматической артериальной гипертензии надпо-чечникового происхождения /Т.А. Дорошенко, В.А. Ковалёв, О.Д. Кудинова, П.В. Москвичёв //Тихоокеанский мед. журнал. - 2004. - № 3. - С. 30 - 33.

6. Ищенко В.Н. Анализ результатов хирургической коррекции симптоматической артериальной гипертензии надпочечникового генеза /В.Н. Ищенко, Т.А. Дорошенко, П.В. Москвичёв // Бюл. Восточно-Сибирского Научного Центра СО РАМН. - 2005. - № 1. - С. 39 - 42.

ПОСВЯЩАЕТСЯ СВЕТЛОЙ ПАМЯТИ МОЕГО УЧИТЕЛЯ, ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК, ПРОФЕССОРА ИГОРЯ МИХАЙЛОВИЧА РОЛЫЦИКОВА

Москвичёв Павел Валерьевич

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НАДПОЧЕЧНИКОВОГО ГЕНЕЗА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 26.06.2005 Формат 60 х 84/16

Уч. изд. л. 10 Усл. печ. л. 1Д Тираж 100 экз. Заказ № 745

Отпечатано в типографии ИПК МГУ им. адм. Г.И. Невельского 690059 г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 50а

РНБ Русский фонд

2006-4 19460

Актуальность проблемы. Одной из наиболее актуальных проблем медицины является артериальная гипертония (Кузнецов Н.С., 1995). Почти у 20% населения развитых стран регистрируется повышение артериального давления, что служит одним из причинных факторов развития ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний, при этом только лишь 25-30% больных получают адекватную гипотензивную терапию (Чихладзе Н.М., 1992; Маколкин В .И., 2000; Ветшев П.С., 2002; Шевченко Ю.Л., 2003). Доля смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в структуре общей смертности составляет 53,5% (Арабидзе Г.Г., 1999).

Актуальность проблемы обусловлена и тем, что в структуре заболеваний, сопровождающихся повышением артериального давления, до 25-35% приходится на симптоматические, вторичные артериальные гипертензии (Кушаков-ский М.С., 1982; Солун М., 1998; Баранов В.Л., 1999; Фрид М., 2000). Из них от 20 до 30% на гипертонии надпочечникового генеза (Бирюков С.В., 1998; Богатырёв О.П., 2001; Рафибеков Д.С., 2003). Среди последних наиболее частыми являются первичный гиперальдостеронизм, опухоли хромаффинной ткани и синдром эндогенного гиперкортицизма. На долю первичного пшеральдостеро-низма приходится от 1 до 4% всех артериальных гипертензий (Liftin R.P., 1992; Conn J.W., 1995; Чазова Е.И., 2000; Павленко А.К., 2001; Юренев А.П., 2002), опухоли хромаффинной ткани являются причиной артериальной гипертензии в 0,5-1% случаях (Sheps S.G., 1990; Mena А., 1997; Симоненко В.Б., 1997; Дедов И.И., 2000), на синдром эндогенного гиперкортицизма приходится около 6070% всех эндокринных гипертоний (Ветшев П.С., 2001).

Данный вид патологии по сравнению с гипертонической болезнью характеризуется тяжёлым и злокачественным течением артериальной гипертензии, быстрой инвалидизацией и гибелью больных трудоспособного возраста (Шкроб О.С., 1996; Калинин А.П., 2000; Подзолков В.И., 2002; Юренев А.П., 2002).

Сложность проблемы определяется и тем, что зачастую в клинической картине заболевания отсутствуют явные эндокринные симптомы, а на первое место выступает артериальная гипертензия. В связи этим таких больных длительное время рассматривают как лиц, страдающих гипертонической болезнью, а проводимая гипотензивная терапия здесь, как правило, не приводит к желаемому результату. Без хирургического лечения пациенты становятся инвалидами или умирают от острой коронарной или почечной недостаточности, нарушений мозгового кровообращения. Своевременная же и целенаправленная диагностика данной патологии и вовремя проведённое оперативное лечение в большинстве наблюдений способствует нормализации артериального давления или более благоприятному течению артериальной гипертензии (Николаев О.В., 1963; Кузнецов Н.С., 1995; Дорошенко Т.А., 1999; Калинин А.П., 2000; Старкова Н.Т., 2002; Майстренко Н.А., 2003).

Остаются незавершёнными и требуют дальнейшего изучения вопросы, касающиеся диагностики и тактики лечения, так называемых гормонально-неактивных опухолей надпочечников. В настоящее время окончательно не определена связь между гистологической структурой и клинической картиной этих опухолей. По данным ряда исследователей их частота составляет от 0,6 до 10% (Caplan R.H., 1994; Kloos R.T., 1995; Bondanelli М., 1997; Мамаева В.Г., 1998; Ветшев П.С., 1999; Дзизинский А.А., 2002) при этом в последние годы отмечается неуклонный рост этого вида патологии.

Особенностью клинической картины таких опухолей, является отсутствие чётких признаков избыточной гормональной секреции, свойственной синдрому Иценко-Кушинга, первичному гиперальдостеронизму или феохромоци-томе. У данной группы пациентов имеются лишь субклинические гормональные нарушения (Seddon J.M., 1985; Caplan R.H., 1994; Maser-Glath С., 2000; Калинин А.П., 2000; Куликов JI.K., 2003), основным проявлением которых является артериальная гипертензия, зачастую носящая кризовое течение и плохо поддающаяся обыкновенной гипотензивной терапии. Гормональный фон периферической крови и уровень экскреции оксикортикостероидов в моче у большинства этих больных заметно не изменены, однако проводимые диагностические тесты и развитие в ряде случаев надпочечниковой недостаточности после односторонней адреналэктомии косвенно свидетельствуют об автономной гормональной активности опухоли, способной подавить функцию здорового надпочечника (Ветшев П.С., 1999; Майстренко Н.А., 2001).

Поэтому изучение вопросов, касающихся этиологии, морфогенеза, диагностики и тактики лечения больных с опухолевым поражением надпочечников, является актуальной проблемой современной медицины имеющей важное социально-экономическое значение, что и послужило основанием для проведения данной работы.

Цель исследования: Улучшить результаты хирургического лечения симптоматической артериальной гипертензии надпочечникового генеза за счёт проведения оптимального клинико-диагностического поиска.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения и морфологических изменений у больных с гормонально-активными и гормонально-неактивными опухолями надпочечников.

2. Оценить диагностическую значимость различных методов топической диагностики в выявлении объёмных образований надпочечников.

3. На основании диагностической значимости различных методов топической диагностики определить целесообразность и последовательность их применения.

4. Уточнить показания и противопоказания к хирургическому лечению пациентов с артериальной гипертензией при заболеваниях надпочечников.

5. Изучить ближайшие и отдалённые результаты адреналэктомий у больных с артериальной гипертензией надпочечникового генеза.

6. Разработать наиболее рациональный алгоритм обследования и лечения больных с высокими цифрами артериального давления и различными эндокринными расстройствами.

Научная новизна:

- проведено комплексное сравнение клинических, лабораторных, инструментальных и морфологических данных, их систематизация в зависимости от характера и-давности заболевания надпочечников;

- разработан и внедрён в клиническую практику наиболее оптимальный алгоритм обследования и лечения больных с симптоматической артериальной гипертензией надпочечникового генеза;

- обоснована целесообразность применения разработанного алгоритма для массового обследования населения с целью ранней диагностики патологии надпочечников.

Практическая значимость:

- определены диагностические возможности и эффективность различных методов исследования у лиц, страдающих артериальной гипертензией надпочечникового генеза;

- дана сравнительная оценка различных топических методов исследования в диагностике заболеваний надпочечников;

- показана целесообразность и последовательность их применения на ранних этапах обследования, что позволяет достоверно установить патологические изменения, происходящие в надпочечниках, и своевременно провести хирургическую коррекцию;

- уточнены показания и противопоказания к хирургическому лечению больных с гормонально-активными и гормонально-неактивными опухолями надпочечников;

- на основании анализа ближайших и отдалённых результатов адреналэкто-мий установлены основные факторы, влияющие на прогноз и эффективность хирургического лечения симптоматической артериальной гипертензии надпо-чечникового генеза;

- разработан наиболее оптимальный алгоритм лечебно-диагностической тактики у больных с симптоматической артериальной гипертензией надпочеч-никового генеза.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на региональной конференции с международным участием хирургов стран АТР (г. Владивосток, 2004 г.); на краевом обществе хирургов Приморского края (г. Владивосток, 2004 г.); на совместном заседании клиники и кафедры госпитальной хирургии ВГМУ (г. Владивосток, 2004 г.). Работа прошла апробацию на заседании проблемной комиссии по хирургии диссертационного совета Владивостокского государственного медицинского университета (г. Владивосток, 2005 г.).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 в центральной печати.

Объем и структура диссертации:

Работа изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора тематических научных публикаций, главы с описанием материала и методов исследования, двух глав с результатами собственных исследований и их обсуждением, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 6 таблицами, 47 рисунками и 4 клиническими наблюдениями. Список литературы включает 128 трудов отечественных авторов и 72 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. А. У больных с гормонально-активными опухолями надпочечников ведущим, а порой и единственным симптомом заболевания является артериальная гипер-тензия. Нередко в клинической картине могут отсутствовать те или иные классические симптомы, характерные для гиперкортицизма, гиперальдостеронизма или феохромоцитомы, заболевание протекает под маской гипертонической болезни, что является основной причиной поздней диагностики симптоматической артериальной гапертензии надпочечникового генеза.

Б. При различных адренокортикальных аденомах без явных клинических признаков избыточной гормональной секреции могут встречаться субклинические гормональные нарушения, основным проявлением которых является артериальная гипертензия, в связи с чем возникает необходимость рассматривать данные опухоли как условно «гормонально-неактивные».

2. Применение комплекса диагностических мероприятий, включающих исследование гормонального фона, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, а также при необходимости ангиографию, позволяет в 100% случаев выявить патологические изменения в надпочечниках.

3. А. В связи с доступностью и высокой чувствительностью (диагностическая ценность метода составляет 93,7%) ультразвуковое исследование может использоваться в качестве скринингового метода диагностики патологии надпочечников у больных с артериальной гипертензией.

Б. Дополнительное применение компьютерной томографии (диагностическая ценность метода составляет 97,9%) позволяет подтвердить данные ультразвукового исследования, уточнить анатомо-топографические взаимоотношения с близлежащими органами и тканями, а также предположить характер морфологических изменений в надпочечниках или опухоли, что имеет значение для планирования и проведения оперативного вмешательства.

В. ПоказаниехМ к использованию ангиографии служит невозможность проведения с помощью УЗИ и КТ дифференциальной диагностики с вазоренальной ги-пертензией, опухолью верхнего полюса почки и опухолью хвоста поджелудочной железы, а также при подозрении на злокачественный процесс, сдавление или прорастание опухолью нижней полой вены.

4. А. Данные топических методов исследования о наличии опухолевого поражения надпочечников с соответствующими изменениями гормонального фона служат показанием к адреналэктомии с опухолью. Противопоказанием к операции могут являться сопутствующие инакурабельные заболевания, активные воспалительные процессы, сердечная декомпенсация и перенесенные в ближайшее время мозговые инсульты и инфаркты миокарда.

Б. Больные с гормонально-неактивными опухолями надпочечников, размеры которых не превышают 3 см, и отсутствуют признаки злокачественного роста, подлежат динамическому наблюдению с проведением повторного обследования через 6 месяцев. Показанием к оперативному лечению служит увеличение размера опухоли в ходе динамического наблюдения, появление функциональной активности или признаков малигнизации.

5. Анализ результатов хирургического лечения больных с опухолями надпочечников подтверждает обоснованность применения односторонней адреналэктомии с опухолью, что в 94,3% случаев приводит к нормализации артериального давления или к более благоприятному течению артериальной гипертензии, способствуя профилактике таких тяжёлых осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт, отслойка сетчатки, хроническая почечная недостаточность. 6. Разработанный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у лиц с высокими цифрами артериального давления и различными эндокринными расстройствами позволяет с наибольшей достоверностью и в минимальные сроки установить или опровергнуть наличие патологических изменений в надпочечниках и выработать оптимальную тактику ведения больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным молодого возраста, с семейным анамнезом, а также пациентам со стабильной и трудно поддающейся медикаментозной коррекции артериальной ги-пертензией с целью выявления патологии надпочечников целесообразно применение разработанного алгоритма лечебно-диагностической тактики. Целенаправленное использование указанного алгоритма в сочетании со своевременным проведением хирургической коррекции гиперфункции надпочечников в значительной степени позволяет повысить эффективность лечения, способствуя нормализации артериального давления и профилактике различных гемоди-намических и эндокринных нарушений, улучшая качество жизни данной категории больных.

2. Для достижения хороших результатов хирургического лечения патологии надпочечников необходимо проведение адекватной предоперационной подготовки, включающей в себя гипотензивную терапию, коррекцию метаболических нарушений и нормализацию деятельности жизненно важных органов и систем, обеспечение специфического анестезиологического пособия и выполнение оптимального объёма оперативного вмешательства.

3. При планировании и проведении адреналэктомии предпочтение следует отдавать торакофренолюмботомии в X межреберье, поскольку данный доступ обеспечивает наиболее оптимальные условия для удаления опухоли надпочечника и характеризуется наименьшим риском развития итраоперационных и послеоперационных осложнений.

4. Всем пациентам после перенесенного оперативного лечения необходимо длительное диспансерное наблюдение с проведением комплекса диагностических и реабилитационных мероприятий, включающих исследование гормонального фона, ультразвукового сканирования забрюшинного пространства, назначения препаратов калия, магния, кардиометаболиков, препаратов улучшающих кровообращение.