Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Химико-механическая технология одонтопрепарирования в комплексе мероприятий при лечении глубокого кариеса

На правах рукописи

ТОЛМАЧЕВА Лариса Афанасьевна УДК: 616.314-002-085.242

ХИМИКО-МЕХАНИЧЕСКАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ОДОНТОПРЕПАРИРОВАНИЯ В КОМПЛЕКСЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГЛУБОКОГО КАРИЕСА

14.00.21 -« Стоматология »

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ.

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Дмитриева Лидия Александровна.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Иванов Владимир Сергеевич. Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Елизарова Валентина Михайловна.

Ведущее учреждение:

Институт повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ.

Защита состоится «_»_2004г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ Адрес: г. Москва, ул. Долгоруковская, д.4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а

Автореферат разослан «_»_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Н.В. Шарагин

iQoe-у

ЧП

3

Актуальность исследования

До настоящего времени методика лечения кариеса зубов, включающая в качестве основного компонента хирургическое иссечение тканей, остается единственной обеспечивающей надежный терапевтический эффект и гарантию от рецидивов кариеса, даже в случаях использования современных адгезивных систем и реставрационных материалов (Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 1991; Дедкова Л.Ю., 1999; Деньга О.В. и соавт., 1995; Дмитриева Л.А., Елизова Л.Д., 1991; Иванов В.Г. и соавт., 1992; Кузьмина Э.М. и соавт., 1996; Луцкая И.К., 1988; Садиков Р.А., 2000; Сарап Л.Р., 1996; Супиева Э.Т., 1996; Ashley, Orchardson, 1994; McCabe et al., 1991; Ripa et al., 1983 Sato, Niwa, 1996; Silverstone et al., 1991; Weerheijmetal., 1999;).

Тем не менее, в последние годы описаны так называемые «минималь-но-инвазивные» методы лечения и препараты, обеспечивающие выполнение этих методов: «Борджи - систем», «Carisolv™», лазерное препарирование и другие. Наиболее разработана технология использования комплекса аминокислот и гипохлорита натрия, обеспечивающая удаление поврежденных кариесом тканей, известная под названием «химико-механическая методика лечения кариеса» (Кажлаева Т.С., 1999; Усатова Г.Н., 1989; Beeley et al., 2000; 2001; Benerjee et al., 2000; Bowden et al., 1999; Cederlund et al., 1999; Ericson et al., 1999; Haak et al., 2000; Maragakis et al., 2001; Marsh, 1999; Morrow et al., 2000; Toi et al., 1999; Wiater et al., 1999; Wennerberg et al., 1999; Yamada et al., 2000;Yip et al., 1999). «Carisolv» состоит из двух жидкостей, которые выборочно размягчают кариозный дентин, чтобы облегчить его удаление специальным, экскаватороподобным инструментом. Дополнительно добавляется красящее вещество, которое маркирует кариозный дентин и должно, таким образом, обеспечить полноту удаления. Для повышения вязкости служат гелеоподобные субстанции. Это вязкость, согласно известным данным, способствует уменьшению количества промывной жидкости и точной возможности применения.

В зависимости от ингредиентов и их концентрации, требуется та или иная степень дополнительной механической обработки с использованием режущих инструментов. Лишь в незначительном проценте случаев, возможно обойтись без хирургического иссечения размягченных компонентами системы тканей.

В силу выше изложенного, и того, что указанная методика применяется сравнительно недавно, данные литературы носят фрагментарный характер. В частности нет детального описания изменений в эмали, дентине и пульпе под действием используемых препаратов в различные сроки наблюдения. Недостаточно полно изучена частота рецидива кариеса и возникновения пульпита при обработке дентина. Противоречивый характер носят сведения о влиянии методики на степень адгезии реставрационных материалов. Требуется разработка показаний для использования конкретных пломбировочных материалов и инструментов.

Цель исследования:

Повышение эффективности лечения глубокого кариеса за счет использования химико-механической технологии «Сап$о1у».

Задачи исследования.

1. Изучить морфологические изменения эмали, дентина и пульпы после обработки кариозной полости гелем «Саперу» по результатам исследования в светооптическом, сканирующем и трансмиссионном электронных микроскопах.

2. Разработать метод обработки кариозной полости при лечении глубокого кариеса, сочетающий традиционное препарирование с методикой обработки «Сап8о1у».

3. Дать сравнительную морфологическую и клиническую оценку традиционного и альтернативного метода препарирования полости при лечении глубокого кариеса, в том числе при сочетании использования системы «Сапвок» и традиционного препарирования.

4. Разработать показания и алгоритм применения системы «Сапяо1у» в стоматологической практике.

Научная новизна.

Впервые изучена морфология эмали, дентина и пульпы при сочетан-ном использовании «СалвоЬг» и традиционного препарирования.

Проведен сравнительный анализ отдаленных клинических результатов лечения глубокого кариеса традиционным способом и с использованием химико-механического метода.

На основании данных, полученных в результате исследования, определены и научно обоснованы показания к применению химико-механического метода лечения глубокого кариеса, разработан алгоритм действий врача-стоматолога.

Практическая ценность и внедрение результатов исследования:

Модифицирован и клинически обоснован метод обработки кариозной полости с использованием «Сап8о1у» при лечении глубокого кариеса.

Полученные в ходе исследования данные позволили расширить спектр клинически изученных препаратов и методик, используемых при лечении кариеса, что делает возможным повысить уровень стоматологической помощи населению за счет доступности применения альтернативного метода лечения.

Результаты исследования состояния эмали и дентина после проведенной химико-механической методики были использованы для разработки со-четанного метода обработки кариозной полости с применением «СапвоЬ».

Разработанный алгоритм работы врача-стоматолога позволил повысить эффективность лечения глубокого кариеса за счет внедрения в практику атравматичного метода, который вызывает меньше отрицательных реакций со стороны пульпы и уменьшает риск возникновения пульпита, по сравнению с традиционными методиками.

Химико-механический метод лечения кариеса внедрен в практику клиники кафедры терапевтической стоматологии ФПКС МГМСУ и стоматологического комплекса «Президент».

Результаты, полученные в ходе исследования, используются в лекциях и практических занятиях со студентами и на факультете усовершенствования врачей, повышения квалификации преподавателей кафедры терапевтической стоматологии ФПКС МГМСУ.

Положения, выносимые на защиту: Использование геля «Сапзо№» по результатам исследования в светооп-тическом, сканирующем и трансмиссионном электронных микроскопах не вызывает необратимых изменений эмали, дентина и пульпы.

Сочетанная обработка кариозной полости с использованием «Сап5о1у» и традиционного препарирования наиболее эффективна при лечении глубокого кариеса и кариеса корня.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры терапевтической стоматологии ФПКС МГМСУ 10 декабря 2003г.

Структура диссертации и объем.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы.

Текст диссертации изложен на 126 страницах, иллюстрирован 50 рисунками, содержит 13 таблиц.

Указатель литературы включает 136 источника, из них 111 источников иностранных авторов.

Основное содержание работы:

В ходе проведенного исследования было проведено клиническое обследование 164 пациентов в возрасте от 18 до 57 лет обоего пола.

Среди всех пациентов было установлено 198 случаев глубокого карие-

ca (caries profunda). Диагноз устанавливался на основании данных анамнеза, результатов внутриротового осмотра и клинических методов исследования (зондирование, перкуссия, пальпация, температурные пробы). Во всех случаях диагноз подтверждали на основании рентгенологических исследований и исследования электровозбудимости пульпы.

Также среди обследованных пациентов было выявлено 57 случаев кариеса корня, подтвержденных клиническими методами обследования.

Из них для лечения и дальнейшего наблюдения были сформированы 4 основные группы:

1. 56 пациентов, у которых было проведено лечение 64 случаев глубокого кариеса с расположением полости, соответствующим I классу по Black.

2. 32 пациента, у которых было проведено лечение 73 случаев глубокого кариеса с расположением полости, соответствующим П классу по Black.

3. 25 пациентов, у которых было проведено лечение 61 случаев глубокого кариеса с расположением полоста, соответствующим V классу по Black.

4. 51 пациент, у которых было проведено лечение 57 случаев кариеса корня

Все выявленные случаи кариозных поражений в последующем были распределены по группам в соответствии с проведенным методом обработки кариозной полости:

1. Традиционный метод лечения - механическая обработка вращающимся инструментом.

2. Альтернативный метод лечения - химико-механическая обработка с использованием системы Carisolv (импрегнация геля + обработка ручным инструментом)

3. Сочетанный метод лечения - с использованием системы Carisolv и механической обработкой вращающимся инструментом.

В группы сравнения не были включены кариозные полости Ш и IV

классов по Black, так как в препарировании под реставрации фронтальной группы зубов на первый план выходят эстетические параметры, которые не всегда согласуются с общими принципами препарирования кариозных полостей. Такие отличия сделали невозможным проведение сравнительного анализа результатов пломбирования кариозных полостей, локализованных на фронтальной группе зубов.

Во всех группах пациентов после обработки кариозных полостей проводилась пломбирование с использованием:

1. Композитного гибридного светоотверждаемого материала (Filtec Z 250, фирма «ЗМ»).

2. Стеклоиономерного цемента (Vitremer, фирма «ЗМ»)

3. Лечебной светоотверждаемой прокладки, содержащей гидроокись кальция (Cavalight, фирма "Kerr").

Вышеуказанные материалы были выбраны для проведения оценки различных методов обработки кариозной полости перед пломбированием, так как их клинические характеристики достаточно хорошо изучены и материалы широко используются в практической работе врачей-стоматологов.

Материалы и методы

Методы оценки непосредственных и отдаленных результатов лечения Для оценки непосредственных результатов лечения проводилось анкетирование пациентов до и после проведенных манипуляций. Целью анкетирования было определение отношения пациентов к стоматологическому вмешательству в зависимости от выбранного метода лечения. Исходный уровень определяли по результатам анкетирования, согласно схеме, предложенной Rahimtoola S. et al„ 2000.

После завершения лечебных мероприятий всем пациентам было предложено ответить на вопросы Анкеты №2, чтобы выяснить как изменилось отношение пациентов к стоматологическому вмешательству.

Для оценки отдаленных результатов лечения повторный осмотр пациентов проводился спустя 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после проведенного лечения. На каждом этапе осуществлялся контроль качества пломбирований при помощи клинических и лабораторных методов исследования.

Клиническая оценка включала в себя определение краевой адаптации, наличия вторичного кариеса и изменения цвета по краю пломбирования. Для этого выборочно применяли критерии Иуде, изучение которых было необходимым для проведения сравнительного анализа результатов лечения с использованием традиционного, альтернативного и сочетанного методов препарирования.

В дальнейшем оценки по критериям Яу§е были взяты за основу для проведения статистического анализа.

С той же кратностью проводили рентгенологическое обследование для уточнения наличия вторичного кариеса и возможного образования иррегулярного дентина. Также осуществляли электроодонтодиагностику для определения состояния пульпы после проведенного лечения.

Проведено исследование ультраструктуры эмали и дентина 30 постоянных зубов, удаленных по клиническим показаниям, в сканирующем электронном микроскопе. Кроме того, исследовали морфологические изменения в пульпе в результате проведенного лечения.

Результаты исследования

Анализ результатов морфологических исследований

Проведено исследование морфологических изменений в пульпе: изучено строение пульпы 30 зубов экспериментальных животных (собак). Материал разделен на 2 группы по 15 зубов в каждой группе. Глубокие кариозные полости моделировали по методике М.Н. Меджидова (1983) с использованием традиционных режущих инструментов (1 группа). Во второй группе после формирования полости дно импрегнировали гелем Сапяо1у в течение 1 минуты. Все манипуляции проводили под гексеналовым наркозом. Жи-

вотных выводили из опыта на 7,14 и 30 сутки.

При изучении пульпы зубов как в первой, так и во второй группах при гистологическом исследовании через 30 дней обнаружены следующие морфологические изменения: между глубокой полостью и полостью зуба имеется зона неизмененного дентина, со стороны полости зуба образуется заместительный дентин с неравномерным, слабовыраженным обызвествлением.

Иногда в зоне одонтобластов просматривается выраженная вакуольная дистрофия клеток с образованием крупных полостей, а в коронковой пульпе - полнокровие сосудов микроциркуляторного русла и явления диффузного склероза с образованием псевдокист. В корневой пульпе можно наблюдать петрификацию.

По данным электронной микроскопии на ранних стадиях опыта цитоплазма одонтобластов характеризуется гиперплазией цитоплазматической сети, что свидетельствует об активизации протеинообразования в клетках. В более поздние сроки наблюдения (через 30 суток от начала эксперимента) ряд одонтобластов имеют пикнотичные ядра. Фибробласты имеют морфологические признаки повышения уровня протеинообразования: хорошо развита, а участками гиперплазирована цитоплазматическая сеть. В межклеточном веществе много коллагеновых фибрилл.

Спустя 3 месяца после наложения кальцийсодержащей прокладки между сформированной глубокой полостью и сводом полости зуба выражена узкая полоска неизмененного дентина. Со стороны полости зуба наблюдается наслоение заместительного дентина со слабовыраженным обызвествлением. В прилежащих участках, в зоне одонтобластов иногда наблюдаются признаки вакуольной дистрофии части клеток. В коронковой пульпе увеличение кле-точности за счет фибробластов, местами явления очагового склероза.

При электронной микроскопии в те же сроки наблюдения (3 месяца) в периферическом слое пульпы выявляются одонтобласты, нередко с пикно-тичными ядрами. Выявляются участки периферического слоя, в которых

располагаются лишь пучки коллагеновых фибрилл типичного строения. Нередко удается наблюдать участки петрификации.

Таким образом, на основании результатов морфологического исследования в материале обеих групп наблюдается усиление дентинообразующей функции одонтобластов с последующим расширением зоны предентина и формированием заместительного дентина.

Наблюдаются незначительные регрессивные изменения в пульпе в виде склероза и петрификации, что соответствует результатам, описанными другими авторами, анализирующими результаты воздействия на пульпу гидроокиськальцийсодержащих прокладок. Идентичность результатов в 1 и 2 группах свидетельствуют об отсутствии дополнительных факторов повреждения пульпы от «Саперу».

В ходе исследования ультраструктуры эмали и дентина при использовании системы «Сап5о]у», было установлено, что для химико-механической обработки полости с целью очистки поверхности от деструктированных компонентов, удается наблюдать сохранность аркад органического вещества, между которыми располагаются глобули минерального вещества и органического.

Важно, что после обработки препаратом аркады не меняют свой размер и могут являться зоной ретенции для пломбировочного материала. При обработке «Саперу» дентина происходит растворение минеральных компонентов, в том числе кристаллитов, однако в более глубоких слоях удается обнаружить друзы кристаллов. На поверхности дентина выявляется большое количество органических компонентов - остатков геля.

После химической и инструментальной обработки эмали на ее поверхности выявляются следы режущих инструментов. Но в то же время закономерно определяется нормальная структура эмали, плотное прилегание эмалевых призм, отсутствие органических наслоений. Кристаллы гидроксиапа-тита расположены веерообразно, в результате чего наблюдается продольная исчерченность, они плотно прилегают друг к другу. Прослойка органики не

просматривается. Отсутствуют признаки деминерализации, сопровождающие кариозный процесс.

После механического удаления обработанного «Сапяок» дентина, на его поверхности при небольшом увеличении (на 200), обнаруживаются борозды вещества равномерно-электронной плотности. Их диаметр составляет около 70 нм, они являются результатом механической обработки.

При более детальном рассмотрении в 1000 раз выявляются свободные дентинные канальцы диаметром около 5,6 нм, окруженные зоной гиперминерализации. Также обнаруживаются кристаллы гидроксиапатита, как морфологический компонент здорового дентина. Характерно гораздо меньшее количество «минеральной пудры» и отсутствие органических наслоений, г.е. смазанного слоя, по сравнению с дентином обработанным бормашиной. Вместе с открытыми дентинными канальцами это благоприятно складывается на адгезии пломбировочных материалов. Результаты исследования подтверждают данные о минимальной инвазивности обработки кариозной полости с использованием системы "Сап5о1у".

При обработке кариозной полости инструментом Сапзо1у не происходит травмирования здоровых тканей, и давление инструмента распределяется равномерно на нижележащие слои зуба за счет конструкции рабочей части инструментов, тогда как расположение режущих поверхностей на традиционном инструменте не позволяет проводить щадящее препарирование не только за счет удаления здоровых тканей, но и за счет иного механизма распределения давления на подлежащие ткани. Все вышеперечисленное позволяет формировать дно кариозной полости конгруентно топографии полости зуба, что снижает риск случайной перфорации непосредственно в ходе лечения и вероятность возникновения пульпита в отдаленные сроки.

Таким образом, суммируя все вышесказанное, становится очевидным, что желательно, по возможности максимально сохранять живые ткани и сводить инвазивное лечение к минимуму, заменяя естественные ткани искусст-

венными только когда это неизбежно. Чтобы обеспечить максимальную продолжительность жизни естественных зубов, здоровые ткани нужно защищать от повреждения и разрабатывать минимально инвазивные технологии восстановительной стоматологии.

При удалении кариозных тканей с помощью бора, чтобы обеспечить полную очистку полости, приходится одновременно удалять и здоровые ткани. При использовании "Carisolv" происходит четкое клиническое разделение здоровых и кариозных тканей, так что можно удалить только последние. Здоровая же ткань не повреждается и не отмирает. Объем пломбы при этом уменьшается, оставшаяся структура зуба не ослабляется из-за потери здоровой ткани, продолжительность жизни зуба не сокращается. С использованием "Carisolv" полость не будет глубже, чем необходимо, а это снижает риск поражения пульпы. Кроме того, "Carisolv" содержит краситель, который помогает оценить визуально размеры поражения.

Воздействие на мягкие ткани, эмаль и здоровый дентин минимально. Метод бесшумный, прост в применении и не требует затрат на новое оборудование. Все, что требуется, это гель "Carisolv" и набор выскабливающих инструментов "Carisolv". Обучение методу и принципу действия препарата занимает меньше, чем полдня. В случаях затрудненного доступа к кариозной полости, например, под пломбой или при соприкасающихся поражениях, требуется применение бора. Однако, его применение обычно ограничено внешними, менее чувствительными тканями зуба, a "Carisolv" используется для более глубоких и чувствительных тканей.

Химический эффект "Carisolv" на некротизированный дентин основывается на воздействии на денатурированный коллаген, стабильность которого снижена, а ранее недоступные химические связи внутри, и особенно между волокнами, становятся доступными для воздействия химических веществ, например, хлорсодержащих препаратов. Хорошо известно, что гипохлорид может растворять некротическое органическое вещество (Hand et al., 1978), частично за счет того, что он разрывает связи в коллагеновых цепях. Гипохлорид

может растворять также и не некротическую ткань. Если к гипохлориду добавлены аминокислоты, его эффект снижается, при этом повреждаются, вероятно, только связи между волокнами, но не внутри молекул коллагена.

В принципе, механизм действия препарата сходен с эффектом N - моно-хлорида-ВЬ-2-аминомаслянной кислоты (NMAB), активного ингредиента Каридекса - более раннего продукта, который уже не поступает в продажу. Действие этих препаратов построено по сходному принципу.

Механизм действия NMAB подробно описан и частично применим для "Carisolv". Когда гипохлорид натрия смешивается с аминокислотой при высоком рН, ион хлора реагирует с аминогруппой и образуется N-хлорированная форма аминокислоты. Непрочно присоединенный ион хлора активен и может действовать на денатурированный коллаген в кариозной ткани. N-хлорированная аминокислота нестабильна, довольно быстро распадается и ее компоненты становятся неактивными.

Размягчающий эффект на кариозную ткань, вероятно, вызвано действием на волоконную структуру коллагена. Считается, что гидроксипролин в коллагене превращается в пиррол-2-карбоксиловую кислоту (Habib et al., 1975), который запускает расщепление денатурированного коллагена в кариозном дентине. Однако действие на здоровую ткань значительно ослабляется, когда хлор связан с аминокислотой (Kronman et al., 1977; Habib et al., 1975; Schutzbank et al., 1978; Strid and Hedward, 1989). Хотя размягчающий эффект на кариозный дентин менее выражен, можно легко клинически разделить здоровую и кариозную ткань, кариозный дентин удаляется легче, чем здоровый.

В отличие от NMAB, "Carisolv" содержит три аминокислоты с различными зарядами. Предполагается, что различный заряд позволяет аминокислотам более эффективно взаимодействовать с разными частями коллагена (Strid and Hedward, 1989).

Анализ результатов клинико-лабораторных исследований

В результате анкетирования для определения исходного эмоционального фона и отношения пациентов к препарированию и обезболиванию было установлено, что большинство опрошенных испытывают страх перед стоматологическими манипуляциями, больше половины респондентов указали, что немного боятся препарирования зубов и подавляющее большинство считают необходимым обезболивание перед стоматологическим вмешательством.

В группе пациентов, у которых обработка зубов проводилась традиционным способом, у большинства опрошенных не изменилось отношение к стоматологическим манипуляциям и 83,96% посчитали, что лечение прошло так же, как они ожидали. В группах, где препарирование кариозной полости осуществляли альтернативным и сочетанным способом, было установлено улучшение отношения пациентов к стоматологическим процедурам, причем 66,67% пациентов, лечение которых проводили по альтернативной методике, сочли необходимым указать, что лечение прошло легче, чем они ожидали, и они были приятно удивлены, что в ходе лечения не применяли бормашину. Причем следует ещё раз отметить, что в данной группе не проводилось обезболивание перед началом вмешательства. В группе, где применяли Сочетанный метод лечения, 39,29% опрошенных указали, что лечение прошло легче, чем ожидалось, причем положительным фактором они сочли сокращение времени препарирования вращающимся инструментом и тот факт, что сверление не проводилось в глубине кариозной полости, что обычно вызывало стресс, несмотря на обезболивание. После проведения альтернативного препарирования 73,81% респондентов указали, что теперь у них нет причин бояться стоматологического вмешательства, если лечение будет проводиться по той же методике. Полученные данные позволили определить, что альтернативная методика препарирования вызывает среди пациентов меньше всего негативных эмоциональных реакций, что позволяет рекомендовать её для применения у лиц с повышенным отрицательным настроем, нарушенным неврологическим статусом и денгофобией.

После проведенного лечения кариеса у 164 пациентов с использованием традиционного, альтернативного и сочетанного методов препарирования кариозных полостей с локализацией по I, П, V классу по Black и кариеса корня бьши определены критерии прямой клинической оценки композитных пломбирований спустя 3 месяца, 6 месяцев и 1 год. При анализе критериев прямой клинической оценки пломбирований, выполненных после традиционного препарирования кариозных полостей, получены удовлетворительные показатели краевой адаптации, низкий процент случаев вторичного кариеса и изменения цвета краев полости, за исключением лечения кариеса корня, где установлен высокий процент вторичного кариеса, низкая краевая адаптация и высокая частота изменения цвета краев полости.

В ходе анализа прямых клинических оценок пломбирований кариозных полостей различной локализации, выполненных после альтернативного метода препарирования, было установлено, что пломбирования полостей по I и П классу по Black, имеют худшие результаты, чем пломбирования полостей по V классу и кариеса корня, что может быть связано с возможностью обеспечения доступа ко всему объёму кариозной полости и удалению некроти-зированного дентина наиболее полно. Также следует отметить, что при проведении альтернативного метода обработки кариозной полости невозможно формирование отвесных стенок полости или фальца на эмали из-за ограниченных возможностей ручных инструментов. Этот фактор не может не сказаться на степени краевой адаптации пломбирований и, как следствие, повышается вероятность возникновения вторичного кариеса и изменения цвета краев полости.

При изучении показателей прямой клинической оценки среди пломбирований, выполненных после сочетанного метода препарирования кариозной полости, за весь период наблюдения не было выявлено случаев возникновения вторичного кариеса, кроме пломбирований кариеса корня. Также следует отметить, что краевая адаптация получила в большинстве случаев оценку А, и изменение цвета краев полости было зафиксировано в неболь-

шом количестве случаев. Результаты лечения были примерно одинаковыми между пломбированиями полостей различной локализации, однако пломбирования по II классу спустя 3 месяца после лечения получили оценку А в 100% случаев, а низкие оценки по критериям 1*у£е получили только пломбирования кариеса корня, что может бьггь связано с трудностью доступа к полостям данной локализации и повышенным риском контаминации слюной и десневой жидкостью в пропессе восстановления.

В ходе проведения сравнительного анализа показателей прямой клинической оценки между ачомбированиями, выполненных после различных способов обработки полости, не было установлено значимых отличий между изучаемыми параметрами традиционного и сочетанного методов препарирования кариозных полостей, локализованных на коронковой части зуба, однако обращает на себя внимание резкое увеличение количества пломбирований по П классу, получивших оценку А. выполненных после сочетанно-гс метода обработки кариозной полости, в течение всего периода наблюдения. Так, через 3 месяца после лечения, количество пломбирований, получивших оценку А, было больше на +8,69%, чем в случаях традиционного метода лечения, а спустя 1 год разница составила уже +35,29%, что является наибольшим отклонением между группами. Вероятно, воздействие "СапвоК" на десневой край, неизбежное в случае локализации полости на контактной поверхности, привело к усилению его ретракции за счет химического раздражения, что привело к снижению количества десневой жидкости и, как следствие, к улучшению краевой адаптации. После пломбирования полостей по V классу количество пломбирований, получивших оценку А, было несколько ниже. При формировании полости в пришеечной области, следует принимать во внимание худшие условия для фиксации пломбировочного материала. Полость, обработанная традиционным способом, имеет угол 90° между стенками и дном, чего невозможно достичь при использовании сочетанного метода препарирования. Этот факт повлиял на снижение

количества пломбирований, получивших оценку А, среди полостей данной локализации.

Сравнительный анализ критериев прямой клинической оценки пломбирований полостей по I, II и V классу между группами, где осуществлялся традиционный и альтернативный метод обработки, позволил установить значительные преимущества традиционного препарирования по всем изучаемым признакам. Это связано с тем, что полости данных локализаций в большинстве случаев не имеют свободного доступа к некротизированному дентину, что делает невозможным полное очищение полости перед пломбированием. В случае, если возможен доступ ко всему объёму кариозной полости, альтернативное препарирование дает более стабильные результаты, вследствие этого только у полостей по V классу оценки, установленные у пломбирований, выполненных после обработки полости альтернативным способом, приближались к результатам традиционного метода.

Иная картина установлена при проведении сравнительного анализа критериев прямой клинической оценки пломбирований кариеса корня. По всем изучаемым признакам наилучшие результаты получены после обработки кариозной полости альтернативным способом, причем отличия установленные между группами были более существенными, чем при лечении кариеса коронковой части. Результаты пломбирований кариеса корня, выполненных после сочетанного метода обработки, также как после альтернативного, были значительно лучше, чем в группе традиционного препарирования. Такие отличия между результатами лечения обусловлены тем, что при обработке полости, локализованной на корне, вращающимся инструментом происходит неизбежное повреждение десневого края и круговой связки зуба, что обычно влечет за собой возникновение кровотечения. Даже в случае гемостаза, наличие раневой поверхности в непосредственной близости от места пломбирования значительно затрудняет процесс высушивания поверхности полости. При осуществлении альтернативного препарирования участок десны, прилежащий к кариозной полости, травмируется ми-

нимально, а содержащиеся в препарате аминокислоты вызывают дополнительную временную ретракцию десны в зоне обработки.

Также спустя 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после проведенного лечения были изучены показатели электровозбудимости пульпы.

Отдаленные результаты лечения глубокого кариеса с различными методами обработки кариозной полости отличались друг от друга. Так у пациентов, препарирование полостей у которых осуществлялось традиционным способом, исходные показатели ЭОД составили 8,16+1,03 мкА, через 3 месяца после лечения произошло снижение показателя до 7,17+0,95 мкА, а через 6 месяцев - до 7,09+1,01 мкА, однако через год электровозбудимость пульпы у пациентов этой группы составила 7,32+0,97, то есть обозначилась тенденция к ухудшению состояния пульпы в среднем по группе.

Отличие от группы, где лечение проводилось традиционным методом, у пациентов, в комплексе мероприятий у которых при лечении глубокого кариеса применялась химико-механическая технология, показатель электровозбудимости пульпы имел постоянную тенденцию к снижению - от 8,32+0,83 мкА в исходных данных до 5,45+0,63 мкА спустя 1 год после проведенного лечения, что говорит о благоприятном исходе лечения глубокого кариеса и нормализации состояния пульпы с течением времени в среднем среди пациентов этой группы. Однако в группе, где проводилась обработка полости альтернативным методом, динамика показателя электровозбудимости пульпы, была подобна динамике ЭОД при традиционном препарировании.

Показатели электровозбудимости пульпы в группах, где лечение проводилось традиционным и альтернативным методом, отличались между собой незначительно и эти изменения были недостоверны (р>0,05). Несмотря на меньшую травматичность, альтернативный метод препарирования в большинстве случаев не позволяет удалить инфицированные ткани полностью, что повышает риск возникновения вторичного кариеса. Возникновение очага деструкции вокруг пломбирования влечет за собой повышение электровозбу-

димости пульпы, однако за счет меньшей инвазивности метода, не было установлено выраженной тенденции к росту показателя за период наблюдения.

Исходные показатели между группами традиционного и сочетанного препарирования отличались незначительно (+1,96%) и это отличие было недостоверным (р>0,05), однако уже через 3 месяца отличие составило -10,04%, хотя и было недостоверным (р>0,05). Низкая степень достоверности изменений определена через 6 месяцев после проведенного лечения (р<0,05), и установлено снижение показателя у пациентов, лечение которых проводили с использованием сочетанного метода на -15,09%. Наиболее ярко выраженные отличия определены спустя 1 год, когда электровозбудимость пульпы в группе, где осуществлялся сочетанный метод препарирования, было ниже на -25,55% и установлена высокая степень достоверности - р<0,01.

Таким образом, анализ состояния пульпы в отдаленные сроки после лечения позволил выявить преимущества сочетанного метода препарирования полости при глубоком кариесе, так как определена выраженная нормализация показателей, которые достоверно отличаются от аналогичных в группе пациентов, где проводилось традиционное препарирование. Достоверных отличкй показателей электровозбудимости пульпы между группами традиционного и альтернативного препарирования не было установлено.

В результате анализа морфологических показателей, было установлено достаточно щадящее воздействие препарата "СапвоЬг" на ткани зуба, включая эмаль, дентин и пульпу. Анализ непосредственных результатов лечения по итогам анкетирования позволил рекомендовать альтернативную методику для применения у лиц, с негативным эмоциональным фоном, нарушенным неврологическим статусом и дентофобией.

Выводы:

1. При исследовании морфологии эмали, дентина и пульпы по результатам экспериментальных исследований не было установлено повреждающего воздействия геля «СапвоК» на интактные структуры зуба, что сделало возможным дальнейшую разработку клинического использования препарата в комплексе мероприятий по лечению глубокого кариеса.

2. По результатам анкетирования, полученным при лечении с использованием альтернативного и сочетанного методов обработки кариозной полости, было установлено улучшение отношения пациентов к стоматологическим процедурам, причем 66,67% пациентов, лечение которых проводили с применением альтернативной методики, сочли необходимым указать, что лечение прошло легче, чем они ожидали и они были «приятно удивлены», что в ходе лечения не применяли бормашину.

3. В ходе сравнительного анализа критериев прямой клинической оценки пломбирований, выполненных после различных методов обработки полости, наилучшие показатели были установлены при лечении с использованием альтернативного метода обработки полостей V класса и кариеса корня. Пломбирования, выполненные после сочетанного препарирования, получили оптимальные оценки при лечении полостей II класса и кариеса корня.

4. Выявлена положительная динамика показателей электровозбудимости пульпы в отдаленные сроки после лечения при использовании сочетанного метода.

5. Сочетанный метод одонтопрепарирования с дополнительным использованием геля «Сато1у», яляется менее травматичным и обеспечивает нормализацию состояния пульпы в комплексе мероприятий при лечении глубокого кариеса.

Практические рекомендации:

1. В комплексе мероприятий по лечению глубокого кариеса и кариеса корня рекомендуется как клинически обоснованное применение химико-механического метода препарирования твердых тканей зубов.

2. Предлагаемый альтернативный метод препарирования может быть рекомендован к применению у лиц с негативным эмоциональным фоном, с нарушенным неврологическим статусом и дентофобией при лечении полостей по V классу и кариеса корня.

3. Сочетанный метод препарирования целесообразно использовать при лечении глубокого кариеса любой локализации, особенно в полостях по П классу и расположенных на корне зуба.

4. Для сохранения жизнеспособности пульпы необходимо применять минимально инвазивные методы, позволяющие формировать дно кариозной полости конгруентно топографии полости зуба.

5. Разработаны алгоритмы работы врача-стоматолога, которые позволяют повысить эффективность лечения глубокого кариеса за счет внедрения в практику менее травматичных методов лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

Дмитриева Л.А., Толмачева Л.А., Паровишник A.B. Морфологические аспекты применения системы «Карисолв» // Маэстро стоматологии. -2002, № 4(9). - С.66-69.

Толмачева Л.А., Кравченко Е.В. Химико-механическая технология при лечении кариеса // Стоматология на пороге третьего тысячелетия: Сб.тез.- Москва 2001. - С. 258-259

Кравченко Е.В., Толмачева Л.А. Возможности использования «Кари-солва» при лечении кариеса // Стоматология на пороге третьего тысячелетия: Сб.тез. - Москва 2001. - С. 193

Дмитриева Л.А., Толмачева Л.А., Звонникова Л.В., Борисова E.H., Ва-сюкова О.М. Система «Карисолв»: новая технология при лечении глубокого кариеса: учебно-методич. пособие, Москва. - 2004. - С. 1-15

Толмачева Л.А., Звонникова Л.В., Борисова E.H., Меджидов М.Н., Ва-сюкова О.М. Влияние препарата «Карисолв» на ткани зуба: экспериментальное и клиническое исследование // Медицинский алфавит. -2004, №1.-С. 12-14

I

Заказ №638. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06

I f

I

I

>

РНБ Русский фонд

2006-4 8837

/и '' i %*% , -

15 MAP 2004

До настоящего времени методика лечения кариеса зубов, включающая в качестве основного компонента хирургическое иссечение тканей, остается единственной обеспечивающей надежный терапевтический эффект и гарантию от рецидивов кариеса, даже в случаях использования современных адгезивных систем и реставрационных материалов (Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 1991; Дедкова Л.Ю., 1999; Деньга О.В. и соавт., 1995; Дмитриева Л.А., Елизова Л.Д., 1991; Иванов В.Г. и соавт., 1992; Кузьмина Э.М. и соавт., 1996; Луцкая И.К., 1988; Садиков Р.А., 2000; Саран Л.Р., 1996; Супиева Э.Т., 1996; Ashley, Orchardson, 1994; McCabe et al., 1991; Ripa et al., 1983 Sato, Niwa, 1996; Silverstone et al., 1991; Weerheijmetal, 1999).

Тем не менее, в последние годы описаны так называемые «минималь-но-инвазивные» методы лечения и препараты, обеспечивающие выполнение этих методов: «Борджи - систем», «Carisolv™», лазерное препарирование и другие. Наиболее разработана технология использования комплекса аминокислот и гипохлорита натрия, обеспечивающая удаление поврежденных кариесом тканей, известная под названием «химико-механическая методика лечения кариеса» (Кажлаева Т.С., 1999; Усатова Т.Н., 1989; Beeley et al., 2000; 2001; Benerjee et al., 2000; Bovvden et al., 1999; Cederlund et al., 1999; Ericson et al., 1999; Haak et al., 2000; Maragakis et al., 2001; Marsh, 1999; Morrow et al., 2000; Toi et al., 1999; Wiater et al, 1999; Wennerberg et al., 1999; Yamada et al., 2000;Yip et al., 1999). «Carisolv» состоит из двух жидкостей, которые выборочно размягчают кариозный дентин, чтобы облегчить его удаление специальным, экскаватороподобным инструментом. Дополнительно добавляется красящее вещество, которое маркирует кариозный дентин и должно, таким образом, обеспечить полноту удаления. Для повышения вязкости служат гелеоподобные субстанции. Эта вязкость, согласно известным данным, способствует уменьшению количества промывной жидкости и точной возможности применения.

В зависимости от ингредиентов и их концентрации, требуется та или иная степень дополнительной механической обработки с использованием режущих инструментов. Лишь в незначительном проценте случаев, возможно обойтись без хирургического иссечения размягченных компонентами системы тканей.

В силу выше изложенного и того, что указанная методика применяется сравнительно недавно, данные литературы носят фрагментарный характер. В частности нет детального описания изменений в эмали, дентине и пульпе под действием используемых препаратов в различные сроки наблюдения. Недостаточно полно изучена частота рецидива кариеса и возникновения пульпита при обработке дентина. Противоречивый характер носят сведения о влиянии методики на степень адгезии реставрационных материалов. Требуется разработка показаний для использования конкретных пломбировочных материалов и инструментов.

Цель исследования:

Повышение эффективности лечения глубокого кариеса за счет использования химико-механической технологии «Carisolv».

Задачи исследования. г

1. Изучить морфологические изменения эмали, дентина и пульпы после обработки кариозной полости гелем «Carisolv» по результатам исследования в светооптическом, сканирующем и трансмиссионном электронных микроскопах.

2. Разработать метод обработки кариозной полости при лечении глубокого кариеса, сочетающий традиционное препарирование с методикой обработки «Carisolv».

3. Дать сравнительную морфологическую и клиническую оценку традиционного и альтернативного метода препарирования полости при лечении глубокого кариеса, в том числе при сочетании использования системы «Carisolv» и традиционного препарирования.

4. Разработать показания и алгоритм применения системы «Carisolv» в стоматологической практике.

Новизна исследования.

Впервые изучена морфология эмали, дентина и пульпы при сочетанном использовании «Carisolv» и традиционного препарирования.

Проведен сравнительный анализ отдаленных клинических результатов лечения глубокого кариеса традиционным способом и с использованием химико-механического метода.

На основании данных, полученных в результате исследования, определены и научно обоснованы показания к применению химико-механического метода лечения глубокого кариеса, разработан алгоритм действий врача-стоматолога.

Практическая ценность и внедрение результатов исследования:

Модифицирован и клинически обоснован метод обработки кариозной полости с использованием «Carisolv» при лечении глубокого кариеса.

Полученные в ходе исследования данные позволили расширить спектр клинически изученных препаратов и методик, используемых прп лечении кариеса, что делает возможным повысить уровень стоматологической помощи населению за счет доступности применения альтернативного метода лечения.

Результаты исследования состояния эмали и дентина после проведенной химико-механической методики были использованы для разработки со-четанного метода обработки карнозной полости с применением «Carisolv».

Разработанный алгоритм работы врача-стоматолога позволил повысить эффективность лечения глубокого кариеса за счет внедрения в практику атравматичного метода, который вызывает меньше отрицательных реакций со стороны пульпы и уменьшает риск возникновения пульпита по сравнению с традиционными методиками.

Химико-механический метод лечения кариеса внедрен в практику клиники кафедры терапевтической стоматологии ФПКС МГМСУ и стоматологического комплекса «Президент».

Результаты, полученные в ходе исследования, используются в лекциях и практических занятиях со студентами и на факультете усовершенствования врачей, повышения квалификации преподавателей кафедры терапевтической стоматологии ФПКС МГМСУ.

Основные положения, выносимые на защиту Использование геля «Carisolv» по результатам исследования в светоопти-ческом, сканирующем и трансмиссионном электронных микроскопах не вызывает необратимых изменений эмали, дентина и пульпы.

Сочетанная обработка кариозной полости с использованием «Carisolv» и традиционного препарирования наиболее эффективна при лечении глубокого кариеса и кариеса корня.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры терапевтической стоматологии ФПКС МГМСУ 10 декабря 2003г.

По теме диссертации опубликованы 5 статей в научных сборниках:

1. Дмитриева JI.A., Толмачева JI.A., Паровишник А.В. Морфологические аспекты применения системы «Карисолв» // Маэстро стоматологии. -2002, № 4(9). - С.66-69.

2. Толмачева JI.A., Кравченко Е.В. Химико-механическая технология при лечении кариеса // Стоматология на пороге третьего тысячелетия: Сб.тез.- Москва 2001. - С. 258-259

3. Кравченко Е.В., Толмачева JI.A. Возможности использования «Карисол-ва» при лечении кариеса // Стоматология на пороге третьего тысячелетия: Сб.тез. - Москва 2001. - С. 193

4. Дмитриева JI.A., Толмачева JI.A., Звонникова JI.B., Борисова Е.Н., Ва-сюкова О.М. Система «Карисолв»: новая технология при лечении глубокого кариеса: учебно-методич. пособие, Москва. - 2004. - С. 1-15

5. Толмачева JI.A., Звонникова Л.В., Борисова Е.Н., Меджидов М.Н., Ва-сюкова О.М. Влияние препарата «Карисолв» на ткани зуба: экспериментальное и клиническое исследование // Медицинский алфавит.- 2004, №1. - С. 12-14

Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии ФПКС (зав. кафедрой - д.м.н., проф. Дмитриева Л. А.) Московского государственного медико-стоматологического университета.

ВЫВОДЫ:

1. При исследовании морфологии эмали, дентина и пульпы по результатам экспериментальных исследований не было установлено повреждающего воздействия геля Carisolv на интактные структуры зуба, что сделало возможным дальнейшую разработку клинического использования препарата в комплексе мероприятий по лечению глубокого кариеса.

2. По результатам анкетирования, полученным при лечении с использованием альтернативного и сочетанного методов обработки кариозной полости, было установлено улучшение отношения пациентов к стоматологическим процедурам, причем 66,67% пациентов, лечение которых проводили с применением альтернативной методики, сочли необходимым указать, что лечение прошло легче, чем они ожидали и они были «приятно удивлены», что в ходе лечения не применяли бормашину.

3. В ходе сравнительного анализа критериев прямой клинической оценки реставраций, выполненных после различных методов обработки полости, наилучшие показатели были установлены при лечении с использованием альтернативного метода обработки полостей V класса и кариеса корня. Реставрации, выполненные после сочетанного препарирования, получили оптимальные оценки при лечении полостей II класса и кариеса корня.

4. Выявлена положительная динамика показателей электровозбудимости пульпы в отдаленные сроки после лечения при использовании сочетанного метода.

5. Сочетанный метод одонтопрепарирования с дополнительным использованием геля «Carisolv», яляется менее травматичным и обеспечивает нормализацию состояния пульпы в комплексе мероприятий при лечении глубокого кариеса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В комплексе мероприятий по лечению глубокого кариеса и кариеса корня рекомендуется как клинически обоснованное применение химико-механического метода препарирования твердых тканей зубов.

2. Предлагаемый альтернативный метод препарирования может быть рекомендован к применению у лиц с негативным эмоциональным фоном, с нарушенным неврологическим статусом и дентофобией при лечении полостей по V классу и кариеса корня.

3. Сочетанный метод препарирования целесообразно использовать при лечении глубокого кариеса любой локализации, особенно в полостях по II классу и расположенных на корне зуба.

4. Для сохранения жизнеспособности пульпы необходимо применять минимально инвазивные методы, позволяющие формировать дно кариозной полости конгруентно топографии полости зуба.

5. Разработаны алгоритмы работы врача-стоматолога, которые позволяют повысить эффективность лечения глубокого кариеса за счет внедрения в практику менее травматичных методов лечения.