Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическая реваскуляризация миокарда в условиях бескровного обеспечения операций

На правах рукописи

ФАЙБУШЕВИЧ АЛЕКСАНДР ГЕОРГИЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА В УСЛОВИЯХ БЕСКРОВНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2005

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Российского университета дружбы народов

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Таричко Юрий Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Кротовский Алексей Георгиевич Хватов Валерий Борисович

Ведущая организация

Российский научный центр хирургии РАМН.

Защита состоится 2005 года в часов

на заседании диссертационного совета Д.212.230.09 при Российском университете дружбы народов (117198, ГСП. ПМосква, ул. Миклухо-Маклая, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского

университета дружбы народов

(117198, ГСП. ГМосква, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).

Автореферат разослан

<3» (V

.2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Э.Д. Смирнова

Актуальность темы

По данным Всемирной Организации Здравоохранения ишемическая болезнь сердца по-прежнему занимает лидирующее положение среди причин смерти [Бокерия Л.А. и соавт., 2001; Mangano D.T., 1990]. Независимым фактором риска у больных ИБС является сопутствующая анемия, которая способна приводить к развитию таких серьезных осложнений, как острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, остановка сердца [Hebert P.C. et al., 1997; Spahn D.R. et al., 1996].

Хирургическая реваскуляризация миокарда позволяет улучшить качество и увеличить продолжительность жизни больных ИБС. Операции коронарного шунтирования, выполняемые в условиях искусственного кровообращения, являются областью хирургии, где потеря крови всегда неизбежна и, зачастую, сопровождается большими объемами. Суммарный объем потерянной крови во время операции и в ближайшие послеоперационные часы может составлять от 1000 до 1500 мл и более [Черкас Д.Д., 1989; Шевченко Ю.Л. и соавт., 2000; Bracey A.W. et al., 1995; JobesD.R.etal.,1995].

Использование компонентов донорской крови при восполнении кровопотери сопряжено с риском передачи различных инфекций [Vinjon D., 1999; Голосова Т.В. и соавт., 1995; Carsonand J.L. et al., 2000; Contreras M. et al., 2000], развитием пострансфузионных реакций и осложнений [Иваницкий Г.Р. и соавт., 1999; Hardy J.F. et al., 2000], аллоиммунизации, иммуносупрессии [Chelemer S.B. et al., 2002]. Растет число реципиентов с негативным отношением к донорским гемотрансфузиям, как вследствие религиозных убеждений, так и в связи с сомнениями в безопасности компонентов донорской крови [Зильбер А.П., 1999; Garay A., 1998].

Отмечается также и рост дефицита донорской крови не только в нашей стране, но и во всем мире. Так, по приблизительным оценкам общемировой дефицит компонентов донорской крови в 2001 году составил 7 млн. единиц [ШандерА.,2001].

Основу современной рациональной гемотрансфузионной терапии составляют изучение процессов доставки и потребления кислорода, механизмов физиологической компенсации, а также определение критических значений гемоглобина и гематокрита. В настоящее время общепринятыми «триггерами» гемотрансфузионной терапии является уровень гемоглобина 7,0 r/дл и гематокрита 21,0%. В то же время для больных ИБС большинство исследователей принимают критические значения гемоглобина и гематокрита равными 9,0 г/дл и 28,0% соответственно [Czer L.S. et al., 1978; Goodnough L.T. et al., 2001; Spahn D.R. et al., 1996; Wu W.C. et al., 2001].

На современном этапе развития хирургии существует целый ряд альтернативных методов кровосбережения. Совокупность этих методов и принципов, направленных на отказ от аллогемотрансфузий и максимальное сбережение собственной крови оперируемого больного, объединены в понятие "бескровная хирургия" [Таричко Ю.В. и соавт., 2002]. Внедрение принципов бескровной хирургии при операциях прямой реваскуляризации миокарда позволило в несколько раз снизить потребность в донорской крови [Шабалкин Б.В., Кротовский А.Г., 1990; Крапивкин И.А., 2003; Хватов В.Б., 2002; Wilhelmi M. et al., 2001]. Однако опубликованные исследования касаются применения только отдельных «бескровных» методов при подобного рода операциях. Потребность в аллогенных гемотрансфузиях у кардиохирургических больных все еще остается на высоком уровне [Dietrich W. et al., 1999; Graves EJ., 1993; Karkouti K. et al., 2001].

До настоящего времени остается открытым вопрос о возможности полного отказа от использования компонентов донорской крови при АКШ. Не изучена частота развития анемии после операций коронарного шунтирования, выполняемых в рамках программы бескровной хирургии, а также влияние анемии на результаты лечения.

Особенно актуальным является вопрос о толерантности к анемии и критических значениях гемоглобина и гематокрита у больных после реваскуляризации миокарда. В российской и зарубежной литературе не найдено исследований, посвященных данной проблеме.

Цель работы

Улучшить результаты хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца путем применения комплексной программы бескровной хирургии при операциях прямой реваскуляризации миокарда.

Задачи исследования:

1. Разработать комплексную программу бескровной хирургии при проведении операций хирургической реваскуляризации миокарда;

2. Изучить частоту развития анемии после операций хирургической реваскуляризации миокарда в условиях бескровного обеспечения операций и ее влияние на результаты лечения;

3. Оценить толерантность к анемии больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда;

4. Разработать программу коррекции послеоперационной анемии после операций хирургической реваскуляризации миокарда без применения донорской крови;

Научная новизна

Показана клиническая эффективность использования комплексной программы бескровной хирургии при операциях прямой реваскуляризации миокарда.

Уточнены показания и противопоказания к применению таких методов кровесбережения, как предоперационная заготовка аутоплазмы, острая нормоволемическая гемодилюция и аппаратная реинфузия аутокрови.

Изучена частота развития анемии у больных после операций коронарного шунтирования, выполненных по программе бескровной хирургии.

Доказано отсутствие отрицательного влияния послеоперационной анемии на результаты хирургического лечения ИБС.

Показана высокая толерантность к анемии у больных ИБС после операции прямой реваскуляризации миокарда в ближайшем послеоперационном периоде.

Определены критические значения гемоглобина и гематокрита у этой категории больных. Показана возможность эффективной коррекции выраженной послеоперационной анемии без использования компонентов донорской крови.

Практическая значимость

В работе продемонстрировано, что осуществление комплексной программы бескровной хирургии на всех этапах хирургического лечения больных ИБС позволило более чем в 7 раз сократить необходимость применения компонентов донорской крови.

Применение комплексной программы бескровной хирургии при операциях прямей реваскуляризации миокарда привело к снижению количества послеоперационных инфекционных осложнений с 16,1% до 6,9%, а также к уменьшению продолжительности пребывания больных в стационаре после операции.

Внедрение в практику

Основные положения и выводы диссертации внедрены в клиническую и учебную работу Кафедры госпитальной хирургии Российского университета дружбы народов, Центра сердечно-сосудистой хирургии "Лосиный остров" ЦКБ им Н.А. Семашко ОАО «РЖД» России.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации изложены на: Всероссийском научно-практическом симпозиуме с международным участием «Бескровная хирургия - новые направления в хирургии, анестезиологии, трансфузиологии» (Сочи, 2003); Всероссийской научно-практической конференции "Бескровная хирургия в современной медицинской практике " (Москва, 2005). Диссертация апробирована на заседании кафедры госпитальной хирургии РУДН 16 марта 2005 года, протокол № 3.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объём и структура работы

Работа представлена на 126 листах машинописного текста компьютерного набора, состоит из введения, 5-и глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В диссертации имеются 20 таблиц и 8 диаграмм.

Список литературы включает 199 публикаций, в том числе 56 отечественных и 143 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В работе представлены результаты лечения 230 больных ишемической болезнью сердца, оперированных в отделении кардиохирургии Центра сердечно-сосудистой хирургии на базе ЦКБ им Н.А. Семашко ОАО «РЖД» РФ с 1999 по 2004 гг.

Все пациенты были разделены на 2 группы:

I. Основная группа - 174 больных с различными формами ИБС, у которых операции прямой реваскуляризации миокарда выполняли с применением комплексной программы бескровной хирургии.

II. Группа сравнения - 56 больных с той же патологией, у которых данную комплексную программу не использовали.

В основной группе было 167 мужчин и 7 женщин. Возраст больных колебался от 34 до 74 лет, средний возраст составил 52,9±8,1 года. В группе сравнения было 48 мужчин и 8 женщин, в возрасте от 32 до 77 лет, в среднем 54,9±9,3 года. Наибольший процент составили пациенты трудоспособного возраста от 41 до 55 лет.

Длительность заболевания к моменту госпитализации варьировала от 4 месяцев до 25 лет и составила в среднем 53,5±36,0 и 67,6±38,5 месяцев в I и II группах соответственно.

Большинство пациентов страдали тяжелыми формами ИБС (стенокардия напряжения высокого функционального класса, и также прогрессирующая и нестабильная стенокардия) - 156 (89,7%) в I группе и 47 (83,9%) во II группе. До операции 124 (71,3%) больных I группы и 41 (73,2%) больных II группы перенесли один и более инфаркта миокарда (ИМ) различной локализации. Постинфарктная аневризма левого желудочка выявлена у 18 (10,3%) пациентов I и 2 (3,6%) пациентов II группы (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по функциональному классу

стенокардии, перенесенным инфарктам миокарда и ш щичию ПАЛ Ж

Группа 1-ПФК Ш-1У ФК Прогрессирующая и нестабильная стенокардия ИМ в анамнезе Наличие ПАЛЖ

I (п=174) 18 (10,3%) 128 (73,6%) 28 (16,1%) 124 (71,3%) 18 (10,3%)

II (п-56) 9 (16,1%) 35 (62,5%) 12 (21,4%) 41 (73,2%) 2 (3,6%)

По данным селективной коронароангиографии количество стенозированных коронарных артерий (КА) варьировало от 1 до 5, что в среднем составило 3,2±1,0 для I группы и 3,2±0,8 для II группы.

В I группе операции коронарного шунтирования (АКШ) выполнены 156 (89,7%) больным, у 18 (10,3%) пациентов хирургическую реваскуляризацию миокарда сочетали с резекцией постинфарктной аневризмы левого желудочка (РАЛЖ). Во II группе операции АКШ выполнены 54 (96,4%) пациентам, у 2 (3,6%) пациентов реваскуляризацию миокарда сочетали с резекцией аневризмы левого желудочка (табл. 2).

Таблица 2. Характер и объем оперативных вмешательств по группам

Характер сперации

1 АКШ

2 АКШ

3 АКШ

4 АКШ

5 АКШ

РАЛЖ+2 АКШ

РАЛЖ+ЗАКШ

РАЛЖ+4 АКШ

I группа п= 174

12(6,9%)

50(28,7%)

63 (36,2%)

29(16,7%)

2(1,1%)

5 (2,9%)

7 (4,0%)

6(3,4%)

II группа п=56

4(7,1%)

17(30,4%)

22(39,3%)

11(19,6%)

2 (3,6%)

Среднее количество шунтов на одного пациента составило 2,8±0,9 и 2,7±0,9 в I и II группе соответственно.

У 154 (88,5%) больных I группы и 47 (83,9%) пациентов II группы операции хирургической реваскуляризации миокарда проводили в условиях искусственного кровообращения и фармакологической холодовой кардиоплегии. Время искусственного кровообращения (ИК) составило 124±42 минуты в I группе и 156±58 минут во II группе. Время ишемии миокарда (ИМ) - 93±37 минуты и 109±39 минут в основной группе и группе сравнения соответственно. Кроме того, 20 (11,5%) пациентам I группы и 9 (16,1%) больным II группы операции коронарного шунтирования выполняли на работающем сердце.

У пациентов основной группы на всех этапах пребывания их в стационаре применяли комплексную программу бескровной хирургии. Программа включала предоперационную подготовку больных, отмену антиагрегантов за 10 дней до операции, предоперационную .заготовку аутоплазмы, острую нормоволемическую гемодилюцию, сбор дренажной крови и реинфузию отмытых эритроцитов, послеоперационную коррекцию анемии.

Коррекцию предоперационной анемии проводили следующим образом: при уровне гемоглобина менее 11,0 г/дл однократно за 10-14 дней до операции вводили эритропозтин в дозе 300 Ед/кг массы тела.

Важным моментом интраоперационных мероприятий, направленных на уменьшение кровопотери была прецизионная хирургическая техника; использование электроножа; выполнение канюляции и деканюляции аорты и установки иглы для кардиоплегии на фоне управляемой гипотонии (АД сист. 80 мм рт.ст.).

Предоперационная заготовка аутоплазмы и острая нормоволемическая гемодилюция являлись обязательными компонентами программы бескровной хирургии и применялись у всех больных основной группы.

Свежезамороженную аутоплазму заготавливали методом плазмафереза, получая 600-900 мл аутоплазмы за один сеанс. Применяли как дискретный гравитационный плазмаферез, так и аппаратный плазмаферез. У 142 больных плазмаферез произведен однократно, у 32 -двукратно. Последний сеанс плазмафереза проводили не менее чем за 3 дня до операции. Суммарный объём заготовленной аутоплазмы на одного больного, составил от 600 до 1200 мл, в среднем 713,0±202,7 мл. Плазмозамещение производили кристаллоидными и коллоидными (Инфукол 6%) растворами в соотношении 2:1 с превышением объёма эксфузии в среднем на 30 %.

Острую нормоволемическую гемодилюцию проводили по стандартной методике для кардиохирургических больных [Кротовский А.Г., 1990; Стефанов СА., 2003; Бабаев О.В., 2004]. Объём эксфузируемой крови варьировал от 400 до 2000 мл, в среднем 854± 134 мл. Для возмещения ОЦК

б

мы использовали коллоидные препараты на основе гидроксиэтилкрахмала (Инфукол 6% и Стабизол). Объём эксфузии устанавливали с таким расчётом, чтобы достигаемый после создания гемодилюции уровень гематокрита был не ниже 30%.

Трансфузию аутокрови и аутоплазмы производили после окончания хирургического гемостаза на завершающем этапе операции.

Реинфузия отмытых эритроцитов с целью возмещения интра- и послеоперационной кровопотери потребовалась 22 (12,6%) пациентам. У 8 из них реинфузию проводили только во время операции, у 14 - в ближайшем послеоперационном периоде. Отмытые эритроциты получали с помощью аппарата «Brat-2» («Dideco», Италия).

Коррекцию послеоперационной анемии при снижении гемоглобина ниже 9,0 г/дл и гематокрита менее 28% у пациентов основной группы осуществляли с использованием рекомбинантного человеческого эритропоэтина «Эритростим» (ФАО «Союзагромед», Россия) в сочетании с препаратами железа и фолиевой кислоты. Показаниями для начала гемотрансфузионной терапии у больных основной группы считали уровень гемоглобина и гематокрита ниже 7,0 г/дл и 22,0% соответственно. У больных группы сравнения коррекцию анемии проводили только препаратами железа и фолиевой кислоты. При снижении гемоглобина ниже 9,0 г/дл и гематокрита менее 28,0% пациентам группы сравнения переливали донорскую эритроцитарную массу.

Всем пациентам производили общеклиническое, клинико-инструментальное исследование, коронарографию, электрокардиографию.

Перед операцией и в послеоперационном периоде изучали гематологические, биохимические показатели и факторы плазменного гемостаза: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ), концентрацию общего белка и фибриногена в плазме.

Во время операции определяли показатели гемодинамики, гемоглобина и гематокрита, электрокардиограммы, кислотно-основного состояния, свертывающей системы и электролитного состава крови, а также показатели транспорта и потребления кислорода.

Осуществляли инвазивное измерение артериального давления, центрального венозного давления, частоты сердечных сокращений, пульсоксиметрию с помощью монитора HELLIGE SMU 630 (Германия).

Сердечный выброс определяли методом термодилюции, а у части больных по методу Фика. Концентрацию в конце выдоха определяли с помощью метаболического монитора "Capsonat" фирмы "Datex" (Финляндия).

Параметры кислотно-основного состояния и газовый состав артериальной и смешанной венозной крови исследовали на аппарате ABL-

615 фирмы "Radiometr" (Дания). Концен фацию гемоглобина, гематокрит и степень насыщения гемоглобина кислородом определяли на гемоксиметре той же фирмы. Количество тромбоцитов измеряли на аппарате "CELL-DYN 1700" фирмы "ABBOT (США).

В отделении реанимации следили за показателями гемодинамики, определяли почасовой диурез, газовый состав и кислотно-основное состояние крови пациента, а также скорость и объем кровопотери по дренажам.

Функциональный класс стенокардии оценивали с помощью проб с физической нагрузкой (тредмил-тест) по метаболической шкале до операции и в послеоперационном периоде.

Математическую и статистическую обработку полученных данных осуществляли с использованием программы "Excel" пакета "Microsoft Office ХР" и программы "STATISTICA 6.0". Достоверность различий сравниваемых количественных величин оценивали с использованием критерия Стьюдента. Для выявления зависимости между количественными параметрами применяли корреляционный и регрессионный анализ.

Вычисление значимости качественных различий получали с помощью точного критерия Фишера, критерия Хи-квадрат.

Различия считали статистически достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изучение состояния гемостаза до и после плазмафереза проводили у 46 больных основной группы. В первые сутки после забора 900 мл аутоплазмы наблюдался достоверный сдвиг показателей коагулограммы в сторону гипокоагуляции, что обусловлено снижением содержания в крови факторов свертывания. Так, АЧТВ увеличивалось с 35,1+2,6 сек до 41,1+4,2 сек (р<0,05), протромбиновое время с 15,9±2,8 сек до 20,4±3,6 сек (р<0,05), концентрация фибриногена снижалась с 3,8±0,7 г/л до 3,2±0,7 г/л (р<0,05). Однако, данные изменения не выходили за пределы физиологической нормы и на 3-и сутки после процедуры показатели коагулограммы достоверно не отличались от исходных значений. Уровень общего белка плазмы в 1-е сутки снижался с 75,2±4,9 г/л до 67,5±6,1 г/л (р<0,05), а на 3-и сутки составлял 69,6±5,2 г/л (табл. 3).

Во время сеанса плазмафереза у 17 (9,7%) пациентов отмечено снижение артериального давления: систолического на 16,0±4,0 мм рт.ст, диастолического - на 7,0±0,6 мм рт.ст. (р<0,05). У остальных пациентов артериальное давление не изменялось. ЧСС увеличивалась в среднем с 63±7 до 72±5 ударов в минуту у пациентов обеих групп.

Таблица 3. Динамика показателей коагулограммы и концентрации

общего белка плазмы до и после плазма фереза,

Показатель, ед. измерения До плазмафереза 1-е сутки после плазмафереза 3-й сутки после плазмафереза

АЧТВ, сек. 35,1±2,6 41,1+4,2 * 36,4±2,8

Протромбиновое время, сек 15,9±2,8 20,4+3,6 * 16,8±3,2

Фибриноген, г/л 3,8+0,7 3,2±0,7* 3,7+0,8

Общий белок, г/л 75Д±4,9 67,5±6,1 * 69,6+5,2 «

* - статистически достоверные различия по 1-критерию Стьюдента по отношению к исходным значениям (р<0,05).

При оценке показателей гемодинамики во время операции в условиях острой нормоволемической гемодилюции показано, что частота сердечных сокращений, среднее артериальное давление и центральное венозное давления достоверно не изменялись на фоне эксфузии аутокрови. Уменьшение вязкости крови и улучшение её реологических свойств после эксфузии и создания гемодилюции приводило к снижению общего периферического сопротивления (ОПСС) в среднем с 1349,8+142,8 дип/схсм'5 до 931,3±232,8 дин/схсм'5. Уменьшение преднагрузки вследствие снижения ОПСС приводило к достоверному увеличению ударного объёма с 59,9+14,2 мл до 77,7+21,5 мл и сердечного индекса с 2,5±0,3 л/мин/м2 до 3,4±0,7 л/мин/м2. После аутогемотрансфузии, в связи с увеличением гематокрита и вязкости крови отмечался рост общего периферического с 807,8±151,9 дин/схсм"5 до 1229,5±127,7 дин/схсм'5. На этом фоне ударный объём уменьшался в среднем с 99,8±17,9 мл до 67,9±22,5 мл, а сердечный индекс с 4,1 ±0,8 л/мин/м2 до 3,0±0,5 л/мин/м2.

Изучение кислородного баланса при проведении операций в условиях острой нормоволемической гемодилюции показало, что последняя не приводит к снижению доставки (ЮО2) и потребления кисло р1У®ан е смотря на достоверное снижение кислородной ёмкости крови после

эксфузии аутокрови с 18,25+1,8 мл/100мл до 16,2+1,56 мл/100мл. (табл. 4).

Адекватное снабжение тканей кислородом на фоне гемодклюции также подтверждалось нормальными показателями кислотно-основного состояния и уровня лактата. Метод острой нормоволемической гемодилюции не привел к осложнениям ни у одного больного.

У пациентов с почечной недостаточностью с признаками олигоанурии, анемией со снижением уровня гемоглобина ниже 11,0 г/дл и гематокрита менее 33,0%, тромбоцитопенией (содержание тромбоцитов в крови менее

170х109/л), сердечной недостаточностью IV ФК острую нормоволемическую гемодилюцию не применяли.

Таблица 4. Состояние кислородного баланса при операциях АКШ в условиях острой нормоволемической гемодилюции, Mio n=35_

Показатель Этапы исследования

1 этап 2 этап 3 этап 4 этап

до эксфузии после эксфузии конец ИК после трансфузии аутокрови

СаОг, мл/100мл 18,2±1,8 16,2±1,6* 13,0±1,3 1531,8"

Ю02, мл/мин/м2 541,2+98,4 535,6+102,4 536,3+86,7 548,5+105,2

IVO2, мл/мин/м* 109,3±17,4 101,2±23,8 103,5±21,4 97,2±20,4

ero2, % 27,6±7,2 29,8±6,4 24,5±4,3 26,1 ±5,4

АВР, мл/100 мл 4,6±1,78 4,97±1,7 4,2±0,7 4,3±1Д

Р„Ог, мм.рт.ст. 41,2±6,3 39,4±5,8 43,8+6,4 41,2±5,2

Sv02,% 75,4+10,3 73,6±8,2 74,6±9,3 72,8+7,2

- р<0,05 - статистически достоверные различия 2 этапа по отношению к 1 ** р<0,05 - статистически достоверные различия 4 этапа по отношению к 3.

У 22 (12,6%) больных основной группы применяли аппаратную реинфузию аутокрови. Суммарный объем интраоперационной и дренажной кровопотери у этих больных колебался от'900 до 2800 мл, в среднем 1694±415 мл. Общий объем обработанной крови составил 37270 мл. Количество полученных отмытых эритроцитов колебалось от 210 до 840 мл, в среднем 405±180 мл. Общий объем реинфузированных аутоэритроцитов составил 8820 мл, что соответствует 42 стандартным дозам эритроцитарной массы (СДЭ).

Показаниями к реинфузии аутокрови мы считали суммарный объём кровопотери (интраоперационная + дренажная) 1000 мл и более с гематокритом > 10,5%, либо темпы отделяемого по дренажам более 100 мл/час в течение первых 6-8 часов после операции.

Реинфузия аутоэритроцитарной массы приводила к достоверному увеличению уровней гемоглобина и гематокрита, в среднем на 1 дозу отмытых эритроцитов прирост гемоглобина и гематокрита составил 1,7±О,5 г/дл и 5,2±1,2% соответственно.

У 9 пациентов реинфузию более 2 доз отмытых аутоэритроцитов мы были вынуждены сочетать с трансфузией донорской свежезамороженной плазмой (СЗП). В среднем каждому из этих 9 больных потребовалось перелить 585±123 мл, или 2,1±0,7 дозы СЗП. Необходимость использования

донорской плазмы объясняется недостаточным объемом заготовленной в предоперационном периоде аутоплазмы.

У 54 пациентов основной группы в ближайшем послеоперационном периоде выявлена анемия со снижением уровня гемоглобина ниже 9,0 г/дл и гематокрита менее 28,0%. Уровень гемоглобина в 1-е сутки после операции у этих больных варьировал от 6,7 до 9,0 г/дл, в среднем 8,2±0,8 г/дл. Таким образом, частота развития выраженной послеоперационной анемии у больных, оперированных по программе бескровной хирургии, составила 31%.

В зависимости от уровня гемоглобина после операции пациенты основной группы были разделены на две подгруппы: 1а - больные с относительно высоким уровнем гемоглобина (более 9,0 г/дл); 16 - больные с выраженной послеоперационной анемией (НЬ менее 9,0 г/дл).

Ретроспективный анализ показал, что наиболее значимыми факторами риска развития послеоперационной анемии являются исходная степень тяжести ИБС, многососудистый характер поражения коронарных артерий, отражающиеся в конечном итоге на объеме предстоящего оперативного вмешательства (табл. 5). Среднее количество шунтированных артерий на одного пациента в 1а группе составило 2,6±0,9, в 16 группе - 3,2±0,7 (р<0,01). Выявлена обратная корреляционная зависимость между временем ИК и уровнем гемоглобина и гематокрита после операции, а также между временем ИК и величиной кровопотери. Время ИК и ИМ в 1а группе составило 134±34 и 96±37 минут соответственно, в 16 группе - 160-1-40 и 127±35 минут (р<0,05).

Таблица 5. Сравнительная характеристика степени тяжести ИБС и характера оперативного вмешательства пациентов 1а И16 групп_

Показатель 1а группа п=120 1б группа п=54

Длительность заболевания, мес 47,7±36,0 69,1±41,2*

Поражение 3-х и более КА, чел. 87 (72,5%) 50(9?,6%)*

Среднее количество, стенозированных КА 3,0±1,0 3,6±0,8**

Среднее количество шунтов 2,6±0,9 3,2±0,7*

Длительность ИК, мин 134±34 150±40*

Длительност. ИМ, мин 96±37 127±35*

Толерантность к нагрузке, МЕТ'в 3,2±0,6 2,9±0,5*

* - достоверность различий между показателями, р<0,05

** - достоверность различий между показателями, р<0,01

Коррекцию выраженной послеоперационной анемии у больных группы проводили следующим образом: рекомбинантный человеческий

эритропоэтин «Эритростим» вводили подкожно через день в разовой дозе 10000 Ед, что в пересчете на массу тела в среднем составило 125± 15 Ед/кг, кратность введения от 4 до 6 раз. Общая доза эритропоэтина варьировала от 40000 Ед до 60000 Ед, в среднем на одного больного 650±65 Ед/кг массы тела. Терапию эритропоэтином сочетали с назначением препаратов железа (в суточной дозе 210 мг), фолиевой кислоты и витамина В|2.

Результатом применения данной методики стало достоверное повышение уровня гемоглобина уже к 8-м суткам после операции с до 9,1±0,8 г/дл, а гематокрита с 26,1±2,3% до 28,2±2,8%. К моменту выписки (12-14-е сутки после операции) произошло дальнейшее увеличение' показателей гемоглобина и гематокрита (р<0,01), средние значения которых составили 10,2±1,1 г/дл и 31,3±3,2% соответственно. Таким образом, за весь курс лечения эритропоэтином (12-14 дней) средний прирост концентрации гемоглобина составил 2,0±0,4 г/дл, а гематокрита - 5,2±0,6 % (табл. 6).

Таблица 6. Динамика уровня гемоглобина и гематокрита после операции, М±ст.

Момент измерения 1а группа 16 группа группа сравнении

НЬ, г/дл №,% НЬ, г/дл Ht,% НЬ, г/дл не/.

1-е сутки п/о 11,1±1,1 32,2*3,1 8,2±0,8 26,1 ±2,3 10,5±1,5 30,5±2,9

3-й сутки п/о 10,8*1,2 31,8±2,9 8,(±1,1 25,Т±2,1 10,3±1Д 29,9t2,8

8-е сутки п/о П,2±1,4 33,0±3,4 9,1±0,8" 28,2±2,8' 10,8±1,7 31,1±3,0

День выписки 11,4±1,5 33,7±3,б 10,2±1,12" 31,3±3,2" 10,9±1,4 32,9*3,2

* - p<0,01 - достоверное увеличение уровня НЬ и № на 8-е сутки после операции по отношению к 1-м и 3-м суткам у пациентов 16 группы;

*• - р<0,01 - достоверное увеличение уровня НЬ и Ш и день выписки по отношению к 1 -м, 3-м и 8-м суткам после операции у пациентов 16 группы.

К моменту выписки значения гемоглобина и гематокрита у больных 16 группы достоверно не отличались от соответствующих показателей группы сравнения, в которой коррекцию анемии осуществляли с помощью донорской эритроцитарной массы.

Несмотря на довольно глубокую анемию значимых изменений показателей частоты сердечных сокращений, среднего артериального давления не наблюдали. На протяжении первой недели после операции отмечали увеличение ударного индекса (УИ) и сердечного индекса (СИ), характеризующих увеличенную работу миокарда. Указанные изменения рассматриваются как часть физиологической компенсаторной реакции на анемию. По мере повышения уровня гемоглобина компенсаторные изменения претерпевают обратное развитие. У всех пациентов после операции исчезла стенокардия, которая не возобновлялась в течение всего госпитального периода наблюдения. Потребность в нитроглицерине не

испытывал ни один больной. На ЭКГ изменений, которые можно было бы трактовать как признаки ишемии миокарда, не наблюдали. Объективным критерием адекватного транспорта кислорода являлись нормальные показатели насыщения гемоглобина смешанной венозной крови кислородом и лактата (талл. 7).

Таблица 7. Показатели гемодинамики и сократительной функции миокарда у пациентов II группы на фоне лечения анемии, М+О_

Показатель 1-2 сутки после операции 7-8 сутки после операции 12-14 сутки после операции

ЧСС, уд/мин 78,6±5,7 76,214,8 73Д±4,1 ,

АД среднее, мм.рт.ст. 101,4±5,6 100,3+5,9 101,7+43

УИ, мл/м2 40,5±2,1 38,1±1,9 36,1±2,2*

СИ, л/мин/м2 3,9±0,4 3,3±0,6 2,9±0,4*

<№„,% 59,та 59,4+2,9 59,6±2,6

ЯуОг, % 72,1 ±6,5 71,5±5,9 73,2±7,1

1МСЫ ц,г, МОЛЬ/Л 1,4±0,3 1,0±0,2 0,8±0,3*

* р<0,05 достоверное различие между соответствующими параметрами в 1-2 и 7-8 сутки после операции.

Определение толерантности к физической на1рузке проводили до операции, на 8-е сутки и на 12-14 сутки после операции (табл. 8).

Таблица 8. Толерантность к физической нагрузке до и после хирургической реваскуляризации миокарда, МЕТ'в, М±СТ.

Момент измерения 1а группа п=60 16 группа п-54 группа сравнения п=45

До операции 3,2±0,6 2,9±0,5' 33±0,6

8-е сутки после операции 4,9±0,5 4,2±0,7 " 4,8±0,4

12-14 сутки по ..те операции 6,1±0,7 6,0±0,6 6ДА0,5

* р<0,05 - толерантность к нагрузке до операции в 16 группе достоверно меньше, чем в 1а группе и группе сравнения;

** р<0,05 - толерантность к нагрузке на 8-е сутки после операции в группе ДОСТОВецЮ меньше, чем 1&и группе сравнения и выше, чем в этой же группе до операции.

К восьмым суткам после операции у всех пациентов отмечали достоверное увеличение этого показателя, который в среднем составил 4,9+0,5 МЕТ'в, 4,2+0,7 МЕТ'в и 4,8+0,4 МЕТ'в для пациентов 1а, 16 групп и

группы сравнения соответственно, что соответствовало П-Ш ФК. На 8-е сутки после операции максимально выполняемая нагрузка у больных 16 группы была достоверно (р<0,05) меньше, чем у остальных пациентов. Указанные различия обусловлены в первую очередь тем, что к этому моменты у больных 16 группы еще сохранялась выраженная анемия со средними значениями гемоглобина и гематокрита 9,1±0,8 г/дл и 28,2±2,8%.

К моменту выписки из стационара максимально выполняемая физическая нагрузка достоверно возростала и составляла в среднем 6,1±0,7 МЕТЧ в группе, 6,0±0,6 МЕТ'в - в 16 группе и 6,2±0,5 МЕТ'в - в группе сравнения.

В группе сравнения донорскую эритроцитарную массу переливали 17 (30,3%) пациентам. Количество перелитой эритроцитарной массы в среднем составило 3,1±1,3 дозы на одного больного, или 742,0±243,0 мл. Донорскую СЗП применяли у 46 (82,1%) больных группы сравнения, в среднем перелито 3,7±1,9 дозы, или 957,8±458,0 мл донорской СЗП.

В основной группе донорскую эритроцитарную массу переливали 6 (3,4%) больным. Аллогенную СЗП использовали у 20 (11,4%) больным. В среднем на одного больного перелито 585±123 мл или 2,1±0,7 дозы донорской СЗП (рис. 1).

Рисунок 1. Применение компонентов донорской крови

* р<0,01 - потребность в применении донорских компонентов крови в группе сравнения достоверно выше.

Рестернотомии по поводу кровотечения выполнены у 5 (2,9%) пациентов основной группы и у 5 (8,9%) пациентов группы сравнения. По-видимому, это обусловлено уменьшением частоты развития нарушений гемостаза в послеоперационном периоде благодаря комплексному использованию таких методик, как острая нормоволемическая гемодилюция, переливание аутоплазмы и введение трасилола.

Послеоперационные инфекционные осложнения в основной группе выявлены у 12 (6,6 %) пациентов, в группе сравнения у 9 (16,1%) (табл. 9).

Таблица 9. Послеоперационные инфекционные осложнения

Осложнение основная группа п=174 группа сравнения п=56

Медиастинит 2(1,1%) 2(3,6%)

Нагноение послеоперационной раны 7(4,0%) 4(7,1%)

Пневмония 3(1,7%) 3 (5,4%)

Всего 12(6,8%) 9 (16,1%) *

р<0,05 - количество послеоперационных инфекционных осложнений в группе сравнения достоверно выше.

Снижение количества послеоперационных инфекционных осложнений у пациентов основной группы мы связываем, прежде всего, с отказом от использования аллогенных гемотрансфузий, поскольку схема антибиотикопрофилактики была идентичной во всех группах. Этот факт может быть связан с иммуномодулирующим воздействием аллогемотрансфузий, которое увеличивает риск развития инфекционных осложнений. Уменьшение частоты такого серьезного осложнения, как медиастинит, может быть также связано и с уменьшением частоты выполняемых рестернотомий у пациентов основной группы.

Периоперационный нефатальный инфаркт миокарда развился у 6 (3,4%) больных основной группы, и 3 (5,3%) больных группы сравнения. Ранний послеоперационный период осложнился сердечной недостаточностью у 11 (6,3%) пациентов основной группы и 4 (7,1%) - группы сравнения (рис. 2).

Рисунок 2. Частота развития инфаркта миокарда и сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде

4(7,1%)

Основная группа п"174 Группа сравнения гт=3в

[□Острый инфаркт миокарда ■ Сердечная недостаточности |

Достоверного различия по частоте развития периоперационного инфаркта миокарда и сердечной недостаточности в группах не выявлено. При анализе причин, факторами риска развития этих осложнений можно считать нестабильную стенокардию, поражение дистальных отделов коронарных артерий, стеноз ствола ЛКА. Взаимосвязи между указанными осложнениями и степенью анемии выявлено не было.

Применение методов бескровной хирургии, снижение частоты рестернотомий, количества инфекционных осложнений в конечном итоге способствовали достоверному снижению длительности пребывания больных в отделении реанимации и в стационаре после оперативного вмешательства. Так длительность пребывания больных в реанимации была 28,0+10,5 часов в основной группе и 41,0+14,0 часов в группе сравнения (р<0,05). Продолжительность пребывания больных в стационаре после операции составила 14,6±5,7 и 21,3±7,9 суток в основной группе и группе сравнения соответственно (р<0,05)

Выводы

1. Разработана комплексная программа бескровной хирургии при проведении операций хирургической реваскуляризации миокарда, включающая коррекцию анемии до операции, заготовку аутоплазмы, острую нормоволемическую гемодилюцию, аппаратную реинфузию аутокрови и коррекцию послеоперационной анемии.

2., Анемия после операций коронарного шунтирования, выполненных в условиях бескровной хирургии, развивается у 31 % больных. Наиболее значимым фактором риска развития послеоперационной анемии является объем оперативного вмешательства, а также продолжительность искусственного кровообращения.

3. Послеоперационная анемия с уровнем гемоглобина не ниже 7,0 г/дл существенно не влияет на результаты хирургического лечения ИБС.

4. Больные ИБС после адекватной реваскуляризации миокарда имеют эффективные компенсаторные механизмы, позволяющие переносить послеоперационную анемию с уровнем гемоглобина не менее 7,0 г/дл и гематокрита не ниже 22,0-23,0% без применения компонентов донорской крови.

5. Оптимальным методом коррекции послеоперационной анемии у больных ИБС является применение эритропоэтина в сочетании с препаратами железа, фолиевой кислоты и витамина В|2.

6. Применение комплексной программы бескровной хирургии при операциях прямой реваскуляризации позволяет более чем в 7 раз уменьшить потребность в донорских гемотрансфузиях.

Практические рекомендации

• Для коррекции предоперационной анемии с уровнем гемоглобина менее 11,0 г/дл целесообразно однократное введение эритропоэтина в дозе 300 Ед/кг массы в сочетании с препаратами железа, фолиевой кислоты и витамина В12 за 10-14 дней до предполагаемой операции.

• Предоперационную заготовку аутоплазмы целесообразно проводить не менее чем за 3 суток до операции. При необходимости проведении двух сеансов плазмафереза интервал между ними должен составлять не менее 3 суток. Пациентам с поражением 3 и более коронарных артерий, либо с поражением ствола ЛКА желательно заготавливать не менее 1200 мл аутоплазмы.

• Проведение острой нормоволемической гемодилюции показано всем пациентам при операциях прямой реваскуляризации миокарда. Достигаемый после эксфузии уровень гематокрита не должен быть ниже 30%.

• Реинфузиго отмытых аутоэритроцитов целесообразно проводить в том случае, когда предполагаемый объем возвращаемой эритромассы составит не менее 1 СДЭ.

• При лечении послеоперационной анемии с уровнем гемоглобина 7,0 г/дл - 9,0 г/дл эритропоэтин назначается в разовой дозе не менее 100 Ед/кг массы начиная с первых суток послеоперационного периода с интервалом через день. Введение эритропоэтина необходимо сочетать с назначением препаратов железа, фолиевой кислоты, витамина В12.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Анестезиологическая программа бескровной хирургии на сердце.// Сборник докладов международного симпозиума "Бескровная хирургия -итоги и перспективы". М.- 2002.- С. 112-114. (соавт. Таричко Ю.В., Гришин В.В.идр.).

2. Как ограничить операционную кровопотерю в кардиохирургии.// Сборник докладов международного симпозиума "Бескровная хирургия -итоги и перспективы". М- 2002.- С. 115-116. (соавт. Таричко Ю.В., Черкасов И.Ю. и др.).

3. Результаты хирургического лечения ИБС в условиях "Бескровной хирургии".// Бескровная хирургия (новые направления в хирургии, анестезиологии, трапсфузиологии) /под ред. Ю.В. Таричко. М, Центр образовательной литературы.- 2003.- С. 47-50. (соавт. Таричко Ю.В., Черкасов И.Ю., Родионова Л.В.).

4. Состояние свертывающей системы крови при операциях на сердце с искусственным кровообращением в условиях острой нормоволемической

гемодилюции.// Бескровная хирургия (новые направления в хирургии, анестезиологии, трансфузиологии) /под ред. Ю.В. Таричко. М., Центр образовательной литературы.- 2003.- С. 70-73. (соавт. Таричко Ю.В., Стефанов СЛ., Кириленко А.С. и др.).

5. Комплексная программа бескровной хирургии при операциях на открытом сердце.// Девятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.- 2003.- Т.4.- №11.-С.12. (соавт. Таричко Ю.В., Черкасов И.Ю., Жуков А.А. и др.).

6. Результаты применения кровесберегающих технологий в кардиохирургии.// Вестник РУДН.- 2004.- №1.- С. 58-62. (соавт. Таричко Ю.В., Стефанов С.А., Кириленко А.С. и др.).

7. Коррекция анемии после операций прямой реваскуляризации миокарда без применения компонентов донорской крови.// Вестник РУДН.-2005.- №3.- С.44-52. (соавт. Таричко Ю.В., Стефанов С.А., Кириленко А.С).

8. Острая нормоволемическая гемодилюция и её влияние на центральную гемодинамику, гемостаз и кислородный баланс при операциях на открытом сердцеУ/ Вестник РУДН.- 2005.- №3.- С. 53-61. (соавт. Таричко Ю.В., Стефанов С.А., Кириленко А.С).

Файбушевич Александр Георгиевич (Россия)

Хирургическая реваскуляризация миокарда в условиях бескровного обеспечения операций

В работе показано, что применение комплексной программы «бескровной хирургии» не ухудшает результаты хирургического лечения ИБС: не увеличивает частоту развития периоперационного. инфаркта миокарда и острой сердечной недостаточности, способствует уменьшению частоты послеоперационных инфекционных осложнений и продолжительности пребывания больных в стационаре после операции.

В тоже время, применение комплексной программы «бескровной хирургии» при операциях прямой реваскуляризации миокарда, приводит к значительному снижению (более чем в 7 раз) потребности применения компонентов донорской крови, что позволяет избежать связанный с этим риск многочисленных реакций и осложнений.

Пациенты, перенесшие операцию коронарного шунтирования, демонстрируют высокую толерантность к анемии. Критические значения гемоглобина и гематокрита у этой категории больных не превышают 7,0 г/дл и 22,0-23,0 % соответственно. Применение стимуляторов гемопоэза (эритропоэтин) позволяет повысить показатели гемоглобина и гематокрита до значений, превышающих 9,0 г/дл и 28,0 %, не прибегая к переливанию компонентов донорской крови и не увеличивая при этом продолжительность послеоперационного периода.

Faibushevich Alexander Georgievich (Russia)

Surgical revascularization of the myocardium in bloodless cardiac surgery

From the investigation it is clear that, use of the multi-faceted "bloodless surgery" programme does not lead to inferior results during the surgical treatment of ischemic heart disease: it does not increase the frequency of perioperative myocardial infarctions and acute cardiac failures, it facilitates reduction in post operative infectious complications and also reduces the duration of post operative hospital stay of the patients.

At the same time, the use of the "bloodless surgery" programme in surgical revascularization of the myocardium, leads to a significant decrease (more than 7 times) in the need for donor blood components which in turn avoid the many risks and complications that arise out of such usage.

Patients who under went coronary bypass surgery demonstrate high tolerance to anemia. The critical values of hemoglobin and hematocrit for these patients do not exceed 7.0 gm/dl and 22.0- 23.0 % respectively. The use of erythropoiesis stimulants (erythropoietin) increase the hemoglobin and hematocrit values above 9.0 gm/dl and 28.0 % without the use of donor blood components and without increase in the post operative hospital stay

Отпечатано в ООО «0ргсервис-2000» Тираж ЮОэкз. Заказ № 5¡7- Ат Подписано в печать 05 .ОЧ .05 Москва, 115419, а/я 774, ул. Орджоникидзе, 3

15 am m

Актуальность работы

По данным Всемирной Организации Здравоохранения ишемическая болезнь сердца по-прежнему занимает лидирующее положение среди причин смерти [5, 47, 152]. Независимым фактором риска у больных ИБС является сопутствующая анемия, которая способна приводить к развитию^ таких серьезных осложнений, как острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, остановка сердца [95, 127, 130, 136, 152, 174].

Хирургическая реваскуляризация миокарда позволяет улучшить качество и увеличить продолжительность жизни больных ИБС. В последнее десятилетие отмечается неуклонный рост числа этого вида операций, как в Российской Федерации, так и в других развитых странах [5, 27,56, 57].

Операции коронарного шунтирования, выполняемые в условиях искусственного кровообращения, являются областью хирургии, где потеря крови всегда неизбежна и, зачастую, сопровождается большими объемами [23, 53]. Суммарный объем потерянной крови во время операции и в ближайшие послеоперационные часы может составлять от 1000 до 1500 мл и более [42, 48, 75, 138]. Развивающаяся при этом анемия требует коррекции, так как нередко ведет к снижению показателей системного транспорта кислорода и гипоксическому повреждению органов и тканей [28, 39, 53, 55].

Использование компонентов донорской крови при восполнении кровопотери сопряжено с риском передачи различных инфекций [2,6, 7, 13 23? 82, 89], развитием пострансфузионных реакций и осложнений [1,8, 20, 38, 123, 191], аллоиммунизации, иммуносупресии [23, 85]. Растет числа реципиентов с негативным отношением к донорским гемотрансфузиям, как вследствие религиозных убеждений, так и в связи с сомнениями в безопасности компонентов донорской крови [17, 18, 20, 23, 110]. Становится очевидным, что во многих случаях риск, связанный с гемотрансфузией, превышает возможный положительный эффект от ее использования.

Основу современной рациональной гемотрансфузионной терапии составляют изучение процессов доставки и потребления кислорода, механизмов физиологической компенсации, а также определение критических значений гемоглобина и гематокрита, как «триггеров» гемотрансфузии [162]. Большинство исследователей принимают критические значения гемоглобина и гематокрита для больных ИБС равными 9,0 г/дл и 28,0% соответственно [95, 112, 127, 131, 174, 198].

На современном этапе развития хирургии существует целый ряд альтернативных методов аллогемотрансфузии. Использование принципов бескровной хирургии при операциях прямой реваскуляризации миокарда позволило в несколько раз снизить потребность в донорской крови [3, 26, 28, 42, 102, 196]. Однако опубликованные исследования касаются применения только отдельных «бескровных» методов при подобного рода операциях. Потребность в аллогенных гемотрансфузиях у кардиохирургических больных все еще остается на высоком уровне [102, 114, 130].

До настоящего времени остается открытым вопрос о возможности полного отказа от использования компонентов донорской крови при АКШ. Не изучена частота развития анемии после операций коронарного шунтирования, выполняемых в рамках программы бескровной хирургии, а также влияние анемии на результаты лечения.

Особенно актуальным является вопрос о толерантности к анемии и критических значениях гемоглобина и гематокрита у больных после реваскуляризации миокарда. В российской и зарубежной литературе не найдено исследований, посвященных данной проблеме.

Цель работы

Улучшить результаты хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца путем применения комплексной программы бескровной хирургии при операциях прямой реваскуляризации миокарда.

Задачи исследования

1. Разработать комплексную программу бескровной хирургии при проведении операций хирургической реваскуляризации миокарда;

2. Изучить частоту развития анемии после операций хирургической реваскуляризации миокарда в условиях бескровного обеспечения операций и ее влияние на результаты лечения;

3. Оценить толерантность к анемии больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда;

4. Разработать программу коррекции послеоперационной анемии после операций хирургической реваскуляризации миокарда без применения донорской крови;

Научная новизна

Показана клиническая эффективность использования комплексной программы бескровной хирургии при операциях прямой реваскуляризации миокарда.

Уточнены показания и противопоказания к применению таких методов кровесбережения, как предоперационная заготовка аутоплазмы, острая нормоволемическая гемодилюция и аппаратная реинфузия аутокрови.

Изучена частота развития анемии у больных после операций коронарного шунтирования, выполненных по программе бескровной хирургии.

Доказано отсутствие отрицательного влияния послеоперационной анемии на результаты хирургического лечения ИБС.

Показана высокая толерантность к анемии у больных ИБС после операций прямой реваскуляризации миокарда в ближайшем послеоперационном периоде.

Определены критические значения гемоглобина и гематокрита у этой категории больных. Показана возможность эффективной коррекции выраженной послеоперационной анемии без использования компонентов донорской крови.

Практическая значимость

В работе продемонстрировано, что осуществление комплексно^ программы бескровной хирургии на всех этапах хирургического лечения больных ИБС позволило более чем в 7 раз сократить необходимость применения компонентов донорской крови.

Применение комплексной программы бескровной хирургии при операциях прямой реваскуляризации миокарда привело к снижению количества послеоперационных инфекционных осложнений с 16,1% до 6,9%, а также к уменьшению продолжительности пребывания больных в стационаре после операции.

Внедрение в практику

Основные положения и выводы диссертации внедрены в клиническую и учебную работу Кафедры госпитальной хирургии Российского университета дружбы народов, Центра сердечно-сосудистой хирургии "Лосиный остров" ЦКБ им Н.А. Семашко ОАО «РЖД» России.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации изложены на: Всероссийском научно-практическом симпозиуме с международным участием «Бескровная хирургия - новые направления в хирургии, анестезиологии, трансфузиологии» (Сочи, 2003); Всероссийской научно-практической конференции "Бескровная хирургия в современной медицинской практике " (Москва, 2005). Диссертация апробирована на заседании кафедры госпитальной хирургии РУДН 16 марта 2005 года, протокол № 3.

Выводы

1. Разработана комплексная программа бескровной хирургии при проведении операций хирургической реваскуляризации миокарда^ включающая коррекцию анемии до операции, заготовку аутоплазмы, острую нормоволемическую гемодилюцию, аппаратную реинфузию аутокрови и коррекцию послеоперационной анемии.

2. Анемия после операций коронарного шунтирования, выполненных в условиях бескровной хирургии, развивается у 31% больных. Наиболее значимым фактором риска развития послеоперационной анемии является объем оперативного вмешательства, а также продолжительность искусственного кровообращения.

3. Послеоперационная анемия с уровнем гемоглобина не ниже 7,0 г/дл существенно не влияет на результаты хирургического лечения ИБС.

4. Больные ИБС после адекватной реваскуляризации миокарда имеют эффективные компенсаторные механизмы, позволяющие переносить послеоперационную анемию с уровнем гемоглобина не менее 7,0 г/дл и гематокрита не ниже 22,0-23,0% без применения компонентов донорской крови.

5. Оптимальным методом коррекции послеоперационной анемии у больных ИБС является применение эритропоэтина в сочетании с препаратами железа, фолиевой кислоты и витамина В12.

6. Применение комплексной программы бескровной хирургии при операциях прямой реваскуляризации позволяет более чем в 7 раз уменьшить потребность в донорских гемотрансфузиях.

Практические рекомендации

1. Для коррекции предоперационной анемии с уровнем гемоглобина менее 11,0 г/дл целесообразно однократное введение эритропоэтина в дозе 300 Ед/кг массы в сочетании с препаратами железа, фолиевой кислоты и витамина В12 за 10-14 дней до предполагаемой операции.

2. Предоперационную заготовку аутоплазмы целесообразно проводить t не менее чем за 3 суток до операции. При необходимости проведении двух сеансов плазмафереза интервал между ними должен составлять не менее 3 суток. Пациентам с поражением 3 и более коронарных артерий, либо с поражением ствола ЛКА желательно заготавливать не менее 1200 мл аутоплазмы.

3. Проведение острой нормоволемической гемодилюции показано всем пациентам при операциях прямой реваскуляризации миокарда. Достигаемый после эксфузии уровень гематокрита не должен быть ниже 30%.

4. Реинфузию отмытых аутоэритроцитов целесообразно проводить в том случае, когда предполагаемый объем возвращаемой эритромассы составит не менее 1 СДЭ.

5. При лечении послеоперационной анемии с уровнем гемоглобина 7,0 г/дл - 9,0 г/дл эритропоэтин назначается в разовой дозе не менее 100 Ед/кг массы начиная с первых суток послеоперационного периода с интервалом через день. Введение эритропоэтина необходимо сочетать с назначением препаратов железа, фолиевой кислоты, витамина В12.