Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Характеристика тиреоидной функции и основного обмена при контролируемом течении сахарного диабета

На правах рукописи

/ ООЭОВЭЭ1Э

и ~ 1 ¿ии/

Сейтиева Аида Солтан-Салимовна

Характеристика тиреоидной функции и основного обмена при контролируемом течении сахарного диабета

14 00 05 — Внутренние болезни 14 00 03 — Эндокринология

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003069919

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико — стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппонепты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « //» -¿¿¿Ц 2007 года в часов на заседании диссертационного совета К 218 006 01 при Центральной клинической больнице №1 ОАО «Российские железные дороги» по адресу 125367, Москва, Волоколамское шоссе, д. 84

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центральной клинической больницы №1 ОАО «Российские железные дороги» по адресу 125367, Москва, Волоколамское шоссе, д.84

Автореферат разослан » /><-<42007 г

Давыдов Андрей Львович Ольхин Валерий Александрович

Майчук Елена Юрьевна Богатырёв Олег Павлович

Ученый секретарь диссертационнго совета кандидат медицинских наук

Лебедева Е Г

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

р-лп (3- липопротеиды

АГ артериальная гипертензия

АД артериальная давление

АтГ антитела к тиреоглобулину

АтП антитела к тиреопероксидазе

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

Га амплитуда гликемии

г„ гликемия натощак

г„ гликемический показатель

Гс гликемия среднесуточная

гм„ глюкозурия натощак

гмс глюкозурия среднесуточная

ДАД диастолическое артериальное давление

ДНФ диабетическая нефропатия

др диабетическая ретинопатия

ИА индекс атерогенности

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМТ индекс массы тела

ипд интегративный показатель динамики

КО ксантиноксидаза

лпвп липопротеиды высокой плотности

лпнп липопротеиды низкой плотности

лпонп липопротеиды очень низкой плотности

МС метаболический синдром

пол перекисное окисление липидов

САД систолическое артериальное давление

свп случайная выборка популяции

СД сахарный диабет

СД 2типа сахарный диабет 2 типа

СЭТС синдром эутиреоидный слабости

Т3 трийодтиронин

т4 тироксин

тг триглицериды

ттг тиреотропный гормон

УЗИ ультрозвуковое исследование

ХАИТ хронический аутоиммунный тиреоидит

ХС общий холестирин

щж щитовидная железа

Общая характеристика работы Актуальность работы

Большинство клинических проявлений СД 2 типа связано с комплексом метаболических нарушений, в основе которых лежит нарушение секреции и рецепции инсулина Это состояние принято называть синдромом гиперинсулинемии / инсулинорезистентности, синдром X, значительно чаще метаболическим синдромом ( Яеауеп 0, 1991; НаГГпег 8 ,1998)

К числу наиболее важных последствий дисметаболизма при диабете относятся гипергликемия, активация ПОЛ, дислипидемия, абдоминальное ожирение, что обусловливает формирование при СД 2 типа микро - и макроангиопатий, артериальной гипертензии (Браут М, Гольдштейн Дж, 1996).

Данные литературы указывают, что частью общей реакции организма на любое тяжелое заболевание является угнетение активности гипофи-зарно-тиреоидной оси, оси гипофиз-гонады и активация гипофизарно -надпочечниковой системы (Аметов А С , 1996, Пшцулин А А., 2003)

Метаболические нарушения, присущие СД 2 типа, приводя к дискоординации деятельности многих органов и систем организма, способны отразиться и на функциональном состоянии гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси Очевидно, что нарушения гипоталамо-гипофизарно-тиреоидных взаимоотношений, имеющие место на начальных стадиях СД 2 типа, по мере прогрессирования диабета могут обусловить формирование стойкой тиреоидной патологии, что может существенным образом сказаться на течении и прогнозе СД 2 типа.

Существующие на сегодняшний день в литературе данные исследований, посвященных изучению особенностей тиреоидного статуса при СД 2 типа, достаточно противоречивы Все еще остаются нерешенными вопросы, касающиеся характера и распространенности при СД 2 типа как органической, так и функциональной патологии ЩЖ Не ясно, какое влияние на тиреоидный статус оказывает терапия, направленная на достижении компенсации углеводного обмена

Вышеизложенное определило цели и задачи исследования Цель исследования

Изучить особенности основного обмена, тиреоидного статуса и связь его отклонений с основными клиническими и метаболическими показателями у больных СД 2 типа Задачи исследования

Изучить частоту и характер органических поражений ЩЖ и оценить их связь с клиническими и метаболическими показателями при СД 2 типа,

Оценить распространенность и выраженность функциональных нарушений тиреоидного статуса и их связь с основными клинико-метаболическими показателями при СД 2 типа;

Исследовать динамику показателей тиреоидного статуса в процессе коррекции углеводных нарушений,

Охарактеризовать состояние основного обмена у больных СД 2 типа с различной массой тела Научная новизна

Впервые на основании комплексного анализа тиреоидного статуса изучены частота и характер тиреоидной патологии у больных СД 2 типа

Впервые у больных СД 2 типа с различной массой тела определена скорость эндогенного метаболизма глюкозы, на основании полученных результатов дана оценка основного обмена

Установлена связь между структурно-функциональным состоянием ЩЖ и клинико-метаболическими особенностями СД 2 типа

Показано, что по мере достижения компенсации углеводного обмена у больных СД 2 типа происходит снижение исходно высокой йодурии, улучшение конверсии Т4—>Тз и снижение удельного веса лиц с синдромом "низкого" Т3

Практическая значимость работы

Результаты исследований указывают на важность мониторинга тиреоидного статуса у больных СД 2 типа

У больных СД 2 типа определены индикаторы повышенного риска по развитию узлового зоба, ими оказались женский пол, возраст старше 50 лет, наличие препролиферативной или пролиферативной диабетической ретинопатии

Установлена вариабельность основного обмена у больных СД 2 типа с различной массой тела и различной степенью тяжести течения углеводной дисфункции

Основные положения, выносимые на защиту

1 Частота органической патологии ЩЖ у больных СД 2 типа значительно превосходит популяционный уровень Доминирующей патологией ЩЖ у данной категории пациентов является узловой эутиреоидный зоб

2 Функциональные нарушения тиреоидного статуса при СД 2 типа преимущественно представлены синдромом "низкого" Т3, являющимся отражением нарушения конверсии Т4—»Тз, частота которого нарастает пропорционально выраженности липидных нарушений (гипертриглицеридемии)

3 Коррекция углеводных нарушений у больных СД 2 типа способствует не только уменьшению исходно высокой йодурии, но и оказывает позитивное влияние на конверсию Т4—+Тз, что сопровождается уменьшением удельного веса лиц с синдромом "низкого" Тз

Имеется четкая зависимость скорости эндогенного метаболизма меченой глюкозы, косвенно позиционирующей характер основного обмена, от степени тяжести, состояния компенсации/декомпенсации углеводного обмена по гликемии и наличия/отсутствия признаков избыточной массы тела

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебно -диагностическую практику Госпиталя для ветеранов войны №2 г Москвы, используются в лечебной, научной и педагогической работе на кафедре эндокринологии и диабетологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры эндокринологии и диабетологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стамотологический университет», кафедры внутренних болезней стоматологического факультета ГОУ ВПО МГМСУ, сотрудников Эндокринологического научного центра РАМН и Госпиталя для ветеранов войны №2 г Москвы 07 декабря 2006 г

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 работы, в том числе 1 публикация в журнале, рекомендованный ВАК Министерства образования и науки РФ

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, заключения и выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 100 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц, 2 рисунка Библиография включает 130 отечественных и 108 зарубежных источников

Содержание работы Материалы и методы обследования

Клиническая характеристика обследуемых групп

Для достижения поставленной цели и решения задач настоящего исследования обследовано 265 чел из них 60 - больные манифестной формой СД 2 типа и 205 практически здоровых лиц

Все обследованные разделены на 2 группы

1 группа Группа представлена больными манифестной формой СД 2 типа (27 мужчин и 33 женщины) Возраст пациентов варьировал от 33 до 77 лет, средний возраст — 57,9±1,2 года (здесь и далее М±т)

Длительность заболевания колебалась от 1 года до 33 лет, средняя длительность — 8,0±0,7 года Среди больных с длительностью заболевания до 4 лет было 20 чел, от 5 до 9 лет - 16 чел, болеющих 10 и более лет - 24 чел

Состояние компенсации углеводного обмена имело место у 9 пациентов (15,0±4,6%, здесь и далее Pimp), субкомпенсации - у 24 (40,0±6,3%), декомпенсации — у 27 больных (45,0±6,4%)

Среднее значение индекса массы тела составило 28,3+0,5 кг/м2 ИМТ оказался в норме у 12 чел (20,0±5,16%), ожирение выявлено у 48 больных (80,0±5,16%), из них I степени - у 29 (48,3±6,45%), II степени - у 18 (50,0±5,92%), III степени - у 1 пациента (1,7±1,65%)

При определении липидного спектра крови у 47 больных (78,3±5,32%) выявлена дислипопротеидемия (здесь и далее типы по Fredrikson), причем у 14 человек (23,3±5,46%) имел место ILA. тип, у 12 (20,0±5,16%) - ПБ тип, у 13 (21,7±5,32%) — IV тип дислипопротеидемии, у 6 (10,0±3,87%) - гиперхоле-стеринемия, у 2 (3,3±2,32%) - дислипидемия со снижением ЛПВП и повышением НА плазмы, у 13 (21,7±5,32%) изменений в лшшдном спектре крови не выявлено

На момент поступления в стационар у 15 больных (25,0±5,59%) (13 женщин, 2 мужчин) уже была диагностирована патология ЩЖ, выявленная через 1-13 лет с момента верификации диагноза СД 2 типа По нозо-логиям патологии ЩЖ эти пациенты распределились следующим образом у 4 человек (4 женщины) диагностировали ХАИТ, у 2 (1 женщина, 1 мужчина) - диффузный эутиреоидный зоб, у 9 (8 женщин, 1 мужчина) — узловой эути-реоидный зоб Препараты йода и тиреоидные гормоны с профилактической или лечебной целью до госпитализации и во время пребывания в стационаре они не принимали

У лиц этой группы оценка тиреоидного статуса включала в себя определение Т4, Т3, отношения Т4 к Т3 (Т4/Т3), ТТГ, АтГ и АтП, определение ре-нальной экскреции йода

Всем больным СД 2 типа проводили ультразвуковое исследование ЩЖ с оценкой эхоструктуры и вычислением ее объема (V), в мл В качестве нормы были взяты V ЩЖ у взрослых старше 18 лет, проживающих в услови-

ях нормального обеспечения йодом, которые не превышали 18 мл у женщин и 25 мл у мужчин

Объемы, превышавшие 18 и 25 мл соответственно, расценивали как диффузное увеличение ЩЖ.

2 группа Группа контроля сформирована по общепринятым эпидемиологическим подходам из практически здоровых людей (женщин - 137, мужчин - 68)

У лиц этой группы обследование включало в себя однократное количественное определение в крови I'll, Т4, Тз, Т4/Т3, определение концентрации йода в моче У 160 лиц СВП для выявления распространенности патологии ЩЖ - пальпаторное и ультразвуковое исследование ЩЖ, с расчетом ее объема

Методы исследования

Диагностику и верификацию типа сахарного диабета у лиц 1 группы осуществляли в соответствии с диагностическими критериями ВОЗ, 1999 г

У всех лиц этой группы рассчитывался ИМТ (вес в кг, разделенный на рост в метрах, возведенный в квадрат)

Для оценки характера распределения жировой ткани вычисляли отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) Среднее значение ОТ/ОБ составило — 1,0±0,02 у мужчин и 0,9±0,01 у женщин.

Всем больным СД 2 типа определялся гликемический профиль, на основании которого вычисляли среднесуточную гликемию (Гс), ее амплитуду (Га), и рассчитывали гликемический показатель (Гп) по формуле- Г„ = Гс + 1/2 Га (мМ/л)

Содержание в сыворотке крови общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности, холестерина липопротеидов низкой и очень низкой плотности, ß-липопротеидов, определяли на биохимическом анализаторе «Abbot Spektrum» фирмы «Abbot Laboratories» США

Исследовали ряд показателей мочекислого обмена Концентрацию мочевой кислоты в суточной моче (МКм) определяли спектрофотометрическим

9

методом Маримонта-Лондона, с учетом рекомендаций И В Мадянова с со-авт Концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови (МКк) и ксантина (КС) - спектрофотометрическим методом, исходя из того, что экстинции на волне 276 нм отражают концентрацию в крови КС, а на волне 289 нм — МКк.

Активность ксантиоксидазы (КО) вычисляли косвенным методом по соотношению в сыворотке крови экстинкций МКк и КС, и выражали ее в условных единицах (отн ед)

Об азотистом обмене у больных СД 2 типа судили по уровню креати-нина в сыворотке крови (КК) и в моче (КМ). Их определение осуществляли унифицированным методом Поппера, основанным на цветной реакции Яффе с пикриновой кислотой

Всем больным определялось систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление. Проводилась электрокардиография в 12 стандартных отведениях В случае необходимости, больных консультировали у кардиолога для верификации ишемической болезни сердца

Все пациенты манифестной формой СД 2 типа, получали необходимую для достижения компенсации диетотерапию и сахароснижающие препараты Количественное определение в сыворотке крови ТТГ осуществляли с помощью иммуноферментного набора, используя реактивы фирмы «Хема-Медика» (Россия), Т3 и Т4 - фирмы «Хема», АтГ и АтП - фирмы «Labodia S А, Yens Р.О » (Швейцария) на аппарате АКИ-Ц-01

Диагностика заболеваний ЩЖ проводилась в соответствии с классификацией, предложенной Эндокринологическим научным центром РАМН, в основу которой положено функциональное состояние ЩЖ

Верификацию диагноза заболеваний ЩЖ проводили на основании учета анамнестических, клинических, биохимических данных, а также результатов гормонального и ультразвукового исследований

УЗИ ЩЖ проводили на ультразвуковом аппарате «SSD» фирмы «А1о-ка» (Япония) с использованием линейного датчика с частотой 7,5 мГц

Размеры ЩЖ оценивали по международной классификации, принятой по рекомендации ВОЗ в 1994 году

30 лицам СВП однократно, 25 больным СД 2 типа на момент поступления и в динамике проводилось исследование концентрации йода в разовой порции мочи

Для оценки основного обмена и скорости метаболизма проводили масс-спектрометрические исследования

Скорость метаболизма введенной глюкозы (20 мг, 10 г и 20 г фармакопейной глюкозы, обогащенной стабильным изотопом ПС до 99%) оценивали на масс-спектрометре по количеству 13С в выдыхаемом воздухе По формулам, предложенным Зякун А М с соавт, рассчитывали константу скорости метаболизма экзогенной глюкозы, меченной 13С (с, х10'3) При проведении глюкозной тестовой нагрузки определяли суммарное содержание глюкозы по площади под кривой

Измерение количества йода в разовой порции мочи проводили церий-арсенитовым методом с предварительным влажным озолением проб исследуемой мочи в модификации профессора Б П Мищенко в лаборатории клинической биохимии

Уровень йодурии в обследуемых группах рассчитывали по медиане экскреции йода в мкг% По принятым в настоящее время критериям, медиана содержания йода в моче ниже 2 мкг% характерна для тяжелой йодной недостаточности, от 2 до 5 мкг% — для умеренного дефицита и от 5 до 10 мкг% -для легкой степени йодного дефицита

Основные результаты и их обсуждение

1. Анализ частоты и характера органических поражений щитовидной железы у больных СД 2 тина и практически здоровых лиц

С целью выявления возможной зависимости частоты и характера органической патологии ЩЖ от клинических и метаболических показателей, характеризующих СД 2 типа, больные были разделены по полу, возрасту и "стажу" заболевания

И

Оказалось, что частота патологии ЩЖ у больных диабетом старше 50 лет достоверно выше, чем у этих пациентов в возрасте до 50 лет (65,2±7,0% против 35,7±12,8%, Р<0,05) Частота тиреоидной патологии была выше у лиц с развернутыми стадиями ДНФ (3-4 стадии) (67,5±7,6%) по сравнению с больными, имеющими начальные проявления ДНФ (1-2 стадии) (43,4±Ю,3%, Рф<0,05)

По степени выраженности ДР больные СД 2 типа были разделены на 2 группы К 1 группе отнесли больных с отсутствием поражения сетчатки или имеющих начальную стадию ДР - непролиферативную ретинопатию (п=35), во 2 группу - с препролиферативной и пролиферативной ретинопатией (п=25) (табл 1)

Таблица 1

Частота распространения нозологических форм заболеваний ЩЖ у

больных СД 2 типа в зависимости от степени выраженности ДР

Состояние щитовидной железы Выраженность ДР Достоверность отличий Р 1-2

ДР 0-1 стадии (п=35) 1 Лица СВП (п=25) 2

Эутиреоидный зоб, в т ч диффузный эутиреоидный, узловой эутиреоидный 28,5±7,6% (п=10) 68,0±9,3% (п=17) Р<0,01

11,4±5,3% (п=4) 28,0±8,9% (п=7) -

17,1±6,4% (п=6) 40,0±9,8% (п=10) РФ<0,05

ХАИТ 5,7±3,9% (п=2) 16,0±7,3% (п=4) -

Токсическая аденома ЩЖ 0±10,2% (п=0) 8,0±5,4% (п=2) РФ<0,05

Патология, всего 45,7±8,4% (п=16) 76,0±8,5% (п=19) Р<0,05

Норма 54,3±8,4% (п=19) 24,0±8,5% (п=6) Р<0,05

Из табл 1 видно, что самую высокую частоту тиреоидной патологии имеют больные с препролиферативной и пролиферативной ДР (76,0±8,5%, р<0,05) У них была достоверно выше частота эутиреоидного зоба (68,0±9,3% против 28,5+7,6%, Р<0,01), в частности, узлового эутиреоидного зоба (40,0±9,8% против 17,1±6,4%, Рф<0,05) и частота токсической аденомы ЩЖ (8,0±5,4% против 0±10,2%, Рф<0,05) по сравнению с лицами, имеющими начальные стадии ДР

В этой связи следует заметить, что частота токсической аденомы ЩЖ увеличивалась пропорционально длительности СД 2 типа У лиц, болеющих СД 2 типа более 10 лет (средняя длительность диабета при выявлении токсической аденомы ЩЖ составила 24,5±8,5 лет, а средний возраст - 64,0±13,0 лет) распространенность токсической аденомы ЩЖ была существенно выше (8,3±5,6%), чем у пациентов со стажем СД 2 типа менее 5 лет (0±16,7%, РФ<0,05) и от 5 до 9 лет (0±21,6%, Р>0,05)

Частота органической патологии ЩЖ не зависела от наличия и выраженности макроангиопатии

Таким образом, можно заключить, что степень выраженности ДР является существенным фактором риска органического поражения ЩЖ при СД 2 типа, и, в первую очередь, - узлового эутиреоидного зоба

Распространенность узлового эутиреоидного зоба среди больных диабетом в возрасте старше 50 лет была в 4,5 раза выше, чем у пациентов с СД 2 типа в возрасте до 50 лет (32,6±6,9% против 7,1±6,9%; Р<0,05) Этот факт подтверждается литературными данными, указывающими на увеличение удельного веса лиц с узловым зобом в возрастной категории старше 46 лет

Частота узлового эутиреоидного зоба у пациентов с СД 2 типа старше 50 лет по сравнению с лицами СВП была в 4 раза выше, чем в популяцион-ной выборке (32,6±6,9% против 8,1±2,2%, Р<0,01)

Важно подчеркнуть, что увеличение патологии ЩЖ за счет узлового эутиреоидного зоба в большей мере было характерно для женщин, чем для мужчин (36,4±8,3% против 14,8±6,8%, Р<0,05), что согласуется с дан-

ными литературы - частота узлообразования в ЩЖ у женщин в менопаузе достигает в среднем 53,7%

Интересен тот факт, что распространенность узлового эутиреоидного зоба у женщин, болеющих СД 2 типа, (36,4+8,3%) в 3,2 раза (Р<0,01) превышает соответствующий показатель у женщин в популяции (11,3±3,1%)

Исходя из вышеизложенного, можно выделить следующие индикаторы повышенного риска по развитию узлового эутиреоидного зоба среди больных СД 2 типа женский пол, возраст старше 50 лет, наличие препролиферативной или пролиферативной ДР

Таким образом, обобщая вышеприведенные данные можно заключить, что для больных СД 2 типа характерно увеличение частоты органической патологии ЩЖ и, в частности, узлового эутиреоидного зоба Риск узлообразования имеет четкую связь с полом, возрастом и выраженностью.

Таблица 2

Распространенность узлового эутиреоидного зоба относительно общей популяции больных СД 2 типа

Категории обследованных лиц Процент выявления узлового эутиреоидного зоба Увеличение относительного риска развития узлового эутиреоидного зоба относительно общей популяции больных СД 2 типа

Общая популяция 26,7% —

Женский пол 36,4% В 1,4 раза

Женщины старше 50 лет 39,3% В 1,5 раза

Женщины, имеющие высокую (2-3) степень ДР 54,5% В 2,04 раза

В табл 2 отражен относительный риск развития узлового эутиреоидного зоба при наличии вышеописанных признаков в сравнении со всей популяцией больных СД 2 типа

2. Распространенность н характер функциональных отклонений в тн-реоидном статусе и их связь с клинико-метаболическими показателями при СД 2 типа.

На момент поступления в стационар у больных СД 2 типа уровень ТТГ колебался в пределах от 0,19 до 15,2 мЕД/л, Т4 - от 24,9 до 256,8 нмоль/л,от 0,18 до 5,5 нмоль/л Средние величины этих показателей в сравнении с концентрацией этих гормонов у лиц контрольной труппы представлены в табл 3

Таблица 3

Средние значения концентрации тиреоидных гормонов в сыворотке

крови больных СД 2 типа и у лиц контрольной группы

Показатель, ед измерения Больные СД 2 (п=60) 1 Контрольная группа (п=45) 2 Достоверность отличий, Р 1-2

ТТГ, мЕД/л 1,58+0,3 1,56+0,3 -

Т4 нмоль/л 80,7+5,5 69,2±2,5 -

Т3, нмоль/л 0,69±0Д 1,17+0,09 Р<0,001

Т/Г3 175,5+16,7 61,4+2,6 Р<0,001

Как видно из табл 3 у пациентов СД 2 типа по сравнению с лицами контрольной группы обнаруживается статистически значимое снижение концентрации ТЗ, что является отражением общей реакции организма на тяжелое заболевание, целью которой является сбережение энергии в условиях гипоксии и снижения катаболизма белка Представляло интерес оценить состояние функции ЩЖ в зависимости от пола и возраста больных сахарным диабетом

Как и предполагалось, у лиц женского пола с СД 2 типа с наличием органической патологии ЩЖ отмечалась тенденция к развитию первичного гипотиреоза, частота которого (15,2±6,2%) в 2,04 раза превышала таковую у мужчин (7,4±5,0%; Р>0,05) У женщин без органической патологии ЩЖ синдром "низкого" Тз наблюдался существенно реже, чем у аналогичной выборки мужчин (45,4±8,7% против 18,5±7,4%, Р<0,05). При сравнении 2-х возрастных подгрупп (до 50 лет и старше 50 лет) больных СД 2 типа, имеющих органическую патологию ЩЖ, достоверных различий по средним значениям тиреоидных гормонов выявлено не было В то же время, у пациентов с СД 2 типа без органической патологии ЩЖ, в возрастной группе старше 50 лет достоверно чаще встречался синдром "низкого" Т3 (41,3±7,2% против 7Д±6,9%, Р<0,01)

Таблица 4

Статистически значимые корреляции между тиреоидным статусом и

показателями углеводного и жирового обмена у больных СД 2 типа

Изучаемый показатель, ед измере- Показатель, с которым оценивается корреляционная связь Коэффициент корреляции г Достоверность корреляции Р

т4, Га 0,29 0,05 (гэ)

Т4/Т3 Га 0,34 0,01

ТГ 0,27 0,05

ЛПОНП 0,27 0,05

ТТГ, мЕД/л ЛПНП 0,35 0,01

ЛПВП -0,24 0,05

ИА 0,36 0,01

АтП, мед/мл ХС 0,06 0,01 (ге)

ИА 0,35 0,01 (ге)

АтГ, мед/мл Го -0,24 0,05 (ге)

ХС 0,27 0,05 (гя)

ЛПНП 0,3 0,05 (ге)

ЛПВП -0,22 0,05 (ге)

ИА 0,39 0,01 (ге)

Примечание, здесь и далее ге -ранговая корреляция по Спирмену

Как видно из табл 4, уровень тиреоидных гормонов в крови и отношение Т4/Т3 имеют достоверную связь со многими показателями углеводного и липидного метаболизма, о чем свидетельствуют положительные корреляции между Т4 и Га (rs=0,29, Р<0,05), Т/г3 и Га (г=0,34, Р<0,01), ТГ (г=0,27, Р<0,05), ЛПОНП (г=0,27, Р<0,05), ТТГ и ЛПНП (г=0,35, Р<0,01), ИА (г=0,36, Р<0,01), а также отрицательные корреляции между ТТГ и ЛПВП (г= -0,24, Р<0,05)

Представляло интерес выяснить, как реагирует ТТГ на снижение уровня тиреоидных гормонов и конверсии Т4—-»Т3 по мере роста углеводных нарушений при СД 2 типа Поводом для этого анализа послужила положительная корреляционная связь между Т4/ТЗ и Га (г=0,34, Р<0,01) и отсутствие корреляций между концентрацией ТТГ в крови и показателями углеводного обмена при СД 2 типа В этой связи мы сочли уместным разделить больных на 3 группы в зависимости от уровня колебаний амплитуды гликемии, которая является одним из критериев лабильности диабета 1 группа -пациенты с уровнем Га от 0 до 5 ммоль/л, 2 группа - уровень Га от 6 до 10 ммоль/л, 3 группа - уровеньГавыше Юммоль/л (табл.4)

Данные табл 4 указывают на то, что с увеличением лабильности диабета (возрастания Га) происходит снижение концентрации Т3 в сыворотке крови, ухудшение конверсии Т4—>Т3 и уменьшение уровня ТТГ

Учитывая значение тиреоидного статуса в патогенезе ожирения, а также высокую ассоциацию СД 2 типа с ожирением, для нас представляло интерес оценить связь тиреоидных гормонов с ожирением

Оказалось, что по мере увеличения веса у пациентов с СД 2 типа, имеющих патологию ЩЖ, увеличивается частота первичного гипотиреоза Если у лиц без ожирения частота первичного гипотиреоза составляла 0±26,8%, то уже при I, II и III степени ожирения - 13,7±6,4% (Рф<0,05) и 15,7±8,3% (Рф<0,05) соответственно Примечательно, что у этих больных наблюдался и рост титра АтГ (199,4±28,3 против 1191,1±590,7, Р<0,05) -одного из маркеров ХАИТ

3. Показатели тиреоидиого статуса у больных СД 2 типа в зависимости от уровня амплитуды гликемии

У больных СД 2 типа отмечено, что по мере увеличения степени ожирения усугубляются и липидные нарушения Так, уровень Р-ЛП у лиц с I степенью ожирения составлял 5,3±0,4 г/л, а у пациентов со II и III степенью -8,1±0,9 г/л (Р<0,01), тогда как у больных без ожирения - 4,6+0,7 г/л (Р«,_ „<0,05 и Р<0,01 соответственно)

Наряду с Р-ЛП пропорционально увеличению степени ожирения увеличивались значения и таких показателей липидограммы, как ХС, Л11Н11 и ИА плазмы

Таблица 5

Средние значения концентрации тиреоидных гормонов в сыворотке крови больных СД 2 типа и у лиц контрольной группы

Показатель, Уровень Га Достоверность отличий, Р

1 2 3

от 0 до 5 от 6 до 10 более

1-2 1-3 2-3

Тз, нмоль/л 0,8±0Д 0,5±0,06 0,3±0,09 - Рм-и <0,05 Р<0,05

т4, нмоль/л 75,8±6,9 90,4±11,8 80,5±1,5 - - -

т4/т3 140,3±16Д 200,7±36,0 310,8±57,4 - Р<0,01 -

ТТГ, 1,7±0,4 1,5±0,2 0,6±0,2 - Рк-Б <0,05 Рм-и <0,05

АтП, мед/мл 64,3±12Д 64,9±13,0 42,6±10,3 - - -

АтГ, мед/мл 739,5±318,9 220Д±55,4 152,9±17,5 - - -

Иодурия, мкг% 17,5±5, 3 17,7± 8,7 58,9±4Д Р<0,01 Р<0,05

У больных СД 2 типа отмечено, что по мере увеличения степени ожирения усугубляются и липидные нарушения Так, уровень Р-ЛП у лиц с I степенью ожирения составлял 5,3±0,4 г/л, а у пациентов со II и III степенью -8,1±0,9 г/л (Р<0,01), тогда как у больных без ожирения - 4,6+0,7 г/л (Р„_ ж<0,05 и Р<0,01 соответственно)

Наряду с Р-ЛП пропорционально увеличению степени ожирения увеличивались значения и таких показателей липидограммы, как ХС, ЛПНП и ИА плазмы

4. Влияние метаболических нарушений на обмен йода в организме

Изучение особенностей тиреоидного статуса у больных СД предполагает и учет возможного влияния метаболических нарушений, присущих диабету, на обмен йода в организме

Нами обнаружено, что ренальная экскреция йода у лиц, страдающих СД 2 типа, превышает популяционный уровень в 4 раза С учетом этих данных представлялось интересным оценить связь йодурии у больных СД 2 типа с его основными хлинико-метаболическими показателями В табл 9 представлены статистически значимые корреляции между содержанием йода в моче и показателями углеводного обмена, отражающими степень компенсации диабета

Таблица 6

Статистически значимые корреляции мезвду содержанием йода в моче у больных СД 2 типа и показателями, отражающими степень компенсации

углеводного обмена

Изучаемый по- Показатель, с которым Коэффициент Достоверность

казатель, ед из- оценивается корреляци- корреляции корреляции

мерения онная связь Г Р

Йодурия, мкг% Степень компенсации диабета (12 3 степени) 0,41 0,05

ГМо 0,62 0,001

ГМс 0,61 0,001

Как видно из табл 6 ускорение ренального транзита йодидов при СД 2 типа обусловлено, возникающей при этом заболевании глюкозури-ей Общеизвестно, что глюкозурия, являясь следствием гипергликемии, обуславливает клубочковую гиперфильтрацию и осмотический диурез

Таким образом, вышеизложенные данные позволяют заключить, что функциональные расстройства тиреоидного статуса (СЭТС) встречается у каждого третьего пациента с СД 2 типа и во всех случаях представлены синдромом "низкого" Т3, являющимся отражением нарушения конверсии Т4—>Т3 Выявлена прямая зависимость между нарушением конверсии Т4—>Т3 и увеличением уровня ТГ в плазме Снижение конверсии также наблюдается при увеличении лабильности гликемии - увеличении Га Зафиксирована четкая зависимость между усилением ренального транзита йода и глю-козурией Установлена связь концентрации антитиреоидных антител с активностью КО

5. Влияние коррекции углеводного обмена на динамику показателей тиреоидного статуса у больных СД 2 типа

Лечение СД 2 типа проводилось в соответствии с общепринятыми алгоритмами терапии данного заболевания с учетом сопутствующих ему обменных (ожирение, гиперлипидемия, нарушение углеводного и пуринового обмена) и клинических (АГ, ИБС, ДНФ, ДР) состояний,

По мере нормализации углеводного обмена отмечалась тенденция к увеличению концентрации Т3 в крови Однако, к моменту повторного тестирования уровень Т3, так же не достиг уровня контроля, как и отношение ТЗ/Т4

Заслуживают внимания результаты корреляционного анализа между ИПД показателей тиреоидного статуса и метаболическими показателями СД 2 типа, позволяющие оценить в процессе динамики изменение одного признака относительно другого В ходе этого анализа выявлены положительные корреляционные связи ИПД Т/Г3 с ИПД ХС (1^=0,42, Р<0,05), ИПД ЛПНП (1^=0,53, Р<0,01)

Нами установлено, что в процессе лечения СД 2 типа помимо уменьшения активности КО улучшалась конверсия Т4—>Т3, однако этот факт был характерен только для лиц женского пола, на что указывает статистически достоверная положительная корреляционная связь между ИПД КО и ИПД ТУТ3 у женщин (11=0,49, Р<0,05) Если до лечения активность КО была на уровне 1,0±0,01 отн ед , а отношение Т4/Т3153,3±25,7, то после лечения -0,99±0,02 отн ед и 121,9±16,2 соответственно

Достижение компенсации углеводного обмена оказывает наиболее ощутимое положительное влияние на тиреоидный статус у больных СД 2, не имеющих органической патологии ЩЖ У данной категории больных в процессе коррекции углеводного обмена удалось ощутимо (на 27,3%) сократить число больных с синдромом "низкого" Т3

Таким образом проведенные нами исследования выявили существенные изменения тиреоидного статуса у подавляющего большинства больных СД 2 типа (97 — 98,5%), что несомненно оказывает существенное влияние на эффективное энергообеспечение сердечно - сосудистой, дыхательной функций и обеспечение полезной работы организма в целом

ВЫВОДЫ

1 У больных сахарным диабетом 2 типа частота органических поражений щитовидной железы (58,3%) статистически значимо превосходит популяционный уровень (43,1%), находясь в прямой зависимости от длительности диабета и выраженности поздних сосудистых осложнений (диабетической ретинопатии и нефроангиопатии)

2 Среди органической патологии щитовидной железы у больных сахарным диабетом 2 типа доминирует узловой эутиреоидный зоб, который у этой категории пациентов встречается более чем в 3 раза чаще (26,7%), чем в общей популяции Риск узлообразования существенно (в 2 раза) возрастает при развитии микрососудистых осложнений (диабетическая ретиноптия) и не зависит от длительности диабета

3 Функциональные расстройства тиреоидного статуса (синдром эу-

тиреоидной слабости) встречаются у каждого 3го (33,3%) пациента с сахарным диабетом 2 типа и во всех случаях представлены синдромом "низкого" Тз, являющимся отражением нарушения конверсии Т4—>Т3 Установлена прямая зависимость между ухудшением конверсии Т4—>Т3 и увеличением уровня триглицеридов в плазме

4 По мере достижения компенсации углеводных показателей у больных сахарным диабетом 2 типа происходит снижение исходно высокой йо-дурии, улучшение конверсии Т4—>Т3 и снижение удельного веса лиц с синдромом "низкого" Т3 Исследование основного обмена и экзогенной скорости метаболизма меченой глюкозы выявило существенное понижение этих показателей у больных СД 2 типа, что, по-видимому, связано с феноменом «неэффективного гиперметаболизма», который наблюдается при патологии углеводного обмена

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При осуществлении курации больных сахарным диабетом 2 типа, особенно осложненным диабетической ретинопатией, рекомендуется мониторинг тиреоидного статуса на предмет своевременного выявления узловых образований щитовидной железы

2 Необходимо иметь ввиду высокое представительство среди больных сахарным диабетом 2 типа функциональных расстройств тиреоидного статуса, в частности, синдрома "низкого" Т3, способствующего усугублению метаболических расстройств, присущих диабету

Увеличенный ренальный транзит йода больных сахарным диабетом 2 типа указывает на возможное утяжеление у этой категории пациентов зобо-генных тенденций, вызванных нехваткой йода в биосфере регионе Это должно ориентировать врачей на необходимость включения в комплекс лечебных мероприятий при диабете профилактических доз йода СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Аутоиммунные заболевания щитовидной железы как результат дисбаланса регуляции ее функции // Таврический медико-биологический вестник -

2002 - Т 5 - № 4 С 147- 150 (Соавт - В А Ольхин, Т П Морозова, С В По-дачина,)

2 Экспертиза качества оказания высокотехнологичной специализированной медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях города Москвы // Учебно-методическое пособие - 2006 - С 28 (Соавт - Н Д Ющук, A JI Давыдов, В А Ольхин, А В Королева, JIН Шишова)

3 Эндокринные аспекты атеросклероза // Учебно-методическое пособие 2006 - С 39 (Соавт А Л Давыдов, В А Ольхин)

4. Morphological reculiarities of heart and coronary vessels damage in tyre 2 diabetes associated metabolic syndrome// Diabetes & Vascular Disease Re-sarch. - october 2004.- S. 125 (A.L. Davidov, V.A. Ol'chin.)

Тираж 100 экз Объем 1,5 п л Формат 60*84 1/16 Заказ № 1276

Отпечатано в ПМБ Московского гуманитарного университета 111395, г Москва, ул Юности 5/1

Актуальность темы

В мире сахарным диабетом в настоящее время болеют более 150 млн. человек, однако уже к 2010 году эта величина может превысить 220 млн., 80-90% которых составят больные сахарным диабетом 2 типа, то есть масштабы распространения СД 2 типа уже сегодня принимают характер эпидемии [12, 39,235].

Метаболические нарушения, присущие СД 2 типа, приводя к дискоординации деятельности многих органов и систем организма, способны отразиться и на функциональном состоянии гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси [67]. Очевидно, что нарушения гипоталамо-гипофизарно-тиреоидных взаимоотношений, имеющие место на начальных стадиях СД 2 типа, по мере прогрессирования диабета могут обусловить формирование стойкой тиреоидной патологии. А это, с учетом той важной роли, которая отводиться тиреоидным гормонам в обеспечении нормальной деятельности сердечно-сосудистой [110, 207], нервной и других систем организма [15, 193, 203], а также их влияния на многие метаболические процессы [144], которые и так нередко страдают при диабете, существенным образом может сказаться на течении и прогнозе СД 2 типа.

Существующие на сегодняшний день в литературе данные исследований, посвященных изучению особенностей тиреоидного статуса при СД 2 типа, достаточно противоречивы. Все еще остаются нерешенными вопросы, касающиеся характера и распространенности при СД 2 типа как органической, так и функциональной патологии ЩЖ. Не ясно, какое влияние на тиреоидный статус оказывает лечение СД 2 типа, в частности, терапия, направленная на достижении компенсации углеводного обмена.

Вышеизложенное определило цели и задачи исследования.

Цель исследования

Изучить особенности основного обмена, тиреоидного статуса и связь его отклонений с основными клиническими и метаболическими показателями у больных СД 2 типа. Задачи исследования

1. Изучить частоту и характер органических поражений ЩЖ и оценить их связь с клиническими и метаболическими показателями при СД 2 типа;

2. Оценить распространенность и выраженность функциональных нарушений тиреоидного статуса и их связь с основными клинико-метаболическими показателями при СД 2 типа;

3. Исследовать динамику показателей тиреоидного статуса в процессе коррекции углеводных нарушений;

4. Охарактеризовать состояние основного обмена у больных СД 2 типа с различной массой тела.

Научная новизна

Впервые на основании комплексного анализа тиреоидного статуса изучены частота и характер тиреоидной патологии у больных СД 2 типа.

Впервые у больных СД 2 типа с различной массой тела определена скорость эндогенного метаболизма глюкозы; на основании полученных результатов дана оценка основного обмена.

Установлена связь между структурно-функциональным состоянием ЩЖ и клинико-метаболическими особенностями СД 2 типа.

Показано, что по мере достижения компенсации углеводного обмена у больных СД 2 типа происходит снижение исходно высокой йодурии, улучшение конверсии Т4—»Тз и снижение удельного веса лиц с синдромом "низкого" Тз.

Практическая значимость работы

Результаты исследований указывают на важность мониторинга тиреоидного статуса у больных СД 2 типа.

У больных СД 2 типа определены индикаторы повышенного риска по развитию узлового зоба; ими оказались: женский пол, возраст старше 50 лет, наличие препролиферативной или пролиферативной диабетической ретинопатии.

Установлена вариабельность основного обмена у больных СД 2 типа с различной массой тела и различной степенью тяжести течения углеводной дисфункции.

Основные положения, выносимые на защиту

На основе проведенных исследований на защиту выносятся следующие основные положения работы:

1. Частота органической патологии ЩЖ у больных СД 2 типа значительно превосходит популяционный уровень. Доминирующей патологией ЩЖ у данной категории пациентов является узловой эутиреоидный зоб.

2. Функциональные нарушения тиреоиднош статуса при СД 2 типа преимущественно представлены синдромом "низкого" Т3, являющимся отражением нарушения конверсии Т4—»Т3 частота которого нарастает пропорционально выраженности липидных нарушений (гипергриплицеридемии).

3. Коррекция углеводных нарушений у больных СД 2 типа способствует не только уменьшению исходно высокой йодурии, но и оказывает позитивное влияние на конверсию Т4—>Т3, что сопровождается уменьшением удельного веса лиц с синдромом "низкого" Т3.

4. Имеется чёткая зависимость скорости эндогенного метаболизма меченой глюкозы, косвенно позиционирующей характер основного обмена, от степени тяжести, состояния компенсации/декомпенсации углеводного обмена по гликемии и наличия/отсутствия признаков избыточной массы тела.

выводы

1. У больных сахарным диабетом 2 типа частота органических поражений щитовидной железы (58,3%) статистически значимо превосходит популяционный уровень (43,1%), находясь в прямой зависимости от длительности диабета и выраженности поздних сосудистых осложнений (диабетической ретинопатии и нефроангиопатии).

2. Среди органической патологии щитовидной железы у больных сахарным диабетом 2 типа доминирует узловой эутиреоидный зоб, который у этой категории пациентов встречается более чем в 3 раза чаще (26,7%), чем в общей популяции. Риск узлообразования существенно (в 2 раза) возрастает при развитии микрососудистых осложнений (диабетическая ретиноптия) и не зависит от длительности диабета.

3. Функциональные расстройства тиреоидного статуса (синдром эутиреоидной слабости) встречаются у каждого 3го (33,3%) пациента с сахарным диабетом 2 типа и во всех случаях представлены синдромом "низкого" Т3, являющимся отражением нарушения конверсии Т4—>Т3. Установлена прямая зависимость между ухудшением конверсии Т4—>Т3 и увеличением уровня триглицеридов в плазме.

4. По мере достижения компенсации углеводных показателей у больных сахарным диабетом 2 типа происходит снижение исходно высокой йодурии, улучшение конверсии Т4—>Т3 и снижение удельного веса лиц с синдромом "низкого" Т3.

Исследование основною обмена и экзогенной скорости метаболизма меченой ппокозы выявило существенное понижение этих показателей у больных СД 2 типа, что, по-видимому, связано с феноменом «неэффективного гиперметаболизма», который наблюдается при патологии углеводного обмена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При осуществлении курации больных сахарным диабетом 2 типа, особенно осложненным диабетической ретинопатией, рекомендуется мониторинг тиреоидного статуса на предмет своевременного выявления узловых образований щитовидной железы.

2. Необходимо иметь ввиду высокое представительство среди больных сахарным диабетом 2 типа функциональных расстройств тиреоидного статуса, в частности, синдрома "низкого" Т3, способствующего усугублению метаболических расстройств,присущих диабету.

3. Увеличенный ренальный транзит йода больных сахарным диабетом 2 типа указывает на возможное утяжеление у этой категории пациентов зобогенных тенденций, вызванных нехваткой йода в биосфере регионе. Это должно ориентировать врачей на необходимость включения в комплекс лечебных мероприятий при диабете профилактических доз йода.