Гнойные заболевания верхней конечности

Рутенбург, Дмитрий Григорьевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Гнойные заболевания верхней конечности

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Рутенбург, Дмитрий Григорьевич Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Гнойные заболевания верхней конечности

На правах рукописи

РУТЕНБУРГ ДМИТРИЙ ГРИГОРЬЕВИЧ

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

14.01.17 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2011

7ДП? 2011

4842080

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Конычев Александр Вячеславович

Шугаев Анатолий Иванович

Майстреико Николай Анатольевич Бубнова Наталья Алексеевна

Ведущая организация: ГУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Защита диссертации состоится «_»_2011 г.

в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский проспект, 1/82).

Автореферат разослан «_»_2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Гнойные заболевания верхней конечности являются серьезной медицинской, организационной и социальной проблемой. Так, отмечено, что пациенты с хирургической инфекцией верхней конечности составляют 45-50% больных, обращающихся в подразделения амбулаторного звена (Конычев A.B., 2002; Чадаев А.П., 2001). При этом определяется возрастание количества случаев, связанных с гнойным поражением глубоких тканей верхней конечности (костного, костно-суставного и/или сухожильного аппаратов, лимфатических узлов) (Протченков М.А., 2001; Воробьев В.В., Лисицин A.C., Безуглый A.B. и др., 1997). В результате развития гнойной инфекции возникают значительные анатомические, косметические и функциональные дефекты верхней конечности, нарушающие трудоспособность больных. В ряде случаев больные вынуждены сменить привычное место работы или получить группу инвалидности (Девятое В.А., Петров C.B., 1993; Барский A.B., 1987).

Эффективность диагностических мероприятий, которые проводятся в поликлиниках и неспециализированных стационарах при гнойных заболеваниях верхней конечности, остается неудовлетворительной (Горюнов C.B., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А., 2004). Так, число больных с гнойно-некротической стадией хирургической инфекции составляет около 67% (Бычкова E.H., Рыбаченкова М.А., Филиппова Т.Д. и др., 1988). Более 15% больных с гнойным воспалением подмышечных лимфоузлов на момент поступления в стационар страдают данным заболеванием более одного года (Ковалева Л.Г., Наумова Г.А., Бычкова E.H. и др., 1987).

Регистрируется неадекватное использование современных методов верификации этиологии и основных механизмов развития гнойных заболеваний верхней конечности. Так, распространенность ультразвуковой, тепловизи-онной диагностики, иммуноферментного анализа, полимеразной цепной реакции, цифрового анализа рентгенологических снимков остается крайне низкой. Причинами нерациональной диагностики осложненной хирургической инфекции верхней конечности являются как недостаточная квалификация специалистов амбулаторного звена, так и организационные факторы (Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А., 2003; Пьяных О.С., 2004).

Отмечен ряд широко распространенных ошибок, допускаемых при лечении гнойно-воспалительных заболеваний верхней конечности. Зарегистрированы необоснованное использование липофильных мазей для

лечения недренированных гнойников и гнойных ран, находящихся в первой фазе раневого процесса, нерациональная антибиотикотерапия, применение средств народной медицины. Выявлен комплекс погрешностей, допущенных при выполнении дренирующей операции и первичной хирургической обработки ран верхней конечности (Градусов Е.Г., Дудкин Б.П., Епачинцев Ф. Ф., 2001; Воробьев В.В., Протченков М.А., Пименов П.В., 2001).

Применение традиционной одноэтапной методики хирургического лечения гнойных заболеваний верхней конечности приводит к значительному удлинению сроков стационарного и амбулаторного лечения, формированию грубых, деформирующих рубцов верхней конечности, которые ограничивают объем движений пораженного сегмента (Конычев A.B., 2006). Кроме того, обнаруживается редкое использование современных малоинвазивных способов лечения хирургической инфекции верхней конечности (лазерного и светового воздействий, контактной гемомодуляции и др.) как в амбулаториях, так и в подразделениях стационарного звена (Кузнецов С.И., 2005; Венков A.A., 2001).

Таким образом, выявлено, что в настоящее время отсутствует единая система диагностики, комплексного лечения гнойных заболеваний верхней конечности. Недостаточно разработаны методики, показания к реконструк-тивно-восстановительным вмешательствам при гнойно-воспалительном поражении тканей верхней конечности. Определено нерациональное применение неоперативных способов коррекции хирургической инфекции верхней конечности. Приведенные обстоятельства послужили причиной проведения данного исследования.

Цель исследования

Разработать комплексное хирургическое лечение гнойных заболеваний верхней конечности на основе изучения этиологии, эпидемиологии, отдельных механизмов патогенеза и особенностей клинического течения хирургической инфекции верхней конечности.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-эпидемиологические особенности, организационные и социальные предпосылки развития гнойно-воспалительных заболеваний верхней конечности.

2. Разработать новые подходы к диагностике хирургической инфекции верхней конечности с учетом сосудистых, обменных и иммунологических нарушений.

3. Оценить роль психологического фактора в течении гнойных заболеваний верхней конечности.

4. Обосновать использование неоперативных методик в комплексном лечении и профилактике гнойно-воспалительных заболеваний верхней конечности (лазерного воздействия, регионарной малообъемной гемопер-фузии (РМОГ), световой терапии).

5. Разработать тактику рационального хирургического лечения гнойных заболеваний верхней конечности.

6. Выработать алгоритм комплексного лечения гнойных заболеваний верхней конечности.

Научная новизна исследования

Разработана комплексная диагностика гнойных заболеваний верхней конечности с учетом этиологических, иммунологических, обменных и сосудистых изменений, роли психологического фактора в развитии хирургической инфекции. При изучении этиологии гнойно-воспалительных заболеваний верхней конечности выявлены причины возникновения хронической рецидивирующей гнойной инфекции (персистирующей лимфаденопатии и фурункулеза). Установлена высокая информативность современных методов экспресс-диагностики этиологии гнойных заболеваний (иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции). Впервые, с применением способа объективной верификации, определено значение психологического фактора в течении гнойного воспалительного процесса. На основе использования комплекса инструментальных и лабораторных методов (тепловизионного исследования, ультра-сонографии с применением цветного доплеровского картирования, эффекта энергетического доплера и изучения концентраций вазотропных метаболитов арахидоновой кислоты — простагаандина Е2,6-кето-простагландина Р1а, лей-котриенов С4Л)4/Е4, тромбоксана В,) выявлена отягчающая роль микроцир-куляторных расстройств в патогенезе осложненных форм панариция. Установлено участие иммунопатологических реакций в развитии хронических гнойных заболеваний верхней конечности и осложненных форм панариция. Определены информативные и доступные для использования в повседневной клини-

ческой практике предикторы тяжести и стадии течения хирургической инфекции, для чего выявлены корреляционные связи между клинической семиотикой гнойного заболевания и структурой костной ткани, гематологическими параметрами, психологическими показателями.

В рамках методики двухэтапного хирургического лечения гнойных заболеваний успешно разработаны неоперативные методы коррекции осложненной хирургической инфекции верхней конечности в виде РМОГ, лазерного воздействия на рану, лазерной интерстициальной локальной гипертермии и световой терапии лампой «Биоптрон». В результате проведенного исследования разработан алгоритм диагностики и комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний верхней конечности.

Практическая значимость

При выборе тактики лечения пациентов с гнойными заболеваниями верхней конечности определена значимость верификации этиологии гнойной инфекции верхней конечности, комплексной диагностики с использованием ультразвукового, тепловизионного и лабораторных методов исследования, цифрового анализа рентгенологических снимков.

На основе анализа ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи больным с гнойно-воспалительными заболеваниями верхней конечности, выработаны рекомендации по лечению хирургической инфекции, направленные на улучшение прогноза заболевания.

Разработана и патогенетически обоснована комплексная методика двухэтапного лечения гнойных заболеваний верхней конечности с включением неоперативных методов воздействия на течение гнойного воспалительного процесса.

Обоснована эффективность применения неоперативных методов лечения хирургической инфекции верхней конечности (регионарной малообъемной гемоперфузии, лазерного воздействия на рану, лазерной интерстициальной локальной гипертермии, световой терапии лампой «Биоптрон») в комплексной терапии гнойного воспаления тканей верхней конечности.

Разработан алгоритм диагностики и лечения больных с гнойными заболеваниями верхней конечности.

Положения, выносимые на защиту

1. Причиной возникновения гнойных заболеваний верхней конечности

в большинстве случаев является смешанная микробная флора, проникаю-

щая через дефекты кожного покрова и/или гематогенным, лимфогенным путями. При переходе патологического процесса в хроническую форму установлено участие вирусных и/или грибковых возбудителей.

2. Патогенез хирургической инфекции верхней конечности является сложным и многофакторным процессом, включает в себя микроциркуля-торные, иммунологические, биохимические механизмы и нарушение текущего состояния психики. Между отдельными центральными, локальными механизмами развития гнойных заболеваний верхней конечности и клинической семиотикой инфекции существуют значимые зависимости, что позволяет использовать показатели лабораторного и инструментального обследований в качестве предикторов тяжести и стадии течения гнойного воспаления.

3. Двухэтапное хирургическое лечение гнойных заболеваний верхней конечности с использованием реконструктивно-восстановительных операций позволяет в сжатые сроки купировать гнойный воспалительный процесс в тканях верхней конечности и обеспечить заживление раны по типу первичного натяжения.

4. Лазерная интерстициальная локальная гипертермия является высокоэффективной неинвазивной методикой профилактики рецидивов гнойного воспаления подмышечных лимфатических узлов при умеренной выраженности патологического процесса.

5. Регионарная малообъемная гемоперфузия обладает мощным иммуно-модулирующим и дезинтоксикационным эффектами и может быть применена для лечения первой, второй и третьей фаз раневого процесса.

6. Регионарная малообъемная гемоперфузия, лазерное воздействие на рану и световое лечение лампой «Биоптрон» активизируют репаративный потенциал раны верхней конечности, находящейся в фазе активного роста грануляций, и могут быть использованы как самостоятельные способы неоперативного лечения или для подготовки к выполнению оперативной реконструкции.

Личное участие автора в проведении исследования

Участие автора выразилось в определении основной идеи работы, проведении первичных и реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств, неоперативных методов лечения, осуществлении диагностических мероприятий, выполнении статистической обработки и анализе полученных данных.

Апробация работы

Материалы работы были доложены на II Съезде лимфологов России (Санкт-Петербург, 2005), IX Всероссийском научном Форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге. Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии» (Санкт-Петербург, 2005), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), XI Всероссийском научном Форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2007), XIII Всероссийском научном Форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2009), Российской научной конференции «Новые технологии в оперативной хирургии и последипломная подготовка хирургов» (Санкт-Петербург, 2009), Третьем съезде амбулаторных хирургов Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2009).

Реализация результатов работы

Научные разработки по теме диссертации внедрены в работу Санкт-Петербургского центра по лечению хирургических инфекций (Городская больница № 14, Санкт-Петербург), отделения гнойной остеологии Городской больницы Петра Великого (Санкт-Петербург), III хирургического отделения Городской больницы №3 (Санкт-Петербург), хирургического отделения больницы г. Переяславль-Залесский. Кроме того, научные разработки по теме диссертации использованы в учебном процессе кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры общей хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 43 печатные работы, отражающие особенности эпидемиологии, этиопатогенеза, клиники и лечения гнойных заболеваний верхней конечности, в том числе 14 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 1 патент на изобретение № 2339321 (2008) и одна монография.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 299 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 328 работ, из них 231 — отечественных и 97 — иностранных авторов. Текст иллюстрирован 28 таблицами и 28 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводили на клиническом материале отделения неотложной хирургии конечностей СПб ГУЗ «Городская больница № 14» (клинической базы кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»).

Для изучения клинико-эпидемиологических аспектов хирургической инфекции верхней конечности были ретроспективно анализированы 2348 историй болезни, которые составили первую группу исследования. Во вторую, основную группу были включены 500 больных с тяжелым течением гнойно-воспалительных заболеваний верхней конечности, получавших стационарное лечение в Санкт-Петербургском центре по лечению хирургических инфекций. Таким образом, статистика основного этапа данного исследования была составлена на основе анализа 2848 случаев тяжелого, осложненного течения гнойных заболеваний верхней конечности.

В состав третьей, контрольной группы вошли 200 больных с осложненными гнойно-воспалительными заболеваниями верхней конечности, отказавшиеся от выполнения реконструкгивно-восстановительной операции и/или использования изучаемых методик неоперативного лечения (РМОГ, лазерного воздействия на рану, лазерной интерстициальной локальной гипертермии, световой терапии лампой «Биоптрон»).

В четвертую группу вошли 150 здоровых волонтеров, студентов Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова в возрасте от 18 до 20 лет, без выявленных хирургических, и соматических заболеваний.

В проведенном исследовании принимали участие пациенты, тяжесть и характер гнойного заболевания которых соответствовали ряду критериев включения и исключения. Так, в состав основной группы входили пациен-

ты в возрасте от 18 до 65 лет, страдавшие тяжелой инфекцией верхней конечности и требовавшие стационарного хирургического лечения с выполнением срочного оперативного вмешательства (вскрытия и хирургической санации гнойного очага). Наличие мотивированного согласия на участие в исследовании являлось обязательным условием для работы с пациентом. Из числа исследуемых исключали пациентов, страдавших фоновыми состояниями, которые могли значительно изменить характер клинического течения гнойно-воспалительного заболевания и/или привести к летальному исходу, а также случаи гнойных заболеваний верхней конечности, заканчивавшиеся, у большинства пациентов, ампутацией сегмента и/или не оставлявшие возможностей для реконструктивного лечения. В зависимости от тяжести течения осложненного гнойно-воспалительного процесса пациенты основной группы были разделены на две подгруппы: подгруппа с гнойным заболеванием верхней конечности средней степени тяжести (класс риска 1-2) — 302 (60,4%) пациента, и подгруппа с тяжелым течением хирургической инфекции (класс риска 3-4) — 198 (39,6%) пациентов. Оценку тяжести течения гнойного воспаления проводили с использованием интегральной шкалы Вилсона (Wilson S., Solomkin J., Le V., Cammarata S., Bruss J., 2003), учитывавшей распространенность и глубину местного патологического процесса, общую реакцию организма, оцененную на основании клинико-лабораторных данных, наличие сопутствующих соматических заболеваний и возраст исследуемого. Стратификация пациентов основной группы в зависимости от тяжести течения осложненной хирургической инфекции позволяла изучить взаимосвязь ряда механизмов развития инфекции с характером, распространенностью и выраженностью патологического процесса.

Среди больных первой и основной групп зарегистрировано 1892 (66,4%) мужчины и 956 (33,6%) женщин. Выявлено, что 541 (19%) больной имел рабочие профессии, 861 (30,2%) — служащие, 954 (33,5%) больных не работали, включая большую категорию неофициально устроенных на рабочее место, 86 (3%) больных были заняты на руководящих должностях. Обращала на себя внимание относительно редкая встречаемость заболевания в категориях социально незащищенных граждан: учащиеся — 98 (3,4%) больных, пенсионеры—103 (3,6%), инвалиды—169 (5,9%), лица БОМЖ — 36 (1,3%) больных.

Наиболее часто гнойно-воспалительные заболевания верхней конечности встречались среди лиц трудоспособного возраста: 20-40 лет — 1403

(49,3%) пациента, 40-60 лет — 856 (30,1%) пациентов, 60-80 лет — 411 (14,4%), до 20 лет — 143 (5%) и более 80 лет — 35 (1,2%) пациентов. Средний возраст пациентов равнялся 40,3± 16,8 годам. Таким образом, типичным представителем изучаемой категории больных являлся мужчина трудоспособного возраста, рабочий или служащий.

Определен значительный рост количества больных с хирургической инфекцией верхней конечности в период с июня по сентябрь.

Клиническое, лабораторное и инструментальное обследования пациентов выполняли в определенные периоды развития хирургической инфекции, названные точками исследования:

— первая точка — в течение первых суток от момента поступления в стационар. Характеризовалась наличием острого гнойно-воспалительного процесса в тканях верхней конечности, системной реакцией организма на хирургическую инфекцию;

— вторая точка — третьи—пятые сутки от начала комплексного лечения гнойного заболевания верхней конечности. Для данного периода были характерны: значительная регрессия острого воспалительного процесса в мягких тканях верхней конечности и нормализация общего состояния организма;

— третья точка — на шестые-двенадцатые сутки от начала хирургического лечения осложненного гнойно-воспалительного заболевания. Обследование осуществляли при переходе раны во вторую фазу раневого процесса (рис. 1).

Клиническое обследование пациентов проводили по общепринятой в хирургии схеме, включавшей сбор анамнеза, общий осмотр пациента, лабораторные и инструментальные методы исследования. У всех пациентов выполняли стандартное клиническое лабораторное исследование с применением клинического анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови, мониторинга концентраций сахара в крови и моче.

Ультразвуковое исследование при персистирующей подмышечной лим-фаденопатии и осложненных формах панариция выполняли на аппарате «Sonoline GS 60» фирмы «Siemens» (Германия), с применением режимов цветного доплеровского картирования и энергетического доплера. Использовали датчики на 7,5 и 10 МГц.

Тепловизионное исследование использовали для верификации феномена Рейно, сопутствовавшего развитию осложненных форм хирургической

Рис. 1. Общая методология обследования пациентов с гнойными заболеваниями верхней конечности

инфекции пальцев. Применяли тепловизор «ThermaCAM Е 300» фирмы FLIR (Швеция).

Анализ цифровых рентгенограмм пациентов с гнойным поражением костно-суставного аппарата кисти проводили на программно-аппаратном комплексе «UNIPAC» (патент РФ № 6909436 от 2005 года), который позволял определить оптическую плотность кости в объективных величинах.

Состояние психики верифицировали при помощи объективной методики оценки текущего психического состояния CMS (Current mental state), для чего использовали соответствующий программно-аппаратный комплекс (патент РФ № 2099008 от 1997 года).

Производили фотографическую оценку гнойно-воспалительного очага верхней конечности по стандартизированной методике.

Выполняли клинический анализ крови и определение следующих биохимических параметров периферической крови: соды, калия, хлоридов, кальция, фосфатов, бикарбонатов, магния, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактатде-гидрогеназы, алкалиновой фосфатазы, амилазы, липазы, общего белка, альбумина, общего билирубина, глюкозы, С-реактивного протеина. Кроме того, вычисляли клиренс креатинина по формуле Соскгой-Оаик.

Идентификацию бактериальных возбудителей гнойной инфекции проводили в соответствии с приказом №535 МЗ СССР от 22.04.1985. Исследовали раневое отделяемое, или, при отсутствии достаточного количества гноя, аспират промывных вод, некротизированные ткани, полученные из дна и/или стенок раны. Для исключения генерализации гнойно-воспалительного процесса у всех пациентов производили посев венозной крови. Определяли чувствительность к антимикробным препаратам диско-диффузионным методом и способом разведения антибиотика в питательной среде.

Особенности цитокинового профиля больных с осложненными формами панариция верифицировали с использованием тест-наборов фирмы «Вектор-Бест» для твердофазного иммуноферментного анализа. Исследовали концентрации фактора некроза опухоли альфа (ФНОа), интерлейкина 1 (ИЛ,), интерферона гамма (ИФН ).

Для определения воздействия РМОГ на протекание иммунных и метаболических процессов определяли спонтанную миграцию лейкоцитов по методу А.Т. Артемовой (1973), содержание миелопероксидазы и лактофер-рина в плазме крови с помощью коммерческих тест-систем для иммуноферментного анализа фирмы «Вектор-Бест», концентрацию веществ низкой и средней молекулярной массы по способу М.Я. Малаховой (1995).

Изучали влияние РМОГ, лазерного воздействия на рану и световой терапии лампой «Биоптрон» на вазотропные метаболиты арахидоновой кислоты, два из которых обладали сосудорасширяющим эффектом (про-стагландин Е2 и б-кето-простагландин Р ), два — сосудосуживающим свойством (лейкотриены С4/Т) /Е4 и тромбоксан В2). Концентрации эйкоза-ноидов регистрировали с помощью наборов для иммуноферментного анализа фирмы «АтегеЬат».

Для объективизации этиопатогенеза хронических рецидивирующих гнойных заболеваний верхней конечности (персистирующей подмышечной

лимфаденопатии и фурункулеза) применяли полимеразную цепную реакцию с реактивами фирмы «ДНК-технология» и иммуноферментный анализ с использованием наборов фирмы «Вектор-Бест». Кроме того, оценивали концентрации лейкоцитов, лимфоцитов, субпопуляционный состав лимфоцитов (CD3, CD,, CD8, CD16, CD20, CD45) цитотоксическим способом с использованием моноклональных антител. Сывороточные иммуноглобулины М, Q, А определяли турбидиметрически. Фагоцитарную активность нейтрофилов устанавливали по киллингу бактериальной тест-культуры (Staphylococcus aureus), бакгерицидность нейтрофилов оценивали в НСТ-тес-те по способности образовывать активные формы кислорода. Функциональное состояние макрофагов верифицировали по спектрофотометрической активности маркерного эктоплазматического фермента 5'нуклеотидазы. Изучали концентрацию циркулирующих иммунных комплексов. Применяли стандартные методы иммунологических исследований.

Для статистической обработки данных применяли программу Statistica 6.0 для персональных компьютеров. Использовали методы описательной статистики (среднее, стандартное отклонение), критерий Стьюдента, параметрические и непараметрические коэффициенты корреляции.

Медицинскую помощь пациентам основной группы оказывали согласно методике двухэтапного хирургического лечения гнойных заболеваний верхней конечности с использованием неоперативных методов коррекции (РМОГ, лазерного воздействия на рану, лазерной интерстициальной локальной гипертермии или световой терапии лампой «Биоптрон»), Первый этап включал в себя выполнение срочного оперативного вмешательства — вскрытия и хирургической санации гнойного очага, антимикробную терапию и местное лечение гнойной раны и продолжался от момента поступления больного в специализированный стационар до купирования острого воспалительного процесса в ткани верхней конечности и перехода раны в фазу активного роста грануляций. На втором этапе лечения хирургической инфекции применяли реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства (краевую остеонекрэктомию, резекцию сустава кисти, пластику перемещенными кожными лоскутами, лимфодис-секцию) и/или накладывали пластырные швы. Использовали местное лечение раны верхней конечности, ранние реабилитационные и психопрофилактические мероприятия, при хронических рецидивирующих гнойных заболеваниях — иммуномодулирующую и противовирусную терапию.

Вскрытие и хирургическая санация гнойного очага были произведены 480 (96%) больным основной группы, страдавшим гнойно-воспалительными заболеваниями верхней конечности. Кроме того, в состав основной группы входили 20 (4%) больных с инфицированными ранами кисти, которым была выполнена ревизия гнойной раны и некрэктомия.

Эмпирическую антимикробную терапию антибиотиками широкого спектра действия проводили у всех 500 (100%) больных основной группы со дня поступления в стационар. После получения результатов исследования раневого отделяемого на чувствительность к антимикробным препаратам коррекция лечения потребовалась 128 (25,6%) больным. Предпочтение отдавали регионарным методам введения антибиотиков. Так, у 204 (40,8%) больных с дистальными локализациями патологического процесса применяли внутрисосудистые ретроградные инфузии антибиотиков, у 100 (20%) больных с поражением лимфатической системы верхней конечности— лимфотропный способ введения. У тех 196 (39,2%) больных, у которых гнойное заболевание было локализовано от средней трети предплечья до проксимальной трети плеча и не было сопряжено с воспалительным поражением лимфатических узлов, использовали методы системной антибактериальной терапии (внутривенные и/или внутримышечные инъекции).

Реконструктивные операции на втором этапе хирургического лечения гнойных заболеваний верхней конечности были выполнены 438 (87,6%) пациентам основной группы. Объем оперативного вмешательства определялся глубиной и выраженностью деструктивного процесса в тканях конечности. К числу выполненных восстановительных операций относились:

— некрэктомия и пластика перемещенными кожными лоскутами — 278 (55,6%) пациентов с мягкотканными локализациями гнойных заболеваний;

— краевая остеонекрэктомия—17 (3,4%) пациентов. Из них у 12 (2,4%) пациентов остеонекрэктомии были произведены при костных панарициях, у 5 (1%) — при хроническом остеомиелите локтевого отростка локтевой кости, бурсите локтевого сустава;

— резекция сустава пальца с формированием неосустава — 79 (15,8%) пациентов. Из них у 56 (11,2%) пациентов резекция сустава была применена при костно-суставном панариции, у 23 (4,6%) — при пандактилите;

— селективная лимфодиссекция подкрыльцовой и/или субпекторальной областей — 64 (12,8%) пациента с персистирующей лимфадено-патией.

Показаниями для применения некрэкгомии и пластики перемещенными кожными лоскутами являлись:

— неудовлетворительные репаративные способности раны, что определялось по вялой динамике роста грануляционной ткани, появлению патологических грануляций и признаков повторного инфицирования раны;

— склонность к формированию келоидных рубцов;

— значительная протяженность раны;

— локализация раневого дефекта на «рабочей» поверхности кисти.

Краевая остеонекрэктомия была показана при всех случаях локализации

остеомиелитического процесса в пределах костной фаланги, без перехода воспаления на область суставов кисти и пальца и при краевой деструкции локтевого отростка локтевой кости.

Причиной для выполнения резекции суставов пальцев кисти являлось остеомиелитическое поражение костно-суставного аппарата пальцев и кисти.

В случае выявления персистирующей лимфаденопатии подмышечной области использовали следующую тактику (патент РФ №2339321 от 27 ноября 2008 г.): при наличии четырех и менее пораженных лимфатических узлов с однородной гипоэхогенной структурой и глубиной залегания менее 4 см применяли методику лазерной интерстициальной локальной гипертермии (36 больных — 7,2%). Обнаружение пяти и более пораженных лимфатических узлов и/или лимфоузлов с гетерогенным строением, центральная часть которых имела гиперэхогенную структуру, а периферическая была представлена гипоэхогенным ободком, являлось показанием для аксиллярной селективной лимфодиссекции (64 больных — 12,8%).

Противопоказания к плановым операциям были подразделены на местные и общие. К первым относились признаки гнойно-деструктивной фазы раневого процесса, все реконструктивные операции были выполнены в фазу активного роста грануляций. Общие противопоказания соответствовали критериям исключения из данного исследования.

Метод пластырного сведения раны как самостоятельный способ местного лечения во вторую и третью фазы раневого процесса был применен у 62 (12,4%) пациентов основной группы. Среди пациентов, не подверг-

шихся реконструктивному вмешательству, отмечали следующие нозологии: аденофлегмона подмышечной и субпекторальной областей, персистирую-щая лимфаденопатия — 36 (7,2%) пациентов, флегмона кисти — 2 (0,4%), пандактилит— 13 (2,6%), костно-суставной панариций — 8 (1,6%) и сухожильный панариций — 3 (0,6%) пациента. При этом у описанных 36 (7,2%) пациентов с персистирующей лимфаденопатией для эрадикации атипичных возбудителей и профилактики рецидивов хирургической инфекции была применена лазерная локальная интерстициальная гипертермия.

У 21 (4,2%) больного с гнойным поражением костно-суставного аппарата кисти (пандактилит и костно-суставной панариций), леченных с использованием пластырного сведения раны, отсутствовало мотивированное согласие на плановое оперативное вмешательство. Консервативная тактика второго этапа хирургического лечения в 5 (1 %) описанных эпизодах флегмоны кисти и сухожильного панариция была избрана в связи с удовлетворительными репаративными способностями раны, незначительной протяженностью раневого дефекта и отсутствием симптомов поражения костных и/или костно-суставных структур верхней конечности. У 26 (5,2%) больных с ранами кисти и пальцев, находившимися в третьей фазе раневого процесса, для интенсификации репаративных процессов, коррекции ангиотрофоневротических расстройств была применена методика РМОГ (третья подгруппа).

Кроме того, РМОГ была использована в лечении 23 (4,6%) больных с гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти в первой фазе воспалительного процесса (первая подгруппа), 31 (6,2%) больного с ранами кисти, пребывавшими в фазе активного роста грануляций, для подготовки к выполнению реконструктивного вмешательства (вторая подгруппа). Было изучено влияние РМОГ на микроциркуляцию при феномене Рейно на примере 10 (2%) больных.

Из числа больных основной группы было выделено две подгруппы по 10 (2%) больных в каждой с гранулирующими послеоперационными ранами, получавшие лазерное облучение раны и световую терапию лампой «Биоптрон».

Хирургическое лечение 200 (100%) больных контрольной группы проводили с использованием традиционной методики одноэтапного лечения гнойных заболеваний.

Клиническую динамику и изменения данных инструментальных исследований оценивали следующим образом: «улучшение» («клиническое

выздоровление», «излечение»), «неэффективность». Микробиологический ответ на проводившееся лечение мог быть расценен как «эрадикация», «предположительная эрадикация», «персистирование», «предположительное персистирование», «суперинфекция», «колонизация».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При изучении организационных предпосылок возникновения гнойных заболеваний верхней конечности было выявлено, что из 2848 изученных больных лишь 69 (2,4%) обратились за медицинской помощью в течение первых суток с момента появления симптомов воспалительной патологии, на 1-4 сутки — 1531 (53,8%) больной, 4-8 сутки — 884 (31%), 8-12 сутки — 137 (4,8%), более 12 дней—227 (7,9%) больных. Примечательно, что 2056 (72,2%) больных поступили в Санкт-Петербургский центр по лечению хирургических инфекций по направлениям амбулаторий и неспециализированных стационаров, где получали хирургическое лечение гнойных заболеваний конечностей. Так, 957 (33,6%) из них были госпитализированы по направлению поликлиник, 527 (18,5%) — травматологических пунктов, 491 (17,2%) — скорой медицинской помощи, 78 (2,7%) — переведены из других больниц Санкт-Петербурга и Ленинградской области, 3 (0,1%) — из психоневрологических интернатов. Кроме того, 792 (27,8%) больных поступили в стационар, минуя первичное звено оказания медицинской помощи.

Значительное влияние на эффективность специализированной помощи больным с гнойной инфекцией верхней конечности оказывали методы догоспитального лечения. Так, 2517 (88,4%) пациентов самостоятельно использовали доступные им методы лечения, что не только отсрочило обращение за квалифицированной помощью, но и в ряде случаев привело к развитию тяжелых осложнений гнойной инфекции.

Наиболее часто регистрируемыми ошибками в лечении гнойных заболеваний верхней конечности в условиях поликлиники являлись: нерациональное использование физиотерапевтических методов (812 пациентов — 28,5%), трудотерапии (34 пациента — 1,2%), диагностических пункций (140 пациентов — 4,9%), инъекций антимикробных препаратов в зону воспалительного очага (68 пациентов — 2,4%), пероральных антибактериальных препаратов для лечения осложненных гнойных заболеваний верхней конечности (1971 пациент — 69,2%). Кроме того, отмечали неоправданное

использование методов местной анестезии (976 пациентов — 34,3%), параллельных разрезов в виде «чемоданной ручки» (97 пациентов — 3,4%), формирование оперативных доступов без учета анатомических особенностей оперируемой области и локализации первичной раны (239 пациентов — 8,4%), нарушение принципов первичной хирургической обработки и дренирования раны верхней конечности (231 пациент — 8,1%), наложение первичного шва на рану в гнойно-некротической фазе раневого процесса (23 пациента — 0,8%).

В ходе анализа клинической картины хирургической инфекции верхней конечности определено, что во всех случаях заболевание проявлялось типичными местными признаками гнойного воспаления. Зарегистрированы следующие симптомы общей реакции макроорганизма на гнойный очаг: средняя температура в подмышечной области — 37,8 ±4,1 °С, частота сердечных сокращений — 102 ±9,4 в минуту, частота дыхательных движений — 22,3±3,4 в минуту.

Отмечены значимые интеркуррентные заболевания: сахарный диабет (45 больных — 9%), подагра (23 больных — 4,6%), системные заболевания соединительной ткани (4 больных — 0,8%), ишемическая болезнь сердца (129 больных — 25,8%), хронические заболевания легких (112 больных — 22,4%). Выявленные сопутствующие соматические заболевания усугубляли тяжесть гнойного воспаления и требовали целенаправленной коррекции.

Обнаружена преимущественная правосторонняя локализация патологического процесса (297 больных — 59,4%), что, по-видимому, было обусловлено большей частотой травматизации доминирующей правой верхней конечности. Зарегистрирована частая встречаемость панарициев I, И, III пальцев, принимавших активное участие в функции кисти. Кроме того, обращало на себя внимание значительное число госпитализированных с гнойно-воспалительными заболеваниями левой локтевой области (42 больных — 8,4%), что было связано, в том числе, с тем, что данная зона использовалась больными для инъекций немедицинских наркотических препаратов. Большая часть гнойных заболеваний подмышечной области была обусловлена существованием персистирующей подмышечной лимфадено-патии, развивавшейся у иммунокомпрометированных больных (рис. 2).

Отмечена следующая максимальная глубина гнойно-воспалительного процесса в области верхней конечности: подкожная жировая клетчатка — 37 пациентов (7,4%), фасции и мышечная ткань — 351 (70,2%), костная ткань — 112 пациентов (22,4%). Кроме того, был определен ряд местных

Рис. 2. Локализация гнойно-воспалительных заболеваний в областях правой (а) и левой (б) верхних конечностей (п=500)

симптомов прогрессирования хирургической инфекции: воспаление регионарных лимфатических сосудов (83 пациента — 16,6%), реактивное воспалительное поражение локтевых и/или подмышечных лимфатических узлов — (71 пациент — 14,2%), формирование обширных некрозов мягких тканей (20 пациентов — 4%).

Средняя продолжительность стационарного лечения больных в изучаемой группе составила 12,8 ±4,2 койко-дней.

Особый интерес представлял вопрос о механизме формирования входных ворот гнойной инфекции верхней конечности. Большая часть больных (394 больных — 78,8%) отмечали взаимосвязь механической травмы с развитием симптомов гнойно-воспалительного заболевания. При этом средняя

длительность инкубационного периода, проходившего с момента первичной альтерации до возникновения признаков хирургической инфекции, составляла 2,5 ±0,43 суток. Зарегистрированы следующие наиболее типичные варианты травматизации верхней конечности: колотые раны — 176 больных (35,2%), укушенные — 95 (19%), резаные — 39 (7,8%), ушибленные и постинъекционные (в том числе возникшие после инъекций немедицинских наркотических средств)—по 38 (7,6%), рубленые раны—8(1,6%) больных. У 32 (6,4%) больных обширное гнойное воспаление являлось результатом прогрессирования абсцедирующего фурункула. У 74 (14,8%) больных входные ворота инфекции остались не выявленными.

Таким образом, установили, что наиболее типичным представителем исследуемой группы являлся больной с гнойным поражением дистальных отделов правой верхней конечности, обусловленным травматическим повреждением кожного покрова и проявлявшимся типичными местными признаками гнойного воспаления на фоне умеренно выраженной общей реакции макроорганизма.

В результате бактериологического исследования раневого отделяемого больных основной группы в первой точке было получено 498 (99,6%) положительных результатов и 2 (0,4%) отрицательных. У большинства больных были определены следующие возбудители: Staphylococcus aureus — 374(74,8%) пробы, Streptococcus pyogenus — 205 (41%), Acinetobacter baumanii — 198 (39,6%), Enterobacter cloacae — 44(8,8%), Klebsiella pneumoniae — 35 (7%) анализов (табл. 1).

Таблица 1

Бактериологическая характеристика основных возбудителей гнойных заболеваний верхней конечности в первой точке исследования (п = 500)

Возбудитель Частота Средняя активность Частота моноинфекции Частота микст-инфекции

Staphylococcus aureus 374 (74,8%) 2,7 97 (19,4%) 277 (55,4%)

Streptococcus pyogenus 205 (41%) 3,2 19 (3,8%) 186 (37,2%)

Acinetobacter baumanii 198 (39,6%) 2,5 6 (1,2%) 192 (38,4%)

Enterobacter cloacae 44 (8,8%) 2,9 0 44 (8,8%)

Klebsiella pneumoniae 35 (7%) 2 0 35 (7%)

Кроме того, были отмечены редкие случаи инфицирования Pseudomonas aeruginosa (22 пробы — 4,4%), Enterococcus faecalis (22 пробы — 4,4%), Staphylococcus capitis (19 проб — 3,8%), Corynebacterium macginleyi (16 проб— 3,2%), Klebsiella oxytoca (9 проб — 1,8%), Citobacter freundii (9 проб — 1,8%), Staphylococcus epidermidis (9 проб — 1,8%).

Обнаружено, что порядка 33 микроорганизмов из числа исследованных входили в состав одной-трех смешанных микробных ассоциаций и не имели самостоятельного значения в возникновении гнойно-воспалительных заболеваний верхней конечности.

Положительные результаты бактериологического исследования крови были получены у 5 (1%) больных: Streptococcus pyogenus — 3 больных (0,6%), Burkholderia cepacia и Staphylococcus haemolyticus — по 1 больному (0,2%). С учетом клинической ситуации, все случаи инфекций кровотока были расценены как транзиторные бактериемии, характерные для раннего послеоперационного периода.

В ходе динамического бактериологического контроля были получены следующие результаты: на фоне значительной клинической регрессии гнойного воспаления — 96 (19,2%) стерильных посевов, на этапе полного купирования воспалительного процесса — 82 (16,4%) стерильных из 128 (25,6%) взятых проб. При этом частота обнаружения грамположительных кокковых микроорганизмов в патологическом материале значительно снизилась и возросла роль Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa, которые были высокочувствительны к имипинему, перфлоксацину, ципро-флоксацину, тримет-сульфа, амикацину. Посевы крови, взятые во второй и третьей узловых точках, не содержали микроорганизмов.

Отмечен ряд особенностей этиологии хронических рецидивирующих гнойных инфекций верхней конечности (аденофлегмоны подмышечной области — 100 (20%) больных, фурункулеза — 32 (6,4%) больных). Так, значительную роль в возникновении данных заболеваний играли вирусы семейства Герпес. Совместное инфицирование вирусом простого герпеса и цитомегаловирусом было зарегистрировано у 89 (67,4%) больных (табл. 2).

При динамическом контроле концентраций антител к герпесвирусам у пациентов, у которых они были обнаружены в первой точке исследования, каких-либо значимых изменений выявлено не было (р > 0,05). Данный факт являлся дополнительным косвенным свидетельством хронического характера вирусной инфекции.

Таблица 2

Частота встречаемости и титр антител к вирусам семейства Herpes у пациентов основной группы (п = 132) в первой точке исследования и у здоровых добровольцев (п = 100) (р < 0,05)

Возбудитель Основная группа Здоровые добровольцы

Частота Концентрация Частота Концентрация

Вирус простого герпеса 116(87,9%) 1:14,4±3,5 38 (38%) 1:3,6± 1,2

Цитомегаловирус 105 (79,5%) 1:11,5±3,2 5 (5%) 1:2,8 ±0,9

Получены следующие результаты полимеразной цепной реакции:

— ткань лимфатических узлов была инфицирована вирусами семейства Herpes и/или грибами родов Candida, Aspergilla у 92 (92%) пациентов;

— среди выявленных инфекционных агентов доминировали грибы родов Candida (29 (29%) пациентов) и Aspergilla (17 (17%) пациентов);

— определена значительная роль инфекционного мононуклеоза взрослых (вирус Эпштейна-Барр присутствовал в 40 (40%) пробах лимфатических узлов и 4 (3%) анализах крови) и синдрома хронической усталости (вирус герпеса шестого типа определяли в 8 (6%) пробах крови) в возникновении хронических рецидивирующих гнойных заболеваний верхней конечности;

— вирус простого герпеса выявлен в 10 (10%) удаленных лимфатических узлах. Случаи персистенции Virus herpes simplex в лимфоидной ткани трактовали как вирусные лимфаденопатии, развивавшиеся на фоне выраженных иммунодефицитных состояний;

— у 20 (20%) пациентов отмечали смешанное инфицирование лимфатических узлов вирусной и грибковой флорой. У 10 ( 10%) пациентов было зарегистрировано сочетание вируса простого герпеса и Candida albicans у 10 (10%) — вируса Эпштейна-Барр и Candida albicans.

— выявлено, что при серологических данных о высоком уровне инфицированное™ цитомегаловирусом больных персистирующей лим-фаденопатией и фурункулезом (105 (79,5%) положительных проб) данный возбудитель был определен в лейкоцитах периферической крови лишь у 6 (6%) пациентов. Полученные данные, по-видимому, свидетельствовали о том, что лейкоциты не являлись основным местом персистенции цитомегаловируса;

— ни у одного из представителей контрольной группы исследуемые вирусы и грибы не были обнаружены в периферической крови, что свидетельствовало о достаточной активности неспецифической защиты и иммунных реакций макроорганизма (табл. 3).

Таблица 3

Частота встречаемости атипичных возбудителей у пациентов основной группы и у здоровых добровольцев (р<0,05)

Основная группа Здоровые добровольцы

Возбудитель Частота обнаружения в лимфоузлах (п= 100) Частота обнаружения в крови (п= 132) Частота обнаружения в крови (п=100)

Вирус простого герпеса 10(10%) 0 0

Цитомегаловирус 6 (6%) 0 0

Вирус Эпштейна-Барр 40 (40%) 4 (3%) 0

Вирус герпеса 6 типа 0 8 (6%) 0

Candida albicans 29 (29%) 0 0

Aspergilla 17(17%) 0 0

Результаты полимеразной цепной реакции во второй и третьей точках исследования были отрицательными во всех случаях.

Обнаруженные смешанные микробные ассоциации, принимавшие участие в происхождении осложненной хирургической инфекции, вызывали различные гуморальные, нейрогенные, иммунные, микроциркуляторые сдвиги. Так, выявлено, что под воздействием психотравмирующих факторов, связанных с пребыванием в хирургическом стационаре, и непосредственного токсического влияния хирургической инфекции развивались следующие изменения текущего состояния психики: снижение уровня нозологической (33,6±2,1%) и синдромальной адаптивности (15,6±1,7%), неудовлетворительное психическое и телесное самочувствие (7,9 ±0,2%). Кроме того, обнаруживали высокие показатели интроверсии (18,4±2%), раздражительности (17,2±1,9%), ригидности психических процессов (16,1 ±1,1%), эмоциональной неуравновешенности (14,7±0,9%), угнетения психической деятельности (12,2±0,5%), тревожности (11,2± 1,4%), нарушения критики (12,5±1,7%), навязчивых мыслей (8,2±0,3%), ригидности эмоционально-волевой сферы (10,2±2,0%), непродуктивности мышления (9,2±0,5%),

усталости (9,1 ±0,4%) и эгоцентричности переживаний и тенденций (8,8±0,2%). Зарегистрирована статистически достоверная разница всех показателей текущего состояния психики больных в первой точке исследования и здоровых волонтеров (р<0,05).

Проанализирована зависимость изменений текущего состояния психики от тяжести течения хирургической инфекции. Определен более низкий уровень синдромальной адаптивности (р <0,05), тенденция к уменьшению нозологической адаптивности в подгруппе больных с тяжелым течением гнойного заболевания. Кроме того, большая тяжесть местных и/или общих проявлений хирургической инфекции была сопряжена с повышением ригидности психических процессов (р<0,05), появлением негативно эмоционально окрашенных навязчивых мыслей (р<0,05), переживаний, связанных, по-видимому, с переносимой хирургической патологией, и повышенной эмоциональной лабильностью (р<0,05).

На этапе купирования острого воспалительного процесса в тканях верхней конечности установлена общая нормализация мыслительных процессов, проявлявшаяся в большей конкретности, целеустремленности, пластичности мышления, снижении внутренней психической напряженности, оптимизации активности и возможностей абстрактного мышления и т. д.

При изучении клеточного и гуморального состава периферической крови установлено, что острый воспалительный процесс оказывал системное мобилизационное и токсическое воздействие на основные органы и системы, что проявлялось возрастанием содержания факторов, ответственных за борьбу с хирургической инфекцией (лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов и т.д.), увеличением концентраций органоспецифических ферментов и ряда метаболитов (аланинаминотрансферазы (р<0,05), аспар-татаминотрансферазы (р<0,05), алкалиновой фосфатазы (р< 0,05), лактат-дегидрогеназы (р<0,05), общего билирубина (р<0,05), общего белка (р<0,05) и альбумина (р<0,05), мочевины (р<0,05), глюкозы (р<0,05), амилазы (р<0,05), липазы (р<0,05) венозной крови). Обнаруженные гуморальные сдвиги являлись результатом токсического воздействия на внутренние органы, приводившего к деструкции паренхимы и/или относительной функциональной недостаточности. Выявлены статистически значимые отличия указанных гематологических параметров у больных основной группы и здоровых добровольцев. Установлена зависимость содержания клеточных и гуморальных факторов периферической крови от тяжести и стадии гнойно-воспалительного процесса.

Нами было проведено сопоставление параметров текущего состояния психики и гематологических показателей. Обнаружено, что на фоне острого воспалительного процесса, сопровождавшегося возрастанием концентраций лейкоцитов, нейтрофилов, С-реактивного белка, снижалась способность центральной нервной системы к психофизиологической адаптации и увеличивалась роль мыслительных и эмоциональных изменений. По мере уменьшения выраженности острого воспаления и нормализации описанных гематологических показателей отмечалось улучшение способности к ко-пингу и уменьшалась доля психологических «примесей» в спектре свойств текущего состояния психики. Так, была выявлена отрицательная корреляция нозологической адаптивности с концентрацией лейкоцитов (-0,36, р<0,05), нейтрофилов (-0,34, р<0,05), моноцитов (-0,35, р<0,05), С-реактивного белка (-0,28, р<0,05). Отмечены положительные связи описанных клинических параметров крови с интроверсией, ригидностью, эмоциональностью, ипохондрией, излишней уверенностью в правильности, реалистичности и точности суждений.

Обнаружена положительная корреляция адаптивности с концентрацией хлоридов (0,27, р<0,05), кальция (0,30, р<0,05). Полученные данные могли быть обусловлены ролью ионов кальция в поддержании симпатикотонуса. Выраженность обнаруженных зависимостей зависела от стадии и тяжести гнойного воспаления в тканях верхней конечности.

Изучены отдельные моменты патогенеза осложненных форм панариция на примере 118 (23,6%) пациентов с хирургической инфекцией пальцев. Обнаружено, что средние концентрации фактора некроза опухоли а, интер-лейкина 1 и у-интерферона на фоне острого воспалительного процесса были значительно выше по сравнению с таковыми в группе здоровых добровольцев (р<0,05). По мере регрессии симптомов хирургической инфекции в тканях пораженного пальца определено значительное падение содержаний провоспалительных цитокинов.

Кроме того, отмечена положительная корреляция между концентрациями интерлейкина 1 (р = 0,045), у-интерферона (р = 0,014) и оптической плотностью кости пораженного сегмента. Так, при высокой оптической плотности (склеротический тип костной ткани фаланг) регистрировали возрастание содержания изучаемых медиаторов и, соответственно, выраженные воспалительные изменения в мягких тканях пораженного пальца, более длительное, вялое, склонное к хронизации течение остеомиелити-ческого процесса. У пациентов с низкой оптической плотностью, пневма-

тическим типом костной ткани обнаруживали падение концентраций ин-терлейкина 1 и у-интерферона, что, по-видимому, приводило к меньшей выраженности гнойного воспаления в мягких тканях пальца, активному протеканию костно-деструктивных процессов (табл. 4).

Для объективной верификации ангиотрофоневротических расстройств, усугублявших течение хирургической инфекции пальцев, использовали тепловизионное и ультрасонографическое исследования. У всех 118 (23,6%) больных с осложненными формами панариция выявляли выраженные микроциркуляторные расстройства (табл. 5).

Таблица 4

Содержание провоспалительных цитокинов в крови больных с осложненными формами панариция (п=100) и у здоровых добровольцев (п=50)

Цитокин Основная группа Здоровые добровольцы

Первая точка Вторая точка

Фактор некроза опухоли а (пг/мл) 16±8 9,6±4,3 4,0±0,3

Интерлейкин 1 (пг/мл) 12,9±7,7 9,4±4,3 6,4±0,2

у-интерферон (пг/мл) 50,5±25,4 41,1 ±22,3 17,1 ±0,9

Таблица 5

Результаты тепловизионного исследования пациентов с осложненными формами панариция (и = 118) и у здоровых добровольцев (п = 150)

Показатель Основная группа Здоровые добровольцы

Минимальная температура сегмента (°С) 28,4 ±1,2 32,4±1,6

Распространенность ишемии Первая степень 74 (62,7%) 10 (6,7%)

Вторая степень 32 (27,1%) 0

Третья степень 12 (10,2%) 0

Изучали молекулярные механизмы развития феномена Рейно у пациентов с осложненной гнойной инфекцией пальцев. Определяли выраженный дисбаланс сосудосуживающих и сосудорасширяющих производных арахи-доновой кислоты с преобладанием констрикторных факторов (лейкотрие-

нов С4/Т)4/Е4 и тромбоксана В2), что приводило к стойкому нарушению кровообращения в дистальных отделах верхней конечности (табл. 6).

Таблгща 6

Концентрации вазоактивных метаболитов арахидоновой кислоты в венозной крови пациентов с осложненными формами панариция (н=50) и у здоровых добровольцев (п=30)

Показатель Основная группа Здоровые добровольцы

Простагландин Е2 (пг/мл) 36,2±3,4 48,5 ±4,1

6-кето-простагландин (пг/мл) 7,8 ±0,4 12,0±1,3

Лейкотриены С4Я}4/Е4 (пг/мл) 9,9±0,6 3,4±0,1

Тромбоксан В2 (пг/мл) 14,6±1,0 6,7 ±0,4

Исследован иммунопатогенез хронических рецидивирующих гнойных заболеваний верхней конечности. Зарегистрировано типичное для персис-тирующих вирусных инфекций падение содержания лейкоцитов, лимфоцитов и СБ4 лимфоцитов (р<0,05), резкое возрастание концентрации натуральных киллеров (СО,6) и активности апоптоза (СБ95) (р<0,05). Отмечено снижение как фонового, так и индуцированного кислородозависимого потенциала нейтрофилов в тесте с нитросиним тетразолием (р<0,05). Кроме того, способность фагоцитов как к захвату, так и киллингу бактериальных культур была значительно снижена (р<0,05), что подтверждалось различиями, обнаруженными на тридцатой и шестидесятой минутах при определении фагоцитарного индекса (р<0,05) и тенденцией к повышению концентрации 5'нуклеотидазы. Падение активности клеточного звена иммунитета компенсировалось относительной активизацией гуморальной защиты с повышением содержания СБ20 (р<0,05) и концентрации иммуноглобулина М, продуцируемого плазмоцитами при обострении инфекционного процесса (р< 0,05). Описанные клеточные и гуморальные изменения приводили к гиперплазии пораженных лимфатических узлов, что подтверждалось данными ультразвукового исследования.

После комплексного лечения персистирующей лимфаденопатии с использованием лимфодиссекции или лазерной гипертермии отмечена регрессия признаков активной вирусной инфекции, нормализация функции клеточного и гуморального звеньев иммунитета (табл. 7).

При исследовании влияния РМОГ на функциональное состояние иммунитета было зарегистрировано, что гемоконтактная процедура изменяла

Таблица 7

Иммунологические показатели пациентов с персистирующсй подмышечной лимфаденопатией (п = 100) до и после лечения

Показатель До лечения После лечения

Концентрация лейкоцитов* 6634,5 ± 1434,2 х 107л 7921 ±569,7x107л

Концентрация лимфоцитов* 2145,4±423,5х109/л 2519,6±236,1 х 107л

Концентрация СБ3* 1294,9±301,2х 107л 1105,5 ± 89,4 х 107л

Концентрация СБ4* 692,3 ±98,3x107л 817±56,2х107л

Концентрация СБЯ* 461,5 ± 92,4 х 107л 590,5 ±91,4 х 107л

Иммунорегуляторный индекс (СБ4/со8) 1,5 ±0,3 1,47 ±0,4

Концентрация СО,,* 421,0±87,4х 107л 341,3 ± 60,5 х 107л

Концентрация СО]6* 432,2 ± 26,7 х107л 262,7 ± 10,9 х 107л

Концентрация СБ,,* 153,1 ± 13,9х 107л 100,2± 8,1 х 107л

Концентрация иммуноглобулина А 165,6 ±56,0 Е/мл 173,3 ±40,7 Е/мл

Концентрация иммуноглобулина в 126,1 ±20,4 Е/мл 119,2 ±20,5 Е/мл

Концентрация иммуноглобулина М* 167,9 ±45,1 Е/мл 128,2±27,2 Е/мл

НСТ спонтанный* 96,9±20,1 105,2 ±35,1

НСТ индуцированный* 105,1 ±54,2 189,3 ±60,4

Индекс стимуляции* 1,3 ±0,4 1,5±0,3

Активность 5 'нуклеотидазы 4,9 ±1,2 4,7 ±1,0

Фагоцитарный индекс (30 минут)* 55,0±9,8 62,4 ±5,7

Фагоцитарный индекс (60 минут)* 37,2 ±11,0 33,8± 10,0

Фагоцитарное число (30 минут) 2,7±0,4 2,8 ±0,2

Фагоцитарное число (60 минут) 1,7 ±0,5 1,9 ±0,3

Коэффициент фагоцитарного числа 1,6 ±0,5 1,6 ±0,4

Циркулирующие иммунные комплексы 0,08 ±0,008 0,006± 0,002

Примечание: * —различия достоверны при р<0,05.

баланс гуморальных факторов, которые активировали или ингибировали направленное движение лейкоцитов, что приводило к преобладанию ингибиторов функциональной активности клеток. Так, спонтанная миграция компактного пула лейкоцитов в группе здоровых добровольцев до РМОГ была равна 2,2±0,1, через 80 минут после РМОГ — 2,4±0,2, в первой

подгруппе — 4,8±0,3 и 4,6±0,4, во второй — 6,2±0,7 и 5,5±0,6, в третьей подгруппе — 5,3 ±0,6 и 4,8±0,5 соответственно.

Кроме того, выявлено, что РМОГ способствовала реализации биоцид-ного потенциала нейтрофилов через активную дегрануляцию данных клеток с выделением значительного количества миелопероксидазы и лак-тоферрина. Повышенный уровень биоцидных факторов сохранялся в отграниченном регионе кисти в течение всего времени нахождения жгута на нижней трети предплечья, играя роль эндогенных антибиотиков и оказывая бактерицидный эффект на микробиоту ран. Снятие жгута приводило к резкому усилению гемоциркуляции и оттоку венозной крови от кисти. Это вызывало значительное падение концентрации лактоферрина и миелопероксидазы в оттекающей крови, что известно в биологии и медицине как «эффект последействия». Так, концентрация лактоферрина в группе здоровых добровольцев до РМОГ составила 586±25,8 нг/мл, через 20 минут — 964± 33,2 нг/мл, через 80 минут после РМОГ — 299±9,2 нг/мл, в первой подгруппе — 661 ±31,6 нг/мл, 1018±37,7 нг/мл, 308±20,1 нг/мл, во второй подгруппе — 758±46,4 нг/мл, 1031 ±59,4 нг/мл, 348±33,8 нг/мл, в третьей— 687±38,6 нг/мл, 1046±36,4 нг/мл, 289± 19,8 нг/мл соответственно. Сходная динамика была отмечена и в отношении миелопероксидазы.

В результате проведенного исследования установлено, что РМОГ значительно уменьшала выраженность эндогенной интоксикации, как у здоровых волонтеров, так и во всех подгруппах больных, что могло быть опосредовано ранее описанными механизмами активации биоцидных свойств нейтрофилов и ингибирующим влиянием гемоконтактной процедуры на миграцию лейкоцитов. Зарегистрировано, что концентрация веществ средней и низкой молекулярной массы в группе здоровых добровольцев до РМОГ составила 12,4 ±0,42, через 80 минут после РМОГ — 11,2 ±0,41, впервой подгруппе — 12±0,55 и 11,2±0,57, во второй — 16,8±0,67 и 15,4±0,75, в третьей — 12,4±0,63 и 11,6±0,85 соответственно.

Таким образом, гемоконтактная процедура оказывала системное влияние на активность клеток, участвовавших в реализации основных иммунных реакций. Под влиянием РМОГ снижалась двигательная активность нейтрофилов, что создавало предпосылки для реализации их биоцидных свойств в очаге гнойного воспаления. При этом биоцидная активность нейтрофилов увеличивалась за счет интенсификации секреторной дегрануляции и выделения значительного количества лактроферрина и миелопероксидазы. Активизация иммунных реакций являлась, по-видимому, одним из механизмов снижения

эндогенной интоксикации с падением содержания веществ средней и низкой молекулярной массы. Таким образом, установлено, что инвазивное гемо-контакгаое воздействие влияло на один из основных, иммунопатологический механизм развития осложненных гнойных заболеваний верхней конечности.

Для сравнительного анализа воздействия различных инвазивных (РМОГ) и местных (лазерного облучения раны, световой терапии лампой «Биопт-рон») методов лечения на активность микроциркуляции изучены концентрации вазотропных метаболитов арахидоновой кислоты.

Отмечено, что РМОГ, лазерное воздействие на рану и световое лечение лампой «Биоптрон» оказывали значительное влияние на метаболизм арахидоновой кислоты, в результате которого образовывались продукты с разнонаправленным действием на функциональное состояние сосудов. Облучение лампой «Биоптрон» сопровождалось снижением концентраций эйкозаноидов в крови, оттекавшей от пораженного участка кисти. При этом во всех исследованных пробах преобладающей составляющей были метаболиты с вазоконстрикторными свойствами, среди которых суммарный пул лейкотриенов С4/04/Е4 колебался от 27,6 до 56,7%.

Лазерное воздействие также снижало концентрацию эйкозаноидов в крови, но в значительно меньшей степени. При этом спектр метаболитов находился ближе к исходным значениям с незначительным преобладанием вазодилятаторных продуктов.

Наиболее выраженное влияние на метаболизм эйкозаноидов оказывала РМОГ. В процессе лечения гемоперфузией наблюдали прогрессивное возрастание уровня исследуемых метаболитов арахидоновой кислоты, среди которых от 55 до 64,5% составляли субстанции с выраженными сосудорасширяющими свойствами. Следовало отметить, что на последнем этапе лечения преобладающим эйкозаноидом, который продуцировался в крови больной конечности, был 6-кето-простагландин Р1 .

Изучены клинические результаты использования неоперативных методов лечения. Определено, что РМОГ, лазерная и световая терапия обладали обезболивающим эффектом разной степени выраженности. Интенсивность болевого синдрома во всех исследуемых и контрольной группах после окончания курса лечения была достоверно ниже (р<0,05) по сравнению с исходными данными. При этом были выявлены выраженные анестетические свойства РМОГ: интенсивность боли при использовании гемокон-тактной процедуры в первую фазу раневого процесса снизилась в 2,3 раза, во вторую — в 3,4, в третью — 4,4. При лечении ран верхней конечности,

находившихся в фазе активного роста грануляций, с использованием гелий-неонового лазера выраженность болевого синдрома уменьшилась в 2,6 раз, световой терапии — лишь в 1,9 раз.

При изучении влияния РМОГ на течение гнойно-некротической фазы раневого процесса было выявлено, что на фоне использования гемоконтакт-ной процедуры сроки регрессии местных признаков воспалительного процесса и эндотоксикоза были достоверно ниже (р<0,05) по сравнению с таковыми в контрольной группе. Обращали на себя внимание два случая (0,4%) интенсификации местных признаков гнойного воспаления у пациентов с гнойной раной верхней конечности, что могло быть обусловлено гиперергической реакцией на проведенную РМОГ с выбросом избыточного количества медиаторов воспаления.

Регистрировали активизацию роста грануляционной ткани под влиянием РМОГ, лазерного воздействия на рану и световой терапии. Так, число больных с интенсивностью роста грануляций «+++» после РМОГ составило 32,2%, лазерного воздействия на рану — 50%, световой терапии — 30%, в контроле—лишь 10%. Возможно, более низкая эффективность воздействия светового лечения лампой «Биоптрон» на репаративный потенциал раны обусловлена падением содержания сосудорасширяющих производных арахидоновой кислоты.

Изучено влияние РМОГ на клинические признаки ангиотрофоневроза. Определено, что сроки регрессии гипостезии, гипотермии, бледности и приступообразных болей в пораженных пальцах на фоне проведения РМОГ были достоверно меньше (р<0,05) по сравнению с таковыми в контроле. Полученные данные были подтверждены тепловизионным исследованием.

При оценке окончательной результативности двухэтапного лечения выявлено, что интегральный клинический результат «излечение» был достигнут при использовании двухэтапной методики у 495 (99%), традиционной одноэтапной методики — у 186 (93%) больных. Оставшиеся 5 (1%) больных основной группы и 14 (7%) больных контрольной группы были расценены как клинически неэффективные с признаками предположительного персистирования. У данной категории больных возникли рецидивы персистирующей подмышечной лимфаденопатии в течение годового периода наблюдения.

Сроки формирования послеоперационного рубца при использовании двухэтапной методики хирургического лечения гнойной инфекции (15,0±1,3 суток) были достоверно меньше по сравнению с таковыми в

контроле (26,1 ±3,5 суток) (р<0,05). Уменьшение длительности течения второй, третьей фаз раневого процесса, ранние реабилитационные мероприятия приводили к образованию более эластичного, функционального рубца, который у всех 500 (100%) пациентов основной группы не ограничивал движения оперированной конечности. При оценке качества рубцовой ткани у пациентов контрольной группы было определено, что у 48 (24%) пациентов сформировался послеоперационный рубец, который в той или иной степени затруднял движения верхней конечности, что ограничивало трудовую и социальную реабилитацию.

Обращала на себя внимание меньшая выраженность болевого синдрома у больных основной группы (р<0,05), что могло быть обусловлено как формированием более эластичного, подвижного рубца, так и анестетическими свойствами ряда методик неоперативного лечения.

На основании полученных данных об этиологии, основных механизмах развития, диагностике и методиках комплексного хирургического лечения гнойной инфекции верхней конечности был создан следующий лечебно-диагностический алгоритм.

Медицинскую помощь больным с гнойными заболеваниями верхней конечности оказывали согласно доктрине двухэтапного хирургического лечения гнойной инфекции. В день поступления пациента в специализированный хирургический стационар и выявления осложненного гнойного заболевания верхней конечности в срочном порядке выполняли вскрытие и хирургическую санацию гнойного очага. Оперативное вмешательство проводили под общей анестезией. В послеоперационном периоде использовали местное лечение и антимикробную терапию. После регрессии острого гнойного воспаления и перехода раны в фазу активного роста грануляций переходили ко второму этапу хирургического лечения.

На втором этапе комплексного лечения больные с осложненными гнойно-воспалительными заболеваниями верхней конечности были условно разделены на три группы:

— больные с поражением костного и/или костно-суставного аппарата верхней конечности;

— больные с гнойным воспалением подмышечных/субпекторальных лимфатических узлов;

— больные с локализацией гнойника в пределах мягких тканей верхней конечности без признаков гнойно-воспалительного поражения регионарного лимфатического аппарата.

При выявлении клинических и/или рентгенологических признаков гнойного воспаления костных, костно-суставных образований верхней конечности пациентам была показана реконструктивная операция в объеме остеонекрэктомии или резекции сустава с формированием неосустава. При отказе от планового оперативного вмешательства использовали неоперативные методы лечения (РМОГ, лазерное воздействие на рану или световую терапию) и пластырное сведение раны.

Тактика хирургического лечения персистирующих лимфаденопатий зависела от полученных клинических и ультрасонографических данных. При выявлении гетерогенных лимфатических узлов или более пяти пораженных лимфатических узлов любой структуры была показана селективная лимфодиссекция подмышечной и/или субпекторальной областей. Кроме того, относительными показаниями к выполнению реконструктивно-вос-становительной операции являлись: рубцовая деформация, наличие множественных послеоперационных ран подкрыльцовой области, выявление длительно нерассасывающегося воспалительного инфильтрата. В тех случаях, когда патологические изменения в тканях подмышечной области были выражены незначительно, определяли четыре и менее гипоэхогенных пораженных лимфоузла, методикой выбора являлась лазерная интерстици-альная локальная гипертермия. В сочетании с лазерной гипертермией использовали способ наложения пластырных швов.

При локализации гнойного воспалительного процесса в мягких тканях верхней конечности без поражения костных, костно-суставных структур и лимфатических узлов применяли следующую тактику лечения. В случаях неудовлетворительного репаративного потенциала ран, склонности к формированию келоидных рубцов, значительной протяженности раневого дефекта и расположения раны на «рабочей» поверхности кисти выполняли некрэктомию и пластику перемещенными кожными лоскутами. При удовлетворительных пластических возможностях гнойной раны и незначительной величине раневого дефекта применяли пластырное сведение раны.

На втором этапе хирургического лечения использовали традиционные схемы эрадикации выявленных герпесвирусов, коррекции иммунопатологического и дисциркуляторного синдромов. В диагностике данных нарушений применяли тепловизионное, иммунологическое и биохимическое исследования.

Особое место в комплексном лечении осложненных гнойных заболеваний верхней конечности занимали неоперативные методы коррекции: РМОГ,

лазерное воздействие на рану и световая терапия лампой «Биоптрон». Контактная гемомодуляция могла быть использована для оптимизации течения гнойно-некротической фазы раневого процесса, подготовки к выполнению реконструктивно-восстановительного вмешательства, коррекции феномена Рейно и как самостоятельный способ ускорения краевой эпите-лизации и формирования рубца. Лазерная и световая терапия могла быть применена для активизации роста грануляционной ткани. Следовало отметить, что световая терапия лампой «Биоптрон», по-видимому, была способна усугубить имевшийся ангиотрофоневроз. Следовательно, данный способ не мог быть использован при лечении пациентов с осложненными формами панариция, возникшими на фоне феномена Рейно.

Использование описанной тактики комплексного двухэтапного лечения гнойных заболеваний верхней конечности позволяло избежать повторов хронической рецидивирующей хирургической инфекции, добиться эффективной функциональной, социальной и трудовой реабилитации больных.

Выводы

1. Основной причиной развития осложненных гнойных заболеваний верхней конечности является микст-инфекция с участием Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenus, Acinetobacter baumanii, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae и других микроорганизмов. При переходе заболевания в хроническую форму возрастает роль атипичных возбудителей (герпесвирусов, грибов родов Candida и Aspergilla).

2. Информативными методами верификации этиологии хирургической инфекции верхней конечности являются бактериологическое исследование, полимеразная цепная реакция и иммуноферментный анализ.

3. В патогенезе хирургической инфекции верхней конечности определенную роль играют системные клеточные и гуморальные сдвиги, изменения состояния психики со снижением способности к психофизиологической адаптации, связанные с эндогенной интоксикацией.

4. Иммунопатогенез хронических рецидивирующих гнойных заболеваний верхней конечности сопряжен с характерными иммунологическими признаками активной вирусной инфекции (увеличением концентрации натуральных киллеров и активности апоптоза), клеточным иммунодефицитом и компенсаторным увеличением активности гуморального звена иммунитета.

5. Характер клинического течения костно-суставного панариция во многом обусловлен оптической ультраструктурой костной ткани фаланг, цито-киновым профилем пациентов, распространенностью и выраженностью микроциркуляторных изменений.

6. Хирургическую помощь при гнойных заболеваниях верхней конечности целесообразно оказывать согласно доктрине двухэтапного лечения с включением неоперативных методов коррекции хирургической инфекции (регионарной малообъемной гемоперфузии, лазерного воздействия на рану, лазерной интерстициальной локальной гипертермии, световой терапии лампой «Биоптрон»), которые являются высокоэффективным, малоинвазивным, пригодным для использования в повседневной клинической практике дополнением оперативного лечения при подготовке к выполнению реконструкции и самостоятельными способами лечения.

7. Регионарная малообъемная гемоперфузия оказывает выраженное клиническое воздействие на все фазы течения гнойной раны верхней конечности. Механизм действия контактной гемомодуляции связан со способностью регионарной малообъемной гемоперфузии регулировать миграционную и биоцидную активность лейкоцитов, снижать уровень эндогенной интоксикации и увеличивать содержание сосудорасширяющих производных арахидоновой кислоты (простагландина Е2 и 6-кето-простагландина Б ).

8. Избирательное применение селективной лимфодиссекции и лазерной интерстициальной локальной гипертермии обеспечивает надежную профилактику персистирующих лимфаденопатий подмышечной, суб-пекторальной областей.

9. Использование разработанного алгоритма диагностики и лечения гнойных заболеваний верхней конечности позволяет унифицировать квалифицированную хирургическую помощь пациентам, сократить сроки лечения и значительно улучшить функциональные результаты.

Практические рекомендации

плотности костной ткани, тепловизионное исследование дистальных отделов верхней конечности, ультразвуковое исследование активности микроциркуляции в области кисти, ультрасонографическое изучение лимфатических узлов, исследование текущего состояния психики, комплекс иммунологических и биохимических методов).

2. Показатели текущего состояния психики, иммунологического, биохимического профилей могут быть использованы в качестве предикторов стадии и тяжести течения хирургической инфекции верхней конечности.

3. На основании данных об этиологии гнойного заболевания верхней конечности и чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам целесообразно проводить индивидуализированную, целенаправленную антимикробную терапию. Предпочтение следует отдавать регионарным методам введения антибиотиков (ретроградному внутривенному под жгутом и лимфотропному).

4. Оптимальная схема хирургического лечения хирургической инфекции верхней конечности включает в себя два этапа и может быть реализована при четком взаимодействии и преемственности между догоспитальным и стационарным звеньями. На первом этапе следует проводить вскрытие, хирургическую санацию гнойного очага и мероприятия, направленные на купирование процесса острого воспаления. Далее в условиях специализированного стационара необходимо выполнять рекон-струкгивно-восстановительное оперативное вмешательство (селективную лимфодиссекцию, некрэктомию и пластику перемещенными кожными лоскутами, краевую остеонекрэктомию или резекцию сустава пальца) и/или пластырное сведение раны.

5. Для коррекции основных механизмов развития гнойного заболевания верхней конечности следует широко использовать неоперативные методы лечения (регионарную малообъемную гемоперфузию, лазерное воздействие на рану и световую терапию лампой «Биоптрон»).

6. Для профилактики рецидивов персистирующей лимфаденопатии подмышечной, субпекторальной областей показано избирательное применение лазерной локальной интерстициальной гипертермии и селективной лимфодиссекции, что обеспечивает надежную профилактику рецидивов гнойной инфекции лимфатических узлов.

острой гнойной инфекции, интенсификации репаративных способностей раны и микроциркуляции в области кисти и пальцев.

8. Лазерное воздействие на рану и световая терапия лампой «Биоптрон» могут быть успешно применены для стимуляции репаративного потенциала раны. Однако световое лечение не следует использовать при признаках выраженного ангиотрофоневроза, так как данная методика может усугубить дисциркуляторные изменения в области пальцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Конычев, A.B. Комплексное лечение персистирующих подмышечных лимфаденопатий / A.B. Конычев, Д.Г. Рутенбург // Тезисы докладов II съезда лимфологов России. — СПб., 2005. — С. 154-155.

2. Рутенбург, Д.Г. Иммунологические аспекты персистирующих подмышечных лимфаденопатий /Д. Г. Рутенбург, A.B. Конычев, М.Б. Зайцева// Медицинская иммунология. — 2005. — Т. 7, №2-3. — С. 171-172.

3. Конычев, A.B. Лечение персистирующих подмышечных лимфаденопатий в условиях амбулатории и стационара / A.B. Конычев, Д.Г. Рутенбург // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. — 2005. — №3 (19). — С. 21-24.

4. Конычев, A.B. Подмышечные лимфаденопатии / A.B. Конычев, Д.Г. Рутенбург // Российский семейный врач. — 2005. — Т. 9, №3. — С. 21— 25.

5. Контактная активация венозной крови / С.И. Кузнецов, Б.Е. Бутько, Н.В. Буркова, Ю.А. Эйсмонт, Д.Г. Рутенбург, A.B. Конычев // Успехи современного естествознания. — 2006. — №2. — С. 33-34.

6. Конычев, A.B. Эпифасциальная аксиллярная лимфодиссекция в комплексном лечении персистирующей генерализованной лимфаденопатии / A.B. Конычев, Д.Г. Рутенбург // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости». — СПб., 2005. — С. 305-307.

7. Возможности ранней хирургической реабилитации пациентов с гнойными процессами верхней конечности / A.B. Конычев, К.В. Кокорин, Д.Г. Рутенбург, А.Б. Иваненко // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. — 2006. — №4 (24). — С. 57-58.

8. Комплексная ранняя реабилитация при гнойно-деструктивных поражениях верхней конечности / A.B. Конычев, A.A. Венков, К.В. Кокорин, Д.Г. Рутенбург, А.Б. Иваненко // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. — 2006. — №4 (24). — С. 74-76.

9. Рутенбург, Д.Г. Некоторые психонейроиммунологические аспекты персистирующей подмышечной лимфаденопатии / Д.Г. Рутенбург, К.В. Ко-

корин, O.B. Кокорев // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». — СПб., 2007. — С. 217-219.

10. Немедикаментозная иммунокоррекция при персистирующей подмышечной лимфаденопатии / Н.В. Буркова, A.B. Конычев, С.И. Кузнецов, Д.Г. Рутенбург, Т.Я. Богданова, Б.Е. Бутько, О.В. Кокорев // Медицинская иммунология, 2007. — Т. 9, №2-3. — С. 344-345.

11. Иммунологические аспекты персистирующей подмышечной лимфаденопатии / Т.Я. Богданова, Г.Е, Афиногенов, A.B. Конычев, Д.Г. Рутенбург, Т.В. Ушакова, О.В. Кокорев // Сборник трудов XIV национального конгресса «Человек и лекарство». — М., 2007. — С. 532.

12. Клинико-эпидемиологические особенности острых нелактационных маститов / A.B. Конычев, Е.А. Конычева, Д.Г. Рутенбург, О.В. Кокорев, Э.А. Сынкова // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. — 2007. — №3 (27). — С. 59-60.

13. Конычев, A.B. Хирургическое лечение острых нелактационных маститов /A.B. Конычев, Д.Г. Рутенбург, О.В. Кокорев // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. — 2007. — №3 (27). — С. 61-63.

14. Влияние воспалительных цитокинов на психосоматический статус больных с костно-суставной патологией кисти / А.Б. Иваненко, A.B. Конычев, Д.Г. Рутенбург, С.И. Кузнецов, Н.В. Буркова, О.В. Кокорев // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. — 2007. — №4(28). —С. 91-92.

15. Влияние воспалительного процесса на текущее состояние психики у больных персистирующей подмышечной лимфаденопатией / A.B. Конычев, Д.Г. Рутенбург, А.Б. Иваненко, О.В. Кокорев // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия.—2007.—№4. — С. 107— 109.

16. Влияние оперативного доступа на текущее состояние психики пациентов / Д.Г. Рутенбург, A.B. Конычев, Е.А. Альтмарк, А.Б. Иваненко, О.В. Кокорев // Эндоскопическая хирургия. — 2007. — №5. — С. 4548.

17. Профилактика рецидивов персистирующей подмышечной лимфаденопатии / Д.Г. Рутенбург, A.B. Конычев, A.A. Венков, О.В. Кокорев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2008. — Т. 167, №2. — С. 8789.

18. Персистирующая подмышечная лимфаденопатия и беременность / A.B. Конычев, Д.Г. Рутенбург, Е.А. Конычева, Т.Я. Богданова, К.В. Ко-корин, А.Б. Иваненко, О.В. Кокорев, П.Ю. Шаповалов // Журнал акушерства и женских болезней. — 2007. — Т. LVI. — Вып. 4. — С. 1116.

19. Отдельные психонейронммунологические аспекты гнойной костно-суставной патологии кисти / A.B. Конычев, А.Б. Иваненко, Д.Г. Рутенбург, С.И. Кузнецов, Н.В. Буркова, К.В. Кокорев // Российский иммунологический журнал. — 2008. — Т. 2 (11), №2-3. — С. 184.

20. Влияние малообъемной гемоперфузии на уровень провоспалительных цитокинов у больных с гнойно-некротической патологией пальцев и кисти / Н.В. Буркова, Д.Г. Рутенбург, А.Б. Иваненко, JI.H. Барашкова, A.B. Конычев, С.И. Кузнецов, О.В. Кокорев П Российский иммунологический журнал. —2008. — Т. 2 (11), №2-3. — С. 190.

21. Рутенбург, Д.Г. Психоиммунологические аспекты хронических рецидивирующих гнойно-воспалительных заболеваний / Д.Г. Рутенбург, A.B. Конычев, О.В. Кокорев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2008. — Т. 167, №5, —С. 119-122.

22. Клинико-эпидемиологические аспекты и хирургическое лечение лактационных маститов / Д.Г. Рутенбург, A.B. Конычев, Е. А. Конычева, О.В. Кокорев // Журнал акушерства и женских болезней. — 2008. — Т. LVII. — Вып. 3. — С. 55-59.

23. Современный взгляд на этиологию острых гнойно-воспалительных заболеваний верхней конечности / Д.Г. Рутенбург, А. В. Конычев, К.В. Ко-корин, О.В. Кокорев // Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2009. — № 1 (25). — С. 22-27.

24. Ростовой фактор TGF-lß и эйкозаноиды при малообъемной гемоперфузии у больных с гнойной патологией пальцев и кисти / С.И. Кузнецов, A.B. Конычев, Н.В. Буркова, Д.Г. Рутенбург, H.A. Арсениев, П.В. Барашкова // Медицинская иммунология. — 2009. — Т. 11, №4-5. — С. 459.

25. Цитокины и эйкозаноиды при контактной гемомодуляции in vitro / Н.В. Буркова, A.B. Конычев, Д.Г. Рутенбург, H.A. Арсениев, П.В. Барашкова, С.И. Кузнецов II Медицинская иммунология. — 2009. — Т. 11, №4-5, —С. 480.

26. Конычев, A.B. Двухэтапное лечение гнойных заболеваний верхней конечности / A.B. Конычев, Д.Г. Рутенбург, К.В. Кокорин // Материалы Российской научной конференции «Новые технологии в оперативной хирургии и последипломная подготовка хирургов». — СПб., 2009. — С. 71-78.

27. Перспективы применения лазерных излучений в гнойной хирургии / A.A. Венков, A.B. Конычев, А.И. Тюкавин, Д.Г. Рутенбург, А.Б. Иваненко, Б.Е. Бутько, К.В. Кокорин // Материалы Российской научной конференции «Новые технологии в оперативной хирургии и последипломная подготовка хирургов». — СПб., 2009. — С. 129-131.

28. Использование малообъемной гемоперфузии при лечении гнойной патологии пальцев и кисти / С.И. Кузнецов, A.B. Конычев, Н. В. Бурко-

ва, Д.Г. Ругенбург, Б.Е. Бутько, П.В. Барашкова//Материалы Российской научной конференции «Новые технологии в оперативной хирургии и последипломная подготовка хирургов». — СПб., 2009. — С. 131-135.

29. Ругенбург, Д.Г. Современная диагностика гнойных заболеваний конечностей / Д.Г. Рутенбург, A.B. Конычев // Материалы Российской научной конференции «Новые технологии в оперативной хирургии и последипломная подготовка хирургов». — СПб., 2009. — С. 144-147.

30. Пат. 2339321 Российская Федерация, Cl А 61 В 17/00. Способ профилактики рецидивов лимфаденита поверхностных лимфатических узлов / A.B. Конычев, A.A. Венков, Д.Г. Рутенбург, О.В. Кокорев. — №2007115943/14; Заявлено 26.04.07; Опубл. 27.11.08, Бюл. № 33, Приоритет 26.04.2007. — 5 с.

31. Рутенбург, Д.Г. Современные аспекты диагностики гнойных заболеваний верхней конечности в амбулаторных условиях / Д.Г. Рутенбург, A.B. Конычев, А.Б. Иваненко // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. — 2009. — №3-4 (35-36). — С. 158.

32. Хирургические аспекты моделирования неосустава / А.Б. Иваненко, A.B. Конычев, Д.Г. Рутенбург, К.В. Кокорин//Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. — 2009. — №3-4(35-36).— С. 78.

33. Клинико-иммунологические особенности осложненных гнойно-воспалительных заболеваний пальцев / С.А. Симбирцев, A.B. Конычев, Д. Г. Рутенбург, А.Б. Иваненко, О.В. Кокорев // Медицинский академический журнал. — 2009. — Т. 9, №2. — С. 62-65.

34. Рутенбург, Д.Г. Восстановительное лечение костного и костно-сустав-ного панарициев / Д.Г. Рутенбург, A.B. Конычев, С.Г. Шаповалов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2009. — №4. — С. 70-75.

35. Рутенбург, Д.Г. Некоторые психосоматические аспекты тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний верхней конечности / Д.Г. Рутенбург, A.B. Конычев, А.Б. Иваненко, О.В. Кокорев // Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского. — 2009. — Т. 4, №2. — С. 169-170.

36. Рутенбург, Д.Г. Психосоматический взгляд на проблему осложнённых гнойно-воспалительных заболеваний верхней конечности / Д.Г. Рутенбург, A.B. Конычев, А.Б. Иваненко, О.В. Кокорев, П.В. Панфилов // Профилактическая и клиническая медицина (Вестник СПб ГМА им. И.И. Мечникова). — 2009. — №4 (33). — С. 210-214.

37. Симбирцев, С.А. Современные аспекты диагностики и лечения гнойных заболеваний верхней конечности / С.А. Симбирцев, Е.М. Трунин, A.B. Конычев, Д.Г. Рутенбург, К.В. Кокорин, В.А. Леонтьев //Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. — 2010. — Т. 2, №2. — С. 35-41.

38. Рутенбург, Д.Г. Анализ методов догоспитального лечения и отдельные аспекты эпидемиологии осложненных гнойных заболеваний верхней конечности / Д.Г. Рутенбург, A.B. Конычев, А.Б. Иваненко, В.А. Леонтьев // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. — 2010. — № 1 (37). — С. 24-26.

39. Рутенбург, Д.Г. Иммунологический статус больных с хроническими рецидивирующими гнойными заболеваниями / Д.Г. Рутенбург, Т.Я. Богданова, A.B. Конычев // Российский аллергологический журнал. — 2010,—№5, —Вып. 1,—С. 248-249.

40. Лойт, A.A. Хирургическая анатомия конечностей. Монография / A.A. Лойт, Д.Г. Рутенбург. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — 159 с.

41. Буркова, Н.В. Применение регионарной малообъемной гемоперфузии, светотерапии и лазерного излучения в комплексном лечении больных с гнойной патологией пальцев и кисти / Н.В. Буркова, Д.Г. Рутенбург, H.A. Арсениев, Б.Е. Бутько, С.И. Кузнецов, A.B. Конычев//Эфферентная терапия. — 2010. — Т. 16, №3. — С. 34-41.

42. Анализ методов догоспитального лечения гнойных заболеваний верхней конечности и молочных желез у беременных / Д.Г. Рутенбург, A.B. Конычев, Е.А. Конычева, А.Б. Иваненко, Н.В. Буркова // Журнал акушерства и женских болезней.— 2010.—Т. LX. — Вып. 1.—С. 117-121.

43. Рутенбург, Д.Г. Анализ результатов догоспитального лечения и отдельные аспекты эпидемиологии осложненных гнойных заболеваний верхней конечности / Д.Г. Рутенбург, A.B. Конычев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2011. — Т. 170, №2. — С. 44-47.

Список условных сокращений

РМОГ — регионарная малообъемная гемоперфузия

Подписано в печать 04.02.2011 г. Формат 60*90/16

Объем 2,5 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 210

Отпечатано ООО «ИПК «КОСТА»

Оглавление диссертации Рутенбург, Дмитрий Григорьевич :: 2011 :: Санкт-Петербург

Список сокращений.

Введение

Глава 1. Аналитический обзор литературы. Этиопатогенез, диагностика и хирургическое лечение гнойных заболеваний верхней конечности.

Глава 2. Материалы и методы

2.1. Материалы исследования.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Общая методология исследования (дизайн исследования)

2.2.2. Клинические методы обследования состояния больного

2.2.3. Инструментальная диагностика.

2.2.3.1. Ультразвуковое исследование лимфоузлов подмышечной области и микроциркуляции в дистальных сегментах верхней конечности.

2.2.3.2. Тепловизионное исследование дистальных отделов верхней конечности.

2.2.3.3. Рентгенологическое исследование.

2.2.3.4. Оценка текущего состояния психики

2.2.3.5. Фотографическая оценка гнойно-воспалительного очага

2.2.4. Лабораторная диагностика

2.2.4.1. Клинический и биохимический анализы крови

2.2.4.2. Бактериологическое исследование

2.2.4.3. Изучение цитокинового профиля больных с гнойными заболеваниями пальцев

2.2.4.4. Верификация механизма действия неоперативных методик лечения гнойных заболеваний верхней конечности.

2.214.5. Исследование этиологии и иммунопатогенеза хронических рецидивирующих гнойно-воспалительных заболеваний верхней конечности.

2.2.5. Статистические методы

2.3. Методы лечения и реабилитации.

2.311. Методы оперативного лечения гнойных заболеваний верхней конечности

2.3.1.1. Вскрытие и хирургическая санация гнойного очага.

2.З.Г.2. Реконструктивно-восстановительное оперативное лечение.

2.3.2. Методы неоперативного лечения гнойных заболеваний верхней конечности

2.3.2.1. Регионарная малообъемная гемоперфузия

2.3.2.2. Световая терапия с применением лампы «Биоптрон» (Zepter, Швейцария).

2.3.2.3. Лазерное воздействие на рану.

2.3.2.4. Лазерная интерстициальная локальная гипертермия

2.3.3. Психологическая и социальная реабилитация.

2.4. Оценка результатов лечения.

Глава 3. Клинико-эпидемиологические особенности, гнойных заболеваний верхней конечности.

3.1. Анализ методов лечения гнойных заболеваний верхней конечности и эффективности их применения на догоспитальном этапе

3.2. Клиническая картина гнойных заболеваний верхней конечности.

3.3. Этиология гнойных заболеваний верхней конечности.

3.4. Этиология хронических рецидивирующих гнойных заболеваний верхней конечности

3.4.1. Иммуноферментный анализ в диагностике хронических рецидивирующих гнойных заболеваний верхней конечности

3.4.2. Полимеразная цепная реакция в диагностике хронических рецидивирующих гнойных заболеваний верхней конечности

Глава 4. Отдельные механизмы развития гнойных заболеваний верхней конечности.

4.1. Общие механизмы развития осложненных гнойных заболеваний верхней конечности

4.1.1. Роль текущего состояния психики в развитии гнойных заболеваний верхней конечности

4.1.2. Роль некоторых клеточных и гуморальных факторов в развитии гнойных заболеваний верхней конечности.

4.2. Механизмы развития осложненных форм панариция

4.2.1. Роль ультраструктуры костной ткани и цитокинового профиля в клиническом течении костно-суставного панариция.

4.2.2. Роль микроциркуляторных расстройств в патогенезе осложненных форм панариция

4.2.2.1. Тепловизионное и ультрасонографическое исследования микроциркуляции пальца.

4.2.2.2. Исследование вазотропных метаболитов арахидоновой кислоты

4.3. Иммунопатогенез гнойного воспаления подмышечных лимфатических узлов и фурункулеза

4.3.1. Ультразвуковое исследование лимфатических узлов подмышечной области.

4.3.2. Иммунологическое обследование пациентов с хроническими рецидивирующими гнойными заболеваниями верхней конечности

Глава 5. Двухэтапное хирургическое лечение гнойных заболеваний верхней конечности.158,

5.1 . Первый этап хирургического лечения гнойных заболеваний верхней конечности

5.1'. 1. Вскрытие и ; хирургическая, санация гнойного f очага

5.1.2. Антимикробная терапия

5.1.2.1. Техника выполнения регионарного введения антибиотиков.

5.1.3. Местное лечение гнойной раны верхней конечности:.

5.1.4. Клиническая оценка эффективности первого этапа хирургического лечения

5.2. Второй этап хирургического лечения гнойных заболеваний верхней конечности

5.2.1. Остеонекрэктомия в хирургическом лечении костного панариция.

5.2.2. Резекция сустава кисти в хирургическом лечении костно-суставного панариция

5.2.3. Селективная лимфодиссекция подкрыльцовой и/или субпекторальной областей в хирургическом лечении персистирующей лимфаденопатии

5.2.4. Клиническая и микробиологическая оценки эффективности второго этапа хирургического лечения.

Глава 6. Неоперативные методы лечения гнойных заболеваний верхней конечности.

6.1. Лазерная интерстициальная локальная гипертермия.

6.2. Регионарная малообъемная гемоперфузия

6.2.1. Спонтанная миграция лейкоцитов как показатель функциональной активности иммунокомпетентных клеток в перфузируемом регионе.

6.2.2. Биоцидные факторы нейтрофилов при малообъемной гемоперфузии.

6.2.3. Изменения содержания веществ средней и низкой молекулярной массы при малообъемной гемоперфузии

6.3. Влияние РМОГ, лазерного воздействия на рану и световой терапии лампой «Биоптрон» на содержание вазотропных метаболитов арахидоновой кислоты

6.3.1. Влияние комплексного лечения гнойных заболеваний кисти и пальцев с использованием РМОГ на вазотропные метаболиты арахидоновой кислоты.

6.3.2. Влияние комплексного лечения гнойных заболеваний кисти и пальцев с использованием гелий-неонового лазера на вазотропные метаболиты арахидовной кислоты.

6.3.3. Влияние комплексного лечения гнойных заболеваний кисти и пальцев с использованием световой терапии лампой «Биоптрон» на вазотропные метаболиты арахидоновой кислоты.

6.4. Клинические результаты использования неоперативных методов лечения гнойных заболеваний верхней конечности

6.5. Алгоритм диагностики и комплексного лечения гнойных заболеваний верхней конечности.

Обсуждение

Выводы.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Рутенбург, Дмитрий Григорьевич, автореферат

Актуальность темы Гнойные заболевания верхней конечности являются серьезной медицинской, организационной и социальной проблемой. Так, отмечено, что пациенты с хирургической-инфекцией верхней конечности составляют 45-50% больных, обращающихся в подразделения* амбулаторного звена (Конычев A.B., 2002; ЧадаевА.П., 2001). При этом определяется возрастание количества случаев, связанных с гнойным поражением глубоких тканей верхней конечности (костного, костно-суставного и/или сухожильного аппаратов, лимфатических узлов) (Протченков М.А., 2001; Воробьев В.В., ЛисицинА.С., БезуглыйА.В. и др., 1997). В результате развития гнойной» инфекции возникают значительные анатомические, косметические и функциональные дефекты верхней конечности, нарушающие трудоспособность больных. В ряде случаев больные вынуждены сменить привычное место работы или получить группу инвалидности (Девятое В.А., Петров C.B., 1993; Барский A.B., 1987).

Эффективность диагностических мероприятий, которые проводятся в поликлиниках и неспециализированных стационарах при гнойных заболеваниях верхней конечности, остается неудовлетворительной (Горюнов C.B., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А., 2004). Так, число больных с гнойно-некротической стадией хирургической инфекции составляет около 67% (Бычкова E.H., Рыба-ченкова М.А., Филиппова Т.Д. и др., 1988). Более 15% больных с гнойным воспалением подмышечных лимфоузлов на момент поступления в стационар страдают данным заболеванием более одного года (Ковалева Л.Г., Наумова Г.А., Бычкова E.H. и др., 1987).

Регистрируется неадекватное использование современных методов верификации этиологии и основных механизмов развития гнойных заболеваний верхней конечности. Так, распространенность ультразвуковой, тепловизионной диагностики, иммуноферментного анализа, полимеразной цепной реакции, цифрового анализа рентгенологических снимков остается крайне низкой. Причинами нерациональной диагностики осложненной хирургической, инфекции' верхней конечности являются как недостаточная? квалификация специалистов амбулаторного звена, так и организационные факторы (Ерюхин И;А., Гель-фанд Б.Р:, Шляпников С.А., 2003; Пьяных O.G., 2004).

Отмечен ряд широко распространенных ошибок, допускаемых при лечении гнойно-воспалительных, заболеваний верхней конечности. Зарегистрированы необоснованное использование липофильных мазей для лечения недре-нированных гнойников и гнойных ран, находящихся в первой фазе раневого процесса, нерациональная антибиотикотерапия, применение средств народной медицины. Выявлен комплекс погрешностей, допущенных при выполнении дренирующей операции и первичной хирургической обработки ран верхней конечности (Градусов Е.Г., Дудкин Б.П., Епачинцев Ф.Ф:, 2001; Воробьев В.В., Протченков М.А., Пименов П.В., 2001).

Таким образом, выявлено, что в настоящее время отсутствует единая система диагностики, комплексного лечения гнойных заболеваний верхней конечности. Недостаточно разработаны методики, показания к реконструктивно-восстановительным вмешательствам при гнойно-воспалительном поражении тканей верхней конечности. Определено нерациональное применение неоперативных способов коррекции хирургической инфекции верхней конечности.

Приведенные обстоятельства послужили причиной проведения данного исследования.

Цель и задачи исследования

Цель исследования

Разработать принципы комплексного хирургического лечения гнойных заболеваний верхней конечности на основе изучения этиологии, эпидемиологии, отдельных механизмов патогенеза и особенностей клинического течения хирургической инфекции верхней конечности.

Задачи исследования

3. Оценить роль психологического фактора в течении гнойных заболеваний верхней конечности.

4. Обосновать использование неоперативных методик в комплексном лечении и профилактике гнойно-воспалительных заболеваний верхней конечности (лазерного воздействия, регионарной малообъемной гемоперфузии (РМОГ), световой терапии).

5. Разработать тактику рационального хирургического лечения гнойных заболеваний верхней конечности.

6. Выработать алгоритм комплексного лечения гнойных заболеваний верхней конечности.

Научная новизна исследования

Разработана комплексная диагностика гнойных заболеваний верхней конечности с учетом этиологических, иммунологических, обменных и~ сосудистых изменений, роли психологического фактора в развитии < хирургической! инфекции. При изучении этиологии гнойно-воспалительных заболеваний верхней конечности выявлены причины возникновения хронической рецидивирующей гнойной инфекции (персистирующей лимфаденопатии и фурункулеза). Установлена высокая информативность современных методов экспресс-диагностики этиологии гнойных заболеваний (иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции). Впервые, с применением способа объективной верификации, определено значение психологического фактора в течении гнойного воспалительного процесса. На основе использования комплекса инструментальных и лабораторных методов (тепловизионного исследования, ультра-сонографии с применением цветного доплеровского картирования, эффекта энергетического доплера и изучения концентраций вазотропных метаболитов арахидоновой кислоты — простагландина Е2, 6-кето-простагландина Б1и, лей-котриенов С4/1З4/Е4, тромбоксана В2) выявлена отягчающая роль микроцирку-ляторных расстройств в патогенезе осложненных форм панариция. Установлено участие иммунопатологических реакций в развитии хронических гнойных заболеваний верхней конечности и осложненных форм панариция. Определены информативные и доступные для использования в повседневной клинической практике предикторы тяжести и стадии течения хирургической инфекции, для чего выявлены корреляционные связи между клинической семиотикой гнойного заболевания и структурой костной ткани, гематологическими параметрами, психологическими показателями.

Практическая значимость При выборе тактики, лечения> пациентов с гнойными заболеваниями верхней конечности определена значимость, верификации этиологии гнойной инфекции, верхней1 конечности, комплексной диагностики с использованием ультразвукового, тепловизионного и лабораторных методов исследования, цифрового анализа рентгенологических снимков.

На основе анализа ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи- больным с гнойно-воспалительными заболеваниями верхней конечности, выработаны рекомендации по лечению хирургической инфекции, направленные на улучшение прогноза заболевания.

Разработана и патогенетически обоснована комплексная методика двух-этапного лечения гнойных заболеваний верхней конечности с включением неоперативных методов воздействия на течение гнойного воспалительного процесса.

Обоснована эффективность применения неоперативных методов лечения хирургической инфекции верхней конечности (регионарной малообъемной ге-моперфузии, лазерного? воздействия на рану, лазерной интерстициальной локальной гипертермии, световой терапии лампой «Биоптрон») в комплексной терапии гнойного воспаления тканей верхней конечности.

Разработан алгоритм диагностики и лечения больных с гнойными заболеваниями верхней конечности.

Положения, выносимые на защиту 1. Причиной возникновения гнойных заболеваний верхней конечности в большинстве случаев является смешанная микробная флора, проникающая через дефекты кожного покрова и/или гематогенным, лим-фогенным путями. При переходе патологического процесса в хроническую, форму установлено участие вирусных и/или грибковых возбудителей.

Патогенез хирургической инфекции1 верхней^ конечности, является: сложным* и многофакторным процессом,- включает в себя микроцир-куляторные, иммунологические, биохимические механизмы^ и< нарушение текущего' состояния' психики. Между отдельными центральными, локальными механизмами развития гнойных заболеваний верхней- конечности и клинической семиотикой инфекции существуют значимые зависимости, что позволяет использовать^ показатели лабораторного - и инструментального обследований в качестве предикторов тяжести и стадии течения гнойного воспаления. Двухэтапное хирургическое лечение гнойных заболеваний верхней конечности с использованием реконструктивно-восстановительных операций позволяет в сжатые сроки купировать гнойный воспалительный процесс в тканях верхней конечности и обеспечить заживление раны по типу первичного натяжения.

Лазерная интерстициальная' локальная гипертермия является высокоэффективной неинвазивной методикой профилактики рецидивов гнойного воспаления подмышечных лимфатических узлов при умеренной выраженности патологического процесса. Регионарная малообъемная гемоперфузия обладает мощным имму-номодулирующим и дезинтоксикационным эффектами и может быть применена для лечения первой, второй и третьей фаз раневого процесса.

Регионарная малообъемная гемоперфузия, лазерное воздействие на рану и световое лечение лампой «Биоптрон» активизируют репара-тивный потенциал раны верхней конечности, находящейся в фазе активного роста грануляций, и могут быть использованы как самостоятельные способы неоперативного лечения или для подготовки* к выполнению оперативной реконструкции.

Реализация работы Научные разработки по теме диссертации^ внедрены в работу Санкт-Петербургского центра по лечению хирургических инфекций« (Городская больница № 14, Санкт-Петербург), отделения гнойной остеологии Городской больницы Петра Великого (Санкт-Петербург), ІІГ хирургического отделения Городской больницы № 3 (Санкт-Петербург), хирургического отделения больницы г. Переяславль-Залесский. Кроме того, научные разработки по теме диссертации использованы в учебном процессе кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры общей хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Личное участие автора в проведении исследования Участие автора выразилось в определении основной идеи работы, проведении первичных и реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств, неоперативных методов лечения, осуществлении диагностических мероприятий, выполнении^ статистической обработки и анализе полученных данных.

Публикации

Апробация работы Материалы работы были доложены на II съезде лимфологов России (Санкт-Петербург, 2005), IX Всероссийском научном форуме; с международным участием имени академика» В .И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге. Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и: иммунотерапии» (Санкт-Петербург, 2005), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), XI Всероссийском научном форуме с международным участием имени академика В.И: Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2007), XIII Всероссийском научном форуме с международным участием имени академика В.И; Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2009), Российской научной конференции «Новые технологии в оперативной хирургии и последипломная подготовка хирургов» (Санкт-Петербург, 2009), III съезде амбулаторных хирургов Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2009).

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 299 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 328 работ, из них 231 отечественных и 97 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 28 таблицами и 28 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Гнойные заболевания верхней конечности"

260 ВЫВОДЫ

5; Характер клинического течения костно-суставного панариция во многом обусловлен оптической ультраструктурой костной ткани фаланг, цитокиновым профилем пациентов, распространенностью и выраженностью микроциркуляторных изменений.

7. Регионарная малообъемная гемоперфузия оказывает выраженное клиническое воздействие на все фазы течения гнойной раны верхней конечности. Механизм действия контактной гемомодуляции связан со способностью регионарной малообъемной гемоперфузии регулировать миграционную и биоцидную активность лейкоцитов, снижать уровень эндогенной интоксикации и увеличивать содержание сосудорасширяющих производных арахидоновой кислоты (простаглан-дина Е2 и 6-кето-простагландина р1а).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При верификации этиологии и механизмов развития гнойных заболеваний верхней конечности необходимо использовать информативные и доступные в повседневной клинической практике методы (бактериологическое исследование гноя, иммуноферментный анализ, полимеразную цепную реакцию, рентгенологическое исследование с определением оптической плотности костной ткани, тепловизионное исследование дистальных отделов верхней конечности, ультразвуковое исследование активности микроциркуляции в области кисти, ультрасонографическое изучение лимфатических узлов, исследование текущего состояния психики, комплекс иммунологических и биохимических методов).

4. Оптимальная схема хирургического лечения хирургической инфекции верхней конечности включает в себя два этапа и может быть реализована при четком взаимодействии и преемственности между догоспитальным и стационарным звеньями. На первом этапе следует проводить вскрытие, хирургическую санацию гнойного очага и мероприятия, направленные на купирование процесса острого воспаления. Далее в условиях специализированного стационара необходимо выполнять реконструктивно-восстановительное оперативное вмешательство (селективную лимфодиссекцию, некрэктомию и пластику перемещенными кожными лоскутами, краевую остеонекрэктомию или резекцию сустава пальца) и/или пластырное сведение раны.

6. Для профилактики рецидивов персистирующей лимфаденопатии подмышечной, субпекторальной областей показано избирательное применение лазерной локальной интерстициальной гипертермии и селективной лимфодис-секции, что обеспечивает надежную профилактику рецидивов гнойной инфекции лимфатических узлов.

7. Регионарную малообъемную гемоперфузию целесообразно использовать во всех фазах раневого процесса для сокращения сроков заживления раны, уменьшения выраженности болевого синдрома и других признаков острой гнойной инфекции, интенсификации репаративных способностей раны и микроциркуляции в области кисти и пальцев.

8. Лазерное воздействие на рану и световая терапия лампой «Биоптрон» могут быть успешно применены для стимуляции репаративного потенциала раны. Однако световое лечение не следует использовать при признаках выраженного ангиотрофоневроза, так как данная методика может усугубить дис-циркуляторные изменения в области пальцев.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Рутенбург, Дмитрий Григорьевич

1. Абелева, Г.М. Местные инфекционные осложнения после «чистых» оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии: частота, факторы риска, профилактика (обзор зарубежной литературы) / Г.М. Абелева,

2. B.П. Москалев // Диагностика, профилактика и лечение раневой инфекции в травматологии и ортопедии: Сб. науч. тр. — СПб., 1994. — С. 3339.

3. Агарков, В.П. Стимуляция костного регенерата при лечении больных хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей / В.П. Агарков, Г.Г. Дзюба, В.К. Носков // Вестник новых медицинских технологий. — 2001. — Т. 6, № 3. — С. 64—67.

4. Амирасланов, Ю.А. Активное хирургическое лечение больных с открытыми переломами при наличии обширных гнойных ран в условиях управляемой абактериальной среды: Автореф. дис. . докт. мед. наук / Ю.А. Амирасланов. —М., 1986. — 40 с.

5. Амирасланов, Ю.А. Гнойный артрит крупных суставов. Хирургическое лечение / Ю.А. Амирасланов, В. Митиш, А. Ахвердян // Врач. — 1997. — № 7. — С. 23-27.

6. Артемова, А.Г. Феномен торможения миграции лейкоцитов крови в ГЗТ к чужеродному тканевому антигену / А.Г. Артемова // Биол. экспер. биол. и мед. — 1973. — № 3. — С. 67-71.

7. Атрощенко, Е.С. Влияние гемосорбции на состояние микроциркуляции у больных со стабильной стенокардией по данным радиоиндикации / Е.С. Атрощенко, Э.Р. Шагисултанов // Кардиология. — 1991. — № 10. —1. C. 25-27.

8. Афиногенов, Г.Е. Микробный фактор и ранние этапы инфекционного процесса в ране / Г.Е. Афиногенов // Диагностика, профилактика и лечение раневой инфекции в травматологии и ортопедии: Сб. науч. тр. — СПб., 1994. —С. 4-8.

9. Баиров, Г.Н. Гнойная хирургия детей / Г.Н. Баиров, JI.M. Рошаль. — Л.: Медицина, 1991. — 272 с.

10. Байрак, В.Г. Роль микрофокусной рентгенографии с первичным увеличением изображения в диагностике заболеваний кисти / В.Г. Байрак // Вестник хир. им. И.И. Грекова. — 2001. — № 4. — С. 13-15.

11. Баркаган, З.С. Основы диагностики нарушений гемостаза / З.С. Баркаган, А.П. Момот. — М.: Ньюдиамед-АО, 1999. — 224 с.

12. Баркаган, З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии / З.С. Баркаган. — М.: Ньюдиамед-АО, 2000. — 148 с.

13. Барский, A.B. Диагностика и лечение гнойных заболеваний кисти и пальцев / A.B. Барский. — Куйбышев, 1987. — 136 с.

14. Батоцыренов, A.B. Структура гнойно-септической патологии в хирургическом отделении городской поликлиники / A.B. Батоцыренов // Актуальные проблемы гнойно-септических инфекций: Сб. науч. тр. — СПб., 1996. —С. 16-17.

15. Безуглый, A.B. Современное состояние амбулаторно-поликлинической помощи при гнойно-воспалительных заболеваниях / A.B. Безуглый // Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии. — 2001. — № 3. — С. 6-8.

16. Беллендер, Э.Н. Диагностика туберкулеза и других заболеваний периферических лимфатических узлов / Э.Н. Беллендер, Т.А. Савина // Клиническая медицина. — 1997. — № 12. — С. 35-39.

17. Беляков, H.A. Энтеросорбция / Н.А.Беляков. — Л: Центр сорбционных технологий, 1991. — 336 с.

18. Богданов, Е.А. Восстановительное лечение последствий повреждений и заболеваний кисти / Е.А.Богданов // Ортопедия. — 1982. — №9. — С. 24-28.

19. Богомолов, Б.П. Дифференциальная диагностика лимфаденопатий / Б.П. Богомолов // Клиническая медицина. — 1996. — № 5. — С. 5-9.

20. Болховитинова, JI.A. Келоидные рубцы / JI.A. Болховитинова, М.Н. Павлова. — М.: Медицина, 1977. — 292 с.

21. Васильев, В.В. Клинико-иммунологические и психофизиологические критерии прогноза при хроническом токсоплазмозе: Автореф. дис. . канд. мед. наук / В.В. Васильев. — СПб., 1995. — 20 с.

22. Венков, A.A. Лазерная гипертермия в лечении хирургических заболеваний: Автореф. дис. . докт. мед. наук / A.A. Венков. — СПб., 2001. — 26 с.

23. Винник, Л.Ф. Реабилитация больных с гнойными поражениями мягких тканей в амбулаторных условиях / Л.Ф. Винник, A.C. Лисицын, В.П. Гончаров // Актуальные вопросы амбулаторной хирургии: Сб. науч. тр. — СПб., 1992. — С. 15-16.

24. Влияние малообъемной гемоперфузии на клеточные элементы венозной крови / Б.Е. Бутько, Н.В. Буркова, Ю.А. Эйсмонт и др. // Медицинская иммунология. — 2004. — Т. 6, № 3-5. — С. 361.

25. Возможности ранней хирургической реабилитации пациентов с гнойными процессами верхней конечности / A.B. Конычев, К.В. Кокорин, Д.Г. Ру-тенбург, А.Б. Иваненко // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. — 2006. — № 4 (24). — С. 57-59.

26. Возможность нормализации микроциркуляции под воздействием гемо-сорбции при экспериментальном перитоните / О.М. Ротердамская,

27. Р.И. Ашурметов, А.Р. Гутникова и др. // Анест. и реаним.— 1991. — № 2. — С. 62-63.

28. Войно-Ясенецкий, В.Ф. Очерки гнойной хирургии: 2-е изд. доп. /

29. B.Ф. Войно-Ясенецкий. — М.: Государственное издательство медицинской литературы, 1946. — 544 с.

30. Войтеховский, Г.И. Острые неспецифические лимфадениты у детей/ Г.И. Войтеховский, Б.И. Мацкевич // Здравоохранение Белоруссии. — 1980. —№8. —С. 28-30.

31. Волков, М.В. Ошибки и осложнения при лечении переломов костей / М.В. Волков, О.Н. Гудушаури, O.A. Ушакова. — М.: Медицина, 1970. — 52 с.

32. Воробьев, В.В. Ошибки при лечении панариция / В.В. Воробьев // Актуальные проблемы гнойно-септических инфекций: Сб. науч. тр. — СПб., 1996. —С. 28-29.

33. Воробьев, В.В. Панариций / В.В.Воробьев. — JI: Медицина, 1986. — 192 с.

34. Воропанов, И.М. Острые гнойные заболевания кисти у моряков / И.М. Воропанов // Военно-медицинский журнал. — 1989. — № 10. — С. 45-47.

35. Вылков, И.Н. Патология лимфатических узлов / И.Н. Вылков. — София: Медицина и физкультура, 1980. — 246 с.

36. Гайдуков, В.М. Ложные суставы костей со сниженной остеогенной активностью / В.М. Гайдуков // Вестник хир. им. И.И. Грекова. — 1991. — №3. —С. 53-56.

37. Геленко, A.M. Морфологические изменения в лимфатических узлах при доброкачественном лимфоретикулезе (болезни «кошачьих царапин») / A.M. Геленко // Архив патологии. — 1981. — T. XLIII, вып. 11, 1-96. — С. 78-81.

38. Гермизин, А.П. К вопросу о заболеваемости военнослужащих инфекционным мононуклеозом / А.П. Гермизин, A.B. Лырчиков, Т.Н. Абакумова // Военно-медицинский журнал. — 1993. — № 3. — С. 36.

39. Гершкович, В.М. Сберегательное лечение при повреждении пальцев штампом / В.М. Гершкович, А.Ю. Гуськова, В.Г. Петров // Ортопед, трав-матол. и протезирование. — 1991. — № 6. — С. 25-29.

40. Горбачева, З.Н. Остеоартрит пястно-фалангового сустава вследствие микротравмы / З.Н. Горбачева, Е.Е. Рассол, Е.В. Усольцева // Вестник хир. им. И.И. Грекова. — 1985. — № 7. — С. 108-110.

41. Горюнов, C.B. Гнойная хирургия / C.B. Горюнов, Д.В. Ромашов, И.А. Бутивщенко. — М.: Бинмом, 2004. — 556 с.

42. Горяйнова, Л.К. Тепловидение в комплексной диагностике поражений кожи нижних конечностей у шахтеров Донбасса / Л.К. Горяйнова,

43. A.A. Антоньев, Б.Д. Кулиш // Вестник дерматологии и венерологии.1981. —№5. —С. 51-55.

44. Гостищев, В.К. Оперативная гнойная хирургия / В.К. Гостищев. — 3VL: Медицина, 1996. — 416 с.

45. Гостищев, В.К. Пути и возможности профилактики эндогенного инфицирования в хирургии / В.К. Гостищев // 8-й Всероссийский съезд хирургов: Сб. науч. тр. — Краснодар, 1995. — С. 471-472.

46. Гранитов, В.М. Герпесвирусная инфекция / В.М. Гранитов. — М.: Медицинская книга, 2001. — 80 с.

47. Грачева, Л.И. Проблема токсоплазмоза / Л.И. Грачева // Педиатрия.1999. —№4. —С. 83-86.

48. Григорьев, Ю.Г. Проблема электромагнитной безопасности населения. Фундаментальные и прикладные исследования / Ю.Г.Григорьев. — JVI.: Медицина, 1999. — 45 с.

49. Григорьева, В.Д. Пелоиды низких температур в реабилитации больных остеоартрозом / В.Д. Григорьева, В.К. Орус-оол, Н.Е. Федорова // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физ. культуры. — 2001. — №5. —С. 8-11.

50. Григорян, A.B. Гнойные заболевания кисти / А.В.Григорян, В.К. Гостищев, Б.А. Костиков. — М.: Медицина, 1978. — 215 с.

51. Гриневич, В.В. Основы взаимодействия нервной, эндокринной и иммунной систем / В.В. Гриневич, И.Г. Акмаев, О.В. Волкова. — СПб.: Симпозиум, 2004. — 158 с.

52. Гуляр, С.А. Биоптрон: теория, клиника, перспективы / С.А. Гуляр. — Киев: Цептер. — 1999. — 102 с.

53. Гуляр, С.А. Боль и Биоптрон: лечение болевых синдромов поляризованным светом / С.А. Гуляр, Ю.П. Лиманский, З.А. Тамарова. — Киев: Цеп-тер. — 2000. — 80 с.

54. Гусев, А.Ф. Гнойные осложнения при травмах у госпитализированных в районные больницы / А.Ф. Гусев, М.А. Садовой // Диагностика, профилактика и лечение раневой инфекции в травматологии и ортопедии: Сб. науч. тр. — СПб., 1994. — С. 21-23.

55. Гуща, А.Л. Методы улучшения регионального кровообращения в комплексном лечении гнойных заболеваний конечности / А.Л. Гуща, C.B. Котельников // Клинич. хирургия. — 1992. — № 7. — С. 22-24.

56. Гюльназарова, C.B. Репаративная регенерация костной ткани при лечении ложных суставов с одновременным удлинением в области патологического очага / C.B. Гюльназарова, В.П. Штин // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1983. — № 4. — С. 10-14.

57. Двалишвили, М.Ю. Механизмы действия лазерного излучения средней интенсивности на ткани: Автореф. дис. . канд. мед. наук / М.Ю. Двалишвили. — СПб., 2006. — 18 с.

58. Девятов, В.А. Продолжительность утраты трудоспособности при различных способах лечения панариция / В.А. Девятов, C.B. Петров // Вестник хир. им. И.И. Грекова. — 1993. — № 6. — С. 38-41.

59. Демихов, В.Г. Дифференциальная диагностика лимфаденопатий у детей в условиях поликлиники / В.Г. Демихов, Е.А. Калинина // Российский педиатрический журнал. — 2001. — № 3. — С. 43—45.

60. Демьянов, В.М. Восстановительное лечение при последствиях травм опорно-двигательного аппарата. Медицинская реабилитация при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата / В.М. Демьянов. — Л.: Медицина, 1984. — С. 36.

61. Динамика теплового рельефа на поверхности тела человека / И.Х. Во-раксо, В.Н. Кошелев, O.JT. Перцов и др. // Прикладная оптика-98: Сб. науч. тр. — СПб., 1998. — С. 66.

62. Дмитриев, А.Е. Оценка результатов лечения ложных суставов костей предплечья, основанная на анализе данных радионуклидных исследований / А.Е. Дмитриев, C.B. Иванников // Хирургия. — 1991. — № 12. — С. 48-50.

63. Егоров, A.M. Теория и практика ИФА / A.M. Егоров, А.П. Осипов, Б.Б. Дзантиев, Е.М. Гаврилова. — Киев: Высш. школа, 1991. — 288 с.

64. Блинов, Н.П. Место антибиотиков в химиотерапии инфекционных заболеваний на современном этапе / Н.П. Блинов // Современные антибиотики: проблемы, перспективы, безопасность: Сб. науч. тр. — СПб., 1996.— С. 25-26.

65. Елисеев, И.Т. Острый неспецифический лимфаденит у детей / И.Т. Елисеев, С.Я. Кусова // Здравоохранение Казахстана. — 1982. — № 3. — С. 56-58.

66. Ерюхин, И.А. Хирургические инфекции / И.А. Ерюхин, Б.Р. Гельфанд, С.А. Шляпников. — СПб.: Питер, 2003. — 864 с.

67. Ефимов, А.П. Закономерности восстановления двигательной активности в процессе реабилитации больных с переломами верхних конечностей /

68. A.П. Ефимов // Восстановительное лечение при последствиях травм опорно-двигательного аппарата: Сб. науч. тр. — Н.Новгород, 1991. — С. 155-158.

69. Журавлева, B.C. Дифференциальная диагностика при лимфаденопатиях /

70. B.С.Журавлева // Гематология и трансфузиология. — 1986. — Т. 56, №4. —С. 37-43.

71. Забелин, A.C. Комплексный метод оценки эндогенной интоксикации у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевойобласти / A.C. Забелин // Эндогенные интоксикации: Сб. науч. тр. — СПб., 1994. —С. 71.

72. Западнюк, И.П. Лабораторные животные. Разведение, содержание, использование в эксперименте / И.П. Западнюк, В.И. Западнюк, Е.А. Захария, Б.В. Западнюк. —Киев, 1983. — 382 с.

73. Звягин, Л.М. Лечение осложненного панариция пальцев кисти ретроградными инфузиями линкомицина / Л.М. Звягин, С.С. Березкина // Вестник хир. им. И.И. Грекова. — 1988. — № 7. — С. 112-114.

74. Зернов, Н.Г. Острый и хронический неспецифический лимфаденит у детей / Н.Г. Зернов, В.Е. Поляков, М.Л. Воробьева // Фельдшер и акушерка. — 1987. — № 3. — С. 7-10.

75. Злакоманова, О.Н. Регуляторные эффекты цитокинов при исследовании двигательных функций фагоцитов у детей с травматической болезнью / О.Н. Злакоманова, О.Н. Чукичев, О.Н. Зурочка // Цитокины и воспаление. — 2006. — № 2. — С. 17.

76. Зозуля, Ю.А. Лазерная нейрохирургия / Ю.А. Зозуля, С.А. Ромоданов, В.Д. Розуменко. — Киев: Здоровье, 1992. — 166 с.

77. Иванов, И.В. Цитохром P-450-зависимый метаболизм арахидоновой кислоты / И.В.Иванов, Н.В. Гроза, Г.Н.Мягкова // Биохимия. — 1999.— Т. 64, № 7. С. 869-882.

78. Ивануса, Я.М. Лечение гнойных заболеваний пальцев и кисти в МПП/ Я.М. Ивануса, A.A. Киселев // Военный медицинский журнал. — 1987. — №3. —С. 64.

79. Идентификация и дифференциация неспецифических лимфоаденопатий в поликлинических условиях / Л.Г. Ковалева, Г.А. Наумова, E.H. Бычкова и др. // Терапевтический архив. — 1987. — № 10. — С. 100-102.

80. Илизаров, Г.А. Артропластика крупных суставов. Инвагинационные анастомозы. Компрессионно-дистракционный остеосинтез / Г.А. Илизаров. — Курган, 1967. — С. 373-377.

81. Инфекционный мононуклеоз: клиника, новые подходы к диагностике и лечению / В.В. Иванова, О.В. Родионова, A.A. Букина и др. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2001. — № 1. — С. 43-48.

82. Иоффе, И.JI. Рациональные разрезы при панарициях / И.Л. Иоффе // Кли-нич. хирургия. — 1980. — № 1. — С. 34-36.

83. Использование индукторов интерферона в лечении некоторых вирусных заболеваний / A.B. Фролов, А.Д. Вовк, С.Т. Дядюн и др. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 1984. — № 8. -— С. 5861.

84. Казанцев, А.П. Токсоплазмоз / А.П. Казанцев. — Л.: Медицина, 1985. — 166 с.

85. Казанцев А.П. Дифференциальная диагностика лимфаденопатий при инфекционных заболеваниях / А.П. Казанцев, В.А. Казанцев // Врачебные ведомости. — 2000. — № 2. — С. 54-61.

86. Казарезов, М.В. Контрактуры / М.В. Казарезов, А.Н. Королева, В.А. Го-ловнев. — Новосибирск: Медицина, 2002. — 63 с.

87. Какителашвили, М.А. Хирургическая реабилитация больных с дефектами скелета и мягких тканей кисти / М.А. Какителашвили, Г.А. Джалали-швили // VI Съезд травматологов и ортопедов России: Сб. науч. тр. — Н. Новгород, 1999. — С. 197.

88. Каплан, A.B. Повреждения костей и суставов / A.B. Каплан. — М.: Медицина, 1979. —189 с.

89. Каптелин, А.Ф. Трудотерапия в травматологии и ортопедии / А.Ф. Кап-телин. — М.: Медицина, 1979. — 131 с.

90. Климашин, Ю.А. Психологический фактор в клинике сложного челюстно-лицевого протезирования / Ю.А. Климашин, Н.Ю. Прахт. — М.: Медицина, 2005. — 34 с.

91. Клиника инфекционного мононуклеоза у взрослых / Ю.А. Ильинский,

92. Н.П.Исаев, М.П. Онухова и др. // Советская медицина. — 1982.2. —С. 84—86.

93. Кокорин, К.В. Реконструктивно-восстановительное лечение больных с костно-суставным панарицием: Автореф. дис. . канд. мед. наук / К.В. Кокорин. — СПб., 2002. — 19 с.

94. Колесникова-Тартынских, JI.A. Сопутствующая патология у гинекологических больных с токсоплазмозом / JI.A. Колесникова-Тартынских // Клиническая медицина. — 1997. — № 2. — С. 25-28.

95. Комар, А.Г. Аппаратура для КВЧ-терапии / А.Г. Комар // Новые медицинские технологии. — 2001. — № 3. — С. 40-43.

96. Комплексная реабилитация больных с гнойно-септическими заболеваниями в условиях дневного хирургического стационара / В.В. Воробьев A.C. Лисицин, Л.Ф. Винник и др. // Амбулаторная хирургия. Стационаро-замещающие технологии. — 2001. —- № 3. — С. 38-^40.

97. Комплексная ранняя реабилитация при гнойно-деструктивных поражениях верхней конечности / A.B. Конычев, A.A. Венков, К.В. Кокорин и др. //

98. Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия.4 (24). — 2006. — С. 74-78.

99. Конычев, A.B. Гнойно-воспалительные заболевания верхней конечности / A.B. Конычев. — СПб.: Невский диалект, 2002. — 351 с.

100. Конычев, A.B. Лечение персистирующих лимфаденопатий в условиях амбулатории и стационара / A.B. Конычев, Д.Г. Рутенбург // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. — 2005. — № 3 (19). — С. 21-23.

101. Конычев, А.В: Осложненные формы панариция: Автореф. дис. . докт. мед. наук / A.B. Конычев: — СПб., 1997. — 32 с.

102. Конычев, A.B. Парентеральное введение тирредеказы в лечении гнойно-воспалительных заболеваний кисти / A.B. Конычев, A.B. Каюков // Вестник, хир. им. И.И: Грекова. — Т. 157, № 3. — 1998. — С. 79-81.

103. Конычев, A.B. Подмышечные лимфаденопатии / A.B. Конычев, Д.Г. Ру-тенбург // Российский семейный врач. — 2005. — № 3. — С." 21-25.

104. Короткова, H.JI. Пути улучшения результатов эндопротезирования суставов пальцев у больных с тяжелыми посттравматическими деформациями кисти / H.J1. Короткова // VI Съезд травматологов и ортопедов России: Сб. науч. тр. —Н. Новгород, 1997. — С. 209:

105. Кош, Р. Хирургия кисти / Р. Кош. — Будапешт: Издательство академии наук Венгрии, 1966. — 512 с.

106. Кузнецов, С.И. Практические аспекты принципа твердофазной контактной активации крови / С.И. Кузнецов // Успехи соврем, естествознания. — 2006. —№2. —С. 31-32.

107. Кузнецов, С.И. Твердофазная контактная гемомодуляция (иммуномоду-ляция) / С.И: Кузнецов // Аллергология и иммунология. — 2001. — Т. 2, №2. —С. 17-18.

108. Кузнецов, С.И. Твердофазная контактная модуляция крови / С.И.Кузнецов // I Съезд физиологов СНГ «Физиология и здоровье человека»: Сб. науч. тр. — Сочи, 2005. — С. 14-15.

109. Кузнецов, С.И. Эффекторные механизмы гемоперфузии / С.И. Кузнецов // Эфферентная терапия. — 1998. — Т. 4, № 4. — С. 28-31.

110. Кузьменко, В.В. Двухэтапный метод хирургического лечения огнестрельных ранений кисти /В.В. Кузьменко, В.Ф. Коршунов, К.Ш. Каражаев // VI съезд травматологов и ортопедов России: Сб. науч. тр. — Н. Новгород, 1997. —С. 216.

111. Лабораторные методы иследования системы гемостаза / В.П. Балуда, З.С. Баркаган, Е.Д. Гольдберг и др. — Томск, 1980. — 313 с.

112. Лавришева, Г.И. Вопросы репаративной регенерации костной ткани/ Г.И. Лавришева, Г.П. Горохова // Стоматология. — 2003. — № 3. — 17 с.

113. Левин, Ю.М. Основы лечебной лимфологии / Ю.М. Левин. — М.: Медицина, 1986, —287 с.

114. Лечение костного и костно-суставного панариция / В.В.Воробьев,

115. A.C. Лисицин, A.B. Безуглый и др. // Военно-медицинский журнал. — 1997. —№ 10. —С. 25-28.

116. Лечение осложненных форм панариция с использованием электрофореза противовоспалительных и антимикробных препаратов / A.B. Алексеенко,

117. B.В. Тарабанчук, Ф.И. Столяр др. // Вестник хир. им. И.И. Грекова. — 1988. —№2. —С. 131-135.

118. Лечение панариция у горнорабочих / Б.Ф. Борисов, А.Л. Кубышковский,

119. C.Г. Баланова и др. // Клин. хир. — № 1. — С. 24—25.

120. Лимфосорбция / Р.Т. Панченков, Ю.Е. Выренков, И.В. Ярема и др. — М.: Медицина, 1982. — 238 с.

121. Липский, Л.И. Лечение больных с флегмоной кисти / Л.И. Липский, В.К. Хатанзейский, С.М. Гмызин // Хирургия. — 1987. — № 10. — С. 2427.

122. Лисицын, A.C. Комплексное лечение панариция / A.C. Лисицын, В.В. Воробьев, А.Д. Бадиков // Хирургия. — 1989. — № 7. — С. 9-12.

123. Лишке, A.A. Бескостная фаланга пальца после перенесенного костного панариция / A.A. Лишке, Н.Д. Толстухин // Хирургия. — 1982. — № 1. — С. 65-67.

124. Лопухин, Ю.М. Гемосорбция / Ю.М. Лопухин, М.Н. Молоденков. — М.: Медицина, 1985. — 287 с.

125. Лукьянова, Т.А. Серодиагностика токсоплазмоза методом иммунофер-ментарного анализа у детей / Т.А.Лукьянова // Педиатрия. — 1996.— № 4. — С. 30-32.

126. Лыткин, М.И. Панариций / М.И. Лыткин, И.Д. Косачев. — Л.: Медицина, 1975. —200 с.

127. Любский, A.A. Хирургическое лечение пандактилита: Автореф. дис. . канд. мед. наук / A.A. Любский. — М., 2001. — 25 с.

128. Малахова, М.Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации / М.Я. Малахова. — СПб.: Издательство СПб МАЛО, 1995. — 34 с.

129. Маркин, В.А. Неспецифические противовирусные препараты: надежды и реалии / В.А. Маркин // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2000. —№8. —С. 51-60.

130. Матев, И.В. Реабилитация при повреждениях руки / И.В. Матев, С. Банков. — София: Медицина и физкультура, 1981. — 256 с.

131. Матернова, В. Клиника, диагностика и лечение приобретенного токсоплазмоза / В. Матернова, Г. Чатар // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. — 1980. — № 5. — С. 37^10.

132. Меерсон, А.Г. Цитоплазматические иммуноглобулины в клетках лимфатических узлов при ангиоиммунобластной лимфаденопатии / А.Г. Меерсон // Архив патологии. — 1980. — Т. XLII, вып. 4, 1-96. — С. 30-32.

133. Метакса, Г.Ю. Распознавание токсоплазменных лимфаденопатий / Г.Ю. Метакса, И.Б. Цинкаловский // Врачебное дело. — 1988. — № 3. — С. 14-17.

134. Митрофанов, H.B. Структура отношений пациентов на этапах реконструктивного лечения последствий тяжелой травмы кисти / Н.В. Митрофанов // VI Съезд травматологов и ортопедов России: Сб. науч. тр. — Н. Новгород, 1997. — С. 840.

135. Морозова, В.Т. Цитологическое исследование лимфатических узлов /

136. B.Т.Морозова // Клиническая лабораторная диагностика. — 1997.— № п. с. 25-32.

137. Москалев, B.JI. Медико-социальные проблемы эндопротезирования суставов конечностей: Автореф. дис. . докт. мед. наук / B.J1. Москалев. — СПб., 1998. —35 с.

138. Некачалов, В.В. Патология костей и суставов / В.В. Некачалов. — СПб.: Сотис, 2000. — 288 с.

139. Нельзина, З.Ф. Неотложная хирургия открытых повреждений кисти и пальцев / З.Ф. Нельзина. — М.: Медицина, 1980. — 184 с.

140. Никитин, Т.Д. Выбор восстановительных операций при свежих повреждениях кисти, отрывах пальцев и их последствиях / Т.Д. Никитин,

141. C.А. Линник // Патология кисти (диагностика, лечение и реабилитация): Сб. науч. тр. — СПб., 1994. — С. 24-33.

142. Никитин, Т.Д. Костная и мышечно-костная аутопластика при лечении хронического остеомиелита / Т.Д. Никитин, С.А. Линник, Д.Г. Никитин // Вестник хир. им. И.И. Грекова. — 1984. — №11. — С. 110-115.

143. Никуличева, В.И. Лимфаденопатии. Руководство для врачей / В.И. Ни-куличева. — Уфа: Башкортостан, 2001. — 263 с.

144. Нобл, У.К. Микробиология кожи / У.К. Нобл. — М.: Медицина, 1986. — 493 с.

145. Новиков, A.B. Комплексная оценка поврежденной кисти с позиций врача реабилитолога / A.B. Новиков, А.Н. Белова // VI Съезд травматологов и ортопедов России: Сб. науч. тр. — Н. Новгород, 1997. — С. 849.

146. Новый подход к ранней диагностике острой токсоплазменной инфекции у детей / А.Г. Алимов, Т.А. Лукьянова, Г.Т. Акинынина и др. // Педиатрия. — 1996. — № 6. — С. 43-45.

147. Особенности клиники и лечения подмышечных лимфаденитов / A.B. Ко-нычев, Д.Г. Рутенбург, К.В. Кокорин и др. // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. — 2003. — № 1. — С. 49-51.

148. Отдельные психонейроиммунологические аспекты гнойной костно-суставной патологии кисти / Д.Г. Рутенбург, A.B. Конычев, А.Б. Иваненко и др. // Российский иммунологический журнал. — 2008. — № 2-3. — С. 184.

149. Оценка тяжести токсемии при сепсисе / B.C. Васильков, Л.Г. Шигунова, Н.Ю. Келина и др. // Эндогенные интоксикации: Сб. науч. тр. — СПб., 1994. —С. 65.

150. Оценка эффективности гемосорбции при реперфузионных повреждениях печени / В.Д. Пасечников, Ю.Г. Таций, В.Т. Ивашкин и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 1996. — № 3.— С. 66-69.

151. Павловская, А.И. Иммунобластный лимфаденит: патологическая картина и дифференциальная диагностика со злокачественной лимфомой / А.И. Павловская, H.A. Пробатова // Архив патологии. — 1995. — № 5. — С. 21-25.

152. Панченков, Р.Т. Лимфостимуляция / Р.Т. Панченков, И.В. Ярема, H.H. Сильманович. — М.: Медицина, 1986. — 237 с.

153. Пат. 2282466 Российская Федерация. Способ лечения воспалительных и гнойно-некротических заболеваний пальцев и кисти / Заявители и патентообладатели С.И. Кузнецов, A.B. Конычев, Н.В. Буркова и др. — №2004132954; заявл. 11.11.2004.— 3 с.

154. Петров, H.JL Клинико-эхографическая диагностика лимфаденопатий шеи: Автореф. дис. . канд. мед. наук / H.JI. Петров. — СПб., 1998. — 15 с.

155. Петров, H.JI. Перспективы применения лазерной интерстициальной термотерапии в челюстно-лицевой области / H.JI. Петров, И.Н. Калуцкий // Полупроводниковые и волоконные лазеры в медицине: Сб. науч. тр. — СПб., 2004. — С. 6.

156. Петрухина, Г.Н. Природные эйкозаноиды в регуляции свертывания крови / Г.Н. Петрухина, В.А. Макаров // Биохимия. — 1998. — Т. 63, № 1. — С. 111-121.

157. Пигаревский, В.Е. Лизосомально-катионный тест / В.Е. Пигаревский// Клиническая морфология нейтрофильных гранулоцитов: Сб. науч. тр. — Л, 1988. —С. 87-101.

158. Показатели центральной гемодинамики и микроциркуляции у больных стенокардией для оценки эффективности лечения плазмосорбцией / В.И. Фомичев, В.В. Смирнов, А.Н. Федосеев, H.A. Жукова // Гематология и трансфузиология. — 1992. — № 10. — С. 19-21.

159. Пономарева, С.И. Применение коммерческих иммуноферментных наборов для диагностики токсоплазмоза / С.И. Пономарева, Б.В. Мороз // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 1990. — № 5. — С. 85-89.

160. Попкиров, С. Гнойно-септическая хирургия / С. Попкиров. — София: Медицина и физкультура, 1977. — 502 с.

161. Попов, В.А. Неотложная хирургия открытых повреждений кисти и пальцев /В.А. Попов, З.Ф. Нельзина. —М.: Медицина, 1980. — 184 с.

162. Попов, В.А. Панариций / В.А.Попов, В.В.Воробьев. — JI: Медицина, 1986. —192 с.

163. Поташов, JI.B. Хирургическая лимфология / Л.В. Поташов, H.A. Бубнова, P.C. Орлов. — СПб.: ЛЭТИ, 2002. — 272 с.

164. Применение деминерализованных костных аллотрансплантантов для пластики остеомиелитических полостей / С.А. Линник, В.И. Савельев, С.А. Филатов, Е.А. Михеева // Вестник хир. им. И.И. Грекова. — № 6. — 1986. —С. 113-116.

165. Применение лимфологических методов в хирургии и интенсивной терапии / Ю.Е. Выренков, Ж.А. Шевхужев, И.А. Юсупов и др. —- Краснодар, 2007. — 62 с.

166. Применение рентгенотерапии в комплексном лечении панариция /

167. A.A. Койко, В.В. Иващенко, И.А. Ильинская, A.A. Максименко // Клин, хирургия. — 1979. — № 1. — С. 38^0.

168. Принципы диагностики и лечения токсоплазмоза / Б.В. Мороз,

169. B.Н. Никифоров, И.П. Трякина и др. // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. — 1984. — № 5. — С. 49-53.

170. Протченков, М.А. Структура гнойных заболеваний в войсковом звене медицинской службы / М.А. Протченков // Актуальные проблемы хирургической инфекции в догоспитальном звене медицинской службы Вооруженных сил РФ: Сб. науч. тр. — СПб., 2001. — С. 88-90.

171. Профилактика рецидивов персистирующей подмышечной лимфаденопа-тии / Д.Г. Рутенбург, A.B. Конычев, A.A. Венков, О.В. Кокорев // Вестник хир. им. И.И. Грекова. — 2008. — Т. 167, № 2. — С. 87-89.

172. Пьяных, О.С. Введение в «DICOM» / О.С. Пьяных // 5-я международная конференция по телемедицине в Москве: Сб. науч. тр. — М., 2004. — № 1. —С. 124.

173. Пьяных, О.С. Введение в представление и обработку медицинской информации в Интернете / О.С. Пьяных // Медицинская визуализация. — 2002. —№ 1. —С. 9-11.

174. Пьяных, О.С. Введение в телерадиологию / О.С. Пьяных // 5-я международная конференция по телемедицине в Москве: Сб. науч. тр. — М., 2004. —№ 1, —С. 124.

175. Пьяных, О.С. «DICOM» в телемедицине / О.С. Пьяных // Визуализация в клинике. — 2001. — № 2. — С. 6-7.

176. Разработка лабораторной диагностики токсоплазмоза с помощью полиме-разной цепной реакции / Э.А. Кузнецова, Ю.М. Романова, JI.H. Нестеренко и др. // Клиническая лабораторная диагностика. — 2001. —№2. —С. 24-34.

177. Раневая инфекция / И.А. Ерюхин, A.C. Рожков, С.А. Шляпников и др. // Вестник хир. им. И.И. Грекова. — 1992. — № 9-10. — С. 206-215.

178. Рахманова, A.F. Этиопатогенез, лабораторная диагностика, и терапия гер-песвирусных инфекций / А.Г. Рахманова, Г.И. Кирпичникова, В.А. Неверов. — СПб.: СПб МАЛО; 2003. — 47 с.

179. Реактивные лимфаденопатии и некоторые критерии дифференциальной диагностики с неходжкинскими лимфомами / E.H. Бычкова, М.А. Ры-баченкова, Т.Д. Филиппова и др. // Гематология и трансфузиология. — 1988. —№8. —С. 30-34.

180. Реакции органного и тканевого кровотока на гемоперфузию через сорбенты / С.И. Кузнецов, А.И. Тюкавин, Н.В. Буркова и др. // Эфферентная терапия. — 1999. — Т. 5, № 3. — С. 27-32.

181. Ревел, П. Патология кости / П. Ревел. — М.: Медицина, 1993. — 149 с.

182. Ронин, B.C. Инфекционный мононуклеоз / B.C. Ронин // Клиническая лабораторная диагностика. — 1992. — № 3-4. — С. 61-65.

183. Рутенбург, Д.Г. Хирургическое лечение персистирующих подмышечных лимфаденопатий: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Д.Г. Рутенбург. — СПб., 2005. —21 с.

184. Савина, Т.А. Лимфаденопатии различной этиологии в. клинике туберкулеза'периферических лимфатических узлов: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.А. Савина. — СПб., 1997. — 25 с.

185. Сапин, М.Р. Асимметрия лимфатических узлов у человека и ее прикладное значение / М.Р. Сапин // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. — 1980. — Т. LXXIX, № 11. — С. 58-63.

186. Сапин, М.Р. Новый взгляд на лимфатическую систему и ее место в защитных функциях организма / М.Р. Сапин // Морфология. — 1997. — № 5. — С. 84-87.

187. Сарницкий, И.П. К вопросу о заболеваниях шейных лимфатических узлов / И.П. Сарницкий, И.В. Темник, Г.И. Довбыш // Клиническая хирургия.—1982.—№ 1. —С. 47-48.

188. Сиволодский, Ю.Е. Тактика лечения глубоких форм панариция / Ю.Е. Сиволодский // Актуальные проблемы хирургической инфекции в догоспитальном звене медицинской службы Вооруженных сил РФ: сб. науч. тр. — СПб., 2001. — С. 90-91.

189. Симбирцев, A.C. Цитокины: классификация, биологические функции / A.C. Симбирцев // Цитокины и воспаление. — 2004. — № 2. — С. 12—13.

190. Симбирцев, С.А. Проблемы сохранения микроструктур кисти при осложненных формах панариция / С.А. Симбирцев, A.B. Конычев, A.B. Каюков// Вопросы оперативной микрохирургии и микрохирургической анатомии: Сб. науч. тр. — Оренбург, 1997. — С. 120.

191. Скрипниченко, Д.Ф. Острые заболевания кисти / Д.Ф. Скрипниченко, М.Ф. Мазурик, Д.Г. Демянюк. — Киев: Здоровье, 1981. — 136 с.

192. Содержание цитокинов IL-1B и уровни антител к TNF А у больных с онкологическими и воспалительными заболеваниями / А.И. Аутеншлюс, А.Н. Шкунов, Г.Г. Иванова и др. // Цитокины и воспаление. — 2005. — №3. —С. 4-32.

193. Специализированная амбулаторная хирургия: практическое руководство для врачей / Б.Г. Апанасенко, Л.Ф. Винник, A.C. Галичин и др. — СПб.: Питер, 1999. —407 с.

194. Стручков, В.И. Хирургическая инфекция / В.И.-Стручков, В.К. Гостищев, Ю.В. Стручков. — М.: Медицина, 1991. — 559 с.

195. Суворова, Т.Н. Частота обнаружения метициллинрезистентных стафилококков в клиническом материале / Т.Н. Суборова, И.И. Волков, О.П. Си-делъникова // Актуальные проблемы амбулаторной хирургии: Сб. науч. тр. — СПб., 1999. — С. 194—195.

196. Талантов; В.А. Фелиноз и его дифференциальная диагностика с туберкулезным лимфаденитом / В.А. Талантов, И.Н. Буткарев // Проблемы туберкулеза. — 1985. — № 5. — С. 42-45.

197. Толстых, П.И. Дренирование в хирургии, акушерстве и гинекологии / П.И. Толстых, А.Н. Иванян. — М.; Смоленск: Смоленская Государственная медицинская академия, 2000. — 295 с.

198. Трякина, И.П. Выявление токсоплазмоза среди больных с лимфаденопа-тией / И.П. Трякина, Б.В. Мороз, И.Л. Ноева // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. — 1985. —№ 3. — С. 13-19.

199. Угрюмов, М.В. Современные иммуноморфологические методы. Микроскопическая техника / М.В. Угрюмов. — М.: Медицина, 1996. — 155 с.

200. Усольцева, Е.В. Дистальные фаланги пальцев кисти: клинико-анато-мические аспекты / Е.В. Усольцева // Вестник хир. им. И.И. Грекова. — 1989. — № 10. —С. 138-142.

201. Усольцева, E.B. Распознавание и лечение костного панариция / Е.В. Усольцева // Вестник хир. им. И.И. Грекова. — 1970. — № 5. — С. 117-123.

202. Усольцева, Е.В. Хирургия заболеваний и повреждений кисти / Е.В. Усольцева, К.И. Машкара. — JL: Медицина, 1986. — 351 с.

203. Фазилов, A.A. Эхография в диагностике заболеваний лимфатических узлов / A.A. Фазилов, А.Н. Дусмуратов, И.И. Карабаев // Медицинский журнал Узбекистана. — 1986. —№8. — С. 10-13.

204. Флеккель, В.А. Панариций / В.А. Флеккель, A.B. Кибальчич. — М., 1982. —46 с.

205. Фоминых, A.A. Хирургическая тактика при повреждениях суставов кисти / A.A. Фоминых, А.Н. Горячев, И.В. Репин // VI Съезд травматологов и ортопедов России: Сб. науч. тр. —Н. Новгород, 1997. — С. 259.

206. Фролов, Б.С. Способ диагностики психического состояния. Сб. изобретений и рационализаторских предложений / Б.С. Фролов, Ю.В. Ященко. — Л.: Воен.-мед. акад. — 1982. — 143 с.

207. Хирургия кисти и пальцев / Б.К. Бойчев, В.Л. Божков, И.В. Матев и др. — София: Медицина и физкультура, 1971. — 279 с.

208. Хмелева, Р. Цитологическая диагностика лимфаденопатии / Р. Хмелева, Ф. Чумаков // Врач. — 2001. — № 8. — С. 25-26.

209. Хромов, Б.М. Хирургическая помощь в поликлиниках и амбулаториях / Б.М. Хромов, В.З. Шейко. — Л.: Медицина, 1980. — 520 с.

210. Цитокин-опосредованные механизмы развития системной иммуносупрес-сии у больных с гнойной хирургической патологией / A.A. Останин, О.Ю. Леплина, М.А. Тихонова и др. // Цитокины и воспаление. — 2002.—№ 1. —С. 11-17.

211. Чадаев, А.П. Гнойные заболевания пальцев и кисти / А.П. Чадаев, А.Ц. Буткевич, Г.Г. Савзян. — М.: Геликон. — 1996. — 148 с.

212. Чадаев, А.П. Использование дистракционного аппарата в комплексном лечении костно-суставного панариция остеоартрита пястно-фалангового сустава / А.П. Чадаев, А.Ц. Буткевич // Хирургия. — 1996. — №2. — С. 87-89.

213. Чадаев, А.П. Острый гнойный лактационный мастит / А.П. Чадаев,

214. A.А. Зверев. — М.: Медицина, 2003. — 128 с.

215. Чадаев, А.П. Пути улучшения амбулаторной помощи больным с гнойными заболеваниями пальцев и кисти / А.П. Чадаев // Стационарзамещаю-щие технологии. Амбулаторная хирургия. — 2001. — № 3. — С. 32—33.

216. Шавианидзе, Г.О. Вытяжение нижних конечностей в лечении и реабилитации больных остеоартрозом / Г.О. Шавианидзе, В.Д. Григорьева // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физ. культуры. — 1995. — №5. —С. 19-21.

217. Шапошникова, Л.Б. Случай ангиоиммунобластной лимфаденопатии / Л.Б. Шапошникова, И.А. Толкачева // Клиническая медицина. — 1993. — Т. 71, №4, —С. 49-50.

218. Шизон, Ж. Вирусные и грибковые инфекции у иммунокомпрометирован-ных детей / Ж. Шизон // Гематология и трансфузиология. — 1998. — Т. 43, №3. —С. 27-29.

219. Шлапак, П.Т. Анализ диагностических ошибок в распознавании лимфаде-нопатий у детей и подростков / П.Т. Шлапак, В.М. Борис // Проблемы туберкулеза. — 1980. — № 10. — С. 33-35.

220. Шульман, З.П. Биотепловая задача гипертермии / З.П. Шульман. — Минск, 1991. —65 с.

221. Шурку с, В.Э. Ультразвуковая диагностика поражений лимфатических узлов яремно-подмышечного лимфоколлектора с учетом его генеза /

222. B.Э. Шуркус, Е.А. Шуркус, Л.Д. Роман // Вопросы онкологии. — 1997. — Т. 43, № 2. — С. 224-227.

223. Щерба, Б.В. Диагностика туберкулеза периферических лимфатических узлов / Б.В. Щерба // Проблемы туберкулеза. — 1988. — № 3. — С. 69-70.

224. Эндолимфатическая антибиотикотерапия / Р.Т. Панченков, Ю.Е. Вырен-ков, И.В. Ярема и др. — М.: Медицина, 1984. — 240 с.

225. Эндолимфатическая антибиотикотерапия в комплексном лечении гнойно-септических заболеваний / А.Е. Дубицкий, Н.Ф. Дрюк, И.И. Сухорев и др. // Актуальные вопросы клинической лимфологии: Сб. науч. тр. — Андижан, 1989. — С. 40-41.

226. Эрдес, С.И. Современные технологии светолечения / С.И. Эрдес // Главный врач. — 2008. — № 4. — С. 49-51.

227. Ader, R: Behaviorally conditioned immunosuppression / R. Ader, N. Cohen // Psychosomatic Medicine. — 1975. — V. 37. — P. 333-340.

228. Appels, Ad. Inflammation, Depressive Symptomatology, and Coronary Artery Disease / Ad. Appels, F.W. Bär, J. Bär et al. // Psychosomatic Medicine. — 2000. — V. 62. — P. 601-605.

229. A severity score for complicated skin and soft tissue infections derived from phase III studies of linezolid / S. Wilson, J. Solomkin, V. Le et al. // Am. J. Surg. — 2003. — N 185 (4). — P. 396-375.

230. Association Between Subjective Sleep Quality and Depression on Immuno-competence in Low-Income Women at Risk for Cervical Cancer / J. Savard, S.M. Miller, M. Mills et al. // Psychosomatic Medicine. — 1999. — V. 61. — P. 496-507.

231. Association of interleukin-6 and other biologic variables with depression in older people living in the community / A.N. Dentino, C.F. Pieper, M.K. Rao et al. // J. Am. Geriatr. Soc. — 1999. — V. 47 (9). — P. 1161.

232. Bakker, A.R. Traffic between PACS and HIS/RIS; data or information? / A.R. Bakker, H. Lodder, J.M.L. Kouwenberg // Proc. SPIE. — 1990.— N 1234. —P. 495-500.

233. Bedrida, G. Vevodilatation in Raynaud's disease / G. Bedrida // Lancet. — 1994. — V. 343, N 8898. — P. 678-679.

234. Bier, A. Chirurgische Operations-lehre / A. Bier, H. Broun, H. Kummell.— Bd. 6., S. 148. — Lpzz., 1975. — 232 p.

235. Brook, I. Paronichia: a mixed infection. Microbiology and management / I. Brook // J. Hand Surg. — 1993. — N 18 (3). — P. 358-359.

236. Bucck-Gramcko, D. A new method of evaluation of results in flexor tendon repair / D. Bucck-Gramcko // Handchirurgie. — 1976. — N 1. — P. 65-69.

237. Bunnell, S. Surgery of the hand / S.Bunnell. — Philadelphia, Toronto, 1970. —P. 613-631.

238. Capacity to Produce Cytokines During Weight Restoration in Patients With Anorexia Nervosa / T. Nagata, W. Tobitani, N. Kiriike et al. // Psychosomatic Medicine. — 1999. — V. 61. — P. 371-377.

239. Cerinic, M.M. New approaches to the treatment of Raynaud's phenomenon / M.M. Cerinic, S. Gerini, A. Pignone // Cuit. Opin. Rheumatol. — 1997. — Vol. 9, N6. —P. 544-556.

240. Changes in immune and psychological measures as a function of anticipation and reaction to news of HIV-l antibody status / G. Ironson, A. LaPerriere, M. Antoni et al. // Psychosomatic Medicine. — 1990. — V. 52. — P. 247-270.

241. Chronic social stress, social status, and susceptibility to upper respiratory infections in nonhuman primates / S. Cohen, S. Line, S.B. Manuck et al. // Psychosomatic Medicine. — 1997. — V. 59. — P. 213-221.

242. Chronic stress alters the immune response to influenza virus vaccine in older adults / J.K. Kiecolt-Glaser, R. Glaser, S. Gravenstein et al. // Proc. Natl. Acad. Sei. USA. — 1996. — V. 93. — P. 3043-3047.

243. Circulating lymphocyte subsets in major depression and dysthymia with typical or atypical features / A.V. Ravindran, J. Griffiths, Z. Merali, H. Anisman // Psychosomatic Medicine. — 1998. — V. 60. — P. 283-289

244. Cockroft, D.W. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine / D.W. Cockroft, M.H. Gault//Nephron. — 1976. — N 16. —P. 31—41.

245. Cohen, F. Immune Function Declines with Unemployment and Recovers After Stressor Termination / F. Cohen, M.E. Kemeny // Psychosomatic Medicine. — 2007. — V. 69. — P. 225-234.

246. Creutzig, A. Diagnosis of Raynaud's syndrome / A. Creutzig // Dtsch. Med. Wocheuschr. — 1993. —V. 118,N4. —P. 1449-1454.

247. Crocker, J. An enzyme histochemical study of the sinuses of reactive lymph nodes / J. Crocker, M. Williams // J. Pathol. — 1984. — V. 142. — P. 31-38.

248. Depressive Symptoms, omega-6, omega-3 Fatty Acids, and Inflammation in Older Adults / J.K. Kiecolt-Glaser, A. Martha, K. Porter et al. // Psychosomatic Medicine. — 2007. — V. 69. — P. 217-224.

249. Digital sympathectomy (microarteriolysis) in the treatment of severe Raynaud's phenomenon secondary to systemic sclerosis letter. / J. Hafner, D. Delia-Santa, C. Zuber et al. // Brit. J. Derm. — 1997. — V. 137, N 6. — P. 1019-1020.

250. Disaster-Related Posttraumatic Stress Disorder and Physical Health / J.E. Dirkzwager, P.G. Van der Velden, L. Grievink, C.J. Yzermans // Psychosomatic Medicine. — 2007. — V. 69. — P. 435^140.

251. Douglas, A. Human Aggression and Enumerative Measures of Immunity / A. Douglas, A. Granger, D. Johnson // Psychosomatic Medicine. — 2000. — V. 62. —P. 583-590.

252. Dreyfuss, U. Treatment of purulent contused wond of the hand / U. Dreyfuss, M. Orthop, M. Singer // J. Hand. Surg. — 1985. — V. 10, N 6. — P.884-889.

253. Effects of replasement dose of dehydroepiandrosterone in men and women of advancing age / A.J. Morales, J.J. Nolan, J.C. Nelson et al. // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. — 1994. — 78 (6). —P. 1360-1378.

254. Elevated serum interleukin-6 (IL-6) and IL-6 receptor concentrations in posttraumatic stress disorder following accidental man-made traumatic events / M. Maes, A.H. Lin, L. Delmeire et al. // Biol. Psychiatry. — 1999. — V. 45 (7). —P. 833-839.

255. Ely, N.E. Experimental Studies of Skin Inflammation / N.E. Ely, J.W. Verhey, T.H. Holmes // Psychosomatic Medicine. — 1963. — V. 25. — P. 264-284.

256. Emotional repression, stress disclosure responses, and Epstein-Barr viral cap-sid antigen titers / B.A. Esterling, M.H. Antoni, M. Kumar, N. Schneiderman // Psychosomatic Medicine. — 1990. — V. 52. — P. 397-410

257. Flodmark, B.T. Vibrotactile sense and hand symptoms in blue collar workers in a manufacturing industry / B.T. Flodmark, G. Lundborg // Occup. Environ. Med. — 1997. — Vol. 54, N 12. — P. 880-887.

258. Freeman, M.D. The Relationship Between Blood Sugar and Lymphocyte Levels in Normal and Psychotic Subjects HARRY / M.D. Freeman, F.M.S. Elmadjian // Psychosomatic Medicine. — 1947. —V. 9. — P. 226-232.

259. Frolov, B.S. A Method of Computerized Current Mental State Assessment / B.S. Frolov // 10th World Congress WADP XXIIIrd International Symposium DAP: material of congress. — St. Petersburg (Russia), 1994. — P. 34-35.

260. Granger, A.D. Human Aggression and Enumerative Measures of Immunity / A.D. Granger, A. Booth, D.R. Johnson // Psychosomatic Medicine. — 2000. — V. 62. — P. 583-590.

261. Hausman, M.R. Hand infections / M.R. Hausman, S.P. Lisser // Orthop. Clin. North Am. — 1992. — N 23 (1). — P. 171-185.

262. Hennebold, J.D. Regulation of macrophage dehydroepiandrosterone sulfate metabolism by inflammatory cytokines / J.D. Hennebold, R.A. Daynes // Endocrinology. — 1994. — N 135 (1). — P. 67-72.

263. Hirschl, M. Initial prevalence and incidence of secondary Raynaud's phenomenon in patients with Raynaud's symptomatology / M. Hirschl, M. Kundi // J. Rheumatol. — 1996. — V. 23, N 2. — P. 302-309.

264. Hogh, J. Compression — arthrosis of finger joints using Kirschner wires & Cerlage / J. Hogh, P.O. Jensen // The hand. — 1982. — V. 14, N 2. — P. 149152.

265. Hormonal modulation of Epstein-Barr virus replication / R. Glaser, L.A. Kutz, R.C. MacCallium et al. // Journal of neuroendocrinology. — 1995. — 62(4). —P. 356-359.

266. HPA Axis Reactivity and Lymphocyte Glucocorticoid Sensitivity in Fibromyalgia Syndrome and Chronic Pelvic Pain / K. Wingenfeld, C. Heim, I. Schmidt et al. // Psychosomatic Medicine. — 2008. — V. 70. — P. 65-72.

267. Immune system changes after the death of a partner in HIV-positive gay men / M.E. Kemeny, H. Weiner, R. Duran et al. // Psychosomatic Medicine. —1995. —V. 57. — P. 547-554.

268. Immunity and Schizophrenia. A Survey of the Ability of Schizophrenic Patients to Develop an Active Immunity Following the Injection of Pertussis Vaccine / T. Warrant, J.R. Vaughan, C. Julia et al. // Psychosomatic Medicine. — 1949.—V. 11. —P. 327-333.

269. Incidence of Psychosomatic Predisposing Factors in Allergic Disorders / A. Martin, J. Friedman, S.A. Luleen et al. // Psychosomatic Medicine.1996. — V. 28. — P. 679-695.

270. Irwin, M. Electroencephalographic sleep and natural killer activity in depressed patients and control subjects / M. Irwin, T.L. Smith, J.C. Gillin // Psychosomatic Medicine. — 1992. — V. 54. —P. 10-21.

271. Jensen, P.T. In vitro evaluation of porcine lymphocytes response to PHA using a modified «whole blood» technique / P.T. Jensen, K. Christensen // Vet. Immunol. Immunopatol. — 1981. — V. 2. — P. 121-132.

272. Joseph, A. Higher Abnormal Leukocyte and Lymphocyte Counts 20 Years After Exposure to Severe Stress: Research and Clinical Implications / A. Joseph, J. Chang // Psychosomatic Medicine. — 1999. — V. 61. — P. 378-386.

273. Jung, W. Reduction of Natural Killer Cytotoxic Activity in Major Depression: Interaction Between Depression and Cigarette Smoking / W. Jung, M. Irwin // Psychosomatic Medicine. — 1999. — V. 61. — P. 263-270.

274. Kasl, S.V. Psychosocial risk factors in the developmental of infectious mononucleosis / S.V. Kasl, A.S. Evans, J.C. Niederman // Psychosomatic Medicine. — 1979. — V. 41. — P. 445-466.

275. Khorram, O. Activation of immune function by dehydroepiandrosterone (DHEA) in age-advanced men / O. Khorram, L. Vu, S.S. Yen // The Journals of Gerontology. Series A, Biological sciences and medical sciences. — 1997. — 52 (1). —P. 128-131.

276. Klapp, R. Das panaritium / R. Klapp, H. Beck. — Leipzig, 1923. — 1953 p.

277. Koh, K.B. Reduced lymphocyte proliferation and interleukin-2 production in anxiety disorders / K.B. Koh, B.K. Lee // Psychosomatic Medicine. — 1998. — V. 60. — P. 479-483.

278. Life change stress, psychiatric symptoms, and natural killer cell activity / S.E. Locke, L. Kraus, J. Leserman et al. // Psychosomatic Medicine. — 1984. —V. 46. — P. 441^153.

279. Lymphocyte subsets associated with major depression and dysthymia: modification by antidepressant treatment / A.V. Ravindran, J. Griffiths, Z. Merali, H. Anisman // Psychosomatic Medicine. — 1995. — V. 57. — P. 555-563.

280. Matthews, K.A. Associations Between Depressive Symptoms and Inflammatory/Hemostatic Markers in Women During the Menopausal Transition / K.A. Matthews, L. Laura // Psychosomatic Medicine. — 2007. — V. 69. — P. 124-130.

281. Milford, L. The hand / L. Milford. — St. Louis, 1982. — P. 309-316.

282. Miller, G. Pathways Linking Major Depression and Immunity in Ambulatory Female Patients / G. Miller, S. Cohen, T.B. Herbert // Psychosomatic Medicine. — 1999. — V. 61. — P. 850-860.

283. Miller, G. Unfavorable Socioeconomic Conditions in Early Life Presage Expression of Proinflammatory Phenotype in Adolescence / G. Miller, E. Chen // Psychosomatic Medicine. — 2007. — V. 69. — P. 402-409.

284. Muder, R.R. Infections with methicillin-resistant Staphylococcus aureus among hospital employees / R.R. Muder, C. Brennen, A.M. Goetz // Infect. Control Hosp. Epydemiol. — 1993. —N14 (10). — P. 576-578.

285. Nezelof, C. La lymphohistiocytose familiale. Reriew generale a propos de trios observations. Liens eventuels avec les syndromes secondaires / C. Nezelof, E. Eliachar // Nouv. Rev. Franc. Hemat. — 1973. — V. 13. — P. 319-338.

286. Oral dehydroepiandrosterone in physiologic doses modulates immune does modulates immune function in postmenopausal women / P.R. Casson,

287. R.N. Andersen, H.G. Herrod et al. // American journal of obstetrics and gynecology. — 1993. —N 169 (6). — P. 1536-1540.

288. Perfectionism and the Cortisol Response to Psychosocial Stress in Men / P.H. Wirtz, S. Elsenbruch, L. Emini et al. // Psychosomatic Medicine. — 2007. — V. 69. — P. 249-255.

289. Personality Variables and Allergic Skin Reactivity A Cross-Validation Study / E.H. Freeman, J. Frank, M.A. Gorman et al. // Psychosomatic Medicine. — 1967. —V. 29. —P. 312-322.

290. Phillips, L. A Rorschach Tension Score and the Diurnal Lymphocyte Curve in Psychotic Subjects / L. Phillips, M. Elmadjian // Psychosomatic Medicine. — 1947. —V. 9. — P. 364—371.

291. Posttraumatic stress symptoms, intrusive thoughts, loss, and immune function after Hurricane Andrew / G. Ironson, C. Wynings, N. Schneiderman et al. // Psychosomatic Medicine. — 1997. — V. 59. — P. 128-141.,

292. Psychological and immunological predictors of genital herpes recurrence / M.E. Kemeny, F. Cohen, L.S. Zegans, M.A. Conant // Psychosomatic Medicine. — 1989. — V. 51. — P. 195-208.

293. Psychological and immunological reactions of family members to patients undergoing bone marrow transplantation / A.D. Futterman, D.K. Wellisch, J. Zighelboim et al. // Psychosomatic Medicine. — 1996. — V. 58. — P. 472480.

294. Recherche, H.F. Le Sida se developpe en Russie. СПИД распространяется в России / H.F. Recherche. — Франция, 1997. — 295.

295. Rockwell, P.G. Acute and chronic paronichia / P.G. Rockwell // Am. Fam. Physician. — 2001. — N 15. — P. 1113-1116.

296. Schipper, H. Streptococcus pyogenes: многоликий микроб / H. Schipper, P. Speelman // Русск. мед. журнал. — 1995. — Т. 2, № 1. — С. 12-14.

297. Shrewsbury, M. Form, function and evolution of the distal phalanx / M. Shrewsbury, R. Jonson // J. Hand Surg. — 1983. — V. 8. — P. 475-^78.

298. Stern, P. Complications and prognosis of treatement of mallet-finger / P. Stern, J. Kastrup // J. Hand Surg. — 1988. — V. 13A. — P. 329-334.

299. Stress-induced modulation of the immune response to recombinant hepatitis В vaccine / R. Glaser, J.K. Kiecolt-Glaser, R.H. Bonneau et al. // Psychosomatic Medicine. —1992. — V. 54. — P. 22-29.

300. Stromberg, B.V. Hand infections in the elderly / B.V. Stromberg // South. Med. J. — 1985. — V. 78, N2. — P* 157-158.

301. Susceptibility to depression expressed as alterations in Cortisol day curve: a cross-twin, cross-trait study / M.C. Wichers, I. Myin-Germeys, N. Jacobs et al. // Psychosomatic Medicine. — 2008. — V. 61. — P. 496-507.

302. The association of plasma IL-6 levels with functional disability in community-dwelling elderly / H.J. Cohen, C.F. Pieper, T. Harris et al. // Journals of Gerontology. Series A: Biological Sciences and Medical Sciences. — 1997. — V. 52. —P. 201-208.

303. The effects of psychological stress on humans: increased production of proinflammatory cytokines and a Thl-like response in stress-induced anxiety / M. Maes, C. Song, A. Lin et al. // Cytokine. — 1998. — V. 10 (4). — P. 313318.

304. The influence of stress intrusion on immunodepression in generalized anxiety disorder patients and controls / M.F. La Via, I. Munno, R.B. Lydiard et al. // Psychosomatic Medicine. — 1996. — V. 58. — P. 138-142.

305. The overdiagnosis of Lyme disease / A.C. Steere, E.Taylor, G.L. McHugh et al. //JAMA. — 1993. — Vol. 269, N 14. — P. 1812-1816.

306. The Relationship of Personality to the Presence of Rheumatoid Factor in Asymptomatic Relatives of Patients with Rheumatoid Arthritis / F. George, M.D.Solomon, H.Rudolf et al. // Psychosomatic Medicine. — 1965. — V. 27. —P. 350-360.

307. The role of pelvic lymphadenectomy and radical cystectomy for lymph node positive bladder cancer / J. Vieweg, W.F. Whitmore, H.W. Herr et al. // Cancer. — 1994. — V. 73. — P. 3020-3028.

308. Troeger, H. Infections of the hand / H. Troeger // Ther. Umsch. — 1987.1. N52(1). —P. 75-81.

309. Wulffraat, N. Familial presence of primary cryofibrinogenaemia, a report ofthree cases letter. / N. Wulffraat, K.J. Meyer // Brit. J. Rheumatol. — 1996.

310. Vol. 35, N 1. — P. 102-104.

311. Yong, L.C.J. A comparative study of cultured vascular and lymphatic endothelium / L.C.J. Yong, B.E. Jones // Exp. Pathol. — 1991. — V. 42. — P. 11-25.

312. Zimmer, R. New method of treatment and prevention of hand infections / R. Zimmer // XXVI World Congress of the Int. College of Surgions: material of congress. — Milano, 1988. — P. 6-8.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Гнойные заболевания верхней конечности

Автореферат диссертации по медицине на тему Гнойные заболевания верхней конечности

Оглавление диссертации Рутенбург, Дмитрий Григорьевич :: 2011 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Хирургия", Рутенбург, Дмитрий Григорьевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Гнойные заболевания верхней конечности"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Рутенбург, Дмитрий Григорьевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций