Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Гистологическая и цитологические параллели в диагностике опухолей и опухолеподобных заболеваний молочной железы

На правах рукописи

ершов Р Г Б ОД

Владимир Анатольевич 1 9 фев 200*

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ И ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ И ОПУХОЛНПОДОШ1ЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.15 - патологическая анатомия

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации па соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук доцент Сидорин Василий Сергеевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Белянин Владимир Леонидович доктор медицинских наук профессор Мацко Дмитрий Евгеньевич

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова

Защита состоится " У " г^^у^1^^ 2004 года в ' часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.02 в Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова.

Автореферат разослан "_"_______2004 года.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

Сидорин В С.

Актуальность темы. Число заболеваний молочных желез, как доброкачественных, так и злокачественных, неуклонно растёт в нашей стране и в большинстве стран мира. Наиболее часто встречающимися заболеваниями являются дисгор-монапьиые гиперплазии, которые регистрируются у каждой второй женщины репродуктивного возраста (Летягин В.П. и соавт., 1996; Горюшина О.Г., 2000; Ли К., 2000), и рак молочных желез, диагностируемый у каждой десятой (Гарин А.М. и совт., 1991; Rosen P.P., 2001; Sundguist M-, 2000). В середине 90-х годов прошлого столетия рак занял первое место в структуре онкологической заболеваемости женщин нашей страны, ежегодный прирост которой составлял 4 %. В последние 10 лет прошлого века смертность больных раком молочной железы выросла с 10 в 1991 году до 14 на 100000 населения в 2000 году (Зайратьянц

0.Л., 2002). На данном этапе остаётся актуальной ранняя диагностика этого заболевания, осуществляемая в том числе и при помощи цитологического метода исследования.

Цель н задачи исследования. Проведённые исследования имели целью изучить морфологические особенности заболеваний молочной железы, структуру заболеваемости в последние годы и возможность применения цитологического метода в предоперационной диагностике и при срочном исследовании опухолей во время операции.

При этом были поставлены следующие основные задачи.

1. Изучить структуру заболеваний молочных желез в Санкт-Петербурге за последние 5 лет.

2. Изучить информативность и возможности цитологического метода как составляющей морфологической диагностики в предоперационном периоде и во время операционного вмешательства по поводу злокачественных и доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений молочной железы.

3. Определить основные критерии дифференциальной цитологической диагностики различных форм рака (протокового, долькового, воспалительного).

4. Определить цитологические признаки инвазии злокачественной опухоли молочной железы.

Научная новизна работы. Определены новые диагностически значимые цитологические признаки инфильтративных форм долькового и протокового раков, инвазии опухоли, которые предложены для проведения дифференциальной диагностики при цитологическом исследовании материала тонкоигольных аспи-рационных пункционных биопсий опухолей молочной железы. Установлены цитологические признаки воспалительного рака. Получены новые данные о частотной характеристике и определены тенденции в изменении структуры различных форм опухолей и опухолеподобных заболеваний молочной железы в Санкт-Петербурге за последние 5 лет, что важно учитывать при планировании работы учреждений здравоохранения.

Научно-практическая значимость работы. Результаты работы подтверждают достаточно высокую эффективность цитологического метода диагностики опухолей молочной железы и обуславливают целесообразность его использования в комплексе предоперационного и срочного интраоперационного исследования

больных. Простая по технике проведения пункция молочной железы и возможность приготовления цитологического препарата в условиях любой клинической или патологоанатомической лаборатории позволяют широко использовать эту методику при наличии подготовленного специалиста цитоморфолога (клинического врача-лаборанта или патологоанатома) в лечебном учреждении. Относительная дешевизна цитологического исследования позволяет в условиях экономических проблем современного здравоохранения оставить этот метод доступным для всех категорий больных. Цитологическое исследование опухоли по предложенной методике помогает врачам-клиницистам на предоперационном этапе составить мнение о характере опухоли и вероятности инфильтрации. Это позволяет онкологам провести четкую сортировку больных, заранее определить объём операции, тем самым увеличить пропускную способность операционного блока медицинского учреждения и оказать специализированную хирургическую помощь большему количеству больных.

Апробация работы. Полученные результаты доложены на Российской конференции с международным участием " Актуальные проблемы клинической физиологии", состоявшейся в октябре 2003 года, на заседании ассоциации патологоанатомов Санкт-Петербурга в ноябре 2003 года и на межкафедральном совещании Военно-медицинской академии в декабре 2003 года. Реализация работы. Полученные результаты используются в условиях 586-й патологоанатомической лаборатории и клинической лаборатории 1-го Военно-морского госпиталя Ленинградской Военно-морской базы Балтийского Флота ВМФ РФ, патологоанатомического отделения и кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии. Основные положения, выносимые на защиту.

1. На фоне продолжающегося роста числа заболеваний молочных желёз у женщин Санкт-Петербурга в последние годы в структуре заболеваний наметилась тенденция к снижению частоты рака, который получает численное преобладание над доброкачественными заболеваниями молочных желёз у женщин старше 50 лет.

2. Цитологический метод является достоверным и информативным методом диагностики заболеваний молочных желез, позволяющим на этапе предоперационного обследования больных провести предварительную морфологическую дифференциальную диагностику опухолей и опухолеподобных поражений. Структура н объём работы. Диссертация изложена на 153 страницах, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа содержит 47 таблиц, 48 рисунков. В указателе литературы приводится 200 источников, включая 141 отечественного и 59 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основой настоящей работы является морфологическое исследование биоп-сийного пункционного и операционного материалов 72-х больных женщин от 19-ти до 80 лет. Из них 66 находились на лечении по поводу заболеваний мо-

лочных желёз в Ленинградском областном онкологическом диспансере с февраля по май и в ноябре 2003 года, а 6 получили радикальную хирургическую помощь в 1-ом Военно-морском госпитале (Санкт-Петербург) в период с 1999 по 2002 годы.

В работе так же были использованы архивные данные гистологических исследований операционного материала 4021 женщины, лечившейся в онкологическом диспансере Санкт-Петербурга с 1998 по 2002 годы по поводу заболеваний молочных желёз, и результаты цитологического исследования пункционного материала 349 пациенток данного лечебного учреждения за период с 1999 по 2002 годы.

При морфологическом исследовании 72 поражений молочной железы применялись гистологический и цитологический методы диагностики. Во всех случаях поражённой являлась одна молочная железа. Из 72 случаев в 40 был диагностирован первичный рак, в 10 - рак после курсов химиотерапии, в 10 - фиброаденома, в 10 - фиброаденоматоз и в 2-х - липома.

При гистологическом исследовании первично выявленных злокачественных опухолей в 37 случаях был выявлен протоковый рак, в 2 - дольковый и в одном воспалительный. В 32 исследованиях был диагностирован инфильтративный рак средней, в 3 - высокой и в 3 - низкой степени злокачественности. Среди протоковых раков в 5 из них выявлен рак с преобладанием внутрипротокового компонента. В одном случае наблюдали внутрипротоковый рак in situ с микро-инвазивным ростом в форме "почкования" с разрушением стенки протока.

Наибольшее количество больных отмечено среди женщин 40-49лет, что составило 40 % от их количества. Пиковые показатели добро- и злокачественных поражений характерны для этой же возрастной группы.

Во всех 72-х случаях на дооперадионном этапе проводилась диагностическая тонкоигольная пункционная биопсия (ТАПБ) поражённой молочной железы с последующим цитологическим исследованием. При морфологическом исследовании операционного материала проводили забор кусочков с поражённого участка железы для гистологического исследования и одновременно с него же готовили мазки-отпечатки.

Гистологические препараты при срочном исследовании готовили на замораживающем микротоме "Миконта" с дальнейшей окраской гематоксилином и эозином. Кусочки опухоли для гистологического исследования фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации, заливали в парафиновые блоки, резали на санном микротоме с толщиной среза 5-7 мкм, окрашивали гематоксилином и эозином. В 49-ти случаях дополнительно готовили окраску препаратов по способу ван Гизон для оценки соединительнотканного компонента поражённого участка. Из операционных материалов, классифицированных при срочном исследовании как рак и из материалов раковых опухолей после курсов химиотерапии были приготовлены дополнительно 28 препаратов, которые окрашивали альциановым синим на слизь. При гистологическом исследовании оценивали характер патологического процесса, его гистологическую структуру, степень дифференцировки раковой

опухоли по установленной ВОЗ Ноттингемской комбинированной системе Scarff- Bloom - Richardson в модификации Elston - Ellis, степень пролифератив-ных изменений эпителиального и стромального компонентов доброкачественных поражений, фоновые изменения, присутствие коллагена и слизи.

Материал для цитологического исследования, полученный как при пункции, так и с операционного материала, равномерно размещали на обезжиренном предметном стекле и высушивали в течение 3-х минут. Затем пункционный материал фиксировали в течение 20 минут 96 % раствором этилового спирта. При срочном исследовании фиксацию мазков-отпечатков осуществляли в течение одной минуты в 1 % спиртовом растворе формалина. Пункционный материал окрашивали азур II - эозином по методу Романовского-Гимза в течение 20 минут. Мазки - отпечатки окрашивали двумя способами: азур 11 - эозином и гематоксилином Бемера и эозином. В цитологических препаратах оценивали характер процесса, определяли клеточные комплексы, относительные величины одиночно расположенных клеток, вид и размеры эпителиальных клеток, их ядерные и цитоплазматические изменения, исследовали клеточный состав фона. Оценку клеточных изменений осуществляли путём подсчета по методу М.П. Покровской (1942 г.) 1000 клеток по всему препарату при 100 и 400 кратном увеличении с использованием клавишного счетчика в соответствии с принятыми в биометрии методическими приемами (Автандилов Г.Г. и соавт.,1981; Меркурьева Е.К., 1970). Все абсолютные показатели клеточного состава цитологического препарата подвергались математической обработке с целью определения процентного соотношения различных видов клеточных комплексов, объединённых в них и раздельно расположенных клеток, различных размеров и типов клеток, конкретных параметров ядерных и цитоплазматических изменений, соотношения клеточного состава фона.

Микроскопирование цитологических и гистологических препаратов осуществляли при помощи микроскопа "Лабовал-3" с объективами * 10 и *40 и окулярами хМ. Фотографирование препаратов производили с помощью анализатора изображений "ВидеоТесТ-Морфо" на базе микроскопа "Jenamed 2" с цветной видеокамерой "Dedicated Micros Dl".

По материалам архива онкологического диспансера Санкт-Петербурга были проанализированы результаты гистологических исследований заболеваний молочной железы как за каждый год исследования, так и за весь период с 1998 по 2002 годы в целом. Данные оценивались по нозологическим формам среди больных 8 возрастных групп. По материалам сверки результатов исследований клинико-диагностической и гистологической лабораторий онкологического диспансера Санкт-Петербурга была проанализирована информативность цитологического исследования пунктатов молочной железы как за каждый год, так и за весь период с 1999 по 2002 годы в целом.

Математические расчёты и статистическую обработку исследований (определение числовых характеристик выборок) на ПК "Pentium 4". Заключения о статистической значимости давались при уровне вероятности ошибочного заключения Р не более 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

По результатам проведённого анализа 4021-го гистологического исследования из архива онкологического диспансера Санкт-Петербурга за период с 1998 по 2002 годы отмечен рост количества заболеваний молочных желёз на 10,4 %. По числу случаев первое место занимал рак (56,8 %), второе - фиброзно-кис-тозная болезнь (23,6 %), третье - фиброаденома (16,3 %), четвёртое - хронический мастит (1,3 %), пятое - филлоидная опухоль (1,1 %), шестое - липома и ли-погранулёма (0,8 %) и последнее - саркома (0,1 %).

Доброкачественные процессы отмечены у женщин err 14-ти до 89 лет. С увеличением возраста пациенток их количество постепенно снижалось со 100 % (14-19 лет) до 14,2 % (70-79 лет).

Злокачественные опухоли выявлены у женщин от 23-х до 82 лет. Среди пациенток 1-ой группы не было обнаружено ни одного случая рака, что ещё раз подтверждает наблюдения отечественных и зарубежных авторов (Быстрова В.В., 1972; Горгеладзе A.C. и соавт., 1972; Дильман В.М., 1987; McMahon В. и соавт., 1973), утверждавших, что злокачественная эпителиальная опухоль возникает лишь в сформированной железе при наступлении половой зрелости. Доля злокачественных новообразований с увеличением возраста пациенток имела тенденцию к росту с 3,2 % (20-29 лет) до 85,8 % (70-79 лет). 50 % рубеж раковые опухоли преодолевают у больных в 50-летнем возрасте.

Встречаемость рака молочной железы возросла в количественном отношении за пятилетний период на 7,8 %.Данный показатель почти в 2 раза ниже темпов его прироста по материалам этого же лечебного учреждения за период с 1980 по 1990 годы (Нейштадт ЭЛ., 1991). Среднегодовой показатель прироста составил 1,6 %, что в 2-3 раза меньше приводимых Онкологическим центром РАМН РФ (1996) данных по состоянию на 80-е годы прошлого столетия. При анализе относительной составляющей злокачественных эпителиальных опухолей среди всех заболеваний молочных желёз за исследуемый период наблюдали снижение доли рака на 1,3 % с 57,1 % в 1998 году до 55,8 % в 2002 году. Инфильтратив-ные формы злокачественных эпителиальных опухолей диагностированы в 96,7 % случаев, неинвазивные - в 3,3 %. Внутрипротоковый рак in situ отмечен в 1,8 % всех исследований, дольковый in situ - в 1,5 %,что не противоречит приводимым другими авторами показателям (Быстрова В. В., 1972; Гольдберт З.В., 1977; Ермилова В.Д., 1993; Семиглазов В.В., 2002; Millis R.R., 1991). В структуре заболеваний инфильтративным раком на первом месте стоит прото-ковый рак (87 % всех случаев рака), на втором - дольковый (6,2 %), на третьем-слизистый (1,4 %), на четвёртом - медуллярный (1,3 %) и на последнем - рак Педжета (0,8 %), показатели которого в 3-4 раза ниже общеизвестных (Головин Д.И., 1972). Остальные значения выше перечисленных ннвазивных форм согласуются с литературными данными.

При анализе изменений годовых показателей других выявленных форм заболеваний молочной железы были получены следующие результаты. Так, отмече-

но снижение количества филлоидных опухолей с ] ,6 % в 1998 году до 1,2 % в 2002 году, фиброзно-кистозной болезни с 28,4 % до 20,5 %, маститов с 1,9 % до 1,3 %, соответственно. Наряду с увеличением количества липом и липогранулём с 0,4 % в 1998 году до 0,6 % в 2002 году выявлен 2-х кратный рост случаев фиброаденом (с 10,6 % до 20,6 %) за тот же период.

Представляют интерес результаты анализа распределения случаев всех форм заболеваний молочной железы среди больных различных возрастных групп. Структура заболеваний первой группы (14-19 лет) представлена небольшим количеством случаев таких доброкачественных процессов, как филлоидная опухоль, фиброаденома и фиброаденоматоз. Во второй группе (20-29 лет) на фоне 3-х кратного скачка заболеваний филлоидной опухолью и фиброаденомой появляются первые случаи рака, липомы, липогранулемы и мастита. В структуре фиброзно-кистозной болезни наблюдали первые случаи цистаденопапилломы. В третьей группе (30-39 лет) отмечены 2,5-кратный рост показателей фиброзно-кистозной болезни, 4-х кратный - числа липом, липогранулём, 12-ти кратный прирост маститов. В четвёртой группе (40-49 лет) преобладали пиковые показатели заболеваний, в морфогенезе которых эпителиальный и соединительнотканный компоненты играют равноценную роль. В этом возрасте наблюдали максимальные величины филлоидных опухолей, фиброаденом, фиброзно-кис-тозной болезни. Впервые обнаружены и сразу достигают максимальных величин саркомы. Все эти изменения отмечены на фоне 4-х кратного прироста случаев рака. В пятой возрастной группе (50-59 лет) наблюдали пиковые показатели процессов, затрагивающие жировой компонент железы. В этом возрасте достигли своего максимума липомы, липогранулемы и маститы. В шестой группе (60-69 лет) на 1-е место вышли наибольшие показатели рака, на фоне которого обнаружено максимальное количество цистаденопапиллом. В седьмой группе (70-79 лет) снова отмечены максимальные показатели сарком. В восьмой группе (80-89 лет) наблюдали единичные случаи фиброаденом, фиброаде-номатоза, рака при полном отсутствии сарком, филлоидных опухолей, липом, липогранулём и маститов.

Изложенные выше возрастные параметры пиковых показателей данных форм заболеваний молочной железы совпадают с наиболее характерным для этих же заболеваний возрастом, приводимым в различных литературных источниках (Гарин A.M. и соавт., 1991; Горгсладзе A.C. и соавт, 1972; Шкроб О. С., Кулакова A.M., 1986; Rosen P.P., 1999). Исключением является рак, наибольшие значения которого в данном исследовании наблюдались у пациенток не в 50-55 летнем возрасте, как утверждают другие авторы, а на десять лет позже.

По материалам сверки результатов цитологического и гистологического исследований молочной железы, проведённых 349 пациенткам городского онкологического диспансера за период с 1999 по 2002 годы была изучена информативность цитологического метода исследования материала, полученного при тонкоигольной биопсии железы. Количество неинформативных препаратов составило 40 % от их общего числа. Информативность цитологического метода по всем нозологическим формам заболеваний молочной железы составила 60 %,

что согласуется с данными литературы (Летягин В.П. и соавт., 1996; Петрова А.С., 1983). По количеству информативных случаев первое место занял мастит (80 %), второе - филлоидная опухоль (66,6 %), третье - рак (63,6 %), гистологическая форма которого была указана в 41 % исследований, что несколько ниже показателей того же лечебного учреждения по состоянию на 1990 год (Нейш-тадт ЭЛ., 1991). На четвёртом месте стоит фиброаденома (61 %), на пятом -цистаденопапиллома и липома (50 %), на последнем - фиброаденоматоз (42 %). 97 % заключений по материалам тонкоигольной биопсии фиброаденом и фиб-роадеиоматоза носили предположительный характер.

Из 72 представленных в данной работе результатов цитологического исследования пункционного материала 84 % оказались информативными, а 16 % (6 препаратов больных фиброаденоматозом и 5 первично выявленным раком) из-за скудного или вообще отсутствующего клеточного состава - неинформативными. При цитологическом исследовании пунктатов раковых опухолей после курсов химиотерапии во всех препаратах присутствовало достаточное количество злокачественных клеток, позволившего дать оценку морфологическим изменениям опухоли. В пункционных препаратах фиброаденом в 100 % исследований также наблюдалось необходимое количество эпителиальных клеток для формулирования заключения, носившего предположительный характер. Все цитологические препараты, полученные при тонкоигольной пункции липом, позволили правильно отразить характер данной опухоли.

В пункционных препаратах и мазках-отпечатках добро- и злокачественных поражений молочной железы клетки были сгруппированы или располагались раздельно. По итогам проведённых цитологических исследований были сформулированы следующие признаки различных вариантов обнаруженных клеточных комплексов железистого эпителия.

Солидный комплекс - это группировка клеток округлой или неправильной формы, напоминающая солидную гистологическую структуру. Комплекс может быть с выступающими вытянутой формы пластами клеток, напоминающими отдельные папиллярные структуры. По количеству содержащихся клеток и, соответственно, по размеру их можно разделять на мелкий (до 20 клеток), средний (20-60 клеток) и крупный (от 60 клеток и более). При пролиферативных процессах солидный комплекс состоит, в основном, из клеток кубической и единичных - цилиндрической формы. При раке - из мелких клеток кубической, преимущественно с полиморфными и палочковидными ядрами, клеток цилиндрической формы, в том числе с дистрофическими изменениями по типу "перстневидных" клеток. Иногда присоединяются округлые клетки, в том числе в состоянии митоза, присутствуют и двуядерные клетки. В центре комплекса могут наблюдаться участки некроза.

Цепочковидный комплекс - комплекс вытянутой формы из незначительного количества клеток кубической и, преимущественно, цилиндрической и округлой формы. В нём содержится обычно 1-2 поперечных слоя, но может быть и до десяти. Клетки в большинстве случаев имеют признаки деструкции, содержат 2 ядра. Здесь же часто наблюдаются и голоядерные элементы ("голые" яд-

ра). Эти комплексы содержат нити фибрина, деструктивные эпителиальные клетки или клетки типа фибробласта. В преобладающем количестве случаев нить фибрина, остатки цитоплазмы разрушенной клетки или клетка веретенообразной формы (фибробласт) располагаются в центре этого комплекса.

Розетковидный комплекс ("железистый") - группировка цилиндрических клеток в виде "розетки", напоминает отдельную желёзку. Он может состоять из одного-двух слоев.

Папиллярный комплекс - это комплекс вытянутой формы, напоминающий ложный сосочек. Он состоит из клеток кубической и, в меньшей степени, цилиндрической формы мелких размеров как с признаками пролиферации или анаплазии, так и без них. Он обычно содержит 2-4 поперечных слоя, но может быть и больше (до 6-8-ми).

При цитологическом исследовании в пункционных препаратах и мазках-отпечатках фиброаденом присутствовали солидные, розетковидные, папиллярные комплексы и разрозненные клетки мелких и средних размеров кубической и цилиндрической формы с нормохромными ядрами, содержащими 1-2 ядрышка. Лишь в одном случае наблюдалось незначительное (0,5 %) количество двуядер-ных клеток. Митозы не определялись. Цитоплазма в большинстве случаев была гомогенной, иногда с признаками апокринизации. Всего в 2 исследованиях были выявлены единичные клетки, отнесённые к фибробластическому ряду, по которым из-за их скудного количества не представлялось возможным дать какую-нибудь оценку стромального компонента опухоли. Клеточный состав фона состоял из лимфоцитов, нейтрофильных лейкоцитов, макрофагоцитов и жировых клеток. Данная цитологическая картина полностью соответствует изменениям эпителия с признаками пролиферации, описанным во многих работах (Абрамов М.Г.,1974; АгамоваКА, 1976; КарелинаТВ.и соавт,1983; ЯозйЯ., 1975)

Пункционные препараты и мазки-отпечатки липом содержали достаточное количество опухолевых клеток (липоцитов) и продуктов их распада (капель жира), чтобы с учётом мнения врачей-клиницистов высказаться в пользу обнаруженного доброкачественного процесса в заключении, носившего предположительный характер.

В информативных пункционных препаратах и в мазках-отпечатках, полученных из очага поражения у больных фиброаденоматозом, при микроскопирова-нии обнаружены солидные и папиллярные комплексы и разрозненные клетки мелких размеров кубической и цилиндрической формы с нормохромными ядрами, содержащими в 40 % исследований 1-2 ядрышка, с гомогенной цитоплазмой. Двуядерных клеток и митозов обнаружено не было. Клеточный состав фона состоял из лимфоцитов, клеток типа "молозивных телец", макрофагоцитов и липоцитов. Во всех препаратах фиброаденоматоза не наблюдалось ни одной соединительнотканной клетки.

По результатам проведённого исследования доброкачественных заболеваний молочной железы можно констатировать, что цитологический метод не позволяет разграничить изменения эпителия фиброаденом и фиброаденоматозов. Все заключения по данным формам, а также по липомам, должны носить предполо-

жительный характер, отражающий степень пролиферативных изменений эпителия или морфологические характеристики липокитов. Соединительнотканный компонент, участвующий в морфогенезе данных патологий, чаше или вообще не представлен в цитологических препаратах или присутствует в очень незначительном количестве. Поэтому, оценить изменения стромального компонента в этих процессах по собственным наблюдениям не представляется возможным в подавляющем большинстве исследований. С данной проблемой в диагностике фиброаденом, фиброаденоматозов и липом сталкивались и другие исследователи (Шиллер-Волкова H.H. и соавт, 1964; Петрова A.C., 1993).

Для того, чтобы исключить или подтвердить роль плотного компонента соединительной ткани - коллагена как возможного препятствия в получении материала в достаточном количестве при проведении тонкоигольной пункции молочной железы, в 49-ти исследованиях готовили дополнительные гистологические препараты и окрашивали их по методу ван Гизон. При микроскопировании в 57 % всех случаев были обнаружены единичные тонкие коллагеновые волокна. Они присутствовали в 82 % препаратов первично выявленных раков, в 30 % фиброаденом, в 70 % фиброаденоматозов и в 40 % раковых опухолей после курсов химиотерапии, во всех препаратах липом. Наблюдаемые тонкие волокна, характерные для структуры как здоровой молочной железы, так и при различных патологических состояниях (Головин Д.И., 1972), не могли служить весомым препятствием для проведения пункции. Основной причиной неинформативности препаратов по собственным наблюдениям, подтверждаемыми другими авторами (Шиллер - Волкова H.H. и соавт, 1964), явилось отсутствие чёткого участка поражения при фиброзно-кистозной болезни.

Ведущие специалисты в области клинической цитологии (Абрамов М.Г., 1962,1974; Шиллер-Волкова H.H.,1964; Петрова A.C., 1983,1993; Агамова К.А., 1976,1997; Райоттон Д., 1982, Graham R., 1963 и другие) в своих работах придавали решающее значение в диагностике опухолей изменениям самой клетки. Это находило своё воплощение в понятии "раковой клетки" Хуже изучены в этом отношении клеточные группировки, упоминаемые этими авторами как пласты, группы, комплексы, скопления, тканевые клочки и другие структуры. Исключениями являлись лишь группировка клеток типа "розетки", ассоциируемая с аденокарциномой, и папиллярная группировка клеток, увязываемая всеми авторами с папиллярным раком.

В результате проведённого исследования было обнаружено, что различная компановка клеток в цитологическом препарате является своеобразным отражением гистологической структуры опухолевого узла молочной железы. При сопоставлении гистологического и цитологического исследований можно отметить тенденцию соответствия видов преобладающих клеточных комплексов гистологическому варианту рака.

Солидные клеточные комплексы присутствовали в 100 % препаратов первично выявленных злокачественных эпителиальных опухолей молочной железы, цепочковидные - в 95 %, розетковидные - в 69 %, папиллярные - в 12 % соответственно. В препаратах рака со скиррозной гистологической структурой в

-10100 % случаев первое место по количеству занимали цепочковидные клеточные комплексы, превышающие остальные от 2-х до 10-ти раз. Солидная группировка во всех случаях была на втором месте, розетковидную наблюдали в 66,6 % случаев в небольшом количестве. В препаратах опухолей с солидной гистологической структурой в 66,6 % случаев наблюдали 9-14 кратное преобладание количества солидных комплексов над остальными, в 33,3 % - определили 1,4 кратное преобладание цепочковидной компановки. Розетковидные комплексы отмечены лишь в 33,3 % препаратов в ещё меньшем количестве, чем в предыдущих случаях. В препаратах опухолей с сочетанной солидно-скиррозной гистологической структурой в 91 % исследований 1 место занимала солидная группировка клеток, превышающая количество остальных от 1,3 до 11 раз. В 9 % препаратов лидировали с отрывом в 1,3 раза цепочковидные комплексы. Розет-ковидная компановка присутствовала в 75 % случаев в незначительном количестве. В препаратах с угревидной гистологической структурой наблюдали одинаковое количество солидных и цепочковидных клеточных комплексов при полном отсутствии розегковидных. В препаратах опухолей с преобладающей папиллярной гистологической структурой на первом месте по количеству стояли солидные комплексы, на втором - цепочковидные, на 3-ем - розетковидные. В 100 % случаев определяли и папиллярные структуры, состоящие, в основном, из мелких клеток как с признаками пролиферации, так и выраженной атипии. В препаратах рака после химиотерапии солидные группы обнаружены в 100 % случаев, цепочковидные и розетковидные - в 90 %. Независимо от гистологической структуры опухоли в 80 % преобладали солидные клеточные комплексы, в 10 % - цепочковидные и в 10 % - розетковидные.

Определение преобладающей группировки клеток в препарате облегчает дифференциальную диагностику исследуемой злокачественной опухоли и позволяет цитологу (патологоанатому), знающему варианты гистологической структуры протокового раков, его неинвазивной и инфильтративной формы, более смелее высказываться в пользу той или иной её формы. При цитологическом исследовании характеристика обнаруженных клеточных компановок может помочь раскрыть процессы, происходящие в раковых клетках, которые гистологически ещё не проявились в должной мере, что особенно актуально при диагностике рака in situ. Например, при цитологическом исследовании пункционного материала больной, у которой гистологически был определён внутрипротоковый рак с начальными признаками микроинвазии, в цитологическом препарате уже содержатся характерные единичные цепочковидные клеточные комплексы, отражающие инфильтрацию опухолевого процесса.

При обзоре литературы за последние 35-40 лет можно обнаружить описание цитологических признаков особых форм рака (медуллярного, папиллярного, слизистого, Педжета, плоскоклеточного, апокринного) и критерии, отражающие его степень дифференцировки, а также соответствие гистологической структуре некоторым видам опухолей. Предлагаемые Дж. Райотгон и соавторами (1982) и E.H. Пекус (1988) признаки разных форм протоковых и долькового раков. К.А. Агамовой (1997) признаки долькового рака сведены к изменениям.

происходящим в отдельных клетках. По мнению Дж. Райоттон цитологическая картина инфильтративного протокового рака сводилась к наличию комплексов (не указано каких) клеток, размеры которых крупнее, чем у нормальных. Эти клетки должны содержать крупные и гиперхромные ядра. Под такую скудную характеристику клеточных изменений подпадает большинство препаратов данной работы и практически все особые варианты рака, перечисленные выше. Внутрипротоковый рак, по их мнению, имеет аналогичную картину только без признаков деструкции. В нашем исследовании признак отсутствия у протокового рака in situ деструктивных изменений подтвердился. Кроме него данная форма рака имела и другие существенные цитологические признаки В результате дальнейшего анализа было обнаружено, что отсутствие деструкции опухоли присуще и протоковому раку с преобладанием внутрипротокового компонента с папиллярной гистологической структурой, что отмечалось отечественными патологоанатомами - Д.И. Головиным, В.В. Быстровой (1972) и другими при гистологическом исследовании данной формы злокачественной опухоли. Для инфильтративного долькового рака по мнению Дж. Райоттона характерно отсутствие клеточных комплексов, его цитологическая картина представлена лишь разрозненными опухолевыми клетками. При этом опять же не даётся описания их морфологических изменений.

Морфологические критерии разных форм протоковых раков, приводимых Е. Н. Пекус (1988) повторяют признаки разных степеней дифференцировки рака молочной железы, изложенных ранее Шиллер-Волковой и соавт. (1964), К. А. Ага-мовой (1976) и A.C. Петровой (1983).

Диагностические признаки рака предлагаемые К.А. Агамовой (1997) сведены к определению злокачественного характера новообразования с учётом определения 3-х степеней дифференцировки клеток паренхимы без указания формы рака. К.А. Агамова утверждает, что можно высказываться в пользу допькового рака лишь в том случае, когда клеточный состав препарата состоит из "светлых округлых клеток средней величины с тяжистым или глыбчатым хроматином и обильной цитоплазмой, в центре ядра которых определяется одно округлое крупное ядрышко". В результате данного исследования выявлено, что наряду с округлыми клетками средних размеров в препаратах долькового рака могут присутствовать и клетки других параметров.

По результатам проведённого цитологического исследования первично выявленных опухолей молочной железы с учётом соотношения клеточных комплексов, сгруппированных и раздельно расположенных клеток в цитологическом препарате, их форм и размеров определены основные диагностические критерии инфильтративного протокового рака, протокового с преобладанием внутрипротокового компонента, внутрипротокового с микроинвазией и инфильтративного долькового (таблица).

Для умереннодифференцированного протокового рака характерно наличие солидных, цепочковидных и розетковидных комплексов. Преобладание числа солидных или цепочковидных групп зависело от варианта гистологической структуры опухоли. Большее количество клеток в препарате сгруппированы.

Таблица. Критерии, используемые для дифференциальной диагностики

КРИТЕРИИ ПРОТОКОВЫЙ РАК ДОЛЬКОВЫЙ РАК (инфильтративный)

Внутри протоко вый Инфильтративный

с преобладанием внутрипротоково го компонента протоковый

Степень диф-ферешшровки высокая умеренная низкая умеренная

Преобладающий клеточный комплекс солидный (присутствие папиллярного) солидный солидный или цепочко-видный солидный солидный или цепочковид- ный

Преобладание расположения клеток клетки в комплексах разрозненные одинаковое соотношение

Голоядерные элементы (%) 0 10 7-96 10 0

Преобладающие размеры клеток мелкие мелкие и средние средние и крупные средние и мелкие

Преобладающая форма клеток кубическая цилиндри ческаяи округлая кубическая и цилиндри ческая цилиндрическая и округлая округлая

Хроматин мелко-глыбч тяжис-тый тяжистый илн глыбчатый тяжистый

Количество ядрышек 1 -4 мелких 1крупное или 2-8 мелких 1-2 крупных или 2-4 мелких 1 крупное или 2-4 мелких 1 крупное или 5-6 мелких

Количество ядер 1 1-2 1-3 ]-2

Количество многоядерных клеток (%) 0 0-0.2 0-9 0-5 1-2 5-10

Количество митозов (%) 0 1 0.5-1 0.5 0,1

Цитоплазма гомоген ная с вюпоч. гомогенная гомогенная и вакуолизированная вакуоли-зиро ванная гомогенная и вакуолизиро-ванная

Преобладающий состав фона лимфоциты лимфоциты, клетки типа молозивных телец макрофагоциты и клетки типа мол. телец лимфоциты и нентрофнлы

Среди разрозненных клеток определяли деструктивные клеточные голоядерные формы, число которых колебалось от 7 до 96 % от общего числа одиночно расположенных. Количество клеток средних и мелких размеров превышало численность крупных. Преобладающими клеточными формами была кубическая и цилиндрическая, на втором месте - округлая, наблюдались также и единичные полиморфные клетки. Фон препарата состоял из лимфоцитов с примесью ней-трофильных лейкоцитов. Также определяли клетки типа '"молозивных телец", эритроциты и липоциты.

Отличительным признаком умереннодифференцированного инфильтратив-ного протокового рака с преобладанием внутрипротокового компонента являлось преобладание солидных клеточных комплексов над количеством остальных, а высокодифференцированной опухоли той же гистологической формы -наличие папиллярных комплексов.

Для низкодифференцированного инфильтратавного протокового рака было характерно преобладание числа солидных клеточных комплексов над остальными. Большая часть клеток расположена раздельно. В препаратах преобладали клетки средних размеров с большим числом крупных, преимущественно, цилиндрической и округлой формы. Фон препарата представлен клетками типа "молозивных телец" и макрофагоцитами.

В препаратах внутрипротокового рака с микроинвазией на фоне солидных, единичных цепочковидных и розетковидных наблюдали и папиллярные клеточные комплексы. Признаков деструкции среди разрозненных клеток не было. Клетки мелких размеров кубической и цилиндрической формы. Фон препарата составили лимфоциты.

Ядерные и цитоплазматические изменения протоковых раков отражали степень дифференцировки опухоли. Так, независимо от формы опухоли, для высоко-дифференцированных раков характерен мелкоглыбчатый хроматин, мелкие ядрышки, отсутствие многоядерных клеток и митозов, гомогенная цитоплазма. Для умереннодифференцированных раков был характерен тяжистый или глыб-чатый хроматин,! крупное или 2-4 мелких ядрышка, наличие двуядерных клеток незначительное количество митозов, преимущественно, гомогенная цитоплазма с явлениями апокринизации и вакуолизации. Цитологическая картина низкодифференцированного рака дополнялась наличием 3-х ядерных клеток, вакуолизированной цитоплазмой.

Для умереннодифференцированного инфильтративного долькового рака характерно наличие солидных и цепочковидных комплексов и единичных розетковидных, в которые сгруппированы половина клеток препарата. Среди разрозненных клеток отсутствовали признаки деструкции. Клетки, преимущественно, средних размеров, также наблюдали незначительное количество мелких и крупных. Основная их часть (более 50 %) округлой формы, на втором месте - цилиндрические и кубические, единичные полиморфные. Ядра гиперхромные, содержали тяжистый хроматин, 1 крупное или 5-6 мелких ядрышек. Встречались и 2-х ядерные клетки, число которых составило 10 %. Очень незначительное количество митозов - 0,1 %. Цитоплазма гомогенная или вакуолизированная,

могла быть с признаками апокринизации. Фон препарата представлен нейтро-фильными лейкоцитами н лимфоцитами с 5-ти кратным преобладанием количества последних.

По результатам цитологических исследований определены признаки морфологического повреждения опухолевых клеток под воздействием проведенной химиотерапии. В препаратах наблюдали многочисленные раковые клетки или объединённые в солидные и цепочковидные комплексы или располагающиеся разрозненно. В последних отмечены выраженные признаки деструкции в виде большого количества клеточного детрита и голоядерных элементов, число которых составляло до 90 % от общей численности всех клеток препарата. Дистрофические изменения проявились формированием клеток по типу "перстневидных", в том числе и многоядерных, что отмечали и другие авторы (Соколова В.К., Жукова В.Д., 1969; Ambinder Е.Р., 2002). Фоновые изменения препарата отражали как структуру окружающей опухоль ткани, так и происходящую в ней воспалительную реакцию (Ермилова В.Д., 1993; Зенков В.П., 1969). Наличие в 100 % препаратов лимфоцитов является благоприятным признаком, свидетельствующим о поддержании защитных иммунобиологических способностей организма, что в отличие от изменений при лучевой терапии, может служить препятствием раннего метастазирования (Агеев А.К., 1976; Рахманова Л.А. и соавт, 1972; Walter J., 1989).

Гистологическая картина воспалительного рака представлена опухолевыми клетками, расположенными в лимфатических щелях дермы и подлежащих тканей (Ермилова В.Д., 1993). Цитологическая картина характеризовалась наличием клеток средних и крупных размеров округлой формы, расположенных, преимущественно, разрозненно и в группах по 4-6 клеток, среди которых определяются и 2-х ядерные. Ядра раковых клеток гиперхромные, содержали I -2 ядрышка. Цитоплазма гомогенная, светлая, в большинстве клеток в виде узкого ободка. Основным диагностическим признаком являлись фоновые изменения, представленные резко преобладающими в количестве над опухолевыми клетками нейтрофильными лейкоцитами и лимфоцитами в соотношении 9:1, причём каждый пятый лейкоцит имел признаки деструкции.

В 28-ми препаратах, окрашенных альциановым синим, было обнаружено небольшое количество слизи, секретируемой эпителием концевых отделов (32 %), и, в меньшей степени, эпителием протоков (18 %). Их сочетание отмечено в 21 % препаратов, и в 29 % слизь полностью отсутствовала. Данное исследование подтверждает мнение других авторов о том, что раковая ткань сохраняет способность к слизеобразованию (Горгеладзе A.C. и соавт, 1972). При исследовании первично выявленных злокачественных эпителиальных опухолей в препарате воспалительного рака слизи обнаружено не было, в протоковых и долько-вых она отсутствовала в 28 % случаев, в 24 % - содержалась в просвете протоков или выявлялись участки ослизнения стромы, и в таком же количестве препаратов наблюдалось сочетание этих вариантов. При микроскопировании была подмечена следующая закономерность: чем выше дифференцировка раковой опухоли, тем более она сохраняет способность к слизеобразованию. Так, в пре-

паратах опухолей высокой степени злокачественности слизь обнаружена в 50 % случаев, средней - в 69 %, в низкой - в 100 %. Содержание слизи в 70 % препаратов опухолей после проведённых курсов химиотерапии, на мой взгляд, отражает сохраняющуюся способность раковой ткани к её продукции, которая у трачивается опухолевыми клетками при проведении лучевой терапии (Агамова К.А., Гольдберт З.В., 1969; Рахманова J1.А. и соавт, 1972; Огнерубов H.A., 19%).

Основным недостатком цитологического метода всегда считалось отсутствие высоко достоверных признаков инфильтративного рака. Все попытки их обнаружения клиническими цитологами сводились к определению морфологических изменений самой раковой клетки. По результатам проведённого исследования была подмечена следующая закономерность: солидная, папиллярная и ро-зетковидная структуры клеточных группировок определялись как в препаратах рака, так и в препаратах доброкачественных процессов молочной железы. Такой вид компановки клеток как цепочковидный, увязываемый клиническими цитологами (Петрова A.C., 1983; Агамова К Н., 1976) только с раком со скирроз-ной гистологической структурой, в данном исследовании определяли во всех препаратах как пункционных, так и мазках-отпечатках, приготовленных именно с инвазивных злокачественных эпителиальных опухолей. Эти комплексы отражают как реактивные изменения окружающей опухоль стромы на возникший очаг поражения (Клишов A.A., 1984; Серов В.В. и Шехтер А.Б., 1982; Kapp Я., 1978; Gabbiani G. и соавт., 1972), так и характер взаимодействия между клетками рака и фибробластами (Фетисова Е. К. и соавт., 2002; R. Ross и G. Ödland, 1968). Из 49 представленных в данной статье случаев раковых опухолей цепочковидные комплексы отсутствовали только в 3 случаях: в препаратах уме-реннодифференцированного протокового рака с апокринной метаплазией, низ-кодифференцированного протокового рака и в одном - рака после курсов химиотерапии. В первом случае был рак с апокринизацией, для которого не свойственна гистологическая структура скирра (Горгеладзе A.C. и соавт., 1972). В двух других - цепочковидные комплексы могли разрушиться в результате выраженных деструктивных и дистрофических изменений клеток опухоли.

ВЫВОДЫ.

1. На фоне продолжающегося роста числа заболеваний молочных желёз у женщин Санкт-Петербурга за последние пять лет, среди которых первое место по-прежнему занимает рак, отмечено снижение в 2 раза среднегодовых темпов прироста злокачественных новообразований по сравнению с аналогичными периодами 70-80-х годов прошлого века. Наибольшие показатели встречаемости рака молочной железы наблюдались среди женщин 60-69 лет, что на 10 лет позже возраста, отмечаемого по данным 80-х годов прошлого века.

2. В структуре заболеваний молочных желёз на фоне роста встречаемости фиброаденом, липом и липогранулём наблюдается тенденция к снижению случаев рака, филлоидных опухолей, фиброзно-кистозной болезни и маститов.

3. Информативность цитологического метода исследования молочных желёз по

результатам анализа архивных данных онкологического диспансера Санкт-Петербурга и результатам собственного исследования составила 60-84 %.

4. Клеточные комплексы в цитологическом препарате раковой опухоли с учётом изменений формы и размеров разрозненных клеток являются критериями в дифференциальной диагностике разных форм протокового рака. Наличие в цитологическом препарате более 50 % клеток округлой формы может служить дифференциальным признаком долькового рака молочной железы.

5. Наличие в цитологическом препарате рака молочной железы цспочковидных клеточных комплексов служит надёжным цитологическим признаком инвазив-ного роста опухоли молочной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

I. В клинической практике: Тонкоигольную пункционную аспирационную биопсию молочной железы целесообразно использовать в комплексе предоперационного обследования больных с подозрением на онкологическое заболевание.

II. В клинико-лабораторной и патологоанатомической работе:

1. При приготовлении цитологических препаратов в большинстве случаев нужно использовать одну основную окраску азуром II -эозином, которая даёт наиболее эффективное окрашивание клеток в препарате.

2. При анализе цитологической картины целесообразно учитывать не только признаки злокачественности раковых клеток, но и свойство образовывать характерные клеточные комплексы. Присутствие в препарате цепочковидных комплексов даёт основание постановки диагноза инфильтративного рака молочной железы.

III. В учебной работе: Результаты исследования целесообразно использовать в учебном процессе при подготовке врачей патологоанатомов и лаборантов-цитологов на I и YI факультетах Военно-медицинской академии и в гражданских академиях последипломного образования врачей.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Ершов В.А. Анализ встречаемости заболеваний молочных желёз по архивным данным онкологического диспансера Санкт-Петербурга за период с 1998 по 2002 годы / В.А. Ершов // Материалы Российской конференции с международным участием "Актуальные проблемы клинической физиологии": октябрь 2003 г. - СПб, 2003. - С. 27.

2. Ершов В.А. Диагностическая информативность клеточных группировок при цитологическом исследовании опухолевых заболеваний молочной железы / В. А. Ершов // Клиническая патофизиология. - 2003. - № 2. - С. 68-71.

3. Ершов В.А. Морфологические изменения раковой ткани молочных желёз, обусловленные химиотерапией / В. А. Ершов // Клиническая патофизиология. -2003.-№ 2.-С. 41-43.