Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Характеристика факторов, определяющих вариабельность основных показателей вегетативной регуляции у детей по данным кардиоинтервалографии

РГ6 од

1 9 ДПР 1393

и МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСССИЙЖОЯ ®ДЕРАЦЙИ САНКТ-ЛЕТЕРБУРГСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ЗАРУБИН Фидель Евгеньевич

ХАРАКТЕРИСТИК! ФАКТОР®, ОПРЕДЕЛЯЮЩИХ ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУДЯЦЩ У ДЕТЕЙ ПО ДАННШ КАРДИОИНТЕРВАЛОГРАФИЙ,

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 1~-ГЭ

с/

Работа выполнена на кафедре детских болезней Р 3 £анКт-Потербургского педиатрического медицинского института.

Научный руководитель -доктор медицинских наук, профессор И .И.ВОРОНЦОВ

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор Н.В.ОРЛОВА;

доктор медицинских наук, профессор А.В.ПАПАШ.

Ведущее учрезденда: Санкт41етербургская Военно-медицинская академия имени С.Я.Кирова.

Защита состоится " IЛМл2. 1993 г, в часов на

заседании специализированного ученого совета 1С.084 .12.02 Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института (194100, Санкт-Петербург, ул.Литовская, д.2).

С диссертацией мояио ознакомиться в фундаментальной библиотеке института.

Автореферат разослан " " 19РЗ г.

Ученый секретарь специализированного совета,

доцент ' А.Я.ТРУВИНА

Актуальность проблемы. Вегетативные расстройства являотся одной из актуальных проблем современной медицины. Сложность изучения вегетативных нарушений у детей определяется широким полиморфизмом их клинической симптоматики, одновременным захватом в патологическим процесс нескольких систем организма, многообразием этиологических факторов, отсутствием единой приемлемой для практики классификации ( Белоконь Н .А. .Кубергер М.Б.,1937).

Существенные расхождения в данных относительно распространенности вегетативных нарушений (Исмагилов М.Ф. ,19-35; Куршев D.A.. Василенко Н.Г.,1988) обусловлены ке только разностью диагностических подходов и региональной разнородностью детей, по и несовпадением результатов клинических и инструментальных ттодов иссл^ дования. Несмотря на широкое использование кардиоинтервалогра^ич (1ШГ) для определения вегетативного тонуса, в доступной литературе практически отсутствуют сведения о взаимном влиянии и связи отдельных клинических признаков вегетативных нарушения с показателями КИГ. Исследования в этом направлении с учетом высокой объок тивности КИТ, ревно как и расширение методологических возможностей КЯГ на базе новевшего программно-технического обеспечения пред-ставляпт несомненникй практический интеоес.

В этиопатогенезе и клинике вегетативных нарушения наряду с наследственно-конституциональными особенностями, играет существенную роль заболевания внутренних органов, хронические очаги инфекции, небагоприятные или резко меняющиеся метеорологические условия (ЗеПн A.M., 1991). Tajf как КИГ является одним из ведущих инструментальных методов в исследовании состояния вегетативной нервной системы (БНС), то было бы весьма актуальная изучить роль перечисленных факторов, а также возраста и пола ребенка в оценке результатов исследования.

Цель работы: расширить обоснования использования КИГ в клинике детских болезней, рассмотреть роль возраста, пола, а такте некоторых метеорологических и геомагнитных факторов в оценке результатов исследования.

Для решения поставленной цели решались следующие задачи:

1. В рамках метода."КИГ разработать автоматизированную систему оценки вегетативного статуса ребенка по характеристикам структура синусового ритма сердца.

2. Провести сопоставление основных КИГ-показателеП, отранаю-щих состояние ВНС, с клиническими признаками оценки вегетативного статуса.

3. Исследовать зависимость основных КЙГ-показателей от пола и возраста ребенка.

4. Исследовать влияние ряда геофизических факторов на вариабельность основных КИГ-показателей.

5. Изучить тенденции в изменении основных-КИГ-показателей при наиболее распространенных заболеваниях.

Научная новизна и практическая ценность работы. Впервые исследована зависимость вариабельности основных КИГ-показателей у детей от комплекса геофизических факторов (барометрическое давление (БД), температура воздуха, относительная влажность воздуха, геомагнитная активность (ША.)).

Выявлены достоверные различия основных КИГ-показателей в старших возрастных группах по признаку пола, а также прослежена вариабельность данных показателей в 6 группах ( заболевания нервной системы, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кшечного тракта, иочевыделительной системы, ЛОР-органов, аллергические заболевания).'

Разработан и внедрен программно-аппаратный комплекс для автоматизированной оценки структуры ритма у детей (Раи.предложение № 1389), а такяе способ скрининг-оценки вегетативного статуса ребенка на базе ЭВМ ДБК-2 (Ран.предложение № 1402).

Апробация и внедрение результатов. Основные положения работы доложены на заседании кафедры детских болезней № 3 СМТМИ в 1592 году, на заседании научного общества невропатологов г.Санкт-Петербурга в 1992 году.

По материалам диссертации опубликовано 4 работы и оформлено • б рационализаторских предложений.

Результата работы внедрены в практику клиники кафедры детских болезней » 3 СПбШШ.

Основныа положения, выносимые на защиту.

1. Состояние ВНС ребенка, определяемое по клиническим признакам, находит конкретное отображение и в основних показателях КИТ.

2. Имеют место возрастные и половые различия в основных статистических показателях КИТ и в волновой структуре сердечного ритма. Различия по признаку пола наиболее убедительно ветакены в возраст-

ной группа 12-14 лат.

3. Влияние геомагнитных и метеорологических факторов на детский организм зависит от вегетативного статуса ребенка. Частота выявления у детей ваготонической направленности вегетативного тонуса уменьшатся о возрастанием показателей ГМА, среднесуточного БД и температуры воздуха. Частота выявления у детей симпатикотони-ческой направленности вегетативного тонуса увеличивается по мора возрастания показателей среднесуточного 5Д.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 130 страницах машинописи, Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 8 рисунками. Библиографа: с i:uii указатель включает 159 отечественных и 74 зарубежных лоточников.

материалы и негожи исследования. Работа выполнена в период с 1S89 по 1992г.г. на базе стационара кратковременного пребывания клиники кафедры детских болезней ¡3 3 СПбГМИ.

Проводимое в стационаре 3-х этапное обследование включало в. себя анкетирование родителей при помощи анамнестического опросника 1174 вопроса), формализованный осмотр специалистов с выявлением патологии по 6 наиболее распространенным группам заболеваний и углубленное клинико-лабораторное обследование в стационаре с постановкой окончательного диагноза.

Для оценки вегетативного статуса использовались клинические таблицы, адаптированные для детского возраста (Вейн А.Я..Белоконь Н.А., 1987) и метод Щ*. Методика КИГ реализовывалась при поновд автоматизированной системы, построенной на базе вычислительного номплекса. Основными структурными элементами комплекса являлись кардиомонитор (ЭКС-2-01) и ЭВМ ДВК-2, связанные мевду собой интерфейсным устройством. Данная система предусматривает автоматическую регистрацию длительностей кардиоциклов в покое с последующим статистическим отображением и построением графиков распределения кардиоциклов по длительности (вариационной пульсограммы), автокорреляционной функции (ЛИФ) и функции спектральной плотности модности. Программа реализует алгоритм, предусматривающий измерение в режиме "on. tine " длительности кардиоцикла, формирование массива заданной размерности и расчет характеристик структуры оитма сердца (PC), определяемых по результатам оценки распределения капдиоцин-лов по длительности и Г^урье-анализа с рыярлгниям периодических

составляющих РС в 3-х частотных диапазонах (дыхательные волны и ' недыхатепьные 1-го и 2-го поддиапазонов).

Вое обследования проводились в утренние и дневные часы (с 9 до 16 часов), натощак, в состоянии покоя, в положении ле*а, при • удовлетворительном состоянии ребенка. У старших девочек в случае менструации исследование не проводилось. Размерность выборки массива кардиоинтервалов (КИ) у одного^ ребенка составляла 100 КИ.

В большинстве раб-от для опенки вегетативного статуса методом 1ШГ исподьзуется индекс напряженна (ИН.У, который, согласно гипоте-,зе о двухковтурной системе регуляции РС., характеризует напряжение симпатического отдела ВЙС (Баевский Р.Я.,1379). Этот индекс, информативный у взрослых, менее информативен по ряду причин у детей, и в частности, из-за встречаемости у шкс полимодального распределения КИ. Всвязи с этим, п работе дополнительно был использован коэффициент относительной вариабельности РС - 10К, вычисляемый по

формуле: К= - , где б - среднеквадратичное отклонение, М - средняя М

выборочная. Для удобства оценки К умножался на 10. Данный коэффициент позволил избежать неточностей при оценке вегетативного статуса в случаях полимодального распределения КИ. Полученные значения ЮК сравнивались со средневозрастными значениями, сведенными в ментальную номограмму зависимости коэффициента 10К от возраста. Центильная номограмма была расчигана на кафедре педиатрии IР 3 СПбПМИ в результате анализа клинико-функциональных характеристик и показателей КЙГ более 3000 детей в возрасте от 1 до 15 лет (Рац. предложение I? 1388).

Оценка графика АКФ и ее классификация (Воскресенский А.Д., Вентцель М.Д., 1974) позволяли косвенно судить о стационарности или1 нестационарности исследуемого процесса, а следовательно, достоверно считать зарегистрированную выборку ритмом покоя. Оценка графика функции спектральной плотности модности позволяла судить о длине периода и мощности дыхательных и недыхательных периодических составляющих РС-

Параллельно с КИТ для определения вегетативного статуса использовались клинические таблицы, адаптированные дпя детского возраста (Вейн А.И..Белоконь Н.А.,1987). С использованием данных »тих таблиц в рамках работы были созданы ЭВМ-программы скрининг-оценки вегетативного статуса ребенка (Рац.предложения ЕС 1402,1403)

Для определения вегетативной реактивности проводилась холо-довая проба с оценкой по данным ОГ (Рац.предложение .'Р 1411). Для определения вегетативного обеспечения проводилась проба с дозированной физической нагрузкой.

Так как в работе изучалось влияние геофизических факторов на показатели КИТ, в исследовании были использованы данные Информационного центра погоди г.Санкт-Петербурга и данные Геомагнитной обсерватории Санкт-Петербургского отделения института Земного магнетизма, ионосферы и распространения радиоволн РАН.

Анализ полученных данных проведен с использованием статистических методов. Достоверности различий оценивали с применением параметрических критериев £ Стьодента и Я Фишера.

Результаты исследования и обсуждение. '

Обследовано 874 ребенка в возрасте от 3 до 15 лет (в возрасг те от 3 до 6 лег - 145; от 6 до 9 лет - 241; от 9 до 12 лет - 220; от 12 до 14 лет - 247; ртарше 14 лет - 18 детей). Все дети на момент обследования не имели какой-либо острой патологии. В результате анализа данных КИТ (оценка ПН, 10К, вариационной пульсо-*' граммы, АКФ и функции спектральной плотности мощности) обследованные дети были распределены на 5 классов: нормотония, дети, с ваготоничэской направленностьп вегетативного тонуса (ВТ), дети с оишатинотонической направленностьо ВТ, класс "преобладание активности центрального контура регуляции РС" (ПАЦК), класс "недиффе-ренцируемое состояние" (НС). В класс ПАЦК были отнесены дети, имевшие значения ЙН и 10К, характерные для норыогонии, и на этом фоне, устойчивое преобладание в вопновой структуре РС недыхательных периодических составляющих над дыхательными, что не позволяло отнести этих детей в класс нормогонии. Класс НС составили дети, структура ритма который характеризовалась постоянной изменчивостью во времени (типы АКФ 5А, 5Б).

Из 874 детей 118 били осмотрены с использованием клинических таблиц оценни вегетативного статуса. С целью конкретного сопоставления отдельных клинических признаков и отдельных показателей лИГ, был проведен дисперсионный анализ одно^акторных комплексов. При этом аила влияния состояния ВНС, отражаемого каким-либо клиническим признаком, на показатели КИГ оценивалась с использованием кри~

терия по методу Н.А.Плохинского.

Было выявлено, что средняя выборочная (М) различается в группах с разным состоянием зрачка СП* =11,5$; р <0,01), цвета , ковд (1?2х =5,37»; ргО.Сб), сегмента вТ ЭКГ =8,7%; р<0,01), ■ а также в группах с разной высотой зубца Р во П отведении ЭКГ (й1* =11,37»; р<0,001), разной температурой тела =30,5%; р<0,001), с разной величиной артериального давления =18,4%; р<0, Об). Вариационный: размах ) различается в группах с разным состоянием потоотделения (Цх =5,9%; р<0,Сб) и разной темпе-т ратурой теш =23,8$; р <0,02). Коэффициент 10К различается в группах с разной температурой тела С1?* =26,5%; р<0,01) и разнш состоянием потоотделения (1$ =6^,8%; р<0,02). ИН различается в группах с разным дермографизмом (Т/х. -5,5%; р<0,03), состоянием сегмента 5Т ЭКГ (1$. =119%; р <0,001), с разной внсотой зубца Р во П отведении ЭКГ =25,7%; р<0,001) и зубца Т ЭКГ (1|х =5,2$; р<0,С5), а такте разной температурой тела =»

«25,8$; р <0,01).

Иными словами, конкретное состояние ВНС,отражаемое клиническими признаками, находит свое отображение V) в основных показателях КИГ. Особенно информативными в этом плане являются М и №, ■ Из клинических и ЭКГ-признаков наиболее существенно согласуются с КИГ-показатеяями состояние потоотделения, высота зубца Р во П стандартном отведении ЭКГ, положение сегмента 37 ЭКГ относительно изолинии, температура тела и артериальное давление. В то же время следует отметить, что количество яЬных ваготоников или симпатико-тоников относительно невелико среди детей. Как правило, при вегетативной дисфункции, обнаруживается изменения в деятельности обоих отделов ВНС и поэтому, ¿большинстве случаев, точнее говорить о преобладания влияний того или иного отделов ВНС. По данным некоторых авторов, у 54% детей с нарушениями вегетативной регуляции диагностируется вегетатйвная дистония смешанного типа (Аб-дуллаходтаев Я .С., Раевский Д.С., 1990).

Для холодовой пробы с оценкой по данным КИГ следует отметить некоторые особенйости у детей с симпагикогонической направ-ленностьо ВТ. У детей й^ого нласса, в отличие от всех остальных, наблюдается значительнее скитание К и ИН, увеличение дТ(р<0,02) й коэффициента 10К. (р <0,004) во время пробы. Указанные особен-

ности гиперреагирования детей с симпатикотонической направленностью ВТ позволяет использовать данную пробу при выделении этих детей в сомнительных случаях методой КИТ.

Средняя выборочная PC, если говорить в целом, постепенно нарастает с возрастом, что связано с естественным замедлением сердечного ритма. Однако, темпн нарастаниям не являются планомерными. Более того, у мальчиков в 11, а у девочек в 12 лет, значения М уменьшаются, что на первый взгляд может казаться парадоксальным. Случайным этот факт назвать нельзя, тан как в возрасте 9-12 лет график зависимости И от возраста имеет форму плато, что и определяет крайне незначительный прирост М в згот период. Ряд авторов, выделяя особенности в возрастной динамика развития системы управления PC, указывают на четигэ преобладание симпатических влияний на сердце в возрасте W-.I.Ü лет (Белоконь Н.-А.,Кубергер М.Б., 1987; Чумаченко A.D. и соавт,,1989), чем, по-видимому, и мояио объяснить факт уменьшения М.дТ, в возрасте 3-7 лет заметных изменений не претерпевает. Начиная с 8-летдаго возраста дТзначительно возрастает, достигая максимальных значений в 9 лет. После 10 лет д Т снижается, что, как и в случав с М, можно связать с симпатичесним сдвигом в системе управления PC. При этом, уменьшение дТчугь опережает замедление темпов нарастания М.

При оценке вегетативного статуса методом КИГ, широко используется ИН. При этом дети, имеющие значения Ш выше 90 условных единиц, считается сишатинотониками (Вейн А.И. .Белоконь H.A.,1987). У обследованных нами детей в возрастных грушах 3-5 и о-в лет средние значения ИН по кавдому отдельному возрасту превышают уровень в 90 условных единиц. Аналогичные результаты можно встретить и в других работах (Рапопорт Ж.I.,1987; Соболева Е.А.,Ляликова В.Б., Осокина Г.Г.,1984). Это позволяет оказать, что в используемые нормативы оценки ИН, по-видимому, следует внести коррективы о поправкой на возраст. По нашему мнению, верхний предел значений ИН, характеризующий нормотонию, можно было бы поднять с 90 до 110 условных единиц в возрасте 3-7 лет. Говоря о различиях в показателях НИР по признаку пола, следует отметить, что вопреки мнению некоторых авторов (Соболева Е.А. и соавт.,1984), нами были обнаружены достоверные различия в старших возрастных группах (таблица 1).

У девочек выраженность Si в возрасте £-П лет достоверно ни-

Таблица 1

Значения основных КИТ-показателей в различных возрастных группах

(И + т.)

КИГ-показатели 3-5 лет м д 6 - 8 лет м Д 9-11 пет м д 12 - 14 лет м д

М (сек.) 0,620(- 0,611+ 0,010" 0,010" 0,672+ 0,650+ 0,010" 0,010" 0,776+ 0,721+ 0,010" О.ООЭ" р < 0,6001 0,818+ 0,741+ 0,011" 0.009" р< 0,0001

дТ( сек.) 0,24^ 0,240+ 0,010" 0,010" 0,253+ 0,256+ 0,010" 0,010" 0,311+ 0,287+ 0,011" 0,010" 0,303+ 0,235+ 0,013" 0,008" р <0,0001

10К 0,7&+ 0,78+ Э.Сб" 0,04" 0,75+ 0,79+ 0,03" 0,03" 0,79+ 0,81+ 0,03" 0,03" 0,74+ 0,33+ 0,03" 0.02" р^О.О!

(усл.ед.) 108,0+ 111,5+ 7;5" 8,7" 107,4+ 100,6+ 8,8" б|4" 55,0+ 77,5+ 4,2" 5;3" 66, &+ 92,5+ 7,3" 5 6' Р< 0,01

(отн.ед.) 3,70н 3,69)-0,37" о|37" 79,4х 73,2 3,34+ З.ЗО 0*25" о|31" 74,5 68,7 2,78+ 2,44+ О! 29" 0;24" 69,0 66,6 2,72+ 3,38+ 0;33" 0,26" 62,4 71,'9

(отн.ед.) 2,1СИ- 2,66+ 0) 24" 0,22" 68,3 82,9 2,58+ 2,67+ 0,20" 0* 18" 80,0 82,4 2,61+ 2,70+ 0,21" 0,20" 81,0 80,8 2,87+ 3,23+ 0,20" 0,18" 87,1 87,0

(отн^ед. 4,19+ 4,13+ 0,32" 0,30" 93,6. 97,6 4,19+ 4,19+ 0,24" 0,24" 96,4 93,2 4,11+ 4,68+ 0;2о" 0,21~ 97,0 99,2 4,25+ 3,62+-0)25" ОЖ 95,0 93,8

Условные обозначения: ы - мальчики, д - девочки; $1 - мощность не дыхательных периодических составляющих РС 1-го поддиапазона, Бг - мощность недьхательных периодических составляющих РС 2-го

поддиапазона, - мощность дыхательных периодических составляющих РС, х - частота выявления дыхательных и недыхательных периодических составляющих (в процентах); р - достоверность различий.

же, чем во всех остальных возрастных группах (р<0,01), а у мальчиков в возрасте 3-7 лет выше, чем в возрасте 9-11 лет (р<0,ОБ).

у мальчиков и девочек практически не отличается и имеет устойчивую тенденции к усиленнее возрастом. Динамика мощности дыхательной периодики РС характеризуется тем, что практически во всех возрастах по данному показателе имеются различия по признаку пола.

- И -

Различия недостоверны, В целом, дыхательная периодика выявляется у 96,2$ детей, недыхательная 1-го поддиапазона - у ?0,7%, недыхательная 2-го поддиапазона - у 81,2%.

Касаясь вопроса о состоянии ВНС, следует отметить, что среди обследованных детей в возрасте 3-11 лег процент детей с ваготонической направленностью ВТ С30,превышает по всем возрастам . соответствующий процент детей с симпатикотонической направленностью ВТ (19,8%). После 11 лет доля детей с симпзтикотоничсской направленностью ВТ (30,6$) начинает превышать долю детей с ваготонической направленностью ВТ (23,45ь), что мокно связать с симпа-тикотоническим сдвигом вегетативной регуляции в данный возрастной период. Возрастание доли детей с симпатикотонической налрэвлен-ностьо ВТ поело И лет связано в основном с девочками, среди которых преобладание симпатических влияний в ВТ выявляется у 37,77-. Что касается мальчиков возрастной группы 12-14 лет, то среди них доля детей с преобладанием симпатических влияний в ВТ (22,бЯ оказывается ниже доли детей с преобладанием парасимпатических влияний в ВТ (25,5$). Таким образом, мояно сказать, что для мальчиков во Есе возрастные периоды от 3 до 14 лет характерно преобладание ваготонической направленности вегетативного тонуса. Среди девочек преобладание ваготонической направленности вегетативного тонуса от 3 до 11 лет, в дальнейшем, начиная с 12-летнего возраста, меняется - и процент девочек с симпатической доминантой в ВТ начинает превышать процент с парасимпатической доминантой.

При изменениях значений среднесуточного БД нами были обнару-^ ■ жены достоверные различия в показателях М (р<0,05), 10К (р<0,02); выявлена корреляционная зависимость мевду П4А,и частотой выявления типов АКФ 1Б ( г =-0,34), 2Б (г =0,33), 3 ( Г =-0,56), метод ГМА и частотой выявления значений ЮК в интервале 0,50-0,85 (Г =0,93). Все эти факты не могли не сказаться на оценке данных КИГ, а следовательно, и на оценке вегетативного статуса методом Ш\ В частности, была выявлена высокая корреляционная зависимость ме*ду величиной среднесуточного БД и частотой выявления у детей симпэ-тикотонической направленности ВТ (Г =0,79). По данным некоторых авторов, при изменениях'погоди (а для детей, находящихся в помещении, это прецце всего, изменения БД) у детей с вегетативной дистонивй определяются изменения артериального давления, чаща в

виде подъема систолического, что является следствием активации симпатического отдала. ВНС (Мазурин А.В.,Григорьев К.И., 1990). Увеличение частоты выявления у детей симпатикотонической направленности ВТ при возрастании значений среднесуточного БД, косвенно также свидетельствует об усилении тонуса симпатического отдела ВНС. Еще в большей степени подвержена колебаниям частота выявления у детей ваготонической направленности ВТ методом КИГ в зависимости от значения геофизических факторов (г'аблица 2).

Таблица 2

Зависимость между количеством детей в какдом из КИГ-классов и значениями геофизических факторов ( коэффициенты корреляции)

КИГ-классц Геофизические факторы

ГМА СБД СТВ сов

Нормотония 0,64 -0,39 О.Ш 0,37

Вагогония -0,61 -0,70 -0,48 0,05

Симпатикотония -0,52 0,79 -0,13 0,18

ПАЦК -0,10 0,45 0,64 0,01

НС -0,09 -0,09 0,08 0,01

Условные обозначения: ИЛА - геомагнитная активность; ОВД - среднесуточное барометрическое давление; СТВ - среднесуточная температура воздуха; СОЗ - среднесуточная относительная влажность воздуха.

Частота выявления ваготонической направленности ВТ у детей уменьшается по мере возрастания значений ША (Г =-0,61), БД (Г ~-0,70), среднесуточной'температуры воздуха (Г =-0,48). Во всех случаях зависимость носит обратная линейный характер. Этот факт предопределил вопрос: не является ли эта однонаправленная зависимостк отражением взаимозависимости величин метео- и геомагнитных факторов между собой? Проверка данных за исследуемый период опровергла это предположение. В связи с этим мочшо сказать, что при оценка вегетативного статуса методом КИГ в дни повышенной ГМА или резких перепадов БД возмочсны ошибки. Причиной этих ошибок, по-видимому, является то, что геофизические факторы способны вызывать изменения тонуса симпатического и парасимпатического

отделов БНС (Колосова О.А.,Минулина Г.Э.,1937) влияя в том числе, и на механизмы регуляции сердечного ритма (Беренштейн Г.Ф. и соавт.,1289). Определение вегетативного статуса методом КИГ в указанные дни, по нашему мнению, является нежелательным, особенно при обследовании достаточно большой выборки детей, так как а зтом случае возмошо получение искаженной информации о выборке в целом.

При анализе состояния ВНС у детей в б нозологических группах самые высокие проценты детей с ваготонической (36,25?) и симпатико-тонической направленностью ВТ (30,1/0 были отмечены в группе с заболеваниями нервной системы. Самый низкий процент детей с ваготонической направленностью ВТ отмечен в группе с аллергическими заболеваниями (25,5/0, а с симпатикотонической - в группе детей с заболеваниями ЛОР-органов (22,050. Частота встречаемости отдельных нозологических форм у детей в зависимости от типа вегетативного тонуса представлена в таблице 3,

Таблица 3

Частота встречаемости некоторых заболеваний среди детей с разными типами вегетативного тонуса (в процентах)

Заболевания к Н В С ВП ВС

Хронический гастрит 155 19,5 20,6 17,4 20; 0 8,8

Хронический дуоденит 104 12,3 13,3 10,6 6,7 11,8

Хронический тонзиллит 112 11,0 14,7 12,6 10,0 5,9

Респираторный аллергоз 79 8,2 9,7 9,2 16,7 8,8

Хронический пиелонефрит . 91 10,7 9,7 8,7 6,6 . 2,9

Хронический цистит 22 2,5 3,4 1.9 3,3 2,9

Неврозы 118 12,0 15,0 13,5 16,7 ' 26,5

Энурез 67 6,9 9,7 7,2 10,0 11,8

Цереброастенический синдром 24 '2,8 2,5 2,4 0 2,9

Мигрень 21 1,9 ■ 1,7 3,9 3,3 8,8

нормотонией; В - дети с ваготонической направленность» ВТ; С -

- дети с симпатикотонической направленностью ВТ; ВП - дети о аыразеннш преобладанием парасимпатических влияний в ВТ; ВС -

- дета с выраженным преобладание;! симпатических влияний в ВТ.

Внутри класса детей с ваготонической направленностьп ВТ на

основании данных КИГ была выделена дополнительно подгруппа детей с вцракенным преобладанием парасимпатических влияний в ВТ в составе 30 детей. Аналогичная подгруппа была выделена из класса детей с симпатикотонической направленностью ВТ в количестве 34 детей. Как видно из таблицы 3, частоФа. встречаемости отдельных заболеваний в классах детей с нормотонической, ваготонической и симпатикотонической направленностью ВТ заметных различий не имеет. Что касается подгруппы детей с выраженный преобладанием симпатических влияний в ВТ, то в ней следует отметить довольно высокий процент детей с неврозами (23,5%), мигренью (8,8%), энурезом (11,8%). Ряд авторов, анализируя состояние ВВС в нозологической структуре неврозов, так же отмечают у данных больншс преобладание симпатикотонического фона ( Липгарт Н.К.,Шилат Н.В. ,1930; Курако Ю.Л..Волянский В.Е.,1939). Также следует отметить в данной подгруппе относительно невысокую частоту встречаемости хронического гастрита (8,8%), хронического тонзиллита (5,9%) и хронического пиелонефрита (2,2%). По данным некоторых авторов, у детей с хроническим гаетродуоденитом достоверно чаще встречаются признаки повышенной (при сопутствующем нарушения вегетативной регуляции) парасимпатической активности (Кубергер М.Б. и соавт., 1990). Среди обследованных нами детей частота встречаемости хронического гастрита и хронического дуоденита у детей с ваготонической доминантой так же несколько выю, чем у детей с симпатикотонической доминантой. Более значительные различия в распределении хронического гастрита отмечены мезду подгруппами детеИ с выраженным преобладанием парасимпатических и симпатических влияний в ВТ (соответственно, 20,0$ и 8,8%).

В подгруппе детей о выраженным преобладанием парасимпатических влияний в ВТ отмечен высокий процент детей с респираторным аллергозом (16,7%). Выявленные особенности позволяет считать целесообразным более детальное исследование ВНС у детей с перечисленными заболеваниями. Известно, что первичные нарушения вегетативной регуляции могут олужить патогенетическим механизмом в формировании ряда заболеваний и при этом индивидуальные особенности этих первичных нарушений будут обуславливать у конкретного больного клинический вариант сначала функциональных, а затем и орга-шчеекнх расстройств ( W« ! s s man HJ., 1S87). В эгоы плане и модно

рассматривать полученные результаты о распространении некоторых заболеваний среди детей с разными типами вегетативного тонуса.

ВЫВОДИ

1. Сопоставление клинических признаков, отражающих вегетативную регуляцию с основными показателями КИГ погадала, что состояние ВНС, отражаемое клиническими признаками, находит конкретное отображение и в основных КИГ-показателях.

2. Имеют место возрастные и половые различил в основных статистических показателях КИГ и в волновой структуре сердечного ритма. Различия по признаку пола наиболее убедительно выратены в возрастной группе 12-14 лет.

3. Среди мальчиков всех возрастных групп процент детей с ваготонической направленность!) вегетативного тонуса выше, чем с симпатикотонической. Аналогичная картина среди девочек, начиная с 12-летнего возраста, изменяется, и доля девочек с симпатикотонической направленностью вегетативного тонуса становится выше, чем с ваготонической.

4. Частота выявления у детей ваготонической направленности вегетативного тонуса уменьшается по мере возрастания показателей ГМА, среднесуточного БД и среднесуточной температуры воздуха. Частота выявления у детей симпатикотонической направленности вегетативного тонуса увеличивается с возрастанием значений среднесуточного БД.

5. Показатели КИГ могут быть использованы для оценки влияния на вегетативную регуляцию.метео- и геомагнитных факторов. При этом кроме оценки характеристик самих метео- и геомагнитных факторов необходимо учитывать и исходный вегетативный тонус ребенка.

6. Отдельные группы заболеваний у детей закономерно ассоциируются с определенны! типом вегетативного тонуса. Среди детей с симпатикотонической направленность!) вегетативного тонуса отмечается высокий процент неврозов, а среди детей с ваготонической направленностью - высокий процент респираторного вллергоза.

7. Предложенная нами в рамках метода КИГ автоматизированная система оценки вегетативного статуса,, предусматривающая автоматическую регистрацию длительностей рядов кардиоциклов с последующим построением графиков распределения кардиоциклов по длитель-

иосги, АКФ и функции спектральной плотности мощности может быть использована для скрининг-анализа состояния ЗНС ребенка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

К использование в практике могут быть рекомендованы-.

1. Программно-аппаратный комплекс для автоматизированной оценки структуры ритма у детей (Рацпредложение Р 1389).

2.'Способ оценки вариабельности сердечного ритма по номограмме (Рац.предложение № 1338),

3. Способ оценки результатов холодовой пробы методом кардио-интервалографии (Рац.предлояение № 1411).

Список тучных работ по теме диссертации:

1. Способ оценки вариабельности сердечного ритма по номограмме// Рац.предложение № 1388. - Ленинградский педиатрический мед.ин-т,

1991 (в соавг, с Часныкоы В.Г.Дидур С.И. .Розенблат Е.З.).

2. Программно-аппаратный комплекс для автоматизированной оценки структуры ритма у детей//Рац.предлокение № 1389. - Ленинградский педиатрический мед.ин-т, 1991 (в соавт. с Часныком В.Г.,Дидур С.Й.).

3. Автоматизированная система скрининг-анализа вегетативного статуса ребенка//Сб.Республиканской научно-практичесной конференции: Информатизация в деятельности медицинских служб. - Рязань, 26-28 мая, 1991. -М., 1991. - С. 103-109 (в соавт. с Часныкоы В.Г., ДидурС.Й.).

4. Способ прогнозирования структуры ригма сердца ребенка//?ац. предложение № 1401. - С.-петербургский педиатрический мед. ин-т,

1992 (в соавт. с Часныком В.Г.,Дидур С.И.),

5. Способ оценки вегетативного статуса при скрининг-обследовании// Рвц.ггоедловдние № 1402. - С.-Петербургский педиатрический мед. ин-т, 1992 (в соавт. с Дидур С.И.).

5. Способ скрининг-диагностики исходного вегетативного тонуса// Раи.предлокение 15 1403. - С.-Петербургский педиатрический мед. ин-т, 1£92 (в соавт. с Дидур С.И.).

7. выделение диспансерных групп по синдрому вегетативной дистонии методом нардионнтерввлографич/ЛДатериали зокаиьноМ научно-практи-чгскоП кон^соенцни 'Медико-соцпальине проблему ох,чаны здоровья

атапа перехода к страховая иеднцннэ". - С.-Петербург, 23-27 ■-ая, 19S2. -С.-Петербург, 1S92. - С .115-116. с, Оценка структуры pi:rua сердца нозорозденного з конппаксе ..исгностнчески значимых классификаторов состояния ребенка//Гези-■ы i Международной научно-практической конференции "Традиционные • ¡¡етрадицискнцэ мэтоди оздорооленн.» дегзя". - Дубна, 25-20 ■ .>г>'ста, 1С?2. - Дубна, 1SS2. - С.59. (э --.еавт. с Часныком В.Г., -идур С. iL, IIoEäTOD^i Л. Д.).

, зависимость частоты еия2г:з:;ия т'.тюз вегетативного тонуса от .етео'юлог;;чйс::::х :» гос^г-^тных ¿a :{?о?сз//Календарь заседаний '.¡.-►т-Пгтесбчэгсясго лауч'.гого oícacxsa нэвоопатологов. - Санкт-

¡.етеобу-г, 1£-?2, - С.2.

.-.!. 1- ::6 c'jshuu лес ..рсоы метолом кардноиитереалографии//

T4.ni.-:;iiB:?.snv.9 .'-- 1-'.ií. - С.-Петербургский педиатрический мед. :г!-т, i£Píi (з ссавт. а Часныком В.Г.).

ЗАРУБИН <5здвлъ Евгеньевич

Автэрвбзраг

<Я1 ПНИ 3.171 т.100 24.03.93г. Уч.изд.л.-1.0 Бесплатно.