Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Гипербарическая оксигенация в комплексе профилактики и лечения ранней плацентарной недостаточности

На;правах рукописи

15 г;:.! т-'Р.

РЯБЦЕВ КОНСТАНТИН МИХАЙЛОВИЧ

ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ В КОМПЛЕКСЕ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РАННЕЙ, ПЛАЦЕНТАРНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2002

Работа выполнена на кафедрах акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.Е. Радзннский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Е.М. Демидова

доктор медицинских наук В.А. Петрухин

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится «_» _ 2002г. в часов на заседании

диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г.Москва, ул.Фотиевой, д.6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул.Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан «_»_2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.М.Ордиянц

¿-/я. г-же о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Плацентарная недостаточность (ПН) продолжает оставаться одной из наиболее сложных проблем современного акушерства

Недостаточность функции плаценты чаще развивается у женщин, страдающих экстрагенитальными заболеваниями, имевших в анамнезе выкидыши, гинекологические заболевания, неразвивающиеся беременности, медицинские аборты (В.Н. Серов, 1997).

Воздействие повреждающих факторов на слизистую оболочку матки, половые клетки, оплодотворенную яйцеклетку, эмбриональную ткань в периоды имплантации и плаценгации ведет к развитию первичной плацентарной недостаточности (ПН) (В А. Алипов, 1992).

Под плацентарной недостаточностью в настоящее время подразумевается синдром, « представляющий собой результат сложной поликаузальной реакции плода и плаценты, возникающей при самых различных патологических состояниях материнского организма» (Гармашева Н.Л., Константинова Н.Н.,1978), в основе которого лежит нарушение компенсаторно-приспособительных механизмов фетоплацентарного комплекса на молекулярном, клеточном, тканевом, органном и организменном уровнях (Калашникова Е.П., Федорова М.В.,1979), реализующийся в компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной формах (Радзинский В.Е., 1985).

Нарушения адаптационно-гомеостатических реакций плаценты тесно связаны с нарушением формирования плацентарного ложа (В.Е. Радзинский, 2001).

Патогенетическими механизмами реализации ПН являются локальная гипоксия, нарушение клеточного метаболизма, дефицит макроэргов и ферментативная недостаточность децидуальной ткани, что ведет к нарушению

анатомического строения, расположения и прикрепления плаценты, дефектам васкуляризации и нарушениям созревания хориона и, в результате, к прерыванию беременности в первом триместре беременности или развитию ПН при ее пролонгировании (А.П. Милованов, 1999).

В последние годы все более пристальное внимание уделяется поиску наиболее эффективных средств и методов коррекции состояния фетоплацентарной системы в более ранние сроки. Это продиктовано сравнительно низкой эффективностью лечебных мероприятий при уже развившихся стойких изменениях в плацентарном комплексе. Многие позитивные эффекты гипербарической оксигенации (ГБО), которые обнаруживаются при лечении ряда патологических (в том числе гипоксических) состояний, не являются прямым следствием ликвидации гипоксии, а обусловлены влиянием гипербарического кислорода на различные уровни системы адаптации организма, начиная с нейроэндокринного и заканчивая субклеточным (С.Н.Ефуни, 1986). Клинико -физиологические эффекты ГБО и успешное применение метода в лечении привычного невынашивания и угрожающего выкидыша в ранние сроки беременности позволяют рассчитывать на эффективность применения баротерапии с целью профилактики ФПН. Однако до настоящего времени не созданы алгоритмы и методы дифференцированного подхода к включению ГБО в комплекс профилактики и лечения ранней плацентарной недостаточности в группах беременных высокого риска по развитию данной патологии, а также оценки ее эффективности, что определяет актуальность проведения исследований в данном направлении.

Цель исследования: улучшение исхода беременности и родов для матери и плода путем оксигенации фетоплацентарного комплекса в ранние сроки беременности у женщин, относящихся к группе высокого риска по развитию ПН.

Задачи исследования.

1. Изучить возможности влияния ГБО на маточно-плацентарный и гшодово-плацентарный кровоток в ранние сроки беременности.

2. Оценить влияние ГБО на лизосомальную активность ферментов в плазме крови в ранние сроки беременности.

3. Изучить влияние ГБО на состояние перекисного окисления липидов в ранние сроки беременности.

4. Определил, оптимальные сроки и методы проведения ГБО у женщин с отягощенным течением беременности.

5. Оценить влияние ГБО на исход беременности и родов для матери и плода.

Научная новизна. Впервые было проведено изучение результатов применения ГБО в ранние сроки беременное™ с целью профилактики недостаточности фетоплацентарного комплекса

Впервые получены данные:

а) о влиянии ГБО на состояние маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока и кровотока в спиральных артериях МПО;

б) о влиянии ГБО на состояние перекисного окисления липидов у женщин с отягощенным течением беременности;

в) о влиянии ГБО на состояние лизосомной активности эндометрия;

На основе сопоставления полученных результатов изменений гомеостаза фетоплацентарной системы на фоне проведения ГБО с результатами клинических исследований в различные сроки беременности впервые определены оптимальные сроки проведения ГБО для профилактики развития ФПН.

Практическая значимость. Впервые внедрены в практику здравоохранения научно-обоснованные рекомендации по применению ГБО в ранние сроки беременности, обоснованы оптимальные сроки проведения ГБО

для профилактики недостаточности фешплаценгарного комплекса

Апробация работы: работа выполнена в 1999-2002гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав.каф.проф. В.Е. Радзинский), кафедре патологической физиологии (зав.каф.проф. В.А. Фролов) Российского университета дружбы народов.

Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии РУДН (1999), 1-ой Международной конференции молодых ученых «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии», Москва (19-20апреля 2000г.), III Всероссийском форуме «Мать и дитя», Москва (22-26октября 2001г.).

По материалам диссертации опубликованы 4 научные работы. Получен приоритет на изобретение №2000115238 «Способ лечения субкомпенсированной формы плацентарной недостаточности».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

• Наиболее ранним и эффективным сроком терапевтического воздействия ГБО на гомеостаз маточно-плацентарного комплекса с целью коррекции его нарушений можно считать 7-8 недель и 14-17 недель гестации, до момента окончания первой и соответственно второй волны инвазии цитотрофобласта, то есть до развития стойких изменений в маточно-плацентарном комплексе под воздействием повреждающих факторов.

• Для угрозы прерывания беременности характерно снижение ферментативной активности лизосомальных ферментов в плазме крови, что, наряду с повышением проницаемости мембран лизосом, может явиться одной из причин развития первичной плацентарной недостаточности и невынашивания беременности в ранние сроки.

• Первичная ПН на ранних сроках развития беременности формируется на молекулярном уровне, имеет мембранно-клеточную патогенетическую основу, где одним из основных звеньев патологических изменений является липидный бислой биомембран.

• Гипербарическая оксигенация, являясь мощным немедикаментозным и неинвазивным средством воздействия на гомеостаз маточно-плацентарного комплекса, воздействует на патогенетические механизмы реализации ПН; нивелируя локальную гипоксию, восстанавливает нарушенный клеточный метаболизм и ферментативную недостаточность децидуальной ткани, предотвращая развитие нарушений анатомического строения плаценты, дефектов васкуляризации и нарушения созревания хориона и, в результате, к профилактике досрочного прерывания беременности и развитию ПН при ее пролонгировании.

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками, 19 таблицами. Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 85 источников на русском языке и 162 - на других языках.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

Было обследовано 125 беременных женщин, из которых 32 пациентки с неосложненной беременностью составили группу контроля. Остальные 93 женщины находились на стационарном лечении по поводу угрожающего аборта. В зависимости от объема проводимой терапии по сохранению беременности они были распределены на две группы. В группу сравнения вошли 40 беременных женщин, которым проводилась традиционная терапия, направленная на сохранение беременности. Основную группу составили 53 пациентки с угрозой прерывания беременности, в комплекс лечения которых, помимо стандартной терапии, была включена ГБО.

Анамнез изучали по специально разработанной нами анкете -опроснику. Выясняли характер менструальной и генеративной функции, особое внимание уделяли перенесенным экстрагенитальным заболеваниям.

Проводили анализ используемых методов контрацепции, имевшихся гинекологических заболеваний и операций.

Для обследования беременных женщин были использованы следующие методы:

• ультразвуковая фето- и плацентометрия;

• допплерометрическое исследование периферических артериальных сосудов матери и плацентарного кровообращения;

• определение активности ß-D-глюкуронидазы (GLU) и М-ацетил-ß-D- глюкозаминидазы (АСЕ) в плазме крови;

• определение перекисного окисления липидов в плазме крови.

Эхографическая фето- и плацентометрия осуществлялась на

ультразвуковом сканере «Medison Sono Aec 8800» (Южная Корея) датчиками с частотой 3,5 и 5 МГц с использованием трансабдоминального и трансвагинального доступов. Цветовое допплерометрическое исследование кровотока проводили в режиме направленного цветового и энергетического картирования.

Забор крови, выделение плазмы и определение ß-D-глюкуронидазы и N-auemn-ß-D- глюкозаминидазы производили согласно общепринятой методике (Г.А.Кочетов,1980; В.И.Рубин,1980; С.П.Сяткин, В.А.Фролов,1987).

Определение общих липидов (OJJ) и фосфолипидов (ФЛ) в плазме крови и эритроцитарных мембранах (Кейтс М., 1975): экстракцию липидов проводили по методу Блайя-Дайера или Folch J. et al. (1957), затем в липидном экстракте определяли OJI и ФЛ по методу Блюра (Кейтс М., 1975; Покровский A.A., 1969).

Определение общего холестерола в плазме крови и эритроцитарных мембранах проводили по методу, разработанному Меньшиковым В.В. (1987).

Состав жирных кислот (ЖК) мембран эритроцитов определяли при помощи газожидкостной хроматографии. Эритроциты обрабатывали по методу Aloni В. et al. (1974), метиловые эфиры ЖК получали по методу Stoffel W. et al. (1959). Расчет состава ЖК проводили методом внутреннего нормирования (Андреев JI.B. с соавт., 1965).

Определение скорости аскорбатзависимого перекисного окисления липидов (АЗП) плазмы крови и мембран эритроцитов проводили при помощи теста с 2-тиобарбитуровой кислотой (Кейтс М., 1975). В качестве прооксиданта использовал аскорбат и ионы Fe2.

Определение антиоксидантной активности липидов (АОА) проводили по методу Блейза-Глевинта (Кейтс М., 1975) с использованием стабильного свободного радикала al-ДФПГ.

Определение диеновых коньюгатов (Em) и диенкетонов (Em) -первичных продуктов реакций ПОЛ в плазме крови и мембранах эритроцитов определяли методом УФ-спектроскопии описанного в работах Шилиной Н.К. с сотр., 1978).

Определение малонового диалъдегида (МДА) - конечного продукта реакций ПОЛ осуществляли по ТБК-тесту (Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г., 1977).

Материалы исследования обработаны при помощи компьютерной программы STATISTICA. Достоверность результатов определялась по критерию Стьюдента. За минимальный порог достоверности принимали р<0,05.

Результаты исследования и обсуждение.

Клинический анализ выявил сопоставимость между группами обследованных женщин по основным анализируемым параметрам: возрасту, социальному положению, методам контрацепции, репродуктивной функции.

Средний возраст беременных достоверно не отличался в обеих группах (р=0,05), однако у женщин старше 36 лет беременность чаще осложнялась угрозой ее прерывания.

При изучении сопутствующих экстрагенитальных заболеваний выявлено, что у женщин с угрожающим абортом достоверно чаще (р<0,05) диагностированы болезни мочевыделительной системы - 39,8%, органов дыхания - 34,4%, органов пищеварения - 25,8% по сравнению с группой контроля.

Анализ особенностей менструальной функции выявил, что возраст наступления менархе в среднем колебался от 12 до 13 лет. Регулярный менструальный цикл установился сразу у большинства женщин с неосложненным течением беременности (75,0%) и только у каждой второй пациентки из группы с осложненной беременностью.

Продолжительность менструального цикла не имела достоверных отличий между группами и составила в среднем 29,01+0,33 дня. Продолжительность менструации также значительных различий по группам не имела и колебалась в среднем от четырех до пяти дней. В большинстве случаев (от 76,4 до 81,3%) пациентки обеих групп отмечали умеренные менструальные выделения, на обильные выделения чаще указывали пациентки с угрожающим абортом (3,2%).

Нарушения менструального цикла по типу олигоменореи и меноррагии в анамнезе чаще отмечали женщины с осложнениями беременности. Пациентки с угрожающим абортом отмечали наиболее раннее начало половой жизни, в среднем этот возраст составил 15,98±0,21 лет, что достоверно отличается (р<0,05) от данных показателей у женщин с неосложненной беременностью - 17,34+0,52 лет.

В браке состояли 68,4% женщин с угрожающим абортом и 86,7% пациенток с неосложненной беременностью. Незамужней была каждая

третья женщина с угрожающим абортом, наименьшим этот показатель был у пациенток с неосложненным течением беременности -13,3%.

Угроза прерывания беременности наблюдалась чаще, по сравнению с контрольной группой (р<0,05), у первородящих женщин с повторной беременностью.

Характерно, что в контрольной группе интервал между началом половой жизни и наступлением беременности составлял не более двух лет, а у женщин с угрозой прерывания беременности этот интервал был в 11,8% случаев от двух до 7 лет, причем достоверно чаще (р<0,05) среди этих женщин наблюдалось наличие первичного брсплодия. Распределение по интервалу между беременностями показало, что у женщин с угрозой прерывания в I и П триместре беременности настоящая беременность в каждом третьем случае наступала менее, чем через один год после предыдущей.

Среднее количество медицинских абортов, которые предшествовали настоящей беременности, было достоверно больше (р<0,05) у пациенток с угрожающим абортом, чем у женщин с неосложненным течением беременности. Большинство пациенток, перенесших ранее медицинский аборт, делали его однократно, однако практически каждая четвертая пациентка с угрожающим абортом ранее имела два, три и более медицинских абортов. Каждая четвертая пациентка из группы с угрожающим абортом ранее перенесла самопроизвольный выкидыш в первом триместре беременности, что значительно больше, чем в контрольной группе. Две женщины с угрожающим абортом отмечали в прошлом наличие неразвивающейся беременности, что составило 2,1%.

Наиболее часто используемым ранее методом контрацепции были комбинированные оральные контрацептивы (КОК), причем пациентки с неосложненным течением беременности использовали её в 40,6%, а с угрожающим абортом - в 25,8%.

При изучении заболеваемости репродуктивных органов выявлено, что наиболее часто на перенесенные гинекологические заболевания в анамнезе указывали пациентки с угрожающим абортом (69,5%), что было достоверно чаще (р<0,05), чем среди пациенток с неосложненной беременностью (47,7%). Более трети женщин обеих групп перенесли воспалительные заболевания матки и придатков, при этом, наибольшее количество болезней шейки матки было отмечено у пациенток с угрозой прерывания беременности - 52,7%.

Анализ перенесенных акушерских и гинекологических операций показал, что две пациентки с угрожающим абортом перенесли ранее резекцию одного яичника по поводу разрыва кисты. Родоразрешение путем операции кесарева сечения в анамнезе было у трех пациенток (9,4%) с неосложненной беременностью и двух женщин (6,25%) с самопроизвольным абортом. Показанием к оперативному родоразрешению была слабость родовой деятельности у двух женщин, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты у одной пациентки и длительно текущий гестоз - у двух.

Таким образом, основными клиническими особенностями анамнеза у женщин с угрожающим прерыванием беременности, достоверно отличающими их от пациенток с физиологической беременностью, являются: наличие сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, особенно болезней органов дыхания, кровообращения и мочевой системы; различные нарушения менструального цикла и дисменорея в анамнезе; прерывания предшествующих беременностей; осложненные беременности в анамнезе; наличие гинекологических заболеваний.

При угрозе прерывания беременности, которая в нашем исследовании сочеталась в 100% с экстрагенитальными заболеваниями, было отмечено ее влияние на периферическое сопротивление в маточных артериях. У женщин с угрозой прерывания беременности при допплерометрическом

исследовании кровотока в маточной артерии (МА) выявлено постепенное снижение индекса пульсации (ИП) в сравнении с контрольной группой, которое выявлялось практически во всех случаях. При этом наиболее статистически достоверные различия ИП МА в контрольной и основной группах наблюдались при сроке гестации 7-8 недель. Максимальные различия показателей ИП в радиальных артериях (РА) и спиральных артериях (СА) в основных и контрольной группах, так же, как и в МА, приходились на период 7-8 недель гестации, а в сроки беременности 14-17 недель данные различия теряли свою выраженность. Однако при этом отмечалось отсутствие физиологического повышения диастолического компонента кровотока, характерного для периода гестационных изменений спиральных артерий, обусловленных второй волной эндоваскулярной миграции трофобласта.

Некоторое увеличение периферического сосудистого сопротивления в 7-8 недель беременности, при неосложненном ее течении, можно расценивать как своеобразную реакцию гемоциркуляции на «пик» первой волны инвазии цитотрофобласта. При угрозе прерывания беременности данной реакции маточных артерий нами зарегистрировано не было.

К окончанию первого триместра беременности ИП МА у женщин в контрольной группе и с угрозой прерывания беременности статистически достоверных отличий зарегистрировано не было. Таким образом, наиболее ранним сроком терапевтического воздействия на кровоток в маточных артериях с целыо коррекции его нарушений можно считать 7-8 недель гестации до момента окончания первой волны инвазии цитотрофобласта.

Вероятно, нарушения в сосудистом русле, выявляемые при помощи ультразвуковой допплерометрии, являются отражением нарушения инвазии цитотрофобласта и неполной конверсии спиральных артерий в эндометрий, ведут к развитию ПН и угрозы прерывания беременности, что может явиться ключевым звеном к обоснованию сроков и объема проведения

терапевтических и профилактических мероприятий, направленных не только на сохранение осложненной беременности, но и на профилактику ПН у женщин из групп высокого риска по развитию данной патологии.

Определение в динамике нормальной беременности активности различных ферментов лизосом в плазме крови показало, что наиболее значительные и достоверные (р<0,05) различия активности выявились по ферменту 1Ч-ацетил-Р-0-глюкозаминидаза (АСЕ): в плазме крови она увеличивалась параллельно увеличению срока беременности, однако показатель увеличения активности во втором триместре беременности (0,030±0,002 нмоль/мг) не был значительным по отношению к аналогичному показателю первого триместра (0,020±0,0004 нмоль/мг), хотя имело достоверные (р<0,05) с ним отличия. Динамика изменения активности p-D-глюкуронидазы (GLU) была противоположной вышеописанному ферменту, то есть с увеличением срока беременности активность его в плазме крови уменьшалась. Максимальная активность этого фермента наблюдалась в первом триместре беременности (0,004±0.0008 нмоль/мг), к началу второго триместра она уменьшилась практически вдвое и составила 0,00210,0005 нмоль/мг (р<0,05).

У пациенток с угрожающим абортом была выявлена тенденция к снижению активности обоих ферментов в плазме крови по сравнению с нормальной беременностью.

Активность GLU при угрожающем аборте практически в четыре раза уменьшалась (р<0,05) по сравнению с контролем и составила 0,0010±0,0001 нмоль/мг, активность АСЕ несколько снизилась (0,019±0,002 нмоль/мг), хотя и не имела достоверных различий с неосложненной беременностью.

Динамика изменения активности АСЕ и GLU в плазме крови при беременности показала, что, во-первых, активность АСЕ в крови при беременности гораздо выше, чем активность GLU, во-вторых, если активность

АСЕ увеличивается, то активность GLU имеет противоположную кривую. Результаты исследования Т.В. Миренбург с соавт. (1995) активности лизосомальных энзимов в плазме крови совпадают с нашим данными о достоверном (р<0,05) увеличении активности АСЕ параллельно увеличению срока беременности, причем показано, что наряду с изменением активности одних ферментов другие не изменяются.

При угрожающем аборте в плазме крови не выявлено достоверного изменения активности АСЕ, хотя она имела тенденцию к снижению, а активность GLU снижалась значительно. Таким образом, снижение ферментативной активности АСЕ в плазме крови может явиться диагностическим критерием нарушения развития беременности, а также наряду с повышением проницаемости мембран лизосом, возможно, является одной из причин развития первичной плацентарной недостаточности и невынашивания беременности в ранние сроки.

Повышение проницаемости клеточных мембран, в том числе и мембран лизосом, связано с процессами перекисного окисления липидов (ПОЛ) в клетке.

Для изучения состояния липидов в клеточных мембранах организма женщины с самого начала развития неосложненной и осложненной беременности нами был изучен состав жирных кислот в мембранах эритроцитов, который отражает метаболизм липидов, их состав и в мембранах других клеток организма. Исследования проводились в I триместре беременности при сроке гестации 6-9 и 14-17 недель.

При угрозе прерывания беременности выявлено изменение качественного и количественного состава жирных кислот (ЖК) биомембран с развитием холестериноза мембран, приводящего к снижению функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов, ускоренной деградации эритроцитов и тромбоцитов, снижению секреторной активности децидуальной ткани и плаценты, и, наконец, ускоренной деградации

трофобласта. При этом значительно нарастает содержание меристиновой, пальмитолеиновой, олеиновой и эйкозатриеновой ЖК, но концентрация арахидоновой, эйкозапентаеновой, докозапентаеновой и докозагексаеновой кислот достоверно понижается по сравнению с контрольной группой. Доля насыщенных ЖК при этом достоверно нарастает. Однако самым основным нарушением в распределении ЖК в эритроцитарных мембранах при осложненной беременности является развитие дефицита арахидоновой и линолевой ЖК, класса й>6 на фоне значительного снижения ЖК класса 0>3.

Эти изменения состава липидов биомембран обусловливают ряд отклонений интегральных параметров обмена липидов. Особенно заметным является гипотриглицеридемическое и гипохолестеринемическое действие. В то же время, наблюдаются и функциональные изменения, которые можно отнести к нежелательным (усиление атерогенеза, перекисного окисления, снижение прочности связей в частицах липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Нами выявлено резкое снижение коэффициента эффективности метаболизации (КЭМ) эссенциальных ЖК, который составил 0,62±0,12, что в два раза ниже, чем у женщин с физиологической беременностью -1,25+0,06 (р<0,001), то есть имеется достоверное нарушение синтеза арахидоновой ЖК при резком снижении полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) семейства 0>3. Причинами снижения концентрации ПНЖК о>3 в биомембранах беременных могут быть увеличение гликолитического окисления углеводов с накоплением анаэробных фракций, усиление липидного обмена, повышение концентрации «энергоемких» фракций липидов - холестерола и триглицеридов, активное влияние линолевой ЖК на пролиферацию клеток плаценты и эмбриона/плода. В связи с этим мы исследовали содержание общих липидов (ОЛ), фосфолипидов (ФЛ), общего холестерола (ОХ) в плазме крови и эритроцитарных мембранах, а также

процессы ПОЛ и антиоксидантной активности липидов при неосложненной и осложненной беременности в первом ее триместре.

ОЛ, ФЛ и ОХ в плазме крови при угрозе прерывания беременности увеличивались в значительной степени, указывая на переключение организма в энергетическом метаболизме на липидный обмен. При этом в плазме крови нарастали первичные и конечные продукты реакций ПОЛ.

При угрожающем аборте антиоксидантная защита (АОЗ) находится на низком уровне, что особенно видно при анализе процессов ПОЛ в эритроцитарных мембранах. Сравнение показателей липидного обмена в плазме крови и эритроцитарных мембранах указывало на нарушение обмена фосфолипидов (ФЛ) между плазмой и мембранами клеточных элементов: содержание ФЛ в плазме увеличивалось, а в мембранах эритроцитов снижалось. Характерной была интенсификация процессов ПОЛ при осложненной угрозой прерывания беременности на фоне выраженного истощения антиокислительной активности (АОА) липидов. Интегральным показателем при этом является скорость перекисного гемолиза эритроцитов (СПГЭ). Так, СПГЭ при физиологической беременности составила в среднем 24%, а при угрозе невынашивания - от 35 до 45%. Повышение индекса ненасыщенности ЖК биомембран и их холестериноз является защитной приспособительной реакцией и проявляется относительным снижением интенсификации процессов ПОЛ.

Выявленное значительное снижение АОЗ липидов клеточных мембран приводит к накоплению первичных и конечных продуктов ПОЛ, которые дополняют модификацию структурных и функциональных параметров клеток в системе мать-плацента-плод, приводя, в частности, к развитию ранней плацентарной недостаточности в результате ускоренной деградации клеток крови, эндотелия и других клеточных элементов сосудистой стенки, синцитиотрофобласта плаценты и децидуальных клеток эндометрия. Весь комплекс перечисленных изменений сказывается на структурно-

функциональном состоянии всей репродуктивной системы и организма женщины в целом.

Таким образом, подтверждается мнение, что первичная плацентарная недостаточность на ранних сроках развития беременности формируется на молекулярном уровне, имеет мембранно-клеточную патогенетическую основу, где одним из основных звеньев патологических изменений является липидный бислой биомембран.

Основываясь на выявленных изменениях маточно-плацентарного кровотока, лизосомальной активности и процессов ПОЛ, в комплекс терапии по сохранению беременности были включены сеансы ГБО. Патогенетическим обоснованием включения ГБО в комплекс лечения ранней ПН стали сведения о том, что к прерыванию беременности в первом триместре или развитию ПН при ее пролонгировании приводит гипоксия миометрия, развивающаяся в результате гемодинамических нарушений в матке (Аржанова О.Н. с соавт., 2000), а применение ГБО, устраняя гипоксию, нормализует сократительную деятельность матки, и тем самым способствует благоприятному течению беременности и родов (Чайка В.К. с соавт., 1993). Воздействие на организм беременной женщины избыточного атмосферного давления в 1,3 -1,5 атм осуществлялось в условиях барокамеры в течение 5-7 сеансов по 40 минут каждый. Использовали одноместную систему ОКА-МТ, оснащенную кондиционером 54-58А и предназначенную для проведения сеансов в условиях повышенного давления кислорода. Режим работы - одна избыточная атмосфера (АТИ).

Сеансы ГБО проводились ежедневно в течение 5 -7 дней.

Непосредственные результаты влияния ГБО на состояние фетоплацентарного комплекса (на этапах лечения до 17 недель).

При допплерометрическом исследовании кровотока МА у женщин, получивших в течение трех недель терапию угрозы прерывания

беременности с полным курсом сеансов ГБО, отмечено постепенное выравнивание ИП по отношению к контрольной группе, которое выявлялось практически во всех случаях (100%). Достоверное улучшение показателя ИП было отмечено как в маточных, так и в спиральных и радиальных артериях при проведении курса гипербарической оксигенации в сроки беременности 6-9 недель.

К окончанию первого триместра беременности ИП МА, РА и СА в обеих группах при угрозе прерывания беременности после проведенного лечения статистически достоверных различий зарегистрировано не было. Однако у женщин, получивших терапию угрозы прерывания беременности с включением в комплекс ГБО, отмечено восстановление физиологического повышения диастолического компонента кровотока, характерного для периода гестационных изменений спиральных артерий, обусловленных второй волной эндоваскулярной миграции трофобласта.

В группе женщин, получивших терапию по сохранению беременности без использования ГБО, также отмечена тенденция к нормализации ИП МА, которая, однако, была отмечена лишь в 72,5% случаев. При этом наиболее статистически достоверные улучшения показателей ИП МА в основной группе наблюдались при сроке гестации 6-9 недель.

Таким образом, наиболее ранним сроком терапевтического воздействия на кровоток в маточных артериях с целью коррекции его нарушений можно считать 7-8 недель гестации до момента окончания первой волны инвазии цитотрофобласта.

Определение лизосомальной активности плазмы крови, взятой на 21-й день от начала лечения, показало, что у женщин, получивших терапию по поводу угрозы прерывания беременности с применением ГБО, отмечено в 91,0 % случаев достоверное (р<0,05) повышение активности вьи в сроки беременности 6-9 нед до 0,0032± 0,0001 нмоль/мг, в 14-17 недель - до 0,0019 нмоль/мг и незначительное повышение активности АСЕ при беременности

6-9 нед до 0,020±0,002 нмоль/мг и в 14-17 недель до 0,027 нмоль/мг. Аналогичная тенденция отмечена в группе женщин, получивших терапию по сохранению беременности без ГБО, у которых в 69,8% случаев отмечено достоверное (р<0,05) увеличение активности GLU в среднем до 0.0023±0,0001 нмоль/мг, а АСЕ - до 0,018±0,002 нмоль/мг.

Параллельно проведено изучение влияния ГБО на состояние липидного обмена организма у обследованных женщин.

Показатели OJI, ФЛ и ОХ в 89,7% случаев (как в плазме крови, так и в мембранах эритроцитов) после терапии по сохранению беременности с использованием ГБО с более высокой степенью достоверности (р< 0,001), чем при использовании комплекса терапии без ГБО (65,5%), снижались, а антиоксидантная защита лигшдов клеточных мембран повышалась, что указывает на переключение организма на энергетический метаболизм. При этом в плазме крови прекращалось нарастание первичных и конечных продуктов реакций ПОЛ, которые при избыточном их содержании, дополняя модификацию структурных и функциональных параметров клеток в системе мать-плацента-плод, могут способствовать развитию ранней плацентарной недостаточности в результате ускоренной деградации клеток крови, эндотелия и других клеточных элементов сосудистой стенки, синцитиотрофобласта плаценты и децидуальных клеток.

Таким образом, при использовании в комплексе лечебных мероприятий, направленных на сохранение беременности, ГБО при сроке беременности 6-9 недель отмечается улучшение кровотока в маточных, радиальных и спиральных артериях в 100% случаев, что высоко коррелировало с нормализацией лизосомальной активности плазмы крови в 91,5% случаев (г= - 0,68) и улучшением липидного обмена в 89,7% случаев (г= - 0,64), при увеличении срока беременности отмечено снижение указанной выше корреляционной зависимости, что подтверждает влияние

кислорода на различные уровни системы адаптации организма, включая субклеточные.

Несмотря на проводимую терапию угрозы прерывания беременности, при сроке 6-9 недель в основной группе в одном случае произошел самопроизвольный аборт (на фоне хорионита). В группе беременных, получавших традиционную терапию, в одном случае беременность замерла при сроке 7-8 недель и в одном случае вследствие отслойки хориона (диагностированной при УЗИ) произошел самопроизвольный аборт.

У женщин с угрозой прерывания беременности, леченных без применения ГБО в сроки беременности 14-17 недель, терапия оказалась неэффективной в двух случаях (в одном - самопроизвольный аборт при сроке 16-17 недель у женщины с привычным невынашиванием, во втором -острое многоводие у женщины с хроническим пиелонефритом при сроке 1516 недель, беременность была прервана по медицинским показаниям).

В группе пациенток с угрозой прерывания беременности, комплекс лечения которых включал применение ГБО, в одном случае терапия оказалась неэффективной при беременности 14-15 недель у пациентки с отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом.

Оценка частоты терапевтических неудач у женщин с угрозой прерывания беременности показала ее достоверный рост с увеличением срока беременности, что может быть объяснено развитием более стойких изменений в плацентарном комплексе.

Отдаленные результаты влияния ГБО на состояние ФПС (роды и неонатальный период)

Из 36 женщин, сохранивших беременность в сроки 6-9 и 14-17 недель, на фоне лечения угрозы ее прерывания без применения ГБО в одном случае произошел поздний выкидыш при сроке 24-25 недель, в двух случаях - преждевременные роды при беременности 32-33 недели и 35-36 недель. У 33 пациенток роды завершились в срок при беременности 38-40 недель.

Из 51 женщины, сохранивших беременность в сроки 6-9 и 14-17 недель на фоне лечения угрозы ее прерывания с применением ГБО, лишь у одной произошли преждевременные роды при беременности 36-37 недель. Анализ полученных данных исхода беременности и родов у женщин с угрозой прерывания беременности выявил, что у беременных, получивших комплекс лечебных мероприятий по сохранению беременности с использованием ГБО, отмечается достоверное (р<0,05) уменьшение случаев недонашивания беременности.

Одновременно с этим, несмотря на увеличение частоты развития гестозов у женщин с отягощенным течением настоящей беременности по сравнению с контрольной группой, отмечено достоверное снижение их тяжести по отношению к группе сравнения, получившей во время беременности комплекс терапии без использования ГБО.

Наиболее интересным является тот факт, что частота развития ФПН у женщин, получавших во время беременности ГБО, приближалась по своим значениям к аналогичному показателю в контрольной группе. При этом ПН у женщин с угрозой прерывания беременности, не получивших при лечении угрозы прерывания беременности ГБО, развивалась в 3,5 раза чаще, чем в основной группе.

Статистически достоверных различий в исходах беременностей не выявлено (р>0,05). Случаев материнской и перинатальной смертности не было отмечено ни в одной из обследованных групп.

Очевидно, гипербарическая оксигенация, являясь мощным немедикаментозным и неинвазивным средством воздействия на гомеостаз маточно-плацентарного комплекса, воздействует на патогенетические механизмы реализации ПН: нивелируя локальную гипоксию, восстанавливает нарушенный клеточный метаболизм и ферментативную недостаточность децидуальной ткани, предотвращая развитие нарушений анатомического строения плаценты, дефектов васкуляризации и нарушения созревания

хориона. Результатом воздействия можно считать профилактику досрочного прерывания беременности и развития ПН при ее пролонгировании.

Анализ полученных результатов исследования показал, что описанная методика применения гипербарической оксигенации может иметь место в медицинской практике для профилактики развития ПН в первом триместре беременности у женщин из группы риска по развитию ФПН.

При этом целесообразнее ее проведение в сроки беременности 6-9 недель и 14-16 недель беременности, до развития стойких изменений в маточно-плацентарном комплексе под воздействием повреждающих факторов.

ВЫВОДЫ.

1. Гипербарическая оксигенация, примененная в сроки беременности 6-9 нед, соответствующие I волне инвазии цитотрофобласта, улучшает маточно-плацентарное кровообращение в 100% случаев. При этом достоверное улучшение показателя ИП отмечено как в маточных, так и в спиральных и радиальных артериях. В частности, отмечено достоверное (р<0,05) повышение активности ИП МА до 1,28±0,05 см/с. С увеличением срока беременности эффективность воздействия ГБО на маточно-плацентарный кровоток снижается и составляет в 14-17 недель 95%. У женщин, получивших терапию угрозы прерывания беременности с включением в комплекс ГБО, отмечено восстановление физиологического повышения диастолического компонента кровотока, характерного для периода гестационных изменений спиральных артерий, обусловленных второй волной эндоваскулярной миграции трофобласта.

2. Положительное влияние ГБО на изменение активности лизосомальных энзимов при угрозе прерывания беременности характеризуется нормализацией их активности: в 91,5% случаев отмечено

достоверное (р<0,05) повышение активности GLU в сроки беременности 6-9 нед до 0,0032±0,0001 нмоль/мг, в 14-17 нед - до 0,0019 нмоль/мг и незначительное повышение активности АСЕ при беременности 6-9 недель до 0,020±0,002 нмоль/мг и 14-17 недель - до 0,027 нмоль/мг.

3. Под воздействием ГБО в ранние сроки беременности происходит нормализация показателей липидного обмена: OJI, ФЛ и ОХ в 89,7% случаев (как в плазме крови, так и в мембранах эритроцитов) с более высокой степенью достоверности (р<0,001), чем при использовании комплекса терапии без ГБО (65,5%), при этом отмечено повышение антиоксидантной защиты липидов клеточных мембран.

4. Наиболее ранним и эффективным сроком терапевтического воздействия ГБО на гомеостаз маточно-плацентарного комплекса с целью коррекции его нарушений можно считать 7-8 недель и 14-17 недель гестации, до момента окончания первой и соответственно второй волны инвазии цитотрофобласта.

5. Частота плацентарной недостаточности у женщин из группы высокого риска ее развития после гипербарической оксигенации снижается в 3,5 раза по сравнению с аналогичной группой, леченной без применения ГБО.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В комплекс лечебных мероприятий, направленных на сохранение беременности, рекомендуется включение гипербарической оксигенации, заключающейся в воздействии на плод и маточно-плацентарный комплекс избыточного атмосферного давления в 1,3-1,5 атм. в условиях барокамеры в течение 5-7 сеансов по 40 минут каждый.

2. С целью профилактики развития плацентарной недостаточности у женщин, угрожаемых по развитию ПН, показано проведение сеансов ГБО в сроки беременности 6-9 недель и 14-17 нед.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Опыт ведения беременных при регистрации «нулевого» диастолического кровотока в артерии пуповины в третьем триместре беременности // Юбилейный сборник, посвященный 90-летию кафедры акушерства и гинекологии РГМУ - М.,1999. - С.60-61. (соавт. Макаров О.В., Николаев H.H., Козлов П.В., Соболев В.А., Златовратская Т.В., Старцева Н.М., Попова JI.B.).

2. Некоторые аспекты применения гипербарической оксигенации в акушерской практике // Сборник тезисов научного форума «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» - М.,1999. - С.209-210. (соавт. Златовратская Т.В., Дежин С.Н.).

3. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении беременных с анемией // Материалы HI-го Российского форума «Мать и дитя» (Москва, 22-26 октября 2001г.) - М.,2001. - С. 139. (соавт. Оразмурадов A.A., Меркулова О.Д., Траубе М.А.).

4. «Способ лечения субкомпенсированной формы плацентарной недостаточности» // Приоритетная справка на оформление патента №2000115238 от 15.06.00г. (соавт. Радзинский В.Е., Оразмурадов A.A.).

Гипербарическая оксигенация в комплексе профилактики и лечения ранней плацентарной недостаточности.

Рябцев Константин Михайлович (Россия)

В диссертации представлены результаты исследования влияния гипербарической оксигенации на состояние гемодинамики фетоплацентарной системы, лизосомальной активности ферментов, системы антиоксидантной защиты. Предпринята попытка раскрыть механизм развития первичной плацентарной недостаточности при угрозе прерывания беременности.

На основе сопоставления результатов ультразвукового исследования, активности лизосомальных энзимов, состояния перекисного окисления липидов обоснованы оптимальные сроки проведения гипербарической оксигенации в комплексе профилактики и лечения ранней плацентарной недостаточности.

Предложены новые критерии для прогнозирования и профилактики первичной плацентарной недостаточности.

Hyperbaric oxygenation for prevention and treatment of early placental insufficiency

Ryabtcev Konstantin Michajlovitch

The results were obtained of the influence of hyberbaric oxygenation on fetoplacental haemodynamics , lysosomal enzymes activity, system of antioxydant defence. An attempt was undertaken to clear out mechanism of placental insufficiency development in threatened preterm termination of pregnency.

After comparement of the results of US investigation, lysosomal enzyme activity, peroxydaze lipids oxygenation optimal time was worked out for the management of hyperbaric oxygenation in combination with routine methods of prevention and treatment of early placental insufficiency.

New criteria were forwarded for forecasting and prevention of primary placental insufficiency.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Плацентарная недостаточность продолжает оставаться одной из наиболее сложных проблем современного акушерства. %

В настоящее время не вызывает сомнений то, что недостаточность функции плаценты чаще развивается у женщин, страдающих экстрагенитальной патологией, имевших в анамнезе выкидыши, гинекологические заболевания, неразвивающиеся беременности, медицинские аборты.

Воздействие повреждающих факторов на слизистую оболочку матки, половые клетки, оплодотворенную яйцеклетку, эмбриональную ткань в периоды имплантации и плацентации ведет к развитию первичной ПН (43).

Под плацентарной недостаточностью в настоящее время подразумевается синдром, «представляющий собой результат сложной поликаузальной реакцк плода и плаценты, возникающей при самых различных патологических состояниях материнского организма», в основе которого лежит нарушение компенсаторно-приспособительных механизмов фетоплацентарного комплекса на молекулярйом, клеточном, тканевом, органном и организменном уровнях (69), реализующийся в компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной формах (63).

Нарушения адаптационно-гомеостатических реакций плаценты тесно связанны с нарушением формирования плацентарного ложа (66).

Патогенетическими механизмами реализации ПН являются локальная гипоксия, нарушение клеточного метаболизма, дефицит макроэргов и ферментативная недостаточность децидуальной ткани, что ведет к нарушению анатомического строения, расположения и прикрепления плаценты, дефектам васкуляризации и нарушениям созревания хориона и, в результате, к прерыванию беременности в первом триместре беременности или развитию ФПН при ее пролонгировании (43).

Многими авторами за последние 30 лет предпринимались шаги введения в комплекс лечебных мероприятий ПН гипербарической оксигенации как мощного немедикаментозного и неинвазивного средства воздействия на шмеостаз (1,10,28,34,50,61,84). При этом было доказано, что многие позитивные эффекты ГБО, которые обнаруживаются при лечении ряда патологических (в том числе гипоксических) состояний, не являются прямым следствием ликвидации гипоксии, а обусловлены влиянием гипербарического кислорода на различные уровни системы адаптации организма, начиная с нейроэндокринного и заканчивая субклеточным (18).

В последние годы все более пристальное внимание уделяется поиску наиболее эффективных средств и методов коррекции состояния ФПС в более ранние сроки. Это продиктовано сравнительно низкой эффективностью лечебных мероприятий при уже развившихся стойких изменениях в плацентарном комплексе. Клинико -физиологические эффекты ГБО и успешное применение метода в лечении привычного невынашивания и угрожающего выкидыша в ранние сроки беременности позволяют рассчитывать на эффективность применения баротерапии с целью профилактики ФПН. Однако до настоящего времени не созданы алгоритмы и методы дифференцированного подхода к включению ГБО в комплекс профилактики и лечения ранней плацентарной недостаточности в группах беременных высокого риска по развитию данной патологии, а также оценки ее эффективности, что и определяет актуальность проведения исследований в данном направлении.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: улучшение исхода беременности и родов для матери и плода путем оксигенации фетоплацентарного комплекса в ранние сроки беременности у женщин, относящихся к группе высокого риска по развитию ФПН.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить возможности влияния ГБО на маточно-плацентарный и плодовоплацентарный кровоток в ранние сроки беременности.

2. Оценить влияние ГБО на лизосомальную активность ферментов в плазме крови в ранние сроки беременности.

3. Оценить влияние ГБО на состояние ПОЛ в ранние сроки беременности.

4. Определить оптимальные сроки проведения ГЪО у женщин с отягощенным течением беременности.

5. Оценить влияние ГБО на исход беременности и родов для матери и плода.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые было проведено изучение результатов применения ГЪО в ранние сроки беременности с целью профилактики недостаточности фегоплацентарного комплекса.

Впервые получены данные: а) о влиянии ГБО на состояние маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока и кровотока в спиральных артериях МПО; б) о влиянии ГБО на состояние перекисного окисления липидов у женщин с отягощенным течением беременности; в) о влиянии ГБО на состояние лизосомной активности эндометрия;

На основе сопоставления полученных результатов изменений гомеостаза фетоплацентарной системы на фоне проведения ГБО с результатами клинических исследований в различные сроки беременности впервые определены оптимальные сроки проведения ГБО для профилактики развития ФПН.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По материалам диссертации опубликованы 4 научные работы. Основные положения работы доложены на 1-ой Международной конференции молодых ученых (Москва.2000), на III Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва.2001). Получен приоритет на изобретение №2000115238, «Способ лечения субкомпенсированной формы плацентарной недостаточности».

Результаты исследований внедрены в практическую работу женских консультаций г. Москвы, акушерских стационаров и отделений патологии беременных городской клинической больницы №29 им. Н.Э. Баумана, городского родильного дома №25.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Впервые внедрены в практику здравоохранения научно-обоснованные рекомендации по применению ГБО в ранние сроки беременности, обоснованы оптимальные сроки проведения ГБО для профилактики недостаточности фетоплацентарного комплекса.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

• Наиболее ранними и эффективными сроками терапевтического воздействия ГБО на гомеостаз маточно-плацентарного комплекса с целью коррекции его нарушений можно считать 7-8 недель и 14-17 недель гестации, до момента окончания первой и соответственно второй волны инвазии цитотрофобласта, то есть до развития стойких изменений в маточно-плацентарном комплексе под воздействием повреждающих факторов.

• Для угрозы прерывания беременности характерно снижение ферментативной активности лизосомальных ферментов в плазме крови, что, наряду с повышением проницаемости мембран лизосом, может явиться одной из причин развития первичной плацентарной недостаточности и невынашивания беременности в ранние сроки.

• Первичная ПН на ранних сроках развития беременности формируется на молекулярном уровне, имеет мембранно-клеточную патогенетическую основу, где одним из основных звеньев патологических изменений является липидный бислой биомембран.

• Гипербарическая оксигенация, являясь мощным немедикаментозным и неинвазивным средством воздействия на гомеостаз маточно-плацентарного комплекса, воздействует на патогенетические механизмы реализации ПН; нивелируя локальную гипоксию, восстанавливает нарушенный клеточный метаболизм и ферментативную недостаточность децидуальной ткани, предотвращая развитие нарушений анатомического строения плаценты, дефектов васкуляризации и нарушения созревания хориона и, в результате, к профилактике досрочного прерывания беременности и развитию ПН при ее пролонгировании. л

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками, 19 таблицами. Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 86 источников на русском языке и 164 - на других языках.

выводы.

1. ГБО, примененная в сроки беременности 6-9 нед, соответствующие I волне инвазии цитотрофобласта, улучшает маточно-плацентарное кровообращение в 100% случаев. При этом достоверное улучшение показателя ИП отмечено как в маточных, так и в спиральных и радиальных артериях. В частности, отмечено достоверное (р<0,05) повышение активности ИП МА до 1,28±0,05 см/с. С ростом беременности эффективность воздействия ГБО на маточно-плацентарный кровоток снижается и составляет в 14-17 недель 95%. При этом у женщин, получивших терапию угрозы прерывания беременности с включением в комплекс ГБО, отмечено восстановление физиологического повышения диастолического компонента кровотока, характерного для периода гестационных изменений спиральных артерий, обусловленных второй волной эндоваскулярной миграции трофобласта.

2. Положительное влияние ГБО на изменение активности лизосомальных энзимов при угрозе прерывания беременности характеризуется повышением их активности: в 91,5% случаев отмечено достоверное (р<0,05) повышение активности Glu в сроки беременности 6-9 нед до 0,0032±0,0001 нмоль/мг, в 14-17 нед - до 0,0019 нмоль/мг; незначительное повышение активности Асе при беременности 6-9 недель до 0,020^0,002 нмоль/мг и 14-17 недель -до 0,027 нмоль/мг.

3. Под воздействием ГБО в ранние сроки беременности происходит нормализация показателей липидного обмена: OJÏ, ФЛ и ОХ в 89,7% случаев (как в плазме крови, так и в мембранах эритроцитов) с более высокой степенью достоверности (р<0,001), чем при использовании комплекса терапии без ГБО (65,5%), при этом отмечено повышение

АОЗ липидов клеточных мембран.

4. Наиболее ранними и эффективными сроками терапевтического воздействия ГБО на гомеостаз маточно-плацентарного комплекса с целью коррекции его нарушений можно считать 7-8 недель и 14-17 недель гестации, до момента окончания первой и соответственно второй волны инвазии цитотрофобласта.

5. Частота ПН у женщин из группы высокого риска ее развития, после ГБО снижается в 3,5 раза по сравнению с аналогичной группой, леченной без применения ГБО.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В комплекс лечебных мероприятий, направленных на сохранение беременности, рекомендуется включение ГБО, заключающейся в воздействии на плод и маточно-плаентарный комплекс избыточного атмосферного давления в 1,3 -1,5 атм. в условиях барокамеры продолжительностью 5-7 сеансов по 40 минут каждый.

2. С целью профилактики развития ПН у женщин, угрожаемых по развитию ПН, показано проведение сеансов ГБО в сроки беременности 6-9 недель и 14-17 нед.