Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Характер клинического течения и развития микрососудистых осложнений у больных сахарным диабетом, злоупотребляющих алкоголем

ИНСТИТУТ ЭНДОКРИНОЛОГИИ АКАДЕМИИ НАУК РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

На правах рукописи УДК 616.379-008.64—06 : 616.89-008.441.13]—07 МУХАМЕДОВА Феруза Абиловна

ХАРАКТЕР КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И РАЗВИТИЯ МИКРОСОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ, ЗЛОУПОТРЕБЛЯЮЩИХ АЛКОГОЛЕМ

(14.00.03 — эндокринология)

АВТОРЕФ ЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТАШКЕНТ — 1095

Работа выполнена в отделении диабетолопш Института эндокринологии Академии наук Республики Узбекистан.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, старшин научный сотрудник 3. С. АКБАРОВ

Научный к о н с у л ь т а п т: доктор биологических наук, академик АН РУз Я. X. ТУРАКУЛОВ Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н. С. САЛАХОВА,

кандидат медицинских наук, доцент Д. С. АРЗУМЕТОВА

Ведущее учреждение: Ташкентский Педиатрический медицинский институт.

Защита диссертации состоится » . 1996 г.

в часов на заседании Специализированного Совета

Д. 015.81.01 при Институте эндокринологии АН РУз (г. Ташкент — 700143, ул. X. Абдуллаева, 56).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « » 1996 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат медицинских наук

У. А. КАСЫМОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. В настоящее время сахарный диабет (СД) является самым распространенным эндокринным заболеванием. Согласно статистике разных стран, каждые 10-15 лет во всех странах мира число больных СД увеличивается вдвое. Масштабы распространенности и значимость данной патологии для общества дали основание рассматривать СД как важную медико-социальную Проблему нашего бремени. ■ .

Совершенствование средств, и методов терапии СД, обеспечивая увеличение продолжительности жизни больных, пока не дало возможности полной компенсации нарушений обмена веществ. Вследствие этого развиваются множественные сосудистые поражения - диабети-ческие_ макро- и микроангмопатйй, которые являйтсй основной причиной инвалидности и смертности больных СД.

До 80S -больных СД умирают от поражения сердечно-сосудистой системы. Среди больных СД слепота встречается в 10 раз чаще, гангрена в' 20-30 раз чаще, поражения почек в 17 раз чаще, чем среди населения в целом. . . •

Развитие диабетической микроанподатии предопределяется множеством эндо- и экзогенных факторов,' взаимодействие которых носит слбжный характер (Orchard Т. 1., и соавт., 1990; Mingarái R.,и соавт. ,1995). Влияние алкогольной интоксикации на функцию инсуляр-íoro аппарата поджелудочной железы, уровень инсулинемии. показатели. углеводного обмена, процессы кетогенеза исследовались во многих работах (Косенко Е.А. .и соавт. 1983; Афендикова А.П.,и со? 1вт. ,1987; Абрикосова С. Ю., и соавт. ,1990; Касаткина э. П., и соавт. ,1992; Sarles Н., и соавт. .1975: Noronha М., и соавт., 1981). Алкоголь также оказывает существенное влияние на состояние раз-тачных органов и систем организма, функции которых и без этого шрушены при СД. У больных СД. злоупотребляющих алкоголем, параллельно возникают серьезные социальные, последствия.

Клинические наблюдения и данные статистики показывают, что ютребление алкоголя и злоупотребление им среди больных СД не редкое явление (Wise Р. .1989). в го же время многие стороны, "в том шсле особенности клинического течения диабета и развития диабетических микроаипгопатий при наслоении двух повреждающих факторов ;сахарного диабета и злоупотребления алкоголем), остаются недостаточно исследованными.

Цель исследования: Изучение особенностей клинического течения и развития микрососудистых осложнений у больных СД, злоупотребляющих алкоголем.

Задачи исследования:

1. Изучить характер течения сахарного диабета у больных, злоупотребляющих алкоголем. •

2. Изучить гликирование гемоглобина у больных СД, злоупотребляющих алкоголем и ведущих трезвый образ жизни.

3. Изучить белковый состав крови у больных СД, злоупотребляющих алкоголем и ведущих трезвый образ юани.

4. Изучить состав липидов сыворотки крови и мембран эритроцитов у больных СД, злоупотребляющих алкоголем и ведущих трезвый образ жизни.

5. Изучить агрегационную активность тромбоцитов у больных СД, злоупотребляющих алкоголем и ведущих трезвый образ жизни.

6. Изучить состояние конъюнктивальной микроциркуляции у больных СД, злоупотребляющих алкоголем и ведущих трезвый образ жизни,

7. Изучить функциональное состояние почек у больных СД, злоупотребляющих алкоголем и ведущих трезвый образ жизни. . .

8. Изучить функциональное-состояние сосудов нижних конечностей у больных СД, злоупотребляющих алкоголем и ведущих трезвый образ жизни. ' '

9. Изучить толщину базальной мембраны <БМ) капилляров мышц голени у больных СД, злоупотребляющих алкоголем и ведущих трезвый об- . раз жизни.

Научная новизна работы. На клиническом материале проведено' сравнительное комплексное изучение характера клинического течения и развития диабетических микроангиопатий у больных СД, злоупотребляющих алкоголем и ведуащх трезвый образ жизни;

- показано,что у больных СД, злоупотребляющих алкоголем, заболевание в подавляющем большинстве случаев протекает в тяжелой ин-сулинозависимой Форме в более зрелом возрасте и сопровождается множественными поражениями внутренних органов;

- впервые путем комплексных исследований установлено влияние алкоголя на некоторые стороны нарушения обменных процессов, пока-

затели агрегационной активности тромбоцитов, микроциркуляцию, функциональное состояние почек и нижних конечностей, на толщину базальной мембраны капилляров мышц у больных СД;

- выявлено повышение индекса гликирования НШс у болъных СД, злоупотребляющих алкоголем;

- обнаружено образование аномального фосфолипида - фосфатидилзта-нола {ФЭ) в мембране эритроцитов у больных СД, злоупотребляющих алкоголем..

Основные положения, выносимые на защиту. Злоупотребление алкоголем является фактором риска сахарного диабета . У больных СД, злоупотребляющих алкоголем; течение диабета более тяжелое и чаще по. инсулняозависимому типу.

Под влиянием алкоголя у больных СД, злоупотребляющих алкоголем, повышается образование НЬАЮ,' в мембране эритроцитов образуется аномальный фосфолйпид - ФЭ. Наиболее глубокие нарушения в системе микроциркуляции обнаружены у больных СД при сочетании с хроническим алкоголизмом. Установлено, что у больных СД, злоупотребляющих алкоголем,, в более ранние сроки и чаще, чем ".у больных, ведущих трезвый образ жизни, развивайтся диабетические микроанги-опатйи сосудов глаз, почек и нижних кЬнечностей. .Электронно-микроскопическое изучение толщины БМ капилляров мышц показывает более' вырайенноа утолщение- БМ.У больных СД, злоупотребляющих алкоголем.. Злоупотребление алкоголем является фактором риска диабетических микроангйопатий."

Практическая.ценность работы. Результаты проведенных иссле-' цований позволяют разработать адекватные подходы для установления правильного диагноза и проведение своевременной, целенаправленной терапии больных СД, злоупотребляющих алкоголем.

Прежде всего, следует отметить, что прием алкоголя у болъных 2Д мокет обусловить декомпенсацию диабета, способствовать развитию глубоких и продолжительных гйпогликемических реакций, может зтать причиной прекоматозкыХ й коматозных состояний., У больных "Д, злоупотребляющих алкоголем, диабет протекает часто по ивсули-юзавйсимому типу; характеризуется лабильным, ' тяжелым течением, мс'улинореаиотвнтностью. ...

; ' Важное практическое значение имеет уточнение характера влия-

ния алкоголя на состояние различных систем организма, функции которых и без этого нарушены при СД. Учитывая, что злоупотребление алкоголем способствует прогрессированию микрососудистых осложнений СД, употребление алкоголя больным СД не рекомендуется.

При оценке состояния компенсации надо учесть, что у больных СД, злоупотребляющих алкоголем,определение НЬА1с не в полной мере-отражает состояние компенсации. Для уточнения влияния алкоголя на гликирование рекомендуется определение индекса глидирования.

Для клинической практики имеет также значение определение ФЭ в мембране эритроцитов, позволяющее уточнить диагноз хронического алкоголизма у больных СД, злоупотребляющих алкоголем.

Апробация работы. Материалы настоящего исследования доложены и обсуждены на заседании Ташкентского областного научно-практического общества эндокринологов ¡1991), на II-Конференции биохимиков Узбекистана (Ташкент, 1993), на I и II Международных Конгрессах диабетологов Центральной Азии (Алматы 1994, Ташкент 1996).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура работу. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на 113 страницах машинописи, включает 4 рисунка и 15 таблиц, Библиография содержит 267 наименования, в том числе 163 работ отечественных и 104 иностранных авторов.

КРАТКОЕ'СОДЕРАНИЕ РАБОТЫ. •

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач было проведено обследование 194 Человек мужского пола. Среди обследованных - 164 больных СД. Из них 114 злоупотребляли алкоголем в течение 3-33 лет, 50 больных СД вели трезвый образ шз-ни. Контрольную группу составили 20 здоровых мужчин и 10 больных с хроническим алкоголизмом. У 102 больных-манифестации диабета предшествовало длительное злоупотребление алкоголем, а 12 больных стали употреблять спиртные напитки после установления диагноза диабета.

Тип СД дифференцировался согласно классификации ВОЗ (1987).

При постановке диагноза диабетической ретинопатия придерживались классификации Краснова М.Л.', и соавт. (1966), диабетическая нефро-патии Нлячко В. Р. (1976), диабетической микроангаопатии нижних конечностей Ефимова А.С.(1989).

При освидетельствовать'! наркологом, согласно классификации Стрельчука И.©Л19731, у 20 бояыак Сил установлен диагноз хронического алкоголизма I стадии., У 52 больных - II стадии, у 2 больных -111 стадии и у 40 больных- диагноз бытового пьянства.

Возраст обследованных больных колебался.от 22 до 67 лет. Среди обследованных лиц контрольной группы и во всех группах больных СД преобладали лица в возраста от 40 до 60 лет.Продолжительность заболевания СД среди обследованных больных составляла от нескольких месяцев до 18 лет, наибольшее число больных по длительности болезни во всех группах приходилось на сроки до 5 и от о -до 10 лет.

При изучении показателей .обмена веществ использованы: содержание концентрации глюкозы в зсровн определяли .орто-толуидиновым кегодои с использованием стсндартних наборов '"Био-Ла-тест" (в со-ответстшш с Прилагаемой к ним ивструкцаей). общего'бежа (по <5л-уретовоЗ реакции), белковых Фракций'(турбидииетрически), .©бцего холестерина по Ильку, . лшюпротездн шшой плотности по Бурштейну :г Самай. Уровень ЯЬ.А1с определяли колориметрический методом по 7lncMger й. .WLnterhalter К.Н. {1978} в модификации Abraham Е.С., 5 соавт. (1373). -Индекс гяиафозашш гемоглобина определяли по формуле ИГ=НЬА1с/глпташ. .(Hadsen 3L, и соавт., 1982). Агрегацл-»нцую активность тромбоцитов определяли на анализаторе -агрегащщ ■роибоцитов АТ-1. .с использованием АД-5 <J>np?.iH"Reanal\ Яшшды рптрсцитов 'экстрагировали по методу -Кейтс 11 (1975). Фракцнони-Ьванис- фосфолнпидов в эритроцитах 'Определяли методом проточной ориз'онтальноЯ хроматографии в гшдификащш Кзргаполова А. В. 1981)'. Обнаружение <53 проводили на 'Стандартных пластинках (Silu-ol, ЧССР) после двумерной тонкослойной хроматографии. -Идентифи-эцию ФЗ проводили с помощью" глчествеяных реакций, а также зтречньм синтезом из ФХ и этанола, используя фосфолипаз'у Д из зеднеазиатской редьки (Нахимов M.JL, и соавт., 1979).. Содержание зсфотидилэтанола определяли по фосфору {VasRovsky.V.Е., и corn, 1975). Для исследования йикроциркуляции выполняли биомик-Гскойию конъюнктивы с использованием щелевой лампы ЩАТ-У 4.2., с

количественной характеристикой по бальной системе, предложенной Волковым В,С, и соавт, (1976). Регистрацию реовазограмм осуществляли реографом Р1М-01. совмещенным с электрокардиографом "Эл-кар-4", Капилляроскопию проводили путем микроскопирования ногтевого валика первого пальца правой стопы при помощи кашшшроскопа Й-70А при увеличении в 40 раз. Эффективный почечный кровоток определяли по кривой клиренса гиппурана 1-131. Содержание бет-?а*£т-микроглобулина в крови определяли радиоиммунологическим методом (реактивы фирмы "Фармация", Щвевдя). Электронно-микроскопические исследования проводили методом по Ра1ойе с.А.(1952) на электронных микроскопах ЭМВ-ЮОЛ и ПЭМ-100.

Результаты исследований обработаны методом вариационной статистики с оценкой достоверности по критерию Стыодента 1 и оценены как статистически достоверные при Р<0.05, в части исследований вычислялись доверительные границы при Р=0,05. Математический анализ данных производился на ХВй-совместимом компьютере с использованием пакета программ для статистического анализа "ЩСКОБТАТ" фирмы "ЕсозоП, Шс,н, США.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Сравнительное изучение характера клинического течения СД проводилось у 114 больных СД, злоупотребляющих алкоголем, и у 50 больных СД, ведущих трезвый образ жизни. У 80 (70.18%)• больных СД, злоупотребляющих алкоголем, наблюдали изсд и чаще при сочетании хронического алкоголизма - у 61 (82.43%). У больных СД, ведущих трезвый образ жизни, ИЗСД был выявлен только в 15 (ЗОЙ) случаев, ' ■■ -'•' : , . .

Известно,'что.у больных-с хроническим алкоголизмом в' поджелудочной железе идет развитие атрофических процессов и наступает ее жировая инфильтрация { »ликахари Р., и соавт., 1982, Серов В.В., и соавт., 1988). Высокий процент заболеваемости ИЗСД у больных СД, злоупотребляющих алкоголем, особенно у больных при сочетании с хроническим алкоголизмом, можно объяснить непосредственным токсическим действием алкоголя на поджелудочную железу.

Возникновение ИЗСД у больных, ведущих трезвый образ жизни, приходилось к 23.67*2.64 годам, тогда как при сочетании с бытовым пьянством иисулинозависшое течение сахарного диабета установлено V39,26±2.89 лет. а при сочетании ; хронического алкоголизма -

41.Э9±1.46 лет. Время возникновения ИЗСД у больных, злоупотребляющих' алкоголем, соответствует возрастному периоду, на который 'приходится наиболее частое злоупотребление алкоголем. Это является, по-видимому, основной'причиной развития ИЗСД в более зрелом возрасте V больных.СД, злоупотребляющих алкоголем.

Особую важность в клинической практике приобретает характер течения СД у больных, злоупотребляющих алкоголем. У 79 (69.3%) больных СД, злоупотребляющих.алкоголем, И только у 11 (22%) больных СД. ведущих трезвый образ жизни, наблюдали тяжелое течение заболевания. Среди больных СД с бытовым пьянством преобладало среднетяжелое течение - у 22 (55%) и при сочетании с хроническим алкоголизмом - тяжелое течение у 62 (33.8%). Лабильное течение СД наблюдали у 42 (53.2%) больных ИЗСД,. злоупотребляющих алкого-.лем, которое характеризовалось частыми гнпогликемиями, особенно при наличии заболеваний желудочио-кииечного тракта.

Еще одной отличительной особенностью течения диабета у больных СД, злоупотребляющих алкоголем, было раннее, снижение трудоспособности. Среди больных СД. злоупотребляющих алкоголем,- у 56 (49.1%) и среди больных СД. ведущих трезвый образ жизни, только у 6 (12%) выявлено II группа инвалидности.

С учетом вышесказанного- становится очевидной опасность злоупотребления алкоголем для больных СД и подтверждается мнение автора (Мазовецкий А.Г.,1987) о том, что систематическое употребление алкоголя несомненно являет.ся фактором риска диабета.

■ Исследование содержания HbAlc показало (таблица 1) повышение его как у больных СД, злоупотребляющих алкоголем," так и у больных СД) ведущих трезвый образ жизни (р<0,001: р<0,001; р<0,001).

• Повышение содержания HbAlc у больных СД в наших исследованиях согласуется с данными литературы (Гриншпун М.Н., и .соавт., 1983. Sabbay К.Н., 1977). В литературе имеются сведения о повышении HbAlc у больных с хроническим алкоголизмом, • но без сахарного диабета, где авторы Повышение содержания HbAlc связывают с образованием новой субфракции гемоглобина под влиянием•алкоголя' (Henry 0.,и соавт.,1982.- Glampaolo В.,и соавт., 1989). Полученные нами данные также свидетельствуют о повышении уровня HbAlc у больных сахарным диабетом с хроническим алкоголизмом в сравнении с больными СД, ведущими трезвый образ жизни. На основании полу-' ченных данных выясняется, что у больных СД, злоупотребляющих ал-

- в -

коголем завышенные показатели НЬА1с не соответствуют истинному состоянии компенсации.

Таблица 1.

Показатели гликемии. НШс и индекса пикирования у больных сахарный диабетом, злоупотребляющих алкоголем и ведущих трезвый образ лизни

Обследованные ! п ! Средний уровень 1 Уровень 1 Индекс

» 1 гликемии (шоль/л)| ШШсШ !гликирования

Здоровые (1) 15 5.5340.20 5.36Ю. 13 0.9740.07

Больные СД:

ведущие трез-

вый образ

жизни {2) 11 9. 7240, 60 ' 9.2240.47 0.9640.04

Р|-2 <0.001 <0, 001 >0.1

о бытовым

пьянством (3) 16 8. ШО. 55 9. 6240. 66- 1.2340.09

Р1-3 <0.001 • <0.001 <0. 05

Р2-3 <0. 05 >0.5 " >0.01.

с, хроническим

алкоголиз-

мом (4) 13 8.7440.64 11.4540. 73 1.4240.17

Р1-4 <0.001 <0. 001 <0. 05

Р2-4 <0.05 ' <0.02 <0.01

РЗ-4 ■ >0.5 . >0.1 >0.5

Чтобы судить о влияний алкоголя на процесс гликирования определяли величину индекса гликирования. Индекс гликирования у больных СД, ведущих трезвый образ жизни, не отличался от этого показателя у здоровых лиц, что свидетельствует о том, что процесс гликирования у этих групп протекает аналогично и зависит только от уровня гликемии. У больных сахарным-'Диабетом с бытовым пьянством индекс гликирования повышался и у больных с хроническим алкоголизмом был достоверно выше, чем б группе больных СД, ведущих трезвый образ жизни, и в группе здоровых лиц (р<0,01; р<0,05).

Из полученных данных вытекает, что у больных СД, злоупотреб-

ляющих алкоголем, особенно с хроническим алкоголизмом, увеличивается степень гликирования. ' Возможно, ускорение развития диабетических микроангиопатий у больных СД, злоупотребляющих алкоголем, отчасти зависит от усиления процесса гликирования белков , так как в настоящее время многими исследованиями подтверждается участие избыточного неферментативного гликирования белков, в патогенезе диабетических микроангиопатий (Vlassara Н., и соавт., 1986. Brownies М., и соавт.; 1986, 1990).

Исследование белкового состава сыворотки крови у больных СД. ведущих трезвый образ жизни, по сравнений со здоровыми, выявило тенденцию к снижении альбуминов и повышению гамма-глобулинов. Полученные нами данные согласуются с результатами авторов (Егорова Е.М., 1964; Голубятникова Г. А., 1982), исследовавших белковый состав.крови у больных СД.

Изучение белкового состава сыворотки крови у больных СД, злоупотребляющих алкоголем, показало повышение количества глобулинов (р<0,05; р<0,01) тенденцию к повышению бетта- и гамма-глобулинов, к- снижению альбуминов у больных СД с бытовым пьянством и снижение содержания альбуминов (р<0.05; р<0,01), увеличение глобулинов за счет альфа-2 и гамма-фракции(р<0,05; р<0,01) и выраженное снижение альбумин/глобулинсвого коэффициента (р<0,05; р<0,О5; р<0.001) у больных СД с хроническим алкоголизмом.

Более глубокие нарушения белкового обмена при сочетании сахарного диабета и алкоголизма можно объяснить токсическим влиянием алкоголя, отражающимся на белоксинтезирующей функции печени (Покровский A.A., 1979; Волгарев., 1986, 1988). '

В развитии сосудистых осложнений диабета определенная роль" ' этводится диспротейнемни (Паукмай Л.И.. 1969; Ефимов А.С., 1993). Чожно предположить, что у больных СД, злоупотребляющих алкоголем, ' золее выраженные нарушения белкового обмена на фоне нарушенной троницаемоети эндотелия могут привести к более ранним изменениям сосудистой стенки.

Изучение концентрации бета-липопротеидов в сыворотке крови у Зольных СД, ведущих трезвый образ жизни, показало достоверное увеличение содержания бета-липопротеидов по сравнению с группой щоровых лиц (р<0,001), на что указывали и другие авторы (Вере-ючкина А.Ф.. 1974; ЕфимовА. С., 1989; Best J.D. 1988; Riicardi I.' 1991). Исследование содержания бета-липопротеидов у больных

СД, злоупотребляющих алкоголем, показало, что у больных СД с бытовым пьянством отмечалось их снижение, при сочетании с хроническим алкоголизмом наблюдалось наибольшее повышение содержания бета- липопротеидов по сравнению с больными СД, ведущими трезвый об. раз шзни (P<0.001: р<0,01).

Объяснение наблюдаемых колебаний содержания бета-липопротеидов у больных СД, злоупотребляющих алкоголем, представляется затруднительным, потому что при изучении влияния алкоголя, на -липид-ный обмен мнения авторов в большинстве случаев расходятся (Бель-ченко Д. И., я соавт.1981; Никитин Ю, П., и соавт.. 1985; Йасркдди-нова H.H.. 1992).

Известно, что в развитии диабетических микроангиопатай повышение уровня в крови липопротеидов низкой и очень низкой плотности оказывает прямое повреждающее действие на эндотелий сосудов (Кузник Б. И. и соавт. 1974; Галенок В, А. и соавт,, 1978;. Славина Л.С. 1983; Sato Y. 1979; Hevelesse А. 1991). У больных СД с хроническим алкоголизмом повышенное содержание бета-липопротеидов, по-видимому, также способствует усилению образования липидно-бел-ковых соединений на внутренней поверхности капилляра и прогресск-рованию диабетических микроангиопатай.

Б развитии.сосудистых-осложнений и их прогрессйровании.определенное место занимает нарушения функции мембран эритроцитов, которые определяются их фосфолипидным составом (Касымова-Г.М.. и соавт., 1989). Изучение содержания некоторых фосфолипидов (ФЭК, ФК, ФЭ) мембран эритроцитов у больных-СД, ведущих трезвый образ жизни, выявило уменьшение количества ФЭА и увеличение содержания ФК по сравнению о контрольной групрой ,(р<0,001; р<0(001). Наши данные согласуются.о данными' литературы по изучений изменения фосфолипидного состава мембран эритроцитов у больных сахарны;.! диабетом (Максимова 0.В., и соавт., 1989;- Signarelll М. и соавт., 1983). В отличии от больных сахарным диабетом, ведущих трезвый образ жизни, у больных СД, злоупотребляющих.алкоголем, в мембране эритроцитов был обнаружен аномальный фосфолипид - ФЭ. У больных. СД с бытовым пьянством в мембране эритроцитов содержание <53 составило 0. 32±0.02 мкг фосфолипида/мг и у больных сахарным диабетом с хроническим алкоголизмом - 2.59*0.19 мкг фосфолшида/мг. Аномальный ФЗ впервые был обнаружен у больных с хроническим алкоголизмом ( Alling., и соавт.,: 1984; Qastavsson L,. и сйавт.. 1987).-

В клинической практике обнаружение ФЭ в мембране эритроцитов рекомендуется в качестве диагностического теста хронического алкоголизма ( Ходжаева Н.И., 1987; Рахимов М.И., 1988).

Более выраженные изменения содержания фосфолипидов отмечались у больных СД с хроническим алкоголизмом; где было найдено -существенное уменьшение содержания фЭА (р<0,01: р<0,001; р<0,001) и тенденция снижения ФК.

Таким образом, полученные данные свидетельствует, что у больных СД употребление алкоголя еще больше-отражается на состоянии функций мембран эритроцитов, характеризуются серьезными нарушениями в фосфолишдном спектре, ' •

Усиление процессов гемокоагулядаи во многом зависит от функциональной активности тромбоцитов (Громнацкий Н. 1!., 1971; Федоров .Н., 1991). При изучении агрегационной'активности тромбоцитов .у больных СД, ведущих трезвый образ жизни, • наблюдалось увеличение . агрегационной активности тромбоцитов и. снижение дезагрегации по сравнению с группой : здоровых лиц. <р<0.,01;' p<0,00l; p<0,00ü р<0,05). Полученные нами данные согласуются с данными литературы, изучивших состояние функциональной активности тромбоцитов у больных СД (Спесйвцвва В.Г., и соавт,, 1982: Акбаров 3. С;и соавт., , 1S84; Jung F. ». и.соавт. 1987).

' Интересные данные получены у больных СД,. . Злоупотребляющих алкоголем, Изучение агрегационной активности Тромбоцитов у больных СД с бытовым пьянством показало умевь&кше степени агрегации на 5-Й №шуте(р<0,05), при этой стешгЬ спонтанной агрегации и степень дезагрегации имела тенденций к снижению ho сравнению с " больны}«! СД, ведущими трезвый образ кизни. хотя оставалась досто-* верная разница меаду группой-здоровых лиц (р<0,05). При сочетании сахарного диабета с хроническим алкоголизмом агрегационная активность тромбоцитов по сравнению с группой больных сахарным диабетом; ведущих трезвый образ жизни, характеризовалась снижением агрегационной активности- тромбоцитов на '2-й и на . 5-й минутах (р<0,05; р<0,05} и степени дезагрегации (р<0,001; .р<0,02). У 67,7% больных СД, злоупотребляющих алкоголем, отсутствовала дезагрегация.

Противоречивы сведения о влияния алкоголя на процесс свертывания крови (Келдияров Л.Б.,1976; Грицок А.П.,1978). Полученные Нами Данные больше согласуются.с исследованиями, где? при изучении

агрегацяонной активности тромбоцитов у больных с хроническим алкоголизмом без диабета также было выявлено снижение степени дезагрегации, а степень агрегации соответствовала верхней границе нормы (Титова Г.А., 1980).

Таким образом, несмотря на относительное улучшение агрегаци-онной активности тромбоцитов, у больных СД. злоупотребляющих алкоголем, отмечалось выраженное снижение дезагрегации вплоть до его отсутствия, которое также ведет к замедлению кровотока в капиллярах и может способствовать нарушению микроциркуляции.

При исследовании ' микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у больных СД во всех группах выявлены отчетливые изменения в микроциркуляторной системе конъюнктивы за счет увеличения сосудистых, внутрисосудистых и внееосудистых индексов (р<0,001. р<0,002; р<0,001; р<0,001), на что указывали и другие авторы (Байтерякова Л.С., и соавт., 1975; Ефимов A.C.; и соавт., 1983).

Наиболее глубокие изменения наблюдали у больных СД с хроническим алкоголизмом, выражающиеся в ухудшении показателей конъюн-ктивальной микроциркуляции (р<0,001; р<0, 05; р<0,001; р<0,005). Полученные данные согласуются с литературными (Яковлев Г.И.,1974; Волков В.С.,1978), где изучали состояние микроциркуляции у больных с хроническим алкоголизмом , но без диабета. • "

Одним из тяжелых сосудистых осложнений, определяющим прогноз заболевания, является диабетическая нефроангиопатия. Изучение частоты диабетической нефроангиопатии у больных .сахарным диабетом, ведущих трезвый образ жизни, показало, что с увеличением продолжительности диабета увеличивается число больных с диабетической нефроангнопатией; Полученные,нами данные согласуются с литературными XPlrart J.,1977; Ефимов А.С., 1989).

Сравнительный анализ частоты диабетической нефроангиопатии в зависимости от продолжительности диабета у больных сахарным диабетов, злоупотребляющих алкоголем, с длительностью диабета до 5 лет показал, что у 25 (56.8%) из 44 и у больных СД. ведущих трезвый образ жизни, только у 3 (27.3%) из'11 выявлена диабетическая нефроангиопатия. У больных СД, злоупотребляющих алкоголем, с продолжительностью диабета от 5 до 10 лет преобладала II стадия нефроангиопатии - у 9 (47.4%), а у больных СД, ведущих трезвый образ жизни, чаще выявлена I стадия- у 7 (50%) пациентов.

С увеличением продолжительности заболевания более 10 лет как

у больных СД, ведущих трезвый образ жизни, так и у больных СД, злоупотребляющих алкоголем, увеличивалась частота встречаемости диабетической нефроангиопатии. При ' этом, более тяжелые стадии нефроангиопатии преобладали у больных СД, злоупотребляющих алкоголем,

Протеинурия является важным критерием диагностики поражения почек у больных СД, (Mogensen С. Е,, и соавт. 1984; OhtaKi S., и соавт, 1980) У больных СД во всех группах, начиная со II стадии нефроангиопатии, отмечалось выделение белка с ыочой. У больных СД, ведущих трезвый образ жизни, оно составило от следов до.88.5 мг белка в сутки, и у больных СД, злоупотребляющих алкоголем, оно доходило до 165 мг в сутки. В III стадии диабетической нефроангиопатии протеинурия увеличивалась, и у больных сахарным диабетом, злоупотребляющих алкоголем, доходила до 328.9 мг в сутки, а у больных СД, ведущих трезвый образ жизни, она составила 262.5 мг в сутки. Эти данные согласуются с результатами исследований, в которых у большинства больных с хроническим алкоголизмом часто выявляли протеинурию (Николаев А.Ю. ,и соавт.,1986). Ранние стадии диабетической нефроангиопатии характеризуются выраженными функциональными изменениями, которые обусловлены метаболическими нарушениями (Мамаева Г.Г., 1986; Boysliey Н.А- и соавт., 1986) Одним из первых показателей вовлечения почек в патологический процесс При сахарном диабете является изменение почечного плазмотока. Величина эффективного почечного плазмотока у больных СД,' ведущих трезвый образ жизни, и при злоупотреблении алкоголем в I стадии диабетической нефроангиопатии повышалась я во II стадии - снижалась. Полученные нами данные согласувтоя с литературными (Касымов У.А., 1990,, 1994). В IJI стадии диабетической нефроангиопатии наибольшее снижение наблйдали У больных СД, злоупотребляющих алкоголем, по сравнению .о больными СД, ведущими .трезвый образ жизни, (р<0,05; р<0,01)

Ценным методом' для диагностики почечных нарушений является определение бета-2-микроглобулина. В наших исследованиях концентрация бета-2-микроглобулина в моче и у больных СД, ведущих трезвый образ жизни, и у больных СД, злоупотребляющих алкоголем, повышалось по сравнению со здоровыми при I стадии диабетической нефроангиопатии соответственно на 35.5% и 36%; при II стадии - на 62.4% и 67.95?; при III стадий - на 66 . 958 и 73.4%. Полученные нами

данные согласуются с результатами исследований, где также было отмечено повышение концентрации бета-2-микроглобулина в моче и в крови с прогрессированием диабетической нефроангиопатии (Ахмедова Н.Д.. 1988). •

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что у больных СД злоупотребление алкоголем ускоряет развитие диабетических нефроангиопатий и усугубляет ее-течение. .

Изучение капиллярного Кровообращения методом капилляроскопии ногтевого ложа большого пальца стопы у.больных СД. ведущих трезвый образ жизни, выявило нарушение капиллярного кровообращения у 32 (80%) больных,, -у которых были обнаружены I-III степени микро-ангиопатии ног. Полученные-нами данные согласуются с литературными (Ахмедова Н.Д.,1988). Среди больных СД, злоупотребляющих алкоголем. у 80.(87.9%) пациентов обнаружено нарушение капиллярного кровообращения, при этом чаще наблюдали II-III степени микроанги-опатии ног, Значительные, изменения в капиллярах.при хронической алкогольной интоксикации выявлено в исследованиях (Волков В,е.,и соавт.. 1978) при капилляроскопии'ногтевого ложа.

Сравнительный анализ диабетических микроангиопатий ног в зависимости от продолжительности диабета показал, что с длительностью заболевания, до 5 лет у 34 (7935) больных СД, злоупотребляющих алкоголем, и у 5 (45.5%) больных,СД. ведущих трезвый образ жизни обнаружены диабетические микроангиопатии 1—III степеней С.длительностью диабета от 5 до 10 лет диабетическая -микроангио-патия ног Чаще наблюдалась у больных СД, злоупотребляющих алкоголем, в 19 (95%) Случаях и характеризовалась более тяжелым течением. У больных СД, ведущих трезвый образ жизни, при такой продолжительности диабета диабетическая микроайгиопатия ног выявлена у 13 (92.8%) .больных. С.продолжительностью диабета более 10 лёт в обеих группах нарастает частота диабетической микроангиопатии ног.

Полученные нами данные соответствует результатам исследований, где при проведении капилляроскопии ног у больных хроническим алкоголизмом выявлены значительные изменения микроциркуляции (Уранов И.Г. и' соавт., 1970).

Во всех группах обследованных больных по реовазограмме выявлены функциональные изменения сосудов ног. . Отличительной, особенностью в реовазограмме у больных СД, злоупотребляющих.алкого-

лем, было частое изменение по типу гипотонуса.

Сравнительное изучение количественных показателей реовазог-рамм у больных СД. злоупотребляощих алкоголем, и у больных СД, ведущих трезвый образ жизни, не выявило разницу в основных показателях реовазограмм голеней и стоп - РИ, Ох. <1. Только период максимального кровенаполнения - Ш был выше у больных сахарным диабетом, злоупотребляющих алкоголем. (р<0,05; р<0, 001; р<0,01), свидетельствующее об ухудшении растяжимости сосудов у первой группы больных.

Полученные результаты дают основание считать, что у СД злоупотребление алкоголем ускоряет развитие диабетических микроангио-патии ног и усугубляет их течение.

Утолщение базальной мембраны является специфическим морфологическим признаком диабетических микроангиопатий. Электронно-микроскопическим исследованием обнаружено утолщение БМ капилляров мышц'голени у больных СД, ведущих трезвый образ жизни, и составило в среднем 683.57Ш. 57 нм (таблица 2).

Таблица 2.

Показатели базальной мембраны капилляров у больных сахарным диабетом с хроническим алкоголизмом, ведущих трезвый образ ?хизни и у здоровых лиц

Группы обследованных п Толщина базальной мембраны (нм)

Здоровые (1) 10 113. 2013. 60

Больные СД: ' /

ведущие'трезвый образ г

жизни (2) И 683.57410. 57

с хроническим

алкоголизмом (3) '. И . 1193.64461.53

Р1-2 <0.001

. Р1-3 <0.001

Р2-Э <0.001

Полученные нами.результаты согласуются с литературными данными (Peterson Q.M., 1980; Jaokson a.L., 1982), У больных СД с .хроническйм алкбголизмом отмечается на 42.7% больше утолщение БМ

капилляров йо сравнению с больными СД, ведущими трезвый образ жизни (р<0.001}.. Выявленное утолщение БМ капилляров у больных СД с хроническим алкоголизмом можно объяснить более выраженным процессом избыточного гдакирования белков по сравнению ■ с больными, ведущими трезвый образ жизни.Большее утолщение БМ у больных СД при сочетании хронического алкоголизма дает основание судить о более глубоких нарушениях в системе микроциркуляции.

На основании полученных данных становится очевидной, опасность злоупотребления алкоголем для больных СД.

Подводя итог проведенным исследованиям следует подчеркнуть, что у больных СД систематическое употребление алкоголя является Фактором риска развития и прогрессировали диабетических микроан-гиопатий, ■

.ВЫВОДЫ:

1. У больных СД, злоупотребляющих алкоголем, чаще диабет протека-, ет по инсулинозависимому типу и манифестация его приходится на более зрелый возраст. ■

2. СД у лиц, злоупотребляющих алкоголен, особенно у больных при сочетании хронического алкоголизма, характеризуется тяжелым, лабильным .течением, сопровождается частыми гкпогликемиями и наблюдается большой процент инвалидазации больных.

3. У Сольных СД, .злоупотребляющих алкоголем, индекс глнкирования НЬА1с выше, чей у больных СД, ведущих трезвый образ жизни.

4. Злоупотребление алкоголем у больных СД усугубляет имеющуюся диспротеинемию в сторону; увеличения глобулинов за счет аль-фа-2 и гамма-фракций, уменьшения альбуминов и снижения альбу-мино/глобулинового коэффициента.

5. У больных СД с хроническим алкоголизмом отмечается более высокое содержание бета-липопротеидов в сыворотке крови, чем у больных СД, зедущих трезвый образ жизни. Злоупотребление алкоголем у больных СД приводит к образованию аномального фосфоли-пида - фосфатидилэтанола, который может способствовать усугублению имеющихся нарушений в составе фосфолипидов в мембране эритроцитов.

6. Злоупотребление алкоголем у больных СД приводит к более выраженным изменениям кокьшктавальной микроциркуляции, проявляющимся в ухудшении сосудистого (КИ2), внугрисосудистого (КИЗ), внесосудцстого (КЩ) и общего .кокшнктивального (КИО) индексов.

7. У больных СД, злоупотребляющих алкоголем, отмечается более выраженное утолщение базальной мембраны капилляров, чем у больных СД, ведущих трезвЬй "образ жизни.

8. Злоупотребление алкоголем у больных СД ускоряет развитие диабетической нефроангиопатии, диабетической Микроангиопатии ног и усугубляет их течение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1. Прежде всего необходимо помнить что систематическое употреб-, ление алкоголя является фактором риска диабета. При проведении

комплексной терапии у больных СД, злоупотребляющие алкоголем, следует учитывать особенности развития и течения заболевания.

2. У больных сахарным диабетом, злоупотребляющих алкоголем, оценка значения гликированного гемоглобина должна проводится с учетом индекса гликирования.

3. У больных СД для объективной диагностики хронического алкоголизма рекомендуется определение фосфотидилэтанола в мембране эритроцитов.

4. Злоупотребление алкоголя у"больных СД также является фактором риска развития и прогрессирования микрососудистых осложнений. В связи с этим больным СД употребление алкоголя не рекомендуется.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гликирование белков волос и липопротеинов у больных ' сахарным диабетом и в группе риска. - Тезисы конференции эндокринологов в Эстонии, 1990, С.42-43. (соавт. Г.Н.Рахимова, З.С.Акбаров, М. К. Ойбекова).

2. Структурно-функциональные нарушения эритроцитов у больных сахарным диабетом, сочетакным с хроническим алкоголизмом. - Тезисы докл. V конференции биохимиков республик Средней Азии И Казахстана, Ташкент, 1991, - С.314. .(соавт. М.Т.РахиМджанова. Г.Н.Рахимова, Г.М.Касымова, З.С.Акбаров).

3. К патологии внутренних органов у больных сахарным диабетом, злоупотребляющих алкоголем. .- Актуальные вопросы эндокринологии, Ташкент, 1991, С. 53-56. (соавт. М. Т. Рахимджанова).

4. Состояние сосудов глаз у. больных сахарным диабетом, сочетаннщ с хроническим алкоголизмом. - Актуальные вопросы эндокринологии, Ташкент, 1991. С.44-46. (соавт. М.Т.Рахимджанова, З.С.Акбаров, И. В. Семикина). '

5. Гликирование гемоглобина .у больных сахарным диабетом, злоупот ребляюших алкоголем, - ДАН, N 8, 1993, С. 52-55. (соавт.- Я.Х.Ту ракулов, З.С.Акбаров, М.Т.Рахюеджайова, Г.Н.Рахимова).

6. Состояние некоторых показателей коагулограммы и состояние аг регационной'активности тромбоцитов у больных сахарным диабе том, злоупотребляющих алкоголем. - И .Конференция биохимика

Узбекистана, Тезисы докладов, Ташкент, 1993, С. 124. (соавт. Я.Д.Ахмедова, З.С.Акбаров, М.Т.Рахимджанова).

7. Гликирование НЬА1с и кератина волос у больных сахарит диабетом с хронической почечной недостаточностью (ХПН), беременность» и алкоголизмом. - II Конференция биохимиков Узбекистана. Тезисы докладов, Ташкент, 1993, С.101. (соавт. З.С.Акбаров, Г.Н.Рахимова).

8. Белковый состав крови при сахарном диабете у больных, злоупотребляющих алкоголем. - В кн. "Организация амбулаторно-поликли-нической службы", Ташкент-Берлин, 1993, С.100. (соавт, М. Т.Рахимджанова, З.С.Акбаров, Н.Д.Ахмедова).

9. Липиды эритроцитов у больных сахарным диабетом, злоупотребляющих алкоголем. - I конгресс диабетологов Центральной Азии, Ал-чаты, 1994, С. 107. {соавт. Я.Х.Туракулов. З.С.Акбаров, М.Т.Рахимджанова) .

10.Особенности функционального состояния поджелудочной железы у больных сахарным диабетом, злоупотребляющих алкоголем. -- Мед. журнал. Узбекистана. 1994, N6, С. 17-20. (соавт. М. Т. Рахимджанова, Я.X.Туракулов, Н.А.Харатьян. З.С.Акбаров).

11. Толщина базальной мембраны капилляров у больных сахарным диабетом, злоупотребляющих алкоголем. - 1У-й съезд Терапевтов Узбекистана, Ташкент, 1995, С,293. (соавт. З.С.Акбаров, М.Т.Рахимджанова, В. Б. Шнейвайс, Т,Т. Камолов).

12.Диагностическое.значение определения глнкирования' белков (НЬА1с и кератина волоо) у больных сахарным диабетом с хронической почечной недостаточностью (ХПН), беременностью, анемией И алкоголизмом, -II Меадунородный конгресс диабетологов Центральной Азии, Ташкент,. 199В, С. 83. (соавт. Г.Н.Рахимова, 3. С. Акбаров, 'М. Т. Рахимджанова).

Спиртли ичимликларни суистеъмол к;илувчи, панд диабетли беморларда касалликнк кечкши ва унинг майда кой томир-ларидаги асоратларинн риаожланш характери.

Диабет гчок томлрларидаги асоратларни риеозутиши купчилик ич-ки ва ташки омилларга боглик б?либ, у.чарыи биргалшсда учрши мурак-каб хусускят кшф агади.

Ошцозон ости безига алкоголик таъсири шасидан'куп яетаирш-лар утказилганлигига ¡кирамиадая, икки ошш - канд диабет ва спирт-ли ичимлиоарни суис^еьмол килишлшс биргаливда учрагавда диабег ке-чшининг хусусу-ятлари, уншг найди кон яомярларяга берздиган асо-рагларини ривсшланш сабабларк т^ла-т^кис |рранилмаган.

Шу боне 114 пафар ^анд дтбеилк, спиргли йчишшкларни суисгеъ-won Kimyiiuvi /улардш ?4 яафар бекощьсурункалк алкоголизм 40 на^ар беморда иашшй ичувчилик шшдадаан/ sa 60 на$ар цанд Диа-бстли спиртли ичимликларни суистеьмол фшлайдигоя беаорлар ссшш-тирма чегашриздан ^ткозилган« • .

Канд диабетлк спкртак ичимликларни суистоьмол цилувчя /айник-са сурункали алкоголизкп бор/ беморларда* уни суисгеьмол килм£$ди~ ран бомохгпарга нксбатан днабог купинча огир<, инсулинга карал. чурда кечшш, унинг манифесюцияси оса ypm оага sfrpn келкак ва беыор-орасвда аогироялар фойизи 'ицорилиги «узаачнадй. "

Казд диабетли беморлорда стгради •■кчиштшарли суиогеъмол ци-л№1 рликиряашган. геыоглобия шдэхскникг оаиаига, дкспротекнеглия холатишшг чукурлалиашчц дезагрегаций дара^аоиниаг япада паеайи-■шига, кондаги бота-лнпопротеидлар »»эдарит янеда ешиаигаР эритроцит -мембранвсида внормал фосфолипвд-фосфсгг,едилзтонолш5нг пайда 'б^лишига, кjо шиляик; пардасидаги микроциркуяадш ^зраришларининг •чукурлгишаига, баз ал мембрана цилинлаашши српшшга» диабаз ноф-•роаотиогпттлекш ва'диабетни оаи; майда г*он адмкрларяга бергси а-соратлариш о рта яаПдо булишига ва улсрнинх1 кечшини оРирлашйшига олиб калада.

Ушбу илмий. твддаот натикалари ;сулоса цилиниб t панд диабетя бор беыорларда спиртли ичимликларни сурупкали«стоъыол $илшя, диа-беушшг тЦдв кон томирлашга бередиган асоратдарини ривояланши-да ьа эурайяшнда кайф-хатар омял« вканлига ^аъквдяанади.

Character of clinical course and development of microvascular comlications in diabetic alcohol abusing persona.

Diabetio microangiopathy development ta predetermined by a number of endo- and exogenous factors with a rather complicated interaction. Despite the great number of reports about the study on alcohol intoxication effect on thyroid functional state, peculiarities of diabetes clinical course, development and progress of microvascular complications under the overlapping of the two factors - diabetes mellitua and alcohol abuse are still un -clear. Alcohol abuse effect on diabetea mellitua course character, hemoglobin glycation, protein metabolism parameters, blood serum lipids and erythrocyte membranes, on platelet aggregation activity, bulbar conjunctiva microcirculation and functional state of kid -ne.va and lower extremities as well as on the state of basal inerrtb— rosea of muscular capillaries in diabetic persona underlie the studies conducted, 114 diabetic alcohol abusing persona, 74 of them with chronic alooholisa and 40 with every day hard drinking wore examined in comparison with 50 diabetic oober, non-abusing ones» In diabetic alcohol abusing persons as compared to the .non-abusing ones an insulin-dependent type of diabetes mellitus, manifested during a nature-age, and higher percentags of invalidization have been observed« In diabstic alcohol abusing persons the following manifestations have been established; glycation index increase, disproteineraia aggravation, disaggregation degrea decrease, significant inoreaae of beta-lipoprotelnst formation of anomalous phospholipid phosphatidylethariolj mora pronounced alterations on con -junctival microcirculation as well as considerable basal membrane thickening, increase in development of foot diabetic nsphroangio -pathy with aggravation of all abova.

To aiwrnariae, the aloohol abuse in diabetic persons is the frisk factor underlying the developmsnt and progress of diabetic tiicroangiopathiea,