Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Место лапароскопической илеостомии в лечении гранулематозного колита

На правах рукописи

005001583

Варданян Армен Восканович

место лапароскопической илеостомии в лечении гранулематозного колита.

(14.01.17-Хирургия)

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О НОЯ 2011

Москва 2011 г.

005001583

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном Учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России.

ФГБУ «ГНЦ колопроктологии» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ШЕЛЫГИН

Юрий Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ЕМЕЛЬЯНОВ Сергей Иванович

доктор медицинских наук

АЧКАСОВ Сергей Иванович

Ведущая организация:

ФГБУ «Институт Хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития России

(директор - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кубышкин Валерий Алексеевич)

Защита диссертации состоится « 23 » ноября 2011 г. в « 14:00 » часов на заседании специализированного совета (Д-208.021.01) при Государственном Научном Центре колопроктологии по адресу: 123423, г. Москва, ул. Саляма Адиля, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

ФГБУ «ГНЦ колопроктологии» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан « 21 » октября 2011 г. Ученый секретарь

Специализированного ученого совета доктор медицинских наук

Титов

Александр Юрьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Одним из патогномоничиых проявлений болезни Крона является формирование наружных и внутренних свищей, встречающихся в 40% наблюдений. Это, как правило, служит показанием для хирургического лечения в связи с прогрессированием гнойного процесса, развитием инфильтратов, сепсиса (Heitland W., 2002).

Поражение анального канала и перианальной области - язвы-трещины анального канала, параректальные и ректовагинальные свищи различной степени сложности, встречаются у 25-75% пациентов (Fichera А. et al., 2007; Gordon Р.Н. et al., 2007), составляя при терминальном илеите 25 %, а при гранулематозном колите - 75-81% (Адлер Г., 2001).

В литературе существует две диаметрально противоположные точки зрения об эффективности формирования илеостомы с целью отключения пассажа по толстой кишке. Согласно одной из них, это позволяет нормализовать соматическое состояние больных, с тяжелой формой болезни Крона, а у большинства пациентов удается впоследствии восстановить анальную дефекацию (Адлер Г., 2001). По другой -илеостома не позволяет избежать в последующем повторных оперативных вмешательств (Михайлова T.JI., 1999).

При этом до настоящего времени нет четких показаний и противопоказаний к формированию илеостомы при болезни Крона. По некоторым данным, необходимость временного отключения пассажа возникает у 53 % пациентов, а в других исследованиях - у 77% (Fammer R.G. et al., 1975; Mueller M.H. et al., 2007). При этом риск формирования постоянной стомы возникает у 12-39 % больных (Michelassi F. et al., 2000; Whiteford M.H. et al., 2005).

Известно, что использование лапароскопических технологий имеет целый ряд преимуществ перед открытыми операциями: уменьшение болевого синдрома и, как следствие, отказ от использования наркотических анальгетиков; ранняя активизация больных; снижение риска развития пареза и спаечной непроходимости, а так же более быстрая социальная и трудовая реабилитация пациентов (Воробьев Г.И., 2004; Сушков О.И., 2005; Bullen T.F. et al., 2003; Casillas S., 2005; Fleshman J.W. et al., 1999; Ludwig K.A. et al., 1996; Motson R.W. et al., 2002; Stephenson E.R. Jr. et al., 1997; Zmora O., 2003).

Немаловажно, что при открытых вмешательствах риск возникновения послеоперационных осложнений составляет 23-30%, что, как правило, служит показанием к повторным оперативным вмешательствам (Goldblatt M.S. et al., 1977; Khoo R.E.H. et al., 1993).

Анализ литературы показал, что лапароскопическая илеостомия при болезни Крона применяется относительно редко. Сравнительный анализ результатов лапароскопической и открытой илеостомии приводится лишь в единичных работах (Hollyoak M. A. et al., 1998; Iroatulam A.J. et al., 2000;

Liu J. et al„ 2005; Schvvandner O. et al., 1998), при этом число пациентов с болезнью Крона крайне ограничено. Практически не изучены отдаленные результаты, не представлены данные о качестве жизни пациентов, а также о частоте ремиссии заболевания после формирования илеостомы, что диктует необходимость проведения дальнейших исследований.

Цель исследования.

Улучшение результатов хирургического лечения осложнённых форм болезни Крона толстой кишки.

Задачи исследования:

1. Определить показания и противопоказания к формированию илеостомы при тяжёлой форме болезни Крона толстой кишки.

2. Оценить эффективность и роль илеостомии при тяжёлой форме болезни Крона толстой кишки.

3. Провести сравнительный анализ ближайших и отдалённых результатов формирования илеостомы открытым и лапароскопическим методом при осложнённом течении болезни Крона толстой кишки.

4. Оценить выраженность спаечного процесса после илеостомии открытым и лапароскопическим методом при повторных оперативных вмешательствах.

Научная новизна исследования.

Разработана классификация степени тяжести перианальных поражений болезни Крона толстой кишки.

Модифицирован индекс тяжести-активности заболевания - SAI (Severity-Activity-Index, разработанный в результате Европейского объединенного исследования болезни Крона в 1992 г), что позволяет оценивать тяжесть состояния больного и выраженность метаболических нарушений как перед формированием илеостомы, так и в ближайшие и отдаленные сроки после вмешательства.

На основании проведенных исследований установлено, что формирование илеостомы, на фоне проводимой терапии, позволяет улучшить соматическое состояние больного и нормализовать показатели гемоглобина крови, белков крови у 95,4% пациентов. Из них в 37,2 % наблюдений удалось добиться полной клинико-эндоскопической ремиссии воспалительного процесса в толстой кишке с заживлением перианальных поражений и в последующем ликвидировать стому без удаления толстой кишки.

Доказано, что при сочетании 3-х и более факторов, таких как: тотальное поражение толстой кишки, выявление рельефа слизистой оболочки типа «булыжная мостовая» по рентгено-эндоскопическим данным, выявление глубоких язвенных дефектов с повышенной васкуляризацией по ультразвуковым данным, наличие стриктуры анального канала - илеостомия не эффективна, в связи с чем необходимо

безотлагательное оперативное лечение, направленное на удаление пораженных отделов толстой кишки.

Наличие стриктуры прямой кишки является одним из наиболее неблагоприятных факторов, свидетельствующее о бесперспективности консервативной терапии, даже на фоне наложения илеостомы. Формирование стриктуры обусловлено наличием длительного, хронического, обширного воспалительного процесса в кишке и в параректальной клетчатке. Наличие в анамнезе длительно существующих свищей различной степени сложности, рецидивирующих парапроктитов приводит к формированию необратимой рубцовой стриктуры прямой кишки, что служит, в конечном итоге, показанием к удалению пораженных участков толстой кишки.

Практическая значимость результатов исследования.

Использование лапароскопических технологий при формировании илеостомы по сравнению с открытым вмешательством способствует сокращению продолжительности операции, более быстрому восстановлению функции желудочно-кишечного тракта, ранней активизации пациентов, уменьшению потребности в обезболивающих препаратах, уменьшению длительности и объема инфузионной терапии, сокращению послеоперационного койко-дня, снижению частоты осложнений, приводящих к экстренным оперативным вмешательствам, снижению риска возникновения спаечного процесса в брюшной полости. Вышеперечисленные преимущества лапароскопической илеостомии косвенно способствуют снижению материальных затрат на медикаментозное обеспечение, а также способствуют сокращению сроков временной нетрудоспособности.

Выявленные прогностически неблагоприятные признаки течения заболевания позволяют в более ранние сроки ставить показания к удалению пораженных отделов толстой кишки, что сократит продолжительность консервативной терапии и, соответственно, существенно уменьшит неоправданные затраты на дорогостоящее лечение.

Основные положения, выносимые на защиту.

Использование лапароскопических технологий при формировании илеостомы по сравнению с традиционным способом способствует сокращению продолжительности вмешательства; снижению интенсивности послеоперационного болевого синдрома и, как следствие, потребности в наркотических анальгетиках; уменьшению объема и продолжительности инфузионной терапии; сокращению сроков пребывания больных в стационаре.

Применение лапароскопических технологий приводит к снижению частоты развития спаечного процесса в брюшной полости, что позволяет в дальнейшем при возникновении необходимости резекции пораженных отделов кишки снизить продолжительность повторных операций.

Формирование илеостомы и проведение системной и местной консервативной терапии у больных осложненными формами болезни Крона толстой кишки в 37,2% случаях приводит к ремиссии воспалительного процесса отключенной толстой кишке, заживлению перианальных поражений, что позволяет сохранить толстую кишку и, в последующем, восстановить непрерывность желудочно-кишечного тракта.

Внедрение результатов в практику.

Разработанная тактика лечения больных с осложненным течением болезни Крона толстой кишки с перианальными поражениями внедрена в клиническую практику ФГБУ «ГНЦ колопроктологии» Минздравсоцразвития России. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры колопроктологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Минздравсоцразвития России.

Апробация работы:

Апробация диссертационного исследования состоялась на совместной научной конференции кафедры колопроктологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России и отдела хирургии ободочной кишки ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздравсоцразвития России 19 сентября 2011 г.

Основные положения диссертации доложены на XII Центрально-европейском конгрессе колопроктологов, Москва, 2008г.; научно-практической конференции ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздравсоцразвития, 2009г.; научно-практической конференции «Актуальные проблемы Гастроэнтерологии» (Василенковские чтения), Москва, 2010г.; Фальк-симпозиуме 179, Брюссель, 2011 г., III Всероссийском съезде колопроктологов России, Белгород, 2011 г.

Результаты исследования представлены в 8 печатных работах, из которых 4 статьи опубликованы в периодических журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций материалов кандидатских и докторских диссертаций.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами, 43 рисунками и схемами. Указатель литературы содержит ссылки на 88 источников, из которых 17 - отечественных публикаций и 71 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В основу работы положен анализ результатов лечения 61 пациента с болезнью Крона, которым за период с января 1998 по июль 2009 года в ГНЦК выполнялась операция отключения пассажа кишечного содержимого через задний проход путем формирования двуствольной илеостомы.

Из 61 больного в основную группу, методом случайной выборки, включено 30 пациентов болезнью Крона, у которых двуствольная илеостомия выполнялась лапароскопическим методом.

В контрольную группу включен 31 пациент, у которого операция формирования двуствольной илеостомы по Торнболлу выполнялась традиционным лапаротомным доступом.

Проведя сравнительный анализ больных основной и контрольной группы мы выявили статистически достоверную разницу по половому составу - в основной группе мужчин было 10 (33,3%), женщин - 20 (66,7%), тогда как в контрольной группе мужчин было 19 (61,2%) и женщин - 12 (38,8%) (р<0,05). Также достоверно чаще в основной группе встречались пациенты в возрасте моложе 20 лет [10 (33,3%) больных основной и 3 (9,7%) - контрольной группы] (р<0,05).

Однако выявленные различия по полу и возрасту, охватывали небольшое число больных (13 из 61) и не могли оказать существенного влияния на результаты лечения. При этом по данным литературы более значимыми факторами является применение гормональной терапии в анамнезе, продолжительность и характер течения заболевания. По всем перечисленным факторам, нами не было выявлено статистически достоверных различий, что позволило провести объективную оценку результатов.

У всех 30 пациентов основной группы отмечалось поражение различных отделов толстой кишки - в 16 (53,3%) случаях тотальное поражение, у 11 (36,7%) больных левостороннее поражение и в 3 (10%) наблюдениях - проктосигмоидит.

В контрольной группе поражение толстой кишки имелось у 19 (61,2%) из 31 больного, поражение терминального отдела подвздошной кишки в 6 (19,4%) наблюдениях и илеоколит выявлен у 6 (19,4%) пациентов.

Перианальные проявления БК наблюдались у всех 30 (100,0%) больных основной группы и распределились следующим образом: язвы -трещины анального канала у 5 (16,6%) больных; стриктура анального канала у 1 (3,3%); свищи прямой кишки в 7 (23,4%) случаях; язвы-трещины в сочетании со свищом прямой кишки у 7 (23,4%) больных; свищ прямой кишки в сочетании со стриктурой анального канала у 4 (13,3%) пациентов; язвы-трещины в сочетании со стриктурой анального канала наблюдались у 3 (10,0%) пациентов; сочетание стриктуры

анального канала с язвой-трещиной и свищом прямой кишки наблюдалось в 3 (10,0%) случаях.

В контрольной группе перианальные проявления наблюдались у 21 (67,7%) из 31 больного и были представлены: язвами - трещинами анального канала у 4 (12,9%) больных; стриктурой анального канала у 3 (9,6%); свищами прямой кишки в 6 (19,3%) наблюдениях; язвами-трещинами анального канала в сочетании со свищами прямой кишки у 4 (12,9%) больных; свищи прямой кишки в сочетании со стриктурой анального канала у 2 (6,5%) пациентов; сочетание язвы-трещины со стриктурой анального канала в 2 (6,5%) наблюдениях. Важно подчеркнуть, что среди пациентов контрольной группы, перианальные поражения преобладали у пациентов с болезнью Крона толстой кишки - у 17 (54,8%) из 19 больных.

При сравнении частоты стула и интенсивности болей в животе в обеих группах не было выявлено статистически достоверных различий. Так, стул от 4 до 10 раз в сутки имелся у 19 (63,4%) из 30 больных основной и у 18 (58,1%) из 31 пациента контрольной группы. Легкий характер болей в животе имелся у 15 (50%) из 30 больных основной и у 15 (48,3%) из 31 пациента контрольной группы. Умеренный характер болевого синдрома имелся в 9 (30%) случаях основной и у 8 (25,8%) больных контрольной группы. Сильных болей не было отмечено ни в одном наблюдении основной группы и имелись лишь у 1 (3,2%) пациента контрольной группы.

Также не было выявлено существенных различий в лабораторных показателях у пациентов обеих групп. Анемия имелась у 56,6% больных основной и в 54,8% контрольной группы; гипопротеинэмия - у 40% и 48,3% больных, соответственно; гипоальбуминэмия - в 43,3% и 56,6%; гипокалиемия - в 30% и 19,3%; гипонатриемия - у 23,3% и 19,3%; лейкоцитоз - у 46,6% и 58% (р > 0,05). Данные результаты показывают, что почти у половины больных обеих групп (43,3% и 41,9%, соответственно) имелись как метаболические, так и водно-электролитные нарушения, что, несомненно, свидетельствовало о наличии тяжелого воспалительного процесса.

Необходимо отметить, что при сравнении частоты сердечных сокращений, показателей артериального давления, частоты гипертермии и похудания, также не было выявлено статистически достоверных различий между двумя группами. Тахикардия выявлялась у 33,3% больных основной группы и у 41,9% контрольной группы; гипотония — у 26,6% и у 16,1% больных; потеря массы тела на 20% и более - у 36,6% и 41,9%; гипертермия - у 40% и 45,1% человек.

Важно подчеркнуть, что выявленные клинико-лабораторные изменения встречались у пациентов обеих групп в различных сочетаниях. Проведенный нами многофакторный анализ показал, что сочетание трех и более лабораторных отклонений с одним и более клиническим нарушением отмечены только у больных с тяжелым течением заболевания

на фоне выраженных метаболических нарушений. При этом в обеих группах выявлено по 13 (43,3% и 41,9%, соответственно) пациентов с тяжелыми метаболическими нарушениями.

Также не было выявлено различий между группами при оценке степени тяжести состояния (используя индекс Беста). Удовлетворительное состояние при поступлении имелось у 3 (10 %) из 30 пациентов основной и у 3 (9,6 %) из 31 больного контрольной группы [индекс Беста составил 173,3±7,6 (165-180) и 173±10,4 (165-185) баллов]. Состояние средней тяжести отмечено у 23 (76,6 %) из 30 пациентов основной и у 20 (64,5%) из 31 человека контрольной группы [индекс Беста - 308,4±75,1 (190-430) и 302,8 ± 54,2 (200-380) баллов]. И тяжелое состояние имелось у 4 (13,4 %) человек основной и у 8 (25,9 %) больных контрольной группы [индекс Беста - 472,5±15,5 (455-490) и 482,6±15,6 (455-500) баллов] (р>0,05).

У 13 (43,3%) из 30 пациентов основной и 13 (41,9%) из 31 больного контрольной группы поводом к илеостомии послужил токсический колит с выраженными метаболическими нарушениями; у 12 (40%) из 30 пациентов основной и у 8 (25,8%) из 31 человека контрольной группы - тяжелые перианальные поражения; - в 2 (6,7%) и в 10 (32,3%) наблюдениях, соответственно - наличие резистентности к проводимой гормональной терапии; и лишь в 3 (10%) из 30 наблюдений основной группы -гормональная зависимость.

Результаты и обсуждение.

При формировании илеостомы при помощи лапароскопических технологий в зависимости от технических трудностей во время ревизии использовалось от 2 до 4 троакаров (у 24 пациентов — 2 троакара; у 5 — три троакара и у 1 больного - четыре троакара). Важно отметить, что использование более 2 троакаров, в нашем исследовании, происходило на этапе освоения методики лапароскопической илеостомии и, в последующем, применение 2 троакаров оказалось наиболее оптимальным.

Нельзя не отметить, что длина разрезов на передней брюшной стенке у больных основной группы была более чем в два раз меньше, чем в контрольной группе. Так, при использовании двух троакаров длина разреза составляла 1,4±0,5 см, трех троакаров 3,6±0,5 см, четырех - 6 см. Необходимо отметить, что уже через 30 дней после операции рубец практически малозаметен. Вместе с тем, у всех пациентов контрольной группы лапаротомия была выполнена срединным доступом. При этом длина разреза колебалась от 10 до 16 см (в среднем 12,5±1,9 см).

Одним из несомненных преимуществ применения лапароскопических технологий являлось сокращение продолжительности операций по сравнению с открытым доступом. Средняя продолжительность операции в основной группе составила 50,1 ± 10,4 минут (от 30 до 70 минут), тогда как в контрольной группе она равнялась 85 ± 30,9 минут (от 40 до 140 минут) (Р < 0,05).

Благодаря использованию малоинвазивных вмешательств, в основной группе послеоперационный период протекал значительно легче, чем в контрольной. У всех 30 (100%) пациентов основной группы отчетливые шумы кишечной перистальтики выслушивались на вторые сутки, тогда как в группе оперированных при помощи лапаротомии - у 18 (58%) больных на вторые сутки и у 13 (42%) на третьи сутки после операции (р < 0,05).

Необходимо подчеркнуть, что, скорее всего, благодаря минимальному вмешательству на органах брюшной полости и отсутствию протяженного разреза на передней брюшной стенке послеоперационный болевой синдром оказался менее выражен в основной группе. Так, потребность в применении наркотических анальгетиков в основной группе возникла лишь в течение первых двух суток, а количество израсходованного препарата было в два раза меньше чем в контрольной группе. В первые сутки обезболивание потребовалось у 18 (60%) из 30 пациентов основной и у 24 (77,4%) из 31 больного контрольной группы. На вторые сутки лишь в 2 (6,6%) наблюдениях основной группы потребовалось однократное введение препарата, тогда как в контрольной группе их было 12 (38,7%). Средняя потребность в наркотических анальгетиках у больных основной группы в первый день составила 35,5±16,1 мг (от 20 до 60 мг), в контрольной - 48,3±16,5 мг (от 20 до 80 мг); на второй день - 20±20 мг и 30±10,4 мг (от 20 до 40 мг), соответственно. При этом в контрольной группе введение наркотического анальгетика требовалось еще и на 3 сутки после операции - у 5 (16,2%) больных (20±20 мг) (Р < 0,05).

У всех больных основной группы первый прием пищи осуществлен на вторые сутки, тогда как в группе оперированных при помощи лапаротомии у 18 (58%) больных на вторые сутки и у 13 (42%) на третьи сутки после операции.

Более быстрое восстановление функции желудочно-кишечного тракта закономерно привело к уменьшению объема и продолжительности инфузионной терапии в основной группе почти в 2 раза. Объем инфузии в первые двое суток после операции в основной группе не превышал в среднем 1918±589,4 мл (от 220 до 3100 мл), тогда как в контрольной он в среднем составлял 2330±775 мл (от 1200 до 3600 мл). В дальнейшем, к 7 дню послеоперационного периода, объем инфузионной терапии у больных основной группы составлял 1000±655,7 мл (от 400 до 2100 мл) и она требовалась у 7 (23,3%) из 30 больных. В контрольной группе объем инфузии к 7 дню после операции составлял 1350±717 мл (от 400 до 3200 мл) и потребность в инфузионной терапии сохранялась у 20 (64,5%) из 31 пациента (Р < 0,05). Необходимость в назначении инфузионной терапии у больных основной группы имелась в среднем в течение 4,7 ± 2,4 суток (от 1 до 11), в контрольной группе — в течение 8 ± 3,5 суток (от 3 до 17) (Р < 0,05).

Интраоперационных осложнений не наблюдалось ни в одном случае как в основной, так и контрольной группе.

Осложненное течение ближайшего послеоперационного периода отмечено лишь у 1 (3,3%) из 30 пациентов основной группы. На 10 сутки после операции, после физической нагрузки произошла эвагинация приводящего и отводящего отделов подвздошной кишки через стому, консервативная терапия была с положительным эффектом.

В контрольной группе осложнения в ближайшем послеоперационном периоде возникли у 2 (6,4%) из 31 больного. В одном наблюдении на 19 сутки после операции, на фоне физической нагрузки, отмечено выпадение функционирующей части илеостомы. Консервативная терапия была с положительным эффектом. У другого пациента на 16 сутки развились явления спаечной тонкокишечной непроходимости, что явилось показанием к экстренной релапаротомии.

Сравнительный анализ результатов лечения показал, что применение лапароскопических технологий, даже у этой крайне тяжелой категории больных с осложненными формами болезни Крона, привели к заметному сокращению сроков пребывания больных в стационаре. В основной группе послеоперационный койко-день составил в среднем 14 дней (от 7 до 27 суток), тогда как в контрольной он был в среднем 24 суток (от 7 до 90 суток).

Поскольку характер течения заболевания, в дальнейшем, потребовал выполнения у ряда больных повторных оперативных вмешательств, нами была произведена оценка влияния метода формирования илеостомы на выраженность спаечного процесса. В основной группе, после лапароскопической илеостомии повторные оперативные вмешательства выполнены у 21 (70%) из 30 пациентов, в контрольной группе - у 23 (74,1%) из 31 больного. Распространенность спаечного процесса анализировалась в обеих группах при помощи классификации, предложенной Блинниковым О.И. в 1993 году. Так, спаечный процесс I и II степени имелся лишь у 2 (9,5%) из 21 повторно оперированных больных основной группы. Вместе с тем, у 22 (95,6%) из 23 пациентов контрольной группы спаечный процесс I степени отмечен у 7 (30,4%) пациентов, II степень имелась в 9 (40,9%) наблюдениях, III степень - у 6 (26,1%) больных (р <0,05). IV степени не было отмечено ни у одного больного обеих групп.

Таким образом, применение лапароскопических технологий привело к снижению частоты возникновения спаечного процесса в брюшной полости.

Нами установлено, что спаечный процесс в брюшной полости оказывает влияние на продолжительность повторных операций у больных основной и контрольной группы. Характер выполненных повторных вмешательств отличался вариабельностью в обеих группах, в связи с этим для сравнения были взяты операции, которые выполнялись чаще всего и были схожи по объему. У 12 (57,1%) из 21 больного основной и у 10

(43,4%) из 23 больных контрольной группы выполнялась колпроктэктомия и субтотальная резекция ободочной кишки. Важно подчеркнуть, что благодаря уменьшению выраженности спаечного процесса удалось существенно снизить продолжительность повторных операций у больных перенесших ранее лапароскопическую илеостомию. Так, средняя продолжительность повторных операций в основной группе составляла 256,6±74,3 минут (от 195 до 420 минут), тогда как в контрольной группе она равнялась 363±57,4 минутам (от 300 до 480 минут) (р <0,05).

Наряду с решением задачи уменьшения травматичности оперативных вмешательств, нам представляется крайне важным определить роль илеостомии в лечении болезни Крона, что практически не отображено в доступной нам литературе.

У 24 (48,9%) из 49 пациентов с первоначальным диагнозом болезнь Крона толстой кишки в дальнейшем, после илеостомии, выполнены резекции пораженного участка толстой кишки. Все резецированные препараты отправлялись на патоморфологическое исследование.

Важно подчеркнуть, что в 6 (25%) из 24 наблюдений, после изучения удаленных препаратов, произошла трансформация диагноза болезни Крона в недифференцируемый колит. При этом во всех 6 случаях произведено удаление всей толстой кишки в период времени от 6 дней до 12 месяцев (М=5,5±5 месяцев) после илеостомии. Таким образом, операция «отключения» не привела к стиханию воспалительного процесса в толстой кишке, а также не сопровождалась улучшением лабораторных показателей. В связи с этим, у такого рода больных, в качестве первого этапа хирургического лечения, необходимо выполнение колпроктэктомии. Учитывая изменение диагноза, все 6 больных были исключены из анализа эффективности илеостомии в лечении болезни Крона толстой кишки.

У остальных 18 (75%) из 24 больных в 8 (44,4%) препаратах выявлены саркоидные гранулемы, а в 9 (55,5%) случаях обнаружено: хроническое неспецифическое воспаление всех слоев кишечной стенки (трансмуральное поражение), с наличием глубоких щелевидных язвенных дефектов, а также атрофия, склероз, крипт-абсцессы. Таким образом, во всех 18 наблюдениях имелась морфологическая картина болезни Крона.

В конечном итоге, оценка роли илеостомии, в лечении болезни Крона толстой кишки, а также уточнение показаний и противопоказаний к этому оперативному вмешательству, проведена у 43 (87,7%) из 49 пациентов. Выполнен многофакторный анализ показателей как до, так и после илеостомии в ближайшем послеоперационном периоде и ежемесячно в течение года. При этом динамика изменений рентгено-эндоскопической картины, а также продолжительность заживления перианальных поражений оценены у 35 (81,3%) из 43 пациентов в сроки от 1 до 12 месяцев (М=5,9±3,6). У 8 (18,7%) больных оценить эффективность не представлялось возможным, в связи с тем, что после операции отключения они на регулярные контрольные осмотры не являлись.

Нами произведен анализ следующих факторов:

• Общее соматическое состояние перед операцией (Индекс SAI в модификации клиники).

• Протяженность поражения толстой кишки.

• Динамика эндоскопической картины.

• Динамика данных ультразвукового сканирования кишечника.

• Динамика данных ирригоскопии.

• Тяжесть перианальных проявлений и их характер.

Для объективной оценки соматического состояния больных и эффективности илеостомии в сочетании с консервативной терапией мы использовали индекс SAI (Severity-Activity-Index - индекс тяжесть-активность), разработанный в ходе очередного Европейского объединенного исследования болезни Крона в 1992 году. Однако, учитывая, что пациенты после илеостомии временно утрачивают способность к анальной дефекации, мы модифицировали данный индекс и оценивали общее соматическое состояние пациентов без подсчета количества дефекаций в день, сравнивая показатели непосредственно перед оперативным вмешательством, а так же на 7 и 14 сутки после операции.

Важно подчеркнуть, что у 2 (4,6%) из 43 пациентов илеостомия оказалась неэффективной, в связи с прогрессированием заболевания и развитием осложнений, потребовавших срочных хирургических вмешательств на 6-е и 10-е сутки после операции. У 41 (95,4%) больного отмечено прогрессивное улучшение. Перед операцией легкая степень нарушения соматического состояния (по индексу SAI) наблюдалась у 4 (9,4%) больных, средняя степень - у 18 (41,8%) и тяжелая степень - у 21 (48,8%) пациента. В дальнейшем, было отмечено прогрессивное улучшение соматического состояния у подавляющего числа пациентов. Так, уже через 7 суток после илеостомии, признаки ремиссии по индексу SAI имелись у 3 (7,0%) из 43 больных, легкая степень — у 15 (34,9%), средняя степень - у 22 (51,1%), а тяжелая степень сохранялась лишь у 3 (7,0%) пациентов, двое из которых, как было описано выше, оперированы по срочным показаниям. Необходимо подчеркнуть, что через 14 дней после илеостомии, больных с тяжелой степенью не отмечалось. Ремиссия по SAI была у 4 (9,4%) из 43 больных, легкая степень - у 23 (53,5%), средняя степень - у 16 (37,2%) пациентов.

Для выявления прогностически важных критериев, прослеженные 35 пациентов с поражением толстой кишки были разделены на 2 группы. В первую группу включено 13 больных, у которых, на фоне отключенной кишки и проводимой консервативной терапии, отмечена эндоскопическая ремиссия заболевания - группа с эффектом. Во вторую группу включено 22 человека, у которых формирование илеостомы не оказало влияния на активность воспалительного процесса в толстой кишке и в конечном итоге

возникла необходимость в резекции пораженного участка кишечника -группа без эффекта.

При анализе влияния протяженности поражения толстой кишки, обнаружено статистически достоверное преобладание пациентов с тотальным поражением в группе без эффекта, по сравнению с группой с эффектом - у 16 (72,7%) из 22 больных и у 4 (30,7%) из 13, соответственно.

Оценивая степень выраженности воспалительных изменений слизистой оболочки по эндоскопическим данным обнаружено, что наименее выраженный воспалительный процесс отмечался в группе с эффектом. Рельеф слизистой оболочки по типу «булыжной мостовой» являлся показателем тяжелого воспалительного процесса и чаще всего выявлялся в группе без эффекта - у 63,6% пациентов, тогда как у больных группы с эффектом он был лишь у 15,3%. При этом важно подчеркнуть, что рентгенологические данные коррелировали с выявленными эндоскопическими изменениями (коэффициент корреляции Пирсона 0,903).

В ходе дальнейшего анализа, также выявлена явная корреляционная связь между рентгено-эндоскопическими признаками и ультразвуковыми данными (коэффициент корреляции Пирсона составлял 0,462). При этом по ультразвуковым данным у пациентов группы с эффектом достоверно чаще встречался менее выраженный воспалительный процесс в толстой кишке.

У всех прослеженных 35 пациентов наблюдались тяжелые перианальные поражения, которые усугубляли течение болезни Крона, инвалидизировали пациентов, а также характеризовали активность воспалительного процесса как на перианальной области, так и в прямой кишке.

Для систематизации поражений анального канала и перианальной кожи решено было условно разделить все перианальные проявления на 4 степени тяжести. Первая степень тяжести характеризовалась наличием одного вида поражений: язвы-трещины анального канала или свища прямой кишки (стриктуры прямой кишки исключены). Ко второй степени отнесено одновременное наличие язвы-трещины анального канала и свища прямой кишки (стриктуры прямой кишки исключены). Под третьей степенью тяжести подразумевалось обязательное наличие стриктуры прямой кишки изолировано или в сочетании с язвами трещинами или со свищами прямой кишки. И в четвертую степень включено одновременное сочетание всех трех видов перианальных поражений.

Проведена сравнительная характеристика тяжести перианальных поражений пациентов группы с эффектом (п=13) и без эффекта (п=22). Необходимо отметить, что в группе с эффектом наблюдались менее тяжелые перианальные поражения. Так, 4 степень тяжести перианальных поражений не отмечена ни у одного больного группы с эффектом и имелась у 3 (13,6%) из 22 пациентов группы без эффекта (р>0,05). Третья

степень тяжести перианальных осложнений выявлена лишь у 1 (7,7%) из 13 пациентов (стриктура в сочетании со свищом прямой кишки) группы с эффектом и у 10 (45,5%) из 22 больных (стриктуры в сочетании с язвой-трещиной у 3 больных и у 4 - стриктуры в сочетании со свищом прямой кишки) группы без эффекта (р<0,05). Вторая степень тяжести была у 4 (30,7%) из 13 больных и в 5 (22,7%) из 22 случаев, соответственно (р>0,05). У 8 (61,6%) из 13 больных с эффектом встречались перианальные поражения первой степени тяжести, тогда как, в группе без эффекта они выявлялись в 2 раза реже - у 4 (18,2%) из 22 пациентов (р<0,05).

Необходимо отметить, что наличие стриктуры прямой кишки является одним из основных косвенных признаков тяжести течения заболевания. При этом сужение кишки развилось более чем у половины больных группы без эффекта [у 13 (59,1%) из 22 человек], тогда как в группе с эффектом она имелась лишь у 1 (7,7%) из 13 пациентов (р<0,05).

Таким образом, проведя многофакторный анализ результатов лечения 22 пациентов, у которых формирование илеостомы оказалось неэффективным, нами выявлен ряд прогностически неблагоприятных признаков (Таб. 1):

❖ тотальное поражение толстой кишки;

❖ наличие рельефа слизистой типа «булыжная мостовая» по эндоскопическим данным;

❖ наличие рельефа слизистой типа «булыжная мостовая» по рентгенологическим данным;

❖ наличие стриктуры анального канала;

❖ наличие язв и повышенной васкуляризации по данным ультразвуковых исследований.

Крайне важно подчеркнуть, что у всех больных группы без эффекта было сочетание 3 и более показателей: наличие трех признаков наблюдалось в 4 (18,2%) случаях; сочетание 4-х - у 5 (22,7) пациентов; 5 признаков - у 8 (36,4%); 6 признаков - у 5 (22,7%) больных. В тоже время, в группе с эффектом сочетание более 2 прогностически неблагоприятных признаков не выявлено ни в одном случае. Таким образом, можно говорить, что при сочетании 3-х и более перечисленных признаков, илеостомия, направленная на отключение из пассажа пораженной толстой кишки, будет неэффективной.

Таблица 1. Сравнительная характеристика частоты выявления прогностически неблагоприятных признаков течения БКТК в группе без эффекта и в группе с эффектом.

Признаки Группа с эффектом (п=13) Группа без эффекта (п=22) Р- уровень

Тотальное поражение толстой кишки 30,7 % 72,7 % р<0,05

Наличие «булыжной мостовой» по эндоскопическим данным 15,3 % 63,6% р<0,05

Наличие «булыжной мостовой» по рентгенологическим данным 15,3 % 68,1 % р<0,05

УЗИ признаки Наличие язв 61,5% 95,4 % р<0,05

Повышенная васкуляризация 76,9 % 100,0% р<0,05

Наличие стриктуры прямой кишки 7,7 % 59,1 % р<0,05

Вместе с тем, формирование илеостомы в 95,4% случаев позволяет добиться улучшения соматического состояния в ближайшие 14 дней. Интересно подчеркнуть, что через 1 месяц после илеостомии в группе без эффекта отмечалась нормализация соматического состояния по индексу SAI, который не превышал 70 баллов у 8 (40%) из 20 больных, что соответствовало легкой степени, а у 12 (60%) он был меньше 60 баллов. Таким образом, у данных пациентов илеостомия, как первый этап хирургического лечения, была оправдана. Однако важно отметить, что улучшение соматического состояния происходило на фоне проведения интенсивной системной и местной терапии, приводящей к ликвидации метаболических нарушений, тогда как активность воспалительного процесса в отключенной кишке не уменьшалась, а прогрессировала.

Учитывая улучшение хирургической техники, широкое использование в хирургической практике новейшего высокотехнологичного оборудования, появление нового поколения препаратов для проведения анестезиологического пособия, обладающих меньшей частотой побочных эффектов и лучшей управляемостью, в настоящее время происходит значительное снижение операционного и анестезиологического риска. В связи с этим, с нашей точки зрения, у большинства больных с тяжелым течением заболевания и наличием трех и более выявленных нами прогностически неблагоприятных признаков, в качестве первого этапа хирургического лечения следует чаще удалять

пораженные отделы толстой кишки, даже при наличии метаболических нарушений.

Нами также был проведен анализ выраженности воспалительного процесса в толстой кишке на основании рентгено-эндоскопических данных в динамике через 1 месяц, 3 месяца и через 6 месяцев после илеостомии.

В фуппе пациентов с эффектом уже к 3 месяцу наблюдения полная клинико-эндоскопическая ремиссия была выявлена у 46,1% больных, в остальных случаях отмечались остаточные явления стихающего воспалительного процесса. Важно подчеркнуть, что через 6 месяцев после илеостомии - в 100% наблюдений отмечалась ремиссия заболевания. Обратная ситуация отмечалась в группе больных без эффекта - через 1 месяц после илеостомии, на фоне проводимой консервативной терапии, не было выявлено положительной динамики со стороны воспалительного процесса в толстой кишке (сохранялись глубокие язвенные дефекты у 75% больных, феномен «булыжная мостовая» - у 63,6%). Похожая картина наблюдалась и в дальнейшем через 3 и 6 месяцев. В конечном итоге в группе больных без эффекта не было выявлено положительной динамики воспалительного процесса ни в одном случае.

Таким образом, сопоставив эндоскопические данные и сроки улучшения соматического состояния мы установили, что ни у одного пациента группы без эффекта в течение 6 месяцев с момента формирования илеостомы, не наблюдается изменения в положительную сторону степени выраженности воспалительного процесса в толстой кишке, несмотря на проводимую консервативную терапию. При этом нормализация объективных клинических показателей отмечалась через 30 дней у всех больных. Учитывая, что на фоне лечения у всех больных удается полностью уйти от гормональной терапии в течение 3 месяцев, с нашей точки зрения, у пациентов с прогностически неблагоприятными факторами, продолжать назначенную консервативную терапию более 3 месяцев не рационально. В связи с этим, у больных, с продолжающимся воспалительным процессом в «отключенной» кишке, необходимо удаление пораженных участков толстой кишки не позже 3 месяцев после илеостомии.

Поскольку во всех прослеженных случаях (п=35) имелись перианальные поражения, мы провели анализ сроков их заживления в период времени от 1 до 12 месяцев (М=5,9±3,6).

Местное консервативное лечение в период времени от 1 до 6 месяцев (М=4,1±1,1) получали 9 (69,2%) из 13 больных группы с эффектом и 15 (68,1%) из 22 пациентов группы без эффекта.

При этом в фуппе с эффектом во всех 9 (69,2%) наблюдениях удалось добиться положительного результата к 2,7±1,3 месяцу (от 1 до 6 месяцев). Тогда как в группе без эффекта заживление было отмечено лишь у 4 (26,6%) из 15 больных к 4,5±1,2 месяцу (от 3 до 6 месяцев). Важно отметить, что у остальных И (73,4%) из 15 пациентов группы без

эффекта, у которых заживления не удалось добиться, стриктуры анального канала имелись в 8 (53,4%) случаях.

Хирургическое лечение перианальных поражений проводилось в период времени от 2 до 12 месяцев (М=6,3±3,9). В группе с эффектом у 4 (30,7%) из 13 больных потребовалось хирургическое вмешательство на промежности через 4,3±1,1 месяцев (от 3,5 до 6 месяцев) после илеостомии, с положительным результатом во всех случаях. В группе без эффекта вмешательства выполнялись у 7 (31,9%) из 22 больных через 5,3±1,5 месяцев (от 3 до 7 месяцев), при этом стриктуры анального канала наблюдались у 2 пациентов. Добиться заживления перианальных поражений после хирургической коррекции удалось в 5 (71,4%) из 7 наблюдений, в том числе у одного больного с сужением прямой кишки. Важно отметить, что у данного больного был короткий анамнез заболевания (3 месяца) и сужение кишки было обусловлено активным воспалительным процессом в параректальной клетчатке на фоне свища прямой кишки, без развития необратимого рубцового процесса. Своевременная диагностика и ликвидация воспалительного процесса в параректальной клетчатке, с помощью местной и системной консервативной терапией, а также операция «отключения» позволили добиться положительного результата.

Необходимо подчеркнуть, что среди 13 (59,1%) из 22 больных группы без эффекта, у которых не было отмечено заживления перианальных поражений как после местного, так и после хирургического лечения, во всех наблюдениях были выполнены операции по удалению толстой- кишки с полной потерей функции запирательного аппарата, при этом в 9 (69,2%) случаях имелись стриктуры анального канала.

Таким образом, у больных с прогностически неблагоприятными факторами, проведение местного консервативного лечения по поводу перианальных поражений не приводит к положительному эффекту и решение о продолжении их лечения или о попытке хирургического вмешательства на промежности необходимо принимать после анализа динамики воспалительного процесса в «отключенной» кишке по данным эндоскопии.

Как уже отмечалось ранее, у 13 (37,2%) из 35 прослеженных пациентов удалось добиться полной клинико-эндоскопической ремиссии с заживлением перианальных поражений без резекции толстой кишки. У 10 (76,9%) из 13 больных выполнена ликвидация илеостомы в среднем через 11,7 ± 2,5 месяцев (от 6 до 16 месяцев) и в 3 (23,1%) наблюдениях, в настоящее время планируется реконструктивная операция.

Необходимость в резекции пораженной толстой кишки возникла у 22 (62,8%) из 35 пациентов. Полностью удалена вся толстая кишка с формированием постоянной илеостомы в 10 (45,4%) из 22 случаев в среднем через 9,8 ± 4,5 месяцев (от 10 дней до 15 месяцев). В 1 (4,5%) наблюдении, через 11 месяцев после илеостомии в связи с прогрессированием воспалительного процесса в прямой кишке и

перианальных поражений выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки с ликвидацией илеостомы, формированием илео-илеоанастомоза и выведением одноствольной сигмостомы. У 4 (18,2%) больных имеются показания к удалению всей толстой кишки, однако от предложенного оперативного вмешательства, в настоящее время, пациенты воздерживаются. Необходимо отметить, что в 7 (31,9%) из 22 случаев, в среднем через 4,9 ± 2,9 месяцев (от 6 дней до 9 месяцев), выполнена резекция пораженных участков толстой кишки с сохранением части прямой кишки. При этом у 3 из 7 больных в дальнейшем выполнены реконструктивные операции с восстановлением пассажа через задний проход, в 2 наблюдениях планируется выполнить реконструктивную операцию и у 2 пациентов показано удаление оставшихся отделов кишечника.

Заключение.

Таким образом, результаты проведенных нами исследований показали, что использование лапароскопических технологий при формировании илеостомы по сравнению с открытым способом способствует сокращению продолжительности операции, быстрому восстановлен™ функции ЖКТ, уменьшению потребности в наркотических анальгетиках и длительности инфузионнной терапии. Также неоспоримым преимуществом малоинвазивного вмешательства было снижение риска возникновения спаечного процесса в брюшной полости.

На основании полученных данных, нами выявлены прогностически неблагоприятные признаки течения заболевания, при наличии которых, с помощью операции «отключения» не удается добиться желаемого эффекта и, в конечном итоге, возникает необходимость удаления толстой кишки.

Следует подчеркнуть, что наличие стриктуры прямой кишки является одним из наиболее неблагоприятных факторов, свидетельствующего о бесперспективности консервативной терапии, даже на фоне наложения илеостомы. Механизм формирования стриктуры обусловлен наличием длительного, хронического, обширного воспалительного процесса в параректальной клетчатке. Своевременная диагностика, а также ликвидация и купирование воспаления в параректальной зоне, скорей всего, позволяет добиться лучших результатов. Об этом свидетельствует опыт лечения одного из наших пациентов, у которого безотлагательная ликвидация гнойно-воспалительного процесса в параректальной клетчатке, позволила предотвратить развитие рубцовой стриктуры.

Вместе с тем, у больных со стриктурами прямой кишки группы без эффекта, рубцово-воспалительный процесс не поддавался ни хирургическому вмешательству, ни местной и системной терапии. Наличие в анамнезе длительно существующих свищей различной степени

сложности, рецидивирующих парапроктитов приводит к формированию рубцовой стриктуры прямой кишки, что служит, в конечном итоге, показанием к удалению пораженных участков толстой кишки.

При отсутствии прогностически неблагоприятных признаков у больных болезнью Крона толстой кишки с перианальными поражениями, формирование илеостомы и проведение системной и местной консервативной терапии в 37,2% случаях приводит к ремиссии воспалительного процесса отключенной толстой кишке и к заживлению перианальных поражений, что позволяет сохранить толстую кишку и, в последующем, восстановить непрерывность желудочно-кишечного тракта.

Выводы.

1. На основании проведенных исследований выявлены следующие прогностически неблагоприятные признаки течения болезни Крона: тотальное поражение толстой кишки; наличие рельефа слизистой типа «булыжная мостовая» по эндоскопическим данным; наличие рельефа слизистой типа «булыжная мостовая» по рентгенологическим данным; наличие язв и повышенной васкуляризации по данным ультразвуковых исследований; наличие стриктуры прямой кишки. При сочетании 3-х и более неблагоприятных признаков операция «отключения» в комплексе с проводимой консервативной терапией не позволяет добиться желаемого эффекта и, в конечном итоге, приводит к удалению пораженных отделов толстой кишки.

2. При отсутствии прогностически неблагоприятных признаков у больных болезнью Крона толстой кишки с перианальными поражениями, формирование илеостомы и проведение системной и местной консервативной терапии в 37,2% случаях приводит к ремиссии воспалительного процесса в отключенной толстой кишке и к заживлению перианальных поражений, что позволяет сохранить толстую кишку и, в последующем, восстановить непрерывность желудочно-кишечного тракта.

3. Интенсивная консервативная терапия на фоне операции «отключения» у больных с гранулематозным колитом позволяет в 95,4 % случаев улучшить соматическое состояние больных и добиться полной нормализации лабораторных показателей.

4. Использование лапароскопических технологий при формировании илеостомы по сравнению с традиционным способом способствует сокращению продолжительности вмешательства (50,1 ± 10,4 и 85 ± 30,9 минут, соответственно) (р < 0,05); снижению интенсивности послеоперационного болевого синдрома и, как следствие, потребности в наркотических анальгетиках (35,5 ± 16,1 мг 2% раствора промедола и 48,3 ± 16,5 мг, соответственно) (р < 0,05); уменьшению объема и продолжительности инфузионной терапии (4,7 ± 2,4 дней и 8 ± 3,5 дней, соответственно) (р < 0,05); сокращению сроков пребывания больных в стационаре (14±6 и 24±19 дней, соответственно) (р < 0,05).

5. Применение лапароскопических технологий приводит к снижению частоты возникновения спаечного процесса в брюшной полости (у 9,5% больных после лапароскопической илеостомни и у 95,6% пациентов после илеостомии открытым методом) (р < 0,05), что позволяет при необходимости резекции пораженных отделов кишки снизить продолжительность повторных операций с 363 ± 57,4 минут до 256,6 ± 74,3 минут, соответственно (р < 0,05).

Практические рекомендации.

1. При формировании илеостомы с помощью лапароскопических технологий оптимальным является применением 2 троакаров - над пупком и в правой подвздошной области, куда и следует выводить петлю тонкой кишки.

2. При наличии менее двух прогностически неблагоприятных признаков заболевания, у больных болезнью Крона толстой кишки с перианальными поражениями показано выполнение операции «отключения».

3. При выявлении 3-х и более прогностически неблагоприятных признаков заболевания у больных болезнью Крона толстой кишки, необходима безотлагательная резекция пораженных отделов.

4. При отсутствии положительной динамики со стороны воспалительного процесса в толстой кишке в течение 3 месяцев после формирования илеостомы необходимо выполнять резекцию пораженных отделов толстой кишки.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертационной работы.

1. Воробьев Г.И., Болихов К.В., Варданян А.В. Место лапароскопической илеостомии в лечении болезни Крона толстой кишки (обзор литературы). Колопроктология, 2009, №3 (29), с. 52-58.

2. Воробьев Г.И., Михайлова Т.Л., Болихов К.В., Варданян А.В. Эффективность илеостомии в лечении пациентов с тяжелой формой болезни Крона толстой кишки. Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Василенковские чтения). М., 2010, с. 34.

3. Шелыгин Ю.А., Халиф И.Л, Кашников В.Н., Болихов К.В., Варданян А.В. Илеостомия в лечении болезни Крона толстой кишки с перианальными поражениями. Колопроктология, 2011, №3 (37), с. 133.

4. Кашников В.Н., Михайлова Т.Л., Болихов К.В., Романов Р.И., Варданян А.В. Эффективность илеостомии в лечении пациентов с тяжелой формой болезни Крона толстой кишки. Материалы II съезда колопроктологов стран СНГ, III съезда колопроктологов Украины с участием стран центральной и восточной Европы. Одесса, 2011, с 22.

5. Варданян А.В., Кашников В.Н., Болихов К.В., Халиф И.Л. Лапароскопическая илеостомия при болезни Крона. Колопроктология, 2011, №3 (37), с. 20-23.

6. Шелыгин Ю.А., Кашников В.Н., Болихов К.В., Варданян А.В., Халиф И.Л. Эффективность илеостомии при болезни Крона толстой кишки с перианальными поражениями. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2011, № 6, с. 70-75.

7. Vorobiev G.I., Bolikhov K.V., Romanov R.I., Vardanyan A.V., Laparoscopic ileostomy as the stage of surgical treatment complicated Crohn's disease of the colon. Proktologia, 2008, Volume 9, p. 145.

8. Vardanyan A.V., Khalif I.L., Kashnicov V.N., Mikhailova T.L., Bolikhov K.V. Ileostomy effectiveness in the treatment of the patients with the severe form of perianal Crohn's disease. Falk Symposium 179, September 30 -October 1,2011. Brussel, Belgium, p.56.

Подписано в печать 21.10.2011 г. Тираж 100 экз. Заказ №357 Отпечатано в типографии ООО «Литера А» г. Москва ул. Цветной бульвар д. 32/4

Распространенность поражения и форма клинических проявлений при болезни Крона (БК) многообразны и это часто затрудняет выбор метода лечения. К наиболее частым симптомам БК относятся: диарея, боли в животе, потеря массы тела, стул с кровью, лихорадка. Клиническая картина может быть очень вариабельной и зависит от локализации поражения и выраженности воспаления [1,4].

Одним из патогномоничных проявлений БК является формирование наружных и внутренних свищей, встречающихся в 40% наблюдений. Это, как правило, служит показанием для хирургического лечения в связи с прогрессированием гнойного процесса, развитием инфильтратов, сепсиса [36].

Поражение анального канала и перианальной кожи — язвы-трещины анального канала, параректальные и; ректовагинальные свищи различной степени сложности, встречаются у 25-75% пациентов [35,4*1]; составляя) при терминальном илеите 25 %, а при гранулематозном колите - 75-81% [1]. Необходимость временного отключения пассажа возникает у 53 % пациентов, а по некоторым данным - 77% [32;67]. При этом риск формирования,постоянной стомы возникает у 12139 % больных [64,83].

Существует мнение, что формирование илеостомы с отключением пассажа по толстой-- кишке позволяет нормализовать соматическое состояние больных тяжелой формой БК, а у большинства пациентов удается впоследствии восстановить анальную дефекацию [1]. Однако это мнение разделяют не все авторы [67].

Известно, что использование лапароскопических технологий имеет целый ряд преимуществ перед открытыми операциями [7,27,28,58]. Так, например, использование лапароскопической техники позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений [38,52].

Учитывая что среди пациентов с болезнью Крона преобладают лица молодого возраста, быстрая активизация, возврат к трудовой деятельности и косметический эффект имеют большое значение. По данным многих исследователей, риск возникновения послеоперационных осложнений при формировании илеостомы традиционным методом составляет 23-30%, что, как правило, служит показанием к повторным оперативным вмешательствам [40,73].

Однако анализ литературы показал, что лапароскопическая илеостомия при болезни. Крона применяется редко. Сравнительный анализ результатов лапароскопической и открытой илеостомии проведен лишь в 4-х исследованиях [47,50,56,75]. При этом число пациентов с болезнью Крона в приведенных работах крайне ограничено. Практически не освещен отдаленный послеоперационный период, не представлены данные о качестве жизни пациентов, а также о частоте ремиссии заболевания после формирования илеостомы, что диктует необходимость проведения дальнейших исследований.

В связи с этим, целью нашей работы является - улучшение результатов хирургического лечения осложнённых форм болезни Крона толстой кишки.

Задачи исследования:

1. Определить показания и противопоказания к формированию илеостомы при тяжёлой форме болезни Крона толстой кишки.

2. Оценить эффективность и роль илеостомии при тяжёлой форме болезни Крона толстой кишки.

3. Провести сравнительный анализ ближайших и отдалённых результатов формирования илеостомы открытым и лапароскопическим методом при осложнённом течении болезни Крона толстой кишки.

4. Оценить выраженность спаечного процесса после илеостомии открытым и лапароскопическим методом при повторных оперативных вмешательствах.

Научная новизна работы.

Разработана классификация степени тяжести перианальных поражений болезниКрона толстой кишки.

Модифицирован индекс тяжести-активности заболевания - SAI (Severity-Activity-Index, разработанный в результате Европейского объединенного исследования болезни Крона в* 1992 г), что позволяет оценивать тяжесть состояния больного и выраженность метаболических нарушений как перед формированием илеостомы, так и в ближайшие и отдаленные сроки' после вмешательства.

На, основании проведенных исследований установлено, что формирование илеостомы, на фоне проводимой терапии, позволяет улучшить соматическое состояние больного и нормализовать показатели гемоглобина крови; белков крови у 95,4% пациентов. Из них в 37,2 % наблюдений удалось добиться полной клинико-эндоскопической ремиссии воспалительного процесса в толстой' кишке с заживлением перианальных поражений и в последующем ликвидировать стому без удаления толстой кишки.

Вместе с тем доказано, что»при сочетании 3-х и более факторов, таких как:

• тотальное поражение толстой кишки,

• выявление рельефа слизистой оболочки типа «булыжная мостовая» по рентгено-эндоскопическим данным,

• выявление глубоких язвенных дефектов с повышенной васкуляризацией по ультразвуковым данным,

• наличие стриктуры прямой кишки, илеостомия не эффективна, в связи с чем необходимо безотлагательное оперативное лечение, направленное на удаление пораженных отделов толстой кишки.

Кроме этого, нами установлено, что наличие стриктуры прямой кишки является одним из наиболее неблагоприятных факторов, свидетельствующий о бесперспективности консервативной терапии, даже на фоне наложения илеостомы. Механизм формирования стриктуры обусловлен наличием длительного, хронического, обширного воспалительного процесса в параректальной клетчатке. Наличие в анамнезе длительно существующих свищей различной степени сложности, рецидивирующих парапроктитов приводит к, формированию рубцовой стриктуры прямой кишки, что служит, в конечном итоге, показанием к удалению пораженных участков толстой кишки.

Практическая значимость работы.

Результаты* проведенных исследований показали, что использование лапароскопических технологий при формировании илеостомы по сравнению с открытой операцией способствуют:

• сокращению времени операции,

• быстрому восстановлению функции-желудочно-кишечного тракта,

• ранней активизации пациентов,

• уменьшению количества обезболивающих препаратов,

• уменьшению длительности и объема инфузионной терапии,

• сокращению послеоперационного койко-дня,

• снижению частоты осложнений; приводящих к экстренным оперативным вмешательствам,

• снижению риска возникновения спаечного процесса при повторных оперативных вмешательствах.

Преимущества лапароскопической илеостомии косвенно способствуют снижению материальных затрат на медикаментозное обеспечение, а также способствуют сокращению сроков временной нетрудоспособности.

Выявленные прогностически неблагоприятные признаки течения заболевания позволяют в. более ранние сроки ставить показания к удалению пораженных отделов толстой кишки, что сократит продолжительность консервативной терапии и, соответственно, существенно уменьшит неоправданные затраты на дорогостоящее лечение.

Основные положения, выносимые на защиту.

Использование лапароскопических технологий при формировании илеостомы по сравнению с традиционным способом способствует сокращению продолжительности вмешательства; снижению интенсивности послеоперационного болевого синдрома и, как следствие, потребности в наркотических анальгетиках; уменьшению объема и продолжительности инфузионной терапии; сокращению сроков пребывания больных в стационаре.

Применение лапароскопических технологий приводит к снижению частоты возникновения спаечного процесса в брюшной полости, что позволяет при необходимости резекции пораженных отделов кишки снизить продолжительность повторных операций.

Формирование илеостомы и проведение системной и местной консервативной терапии, у больных болезнью Крона толстой кишки с перианальными поражениями, в 37,2% случаях приводит к ремиссии воспалительного процесса отключенной толстой кишке и к заживлению перианальных поражений позволяет сохранить толстую кишку и, в последующем, восстановить непрерывность желудочно-кишечного тракта

Считаю своим долгом выразить уважение и светлую память Академику РАМН, Заслуженному деятелю науки РФ, Лауреату Государственных Премий и Премии Правительства РФ, профессору Геннадию Ивановичу Воробьеву (1938 - 2010 гг.), директору ГНЦ Колопроктологии в 1988 - 2010 гг.

Приношу свою огромную благодарность за возможность выполнения данной работы, всестороннюю помощь и содействие научному руководителю заведующему кафедрой колопроктологии РМАПО и директору Государственного Научного Центра Колопроктологии, лауреату премии Правительства РФ в области науки и техники, доктору медицинских наук, профессору, Юрию Анатольевичу Шелыгину.

Выражаю свою признательность сотрудникам кафедры колопроктологии РМАПО и всему коллективу ГНЦ Колопроктологии за оказанную помощь в проведении настоящего исследования. Отдельную благодарность хотелось бы выразить сотрудникам отдела по изучению воспалительных и функциональных заболеваний кишечника, во главе с профессором И.Л. Халифом, за всестороннюю поддержку и понимание.

Выводы.

1. На основании проведенных исследований выявлены следующие прогностически неблагоприятные признаки течения болезни Крона: тотальное поражение толстой кишки; наличие рельефа слизистой типа «булыжная мостовая» по эндоскопическим данным; наличие рельефа слизистой типа «булыжная мостовая» по рентгенологическим данным; наличие язв и повышенной васкуляризации по данным ультразвуковых исследований; наличие стриктуры прямой кишки. При сочетании 3-х и более неблагоприятных признаков операция «отключения» в комплексе с проводимой консервативной терапией не позволяет добиться желаемого эффекта и, в конечном итоге, приводит к удалению пораженных отделов толстой кишки.

2. При отсутствии прогностически неблагоприятных признаков у больных болезнью Крона толстой кишки с перианальными поражениями, формирование илеостомьь и* проведение8 системной и местной консервативной терапии в 37,2% случаях приводит к ремиссии воспалительного процесса в отключенной толстой кишке и к заживлению перианальных поражений; что позволяет сохранить толстую кишку и, В1 последующем, восстановить непрерывность желудочно-кишечного тракта.

3. Интенсивная консервативная терапия на фоне операции «отключения» у больных с гранулематозным колитом позволяет в 95,4 % случаев улучшить соматическое состояние больных и добиться полной нормализации лабораторных показателей.

4. Использование лапароскопических технологий при формировании илеостомы по сравнению с традиционным способом способствует сокращению продолжительности вмешательства (50,1 ± 10,4 и 85 ± 30,9 минут, соответственно) (р < 0,05); снижению интенсивности послеоперационного болевого синдрома и, как следствие, потребности' в наркотических анальгетиках (35,5 ±16,1 мг 2% раствора промедола и 48,3 ± 16,5 мг, соответственно) (р < 0,05); уменьшению объема и продолжительности инфузионной терапии (4,7 ± 2,4 дней и 8 ± 3,5 дней, соответственно) (р < 0,05); сокращению сроков пребывания больных в стационаре (14±6 и 24±19 дней, соответственно) (р < 0,05).

5. Применение лапароскопических технологий приводит к снижению частоты возникновения спаечного процесса в брюшной полости (у 9,5% больных после лапароскопической илеостомии и у 95,6% пациентов после илеостомии открытым методом) (р < 0,05), что позволяет при необходимости резекции пораженных отделов кишки снизить продолжительность повторных операций с 363 ± 57,4 минут до 256,6 ± 74,3 минут, соответственно (р < 0,05).

Практические рекомендации.

1. При формировании илеостомы с помощью лапароскопических технологий оптимальным является применением 2 троакаров - над пупком и в правой подвздошной области, куда и следует выводить петлю тонкой кишки.

2. При наличии менее двух прогностически неблагоприятных признаков заболевания, у больных болезнью Крона толстой кишки с перианальными поражениями показано выполнение операции «отключения».

3. При выявлении 3-х и более прогностически неблагоприятных признаков заболевания у больных болезнью Крона толстой кишки, необходима безотлагательная резекция пораженных отделов.

4. При отсутствии положительной динамики со стороны воспалительного процесса в толстой кишке в течение 3 месяцев после формирования илеостомы необходимо выполнять резекцию пораженных отделов толстой кишки.