Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая реабилитация больных с илеостомой

/

УШШСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ИЕДИЦИНСКОЯ ПРШШШЕШОСГЯ /

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИПСКПЛ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО 0БРЙ30ВЯ1.Ч';

р Г Б од _:____-

1 о й«в №5

На правах рукописи

ИИМЛЯНЦ Георгий Сергеевич

ЗДК 61В. 34/35 - 009.843

ХИРЗРГИЧЕСКПЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ИЛЕ0СТ0М0И

14.00.27 - хирцргия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Цосква - 1995

Диссертация выполнена в ГОСУДАРСТВЕННОЙ НАУЧНОЙ ЦЕНТРЕ ПРОКТОЛОГИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 1! МЕДКЦШ1СК0П ПРОИЦ-ВДЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ - Лауреат Государственной прении, член-корреслонден7 РАМН, доктор медицинских наук, профессор Г.И.ВОРОБЬЕВ

ОФФИЦШЫШЕ ОППОНЕНТЫ:

Лауреат Государственной премии,

доктор медицинских наук, профессор H.H. НП1ШИН

Лауреат Государственной прении,

доктор медицинских наук, профессор D.A. НЕСТЕРЕНКО

доктор медицинских наук, профессор Э.П. РУДИН

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Косковский медицинский стоматологический институт ин. H.A. CEUAEK0

Защита состоится часов на заседании специали-

зированного совета (Д.074.04.01) при Российской ыедицинской академии последипломного образования по адресу: г; Москва, 2-ой Боткинский проезд, д. 7, радиологический центр, 2 этав.

С диссертацией иояно ознакомится в библиотеке Акакдемши Автореферат разослан

otf flfe...... 1995

Учений секретарь специализированного совета доктор недиццискнх наук,

профессор Р.Б.ЩЙПДЗЕ

- 3 -

ОБШ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Хирургическая реабилитация больных с кивечной стопой - серьезная проблема. Даже при самой строгом подходе к определенно числа такого рода пациентов речь идет о тысячах больных (В.Л.Федоров. Ю.В.Дульцев, 1986; В.Н.Герасименко, 1988; Н.Devlin. 1982), и больные с илеостоыой занимают особое место в этом ряду. Цель илеостомии - восстановление нару-венной функции органов пищеварения и метаболического статуса пациента. Хирургические вмешательства, сопровохдаюциеся налохением илеостомы, проводятся при тяхелых заболеваниях яелудочно-кииеч-пого тракта. Как правило, больные еще до радикальной операции является инвалидами. Поэтому простая разгрузка и отведение экскрета через илеостому при удалении или отключении толстой кивки - еще не достиаение цели. Требуется создание такой стомы, которая была бы способна не только временно, но и постоянно выполнять функцию утраченного отдела кииечника и поддерхивать нормальный метаболический статус больного. Только тогда можно считать, что илеостоыия стала средством для достихения цели.

Наложение илеостомы ставит перед пациентом ряд хизненно важных вопросов, касапцихся грамотного ухода за стомой, профилактики ослохнений с ее стороны, рационального трудоустройства, новых взаимоотноаенкй в семье. Все зго подчеркивает не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы.

Несмотря на более чем 100-летнюи историю илеостомии и достаточно вирокий круг показаний к выполнению этой операции, ряд вахных аспектов физиологии, строения и функции илеостомы не достаточно изучен. Научные исследования хирургов в этой области посвяцены, как'правило, лечению больных с определенной нозологической Формой болезни (диффузный полипоз толстой кивки, неспеии-Фнческий язвенный колит, болезнь Крона и др.). Только отдельные

авторн отчасти затрагивает проблеиц хирургической реабилитации ндеостоиированннх пациентов (В.Д.Федоров.В.В,Дульцев, 1986; В.В.Балтайтис 1986,1990; Л.Н.Олейников, 198В). Вместе с тем, арсенал восстановительных и реконструктивных оперативных виева-тельств, направленных на ликвидации илеостомы, постоянно распирается. Наряду с различными вариантами резервуарной, или т.н. "удервивавцей" идеостоил, предлагается способы "восстановительной колзктомии", которая предусматривает сохранение непрерывности кишечника. При этом создается тазовый тонкокивечный резервуар и формируется илеоанальный анастомоз (В.В.Балтайтис, 1990; A.Parks, R. Hicholls,1978, J.Utsunoaiya, T.Iuaaa, 1985; R. Dozols, 1985). Некоторые зарубежные клиники - Иэйо. Рочестер (СИ), госпиталь Св. Марка (Англия). Университетская клиника г.Торонто (Канада) и др. - располагает опытом таких реконструкций у десятков и сотен больных.

Итак, имеется вирокий круг вопросов, требующих дальней-вей разработки. До сего времени не существует общепризнанной классификации илеостои. Четко не определены реальные возыоеностн реабилитации больных с илеостоиой. Не выработаны обоснованные , показания к выполнение различных видов восстановительных и реконструктивных операций. Не определены обьективпые клинические и анатоио-топографическне критерии для выполнения сложных; реконструктивных вмешательств. Не разработаны аффективные нерп профилактики и лечения осложнений, которые часто встречается как в ранние, так и в поздние сроки после таких операций.

Учитывая изложенное, но провели собственное клиннко-акспе-риыентальное исследование.

Цель исследования. Соверавнствоваиио методов хирургической реабилитации ияэостокироваиннх больных, предусматривавшее устранение Факторов инвалидности и возвращение возновно бояьвего

числа оперированных к активной социальной иизни,о тон числе трудовой деятельности.

Основные задачи исследования. Для достивения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние больных с заболеваниями толстой киакн. перенесших за 25-летний период оперативные вмеаатедьг.тва с нало-яеннем различных видов илеостоин.

2.Проанализировать характер и частоту возникновении ранних и поздних осложнений при оперативных выеаательстиах, сопровоада-вдосся наложением илеостоны; разработать меры профилактики и лечения этих осложнений. в том числе со стороны самой илеостоны.

3. Выявить особенности функции илеостоны в ранние и поздние сроки после операции с учетом,клинических, биохимических н физиологических показателей еб деятельности; изучить влияние стомв па метаболически!* статус больного к определить на этой основе объективные параметры "нормальной" илеостоны.

4. Исследовать в условиях анатомического эксперимента реальные возможности выполнения операции с формированием резервуара из петель подвздошной киаки и низведения его о полость малого таза после колэктомии с брпвно-анальной резекцией пряной кивки.

5. Дать оценку реконструктивнс-восстановмтельныи операция» у больных с ияоостоаой с учетом непосредственных и отдаленных результатов лечения, трудоспособности пациентов и выработать четкие показания к восстановительным и реконструктивным вмежа-тельстваа у этой категории больных.

6. Оценить наиболее ваяние аспекты социальной жизни лиц с илеостоной, в том числе их трудоспособность, и разработать мероприятия по повыиенив качества жизни этих людей.

7. На базе проведенных исследований разработать основные принципы хирургической реабилитации илеостомированных больных,

- о -

направленные на устранение факторов инвалидности, снижение числа нетрудоспособных и возвращение возможно больвего числа оперированных к социально-активной жизни.

Научная новизна:

впервые проведено комплексное многофакторное исследование, основанное на наблюдениях за 552 больныки'с различными заболеваниями толстой кижки, перенесшими сложные оперативные вме-жательства.'заверженные у 182 (33,02) человек восстановлением

непрерывности кижечника, а у 194 (35,12) - наложением илеостомы;

*

- изучены причины осложнений и неудовлетворительных исходов при операциях, сопровождавжихся наложением илеостомы, в том числе связанных с формированием самой стомы;

- определены преимущества и недостатки различных видов одноствольной и двуствольной илеостомы;

- выяснена роль илеостомы, как нового "органа", оказывавшего серьезное влияние на состояние больного, вклвчая функции пищеварительной системы, метаболический и социальный статус пациента;

- уточнен патогенез пищеварительных и метаболических расстройств у больных с илеосгомой в ранние и поздние сроки после оперативного вмешательства;

- разработана новая классификация илеостом, учитывавшая современные представления об искусственно сформированных кивеч-ных свищах;

- определены возмохности проведения восстановительных и реконструктивных операций у больных после хирургических вмева-тельств, требующих наложения илеостомы;

- установлены объективные топографо-анатомические критерии, позволяющие точно определить возможность выполнения операции с созданием внутритазового тонкоки*ечного резервуара;

т?- обоснованы объективные показания к проведении того или иного вида восстановительного или реконструктивного хирургического пособия при различных заболеваниях толстой кивки;

- определены' главные факторы инвалидности, ведуцие к снижения качества яизни и препятствугцне возвращении людей к активной социальной и трудовой деятельности.

Практическая значимость работа:

- разработана программа консервативных и хирургических мероприятий, направленных на уяучвенне результатов лечения иле-остонированиих больных;

- разработаны принципы ведения больных с илеостоыой в ранние и поздние сроки после операции, предусматривавшие коррекции метаболических расстройств с учетои потерь вавнейвнх нутриентов по нлеостоие, лечение рецидива основного заболевания, его ослов-нений, а такяо осложнений со стороны саиой стой«;

- определены клинико-физиологические параметры "нормальной" илеостоии;

- выработаны показания к налоаеннп различных форм илеостоми;

- определена лечебная тактика при ранних и поздних ословне-ниях илеостоми;

- разработаны принципы и технические приемы при реконструкции илеостоми;

- усовершенствована техника выполнения мукозэктомии пряной кивки н оперативные приемы, повывавшие степень подвивности тон-кокивечного резервуара из петель подвздоаной кивки;

- разработано оперативное пособие, предусматривавшее создание тазового точкокиаечного резервуара из терминальной петля подвэдовной кивки после коляктонии с брвяно-аналыюй резекцией пряной кивки;

- выработаны показания к выполнении восстановительных и р*^

- е -

конструктивных операций у больных с ндеостоиой;

- разработана система этапного наблвденяа и восстановительного лечения клеостомированных больных.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанные принципы хирургической реабилитации млеостомированных больних внедрены в практику Государственного научного центра проктологии Минздравмедпроиа РФ I клинических больниц Н 15, Н 31, Н 53 г. Москвы.. Теоретические положения и практические рекомендации изложены, в 32 публикациях, включены в учебный процесс на кафедре проктологии для курсантов РМАПО Минздрава и ыедпроыа РФ. По результатам исследований проводятся циклы занятий с врачаыи областных, городских и районных больниц, проходящих стажировку или обучение на рабочем месте в ГШ] проктологии Минздрава и медпрома РФ. Материалы диссертации использовались при обучении специалистов на республиканских научных конференциях и семинарах по колопроктологии в г. Москве (1991), г.Тамбове (1992). г. Санкт-Петербурге (1993). г.Тольятти (1994).

По результатам исследования опубликованы две иетоднческие ^ рекомендации "Особенности техники выполнения одномоментных операций при диффузном полипозе толстой ииаки" (И.,1980) и "Иле-остома" (И.,1993): главы - "Илеостомия", "Колостомия", "Хирургические' доступы и положение больных на операционном столе", "Ко-лвктомия" - в руководстве для врачей "Клиническая оперативная колопроктологня" (под.ред.В.Д.Федорова,Г.И.Воробьева.В.И.Ривки-иа), И.,1994.

1

Положения диссертации, выносимые на защиту:

{.Хирургические вмевательства, сопровождавшиеся наложением илеостоиы, требует собявдения специальных правил и технических приемов, применение которых позволяет правильно сформировать новей орган - иляог.тоцу, избежать развития ранних и поздних ослов-

нений со сторони самой илеостоны и а конечно« нтоге-вернуть пациентов к активной социальной аиэнн.

2. Одномоиентные радикальные хирургические виевательства на толстой кивке, сопрововдаввийся наложением илеостомы, должны проводиться до развития тяиелых осложнений болезни (рака толстой кивки, перфорации, кровотечения, свича, стриктуры и др.).

3.Больные, перенесена оперативные виевательства с наложенной илвостоны,'нуядзптся в регулярном этапном наблюдении в ранние и отдаленные сроки после операции, а в случае прогрессировать основного заболевания или развития ословнений илеостоиы требуот лечения в условиях специализированного стационара.

4.Настойчивое местное консервативное и хирургическое лечение воспалительного процесса в сохраненных дистальных отделах толстой кивки или полости иалвго таза позволяет рассчитывать на проведение восстановительной операции.

5.Восстановительные и реконструктивно-восстановительные операции у больных, перенесвнх резекции или удаление толстой кивки, являются альтернативой постоянной илеостоме и позволявт осуществить реальную иедико-социальнув реабилитации.

Апробация диссертации. Материалы исследования долохены: на I! национальной конференции по колопроктологии с международным участием (Болгария, Варна, 1987); на Всесовзной научной конференции "Актуальные вопросы проктологии" (Киев, 1989): на I Всеармейской конференции "Актуальные вопросы военной проктоло-гии"(йосква, 1989); на научно-практической конференции "Актуальные проблемы проктологии" (Красноярск, 1991); на научно* обжест-ае онкологов г.Москвы и Московской области (309 заседание, 1983) и научном обществе хирургов г.Москвы и Московской области (2323-е заседание.1991 ).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 32 печатные

работы, 'получено 2 авторских свидетельства на изобретения. 3 удостоверения на рационализаторские предло&ения.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Изложена на 378 страницах мавинописи, иллюстрирована 103 таблицами и 33 рисунками. Указатель литературы содержит 174 наименования, из которых отечественных -86 и 88 иностранных авторов.

С0ДЕР1АНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования. Работа представляет собой клинико-экспериментальное исследование. В основу клинического раздела положены результаты обследования, хирургического лечения и реабилитации 552 больных, перенесши операции с наложением илеостоны по поводу различных заболеваний толстой кивки за период с 1966 по 1991 гг.

Экспериментальное исследование проведено в патологоанатоми-ческом отделении городской клинической больницы Н 67 на 93 трупах (39 мужских и 54 женскь«) лиц, умервих от причин, не связанных с заболеванием органов желудочно-кивечного тракта.

Среди находмввихся под наблюдением клиники больных иуячин было несколько больве - 298 (54,ОХ), чем женцин -254 (46,02). Возраст пациентов варьировал от 16 до 68 лет. Почти 2/3 - 344 (62,32) больных - люди молодого возраста (до 40 лет). Наибольвее число составили больные неспецифическим язвенным колитом - 209 (37,9%) человек, несколько иеньве - 204 (37,02) было больных диффузным полипозоы толстой киски. У 89 (16.12) человек диагностирована болезнь Крона (таб.1).

Из 552 человек в раннем послеоперационной периоде умерли 106(19,22) пациентов, остальные прослежены в отдаленные сроки

Таблица .1

Распределение больных с илеостомоА по нозологическим Форма«

Основное заболевание Число больных Ниерли в ранней пос леоперац. периоде Прослевено в отдаленные сроки

НеспециФический язвенный колит 209 48 (23,0/0 161

ДиффизНЫЙ полипоз толстой кивки 204 23 (11.3%) 181

Болезнь Крона 89 21 ( 23,67.) 68

Рак толстой кивки 22 12 (54,5*) 10

Мегаколон 15 1 (6,7Х) 14

Свищи толстой кивки 5 1 (2.ОХ) 4

Травма толстой кишки 5 - 5

Йнгиодисплазия ободочной клики 1 - 1

йтрезия прямой кивки 1 1

Дивертикрез ободочной кишки 1 - 1

Сводные данные 552 106 (19,22) 446

после хирургического лечения. Из 209 больных язвенниц колитом ц 145 (69.32) отпечена осложненные формы заболевания. У 34 (16,32) человек обнаружены«местные, а у 139(66,52) - системные осяовне-ння, в том числе у 7-больных рак толстой кивки на фоне язвенного колита. Из 204 больных диффузным полипозоы у 108 (52,92) человек диагностирован рак толстой кивки на фоне полипоза, причем в 11.82 наблпдений выявлена местнораспространенная опухоль о стадии Т4. Осложненные формы болезни Крона выявлены у 72 (80,92) из 89 пациентов. Местные осложнения диагностированы у 29 (32,62), а системные - у 54 (60.72) больных. Осложненные формы болезни диагностированы у больвинства больных раком толстой кивки - у 12 из 22 человек, ыегаколон - 8 из 15 пациентов, нарушит! кивечны-мн свнцами - у 3 из 5 человек. Всего у 552 больных выполнены 604 операции, сопрововдаввиеся наложением нлеостоиы, что отражает многоэтапный характер хирургической реабилитации пациентов.

Хирургические вмевательства с наложением одноствольной илеостоми проведены у 371 пациента. Как правило, эти операции предусматривали обамрнув резекцию толстой кивки (у 236 - 63.82 -больных) или колзктомив с брввно-анальной резекцией пряной кивки (у 84 - 22,62 - человек). У 40 (10,62) пациентов удалена вся толстая кивка вместе с запирательным аппаратом прямой кивки. Среди различных способов одноствольной илеостомии чаще всего использован способ Brooke - у 361 больного. В редких наблвдеииях - у 8 (2,22) человек - применен способ создания илеостомы с бау-гиневой заслонкой. Применение этой методики ограничивалось распространением патологического процесса на всв толстив кивку, а в ряде наблюдений - и на терминальный отрезок подвздоекой киаки (болезнь Крона, рак правой половины ободочной кивки к др.). S 2 (0,52) человек сформирована клапанно-резервуарная илеостоиа по Keck,

Двуствольная илеостоаиа как сааостоятельноо хирургическое вмонательство или как составная часть радикально*! операции применена у 233 больных. В зависимости от конкретной ситуации такая операция предусматривала временное отклвчение всей толстой кивки или ее сохраненного отрезка.

Анализ причин и Показаний, явившихся поводом для двуствольной илеостоиии, позволил выделить илеостому для "отклвчения", которая сфориирована у 81 человека, "лечебнуи" илеостоиу - у 73 пациентов и "превентивную" илеостону, налохеннуп 79 больным.

При формировании двуствольной илеостомы чаще использовалась методика раздельной нлеостонии по Вхвидовой - у 109 человек. 9 95 больных налоаена петлевая илеостома. у 27 - илеостоыа по Са&Ъо11 н у 2 сформирована краевая илеостоыа.

Обследование болытх проводилось с поиоаьо традиционных не-тодов, вклвчавзих: клинические методы с обязательным пальцевый исследованием прямой кивки и нлеостоми; рентгенологическое исследование золудка и пассаа бария по тонкой кивке, ангиография сосудов кивечника; инструиентальные - эндоскопические исследования - гастродуоденоскопня, интестиноскопия, илеоскопиа, коло-носкопня; ультразвуковое обследование органов бровной полости и таза; лабораторные методы (клинические анализы крови и ночи, би-охиничоскио анализы крови - концентрация общего белка, альбуминов, а такае электролитов крови, ночи, илеоэкскрета); абсорбция белка и аира в кивечнике радиоизотопныи нетодо*: изучение функционального состояния запирательного аппарата прямой кивки -сфинктерометрия, баллонпграфия прямой кивки, электромиография мивц анального ясна; исследование микрофлоры кивечника; гистологическое и цитологическое исследование препаратов биоптатов, мазков-отпечатков со слизистой оболочки прямой кивки.

Методической основой исследования явился анализ данных, со-

дервавихся в амбулаторных картах м историах болезни пациентов, наблвдавжихся в Государственном научном центре проктологии Кинз-драва и медпрома Российской Федерации.

ПОПЯЧЕНННЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ 0БС31ДЕНИЕ

Хирургические выевательства, требоваввие наложения илеосто-

*

мы, применялись, как правило, при заболеваниях толстой кивки с обиирным патологическим процессом, распространяввиыся на все отделы этого органа. К таким заболеваниям относятся неспецифический язвенный колит, диффузный лолнпоз, болезнь Крона. Реве подобные операции выполнялись у больных ракой толстой кивки, ме-гаколон, травматический повревдением толстой киски и др. ■

У больвинства из 552 больных наблвдалось осложненное течение основного заболевания. Так, среди 204 пациентов с диффузный полипозом у 108(52,92) диагностирован рак толстой кивки на фоне полипоза..3 больных язвенным колитом и болезнью Крона часто наблюдались местные (соответственно у 17,72 и 32,6% человек), либо обвив ословнения ( соответственно у 67.92 и 60,72 пациентов). Как правило, зто были тяжелые больные с длительно сучествуюцим распространенным патологическим процессом.

Основными методами диагностики заболеваний толстой кивки являлись обнеклиническое и специальное обследования. При клиническом обследовании определяли характер вневних проявлений болезни, вклвчащий поражение кожи, суставов, слизистых оболочек полости рта, опухолей мягких н костных тканей, кивечных свицей, инфильтратов и т.д.

При исследовании состояния илеостомы оценивали ев локализа-циа. Форму, размеры,состояние сливиотой оболочки и ковных покровов в зоне ее расположения. Измеряли суточный объем илеозкекре-га. Пальцевое исследование стомы в положении тела на спине и на боку позволяло сразу выявить ее патологические изменения - сви-

ци, грыжу, стриктуру и др.

Обследование заднего прохода и промежности выявляло их изменения (аналыше трещины, инфильтрат, свищи пряной кишки). Эндоскопическое обследование, вклвчаищее ректороманоскопию, коло-носкопию, гастродуоденоскопив и по показаниям епно- или илеоско-пип, определяло протяженность и степень патологических изменений.

Важное место занимало рентгенологическое исследование, вклвчаваее применение тугого и полутугого заполнения толстой кивки, а также исследование ее после опорожнения методом двойного контрастирования. Информативным методом исследования было изучение пассажа по желудочно-кииечному тракту.

Лабораторное обследование пациентов включало определение биохимических показателей крови (общего белка и фракции сыворотки крови, объема циркулирующей крови, кислотно-щелочного состояния). Специально изучались концентрация электролитов крови, мочи и илеоэкскрвта. С помоцьв гистологического и цитологического исследований определяли структуру тканей и степень патологических (опухолевых, воспалительных) изменений в сохраненных отделах толстой кивки.

Физиологическое исследование (сфинктероыетрия, электроииог-рафия, баллонографня, злектроианометрия) позволило оценить у ' больных функциональное состояние запнрательного аппарата прямой киякн.

Исследование микрофлоры илеоэкскрета определяло степень качественных и количественных изменений княвчной микрофлоры у больных с илоостоыой и иизло раааищбз значение в диагностике острого витерита.

При подозрении на наличие патологических' образований I» брввиой полости (новообразование, абсцесс, инфильтрат й др.)

проводили ультразвуковое исследование.

На протявении 25 лет работы клиники совервенствовались диагностические подходы, способы илеостомнн, восстановительных и реконструктивных операций, отрабатывалась техника пособий, методика пред- и послеоперационного ведения больных.

Мы выделили два периода рабо1гы, посвяденной проблеме реабилитации больных. В первый период - с 1966 по 1980 гг.- проходило накопление опыта в диагностике и лечении различных заболеваний толстой кивки, совервенствовались обцехирургические принципы проведения операций с налокением илеостомы, а таксе восстановительных н реконструктивных пособий. В этот период оперировано 256 больных.

Второй период - с 1981 по 1991 гг.- характеризовался уве четким представлением о клинике, особенностях диагностики болезней, принципах хирургического лечения больных. Более вироко и направленно стали использоваться новые способы илеостомни, восстановительных и реконструктивно-восстановительных операций. Усовершенствованы методики пред- и послеоперационного ведения больных. Отработаны параметры трансфуэионно-инфузионной терапии. Применялось динамическое этапное наблюдение за оперированными больнмми. Разработаны принципы консервативного и хирургического лечения ранних м поздних ословнений основного заболевания. Б этот период оперировано 298 больных.

Хирургические вмевательства с наложением одноствольной иле-остомм, как правило,-в 63,62 наблвдений-предусыатривали обвирнув резекцив толстой кивки или - в 22,62 наблвдений - колэктомкв с брввно-анальной резекцией прямой кивки. 3 кавдого десятого больного (в 10,62 наблвдений) удалялаоъ вся тойстая кивка вместе с эапиратвльннм аппаратом прямой кивки. Развитие таких осложнений заболевания, как острая токсическая дилятация, перфорация, ки-

иочноекровотечение, яестнораспространенний рак. кипочная непроходимость , более чей в 4 раза ухудвало непосредственные результаты операций с налояением нлеостомы.

Анализ показаний и причин, явивиихся поводом для двуствольной илеостонии, позволил выделить три вида нлеостомы: для "отк-

лвчения", "лечебнув" и "превентивнув". Оценка эффективности при-«

ненения этих видов илеостоын внявила преимущества и недостатки каядой нх них.

Так, невисокая степень эффективности операции "отключения" при непосредственных и еще более низкая при отдаленных исходах лечения доказывает обоснованность резкого ограничения показаний к этой операции. Результаты анализа подтверядаот эффективность применения илеостоын для "отключения" лиаь на первом этапе хирургического лечения ослоянениых форы гранулеыатозного колита, в первув очередь, при массивных воспалительных инфильтратах брваной полости и при кииечной непроходимости на почве стриктуры ободочной кивки. Как паллиативная мера, предупреадаввая развитие острой кииечной непроходимости, операция "отклвчения" показана при иестнораспространеннон раке ободочной кивки с отдаленными метастазами опухоли. Все это не позволяет полностьв исключить операции отклвчения из арсенала хирургических способов лечения заболеваний толстой кивки. .

Высокая эффективность лечебной нлеостомии (в 75.ОХ) при тя-велых ослоанениях послеоперационного периода (перитонит, несостоятельность ввов анастомоза, острая кивечная непроходимость) обусловлена ранним (до 7 дней с момента радикальной операции) ее применением в сочетании с вирокой лапаротомией и дренированием бровной полости. Хотя летальность при этом оставалась высокой -25.0%. Позднее (8 дней и более) применение такого рода хирургического пособия приводило к выздоровление 58.6Х больных.

- 18 -

т.е. в 1,5 раза меньшего числа, при летальности 41,42.

Очерчен круг показаний для наложения превентивной илеосто-мы при реконструктивных операциях на толстой кивке (в 33,32).

Оценка частоты осложнений и различных ситуаций, служиввих основанием для наложения того или иного вида двуствольной илеостомы, установила, что наиболее надежной методикой была петлевая илеостомия, отличавваяся простотой технического исполнения и наименьшим числом ранних и поздних осложнений.

Среди различных способов одноствольной илеостомии чаде все-t

го использовался способ Brooke. Применение других способов иск-лвчалось ввиду распространения патологического процесса на все отделы толстой кивки, а в ряде наблюдений - и на термицальный отрезок подвздовной (болезнь Крона, рак правой половины ободочной кивки и др.).

Оценка отдаленных результатов операций с наложением иле-остомы установила, что главной причиной неудовлетворительных исходов лечения является лрогрессирование основного заболевания. Среди больных диффузным полипозом подобный исход вызывался лрогрессирование* рака толстой кивки (в 17,1% наблвдений). Среди больных язвенным и гранулематозным колитом неудовлетворительные исходы лечения были обусловлены обострением воспалительного процесса и развитием аноректальных осложнений (соответственно в 9,3% и 19,1% наблюдений).

Клиническое наблюдение за больными выявило важную роль самой илеостомы в регуляции и поддержании нормального метаболического статуса больного. Адаптация илеостомы к новин условиям независимо от формы определялась объективными клиническими и физиологическими признаками - сроками прививления, состоянием ее слизистой оболочки, динамикой изменения объема нлеоэкскрета и др. Прямое влияние на состояние и функции илеостомы оказывали

- 1 э -

осложнения раннего и позднего послеоперационных периодов. Так. развитие перитонита, массивного нагноения операционной раны, воспаления тазовой клетчатки, рецидива основного заболевания и др. почтм в два раза увеличивало число патологических изменений со стороны самой илеостоиы. Отмечались удлинение сроков ее приживления. стойкий отек кияечной стенки, нагноение параилеосто-мальной рани и др. Вместе с тем, такие осложнения, как свищи, частичный или полный некроз стомы, инвагинация или эвагинация, были обусловлены несоблюдением правил и технических приемов при формировании этого "органа".

Изучение анатомических и функциональных особенностей иле-остомм позволило выделить два основных периода в процессе её Формирования: Г) ранний (нормальный), характерный для больных с гладким течением раннего послеоперационного периода: 2) длительный (осложненный), наблвдавмийся у больных .с осложненным течением послеоперационного периода.

Для нормального периода формирования характерно быстрое приживление илеостомы (8-9день), постепенное увеличение объема илеоэкскрета, максимальный суточный уровень которого не превыаа-ет 800-900 мл, и ранняя стабилизация объема выделений кижечного химуса (20-21день),

Осложненный период формирования характеризуется длительными сроками приживления илеостоиы (14-15 дней), высоким суточным объемом илаоэкскрета (1 литр и более), долгим периодом нестабильной и неритмичной функции илеостомы (до 1 месяца).

Как общие, так и местные осложнения, развившиеся со стороны самой илеостомы, неблагоприятно отражались на ее функции. На фоне .осложненного течения послеоперационного периода в два раза чаще наблюдалась дисфункция илеостомм, обусловленная стенозом ее устья или острым витеритом. Ранняя дисфункция илеостомы вызвва-

лась длительным отеком кнвечной стенки в зоне стони или тявелиыи воспалительными осложнениями, на фоне которых развивался энтерит (перитонит, сепсис, воспаление тазовой клетчатки и др.). Причиной поздней дисфункции, как правило,были стриктура илеостоыы или энтерит, возникшие на почве рецидива основного заболевания (рак толстой кивки, болезнь Крона и др:), либо погревности в диете.

Наблюдения за больными в отдаленные сроки после операции показали, что при неосломненном течении и "нормальной" функции илеостоиы процессы компенсации проходят достаточно быстро. Уве иа протявении первого года (6-12 месяцев) после хирургического выевательства прослеживалась отчетливая тенденция к нормализации процессов метаболизма. В последующие сроки от I года до 3 лет и свыве 5 лет отмечалась стабилизация показателей гомеостаза. С другой стороны, рецидив язвенного колита, болезни Крона и рака толстой кивки были главными причинами ухудвения состояния больных. На этом фоне у 14,82 пациентов развивалась дисфункция илеостоиы и пищеварительные расстройства.

Результаты комплексного клинико-лабораторного обследования позволили уточнить механизм метаболических расстройств у больных с илеостомой. Б основе патогенеза лежат повывенные потери жидкости., солей и белка с илеоэкскретом, ведущие к гиперзлектролн-тэмии и гиповолемии. На этом фоне развивается дефицит ОЦК и его компонентов, белковая недостаточность, сдвиг КЩС в сторону алкалоза (рН - 7,45, ВЕ+2+4). резкое сиивение концентрации электролитов суточной мочи-,. Следствием этого является прекращение процесса реабсорбции мочи в канальцах, анурия, ацидоз и острая почечная недостаточность. Данные анализа свидетельствует о стадийности этого процесса, который последовательно проходит стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. На первых порах развитие ословиения происходило достаточно медленно и стадия

компенсации сохранялась 7-8 дней. Однако позднее распознавание а непринятие соответствуещих иер бистро вело с субкомпенсаиии (1-2 дня), а затеи - к декомпенсации и необратимым обменным нарушениям.

Таким образом, прослеживается прямое влияние илеостоми на метаболический статус пациента. Функция одноствольной и двуствольной илеостоми не обнарувивает каких-либо различий. Патогенез расстройств ' при ранней и поздней дисфункции илеостомы имрет общий механизм развития. Вместе с тем, выявлены факторы, влиявшие на функций илеостомы. Главные из них - ословнения раннего и позднего послеоперационного периода, в том числе и ословнения со стороны самой илеостомы. Ree это дает основание считать, что нлеостоыа не просто "искусственно сформированный кивечный спич", а своего рода "орган", способный обеспечить благоприятный метаболический статус больного после удаления или откдвчения толстой кивки.

Прямое влияние илеостомы на метаболический статус пациента, многообразие патологических проявлений и различного рода ослов-нений у больных, в том числе со стороны нового органа, обусловили необходимость систематизации этих нарушений и разработки патогенетически обоснованной классификации илеостом. Критерии.на которых основывалась классификация, были следувцими: цель создания илеостомы', форма и способ нлловенил, особенности конструкции. локализации и ухода, а такве характер ословнений, связанных с формированием самой илеостомы. Этот вариант практической классификации илеостом представляет возмовность избрать рациональный вариант илеостомии, дать компяекснув оценку состояние больного в ранние и поздние сроки после операции и наметить эффективные меры по реабилитации такого рода пациентов.

Классификация илеостом

- 22 -

I. По цели: 1) постоянная; 2) временная.

II.По форме: 1) пристеночная (краевая); 2) петлевая; 3) раздельная; 4) одноствольная (концевая).

III.По отношении к брюжной полости: 1) внутрибрюжинная; 2) внебрваинная.

IU. По способу наложения: 1) подвесная; *2> плоская; 3) столбиковая

U. По локализации: 1) типичная: а) правая подвздошная область; 2) нетипичная; а) левая подвздошная область; б) на^лобко-вая область; в) анальная область;

VI. По конструктивным особенностям: I) простая; 2) клапанная ; 3) реэервуарно-клапанная.

Uli. По способу ухода: 1) неуправляемая; 2) управляемая.

Ulli. По клиническому течение: 1) яеосложненная; 2) осложненная: а) ранние осложнения (некроз, ретракция, перфорация, стеноз, ущемление и др.); б) поздние осложнения (кижечные и лигатурные свищи, стриктуры, параилеостомические грмжи и др.).

Изучение особенностей строения и функции нового органа позволило определить объективен физиологические и анатомические критерии, соответствуощие "нормальной" илеостоме. При формировании этого органа необходимо придерживаться следуящих обязательных правил:

1. Локализация илеостомы должна определяться удобством для пациента при роде за ней и возможностью использования современных моделей калоприемников.

2. Оптимальными размерами илеостомы следует считать длину в пределах 5-7 см. диаметр внутреннего отверстия около 2 см, а наружный диаметр не более 3 см. Просвет илеостомы должен свободно пропускать указательный палец на всем протяжении от уровня кожи до апоневроза.

3. Слизистая оболочка илеостомы должна бить розовой окраски, иметь отчетливый сосудистый рисунок, гладкув и влажнув поверхность. Гиперемия и отек слизистой оболочки, фибринознме наложения, эрозии, язвы или полиповндные разрастания является признаками патологического процесса, который может локализироваться как в самой илеоптоме, так и в других органах брвшной полости.

4. Суточный объем выделений нормальной илеостомы может колебаться в пределах 400-800 ил (в среднем 600 мл) кашицеобразного, без запаха экскрета.

Наличие у больного такого рода нормальной илеостомы позволяет без особых усилий осуществить самостоятельный уход за ней, избегая посторонней помощи уже после выписки из стационара.

На основе классификации,• учитывавшей стадии развития метаболических нарумений у больных с илеостомой, был разработан комплекс консервативных и хирургических мероприятий, позволявший индивидуально подойти к профилактике • и лечение осложнений. Консервативные мероприятия должны вклвчать коррекцив обменных нарушений с учетом фаз волемических изменений под контролем биохимических показателей кропи и мочи. Обязателен учет уровня перспирационных потерь, суточного объема илеоэкскрета и мочи. И больнмх с длительно сохраняющимся отеком устья илеостомы эффект приносит введение поливиниловой трубки (резинового катетера) с последующим промыванием теплый физиологическим раствором (150-200 ил). Этот прием облегчает отхождение илеоэкскрета. Отсутствие эффекта от консервативных мероприятий требует хирургического вмешательства. В 18,?Х наблвдений потребовалось повторное оперативное пособив, направленное на устранение осложнений, в том числе у 40 (7.2Z) пациентов - реконструкция илеостомы.

Нами разработав два варианта реконструкции стомы. Первый

вариант предусматривал среднннув лапаротомии, резекции терминальной петли подвздовной кивки вместе с илеостомой и наловение новой илеостомы. Операция проводилась в ситуациях, когда патологические изменения не ограничивались только самой илеостомой, а распространялись на окрувавцие ткани или. престомальный отрезок подвздовной кишки. Такого рода операции осуществлены у 23 человек при некрозе илеостомы, обвирных травматических свищах, пара-нлеостомальной грыке больвих размеров, стриктуре илеостомы, обусловленной рецидивом болезни Крона, раке тонкой кивки в зоне илеостомы и десмоидной фиброме брывейки подвздовной кивки.

Второй вариант оперативного пособия предусматривал вскрытие бровной полости в области располовения илеостомы и создание новой илеостомы в этом ве месте. Показанием к проведению этой операции мы считали ословнеиия илеостомы, •не распространяввиеся на окруваюцие ткани и органы бровной полости (краевой свиц, небольшая параилеостомальная грыва, ковно-слизистая стриктура, западе-ние (эвагинация) илеостомы). По этим показаниям оперировано 17. человек. •

Следовательно, современные требования к ведение больных с илеостомой долвны включать комплекс - консервативных и хирургических мероприятий, направленных на улучвение результатов хирургического лечения, в том числе результатов илеостомии.

Мы считаем, что снивения числа осложнений со стороны илеостомы удалось добиться благодаря применении ряда специальных хирургических приемов, а именно: строгое соблюдение последовательности оперативного вмевотельства; наловение илеостомы после завервения основных этапов операции; сохранение сети сосудистых аркад 2-3 порядка и концевых артериальных стволов; пересечение тонкой кивки максимально близко к слепой кивке, имея в виду сохранение терминального отрезка подвздовной кивки; наловение иле-

остомы о правой подвздовной области с формированием острого вертикального канала в проекции латеральной трети пряной мивцы ви-

*

вота для одноствольной илеостоыы И вне пряной ыывци вивота (в 2-3 см от латерального ее края)- для двуствольной ияеостомн; формирование илеостоЫы только с использованием рассасывающего материала (кетгут) и атравматических игл.

Сохранение удовлетворительного состояния больных прямо зависело от совладения ревима питания и ухода за илеостомой. Нару-вение диеты и основных принципов ухода за стомой вело к возникновении дисфункции ее и других ословненнй (перхстомальный дерматит, псевдополипозные разрастания на слизистой оболочке стомы, деформация илеостоыы и др.). Наличие у 1/3 больных в отдаленные сроки после операции метаболических расстройств, а у 1/4 больных - ословненнй со стороны илеостоыы требовало .регулярного контроля за наиболее вавными показателями гоыеостаза (гемоглобин, эритроциты, концентрация, электролитов крови, общий белок, суточный объем «очи). Осуществлялся контроль за состоянием и функцией самой илеостоыы. При зтоы ны руководствовались анатомическими и физиологическими критериями нормальной "адаптированной" йлеосто-ин. Учитывая сроки развития патологических изменений (в 82% наблюдений они возникали в первые 2 года после операции), . контроль за болышыи необходим не реве, чем 1 раз в полгода на протявении первых двух лет и не реае, чем 1 раз в год в последующие сроки наблвдения. Такой подход позволил существенно улучвить результаты хирургического лечения больных. Так, число ословненнй при оперативных выевательствах, сопрововдаащихся наловениеы илеосто-ни. в сравнений с применением традиционных методов лечения снизилось в раннен послеоперационной периоде с 73.82 до 27,0%, а летальность - с 37,22 до 12,5Х. Волео чем в два раза сократилась частота ранних и поздних ослоанений, развнвиихся со стороны сз~

мой илеостоми, - соответственно с 39.72 до 12,52. с 34,82 до 12.62Ч

Восстановительные и реконструктивные хирургические ваеаа-тельства после обаирных резекций толстой кивки явились альтернативой постоянной нлеостоме. Сохранение пряной киаки или ее части вместе с замыкательным аппаратом создавало возможность для хирургической реабилитации больного с илеостомой. Подобные условия отмечены у' 95,12 больных с концевой илеострмой при неспецифическом язвенном и гранулематозном колите и у 73.3% больных диффузным полилоэом.

Главным препятствием для проведения восстановительной операции у больнмх с илеостомой были аноректальные осложнения (свищи. стриктура прямой киаки и др.). которые чаче всего встречались при болезни Крона (в 85,72 наблвдений) и иеспецифическом язвенном колите (в 41,72 набладений). Несколько реве аноректальные осложнения отмечены у больных диффузным полипозом (в 32,52 наблвдений). причем более чем у половины пациентов (у 14 из 25 человек) они представляли собой воспалительные изменения в полости малого таза - лресакральнмй синус.

Консервативная терапия наряду с хирургическими пособиями позволила более чем в 1/3 наблвдений (39,62) добиться лиивидации осложнений, стихания воспалительного процесса и подготовить больных к восстановительной операции. При неспецифическом язвенном колите и болезни Крона прогрессирование воспалительного процесса и аноректальннх бсловнений в 31,62 наблвдений препятствовало проведение восстановительной операции, а у 12,12 больных потребовало удаления прямой кивки. При диффузном полипозе прогрессирование болезни искявчало возмовиость проведения хирургической реабилитации в 7.82 наблвдений. Минимальная степень активности воспалительного процесса в прямой кивке у больных

неспецйфическим язвенный и гранулематозным колитом в 51,62 наблюдений отмечалась ко второму году после радикальной операции.

При неословненном течении позднего послеоперационного периода у больных язвенным колитом и болезнью Крона восстановление сократительной способности анального яома и нервно-рефлекторной деятельности прямой кимки происходило в сроки от 1 года до 3 лет. Возникновение аноректальных ословнений затягивало процесс восстановления функции прямой кивки и запирательного аппарата до 4-5 лет после радикальной операции. У больных диффузным полипо-зом толстой кивки после колэктомии с брпвно-анальной резекцией прямой кимки сократительная способность анального юма и нервно-рефлекторная деятельность запирательного аппарата достигали нормальных показателей спустя I год поело операции. Развитие воспалительных изменений в полости малого таза - т.н. пресак-рального синуса - вело к снивенив сократительной способности во-ма на 12-152 и затягивало сроки восстановления функции запира-тельного аппарата прямой кивки. Таким образом, оптимальным сроком для хирургической реабилитации больных с одноствольной иле-остомой при язвенном колите, болезни Крона и диффузном полиппзе является период от 1 года до 3 лет после радикальной операции.

Восстановительные операции у больных с двуствольной иле-остоиой - внутрибрвмное закрытие стоми - мовко проводить в более ранние сроки. Ток. спустя Л месяца после радикальной операции происходила нормализация показателей функции запирательного аппарата прямой кивки.

Аноректадьные осложнения (стриктура илео- или колониального анастомоза, свиви и др.), выявленные примерно у 1/3 пациентов <34,82) и требоваввне консервативного, а у 33,12 больных - хирургического лечения (бувироваиие стриктуры, иссечение свива), удлиняли сроки восстановления функции запирательного аппарата

ирякой кивки. Поэтому в этой ситуации закрытие илеостоиы возмоя-но не ранее, чем через 6 месяцев после радикальной операции, а в ряде наблюдений и в более поздние сроки (до 1 года).

Экспериментальные исследования доказали, что альтернативой илеостоиии иовет слуаить операция формирования внутритазового тонкокивечного резервуара. Резервуар из тонкой кивки следует создавать с учетов индивидуальных топографо-анатоыичвских признаков, влияющих на подвивность терминального отдела подвздовной кивки. Благоприятное соотновение топографо-анатомнческих признаков - сочетание вмрокой (более 15 см) брывейки подвздовной кивки, вертикального хода корня брывейки тонкой кивки, развернутого илеоцекального угла и глубокого по отновению к костя« таза поло-аения слепой кивки, наблвдллппь в 76,2%. Почти в половино наблп-дений (442) встретился оптимальный вариант кровоснабвения илеоцекального отдела кивечника - выравенный краевой артериальный сосуд - анастомоз мевду последней тонкокивечной ветвьв верхнеб-рыаеечной артерии и подвздовно-ободочной артерией, и вирокий сегмент бессосудистой зоны. Отработан технический прием, который позволял достоверно определить возможность низведения тонкокивечного резервуара в полость таза,- смещение низводимого сегмента подвздовной кивки относительно лонной кости не менее, чем на 4 см. Таким образом, в арсенале хирургов имеется довольно боль-вой выбор различных видов восстановительных и реконструктивных операций, предусматривающих ликвидации илеогломы.

Реконструктивные и восстановительные операции выполнены у 125 больных с одноствольной илеостомой и у 76 человек с двуствольной илеостомой. Хирургические пособия выполнялись наиболее часто при диффузном полипозя (35,8%), неспецифическом язвенном колите (34,8%), болезни Крона (13,4% наблвдений). Больным с одноствольной илеостомой чаще всего удавалось выполнить восстано-

внтельно-рекоиструктивнув операции - наловение илеоректальногп (сигыоидного) анастомоза - в 51,2% иаблпдений или илеотрансвер-зоанастомоза - в 8,82. Реконструктивные операции с созданием тонкокиаечного резервуара проведены у 33,62 пациентов. Редко выполнялись пластические операции - низведение подвздовной (1 пациент) или восходящей кивки (1 больной).

Анализ 25-летнего опыта клиники в разработке проблемы хирургической реабилитации больных с илеостомой позволил дать оценку каадоыу из способов восстановительных и реконструктивных хирургических вмевательств, выявить их недостатки и преимущества, а главное,- выработать четкие показания к проведение различ них видов оперативных пособий. Наловение илеоректального - иле-осигноидного - анастомоза - одна из эффективных операций в арсенале способов хирургической реабилитации больных с илеостомой. Показанием к этой операции являются острые и хронические формы неспецифического язвенного колитп, а такве милиарная и ввениль ная формы диффузного полипоза толстой кивки. В ряде случаев one рация показана при многоэтапном хирургическом лечении первич-но-нновественного рака толстой кивки или мегаколон у взрослых. Хоровие результаты этой операции отмечены у больвинства пациентов (в 76,5Х наблюдений). Неудовлетворительные - у 8 (10,32) больных, что обусловлено развитием аизнеопасных осложнений, пот-ребоваввих повторной операции. Оценка влияния различных факторов на исходы этого оперативного вмевательства установила, что сохранявшийся воспалительный процесс в прямой киаке таит в себе опасность возникновения серьезных осложнений, а следовательно, » неудовлетворительных неходов операции. Местное и обцее лечоние воспаления в сохраненных отделах толстой кяаки долвно проводиться до стихания процесса или минимальной степени лктмпностя воспаления и не ранее П месяцев после радикальной операция. On

тмыальные сроки проведения вмешательства - период от 1 года до 3 лет после радикальной операции. При выполнении операции в период до I года существенно повыаается риск неудовлетворительного исхода. Следовательно, эта операция показана при неслецифическом язвенной колите и болезни Крона в тех случаях, когда воспалительные изменения в прямой кивке отсутствует или проявляется минимальная активность процесса. При диффузном полипозе эта операции показана больныы с единичныыи полипами прямой киаки свениль-ного либо гиперпластического строения. При первично-множественном раке ободочной киаки и мегаколон у взрослых операция показана на фоне удовлетворительного состояния прямой кивки, отсутствия признаков рецидива заболевания и аноректалмшх осложнений.

Благоприятные результаты отмечены у 70,52 больных, пере-несвих операции с созданием тазового тонкокивечного резервуара. В функциональном отновении эффективность этой операции не уступает хирургическим вмевательствам г. наложением илеоректального анастомоза. Экспериментальные исследования доказывает, что операция формирования внутритазового резервуара является альтернативой колзктомии с брнвно-анальной резекцией пряной кивки, а клиническая практика подтверждает это.

Данные клинико-физиологических, морфологических и лабораторных исследований доказали, что двигательная и пищеварительная функции желудочио-кивечного тракта, состояние запирателыюго аппарата прямой кивки и показатели гомностаза у 23,02 этих больных оставались близкими к норме, а у остальных -в пределах нормальных цифр. Функциональное состояние органов желудочио-кивечного тракта и показатели гомеостаза у больных, перенесвик операции с созданием резервуара, фактически не имели существенных отличий от таковых у пациентов с илвороктальным анастомозом, Проведение

реконструктивных операций без учета нозологической формы болезни, степени патологических изменений прямой кивки и топогра-фо-анатоыических взаимоотновений органов бровной полости не давало хорових результатов. Именно этим мояно объяснить причини неудач первых операций создания "искусственной ампулы прямой кивки"- и 5 нз 8 оперированных резервуар был удален. В последние годы из 34 пациентов, перенеевнх реконструктивные операции с создание« тазового резервуара, неудовлетворительннй результат отиечен в 1 наблюдении. Я больного резервуар был временно отклв-чен в связи с рубцовнн сувением нлпоанального соустья.

Больным диффузным полиппзоы реконструктивно-восстановитель-ная операция показана при всех формах болезни и отсутствии признаков озлокачествления полипов в прямой кивке. Больны« неспеци-фическии язвенный колитом операция показана при хроническом течении заболевания и воспалительных изменениях слизистой оболочки пряной кивки средней степени активности, не распрпстранявдихся на кывочний слой и злпирлтельний аппарат этого органа.

Анализ н оценка исходов реконструктивных операций при хирургической реабилитации больных с ияеостовой позволяет охарактеризовать эти вмевательства как длительные по времени (4 часа и более продолжались 74,4* вмевателытв) н словные в техническом отновении оперативные . пособия, сопрововдавдиеся значительной кровопотервй (объем кровопотери более 600 мл отмечен у 85,6? оперированных) и больвим числом пеловнений (24,ОХ), что дает основание отнести их к 4-й степени операционного риска. Ранние ословнения восстановительных операций: перитонит, несостоятельность ввов анастомоза, острая кнвечная непроходимость, внутриб-рввное кровотечение - требует повторной операции и являются основными причинами летальных исходов (1,0/С).

Восстановительные операции, нзпрлввенные на ликвидации

двуствольной илеостоиы. - также непростые оперативные виееа-тельства. При внутрибркшоы закрытии двуствольной нлеостоны в раннем послеоперационном периоде сохраняется риск грозных ослог-. нений (9,7%). Такие ословнения. как острая кивечная непроходимость, несостоятельность ввов анастомоза, внутрибрввное кровотечение, требовали неотловной повторной операции. При закрытии петлевой илеостпиы ословнения отмечались в 5 раз pese, чем при закрытии раздельной стоны,- соответственно 3,6% и 22,9%.

Основными причинами летальных исходов в поздние сроки после восстановительных и реконструктивных операций явились - рецидив рака толстой кивки (1,5% наблюдений), спаечная кивечная непроходимость (1,0%), рецидив болезни Крона (1,0%), В общей словностк из 552 больных, перенесвих операции с иаловениеи илеостомы в раннем послеоперационной периоде, умерли 106 (19.2%) человек, в отдаленном периоде умерли 70 02.7%) пациентов, увли на пенсии 27(4,9%), вернулись к полноценной трудовой деятельности 173 (33,2%) пацийнта. Полученные результаты ыоано считать удовлетворительными, если принять во внимание тявесть болезни, по поводу которой оперированы пациен.ы. Так, у 137 (24.0%) из 552 большие дс радикальной операции Пил диагностирован рак толстой кивки, . что обусловило высокие показатели летальности в отдаленные сроки после операции. У 39 из 70 умервнх обнаружен рецидив злокачественной опухоли или отдаленные метастазы рака. !1 72,8% больных неспецифическими воспалительными поражениями толстой кивки отмечались местные или системные осложнения болезни.

Существенное влияние на полноту социально-трудовой реабилитации оказал характер завернения оперативного вмешательства. Так, среди 194 больных, у которых операция завершена наловением илеостомн, трудоспособных было 35,5%. Основными причинами, ограничивавшими социальнуи активность такого рода пациентов, были

неконтролируеаое выделение кишечного содеряиыого из илеостомн (63,42) и ее ослознения (16,22>. Вместе с тем, при отсутствии местных изменений со стороны илеостоиы и при ее нормальной функция больные способны к выполнении разнообразной домашней работы. При наличии специальных условий (туалет индивидуального пользования с горячей и холодной водой) больные могут выполнять работу на производственных предприятиях.

Восстановительная операция избавляет больного от многих отрицательных последствий илеостоыии. Активную трудовую деятельность возобновили 62,6% от числа зивущих ныне пациентов. Причем 232 отказались от инвалидности и продолжают трудиться. Половина из числа трудоспособных выполняет работу, связанную со значительна физическим напряаением. Число трудоспособных или ограниченно трудоспособных примерно одинаково при различных заболеваниях и составляет 58,7-65,22. Наибольшее число трудоспособных отиечено среди пациентов, перенесиих операции с налоиеииеы илео-ректального (сигиоидного) и илеотрансверзоанастомоэа - соответственно 65,32 и 63,82. Достаточно высок индекс реабилитации больных, перенесяих вмеиательства с созданием тонкокишечного резервуара, - 61,12. Зто свидетельствует о том, что внедрение в

клиничвскуя практику подобных оперативных пособий существенно

(

расширяет возможности социально-трудовой реабилитации больных с илеостомоп. Высоко оценивая реабилитационный эффект восстановительных операций, следует помнить, что и они'не всегда обеспечивали аелаеыый результат. Рецидив основного заболевания, ранние и поздние ословнения являлись факторами, создававаини препятствия на пути к полной реабилитации больных. Подобный результат отне-чип. в 6,32 наблвдений.

Таким образом, система реабилитации больных с илэостоио* позволила добиться йбнадеанвавднх результатов. По найми дани««.

65,12 больных вернулись к социально-активной внзни, 562 - к полноценной трудовой деятельности^ число нетрудоспособных сократилось - с 30,72 до 14,92, а среди пациентов с илеостомой - с 80,72 до 53,52. Разработанные наин принципы реабилитации бояышх с илеостомой вклвчали: выбор оптимального способа и совершенствование техники ияеостомин, - применение современных методик предоперационной подготовки и ведения больных, предусматривавших коррекции обменных нарувеннй с учетом потерь по илеостоые, под контролем биохимических показателей крови и мочи, выполнение радикального оперативного вмевательства до развития тявелых ослог-нений болезни, т.е. в компенсированном состоянии больных, этапное наблюдение за илеостомированныыи пациентами и лечение поздних ословнений, в тоы числе со стороны самой илеостомы, применение различных видов восстановительных и реконструктивных операций по строгим показаниям, учет рекомендаций по создании специальных условий на предприятиях и учревдениях, фориирущих благоприятные возможности для вовлечения больных с илеостомой в обнес гвенно-полеэицв деятельность.

В И Б 0 Л 11

1. Хирургические пособия с наловеннеы илеостони в 90,92 наблвдений выполняется при эаболвваинях, характеризуешься об-вирным поражением толстой кивки (диффузный полипоз толстой кивки, неспецифический язвенный келит, болознь Крона). Б 9,12 наблвдений наловение илеостомы производится при хирургическом лечении ословненннх форм рака толстой кивки, мегаколон, кивечнах свищей, ангиодисплазим ободочной кивки, атрезни пряной кивки, травматического поврввдения толстой кишки, рвертккрвза ободочной кишки. Наловение илеостомы при хирургическом лечении различных заболеваний толстой кивки приносит непосредственный благоприятный результат у 80,82 больных.

2. Процесс формирования илеостоми как вновь созданного акскроторного органа при неослоянзнном течении послеоперационного периода занимает 3-4 недели с момента ев наложения; при осложненной течении - 5-6 недель.

3. Осложнения илеостомы наблвдавтся у 23,22 больных, независимо от характера заболевания. Абсцесс или нагноение параиле-остоыальной раны, длительный отек, непрнживление илеостомы раз-внваатся, как правило. . на фоне обаирного воспалительного процесса (перитонит, воспаление тазовой клетчатки, массивное нагноение операционной раны (4 др.). Свищи илеостомы, частичный или

■ полный некроз, ретракция, западение или выпадение еб, параиле-остоыальная грыжа - прямо связаны с действиями хирурга н обусловлены несоблюдением методики и технических приемов прк на-логешш илеостомы. •

4. Стеноз устья илеостомы и острый знтерит - два главных фактора, наруваодие нормальнув функции стоны. Дисфункция иле-остоны, проявляющаяся схваткообразными болями в животе, увеличенной обьвыа выделений, струйным опоровнением стомы, наблюдается у 19,12 больных. Стеноз устья илеостомы у 60,82 больных обусловлен длительным отеком стомы и наблвдается в раннем послеоперационной периоде. У 39,22 больных это осложнение связано с развитием стриктуры илеостомы! которая формируется в поздние сроки после операции. Острый энтерит у 372 больных наблвдается в раннем послеоперационном периоде на фоне воспалительных осложнений (перитонит, абсцесс или ©легиона клетчатки таза.обаирное нагное-нио операционных ран, пневмония и др.). 3 632 больных энтерит развивается в поздние сроки после операции и обусловлен рецидивов основного заболевания (болезнь Крона, язвенный колит, рак толстой низки н др.).

5. Прогрессирувцаз дисфункция илеостомы последовательно

проходит стадн^компенсации, суб- и декомпенсации, которая развивается у 14.52 -больних. ^ основе метаболических расстройств при этом состоянии лежат повышенные потерн сидкости, солей и белка, превываищие в 3-4 раза цифры'физиологических потерь этих веществ даме у компенсированных больных,

6. Консервативные мероприятия, предусматривающие коррекцию обменных нарушений у больных с дисфункцией илеостомы, наряду с ыерамн по 'восстановлению пассажа по тонкой кнвке и лечении воспалительных осло<нений или рецидива основного заболевания в послеоперационной периоде приносят благоприятный результат ь 87,5 X наблюдений. Хирургическое вмевательство при дисфункции илеостомы, включая ей реконструкцию, является вынужденной мерой и выполняется у 6,72 больных при декокпенснрованноы сужении устья стомы одновременно с основными лечебными мероприятиями по ликвидации осложнений раннего (перитонит, ииввчная непроходимость и др.) или позднего (рецидив болезни, килечная непроходимость) послеоперационного периода.

7. Реабилитация больного с «леостомой - это процесс осуществления для каждого пацг.сзнта оптимальной программы по созданию благоприятных физических, социальных и психологических условий жизни, разработка которых начинается тотчас поело наложения стони. Для ликвидации илеостомы необходимо выполнить два обязательных условия: определить оптимальные сроки проведения восстановительной операции и избрать эффективный способ оперативного вмешательства.

8. Период от 1 года до 3-х лет после иолэктомин является наиболее благоприятным сроком для ликвидации одноствольной иле-остокы, так как в этот период происходит полное восстановление метаболического статуса пациента с илеостомой, отмечается уменьшение активности воспалительного процесса в прямой кивке н по-

лостк таза, а т^кае происходит восстановление функции запира-телыюго аппарата прямой кивки?

9.Относительный противопоказание» к проведении реконструк-тивно-восстановительной операции с ликвидацией илеостомн явля-атся аноректальные осложнения (стриктура прямой кивки, свищ, анальная трещина, пресакральный синус и др.),которые наблюдается у 48,22 больных. Настойчивое консервативное, а в ряде наблюдений оперативное лечение позволяет подготовить больвув часть пациентов к восстановительной операции, хотя отдаляет сроки хирургической реабилитации на период от 3 до 5 лет. У 12,72 больных аноректальныв ословнения устранить не удается, и они препятствует проведении восстановительного хирургического пособия.

10. 9 87,22 больных, перенесвих колзктоынв с наложением одноствольной илеостомы, иыептся благоприятные топографо-анатови-ческие условия для проведения реконструктивно-вос'становительной операции, предусматривающей ликвидации илеостоиы.

Реконструктивно-восстановительнув операции наловения илеа-ректального (сигмо'идного) анастомоза удается выполнить у 31,82 больных. Это ввевательство показано у больных неспецифическим язвенным колитом, ''болезнью Крона, диффузным полипозом, вножест-венним раком толстой кивки, мегаколон при отсутствии патологических изменений в пряной кивке.

Рекоиструктивно-восстановительиуа операции с созданием тазового тонкокивечного резервуара удается выполнить у 13,42 пациентов. Эта операция показана у больных язвенным колитом при воспалительных изменениях в прямой кивке умеренной активности, !] больивх диффузным полипозом без аалкгнизацмй полипов пряной »да • (Ш. -

11. Восстановительная операция - закрытий временной двуствольной ияоостонн показана через 2-3 месяца после об палпвчпис

- запри отсутствии ^норектаяьных осложнений и восстановлении функции запирательного аппарата прямой кивки.

12.Разработанная система этапного лечения больных с ияе-остовой позволила вернуть 61,22 пациентов к социально-активной визни, а 57,12 пациентов - к полноценной трудовой деятельности. Хнрургическув реабилитации больных с илеостомой необходимо проводить в специализированных стационарах, где имевтся условия для проведения р'еконструктивно-восстановительных операций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургические выевательства с наложением илеостомы, также как и реконструнтквно-восстановнтвдьные операции, направленные на ¿нквидацив илеостомы, сопровождается значительным количеством осложнений и определенной летальностью. Проведение таких операций целесообразно в специализированных отделениях и центрах, имевщих опыт диагностики и лечения этих осложнений.

2. Нормальная илеостома должна отвечать следувщиы требованиям:

а) длина столбика не должна превывать 5-9 см;

б) диаметр внутреннего отверстия стомы - около 2 см;

в) слизистая оболочка стомы должна быть розовой окраски;

г) суточный объем выделений может варьировать в пределах 400-800 мл кавицеобразного илеозкскрета, светло-коричневого цвета, без запаха.

3. За больными с млеостомой необходим регулярный врачебный контроль, т.к. ословнения илеостомы, наблюдающиеся практически у кавдого пятого пациента (21,32), неблагоприятно влияет на метаболический статус, трудоспособность больных и существенно ухцд-«авт качество жизни «гих людей. Возникновение осложнений илеостомы д 71,22 больных в первые два года после операции позволяет считать обязательным осмотр пациентов не реяв, чем один раз в

■есть месяцев в течение первых двух дет после операции, м не pete. чем один раз в год в последувщие сроки наблвдения.

4. Проведение . реконструктивно-восстановнтельной операции у больных, перенесших колзктомию с одноствольной илеостомой. возможно спустя 1 год. если не было осложнений после их формирования, нет рецидива основного заболевания, отсутствует воспалительные изменения кнвечной стенки в области стомы, а общее состояние больного позволяет выполнить реконструктивную операции.

5. Закрытие двуствольной илеостомы возможно спустя 2-3 . месяца после ее наложения, если нет осложнений со стороны самой

илеостомы, устранена причина наложения стоны, проходимы отключенные отделы кишечника, а состояние больного позволяет выполнить восстановительную операцию.

0. Перед восстановительной иди реконструктивной операцией необходимо оценить общее состояние пациента, функцию запиратель-ного аппарата прямой кивки с использованием специальных физиологических и электрофизиологических методов исследования, а также исключить наличие воспалитеяьнмх изменений в полости малого таза и прямой кивке (пресакральнмй синус, свищ прямой кивки, анальная трещина и др.). Наличие подобных ословнений или рецидив основного заболевания являются противопоказанием для восстановительной операции.

7. При выполнении операции с формированием тазового тонко-кнвечного резервуара необходимо учитывать топографо-анатоми-ческие критерии, влияющие на подвижность терминального отдела подвздовной кивки. К ним относятся вирмна брыжейки в зоне терминальной петли подвздовной кивки, направление корня брыжейки, величина угла впадения подвздовной кивкн в слепув, местоположение слепой кивки по отношения к костям таза. Значительную помощь ь

вияснении особенностей вровоснабшения терминального отрезка подвздовной кивки и выборе питающей ножи для трансплантата оказывает ангиография верхней брыжеечной артерии.

8. Методом выбора восстановления кивечной проходимости при

—г»'* ' ■

закрытии одноствольной илеостомы является формирование илеорек-тального (сигмоидного) анастомоза. При невозможности сохранения прямой кивки целесообразно проведение операции с созданием тазо-

• г

вого тонкойивечного резервуара и наложением илеоанального анастомоза.

9. Методом выбора восстановления непрерывности киеечника при закрытии двуствольной петлевой илеостоыы является способ краевого анастомозироваиия. Резекция петли тонкой кивки, несущей

илеостому, показана только у больных с двуствольными раздельными *

(концевыми) стонами.

10. Практически 2/3 больных, перенесен* оперативные вмева-тельства с наложением нлеостомн, становятся нетрудоспособными или ограниченно трудоспособными людьми и испытывают значительные проблемы при трудоустройстве. Однако при отсутствии рецидива заболевания и осложнений со стороны самой илеостоыы состояние этих пациентов остается вполне удовлетворительным, и они способны выполнять работу в специально созданных условиях.

11. Восстановительная операция позволяет избавить больного от илеостомы и возвращает человека к социально активной внзни, трудовой деятельности и в значительной степени повывает качество жизни больных.

- 4Т -

Список научных работ, опубликованных по тема диссертации

1.Особенности техники выполнения одномоментных операций при диффузной . полипозэ толстой кивки.М.Л980, 25 с.(В.Д.Федоров, А.II.Никитин, Д.К.Панаева).

2.0слоанения при налояении илеостоыы. - Проблемы проктологии. Сб.научн.трудов. Вып.2. П.,1981, 44-4? (Ю.А.Бондарев).

3.Некоторые вопросы медицинской реабилитации больных, пере-несаих радикальное хирургическое лечение по поводу диффузного полипоза толстой кишки,- В кн.: Восстановительное лечение (медицинская реабилитация) и долечиваиие проктологических больт ник.Н.,1901 (Й.Й.Никитин, В.П.Ривкин, Д.К.Каиаева, Ю.ft.Бондарев).

4.Регуляция деятельности илеостоиы путем подбора продуктов питания,- Проблемы проктологии. Сб.научн. трудов. Bun. 3, Н., 1982 (А,У.Никитин, D.A. Бондарев, О.Н.Баранов).

5. Илеостома . Методические рекомендации, К..1983,19 с. (А.У.Никитин, П.Н, Олейников, О.А.Бондарев).

6. Профилактика послеоперационных ослоянений при хирургическом лечении диффузного полипоза толстой киики,- Хирургия, 1983, 9, 98-103 (П.Н.Никитин, С.Д.Ним, Д.К.Каиаева, Т.К.Нориева, Л.В. Максимова),

7. Восстановление книечной проходимости после формирования вреиакиой илеостоиа,- Проблемы проктологии. Сб.научн.трудов. Dim,5, И., 1904 (ft.И. Никитин, П.А. Благодарный).

8. Постоянная одноствольная илеостоиа после удаления толстой киики по поводу диффузного полипоза.- Клиническая медицина, 1984, 7, 86-90 (A.M. Никитин, О.Н. Баранов, D.A. Бондарев).

9. Способ создания колониального анастомоза при резекции

-42-

прямой кийки. Авторское свидетельство на изобретение N 1099959 от 11.03.1984 (Б.Д.Федоров, A.M. Никитин, А.И. Кузьминов).

10. Обширные резекции толстой и тонкой кивок и пять операций по поводу десмоидных фибром у больной диффузным полипоэом толстой кивки.- Вопросы онкологии. XXXI.5,1935.112 (А.М.Никитин, I.R. Бондарев).

11. Реконструктивно-восстано.вительные операции у илеостоми-рованных пациентов. - Проблемы проктологии. Сб.научи.трудов. Вып.в. N.. 1985, 57-59 (К.А. Бондарев).

12. Изменения слизистой оболочки и кислотообразовательной Функции велудка при диффузном полипозе толстой кивки. - Советская медицина,1985, 6. 84-89 (ft.М.Никитин, О.Н.Баранов, Г.Н.Емова).

13. Всасывание аиров у больных диффузным полипозоы толстой нивки до и после радикального хирургического лечения.- Проблемы проктологии. Сб.научн.трудов. Вмп.?,М.,99-101 1980(11.В. Якушин, О.Д. Минаева).

14. Рак тонкой киаки в зоне илеостоыы. - Архив патологии 1S87,XLIX,8,76-79 (А.М.Никитин, Л.Л.Капуллер, В.А.Бондарев. Е.В.Маркова, О.Н.Баранов. П.Н.Олейников).

15. Микрофлора киаечника у больных до и после операций по поводу диффузного полипоза толстой кивки. - Клиническая медицина,1988, 5, 107-111 (А.М.Никитин. Т.К.Корнева, А.В.Якушин, Н.А.Лягина).

18.Всасывание аиров у больных воспалительными заболеваниями толстой кивки и диффузным полипозом.- Вопроси питания, 1988,4,25-29 (В.Г.Румянцев ,fl.B. Якувин, О.Д. Минаева, И.Н. Кабанова).

17.Топографо-анатоыическое обоснование операций с созданием тазовых тонкокиаечных резервуаров после колзктомии.- Проблема проктологии. Сб,научн.трудов. Вып.9, II.,1988, 92-94 (А.М.Никитин, С.Г .Нычкин).

18. Способ лечения диффузного полипоза толстой кивки. Ав-

торское свидетельство на изобретение Н 1461421 от 1.11.1988 (A.M. Никитин,О.Н. Баранов, A.B. Якушин).

19. Топографо-аиатомическое обоснование операций с формированием тазовых тонкокишечних резервуаров после удаления толстой кшки. - Актуальные вопроси проктологии. Тезисы докл. Всесоюзн.конф, Киев-Москва', 1989,192 ( ft.М.Никитин, С.Г. Нычкин).

20. Реконструктивно-восстановителыше операции у больных с илеостомой.- Актуальные вопросы военной проктологии. Тезисы докл. 1 Всеармейской конф. И.,1989, 61-64 (ft.И.Никитин, С.Г. Ничкин).

21. Реконструктивно-восстановительные операции с созданием тазовых тонкокишечних резервуаров у больных после колзктомии.-Хирургия. 1989, 2,142-148 (ft.М.Никитин,С.Г. Нычкин, A.M. Бучин, О.Н.Баранов', A.B. Якуиин).

22.Различия во всасивании 131-1-альбуыина у больных диффузным полипозои и воспалительными заболеваниями толстой кишки.-Физиология пищеварения и всасывания. Тезисы докл. XY Всесоюзн.конф. Краснодар,1990,626 (В.Г. Румянцев, A.B. Якунин, H.H. Кабанова).

23. Реконструктивно-восстановительная операция у больного, перенесоего удаление толстой кивки,- Хирургия,1990, 10, 140-142 (A.M.Никитин, С.Г!Нычкин, А.В.Якушин).

24. Анатоыо-физиологмческое обоснование моделирования моторной функции неоректум.- Проблемы проктологии. Сб.научн.трудов. Вып.12.М.. 1991, 33-37 (A.M. Никитин, Г.Г. Давыдян, О.Чубаров).

25. Реконструкция илеостоми при различных заболеваниях толстой кивки,- Актуальные проблемы проктологии. Научно-практическая коиф. Красноярск,1991,39-40 (П.Н.Олейников).

26. Потери по илеостоме и их влияние на гоиеостаз после субтотальиой резекии ободочной кишки у больных неспецифическии язвенным колитом.- Актуальные проблемы проктологии. Научно-практическая конф. Красноярск, 1991,42-43 (З.А.Хачатурова, Л.Г. Катаева).

2?. Классификация илеостом.- Хирургия,1392,2,49-54 (Г.И.Во-

робьев, П.Н.Олейников).

28. Илеостомия,- Хирургия, 1992,3, 165-106 (Г.И. Воробьев, I0.fi. Бондарев).

29. Илеостомия.- В кн.: Клиническая оперативная колойщжто-т логия (под ред. В.Л.Федорова, Г.И.Воробьева, В.Л. Ривкина) М.,1994, 56-68.

30. Колостоыия.- В.кн.: Клиническая оперативная колопрокто-логия (под ред.В.Д.Федорова, Г.И.Воробьева, В.Л. Ривки- ' на).И.,1994, 68-77.

31. Хирургические доступы и половение болышх на операционном столе.- В кц.: Клиническая оперативная колопроктология (под ред. В.Д.Фёдорова, Г.И.Воробьева, В.Л. Ривкина). Ц.,1994, 105-111.

32. Колэктомия,- В кн.: Клиническая оперативная колопроктология (под ред. В.Д.Федорова, Г.И.Воробьева.В.Л. Ривкина). М.,1994. 135-139

Подписано к печати 16.ХП.9» г. Зак. 515. Тир. 150 экз. .Отпечатано в ЦОГГ'ЮК МГУ".