Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Характеристика рассеянного склероза после аварии на Чернобыльской АЭС (распространенность, патогенез, лечение)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

Р Г Б ОД

УДК 616.832-004.2-07-08:614.876

НОЯ п.:

КУРМАН Валентина Ильинична

ХАРАКТЕРИСТИКА РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА ПОСЛЕ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС (распространенность, патогенез, лечение)

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Минск 1999

Работа выполнена в Гомельском государственном медицинском институте и ТМО № 3 г.Гомеля

Научный руководитель: доктор медицинских наук, лауреат Государственной премии Республики Беларусь Латышева Валентина Яковлевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Дривотинов Б.В.; доктор медицинских наук, профессор Филиппович Н.Ф.

Оппонирующая организация - Гродненский государственный медицинский институт

Защита диссертации состоится 1999 года в 13 ча-

сов на заседании специализированного Совета по защите диссертаций Д 03.15.01 "Внутренние болезни, нервные болезни, нейрохирургия" в Белорусском государственном институте усовершенствования врачей по адресу: 220714, г.Минск-13, ул.П.Бровки, 3, телефон 232-25-83, 232-60-70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Белорусского государственного института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан « » д Ь?-^/ 1999 г.

Ученый секретарь Совета по защите диссертаций, кандидат медицинских наук, доцент

Рш.еМр САПЕТР0В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ДИССЕРТАЦИИ

Рассеянный склероз (РС) представляет собой генетически детерминированное, аутоиммунное заболевание нервной системы с недостаточно выясненной этиологией и патогенезом, которое поражает лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста и часто приводит к инвалидности (Я.Я.Гордеев,1995; И.А.Завалишин, 1996; Л.А.Пирого-ва, 1996). Возникновение и развитие РС в Республике Беларусь после аварии на ЧАЭС, наряду с известными патогенетическими механизмами, осложнилось и усугубилось стрессовым влиянием аварии и проживанием больных в радиоэкологически неблагоприятных условиях.

Наблюдаемый рост заболеваемости и другие аспекты нарушений у больных после аварии на ЧАЭС большинство авторов объясняют с позиций стресса и развития соматизированных нервно-психических расстройств (С.В.Головенко, 1994; И.П.Антонов и др., 1996; А.П.Гелда, 1997). Вместе с тем, влияние последствий аварии на психоэмоциональный и психовегетативный статус у больных РС не изучено.

В настоящее время предложен ряд теорий и гипотез патогенеза РС, однако, до сих пор не установлено влияние ионизирующей радиации в малых дозах на состояние иммунной системы, а в ряде публикаций они противоречивы и недостаточно аргументированы (А.А.Ярош, 1992; А.Н.Дзюба, 1993; В.И.Головкин, 1993; О.Ф.Мельников, 1993).

Вследствие невыясненности многих сторон патогенеза РС сложную и нерешенную задачу представляет собой лечение больных с этой патологией. Имеется большое количество наблюдений по терапии больных иммунокорректорами. Вместе с тем, индивидуальная непереносимость, выраженные побочные реакции при гормонотерапии значительно снижают их ценность, ограничивают использование, а повышенная аллергизация населения требует поиска новых, немедикаментозных методов лечения.

СВЯЗЬ РАБОТЫ С КРУПНЫМИ НАУЧНЫМИ ПРОГРАММАМИ

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Гомельского государственного медицинского института и является частью Республиканской программы по изучению воздействия малых доз ионизирующего излучения на организм

человека (государственный регистрационный номер 19961631, зарегистрирована 01.08.1996 г.). Работа запланирована ученым советом Гомельского государственного медицинского института 3 октября 1996 г. (протокол №7) и выполнялась с 1994 по 1998 гг.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработка и обоснование нового комплексного последовательного подхода к терапии больных РС с учетом распространенности, некоторых патогенетических механизмов: иммунного и психоэмоционального статуса, особенностей течения заболевания у лиц, проживающих на радиоэкологически загрязненных территориях.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить распространенность и заболеваемость рассеянным склеро- „ зом в Республике Беларусь после аварии на ЧАЭС.

2. Выявить особенности клинического течения, психоэмоциональные и психовегетативные нарушения у обследованных больных.

3. Изучить состояние иммунного статуса, определить его роль в патогенезе заболевания после аварии на ЧАЭС.

4. Обосновать целесообразность комплексного последовательного применения эфферентных методов и ноотропного препарата - пи- -камилона в терапии больных рассеянным склерозом.

5. Проследить динамику неврологических нарушений, критериев жизнедеятельности, социальной дезадаптации под влиянием лечения гипербарической оксигенацией, плазмаферезом, гемосорбцией.

6. Оценить эффективность лечения больных эфферентными методами в сравнении с гормональной терапией.

ОБЪЕКТ И ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ Для решения поставленных задач клинически обследовано 110 больных; РС (по 72 параметрам), лечившихся в неврологическом от-делени ТМО № 3 г. Гомеля, исследована иммунная система по показателям первого уровня. Психоэмоциональный и психовегетативный статус изучен методом анкетирования в ближайшем и отдаленном периоде.

Материалом статистического исследования служили данные о распространешюсти и заболеваемости РС в Гомельской области за период 1981-1996 гг. и в различных регионах Республики Беларусь за 1993-1996 гг. с учетом зоны проживания после аварии на ЧАЭС. МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ПРОВЕДЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В работе при обследовании больных использовали основные положения классификации демиелинизирующих заболеваний нервной

системы (А.Л.Леонович, Л.И.Старостенко, 1985), впоследствии усовершенствованной Ч.М.Позером (1993). У большинства больных диагноз верифицирован при МРТ (80,9%).

При оценке иммунного статуса чистую взвесь лимфоцитов в сыворотке крови получали по А.Вбуит (1974), количество В- и Т-лимфоцитов, Т-супрессоров, Т-хелперов определяли по Д.К.Новикову (1987), протеинограмму - по С.Мапспн et а1. (1965). Для интерпретации эмоционально-личностных особенностей использовали психологический метод Ч.Д.Спилбергера (Ю.Л.Ханин, 1976), психоэмоциональные нарушения и вегетативную дисфункцию определяли по А.М.Вейну (1991) и П.В.Волошину и др. (1985), функцию надсегмен-тарного отдела вегетативной нервной системы - по вегетативному индексу (ВИ) Кердо ( А.М.Вейн, 1991). Оценку состояния критериев жизнедеятельности анализировали согласно основных положений концепции последствий болезни (Л.С.Гиткина и др., 1995). Эфферентные методы по модифицированной нами методике назначали в следующей последовательности: ГБО (время вхождения пролонгировано до 15 мин, экспозиция 20-30 мин, время выхода 10-15 мин, ве-- личина давления 1,5 ата, до 8 сеансов), через 3-4 сут плазмаферез до 5 сеансов с использованием пластиковых контейнеров «Гемакон-500», через 2-3 сут - гемосорбция 2-3 сеанса с использованием сорбента «Овосорб» на аппарате АРСТ-02-220 В.

Статистическую обработку результатов исследования проводили по П.Ф.Рокицкому (1973) с определением критерия Стьюдента. При сравнении данных в процентах достоверность определяли по А.Б.Хилпу (1958).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ЗНАЧИМОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ

РЕЗУЛЬТАТОВ Впервые проведен углубленный анализ распространенности и заболеваемости РС в различных районах Гомельской области в сравнительном аспекте с другими регионами Республики Беларусь до и после аварии на ЧАЭС. Выявлен рост этих показателей после аварии на ЧАЭС как в зоне с правом на отселение, так и в радиоэкологически чистых регионах. В целом Республика Беларусь остается зоной повышенного риска РС. Выявлены варианты манифестации РС, клинические особенности течения заболевания, изменения психоэмоционального и психовегетативного статуса у лиц, проживающих на радиоэкологически неблагоприятных территориях. Установлена роль нарушений В- и Т-системы иммунитета в патогенезе заболевания после аварии на ЧАЭС в зависимости от клинических параметров.

Обоснован н внедрен новый подход к лечению больных РС эфферентными методами. Впервые проанализированы ближайшие и отдаленные результаты эффективности гормонотерапии и эфферентных методов лечения. Определено их влияние на восстановление неврологических нарушений, критериев жизнедеятельности и социальную дезадаптацию.

ПРАКТИЧЕСКАЯ (ЭКОНОМИЧЕСКАЯ, СОЦИАЛЬНАЯ)

ЗНАЧИМОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ Представленные сравнительные сведения о распространенности и заболеваемости РС в различных регионах Республики Беларусь в зависимости от проживания в радиоэкологически неблагоприятных условиях или на чистых территориях дают возможность использования полученных данных в решении ряда организационных, клинико-диагностических и лечебно-реабилитационных вопросов.

Выявлены клинические особенности РС у лиц, заболевших после аварии на ЧАЭС. Установлено, что, наряду с неврологическим дефектом, у больных определяются изменения со стороны иммунной системы, психоэмоциональные и психовегетативные нарушения, усугубляющие тяжесть течения заболевания, что необходимо учиты- • вать при постановке диагноза и выборе тактики лечения.

Разработан и предложен к применению в неврологических и реанимационных отделениях альтернативный гормонотерапии эфферентный метод лечения больных РС (ГБО, плазмаферез, гемосорб-ция). Разработаны показания и противопоказания к назначению ГБО, гемосорбции и плазмафереза. Для купирования или снижения психоэмоциональных нарушений рекомендован препарат ноотропного ряда - пикамилон. Комплексное последовательное применение этих методов сокращает время проведения курса лечения с 30,4±3,9 при гормональной терапии до 19,4±2,3 - при эфферентных методах (Р<0,01), что способствует снижению затрат на государственное здравоохранение и социальное обеспечение.

Результаты научных исследований по теме диссертации используются в лечении больных РС в неврологическом и реанимационном отделениях ТМО №3 г. Гомеля. Основные положения и выводы диссертации включены в учебный процесс для студентов старших курсов Гомельского государственного медицинского института.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1.Изучение распространенности и заболеваемости РС в различных регионах Республики Беларусь выявило рост этой патологии, независимо от проживания на радиоэкологически за1рязненной или

чистой территории. Республика Беларусь до настоящего времени остается зоной высокого риска по РС.

2. У больных РС, проживающих в Гомельской области после аварии на ЧАЭС, наряду с особенностями клинического течения, установлены изменения иммунного статуса, психоэмоциональные и психовегетативные нарушения, которые, в определенной степени, обусловлены влиянием хронического стрессового фактора.

3. Включение в комплекс лечебных мероприятий эфферентных методов лечения (ГБО, плазмафереза, гемосорбции), ноотропного препарата пикамилона расширяет возможности патогенетической терапии, сокращает число рецидивов, удлиняет ремиссии, а эффективность лечения способствует сохранению критериев жизнедеятельности, социальной адаптации, предупреждению утяжеления инвалидности.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД СОИСКАТЕЛЯ

Анализ распространенности заболеваемости в различных регионах после аварии на ЧАЭС, клиническое обследование больных, выбор методик иммунологического, психоэмоционального и психовегетативного исследования, отбор больных для проведения эфферентных методов лечения, а также оценка эффективности лечения проведены автором самостоятельно. Оформление работы выполнено полностью соискателем. Интерпретация полученных данных проведена совместно с научным руководителем.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения и материалы доложены на: заседании Гомельского городского общества психиатров, Гомель, 1994; итоговых (87, 89, 91-й) и выездных (88, 90-й) научных сессиях НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии Минздрава Республики Беларусь, г. Минск, г. Гомель, г. Могилев, 1995, 1996, 1997; 4-й Международной конференции «Чернобыльская катастрофа: прогноз, профилактика, лечение и медицинская реабилитация пострадавших», Минск, 1995; Международной конференции «Предупреждение инвалидности и реабилитация инвалидов», Минск, 1995; заседании научного общества невропатологов Гомельской области, Гомель, 1995; Международной конференции «Медицинская, социальная, профессиональная реабилитация больных и инвалидов», Минск, 1996; заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской реабилитации, Гомель, 1996; заседании ученого совета Гомельского государственного медицинского института, Гомель, 1996; на 1-м Националь-

ном конгрессе неврологов, психиатров и наркологов Украины, Харьков, 1997.

ОПУБЛИКОВАННОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ

По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения, приоритетная справка № а 19980428 от 4.05.1998 г. на изобретение.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 128 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка использо- -ванных источников, включающего 206 наименований, 8 приложений. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены статистические сведения о распространенности и заболеваемости РС до и после аварии на ЧАЭС. При сравнительном анализе показателей заболеваемости РС по Гомельской области за 1981-1996 гг. у лиц, проживающих в зоне заражения цезием-137 от 5 до 15 Ки/кв.км, наиболее высокие показатели были в ' Наровлянском (0,043-0,317), Хойникском (0,163-0,193) и Кормянском (0,273-0,156) районах (табл. 1).

Таблица 1

Заболеваемость РС в районах Гомельской области за период

1981-1996 гг.

Районы Содержание цезия-13 7, Ки/кв. км Годы

1981 1987 1990 1996

Ветковский 5-15 0,089 0,139 0,125 0,490

Кормянский 5-15 0,273 0,156 0,227 0,310

Наровлянский 5-15 0,043 0,317 0,130 0,210

Хойникский 5-15 0,163 0,193 0,435 0,242

Ельский 1-5 0,139 0,733 0,381 0,313

Светлогорский 1-5 0,326 0,449 0,367 0,390

Вместе с тем, в относительно чистых Ельском (0,139-0,733) и Светлогорском (0,326-0,449) районах (плотность загрязнения цезием-137 1-5 Ки/ кв.км) заболеваемость была выше. В этих местностях повышенная заболеваемость, возможно, обусловлена климатическими условиями, высокой влажностью, составом почвы и воды. Не исключается, что некоторые больные мигрировали в чистые районы Гомельской области, в связи с чем они зафиксированы при обраще-

нии к врачу как впервые выявленные. В 1996 г. отмечалось некоторое перераспределение заболеваемости: самым высоким этот показатель был в Ветковском, Светлогорском и Кормянском районах. По нашему мнению рост первично выявленных случаев РС после аварии на ЧА-ЭС, наряду с вышеуказанными причинами, может быть обусловлен снижением общей реактивности организма жителей области вследствие психотравмирующего влияния аварии на состояние здоровья жителей области.

Изучение распространенности РС после аварии на ЧАЭС в зависимости от географического расположения отдельных регионов Республики Беларусь выявило, что в более южной Гомельской области этот показатель в 1993 г. составил 22,4 на 100 тыс. населения, в 1996 г. - 41,8, при среднереспубликанских величинах, соответственно, 39,8 и 47,5.

Таким образом, анализ распространенности и заболеваемости выявил значительный рост РС как в зоне с правом на отселение, так и в радиоэкологически чистых регионах РБ. Можно полагать, что рост этих показателей после аварии, которая явилась стрессовым фактором для населения, свидетельствует об опосредованном влиянии радиации на эпидемиологическую обстановку, а Республика Беларусь до настоящего времени остается зоной высокого риска по распространенности РС.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Нами проведено клинико-параклиническое обследование 110 больных РС, проживающих в Гомельской области. Женщин было 83, мужчин - 27. Основные формы: цереброспинальная (61 чел.), спи-нальная (39 чел.) и мозжечковая (10 чел.). По течению больные распределялись следующим образом: прогрессирующе-ремиттирующее у 58,2% больных, прогрессирующее - 29,1%, ремиттирующе-прогрес-сирующее - 12,7%; по степени тяжести: I - 25,5%, II - 22,7%, III -27,3; IV - 24,5%. Преобладающее число больных находилось в наиболее трудоспособном возрасте (30-39 лет; 57,3%).

Давность заболевания до года была у 22 чел., от года до 3-х лет - у 30, от 3-х до 5 - у 17, от 5 до 10 - у 27, свыше 10 лет - у 24 обследованных. Частота рецидивов от 1 до 3-х выявлена в 21,8% случаев, от 3-х до 5 - в 40,0%, от 5 и больше - у 22,7% обследованных. Наиболее часто экзацербация отмечалась в осенне-весенний период (58,6% случаев). Из обследованных 29 чел. работали и группы инвалидности не имели. Значительную часть составляли инвалиды первой (28 чел.),

второй (26) или третьей (27 больных) групп. Степень тяжести заболевания не всегда соответствовала группе инвалидности.

Углубленный анализ жалоб больных РС позволил выделить несколько вариантов дебюта заболевания. Наиболее часто РС дебютировал неврастенией (25,5%), вестибулярными нарушениями (24,5%) и болевым синдромом в поясничном отделе позвоночника (20%).

У большинства больных выявлялась многоочаговость процесса с поражением черепных нервов и нарушениями со стороны высшей нервной деятельности, пирамидной, координаторной и чувствитель- » ной сферы.

Оценку иммунного статуса 82 обследованных больных проводили по различным параметрам, характеризующим В- и Т-звенья им- " мунитета. Контролем служили иммунологические показатели сыворотки крови 30 доноров. Для характеристики иммунологических нарушений использовали показатели содержания лейкоцитов, лимфоцитов и их субпопуляций. При этом установлено, что общее содержание лейкоцитов существенно не отличалось от их количества у доноров: соответственно (6,53±0,20)-109 г/л; (6,20±0,70)-109 г/л. Их процентное содержание было достоверно выше, чем у лиц контрольной группы (35,94±0,97-28,40±1,60; Р<0,001).

С целью характеристики гуморального иммунитета у больных -РС изучены количественное содержание В-лимфоцитов и иммуно-грамма. Проанализировано состояние каждого из них в зависимости от формы заболевания, длительности болезни, возрастного фактора, частоты рецидивов, течения и степени выраженности неврологического дефицита.

При анализе показателей абсолютного числа В-лимфоцитов и процентного содержания ЕАС-РОК установлено достоверное повышение обоих показателей у лиц основной группы по отношению к контрольной (0,43 • 109±0,02-109 и 0,30-109±0,01 • 109 у доноров; Р<0,01; 38±0,48 и 15,40±1,20; Р<0,01).

Исследование функционального состояния В-системы иммунитета по содержанию иммуноглобулинов сыворотки крови (М, А, в), в зависимости от выбранных клинических параметров, не только установило факт их участия в патогенезе заболевания, но и определило роль каждого из них в развитии аутоиммунного процесса. Наиболее существенные изменения выявлены в содержании крупнодисперсного ^ М, который вырабатывается в ответ на первичное появление в крови. чужеродного агента (1,63±0,04 при 0,99±0,02 у доноров; Р<0,01). Концентрация ^ в в сыворотке крови больных была новы-

шена в 1,5 раза по отношению к донорам, что свидетельствовало об активности аутоиммунного процесса, так как этот белок является фазовым реагентом острого периода.

Влияние возрастного фактора на иммунограмму у больных РС отражено на рисунке.

Концентрация иммуноглобулинов, г/л

14 -1 12 -10 8 6 -4 -2 -0

1еМ

1еА

О 20-29 лет

□ 30-39 лет

^ 40-49 лет

Н доноры возраст

Рис. Концентрация иммуноглобулинов в сыворотке крови больных РС в зависимости от возраста Как следует из рисунка, наиболее существенными изменения в содержании ^М и были у лиц в возрасте от 20 до 29 и от 30 до 39 лет. Не исключено, что повышение этих показателей у лиц наиболее молодого возраста можно рассматривать как адекватную реакцию иммунной системы на первичный контакт чужеродного агента с иммунной системой.

В иммунном ответе, как известно, участвует не только В-звено иммунитета, но и Т-лимфоциты. Установлено, что абсолютное и относительное число Т-лимфоцитов было достоверно снижено (54,34±1,43 при норме 62,00±1,70; Р<0,001). Из субпопуляций Т-лимфоцитов наиболее выраженное снижение выявлено в процентном содержании (93,9%) и концентрации Т-супрессоров (33,12±1,31 при норме 56,68±4,70; Р<0,001), что свидетельствовало о нарушении одной из функций Т-звена иммунитета - феномена биоуправления анти-телогенезом, ведущего к аутоиммунным нарушениям.

Комплексное обследование психоэмоциональной сферы больных РС проводилось с учетом клинических особенностей заболевания. Пограничные нервно-психические расстройства носили в основном синдромальный характер и рассматривались как одна из особенностей течения заболевания у больных, проживающих на радиоэко-логически неблагоприятных территориях после аварии на ЧАЭС.

У обследованных больных выделены следующие 4 варианта нарушения психоэмоциональной сферы: астенические (21,8%), астено-невротические нарушения (29,7%), ипохондрические расстройства (32,8%) и "маскированный" депрессивный синдром (15,7%).

Симптоматика астенического варианта включала: общую слабость, снижение работоспособности, повышенную утомляемость во всех видах деятельности, раздражительность, чувство физической усталости, неустойчивость настроения.

Лица, включенные в группу с астено-невротическим синдромом, помимо вышеописанных жалоб, отмечали возбудимость, вспыльчивость, иногда повышенное настроение. Они были несколько эйфоричны и не всегда критичны к своему состоянию.

На более поздних стадиях заболевания у больных РС диагностировали ипохондрический синдром, при этом отчетливо изменялись такие психологические характеристики как работоспособность и психическая активность, эпизодически выявлялись черты психического преморбида.

Депрессивный синдром в своем классическом проявлении редко звучал у больных РС. Скорее, это была атипичная депрессия (субде- ' прессия) или, как сейчас принято диагностировать, "маскированная депрессия", чаще, ее элементы. У больных превалировал сенестоал-гический компонент и тягостный душевный и моральный дискомфорт (59,3%), чаще на фоне отсутствия ситуационного конфликта.

Вместе с тем, выявленное несоответствие у ряда больных (21,9%) между психометрическими данными, полученными по оценочной шкале, опроснику, и клинической оценкой свидетельствует о приоритете клинического метода и относительной роли тестирования у больных с органическим заболеванием ЦНС. Они имеют лишь вспомогательную ценность и их следует интерпретировать в клиническом контексте как следствие болезненной трансформации личностных особенностей под влиянием стресса.

Для выявления психовегетативных нарушений у 72 больных исследовали состояние исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, с использованием психометрической оценочной шкалы и ВИ Кердо. Оценка исходного вегетативного тонуса выявила полисимптомный характер расстройств. У лиц с длительностью заболевания до 5 лет (и лишь у части - более 5) преобладали реакции, свидетельствующие о заинтересованности симпатического отдела (31,9%), ВИ Кердо был положительным у большинства обследованных больных +(14,5±1,2). Заинтересованность парасимпатической

нервной системы выявлялась у 19 (26,4%) обследованных и индекс Кердо был отрицательным -(12,3±1,6). Вместе с тем, у значительной части больных (22 чел. - 30,5%) жалобы суммировались, что проявлялось приступами смешанного типа, свидетельствующими о заинтересованности симпатического и парасимпатического отделов, что подтверждалось нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы, респираторного аппарата, желудочно-кишечного тракта (90,1%). Эти изменения, как показала статистическая обработка исходных данных, не зависели от формы и течения заболевания. ВИ Кердо колебался от +12,4 до -11,9.

На основании полученных данных можно полагать, что пограничные нервно-психические расстройства, развившиеся у больных РС, имеют единый патогенетический механизм - рассогласованность, десинхронизацию основных физиологических процессов головного мозга при различных провоцирующих источниках, какими являлись для больного сам факт болезни и экстремальная, а затем стрессовая ситуация, сложившаяся в Республике Беларусь после аварии на ЧА-ЭС. С учетом этого единства больные РС заслуживают особого подхода и, наряду с патогенетической терапией, им необходимо проводить лечение, направленное на коррекцию психоэмоциональных нарушений. С этой целью больным РС назначался ноотропный препарат пикамилон, обладающий антиоксидантным, церебропротектор-ным и психокорригирующим действием. После проведенного лечения значительное улучшение отмечено у 31,1% больных, улучшение у 46,7% (в контрольной группе 20% и 15% - Р<0,05).

Результаты анкетирования больных РС через 2 года после выписки из стационара показали, что на первый план выступает неврологический дефицит, на второй - невротические состояния. Анализ психометрических характеристик, в частности, оценки тревожности (ситуативной и личностной) по тесту Спилбергера выявил значительные нарушения. Наиболее высокий уровень ситуационной тревожности определялся у лиц более молодого возраста (62,9±2,4), при величине у доноров 37,1±1,4 (Р<0,001), что, по нашему мнению, обусловлено нарушением обычного ритма жизни вследствие различных параметров: болезни, социальной дезадаптации, хронического стресса.

Нарушение таких критериев жизнедеятельности как передвижение, самообслуживание, вызванное неврологическим дефицитом (парезы, параличи, повышение тонуса, нарушение акта ходьбы), вызывали у больных также высокий показатель тревожности (от 58,4 до 64,2 баллов).

Депрессивный фактор отражает личностную реактивность, формирующуюся под влиянием экзо- и эндогенных факторов, и высокие значения показателя у обследованных больных свидетельствовали о депрессивной отягощенности (39,4±1,2 и 30,2±2,2 у доноров; Р<0,01).

При сравнительной оценке показателей ситуационной и личностной тревожности установлены следующие варианты. При первом варианте (13,3%) у больных при значении показателей 30 баллов (по программе Стыодента) не было оснований для беспокойства, поведение у больных было адекватным и управляемым даже в критических . ситуациях. Второй вариант (21,7%) включал лиц, имеющих 45 баллов ситуационной и 60 - личностной тревожности, у которых при неблагоприятных обстоятельствах наступала потеря контроля, так что больные находились на грани срыва. Они не могли быстро ориентироваться и при пребывании в критической ситуации наступал срыв компенсаторных механизмов.

Наиболее выраженные психоэмоциональные нарушения выявлялись у лиц с ситуационной и личностной тревожностью свыше 60 баллов (31,7% - III вариант). У больных наступала психологическая дезадаптация поведения и им необходимо было проводить фармакологическую коррекцию поведения.

После углубленного клинико-параклинического обследования с учетом патогенетических механизмов: нарушений иммунного и психоэмоционального статуса проведена сравнительная оценка эффективности применения эфферентной и гормональной терапии.

Обследованные больные распределены на 4 группы. Первую, опытную, группу составили 38 чел., которые принимали комплексную последовательную терапию эфферентными методами, во вторую (контрольную) включено 15 больных, получавших один из методов эфферентной терапии, в третью (контрольную) вошло 46 обследованных, лечившихся кортикостероидами, в четвертую - 11 чел., получавших симптоматическую терапию. Эффективность лечения оценивали по общепринятым в клинике градациям (табл.2). У 42,2% больных опытной группы наступило значительное улучшение, у 36,8% -улучшение, у 15,7% эффекта не наблюдалось, у больных, принимавших кортикостероиды, значительное улучшение было в 20,1% случаев (Р<0,05). Регресс неврологической симптоматики у больных опытной группы в сравнительном аспекте до и после лечения отмечался в снижении спастичности, увеличении объема активных движений, улучшении походки и координации, уменьшении головной боли, улучшении памяти.

Таблица 2

Сравнительная оценка эффективности лечения опытной и контрольных групп

Группа обследован- 1ШХ Клиническое выздоровление, % Значительное улучшение, % Улучшение, % Без перемен или ухудшение, %

I 5,3' 42,2 36,8 15,7

11 6,6 20,2 53,1 20,1

III 8,8 20,1* 46,7 24,4

IV - 16,7* 33,3 50,0*

Наряду с клиническими показателями, эффективность лечения оценивали но функциональным классам (ФК) с учетом критериев жизнедеятельности и социальной дезадаптации. Одним из важнейших критериев жизнедеятельности является передвижение. Полная утрата мобильности или ограничение передвижения пределами жилья установлена у 25,4% обследованных. У 8,1% после комплексного лечения этот показатель несколько улучшился и больные из ФК-4 по критерию передвижения переведены в ФК-3. Лица, включенные в ФК-3 (23,6%), имели значительное ограничение передвижения в пределах жилья, а после лечения у 10% больных отмечался регресс неврологической симптоматики. В результате комплекса лечебных и реабилитационных воздействий 6,3% больных из ФК-2 по критерию передвижения перешли в ФК-1.

С целью оценки эффективности проведенного лечения в отдаленном периоде (через 2 года) изучены катамнестические данные 84 больных РС (табл.3). Установлено различие числа случаев с длительной ремиссией (свыше года) в опытной группе (52,6%) по отношению к контрольной (37,5%; Р<0,05). Частота рецидивов свыше 3-х была достоверно реже у больных, лечившихся эфферентными методами (7,9%; Р<0,001). Трудоспособность сохранялась у 47,3% больных, прошедших курс ГБО, плазмафереза, гсмосорбции, и лишь у 23,9%, принимавших КС (Р<0,05).

1 Примечание: достоверность по отношению к I группе

Таблица 3

Сравнительная оценка эффективности лечения эфферентными методами и гормональной терапии в отдаленном периоде

Критерии оценки эффективности лечения и реабилитации Кол-во больных / %, X ±

эфферентные методы, п=382 гормональная терапия, п-46

Наличие рецидивов в течение 2-х лет 9/23,7 30/65,3***

Длительность ремиссии: - от 6 мес до года - свыше года 9/23,7 20/52,6 9/56,2*** 7/37,5*

Частота рецидивов: до 3-х свыше 3-х 6/15,8 3/7,9 14/30,4 16/34,7***

Трудоспособность: - сохранена - трудоустройство через ВКК - определена или изменена группа инвалидности 18/47,3 14/36,8 6/15,9 11/23,9* 16/34,7 19/41,3*

Таким образом, разработанный и внедренный в практическое здравоохранение метод последовательного комплексного назначения ГБО, плазмафереза, гемосорбции является альтернативным методом гормональной терапии, более эффективным и щадящим, что способствует более длительному сохранению критериев жизнедеятельности и социальной адаптации.

ВЫВОДЫ

¡.Характеристика распространенности и заболеваемости РС за 1981-1996 гг. в Гомельской области и Республике Беларусь не установила достоверной связи этих показателей с местом проживания. Как на загрязненных радионуклидами территориях после аварии на ЧАЭС (Ветковский, Кормянский районы - плотность загрязнения почв цезием-137 свыше 15 Ки/ кв. км), так и в чистых районах (Ель-ский, Светлогорский - до 5 Ки/кв. км) эти показатели были высокими. Распространенность в 1993 г. составили 39,8; в 1996 г. - 47,5 на 100 тыс. населения, что свидетельствует о том, что Республика Беларусь остается зоной повышенного риска по РС [12,18] (по данным М.М. Корина и др., 1969, в 1961 - 25 случаев).

2 Примечание-, достоверность по отношению к лечению эфферентными методами.

2. Обследование больных РС после аварии на ЧАЭС выявило клинический полиморфизм, который проявлялся некоторыми особенностями течения и дебюта заболевания (неврастения - 25,5%; вести-булопатия - 24,4%; люмбалгия - 20%), реже встречались классические формы заболевания [7].

3.У большинства больных РС определялись нарушения гуморального (активация) и клеточного (угнетение) звена иммунитета, которые усугубляли течение заболевания. Установлены количественные и качественные изменения протеинограммы (1^ М, ^ в, в меньшей степени ^А) в зависимости от возраста, длительности заболевания, продолжительности и частоты обострения [1]. Повышение концентрации иммуноглобулина О, который является реагентом острого периода, свидетельствовало об активности процесса.

На фоне активации В-системы иммунитета отмечалось угнетение его Т-звена (у 53,7% обследованных), преимущественно в содержании Т-супрессоров. Снижение концентрации этой субпопуляции указывало на неполноценность биоуправления антителогенезом, что ведет к запуску и развитию аутоиммунного процесса.

4. Комбинированное воздействие длительной психотравмирую-щей ситуации, которая формируется под влиянием органического заболевания нервной системы - РС, и хронического ионизирующего излучения в малых дозах вносит определенные особенности в клиническое течение и структуру проявления неврозоподобных расстройств. Выделены 4 варианта пограничных нервно-психических расстройств. Клинически они проявлялись астеническим (21,8%), астено-невротическим (29,7%), ипохондрическим (32,8%) и синдромом "маскированной" депрессии, которые купировали ноотропным препаратом пикамилоном [2].

В патологический процесс у больных РС вовлекалась вегетативная нервная система. На ранней стадии заболевания (до 3-х лет) превалировала симпатическая направленность вегетативного тонуса (у 31,9% больных), на поздней - парасимпатического отдела (26,4%; Р<0,05) [8, 9, 17].

5. Выделены 3 основных варианта состояния ситуационной и личностной тревожности. Величины до 30 баллов (13,3%) свидетельствовали об адаптации к эндо- и экзогенным патологическим факторам. У лиц, у которых психоэмоциональные нарушения протекали по типу высокой склонности к личностной (до 60 баллов) и ситуационной (до 45 баллов) тревожности (21,7%), возможна потеря контроля за своим поведением, что требует особого внимания психотерапевта.

При третьем варианте (до 60 баллов ситуационной и личностной тревожности - 31,7%) у больных РС наступала психогенная дезадаптация поведения, больные находились на грани срыва, декомпенсиро-вались и для вытеснения высокой тревожности необходимо назначение психокорригирующей терапии с целью предупреждения трансформации пограничных нервно-психических расстройств в более тяжелую патологию.

Для коррекции выявленных психоэмоциональных и психовегетативных нарушений у больных РС назначался пикамилон. Значительное улучшение после курса лечения отмечалось у 31,1%, улучшениеу 46,7% больных, что достоверно отличалось от результатов контрольной группы [2].

6. При экзацербации РС, отсутствии эффекта от гормональной терапии, ее индивидуальной непереносимости с учетом противопоказаний и осложнений от применения кортикостероидов показано комплексное последовательное назначение эфферентных методов (ГБО, плазмаферез, гемосорбция) [3, 4, 5, 11].

7. При оценке эффективности лечения эфферентными методами и гормональной терапии установлено «значительное улучшение» соответственно в 42,2% и 20,7% случаев (Р<0,05), «улучшение» - в 36,8 и 46,7%. Нарушение одного из ведущих критериев жизнедеятельности - передвижения - регрессировало при эфферентных методах на 19,4±2,3 сут, гормональной - 30,4±3,9 (Р<0,05) [13, 15].

В отдаленном периоде (через 2 года) положительная динамика или состояние ремиссии свыше года наблюдались у 52,6% больных, лечившихся эфферентными методами, и у 37,5%, принимавших гормональную терапию (Р<0,05) [10]. Частота рецидивов свыше 3-х была достоверно реже при назначении эфферентных методов (7,9%; Р<0,01). Трудоспособность сохранялась также у большинства лиц, лечившихся ГБО, плазмаферезом, гемосорбцией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Представленные сравнительные сведения по распространенности и заболеваемости РС в Гомельской области и других регионах Республики Беларусь целесообразно использовать в решении организационных вопросов и управлении основными показателями заболеваемости РС.

2. Врачам лечебно-профилактических учреждений при постановке, диагноза необходимо учитывать полиморфизм клинических проявлений при дебюте РС (неврастенический симптомокомплекс, вестибулярные нарушения, болевой синдром в пояснично-крестцовом

отделе), которые характеризуют некоторые особенности течения РС у больных, проживающих в радиоэкологически неблагоприятных условиях. Больным с психоэмоциональными и психовегетативными нарушениями показано назначение ноотропного препарата пикамилона.

3. В работу неврологических и реанимационных отделений рекомендуется внедрять комплексное последовательное назначение эфферентных методов лечения (ГБО, гшазмаферез, гемосорбция) с учетом показаний и противопоказаний.

Основными показаниями являются: отсутствие эффекта или явные осложнения при применении кортикостероидов; аллергический анамнез у больных; заболевания желудочно-кишечного тракта; индивидуальная непереносимость гормональной терапии; экзацербация заболевания.

Противопоказания: непроходимость евстахиевых труб, гипертоническая болезнь НБ-Ш степени, эпилепсия, клаустрофобия, геморрагический синдром, гипопротеинемия с общим белком ниже 50 г/л, АД ниже 80 мм рт. ст., анемия.

4.Разработанная методика применения эфферентных методов лечения рекомендуется к внедрению в учебный процесс для студентов медицинских вузов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Аутоиммунные и иммуногенетические механизмы патогенеза рассеянного склероза / В.И. Курман, И.Ф.Тимко, Т.С.Чернявская и др. // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: Учеб. пособие для врачей и студентов. - Минск, 1995. - Т.2. - С.24-35.

2. Курман В.И. Пикамилон в лечении больных рассеянным склерозом // Украшский вюник психоневрологи. - Харьков, 1995, - Т.З, вып.1. - С. 189-193.

3. Эфферентные методы лечения больных рассеянным склерозом / В.И.Курман, В.Я.Латышева, П.А.Шиш и др. // Украшский вюник психоневрологи. - Харьков, 1995. - Т.З, вып.1. - С.182-189.

4. Курман В.И. Современные подходы к лечению рассеянного склероза // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: Учеб. пособие для врачей и студентов. - Минск, 1995. - Т.2. - С.15-24.

5. Курман В.И. Гормональная терапия больных рассеянным склерозом // Украшский вюник психоневрологи. - Харьков, 1995. - Т.З, вып.1.-С.124-131.

6. Курман В.И. Пограничные нервно-психические расстройства у больных рассеянным склерозом после аварии на ЧАЭС // Морфо-функциональные аспекты действия радионуклидов на процессы анте-

натального и постнатального развития: Сб. науч. тр. - Гомель, 1997. -С. 74-78.

7. Латышева В.Я., Курман В.И. Особенности клинического течения рассеянного склероза у лиц, проживающих в Гомельской области после аварии на ЧАЭС // Чернобыльская катастрофа: прогноз, профилактика, лечение и медико-психологическая реабилитация пострадавших: Материалы 4-й Междунар. науч.-практ. конф. - Минск, 1995,- С. 134-135.

8. Курман В.И. Психовегетативный синдром у больных рассеян- • ным склерозом, проживающих в радиоэкологически неблагоприятных условиях // Материалы международной научной конференции, посвященной 5-летию образования Гомельского государственного медицинского института - Гомель, 1995. - С. 220.

9. Латышева В.Я., Курман В.И. Реабилитация психовегетативных нарушений у больных рассеянным склерозом при эфферентных методах лечения // Предупреждение инвалидности и реабилитация инвалидов: Тез. докл. науч.- практ. конф. - Минск, 1995. - С.141-142.

Ю.Латышева В.Я., Курман В.И. Сравнительная оценка эфферент- . пых и медикаментозных методов лечения у больных рассеянным склерозом // Предупреждение инвалидности и реабилитация инвалидов: Тез. докл. науч.-практ. конф. - Минск, 1995. - С.138-139.

1 Г. Эфферентные методы лечения больных рассеянным склерозом. / П.А.Шиш, В.И.Курман, К.М.Пригожий, И.М.Савченко // Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия критических состояний: Тез. докл. 3-го Белорус, съезда анестезиологов-реаниматологов. -Минск, 1995.-С 187-188.

12.Курман В.И., Латышева В.Я., Овсянник Ю.А. Распространенность и заболеваемость рассеянным склерозом в Республике Беларусь после аварии на ЧАЭС // Медицинская, социальная и профессиональная реабилитация больных и инвалидов: Материалы Междунар. науч.-практ. конф. - Минск, 1996. - С. 237.

13. Латышева В.Я., Курман В.И., Монахова H.A. Оценка критериев жизнедеятельности больных рассеянным склерозом после аварии на ЧАЭС // Медицинская, социальная, профессиональная реабилитация больных и инвалидов: Материалы Междунар. науч.-практ. конф. -Минск, 1996. -С.173.

14. Латышева В.Я., Курман В.И. Пограничные нервно-психические расстройства у больных рассеянным склерозом после аварии на ЧАЭС // Украшский bíchhk психоневрологи. - Харьков, 1996, - Т.4, вып:5. - С. 57-58.

15. Латышева В.Я., Курман В.И. Характеристика критериев жизнедеятельности у больных рассеянным склерозом // Чернобыль-Вильседе VII: Материалы Междунар. конгресса. - Гомель, 1997. -С.32-33.

16.Курман В.И., Латышева В.Я. Психоэмоциональные нарушения у больных рассеянным склерозом после аварии на ЧАЭС // Чернобыль-ВильседеУП: Материалы Междунар. конгресса. - Гомель, 1997. -С.30-31.

17.Курман В.И., Латышева В.Я. Поражение вегетативной нервной системы у больных рассеянным склерозом // Украшский в ¡сник психоневрологи. - Харьков, 1997, - Т.5, вып.2. - С. 90-100.

18.Латышева В.Я., Курман В.И. Распространенность и заболеваемость рассеянным склерозом в Республике Беларусь после аварии на ЧАЭС // Материалы научно-практической конференции сотрудников Гомельского государственного медицинского института. - Гомель, 1998. - С.39-41.

РЕЗЮМЕ Курман Валентина Ильинична «Характеристика рассеянного склероза после аварии на Чернобыльской АЭС (распространенность, патогенез, лечение)»

Ключевые слова: рассеянный склероз, распространенность, иммунология, психоэмоциональные нарушения, эфферентные методы, эффективность лечения, функциональные классы, критерии жизнедеятельности.

Объект исследования: 110 больных рассеянным склерозом, лечившихся в неврологическом отделении ТМО № 3 г. Гомеля. В отдаленном периоде методом анкетирования проанализированы данные 84 чел., страдающих рассеянным склерозом, проживающих в Гомель- -ской области.

Цель работы: разработка и обоснование нового подхода к терапии больных РС с учетом распространенности некоторых патогенетических механизмов: иммунного и психоэмоционального статуса, особенностей течения заболевания у лиц, проживающих на радиоэко-логически загрязненных территориях Республики Беларусь.

Методы исследования: статистический, клинико-диагностический, иммунологический, психоэмоциональное анкетирование.

Полученные результаты: впервые проведен углубленный анализ распространенности и заболеваемости рассеянным склерозом в Гомельской области в сравнительном аспекте с другими регионами Республики Беларусь после аварии на ЧАЭС; выявлены некоторые клинические особенности; установлена роль нарушений В- и Т-системы иммунитета в патогенезе заболевания; выявлены нарушения психовегетативного и психоэмоционального статуса; обоснован и внедрен новый подход к лечению заболевания (ГБО, плазмаферез, гемосорбция); впервые проанализированы ближайшие и отдаленные результаты эффективности гормонотерапии и эфферентных методов; определено их влияние на восстановление неврологических нарушений, критериев жизнедеятельности и социальную дезадаптацию.

Рекомендации по использованию: полученные данные могут быть использованы в решении организационных вопросов и управлении основными показателями заболеваемости рассеянным склерозом, в лечении больных с этой патологией в реанимационных и неврологических отделениях больниц; в учебном процессе для студентов.

Область применения: реанимационные, неврологические отделения лечпрофучреждений; учебный процесс для студентов 4-6 курсов мединститутов.

SUMMARY Valentina Ilynichna Kurman "Characteristics of multiple sclerosis after the Chernobul Catastrophe" (dissemination, pathogenesis, treatment).

Key words: multiple sclerosis, dissemination, immunology, psy-choemotional' disturbances, efferent methods, the effectiveness of treatment, functional classes, criteria of vital activity.

The object of examination: 110 patients suffering from multiple sclerosis, who had been treated at the neurological department of Gomel hospital No.3. At a remote period the data of 84 MS patients living in Gomel region had been analyzed with the help of the method of questionnaire.

The purpose of the work: Developing and substantiating of a new approach to the therapy of MS patients taking into account the dissemination, some pathogenetic mechanisms: the immune and psychoemotional status, the peculiarities of the disease course of the patients living on the radioecologically contaminated territories of the Republic of Belarus.

Examination methods: statistical, clinical diagnostic, immunologic, psychoemotional questionnaire.

The results gained: a deepened analysis of dissemination of MS in Gomel region in a comparative aspect with the other regions of the republic of Belarus after the Chernobyl Catastrophe has been made; some clinical peculiarities of the course of the disease have been found out; the role of the disturbances of B- and T-systems of immunity in pathogenesis of the disease has been ascertained; some disturbances of psychoemotional status altogether with psychovegetative changes in the nearest and remote periods have been revealed; a new approach to the treatment of the disease with the help of efferent methods has been substantiated and introduced; the nearest and remote results of effectiveness of hormonotherapy and efferent methods have been analyzed for the first time; their influence on the recovery of neurological disturbances, the criteria of vital activity and social desadaptation have been defined.

Usage recommendations: the data gained in the course of solution of organizing problems and controlling the main indexes of multiple sclerosis, in treatment of the patients suffering from this pathology in the intensive therapy and neurological departments of hospital; in the educational process for medical students.

The region of usage: for intensive therapy and neurological departments of clinics; for the educational process of 4-6 year students of Medical Institute.

РЭЗЮМЭ Курман Валянцша 1льпнчна Характарыстыка рассеянага склероза пасля aBapbii на Чарнобыльскай АЭС (распаусюджанасць, патагенез, лячэнне)

Ключавыя словы: рассеяны склероз, распаусюджанасць, ¡муналопя, пахаэмацыянальныя парушэнш, эферэнтныя метады, эфектыунасць лячэння, функцыянальныя класы, крытэрьп жыцця-дзейнасщ.

Аб'ект даследавання: 110 хворых рассеяпым склерозам, ля-чыушыхся у неуралапчным аддзялешй ТМА № 3 г. Гомеля. У адда-леным перыядзе метадам анкетавання прааналпзаваны даныя 84 чал., пакутуючых рассеяпым склерозам, иражываючых у Гомельскай во- -бласщ.

Мэта работы: распрацоука i абгрунтаванне новага падыходу да лячэння хворых PC з улпсам распаусюджанасщ некаторых патагене-тычиых мехашзмау: iMynnara i пахаэмацыянальнага статуса, асаб- -л1васцей цячэння захворвання у асоб, пражываючых на радыяэкала-пчна забруджамых тэрыторыях Рэспублш Беларусь.

Метады даследвашш: статыстычны, клпнка-дыягнастычны, ¿муналаггчны, пахаэмацыянальнае анкетаванне.

Атрыманыя вмшкк упершыню праведзены паглыблены anajiis распаусюджанасц! i захворвання рассеяным склерозам у Гомельскай вобласщ у параунальным аспекце з друпм1 рэпенам1 Рэспубл1к1 Беларусь пасля аварьп на ЧАЭС; высветлены некаторыя клппчныя acaGjiinacui; роля парушэнняу В- i Т-с1стэмы 1мун1тэта у патагенезе захворвання; устаноулены парушэнхй пс1хаэмацыянальнага статуса, абгрунтаваны i ажжыцеулены новы падыход да лячэння захворвання (ГБА, плазмафарэз, гемасорбцыя); упершыню праанал1заваны бл1жэйшыя i аддаленыя вын1к1 эфектыунасщ гармонатэрапп i эферэн-тых метадау; вызначаны ix уплыу на аднауленне неуралаг1чных парушэнняу, крытэрыяу жыццядзейнасц1 i сацыяльную дэзадаптацьпо.

Рзкамсндацьп па выкарысташи: атрыманыя даныя могуць быць ньткарыстаны у вырашэнш арга1йзацыйных пытанняу i KipaeaHHi асноуным1 naKa34biKaMi захворваемасц1 рассеяным склерозам, у ля-чэнн1 хворых з гэтай паталопяй у рэаьпмацыйных i неуралапчных аддзяленнях бальнгц; у навучальных працэсах для студэнтау.

Гал1на ужывашш: упраулешп аховы здароуя rap- i воблвыкан-камау; рэан1мацыйныя, неуралаг1чиыя аддзяленн! лячпрафустаноу; навучальны працэс для студэнтау 4-6 курсау мед1нстытутау.