Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Гипертрофическая кардиомиопатия: Особенности функционального состояния миокарда, возможности лечения антагонистами кальция

К- ии

Ой

ГОСУДАРСТВЕ!ГШЯ КОМИТЕТ РОССИЙСКОЙ «ШДЕРЛЦИИ ПО ВЫСШВМУ ОБРАЗОВАНИЮ

ОРДаНА ДРУЖЕН НАРОДОВ РОССИЙСКИ*! УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ. НАРОДОВ

На правах рукописи

ДИАВУГА НАКУ ТЭОФИЛЬ УДК 616.127-ООТ.61-085.22г546.41.

ГИПаРТРОФИЧВСКАЯ КЛРДИОМКОПЛТИЯI 0С0ВЗНН0СТЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МИОКАРДА, ВОЗМОЯНОСТИ ЛНЧЕНИЯ АНТАГОНИСТАМИ КАЛЬЦИЯ

( 14.0($.0б - Кардиология )

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ,

Москва - 1994

Работа оиполисиа на кафедре внутренних боле Российского Университета дружбы народов

зиек

НЛУЧ1МП РУКОССДНТПЛЬ: Доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант: кандидат медицинских наук

Офнциялышс оппонента : Доктор медицинских паук, профессор Доктор меднцнлекик наук, профессор

Ведущая оргакиоация: Московская медицинская академия им. Н.М.Сеченова

3aBVHT.it диссертации состоится "_"___ 1994 г

г; _ часов на заседании диссертационного Совета

К. 053.22. 07 в Госскмсгои Университете дружбу народсо (Москиа, ул. Вавилова, 61, ГКВ I! 64).

С диссертацией мо^но оанакс.чатъся £) научной библиотеке Российского Униперснтета другсСы и&редэн (11719П, Мэскгп, у л. Ыак.луко-Макл>.в, 51. ~

Автореферет разослан "__ 1994 г

Ученый секретарь

г

днесортациоакиго Сонета

кандидат нь&ициискнх наук, доцьнт !-■ Ааь^и^зс.ткий

О.С.Моисеев Б.А,Коровина

П.И.Карай

В.Ц.Дворников

РЗ.ВИЯ.. *.арч)стерцс;тим РЯ<>РТ><

Актуальность проблем». В последние годи, заметно возрос интерес как. исследователей, так ч практических врачей к проблеме гипертрофической кардиомиопатин (ГКПМ). Это связано с тем, что с одной стороны ГКМП относится к недостаточно наученным "идиопатическим" заболеваниям сердца, а с другой - больных этой патологией становится все больше (Н.М.Мухарлямов,. 1983, 1990; Olsen Е, 1982; Glllum И., 1986; Frandson F; , Hickley П., 1990;) и высока частота внезапной смерти, особенно больных молодого, трудоспособного возраста (Goodwin J., Krikler D-, 1976; Marón В. et al., 1978; Doi J. et al., 1980; Кода Y. et al., 1984; Ис Kenna W. et al., 1984; Hadehra D. , 1985).

ГКМП - заболевание сердечной мшицы неиивестной этиологии, характериоующееся гипертрофией миокарда (Teare D., 1958, 1964; Braunwald Е. , 1959. '1964, 1967; Goodwin J., 1982; ВОЗ, 1985, 1990).

В России аа последние годы опубликованы значительные обобщающие монографии., посвященные кардиомиопатиям, включая ГКМП (Н.М.Мухарлямов, 1982, 198М, 1990; Н.Н.Кипшидае, В,Г.Чумбурид-зе 1992; В.С.Моисеев, А.В.Сумароков, В.Ю. Стяаскин. 1993). Значительный вклад в изучение ГКМ11 в России внесли И.Ф.Затушеас-кий, Н.Ф^Оводова. О.А.Кисляк, "Т. И. Сторожа* ов» В.А.Коровина, И.Ф.Федорова и другие. Иа множества зарубежных авторов, занимающихся этой патологией следует назвать Marón В., 1931, 1985, 1987; Olsen Е., 1982, 1986; Wlqle Е.. 1982, 1988; Kaltenbach М. , 1982, 1987 и другие.

Несмотря на многочисленные исследовАния, посвященные, ГКМП, многие вопроси етой патологии остаются нерешенными. Затруднена его диагностика, особенно иа ранних стадиях раовития.

в частности при некоторых изменения* ЭКГ. Остается нерешенным и вопрос об эффективной лекарственной терапии ГКМИ. С этой точки зрения особенно привлекает внимание аффект лекарственных препаратов на функциональное состояние миокарда и прежде всего на его днастолическую функцию. Изучение возможности медикаментозной коррекции диастолической функции миокарда при ГКМП имеет особое значение, так как ключевым звеном развитии функциональных расстройств сердечной деятельности считаются диастоли-чсскнс нарушения, возникающие уже на ранних стадиях заболевания (И.Ф.Затушевский, 1979. 1980; Ю.Н.Беленков, '19ВЗ; В.И. Стяжкмн. 1985; А.С.Смоленский с соаот., 1985; Hanrach Р. et al., 1980; Chatterjea К. et al. , 19B2).

Опыт длительного применения бета-блокаторов показал, что они недостаточно аффективны при этом заболевании (Н.А.Яковлева, 1978; II .Ф.Федорова, 1984; Fujil Н. et al., 1902; Karon В., 1982; Fananapazlr S., 1991). Предположение об участии кальция с развитии ГКМП (Leessmitzor К., Janice J. et al., 1975; Rosing D. et al., 1979) и появление антагонистов кальция открыли новые возможности в лечении ГКМП.

С 1976 года для лечения ГКМП с/гали применять антагонисты кальция, прежде всего вераламил (Kaltenbach Я., Hopf R., Keller П., 1976; Rosing D., Kent К. et ab, 1S81; Chatterdee K., Paff G. et al., 1982; Shaffer E. et al., 1986) в отношении которого получены данные о возможности уменьшения клинической симптомат.ики, улучшения диастолической функции левого желудоч-.ка, снижения гипертрофии миокарда. Однако длительная терапия рекомендуемыми большими дозами верапамила небеоопасна. Так описаны случаи резкого ухудшения состоянии больных после применения верапамила с развитием гипотонии, аритмии, отека лег-

кнх и внезапной смерти (Rosing D., Kent К., Borer J. et al., 1981; Harón В.. Bonow R. et al., 1987). После верапамила стал применяться нифедипин. Однако эффективность нифедипина оказалась неубедительной. В связи с этим представляется обоснованной попытка применения при ГКМП дигидропиридина второго поколения (нитренднпина) и антагониста кальция из группы бензотиа-эепинов (дилтиаэема).

Целjh и палачу исследования, Целью настоящего исследования являлось изучение клинических проявлений, особенностей функционального состояния миокарда у больных ГКМП и клинической эффективности антагонистов кальция дитиаоема и нитренднпина и их влияния на функциональное состояние мцокарда левого желудочка.

Для достижения поставленной цели решались следующие заяа-

AtU

1. Оценить клинические, электрокардиографические и охакар-диографические данные у больных ГКМП;

2. Методом эхокардиографни иаучить особенности морфологии, показателей центральной гемодинамики, временны* и фазово-обт>-емных показателей расслабления и наполнения левого желудочка у больных ГКМП, в сравнении с аналогичными показателями у боль-нцх с гипертрофией миокарда вследствие гипертонической болезни (ГВ);

3. Оценить эффективность терапии дилтиаземом н нитрендили-ном у больных ГКМГ1.

Научная новизна. В результате сравнительной оценки показателей функционального состояния миокарда' у больных ГКМП ii Гипертрофией миокарда ери ГВ выявлено, что npíi обоих заболевав ниях нарушение диастолической функции характеризовалось удлинением времени изоволюмического расслабления левого желудочка.

снижением быстрого наполнения, увеличением систолы предсердия, а у больных ГБ, кроме того снижением медленного наполнения,. Монотерапия дилтиаземом также как и нитрендипином в течение трех месяцев приводила к улучшению самочувствия у 1/3 больных ГКМП с тенденцией к. улучшению центральной гемодинамики бео регрессии гипертрофии миокарда левого желудочка. Лечение дил-тиаземом прицедило к незначительному улучшению диастолической функции. Днлтиазем лучше переносится и более предпочтителен по сравнению с нитрендипииом у больных .ГКМП.

Практическая значимость работы. Монотерапия дилтиаземом и нитрендипином в течение трех месяцев приводила к улучшению самочувствия у 1/3 больных ГКМП с Тенденцией к улучшении центральной гемодинамики без регрессии гипертрофии миокарда левого желудочка. Лечение дилтиауемом приводило к незначительному улучшению диастолической функции. В связи с этим применение этих препаратов имеет ограниченное значение при ГКМП и целесообразно п течение короткого периода времени при этом ааСолевя-.нии (вместо нпфедшшна).

Внедрение. Освоенные методики и результаты исследования используются в научной и лечебной практике на кафедре внутренних болезней медфакультета'РУДН на базе ГКБ К 64 г. Москвы.

Апробация работы проведена 1 июля 1994 года на кафедре

внутренних болезней медфакультста РУД!!, на базе ГКО 64 г. Мое кии. "

Публика ции. По теме диссертации опубликовано ... ра'боты.

Структура и «б'ьец дцгтртапш«.. Диссертация ' изложена на ... г, [¡жницах ^.'а.шпонцсн"! о текста, из которых оспснций х с: '*.т

на ... страницах. Работа состоит из введения, обзора литература, главы описания использованных методов исследииганин, глав результатов собственного исследования, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована .. таблицами И .. рисунками. Библиография содержит ... источников на русском и ... источников на иностранном языках.-

С0ДКРИАН1Ш РАБОТЫ

Обтая характеристика материала ' и метода исследования 8 соответствии с поставленными задачами настоящей работы, обследовались и наблюдались 34 больны® ГКМП (19 мужчин и 15-женщин) о возрасте от 17 до 54 лет, средний возраст составил 41,8+4,6 года).

Диагностика или верификация диагноза проводилась на основании результатов клинического, электрокардиографического, эхокардиографического методов исследования. До и лосл£ лечения всем больным проводилось клинико-инструментальное обследование, которое включало исследование физическими методами, хол-теровское монИторированив, ЭКГ и ЭхоКГ исследование. Регистрация ЭКГ а 12-ти отведениях и ее анализ проводились по общепринятой мет.однке. Холтеровское моииториррвание проводилось с использованием однокассетного носимого кардиомонитора (кардиоре-гистратора) с последующим анализом записи на дешифраторе (кар-диоанализаторе) "Лента-МТ".

С помощь» ехогардиогр&фии проводилось научение морфологии чиокарда левого желудочка, показателей центральной гемодинамики, временных и фазово-объемных показателей изоволюмимеского >а,сслабления и наполнения левого желудочка у больных ГКМП п

- б -

сравненни с аналогичными показателями больных ГБ (И женщин и 9 мужчин). средний возраст составлял 43,5+3,2 года. Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц (8 мужчин и 12 женщин), средний возраст которых составлял 42,Bi3,0 года. Эхокардиография проводилась по общепринятой методике (H.Fel-genbaura, 1976, 1981 ; H.M.Мухарлямов с соавт., 1982, 1987; Ю.И,Белснкои, 1975; В.В.Зарсцкий с соавт., 1979) на аппарате 5SH-40A "Toshiba" (Япония) в M и В режимах. Синхронно записывалось II стандартное отведение ЗКГ. При ЭхоКГ в М-режиме определялись н рассчитывались следующие показатели:

- толщина иежжелудочкооой перегородки (Тмжп) и задней стенки левого желудочка (Toc) в диастолу;

- конечно-диастолическиП (КДР) и конечно-систолический (КСР) размеры левого желудочка;

- конечио-диастоличесм!,"; (КДО) и конечно-систолической (КСО) объемы левого желудочка;

- ударный объем (УО), фракция выброса (ФВ), процентное систолическое укорочение переднезаднего размера левого зкглудочка (%ЙЗ), время изоволюмического расслабления левого г.елудочка (ВИР);

- объем быстрого наполнения левого гелудочкп (ОБН), о'ъем медленного наполнения леыог<< желудочка (ОМН), объем систолы предсердии (ОСП).

Определялись т&г.хе процектны; отношения СБН/УО, 0NH1/V0, ОСП/УО. .

Для лечения больных ГКМЯ испольооиались антагонисты кальция дналтиааем ("кардлл", фирма "Орион" /Финляндия/) к китрен-дипш! ("байтенвнн", фирма "Байер" /Германия/).

Коиотерамия днлтиаземом или пнтренднпином проводилась иг?-

рытым способом без периода плацебо. Длительность монотерппии дилтиаоемом или нитрендипином составила 3 месяца. До включения в исследование часть больных нерегулярно получали бета-блокато-ры, в основном пропранолол (анаприлин или обэидан). 7 больных нерегулярно получали антагонисты кальция (коринфар, верапамил, форидон) с небольшим субъективным эффектом. За 7 дней до лечения дилтиаоемом или нитрендипином била отменена вся предидущан лекарственная терапия у всех исследуемых. Дозы дилтиазема и кктрендипина подбирались индивидуально, начиная с минимальной суточной дозы и постепенно увеличивались до оптимальной суточной дозы. На протяжении лечения следили за динамикой ясалоб, пульса и АД больных. Проводились контрольные ЭКГ и ЗхоКГ исследования в конце 2-х недельной и 12-ти недельной монотерапии.

Терапевтический эффект препаратов оценивался по их влияний на клиническую симптоматику, данным ЗКГ-иссдедования, холте-ровского мониторирования и ЭхоКГ, включая показатели морфологии, временные и фазово-обгемнце показатели.

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с использованием критерия достоверности Стыодента.

Различия между функциональными показателями миокарда трех групп обследованных лиц или между функциональными показателями миокарда до и после лечения больных ПСМП признавались достоверными при значении р < 0,05.

Основные результаты ирр^едопария их обсуждение Основные исходные жалобы больных ГКМГТ представлены в табл. I. "

Одышка являлась одним из ранних субъективных симптомов заболевания. Она возникала а основном при физической нагрузке, но не сопровождалась значительными признаками застоя в малом

- в -

Таблица 1.

Жалобы больны* ГКМП

Жалобы Число больных |

Одышка при физической нагрузке 26 1

Кардиалгия 26 {

Сердцебиение 23 |

Утомляемость 18 |

Перебои 16 |

Предобморокн 11 !

Обмороки 10 !

Головокружение Ю !

Головная Роль б !

Стенокардия 4 1

круге кровообращения. Связывают возникновение одшекп с повыгио-ммем анутрижелудочкового давления, с затруднением опорожнения левого келудочкп, а также с присоединением митральной регурги-тацин. У 26 больных боли в области сердца имели кардиалгичсс-кий характер, а у 4 больных они носили стенокардическиГ: характер. Можно связывать стенокардию у отих больных с вероятном, сопутствующим атеросклерозом коронарных артерий, учитывая возраст больных н наличиг <5.акт''Ров риска. При иепорагсгнних коронарных артериях, наличие боли также могло ссязивать с нарушением диастоличесг.ого расслабления левого желудочка м относительной коронарной недостаточностью.

Часто больные жаловались на неприятные ощущения е ондс сердцебиения и перебоев в работе сердца. Головокружение, предобморочные состояния, по-видимому были обусловлены снижением церебрального кровотока п результате обструкции выходного

тракта левого желудочка, а также арнтмнен, приводящей к син*с-иию сердечного выброса. При аускультации у 20 Сильных иинвлено приглушение первого тона. Частым и характерным симптомом являлся систолический шум. Он выслушивался у 31 больного нал областью сердца с максимальным звучанием на верхушке к в 11Т-1V межреберья* у левого края грудины. Систолический шум нередко проводился п левую подмышечную область. Интенсивность шума'Сила изменьчнва у одних к тех же больных. Шум обычно усиливался при вертикальном положении больных и ослабевал в положении лежа. Такая изменчивость шума, вероятно обусловлена гидродинамическим характером обструкции ьыхо-дного тракта левого желудочка. Признаки застойной сердечной недостаточности у наших боль- • них не отмечены.

11а ЭКГ признаки гипертрофии миокарда левого желудочка зарегистрированы у 30 больных, отрицательный зубец Т в стандартных и грудных отведениях у 26 больных, " атриовентрикулярная блокада I степени у 2 больных, мерцательная аритмия (постоянная форма) -у 2 больных. Патологический зубец Qui; II, III, avL, avF/ V5-6 отведениях.отмечены у 10 больных. Следует указать, что до проведения ЭхоКГ наличие патологического зубца Q и отрицательного зубца Т на ЭКГ нередко являлось причиной ошибочного диагноза перенесенного инфаркта миокарда.

Специальное внимание было обращено на продолжительность интервала Q-T, так как этот признак указывает на риск возникновения аритмиЛ, в том числе и летальных (Скоробогэтый A.M., 1974, 1986; Генрих Э.О., 59В6; Доедицин В. Л. с соавт. , 1981,* Белоконь II.Д., 1989; Surawlcz В., 198i; KarJelajnon J. et аК, 198i; Course 1 et al,, 1985; Drltsas A. fit al . , 1992). Оценка удлинения интерпала Q-T проводилась п сравнении с соотпетгтпу-

»шим показателем у больных ГВ, Интервал Ц-Т считался удлиненным при его превышении табличных значений больше чем на 0,05 сек. Результаты оценки продолжительности интервала Ч-Т представлены и табл. 2.

Таблица 2.

Частота выявления удлиненного интервала С}-Т и степень его отклонения от нормы у больных ГКМ1) и ГВ

J 1 ! Группы удлинение ¡ интервала Q-T ¡ отклонение интервала ¡ Q-Г от нормы (%) ¡

! больных i число Солышх i ,' % от общего ¡ ¡числа больных; 10-20« 21-30% > 30% ¡

;ьолъные гмми { (n=34) 27 i i : 79* ! 14 10 3 i

i ¡больные ГВ ! <ti-20) 4 1 % 1 i 20% ¡ Í 3 - i

Из табл. 2 видно, что удлинение интервала Q-T выявлено у 27 из 34 Сальных ГКМ¡1 (79%) и у 4 из 20 больных ГБ (20Щ); причем удлинение интервала Q-T было оначнjельнум (более 2РТ. от нормы) у 13 больных ГКМП и лиан у 3-х боланил ГЬ. У 3-х больных ГКМП удлинение интервала Q-T достигало пираа;еш:огс отклонения от иорми (более 308), что не огмечалосу 6c»;mius Г0.

Таким образом, у Сольник ГКЛЯ1 И ГВ вкянлгио удлженпв »ш-тхреала Q-T, однако он о значительно ччег сст^волось »; Eir.m ьолес пкрг).л'еиния у больных ГККИ, чей у болыы:. Г!:. У t,e.AM..;*/.;e-t-па больных ГШ гипертрофия мкоклрла сип;>01п.>м!алзсь уй*»»еияоп интервала Q-T, что мот.ет яв.'.ьтьсп йоиодом д/.ч того чюС - '..вг.о-доарк! » Г'КНП до проведен!!« ЭяоКГ.

Л«* ГКМП характерна bbcukjr «acvoi.i muaanr.oü смерти íí)03. 3900; Goodwin J. uL ol., 1576; Coi J. ;¡ 1 . , 1400; lío';-; V. Ot. al., 19ÍMJ; lie Konna U. , tfiíí), huc.wfi o с.чктпсч ар::т-

мический характер, В связи с этим мы приходили холтеровское мониторироиаине всем больным ГКМП. При ¿том у всех болышх ГКМП зарегистрированы различные типы нарушения ритма сердца, которые огранены и табл. 3.

Таблица 3.

Основные нарушения ритма сердца у больных ГКМП при холтеровском мониторнровпнии

Типы нарушения ритма число больных % от общего | числа больных {

(Ее 1 и лудочкоаая экстрасистолия, том числе и высоких градаций 11 1 5% ¡

! На ! и джелудочковая экстрасистолии, том числе высоких градацитй 18 ,2 82% ¡ 9% !

синусовая тахикардия 4 18% :

Несмотря на высокую частоту экстрасистолии и удлинения интервала Q-T онезапная смерть за период наблюдения наших больных не била зарегистрирована. По литературным данным (Не Kenna W. et al., 1982; Lown В., Wolf и., 1971; Marón В. at al., 1981) прогностически опасными д'ля жизни считаются желудочковая тахикардия и желудочкопая экстрасистолия высоких градаций (по классификации Lown 3., 1971). Следует отметить, что аритмии сердца наиболее часто возникали в ночное время (в период сна), на фоне уреясеиия ритма сердца.

Данные нашего обследования соопадают с результатами других аптороп (Н.М.Мухарлпмоп, 1984, 1990; И.Ф.Затушепский, 1979; И.'t. Федорова, 1934 ; Н .Ф.Оводог-а, 1984; Е.А.Коровина 1988). ' ' .

)

В настоящее время ЗхоРГГ остается наиболее эффективным не-' тодом не только для диагностики ГКИП, но и для оценки .структур-

но-функционального состояния миокарда. При ЭхоКГ-исследовании у больных ГКМП выявлены различные патологические изменения. Наиболее характерными были: выраженная гипертрофия миокарда МЖП, ее гипокинезия. уменьшение размеров полости левого желудочка. Выраженность гипертрофии миокарда МЖП была различной и колебалась от 15 до 32 мм, в среднем - 25 мм. Локализация гипертрофии миокарда была также различной. Используя классификацию В.Магол (1905) с дополнениями Е.А.Коровиной (1988), которое выделяют 4 типа локализации и распространенности гипертрофии миокарда, мы константировали следующее:

- гипертрофия базальиых отделов МЖП (1 больной);

- тотальная гипертрофия МЖП (13 больных);

- тотальная гипертрофия МЖП и свободной стенки левого желудочка (15 больных);

- гипертрофия верхушки сердца с возможным распространением на свободную стенку левого желудочка и МЖП (5 больных). ЭхоКГ-исследование позволило также определить гемодинами-

ческую форму заболевания: обструктивную и необструктивную. Обструктивная форма выявлена у 31 больного, а необструктивная у 3 больных. Основными признаками обструкции выявлены у 31 больного на фоне утолщения МЖП являлись передиесистолическое движение передней створки митрального клапана с отклонением к )СШ в диастолу, среднесистолнчсское прикрытие аортального клапана.

Ключевым звеном развития функциональных расстройств сердечной деятельности при ГК№1 считается диастолическая дисфункция, проявляющаяся нарушением диастолического расслабления н наполнения левого желудочка (И.С'.ЗатуЕевск.ий, 1979; В .Ю.Стл.тасин, 1985; Chattorjee К. et al., 19В2; Hsnrach Р. et al., 1980).

Поэтому иэучениё функционального состояния миокарда при ГКМП, и прежде всего его диастолической функции, представляет большой интерес, особенно по -сравнению с гипертрофией -миокарда другой этилогйи. Мы изучали показатели толщины МЖП, центральной гемодинамики, временные и фазово-объемные показатели у больных ГКМГ1 в сопоставлении с аналогичными показателями у больных ГВ. Результаты сравнительной оценки показателей представлены в табл. 4 и 5.

Таблица 4.

Показатели (М+м) толщины МЖП и ЗС в диастолу, центральной гемодинамики и сократимости ЛЖ в обследованных группах

¡Показа-; тели Группы обследованных

здоровые (п=20) вольные ГП (п=20) ¡больные ГКМП-(п=34)

! Ткжп | ст 0,36 1 0,03 1,40 * 0,04 р1 с 0,001 2,46 t 0,07 р2 < 0,001 рЗ < 0,001

| Тзс ! сга 0,87 4 0,02 1,31 i 0,04 р < 0,001 1,30 i 0,03 р с 0,001 р > 0,05

! КДО ! тп1 110,95+ 2,36 120.35 * 2,01 Р < 0,02 78,14 1 3,32 р < 0,001 р < 0,001

1 ксо ! ш1 41,00 1 1.95 45,10 * 1,34 р > 0,05 23,80 Ь 1.36 р < 0,001 р < 0,001

! уо ! 69,95 ± 1,22 76,05 t 1,46 Р < 0,01 54,62 ± 2,32 ' р < 0,001 р < 0,001

ля 63,25 0,91 62,90 * 0,97 р > 0,05 70,05 4 1,20 р < 0,001 р < 0,001

34,40 + 0,С7 34,13 4 0,73 р > 0,05 39,37 ± 0,05 р < 0,001 ■ р < 0,00)

Примечание: р1 - достоверность показателей между здоровыми и больными ГБ; р2 - достоверность показателей между здоровими

и больными Г'КМП; рЗ - достоверность показателей между группами больных ГБ и ГКМП.

Таблица 5.

Временные и фавово-объемные показатели <М+м) расслабления и наполнения ЛЖ у обследованных групп

|Показа-| телн Группы обследованных |

здоровые (п=20) больные ГБ !п=20) больные ГШП (п=34)

| ВИР ! (сек) 0,066 1 Ь,002 0,085 0,004 • р1 < 0.001 0,087 V 0,006 р2 < 0,01 рЗ > 0,05

1 ВНР/Й-Е! ! % 10,000 1 0,03' 10,030 1 0,004 р < 0,01 10,200 1 0,007 р < 0,05 р < 0,001

| ОБИ | п! 38,411 0,86 36,30 X 0,54 р < 0,01 26,92 ± 0,72 р <0,001 р < 0,001

| ОБН/УО 1 ^ 55,86 + 1,25 47,73 i 0,71 р < 0,001 51.84 + 1,38 р < 0,05 р Ч 0,02

! омн ! ш1 15,50 1 1;15 7,85 1 0,30 р < 0,001 10,00 £ 1,40 р < 0,01 р > 0,05

1 ома/уо ! * 2 2,54 % 1,67 10,32 Ь 0,39 р < 0,001 19,26 А 2,69 р- ) 0,05 р < 0,01

! осп ! ш1 15,66 ± 1,03 31,90 1 1,34 р < 0,001 14,78 ± 1 ,19 р > 0,05 р < 0,001

| ОСП/УО ! * 22,77 х 1,49 41,94 1 1,76 Р < 0,001 28,46 + 2,29 р <0,05 р < 0,001

Примечание: р1 - достоверность показателей между здоровыми и больными ГБ;

р2 - достоверность показателей между здороэцмц И больными ГКМП;

• рЗ - достоверность показателей между группами больных ГБ и ГКМП.

Из табл. 4 следует, что все объемные показатели (КСО, КДО,

УО) у больных ГКМП достоверно меньше чем у здороных, в то время

как у Ьод.ннх ГБ эти показатели достоверно больше. Показатели

сократительной способности (ФВ, у больных ГКМГ1 были досто-

верно больше, чем у здоровых и больных ГВ.

Анализ временных и фааово-объеяиых показателей диастоли-ческого расслабления и наполнения ЛЯ выявил ряд изменений (табл. 3). Продолжительность ВИР левого желудочка у' больных ГКМП и ГБ была достоверно больше, чем у здоровых (соответственно р<0,01 и р<0.001). В то же время не отмечалось достоверного различия данного покагяггля между группами больных (р>0,05). BHiVn-R У больных Г1СМП и ГВ также била достоверно больше, чем у здоровых (состоетственно, р<0,05 и р<0,01). BüP/R-П у больных ГКМП било достоверно больше, чем у больных ГО (р<0,001). ОС!! у боль них ГКМП был достоверно ниже» чем а контрольной группе (р<О,О01) и п группе больных ГВ (р<0,001). CGH/V0 у больных бмло достоверно меньше, чем у одороенх

(р<0,05), достоперно Яоль'ла, чем у больных ГБ (р<0,02) и дос-тес:арио Зодмче У одоро,г.1Х по сравнению с .такоаим показателем у бол»|'«< П» (pTO.OOl). Citri у здорогых бил достоверно больше, и -:- у Йс.-ычх ГС (»Ol, ООП п у болит:: ПСШ (р<0,01). ОМН/УО у Оолнгм ГЙ срсдчестэтмстнчсскн н«~з, чем у больпих ГКМЯ

(рхО.ОП и у а г,opov.tr: <р<0,001). П то ни гремя не установлено доетор 1 > ■; о < -> •] м:1 ок'оГЮШ и здоро-

>: ' " Сг-?0,!'::•), ОСИ •; Спм.пих ТОЯ1 оказался иедосгопсряо ннге, п.: f: if*; } , ;ю достаисрпо лнтс?, ч-М п группе боль^'ч

Г' U"' 0 ,' 10 1 ) . У '' :' ■' . ;: И' :! I >':, ;^ л ; окт'тлея

'!-;?; (iorr~: у Колышу ГП fp<О..ПО]). ССП/УО у большк >'..'! ! до су-ipno 0<мыае, чем п группе контроля (р<0,03>,

v- r,"! ".'!•'- оно 'Jклпалссь среднестатистнчесги иите по cpanue»"«* с <: "С тпп с г в> у, ч показателем У бол»ни1 ГВ (р<0,001), У эдорч->'".'!/".'О Ч,1^ЧЗ!)СЬ ДОС ГОР¡1 но менмю, чем у боле,НИК п;

(р<0,001>.

Таким образом, у больных ГКМП, "как й у больных ГБ, гипертрофия миокарда сопровождалась нарушением как сократимости; так и расслабления и-наполнения левого желудочка. В группе больных ГБ отмечалось увеличение объемных показателей (КДО, КСО, УО), а у -больных ГКМП их уменьшение. Показатели сократимости миокарда (ФЕ}, у больных ГБ оставались в пределах нормы, а у больных ГКМП - несколько увеличенными. У больных ГКМП и ГБ нарушение диастолической функции характеризовалось удлинением времени изоволюмического расслабления, снижением быстрого наполнения, увеличением систолы предсердия, а у Вольных ГБ, кроме того снижением медленного наполнения.

Применение дилтиазема в качестве средства ионотерапии ' ' . У бальных ГКМП.

Длительность лечения составила 3 месяца. Дозы препарата подбирались индивидуально. Средняя суточная доза Препарата составила - 180 мг. Клиническая еффективность дилтиаоема оценивалась у 24 больных ГКМП (табл. б), его действия на гипертрофию миокарда и центральную гемодинамику, по ЭхоКГ, изучалось у 15 больных (табл. 7), при- атом оценить диастолическую функцию представилось возможным у 9 больных (табл. в).

На фоне лечения дилчиаземом (табл. б) отмечалось улучшение самочувствия у 8 из 24 (1/3) больных, что проявлялось уменьшением выраженности или даже исчезновением жалоб (боли.в области сердца, -одышки, сердцебиения, перебоев), увеличением толерннтнссти к физической нагрузке. Ухудшение самочувствия ипС.тдологь у 9 больных в виде некоторого усиления жалоб (слабости. били н области сердца, сердцебиение), в связи с чем они

прекратили лечение до окончания 3-х месяцев. У 7 больных эффект

Таблица б.

Клиническая эффективность 3-х месячной монотерапии дилтиаземом и иитрекдипином больных ГКМП

! Препараты Число больных ¡

улучшение состояния ухудгаепне состояния без ¡ аффекта Í

1 дилтиазем ! 180 мг/сут 0 9 7 !

¡нитрендипии ! 10 мг/сут 5 9 Í

препарата отсутстповал. При анализе ЭКГ лють у 2-х больных выявлена динамика в виде уменьшения глубины отрицательного зубца Т. Данные моннторных электрокардиограмм останались без существенной динамики.

В процессе ионотерапии дилтиаземом,толщина МЖП. и задней стенки левого зселудо'жа оставались практически без изменения (табл. 7). В то лее время, объемные показатели (КДО, КСО, УО) ¡•мели тенденцию к увеличению, а показатели сократимости миокарда (<Í3, 't¿b) - тенденцию г. у.меныааиип.

На фоне ионотерапии дилтиаземом, премешше показатели С ВИР, 3ÜP/R-R) уменьшились, но пэсучгзсгпенгю (тзбл.В). Объем бистро-го заполнения (ОСП) практически ме пзнгкплся, тогда как ОБН/УО недостоверно умснмгался. В.чявлела тенденция к уменьшению объ-)«чдлелиого наполнения (CI'H) и систолы предсердия (ОСП) . Таким образом, ионотерапия дилтиаземом приводила к улуча'е-fro самочувствия у 1/3 больных и удовлетворительно переносилась большинством больных. Улучшение самочувствия больных сопровох-далось i '■ ч.írünnefi к улучшению диастоличесхоЛ функции, без per-

рессии гипертрофии миокарда левого желудочка.

' Таблица 7.

Изменение похаэателей Ш1М> КОТ и ЗС ЛЖ, центральной гемодинамики и сократимости М у бояьньис ПСМП (п=15) на фоне З-х^мвсячной монотераиии дилтиааемом

|Покаэа-| тели до лечения | трехмесячная ионотерапия | дилтиааемом | дилтиааемом (180 мг/сут> |

j Тижп ! cm 2,500 i 0,013 | 2,500 i 0,013. | j p > 0,05 1

i Тос [ cm 1,290 i 0,046 \ 1,230 i 0,053 | ! p > 0,05 !

! кло | ml 71,53+ 4,31 | 00,93 i 6,16 j 1 P > 0,05 !

| ксо ! ml 21,60 t 1.84 | 25,66 t 3,31 i ! Р > 0,05 !

I УО I ml. 51,20 t 3,69 | 55,26 ± 3,85 | ! p > 0,05 !

| ФВ ! * 70,26 i 1,69 | 69,40 i 2,07 | | p > 0,05 |

! *is | 39,73 i 1,46 i 38,80 ¿1,69 | i * 1 i P > 0,05 ' '|

Примечание! р - достоверность между показателями до и после лечения дилтиааемом.

Наши данные близки к результатам полученным некоторыми исследователями, согласно которым дилтнавем уменьшает клиническую симптоматику и улучшает диастолнцескую функцию миокарда у больных ГКМЛ (Chatterjee К., 19S7; Toshlma П., Кода Y. et г»1 . 1986; Hartman А. et al., 19925, но не уменьшает гипертрофию миокарда (Curtius J., Loesse В., Stoecker J., 1989).

*

Таблица а.

Влияние трехмесячной монотерапии днлтиазсмом па врсиеннне и фазово-объошшо показатели (М*м) расслабления и наполнения ЛЯ у больных ГКМЛ <п=9)

|Показа-! теля ! до лечения ! трехмесячная монотерапия дилтнаоенем 1 днлтиаземом (180 мг/сут)

| И!Р ! (сек) 0,090 1 0,007 | 0,085 ± 0,007 ! р > 0,05

¡ВИР/П-И ! 10,000 1 0,014 ! 10,400 4 0,014 | р > 0,05

| ОБИ ! п1 25,35+ 2,61 | 25,55 ± 2,38 | р > 0,05'

ОБИ/УО 47,14 + 4,85 | 51,77 1 4,32 ! р > 0,05

! С!Ш ! ш 9,65 + 1.06 ! 0,66 1 0,71 ■ ! р > 0,05

; О;;Н/УО 17,35 1 3,011 | 17,54 + 1,43 1 р > 0,05

| ОСГЕ | га1 18,00 i 3,43 1 14,77 ь 1.90 • ! Р > 0,05

! пеп/уо ! % 33,47 * б,41 | 29,92 1 3,85 | р > 0,05

Лрикс

и;ие: р - достоверность между показателями до и после лечения дпл'тназемом.

Ср4.-"«1яя суточная доза составила 10 мг. Действие нитрендя-В".!га ецепвиядось У 14 бслытгя ГГМП (табл. б). П процессе лечения ннтрендипином У 5 не 14 больных (около 1/3) наступило улучшение самочувствия. которое характерипооалось уменьшением или исчезновением головной боли, сердцебиения. Соли в сердце. В то же гремя у большинства больных (9 из 14) применение иит-рендиники приводило к ухудшению самочувствия п виде головной

боли, приливов, сердцебиения, болей в области сердца характерных для дигидрСЯйрилйнов. Покраснение и зуд кожи отмечались у 1 больного, гипотония и обморочное состояние отмечались также у 1 больного. Ио-ва появление осложнений и побочных явлений нам пришлось прекратить прием препарата у 9 больных) у 2-х больных на 4-й-и 8-ой день лечения, У 4-х на 4-ой неделе и у 3-х больных на 8-с^й неделе.. При аналиое стандартных и моннтор-ных ЭКГ в процессе лечения нитрендипином существенной динамики не наблюдалась. 11а фоне курсовой.моиотерапии нитрендипином выявлена тенденция обгемчых показателей (КДО, КСО, УО) к увеличению, тогда как показатели сократимости миокарда (4>В, % Б) оставались без динамики. Не отмечалось регрессии миокарда.

Таким образой, иитрендияия окапывал положительный эффект на'самочувствие у 1/3 больных, но часто вызывал побочные аффекты, характерные для дигидропиридинон.

Следовательно, в процессе курсовой монотерапии дилтиаое-мои и нитрендипином улучшение самочувствия было отмечено у 1/3 больных ГКМП. Иэ-за побочных аффектов нитрендивина плохо переносимых больными курс лечения был прекращен ,в 2/3 случаях. Дил-1 ■>-иазе.ч лучше переносился брльными и-давал меньше отрицательных явлений. Вышеуказанные препараты не вызывали регрессии гипертрофии миокарда. ' ■ ВЫВОДЫ

1. У больных ГКШ и ГВ гипертрофия миокарда сопровождает-' ся нарушением диастолической функции, которое характеризуется удлинением вре лени изоголюмического расслабления, .снижением быстрого наполнения, увеличением систолы предсердия, а у больные ГБ, кроме того снижением медленного наполнения.

2. Гипертрофия миокарда у бальных ГКМП сопровождается по-

явлением на ЭКГ патологических зубцов <} (почти у 1/3), удлинением интервала <3-Т у большинства больных и частым нарушением ритма сердца (в виде экстрасистолий).

3. Монотерапия дилтиаземом и нитреидипином в течение 3-х мессяцей приводила к улучшению самочувствия у 1/3 больных ГКМП без существенной регрессии гипертрофии миокарда. Лечение дилтиаземом при/юдило К незначительному улучшению диастолической функции. Дплтиазем лучше переносился больными и давал меньше побочных эффектов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом клиническоП эффективности и сравнительно хорошей переносимости дилгназема, его небольшого, но положительного действия на центральную гемодинамику, можно рекомендовать дилтиазем для использования в качестве средства монотерапии больных ГКМП. Препарат рекомендуется назначать начиная с минимальной суточной дозы 30 кг в 3 приема, постепенно наращивая ее до индивидуальной яффектипиос7И.

2. Интрендипик, также как к дилтиаоем, приводит к улучшению самочупстоия у 1/3 больньис и положительно влияет на центральную гемодинамику. Но, в отличие от днлтказема, довольно часто пизыиает побочные зффектн, субъективно плохо переносимые болышми,

Список опублихопанн;« работ.

. Днабуга Т., Коропинэ Е.А./ Антагонисты кальция при гипертрофической мнокзрдиопатии //Клиническая фармакология и терапии. лад.- к д.- •

)

Diabuga N.T.

HYPERTROPHIC CARDIOMYOPATHY (HCM)t FUNCTIONAL STATE OF THE KYOCARDIUM. . POSSIBILITY.OF TREATMENT WITH CALCIUM ANTAGONISTS.

34 patients with HCM and 20 patients with essential hypertension vere examined. In patients of the -both groups myocardial hypertrophy was accompanied by diastolic.malfunction which manifested itself by prolonged time of left-ventricular isovo-lumetric relaxation, reduced rapid filling voluraa and increased atrial systolic volume, on the other hand for patients with essential hypertension.reduced slow filling volume. A three-month monotherapy with Dlltiazeia and . nitrendipine improved general

condition of one thrld of patients with HCM with a tendency to «

improve central hemodynamics without regression of left-ventricular myocardial hypertrophy.