Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении гемодинамических расстройств у больных ревматоидным артритом

Г1 и ин

2 7 СИП

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЯРОСЛАВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ Л\ЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

МИРОНЧЕВ Олег Викторович

ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАДИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.00.39 — ревматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль — 1993

/

с,

Работа выполнена в Оренбургском государственном медицинском институте.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор В. В. Багирова

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор Н. П. Шилкина доктор медицинских наук, профессор В. Н. Анохин

Ведущее учреждение: научно-исследовательский институт рсЕматологии АМН России.

Защита состоится « » 1993 года

в « » часов на заседании специализированного совета

Д.084.32.01 при Ярославском государственном медицинском институте (г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « » 1933 года.

Ученый' секретарь специализированного -совета кандидат медицинских наук,-доцент

А. А. Зотов

Актуальность /горбу*??«. Ревматоидна? артрит является по своей сути сисге^н^м воспалительном заболеганиьм соединительной тгани, хараггсризугаикся хроническим грогрессмрую-иим эрозяЕМо-гострукг^ркт;)! полиартритом (8.А.Насонова,. М.Г. Астапенко, 1989\

£ напеА стране распространенность ревматоидного артрита (РА> состоьляет в среднем 0,3о%, а среди жендаш в возрасте 55 лет и старив - 1,4% (Л.И.Беневоленская, 19ЬЗ>.

Это заболегэк:те имеет большее социрльное значение не только вследствие относительно высокой распространенности, но и в связи с быстрой потерей трудоспособности и ограничение» гозмо^.ности самообслуживания (г Н.Дормидонтов с ссавт., 1965; К.К.Добрунов, 1993:'. .А.-^а ,19Л;:1.ИоЬипага ,К07>. Проблема ко лечения РА из-за отсутствия атяогропной терапии по-грешему остается чргпв^чяЯно актуальной (В.А.Белов, 2.В. Чиркова ,1993 ;а.С .Ее«егсоп ,19Б7'.

Ведущим гомогенетическим механизмом развития ревма- • тондного артрита, является прогрессирующее поражение мивро-,сосудов и соединительной ткани (2.С.д-^:гаева. Н.А.Купеева, 1993Рззультаругаям ^акторо!* поражения сосудов разного калибра является развитее ги.'окегм (И.С.Таг кров, Р.Ш.Абдрюп/анога,199&^.

В последние годи в лечении гигтоксичэских состояний • стало использоваться гягербарическея оксигенацля, позволяющая коюгексиросать недостать лисл-тсда любой этиологии (С.К.ВЪуни, 19Вй>, улучтать мкроцттр гулянию в ишемизирован-ноЯ ткани (й.КуХкк^г ,Коб\ говусить неспвп/^ическую р.эзистечтность (К.В.Ермаков, Г966>. Кроме того, гипербпри-«еская опс:1Генацчл обладает иммукодепрессивдам и иммуно-

I

мовУлирузздим деАстви.м (1.А.Бокер»:л о соавт. ,1981; Б.Т.Кос-тава с соавт.,19321.

Применение гипербарической огсигенации б качестве лечебного средств:,, при гипоксических состояниях и установленная роль гипоксии в патогенезе ревматоидного артръта делает вполне логичным постановку вопроса об использовании гипербарического кислорода в комплексном лечении гтого заболевания;

Б литературе яе имеются лишь отдельное статьи по этому вопросу. При этом в опубликованных работах отмечается как положительное влияние гиперберической оксигвнациа (Р.С.Сайковский с соаЕТ.,I9U6; й.Н.БерияняцкиЯ с соавт. ,1938 В.Л.Лукич с соавт. ,1991), так и выслчз^ваатся сомнения в эффективности этого метода лечения при ревматоидном артрите (Pi (т.к.Davis et al. ,I9ücO. '

Наличие немногочисленных и раэноречишх данных о клинической эффективности гипербзриздскоЯ ексигенации гри ревматоидном артрите, отсутствие я литературе сведений о влиянии гипербарического киелгропа на околосустевкое кровообращение и центральную гемодинамику делает актуальным. проведение специального клкнико-инструментального исследования этого вопроса.

Црлып нашего исследования являлось обоснование применения ГБО в качестве лечебного средство, г»ф?:<?ктипно влияэт-т,?го на гямолинах'ическуе рясс-роЛстся fpvt РА.

Для достк^пч'-ч втпР, цели б.^ли поставлена еле лучшие эа-

лпи:

1. Провести сравнительное изучение динамики гемодинэмических показателей при различных гаркантех лечения РА: традиционной медикаментозной терапии и комбинированной терапии с включением ГБО.

2. Сопоставить влияние ГБО в сочетании с медикаментозной терапией и изолированной фармакотерапии на клинику суставного синдрома при РА.

3. Изучить состояние центральной, околосуставной гемодинамики, микроииркуляторного русла бульбарной конъюнктива и динамику их изменений после однократного сеанса и курса ГБО.

4. Уточнить показания к применению ГБО у болычх РА с учетом активности воспалительного процесса, рентгенологической стадии, давности заболевания и сопутствупдгя фармакотерапии.

Научная новизна. Б работа впервые применен комплексный

о *

метод'оценки влияния- гиперберической оксигенацчи на газодинамические расстройства при ревматоидном артрите.

..Впервае установлено положительное воздействие гипербарической оксигенации на состояние околосуставного кровообращения при ревматоидном артрите. Показано преимущественное влияние птйрбари^сской оксигенации на экссудативно-воспалительнае гропессы в суставах.

Выявлены различия в корригирующем действии гипербари-чзской оксигенации на некоторые показатели центральной гемодинамики в зависимости от её типов.

I ел .. кг) влра^енно^ положительное влияние

' ¿••ркт. оксигенации на клинические и гемоцккаыичес-пл; ! .ели у Сольных со П и Ш степенями активности ревматоидного артрита. Показа! ы особенности динамики этих показателей в зависимости от данности заболовгьия и рентгенологической стадии гор;;ления суставов. Выделен потенцирующий эффект совместного при. -нения гипербарическсЯ оксигенации и глвкокортикоидшх препаратов у Сольных ревматоидном артритом на клинические и гемодинзмические показатели.

Практическая ценность работы. Обосновано включение гипербарической оксигенации в комплексное лечение ревматоидного артрит.'».

Определены показания к включению гипербарической оксигенации в терапию ревматоидного артрита, по которым она в первую очередь показана в качестве состав-ой части комбинированного лечен,¡я больных ревматоидным артритом с давностью заболевания до 10 лет, со П-И степенями активности, 1Д-1У рентгенологическими стадиями.

Ка постаточном клиническом материале показано влияние различных комбинаций медикаментозных средств и гипербарической оксигенации на динамику сосудистых расстройств при РА.

- Предложено использование для опенки эффективности гипербарическоЯ оксигенации при РА известных клинико-инструментальшх методов: реог-азографии сустпвов, биомикроскопии бульАярноИ конъюнктивы, а такте клиьиче.-.гих показателел: госпчлятрльнлго и»щ?кся и длительности

утренней скованности.

ПОЛОЖЕНИЯ ЕШЮСИ1.ЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Лечебный оффект гипербарической оксигенации при ревматоидном артрите проявляется в снижении околосуставных гемодинамических расстройств, улучшении микроциркуляции, уменьяении местных клинических проявлений воспалительного процесса.

2. Гипербэрическая оксигенация оказывает наиболее выраженное лечебное воздействие у больных с давностью заболевания до 10 лет, при Пий степенях активности воспалительного процесса.

3. Гяпсрбари'лскуа оксигенации следует рассматривать как необходимую составную часть комплексного лечения больных ревматоидным артритом.

Апробация работы. Результата исследований доложены на конференциях молодых ученых ОГШ (1991,1992,1993 гг.), об-' ластной научно-практической конференции (Оренбург,1990) ¡ областном обществе ревматологов CI99I), на республиканской научно-практической конференции в г.Казани (1991), пленуме Российского общества ревматологов в г.Пятигорске (1991), на 1-м съезде ревматологов России (1993).

Публикации. По .результатам исследований опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах машинописи и состоит из введения, пести глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 171 отечественный и 108 иностранных источников. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 13 рисунками.

5

Матери^ лн и метода исследования

■ Нами обследовано 120 человек, из которых 90 больных ревматоидном артритом (РА) и 30 здоровых, составивших контрольную группу. Из 90 больны?: 50 - получал! гипароарическую окск-генации (ГБО) в сочетании с медикаментозном лечением (1-я группа), 40 - только мед"качентеэное лечение (2-я группа).

Распределение исследуемых по иолу и возрасту представлено в таблице I.

Таблица I

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ИССЭД'Е.,£К ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ

т------------т-----------

Группы 'Количество исследуемых !ксследуеиах

Больные 1-й __группы____

Больные 2-й __гвуЦй____

Здоровые (Контрольная

__гщппн)____

Всего

^Распределе-| нке по полу;

50

40

120

Распределение ; по возрасту___j

лея.

' .¡ЖЦЛз.2QrJ2I-44n |45г60_л^.

37

30

_22_ 63

13

32

17

t т I

10 ! Т Г 24 !

15

_.8-4._3_.LJM____S____j

31 ! 5 ! 74 !

41

Из таблицы видно, что все три группы сопоставимы по полу и возрасту, в каждой группе преобладают тсицины, лица. в трудоспособном воурасте.

Клиническая характеристика б( гьычх. представлена в таблице 2. Более чем у половши паинек <в длительность заболевания была от I года до ГО лет, у 2/3 обследованных в крови обнаруживался ревматоидный Мктор. 'J большинства констатировано кедленнопрогресо1,руги'ес течение РА и била выявлено вторая и Третья стеь< • .'ктивпоети вое; j-ителыюго rrpe leccn. При ;н;чтгенологичегксч о^еледовашн суставов чг.цэ обнаруживались изменения, соотротстпуг;":: j Г и й стадиы.'. оО больны/ : юр во Г;

myr.isi. ломтю ifpvnftoT'Timni. получил* 10 сеопсос ПК) пои

6

Таблица 2

Группы большх

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БСЛЬШХ РЕВМАТОИДШ АРТРИТОМ ----------Т,

¡быстро-^цропзес.

1-ая группа | 3

_ I__

2-ая группа| О

--4—

Всего; 3

_____ Г

медлен.-прогрес.

47

40

67

Серопринац-Тдлителькость оаболе|Степень гк-!Рентге;!олоп1чес::ая ' _лежность__{__!£.Ш2л_Л§1!_____Дирностн___|______С2£Л;!3_;.______

РФ Ы

33

26

59

Ггода

РФ !до I! 1-516-10 ¡сг-'ле! I ! П "лет!лет !т0лет!

---4-----4------4-----

! ! I

1в| 8 } 16 }14 _____|____|_____|______

6 ' ц| 15 I д |Ю } 23 ! !

17

14

31

23

29

23

26

24 | 51

I

а I

в

з

15

П

20

22

42

Ш ! 1У

17

10

23

19

Примечание: феди обследованиях пациенте в но бJлo больных с признаками сердечной недостаточности и патологическими колебаниями артериального давления.

1,Ь «.та дяктелыюстьп 45-60 минут в течение 2-2,5 недель. 40 пг.циентоь второй группа лечилась тряд.-шноничмя комбинациями лекарственных препаратов.

Для объективизации оценки кликлчпекого сосгояшя я количественной характеристики суставного статуса сбслодуе.'.^х больных Ш использовали пустаплые индексы (воспалительнаК (ЕИ), болевой (БИ), ' уставкой (СИ) ) по Н.Ю'^ову (1934). При отом оценивали двенадцать пар суставов и рассвдтыаали средний показатель. Функциональную активность суставов определяли по функциональному тесту (ФТ) П.Ли с со-авт. (1975). Кроме этего, определяли длительность утренней скованности (УС).

Для определения состояния регионарного околосус.тавного кровообращения использовали реовазографио вокруг дрокси-малыых меж^алтнговых суставов 3-го пальца обо.тс кистой и вокруг коленных сустевоз на аппарате Р 1-02 ч р.згистрирую-шем устройстве ЭК-6Т. Центральную гемодинамику теслсдояали методом тетраполярной грУдной рсогрлфш, используя ши-упомячутую аппаратуру. Исследование мнкрониркулятор::ого русла осуществляли п виде биомикросчошш сосудов кошьпик-тивы глаза с помощью отечественной' щелевой мм 11Т| 5о г.р» 'увеличении в 16-54 раза с дел''чием конгюпктивалыых индексов по В.С.Волкову с соавт. (Т976).

Оценка суставного статуса и инструментальное .исследования проводились веем больным на день госпитализации и через 2-2,5 недели лечения, а у болыих 1-й группы <.:де и после первого сеанса 1150.

Кроме того, веем пациентеи прозодида ис<\лп,г,опаеие общеклиничееких лайера' 'рних. показателе-/, (ОД'л, О А М,СР 3,1 ,

а

сиг>.гопь.'<з ксслоти, ¿'ибртюген, реп:.'ятог«д1ы1 фчктор).

Все результат ! je сл л до пений обработана метода»-,;! вариационной статистики па персональном компьютере У;ЗМ ХТ-2£>6 по оригинальной программа с расчетом cpo.ri.HCil ne личины (М), среднего квадратичного отклонения ( i), сродней ошибки средней величии (m), параметрического критерия Стыд-тента (О, иопарамотричяс -их критерия? Еалкоксона-ДЬича-Уи/ни (и) для иезэвиишх шборок и парного критерия Вилкот'оона (Т), на оснссе чего определялась достоверности различий изучаемых показателей (р).

Результаты исследования и их пбсуще мне

При анализе клинических показателей нами установлено, что ГБО наибольшее влияние отзывает на вос/тиштельшн индекс, отра^дадиЛ выраженность окссудативних проявлений си-"овнта. Этот показатель снижался в 5,0 раз. Болевой индекс ууешдилсл в 3,2 ра^а, 'а. суставной в 4,3 раза. При этом у 39 пациентов, :гoлvчаF!l'iíx ГБО, уже ira 3-1 д-jfib лечения , улутаалссь c6i;so состояние. В.:есто с тем, у 12 обследован-пах после 2-3 процедура ГБО усилились скованность и боли в суставах, увеличилась их припухлость. Но возникшее обострение к С-7 сеансу ПЗО у Л больных котировалось и к 10-му сеансу суставной статус был намного, лучше, чем до лечени... К лишь у одноП больной возникшее обостренна не удалось ку-îr.poBdTb зп 2 недели лечения. У этих 12 пациентов фармакотерапия в'- лта;, а Н;ШС и АХ препарата.

Что касается 1С, то она у всех больных уменьшилась, в СРЗД'ш, о 241 до. 37 ни:гут. У 15 же больных. C305S) УС Пол. ностьо исчезла. :гри сохранении легкой болезненности. В 2 4 -раза- уиеньмилась £г/т?пиональнал нодаста,ти>1ность суставов

по тесту П.Ли. Положительное влияние ГБО сказалось и на вне-сустаЕШх проявлениях РА. У 7 из 9 большх нормализовалась температура тела. У 5 из 6 уменьпил сь в размере, стали кяг-«е ревматоидные узелки. На фоне проведенной ГЕО у 15 из 24 пациентов первой группы, получаЕиих ГК в среднем 12,5 мг (от 5 до 60 мг в пересчете на преднизолок>, удалось снизить их дозу до 2,5 мг.

Анализ влияния ГБО в сочетгнии с различными комбинациями противовоспалительных препаратов (НПЕС+АХ; ГК+АХ; КПЗС+ГК+АХ^ показал, что максимальна эффект в отношении БИ,ВИ,СИ,УС был в подгруппах с включением ГК гормонов, особенно при выраженном синовите. В отношении показателя ®Г достоверной разниш результатов лечения в подгруппах не получено, т.к. он в значительной степени отражает выра-».опность необратимых изменений в суставах.

Установлено, что медикаментозная терапия с включением ГБО, как и изолированная фармакотерапия, оказывает большее влияние на изучаемые клинические показатели при длителыости заболевания до 10 лет. Отмечено также, что ГБО в сочетании с медикаментозной терапией сникает СИ,БИ,БИ и УС у большинства больных при П и Ш степенях активьости более значительно, чем при 1-й. Этот факт можно объяснить потенцированием противовоспалительной эффективности НЛВС и ГК включением ГБО.

• Комбинированная терапия с включением ГБО в отличие от пациентов второй группы вызывала более выраженный обезболивающий и противовоспалительный эффект при Ш и 1У рентгенологических стадиях в суставах, чем при I и П. Не исключается, что болевой синдром при И и 1У стадиях РА вбольаей степени связал с редукцией сосудистого русла и стойкой илемизацией суставных тканей, которат в свои очередь поддерживает воспалительный процесс. ГБО же позволяет быстро ликвидировать

10

имеющуюся гипоксию как прямо, через высокое парциальное давление кислорода, так и опосредованно через стик/ллпни образования коллатеральгах сосудом ( c-.Uyl.m icr , В то те время при J-Л рентгенологических стадиях РА боли называются воспалительной икф-илмрпчмей суо.тавпчх и псри-артикулярных тканей, р том числе нервных окончаний. Местное обезболивание v этих больных, по-в или ..to г гу, связно в большой степени с рассасыванием патологически измененной ин-теротициальноП жидгосги, а не с образованием коллатералвй.

Во второй гругпе, состпявией из 40 больных, получавших медикаментозную терапия, улучшение показателей БИ,СИ,ЕМ,УС и ФТ было достоверно меньше, чем в первой. У них рс..:е нор-мализовывалась температур те.л (у »'1 из 7 большх1. Ни у одного больного из б не отмо ¡алось уменыяе» "я ревматоидных узелков. Ь отличие от первой группы лишь у 4 из 18 пациентов, получавших Pit гормо№ в дозе от 5 до 25 мг, удалось снизить поздерливахяуп дозу гормональных препаратов в среднем с 12,5 до 7,5 icv •

Анализ влияния различных комбинаций лекарственных препаратов (НПВС+АХ; ШБС+ГК+АХ; ГК+АХ) еыявил более выраженную по/.оютгельнуп динамику показателей БИ,ВИ,СИ,УС,$Т в подгруппе пациентов, Но получагжих ГК препараты. По-видимому, это объясняется тем, что ГК гормоны больные, как правило, пэлучгли длительное ppt-мя в условиях наблюдения в поликлинике в поддерживающих дозах ч увеличение дозы в условиях стационара оказывало клинический эЛЬект уие менее выраженный. ' .'

Итак, Быючсше ГБО е комтпекс лечебных мероприятий

при РА позволяет .достичь значительно более выраженных поло-

жителыых результатов как б огнолечии суставных, так и вне-

II

суставных проявлени"; РА, чем традиционная фармакотерапия. Это обусловлено взаимодействием целого ряда вышеуказанных бакто-р^в влияния ГБО на организм пациенте На первый план, с учетом данных литератора, выступает ликвидация гипоксии тканей, высокая ваэоактпвность, иммуномодулируюдий и кммуносугрессив-ний эффекта). Наличие обострения воспалительного процесса у ряда больнах после 2-3 сеанса ГЕС мо.чет быть связано с активизацией ПОЛ (С.Н.ЕЙ>уьи,190б; H.Kohl ,1981). Купирование че обострения обусловлено адаптацией организма к гипероксии, активизацией ентиоксипантьых систем, стимулированием гродуктами ПОЛ синтеза сторондных гормонов и подавлением активности простэгландинсинтетазы (Л.Л.Лукьянова с соавт. ,I932;T.ELins et al. ,1933). Это предположение подтверждается и отсутствием обострения Боспаления j больных, получавзмх сеансы ГБО на <5о-не приема ГК препаратов. _ .

При изучении состояния околосуставного' (регионг.рно.'о) кровообращения вокруг коленных и проксимальных ме*фаланговых суставов П гальца обеих кистей у 44 больных первой и 40 пациентов второй групп ааде обнаруживались изменения РБГ мек-фаланггЕПх суставов, свидетельствующие о более раннем и преимущественном поражении их при РА. Это совпадает с данными Л. л;.Пуквиной (1959,1990>.

Б 1-ой и 2-ой группах до лечения в обеих группах суставов обнаружено статистически значимое (р<0,05^ снижение показателей артериального притока (PИ,ЛЧЛ,Ac/Aц, в околосуставных тканях. О наличии венозного застоя свидетельствовало увеличение отношения времени притока гоови к времени оттока (а/В1*. Отмечена тенценпия к повитении сосудистого тонусо (а/Т"> в околосуетовных тканях. Эти изменения сопровождались поЕЫиением периферического

тотивл-зния (Аи/Ас\ особенно в области мел^хланговых

12

суставов.

В обеих группах су- снижение артериального г.тока(РИ> н? фоне повышения тону: -~оп и периферическое- .".рстиь-'лекия приводило к достояг; ; падению маке!'1 й скорости периода быстрого лровенаьилнения '" • - ^, > -. -актеризукхцего состояние сосудов крутого кг1либг . " .гто связанного с состоянием сократительной способности миокарда. Наряду с этим в проке: мальных иегфаланговь-'х суставах отмечалось недостоверное повышение скорости периода медленного кровенаполнения ( V ср. , отрахащей кровоток в артериальных сосудах среднего калибра. Последнее, по нашему мнению, имеет компенсаторно-приспособительный характер. В тоже время в коленных суставах достоверно уменьшилась не только 7мат\, но и V ср.

После однократного сеанот ГБО г 1-ой группе во всех суставах происходила интенсификация околосустазпого кровообращения.

После курса ГБО происходило улучшение ссстояния регио--иарього кровотока зо всех суставах. В кежфаланговых суст; г",: достовер1Х) возрастали РИ, АЧП. Нормализовался уровень периферического сопротивления. Значительно возрастали Ср <0,05) умак. и V ср. Здесь фактически неизменными оставались только а/В и а/Т, Б колен: ых же суставах все перечисленные показатели улучшались ^о,стоверно, достигая уровня контрольных значений.

Нада откечоно усугубление н'путаений регионарно?, намики по :гг.ре н?.ра,;т<!ния активности воспалительного процесса от недостоверных сдвигов при I степени, до гтатистически гначилч при У и оГших группах суставов у обеих групп об-

Г.ЛСП0131-НШХ.

^сс/о однократного соанса ГБО в них при всох степенях 13 .

активности РА отмечались достоверные сдвиги рада показателей (по критерии Т). При этом возрастали РИ, улучшался венозшй отток, снижалось периферическое сопротивление, повышалась тмак. Вместе с тем, при I степени активности в кежфаланговых суставах повышался тонус сосудов, удлинялась фаза притока, снижалась V ср. ' при П и III тонус сосудов достоверно снижался, укорачивалась фаза притока, повышались Умак. и Тер. В коленных же суставах при всех степенях активности динамика была положительная.

После окончания курса ГБО при I и П степенях активности происходило улучшение большинства показателей РБГ в межфалан-говых суставах. Так достигали нормальных величии РИ,- Ас/Ад, АЧП, ^как., ^ср. Достоверно снижалось периферическое сопротивление. Недостоверно уменьшался тонус сосудов.Сс/Т) л показатель а/В. При Ш степени активности достоверно улучшались не только РИ, АЧП, V мак., V ср., Ас/Ад, Аи/Ас, чо и тонус сосудов и а/В. В коленных же суставах при' всех степенях активности возрастал артериальный приток, сн;скалось периферическое сопротивление и тонус сосудов.

Нами но найдено достоверных отличий между подгруппами больных с различными рентгенологическими стадиями РА в обеих группах. По мере же возрастания.рентгенологических изменений в суставах регионарное кровообращение ухудшалось, но статистически значимее отличия гомодинамических показателей по сравнению с показателями здоровых лиц возникали только при 1У стадии в проксимальных межфаланговцх и при Ш в коленных суставах.

После однократного сеанса ГБО при всех стадиях РА во всех суставах роиоток улучшался, но недостоверно.

1ю окончании курса ГЕО при 1-П стадиях достоверно улуч-

14

шалея АЧП, Аи/Лс. Екесте с тем, еце больте возрастали тсн/с сосудоз и длительность времени артериального притока. При 2 и 1У стадиях в межфаланговых суставах отмечалось улучшение всех показателей. Причем ряд из них превышал контрольные значения (РК, АЧП, vмок, vcp.). В коленных те суставах артериальный приток возрастал при всех стадиях, ко достоверно при П и й-ГУ, а тонус сосудов скипался при есох студнях.

Но выявлено зависимости состояния околосуставного урово-тока от давности заболевания, а тагсхе статистически значимых различий в изучаемых показателях в зависимости от получпе./оГ. .медикаментозной терапии накануне госпитализации и от грогоди-мой терапии в стационаре.

При межгрупповом анализе по критерию V СЕилкоксона-Уитнн-.'.'анна) для независимых выборок после лечения во второй группе по сравнении с первой выявлены достоверно более низкий уровень гртериалыюго притока, меньше интенсивность кровообращения, ху?:е соотношение Ас/Ад, вине уровень периферического сопротивления, гсньа'с '«'как.

Результаты лечения в первой группе по сравнению со второй огпзолнсь достоверно вь:це при I степени активности по по-;гвдател:о_У мл к., при ¡1 - по показатели РЛ, АЧП, Ас/Ад, Ли//.с, Vj-ак., Vcp., при Ш - Р'Л, Аи/Ас, а/В, а/Т.

При г.гтг,групп.ог.ом анализе гемодинамичсских сдвигов после лечения ог.чечопы более ЕУрзжзш^'о полояетелыкс сдвиги п .¡ер-вой группе по сравнению со второй при И-1У стадиях по погпза-толлм РИ, АЧП, Ас/Ад, Аи/Лс, V гак., а при 1-П л иль по почаза-тллям ¿и/Ас и V

ко^бяниросашгаЯ тсраг.ни с включением ГБО на показатели регпенгрпого кровообращения связан с тем, что

ричсский кислсрод способствует рсзнс.чу увеличен;:!) охеиген^иуи

15 ,

периартич ударных ткан-^! с подавлением процессов Ш'емьческой дезориентации соединительной '.I усилением рзген^ра'ши костной л я печной ткг.ней, повазенксм тонуса векулярного отдела КЦР, ектирсцигЯ коллатерального кроеообр}лцек:и? и ла-гидеци-г й явлений ветзного застоя (А.М.Кулагин с сзг.вт. ,1982; С.Е.Е^уни ,19сб\ что приводит к улучтаниа среиа""» иьтерсти-ниальной *л:дкости, снятию воспалительной икЬьчътрении около-сустась->: тканей. Кроме того, образующиеся активные формы кислорода из Н0С9 при гиг.ероксических состояниях способствуют "очя'ден:ло" зоны повреждения тканей и подавлению активности простеглпндинзиитетезы ( Т.ЕИлв et д1. ,1963).

Отстояние центральной гемодинамики (ПГД^ у 44 больных первой и 40 иольшх второй групп дч лечения в целом характеризовалось умеренным уменьшением сократительной способности миокарда. Сб этсм свидетельствовало недостоверное снижение по сравнении с контрольной группой систолического индекса (СИ^, УОК, скорости кровотока (ССВ, ЛСДО, модности работы левого, желудочка { Дост- черно (р <0,0Р ловпаалнеь периферическое сопротивление (0..С.УЮ я раст.од энергии (РЭ'Ч.

После первого сеанса ГБО отмечалась тенденция к улучшению сократительной функции миокарда. Однако изменения касались не всех показателей и были статистически недостоверна.

После курса лечена4 с включением ГБО гыгглона позитивная реакция всех показателей ЦГД. В значительно больней степени, но также недостоверно, чем возле однократного сеанса ГБО увеличилась СИ!, }0К, ОСВ, ЛОДК. к, снижался расход энергии и периферическое сопротивление. Но искалечено, что это связано с неоднородность? группы по гемодинамическим

типам кроЕ^обргщенчя и разнонаправлен; <остьм их изменений

16

под влиянием терапии. В связи с этим всех больных разделили ¡.а 3 годгруппы: 1-ая (23 больных - с гипокинетическим ти..ом

ЦГД; 2-ая (7 больных - 16^ с эукинетическим и 3-я (14 больных 325^ с гиперкинетическим типом. В контрольной ^е группе здоровых лиц гипокинетический тип встречался почти в £ раза ре'пе, чем у больных (27^, а преобладал эукикетическнй (40^ и гиперкинетический (33!^. Подобные цифры собгядчют с литературными данными (Л..'.!.(1'укпина ,1990; Н.Н.Чечевиио , 15921.

До лечения в подгруппе о гипокинетическим типом кровообращения средние значения УСК, СИ^ были недостоверно ниже, чем в контрольной подгруппе с данным типом ЦГД. А СПС и РЭ возрастали.

После 1-го сеанса ГШ у этих больных усиливалась соь-рг--тительная способность миокарда. Достоверно увеличились УОл, СИ, гревазая данные показатели у здоровых. Другие кэ показатели менялись статистически незначимо. После курса ГЕО происходило дальнейтее возрастание пропульснвной способности миокарда. Возрастали не только СИ| и УОХ, но и Г.ОДл, ССВ, а ГЗ снижался.

В подгруппе с эукинетическим типом ЦГД до лечения веч показатели были в пределах контрольных цифр. После 1-го сеанса со!фатителыадя способность, мо'.цноать работы и гери.->;— рическое сопротивление увеличивались. В кокие курсе ГБО Г"-казртели сердечного выброса достоверно снижались грк саторном повышении периферического спгротивлекия и ХСДл н<; фоне снижения расхода энергии. Попо5:-гые вменения хгр.": [гы грн переходе к более ^адк-лему ^е^иму работа мнпрг.р"--.

В подгруппе с гаперкинетическим типом кр<,г'>яГр?5>ч'К1 показатель УСК был гопсе при более высоких уроЕнях ;ПС и :.о

сравнению со здоровыми линями с таки-.! те сигом г,-'-1"\,:ин-';\-.::/н.

17

Это cl, детельствует о напряжении в с.ютсме гемопг.ркулишш и ледогтаточност'и адаптационных механизмов у больных РА. После 1-го сеанса ГЕО в этой подгруппе происходило существенное

сличение сердечного выброса с повышениям ОПС и УПС и снижения энергетических затрат. В конца курса ГЕО сердечный выброс оставался ниже исходных показателей, но при этом возрастали ЛСДК и ОСВ и достоверно снижался РЭ. Это позволяет говорить, что с включением ГБО у больных с гиперхичетичоским типом [кровообращения происходит снижение сократительной способности и.'окарда, РЭ с возрастанием органного кровотока.

Наш отмочено, что степень изменения показателей всех гилов ЦГД нарастает к концу курса ГБС, что говорит о постепенном переходе сердс-чно-сосудистой системы к более рациональному режиму функпион!фования.

При анализе состояния ЦГД от проводимой накануне госпитализации медикаментозной терапии (I. НПЬС+АХ; 2. ГК+-АХ; Li. KUBCtTK+AX) зависимости не выявлено. После однократного сеанса ГБО при любых комбинациях медикаментозных средств возрастала сократительная способность миокарда (CHj,УОгО. В первой же подгруппе достоверно возрастали еще и OC'i, и • Х-СДК, а периферическое сопротивление снижалось. Во второй и третьей подгруппа*., то есть на фоне г.рисма ГК препаратов,; ОСВ и ЛСДК снит.ал1.сь, а периферическое сопротивление повышалось. -

После курса ГБО сократительная способность'(СИ|, УОК)

такие как и после 1-го сеанса была ваше, чем до лечения,

причем во 2-i' и 3-й подгруппах достоверно (р-<0,01). Дина-

микп показателей ОСВ, ЛСДК после курса ГБО была такой ж*.;

как и после 1-го сеанса. Л вот пеоийерическое сопротивление 'V 18

изменилось иначе'. Так в 1-й подгруппе оно недостоверно, а vo 2-й достоверно (p-iO.OI') увеличилось. В 3-й подгруппе происходило достоверное (р^0,0П снижение 0LC и УПС. Не исключено, что снижение периферического сопротивления связано с синэргическим противовоспалительным действием ГгС и НПБС.

Не выявлено связи изменений ЦГД под влиянием проведенной терапии со степеньи активности и давностью заболевания.

Во второй группе пациентов, лечившихся мсдикаментозно, статистически значимых отличий показателей ЦГД от данных первой группы до и поело лечения не выявлено. Но у них отмечалась разнонаправленная динамика ряда показателей. Как и в первой, в отой группе после лечения сократительная способ-кость (CHj, УОК) возрастала. Но в отличие от перлой группы, здесь показатели ОСЗ и ЛСДК снижались, а расход энергии и периферическое сопротивление возрастали. Это срицетельстгует зб энергетически менее выгодной перестройке функинотгровп-чия сердечно-сосудистой системы и снижении скорости кровотока. В этой группе прирост ДСДК и ССЗ произошел лиыь в подгруппе с гипокинетическим типом ЦГД.

Таким образом, под влиянием лечения у больных РА в г;е— юм отмечается улучшение со'гратительной способности миокарда. 1ри этом при гипокинетическом типе кровообращения ггрспуль-:квная способность возрастала, а при эукинетичсском и гпг.ер-:инетическсм она снихадась, приближаясь к показателя;.! здоровых лиц, С включением ха ГБО в комплекс лечения возрастали !СД{ и ОСЗ, а расход энергии снижался. При изолированной го [зднкагйнтозной терапии ЛСДгС, ОСВ снизались, а РЭ возрастал, одобние изменения при включении ПЗО ¿"идетельстзуят н.? чтль-о об улучшении насосной функции сердца, но и ос уменьгонли

нергетических затрат »сокарда. Это связано с тег, что

19

г/г.^.'^грический кислород эктивизкруе1 Окиилительго-Еосстано-в-итс/лШе процессы в киокарде, способствуя окислительному (Гось фиякрогчни» и накоплению ЛТФ (Л.Н.Леонов,1931; К.М.Резников с соав-?. ,1982), увеличивая не только силу сокращения, но и его скорость, за счет накопления в миокарде катехола-минов (С.Н.Ефунп,198&).

3 результате проведенного анализа в обеих группах больных отмечено возрастание при РЛ всех гоньшктивгльных индексов по сравнения оо здорошми лицами. П->и этом пери-васкулярныр индекс (ПЮ^) увеличивался чаи^ всего за счет очагов поривоокулярного отека, реке геморре'.гий.' Изменения фор« сосудов (ШМг) у больных характеризовались нерввно-у,арностью калибра и извитостью венул и капилляров, появлением зон запустсвания капилляров, уменьшением соотношения д;.змотра артериол и в снул. Реже находили изменения калибра гртэриол, аневркзматические выпячивания стенок м».кросоеу-п.ов, сосудистые к-уо'очки и сетчатую структуру капиллярной сети. Внутрис0суд.1стые изменения (ГШ^) ¿¡ЦР в основном проявлялись агрегацией вритроцитов (сладк-феномои) чаще всего в капиллярах и посткапиллярних венулах И замедлением КрОШТОШ в ШХ.

После однократ -ого сеанса ГВО периваскул,фные изменения (ПКИ^оставались прежними. Динамика ГШ^ ¡* Г1НИ3 была недостоверной.

После курса ГБО отмечались высоко достоверно * (Р<0,001) положительные сдвиги всех конт.Енктивалькых индексов. Это происходило в основном за счет ликвидииш очя-;" гов псрлваскудярного отека, нормализации калибра микроспсу-дон, соотношения диаметров артериол,и венул, ликвидации: ' зон запустевания 1£епилляров .и сладк-феномена я капиллярах,.

посткашл..ярiах ре пул«;, ^яелииенни скорости ipoio^o*«.

Ksm« отке«сно во&рвстзнве частота мл^опкркугягггрных расстройств при увеличении степени активности РА, при ото;/ парииалыые кокъчнкти.гальше индексы (IH-'iï) достоверно возрастают. Увеличивалось кояи^есто очагов верипаскулярного отека, появлялись геморрагии, возрастала плоз^дь зог. за-пустевания капилляров, усиливалась извитость мякрососуг,св и замедленно скорости лроэотока s ii.ix, нарастала аг^еггтая оритроцито«.

После однократного сеанса ГБО при всех степенях о;-тиггасти ?А появлялась лт::':ь недостоверная тенденция к ;улу;~ 'ленип сосудистых И внутрисосул.истых изменений. Порч: аскуляр-шп v.e - оставались без перемен.

После курса ГВО при всех степе ¡¡лх акгкзноотн ?А отучалось достоверное улучшение .-сох ПКИ. При отсм гаи 1 степени гнтмгпосги они утюмыэтлись ? 1,5 рапа, а при iVJl - в 2,5-3 раза.

iïnv.t из получено достоверных отличий 1!йру^.о:;:;Л грн ррзличнои давности заболевания.

Не выявлено т.иэтэ статистически знзчл:да р;!зл;":;<Л изу-ч.че'.мх показателей в зависимости от получаемой колякг^н-тооной терляии .накануне госпитализации и от различ.ьх сочетаний (j.->p№.ic .репаратов п стационаре.

• Поело проведенного i'.едикгллзнтозиого ле"г>ьня го второй группе грэиаояли поло*ительчю сдвиги. Ко достсг.1 оно у^С1Яли.г.си .tin:» г.срирчекуллр»ый индекс. После проггжкиого ле"С!;;1А :г)и ессх степенях активности «oirs-пкхтиваль«ке кн-П/':ксы V. огюте-.о от дгк;:-.'х з первой /г/лго укодгзяюь в г ,5-2 pvi,

AwaïiB'j ГШ,в коуяяокс дечаная .тпи РА prwKP-.v 21

значительное положительное влияние на имеющиеся нарушения микр'П'-ркуляиии. Наибольшее положительное действие ГЕО проявляется в отношении сладч-феком.зка во всех участках микроцирку-ляторкого русла, гериваску.;ярного отека, артериоло-венулярных соотношений. Б результате увеличивается скорость кровотока, ликвидтугатся зоны запустевания капилляров и явления тромбоз'. ипкросос;; ¿¡аксиальная эффективность комбинированной терапии с включением ГЕО выявлена в отношении вкутрисосудистого индэкса (ПХ"^. Преимущество ГБО наиболее показательно у больных РА при П и Ш степенях активности, при которых увеличивается степень выраженности микрощгркуляторных изменений, огненных в том чио..е с нарастанием гипоксии. Гипероксия ке ликвидирует недостаток кислорода, увеличиваем мембранный поте:.циал эритроиитов, что препятствует их сладтарования. Кром • огого, гипероксия активизирует разрушение токсических метаболитов, подавляет гиперкоагуляцкю, повышает фибринолиз и синтез глшокортикостерокдов, что в свою очередь утепляет ' сосудистую стенку, снижая её проницаемость, улучшая реологию !фови (Л.Л.Лукьянова с соавт. ,1982; С.Н.Е$уни,1986; к^зиЪо е1; а1. ,1984).

Таким образом, включение ГЗО в схему лечения больных РА позволяет б относительно короткие сроки достичь большего клинического оффекта. кеч в отношении суставных, так и вне-сусгавшх проявлений РА, по сравнению о только медикаментозной терапией.

ВЫВОДЫ

I. Лечабшй эйфект курса гипербераческой оксигенации при ревматоидном артрите про. ляется в уменьшении клинических показателей местного воспалительного процесса, снижении околосуставных геыодингмиоских расстройств и улучшении микроцир-

куляции. Ойтвяфатяай сеанс гпгербарическоП океигенвш'й >г* оке sunn от договорного влиг.ггия к?: ,у-:; показатели.

при рклзч<ЭН!'и ги пербар ичрс ко я оксигонзции В ТерРПиЭТ

рег.уатс:ш.ого артрита степень г.ра-'еь-госгл к;:н гич-.скнх явлений суставного синдргнз снижается з 1,.г)-3 рала иоль::е, по сррскен:» с изол;<гов»лшой 6,-г '¿готсрегкей. Особенно эффективно влияние гигербзрическо? оксигонвци.: к'-, r.ocnn.v,:-телььый индекс и длительность утренней скованности.

3. Под влияние;.* ги1. эроарическо:'. оксигеньпки в г;чгтня» с медикаментозной терапией увеличиваются показатели артериального гритокп, нормализуется со о гнегение а^териальн«-го кровенаполнения и венозного оттока, снижается пери* с р скг^ сопротивление.

4. Изменение центральной гемодинамики пру. /омб/нярс венной терапии С зюючеиисм гипе-рбгркческо!*! окснгенацип харлч?.>-ризуется увеллч'олпем линейной с.-срост:! дтг-геиия кр^ги. При традиционной фармакотерапии возрастание этого ппксг,*; т.:.-. я происходит только у больных с гипокинетическим тк^ом ipcsc^rf-piiiCHir.i.

5. Комбинированная терапия с включением гкпербаричгз> о-, оксмгенаиим улучзпет перивзскудярныс, сосудистые и пнутр^о-судйстуй показатели микрошркуляг.пи, топп как тт>п .«зелнро-заякой медикаментозной терапии достоверно улу":.а:стгл .г.г,:ь герпваскуляршо показатели.

6. МзкоичпдькиЛ лечоФиГ. ч:?с-ект от гр/мокегил tv -р барической о^сигекакчн наблюдался при давности забо.-.ой'-.кич до

10 лет, П и 12 степенях активности юггагительуогс гг-пес.-з, i!l и 1У рентгенологических стгсиах ревматоидного г.рггкгэ, '• тагло при сочетания ггн^рбаричесиеЯ окс..генагии '.s г.-v-y-.v-q.--тикоканчх препаратов.

ГЗ

7. У больных ревматоидным артритом,не^получащих глгако-кор л;.:оидные прегараты, после 2-3 сеансов гипс;.барической окс.:Генаиии в 50$ случаев мокет наблюдаться обратимое ухудшение клинических проявлений суставного синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ'

1. Гипербари«ес.;ую оксигенацию наиболее целесообразно включать в ком леке лечебных мероприятий у ¿ольнух ревматоидным артритом при П и Ш степенях активности заболевания, гри длительности болезни до 10 лет, при Ш-1У рентгенологи-чесих стадиях, а тагасе при необходимости увеличения или снижения дозы глюкокортикоидных препаратов.

2. Некоторое ухудшение суставного статуса у ряда больных ревматоидным артритом после 2-3 сеансов гипербарической оксигенации не является противопоказанием для продолжения гипербарической оксигенации.

3. Реовазография суставов, тетраполярная грудная реог-рафия, биомикроскопия конъюнктивы, определение воспалительного индекса и длительности утренней скованности представляют собой информативный и доступнай комплекс методов динамической оценки эффективности комбинированной терапии с включением гипербарической оксигенации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

I. Динамика показателей ыикроииркуляции у больных ревматоидным артритом под влиянием медикаментозной терапии с включением гипербаричглкой оксигенации// Актуальные вопросы ревматологии, организация помощи больным ревыатичес-

24

ким;» заболеваниям! d условиях нового хозяйственного »'згакнз-ма: Тес. докл. обл. п&уч.-.фак. кснф. - Оренбург, 1090. -С. 36-3?./ соавт. С.Г.Ислемкин, А.Л. Чирков/.

2. Дмнамика показателей околосус?явного трогооброперия у больных ревмгтоидп-м артритом под вл'/ян'/с" 1.-одик;.улнтозноА терапии с включением гипербярич^ской оксигенации// Современные методы диагностики и лечения: .'/атсриалы респ. нпу>г,-прак. конф. - Казань, 199I. - С. 125-126,/ соавт. С.Г.Ислам-хин, Л.М.Шукшиьа/.

3. Зависимость влияния гипербарической оксигенгиии на ' показатели сколосуставного кровообращения у больных pecva-

тоидным артрита ом от степени активности заболевания//' i'ui. imt-ка, диагностика и лечение дифф.уздах болезней соединительной ткани: Тез. докл. пленума Российского научного общества ревматологов. - Пятигорск, 1991. - С. 73-74,/ соавт, В.З.Бзгк-ровь, С.Г.Ислам) ни/.

4. Оценка влияния гипербарической охсигенаши ня сосудистое русло у больных ревматоиднам артритом// Молод?« учс-

. ные - здравоохранению: Материалы Х-й итог.конф. молодых у^е-ных-модикол. - Оренбург, 19Э1. - С. 79-80./ coin?. С.Г.¡'ела .кип/.

5. Изменение минроииркуляиии в бульбокоьъинктиве под влиянием комбинированной терапии с включением гиго^бьряч^с-Koi; оксигенсции у больных ревматоидным артритом// "o.vouuo ученее - здравоохранению: Тез. докл. конф. - Оренбург, 1992. - С. 73-75.

6. Влияние гипербарическ^й оксигекгоаи на нскот-рис л--.-6Gpc/rcpiut; показатели у больных ревматоидном артрите// :.Ьлс дчч ученые - Злу-.воохиэнени»: Тез. док.-. XI и:-ог.ко?:!;. -Оренбург, 19^3. - С. .-U-3I. л

7. Влияние гмпербарической оксигенации на гемоданамичес-кие пок^атели у больно ревматоидным артритом// Современные проблемы ревматологии: Тез. докл. I съезда ревматологов России. - Оренбург, 1993. - С. 296-298./ соавт. В.В.Багирова, Н.Н.Пименова/.

I

■ I «од. к гктл

. Педлдалэаа ® ССилуогат. }£.~£>мгаисш>, В 'т. :1-24-22

1