Характеристика клинико-функционального состояния тонкой кишки у больных, перенесших холецистэктомию

Ильина, Анна Владимировна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Характеристика клинико-функционального состояния тонкой кишки у больных, перенесших холецистэктомию

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ильина, Анна Владимировна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Характеристика клинико-функционального состояния тонкой кишки у больных, перенесших холецистэктомию

ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»

ИЛЬИНА АННА ВЛАДИМИРОВНА

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЮ

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗДБВЬаь

Москва - 2009

003468598

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Иванов Леонид Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ильченко Анатолий Афанасьевич доктор медицинских наук, профессор Шатихнн Андрей Ионович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Казанская государственная медицинская академия», г. Казань

Защита состоится 22 мая 2009 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.850.002.01 в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии (111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86).

Автореферат разослан 21 апреля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Ежегодно в России проводится около 130-150 тыс. холецистэктомий (С.И. Рябов, 2004; Я.С. Циммерман, 2008). Вместе с тем удаление желчного пузыря не приносит полного выздоровления: в 20-40% случаев развивается постхолецистэктомический синдром (ПХЭС), сложность патогенеза и многообразие клинических проявлений которого, создают значительные трудности в определении лечебных мероприятий (А.Ф. Черноусов, 2002; Л.Б. Лазебник, 2004; Bittner R., 2004).

После холецистэктомии происходит перестройка процессов желчевыделения, утрачивается резервуарная, регулирующая функция желчного пузыря, нарушается темп, ритм и объем поступления желчи в кишечник (В.А. Петухов, 2002; A.A. Ильченко, 2002). В развитии энтеральных проявлений после холецистэктомии имеют значение нарушения в саморегуляции движения желчи, расстройства со стороны сфинктер-ного аппарата, измеиения в градиенте давления на всех уровнях билиарного дерева (О.Н. Минушкин, 2005; А.И. Шатихин, 2008). Энтерогепатическая циркуляция желчных кислот осуществляется за счет двух видов активного транзита: в печени и терминальном отделе подвздошной кишки (А.И. Парфенов, 2001, 2002; Е.Ю. Еремина, 2003; U. Laescher, 2001; К. Fukushimaet а!., 2002).

Вследствие нарушений синтеза желчи в печени и ее транспорта в двенадцатиперстную кишку, где происходит своеобразный «перекрест» всех типов пищеварения и существующая единая система нейрогормональной регуляции функций желчного пузыря и тонкой кишки является важным в механизме развития энтерамьного синдрома. В этой связи, представляется перспективным изучение влияния гормональных систем на процессы формирования энтеральных проявлений ПХЭС.

Цель исследования: характеристика клинико-функционального состояния тонкой кишки путем комплексного ее изучения у больных в ранние и отдаленные сроки после холецистэктомии в аспекте нарушений желчеобразовательной и поглотительно-экскреторной функций печени. Задачи исследования: 1. Изучить клиническую симптоматику поражения тонкой кишки у больных, перенесших холецистэктомию.

2. Оценить пищеварительно-всасывательную функцию и гистоморфологическую картину слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки в ранние и отдаленные сроки после оперативного вмешательства.

3. Исследовать у больных после холецистэктомии функциональное состояние ге-патобилиарной системы и определить степень влияния выявляемых нарушений желчевыведения на развитие энтеральных проявлений.

4. Выяснить роль нейро-гормональных регуляторных факторов в нарушении пи-щеварительно-всасывательной функции тонкой кишки после холецистэктомии.

5. Оценить клиническую эффективность применения сульфатно-кальциевой минеральной воды в составе комплексной терапии функциональных нарушений тонкой кишки у больных после холецистэктомии по поводу ЖКБ.

Научная новизна. Впервые детально изучены механизмы нарушений пищевари-тельно-всасывательной функции тонкой кишки, моторно-эвакуаторные функции желудочно-кишечного тракта и гистоморфологическая картина слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки у больных в раннем и отдаленном периодах после оперативного вмешательства. Новым является установление зависимости нарушений функций топкой кишки от состояния гепатобилиарной системы. Показано значение ряда гормонов в развитии функциональных расстройств тонкой кишки после холецистэктомии.

Практическая значимость работы. Обоснована целесообразность комплексного исследования функционального состояния тонкой кишки с целью своевременного выявления характера и степени ее нарушения после холецистэктомии. Применение последовательных нагрузочных проб с моно-, ди- и полисахаридами, динамической компьютерной гастроэнтероколоносцинтиграфии, а также поглотительно-экскреторной функции печени дает возможность уточнить механизмы нарушения пищеварительно-всасывательной и моторно-эвакуаторной функций тонкой кишки. Установленные нарушения функций тонкой кишки уже в ранние сроки после операции могут служить важным прогностическим фактором формирования ПХЭС.

Положения, выносимые на защиту:

имущественно страдает всасывательная функция тонкой кишки, в дальнейшем с течением времени показатели резорбции прогрессивно ухудшаются.

2. В патогенезе расстройств пищеварительно-всасывательной функции тонкой кишки значительна роль нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и морфологической перестройки слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки, эти расстройства, в свою очередь, имеют тесные связи с секрецией гастрина, инсулина, кортизола, тиреотропина и трий-одтиронина.

3. Важное значение в нарушении функций тонкой кишки у больных после холеци-стэктомии имеют нарушения желчеобразовательной и поглотительно-экскреторной функций печени, при этом, нами установлены тесные взаимосвязи между процессами желчеобразования и желчевыделения, и пищеварительно-всасывательной функцией тонкой кишки, свидетельствующие о прямой зависимости резорбции и полостного пищеварения от поглотительно-экскреторной функции печени и уровня желчных кислот.

Внедрения. Методы исследования и способ профилактики функциональных нарушений тонкой кишки у больных после холецистэктомии внедрены в практику терапевтических и гастроэнтерологического отделений МУЗ ГКБ №8 им. И.Б.Однопозова г. Ижевска, городской поликлиники №1 г. Ижевска, и терапевтических отделений МСЧ №8 и МСЧ №10 г. Ижевска.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 работ.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на III и IV межрегиональной межвузовской научной конференции «Актуальные медико-биологические проблемы» (Ижевск, 2006, 2007), на Выездном пленуме Научного общества гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы билиарной патологии» (Ижевск, 2006), на 12-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2007), на VII и VIII съездах Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2007, 2008), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации и восстановительной медицины» (Ува, 2007), на 14-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008).

Структура и объем диссертации. Диссертация построена по общепринятому плану и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Работа изложена на 229 страницах, иллюстрирована 23 таблицами, 18 рисунками, 1 клиническим примером. Библиография содержит 395 источников, в том числе 303 отечественных и 92 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач в клинических условиях проведено углубленное обследование 132 больных, перенесших холецистэктомию по поводу ЖКБ. Исследование больных проведено в ранние сроки (до 3-х лет) и отдаленные сроки (более 3-х лет) после операции. Среди обследованных преобладали женщины (83,3%) в возрасте от 20 до 65 лет.

При обследовании больных, помимо получения общеклинических данных, применен ряд современных лабораторно-инструментальных, радиоиммунологических и морфологических исследований тонкой кишки. В верификации диагноза использованы рентгенологические, радионуклидные и эндоскопические исследования желудочно-кишечного тракта.

Функциональное состояние тонкой кишки у больных после холецистэктомии изучалось с помощью тестов клинической диагностики. Для изолированного исследования резорбтивных процессов использованы вещества, не подвергающиеся ферментативной переработке в кишке: глюкоза и О-ксилоза. Состояние пищеварения в тонкой кишке оценивалось по степени усвоения дисахарида сахарозы и полисахарида крахмала. Последовательное применение указанных нагрузочных проб у каждого больного позволяет оценивать как процессы гидролиза, так и абсорбцию. Проба с О-ксилозой проводилась по методике, предложенной П.О. Гасановой и А.И. Шамовым (1988). Состояние слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки оценивали с помощью фиброгастродуоденоскопии с прицельной биопсией из луковицы и постбуль-барного отдела двенадцатиперстной кишки с дальнейшим гистологическим и электронно-микроскопическим их анализом.

Моторно-эвакуаторная функция желудка, тонкой и толстой кишки оценивалась с помощью динамической радионуклидной гастроэнтероколоносцинтиграфии (Н.М. Петров и соавт., 1998, 2003).

Параллельно оценивалось состояние гепатобилиарной системы у больных после холецистэктомии с помощью фракционного дуоденального зондирования, с последующим макро- и микроскопическим, бактериологическим исследованием печеночной

желчи. В порции «С» желчи определялось суммарное содержание желчных кислот и холестерина спектрофотометрическим способом (В.П. Мирошниченко и соавт., 1978) с последующим вычислением холато-холестеринового коэффициента (ХХК), фосфоли-пидов — ферментативно-колориметрическим методом, с вычислением фосфолипидно-холестеринового коэффициента (ФХК), а также содержание билирубина модифицированным спектрофотометрическим способом Ендрассика-Грофа. Для изучения поглотительно-экскреторной функции печени проводилась динамическая сцинтиграфия гепа-тобилиарной системы на гамма-камере МВ-9200 после внутривенного введения гепа-тотропного радиофармпрепарата (Бромезида Тс 99).

Электрохемилюминесцентное определение гормонов проводилось с помощью стандартных наборов зарубежных фирм: инсулина, кортизола, гастрина, свободного тироксина, трийодтиронина и тиреотропного гормона с помощью анализатора Элексис 1010 фирмы «Хоффман Ля Рош». При определении гормонов использовали следующее оборудование: дозаторы «FP-П», «FP-12», «FP-13» (Финляндия), пробирки полисте-реновые и миксеры «LKB Wallac» (Швеция), центрифуги «TJ-б» фирмы «Весктап» (Австрия).

Данные лабораторно-инструменгальных исследований сравнивались с данными контрольной группы, которую составили 30 практически здоровых лиц в возрасте 2055 лет.

После сбора и группировки материала была проведена его статистическая обработка на персональном компьютере IBM PC. Полученные результаты обрабатывались методом вариационной статистики с применением критерия Стьюдента (t), выявление связи между признаками определяли с помощью критерия согласия (х2) и методом корреляционного анализа с вычислением коэффициента парной корреляции Пирсона (г). При небольшом объеме выборки и несоответствии законам нормального распределения использовались непараметрические методы определения достоверности различий. Объем выборки рассчитывался по частоте изучаемого явления и сигмалыюму отклонению.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При клинико-функциональном обследовании больных после холецистэктомии по поводу ЖКБ выявляется определенный набор симптомов, патогномоничных для поражения тонкой кишки. У 48,2% больных отмечены болевые ощущения в животе, которые носили, как правило, постоянный, умеренный, ноющий характер с локализацией в околопупочной, эпигастральной областях и по ходу толстой кишки. Одновременно констатированы те или иные диспепсические явления, причем, у большинства больных наблюдалось сочетание двух или более диспепсических симптомов. Особенно часто встречались жалобы на вздутие живота в 54,6%, снижение аппетита в 27,8% случаев, нарушения стула в 26,9% случаев — поносы, запоры, поносы, сменяющиеся запорами (у 25,4%, 49,3% и 25,4% больных, соответственно). При объективном исследовании обложенность языка выявлена у 76 (75,2%). При пальпации живота чаще всего определялась болезненность в собственно эпигастральной области - у 30 обследованных (30,6%), у 37 (37,8%) - в левом и правом подреберьях. Сочетание болезненности при пальпации в собственно эпигастральной области и в правом подреберье была выявлена в 25,5% случаев. Болезненность тонкой кишки в точке Поргеса обнаружена у 48 (51,1%) больных, по ходу толстой кишки - у 14 (14,3%) больных.

В результате комплексной оценки функционального состояния тонкой кишки у больных после холецистэктомии в 96,8% случаев установлены нарушения моторно-эвакуаторной и пищеварительно-всаывательной функций. Проведенные исследования показали, что у больных (81,1%) выявляются в первые три года после оперативного вмешательства нарушения процессов резорбции (конечного этапа пищеварения) в тонкой кишке. Одновременно у них констатировано снижение мембранного и полостного пищеварения, соответственно, у 62,5% и 71,4% больных. В отдаленные сроки после холецистэктомии отмечено незначительное улучшение пристеночного этапа пищеварения (57,1%) больных. В то же время, с течением времени, процессы гидролиза и полостного пищеварения усугублялись и выявлялись у 82,1% и 78,3% больных, соответственно.

Так у больных концентрация Э-ксилозы в моче, в сравнении с контролем (1,85 ±0,14 г/л), была достоверно ниже как в ранние сроки после операции (1,3±0,11 г/л, р<0,05) , так и в поздние сроки (1,17±0,08 г/л, р<0,001).

При оценке мембранного этапа пищеварения прирост уровня глюкозы после нагрузки сахарозой в течение первых 30 минут у больных в отдаленные сроки после опе-

ративного вмешательства был достоверно ниже контрольных цифр (1,16±0,24 ммоль/л, р<0,05; 2,56±0,28 ммоль/л, соответственно) и также снижался в сравнении с приростом глюкозы крови у больных в ранние сроки (1,29±0,13 ммоль/л, р<0,001).

У больных в поздние сроки после операции регистрировались преимущественно плоские гликемические кривые после нагрузки крахмалом (рис. 1).

7 6 5

I 4

I 3

¡3

2 1 О

* *

/ »И

- -С-

—**— -- .....—

натощак 30 минут 1 час 2 часа

- Контроль (,п=16)

■ в ранние сроки (п-24)

в поздние сроки (п=48)

Рис. 1. Характер гликемических кривых после нагрузки растворимым крахмалом у больных в ранние и отдаленные сроки после холецистэктомии и группы контроля (* - достоверные изменения в отношении исходного уровня; * * - достоверные изменения в отношении контроля; п - число наблюдений).

Прирост уровня глюкозы крови после нагрузки крахмалом в течение первых 30 минут, в сравнении с контролем (1,57 ±0,33 ммоль/л), был достоверно ниже как в ранние, так и отдаленные сроки после операции (0,86±0,11 ммоль/л и 0,43±0,13 ммоль/л, (р<0,05), соответственно).

С помощью корреляционного анализа выявлено, что существует определенная связь между нарушениями процессов резорбции, мембранного и полостного этапов пищеварения. А именно, при нарушениях полостного этапа пищеварения констатировано нарушение резорбционной функции кишки. Сильная прямая связь установлена между показателями резорбции, с одной стороны, и пристеночного и полостного пищеварения, с другой стороны, (г= +0,74 и г= +0,38, соответственно), то есть при снижении всасывания усугубляются нарушения мембранного и полостного этапов пищеварения.

Таким образом, представленные в работе данные являются важным доказательством того, что у больных после холецистэктомии по поводу ЖКБ имеются нарушения

пищеварительно-всасывательной функции тонкой кишки в ранние и отдаленные сроки после операции. Из этого вытекает тот практический вывод, что лечебно-профилактические мероприятия у больных после холецистэктомии должны учитывать расстройства пищеварительного процесса в тонкой кишке, и обосновывают целесообразность назначения таким больным заместительной ферментативной терапии.

Важное значение в переваривании и всасывании в тонкой кишке принадлежит состоянию моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (И.В.Маев, 1999; Л.А. Иванов и соавт., 2002; Е.Ю. Еремина, М.И. Литюшкина, 2004). Расстройства моторно-эвакуаторной деятельности желудочно-кишечного тракта отмечены у 74,9% больных после холецистэктомии и встречаются в основном гипомоторные нарушения процессов эвакуации по кишечнику, которые чаще наблюдались в позднем периоде после оперативного лечения. Понятно, что нарушения процессов эвакуации по желудочно-кишечному тракту негативно отражаются на пищеварительно-всасывательной функции тонкой кишки. При гипомоторных нарушениях тонкой кишки расстройства полостного пищеварения и процессов резорбции выявлено у 87,5% и 56,4% больных соответственно. С целью уточнения влияния моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта на этапы пищеварительного процесса в тонкой кишке проведенный корреляционный анализ показал, что наиболее зависимы от скорости эвакуации пищевого химуса были процессы резорбции (г= +0,67). Это, по-видимому связано, как с прогрессированием со временем эвакуаторных расстройств, так и с отсутствием компенсаторных реакций в процессах гидролиза в отдаленные сроки после холецистэктомии.

По нашему мнению, существенным в механизме нарушения кишечного пищеварения и процессов резорбции, а также моторно-эвакуаторных нарушений пищеварительной системы являются изменения морфологической структуры СОТК. Так, гипертрофированная слизистая встречалась у 84,5% наблюдаемых больных. Установлена зависимость изменений слизистой оболочки тонкой кишки от длительности операционного периода. Так, в ранние сроки преобладали явления поверхностного дуоденита, а в отдаленные сроки - у 15,2% больных усугубились процессами желудочной метаплазии в слизистой оболочке тонкой кишки, что может указывать на повышенный риск возможного развития в тонкой кишке опухолевого процесса.

Важнейшим патогенетическим звеном формирования энтеральных проявлений ПХЭС являются нарушения гепатобилиарной системы, которые связаны не только с

кишечно-печеночной циркуляцией желчных кислот, но и всасыванием нутриентов через системы воротной вены.

При дуоденальном зондировании отмечено нарушение биохимического состава порции «С» желчи (выявлены в 57,2% случаев) за счет снижения уровня билирубина, желчных кислот и фосфолипидов по отношению к контролю (р<0,001) и повышением холестерина (р<0,05). Дефицит желчных кислот после холецистэктомии в определенной степени восполняется за счет ускорения энтерогепатической циркуляции, то есть увеличением числа ее циклов в сутки. Однако, значительное ускорение энтерогепатической циркуляции сопровождается подавлением синтеза желчных кислот, что приводит к дисбалансу соотношения основных ее компонентов и нарушению солюбилизи-рующих свойств желчи (табл.1). Наше мнение совпадает с данными, полученными другими исследователями (А.И. Парфенов, 2002; В.А. Петухов, 2003; О.Н. Минушкин, 2005).

В результате динамической гепатобилисцинтиграфии у больных после холецистэктомии по поводу ЖКБ нарушения поглотительно-экскреторной функции печени выявлены в 42,8% случаев, причем чаще отмечены в ранний период после оперативного лечения (табл.2).

Дисфункция сфинктера Одди установлена у 55,6% больных (из них у 68,8% больных отмечена недостаточность сфинктера, а у 18,8% больных - его спазм). У 29,9% больных нарушения работы сфинктерного аппарата билиарной системы выявлены в ранний период, а у 70,1% - в поздний период после холецистэктомии.

Для выявления связи между нарушениями поглотительно-экскреторной функции печени и пищеварительно-всасывательной функции тонкой кишки у больных после холецистэктоми проведен корреляционный анализ, с одной стороны, между показателями, характеризующими функциональное состояние печени, с другой - пищевари-тельно-всасывательной функцией тонкой кишки.

Имеется прямая связь между показателями поглотительно-экскреторной функции печени и процессами резорбции, полостным этапом пищеварения, то есть, при угнетении процессов желчеобразования и желчевыделения в печени ухудшаются процессы всасывания и полостного этапа пищеварения в тонкой кишке (г=0,79 и г=0,46, соответственно).

Показатели биохимического исследования желчи порции «С» у больных после холецистэктомм

Показатели Ранний период после хо-лецистэктомии (п=26) Поздний период после хо-лецистэктомии (п=38) Контроль (п

Билирубин (ммоль/л) 0,93±0,04 р1<0,001; р2<0,001 0,78±0,02 р1<0,001; р2<0,001 1,14

Холестерин (ммоль/л) 0,79±0,08 Р1>0,05; р2<0,05 0,72±0,06 ; Р1>0,05; р2<0,05 0,56

Желчные кислоты (ммоль/л) 6,1±0,86 Р1>0,05; р2<0,001 4,98±0,65 Р1>0,05; р2<0,001 16,2

Холато-холестериновый коэффициент (ХХК) 7,01±0,09 р1>0,05; р2>0,05 6,62±0,38 Р1>0,05; р2>0,05 6,19

Фосфолипиды (ммоль/л) 1,23±0,11 р1>0,05; р2<0,001 1,18±0,12 р1>0,05; р2<0,001 3,52

Фосфолипидно-холестериновый коэффициент (ФХК) 1,48±0,24 Р1>0,05; р2>0,05 1,29±0,18 р1>0,05; р2>0,05 1,Н

Примечания: рг достоверность между группами больных; р2- достоверность по отношению к контрольной п — число наблюдений.

Данные гепатобилисцинтиграфии у больных в ранний и поздний период после холецистэктомии

Больные в ранний период Больные в п<

Показатели Контроль (п=10) после холецистэктомии (n = 13) после холе (п =

15,69±1,17 13,9

Время накопления РФП в печени /Тшах (мин)/ 12,11±1,21 pi>0,05 р2<0,05 рР Р2-

28,33±1,22 29,0

Время выведения РФП из печени IVA (мин)/ 24,25±1,32 pi>0,05 р2<0,05 рР р2<

27,67±1,09 31,6

Время накопления РФП в холе-дохе /Ттах холедоха (мин)/ 23,61±1,65 pi<0,05 р2<0,05 pi< Р2<

Время поступления РФП в две- 21,40±2,33 18,8

надцатиперстную кишку 32,12±1,57 pi>0,05 рР

/Т кишки (мин)/ р2<0,001 Р2<

Примечания: рг достоверность между группами больных;

р2- достоверность по отношению к контрольной группе; п - число наблюдений.

Корреляционный анализ между биохимическими показателями желчи порции «С» и приростом гликемии после нагрузки крахмалом, сахарозой и О-ксилозой показал, что при нарушении процессов полостного и мембранного пищеварения, а также процессов резорбции снижается количество желчных кислот в желчи порции «С» (г= +0,46, г= +0,31, г= +0,63, соответственно).

На наш взгляд, это может быть связано с развитием дегенеративно-атрофических изменений в слизистой оболочке тонкой кишки после холецистэктомии.

Таким образом, ухудшение процессов полостного, мембранного пищеварения и процессов резорбции приводит к дисбалансу биохимического соотношения компонентов желчи порции «С». Показано, что у 78,5% больных после холецистэктомии выявлено нарушение поглотительно-экскреторной функции печени. У обследованных больных в 57,2% случаев установлены биохимические изменения печеночной желчи в виде увеличения содержания холестерина, снижения уровня желчных кислот, билирубина и фосфолипидов. Определяются выраженные нарушения ее солюбилизирующих свойств, за счет достоверного снижения желчных кислот и фосфолипидов. Отмечены значимые изменения состава желчи порции «С», которые выявлены у больных в поздний период после оперативного лечения. Высокоинформативен и важен в оценке функционального состояния гепатобилирной системы - метод гепатобилисцинтигра-фии, благодаря которому обнаружены нарушения желчевыделителыгой функции печени. Установлено, влияние поглотительно-экскреторной функции печени на пищевари-тельно-всасывательные нарушения тонкой кишки у больных после холецистэктомии. Выпадение физиологической роли желчного пузыря после его удаления, нарушение адекватного желчеоттока в двенадцатиперстную кишку во время приема пищи, а также внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы и недостаточная активация липазы желчью приводят к нарушению пищеварения. Изменение химизма желчи влечет за собой нарушение переваривания и всасывания жиров, других веществ ли-пидной природы, уменьшает бактерицидность дуоденального содержимого, приводит к избыточному бактериальному росту в кишечнике, расстройству энтерогепатической циркуляции желчных кислот, и в конечном итоге, к нарушению процессов пищеварения. Следовательно, нарушения химического состава печеночной желчи, продукции и темпа поступления желчи в двенадцатиперстную кишку, скорости циркуляции желчных кислот, приводят к снижению бактерицидное™ желчи и усилению деконьюгации

желчных кислот под влиянием патогенной микрофлоры. В дальнейшем, происходит повреждение энтероцита, что вызывает серьезные нарушения энтеро-гепатической циркуляции желчи, и в последующем включаются энтеральные проявления патогенетического звена ГТХЭС.

Помимо взаимодействия гепатобилиарной системы и тонкой кишки на уровне биохимического нарушения компонентов желчи и влияния на микрофлору кишечника, существует еще множество различных механизмов, к ним относятся нервные, гуморальные и иммунные взаимосвязи, которые обеспечивают деятельность органов пищеварения как единой системы (A.C. Логинов, А.И.Парфенов, 2000; С.В.Колобов и со-авт., 2001). У больных с ПХЭС существенно изменяется энтеро-гормональная регуляция пищеварительных процессов, вследствие развития нарушений гепатобилиарной и энтеральной функций после холецистэктомии. При нарушении секреции гастроинте-стинальных гормонов и гормонов желез внутренней секреции возникают расстройства в координации деятельности органов пищеварения. Действительно, результаты наших исследований продемонстрировали, что у больных, как в ранние, так и в отдаленные сроки после холецистэктомии наблюдаются изменения базального уровня гормонов при нарушении пищеварительно-всасывательной функции тонкой кишки (табл. 3).

Для выяснения роли гормональных регуляторных факторов в механизме развития энтеральных постхолецистэктомических расстройств нами использован метод корреляционного анализа, охватывающий с одной стороны, показатели уровня гормонов, с другой — показатели ряда функций тонкой кишки. Как показывают данные таблицы 4, тормозящее влияние на процессы резорбции оказывает кортизол, в то время как инсулин и гормоны щитовидной железы благоприятно влияют на всасывание в тонкой кишке.

Положительный эффект инсулина, ТТГ и Т4 на всасывательную функцию связан, вероятно, с улучшением анаболических процессов в СОТК. Пристеночный этап пищеварения находился в прямой зависимости от концентрации в крови инсулина и Тз. Благоприятно влияли на полостное пищеварение гастрин, инсулин, и Тз, что связано с их непосредственным стимулирующим действием на секреторную функцию, как поджелудочной железы, так и желудка. Тормозящее действие на эвакуацию содержимого по тонкой кишке оказывали кортизол и инсулин. Напротив, гастрин и ТТГ активно стимулировали двигательную функцию отделов желудочно-кишечного тракта.

Данные исследования базального уровня ряда гормонов у больных с ПХЭС в ранний и отдален!

период после холецистэктомии

Сроки после операции Гастрин (нг/л) Кортизол (нмоль/л) Инсулин (мЕд/мл) ТТГ (мМЕ/мл) ТЗ (п моль/л)

65,7±4,1 604,4±15,3 12,2±1,2 1,3±0,3 1,1±0,2 ■

Больные в ранние сроки после п=12 п=22 п=28 п=14 п=18

холецистэктомии р1>0,05 р|<0,05 р|>0,05 р»0,05 рк0,001

р2<0,05 р2<0,001 рг<0,05 рг<0,05 рг<0,001

67,7±3,6 523,3± 17,5 14,3±1,2 1,2±0,5 1,8±0,1

Больные в поздние сроки после п=10 п=30 п=31 п=17 п=15

холецистэктомии р1>0,05 р1<0,05 р1>0,05 р|>0,05 Р1 <0,001

рг<0,05 р2<0,001 рг<0,001 рг<0,05 рг>0,05

52,8±3,9 364,8±22,3 8,0±1,0 2,2±0,3 1,8±0,1

Контрольная группа

п=16 п=15 п=15 п=20 п=20

Примечания: рг достоверность между группами больных;

р2- достоверность по отношению к контрольной группе: п - число наблюдений.

Их участие в нарушении моторно-эвакуаторной функции кишечника, вероятно, связано с нарушением компенсаторных механизмов в регуляции функций органов пищеварения на фоне новых анатомо-физиологических состояний, возникших после холецистэктомии.

Таким образом, влияние гормональных факторов на пищеварительную функцию тонкой кишки связано как с их непосредственным действием на процессы гидролиза и резорбции, так и опосредованно через влияние на моторно-эвакуаторную деятельность желудка и тонкой кишки.

При выборе лечебно-профилактических мероприятий больным после холецистэктомии с нарушениями функционального состояния тонкой кишки нами оценивалось влияние бальнеотерапии на пищеварительно-всасывательную и моторно-эвакуаторную функции тонкой кишки.

Для этого назначалось курсовое лечение сульфатно-кальциевой минеральной водой «Варзи-Ятчи» 78 больным (мужчин - 16, женщин - 62, средний возраст больных составил 48,8±5,1 лет), которые составили группу наблюдения. Бальнеотерапия назначалась индивидуально в разовой дозе 3 мл на 1 кг массы тела (но не менее 200 мл) 3 раза в день в течении 21-24 дней. Температурный режим водолечения, объем воды, кратность и время приема были обоснованы результатами так называемых «острых» наблюдений (Зорина В.А., 2000; Горбунов А.Ю.,2004). Результаты исследования сравнивались с данными группы сравнения (55 больных) после холецистэктомии, которым назначалось медикаментозное лечение (спазмолитики, ферменты, витамины).

В процессе бальнеотерапии минеральной водой «Варзи-Ятчи» болевой синдром полностью купировался у 56,3% больных, уменьшился - у 21,1%, у остальных 22,6% - сохранился. В ходе водолечения отмечено уменьшение метеоризма и изжоги. У 38 (53,5%) пациентов нормализовался стул. К окончанию курса бальнеотерапии пальпаторная болезненность в правом подреберье полностью исчезла у 45,9% больных, болезненность в эпигастральной области - у 36,6%, по ходу кишечника- у 51,3% больных. Отмечено улучшение у 87,2% больных после холецистэктомии пищеварительно-всасывательной функции тонкой кишки. Так, в 93% случаев выявлена положительная динамика со стороны пристеночного этапа пищеварения, причем прирост уровня гликемии за первый час составил 2,2 ммоль/л

(р<0,05 в сравнении с исходным уровнем. Улучшения в полостном гидролизе и процессах резорбции в ходе лечения минеральной водой «Варзи-Ятчи» наблюдались в 71% и 79,5% случаев. При этом уровень О-ксилозы у больных после лечения составил 1,56±0,15 г/л, что существенно не отличалось от контрольных цифр. В свою очередь прирост гликемии к первому часу после нагрузки растворимым крахмалом у больных после лечения имел тенденцию к увеличению в сравнении с аналогичными показателями у больных до лечения (0,8±0,06ммоль/л и 0,61±0,07 ммоль/л, соответственно). Улучшение моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки в ходе лечения минеральной водой «Варзи-Ятчи» отмечено в 68,9% случаев.

Таким образом, бальнеотерапия сульфатно-кальциевой минеральной водой «Варзи-Ятчи» способствует восстановлению функционального состояния тонкой кишки, в частности, улучшая процессы мембранного пищеварения и процессов резорбции в ней, а также нормализуя моторно-эвакуаторные нарушения в тонкой кишке у больных после холецистэктомии. Все это позволяет рекомендовать ее для профилактики функциональных нарушений тонкой кишки у больных после холецистэктомии и в лечении дисфункциональных расстройств тонкой кишки как проявления постхолецистэктомического синдрома.

ВЫВОДЫ

1. Основными клиническими проявлениями функциональных расстройств тонкой кишки у больных после холецистэктомии являются: болевой абдоминальный синдром (в 48,2% случаев), диспепсические симптомы в виде метеоризма (в 54,6%), снижения аппетита (в 27,8% случаев), нарушения стула - запоры, поносы, запоры, сменяющиеся поносами (у 49,3%, 25,4% и 25,4%, соответственно).

2. Исследования пищеварения в тонкой кишке у больных после холецистэктомии показали, что в ранние сроки после операции преимущественно страдает ре-зорбционная функция тонкой кишки у 81,1% больных, в отдаленные сроки - у 82,1% больных. Наряду с резорбционными нарушениями, отмечены расстройства в пристеночном и полостном этапах пищеварительного процесса в ранние сроки у 62,5% и 71,4% больных соответственно. В отдаленном периоде переваривание сахарозы было нарушено у 57,1% больных, крахмала - у 78,3% больных.

3. При морфологическом исследовании у 84,5% больных с ПХЭС отмечены признаки воспаления слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки, причем в ранние сроки преобладали явления поверхностного дуоденита, а в поздние - явления атрофии эпителиоцитов. У 15,2% больных обнаружены элементы желудочной метаплазии. От характера изменений гистоморфологической картины слизистой оболочки зависела степень проявлений пищеварительно-всасывательных нарушений тонкой кишки.

4. Расстройства моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта отмечены у 74,9% больных, в основном с гипомоторными расстройствами процессов эвакуации желудочно-кишечного содержимого, которые чаще наблюдаются в позднем периоде после холецистэктомии. У больных при эвакуаторных расстройствах значительно нарушены полостной этап пищеварения в 87,5% случаях, процессы резорбции в 56,4% случаев, мембранный этап пищеварения лишь в 12,4% случаев.

5. После холецистэктомии нарушения поглотительно-экскреторной функции печени отмечены у 78,5% больных, нарушения биохимического состава желчи порции «С» установлено - у 57,2%, преимущественно за счет подавления секреции желчных кислот и фосфолипидов. В патогенезе энтеральных проявлений ПХЭС важное значение имеют нарушения желчеобразовательной и поглотительно-экскреторной функций печени. Так, выявленные корреляционные закономерности между процессами желчеобразования и желчевыделения, и пищеварительно-всасывательной функцией тонкой кишки свидетельствуют о прямой зависимости резорбции и полостного пищеварения от поглотительно-экскреторной функции печени (г= 0,79 и г=0,64, соответственно), и уровня желчных кислот (г= 0,63 и г=0,46, соответственно).

6. После холецистэктомии у значительной части больных выявлены отклонения базального уровня гормонов в крови:

- повышение гастрина, инсулина и кортизола (оказывающих влияние на моторную и пищеварительно-всасывательную деятельность тонкой кишки);

- снижение трийодтиронина (стимулирующего моторную деятельность желудочно-кишечного тракта, а также пристеночный и полостной этапы пищеварения).

7. Включение в комплексную терапию сульфатно-кальциевой минеральной воды при функциональных расстройствах тонкой кишки у больных после холеци-стэктомии оказывает положительный терапевтический эффект, проявляющийся в устранении или значительном уменьшении болевого синдрома (у 77,4% больных), диспепсических явлений (у 80,1% больных). В ходе лечения отмечено значительное улучшение пищеварительно-всасывательной функции тонкой кишки в 87,2% случаев, в 68,9% случаев - моторно-эвакуаторной деятельности желудочно-кишечного тракта по данным гастроэнтероколоносцинтиграфии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных после холецистэктомии по поводу ЖКБ необходимо проводить комплексное исследование функционального состояния тонкой кишки с целью своевременного назначения лечебно-профилактических мероприятий при ее поражениях. Особое внимание обращать на больных в отдаленные сроки после оперативного вмешательства, так как ПХЭС чаще встречается в отдаленные сроки после холецистэктомии (у 85,4% больных).

2. Исследование пищеварительно-всасывательной функции тонкой кишки у больных после холецистэктомии, следует проводить с помощью нагрузочных проб с Д-ксилозой, сахарозой и растворимым крахмалом, а моторно-эвакуаторной деятельности желудочно-кишечного тракта оценивать с использованием динамической компьютерной гастроэнтероколоносцинтиграфии.

3. При наличии дисбиотических расстройств целесообразно проводить гистологическое исследование биоптатов слизистой проксимальных отделов тонкой кишки, с целью своевременного выяснения прогноза и выбора лечебной тактики.

4. Положительное влияние сульфатно-кальциевой минеральной воды у больных после холецистэктомии по поводу ЖКБ на клиническую симптоматику, функциональные нарушения пищеварительно-всасывательной и моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки позволяет рекомендовать ее для профилактики и лечения больных с проявлениями ПХЭС.

склонности к запорам - эффект оказывает прием минеральной воды температурой

45°С, при поносах - 37°С. Оптимальным является курс лечения в течение 21-24

дней.

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

1. Иванов Л.А. Функциональная характеристика тонкой кишки у больных после холецистэктомии по поводу ЖКБ в ходе лечения минеральной водой "Варзи-Ятчи'7 Л.А. Иванов, Д.Н. Марданов, А.В.Ильина // Актуальные вопросы били-арной патологии. Материалы выездного пленума НОГР. Ижевск. - 2006. -С.29-31.

2. Ильина A.B. Оценка пищеварительно-всасывателыюй функции тонкой кишки у больных с ПХЭС / A.B. Ильина, О.В.Гунчик // Актуальные медико-биологические проблемы. Материалы III межрегиональной межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых. Ижевск. - 2006. - С.115-117.

3. Иванов Л.А. Характеристика пищеварительно-всасывательной функции тонкой кишки у больных после холецистэктомии /Л.А.Иванов, Д.Н.Марданов, А.В.Ильина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок-тологии. Приложение №28. Материалы 12 Российской гастроэнт.недели №5. -Москва. '- 2006. - С.45.

4. Иванов.Л.А. Функциональное состояние печени у больных после холецистэктомии по поводу ЖКБ / Л.А.Иванов, Д.Н.Марданов, А.В.Ильина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №29. Материалы 12 "Гепатология сегодня" №1. - Москва. - 2007. - С.80.

5. Ильина A.B. Изучение копрологических синдромов у больных после холецистэктомии и их коррекция мин.водой "Варзи-Ятчи" / А.В.Ильина, С.Ю. Оси-пова, Е.А.Скрябина // Актуальные медико-биологические проблемы. Материалы IV межрегиональной межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых. - Ижевск. - 2007. - С. 142-143.

6. Иванов Л.А. Изучение желчеобразовательной и желчевыделительной функций у больных после холецистэктомии по поводу ЖКБ / Л.А.Иванов, Д.Н.Марданов, А.В.Ильина // Экпериментальная и клиническая гастроэнтерология. Приложение № 1. Москва. - 2007. - С.223-224.

7. Иванов Л.А. Оценка поглотительно-экскреторной функции печени у больных после холецистэктомии в ходе лечения мин.водой "Варзи-Ятчи" / Л.А.Иванов, Д.Н. Марданов, А.В.Ильина, С.Э.Большаков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение N«30. Материалы 13 Российской гастроэнт.недели №5. - Москва. - 2007. - С.104.

8. Иванов Л.А. Изучение функционального состояния тонкой кишки у больных после холецистэктомии в ходе лечения мин.вод. "Варзи-Ятчи" / Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №30. Материалы 13 Российской гастроэнт.недели №5. - Москва. - 2007. - С.44.

9. Иванов Л.А. Изучение функций тонкой кишки и гепатобилиарной системы у больных после холецистэктомии по поводу ЖКБ в ходе курсового применения мин.воды "Варзи-Ятчи" / Л.А.Иванов, Д.Н.Марданов, А.В.Ильина // Актуальные вопросы реабилитации и восстановительной медицины. - Ижевск. - 2007. - С. 142-145.

10. Марданов Д.Н. Поглотительно-экскреторная функция печени в различные сроки после холецистэктомии / Д.Н.Марданов, Л.А.Иванов, С.Э.Большаков, А.В.Ильина, Е.П. Кузнецов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепато-логии, колопроктологии. Приложение №31. Материалы 13 "Гепатология сегодня" №1. - Москва. - 2008. - С.78.

11. Иванов Л.А. Нарушения физико-химических свойств желчи у больных после холецистэктомии и их коррекция мин.водой "Варзи-Ятчи" / Л.А.Иванов, Д.Н.Марданов, А.В.Ильина, Т.В.Чернова, В.Ф Булычев // Тезисы VIII съезда НОГР. - Москва. - 2008. - С. 149-150.

12. Марданов Д.Н. Оценка роли гормональных регуляторных факторов в нарушении функций тонкой кишки у больных после холецистэктомии / Д.Н. Марданов, Л.А.Иванов, А.В.Ильина, С.Э.Большаков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №32. Материалы 14 Российской гастроэнт.недели №5. - Москва. - 2008. - С.50.

13. Иванов Л.А. Изучение роли пищеварителыю-всасывательной функции тонкой кишки и энтерогепатической циркуляции желчи у больных после холецистэктомии / Л.А.Иванов, Д.Н.Марданов, А.В.Ильина // Юбилейная научная конф. Посвященная 175-летию со дня рождения С.П.Боткина. - Санкт-Петербург. -

2008. - С.40-41.

14. Ильина A.B. Изучение литогенности желчи у больных ЖКБ после холецистэктомии / А.В.Ильина, Л.А.Иванов, Д.Н.Марданов, С.Э. Большаков // Материалы 10-го Юбилейного Славяно-Балтийского форума "Санкт-Петербург - Гаст-ро-2008" №-2-3. - Санкт-Петербург. - 2008. -С.45.

15. Ильина А. В, Изучение секреции гастроинтестинальных гормонов при нарушениях функций тонкой кишки у больных после холецистэктомии / А.В.Ильина, Л.А.Иванов, Д.Н.Марданов, С.Э. Большаков // Материалы III национального конгресса терапевтов "Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации". - Москва. - 2008. - С. 102.

16. Марданов Д.Н. Значение клинико-морфологических изменений проксимальных отделов тонкой кишки в формировании функциональных нарушений кишечника у больных после холецистэктомии / Д.Н. Марданов, Л.А.Иванов, А.В.Ильина, К.В.Сысоев, С.Э.Большаков // Морфологические ведомости №34. - Москва. - 2008. - С.181-182.

17. Ильина A.B. Изучение биохимических свойств желчи порции «С» у больных в ранний и поздний период после холецистэктомии / А.В.Ильина, Л.А.Иванов, Д.Н.Марданов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, Приложение №33. Материалы 14 Российской гастроэнт.недели №1. - Москва. - 2009. - С.59.

18. Ильина A.B. Функциональное состояние тонкой кишки у больных после холецистэктомии по поводу ЖКБ / А.В.Ильина, Е.Ю.Кобылина, Н.П.Ваганова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №33. Материалы 14 Российской гастроэнт.недели №1. - Москва. -

2009. - С.94.

19. Ильина A.B. Исследование состояния биоценоза толстой кишки у больных после холецистэктомии / А.В.Ильина, Н.С.Кропачева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №33. Материалы 14 Российской гастроэнт.недели №1. - Москва. -2009. -С.95.

20. Иванов Л.А. Некоторые патогенетические аспекты энтеральных проявлений постхолецистэктомического синдрома / Л.А.Иванов, А.В.Ильина, Д.Н.Марда-нов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. - №5 (принято в печать).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЖКБ - желчекаменная болезнь;

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром;

РФП - радиофармпрепарат;

СОТК - слизистая оболочка тонкой кишки;

ТЗ - трийодтиронин;

Т4 - свободный тироксин;

ТТГ - тиреотропный гормон;

ХХК - холато-холестериновый коэффициент;

ФХК - фосфолипидно-холестериновый коэффициент.

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 13.04.2009. Формат 60x84 1/16. Тираж 100 экз. Заказ № 603.

Типография ГОУВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.

Оглавление диссертации Ильина, Анна Владимировна :: 2009 :: Москва

Список сокращений.

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

1.1 Современный взгляд на проблему постхолецистэктомического синдрома.

1.2 Функциональное состояние органов пищеварения у больных после холецистэктомии.

1.3 Роль нейрогормональных факторов в регуляции деятельности кишечника и их значение в нарушении пищеварительно-всасывательной и моторно-эвакуаторной функций.

Глава П. Материалы и методы исследования.

2.1. Расчет объема выборки.

2.2. Общая характеристика групп обследованных больных.

2.3. Специальные методы исследования.

2.3.1. Исследование функционального состояния кишечника.

2.3.2. Исследование функционального состояния печени у больных после холецистэктомии.

2.4. Исследование гормонального статуса.

2.5. Методы статистической обработки результатов исследований.

Глава Ш. Оценка функционального состояния тонкой кишки у больных в ранние и отдаленные сроки после холецистэктомии.

3.1. Оценка пищеварительно-всасывательной функции тонкой кишки.

3.2. Исследование моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у больных после холецистэктомии.

3.3. Исследование состояния биоценоза толстой кишки.

3.4. Морфологическая характеристика слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки у больных после холецистэктомии.

3.5. Коррекция функциональных нарушений тонкой кишки сульфатнокальциевой минеральной водой.

Глава IV. Изучение функционального состояния гепатобилиарной системы в ранние и отдаленные сроки после холецистэктомии.

4.1. Результаты биохимического исследования крови.

4.2. Ультразвуковое исследование печени и поджелудочной железы.

4.3. Исследование функционального состояния гепатобилиарной системы у больных после холецистэктомии.

4.3.1 Данные дуоденального зондирования.

4.3.2. Исследование биохимического состава желчи.

4.3.3. Оценка функционального состояния гепатобилиарной системы по данным гепатобилисцинтиграфии.

Глава V. Базальный уровень ряда гормонов в крови и их влияние на функциональное состояние тонкой кишки у больных после холецистэктомии.

5.1. Исследование базального уровня ряда гормонов.

5.2. Значение гормонов в нарушениях пищеварительно-всасывательной и моторно=эвакуаторной функций тонкой кишки.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Ильина, Анна Владимировна, автореферат

Актуальность темы. В последнее время отчетливо прослеживается нарастание числа больных желчнокаменной болезнью, особенно среди лиц молодого возраста, что делает актуальной не только проблему эффективного лечения данного заболевания, но и профилактики повторного холедохолитиаза после холецистэктомии [1, 50, 102]. По данным С.И. Рябова (2004) ежегодно в России проводится около 400 тыс. холецистэктомий. Вместе с тем удаление желчного пузыря не приносит полного выздоровления: в 20-40% случаев развивается постхолецистэктомический синдром (ПХЭС), сложность патогенеза и многообразие клинических проявлений которого, создают значительные трудности в определении лечебных мероприятий.

Известно, что у подавляющего большинства больных желчнокаменной I болезнью развиваются признаки морфологического и функционального поражения тонкой кишки [114, 221]. После холецистэктомии происходит перестройка процессор желчевыдедения, утрачивается резервуарная, регулирующая функция желчного пузыря, нарушается темп, ритм и объем поступления желчи в кишечник [163]. В развитии энтеральных проявлений после холецистэктомии имеют значение нарушения в саморегуляции движения желчи, расстройства со стороны сфинктерного аппарата, изменения в градиенте давления на всех уровнях билиарного дерева [176]. При отсутствии желчного пузыря любой из этих этапов может запустить патогенетический механизм поражения гепатобилиарно-энтеральной системы.

Энтерогепатическая циркуляция желчных кислот осуществляется за счет двух видов активного транзита: в печени и терминальном отделе подвздошной кишки [88, 141, 213, 214]. Выключение желчного пузыря является существенным звеном нарушения регуляции энтерогепатической циркуляции желчи, усугубляя функциональное состояние тонкой кишки, что является важным фактором развития ПХЭС.

Вследствие нарушений синтеза желчи в печени и ее транспорта в двенадцатиперстную кишку, где происходит своеобразный «перекрест» всех типов пищеварения является важным в механизме развития энтерального синдрома. В этой связи, представляется перспективным изучение влияния нарушений процессов желчеобразования и желчевыделения на формирование энтеральных проявлений ПХЭС.

Известно, что появление функциональных нарушений кишечника, в частности синдрома малассимиляции, у больных с хроническими заболеваниями гепатобилиарной системы во многом обусловлены единой системой нейро-гуморальной регуляции функций желчного пузыря и тонкой кишки, общностью этиопатогенетичедких механизмов патологии желчного пузыря и кишечника за счет тесной функциональной связи пищеварительных органов в выполнении своих функций [47, 83, 262], Очень важно в связи с этим изучить изменение пищеварительно-всасывательной, моторно-эвакуаторной функций тонкой кишки и секреции гормонов у больных в ранние и отдаленные сроки после холецистэктомии. Изучение их может оказаться полезным как для понимания механизмов поражений тонкой кишки после холецистэктомии, так и для поиска методов их патогенетически обоснованной коррекции.

Цель исследования - характеристика клинико-функционального состояния тонкой кишки путем комплексного ее изучения у больных в ранние и отдаленные сроки после холецистэктомии в аспекте нарушений желчеобразовательной и поглотительно-экскреторной функций печени.

Задачи исследования:

1. Изучить клиническую симптоматику поражения тонкой кишки у больных, перенесших холецистэктомию.

2. Оценить пищеварительно-всасывательную функцию и гисто-морфологическую картину слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки в ранние и отдаленные сроки после оперативного вмешательства.

3. Исследовать у больных после холецистэктомии функциональное состояние гепатобилиарной системы и определить степень влияния выявляемых нарушений желчевыведения на развитие энтеральных проявлений.

4. Изучить характер и выраженность моторно-эвакуаторных расстройств желудочно-кишечного тракта и выяснить роль нейро-гормональных регуляторных факторов в нарушении пищеварительно-всасывательной функции тонкой кишки после холецистэктомии.

Научная новизна. Впервые детально изучены механизмы нарушений пищеварительно-всасывательной функции тонкой кишки, моторно-эвакуаторные функции желудочно-кишечного тракта и гистоморфологическая картина слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки у больных в раннем и отдаленном периодах после оперативного вмешательства. Новым является установление зависимости нарушений функций тонкой кишки от состояния гепатобилиарной системы. Показано значение ряда гормонов в развитии функциональных расстройств тонкой кишки после холецистэктомии.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных после холецистэктомии в 96,8% случаев диагностируются различные функциональные нарушения тонкой кишки. Расстройства процессов резорбции отмечены в 81,1% случаев, пристеночного и полостного этапов пищеварения в 58,6% и 76,7%, соответственно. В ранний период после холецистэктомии преимущественно страдает всасывательная функция тонкой кишки, в дальнейшем с течением времени показатели резорбции прогрессивно ухудшаются.

3. Важное значение в нарушении функций тонкой кишки у больных после холецистэктомии имеют нарушения желчеобразовательной и поглотительно-экскреторной функций печени, при этом, нами установлены тесные взаимосвязи между процессами желчеобразования и желчевыделения, и пищеварительно-всасывательной функцией тонкой кишки, свидетельствующие о прямой зависимости резорбции и полостного пищеварения от поглотительно-экскреторной функции печени и уровня желчных кислот.

Ижевска, городской поликлиники №1 г. Ижевска, и терапевтических отделений МСЧ №8 и МСЧ №10 г. Ижевска.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 работ. Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Ш и IV межрегиональной межвузовской научной конференции «Актуальные медико-биологические проблемы» (Ижевск, 2006,

2007), на Выездном пленуме Научного общества гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы билиарной патологии» (Ижевск, 2006), на 12-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2007), на УП и VIII съездах Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2007,

2008), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации и восстановительной медицины» (Ува, 2007), на 14-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008).

Структура и объем диссертации. Диссертация построена по общепринятому плана и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 229 страницах, иллюстрирована 23 таблицами, 18 рисунками, 1 клиническим примером. Библиография содержит 395 источников, в том числе 303 отечественных и 92 иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Характеристика клинико-функционального состояния тонкой кишки у больных, перенесших холецистэктомию"

выводы

2. Исследования пищеварения в тонкой кишке у больных после холецистэктомии показали, что в ранние сроки после операции преимущественно страдает резорбционная функция тонкой кишки у 81,1% больных, в отдаленные сроки - у 82,1% больных. Наряду с резорбционными нарушениями, отмечены расстройства в пристеночном и полостном этапах пищеварительного процесса в ранние сроки у 62,5% и 71,4% больных соответственно. В отдаленном периоде переваривание сахарозы было нарушено у 57,1% больных, крахмала - у 78,3% больных.

3. При морфологическом исследовании у 84,5% больных с ПХЭС отмечены признаки воспаления слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки, причем в ранние сроки преобладали явления поверхностного дуоденита, а в поздние — явления атрофии эпителиоцитов. У 15,2% больных обнаружены элементы желудочной метаплазии. От характера изменений гистоморфологической картины слизистой оболочки зависела степень проявлений пищеварительно-всасывательных нарушений тонкой кишки.

5. После холецистэктомии нарушения поглотительно-экскреторной функции печени отмечены у 78,5% больных, нарушения биохимического состава желчи порции «С» установлено - у 57,2%, преимущественно за счет подавления секреции желчных кислот и фосфолипидов. В патогенезе энтеральных проявлений ПХЭС важное значение имеют нарушения желчеобразовательной и поглотительно-экскреторной функций печени. Так, выявленные корреляционные закономерности между процессами желчеобразования и желчевыделения, и пищеварительно-всасывательной функцией тонкой кишки свидетельствуют о прямой зависимости резорбции и полостного пищеварения от поглотительно-экскреторной функции печени (г= 0,79 и г=0,б4, соответственно), и уровня желчных кислот (г= 0,63 и г=0,46, соответственно).

7. Включение в комплексную терапию сульфатно-кальциевой минеральной воды при функциональных расстройствах тонкой кишки у больных после холецистэктомии оказывает положительный терапевтический эффект, проявляющийся в устранении или значительном уменьшении болевого синдрома (у 77,4% больных), диспепсических явлений (у 80,1% больных). В ходе лечения отмечено значительное улучшение пищеварительно-всасывательной функции тонкой кишки в 87,2% случаев, в 68,9% случаев - моторно-эвакуаторной деятельности желудочно-кишечного тракта по данным гастроэнтероколоносцинтиграфии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

5. Сульфатно-кальциевая минеральная вода назначается индивидуально в разовой дозе по 200 мл 3 раза в день. Время приема воды определяется уровнем желудочной секреции. Температурный режим устанавливается индивидуально, при склонности к запорам — эффект оказывает прием минеральной воды температурой 45°С, при поносах - 37°С. Оптимальным является курс лечения в течение 21-24 дней.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Ильина, Анна Владимировна

1. Абдуллина Г.И. Постхолецистэктомический синдром у пациентов в аспекте активного динамического наблюдения И Автореф. дисс. кан. мед. наук. Ижевск, 2002. — 22с.

2. Агафонова Н.А. Синдром диспепсии после холецистэктомии / Н.А. Агафонова, Э.П. Яковеко, П.Я.Григорьев и др. // Материалы V съезда Научного общества гастроэнтерологов России, 3-6 февраля 2005г., Москва. С.325-326.

3. Актуальные вопросы диагностики и лечения болезней тонкой кишки / А.И. Парфенов, Н.И. Екисенина, Л.М. Крумс, Э.С. Сиваш: ЦНИИ гастроэнтерологии // Терапевтический архив. 1991. - № 2. - С. 70-73.

4. Ардатская М.Д. Дисбактериоз кишечника: эволюция взглядов. Современные принципы диагностики и фармакологической коррекции

5. М.Д.Ардацкая, О.Н. Минушкин // Consilium medicum. Приложение. Гастроэнтерология. 2006. №2. - С.4-17.

6. Аруин Л.И. Клиническая морфология энтеропатий / Л.И. Аруин // Веста. РАМН. 1994. - №5. - С. 32-38.

7. Аруин Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л.И.Аруин, Л.Л. Капуллер, В.А. Исаков. М.: изд-во «Триада-Х», 1998. С. 484 - 509.

8. Аруин Л.И. Хронический гастрит / Л.И. Аруин, П.Я. Григорьев, В.А. Исаков, Э.П. Яковенко. — Амстердам. — 1993.

9. П.Астафьева О.В. Глюкокортикоидная недостаточность коры надпочечников при хронических заболеваниях печени / О.В. Астафьева, А.С. Логинов // Терапевтический архив. 1999. - №2 -С.52-54.

10. Бабин С.Н. Радионуклеидный метод исследования моторное эвакуаторной функции желудка и кишечника / С.Н.Бабин, А.Ю. Горбунов // Сборник Ш Межвузовской конференции молодых ученых. Ижевск. - 2003. - С.97-98.

11. Багненко С.Ф. Методы фармакологической коррекции двигательно-эвакуаторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки / С.Ф.Багненко, В.Е.Назаров, М.Ю. Кабанов // РМК. Приложение. 2004. -Т.6. №1. -с.19-23.

12. Бадейнова Е.Н. Изменение состава липидов органов и тканей энтерогепатической системы при внепеченочном холестазе и пути их коррекции / Е.Н.Бадейнова — Н. Новгород: дисс. канд. биол. наук, 1990.- 163 с.

13. Батвинков Н.И. Связь обмена аминокислот плазмы крови и функциональное состояние печени при воспалительных заболеваниях желчного пузыря / Н.И. Батвинков, Л.И. Нефедов, К.А. Фомин // Клин.хирургия. — 1991. -№11. —С.13-15.

14. Бахарев В.Д. Клиническая нейрофизиология регуляторных пептидов / В.Д.Бахарев. Свердловск. - 1989. - 136 с.

15. Бацков С.С. Клинико-морфологическая оценка состония печени и поджелудочной железы у больных хроническим холециститом / С.С. Бацков, В.В. Кузнецов, А.В. Горденко // Перспективные проблемы в гастроэнтерологии. -М.Медицина, 1994. Т.1. - С.37-38.

16. Белобородова Э.И. Оценка пробы с Д-ксилозой / Э.И. Белобородова, Н.Г. Чевелева // Клиническая медицина.- 1975.- № 1.- С. 120-122.

17. Белоусова Е.А. Синдром диареи в практике гастроэнтеролога: патофизиология и дифференцированный подход к лечению / Е.А. Белоусова, А.Р. Златкина// Фарматека. 2003. - №10. - С. 65-71.

18. Белоусова Е.А. Синдром мальабсорбции (патофизиология, клиника, лечение). Пособие для практических врачей / Е.А. Белоусова, А.Р. Златкина М.: 1998. - 28с.

19. Бельмер С.В. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы: методы диагностики и коррекции (методические аспекты) / С.В. Бельмер, Т.В. Гасилина, П.А. Завалин, А.А. Коваленко М.: - 2001. -55с.

20. Бердов Б.А. Функциональное состояние гепатобилиарной системы у больных желчнокаменной болезнью по данным гепатохолесцинтиграфии / Б.А. Бердов, Е.Г. Матвиенко, В.А. Цыпляев, Д.Н. Каракашлы // Мед.радиология. — 1990. №2. — С.22-25.

21. Блум С.Р. Система кишечник поджелудочная железа / С.Р. Блум, Дж.М. Полак // В кн.: Желудочно-кишечные гормоны и патология пищеварительной системы. М., 1981.- С. 138-150.

22. Богдарин Ю.А. Метаболизм липидов при заболеваниях, связанных с синдромом мальабсорбции / Ю.А. Богдарин, А.А. Репин, Д.В. Козлов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. - №4. - С. 80-83.

23. Болдырев А.А.Молекулярная организация и механизм функционирования Na+-Hacoca / А.А.Болдырев, В.А.Твердислов. М.:ВИНИТИ, 1978.

24. Бондаренко В.М. Поликомпонентные пробиотики: механизм действия и терапевтический эффект при дисбиозах кишечника / В.М. Бондаренко // Фарматека. 2005. - №20. - С. 46-54.

25. Бредихина Н.А. Современные подходы к лечению и профилактике дисбактериоза кишечника / Н.А. Бредихина, С.Д. Митрохин, А.А. Орловский // Российский гастроэнтерологический журнал. 1998. - №2. - С. 18-27.

26. Булгаков С. А. Изолированный желудочно-кишечный тракт синтезирует АКТГ и, возможно, тиреоидные гормоны и энкефалины / С.А. Булгаков, Г.М. Рощина, А.И. Бобков // ДАН СССР, 1982. т. 266. -№4.-с. 1017-1019.

27. Булычев В.Ф. Оценка терапевтической эффективности сочетанного применения даларгина и низкоинтенсивного лазерного облучениякрови при алкогольном панкреатите / В.Ф. Булычев. — Автореф. дисс. канд. мед. наук. Ижевск, 2000. - 20 с.

28. Бышевский А.Ш. Биохимия для врача / А.Ш Бышевский, О.А. Терсенов. Екатеринбург: Изд-во «Уральский рабочий». - 1994.- 384 с.

29. Валенкевич JI.H. Продукция циклических нуклеотидов, цикл аз и простагландинов у больных хроническим энтеритом / JI.H. Валенкевич; Мордовский университет им К.П. Огарева // Врачебное дело. 1990. -№7. -С. 9-11.

30. Валенкевич JI.H. Процессы моно, -би- и полисубстратного пищеварения при хроническом энтерите / JI.H. Валенкевич; Мордовский университет им К.П. Огарева // Терапевтический архив. -1992.-№2.-С. 66-69.

31. Варламова Т.М. Гастроинтестинальные гормоны в норме и при беременности / Т.М. Варламова // Терапевтический архив. 1996. - № 2.-т. 68-С. 72-75.

32. Василенко В.Х. Нейрогуморальная регуляция пищеварения / В.Х. Василенко, Е.Н. Кочина.- М.: Мед., 1983.- 287 с.

33. Вахрушев Я.М. Гормональная теория возникновения специфического динамического действия пищи / Я.М. Вахрушев // В кн.: Достижения и перспективы Ижевской государственной академии. Ижевск: Экспертиза, 1995.- С.84-87.

34. Вахрушев Я.М. Кишечная гормональная система и механизм специфического динамического действия пищи / Я.М. Вахрушев, М.А. Лабушева, A.M. Уголев // Доклады академии наук СССР. 1983. -т.268. - №6. - С.1509-1512.

35. Вахрушев Я.М. Клиническое значение гормональных показателей при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта / Я.М. Вахрушев; Ижевская гос. мед. академия // Клиническая медицина. -1986. -№3.- С. 72-76.

36. Вахрушев Я.М. Комплексное изучение патогенетических механизмов эрозивного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки / Я.М. Вахрушев, Е.В. Никишина; Ижевский гос. мед. институт // Российск. гастроэнтерол. журн. 1998. - №3. - С. 23-29.

37. Вахруп1ев Я.М. Лабораторные методы диагностики: Учебное пособие / Я.М. Вахрушев, Е.Ю. Шкатова. М.: Изд-во «АНК», 2002. - 80 с.

38. Вахрушев Я.М. Печень и гормоны /Я.М. Вахрушев, В.В. Трусов, Н.А. Виноградов; Ижевская ГМА. — Ижевск, 1992. — 112 с.

39. Вахрушев Я.М. Постгастрорезекционные синдромы / Я.М. Вахрушев, Л.А. Иванов; Ижевский гос. мед. институт. Ижевск: Экспертиза, 1998. - 140 с.

40. Вахрушев Я.М. Система гормоны-циклазы и возможная ее роль в нарушении всасывательной функции кишечника / Я.М. Вахрушев; Ижевский гос. мед. институт // Вестник Академии медицинских наук СССР. 1989. - № 3. - С. 61-66.

41. Вахрушев Я.М. Состояние нейрогуморальной регуляции при хронических заболеваниях пищеварительной системы. : В кн. «Очерки по нейрогуморальной регуляции дыхательной и пищеварительной систем» / Я.М.Вахрушев. Ижевск, 1993. — 137с.

42. Вахрушев Я.М. Специфическое динамическое действие пищи / Я.М. Вахрушев; Ижевский гос. мед. институт. Ижевск, 1996. - 116 с.

43. Вахрушев Я.М. Функциональное состояние некоторых гормональных систем при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта / Я.М.Вахрушев. Москва: Автореф. дисс. докт. мед. наук, 1985. - 32 с.

44. ВахрушевЯ.М. Желчнокаменная болезнь / Я.М. Вахрушев. Ижевск: Экспертиза, 2004. - 76с.

45. Вахрушева Н.В. Клинико-функциональная характеристика состояния тонкой кишки при гиполактазии / Н.В.Вахрушева. — Автореф. дисс. канд. мед. наук. Ижевск, 2007. - 25 с.

46. Вейс JI.E. Применение сульфатно-натриево-кальциевой минеральной воды санатория «Ува» в лечении детей с заболеваниями желчевыводящей системы / Л.Е.Вейс. Автореф. дисс. канд. мед. наук. — Ижевск, 2000.-20с.

47. Виноградова Т.В. Обоснование и оценка клинической эффективности сочетанного применения мезим-форте и рибоксина у больных хроническим энтеритом / Т.В.Виноградова. Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Ижевск, 2002. — 22с.

48. Всасывание и секреции в тонкой кишке (субмикроскопические аспекты) / И.А. Морозов, Ю.А. Лысиков, Б.В. Питран, С.И. Хвыля. -М., 1988.-222 с.

49. Выгоднер Е.Б. Физические факторы в гастроэнтерологии. — М.: Медицина, 1987. 304с.

50. Газизова Р.Р. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у мужчин зрелого возраста / P.P. Газизова, М.А. Виноградова // Современные тенденции развития гастроэнтерологии. Тезисы докладов научно-практической конференции. Ижевск. - 1998. - С. 54-56.

51. Галкин В.А. Желчно-каменная болезнь (дискуссия за круглым столом) //Тер.архив. 1993. - №2.-77с.

52. Галлингер Ю.И. Лапароскопическая холецистэктомия // Российск.мед.журнал. — 1996. №3. — С. 161-163.

53. Геллер Л.И. Значение активности трипсина, амилазы в сыворотке крови для диагностики хронического панкреатита и других заболеваний органов брюшной полости / Л.И. Геллер, М.М. Пашко // Врачебное дело. 1990. - №3. - С.86-88.

54. Герман С.В. Гиперкортицизм и моторика пищевода / С.В. Герман, А.С. Степенко, Р.Н. Гурвич // Российск. журн. гастроэнтерол., гепатол. — 1996. №4. - С. 2.

55. Голофеевский В.Ю. Введение в клиническую морфологию желудка и двенадцатиперстной кишки. Санкт-Петербург. - 2005. - 110 с.

56. Голочевская B.C. Консервативное лечение больных желчнокаменной болезнью препаратами хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот / B.C. Голочевская, Л.П. Геня // Клин.мед. 1992. — Т.70, №7/8. -С.60-63.

57. Горбунов А.Ю. Эффективность и обоснование применения минеральной воды «Увинская» в лечении больных хроническимгастритом культи желудка / А.Ю.Горбунов. Автореф. дисс. канд. мед. наук. — Ижевск, 2004. — 22с.

58. Грачева Н.М. Метаболические антибиотики: Перспективы применения в клинике / Н.М. Грачева, О.С. Партии; Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии // Фарматека. — 2007. №2.- С.36-39.

59. Гребенев A.JL Болезни кишечника (современные достижения в диагностике и терапии) / АЛ. Гребенев, Л.П. Мягкова М., 1994.-400 с.

60. Гребнев А.Л. Отдаленные результаты холелитолитической терапии у больных желчно-каменной болезнью препаратами хено- и урсодезоксихолевой кислот / А.Л. Гребнев, Л.П. Геня // Клин.мед. — 1991. №6. - С.63-66.

61. Григорьев П.Я. Внутрипеченочный холестаз: диагностика и лечение / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко // Южно-Российский медицинский журнал № 1-2.-2000.

62. Григус Я.И. Характеристика функционального состояния поджелудочной железы у больных язвенной болезнью в ранние и отдаленные сроки после резекции желудка / Я.И. Григус. Автореф. дисс. канд. мед. наук. — Ижевск, 2000. 23 с.

63. Громов JI.A. Нейропептиды / JI.A. Громов Киев: Здоровье, 1992. — 248с.

64. Дадвани С.А. Желчнокаменная болезнь / С.А. Дадвани, П.С. Ветшев,

65. A.M. Шулутко и др. М.: Видар-М, 2000. - 139с.

66. Данилаш М.М. Влияние минеральной воды Поляна Купель на экзокринную функцию поджелудочной железы у больных с постхолецистэктомическим синдромом // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 1990. - №5. — С.26-28.

67. Диагностика и коррекция нарушений рН, секреции и моторики желудка и двенадцатиперстной кишки при заболеваниях верхнего отдела желудочно-кишечного тракта / В.Н. Медведев, JI.B. Овечкина,

68. B.Н. Медведева, JI.M. Инберг, И.А. Ивкова, Н.Н. Проценко, Е.Е. Алыпова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии / Материалы 3-й Российской гастроэнтерологической недели. 1997. - т. VII. - №5. - С.39.

69. Домарев JI.B. Капсульная интестиноскопия. Методика подготовки к исследованию / JI.B. Домарев, Ю.Г. Старков; Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2007. № 1. - С. 74-77.

70. Дулысин JI.A. Патоморфология слизистой оболочки подвздошной кишки при хроническом энтероколите у детей / JI.A. Дулькин // Российский гастроэнтерологический журнал. 1998. - №4. - 152с.

71. Еремина Е. Ю. Состояние полостного и мембранного пищеварения у больных хроническим холециститом / Е.Ю. Еремина, С.И. Зверева // Российский гастроэнтерологический журнал. 1999. - №2. - 90с.

72. Еремина Е.Ю. Морфофункциональные изменения тонкой кишки при язвенной болезни / Е.Ю. Еремина; Мордовский гос. ун-т // Санкт-Петербург Гастро-2002. Материалы 4-го Российского научного форума. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2002. - №2-3. - С.52.

73. Еремина Е.Ю. Особенности кишечного пищеварения у больных с осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Е.Ю. Еремина, М.И. Литюшкина // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2004. №1. — С. 98.

74. Еремина Е.Ю. Состояние тонкой кишки при гастродуоденальной патологии / Е.Ю.Еремина — Автореф. дисс. докт. мед. наук. — 1996. — 42с.

75. Еремина Е.Ю. Ферментативная активность тонкой кишки при патологии органов пищеварения / Е.Ю. Еремина, С.И. Зверева, Л.С. Козлова // Российский гастроэнтерологический журнал. — 1998. №4. — с.153.

76. Еремина Е.Ю. Морфофункциональное состояние тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом / Е.Ю. Еремина, О.А. Строкова // Медицинский альманах. — 2008. №2. —С.35-37.

77. Златкина А.Р. Фармакотерапия хронических болезней органов пищеварения / А.Р. Златкина. М.: Медицина, 1998. — 287 с.

78. Иванов Л.А. Механизмы формирования постгастрорезекционных расстройств, у больных язвенной болезнью, и методы их коррекции / Л.А. Иванов Москва: Автореф. дисс. докт. мед. наук, 2000. - 42 с.

79. Иванов Л.А. Оценка моторно-эвакуоторной функции желудка у больных язвенной болезнью после резекции желудка / Л.А.Иванов,

80. С.Э. Большаков, А.В. Зорина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2002. №2-3. Материалы 4-го российского форума «Санкт-Петербург — Гастро — 2002». — С.59.

81. Иванов JI.A. Применение корректоров желудочной секреции в комплексной терапии больных язвенной болезнью с постгастрорезекционными расстройствами: автореф. дис. докт. мед. наук / JI.A. Иванов — Челябинск, 1992.- 18 с.

82. Иванченкова Р.А. Постхолецистэктомический синдром / В кн.: Руководство по гастроэнтерологии в Зтт. / под ред.Ф.И. Комарова и А.Л. Гребенева. Том 2. - М., 1995. - С.475-491.

83. Иванченкова Р.А. Некоторые аспекты желчеобразования // Клин.мед. 1999. - №7. - С. 18-22.

84. Иванченкова Р.А. Правомочен ли термин «постхолецистэктомический синдром»? // Российск. журн. гастроэнтерол., гепатол. — 1998. №5. - Приложение 5. — С.185-186 (№490).

85. Иванченкова Р.А. Современный взгляд на патогенез желчекаменной болезни / Р.А. Иванченкова, А.В. Свиридов // Клиническая медицина №5. — 1999. — С.8-11.

86. Иванченкова Р. А. Холестероз желчного пузыря. Клиника, диагностика, лечение / Р.А.Иванченкова, Т.Ф. Измайлова, В.А. Метельская и др. // Клин.мед. 1997. - №5. - С.46-51.

87. Ивашкин В.Т. Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта / В.Т. Ивашкин М., 2002. - 127 с.

88. Ивашкин В.Т. Синдром диареи / В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, О.А. Склянская. М.: Гэотар-мед, 2002. — 168 с.

89. Ивашкин В.Т. Эффективность микрокапсулированнных ферментов, покрытых энтеросолгобильной оболочкой, при хроническом панкреатите / В.Т.Ивашкин, А.В. Охлобыстин, Н. Баярма // Юшнические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2001. -№5. - С. 15-20.

90. Иезуитова Н.Н. Пищеварение у человека и высших животных / Н.Н. Иезуитова, Н.М. Тимофеева; Институт физиологии им. И.П. Павлова РАН // Прирова. 1999. - №8. - С. 1-6.

91. Ильченко А. А. Дисфункции билиарного тракта и их медикаментозная коррекция / А.А. Ильченко // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2002. - №5. -. С. 25-29.

92. Ильченко А.А. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта // Consilium medicum. (Приложение. Гастроэнтерология.) 2002. - №1. - С.20-23.

93. Ильченко А.А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей: Руководство для врачей / А.А. Ильченко. — М.: Анахарсис, 2006. — 448с.

94. Ильченко А.А. Опыт применения дюспаталина при функциональных нарушениях сфинктера Одди у больных, перенесших холецистэктомиго / А.А. Ильченко, Е.В. Быстровская // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. - №4. — С.21-22.

95. Калинин А.В. Физиологические и клинические аспекты нарушений моторики тонкой кишки. Возможности фармакологической коррекции / А.В. Калинин, Л.И. Буторова // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2001. - №4. - С. 25-32.

96. Киртич Л.П. Беззондовые методы оценки функционального состояния органов пищеварения при гормональных нарушениях // Клиническая лабораторная диагностика. — 1993. №4. - С.50-52.

97. Климов П.К. Пептиды в роли биорегуляторов функций пищеварительной системы / П.К. Климов, Г.М. Барашкова, И.А. Соловьева // Физиологически активные пептиды: Сб. Научных трудов. -Пущино.- 1988. С. 98-108.

98. Клиническое значение рН-метрии оперированного желудка у больных язвенной болезнью / Л.А. Иванов, Я.И. Григус, В.А. Быданов, А.Г. Гуреев // Материалы II съезда терапевтов Удмуртии. — Ижевск, 1996. С.80-82.

99. Козлова И.В. Коррекция урсосаном функциональных и структурных изменений кишечника у пациентов с отсутствием желчного пузыря / И.В.Козлова, С.В. Волков // Экспиреминтальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. - №4. — С.66-72.

100. Кольцов П.А. Практическая гастроэнтерология / П.А. Кольцов, А.И. Шатихин. М., 1994. - 343 с.

101. Комаров Ф.И. Руководство по гастроэнтерологии: болезни поджелудочной железы, кишечника, системные заболевания с нарушением функций пищеварительного тракта / Ф.И. Комаров, А.Л. Гребенев М.: "Медицина". - 1996. - 719с.

102. Комаров Ф.И. Болезни печени и билиарной системы: Руководство по гастроэнтерологии в Зтт. / Ф.И. Комаров, А.Л. Гребнев. — Т.2. — М.: Медицина, 1995.-С.З50-461.

103. Короток И.П. Современные рентгеноконтрастные методы исследования в диагностике болезни Крона тонкой кишки / ИЛ. Королюк, Н.Ф.Поляруш; Самарский гос. мед. ун-т // Российск. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2005. №3. - С. 85-91.

104. Коротько Г.Ф. Двенадцатиперстная кишка — ключевая роль в пищеварительном конвейере. Осложненные формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Под. ред. Г.Ф. Коротько, Н.В. Корочанской. — Краснодар. — 2002. — С.15.-37.

105. Коротько Г.Ф. ИЛ. Павлов и современная физиология пищеварения / Г.Ф. Коротько // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. - №1. - С. 28-34.

106. Коротько Г.Ф. Системные механизмы эвакуаторной деятельности гастродуоденального комплекса // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. №6. — С.105-113.

107. Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология / А.Л. Коспоченко, В.И. Филин. СПб.: Издательство «Диана», 2000. - 480с.

108. Крумс Л.М. Хроническая диарея: патогенез и лечение.// Приложение Consilium Medicum. 2002. - №3. — С.21-24.

109. Кудрина С.В. Клинико-функциональная характеристика тонкой кишки при беременности/ С.В. Кудрина — Ижевск: Автореф.дисс. канд. мед. наук, 1997. — 21с.

110. Кузнецов М.Р. Диагностика и лечение липидного дистресс-синдрома при облитерирующем атеросклерозе / М.Р. Кузнецов М.: Автореф. дисс. докт. мед. наук, 2000. - 41 с.

111. Лабораторная диагностика патологии пищеварительной системы / В.Т. Морозова, И.И. Миронова, Р.Л. Марцишевская. Российская медицинская академия после дипломного образования. — М., Лабора, 2005. 128с.

112. Лазебник Л.Б. Потребность в медицинской помощи после оперативных вмешательств на желудке и желчном пузыре (обзорлитературы и собственные данные) / Л.Б. Лазебник, М.И. Копанева, Т.Б. Ежова // Тер. архив. 2004. - №2. - С.83-87.

113. Лазебник Л.Б. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения / Л.Б.Лазебник, Л.А. Звенигородская. — М.: Анахарсис, 2003.-136с.

114. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей (пер.с нем.). М. 2001.

115. Лечение абдоминальной боли и спазмов при функциональных и органических заболеваниях кишечника и желчных путей./ Научная монография. С. 19-20.

116. Лея Ю.Я. Современная оценка кислотообразования желудка / Ю.Я. Лея // Клин.мед. 1996. - №3. - С.13-16.

117. Логинов А.С. Болезни кишечника. Руководство для врачей/ А.С. Логинов, А.И. Парфенов М.: «Медицина», 2000. — 631с.

118. Логинов А.С. Контринсулярные гормоны при хроническом панкреатите / А.С. Логинов, Л.В. Винокурова, О.В. Астафьева // Российский гастроэнтерологический журнал. 1998. - №1. - С. 13-20.

119. Логинов А.С. Особенности эндоскопического исследования при поражениях тощей и подвздошной кишки / А.С. Логинов, Ю.В. Васильев, Д.А. Парфенов // Российский гастроэнтерологический журнал. 2000. - №2. - С.31-37.

120. Лопаткина Т.Н. Возможности применения сандостатина в гастроэнтерологии / Т.Н. Лопаткина // Тер. архив. 1995. - №7. - С. 6668.

121. Лопаткина Т.Н. Хронический панкреатит / Т.Н. Лопаткина // Нов. мед. журнал. 1997. - №2. - С.7-11.

122. Лоранская И. Д. Изучение моторной функции желчевыделительной системы и гастродуоденальной зоны при патологии билиарного тракта / И.Д. Лоранская, В.В. Вишневская // Русский медицинский журнал. Приложение. Т.7, №1. — 2005.

123. Лященко П. С. Влияние глюкокортикоидных гормонов на желчеобразование у собак. / П.С. Лященко, С.П. Весельский // Деп. В ВИНИТИ 27.11.90. № 5952-890.

124. Маев И.В. Основы заместительной ферментотерапии при болезнях органов пищеварения / И.В. Маев Москва, 1999. - 47 с.

125. Маев И.В. Состояние печени при дискинезиях желчевыводящих путей / И.В. Маев, Л.П. Воробьев, Л.М. Салова, Н.Г. Андреев // Врачебное дело. 1991. -№3. - С28-30.

126. Маколкин В.И. Особенности клинической картины хронического алкогольного панкреатита / В.И. Маколкин и др. // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1996. — №2. — С.43—48.

127. Максимов В.А. Диагностические тесты при заболеваниях органов пищеварения: монография / В.А. Максимов, К.К. Далидович, А.Л. Чернышев, В.Л. Мельников. — Пенза: Информационно-издательский центр ПТУ, 2005. -228с.

128. Максимов В.А. Дуоденальное зондирование / В.А. Максимов, К.М. Тарасов, А.Л. Чернышев.- М.: Мед. газета, 1998.- 192 с.

129. Максимов В.А. Распространенность холелитиаза по данным вскрытий / В.А. Максимов, В.И. Цицеров, А.Л. Чернышев, К.М. Тарасов // Практикующий врач. 1997.10(3):12-13.

130. Максимов В.А. Билиарная недостаточность в патогенезе холелитиаза / В.А. Максимов, К.М. Тарасов, А.Л. Чернышев, В.И. Цицеров // Российск.журн.гастроэнтерол., гепатол., колопрокт. — 1994. -№4. — С.48-51

131. Мамошин А.В. Диагностические возможности комплексной УЗТ на ранних стадиях острого деструктивного панкреатита / А.В. Мамошин и др. // V съезд научного общества гастроэнтерологов России. 2005. - С. 401 - 402.

132. Мансуров Х.Х. О роли липопротеидов и триглицеридов в холестериновом литогенезе / Х.Х. Мансуров, Ф.Х. Мансурова, Р.П. Молчагина, Л.И. Борщева // Клин. мед. — 1994. № 5. — С. 31-33.

133. Мараховский Ю.Х. Хронический панкреатит. Новые данные об этиологии и патогенезе. Современная классификация. Успехи в диагностики и лечении / Ю.Х. Мараховский // Русский мед.журнал. — 1996. Т.4. - №3. - С.156-160.

134. Марданов Д.Н. Характеристика функционального состояния тонкой кишки у больных язвенной болезнью в ранние и отдаленные сроки после резекции желудка: дис. канд. мед. наук / Д.М. Марданов — Ижевск, 2004.- 231 с.

135. Махов В.М. Алкогольный панкреатит / В.М. Махов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1997. -№3. С.41-45.

136. Медведев В.Н. Влияние секреции желчи на мотрику и внутриполостное давление в двенадцатиперстной кишке / В.Н. Медведев, Е.Е. Алыкова, Н.Я. Доценко // Врачебное дело. — 1991. №3. С. 30-32.

137. Меньшиков В.В. Методы клинической биохимии / В.В Меньшиков, Л.Н. Делекторская // В кн.: Лабораторные методы исследования в клинике. (Справочник). М., 1987. - С. 174-276.

138. Метельский С.Т. Всасывание и мембранное пищеварение в тонкой кишке крыс при старении / С.Т. Метельский // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология / Материалы IV съезда научного общества гастроэнтерологов России. 2004. - №1. - С. 47.

139. Метельский С.Т. Транспортные процессы и мембранное пищеварение в слизистой оболочке тонкой кишки. Электрофизиологическая модель / С.Т. Метельский. — М.: Анахарсис, 2007.-272с.

140. Мехтиханов З.С. Количественная гепатобилисцинтиграфия в диагностике дуодено-гастрального рефлюкса и дисфункции сфинктера Одди при ПХЭС / З.С.Мехтиханов, В.Г.Нестеров, О.Н.Астапьев // Вестник хирургии. — 1991. №1. — С.25-28.

141. Милягин В.А. Нарушение внутрипеченочного кровообращения при хронических заболеваниях печени, их механизмы и коррекция // Автореф. дисс. докт. мед. наук. — Пермь, 1989. — 35с.

142. Минушкин О.Н. Функциональные расстройства билиарного тракта (патофизиология, диагностика и лечебные подходы). М., 2002.

143. Минушкин О.Н. Билиарно-печеночная дисфункция. Понятие, классификация, диагностические и лечебные подходы // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2005. №1-2. — С.27-34.

144. Минушкин О.Н. Лечение функциональных расстройств кишечника и желчевыводящей системы, протекающих с абдоминальными болями и метиоризмом / О.Н. Минушкин, Г.А. Елизаветина, М.Д. Ардацкая // Клинич.фармакол. и тер. 2002. №1. — С.1-3.

145. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / В.В. Митьков. М.: Видар, 1996. — Т.1- 2. - 335с.

146. Михайлова О. Д. Оценка эффективности и обоснование сочетанного применения курантила и липанора в комплексной терапии хронического панкреатита / О.Д. Михайлова — Ижевск. Автореф. дисс. канд. мед. наук, 2000. 23с.

147. Молчанова Л.Ф. Статистическая оценка достоверности результатов научных исследований: Учебное пособие / Сост. Л.Ф.

148. Молчнова, Е.А. Кудрина, М.М. Муравьева, М.В. Жарина. — Ижевск, 2004. 96с.

149. Морозова В.Т. Лабораторная диагностика патологии пищеварительной системы / В.Т. Морозова, И.И. Миронова, Р.Л. Марцишевская // Российская медицинская академия последипломного образования. — М., Лабора, 2005. С.18-.25.

150. Муравцева О.В. Сравнительная оценка терапевтической эффективности антисекреторных препаратов при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. канд. мед. наук / О.В. Муравцева Ижевск, 2004. - 22 с.

151. Мухина Ю.Г. Особенности нарушения полостного пищеварения как причина мальабсорбции у детей / Ю.Г. Мухина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. -№3. - С. 56-60.

152. Надинская М.Ю. Заболевания печени, протекающие с синдромом внутрипеченочного холестаза // Consilium medicum. 2001. — Т.4. - №6. — С.286-292.

153. Нестеренко Ю.А. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита / Ю.А. Нестеренко, В.В. Лаптев, С.В. Михайлова. — М.: ООО "Бином-пресс", 2004. С.7-31.

154. Нестеренко Ю.А. Постхолецистэктомический синдром / Ю.А. Нестеренко, Н.Н. Федулова // Российск.журн.гастроэнтерол., гепатол., колопрокт. 1994. - №4. - С.82-86.

155. Никольский Н.Н. Всасывание Сахаров / Н.Н. Никольский // В кн.: Физиология всасывания. Л., 1977.- С. 249-284.

156. Общий курс физиологии человека и животных / Под. ред. А.Д. Ноздрачева. — М.: Высшая школа, 1991. Т.2. - С.382-386.

157. Орлов С. А. Применение новых методик компьютерной обработки данных гепатобилисцинтиграфии в гастроэнтерологической практике / С.А. Орлов, А.А. Зеленин // Современные тенденции развития гастроэнтерологии. — Ижевск. — 1995. — С. 143.

158. Орлов С.Ю. Функциональное состояние сфинктера Одди по данным эндоскопической манометрии // Российск.журн.гастроэнтерол., гепатол., колопрокт. —1994. №4. — С.28-34.

159. Осадчук М.А. Антиагрегационная активность сосудистой стенки и ультразвуковая картина поджелудочной железы в динамике развития хронического алкогольного панкреатита / М.А. Осадчук, В.Ф. Киричук, Е.И. Кашкин // Клин, медицина. 2000. - №4. - С.22-24.

160. Основы заместительной ферментотерапии при болезнях органов пищеварения. Учебно-методическое пособие под ред. проф. И.В. Маева / И.В. Маев, Е.С. Вьючнова, И.Н. Никуппсина, М.А. Ромашкина. — М., 1999.-48с.

161. Охлобыстин А.В. Использование желудочной рН-метрии в клинической практике / А.В. Охлобыстин // Методические рекомендации для врачей. — М., 1996. 30с.

162. Оценка активности кишечного пищеварения у больных хроническим холециститом / Е.Ю. Еремина, С.И. Зверева, Л.С. Козлова, О.И. Никитина, Н.Т. Морозов // Гастроэнтерология Санкт

163. Петербурга / Материалы 5-го Славянобалтийского научного форума "Санкт-Петербург-Гастро-2003". 2003. - №2-3. - С.56.

164. Очерки по нейрогуморальной регуляции дыхательной и пищеварительной систем / Под ред. В.И. Крючковой и Я.М. Вахрушева. Ижевск, 1993. - 138 с.

165. Парфенов А.И. Дисбактериоз кишечника: новые подходы к диагностике и лечению / А.И. Парфенов, Г.А. Осипов, П.О. Богомолов; ЦНИИ гастрологии // Consilium medicum. 2001. - Т. 3. - №6. - С. 270272.

166. Парфенов А.И. Актуальные вопросы диагностики и лечения болезней тонкой кишки / А.И.Парфенов, Л.М.Крумс, Н.И. Екисенина, Э.С.Сиваш // Терапевтический архив. 1991. - №2. - С.70-73.

167. Парфенов А.И. Болезни илеоцекальной области / А.И. Парфенов. — М.: Анахарсис,^005. —272 с.

168. Парфенов А.И. Диагностика болезней тонкой кишки / А.И. Парфенов, Н.И. Екисенина, Л.М. Крумс: ЦНИИ гастроэнтерологии // Клиническая медицина. 1991. - № 11. - С. 103-107.

169. Парфенов А.И. Дисбактериоз кишечника: новые подходы к диагностике и лечению / А.И. Парфенов, Г.А. Осипов, П.О. Богомолов // Consiliummedicum. -2001. №6. - С. 270-273.

170. Парфенов А.И. Клинические проблемы дисбактериоза / А.И. Парфенов; ЦНИИ гастроэнтерологии // Рос. гастроэнтерол. журнал. -1999.-№4.-С. 49-55.

171. Парфенов А.И. Креон в лечении больных с нарушениями кишечного пищеварения / А.И. Парфенов, Н.И. Полева; ЦНИИ гастроэнтерологии // Российский гастроэнтерологический журнал. -1998.-№2.-С. 40-42.

172. Парфенов А.И. Лечение хронических заболеваний тонкой кишки / А.И. Парфенов, Н.И. Екисенина, Л.М. Крумс: ЦНИИ гастроэнтерологии // Клиническая медицина. 1991. - № 10. - С. 105111.

173. Парфенов А.И. Мальабсорбция / А.И. Парфенов; ЦНИИ гастроэнтерологии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. - №1. - С.62-66.

174. Парфенов А.И. Механизмы хронизации заболеваний тонкой кишки / А.И. Парфенов, И.Н. Екисенина, A.M. Крумс // Клиническая медицина, 1991. №4. - С. 102-105.

175. Парфенов А.И. Новые возможности коррекции нарушения моторики толстой кишки / А.И. Парфенов, И.Н Ручкина; ЦНИИ гастроэнтерологии // Качество жизни. Медицина. Репринт 2006. — С. 5-6,

176. Парфенов АЛ. Профилактика л лечение запоров лробиотиками / А.И. Парфенов, И.Н. Ручкина; ЦНИИ гастроэнтерологии // Фарматека. -2006.- №12. -С. 23-29.

177. Парфенов А.И. Синдром нарушенного всасывания / А.И. Парфенов, Л.М. Крумс; ЦНИИ гастроэнтерологии // Consilium medicum (приложение). 2003. - Вып. 2. - С. 27-29.

178. Парфенов А.И. Синдром нарушенного всасывания и печень / А.И. Парфенов, Е.А. Сабельникова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. - №2. - С. 52-57.

179. Парфенов А.И. Энтерология / А.И. Парфенов; ЦНИИ гастроэнтерологии. — М. 2002. - 640 с.

180. Парфенов А.И. Энтерология на рубеже 20 и 21 веков / А.И. Парфенов; ЦНИИ гастроэнтерологии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2004. - №3. — С. 41-44.

181. Петров Н.М. Динамическая сцинтиграфия в диагностике заболеваний гепатобилиарной системы / Н.М.Петров, С.А.Орлов // Современные тенденции развития гастроэнтерологии. — Ижевск. — 1995. —С.152-154.

182. Петров Н.М. Радионуклеидные методы исследования в гастроэнтерологии / Н.М. Петров, С.Н. Бабин, Н.А. Лебедева // Материалы съезда «Современные тенденции развития гастроэнтерологии». — Ижевск, 1998. — С.212-217.

183. Петухов А.Б. Энзиматический барьер слизистой оболочки тонкой кишки при патологии / А.Б. Петухов, Ю.А. Лысиков, И.А. Морозов // "Санкт- Петербург Гастро-2000". - 2000. - № 1-2. - С. 73.

184. Петухов В.А. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы при желчнокаменной болезни: этиопатогенез,диагностика и принципы лечения (обзор литературы) / В.А. Петухов, П.Ю. Туркин // Русский медицинский журнал. 2002. - №4.

185. Петухов В.А. Желчнокаменная болезнь и синдром нарушенного пищеварения / В.АЛетухов. — М.: ВЕДИ, 2003. 18с.

186. Петухов В.А. Нарушение функций печени и дисбиоз при жировом гепатозе л липидном дистресс-синдроме .и их лечение препаратом «Дюфалак» (лактулоза) / В.А. Петухов, А.В. Каралкин // Рос.гастроэнтерол.журнал. — 2001. №2. - С.93-102.

187. Петухов В.А. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы при желчнокаменной болезни: этиопатогенез, диагностика и принципы лечения / В.А. Петухов, П.Ю. Туркин // Рус. мед. журн. 2002. - Т.10. - №4. - С.167-171.

188. Лодымова С.Д. Внутрииеченочный холестаз: патогенез и лечение с современных позиций // Consilium medicum. (приложение №2). — 2004.-С.З-6.

189. Покровский В.М. Физиология человека. — 2т. / В.М. Покровский, Г.Ф.Коротыю М.: «Медицина». - 2000.

190. Полева Н.И. Синдром избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки: диагностика и лечение / Н.И. Полева, А.В. Петракова // Российский гастроэнтерологический журнал. 1999. - №4. - С. 146.

191. Портной JI.M. Современная лучевая диагностика в гастроэнтерологии и гастроэнтероонкологии / JI.M. Портной. — М.: Видар-М, 2001. -302с.

192. Пригул Н.П. Свойства везикулярных форм транспорта. -Автореф. дисс. канд. мед. наук. Минск, 1992. — 24с.

193. Проничев В.В. Оценка роли нейро-гуморальных регуляторных систем в выборе оперативного вмешательства и прогнозирование его эффективности при осложненных формах язвенной болезни / В.В. Проничев Ижевск: Автореф. дис. докт. мед. наук, 1998. - 40 с.

194. Проничев В.В. Эндоскопическая и лапаротомическая «традиционная» холецистэктомия / В.В. Проничев, В.А. Коровкин, М.И. Слобожанин и др. // Современные тенденции развития гастроэнтерологии. Ижевск, 1995. — С. 161 -162.

195. Пругло Ю. В. Эндокринные аспекты патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Арх. патологии. 1980. - № 8. - С. 65-70.

196. Пручанский B.C. Возможности комплексного лучевого исследования в диагностике заболеваний поджелудочной железы / B.C. Пручанский, Б.А. Минько // V съезд научного общества гастроэнтерологов России. — 2005. — С. 413 —414.

197. Пылева Е.Г. Функциональные последствия и реабилитация больных желчнокаменной болезнью, перенесших лапароскопическую холецистэктомию / Автореф. дисс. канд. мед. наук. — Краснодар, 2004. — 22с.

198. Роль висцерального кровотока при заболеваниях органов пищеварения / Н.Г. Самсонова, А.С. Логинов, Л.А. Звенигородская, О.Е. Богатырева // Российский гастроэнтерологический журнал. 2000. - №1. - С. 17-24.

199. Роль пептидных и гормональных факторов в патогенезе заболеваний органов пищеварения / Я.М. Вахрушев, Л.А. Иванов, Н.А. Хохлачева, Е.Ю. Шкатова // Российский гастроэнтерологический журнал. 1998. - №4. - С. 101.

200. Руководство по заболеваниям желчных путей / Под ред.У. Лейшнер. М.:ГЭОТАР - МЕД, 2001. - 264с.

201. Рудин И.В. Опиоидные пептиды снижают литогенность желчи / И.В. Рудин, М.А. Медведев // Материалы 4-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии». 2-4 октября 1996. Томск. 1996. - С. 50 - 51.

202. Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф.И. Комарова и А. Л. Гребенева. М.:Медицина, 1995. — Т.2.

203. Рылло А.Г. Клинико-морфологические особенности холестероза желчного пузыря, его диагностики и лечения. Дис. канд. мед. наук. — СПб, 1994.

204. Савельев B.C. Особенности висцерального кровообращения при хронической ишемической болезни органов пищеварения и дислипопротеидемии / B.C. Савельев, В.А. Петухов, М.Р. Кузнецов // Грудная и сердечнососудистаяхирургия. 1999. - №4. - С. 40-45.

205. Самедов Б.Х. Некоторые частные вопросы эндоскопической диагностики и лечения органов пищеварения / Учебно-методическое пособие. СПб., 2006. - 146с.

206. Саркизов Д.С. Микроскопическая техника / Д.С. Саркизов, Ю.Л. Перов —М.: «медицина», 1996. — 543с.

207. Секачева М.И. Синдром мальабсорбции углеводов в клинической практике // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2002. №1. - С.29-35.

208. Современные подходы к диагностике и терапии дисахаридазной недостаточности у детей / Ю.Г. Мухина, П.В. Шумилов, М.И. Дубровская, А.И. Чубарова, Т.И. Корнева, Е.К. Кургашева; Российский гос. мед. ун-т // Трудный пациент. 2006. — Т.4. - №9. - С. 12-16.

209. Современные подходы к терапии синдрома мальабсорбции у детей / Ю.Г. Мухина, П.В. Шумилов, М.И. Дубовская, А.И. Чубарова; РГМУ // Фарматека. 2006. - №12. - С. 49-57.

210. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения. — М., 1998. — 47с.

211. Сульпирид в лечении заболеваний органов пищеварения / М.А. Бутов, И.Ю. Ворначева, Ю.О. Еремина, П.С. Кухнецов, О.А. Маслова, Н.Н. Полюнина; Рязанский ГМУ И Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007. - № 1. - С. 43-47.

212. Тарасов К.М. Билиарная недостаточность при заболеваниях печени и желчевыводящих путей / К.М.Тарасов // Автореф. дисс. докт. мед. наук. -М., 2001. 33с.

213. Тарасов К.М. Клинико-лабораторная оценка билиарной недостаточности у больных, перенесших холецистэктомию// Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М.,1994. — 22с.

214. Тец В.В. Справочник по клинической микробиологии. СПр., 1994.

215. Тимофеева Н.М. Энзиматический барьер тонкой кишки в норме и при патологии / Н.М. Тимофеева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материал 1-й Российской гастроэнтерологической недели.- Санкт-Петербург. — 1995. -С.231.

216. Ткаченко Е.В. Нарушение гормональной регуляции функций билиарной системы / Е.В. Ткаченко, Г.Г. Варванина, Е.В. Быстровская // 7-й Славяно-Балтийский научный форум. Санкт-Петербург — Гастро -2005.-№1-2.-2005.

217. Тройская Н.С. Возможные механизмы регуляции пропульсивной активности тонкой кишки в ранние сроки после операций на органах брюшной полости // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2006. №2. — С.64-67.

218. Трусов В.В. Бальнеотерапия минеральной водой источника курорта «Варзи-Ятчи» / В.В. Трусов, И.А. Казакова, М.А. Филимонов, О.А. Зорина // Информационное письмо. Ижевск. - 1998. - 10с.

219. Тупицин М.В. Функциональное состояние гепатобилиарной системы у пациентов после холецистэктомии / М.В. Тупицин, И.О. Гибадулина, Н.В. Гибадулин // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. 2006. №20. - С.170.

220. Уголев A.M. Гормоны пищеварительной системы: Физиология, патология, теория функциональных блоков / A.M. Уголев, О.С. Радбиль М.: «Наука», 1995. - 283 с.

221. Уголев А.М. Кишечная гормональная система и специфическое динамическое действие пищи / A.M. Уголев, М.А. Лабушева, Я.М. Вахрушев// Физиол. журнал СССР им. И.М.Сеченова. — 1989. --№5. — С.609-618.

222. Уголев A.M. Мембранный гидродлиз и транспорт: новые данные и гипотезы / A.M. Уголев. Л., 1986. - 240 с.

223. Уголев A.M. Теория адекватного питания и трофология / A.M. Уголев Л.: «Наука», 1991.-271 с.

224. Уголев A.M. Эволюция пищеварения и принципы эволюции функций. Элементы современного функционализма / AivL Уголев. Л., 1985.

225. Уголев A.M. Энтериновая (кишечная гормональная) система / A.M. Уголев Л.: «Наука», 1978. - 316 с.

226. Урсова Н.И. Дифференциальная тактика использования пробиотиков в коррекции дисбактериоза кишечника у детей / Н.И. Урсова // Consilium medicum.- 2004. Т.6. - №1. - С. 26-33.

227. Урсова Н.И. Применение смекты при дисбактериозах кишечника у детей / Н.И. Урсова; МОНИКИ // Фарматека. 2007. - №2. - С.31-35.

228. Утц И.А. Синдром раздраженного кишечника у детей / И.А. Утц, Е.Н. Городкова; Саратовский гос. мед. ун-т // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2006. №5. — С. 92-98.

229. Фролышс А.В. Изучение взаимодействия лекарств в кишечнике с помощью теста на всасывания Д-ксилозы / А.В. Фролькис // Клин. мед. 1982. - №9. - С.63-73.

230. Фролькис А.В. Энтеральная недостаточность / А.В. Фролькис. Л., 1989.-207 с.

231. Характеристика микроорганизмов, колонизирующих кишечник человека / Н.Н. Володин, Л.И. Кафарская, В.М. Коршунов; РГМУ // Журнал микробиол, эпидемиологии и иммунобиологии. 2002. - №5. — С. 98-104.

232. Хохлачева Н.А. Применение хенофалька и полифепана в профилактике желчно-каменной болезни у больных хроническим холециститом и дискинезией желчевыводящих путей // Автореф. дисс. канд. мед. .наук. — Ижевск, 1998. —20с.

233. Хроническая абдоминальная ишемия: клинические проявления, диагностические возможности и тактика лечения / Л.А. Звенигородская, Н.Б. Крюкова, В.Ю. Фирсакова, И.Г. Горуновская // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. - №1. - С. 91.

234. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения / JI.A. Звенигородская, М.Р. Кузнецов, Н.Г. Самсонова, Ю.В. Таранченко // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. - №2. - С. 13-17.

235. Хронический гастрит / Л.И. Аруин, П.Я. Григорьев, В.А. Исаков, Э.П. Яковенко. Амстердам: - 1993. - 362 с.

236. Циммерман Я.С. Актуальные проблемы клинической гастроэнтерологии. Клинические очерки. Пермь, 2008. — С. 290-304.

237. Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии. Пермь, 1992.

238. Циммерман Я.С. Постхолецистэктомический синдром: современный взгляд на проблему. Клин, мед, 2006; 8: 4-11.

239. Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь / Я.С. Циммерман; Пермская гос. мед. акад. — Пермь: Изд-во 111 МА, 2000— 256 с.

240. Циммерман Я.С. Хронический запор. Диарея. Диагностика и лечение / Я.С. Циммерман; Пермская гос. мед. академия. Пермь, 1995. -108с.

241. Циммерман Я.С. Хронический холецистит и хронический панкреатит (Очерки клинической гастроэнерологии). Выпуск второй. — Пермь: Перм. гос. мед. академия, 2002. — 252с.

242. Циммерман Я.С. Синдром хронической дуоденальной непроходимости / Я.С. Циммерман, И.И. Телянер // Клин. мед. 2000. -№ 6. - С.4-10.

243. Частота и характер патологических изменений печени у больных с нарушениями всасывания / Е.А. Сабельникова, В.Д. Ткачев, А.С.

244. Топорков, Б.З.Чикунова // Российский гастроэнтерологический журнал. -2000.-№2.-С.119.

245. Чернобай А.И. Оптимизация диагностики и лечения постхолецистэктомического синдрома у больных ЖКБ / А.И.

246. Чернобай, О.Б. Акинде // Российск. гастроэнтерол. журн. — 2000. №4. — С.159.

247. Чернышев A.JI. Нарушение желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени при заболеваниях органов пищеварения / A.JI. Чернышев Москва: Дисс. докт. мед. наук, 1993. -440 с.

248. Чупин С.П. Новые подходы к ранней диагностике, патогенезу и лечению холестеринового холелитиаза / С.П. Чупин, С.Б. Никифоров, Я.Л. Тюрюлин, Г.А. Грицких. — М., 1994. — 174с.

249. Шептулин А.А. Синдром мальабсорбции: клиника, диагностика и лечение // Consilium medicum, 2001. Т 3. - №6. - С. 267-269.

250. Шерлок Ш. Я. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство / Ш.Шерлок, Дж. Дули / Пер. с англ. под ред. З.Г.Апросиной, Н.А. Мухина. М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. -864с.

251. Шкатова Е.Ю. Применение внутривенного лазерного облучения крови в сочетании с актовегином в комплексной терапии больных язвенной болезнью с труднорубцующимися язвами: автореф. дис. канд. мед. наук / Е.Ю. Шкатова — Ижевск, 1996.- 20 с.

252. Шубина Е.Н. Клинико-морфологическая динамика изменений гастродуоденальной зоны при хронической абдоминальной ишемии / Е.Н. Шубина, А.С. Логинов, Л.А. Звенигородская // Российский гастроэнтерологический журнал. 2000. - №1. - С. 24-29.

253. Эве К. Функции желудочно-кишечного тракта. Физиология человека / Эве 1С, Карбах У. // -Издательство «Мир», 1997. №3. — С.740-783.

254. Этапное хроматическое дуоденальное зондирование. Методические рекомендации №30 / А.А. Ильченко, В.А. Максимов, А.Л. Чернышев, К.М. Тарасов, А.Г. Куликов и др. // Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии. — Москва.2004. 20с.

255. Яковенко Э.П. Синдром избыточного бактериального роста в кишечнике клиническое значение и вопросы терапии / Э.П. Яковенко, Н.А. Агафонова, А.В. Яковенко, А.С. Прянишникова, А.И. Иванов // Consilium Medicum. - 2006. — С. 3-8.

256. Яковенко Э.П. Эффективность мебеверина гидрохлорида в коррекции моторных нарушений кишечника / Э.П. Яковенко, Н.А. Агафонова, AJB. -Яковенко, Р.С. Назарбекова // РМЖ. Приложение.2005. — Т.7. — №2. — С.3-7.

257. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей (Диагностика и лечение) / Э.П. Яковенко, П.Я. Григорьев. — М.: медпрактика, 2003. — 31с.

258. Яковенко Э.П. Ферментативные препараты в клинической практике // Клин, фармакология и терапия. 1998. - №1. - С.1-4.

259. Список иностранной литературы

260. Abei М. Identification of human biliare alphai-acid glycoprotein as a choholesterol crystallization promotor// Gastroenterology 1994.-Vol. 106. - P.231-236.

261. Abiru H. Contractile mechanisms of gallbladder filling and emptying in dogs / H. Abiru, S.K. Sarna, R.E. Condon // Gastroenterology. — 1994. — Jun. Vol. 106 (6).-P. 1652-1661.

262. Afdhal N.H., Smith B. F. Cholesterol crystal nucleation: a decadelong search for the messing link in gallstone pathogenesis // LHepatology. -1990. Vol.11. - P.699-705.

263. Bacterial over growth without clinical malabsorbtion in elderly hypo chlorhydric subjects / Saltzman J.R., Kowdley K.V., Pedrosa M.C. et al. // Gastroenterol. 1994. - vol. 106. - №3. - p.b15-623.

264. Barkun J.S., Barkun A.N., Sampalis J.S. et al. Pandomized controlled trial of laparoscopic versus mini cholecystectomy // Lancet.rl992.-Vol.340.-P.l 116-1120

265. Barton J.P., Russel R.C.G., Hatfield A.R.W. Management of leaks after laparoscopic cholecystectomy // BritJ.Surg.-1995. — Vol.82. — P.980-986.

266. Basso N., Procacciante F., Materia A. et al. Colecistectomia laparoscopica. Analisi dei prinii 62 casi consecutivi // Chinirgia. -1991 . -№4, Suppl.-P.13-16.

267. Bateson M.C. Galld bladder disease // BMJ. 1999. - Vol.318. -P.l 745-1748.

268. Benninger J. The piezoelectric lithotripsy of gallstones. The acute- and long-term results // Dtsch. Med. Wochenschr. 1992. - Bd. 117, No.9. -S.1350-1354.

269. Berg R.D. Bacterial translocation / Blum H.E., Bode J.C., Bode C., Sartor R.B. (eds.) // In Gut and Liver. Proceeding of the Falk Symposium 100. Kluwer Academic Publishers. 1998. - P. 47-60.

270. Berg R.D. Bacterial translocation from the gastrointestinal tract / R.D. Berg // Trends Microbiol. 1995. - V. 3. - P. 149-154.

271. Bile selt Hydijlase of Bifidobacterium longum biochemical and genetic characterization / H. Tanaka, H. Hasiba, J. Кок, I. Mierau // Appl. Inveron. Microbiol. - 2000. - V. 66(6). - P. 2502-2512.

272. Bittner R. Gallbladder calculi-always an indication for surgery? / R. Bittner,M// Ulrich. Internist. -2004. Vol. 45. - JfcL - Р.8-Л5.

273. Blum S. Intestinal microflora and the interaction with immunocompetent cells / S. Blum, S. Alvarez, D. Haller // Leevewen. -1999.-V.76.-P. 199-205.

274. Boden G.T. Role of glucagon in disposal an amino acid load / Boden G.T., Jadali F., Rezvani I. // Amer. J. Physiol. 1990. - 259. - №2. - 225232.

275. Born P. Kohlenhydratmalabsorbtion — Symptomatik, Diagnostik, Therapie / Bon P. // Biol.Med.- 1990.-bd 19.-S.356-361.

276. Boulay J. Schenenberg В., Brady P. Rolle of ERCP and therapeutic biliary endoskopy in assotiation with laparoscopic cholecystectomy // Amer. J. Surg.-1992.-Vql.213. P.665-667.

277. BradaM., Dal Cin S., De Franchis R. et al. Postoperative management of patients with total exocrine pancreatic insufficiency // Br J.Surg. — 1990. Vol.77.-P.669-672.

278. Calvo J J. Neurohormonal control of the exocrine pancreatic secretion: Role of intraduodenal stimulants: Pap. Sci. Meet. Physiol. Soc., Salamanca, 2-5 Oct., 1995 / Calvo J J. // J. Physiol. Proc. 1996. - № 493. - p.96-97.

279. Chitturi S. Etiopathogenesis of nonalalcoholic steatohepapitis / Chitturi S., Farrell G.C. // Semin. Liver. Dis. 2001. - №21 (1). - p. 27-41.

280. Corazziari E., Schaffer E.A., Hogan W.J. Functional disorders of the biliary tract and pancreas. Gut, 1999; 45 (Suppl.2): 1148-1154.

281. Deitch E.A. Bacterial Translocation / E.A. Deitch // In: Fry D.E. ed. Multiple system organ failure. St. Louis: Mosby Year Book. 1992. — P. 5765.

282. Desantels S.G., Slivka A., Hutson W.R. et al. Postcholecystectomy pai syndrome: pathophysiology of abdominal pain in sphincter of Oddi. Gastroenterology, 1999; 116(4): 900-905.

283. Drossman D.A. The functional gastroduodenal disorders and the Rome-П process. Gut, 1999; 45 (Suppl.l): 111-115.

284. Duodenal bacterial overgrowth during treatment in outpatients with omeprazole / Fried M., Siegrist H., Frei R. et al. // Gut. 1994. - vol. 35. -№1. - p. 23-26.

285. Erlinder S. Do intracellular organelles -have any role in transport of bile acids by the hepatocytes // J. Hepatology. 1996. - Vol. 24. - P. 88-93.

286. Ewans P.R., Dowsett J.F., Bak Y.T. et al. Abnormal sphincter of Oddi response to cholecystokinin in postcholecystectomy syndrome patients with irritable bowel syndrome: the irritable sphincter. Dig. Dis. Sci. 1995;40(5): 1149-1156

287. Farthan E.N., Radecke J. Das Postcholecystektomie Syndrom I I Der Chirurg. - 1993. - Bd.64. - S.994-999.

288. Flemstrom G. Neurohumoral control of duodenal mucosal bicarbonate secretion / Flemstrom G. // Scand. J. Gastroenterol. 1997. - v. 32. - №224 ( Suppl ). - p. 35.

289. Friess H., Bohm J., Ebert M. Enzyme treatment after gastrointestinal surgery // Digestion.- 1993.- Vol.54. Suppl.2. - P.48-53.

290. Funch-Jensen P., Ebbehoj N. Sphincter of Oddi motility. ScandJ.Gastroenterol. (Suppl.), 1996; 216:46-51.

291. Gatmaintan Z.C., Arias J.M. ATP-dependent transport systems in canalicular membrane of the hepatocyte // Physiol. Rev. 1995. - Vol. 75. -P. 261-275.

292. Gielkens H.A., de Boer S.Y., Lam W.F., Rouati L.C. The role of cholecystokinin and cholinergic system in aminoacid induced gallbladder emptying //Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1997. Vol.9. -P.1227-1231.

293. Guidolin da Rocha M.E.H. Eficiencia das provas de absorcao da D-xilose e dos triglicerides na investigaca о da diarreia cronica / M.E.H. Guidolin da Rocha, Fagundes Neto Ulysses, Wenda Jamal //Arg. Gastroenterol.- 1990.- Vol. 27, Ni 4.- P. 197-203.

294. Guidolin da Rocha M.E.H. Eficiencia das provas de absorcao da D-xilose e dos triglicerides na investigaca о da diarreia cronica / M.E.H. Guidolin da Rocha, Fagundes Neto Ulysses, Wenda Jamal //Arg. Gastroenterol.- 1990.- Vol. 27, № 4.- P. 197-203.

295. Gullo L. Judication for pancreatic enzyme treatment in ono-hfncreatic digestive disease / Gullo L. // Digestion. 1993. - v. 54. - p.43-47.

296. Haboubi N.Y. Duodenal mucosal morphometry of elderly patients with small imtestinal bacterial overgrowth: response to antibiotic treatment / Haboubi N.Y., Lee G.S., Montgomery R.D. // Age-Ageing. 1991. - vol. 20. - №1. - p. 29-32.

297. Hegawa H. Effect of istel hormones on isolated perfused rat pancreas / HegawaH., Oxabagashi Y., Koide M. // Digest Dis. Sci. 1993. - vol. 38., №7.-p. 1278.

298. Henderson J.M. Gastrointestinal pathophysiology / Henderson J.M. — New York, 1997.-286 c.

299. Hepato-gastroenterology / Domschre, Bloom, Adrian, Luk, Bryant. -1985. -32. №4. - p. 198-201.

300. Herrmann-Rinke C. Inhibition of gastric inhibitory peptide (GIP) induced glucagon-like peptide secretion from rat intestinal L-cells by gastrin, somatostatin and galanin / Herrmann-Rinke C. // 4-th United European Gastroenterology Week. 1995.-p.0921.

301. Hobbs K.E.F. Laparoscopic cholecystectomy // Gut.-1995.-Vol.36. — P.161-167.

302. Hopman W.P.M., Jansen B.M., Rosenbusch G. et al. Role of cholecystokinin and the cholinergic system in intestinal stimulation of gallbladder contraction in man // J.Hepatology. -1990.-Vol. 11. -P.261-265.

303. Hussaini S.H., Pereira S.P., Murphy G.M. et al. Conimposition of gallenbiadder stones associated with octreotide: Responce to oral upsodeoxycholic acid // Gut.-1995.-Vol 36.-P.126-130.

304. Jan Y.Y., Chen M.F. Percutaneous trans-hepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis:Long-term results // Gastrointestin. Endosc.-1995.- Vol.42.-P.l-4.

305. Johnston D.E., Kaplan M.M. Pathogenesis and treatment of gallstones //N. Engl. J. Med.-1993.-Vol.328.-P.412-418.

306. Johnson I.R. Gastointestinal Physiology (Six.Exi). Mosby: St.Louis, London. Philadelphia, Sidney, Toronto. 1999. - 206p.

307. Kim M. The experimental study of iiepatocytotoxicity in endotoxemia / Kim M., Onda M., Yoshimura S. et al. // J. Germfree Life Gnotobiol. — 1991. Vol. 21, No.2. - P.26-31.

308. Krishnamurthy S., Krishnamurthy G.T. Biliary dyskinesia: role of the sphincter of Oddi gallbladder and cholecystokinin. J.Nucl. Med. 1997;38(11):1824-1830.

309. Lagergen J. Intestinal cancer after cholecystectomy: is bile involved in carcinogenesis? // J. Lagergen W. Ye, A. Ekbom // Gastroenterol. 200Л. Vol. 121. №3. P. 542-547.

310. Layer P., Keller Ою Intestinal Transit of Chyme and its Regulatory Role. Clinical Implication Pancreatic Disease. Springer Verlad, Berlin Heidelberg. 1999. -P.l 12-120.

311. Leitzmami M.F., Rimm E.B., Willett W.C. Recreational physical activity and the risk of cholecystectomy in women // N.Engl.J.Med.-1999.-Vol.341.-P.777-734.

312. Li Y. Somatostatin inhibits pancreatic enzyme secretion at a central vagal site /Li Y., Owyang C. //Am. J. Phisiol. — 1993. — V. 265. — p. G251-G257.

313. Liddle R.A.Cholecystokinin cells// Annu. Rev. Physiol. 1997. -Vol.59.-P. 221-242.

314. Lotz G.W., Staheschmidt M. Laparoscopische cholezystectomie eine Bestandsaufhahnie // Chir. Gastroenterol.-1992.-Bd.8, №1 .-S.74-79.

315. Luman W., Williams A.J., Pryde A. et al. Influence of cholecystectomy on sphincter of Oddi motility. Gut, 1997; 41(3): 371-374.

316. McMahon A.J., White P., Lemion J. et al. Endoscopic versus minilaparotomy cholecystectomy: A randomized trial // Lancet. -1994.-Vol.343 .-P. 135-140.

317. Mendelson R.M. Общее руководство по радиологии: в 2 т. Т. 1. Рентгенодиагностика желудочно-кишечного тракта / Пер. с англ. Под ред. H.Httterson.//-R.M. Mendelson. 1VL, 1996.-1027, 1. е.: ил.

318. Najjar M.F. Test au D-xylose et malabsorptions intestinales chez Г enfant / Najjar M.F., Ayache R., Ben Hminda N. // Fenill. Bid. 1992. - vol. 187. - p.23-27.

319. Nathanson M.N., Boyer J.L. Mechanisms and regulation of bile secretion// Hepatology. 1991. - Vol.14. - P.551-554.

320. Nerdgaard J. / J. Nerdgaard, J.J. Rumessen, E. Gudmand-Hoyer //Skand J. Gastroenterol.-1992.- Vol. 27, X" 5.- P. 412-416.

321. O'Leare D.P. Biliary cholesterol transport and the nucleation defect in cholesterol gallstone formation // J. Hepatol.-1995.-Vol.22.-P.239-247.

322. Owergrowth and translocation of Escherichia coli from intestine during prolonged enteral feeding in rats / S. Kayama, M. Mitsuyama, N. Sato, K. Hatakeyama // Gastroenterol. 2000.- V.35.- P. 15-19.

323. Ozcelic M.F. Lactulose to prevent bacterial translocation in biliary obstruction / M.F. Ozcelic, S. Pekmezci, E. Altinli // Dig. Surg. 1997. V. 14.-P. 267-271.

324. Parks R.W. Bacterial translocation and gut microflora in obstructive jaundice / R.W. Parks, W.D. Clements, C. Pope //J. Anat. 1996.-V.189. -P.561-565.

325. Paumgartner G. Gallbladder stones: choice of treatment // Bailliere's clin. gastroenterol.-1992.-Vol.6, №4.-P.679-689.

326. Peled Y., Halpern Z., Baruch R. et al. // Hepatology. 1998. - V.8. -№4. —P.914-918.

327. Riley S.A. Maldigestion and malaabsorbtion / Riley S.A., Marsh M.N. // Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease:pathophysiology / diagnosis / managment. 6-th ed. W.B. Saunders company. - 1998. - 2. - p. 1501-22.

328. Sach G. Gastric enterochromaffin-like cells and the regulation of acid secretion / Sach G., Prinz C. // News Physiol. Sci. 1996.- 11, apr.- p. 57-62.

329. Schaffiier F. Cholestasis. In:Millward-Sadler G.H. Wright R., Arthur M.J.P.,eds. Liver and biliary disease. Pathophysiology, diagnosis and management//WB Saunders Co. Ltd. London. 1992. - P.371-396.

330. Sedman P.C. The prevalence of gut trans-location in humans / P.C. Sedman, J. Macfie, P. Sagar // Gastroenterology. -1994. V. 107. - P. 643' 649.tli

331. Sherlock S., Dooley J. Diseasis of the liver and biliary system, 10 Blackwell Sci. Publications. Oxford, 1997. - P.217-238.

332. Sherman S., Troiano F.P., Hawes R.H. et al. Frequency of abnormal sfhincter of Oddi manometry compared with the dinical suspicion of sfhincter of Oddi dysfunction // Amer.J.Gastroenterol. — 1991. Vol.86, №5. -P.568-590.

333. Singh Gurdev. Measurement of D-xylose gut absorptive capacity in conscious rats / Gurdev Singh, Khalil I. Chaudry, Chudler Loren С //Amer.J. Physiol.- 1991.- Vol. 261, .No 5.-Pt2.-c.r.l313.

334. Stremmel W, Tiribelli C., Vyska K. Multiplicity of sinusoidal membrane carrier systems of organic anions // In: Tavoloni N., Berk P.D., eds. Hepatic transport and bile secretion. Physiology and pathophysiology -New York Raven Press, 1993. P. 225-234.

335. Topcu O. Comparison of long-term quality of life after laparoscopic and open cholecystectomy/ O. Topcu, F. Karakayali, M.A. Kuzu, S. Ozdemir, N. Erverdi// Surg.endosc. 2003. - Vol. 17, №2. - P.291-295.

336. Toskes, P.P. Bacterial overgrowth of the gastrointestinal tract / P.P. Toskes // Adv. Int. Med. 1993. № 38. P. 387-407.

337. Trophic effects of continuous infusion of gastrin- 17 in the rat / Ryberg В., Aelson J., Hakanson R. et al. // Gastroenterology. 1990. - V. 98, № 1.-p. 33-38.

338. Uetsusi S., Okunda Y., JEComada H. Jit al. Clinical evolution of a Jow function of the cystic ductd // Scand J. Gastroenter.-1993 -Vol.28, №1.-P.85-88.

339. Unconjugated serum bile acid levels in patients with small intestinal bacterial overgrowth and other malabsorption syndromes / Salemans J.M., Tangerman A., van Schaik A.et al. II 4-th United European Gastroenterology Week.-1995.-p. 1469.

340. Vahder Hul JL, Plaisier P.W., Hamming J.F.et aL Detection and Management of Common Bile Duct stones in the Era of Laparoscopic Cholecystectomy // Scand J. Gastroenter.-1993.-Vol.28, №11.-P.929-934.

341. Vap L., Wycherley A.G., Moprphett A.D. et al. Acalculous biliary pain: Cholecystectomy alleviates sumptoms in patients with abnormal cholescintigraphy//Gastroenterology. 1991.-Vol. 101.-P.786-790.

342. Vinnitsky L.I. Role of peptides in hydrochloric acid secretion regulation of patients sick of duodenal ulcer before and after surgical treatment / Vinnitsky L.I., Poroykova M.V. // 5-th United European Gastroenterology Week. 1996. - p. 58-1388.

343. Walters J.R.F., Hood K.A., Oleeson D. et al. Combination therapy with oral ursodeoxycholic and chenodeoxycholic acids: Pretreatmernt computend tomography of the gallbladder Improves gallstone dissolution efficacy // Gut. 1992. - Vol.33. - P.375-380.

344. Wehrmann Т., Diagnostic and therapeutic possibilities in suspected Oddi's sphincter dysfunction / T. Wehrmann, B. Lembcke, M. Jung // Gastroenterology. 1994. - Vol. 32. - № 12. - P. 694 - 701.

345. World Congress of Gastroenterology. September 6-11. 1998. — Vienna. Austria // Digestion. - 1998. — Vol.59. — Suppl.3.