Гиперволемическая и нормоволемическая гемодилюция при операциях аортокоронарного шунтирования

Шахмаева, Светлана Владимировна

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Гиперволемическая и нормоволемическая гемодилюция при операциях аортокоронарного шунтирования

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шахмаева, Светлана Владимировна Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему Гиперволемическая и нормоволемическая гемодилюция при операциях аортокоронарного шунтирования

На правах рукописи

ШАХМАЕВА СВЕТЛАНА ВЛАДИМИРОВНА

ГИПЕРВОЛЕМИЧЕСКАЯ И НОРМОВОЛЕМИЧЕСКАЯ ГЕМОДИЛЮЦИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА- 2005 г.

Работа выполнена в краевой клинической больнице г. Красноярска.

Научные руководители:

доктор медицинских наук доктор биологических наук

Корниенко Андрей Николаевич Молчанова Лидия Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Никифоров Юрий Владимирович Кожевников Владимир Андреевич

Ведущее учреждение:

Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н. Н. Бурденко

Защита диссертации состоится "_20_" января 2005 г. в «14 » часов на заседании диссертационного совета Д 001.051.01. при ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН по адресу: 107031 г. Москва ул. Петровка 25, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Решетняк В.И.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛД - артериальное давление;

АДд - диастолическое артериальное давление;

АДс -систолическое артериальное давление;

АДФ - аденозиндифосфат- индуктор агрегации тромбоцитов

АИК - аппарат искусственного кровообращения

AT III - антитромбин -III

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДЗЛК - давление заклинивания в легочных капиллярах

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИК - искусственное кровообращение

ИОПСС- индексированное общее периферическое сосудистое сопротивление

КХО - кардиохирургическое отделение

ЛВГА - левая внутренняя грудная артерия

НЦССХ- Научный центр сердечно-сосудистой хирургии

ОГГ - операционная гиперволемическая гемодилюция

ОНГ - операционная нормоволемическая гемодилюция

ОЦК - объем циркулирующей крови

РФМК - растворимые фибринмономерные комплексы

САД - среднее артериальное давление

СДЛА - среднее давление в легочной артерии

СПИД - синдром приобретенного имунодефицита

СИ - сердечный индекс

УИ - индекс ударного объема сердца

ФА - фибринолитическая активность

ФВ - фракция сердечного выброса

ЦВКГ - центральный военный клинический госпиталь

ЦВД - центральное венозное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЭА - эпидуральная анестезия

ЭБ - эпидуральная блокада

ЭКС - электрокардиостимулятор

ЭП - эпидуральное пространство

NYHA - New York heart association ( Нью-Йорская ассоциация кардиологов)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

По сведениям ВОЗ атеросклероз и ИБС составляет 50% всех причин смерти, в индустриально развитых странах до 54%, а в структуре смертности (среди всех заболеваний) занимает 1 место (Бокерия Л.А., 1999). Хирургическое лечение, в настоящий момент, является одним из приоритетных направлений в терапии ишемической болезни сердца (Акчурин Р.С., 1992; Бураковский В.И., 1985). Операции на сердце характеризуются высокой травматичностью и сопровождаются кровопотерей, что обуславливает высокий уровень осложнений (Бокерия Л.А.,

1999; Зильбер А.П., 1999; Карпун Н.А., 1995; Мороз В.В. 2002). Для коррекции интраоперационной кровопотери, восстановления кислородной емкости крови, восполнения факторов свертывания при операциях на открытом сердце достаточно часто используют препараты донорской крови. Однако это значительно увеличивает риск иммунологических (вследствие полиморфизма групповых антигенов крови человека и их способности вызывать иммунный ответ), инфекционных (СПИД, вирусные гепатиты и др.) и технических (неадекватные объемы гемо-трансфузии, передозировка антикоагулянтов и др.) осложнений, повышает экономические затраты (Кузнецов Н.А., 2003; Морган М., 2000; Schreiber G.B., 1996; Segal J.B. 2004). Некоторым больным переливание крови невозможно по медицинским или религиозным причинам (Зильбер А.П., 2000). Переливание донорской крови во время операций с ИК способствует дополнительной аллергизации организма, активизирует фибринолитическую систему, повышает риск тромбоге-моррагических осложнений (Rottman G., 1998). В связи с этим в последние годы особенно острой стала проблема максимального снижения использования донорской крови, что обеспечивается с помощью совершенствования хирургической тактики, использования кровесберегающих технологий, повышения устойчивости к анемии и сохранении излившейся крови больного (Назырова Л.А.,2000; Трекова Н.А., 2000; Чичерин И.Н., 2000; Segal J.B., 2004).

Проведение операционной нормоволемической гемодилюции является эффективным, достаточно просто выполнимым в техническом плане и относительно недорогим методом кровесбережения (Кузнецов Н.А., 2003; Martin E., 1987; Vamvakas E.C., 2000). Однако существуют противоречивые данные о влиянии ОНГ на фоне эпидуральной анестезии на показатели центральной гемодинамики и транспорта кислорода (Кожевников В.А., 1970; Корниенко А.Н., 2000), нет единого мнения о максимально допустимом объеме эксфузируемой крови и др. (Sinclair S., 1997; Estafanous F.G., 1990). Все это подтверждает необходимость глубокого изучения данного метода кровесбережения при хирургическом лечении ИБС.

Цель исследования:

Улучшить результаты хирургического лечения больных с ишемической болезнью сердца путем совершенствования инфузионно - трансфузионной терапии.

Задачи исследования

1. Оценить влияние инфузионно-трансфузионной терапии на объем послеоперационной кровопотери, количество переливаемой донорской крови и плазмы в условиях общей анестезии при операциях аортокоронарного шунтирования.

2. Изучить влияние операционной нормо- и гиперволемической гемоди-люции на показатели центральной гемодинамики и кислородно-транспортную функцию крови при аортокоронарном шунтировании в условиях искусственного кровообращения.

3. Определить влияние операционной нормо- и гиперволемической ге-модилюции на показатели гемокоагуляции при аортокоронарном шунтировании в условиях искусственного кровообращения.

4. Изучить влияние операционной гемодилюции на морфологический и биохимический состав крови при аортокоронарном шунтировании в интра- и послеоперационном периоде.

5. Оценить особенности клинического течения послеоперационного периода при применении операционной гемодилюции у пациентов после аортоко-ронарного шунтирования.

Научная новизна

Впервые проведено изучение влияния операционной гиперволемической и нормоволемической гемодилюции на показатели гемокоагуляции, морфологический и биохимический состав крови при хирургическом лечении ИБС на фоне эпидуральной анестезии.

Показано, что операционная нормоволемическая гемодилюция в сочетании с высокой грудной эпидуральной анестезией не вызывает грубых нарушений параметров центральной гемодинамики и транспорта кислорода.

Доказана возможность уменьшения кровопотери в послеоперационном периоде и снижения использования препаратов донорской крови при операциях коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения.

Практическая значимость

Показана эффективность и безопасность операционной нормоволемической гемодилюции при хирургическом лечении ИБС на фоне эпидуральной анестезии, что позволяет осуществлять ее у большинства больных и практически отказаться от переливания компонентов донорской крови при операциях с искусственным кровообращением.

Определены показания и противопоказания к проведению операционной нормоволемической гемодилюции.

Доказана целесообразность включения операционной нормоволемической гемодилюции в комплекс анестезиологического обеспечения при хирургическом лечении ишемической болезни сердца.

Разработаны рекомендации по выполнению операционной нормоволемиче-ской гемодилюции.

Основные положения выносимые на защиту

При проведении хирургической реваскуляризации миокарда возможно использовать операционную нормоволемическую гемодилюцию на фоне высокой грудной эпидуральной анестезии.

Методика нормоволемической гемодилюции позволяет уменьшить перио-перационную кровопотерю и, в большинстве случаев, полностью отказаться от переливания донорской крови.

Реализация работы

Результаты исследований внедрены в работу ЦВКГ им. А.А.Вишневского, краевой клинической больницы г. Красноярска.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены: ^ на IX международном симпозиуме по Японско - Российскому медицинскому обмену, Япония, Каназава (2001); ^ на VII сибирской научно-практическая конференции по актуальным вопросам кардиологии, Красноярск (2002г.);

S на заседании научно-методического совета при 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского по проблеме "Усовершенствование кардиохирургической помощи в условиях Центрального военного клинического госпиталя" (2003 год);

■/ на заседании Красноярского анестезиологического общества (2003 г.);

У на 4 Всероссийском съезде по экстракорпоральным технологиям, Дмитров (2004г.);

"'на 8 ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева, Москва (2004г.);

V на 10 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва (2004г.)

S апробация проведена на расширенном заседании научно-методического бюро Центрального военного клинического госпиталя имени ААВишневского совместно с кафедрой хирургии военного медицинского института МО РФ от 9 ноября 2004, протокол № 2004/10.

■S По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, оформлено одно рационализаторское предложение.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственного материала, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 163 источника (из них на русском языке - 82, на других языках -81). Работа иллюстрирована 27 таблицами и 18 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу данной работы положены клинические исследования, проведенные у 85 больных, которым в Центре интенсивной кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии краевой клинической больницы г. Красноярска за период с апреля 2002 по август 2004 г. проводилось хирургическое лечение ИБС (коронарное шунтирование). В зависимости от применяемого метода кровес-бережения, больные были разделены на три группы. Первая группа (контрольная) - 32 пациента, у которых использовалась многокомпонентная общая анестезия. Вторая группа - 21 пациент, у которых проводилась общая анестезия в сочетании с эпидуральной блокадой с использованием методики операционной

стезии была - общая анестезия в сочетании с ЭБ с использованием методики операционной нормоволемической гемодилюции. Во второй и третьей группах инфузионную нагрузку в предперфузионном периоде на фоне развития эпиду-ральной блокады, проводили коллоидными (до 5 мл/кг массы тела) и кристалло-идными растворами (из расчета до 20 мл/кг во второй группе и 30 мл/кг в третьей). В третьей группе в это время выполняли эксфузию крови до 10 мл\кг массы тела. Реинфузия аутокрови производилась в конце операции или в раннем послеоперационном периоде, после проведения адекватного хирургического гемостаза и при отсутствии риска хирургической кровопотери.

Среди обследованных больных были 73 мужчины (86%) и 12 женщин (14%) в возрасте от 41 до 67 лет, средний возраст составил 56,7±6,2 лет. Больные достоверно не отличались по возрасту, соматическому состоянию и тяжести сопутствующей патологии (табл. 1).

Таблица 1

Клиническая характеристика больных

Показатель Количество больных по г] эуппам (%)

Первая (п-32) Вторая (п-21) Третья (п-32)

Функциональный класс ИБС 2 6 (19%) 2 (9,5%) 9 (28%)

3 17 (53%) 16 (76,2%) 15 (47%)

4 8 (25%) 3 (14,3%) 6 (19%)

Нестабильная стенокардия 1 (3%) - 2 (6%)

Недостаточность кровообращения (ЫУНА) II 22 (69%) 13(61,9%) 23 (72%)

III 9 (28%) 6 (28,6%) 8 (25%)

IV 1 (3%) 2(9,5%) 1 (3%)

* - достоверность межгрупповых отличий (р<0,05).

Среди сопутствующей патологии следует отметить большую частоту встречаемости гипертонической болезни (92%), распространенного атеросклеротиче-ского поражения периферических сосудов (22%), бронхолегочных заболеваний (39%), язвенной болезни желудка (31%) и других заболеваний.

Методика анестезиологического пособия

Операции на сердце проводились в условиях многокомпонентной анестезии с применением эндотрахеальной интубации и ИВЛ. Премедикация и вводная ане-

стезия во всех трех группах не различались по качеству и количеству применяемых препаратов.

Премедикация: на ночь - барбитураты: фенобабитал в дозе -100 мг per os; бензодизепины: реланиум в дозе 10 мг в/м; утром за 40 мин. до операции: проме-дол 20 мг в/м, димедрол 10 мг в/м, реланиум 10 мг в/м, нитросорбит 0,01 гр. под язык, перед транспортировкой в операционную.

Вводная анестезия: мидазолам (0,07+0,01 мг/кг), рекофол (1,5 + 0,2 мг/кг) и фентанил (2,1+0, 7 мкг/кг). Интубацию трахеи выполняли на фоне миорелаксации недеполяризующими релаксантами в стандартной дозе (тракриум 0,6мг/кг).

Основной наркоз у больных первой группы: до начала перфузии, во время ИК и в постперфузионном периоде осуществляли внутривенным введением фентанила (3,82+0,01 мкг/кг/ч) и рекофола (0,6+0,1 мг/кг/ч), в пред- и постперфузионном периоде периодически проводили ингаляцию форана в дозе 0,6-1,2 об %.

Основной наркоз у пациентов второй и третьей группы: пункция и катетеризация эпидурального пространства (ЭП) производились за час до операции в перевязочной профильного отделения на уровне ТП2-ТП4

Эпидуральная анестезия: введения местного анестетика в ЭП производили шприцевым дозатором с момента поступления больного в операционную. Вводили смесь местного анестетика (бупивакаин - 0,7-1 мг/кг) и центрального анальгетика: (морфин - Змг) со скоростью ЗОмл/час. В это же время осуществлялось внутривенное введение коллоидных растворов, инфукол 10% (HES-10) до 5 мл/кг массы тела в обеих группах. Инфузия кристаллоидных растворов проводилась раствором Плазма-Лит-148. Во второй группе инфузия кристаллоидов составила 20 мл/кг, а в третьей - до 30 мл/кг.

Для коррекции артериальной гипотензии использовали следующие мероприятия: положение Тренделенбурга, увеличение темпа инфузии, микродозы аль-фа-адреномиметиков (мезатон).

В обеих группах для обеспечения медикаментозного сна, в дополнение к осуществляемой ингаляции форана или, как альтернативный способ, внутривенно использовали мидазолам (0,1+0,01 мг/кг/ч).

Миоплегия во всех группах осуществлялась тракриумом.

ИК проводили аппаратом "Sistem-1" фирмы " Sarns-Terumo ", во всех случаях использовали мембранные оксигенаторы "Capiox RX-18" фирмы "Terumo". Из перфузионного контура был удален артериальный фильтр-ловушка. Объем запол-

нения экстракорпорального контура составлял 1100 мл, без использования препаратов крови. ИК осуществлялось в условиях нормотермии. Во всех случаях осуществляли антероградную фармако-холодовую кардиоплегию раствором «Кон-сол». Всем больным выполняли шунтирование 3-5 (в среднем 3,1±0,7) коронарных артерий. Длительность анестезиологического пособия, оперативного вмешательства и ишемии миокарда в группах достоверно не отличались.

Профилактику повышенного фибринолиза при операциях с ИК проводили дополнительным (кроме гордокса, добавляемого в контур АИК) внутривенным введением аминокапроновой кислоты 5 г во время ИК и 5 г после перфузии.

Методика проведения операционной нормоволемической гемодилюции

ОНГ использовали у больных с Ht не менее 35 %, при ЦВД не менее 7 мм. рт. ст. Применяли следующие условия:

1. При ЦВД менее 7 мм.рт.ст., проводили инфузию коллоидами из расчета до 5 мл/кг.

2. Эксфузию крови в объеме 10 мл/кг массы тела выполняли из катетеризированной внутренней яремной вены после начала операции. Эксфузию крови осуществляли в стерильные емкости с раствором антикоагулянта цитрат-фосфат-декстроза-аденин (CPDA-1).

3. Одновременно проводили восполнение ОЦК коллоидными (Инфукол 10% до 5 мл/кг массы тела) и кристаллоидными растворами (Плазма-Лит-148 до 30 мл/кг).

4. После эксфузии, взятая кровь хранилась в операционной при комнатной температуре (это позволяло сохранить функцию тромбоцитов) до конца оперативного вмешательства. Реинфузию аутокрови больному проводили при отсутствии признаков хирургической кровопотери.

Методы исследования

Стандартный интраоперационный и ранний послеоперационный мониторинг включал регистрацию ЭКГ в I, II, III стандартных и одном грудном (V5) отведениях, частоты сердечных сокращений, пульсоксиметрию, измерение систолического, диастолического и среднего артериального давления (АДс, АДд, САД) инвазивным методом (через канюлю, введенную в лучевую артерию). Состояние центральной гемодинамики оценивали с помощью катетера типа Swan-Ganz, ко-

торый вводили в легочную артерию по стандартной методике. Определяли давление в правом предсердии, систолическое, диастолическое и среднее давление в легочной артерии, а также давление заклинивания легочной артерии. Сердечный выброс измеряли методом термодилюции. Для последующего анализа состояния кровообращения использовали общепринятые формулы.

Статистическая обработка результатов исследования

Все данные, полученные в ходе исследований и ретроспективной обработки данных историй болезни, были сгруппированы в виде компьютерной базы данных на основе программы Microsoft Access. Статистическую обработку производили методами параметрической статистики с помощью программы Microsoft Excel. Вычисляли средние арифметические значения (М), среднюю частоту признаков (Р) и ошибки средних величин (т). Выполняли межгрупповое и поэтапное сравнение абсолютных значений показателей и относительных величин (процентное изменение по отношению к исходному уровню показателя, принятому за 100%). Достоверность оценивали по t-критерию Стьюдента. Различия значений считали достоверными при уровне вероятности более 95% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Центральная гемодинамика и кислородно-транспортная функция крови

В предперфузионном периоде, в исследуемых группах значимых гемодина-мических нарушений не отмечалось. Вводная анестезия приводила к снижению САД на 11% в первой группе, на 7% и 5% во второй и третьей группах соответственно. ЧСС на этом этапе в первой группе увеличивалась на 6%, а во второй и третьей группах уменьшалась на 7% и 5% соответственно.

Во второй и третьей группах гемодинамика отличалась большей стабильностью чем в контрольной группе, в этих группах не наблюдались подъемы артериального давления на наиболее травматичных этапах операции. При межгрупповом сравнении были выявлены следующие отличия: по сравнению с исходными значениями к этапу кожного разреза САД в первой группе увеличилось на 10%, во второй группе снизилось на 8%, в третьей уменьшилось на 3,4% (рис.1); ЧСС снизилась на 9%, 13% и 2% соответственно.

Циркуляторные изменения при классической эпидуральной анестезии развиваются на 20-30 минуте, при её модификации (введение шприцевым дозатором)

это время увеличивается до 60 минут, что позволяло провести эксфузию аутокро-

ви без гемодинамических нарушений. На этом фоне относительно исходных данных отмечалось снижение САД на 22% в группе ОГГ и на 25% в группе ОНГ. В контрольной же группе отмечалось увеличение САД на 8 %. ЧСС на этапе стер-нотомии снижалось на 3%, 11% и 8% в исследуемых группах соответственно.

* - достоверность межгрупповых отличий (р<0,05) (1-2,1-3) Рис. 1. Динамика САД на этапах операции

Снижение СИ, относительно исходных значений, отмечалось к моменту стернотомии на 10% в контрольной группе, на 7% в группе ОГГ и на 20% в группе ОНГ (рис.2). К этапу сведения грудины СИ увеличивался на 14 %, относительно исходных значений, в первой группе, на 28% и 30% во второй и третьей группах соответственно.

К этапу стернотомии СДЛА увеличивалось на 23% в первой группе, на 32% во второй и на 8% в третьей; ДЗЛК увеличивалось в первой группе и во второй группах на 36% и 13% соответственно, и уменьшалось на 25% в третьей. К концу выделения ЛВГА, СДЛА было повышено относительно исходных значений на 5%, 15% и 24% в первой, второй и третьей группах соответственно; ДЗЛК к концу выделения ЛВГА в первой группе уменьшилось на 5%, и было повышено на 23% и 33% во второй и третьей группах.

4,5 Л/МИН/М2

* - достоверность межгрупповых отличий (р<0,05) (1-3)

Рис. 2. Динамика СИ на этапах операции и в послеоперационном периоде

К моменту стернотомии, в контрольной группе ЦВД оставалось без изменений. В группах с ЭБ к этому этапу отмечалось снижении ЦВД на 25% и 30%. К окончанию выделения ЛВГА, ЦВД снижалось относительно исходных значений, на 16% в первой группе, на 13% в группе ОГГ и оставалось пониженным на 30% в группе ОНГ.

ИОПСС в первой группе был выше по сравнению со второй и третьей. На этапе стернотомии отмечалось увеличение ИОПСС на 3% в первой группе и снижение на 4% и 9% во второй и третьей. В третьей группе, к концу выделения ЛВГА (после процедуры эксфузии), отмечался рост ИОПСС на 24 % относительно исходных значений, как компенсаторный механизм на эксфузию. На этом же этапе ИОПСС увеличивался на 11% в первой группе и на 3% во второй.

В послеоперационном периоде не выявлено достоверных различий среди показателей центральной гемодинамики в исследуемых группах.

На фоне анестезии, во всех группах, отмечалось снижение потребления и доставки кислорода на 7-10%. В третьей группе после процедуры эксфузии зафиксировано снижение индекса доставки кислорода на 33% относительно исходных значений. Но, поскольку не было роста индекса потребления кислорода и не увеличивался коэффициент экстракции кислорода, уменьшение доставки кислорода не стало критическим для организма.

В послеоперационном периоде, через 9 часов после окончания операции, во всех группах отмечалось увеличение коэффициента экстракции кислорода (на 12%, 18% и 3% в первой, второй и третьей группах соответственно) на фоне повышенного потребления кислорода. Повышение потребности в кислороде, вероятно, было связано с активизацией больного в послеоперационном периоде, переводом на самостоятельное дыхание и не требовало специализированной терапии, поскольку компенсировалось увеличением экстракции кислорода.

На остальных этапах исследования во всех группах, показатели транспорта кислорода варьировали в пределах нормальных значений.

У больных контрольной группы увеличение показателей легочного шунта в 2,5 раза отмечалось к этапу сведения грудины. Максимальные значения этого показателя в данной группе (увеличение в 3 раза относительно исходных данных), были зафиксированы через 9 часов после операции. Во второй и третьей группах увеличение показателей легочного шунта, так же начиналось к этапу сведения грудины, на 85% у пациентов второй группы и на 22% у пациентов третьей. Пик роста показателей легочного шунта (в 2 раза в группе ОПТ и в 1,5 раза в группе ОНГ) приходился на 6 часов после операции. К первым суткам после операции отмечалась нормализация данного показателя.

Уровень лактата в первой группе был достоверно выше по сравнению со второй и третьей. Увеличение в этой группе начиналось еще в доперфузионном периоде (в 2 раза) относительно исходных значений. Пик роста приходился на 6 часов после операции, и составлял увеличение в 3,5 раза, с последующей нормализацией показателей к 1 суткам. Во второй и третьей группах динамика уровня лактата варьировала в пределах нормальных значений (рис. 3.) рН на данных этапах в группах с ЭА имел значения 7,34 - 7,49. Эти показатели подтверждают отсутствие кислородной недостаточности тканей на этапах операции и в послеоперационном периоде.

* - различия достоверны относительно исходных значений при р<0,05

* * - различия достоверны относительно исходных значений при р<0,001 Рис. 3. Динамика уровня лактата на этапах исследования

Динамика показателей гемокоагуляции

В послеоперационном периоде грубых нарушений гемокоагуляции не было ни в одной из групп. Практически у всех больных в послеоперационном периоде отмечается снижение факторов свертывания и угнетение фибринолиза.

Среди показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза отмечалось снижение уровня тромбоцитов через 6 часов после операции на 27% у пациентов первой группы, на 23% - второй, и на 24% у пациентов третьей группы (рис. 4).

*- различия достоверны относительно исходных значений при р<0,05. Рис. 4. Количество тромбоцитов на этапах исследования

К этому же времени снижалась агрегация тромбоцитов с АДФ на 78% в первой группе, на 62% во второй группе, и на 58% в третьей группе (рис.5). Подобные изменения наблюдались и среди показателей радиуса агрегатов тромбоцитов (рис.5). Уменьшение радиуса агрегатов тромбоцитов, относительно исходных значений, больше всего было выражено у пациентов первой группы - на 73%, у пациентов второй группы уменьшение радиуса отмечалось на 53%, и на 47% у пациентов третьей группы. К первым суткам после операции наблюдалось увеличение количества тромбоцитов во все группах.

Исходно 6 час 1 сутки

*- различия достоверны относительно исходных значений при р<0,05

Рис. 5 Динамика агрегации тромбоцитов с АДФ на этапах исследования

Агрегация тромбоцитов с АДФ была понижена относительно исходных значений на 47% в первой группе, на 21% во второй, и на 17% в третьей. Так же изменялся и радиус агрегатов тромбоцитов, относительно исходных значений, к 1 суткам после операции, он был понижен на 43% в первой группе, на 31 % и 34% во второй и третьей группах соответственно. Это свидетельствует о том, что гемо-дилюция способствует не только сохранению количества тромбоцитов, но и их активности.

Показатели коагуляционного гемостаза и фибринолитической системы в исследуемых группах значимо не отличались (табл. 2). К первым суткам после операции увеличивался уровень РФМК в 2-3 раза относительно исходных значений во всех группах больных.

*- различия достоверны относительно исходных значений при р<0,05.

Рис. 5. Динамика радиуса агрегатов тромбоцитов на этапах исследования

Количество фибриногена оставалось пониженным к 6 часам после операции на 20-25% относительно исходных значений практически у всех пациентов, с последующей нормализацией показателя к 1 суткам после операции.

Таблица 2

Показатели свертывающей системы крови на этапах исследования (М±ш)

Показатель Группы больных Показатели на этапах исследования

Исходно ч/з 6 час 1 сутки

РФМК (мг%) 1 8,5±0,3 8,9±0,6 19,4±1,2

2 5,4±0,3 7,1±0,3 17,2±1,8

3 6,4±0,2 4,9±0,1 17,1±1,3

фибриноген (г/л) 1 3,5±0,2 2,6±0,4 3,8±0,9

2 3,7±0,4 2,7±0,4 3,5±0,6

3 3,3±0,8 2,7±0,7 3,8±2,1

АЧТВ (сек) 1 36,б±3,4 37,4±2,9 33,5±3,6

2 37,3±3,7 38±6,3 36,4±3,5

3 37,7±6,5 37,4±5,2 36,3±3,9

ФА (мин) 1 8,95±,3 19,2±4,6 20,1±4,7

2 11,3±6,4 20,4±6,3 21,9±9,3

3 9,9±9,3 25,3±8,2 23,6±15,4

АТIII (%) 1 98±7,9 100±8,2 99,5±6,9

2 104,2±8,8 106,4±11,7 110,9±9,1

3 97,3±8,9 98,2±9,6 99,2±2,5

* - достоверность межгрупповых отличий (р<0,05)

Показатели АЧТВ варьировали в пределах нормальных значений во всех исследуемых группах. При определении фибринолитической активности, отмечалось увеличение времени лизиса к 6 часам после операции. Уровень антитромбина III варьировал в пределах нормальных значений во всех группах больных.

В первой и второй группах отмечался рост уровня мочевины, начиная с первых суток после операции. Пик роста показателя приходился на 3 сутки после операции. К этому моменту наблюдалось увеличение уровня мочевины практически в 2 раза относительно исходных значений. К 10-14 суткам после операции отмечалась тенденция к снижению уровня мочевины, хотя он оставался повышенным на 50% относительно исходных значений. Уровень мочевины у пациентов третьей группы варьировал в пределах нормальных значений на всех этапах исследования (рис.6).

*- различия достоверны относительно исходных значений при р<0,05. Рис. 6. Динамика мочевины в послеоперационном периоде

К первым суткам после операции отмечался рост уровня креатинина, относительно исходных значений, у пациентов первой и второй группы. Увеличение уровня креатинина наблюдалось на 45% в первой группе и на 35% во второй. К 57 суткам после операции показатели креатинина достигали нормальных значений. У пациентов третьей группы показатели креатинина варьировали в пределах нормальных значений на всех этапах исследования (рис.7).

ммоль/л

40--

20--|

| 0 -I--г——-1-1-1-1-1

исходно преводв 1 сутки 3 сутки 5-7 сутки 10-14 | реан. сутки

• - различия достоверны относительно исходных значений при р<0,05 Рис. 7. Динамика креатинина в послеоперационном периоде

В первой группе больных к моменту перевода в отделение реанимации отмечалось увеличение уровня билирубина в 2 раза, относительно исходных значений. На остальных этапах достоверных различий уровня билирубина не обнаружено.

У всех больных к моменту перевода в отделение реанимации отмечалось снижение уровня общего белка крови до 35% относительно исходных значений, с последующей нормализацией показателей к 1-3 суткам после операции.

К моменту перевода пациентов в отделение реанимации отмечалось снижение уровня гемоглобина относительно исходных значений: на 25,5% в первой и второй группах и на 23% в третьей. Начиная с третьих суток послеоперационного периода, наиболее высокий показатель гемоглобина отмечался в третьей группе. К этому периоду наблюдалось снижение уровня гемоглобина, относительно предыдущего этапа, на 9% у пациентов первой группы и на 4% у пациентов второй. У пациентов третьей группы к 3 суткам после операции отмечалась тенденция к увеличению уровня гемоглобина.

Количество эритроцитов после перевода в реанимацию уменьшалось на 23% в первой и третьей группах, и на 27% - во второй. К третьим суткам после операции отмечалось снижение количества эритроцитов на 6% у пациентов первой и второй групп относительно предыдущего этапа. В третьей группе, в отличие от двух других, к третьим суткам после операции отмечалась тенденция к увеличению.

К началу ИК уровень гематокрита был понижен, относительно исходных значений, на 18% в первой группе, на 31 % во второй, на 38% в третьей. К окончанию травматичного этапа операции (после сведения грудины), уровень гематокрита оставался пониженным, относительно исходных значений на 30% у пациентов первой группы, на 35% у пациентов второй и третьей групп. На всех этапах исследования уровень гематокрита в первой группе был достоверно выше по сравнению со второй и третьей группами (табл.3).

Таблица 3

Уровень гематокрита на этапах исследования (%) (М±ш)

Этап исследования Показатели по группам * - достоверность (р<0,05) межгрупповых отличий

Первая (контр.) Вторая (ОГГ) Третья (ОНГ)

исходно 43 ±2,7 39±3,4 42±3,3 -

после выделения ЛВГА 35±4,4* 26,7±6,3 27,7±3,7 1-2, 1-3

30 минИК 32±3,9* 26,7±7,1 26±2,4 1-2,1-3

сведение грудины 30+3,6* 25±6,2 27±3,6 1-2

Течение послеоперационного периода

Кровопотеря по дренажам в первые сутки после операции в первой группе составила в среднем 6451118 мл, что соответствовало 8,6±0,4 мл/кг. Во второй группе - 471±102 мл в среднем или 6,28±0,8 мл/кг. В третьей - 281±98 мл или 3,75±0,7 мл/кг. Показанием к трансфузии эритроцитарной массы считали снижение гемоглобина ниже 80 г/л. Гемотрансфузия донорской крови проводилась в 87% случаев в первой группе - 28 человек. Во второй группе в 76% случаев - 16 человек. В третьей группе в 9% случаев - 3 человека. В среднем объем гемо-трансфузии составил 618+92 мл в первой группе, 483,3±75 мл во второй группе и 41,9±12,3 мл в третьей группе. Показаниями к трансфузии одногруппной плазмы считали повышенный (более 100 мл/ч) темп поступления крови по дренажам при лабораторно подтвержденном дефиците факторов свертывания. Трансфузия плазмы проводилась в 100% случаев в первой и второй группах и в 68% случаев в третьей группе - 21 человек. Объем перелитой плазмы в среднем составил 1040±124 мл, 909,4±146 мл, 399,5±183 мл в первой, второй и третьей группах соответственно (табл. 4).

Таблица

Объем кровопотери и трансфузии в послеоперационном периоде (М±т)

Показатель Показатели по группам * - достоверность межгрупповых отличий (р<0,05). * * - достоверность межгрупповых отличий (р<0,001)

Первая группа Вторая группа Третья группа

Кровопотеря по дренажам (мл/кг) 8,6+0,4 6,28±0,8 3,75±0,7* 1-3,2-3

переливание компонентов крови эр. масса (мл) б18±92 483,3±75 41,9±12,3** 1-3,2-3

донорская плазма (мл) 1040±124 909,4±146 399,5±183** 1-3,2-3

Интраоперационно инотропная стимуляция не применялась ни в одной из групп. Потребность в инотропной стимуляции миокарда и использовании альфа-адреномиметиков возникала через 6-9 часов после операции. В первой группе ад-реномиметики потребовались 10 больным (31%). У 6 пациетов этой группы применяли комбинацию двух препаратов. Во второй группе адреномиметики потребовались 10 больным (47,8%). У 5 больных использовали комбинацию двух препаратов. В третьей группе адреномиметики применялись у 7 больных (22%). У 4 больных этой группы использовали комбинацию двух препаратов. Средние дозы применяемых препаратов: адреналин от 0,01 до 0,1 мкг/кг/мин, дофамин 2-7 мкг/кг/мин, мезатон 0,2 - 5 мкг/кг/мин, норадреналин 0,03 мкг/кг/мин.

В третьей группе послеоперационный койко-день был достоверно меньше по сравнению с первой и второй группами (табл. 5).

На длительность пребывания больных в отделении реанимации оказывали влияние послеоперационные осложнения. Среди них явления сердечной недостаточности встречались в 25% случаев у пациентов первой группы, в 23% случаев во второй группе ив 19% случаев в третьей группе. У 15,5% больных первой группы, 14% второй и 3% третьей группы явления сердечной недостаточности были обусловлены очаговыми изменениями миокарда (не Q инфаркт). Пароксизмы фибриляции предсердий в послеоперационном периоде отмечались у 25%, 19% и 12,5% больных первой, второй и третьей группы соответственно. Временная ЭКС по поводу АУ- блокады потребовалась в 12,5% в первой группе, в 5% во второй, в 3% случаев в третьей группе. Обострения ХОБЛ во второй и третьей группах встречались реже (5% и 3%), по сравнению с первой -12,5%.

Таблица 5

Количество койко-дней в послеоперационном периоде(М±m)

Показатель Показатели по группам * - достоверность (р<0,05) межгрупповых отличий

Первая группа Вторая группа Третья группа

Койко-день в реанимации 3,8±1,7 3,9±1,9 2,4±1,2 -

Койко-день в КХО 20,2±7,9 18,0±8,4 12,4±3,8* 1-3,2-3

В 12,5% в первой группе и в 14% во второй реанимационный койко-день удлинялся за счет явлений нефропатии. В третьей группе у 2 пациентов- (8%) послеоперационный период осложнился пневмотораксом. Рестернотомии по поводу кровотечения в раннем послеоперационном периоде были выполнены 4 больным (12,5%) первой группы. Рестернотомии по поводу кровотечения во второй и третьей группах не было. Наложение вторичных швов на грудину в связи с несостоятельностью потребовалось в 22% случаев у пациентов первой группы, в 19% случаев второй и в 3% случаев у пациентов третьей группы. У одного больного второй группы послеоперационный период осложнился желудочно-кишечным кровотечением, потребовавшим оперативного вмешательства.

Таким образом, операционная нормоволемическая гемодилюция является простой в применении, безопасной и высокоэффективной методикой, которая позволяет существенно снизить количество гемотрансфузий без какого-либо риска для пациентов и может применяться в обычной кардиохирургической практике.

Выводы

1. Использование инфузионно-трансфузионной терапии в условиях общей анестезии у больных при операциях аортокоронарного шунтирования в раннем послеоперационном периоде сопровождается значительной крово-потерей по дренажам до 10,2±1,4 мл/кг, что требует проведения гемотрансфузий в 87% случаев объемом до 8,2±0,4 мл/кг и переливания донорской плазмы в 100% случаев объемом до 13,9±1,2 мл/кг.

2. Операционная нормоволемическая гемодилюция у больных при аортокоро-нарном шунтировании в условиях искусственного кровообращения оказывает минимальное влияние на показатели центральной гемодинамики, ки-

слородно-транспортную функцию крови и уровень лактата в интра- и послеоперационном периодах.

3. Операционная гиперволемическая и нормоволемическая гемодилюции способствуют сохранению агрегационной активности тромбоцитов в раннем послеоперационном периоде по сравнению с проводимой инфузионно-трансфузионной терапией в условиях общей анестезии.

4. Операционная нормоволемическая гемодилюция у больных после операции аортокоронарного шунтирования позволяет сохранить количество эритроцитов и тромбоцитов в крови, а также предотвращает рост показателей мочевины и креатинина в раннем послеоперационном периоде.

5. В послеоперационном периоде при применении операционной нормоволе-мической гемодилюции у пациентов после аортокоронарного шунтирования уменьшается послеоперационная кровопотеря на 57% и объем гемо-трансфузии на 93%. При этом сокращается количество инфекционных осложнений на 19 %, частота возникновения пароксизмальных нарушений ритма сердца на 12,5 % и снижается послеоперационный койко-день на 39%.

Практические рекомендации

Операционная нормоволемическая гемодилюция является простой в применении, безопасной и высокоэффективной методикой, которая позволяет существенно снизить количество гемотрансфузий без какого-либо риска для пациентов и может применяться в обычной кардиохирургической практике.

Эксфузию крови в объеме до 10 мл/кг, следует проводить на этапах от кожного разреза до стернотомии в стерильные емкости с антикоагулянтом. Скорость эксфузии может регулироваться разностью высоты между пациентом и мешком для сбора крови.

Восполнять объем циркулирующей крови необходимо растворами коллоидов (до 5 мл/кг) и кристаллоидов (до 30 мл/кг).

При исходном ЦВД менее 7 мм.рт.ст., необходимо предварительно провести волемическую нагрузку коллоидными растворами из расчета до 5 мл/кг.

При снижении АД коррекцию необходимо проводить путем придания положения Тренделенбурга, увеличением темпа внутривенной инфузии и, возможно, применнием микродоз симпатомиметиков (мезатон).

Противопоказанием к проведению операционной нормоволемической гемо-дилюции является исходный уровень гематокрита ниже 35%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шахмаева СВ., Акулов В.Ю., Фурсов А.А., Чернецкий А.В., Линев К.А., Корниенко

A.Н. //Методика снижения использования донорской крови у больных с АКШ в условиях ИК и модифицированной эпидуральеной анестезии. 4 Всероссийский съезд по экстракорпоральным технологиям: Тез. докл.- Дмитров, 2004.- С.ЗЗ

2. Фурсов А.А., Чернецкий А.В., Салмин В.В., Салмина А.Б., Шахмаева СВ., Сакович

B.А., Пустовойтов А.В., Шамрин Ю.Н., Линев К.А., Корниенко А.Н., Савченко А.Е., Новикова Л.В. // Модифицированная эпидуральная анестезия и методика сохранения ау-токрови при операциях АКШ. 8 ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева.: Тез. докл.- М., 2004.- С.227

3. Шахмаева СВ., Корниенко А.Н., Фурсов А.А., Чернецкий А.В., Акулов В.Ю., Линев К.А.//Влияние эксфузии аутокрови на фоне модифицированной эпидуральной анестезии на показатели ЦГ у больных ИБС. 10 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.: Тез. докл.- М., 2004.- С.241.

4. Фурсов А.А., Чернецкий А.В., Салмин В.В., Салмина А.Б., Шахмаева СВ., Сакович В.А., Пустовойтов А.В., Шамрин Ю.Н., Линев К.А., Корниенко А.Н. // Метаболический маркер ишемии миокарда. 8 ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева.: Тез. докл.-М.,2004.- С.217.

5. Ганкин М.И., Сакович В.А., Фурсов А.А., Пустовойтов А.В., Шахмаева СВ., Халиулина

A.Р., Долгарева О М.//Аритмический прогноз первых суток после операции аорто-коронарного шунтирования по данным интраоперационного холтеровского мониториро-вания. VII сибирская научно-практическая конференция по актуальным вопросам кардиологии.: Лекции, обзоры, тез. докл.- Красноярск, 2002. - С.252-254.

6. Фурсов А.А., Шахмаева СВ., Корниенко А.Н., Линев К.А., Чернецкий А.В., Акулов

B.Ю. Новые аспекты применения эпидуральной анестезии в кардиохирургии.; - М.: 2004.-104 с.

7. S. Shakhmaeva, A. Fursov, V. Akulov, A. Chernetsky, V. Sakovich. Protection ofmyocardium with the use of cardioplegic solution "Consol" in patients wiyh acquired valvular diseases// The ninth International Symposium ofthe Japan-Russia Medical Exchange: abstract, - Kanazawa, Japan, 2001.-P.-98.

8. A. Fursov, V. Akulov, A. Chernetsky, S. Shakhmaeva, V. Sakovich, A. Pustovoitov. Emergency coronary artery bypass graft in patients with unstable stenocardia// The ninth International Symposium ofthe Japan-Russia Medical Exchange: abstract, - Kanazawa, Japan, 2001. -P.-97.

9. V. Akulov, S. Shakhmaeva, A. Fursov, V. Makhnev, A. Chernetsky. Our experience ofclinical application of extracorporeal system "Capiox SX" ofthe firm "Terurno" at prolonged perfusion // The ninth International Symposium ofthe Japan-Russia Medical Exchange: abstract, - Kanazawa, Japan, 2001. - P.-195.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ

Сохранение крови при операциях аортокоронарного шунтирования на фоне модифицированной эпидуральной анестезии: Рац. предложение № 2270. Выдано ГОУ ВПО КрасГМА МЗ РФ 01.03.2004. (Соавторы Фурсов А.А., Акулов В.Ю., Чернецкий А.В.)

Заказ№. 14 1 ¡С _Тираж 100 экз.

Отпечатано 000 «Новые компьютерные технологии» г. Красноярск, ул К Маркса, 62-120, тел. 26-34-92,

13 -JE3 Т.'Л

172

Оглавление диссертации Шахмаева, Светлана Владимировна :: 2005 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. КРОВОСОХРАНЯЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ В

КАРДИОХИРУРГИИ (Обзор литературы).

1.1 Методы сохранения крови в кардиохирургии.

1.2 Патофизиологические механизмы гемодилюции.

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ

НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2 Методы исследований.

Г ЛАВ A3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

3.1 Показатели центральной гемодинамики и кислородно-транспортной функции крови.

3.2 Показатели гемокоагуляции.

3.3 Морфологический и биохимический состав крови.

3.4 Течение послеоперационного периода.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Шахмаева, Светлана Владимировна, автореферат

Актуальность темы

По сведениям ВОЗ атеросклероз и ИБС составляет 50% всех причин смерти, в индустриально развитых странах до 54%, а в структуре смертности (среди всех заболеваний) занимает 1 место. Только в США от инфаркта миокарда ежегодно в среднем умирает свыше 600 тыс. человек, из них 165 тыс. в возрасте до 65 лет, т.е. активная часть населения. Хирургическое лечение, в настоящий момент, является одним из приоритетных направлений в терапии ишемической болезни сердца. Расширяются показания к проведению оперативного вмешательства у больных со сниженной сократительной способностью миокарда. Соответственно предъявляются все более высокие требования к анестезиологическому обеспечению [1,8,11]. Одним из наиболее важных моментов анестезиологического пособия является проведение эффективной и безопасной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на поддержание оптимальных параметров центральной гемодинамики и агрегатного состояния крови, адекватной доставки кислорода к органам и тканям [3,15,29,31,34]. Для коррекции интраоперационной кровопотери, восстановления кислородной емкости крови, восполнения факторов свертывания при операциях на открытом сердце достаточно часто - используют препараты донорской крови. Однако это значительно увеличивает риск иммунологических (вследствие полиморфизма групповых антигенов крови человека и их способности вызывать иммунный ответ), инфекционных (СПИД, вирусные гепатиты и др.) и технических (неадекватные объемы гемотрансфузии, интоксикация антикоагулянтами и др.) осложнений, повышает экономические затраты [30,41,52,112,123,150]. Некоторым больным переливание крови невозможно по медицинским или религиозным причинам [30]. Переливание донорской крови во время операций с ИК способствует дополнительной аллергизации организма, активизирует фибринолитическую систему, повышает риск тромбогеморрагических осложнений [149]. В связи с этим в последние годы особенно острой стала проблема максимального снижения использования донорской крови, что обеспечивается с помощью совершенствования хирургической тактики, использования кровесберегающих технологий, повышения устойчивости к анемии и сохранении излившейся крови больного [78,83,153,161].

В настоящее время существуют различные методы и фармакологические средства для ограничения кровопотери, которые применяются в пред-, интра-, и послеоперационном периоде [38,54,61,136]. Однако нет полной определенности в вопросах эффективности и безопасности различных кровесберегающих технологий, что часто препятствует их широкому практическому применению.

Проведение операционной изоволемической гемодилюции является эффективным, достаточно просто выполнимым в техническом плане и относительно недорогим методом кровесбережения. Однако, существуют противоречивые данные о влиянии ОИГ на фоне эпидуральной анестезии на показатели центральной гемодинамики и транспорта кислорода, реологические свойства крови, нет единого мнения о максимально допустимом объеме забираемой крови и др. Все это подтверждает необходимость глубокого изучения данного метода кровесбережения при хирургическом лечении ИБС.

Цель работы

Задачи исследования

2. Изучить влияние операционной нормо- и гиперволемической гемо-дилюции на показатели центральной гемодинамики и кислородно-транспортную функцию крови при аортокоронарном шунтировании в условиях искусственного кровообращения.

3. Определить влияние операционной нормо- и гиперволемической гемодилюции на показатели гемокоагуляции при аортокоронарном шунтировании в условиях искусственного кровообращения.

5. Оценить особенности клинического течения послеоперационного периода при применении операционной гемодилюции у пациентов после аортокоронарного шунтирования.

Научная новизна исследования

Практическая значимость работы

Показана эффективность и безопасность операционной нормоволемической гемодилюции при хирургическом лечении ИБС на фоне ЭА, что позволяет осуществлять ее у большинства больных и практически отказаться от переливания компонентов донорской крови при операциях с ИК.

Определены показания и противопоказания к проведению операционной нормоволемической гемодилюции.

Доказана целесообразность включения операционной нормоволемической гемодилюции в комплекс анестезиологического обеспечения при хирургическом лечении ИБС.

Разработаны рекомендации по выполнению операционной нормоволемической гемодилюции.

Положения, выносимые на защиту

Методика нормоволемической гемодилюции позволяет уменьшить пе-риоперационную кровопотерю и, в большинстве случаев, полностью отказаться от переливания донорской крови.

Реализация работы

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены: •S на IX международном симпозиуме по Японско - Российскому медицинскому обмену, Япония, Каназава (2001); •S на VII сибирской научно-практическая конференции по актуальным вопросам кардиологии, Красноярск (2002г.); •S на заседании научно-методического совета при 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского по проблеме "Усовершенствование кардиохирургической помощи в условиях Центрального военного клинического госпиталя" (2003г.);

S на заседании Красноярского анестезиологического общества (2003г.); S на 4 Всероссийском съезде по экстракорпоральным технологиям, Дмитров (2004г.);

S на 8 ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева, Москва (2004г.); на 10 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва (2004г.)

S апробация проведена на расширенном заседании научно-методического бюро Центрального военного клинического госпиталя имени А.А.Вишневского совместно с кафедрой хирургии военного медицинского института МО РФ от 9 ноября 2004, протокол № 2004/10.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, оформлено одно рационализаторское предложение.

Объем и структура работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Гиперволемическая и нормоволемическая гемодилюция при операциях аортокоронарного шунтирования"

101 Выводы

1. Использование инфузионно-трансфузионной терапии в условиях общей анестезии у больных при операциях аортокоронарного шунтирования в раннем послеоперационном периоде сопровождается значительной кро-вопотерей по дренажам до 10,2±1,4 мл/кг, что требует проведения гемо-трансфузий в 87% случаев объемом до 8,2±0,4 мл/кг и переливания донорской плазмы в 100% случаев объемом до 13,9±1,2 мл/кг.

2. Операционная нормоволемическая гемодилюция у больных при аортоко-ронарном шунтировании в условиях искусственного кровообращения оказывает минимальное влияние на показатели центральной гемодинамики, кислородно-транспортную функцию крови и уровень лактата в интра-и послеоперационном периодах.

3. Операционная гиперволемическая и нормоволемическая гемодилюции способствуют сохранению агрегационной активности тромбоцитов в раннем послеоперационном периоде по сравнению с проводимой инфу-зионно-трансфузионной терапией в условиях общей анестезии.

5. В послеоперационном периоде при применении операционной нормово-лемической гемодилюции у пациентов после аортокоронарного шунтирования уменьшается послеоперационная кровопотеря на 57% и объем гемотрансфузии на 93%. При этом сокращается количество инфекционных осложнений на 19 %, частота возникновения пароксизмальных нарушений ритма сердца на 12,5 % и снижается послеоперационный койко-день на 39%.

Практические рекомендации

Противопоказанием к проведению операционной нормоволемической гемодилюции является исходный уровень гематокрита ниже 35%.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Шахмаева, Светлана Владимировна

1. Акчурин Р.С. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда//Болезни сердца и сосудов. -М.: Медицина, 1992. -Т.2.-С. 119-136.

2. Альес В.Ф., Андреев В.Г., Астамиров М.К. Транспорт кислорода и газовый состав крови в норме и у больных, находящихся в критических со-стояниях//Реаниматология и интенсивная терапия.-1998.-№3,- С.7-16.

3. Альес В.Ф., Степанова Н.А., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Патофизиологические механизмы нарушений доставки, потребления и экстракции кислорода при критических состояниях. Методы их интенсивной те-рапии//Вестн. инт. терапии.- 1998.- №2.-С. 18-24.

4. Арзин Д.Н., Цымбаленко Ю.А. Методика кровосбережения во время операции на открытом сердце//У съезд РОСЭКТ: Тез. докл.- М., 2001,- С.26-27.

5. Арзин Д.П., Цымбаленко Ю.А. Нормотермическая перфузия у детей // V съезд РОСЭКТ: Тез. докл.- М., 2001.- С.16.

6. Басараб Д. А., Кожура В. Л., Голубев А. М., Тимкина М. И., Мороз В. В. Исследование эффектов перфторана на модели острой интестинальной ишемии// Анестезиология и реаниматология. 2002.- №6.- С.31-36

7. Бобринская И. Г., Левитэ Е. М., Иминова X. М., Земсков А. П., Николаев Д. В. Церебральный кровоток и метаболизм во время гипервентиляции у больных с изолированной черепно-мозговой травмой// Анестезиология и реаниматология. 2002.- №2.- С.59-64

8. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Здоровье населения Российской Федерации и хирургическое лечение болезней сердца и сосудов в 1998 году М.: Издательство НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, 1999.- 57 с.

9. Бояринов Г.А., Смирнов В.П., Снопова Л.Б. и др. Состояние эритроцитов и микроциркуляции при искусственном кровообращении//Бюлл. экспер. биологии и медицины. 1987. - Т. 104, №3. - С. 281-282.

10. Бунятян А.А. Руководство по анестезиологии. М.: Медицина, 1994. -313с.

11. Бураковский В.И., Работников B.C., Иоселиани Д.Г. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (опыт 1200 операций) и перспективы его развития // Грудная хирургия. 1985. - №5. - С. 5-10.

12. Бутров А.В., Цимбалов С.Г., Морозов В.И., Олийниченко И.А. Применение ИНФУКОЛа для коррекции в интраоперационном перио-де//Бескровная хирургия на пороге XXI века.: Сб. трудов. М., - 2000. - С. 34 -40.

13. Бушкевич М.И., Островский Ю.П., Шестакова Л.Г, Крачак Д.И. Эффект применения малых доз ингибитора протеаз «Овомина» в кардиохирургии/76 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.: Тез. докл.-М., 2000.- С.193.

14. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря.; М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.-176с.

15. Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Гемодилюционная терапия с использованием плазмозамещающих растворов гидроксиэтилированного крахмала при нарушениях микроциркуляции//Вестник интенсивной терапии. 1998. -№3. с. 25-32.

16. Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Преимущество современных препаратов гидроксиэтилированного крахмала в ряду плазмозамещающих ин-фузионных растворов//Вестник службы крови России. 1998. -№3. - С. 41-45.

17. Гринберг Б.А., Липень Э.Б., Рябушко Е.С. Пути уменьшения потребности в донорской крови при операциях на сердце у детей // V съезд РО-СЭКТ: Тез. докл.- М., 2001.- С.29-30.

18. Деденко И.К., Стариков А.В., Торбин В.Ф. Аутогемотрансфузии крови и ее компонентов.; Киев, 1997. - 330 с.

19. Дементьева И.И., Чарная М.А., Дземешкевич С.Л., Зюляева Т.П. Превентивная роль больших доз апротинина в снижении степени нарушений метаболизма при операциях аортокоронарного шунтирова-ния//Анестезиология и реаниматология.-1996.-№ 1 .-С.55-58.

20. Жибурт Е.Б., Калеко С.П., Данильченко В.В., Сидоркевич С.В., Чечеткин А.В. Аутогемотрансфузии в клинической практике// Трансфузиология.-2001.- №3.- С.32-52.

21. Жибурт Е.Б., Чечеткин А.В., Баранова О.В. Плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала в клинической практике//ТЕ1И1А MEDICA.- 1999. -№ 1.-С. 16-18.

22. Захаров А.Е., Гридчик И. Е., Золотокрылина Е.С. Опыт применения пер-фторана у больных с геморрагическим шоком//7 Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл.- М., 2000.-С. 118.

23. Зильбер А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы и методы бескровной хирургии. Петрозаводск, 1999.- С. 40-43.

24. Зильбер А.П. Кафедра Ятрогения и нарушение прав больных при гемо-трансфузии // 7 Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов :Тез. докл.-М., 2000.- С. 176.

25. Кузнецов Н.А., Александрова Н.П., Богданов А.Е., Рогуленко Р.В. Реологические эффекты нормоволемической гемодилюции// Анестезиология и реаниматология. 1990. - №2. - С. 18-22.

26. Кузнецов Н.А., Васильев В.Е., Богданов А.Е. Методические аспекты нормоволемической гемодилюции// Гематология и трансфузиология.-1986.-№6.-С.56-60.

27. Лекманов А.У. Интраоперационная гемодилюция растворами на основе гидроксиэтилкрахмала (ИНФУКОЛ ГЭК) у детей.//Вестн. инт. тер.-1999.-№2.-С.29-32.

28. Лекманов А.У., Михельсон В.А., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Базовая профилактика и терапия кровопотери при операциях у детей. // Там же.-2000. -№3.-С. 41 -49.

29. Лисандер Б. Сравнительная оценка различных методов сбережения крови в хирургии / Анестезиология и реаниматология. Приложение «Альтернативы переливанию крови в хирургии». М.: Медицина, 1999.- С. 81-93.

30. Локшин Л.С., Лаптий А.В., Готье С.В., Кожевников В.А.// Перфузиологи-ческое обеспечение трансплантации печени Анестезиология и реаниматология. 2000.- №5.- С.35-37

31. Локшин Л.С., Лурье П.О., Дементьева И.И. Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии: Практическое пособие.- М., 1998. 212 с.

32. Люляева О.Д., Кузнецов Н.А. Технология реинфузии с применением одуноразовой емкости "PORTEX"// Вестник службы крови России.- 2001.-№ 2.-С.28-30.

33. Мелкумян А.Л., Морозов К.М., Самсонова Н.Н., Тутов Е.Г., Климович7

34. Л.Г. Факторы риска системы гемостаза при заболеваниях аорты, магистральных и периферических сосудов: Метод, рекомендации.- М., 2001.-36с.

35. Менынугин И.Н. Искусственное кровообращение у детей в условиях ганглионарной блокады и пульсирующего потока: Руководство для врачей.- СПб., 1998.- 127 с.

36. Молчанов И.В., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Растворы гидрокси-этилированного крахмала современные и эффективные плазмозаме-щающие средства инфузионной терапии. Монографический обзор. - М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, - 1998. - 138с.

37. Морган Д.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология, 2 книга/ Пер. с англ. М.: Бином, С.-П.: Невский Диалект, 2000.- 430 с.

38. Мороз B.B., Остапченко Д.А., Мещеряков Г.Н., Радаев С.М. Острая кро-вопотеря. Взгляд на проблему//Анестезиология и реаниматология. -2002.- №6.- С.4-9.

39. Назырова Л.А., Карпов А.В., Суванов А.О. Опыт использования крово-сберегающих технологий во время анестезии в сердечно-сосудистой хирургии. // 6 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.: Тез. докл.-М, 2000.- С.219.

40. Наумов С.П., Олейник А.Б. Аутогемотрансфузия при операциях на открытом сердце// 6 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.: Тез. докл.- М., 2000.- С. 199.

41. Николаенко Э.М., Махотин А.Е., Морохова O.K., Мачулина И.А. Потребление кислорода во время периоперационной острой изоволемической гемодилюции (ОИГ) / Тезисы докл. VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Омск, 2002.- С. 183.

42. Никитин К. Б., Белкин А. А., Левит А. Л., Булдакова Т. Л. Влияние температурного режима искусственного кровообращения на мозговой кровоток при операциях реваскуляризации миокарда. // V съезд РОСЭКТ: Тез. докл.- М., 2001.-С. 9-10.

43. Никифоров Ю.В., Бабаев О.В., Матюнин А.В. Нормоволемическая гемодилюция при хирургической реваскуляризации миокарда// Анестезиология и реаниматология . -2003. -№3. -С.46-54.

44. Никифоров Ю.В., Лебедева Р.Н., Грязнов С.В. Применение изолированной ультрафильтрации для лечения застойной недостаточности кровообращения// Анестезиология и реаниматология, 1994-No2-C.47-50

45. Николаенко Э.М., Махотин А.Е., Морохова O.K., Мачулина И.А. Потребление кислорода во время периоперационной острой гиперволемической гемодилюции//УШ всероссийск. съезд анест. и реаним. Тез. докл.- М., 2002.-С. 183.

46. Николов К., Хугасян А., Лазаров С. Изменения гемодинамики при доопе-рационной острой нормоволемической гемодилюции (проспективное, рандомизированное и сравнительное исследование)//Анестезиология и реаниматология. 1990.- № 1. - С. 30-31.

47. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов.- М., 2001.- С. 78-80.

48. Пак В.А., Евтушенко А.В., Киселев В.О., Пономаренко И.В., Гинько В.Н., Кийко О.Г. Методы сбережения аутокрови в кардиохирургии. // 4 ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева.: Тез. докл.- М., 2000,- С. 107.

49. Покровский М.Г., Науменко С.Е., Белавин А.С., Даниленко А.В., Ким С.Ф., Бравве И.Ю. Особенности реакции больных ИБС на резервирование аутокрови// Патология кровообращения и кардиохирургия-2002.-№1.-С.45-51.

50. Покровский М.Г., Науменко С.Е., Ким С.Ф., Белавин А.С., Даниленко А.В. Исследование эффективности отмывания аутокрови в CellSaver BRAT-2// V съезд РОСЭКТ: Тез. докл.- М., 2001.- С.24

51. Попов А.Ю., Лукин О.П., Зинов А.А. Применение метода забора аутокро-ви при операциях по поводу ИБС// 6 Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов.: Тез. докл.- М., 2000.- С. 195.

52. Савельев B.C., Кузнецов Н.А. Сравнительная эффективность плазмозаме-нителей при нормоволемической гемодилюции и коррекции острой кро-вопотери//Вестник хирургии-1985.-№ 6.-С. 127-132.

53. Самуилов Д.Ш., Самсонова Н.Н. Скрининг антиэритроцитарных антител у кардиохирургических больных. // 4 ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева.: Тез. докл.- М., 2000.- С. 108.

54. Сапанюк А. И., Куклова И. И., Бобринская И. Г. Применение перфторана в составе нейрореабилитационной терапии острого периода у больных с черепно-мозговой травмой// Анестезиология и реаниматология. 2002.-№1.- С.35-37

55. Свирко Ю.С., Подоксенов Ю.К., Шипулин В.М., Мерунко А.А., Киселев В.О. Влияние метода ультрафильтрации на показатели системы гемостаза в кардиохирургии// Патология кровообращения и кардиохирургия, -2001 .-№1 .-С.72-75.

56. Сидельников С.Г. Некоторые аспекты управления гемостазом у больных ИБС, оперированных в условиях искусственного кровообращения: Авто-реф. дис. канд. мед. наук. Новосибирск, 2000.-20 с.

57. Симбирцев С.А., Беляков Н.А., Осьмак А.Р. и др. Использование системы с сорбционным элементом при трансфузиях консервированной крови // Вестн. хирургии. 1983. - № 4. - С. 112 -116.

58. Степанова Н.А., Альес В.Ф., Смирнов С.Е. и др. Применение 6% раствора гидроксиэтилполисахарида во время операций у детей с тяжелой хирургической патологией // Вестн. интенс. терапии. 1997. - №4. - С. 51-53.

59. Супрунов М.В., Соловьев Г.М. Гемостаз фибриновым адгезивом в кар-диохирургии//4 ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева.: Тез. докл.-М., 2000.- С.108.

60. Суханов Ю.С., Афонин Н.И., Гузовский Е.В. Аутологичные трансфузии крови. Позитивные и негативные стороны/УВестник службы крови России.- 1998.-№2.- С.11-13.

61. Трекова Н.А., Яворовский А.Г., Шабалкин Б.В., Кротовский А.Г., Гришин В.В., Крапивкин И.А., Дементьева И.И., РНЦХ РАМН, МоскваПопов

62. A.Ю., Лукин О.П., Зинов А.А. Применение метода забора аутокрови при операциях по поводу ИБС// 6 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.: Тез. докл.- М., 2000.- С. 195.

63. Трекова Н.А., Яворовский А.Г., Шабалкин Б.В., Кротовский А.Г., Гришин

64. B.В., Крапивкин И.А., Дементьева И.И. Факторы сохранения собственной крови и уменьшения гемотрансфузии при операциях с искусственнымкровообращением // 6 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.: Тез. докл.- М., 2000.- С.221.

65. Фирсов Н.Н., Александрова Н.П., Бочаров Г.А. Изменения реологических свойств крови при экстракорпоральном кровообращении//Патол. физиология и эксперим. терапия.-1983. -№1.-С.21-23.

66. Франке Р. Восполнение объема циркулирующей крови с использованием коллоидныхрастворов//Анестезиология и реаниматология—1999. -№3.-С.70 76.

67. Чичерин И.Н., Вязников В.А., Владимиров C.JL, Пинегин В.Р. Пути снижения потребности в донорской крови на кардиохирургических операциях// 6 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.: Тез. докл.-М., 2000.- С.196.

68. Чичерин И.Н., Мелкишев В.И., Горев А.И. Методы ограничения объемов трансфузий донорской крови при кардиохирургических операциях с ЭКЮ/ V съезд РОСЭКТ: Тез. докл.- М., 2001.- С.25-26.

69. Чухнов С.А., Лобачева Г.В., Харькин А.В. Интра- и послеоперационная реинфузия отмытых аутоэритроцитов// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-2000.-№4.- С.61.

70. Шифман Ф. Патофизиология крови.- Москва- Санкт-Петербург, 2000.446 с.

71. Ямгуров Д.Р., Меныпугин И.Н. Анализ различных методов проведения ультрафильтрации у новорожденных // V съезд РОСЭКТ: Тез. докл.- М., 2001.- С.21-22.

72. Ямгуров Д.Р., Менынугин И.Н. Возможности проведения бескровных перфузий в детской кардиохирургии младшего возраста // 6 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.: Тез. докл.-М., 2000.- С. 197.

73. De Andrade Ж, Jove М, Landon G, Frei D, Guilfoule M, Young DC. Baseline hemoglobin as a predictor of risk of transfusion and response to epoetin alfa in orthopedic surgery patients//Am J Orthoped.- 1996.-Vol.25, № 8. P. 533-542.

74. Adams HA et al. Volumenersatzmitteln Pharmakologie und klinische Ein-saty//Anasthesiol. Intensivemed. Notfallmed. Schmerzther. -1988. -Vol.33., -P. 2-17.

75. Baldwin Al. Modified hemoglobins produce venular interendothelial gaps and albumin leakage in the rat mesentery//Heart and Circulatory Physiology. -1999. -Vol. 277., P.650-659.

76. Baufreton C., Jean Louris de Brux, Binuani P. And et. al The combined approach to improvement of an artificial circulation in coronary surgery // Perfusion. -2002,-Vol. 17.,- № 6, P.407-413.

77. Berezina TL, Zaets SB, Morgan С et al. Influence of storage on red cell rheological properties. J Surg Res 2002.- Vol.102, № 6, - P. 12.

78. Bowens C. Jr, Spahn D.R., Frasco P.E., Smith L.R., McRae R.L., Leone B.J. Hemodilution induces stable changes in global cardiovascular and regional myocardial function//Anesth. Analg. -1993. -Vol. 76. -P.27-32.

79. Bryson G.L., Laupacis A., Wells G.A. Does acute normovolemic hemodilution reduce perioperative allogeneic transfusion? A meta-analysis//Anesth. Analg.-1998.- Vol.86, -P.9-15.

80. Cain SM. Oxygen delivery and uptake in dogs during anemic and hypoxic hypoxia/J Appl Physiol-1977.-Vol.42, P.228-234.

81. Carson JL, Poses RM, Spense RK, Bonavita G. Severity of anaemia and operative mortality and morbidity// Lancet.-1988.-Vol.2,- P. 727-729.

82. Crystal G.J., Rooney M.W., Salem M.R. Regional hemodynamics and oxygen supply during isovolemic hemodilution alone or in combination with adenosine induced controlled hypotension//Anesth Analg.-1988.-Vol. 67, - P.211-218.

83. Elawad A.R., Ohlin A.K., Berntorp E. et al. Autologus blood transfusion in revision hip artroplasty // Acta Orthop. Scand. 1992. - Vol. 63, № 4. - P.367-368.

84. Ehrly A.M., Muller U.E. Aggregation und Desaggregation von Erythrozyten//Acta Haematol.-1966.-Vol.36, № 5-6.- P. 323-333.95. 103.Eliott M.J., Hamilton J.R.L., Clark J. Perfusion for pediatric open heart surgery //Perfusion. 1996,- Vol.5,- P.3-8.

85. Estafanous F.G., Smith C.E., Selim W.W., Tarazi R.C. Cardiovascular effects of acute normovolemic hemodilution in rats with disopyramide-induced myocardial depression//Basic Res Cardiol.-I990.-Vol. 85, P.227-236.

86. Evans B.E. Local hemostatic agents (and techniques)// Scand. J. Haematol.-1984.-Vol.33,- P.417.

87. Feldman J.M., Roth J.V., Bjoraker D.G. Maximum blood savings by acute normovolemic hemodilution//Anesth. Analg.- 1995.- Vol.80, P. 108-113.

88. Frigo M.G., Camorcia M., Capogna G. et al. Prehydratation and anaesthesia in obstetrics: state of the art//Minerva Anestesiol. 2001. - Vol. 67, № 9, pt. 1. -P.161-168.

89. Gan TJ, Soppitt A, Maroof M, et al. Goal-directed intraoperative fluid administration reduces length of hospital stay after major surgery. Anesthesiology -2002.- Vol. 97, P. 820-826.

90. Gatti G., Cardu G., Lusa A., Pugliese P. Predictors of postoperative complications in high-risk octogenarians undergoing cardiac operations// Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol. 74, - P. 671-677.

91. Glick G, Plauth Wh, Braunwald E. Role of the autonomic nervous system in the circulatory response to acutely induced anemia in unanesthetized dogs//J Clin Invest.- 1964.-Vol.43, P. 2112-2124.

92. Glover J.L., Broadie T.A. Intraoperative autotransfusion //World J Surg.-1987.-Vol.ll, P.60.

93. Goodnouugh L.T., Brecher M.E., Kanter M.A., Aubuchon J.P. Blood Transfu-sion//N. Engl. J. Med. -1999. Vol.340, - P. 439-447.

94. Goodnough L.T., Monk T.G., Andreole G. Erythropoietin therapy//N. Engl.J. Med.- 1997.- Vol.336, P.933-938.

95. Goodnough L.T., Monk T.G., Brecher M.E. Acute normovolemic hemodilu-tion should replace preoperative autologous blood donation before elective sur-gery//Transfusion.- 1998. Vol.38, - P.473-476.

96. Goodnough L.T., Skikne В., Brugnara C. Erythropoietin, iron, and erythropoi-esis//Blood.- 2000.- Vol.96, P.823-833.

97. Gordon R DeFoe, Charles F Krumhols, Christian P DioDato, Cathy S Ross, Elaine M Olmstead et al. Гипотермический режим перфузии и его отрицательные последствия при операции аорто-коронарного шунтирования./ZPerfusion.- 2003. Vol.18, - Р.127-133.

98. Greenburg AG. Benefits and risks of blood transfusion in sergical patients// World J Serg.-1998.-Vol.20, P.89-93.

99. Groom RC. High or low haematocrits during cardiopulmonary bypass for patients undergoing coronary artery bypass graft surgery? An evidence-based approach to the question. Perfusion 2001. - Vol.16, - P. 339-343.

100. Hermansky SJ, Neptun DA, Loughran KA, Leungh HW. Effects of polyethylene glycol 400 (PEG 400) following 13 weeks of gavage treatment in Fischer-344 rats// Food Chem Toxicol.-1995.-Vol.33, P.139-149.

101. Herregods L, Moerman A, Foubert L, et al. Limited intentional normovolemic hemodilution: ST-segment changes and use of homologous blood products in patients with left main coronary artery stenosis. J Cardiothorac Vase Anesth -1997.-Vol. 11,- P.18-23.

102. Hogman C.F., Bagge L., Thoren L.The use of blood components in surgical transfusion therapy//World J. Surg.-1987.-Vol.l 1, P.2.

103. Ickx BE, Rigolet M, Van Der Linden PJ. Cardiovascular and metabolic response to acute normovolemic anemia: Effects of anesthesia. Anesthesiology -2000. Vol. 93,-P. 1011-1016.

104. Ince C, Sinaasappel M. Microcirculatory oxygenation and shunting in sepsis and shock. Crit Care Med 1999. - Vol. 27, - P. 1369-1377.

105. Jones S.B., Whitten C.W., Despotis G.J., Terri G. The Influence of Crystalloid and Colloid Replacement Solutions in Acute Normovolemic Hemodilution: A Preliminary Survey of Hemostatic Markers // Anesth Analg.- 2003.-Vol.96,-P.363-368.

106. Karkouti K, McCluskey S. Pro: Preoperative autologous blood donation has a role in cardiac surgery. J Cardiothor Vase Anesth -2003. Vol. 17, - P. 121125.

107. Karger R., Kretschmer V., Wahr J. A., Greenfield M. L. Evaluation of Blood Ordering Algorithms //Anesth. Analg.-2003. Vol. 97, №3,- P.927 - 927.

108. Kleen M, Habler O, Hutter J, et al. Effects of hemodilution on splanchnic perfusion and hepatorenal function. I. Splanchnic perfusion. Eur J Med Res -1997.-Vol. 2,-P. 413-418.

109. Kmiecik S.A., Liu J.L., Vaadia T.S., Nichols J.D. and al. Quantitative Evaluation of Hypothermia, Hyperthermia, and Hemodilution on Coagulation.// The Journal of The American Society of Extracorporeal Technology.- 2001.-Vol.33,- P.100-105.

110. Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R, et al. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization. N Engl J Med- 1996. Vol. 334, - P.1209-1215.

111. Lieberman JA, Weiskopf RB, Kelley SD, et al. Critical oxygen delivery in conscious humans is less than 7.3 mL 02x kg(-l) x min(-l). Anesthesiology -2000.-Vol. 92,-P. 407-413.

112. Lutz J.T., Gorlinger K., Malago ML, Peters J. Blood-Transfusion Requirements and Blood Salvage in Donors Undergoing Right Hepatectomy for Living Related Liver Transplantation //Anesth. Analg.- 2003 .-Vol.96. P.351-355.

113. Marks R. R. D. Which anaesthetic agent for maintenance during normother-mic cardiopulmonary bypass?//Br. J. Anaesth.- 2003.- Vol. 90, № 2.- P.l 18 -121.

114. Martin E., Hansen E., Peter K. Acute limited normovolemic hemodilution: A method for avoiding homologous transfusion//World J. Surg.- 1987.- Vol. 11.-P.53-59.

115. Matot L, Sheinin O., Jurim O., Eid A. Effectiveness of Acute Normovolemic Hemodilution to Minimize Allogenic Blood Transfusion In Major Liver // Anesthesiology, 2002.- V;97, N.4.- P.794-800.

116. Messmer K.F.W. Acceptable hematocrit levels in surgical patients// World J Surg.- 1987.-Vol.il,-P.41.

117. Michelson AD, MacGregor H, Barnard MR, et al. Reversible inhibition of human platelet activation by hypothermia in vivo and in vitro. Thromb Haemost 1994.-Vol. 71, P. 633-640.

118. Michelson AD, Barnard MR, Khuri SF, et al. The effects of aspirin and hypothermia on platelet function in vivo. Br J Haematol 1999. - Vol. 104, - P. 6468.

119. Monk TG, Goodnough LT. Blood conservation strategies to minimize allogenic blood use in urologic surgery//Am J Serg.-1999-Vol.70, P.696-673

120. Napier JA, Bruce M, Chapman J, et al. Guidelines for autologous transfusion: II. Perioperative haemodilution and cell salvage. Br J Anaesth 1997. - Vol. 78,-P. 768-771.

121. Nozaki J., Kitahata H., Tanaka K., Kawahito S., Oshita S. Effects of acute normovolemic hemodilution on ventriculoarterial coupling in dogs// Acta An-aesthesiologica Scandinavica.- 2003.-Vol.47, № 1.- P. 46-52.

122. S Oberg BL, Lauritsen AO, Gravesen HS, Erichsen H. Acute normovolemic hemodilution combined with inhibition of fibrinolysis and use of cell saver in total hip arthroplasty//Ugeskr Laeger.-2003.- Vol. 165, № 25, P. 2570-2572.

123. Ohhashi M., Fukunaga S., Kawano H. et al. Cardio-aortic operation in octogenarians. // J. Thorac. Cardiovask. Surg. 2001. - Vol. 49.- P. 47-52.

124. Oxelbark S., Bengtsson L., Eggersen M., Kopp J., Pedersen J., Sanchez R. Fast track as a routine for open heart surgery// Eur J Cardiothorac Surg.- 2001.-Vol.19.- P. 460-463.

125. Pedersen C., Lowenmark Kaarsen A., Benze S. An approach towards total quality assurance in cardiopulmonary bypass: which data to register and how to assess perfusion quality// Perfusion.- 1996.- Vol. 11.- P. 39^44.

126. Perez-de-Sa V, Cunha-Goncalves D, Schou H, Jonmarker C, Werner O. The hemodynamic and metabolic effects of shivering during acute normovolemic hemodilution//Anesth Analg.-2003.-Vol.97, № 4.-P.72-80.

127. Peters CA, Walsh PC. Blood transfusion and anesthetic practices in radical retropubic prostatectomy//J Urol.-1985.-Vol. 134.-P.81-84

128. Philips AS, Mc Murray TS, Mirakhur RK et al. Propofol-Fentanyl anaesthesia in cardiac surgery: a comparison in patients with good and impaled ventricular function//Anaesthesia.- 1993. Vol 48. -P. 661-663.

129. Rodman T, Close HP, Hurcell MK. The oxyhemoglobin association curve in anemia//Ann Intern Med. 1960. -Vol.52. -P.295-301.

130. Rottman G., Ness P.M. Is acute normovolemic hemodilution a legitimate alternative to allogeneic blood transfusions? //Transfusion.- 1998.- Vol.38.- P.477-481.

131. Schreiber G.B., Busch M.P., Kleinman S.H., Korelitz JJ. The risk of transfusion-transmitted viral infections//N. Eng. J. Med. -1996.- Vol. 334.-P. 1685-90.

132. Segal J.B., Blasco-Colmenares E., Norris E.J., Guallar E. Preoperative acute normovolemic hemodilution: a meta-analysis// Transfusion.- 2004.- Vol. 44, № 5.-P. 632.

133. Schmied H, Kurz A, Sessler DI, et al. Mild hypothermia increases blood loss and transfusion requirements during total hip arthroplasty. Lancet 1996. -Vol. 347, P. 289-292.

134. Schreiber, GB, Busch, MP, Kleinman, SH, et al. For the retrovirus epidemiology donor study: the risk of transfusion transmitted viral infections.// N Engl J Med. 1996 - Vol. 334, - P.1685-1690;

135. Sinclair S, James S, Singer M. Intraoperative intravascular volume optimisation and length of hospital stay after repair of proximal femoral fracture: Randomised controlled trial. BMJ- 1997. Vol. 315, P. 909-912.

136. Sowade O., Warnke H., Scigalla P., et al.: Avoidance of allogeneic blood transfusions by treatment with recombinant human erythropoietin in patients undergoing open heart surgery//Blood.- 1997.- Vol.89.- P.411-418.

137. Spahn DR, Leone BJ, Reves JG, et al. Cardiovascular and coronary physiology of acute isovolemic hemodilution: A review of nonoxygen-carrying and oxygen-carrying solutions. Anesth Analg 1994. - Vol. 78, - P. 1000-1021.

138. Spahn DR, Smith LR, Veronee CD, et al. Acute isovolemic hemodilution and blood transfusion: Effects on regional function and metabolism in myocardium with compromised coronary blood flow. J Thorac Cardiovasc Surg 1993. -Vol. 105,-P. 694-704.

139. Spahn D.R., Schmidt E.R., Seifert В., Pasch T. Hemodilution tolerance in patients with coronary artery disease who are receiving chronic ?-adrenergic blocker therapy//Anesth Analg. -1996.- Vol.82.- P.687-694.

140. Sunder-Plassman L., Klovekom W.P., Holper K. et al. The physiological significance of acutely induced hemodilution//6th Eur. of Conf. Microcirc., Basel.- 1971.- P.23-28.

141. Takaoka F., Teruya A., Massarollo P., Mies S., Lutz J. Т., Gorlinger K., Peters J. Minimizing Risks for Donors Undergoing Right Hepatectomy for Living-Related Liver Transplantation * Response//Anesth. Analg.- 2003.-Vol. 97, №1, P.297 - 298.

142. Vamvakas E.C., Pineda A.A. Autologous transfusion and other approaches to reduce allogeneic blood exposure// Best Pract Res Clin Haematol.- 2000.-Vol.l3.-P.533-47.

143. Van der Linden P, Wathieu M., Gilbart E., et al. Cardiovascular effects of moderate normovolaemic hemodilution during enflurane-nitrous oxide anaesthesia in man//Acta anaesthesiol Scand -1994.- Vol.38.-P.490-498.

144. Venn R, Steele A, Richardson P, et al. Randomized controlled trial to investigate influence of the fluid challenge on duration of hospital stay and perioperative morbidity in patients with hip fractures. Br J Anaesth 2002. - Vol. 88, -P. 65-71.

145. Weiskopf R.B. Mathematical analysis of isovolemic hemodilution indicates that it can decrease the need for allogeneic blood transfusion//Transfusion.-1990.- Vol.35.-P.37-41.1. W J -10' Q^ (Wp

146. Zollinger A, Hager P, Singer T, et al. Extreme hemodilution due to massive blood loss in tumor surgery. Anesthesiology 1997. - Vol. 87, - P. 985-987.