Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Хирургическая тактика при новообразованиях верхних мочевыводящих путей

На правах рукописи

ИДРИСОВ Шамиль Ниматулаевич

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

14.00.40 - УРОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре урологии

ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор

Комяков Борис Кириллович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Шлиленя Евгений Семенович

доктор медицинских наук, профессор Александров Валерий Павлович

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Защита диссертации состоится «11 » марта 2004 года в № часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.05 при Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова.

имени И.И. Мечникова МЗ РФ

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Цвелев Юрий Владимирович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Среди онкоуралогических заболеваний' новообразования верхних мочевыводящих путей (ВМП) встречаются относительно редко.' По данным различных авторов, первичные опухоли ВМП составляют 1'- 8,5 % от всех опухолей почек и ВМП (Мебель М., 1975; Матвеев Б.П/, Фигурин К.М., 1988; Переверзев А.С., 1997; Комяков Б.К-» 1998; Аляев Ю.П, Евдокимов М.С. 2000, 2001; Krogh J. et al., 1991; Miles^.* J., 1996; Ferrari P. et al., 1997; Keeley F.X. et al., 1997). Их низкая распространенность^ схожесть клинической картины с другими заболеваниями часто'приводит* к-диагностическим ошибкам, особенно при начальных стадиях опухолевого процесса. Лучевые методы остаются базовыми при обследовании больных с новообразованиями ВМП (Переверзев А.С.*. 1997; Лопаткин Н.А. с соавт., 2002; Babalan R.J., Johnson D.E.; 1980; Murphy D.M. et ah, 1981; Corrado F. et al., 1991; Chen G.L. et al., 2000). Вместе с тем, внедрение новых высокотехнологичных и более информативных методов диагностики требует пересмотра алгоритма выявления опухолей уротелия (Комяков Б.К., 1998; Kriedemann E. et al., 1984; Narumi"Y. et al., 1988; Bretheau D. et al., 1994; Speelman H. R. et al., 1996; Valignat C. et'al., 1997; Scolieri MJ. et al., 2000).* В известной степени это касается современных аппаратов для ультразвукового исследования, компьютерного и магнитнорезонансного томографов. Появление современных нефроскопов, уретероскопов, лапароскопов и постоянное совершенствование их моделей позволило с большей точностью и на ранних стадиях диагностировать новообразования ВМП (Евдокимов М.С, 2002; Smith A.D. et al., 1987; Kulp D.A. et al., 1990; Bagley D.H., 1994; Eraky I. et al., 1994; Gill I.S. et al:, 1995; Chen GX. et al., 2000). Такое техническое развитие стало толчком для разработки малоинвазивных эндоскопических методов лечения. Однако, данную тактику начинают внедрять только единичные клиники мира, и место их в структуре оказания хирургической помощи больным с опухолями почечной лоханки и мочеточника окончательно не определено (Мартов А.Г., 1993; Комяков Б.К., 1998; Лопаткин Н.А., 2001; Borkowiski A., MaloufD., 1'999; Chen G.L., Bagley D.H., 2000). В целом и открытые органосохраняющие операции при новообразованиях ВМП применяются достаточно редко. Убедительным • обоснованием к ним является единственная или' плохо функционирующая контрлатеральная почка. К таким операциям относятся: резекция мочеточника с уретероуретероанастомозом, резекция дистального отдела мочеточника и мочевого пузыря с уретероцистоанастомозом и замещение резецированного отдела мочеточника участком тонкой кишки. До сих

пор показания и противопоказания к ним остаются спорными (Переверзев А.С., 1976, 1985, 1997; Vest SA, 1945; Maier U. et аЦ 1990; Fernandez Gomez J., 1995; Leitenberger A., 1996; Dragan P. et al. 1997).

Общепризнанным методом лечения больных- с опухолями В МП по праву остается предложенная еще в 1923 году СП. Федоровым нефрэктомия с удалением мочеточника и резекцией прилежащей к устью стенки мочевого пузыря (Журавлев Ю.И., 1995; Аляев ЮГ., Евдокимов МС.,,2000, 2001; Маковская А.И., 2003; Cummings К.В., 1980; Krogh J. et ah, 1991; Martinez-Pineiro J.A. et al., 1996; Munoz V.D. et al., 1999). Однако эта операция длительна и травматична. Кроме того, в процессе открытой резекции мочевого пузыря страдает ее абластичность. Поэтому представляется целесообразным усовершенствование данного вмешательства на основе современных разработок и технологий. В ряде случаев наблюдается распространение опухоли вниз по мочевыводящим путям с инвазией и поражением значительной части мочевого пузыря. В имеющейся литературе мы не нашли данных о хирургической тактике ведения подобных больных.

Таким образом, в настоящее время на основе более современных методов диагностики назрела необходимость в коррекции хирургической тактики лечения больных опухолями ВМП, что и определяет актуальность настоящей работы. Цель исследования

Улучшить результаты оперативного лечения больных с новообразованиями верхних мочевыводящих путей. Задачи исследования

1. Определить комплекс и. последовательность диагностических мероприятий с целью выбора адекватного метода оперативного лечения больных опухолями почечной лоханки и мочеточника.

2. Установить показания и противопоказания к эндоскопическим операциям у больных с новообразованиями ВМП.

3. Определить место органосохраняющих операций при хирургическом лечении больных с опухолями ВМП.

4. Усовершенствовать операцию нефруретерэктомию с резекцией мочевого пузыря.

5. Определить показания, противопоказания, методы выполнения комбинированных, радикальных и расширенных операций у больных с опухолями почечной лоханки, мочеточника и при инвазии их в мочевой пузырь.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты оперативных вмешательств, и на основе полученных данных определить хирургическую тактику лечения больных с новообразованиями ВМП.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале определена наиболее оптимальная - современная хирургическая тактика! лечения больных с новообразованиями • ВМП. На основе последних технологий разработан новый способ нефруретерэктомии с резекцией мочевого пузыря, позволивший улучшить результаты данной операции. Впервые доказана возможность и целесообразность расширенной операции нефруретерцистэктомии при * массивной инвазии опухоли ВМП в мочевой пузырь. Изучены ближайшие и отдаленные результаты различных методов оперативного лечения у больных с опухолями почечной лоханки и мочеточников.

Практическая ценность

На основании результатов диссертационной работы определена последовательность диагностических методов для раннего и точного выявления опухоли ВМП. Используемый метод щеточной биопсии увеличил число положительных анализов цитологического исследования мочи. Уточнены показания и • противопоказания к выполнению органосохраняющих (эндоскопических и открытых), радикальных, паллиативных • и расширенных операций у больных с данной патологией. Составлен'алгоритм диагностики и тактики хирургического лечения больных с новообразованиями ВМП, который дает возможность оказывать им помощь на современном уровне. Определены особенности предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода, а также разработана техника менее инвазивной радикальной операции за счет использования эндоскопического инструментария у больных с опухолями почечной лоханки и мочеточника.

Основные положения, выносимые на защиту»

1. Диагностика^ новообразований почечной лоханки и мочеточника остается сложной задачей и требует разработки плана наиболее информативных • методов обследования.

2. Уретеропиелоскопия - в диагностике новообразований ВМП является заключительным, наиболее - точным и определяющим методом обследования, позволяющим при установлении. заболевания в большинстве случаев сразу же перейти к эффективному оперативному лечению.

3. Использование» современного . эндоскопического оборудования позволяет улучшить результаты лечений больных с новообразованиями ВМП.

4. В лечении больных с функционально или анатомически единственной почкой, при доброкачественном характере опухоли и её локализации в дистальном отделе мочеточника целесообразно применение органосохраняющих операций.

5. Нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря является общепризнанным радикальным методом лечения больных с новообразованиями ВМП, но вместе с тем значительно травматичным и недостаточно абластичным.

6. В лечении больных с новообразованиями почечной лоханки и мочеточника комбинированное оперативное, вмешательство, а именно трансуретральная электрорезекция стенки мочевого пузыря, устья и дистального отдела мочеточника с последующей нефруретерэктомией, является радикальной и наименее травматичной операцией.

7. При инвазивном распространении рака ВМП в мочевой пузырь оперативное вмешательство необходимо расширить и выполнить одно- или двух этапную радикальную нефроуретерцистэктомию.

Внедрение в практику

Разработанная в диссертации тактика хирургического лечения больных с новообразованиями ВМП внедрена в работу урологических отделений городской многопрофильной больницы № 2, городского клинического онкологического диспансера и ЦМСЧ.№ 122. Результаты проведенного исследования используются при обучении интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. .

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены: на заседании проблемно — экспертного совета государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова по хирургии и смежным специальностям (2003); $43 и 864-м заседаниях Санкт-Петербургского научного общества урологов им. СП. Федорова (Санкт-Петербург, 2000,2003); 3-й научно-практической конференции "Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы" (Санкт-Петербург, 1999); 4-й научно-практической конференции "Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний" (Санкт-Петербург, 2002); конференции "Современные возможности и новые

направления в диагностике и лечении рака почек, мочевого пузыря и предстательной железы" (Уфа, 2001), 4-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ "Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний" (Москва, 2001); на межобластной научно-практической конференции урологов и хирургов (Новгород, 2002); XI научно-практической конференции урологов с международным участием Так мочевого пузыря" (Харьков, 2003); научно-практической конференции, посвященной 10-летию городской многопрофильной больницы №2 (Санкт-Петербург, 2003); V Всероссийской научной конференции с международным участием "Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний" (Обнинск, 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 151 странице, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственны?, исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 26 рисунками. Библиографический указатель включает 243 источника, из них 54 отечественных и 189 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты клинических наблюдений 123 больных с новообразованиями почечной лоханки и мочеточника, находившихся на лечении в клинике урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова на базе урологических отделений городской многопрофильной больницы № 2 и городского клинического онкологического диспансера с 1989 по 2003 годы. 116 (943 %) из них поступили в стационар в плановом порядке и 7 (5,7 %) по экстренным показаниям, в связи с гематурией, тампонадой мочевого пузыря и обострением хронического пиелонефрита (ХП). Мужчин было 83 (67,5 %) и женщин — 40 (32,5 %). Возраст больных колебался от 19 до 80 лет и в среднем составил 62,8 ±10,1 года.

Новообразования почечной лоханки выявлены у 84 (68,3 %) и мочеточника у 39 (31,7 %) пациентов. По материалу урологического отделения городской многопрофильной больницы №2 они соответственно составили 8,0 % и 4,3 % от общего числа больных с опухолями почек и ВМП Высокий процент указанных

пациентов в нашей клинике, по сравнению с данными других авторов, мы объясняем тем, что за последние годы их стали чаще направлять в те стационары, где имеется возможность выполнения нефро - и уретероскопии. У 46 (37,4 %) пациентов с новообразованиями ВМП обнаружены их отсевы в мочевом пузыре. Первичная опухоль мочеточника локализовывалась в его верхней трети у 5 (12,8 %) пациентов, в средней у 7 (17,9 %), в нижней у 24 (61,5 %) и в 3 (7,7 %) случаях имело место тотальное поражение мочеточника. Опухоль располагалась с правой стороны у 69 (56,1 %) и с левой у 54 (43,9 %) пациентов. Доброкачественные образования выявили у 12 (9,7 %) больных. Поверхностный рак у 33 (26,8 %) и инвазивный у 78 (63,4 %) больных. Распределение больных по международной классификации ТММ представлено в таблице 1. Переходноклеточный рак установлен у 108 (87,8%) пациентов, плоскоклеточный у 3 (2,4%). Высокодифференцированный рак выявлен у 55 (49,5%), умеренодифференцированный у 37 (33,3%) и низко- или недифференцированный рак диагностирован у 19 (17,2%) больных. Из доброкачественных опухолей у 10 была переходноклеточная папиллома, у 1 фиброэпителиальный полип и у 1 кистозный уретерит.

Таблица 1

Распределение бальных злокачественными новообразованиями верхних мочевыводящих путей по классификации ТИМ (п = III).

Стадия опухоли Количество больных

абс. %

рТьЫоМо 2 1,8

рТ|Ы0Мо 30 27,0

ртмо .. : 1 0,9

рТ2МоМо ■ 54 , 48,6

рТ^.М,, 1 . 0,9

рТзЫоМ, 3 2,7

рТ2К|М1 1 0,9

рТ3МоМо 10 9.0

рТзК.Мо 3 2,7

рТзМ<>М| . 3 . ,, 2,7

рТ^.М, 1 0,9

рТчЫоМо • 1 0,9

рТчЫМ-,. 1 0,9

Всего 111 100.0

При обследовании применялись клинические, лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые, радиоизотопные, инструментальные и эндоскопические методы исследования. Изучение функционального состояния почек производили на основании комплекса исследований, включающего определение концентрационной способности почек по пробе С.С. Зимницкого, величины клубочковой фильтрации и канальце вой реабсорбции воды по пробе Реберга-Тареева, уровня креатинина и мочевины сыворотки крови.

Статистическую обработку материала производили с использованием программных средств пакета STAT1STICA v5,5 for Windows на персональном компьютере «Pentium 1100». После подготовки массива, включающей в себя поиск и исправление ошибок, массив импортировался в пакет STATISTICA с конвертированием в STA-файл и далее обрабатывался в соответствии с поставленной задачей. Графическое представление полученных результатов получали с использованием пакетов STATISTICA v.5,5 и Excel. Для сравнения групп с нормальным распределением использовали t-критерий Стьюдента. Для сравнения исследуемых групп по одному признаку использовали непараметрическую процедуру ANOVA Краскелла-Уоллиса и медианный тест. При получении статистически значимых результатов (р<0.05) проводили парное сравнение групп с использованием непараметрического теста Манна-Уитни, применяя поправку Бонферрони при оценке значения р. Для анализа выживаемости использовали метод множительных оценок Каплана-Мейера, рекомендуемый к применению Международным противораковым Союзом.

Результаты исследования и их обсуждение

Цитологическое исследование мочи выполнено 62 (50,4 %) пациентам. Из них у 9 для улучшения качества исследуемого материала, во время рентгенэндоскопического обследования ВМП специальной щеточкой введенной по рабочему каналу уретероскопа производилось соскабливание слизистой уротелия с подозрительных участков или с поверхности опухоли. У 28 (45,2%) пациентов выявлены атипичные клетки, в том числе у всех пациентов с опухолями, которым выполнялась щеточная биопсия.

При обследовании по данным ультразвукового исследования у 114 (92,7%) пациентов были выявлены нарушения уродинамики ВМП. Тканевые образования в полостной системе почки диагностированы у 59 (48,0 %) больных, у 8 (6,5 %) в просвете мочеточника и у I (0,8 %) пациента в культе мочеточника. Как оказалось из 84 больных с новообразованиями ЧЛС, только у 59 (70,2 %) при УЗИ была

подтверждена опухоль, а из 39 больных с новообразованиями мочеточников только у 9 (23,1%) была выявлена опухоль дистапьного отдела мочеточника, распространявшаяся в мочевой пузырь Сочетанные дефекты наполнения в В МП и ' мочевом пузыре выявлены у 39 (31,7 %) больных.

При различных методах рентгенологического исследования зарегистрированы следующие изменения. По данным экскреторной урографии на стороне поражения у 114 (92,7 %) пациентов выявлены различной степени нарушения уродинамики ВМП, в том числе у 36 (293 %) нефункшюнирующая или «немая» почка Дефекты наполнения мочевыводящих путей были обнаружены у 81 (41,5 %) пациента в чашечно-лоханочной системе, у 27 (21,9 %) в мочеточнике и у 43 (34,9 %), включая и этих пациентов, имелись сочетанные дефекты наполнения в ВМП и мочевом пузыре! С целью уточнения локализации, количества и размеров новообразования 21 (17,1 %) пациентам выполнена ретроградная уретеропиелография и 4 (3,2 %) антеградная пиелоуретерография. Компьютерная -томография (КТ) выполнена 37 (30,1 %) пациентам, и в 36 (973 %) случаях подтвердила диагноз. Плотность опухолевой ткани составила +36,1 ± 7,2 ед. Н. По данным комплексного обследования метастазы опухолей ВМП выявлены у 14 (11,4 %) пациентов. У 5 в регионарных лимфатических узлах, и в различные органы у 9 больных.

Цистоскопия выполнена всем больным. При этом у 9 (73 %) из них отмечено выделение крови из устья мочеточника, у 46 (37,4 %) опухолевые образования мочевого пузыря,' среди которых у 21 наблюдалось пролабирование опухоли из устья, а у 25 наличие одиночных или множественных отсевов опухоли на стенках мочевого пузыря. Для подтверждения диагноза у 38 (30,9 %) больных была использована нефро — и/или уретероскопия. Во время эндоскопического осмотра ВМП 23 больным выполнена биопсия опухоли и подозрительных участков, а в 9 случаях диагностическая процедура закончилась операцией.

Все наблюдаемые нами больные были оперированы. Виды оперативных вмешательств, выполненные им, указаны в таблице 2. Эндоскопически опухоль ВМП была удалена у 5 (4,1 %) пациентов, из них у 4 она локализовалась в интрамуральном и юкставезикальном отделах мочеточника и пролабировала из устья в мочевой пузырь. У троих из этих пациентов опухоль удалена путем трансуретральной резекции, и одному выполнена электрорезекция в просвете мочеточника во время уретероскопии. У одного больного с единственной почкой опухоль располагалась в лоханке и была удалена с помощью нефроскопа. Открытые органосохраняющие операции мы выполнили 8 (6,5 %) больным. У всех

новообразования располагались в тазовом отделе мочеточника. Им была выполнена резекция тазового отдела мочеточника и мочевого пузыря с уретероцистоанастомозом. Нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря в классическом варианте выполнена 54 (43.9 %) больным. Считаем, что более оправдано с позиции абластики начинать операцию с уретерэктомии и резекции

-.. . ... Таблица 2

Характер оперативных вмешательств, выполненных больным с .новообразованиями верхних мочевыводящих путей.

Способ оперативного вмешательства Количество бальных

абс. , %

Нефроскопия, уретероскопия и резекция уротелияс ОПУХОЛЬЮ ■-.-..<■• ■ • 5 . ' ? ■ * I ** . . АЛ.

Резекция тазового отдела мочеточника и операция Боари 8 ,

Нефрурегерэетомия! ч; - ,15 . . .12,2

Нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря -, . - 54 ... 43,9 ;

ТУР. стенки мочевого пузыря, устья с дистальным г.; . отделом мочеточника и нефруретерэктомия (в том числе; одна эндовидеохирургическим методом) ^ V; 28 ...22,7..

Уретерэктомия с резекцией мочевого пузыря; 6. 4,9

Нефруретерцистэктомия > о ■ ..." 7 5,7

Всего ... 123 . 100.0

* мочевого пузыря, а только потом манипулировать на пораженных опухолью почке,

лоханке и проксимальном отделе уже легированного мочеточника. Обязательным является также лимфаденоэктомия. Еще 6 (4,9 %) пациентов, оперированных по поводу опухоли почечной лоханки и обратившихся к нам с рецидивами опухоли в культе мочеточника, подверглись уретерэктомии с резекцией мочевого пузыря. У 28 (22,7 %) больных было выполнено предложенное нами комбинированное оперативное вмешательство, включающее эндоскопический и открытый хирургический компоненты. Для выполнения данной операции в мочевой пузырь заводим резектоскоп, с помощью которого производим электрорезекцию устья и дистального отдела мочеточника. Затем, из одного поясничного разреза удаляется почка и оставшаяся часть-мочеточника. В одном случае нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря - выполнена эндовидеохирургическим методом. В ряде случаев множественные и инвазивные опухоли уротелия распространившиеся из

ВМП в мочевой пузырь заставили нас пересмотреть объем' оперативного вмешательства. У 7 (5,7 %) больных была выполнена радикальная нефруретерцистэктомия. Удаление мочевого пузыря вместе с почкой и мочеточником считаем обоснованным так, как только цистэктомия является радикальным методом лечения больных мышечно-инвазивкым раком мочевого пузыря. Нефруретерэктомия с удалением большей части мочеточника в окончательном варианте была выполнена нами у 15 (12,2 %) больных. Она производилась ослабленным, тяжелым больным с продолжающимся кровотечением, а также при дооперационно неправильно установленном диагнозе.

В ближайшем послеоперационном периоде осложнения развились у 18 (14,6 %) больных. Наиболее частыми из них оказались инфекционно-воспалительные, которые были отмечены у 11,4 % больных. Послеоперационная летальность составила 2,4 %.

В отдаленном периоде обследовано 86 (71,7 %) больных. В целом рецидивы опухоли в мочевом пузыре выявлены у 33 (38",4 %). Сроки появления рецидива колебались от 3 до 30 месяцев, и в среднем составили 15,9 ± 6,2 месяцев. Все рецидивы были удалены трансуретрально с помощью резектоскопа. После операции для снижения числа рецидивов и предотвращения дальнейшего распространения заболевания, 28 (23,3 %) больным проведена иммуно- и 49 (40,8 %) химиотерапия. Тем не менее, прогрессирование опухолевого процесса и сопутствующие заболевания стали причиной летального исхода за пятилетний период у 39 (453 %) больных. Распространенность опухолевого процесса была вызвана метастатическим поражением легких, крестцовых костей, печени и местным рецидивом опухоли в забрюшинном пространстве.

Нами проведена сравнительная оценка эффективности различных методов оперативного лечения больных новообразованиями ВМП. Эти данные представлены в таблицах 3 и 4. Длительность операции и послеоперационный кой ко день не являются основными показателями при сравнении- методов лечения у онкологических больных. Однако эти показатели свидетельствуют о травматичности оперативного вмешательства и в целом о его результатах. Длительность операции у больных перенесших нефруретерэктомию с ТУР устья и дистального отдела мочеточника составила 1453 ± 203 минут. При сравнении с другими операциями, по данному показателю выявлены статистически значимые отличия. Так, длительность этой операции была достоверно выше, чем при органосохраняющих вмешательствах (106,9 ± 61,6; р=0.004) и при нефруретерэктомии (123,4 ± 17,8; р=0.001), в то же

и- ' * .. Таблица 3

Сравнительная оценка различных методов оперативного лечения рольных новообразованиями верхних V ' . мочевыводящих путей (п= 123)

) Критерии оценки • эффективности оперативных' вмешательств | Нефруретер-эктрмия с ТУР устья й диста-льного отдела мочеточника (п = 28) : Нефруретер- и уретерэктомия с открытой ". резекцией • мочевогр пузыря (п = 60) " Нефруретер-эктомия! (п=15) Нефруретер- , цистзктомия (п = 7) Органосохра- няющне • • операции (п=13) У

Время операции (в мин) 145,3 ± 20,3 170,0 ±32,7 123,4 ±17,8 357,| ±42,7 106.9 ±61,6

Интраоперационная кррвопотеря(в мл) ' 348,6 ± 173,8 485,4*213,?' ч " 343,3± 180,1 1050,0 ±250.0 176,9 ±101.3

Послеоперационный ; койко-день ; 8-9±2!3 12,3 ±3,6 13,7 ±5,9 16,6 ±3.7 У - 9^±5;1

Послеоперационные осложнения (%) 7.1 11.7 46,7 ~ '; • • ч ' 14.3 ' :'М ;

Послеоперационная летальность (%) Л7 . - 13,3 - -

время она была достоверно ниже чем при классической нефруретерэктомии (170,0 ± 32,7; р=0.000) и при нефруретерцистэктомии (357,1 ± 42,7; р=0.000).

Интраоперационая кровоЛбтеря во время нефруретерэктомии с ТУР устья и дистального отдела мочеточника составила 348,6 ± 173,8 мл и была сопоставима с таковой в группе пациентов с нефруретерэктомией (343,3+ 180,1; р=0.926), а также была достоверно ниже по сравнению с больными, которым были* выполнены открытая нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря (485,4 ± 213,9; р=0.004) и нефруретерцистэктомия (1050,0 ± 250,0; р=0.000). Только при сравнении с группой, пациентов, которым были выполнены органосохраняющие операции (176,9 + 101,3), кровопотеря во время операции нефр>ретерэктомии с ТУР устья и дистального отдела мочеточника оказалась достоверно выше (р=0.002).

При сравнении исследуемых групп по показателю послеоперационного койко-дня выявлены статистически значимые отличия с группой пациентов перенесших нефруретерэктомию с открытой резекцией дистального отдела мочеточника и мочевого пузыря (12,3 + 3,6; р=0.000), нефроуретерэктомию в окончательном варианте (13,7 ± 5,9; р=0.000), нефроуретерцистэктомию (16,6 + 3,7; р=0.000), за исключением группы пациентов, которым выполнялись органосохраняющие операции. В этих двух группах статистически значимых различий не получено (8,9 + 2,3 по сравнению с 9,3 + 5,1; р=0.669).

В группе пациентов, которым выполнялась нефроуретерэктомия с ТУР устья и дистального отдела мочеточника, отмечалось наименьшее количество послеоперационных осложнений - 7,1 %, но статистически значимые различия получены только при сравнении-с группой пациентов, которым была выполнена нефроуретерэктомия - 46,7 % (р=0.001).

Наиболее достоверными показателями эффективности методов лечения у онкологических больных является частота рецидивирования и пятилетняя выживаемость больных. Также оценивали время появления первых рецидивов и трехлетнюю выживаемость больных. Эти данные представлены в таблице 4. Рецидивы после нефроуретерэктомии у больных с новообразованиями ВМП, как правило, выявляются в мочевом пузыре, реже в- культе мочеточника после нерадикальных операций, или в зоне пузырио-уретрапьного анастомоза у больных перенесших нефроуретерцистэктомию с формированием кишечного мочевою пузыря. Из таблицы 4 видно, что после нефроуретерэктомии с ТУР устья и дистального отдела мочеточника, частота рецидиьирования составила 26,3 %, это достоверно ниже, чем после открытой нефроуретерэктомии с резекцией мочевого

- " Таблица 4

Оценка частоты рецидивировали* и выживаемости больных новообразованиями верхних мочевыводящих путей * ■ 5 после различных методов оперативного лечения (п = 86}

Критерии оценки эффективности оперативных вмешательств Нефруретер-эктомия с ТУР устья и диста-льного отдела мочеточника (п» 19) Нефруретер-и уретерэктомия с открытой резекцией мочевого пузыря -(п = 41) ' Нефруретер-эктомия (п= 13) : Нефруретер-цистэктомия (п=5) Органосохра-; няющне ^ операции (п = 8)

Рецидивы опухоли (%) : 26,3 41,5 ; 61,5 37,5

Время появления первого рецидива (мес) 20,0 ±14,4 ' 14,9 ±11,6 : 8,0 ±3,9. 19,3 ±4,5

Трехлетняя • выживаемость (%) : 78,9 58,5 •:• .46,2 80,0 ; 100,0

Пятилетняя . выживаемость (%) 68,4 48,8 : 30,8 • 87,5

пузыря (41,5 %; р=О,0О27) и нефроуретерэхтомии в окончательном варианте (61,5 %; р=0,000). Время появления первого рецидива у больных после нефроуретерэктомии с эндоскопическим компонентом составило 20,0 ± 14,4 месяцев, что было более позднее чем в других группах, но статистически'значимые данные получены при сравнении с нефроуретерэктомией (8,0 ± 3,9; р = 0,032).

При оценке- трех- и- пятилетней- выживаемости отмечено, что она статистически достоверно выше у больных после- нефроуретерэктомии с ТУР резекцией дистального отдела мочеточника, при сравнении с классической операцией (через 3 года 78,9 % по сравнению с 58,5 % р=0.048 и через 5 лет 68,4 % по сравнению с 48,8 % р=О,О47) и нефроуретерэктомии в окончательном варианте (через 3 года 78,9 % по сравнению с 46,2 % р=0.034' и черет 5 лет 68,4 % по сравнению с 30,8 % р=0,010).

На следующем этапе нами проведено сравнение, влияния на выживаемость, безрецидивного течения заболевания и применения адьювантной химио- и иммунотерапии у больных после открытой нефроуретерэктомии и с применением эндоскопического этапа операции. Для анализа выживаемости больных в этих двух группах использовали интервальный метод построения таблиц дожития Каллана-Мейера. Это представлено в графиках (рис. 1 и 2). Как видно из рисунка 1 пятилет-

няя выживаемость больных с безрецидивным течением после нефроуретерэктомии с ТУР устья к дистального отдела мочеточника составила 69 % по сравнению с пациентами оперированных классическим методом 56 % (р<0.05). Из рисунка 2 видно, что нефроуретерэктомия с ТУР устья и дистального отдела мочеточника в

комбинации с адьювантной терапией является достоверным методом, влияющим на выживаемость, о чем свидетельствует 78 % выживших больных этой группы по сравнению с больными после классической нефроуретерэктомии, из которых выжило 63 % (р<0.05).

Бтр) ОгпрЗ

Рис. 2." Пятилетняя выживаемость больных исследуемых групп получавших <. адьювантную терапию. /

На основании результатов нашего исследования мы разработали алгоритм хирургической тактики при новообразованиях ВМП (рис 3) Как видно из представленной схемы обследование начинаем при подозрении на наличие опухоли ВМП. Оно возникает прежде всего при гематурии. Во вторых, при некоторых анамнестических данных, например частых рецидивах опухоли мочевого пузыря. -В третьих, подозрением на новообразование почечной лоханки и мочеточника может ' быть наличие дефекта наполнения в мочевыводящих путях при рентгенологическом . обследовании, что тоже требует дальнейшего исследования. Диагностические мероприятия необходимо начинать с менее инвазивных методов, таких как УЗИ, экскреторная урография и цитологического исследования осадка мочи. Цитологическое исследование осадка мочи следует выполнять при любом подозрении на наличие у больного опухоли уротелия. Этот метод абсолютно безвреден, но и малоинформглгивен По нашим данным положительный результат при его использовании составил 30,1 %. Однако отрицательный ответ цитологического анализа, не означает прекращение дальнейшего обследования. В процессе его при УЗИ можно выявить как характерные, так и косвенные для новообразований ВМП признаки, в частности наличие опухолевой ткани в ЧЛС и

мочеточнике и/или различной степени нарушения уродинамики ВМП. УЗИ и цистоскопия позволяет в большинстве случаев исключить такие заболевания, как уролитиаз, опухоли паренхимы почки и мочевого пузыря, и тем самым является показанием для дальнейшего более углубленного обследования. Ретроградная и антеградная уретеропиелография позволяет уточнить локализацию, размеры и количество дефектов наполнения ВМП. Наличие положительного цитологического анализа мочи дополняет данные о том, что у больного имеется опухоль ВМП. Однако как указывалось данный метод малоинформативен, для увеличения количества положительных результатов мы используем щеточную или обычную биопсию, визуально измененных участков уротелия. Подтверждение наличия новообразования ВМП требует уточнения распространенности опухолевого процесса. С этой целью выполняется компьютерная или магнитно-резонансная томография. Отсутствие данных за наличие новообразования ВМП при визуальном осмотре и гистологическом исследовании подозрительных участков уротелия у больных с гематурией неясной этиологии требует дальнейшего динамического наблюдения. Если же опухоль обнаружена, то её размеры, локализация и распространенность, а также состояние контрлатеральной почки определяют показания к тому или иному методу оперативного лечения. При его выборе предпочтение отдаем предложенной нами нефруретерэктомии с эндоскопической резекцией д метального отдела мочеточника и мочевого пузыря, которую целесообразно выполнять сразу после подтверждения диагноза. Диапевтика опухолей почечной лоханки и мочеточника состоит в том, что после подтверждения диагноза с помощью эндоскопических методов при имеющихся показаниях следует продолжить операцию и выполнить нефроскопию или уретероскопию с резекцией опухоли. Органосохраняющие операции у больных с опухолью мочеточника наиболее оправданы при их локализации в дистальном отделе. Если во время уретероскопии устанавливается возможность для свободного манипулирования в зоне расположения опухоли, то опухоль удаляем эндоскопически. Небольшие солитарные опухоли, расположенные в интрамуральном отделе мочеточника, также удаляем эндоскопически с помощью цисторезектоскопа. При невозможности эндоскопического удаления опухоли выполняем открытую резекцию мочеточника и мочевого пузыря с уретероцистоанастомозом. В тех случаях, когда нет возможности по каким-либо причинам перевести эндоскопический этап обследования в лечебный, необходимо выполнить соответствующую подготовку больного и в ближайшее время произвести радикальное оперативное лечение. С другой стороны, когда

опухолевый процесс имеет массивное распространение на стенки мочевого пузыря расширяем операцию до радикальной цистэктомии.

Таким образом, _ тактика хирургического лечения больных с новообразованиями ВМП строится на основании результатов последовательных диагностических этапов. В настоящее время возможный объем оперативного вмешательства у таких больных весьма разнообразен. В зависимости от данных исследований он должен варьировать от оправданных органосохраняющих вмешательств эндоскопических или открытых до комбинированных и расширенных операций, включающих экстирпацию мочевого пузыря.

Выводы

1. В распознавании новообразований верхних мочевыводящих путей лучевые методы исследования являются основными на начальном этапе диагностики, заключительными методами обследования являются эндоскопические. Уретеропиелоскопия позволяет визуально убедиться в наличии опухоли и с помощью биопсии уточнить ее морфологическое строение.

2. Органосохраняющие операции показаны при солитарно расположенной неинвазивной опухоли в дистальном отделе мочеточника, а также при наличии анатомически или функционально единственной почки. Абсолютным показанием к органосохраняющему лечению относится доброкачественный характер новообразования.

3. Эндоскопические органосохраняющие операции целесообразно выполнять больным как с единственной функционирующей почкой, так и нормальной контрлатеральной почкой при наличии доброкачественной опухоли или поверхностного рака уротелия и возможности свободного манипулирования эндоскопом в зоне расположения опухоли. Раздельный анализ эффективности открытых и эндоскопических органосохраняющих операций показал преимущество последних практически по всем показателям.

4. Открытая нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря остается методом выбора в лечении больных опухолями почечной лоханки и мочеточника. Все этапы её возможно выполнить эндовидеохирургическим способом.

5. Радикальным и менее травматичным, в сравнении с открытой нефруретерэктомией с резекцией мочевого пузыря, методом лечения больных новообразованиями верхних мочевыводящих путей является модифицированная нами комбинированная операция: TpaHcypeTpapbHaS резекция стенки мочевого пузыря с устьем, дистальным отделом мочеточника и нефруретерэктомией.

6 Инвазивное и обширное распространение опухоли уротелия из верхних мочевыводящих путей в стенку мочевого пузыря является показанием к расширенному хирургическому вмешательству - нефруретерцистэктомии Характерной особенностью этой операции по нашим данным явилось отсутствие рецидивов опухоли. Трехлетняя выживаемость составила 80.0 %.

Практические рекомендации

1. В диагностике "новообразований ВМП при выполнении ретроградной уретеропиелографии, уретеропиелоскопии и нефроскопии щеточная биопсия значительно увеличивает число положительных ответов цитологического исследования мочи.

2. При наличии, по данным эка<реторной урографии, нефункционирующей почки и невозможности выполнить ретроградную уретеропиелографию, для уточнения диагноза необходимо производить антеградную пиелоуретерографию, которая в случае необходимости может перейти в перкутанную нефроскопию с эндоскопическим, удалением опухоли и/или последующей установкой нефростомического дренажа.

3. Рентгенологическая и ультразвуковая диагностика при новообразованиях ВМП должна предшествовать уретеро- и нефроскопии, так как результаты этих исследований определяют необходимость дальнейшего эндоскопического обследования ВМП.

4. Трансуретральная электрорезекция может быть использована для удаления опухолей интрамурального отдела мочеточника.

5. Нефруретерэктомию с резекцией мочевого пузыря целесообразно выполнять из двух разрезов, и такую операцию следует начинать с подвздошного доступа, такой подход является более абластичным.

6. После радикальных, органосохраняющих и паллиативных операций целесообразно проведение системной полихимиотерапии или противорецидивной иммунотерапии вакциной БЦЖ, а после расширенной нефруретерцистэктомии только системной полихимиотерапии.

7. Радикальную нефруретерэктомию у больных с тяжелой сопутствующей патологией целесообразно выполнять в два этапа. Первым собственно нефруретерэктомию с удалением большей части мочеточника, а вторым этапом в ближайшие сроки - уретерэктомию с резекцией мочевого пузыря.

8. При установке показаний к оперативному лечению лапароскопия с ретроперитонеоскопией позволяет визуально оценить состояние забрюшинных

лимфоузлов, выполнить их биопсию, а при необходимости и возможности собственно нефруретерэктомию с лнмфаденэюомией.

9. Радикальную нефруретерцистэктомию целесообразно производить в два этапа у больных с высоким риском дальнейшего прогрессирования опухолевого процесса. Перед выполнением второго этапа, создания артифициального мочевого пузыря, необходимо повторное детальное обследование больного.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Диапевтика опухолей верхних мочевых путей // Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы: Материалы научно-практической конференции. -Санкт-Петербург, 1999. - С. 66-67. (соавт. Б.К. Комяков, А.И. Новиков, А.И. Горелов, С И. Горелов).

2. Радионуклидные методы исследования в диагностике урологических заболеваний и оценке эффективности лечения // Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы: Материалы научно-практической конференции. — Санкт-Петербург, 1999. - С. 68-69. (соавт. БЛС. Комяков, А.И. Новиков, А.И. Горелов, СИ. Горелов, В.А. Фадеев)

3. Хирургическое лечение больных с новообразованиями верхних мочевыводящих путей // Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почек, мочевого пузыря и предстательной железы: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. — Уфа, 2001. — С. 137. (соавт. Б.К. Комяков, А.И. Новиков)

4. Выбор метода деривации мочи при радикальной цистэктомии // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы 4-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ. - Москва, 2001. - С. 117-118. (соавт. Б.К. Комяков, А.И. Новиков, А.И. Горелов, СИ. Горелов, Б.Г. Гулиев, А.В. Сергеев, В.А. Фадеев)

5. Оперативное лечение больных с новообразованиями верхних мочевых путей //_ Актуальные вопросы урологии и гидрологии: Сборник научных трудов СПбМАПО. - Санкт-Петербург, 2001. - С. 158-161. (соавт. Б.К. Комяков, А.И. Новиков, А.И. Горелов, СИ. Горелов, Н.С Тагиров)

6. Наш опыт лечения больных с новообразованиями почек и верхних мочевых путей // Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний: Труды ГМПБ №2 Санкт-Петербурга. Выпуск II - Санкт-Петербург,

Издательство "Ольга", 2002. - С. 173. (соавт. Б.К. Комяков, А.И. Новиков, А.И. Горелов)

7. Ближайшие результаты радикальном операции при раке мочевого пузыря // Урология. - 2002, №2. - С. 16-19. (соавт. Комяков Б.К., Горелов. СИ., Новиков А.И., Горелов А.И., Гулиев Б.Г., Каган О.Ф., Сергеев А.В„ Фадеев В.А)

8. Хирургическая тактика при распространении опухолей верхних мочевыводящих путей в мочевой пузырь // Материалы трудов XI, научно-практической конференции с международным участием «Рак мочевого пузыря» • Харьков, 2003. - С. 120-124. (соавт. Комяков Б.К., Новиков А.И., Дорофеев С.Я.)

9. Органосохраняющие операции при новообразованиях верхних мочевыводящих путей // Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний: Труды городской многопрофильной больницы №2. Выпуск III. -Санкт-Петербург, 2003. - С227-228. (соавт. Комяков Б.К., Горелов А.И., Дорофеев С.Я., Эль-Аттар Талат)

10.Функциональные исследования верхних мочевых путей при обструктивной уропатии // Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний: Труды городской многопрофильной больницы №2. Выпуск III. -Санкт-Петербург, 2003. - С. 235-237. (соавт. Комяков Б.К., Новиков А.И., Гулиев Б.П, Сергеев А.В., Лебедев МЛ)

11 .Эндоскопические методы исследования верхних мочевыводящих путей // методические рекомендации для студентов и врачей урологов. Комитет по здравоохранению Администрации Саню-Петербурга. - Санкт-Петербург, 2003. -20 С. (соавт. Комяков Б.К, Горелов А.И, Новиков А.И., Жолобов В.А., Гулиев Б.Г., Попов СВ., Лебедев М.А.)

12.Ближайшие результаты радикальных цистэктомий // Урология. - 2003, №4. - С. 15-18. (соавт. Комяков Б.К., Горелов СИ, Новиков А.И., Горелов А.И., Гулиев Б.Г., Прохожев А.Ю., Воскресенский М.А. Сергеев А.В. Фадеев В.А., Эль Аттар Т.Х.,ОдеМ.)

13.Эндоскопическое лечение опухолей верхних мочевыводящих путей // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. -Обнинск, 2003. -С 76-77. (соавт. Комяков Б.К., Новиков А.И., Гулиев Б.Г.)

14.Хирургическая тактика при опухолях верхних мочевыводящих путей // Урология, принята в печать и будет опубликована в 2004 году (соавт. Комяков Б.К., Новиков А.И., Эль-Аттар Т.Х.)

- 24

Список условных сокращений

ВМП - верхние мочевыводящие пути ТУР—трансуретральная резекция ХП - хронический пиелонефрит ЧЛС— чашечно-лоханочная система УЗИ -ультразвуковое исследование-КТ - компьютерная томография

Подписано в печать г

Объем пл. Тираж 1СС экз.

Типография ВМедА, 194044, СП5., ул. Академике Лебедева, 6

Формат 60x84 Заказ Ж Н/Т_

.* -з 257

Актуальность темы.

Среди онкоурологических заболеваний новообразования верхних мочевыводящих путей (ВМП) встречаются относительно редко. По данным различных авторов первичные опухоли ВМП составляют 1 - 8,5 % от всех опухолей почек и ВМП [1, 4, 6, 16, 33, 37, 38, 43, 48, 57, 65, 72, 81, 94, 96, 109, 137, 156, 211]. Их низкая распространенность и схожесть клинической картины с другими заболеваниями часто приводит к диагностическим ошибкам, особенно при начальных стадиях опухолевого процесса. Лучевые методы остаются базовыми при обследовании больных с новообразованиями ВМП [2, 3, 8, 37, 43, 48, 61, 81, 87, 92, 141. 156, 171, 174, 209, 222]. Вместе с тем внедрение новых высокотехнологичных и более информативных методов диагностики требует пересмотра алгоритма выявления опухолей уротелия [68, 70, 136, 176, 202, 204, 209, 225]. В известной степени это касается современных аппаратов для ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерного (КТ) и магниторезонансного томографов. Появление современных нефроскопов, уретероскопов, лапароскопов и постоянное совершенствование их моделей позволило с большей точностью и на ранних стадиях диагностировать новообразования ВМП [1, 11, 27, 32, 73, 90, 91, 102, 104, 139, 161, 217]. Такое техническое развитие стало толчком для разработки малоинвазивных эндоскопических методов лечения. Однако данную тактику начинают внедрять только единичные клиники мира, и место их в структуре оказания хирургической помощи больным с опухолями почечной лоханки и мочеточника окончательно неопределенно [16, 27, 32, 69, 73]. В целом и открытые органосохраняющие операции при новообразованиях ВМП применяются достаточно редко. Убедительным обоснованием к ним является единственная или плохо функционирующая контралатеральная почка. К таким операциям относятся: резекция мочеточника с уретероуретероанастомозом, резекция дистального отдела мочеточника и мочевого пузыря с уретероцистоанастомозом и замещение резецированного отдела мочеточника участком тонкой кишки. До сих пор, показания и противопоказания к ним остаются спорными [41, 42, 86, 88, 95, 143, 228].

Общепризнанным методом лечения больных с опухолями ВМП по праву остается предложенная еще в 1923 году С.П. Федоровым нефрэктомия с удалением мочеточника и резекцией прилежащей к устью стенки мочевого пузыря [12, 30, 31, 51, 71, 72, 83, 103, 114, 116, 146, 150, 154, 156, 170, 174, 175, 186, 203, 222, 239, 242]. Однако эта операция длительна и травматична. Кроме того, в процессе открытой резекции мочевого пузыря страдает ее абластичность. Поэтому представляется целесообразным усовершенствование данного вмешательства на основе современных разработок и технологий. В ряде случаев наблюдается распространение опухоли вниз по мочевыводящим путям с инвазией и поражением значительной части мочевого пузыря. В имеющейся литературе мы не нашли данных о хирургической тактике ведения подобных больных.

Таким образом, в настоящее время на основе более современных методов диагностики назрела необходимость в коррекции хирургической тактики лечения больных опухолями ВМП, что и определяет актуальность настоящей работы.

Цель исследования.

Улучшить результаты оперативного лечения больных с новообразованиями верхних мочевыводящих путей.

Задачи исследования. 1. Определить комплекс и последовательность диагностических мероприятий с целью выбора адекватного метода оперативного лечения больных опухолями почечной лоханки и мочеточника.

2. Установить показания и противопоказания к эндоскопическим операциям у больных с новообразованиями ВМП.

3. Определить место органосохраняющих операций при хирургическом лечении больных с опухолями ВМП.

4. Усовершенствовать операцию нефроуретерэктомию с резекцией мочевого пузыря.

5. Определить показания, противопоказания, методы выполнения комбинированных, радикальных и расширенных операций у больных с опухолями почечной лоханки, мочеточника и при инвазии их в мочевой пузырь.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты оперативных вмешательств, и на основе полученных данных определить хирургическую тактику лечения больных с новообразованиями ВМП.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале определена наиболее оптимальная современная хирургическая тактика лечения больных с новообразованиями ВМП. На основе последних технологий разработан новый способ нефроуретерэктомии с резекцией мочевого пузыря, позволивший улучшить результаты данной операции. Впервые доказана возможность и целесообразность расширенной операции нефроуретерцистэктомии при массивной инвазии опухоли ВМП в мочевой пузырь. Изучены ближайшие и отдаленные результаты различных методов оперативного лечения у больных с опухолями почечной лоханки и мочеточников.

Практическая ценность.

На основании результатов диссертационной работы определена последовательность диагностических методов для раннего и точного выявления опухоли ВМП. Используемый метод щеточной биопсии увеличил число положительных анализов цитологического исследования мочи. Уточнены показания и противопоказания к выполнению органосохраняющих (эндоскопических и открытых), радикальных, паллиативных и расширенных операций у больных с данной патологией. Составлен алгоритм диагностики и тактики хирургического лечения больных с новообразованиями ВМП, который дает возможность оказывать им помощь на современном уровне. Определены особенности предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода, а также разработана техника менее инвазивной радикальной операции, за счет использования эндоскопического инструментария у больных с опухолями почечной лоханки и мочеточника.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Диагностика новообразований почечной лоханки и мочеточника остается сложной задачей и требует разработки плана наиболее информативных методов обследования.

2. Уретеропиелоскопия в диагностике новообразований ВМП является заключительным, наиболее точным и определяющим методом обследования, позволяющим при установлении заболевания в большинстве случаев сразу же перейти к эффективному оперативному лечению.

3. Использование современного эндоскопического оборудования позволяет улучшить результаты лечения больных с новообразованиями ВМП.

4. В лечении больных с функционально или анатомически единственной почкой, при доброкачественном характере опухоли и её локализации в дистальном отделе мочеточника целесообразно применение органосохраняющих операций.

5. Нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря является общепризнанным радикальным методом лечения больных с новообразованиями ВМП, но вместе с тем значительно травматичным и недостаточно абластичным.

6. В лечении больных с новообразованиями почечной лоханки и мочеточника комбинированное оперативное вмешательство, а именно трансуретральная электрорезекция стенки мочевого пузыря, устья и дистального отдела мочеточника с последующей нефроуретерэктомией, является радикальной и наименее травматичной операцией.

7. При инвазивном распространении рака ВМП в мочевой пузырь оперативное вмешательство необходимо расширить и выполнить одно- или двухэтапную радикальную нефроуретерцистэктомию.

Внедрение в практику

Разработанная в диссертации тактика хирургического лечения больных с новообразованиями ВМП внедрена в работу урологических отделений городской многопрофильной больницы № 2, городского клинического онкологического диспансера и ЦМСЧ № 122. Результаты проведенного исследования используются при обучении интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены: на заседании проблемно - экспертного совета государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова по хирургии и смежным специальностям (2003); 843 и 864-м заседаниях Санкт-Петербургского научного общества урологов им. С.П. Федорова (Санкт-Петербург, 2000, 2003); 3-й научно-практической конференции "Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы" (Санкт-Петербург, 1999); 4-й научно-практической конференции "Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний" (Санкт-Петербург, 2002); конференции "Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почек, мочевого пузыря и предстательной железы" (Уфа, 2001); 4-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ "Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний" (Москва, 2001); на межобластной научно-практической конференции урологов и хирургов (Новгород, 2002); XI научно-практической конференции урологов с международным участием "Рак мочевого пузыря" (Харьков, 2003); научно-практической конференции, посвященной 10-летию городской многопрофильной больницы №2 (Санкт-Петербург, 2003); V Всероссийской научной конференции с международным участием "Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний" (Обнинск, 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 работ.

ВЫВОДЫ

1. В распознавании новообразований верхних мочевыводящих путей лучевые методы исследования являются основными на начальном этапе диагностики, заключительными методами обследования являются эндоскопические. Уретеропиелоскопия позволяет визуально убедиться в наличии опухоли и с помощью биопсии уточнить ее морфологическое строение.

2. Органосохраняющие операции показаны при солитарно расположенной неинвазивной опухоли в дистальном отделе мочеточника, а также при наличии анатомически или функционально единственной почки. Абсолютным показанием к органосохраняющему лечению относится доброкачественный характер новообразования.

3. Эндоскопические органосохраняющие операции целесообразно выполнять больным как с единственной функционирующей почкой, так и нормальной контралатеральной почкой при наличии доброкачественной опухоли или поверхностного рака уротелия и возможности свободного манипулирования эндоскопом в зоне расположения опухоли. Раздельный анализ эффективности открытых и эндоскопических органосохраняющих операций показал преимущество последних практически по всем показателям.

4. Открытая нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря остается методом выбора в лечении больных опухолями почечной лоханки и мочеточника. Все этапы её возможно выполнить эндовидеохирургическим способом.

5. Радикальным и менее травматичным, в сравнении с открытой нефроуретерэктомией с резекцией мочевого пузыря, методом лечения больных новообразованиями верхних мочевыводящих путей является модифицированная нами комбинированная операция: трансуретральная резекция стенки мочевого пузыря с устьем, дистальным отделом мочеточника и нефроуретерэктомией.

6. Инвазивное и обширное распространение опухоли уротелия из верхних мочевыводящих путей в стенку мочевого пузыря является показанием к расширенному хирургическому вмешательству нефроуретерцистэктомии. Характерной особенностью этой операции по нашим данным явилось отсутствие рецидивов опухоли. Трехлетняя выживаемость составила 80,0 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностике новообразований ВМП при выполнении ретроградной уретеропиелографии, уретеропиелоскопии и нефроскопии щеточная биопсия значительно увеличивает число положительных ответов цитологического исследования мочи.

2. При наличии, по данным экскреторной урографии, нефункционирующей почки и невозможности выполнить ретроградную уретеропиелографию, для уточнения диагноза необходимо производить антеградную пиелоуретерографию, которая в случае необходимости может перейти в перкутанную нефроскопию с эндоскопическим удалением опухоли и/или последующей установкой нефростомического дренажа.

3. Рентгенологическая и ультразвуковая диагностика при новообразованиях ВМП должна предшествовать уретеро- и нефроскопии, так как результаты этих исследований определяют необходимость дальнейшего эндоскопического обследования ВМП.

4. Трансуретральная электрорезекция может быть использована для удаления опухолей интрамуралыюго отдела мочеточника.

5. Нефроуретерэктомию с резекцией мочевого пузыря целесообразно выполнять из двух разрезов, и такую операцию следует начинать с подвздошного доступа, такой подход является более абластичным.

6. После радикальных, органосохраняющих и паллиативных операций целесообразно проведение системной полихимиотерапии или противорецидивной иммунотерапии вакциной БЦЖ, а после расширенной нефроуретерцистэктомии только системной полихимиотерапии.

7. Радикальную нефроуретерэктомию у больных с тяжелой сопутствующей патологией целесообразно выполнять в два этапа. Первым собственно нефроуретерэктомию с удалением большей части мочеточника, а вторым этапом в ближайшие сроки - уретерэктомию с резекцией мочевого пузыря.

8. При установке показаний к оперативному лечению лапароскопия с ретроперитонеоскопией позволяет визуально оценить состояние забрюшинных лимфоузлов, выполнить их биопсию, а при необходимости и возможности собственно нефроуретерэктомию с лимфаденэктомией.

9. Радикальную нефроуретерцистэктомию целесообразно производить в два этапа у больных с высоким риском дальнейшего прогрессирования опухолевого процесса. Перед выполнением второго этапа, создания артифициального мочевого пузыря, необходимо повторное детальное обследование больного.