Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Годовая динамика, донозологическая диагностика и алиментарные способы коррекции метгемоглобинемии у детей

На правах рукописи

КРИВИЦКАЯ

Елена Ивановна

ГОДОВАЯ ДИНАМИКА, ДОНОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И АЛИМЕНТАРНЫЕ СПОСОБЫ КОРРЕКЦИИ МЕТГЕМОГЛОБИНЕМИИ У ДЕТЕЙ

(14.00.07 -Гигиена)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург, 1997

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор ЖУК Е.Г.

Официальные оппоненты:

академик МАНЭБ, доктор медицинских наук, профессор ЩЕРБО А.П.

доктор медицинских наук,

профессор КАРЕЛИН А.О.

Ведущая организация - Санкт-Петербургская государственная медицинская кадемия им. И.И. Мечникова

Защита состоится « 18 » ноября 1997 г. в 10 час. на заседании диссертационного Совета (Д.074.16.05) при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015, г.Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан " 10 " октября 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

к. м.н., доцент

ПРИГОЖИНА В.К.

Актуальность проблемы. Анализ литературных данных свидетельствует о том, что вследствие многокомпонентного загрязнения окружающей среды и вторжения в гомеостаз человеческого организма различных ксенобиотиков создаются условия для возникновения химического стресса (Жук Е.Г., 1990). За последние 70 лет описано множество случаев острой нитритной интоксикации, вызванной употреблением воды (Дискаленко А.П., 1969, Heijden С.А., 1988), колбасных изделий (Субботин Ф.Н., 1963) или растительных продуктов (Опополь Н.И. 1990), содержащих повышенные дозы прямых метгемоглобинообразо-вателей (МО) - нитратов и нитритов. Экспериментально доказано, что формирующаяся при этом метгемоглобинемия (МЕТ-емия) сочетается с явлениями гипоксемии и тканевой гипоксии, способствующих замедлению антитоксической функции печени (Чарный А.П., 1961; Бурбелло А.Т., 1990), нарушению работы репродуктивной (Габович Р.Д., 1987), пищеварительной (Роома М.Я., 1991) и иммунной систем (Бардик Ю.В., 1991, а также вероятности возникновения эндогенного нитрозообразо-вания с возможным канцеро-, эмбрио- и тератогенным эффектом (Бо-говский П.А., 1981; Hartman P.E., 1982).

При комбинированном воздействии нитратов и нитритов с непрямыми МО возможно возникновение потенцирующего "эффекта коктейля" смеси ксенобиотиков, самостоятельно не превышающих ПДК (Ры-марь-Щербина Н.Б., 1995), например, с веществами, поддерживающими дисбактериальные реакции (антибиотики, ядохимикаты (Шмидт П., 1968), или веществами, усиливающими действие нитритов (соли тяжелых металлов (Волчек В.И., 1991), хлорорганические пестициды (Ток-томысова З.С., 1993) или диоксины (Miles C.J., 1988). Широкой распространенности МЕТ-емии среди детского населения как в нашей стране (Капанадзе Ш.Х., 1964, Опополь Н.И., 1993), так и за рубежом (Шмидт П., Кнотек 3., 1966; Challes B.C., 1985), способствует нарастающее загрязнение окружающей среды, в том числе и продуктов питания (Ту-тельян В.А. с соавт., 1994), физиологическое несовершенство антитоксических систем детского организма (Цыганенко О.И., 1993) и рост патологии органов пищеварения среди детей ( Шаробаро В.Е., 1995).

В условиях нарастающего санитарно-экологического неблагополучия очевидна необходимость всестороннего изучения МЕТ-емии, гигиеническая оценка которой должна быть построена по системному принципу (Жук Е.Г., 1988) и включать исследование состояния окружающей среды, выявление случаев МЕТ-емии и групп риска, нуждающихся в коррекции и наблюдении.

В Смоленской области в зонах комплексного промышленно- сельскохозяйственного загрязнения, приоритетными токсикантами, определяющими санитарно-экологическую ситуацию, являются атмосферные выбросы (в том числе окислы азота и аммиак, превышающие допустимую величину в 4-5 раз) и почвенные прямые (нитраты) и непрямые МО (тяжелые металлы, ядохимикаты). В продуктах питания, производимых в области, обнаружено содержание свыше ПДК различных МО: нитратов - в 4,5% проб, ядохимикатов - в 5% проб, антибиотиков - в 33% проб (Русецкий B.C., 1991). Нагрузка нитрозаминами на одного человека в области составляет 1,1-1,8 мг в день (Божков В.Н., 1989).

В литературе, как приводилось выше, немало работ, авторы которых детально изучали зависимость возникновения МЕТ-емии от следующих причин - повышенного количества прямых МО в пищевом рационе, возраста детей и наличия диспепсии. Тогда как зависимость возникновения МЕТ-емии от экологических условий проживания, а также сезонности, сбалансированности и состава рациона, изучена еще недостаточно.

Литературные материалы свидетельствуют об актуальности, во-первых, изучения взаимосвязи состояния здоровья детей с загрязнением продуктов питания, и, во-вторых, выявления групп риска по МЕТ-емии для своевременного проведения профилактических мероприятий.

Однако для соответствующих массовых исследований не определены параметры выявления критической санитарно-экологической ситуации, связанной с воздействием комплекса различных МО, нет щадящих донозологических методов диагностики. Для предупреждения МЕТ-емии не используется гигиеническая коррекция рациона, способная положительно влиять на уровень МЕТ-емии и сопутствующую ей активацию перекисных процессов.

Все это определило цель настоящей работы: изучить годовую динамику МЕТ-емии у детей, определить методы донозологической диагностики и алиментарные способы коррекции.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить годовую динамику уровня метгемоглобина (Мет-НВ) у детей для выявления наиболее опасного периода года по МЕТ-емии.

2. Определить уровень Мет-НВ у здоровых детей в различном возрасте для выделения групп риска по МЕТ-емии в условиях локальной критической санитарно-экологической ситуации.

3. Изучить пищевую ценность рационов детей изучаемых районов Смоленской области и опасность возникновения МЕТ-емии в связи с особенностями состава этих рационов.

4. Оценить санитарно-экологическую ситуацию изучаемых зон, связанную с воздействием МО.

5. Определить взаимосвязь между содержанием Мет-НВ крови и уровнем нитритов, лизоцима и малонового диальдегида (МДА) в слюне для разработки неинвазивных тестов донозологической диагностики МЕТ-емии .

6. Обосновать возможные алиментарные способы коррекции МЕТ-емии.

7. Разработать алгоритм диагностики и коррекции МЕТ-емии у детей.

Материалы и методы исследования. На основании концепции о системе комплексных критериев гигиенической оценки (Жук Е.Г., 1994) и анализа литературных данных была составлена рабочая программа исследований, результатом которой явилось построение алгоритма диагностики и коррекции МЕТ-емии у детей. Программа была апробирована при изучении санитарно-экологической ситуации в двух промышленных зонах (Дорогобужский промузел и г. Смоленск) и сельскохозяйственной зоне (г. Велиж), что позволило оценить в натурных условиях предлагаемый алгоритм. При этом использовались методы: санитарно-экологические, гигиенические (санитарно-экологическое описание, расчетные, анкетно-статистические, антропометрические, лабораторные, в том числе гематологические, биохимические, бактериологические) и клинические (изучение анамнеза, медицинские осмотры).

Гигиеническая оценка экологической обстановки, связанной с воздействием различных МО в зонах проживания обследуемых детей проводилась с помощью разработанной нами методики, основанной на изучении и систематизации данных отчетов ОЦ ГСЭН (ф.18), агрохимлаборатории (ф. 9-БСХ), НИР СХИ, СГМА, ИМГРЭ (г. Москва), данных бюро статистики Комитета по здравоохранению при администрации Смоленской области за 3-5 лет. При этом использованы классификация загрязнения атмосферного воздуха (Ревич Б.А., Сает Ю.Э., 1989), классификация загрязнения почвы (Евстафьева Е.В., 1994) и методика комплексной гигиенической оценки состояния окружающей среды (Савельева Л.Ф., 1996). Выявление критической санитарно-эко-логической ситуации (более 20 баллов), связанной с воздействием МО, основано также на оценке санитарно-экологических показателей, включающих ретроспективный анализ заболеваемости и числа врожденных аномалий развития среди детей за 3 года.

Объектом исследования явились 767 детей Смоленской области: 145 детей до года, 521 дошкольник, 60 детей от 7 до 12 лет, 41 подросток. 691 ребенок имел I группу здоровья и 76 - II группу здоровья. Из них 20

детей с функциональными нарушениями системы пищеварения, а 56 - с анемией легкой степени. 96 детей проживали в закрытом дошкольном учреждении, 671 - проживали в семье и посещали дошкольное учреждение. Было сформировано 3 группы наблюдения, постоянно проживающих в местностях с различными источниками загрязнения окружающей среды: I зона (110 детей) - с промышленно-сельскохозяйственным (Дорогобужский р-н); II зона (614 детей) - с промышленно-транспортно-сельскохозяйственным (г. Смоленск); III зона (43 ребенка) - с преимущественно сельскохозяйственным (Велижский р-н).

Для суммарной оценки воздействия на организм прямых и непрямых МО проводилось обследование детей на содержание Мет-НВ крови по методу Эвелин и Меллоу в модификации Кушаковского М.С. (1968) и в соответствии с методическими рекомендациями № 10-11/117 (1987). О состоянии перекисных процессов судили по уровню МДА в слюне по методу Jagi в модификации Jchichara (1978), используя набор "Биоконт-ТБК". Для оценки состояния неспецифического иммунитета мы исследовали содержание лизоцима в слюне с помощью турбодимет-рического метода (по методу Parry R., Chandan R, Shanani К, в модификации Гранта Х.Я. и соавт., 1973).

Содержание нитритов в слюне определяли фотометрическим методом (Храмов И.П., 1992).

Гигиенические показатели состояния здоровья оценивались следующими методами: физическое развитие с помощью компьютерной программы "ANTRUM", нервно-психологическое развитие и функциональное состояние сердечно-сосудистой, дыхательной систем по общепринятой методике (ЧертокТ.Я., Нибш Г., 1987).

Характер питания изучался статистически-социологическим методом с применением компьютерных программ: "EpiInfo-5", "ANTRUM", "SPSS-for-Windows 6.0", разработанных для Российской Федерации Институтом питания РАМН.

Проведено статистически-компьютерная обработка данных, 210 интервью-опросов, проанкетировано 385 родителей и персонала.

Корреляционный анализ проводился общепринятым методом построения парных корреляционных рядов (Ашмарин И.П. с соавт., 1962). Статистическая обработка проведена методом малой выборки для заданной вероятности 95% (Самойлов H.H., 1970).

В ходе исследований получено около 9000 первичных данных, из них проведено 767 медицинских осмотров, произведено 240 общих анализов крови (3840 исследований), 948 биохимических анализа на Мет-НВ, 141 анализ слюны на МДА, 128 анализа слюны на содержание ли-

зоцима, 74 анализа слюны на нитриты, 60 бактериологических посевов

кала на дисбактериоз, обработано 385 анкет.

Личный вклад автора диссертации определяется разработкой и научным обоснованием методических основ зонального алгоритма диагностики и коррекции МЕТ-емии у детей, проведением, обобщением и анализом натурных и экспериментальных медико-гигиенических, рас-четно-биохимических, санитарно-экологических, медико-статистических наблюдений и литературных данных.

Научная новизна. Впервые изучены закономерности годовой динамики МЕТ-емии у детей. Установлено, что уровень МЕТ-НВ повышается в период с мая по сентябрь, когда в рационе увеличивается количество сырых ранних овощей и фруктов. Особенно часто МЕТ-емия выявлялась у детей в возрасте до года, 3-7 лет и среди подростков; у детей, проживающих в напряженной экологической обстановке и находящихся на несбалансированном питании; а также у диспансерных больных с функциональной патологией пищеварительной системы. Случаи МЕТ-емии достоверно выявлялись в 2-4 раза чаще в условиях наибольшего многокомпонентного промышленно-транспортного загрязнения.

Разработаны и апробированы в натурных условиях скрининговые методы донозологической диагностики МЕТ-емии. Впервые выявлена обратная зависимость между содержанием Мет-НВ в крови и лизоцима в слюне. Определена прямая корреляционная зависимость между уровнем Мет-НВ крови и содержанием продуктов перекисных процессов, а также нитритов в слюне, что позволило разработать соответствующие экспресс-тесты.

Впервые среди детского населения Смоленского Нечерноземья проведены многолетние натурные гигиенические исследования некоторых закономерностей изменения неспецифической резистентности организма в зависимости от химического стресса пищевой этиологии. В рационах детей изучаемых районов выявлен избыток жиров и углеводов, а также дефицит по белку (8-10%), пищевым волокнам и витаминам - ан-тиоксидантам (С, А, бета-каротину). Отмечено, что чаще МЕТ-емия возникает среди детей, в рационах которых отмечался наибольший дефицит антиоксиданта - витамина С ( до 34%). Увеличение в рационе количества сырых ранних овощей и фруктов соответственно повышает Мет-НВ крови у детей на фоне несбалансированного питания.

Проведено медико-гигиеническое обоснование применения двух способов алиментарной профилаклики метгемоглобинемии - субнит-ритной диеты и комплексной гигиенической коррекции рациона.

Опираясь на системный принцип (Жук Е.Г., 1988), разработан алгоритм, позволяющий формировать комплексную программу коррекции здоровья детей, проживающих в условиях локальной критической санитарно-экологической ситуации. Он может быть использован при осуществлении мониторинга состояния здоровья детей в экологически неблагоприятных условиях, что позволит своевременно прогнозировать состояние здоровья детей и применять адекватные профилактические меры.

Практическая ценность. Работа выполнена по плану НИР Смоленской государственной медицинской академии по теме: "Годовая динамика, донозологическая диагностика и алиментарные способы коррекции метгемоглобинемии у детей". Зарегистрирована в ВНТЦ, номер государственной регистрации 01930006154 от 01.01.93 года.

По результатам исследования составлена классификация прямых и непрямых МО, являющихся приоритетными токсикантами изучаемых зон Смоленской области.

Предложена методика определения критической санитарно-эколо-гической ситуации, связанной с воздействием различных МО.

По результатам исследований определен период года, опасный для возникновения МЕТ-емии среди детей (с мая по сентябрь) в условиях критической санитарно-экологической ситуации.

Впервые дана классификация детей в зависимости от степени риска возникновения МЕТ-емии. Предложено 4 группы: здоровые, группа риска, дети с МЕТ-емией и дети с подострой интоксикацией в условиях хронического воздействия МО.

Для первичной донозологической диагностики этих групп предложены критерии МЕТ-емии - уровень нитритов, МДА и лизоцима в слюне.

Разработан алгоритм диагностики и коррекции МЕТ-емии у детей в неблагоприятной экологической ситуации. Использование алгоритма позволяет получить дополнительный комплекс данных для полной гигиенической оценки здоровья детского населения, проживающего в условиях постоянного воздействия МО и проводить соответствующую алиментарную профилактику возникновения МЕТ-емии у детей.

Выполненная работа явилась основой для разработки и реализации программы неотложных мероприятий по оздоровлению детей Дорогобужского промышленного узла и Смоленского дошкольного детского дома.

Внедрение в практику. Результаты исследований использованы в рамках реализации Федеральной целевой программы "Дети Севера"

(справка о внедрении №01-44 от 17.04.97) Государственным комитетом по охране окружающей среды Смоленской области для НТЦ и экологической пропаганды, в том числе при подготовке Доклада о состоянии окружающей среды Смоленской области в 1993 году (акт внедрения № 200 от 02.04.97 г.). Материалы работы явились основой для разработки и реализации Программы неотложных мероприятий по оздоровлению санитарно-экологической ситуации в районе Дорогобужского промуз-ла, утвержденной решением областного Совета народных депутатов от 15.05.92 г. № 49п (акт внедрения № 468 от 31.03.97), а также совместной НПР Смоленского областного комитета по охране природы и СГМА по теме "Изучение многофакторного загрязнения окружающей среды и здоровья населения Дорогобужского промышленного узла" (акт внедрения № 141 от 06.04.95 г. и № 94 от 06.04.95). На базе кафедры детских инфекций СГМА внедрен полуколичественный безаппаратный экспресс-тест определения нитритов слюны и суммарной нитратно-нитритной нагрузки рациона питания (рационализаторское предложение № 12536 от 13.02.95 и акт внедрения № 14 от 15.09.95).

Скрининг-модификация цианидного метода определения Мет-НВ крови, предназначенная для массового обследования населения в отдаленных районах, внедрена в биохимической лаборатории Смоленской областной больницы (акт внедрения № 82 от 08.02.95 г.) и кафедре пропедевтики детских болезней (акт внедрения № 12 от 16.09.95 г.).

Впервые алгоритм диагностики и коррекции МЕТ-емии, созданный на основе применения саливарных тестов: МДА слюны (рационализаторское предложение № 1253а от 13.02.95 г.) и уровня Мет-НВ как комплексного показателя состояния здоровья в экологически неблагоприятной ситуации (рационализаторское предложение № 1253в от 13.02.95 г.), внедрен при обследовании детей Смоленского дошкольного детского дома (акт внедрения № 12 от 31.06.96 г.).

Разработанное нами примерное однодневное меню и два способа для коррекции повышенного уровня Мет-НВ внедрены в д/к "Теремок" (п. Верхнеднепровский), д/с "Колобок" (д. Полибино) Дорогобужского района (акт внедрения № 141 от 06.02.95 г.) и Смоленском дошкольном детском доме (акт внедрения № 12 от 31.01.96 г.).

Предложенные нами алиментарные способы профилактики МЕТ-емии - субнитритная диета и комплексная гигиеническая коррекция рациона - позволяют нормализовать уровень Мет-НВ у 45% детей, имеющих его повышенное содержание.

Для практических врачей, педиатров, диетологов и специалистов ГСЭН разработан "Алгоритм выявления и коррекции метгемоглобине-

мии у детей в неблагоприятных экологических условиях" (информационное письмо, утвержденное Комитетом по здравоохранению администрации Смоленской области от 24.01.96 г.).

В Московском НИИ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана одобрен проект методических рекомендаций, предназначенных для специалистов ГСЭН: "Способы алиментарной профилактики метгемоглобинемии у детей, проживающих в неблагоприятных экологических условиях" (Бюро научного совета 18.04.97, протокол № 6) и направлен на утверждение проект методических рекомендаций "Донозологическая диагностика метгемоглобинемии у детей" (справка № 03/20 от 18.04.97 г.).

В областном центре внедрены следующие алиментарные профилактические меры повышения резистентности организма к воздействию мет-гемоглобинообразователей: начато производство молочнокислых смесей на основе бифидобактерий (кефир "Бифидок", кисломолочный бифидо-бактерин); поступает в торговую сеть витаминизированные молоко и творожные сырки, отрубной хлеб (докторские булочки, зерновые хлебцы и батоны); ведется продажа населению и организациям витаминно-анти-оксидантного сухого напитка "Золотой шар", сока "Тампико".

Диссертационные материалы используются в учебном процессе на кафедре педиатрии ФУВ СГМА (акт внедрения № 12 от 16.09.95 г.), на кафедрах общей гигиены (акт № 14 от 15.05.95 г.) и детских инфекционных болезней (акт№ 14 от 15.09.95 г.), в Смоленском университете экологических знаний (акт внедрения № 30/95 от 10.10.95 г.).

По материалам диссертации Смоленским ЦНТИ выпущены информационные листки: "Организация профилактического питания населения в экологических условиях Нечерноземья" УДК613.2. № 192-95. Сер.Р.76.33.35.; "Экспресс-тест определения суточной нитратно-нитрит-ной нагрузки на организм" УДК.616-072.85. № 100-95. Сер.Р.76.13.025; "Бифидумбактерин" УДК615.24. № 6-96. Сер.Р.76.31.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Годовая динамика уровня Мет-НВ детей различного возраста.

2. Саливарные показатели - уровень нитритов, малонового диаль-дегида и лизоцима в слюне - являются неинвазивными экспресс-тестами донозологической диагностики метгемоглобинемии.

3. Алиментарная профилактика метгемоглобинемии при помощи субнитритной диеты и комплексной гигиенической коррекции рациона.

4. Алгоритм диагностики и коррекции метгемоглобинемии у детей позволяет проводить комплексное гигиеническое изучение состояния здоровья детей в условиях локальной критической санитарно-экологи-ческой ситуации.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на региональном семинаре-совещании "Питание: экология и здоровый образ жизни" в г. Смоленске (25-27.10.89 г.), на республиканском совещании заведующих отделами гигиены питания областных СЭС в г. Москве (4-7.02.90 г.), на научно-практической конференции "Санитарно-экологические проблемы Нечерноземья и здоровье населения" в г. Смоленске (17-18.12.91 г.), на совместном заседании научных обществ детских врачей, гигиенистов, эпидемиологов и инфекционистов (28.04.90 г., 02.02.96 г.).

Материалы диссертации были представлены также на международной медицинской ярмарке, проходившей 15-17 ноября 1995 г. в г. Смоленске.

Апробация диссертации прошла на кафедре общей гигиены и экологии СГМА 21.06.1996 г.

Структура диссертации. Диссертация написана в соответствии с общепринятыми правилами (ГОСТ 7.32-81) и состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов, практических рекомендаций, выводов, списка

литературы (208 отечественных и 75 иностранных авторов) и приложений. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 9 рисунками и 2 графиками.

Результаты исследования и их обсуждение. На основании проведенного за период с 1989 по 1995 гг. анализа химической экологической нагрузки установлено, что в I (Дорогобужский промузел) и II (г. Смоленск) изучаемых зонах Смоленской области имеется опасный уровень загрязнения территории тяжелыми металлами (СПК= 16-32), средний уровень внесения минеральных удобрений и пестицидов, опасный уровень загрязнения атмосферного воздуха (в I зоне по окислам азота до 5 ПДК), обусловленные наличием крупных промышленно-транспортных узлов и нерациональной химизацией сельского хозяйства. Многоком-понентность воздействия (более 40 ингредиентов), наличие веществ 1-2 класса опасности, длительность воздействия (в течение жизни обследуемых детей), рост общей заболеваемости более чем на 7%, а также количества врожденных аномалий (во II зоне до 270%) за годы наблюдения позволяет оценить санитарно-экологическую ситуацию в этих зонах как локальную и критическую (20-23 балла). Нами установлены следующие отличия. В I зоне отмечено на порядок более интенсивное воздействие некоторых промышленных токсикантов (выброс промышленных отходов в атмосферу до 2,1 т/год на человека) по сравнению с II и III зонами, где идентичное загрязнение было меньше (соответственно 0,19 т/год на человека и 0,03 т/год на человека), но среднее многокомпонентное за-

грязнение (до 40 ингредиентов). Во II зоне определено наиболее многокомпонентное загрязнение, обусловленное нарастанием автотранспортного загрязнения (более 50 ингредиентов) и максимальное количество проб местной продукции, не соответствующей ГОСТу по нитратам -7%. В III зоне нет крупных промышленных предприятий и транспортных узлов и потому отмечено наименьшее многокомпонентное загрязнение (до 5 ингредиентов), но учитывая, что повышенное внесение в почву пестицидов и минеральных удобрений составляет средний уровень загрязнения территории и отмечается рост общей заболеваемости детского населения на 10% , экологическая ситуация была определена как умеренно опасная (7 баллов).

Содержание нитратов в 4,5% проб местной и 6% импортной продукции, присутствие в ней непрямых МО, наряду с повышенной нитро-заминной нагрузкой создают опасность возникновения алиментарной МЕТ-емии. Загрязнение атмосферного воздуха (окислы азота, выхлопные газы) также обуславливают и аэрогенную причину возникновения МЕТ-емии, выявленной среди 16% здоровых детей области. В районе наиболее многокомпонентного воздействия (II зона, г. Смоленск) выявлено максимальное количество случаев МЕТ-емии - 12-28%, в I зоне -4,5-6%, в III зоне - 3% (рис. 1). Подобные гигиенические исследования проводились другими авторами (ДискаленкоА.П., 1969;ОпопольН.И., 1990), но ориентированы они были на водную этиологию МЕТ-емии. В нашей работе на фоне нормативного содержания нитратов и нитритов в питьевой воде (2 мг/л) выявлена преимущественно аэрогенная и алиментарная причины МЕТ-емии.

Для подтверждения алиментарной природы МЕТ-емии применялся принцип биоритмологических исследований. Изучалась динамика уровня Мет-НВ у здоровых детей в течение 1990-1991 гг. Так, с мая по сентябрь вслед за достоверным повышением в рационе в 1,3 раза количества ранних, привозных и парниковых свежих овощей и фруктов уровень Мет-НВ достоверно увеличивается в летние месяцы в 2-3,5 раза, затем постепенно падает осенью и частично нормализуется зимой (рис. 2). Наиболее стойкое повышение уровня Мет-НВ наблюдалось у детей до года (летом - 5,7±0,9%; зимой - 4,1 ±0,9%), у детей 3-7 лет (летом -4,7±0,4%; зимой - 1,5±0,4%) и у подростков (летом - 5,5±1,0%; зимой -0,9±0,2%). В литературе встречаются работы о изучении уровня МЕТ-НВ у детей различного возраста (Капанадзе Ш.Х., 1964; Субботин Н.Ф., 1963; Дискаленко А.П., 1969), но в них нет указаний на сезонность проведенных исследований, что по материалам нашей работы оказалось существенным. Кратность превышения летнего уровня Мет-НВ по срав-

нению с зимним составляла в соответствующих возрастных категориях - 2,8; 3,5; 2,6 раза, что относит этих детей в группу риска по МЕТ-емии.

Выявление в зимнее время года 4,5 - 12% случаев МЕТ-емии среди детей промышленных зон обусловлено фоновым влиянием комплекса различных МО, включающим постоянно действующее пищевое и аэрогенное загрязнение.

Учащение количества случаев МЕТ-емии в летний период года до 6 - 28% связано с дополнительным сезонным воздействием пищевых МО, которое самостоятельно вызывает рост случаев МЕТ-емии у детей промышленных зон до 1,5 - 16%.

Рис. 1 Причины метгемоглобинемии у детей в изучаемых зонах

Смоленской области

I зона (20 баллов)

(Дорогобужский лромузел)

II зона (23 балла)

(г. Смоленск)

III зона (7 баллов)

(г. Вепиж)

28%

Примечание: Критическая локальная санитарно-экологоческая ситуация выявляется при наличии более 20 баллов загрязнения среды различными МО.

4)

- количество (%) случаев МЕТ-емии, связанных с сезонным воздействием пищевых МО

- количество (%) случаев МЕТ-емии, связанных с постоянным (фоновым) воздействием аэрогенных и пищевых МО

Отмечена положительная динамика уровня Мет-НВ у детей за последние годы, что связано со снижением количества вносимых удобрений под урожай. При этом максимальные уровни Мет-НВ по сравнению с 1990 годом снижались с 5-15,2% до 5-7,5%. Среди детей до года в 1990 году повышенные уровни Мет-НВ отмечались у 41% здоровых лиц, а в 1994 году - только у 25%. Среди детей 3-7 лет в 1990 году уровень Мет-НВ выше 5% отмечался у 25%, а в 1994 года - только у 16% детей.

Рис. 2. Годовая динамика средних многолетних исследований уровня метгемоглобина у здоровых детей в различном возрасте

123456789 Зима

123456789 Весна

123456789 Осень

1. В От 0 - до 0,6 лет 3. ПОт1 - до 3 лет 5. И От 7-до 12 лет 7. В 15 лет и старше

9. В Физиологический уровень метгемоглобина

1 2 3 4 5 6 7 Лето

2. Я От 0,6 - до 1 года 4. ПОтЗ - до 7 лет 6. ПОт 12-до 14 лет

8. И Предельно допустимый уровень метгемоглобина — — Предельно допустимый уровень

метгемоглобина для детей до 6 мес.

Учитывая, что нитратредуктазная активность микрофлоры на фоне патологии пищеварительной системы может провоцировать МЕТ-емию, было обследовано 20 детей с дискинезией желчевыводящих путей, как наиболее широко распространенной функциональной патологией среди дошкольников области. Средний уровень Мет-НВ у них оказался достоверно повышенным в 2,3 раза по сравнению со здоровыми детьми (1,9±0,3/±0,5%) и составил 4,2±0,5/±0,9% (р<0,05). Повышение уровня Мет-НВ у больных с патологией органов пищеварения отмечалось авторами (Роома М.Я., 1981; Уйбу Я.Ф., 1987), однако в нашей работе такие исследования впервые проведены среди дошкольников и на фоне функциональной, а не острой или хронической патологии. Нами показано, что на фоне дисбактериальных реакций у здоровых детей уровень Мет-НВ возрастает в 2,4 раза и составляет 2,7±0,4/±0,8% , по сравнению с детьми, не имеющих этих реакций (1,1±0,1/±0,2%) (р<0,05).

Среди детского населения Смоленской области впервые проведены натурные гигиенические исследования зависимости уровня Мет-НВ от характера питания. Для изучения фактического питания исследовались рационы организованных детей. Обработка 210 анкет-рационов выявила преимущественно углеводно-жировой характер питания с тенденцией к белково-витаминной недостаточности, дефициту кальция и пищевых волокон. Этот тип питания характерен для детей Смоленской области, что отмечалось и другими авторами (Костюченкова В.Н., 1994). В отличие от ранее проводимых расчетных методов настоящее исследование проводилось не на основании анализа данных меню-раскладок, а по данным анкетно-компьютерного метода, разработанного институтом Питания РАМН. Нами был выявлен более выраженный дефицит белка (в среднем до 8-10%), антиоксидантов (например, витамина С до 34%, каротина до 71%), кальция (26%), фосфора (29%) пищевых волокон (до 66%). При этом отмечалась гиперкалорийность рационов (в среднем до 2200 ± 124 ккал в сутки за счет избытка в рационе животных жиров и простых углеводов. Достоверно снижено содержание в 1,3 раза витамина С и в 1,5 раза бета-каротина в рационах детей промышленных I и II зон, где чаще выявлялись случаи МЕТ-емии.

Нами отмечено, что химический состав рационов детей из семей отличался от химического состава рационов детей из закрытых учреждений повышенным содержанием углеводов (кондитерских изделий, картофеля, фруктов), колбасных изделий, импортных продуктов, что отразилось на повышении в них нитратов.

При оценке безопасности питания расчетное количество нитратов в суточном рационе проживающих в семье детей всех групп наблюдения

составляло в среднем с учетом потерь при кулинарной обработке 180±7,8-230±10,4 мг. Это оказалось в 1,8 -2,3 раз выше, чем допустимая суточная доза (90-100 мг), к которой оказался ближе уровень нитратов в рационе детей из закрытых учреждений (42-99 мг), испытывающих дефицит на 23% овощей и фруктов. Поэтому у 22 детей из семей содержание нитритов в слюне летом было выше нормы в 2-3 раза и уровень Мет-НВ был достоверно выше в 3 раза (5,3±0,3/±0,6%), чем у 25 детей закрытых учреждений (1,8±0,1/±0,2%) (р<0,05). Дети из семей в связи с достаточным и разнообразным, но несбалансированным питанием имеют в 3 раза больше риск возникновения МЕТ-емии, что причисляет их к группе риска в сезон парниковых и ранних овощей и фруктов. При анкетировании выяснилось, что это обусловлено низкой культурой питания обследуемых, связанной с социально-экономическим положением родителей, состоящих преимущественно из рабочих и служащих со среднетехническим образованием (98%).

Уровень Мет-НВ в крови, используемый до сих пор как индикатор нитритно-нитратного воздействия на организм, мы предлагаем рассматривать также и как универсальный донозологический критерий неспецифического многокомпонентного воздействия прямых и непрямых МО. В промышленных зонах он выявляет среди здоровых детей до 16% случаев МЕТ-емии и 43% детей группы риска по МЕТ-емии, что значительно превышает показатели сельскохозяйственной зоны -соответственно 1,5% и 33%.

Поэтому для оценки функционального состояния организма детей из районов локальной критической санитарно-экологической ситуации, как свидетельствуют приведенные данные, помимо деления на группы здоровья необходимо пользоваться и таким донозологическим критерием как уровень Мет-НВ. Прямо или косвенно он отражает суммарное воздействие почти всех характерных для изучаемых зон пищевых токсикантов (нитратов, нитрозаминов, антибиотиков, ядохимикатов, солей тяжелых металлов) на процесс метгемоглобинообразования.

Для экономии времени расчета и ускорения времени постановки реакции нами предложена скрининг-модификация определения уровня Мет-НВ, более приспособленная для массовых исследований, в отличие от исходной модификации Кушаковского М.С. (1968). Создана упрощенная формула расчета (1), где вводится коэффициент (К=307,25). Для получения результата требуется получить только показания спектрофотометра при проведении трех отсчетов согласно базовой методике (Д1, Д2, ДЗ):

Д1-Д2

Мет-НВ = 307,25-%. (1)

ДЗ

Учитывая, что в основе хронического токсического воздействия ни-тритного иона, являющегося сильным окислителем, лежит активация пе-рекисных процессов в мембранном аппарате эритроцитов с инициацией метгемоглобинообразования, мы поставили цель определить зависимость уровня Мет-НВ от местных перекисных процессов в пищеварительном тракте. Слюнные железы являются своеобразным депо экзо- и эндогенных нитратов в организме, что имеет непосредственное отношение к алиментарному пути поступления токсиканта (Сидоренко Г.И., 1993).

В настоящей работе определена прямая корреляционная связь между уровнем Мет-НВ и показателем состояния ПОЛ -МДА слюны. Средние цифры МДА слюны у 20 обследованных - 2,6±0,1/±0,2 мкмоль/л и уровень Мет-НВ - 2,4±0,1/±0,2% коррелировали друг с другом с сильной степенью положительной связи (г= 0,9). У детей с физиологическим уровнем Мет-НВ содержание МДА не превышало 2,3±0,2/±0,5 мкмоль/л, что позволило, наряду с литературными данными, определить количественное значение этого показателя в норме. Среди 27 детей с уровнем Мет-НВ выше нормы, но ниже предельно допустимого (2-5%) МДА слюны составил 2,5±0,1/±0,2 мкмоль/л, что определило, согласно литературным источникам, предельно-допустимый уровень МДА в слюне. У 14 детей с МЕТ-емией содержание МДА в слюне составило 6,7±0,5/±4,4 мкмоль/л, что оказалось в 2,9 раз выше нормы (Р<0,05). Кроме того, этот показатель имеет самостоятельное клиническое значение и, коррелируя с перок-сидазной активностью крови, способен отражать состояние антиоксидан-тной системы организма в условиях химического стресса.

Универсальный характер показателя МДА позволяет считать его одним из неспецифических донозологических показателей, реагирующих на комплексное воздействие различных ксенобиотиков, в патогенезе каждого из которых идет в той или иной степени активация процессов ПОЛ подобно уровню Мет-НВ. Так, в зоне более интенсивного промышленного воздействия (I) среди 42 детей с физиологическим уровнем Мет-НВ количество МДА составило 2,0±0Д/±0,2 мкмоль/л, что оказалось в 1,6 раза выше, чем у 12 детей из преимущественно сельской зоны (Ш)(1,2±0,1/±0,2 мкмоль/л (Р<0,05). При МЕТ-емии уровень МДА у 6 детей I группы составил 7,2±1,2/±3,2 мкмоль/л, что намного выше, чем содержание МДА у единственного ребенка с МЕТ-емией III группы - 4,5 мкмоль/л, а также в 3 раза выше, чем у здоровых детей (2,3±0,2/ ±0,5 мкмоль/л) (р<0,05). Повышение уровня Мет-НВ в присутствии сильных окислителей отмечали (Кушаковский М.С., 1968; Бурбелло Т.А., 1990), однако в данной работе впервые на основании 120 исследований здоровых дошкольников определены физиологические границы МДА

слюны как неспецифического критерия состояния здоровья в зоне многокомпонентного промышленного воздействия МО.

Нами была изучена также взаимосвязь между процессом метгемог-лобинообразования и состоянием местного иммунитета. Уровень лизо-цима в слюне косвенно отражает состояние гуморального иммунитета и, будучи количественно пропорциональным содержанию лизоцима в крови (0,2 г/л), он напрямую контролирует местные иммунные процессы (Забродина З.В., 1993). При обследовании 52 дошкольников г. Смоленска выявлена обратно пропорциональная связь между уровнем Мет-НВ и концентрацией лизоцима в слюне (г = -0,7). Так, у 26 детей с физиологическим содержанием Мет-НВ содержание лизоцима составило 64±3,2/±6,7 мкг/мл. Наиболее достоверное снижение местного иммунитета в 1,4 раза отмечено у 10 детей с уровнем Мет-НВ выше 3%. У них лизоцим составил 46±4,9/± 11,6 мкг/мл (Р<0,05). У 14 детей с МЕТ-емией он достоверно был ниже в 1,9 раз и составил 34±2,7/±5,9 мкг/мл (Р<0,05).

Прослеживается отчетливая закономерность снижения содержания лизоцима в слюне детей с различным содержанием Мет-НВ. Так, в I промышленной зоне из 42 детей с физиологическим уровнем Мет-НВ лизоцим составил 56±2,5/±5,1 мкг/мл, что в 1,3 раза достоверно ниже, чем уровень этого показателя у 37 детей III группы - 70±3,0/±7,4 мкг/мл. При уровне Мет-НВ выше 2% у 26 детей I группы лизоцим составил 44±2,2/ ±4,6 мкг/мл, что в 2 раза ниже, чем у 26 детей III группы - 87±4,3/±9,0 мкг/мл (Р<0,05). Таким образом, подчеркнуто значительное снижение неспецифического показателя лизоцима слюны в ответ на промышленное многокомпонентное загрязнение. Взаимосвязь местных иммунных процессов с экологическим неблагополучием отмечают и другие авторы (Шестакова В.Н., 1993; Бонашевская Т.И., 1993; Цыганова Т.А., 1994), однако в данной работе выявлена количественная зависимость между иммунными процессами и метгемоглобинообразованием.

В сочетании с показателем состояния местного иммунитета (концентрацией лизоцима в слюне) уровень МДА в слюне может косвенно отражать уровень Мет-НВ. С помощью разработанной нами номограммы по точке перекрещивания двух линий результатов саливарных тестов можно судить о содержании Мет-НВ в крови. Метод имеет высокую погрешность 10%, однако он более щадящий, прост в использовании, информативен и пригоден для первичного отбора групп риска по МЕТ-емии в ходе массового обследования детского населения. Применения саливарных методик для определения уровня Мет-НВ мы в литературе не нашли.

Нами разработан полуколичественный экспресс-тест определения

нитратно-нитритной нагрузки на организм, в основе которого лежит качественная реакция нитритов с известным реактивом Грисса. При параллельном обследовании 55 детей уровень Мет-НВ в крови среднем составил 3,2±0,3±0,5%, а содержание нитритов в слюне - 16±0,7±1,5 мг, что позволило установить сильную степень прямой корреляционной зависимости между этими показателями (г=0,9). В отличие от имеющихся методов определения нитритов предлагаемый тест не требует использования лабораторного оборудования и дорогих реактивов, прост в исполнении и приспособлен практически для любых условий. Превышение нитритов в слюне в 2 раза соответствует сверхнормативному уровню - 2-5%, а в 3 и более раза - предельному уровню Мет-НВ - 5% и выше, что легло в основу неинвазивной диагностики МЕТ-емии.

Опираясь на системный принцип комплексности критериев гигиенической оценки (Жук Е.Г., 1988) нами разработан алгоритм, позволяющий формировать поэтапную программу коррекции МЕТ-емии в условиях локальной критической экологической ситуации (рис. 3). В литературе описаны предложения по применению алгоритма для наблюдения за состоянием здоровья населения промышленного микрорегиона (Савельева Л.Ф., 1996), а также ведения мониторинга средового загрязнения нитратами по содержанию их в грудном молоке (Цыганенко О.И., 1993). Предлагаемый нами алгоритм позволяет комплексно оценивать индивидуальную резистентность к воздействию прямых и непрямых МО, имеет прогностическое популяционное значение в условиях локальной критической экологической ситуации и, кроме того, позволяет контролировать эффективность профилактических мероприятий.

На основе концепции об использовании защитных свойств пищевых веществ как безмедикаментозного метода оздоровления в экологически неблагополучных условиях (Жук Е.Г., 1994), нами предложено два способа алиментарной коррекции МЕТ-емии. Особенностью субнитрит-ной диеты является снижение поступления в организм нитратов и нитритов, а также повышение элиминации ксенобиотиков из организма. С целью изучения ее эффективности было обследовано 25 детей из дошкольного детского дома, находившихся в течение 2 месяцев на суб-нитритной диете. Контрольная группа из 22 семейных детей находилась на обычном рационе. При соблюдении субнитритной диеты в критический период года уровень Мет-НВ оказался достоверно ниже в 3 раза (1,8±0,1/±0,2%), в отличие от детей, находящихся на разнообразном, но несбалансированном рационе (5,3±0,3/±0,6% ) (Р<0,05).

В качестве комплексной гигиенической коррекции алиментарной МЕТ-емии мы использовали замену некоторых традиционных продук-

тов питания и блюд на продукты профилактического направления. Предложенный состав продуктов был богаче антиоксидантами, витаминами, микроэлементами, пищевыми волокнами, включал биодобавки.

Эти рекомендации внедрялись в экологически неблагополучной I зоне с промышленным загрязнением. Под наблюдением находилось 96 детей из дошкольных учреждений "Теремок" и "Родничок". Из них опытная группа из 66 детей получала комплексную гигиеническую коррекцию в течение 2 месяцев в дошкольном учреждении и в домашних условиях после ознакомления родителей с деталями предложенного рациона питания. Все дети были распределены на группы риска по результатам саливарных тестов и гематологическим исследованиям уровня Мет-НВ.

В опытной группе было выявлено 18 здоровых детей, 34 человека из группы риска и 14 детей с МЕТ-емией. У 45% детей, имевших повышенный уровень Мет-НВ, в результате комплексной гигиенической коррекции к норме пришли все изучаемые показатели (рис. 4).

Средний уровень Мет-НВ после коррекции в группе риска снизился в 1,5 раза и пришел к норме наряду со средними показателями процессов ПОЛ и неспецифического иммунитета. При этом количество МДА достоверно снизилось в 1,7 раз, содержание лизоцима достоверно повысилось в 1,8 раза. У детей с МЕТ-емией средний уровень Мет-НВ достоверно упал в 3 раза, МДА снизился в 1,7 раза, а содержание лизоцима повысилось в 1,5 раза. Однако, все изучаемые показатели у детей с МЕТ-емией так и не пришли к норме, что свидетельствует о том, что проведение курса алиментарной профилактики в течение 2 месяцев для полной коррекции недостаточно. Для этих детей требуется круглогодичное соблюдение субнитритной диеты и комплексной гигиенической коррекции рациона. В контрольной группе динамики показателей не отмечено.

Эффективность дотации рационов только биодобавками при МЕТ-емии отмечена отдельными авторами (Шмидт П., 1966). Описаны положительные результаты введения в рацион антиоксидантов (Бурбелло А.Т., 1990), селена (Мамаева Е.М. с соавт., 1994) при активации процессов ПОЛ в эксперименте. В отличие от них в данной работе для коррекции использовались продукты питания, а не медикаменты. Кроме того, коррекция рациона включает набор продуктов, обладающих комплексом защитных свойств и при этом не имеет противопоказаний.

На основании полученных данных нами разработан алгоритм диагностики и коррекции МЕТ-емии у детей в условиях локальной санитарно-экологической ситуации. Он состоит из 5 этапов, позволяющих последовательно отбирать лиц, нуждающихся в гематологическом обследовании, наблюдении и коррекции. На 1 этапе используются саливарные тесты, да-

Рис. 3. Алгоритм диагностики, коррекции и наблюдения метгемоглобинемии у детей в условиях локальной критической саиитарно- экологической ситуации

1

ЭТАП

Выявление групп риска по МЕТ-емни

3

ЭТАП

Выявление детей (

подострой питритной интоксикацией

4 Проведение али-

ментарной про-

ЭТАП филактики МЕТ-

емшг

5 Контроль за

ЭТАП уровнем Мег НВ

(с мая по сентябрь)

Дети, проживающие п неблагоприятных экологических условиях

Дети труппы риска Дети до 1 года, 3-7 лег, 12-15 лет Дели 11 группы здоровья с патологией ЖКТ Дети на несбалансированном питании

Выявление детей с МЕТ-емисй

Дети с МЕТ-емией

Здоровые

Группа риска по МЕТ-емин

Дети с МЕТ-емисй

Группа риска по МЕТ-емни

Дети с МЕТ-емией

САЛИВАРНЫЕ ТЕСТЫ:

Нитриты МДА

Лизоци.м__

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ:

Мет-НВ крови Анализ крови (для исключения анемии

КЛИНИКО-

ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЕ

ОБСЛЕДОВАНИЕ

4.А Субнитрнтаая диета с мая по сентябрь

4.Б Субширитная диета постоянно. Коррекция рациона с мая по сеюябрь

4.В Субпитришая диета и коррекция рациона постоянно

Здоровые

Группа риска по МЕТ-емии

Дети группы

риска по МЕТ-

ешш

Дети с МЕТ-емией

Дети с МЕТ-емией

Дети с подострой

иитригаой

интоксикацией

Лечение

5.А Опредеяеше Мет-НВ 1 раз в год с помощью салпвариых тестов

5. Б Определение Мет-НВ в крови 1 раз в год

ЭТАП 4. А

ЭТАП 2

ЭТАПЫ

4. Б

5. А

ЭТАП 3

ЭТАПЫ

4. В

5.Б

Примечание: на 4 и 5 этапах рекомендуется проводить оценку фактического питания

ющие заключение на уровне "норма-патология". На 2 и 3 этапах идет диф-ференцировка бессимптомной МЕТ-емии и подострой нитритной интоксикации. Одновременно проводится адекватная алиментарная профилактика на 4 этапе и контроль за ее эффективностью на 5 этапе.

Внедрение алгоритма на базе Смоленского дошкольного детского дома и детских комбинатов промышленной зоны («Теремок» и «Родничок») позволило не только вывести детей из Мет-емии, улучшить показатели МДА и лизоцима в слюне, но и снизить общую заболеваемость на 50% (в том числе инфекционную с 25 случаев до 0,4 случая на 100 детей).

Применение алгоритма по сравнению с традиционными методами сокращает объем гематологических исследований на 40%, при этом экономический эффект обусловлен снижением инфекционной заболеваемости.

Рис. 4. Изменение Мет-НВ, МДА, лизоцима до и после комплексной гигиенической коррекции рациона

Кратность изменения показателей, раз

Мет-НВ,

%

МДА слюны, мкмоль/л

Лизоцим слюны, мкг/мл

Ш группа риска по МЕТ-емии до коррекции В группа риска по МЕТ-емии □ дети с МЕТ-емии до коррекции после коррекции

Н физиологический уровень показателей О дети с МЕТ-емии после коррекции

Нами отмечено, что уровень Мет-НВ у детей с анемией легкой степени зависит от включения компенсаторных механизмов (например, ретикулоцитоза, когда наблюдается снижение содержания Мет-НВ в 1,3 раза по сравнению с данными детей, имеющих норморегенератор-ную анемию). Поэтому рекомендуется проводить обследование на содержание в крови Мет-НВ таких детей только после успешного лечения анемии.

Впервые уровень Мет-НВ был изучен у детей с функциональной патологией органов пищеварения, который оказался в 2,3 раза достоверно выше, чем у здоровых, что обусловлено дисбактериальными реакциями и аутотоксическими процессами. Установлена высокая эффективность разработанных нами способов коррекции у этого контингента детей.

ВЫВОДЫ:

1. Нами впервые изучена годовая динамика уровня МЕТ-емии у детей в зависимости от сезона года, возраста, характера питания, особенностей экологического воздействия и наличия некоторой патологии, связанной с метгемоглобинообразованием.

Критическим периодом, когда уровень Мет-НВ возрастает в 2 - 3,5 раза, является время с мая по сентябрь, что связано с увеличением в 2,3 раза в рационе детей доли сырых овощей и фруктов. Зимой наблюдается наиболее низкий уровень Мет-НВ, отражающий постоянное фоновое воздействие прямых метгемоглобинообразователей и ксенобиотиков, потенцирующих их действие.

2. Доказано, что в мае - сентябре, среди здоровых лиц, проживающих в условиях локальной критической экологической ситуации, формируются три возрастные группы риска по МЕТ-емии - дети до года, 37 лет и подростки. Средний уровень Мет-НВ был достоверно увеличен в вышеуказанных возрастных категориях в 2,8; 3,5 и 2,6 раза по сравнению с зимним периодом и составлял соответственно 5,7±0,9%, 4,7±0,4% и 5,5±1,0%. В среднем по всем зонам группа риска составила 55%.

3. Установлено, что рационы дошкольников изучаемых районов избыточны по жирам и углеводам, а также дефицитны по белку (8-10%), витаминам С (34%), А (52%), бета-каротину (71%) и пищевым волокнам (66%). Показано, что в группе детей II зоны, где чаще возникали случаи метгемоглобинемии, достоверно снижено в рационе содержание витамина С в 1,3 раза по сравнению с другими зонами. Отмечено достоверное снижение бета-каротина в 1,5 раза в рационах детей промышленной зоны, где наиболее часто выявлены случаи метгемоглобинемии (6-28%).

4. Среди здоровых детей, проживающих во II зоне с наиболее многокомпонентным загрязнением (более 50 ингредиентов) отмечена максимальная частота возникновения МЕТ-емии - летом - 28%, зимой -12%. В I зоне с наибольшей интенсивностью воздействия, но меньшим количеством токсикантов (до 40 ингредиентов) выявлено летом - 6% случаев, а зимой - 4,5%. В III зоне умеренно опасного экологического

воздействия с минимальным количеством токсикантов (до 5 ингредиентов) случаи МЕТ-емии отмечались только летом - 3%.

5. Изучена корреляционная зависимость содержания нитритов, МДА и лизоцима в слюне здоровых детей с уровнем Мет-НВ. Между этими критериями выявлена сильная степень корреляционной зависимости (соответственно г=0,9, г=0,9 и г=-0,7). Одновременно установлены физиологический (2,3±0,3/±0,5 мкмоль/л) и предельно допустимый (2,5±0,1/±0,2 мкмоль/л) уровень МДА в слюне у дошкольников.

6. Разработаны неинвазивные саливарные тесты, предназначенные для донозологической диагностики МЕТ-емии у детей в критической экологической ситуации. Применение щадящих методик на первом этапе при массовом обследовании позволяет значительно сократить число инвазивных исследований.

7. Нами предложены два способа алиментарной профилактики МЕТ-емии - субнитритная диета и комплексная гигиеническая коррекция рациона, нормализующие уровень Мет-НВ у 45% детей, имеющих его повышенное количество. При этом отмечено снижение уровня Мет-НВ в крови 3 раза, содержания МДА в слюне в 1,5 раза, а также повышение лизоцима в слюне в 1,7 раза. Своевременное применение предлагаемых способов профилактики нормализует уровень Мет-НВ у всех детей группы риска.

8. Разработан алгоритм, опирающийся на системный подход и позволяющий контролировать и коррегировать повышенное содержание Мет-НВ у детей в условиях локальной критической санитарно-эколо-гической ситуации. Алгоритм может быть использован при формировании мониторинга состояния здоровья детей в условиях многокомпонентного загрязнения окружающей среды. Применение алгоритма позволяет сократить гематологические исследования на 40%.

9. Установлено, что дети с функциональной патологией пищеварительной системы являются группой риска по формированию МЕТ-емии, так как уровень Мет-НВ у них в 2,5 раза выше, чем у здоровых. Применение предложенных нами способов профилактики также нормализует их показатели в летний период.

10. Выявлено, что у детей на фоне гиперрегенераторной анемии легкой степени уровень Мет-НВ достоверно снижается в 2,2 раза по сравнению со здоровыми детьми, поэтому рекомендуется проводить исследование крови на содержание Мет-НВ у этих детей только после успешно проведенного лечения анемии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В условиях локальной критической санитарно-экологической ситуации в течение мая - сентября необходимо проводить донозологи-ческую диагностику случаев МЕТ-емии среди детей. Необходимо выделять следующие группы риска нуждающиеся обследовании: детей, находящихся на несбалансированном питании, особенно в возрасте до 1 года, 3-7 лет и подростков; детей с функциональными нарушениями и хроническими заболеваниями пищеварительной системы.

2. Разработанный нами экспресс-тест определения уровня Мет-НВ на основании саливарных методик (нитритов, МДА и лизоцима) позволяет неинвазивно исследовать уровень метгемоглобина в крови.

3. Рекомендованный экспресс-тест оценки нитритов слюны дает возможность ориентировочно судить о суточной нитратно-нитритной нагрузке на организм. Тест может быть осуществлен практически в любых производственных условиях, так как не требует специального лабораторного оборудования.

4. Массовое первичное обследование детей в локальной критической санитарно-экологической ситуации эффективно проводить при помощи предложенного нами алгоритма диагностики профилактики МЕТ-емии у детей.

5. Целесообразно пользоваться разработанной нами скрининг-модификацией определения Мет-НВ крови при массовых обследованиях населения, что значительно сокращает время расчетов.

6. Предложенная субнитритная диета, построенная на ограничении поступления и усилении элиминации различного рода МО, снижает риск развития МЕТ-емии у здоровых детей в летнее время.

7. Предложенная нами комплексная гигиеническая коррекция рациона продуктами, обладающими защитным действием, не только обогащает недостающими компонентами, но и активно нормализует уровень Мет-НВ, иммунные и перекисные процессы в слюне.

8. Комплексную коррекцию рациона и субнитритную диету необходимо включать в состав оздоровительных мер для больных с функциональной и хронической патологией пищеварительной системы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Взаимосвязь здоровья детей дошкольного возраста с загрязнением продуктов нитратами. - В сб.: Питание: экология и здоровый образ жизни. Смоленск, 1989. - С. 50 (в соавторстве).

2. Сезонные колебания алиментарной метгемоглобинемии у детей. - В сб.: Санитарно-экологические проблемы Нечерноземья и здоровье населения. Смоленск, 1991. - С. 43-44.

3. Сезонные колебания алиментарной метгемоглобинемии у здоровых детей. // Гиг. и сан. - 1993. - № 10. - С. 36-38 (в соавторстве).

4. Метгемоглобин крови как донозологический критерий состояния здоровья детей. - В сб.: Дети: здоровье, экология и будущее. Смоленск, 1994. - С. 17-20 (в соавторстве).

5. Скрининг-модификация цианидного метода определения метгемог-лобина крови при массовом обследовании. -Там же. - С. 20 (в соавторстве).

6. Состав периферической крови у дошкольников, проживающих в различных экологических условиях. - Там же. - С. 103-105 (в соавторстве).

7. Годовая динамика уровня метгемоглобина крови у здоровых детей дошкольного возраста. - Там же. - С. 113-114 (в соавторстве).

8. МДА как доклинический критерий адаптации организма к экологическому воздействию. - В сб.: Проблемы укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний. Смоленск, 1995. - С. 86 (в соавторстве).

9. Коррекция алиментарной метгемоглобинемии у детей дошкольного возраста включением в рацион продуктов, богатых антиоксидантами, витаминами и пищевыми волокнами // Вопросы питания. -1996. - № 2. С. 26-28.

10. Коррекция метгемоглобинемии у дошкольников с помощью субнит-ритной диеты,- В сб.: Физическая культура-фактор укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний. Смоленск, 1996. - С. 81 -82 (в соавторстве).

11. Изменение неспецифического иммунитета в зависимости от уровня метгемоглобина у детей. - Там же. - С. 82-83 (в соавторстве).

12. Скрининг - модификация цианидного метода определения метгемоглобина крови при массовом обследовании детей. Д-25016 от 29.02.96. Задепонирована в НПО "Союзмединформ"(в соавторстве).

13. Надсистема "Большой гигиенический алгоритм". В сб.: Материалы 8 Всероссийского съезда гигиенистов и сан. врачей. Москва, 1996. -т. 1. - С. 126-127. (в соавторстве).

14. Алгоритм диагностики и коррекции МЕТ-емии у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях. Информ. письмо, утверждено Комитетом по здравоохранению при администрации Смоленской области 24.01.96. Смоленск, 1996. - С. 22 (в соавторстве).