Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Гипербарическая оксигенация в комплексе хирургического лечения язвенного декомпенсированного пилородуоденостеноза

министерство здравоохранения и иедицинскои прошшенности

российской федераций

ВОРОНЕЮИИ государственный недицмнския институт РГ6 ОД инени н.н.бурденко

гипербарическая 0ксигенация в комплексе хирургического лечения язвенного некомпенсированного пилородыоденостено3а

14.00.27 - хирургиа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

ЖДАНОВ АЛЕКСАНДР ИВАНОВИЧ

бороне! - 1994

Работа выполнена в Воронежской Государственной медицинском институте имени К.Н.Бурденко

Научный руководитель :

доктор медицинских наук, профессор В.И.БУЛЫНИН Научный консультант :

кандидат медицинских наук

В.А.БАРСУКОВ

Официальные оппоненты :

доктор медицинских наук, профессор П.М.НАЗАРЕНКО доктор медицинских наук, профессор Н.В.ЯАПОВАЛОВА

организация : РОССИЙСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

в____час. на заседании специализированного совета Д.0.84.62.02

при Воронежской Государственном медицинском институте имени й.Н.Бурденко С 334322 Вороне!,- уя.Студенческая. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежского Государственного медицинского института имени Н.Н.Бурденко.

Зажита диссертации состоится

года

Автореферат разослан

Учены* секретарь специализированного совета кандидат медицински наук, доцент А.Ф.Неретина

СБЗАЗ XäPflllTEPHCTBHft PftBOTL

АКТУАЛЬНОСТЬ ПР(15:1Ь;'и. Одним кг наиболее частггг: осйокнияхГ' язвенной болззнн яелддка к лп a if ^ псатипер стиой кивки (£ПК) этдя-ется стеноз выходного откелч «лука нгчаяытЗ чести ДПК, который, по даннна различных авторо?.;;?:; гзЕак этай локализации наблвдаетея в 10-54 X случасз заболСие^к^П.й.^ггщярев и соде?,j 1979: В.С.Покэлов а соавт.,1983; О.Клгп'пасшй к соавт.,1388: В.ЛопЗйП.1933: Н.Ellis, 1988;Р.К1в1п,Й.Р.!!игзсгsK.H.D8cg,iS38).

Несмотря ка совериенствовакяв ьь;одов диагностики к диспансерного наблядения за Иольик*» с азрсккей бо газам яелиггю г ЛПК, в последние годи количество пвцкгктю с wwarsRara стгд«л-«а гталородуоденостеноза нг циеяьиавтся 'ЛиУ..Григорьев, 1366; И. A.ßx*eT03,-i98?:ß.£.firaaMe8.i989:H.!)iet2.R. Linear' •.-.H.pothaund, 1989; a.L.Herrlnstcn.lSeO).

Известно, что основной агтзд лечение к этого контингент больных - операция. Однако» рездльтата хирургического лэчшг ече не аогдт ддовлетворить хирургов. Так, кослеоадациоинал летальность а больных язвенннн декоипенсирсзакнчв пялороддазс-ностенозом составляет 2 - 8.0 X (Я.И.Кизмн. 13UL'), с лвленияка гастрогенной тетании 25 - 30 Z <В.М.СзбботкнЛ570; Й.В.Кляанис-кий к соавт.,1986).- Все зге указнзает на актуальность данной проблема и целесообразность аояскз но ту, поккоюв к ез реюнла С К.Онвкин. Л. А .Франкфурт, й .Я. Теинедаак ,1989; Н.Ellis.198?).

Саиестваэт различные взгляды на тактика лечения больных с пилородуоденостенозси, но остается бесспорнк», что язвенный пи-лородиоденостеноз доляен быть дсгранек, по возиояности. в крат-чайаие сроки с момента его вшшлекиз (В.С.Псхелов и соавт.,1983; Г.Д.Вилавин и соавт.,1985; А.А.Грянберг,1990: E.fiudrup. D.Andersen. Н.ЕJensen. 19??;. Один гярурги являптся

стороккккааи реэшши зслцдка ( К.И.Ковалев и соавт., 1983; ß.fi.Чернявский, П.С.Зубзев, 1986; К.И.Ншшш и соавт., 1989 ). другие настаивавт на наполнении различных видов ваготомии с яренируБзиии велудок операцияки ( Е.Оанцырев и ссавг., 1983; О. Кузин и соавт., 1965; Д.И.Кривкцккй и соавт., 1979,1988; D.3.Byrne et.al ...l^?;7,Qorey,F.LenrioaiSJ.Hcffeman,1984).

Исход лгчЕл.-!-; sf¿иного дскскпенсированного пилородуоде-ностекоза завис«! не талька от правильно выбранного обгека оперативного посебяа, но и, что особенно ва«но. от адекватной кор-рекцки грубах илаболических и волеиических наруиений, которые акзат «ссто jj этой категории больних ( Й.Г.Зеиляной, Й.Й.Буга-ев, Г .15.Горбуш. 1388; Н.Д.Райкин и соавт.. 1989 ).

Нг stsv: соинепий, что коррекция внутренней среда в. проблеае хгя^гйчегкг-го лечения больных с декомпененрованнык пнлсродуодевостеьтом являете", одной из самых главных задач, ; пгиеяие кзторсГ; зо ¡•...••сои ьпредсляе? исход операции, характер 5i0Ci8C'.;üp5:v:- а слоянекиа (Г.З.Рябов.1979; Й.В.Спннц и со-¿ct..1S?.4; i.h,3a.ibCep,lSü4; S.P.filli5on.l977).

Вопросу предоперационной подготовки больных с декокпенси-рош'М'ы пнлородуоденостеназоа посвячено искало работ как в отечественной, так и в зарубегиой литературе (Е.Л.Перская.1975; В.Д.Каяывер,1985; 0.С.Сиддкков.1385; ft. Г. Магомедов, 1989; И.Д.Райкин. 1989; R.L.Blacketl.1990 ).

В последние десятилетия в клинической практике в комплексе лечения больных язвенной болезньи келудка и двенадцатиперстной клак» стали использовать гнпербарическув оксигенацив ( ГБО ). (С.Н.Еоуни.1378.1988;Г.Л.Ратнер,1974.1989;В.И.Булынин и соавт., 1965. 1991; К.К.Кузин и соавт.,1987; ft.S.Schulaan et.al.. 1967;

J.Nlinkoskl.Crheuehan.T.K.Hunt,_J972_L- Однако, специальные исследования, посвященные возковности и целесообразности примене-

ния ГБО на раэличних этапак комплексного лечения больных язвенной болезньа яелудка и ДПИ. осложненной декоипенснрованным тг— лородуоденостенозок, не прозсдялись.

- Отсутствие комплексной оценки эффективности воздействия ГБО на больных язаенныя деконпеисирогании пилородуоденосте-козоц в процессе предоперационной подготовки к в послеоперационном периоде явилось основание« для проведения дакнсо исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - основываясь на данннх гинааического исследования.• вклячая изучение паранетров метаболических и волемкческих нарщений больных декоыпенскрованннн пилородуо-деностенозои язвенной этиологии, разработать иетсдику коаплекс-ного их лечения с использованием ГБО в до ¡г послеоперационной периоде и обосновать ее эффективность.

задачи исследования :

1. Изучить в динамике на этапах лечения характер метаболических и волемкческих наруиений ц больных с азвеннык декоыпен-сированным пилородуоденостенозои при различных Формах клинического течения заболевания.

2. Путем сравнительной опгнки результатов лечения основной и контрольной группы больнах ойоснозать эффективность оксигено-баротерапии у больных язвеннни декомпенсирозаншм пилородуоде-ностенозои в до и послеоперационной периодах.

3. Определить оптимальные сроки и объев хирургического вменательства у больных язвенный декоипеисированний пилородуо-деностенозо«-с учетов клинического течения, :,-арастера внраяен-ности метаболических и волеиическкх иардкеаай и кнтенсивиостн проведенного до операции лечения, вклачаа ГБО.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые комплексно изучена показатели го-¡зеостаэа, особенно цетайолкческие и волемические нарувения, у больная .ззвекныи декошенснровацнйм пштродуоденостенозоы на различных этапах лечения традиционных',! ыегодакн и с применением оксигеноСзротерапии; исследована лшткаш аминокислотного спектра крови к пред- и посдеопераодшкох периодах таких больных, леченных с з^пэ^зованиеа ГБО: доказана целесообразность использования ГйО у 1. .;.Сб>'.ах язвенный декоыпенсированнии пило-род^сденосгекгсой,' ргзрабстам критерии эффективности предоперационной подготовки больных ЯЛПДС, позволявшие обосновать сро-кь хирургического вксгательства и его объем.

ПРЙКТ.:' ЕСИГ.2 ЗНАЧШСТЬ РйБОТН. По данный клиники и иссяе-. довашм осилму: яшгш голвостаза. в первую очередь метаболически* к юдеккчсских шзррешй. разработаны критерии опреде-¿<НИ№ СЯТкМкй'ВЯХ. ОЗКОЭ П4,ГДОПервЦЯОНЯОЙ подготовки ООЛЪНМХ ЗйЦС.

Б яниаличвского изучение метаболических и воле-

ммческих «¿¡рвений у больных язвеннки яекомпенсироваиинй пи-дорздодеиостенозом предложена рациональная патогенетическая терапия с ^пользованием ГБО. направленная на коррекции гомеос-таза в период предоперационной подготовки.

Разработанная ¡¡етодика комплексного лечения больных ЯДПДС с использование» оксигенобаротерапии в до- и послеоперационный периоды позволяет сократить сроки и улучвнть результаты лечения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты научной работы внедрены непосредственно в практику гастрохйрургического отделения-ОКБ-г.Воронежа. Полученные данные внедрены в учебный процесс на ка-

федре госпитальной хирургии ЗГИ'Л им.Бурденко для студентов» клинических ординаторов к стагероз.

НА ЗАРТ9 ВНН0ШС5 СЛЕДЯЩИЕ ПОШЕНИЯ:

1. Гипербарнческая оксигенацкл в комплексной лечении больных язвеннни некомпенсированным пилородуодеиостенозом позволяет сократить сроки предоперационной подготовки и суаественно уненьзить частотg послеоперационннх ослозкений,

2. Оптимизаций предоперационной яодготоаки больных язвенным деконпенсированннм пилородуодгиг.с.г?!юзок при применении ок-сигенобаротерапин дает возкозность рагзчрнть показчнгш к радикальному хирургическоку виеаательству - резекции яелупка.

3. Использование ГБО в комплексе предоперационной подготовки у больных с яэзениан декоыпенсировашш шисродуоденосте-нозок уменьаает риск операции.

АПРОБАЦИЯ PA50TU. Основные половения работы дологени на Ulli.IX.X областных научно-практических конференциях молодых ученнх С Воронеж. 1991 , 1932, 1933 ): Всероссийской научно-практической конференции хирургов (Астрахань.1992): Всероссийской научно-практической конференции хирургов {Волгоград.1993); юбилейной итоговой сессии. ¡юсеьпег.иой 7>-л;тие! ВГИИ ии.И.Н.Бурденко ( 1993 ); на заседании областного хирургического обаества ( 1994).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликованы 4 научные статьи, утверадено t рационализаторское предлогение.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 148 страницах иааинописного текста и состоит из ззедечча. обзора литературы» главы "Материал н иетодм nccjjejisaи.з". двух глав собственных исследований, заклвчения. взводов, практических ре-

комендаций и списка литературы. В библиографии включены 309 источников литературы, из которых 214 отечественных и 95 зарубев-ных авторов. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 34 рисунками.

ОСНОВНОЕ С0ДЕР1АНИЕ РА50ТН '¿ЙТЕРЙАЛ И МЕТОД!! ИССЛЕДОВАНИЯ.Для выполнения поставленных задач проанализирован:! резудьтатн исследования 120 пациентов с язвенным декоыленсирзвашш пилородуоденостенозом в возрасте от 20 до 82 лет.находизйихся на лечении в клинике госпитальной хирургии ВГЫИ (15-20 X от общего количества больных язвенной бо-леэньв). 3 пергуа группу воилн 60 пациентов, получавших в комплексе хирургического лечения сеансы ГБ0г во вторую (контрольную) - 80 пецнгнтов, по ряда причин не подвергаввихся ГБО.

Покалкггчия азвянниго стеноза чаще наблюдалась в ЛПК - в 88 случаях (?3,3 X), з вгход'.км отделе «елудка - в 32 случаях (2(1.7 2). Iio.noиу лг-'^сиязэийся рапсе термин - пилорический стеноз не верен, правильнее его называть пилородуоде-

иавькай с:гноч. Язвенный анамнез набладался у пациентов от 3 до 42 дет, клинические проявления пилородуоденостеноза - от 11 месяцев до 2-3 лет. В молодом возрасте стеноз развивается очень бистро, что, вероятно, связано с высокими регенеративными процессами организма. 29 пациентов в провлом перенесли операции на аелудке - увивание перфоративной язвы.

Декомпексированинй пилородуоденостеноз ухе является грозным осложнением, а в сочетании с другими осложнениями язвенной болезни прогноз благоприятного течения послеоперационного периода более чем сомнителен. Так, ЯДПДС в сочетании с гастродуоде-нальным кровотечением средней и тяжелой степенями тяаести наб-ЛЕдался у 12 пациентов, в сочетании с пенетрацией язвы в соседние органы - у 23 больных.

Для оптимизации хирургического лечения болькмч 1ДПДС. наблюдения в дшшиио за устранением нгтаболичесних и волеьшческил-нарузений. оценки ззфзкткяносгя использования ГБО э комплексе лечения была разработана спчи'.аль:! ja схео исследования.

1. Для установления диагноза к дчб-едештсьноа диагностики в первуа очередь обращали зчтэме: на анамнез заболевание.

2. Ззофагогасгродуоденосяспкя позволяет подтвердить диагноз пияородалдеясстеяоза в стадии деюнгексация. а с-зг.оес-ыекйо проводимая биопена верифицирует -.со ( Л.Й.Крлвтак^й и сэдьт., 1986). Это исследование проводили на алмрато сир»» '0л:«-к:с"'.

3. О степени ыоторно-звакузторннх яаруиниА саяыи «то данным рентгенологического исследования органов Сапной пс.юсти с контролем пассеяа жадного бария по гдеуксино-гсдооджу тракту в течение 24 чассв, те« сама« окончательно яеггнашьыи с там' стеноза (В.В.Васнлькоз, 1330; .Г.».Портной и созат. .1931).

4. Лабораторное метода исследования : о5«еклйкическое изучение анализов крози и исчи. содерзания электролитов^ венозной крови (На,К) по унифицированной методике Б.Д.Йекьзикова (1973.1989); исследование газового состава крези и кислотнс-сс-нозного состояния венозной крези кияроаетодоа «струпа (Astrup et al.,1960).

5. Биохимические не год«, хгрзктеризуязий оункциснальное состояние печени (сбанй бг/сп, альбуиы. белкоеые Фракции, билирубин, АсАТ, АлАТ. иочевина. креатинин. гликоза н др.).

6. Исследование аминокислотного спектра крови и их оценка по индексовьш методам (J.E.Fisher,1980);

7. Изучение степени гидратации тканей, основанной на разнице электрических потенциалов, из«еог**»х пс "-узкой и эассяо« частотам Zn/Zb (Bernard et al.,1980).

8. Оценка волеиических нэруаеняй на основании дииакичгско-

- g -

го нападения за кснплексок ее субстрата (белок, вода, электролиты). За норму ( 100 7.) приникали низав границу предельно допустимая показателей.

9, Радиоизотопные кетоды, предусватривавчие расчет показателей центральной геаодннакики (ЧСС.СйД.ЦВД.ОЦК.ИОС.СИ.НИ.КЗЦ. ОПС) по методике Г.К.Калова (1969).

Статистическая ойраОотка полученного материале проведена на Ж "Электроника-ОЗ" с использованием критериев Стьвдента. Билкоксона. Колмогорова.

РЕЗУЛЬТАТ!» КСШДОВЙНИЯ. В связи с вынувденным голоданием, потерей зкдкости и электролитов при рвоте в организме пациентов с ЗДПДС возникали глубокие каругешя гокеостаза.' Это проявля- . лось s гег.'г.'онцситуации: в перзой (основной) группе гемоглобин составлял 1^7,.05+2,7; гекатонркт - 0,488+0.01; количество эритроцитов 348+0,08; ъо второй (контрольной) соответственно -151,83*1.6. 0.477*0.01 м 4,175±0.08 ( р > 0.5).

0coúé.:hg существенно изигнялса водно-электролитный обмен и кислотко-осковное состояние. Б момент поступления на Соне гнпо-калкемии и гкпонатриемии имеет место декоыпенснрованный метаболический алкалоз. Показатели калия (плазма) в первой группе -3.0*0.11. во второй - 3.27+0,17, показатели Ка+ соответственно 122,6+2.6 к 128,9+2,7, pH венозной крови в первой группе был равен 7,47*0,01, во второй 7,468+0,01, ВЕ соответственно +7.3+С.6 м +6,9+0,8. Наряду с метаболическим алкалозом отмечалась незначительная гиперкапния, концентрация С02 в первой группе 41,74*1,48. во второй - 42,167*1.176. Соотношение объема ^неклет_онной_^идкости-к-объеиу-внутркклеточной-1идкости~в~опыт^ ной группе у больных до 50 лет равнялось 1.33+0.013 (К -1,5+0,5), старее 50 лет - 1.294+0.021 (N -1,35-1,45); в конт-

ролмгой группе ссотзвгсг.'«!й.чо 1,3440,012 и 1.303.'Г.-31 С« (р>Э„0.?:„ Зтя изяснаиая разявагг г г- цйп'дватгцня тканей.

. Вследствие гвмококцзнтргии*.! пугагателя бгякозсгв обив!« кг соотлвгстаоватг ксшзш. К-уг г ссмгноЛ, так и э коитрогэнвп грдппах отмечала высокие кояцеотраа -к обтгс белка 2*1,0 а 72.28*1,2 (р>0„0з).

Для изучений ааинокйс.тат:гзго спектра г?рогй польззиплксь ишшхоа Фииера (ПО) : это соотновгшгс £.?01'агнчзск^х ег:т:с«я;с-дот с разветапясй цепьп £ЙКРЦ) и сво-Зсжгзх ср5й-:.тг.ч8ск;<:; аа:!-иоотслог (АШ. 5 т-то'л диагностическое 'жтояг испоГазизтсз репница з кетаболизме сбоях ааняокислотгкгх блоков пачек«, чта ее-ответстврт .степени ее пэврсздениг:. В кяг-гсят г&сь основной-группа /МРЦ составили 303,2+38,0; ОйГ. 1.14; КО - 2*072+0,162, в контрольной группе соответ:тсск;:о 323,04-М,б: 186,12+17,3 и 2,072^0,175 (р > 0,03).

Повывение конценграда кзчевнны (в асноансГ: группе '-о 7,6+0,07, в контрольной ™ до ?.4±0.?) и креатюша (з сс.човпзй гриппе 0,09410,08, э контрольной - 0.ОВ 1±0,005) у болькик-лва .больннх носило' энстрарвнайК'зй характер за счет глвкокеогеиеза. в частности, это проявляясь в реньггенин врмгнв глакозн ь крови (в основной группе да 3,67^0,035. и чснтоеяьной - ко 4,088+0.15).

Цказаггинв- кэдггеккг гскезссазз требовали неотлогжях. а в раде случаев и реанкяациоиних 'точечно-диагностических яероприя-тий. Проведение срочной операции при стояь грубых иетаЗоличес-ешх нарушениях у больных ЯДПДС больаииствои хирургов признано нецелесообразный.

Предоперационная подготовка н так;« ¿олыг;" и-гзт особенности ( рац.пред.Н 2004). Вследствие станы* естьболяческоП; активности тканей» умевьвеиия их оериентатш:ой активности за

Таблана 1.

Трансфузионнаа програвка длв бодьк^гг с декоип&йекроеанияк пяяороядгденэстзноэо« язвенной этнояогц?, осдо-жчкйи глубокий наруаеиййи гоиесстаза

Трансфузирннг.9 срег», ил/кг

Глакоза 20 2 КС1 4 г СаС12 10 % НаС1 ю г «¿504 25 г Альвезин Ольбунин 10 г Панангин

Одногруппная плазка Одногруппная кровь Р-р электролитов

0.85 X Глятаминоваа кислота Витамин С 5 % Витамин В1 5 X Витаиикн В12.Б8 5 X

.....¿л я?»,гзуоз?:а, сдтки

¡Посльопэрзцяонкий ! периоя. сутки

3

2-3

1.0 0.1

0.2 0,1 е г 0.1 з

20 14 2

0,3 1 1

10 1.5

0.2 0.3 0,2 8

3 0.2

4

19 13 3

0,4

2 2

I, ^

0.3 0.4

0,2

0,2

3

4 17 11 4

0,5 3

3

5,0 3.4

Л 3 0.2

15 9 5

0,Б 4 4

20 3,0

с.з

0.3

с.з 10

3 0.1

5

4

13

.7 4

0.4 2 2

22 2,5 0.2 0.2 0,3 20 3 0,1

5

12

6 3

0,4

г 2

24 2.5 0.2 0,2 0.3 22

3 0,1

4 11

3 3

0.4 2 2

2,3 0.2 0.2 0.3

гг з

с, 5

11

24 2,5 0,2 0,2 0,3 22 л 0,1 -/5 4/11 5 3 0,4 2 2

6

Примечание : Витамина в ил

счет глубоких ttapijawtf гочеостаза парбнтрра.'.^нчг' китайце itc-иетодике Р.И.Глакцп (1.375) к г чй;г;шпяс ü зтиа больных кг ль г--раз парентерального патлння яеи';\-.д:гяо позазгть пзстапс:шз . с 10-12 ккал/кг/cyr и до 23-24 'ьт/су? i- З-ч - t-z г.утка.:, так к?.» парвнтеральчо езодкж п-латвльнкг земства не исваигг.--атса тканями, а ввгвэдатса из оргакк$хд .ар;;:-< почки п пс закону осчоса двлекавт за собой из организка 0t>.y.s « злвктралит»:.

5 процессе продзпсрациоикой по? голики и для пповеденкй s f Fi ■ ? у з и о н н о т р а н с с и з i; с! • я о й яре,гранки (тгбл.П в йлназйзеа послес-перационнок период; в основной группе понадобилось до 13 л коллоидных и кристаялоиднах растворов, около 12 л белкояях » енц-нокислотнцх препаратов, 2,5-3 л крови и es препарата». В митральной грцппэ ИЗ-ЗГ1 ЦВ8Л.ЧЧЭНИЯ сроков првдопервцчснасй подготовки требовалось ч ерлдгем ил 1/3 препгрггеч Зользе.

По ликвидации rpyfiux золеияческих нарувенпй с 3-я - 4.. суток предоперационной подготовки пациентам основноя групп« t комплекс лечайинх керопркатиЛ нилячали по 4-5 сеансов Г50 а ре>-янна : от 0С? до 1,3 ата з тзчеинэ G0 анн по одкоку сеансу в сутки.

Противопоказаниями к проведения сеансов Г50 были : продолжавшееся аелудочна-киаечнов кровотеченкэ, клаустрофобия к некоторые другие противопоказания ой^вго характера (С.Н.Ефуни, 1336).

Эффективность использовании гипербарической онсигенации у больных ЯДПДС оценивали по зетаболячееккм изменения» к скорости ликвидации основных полемических наругений в предоперационном периоде.

В основной группе gie к 7-и - 3-и еуггл пегдолорацяопиоге периода нормализовались осяовние показателя ги1П!0-9Л»!<град;(тнб-

го и беякооаго абиеноз. Тгг:» па сравнена."! с исходя:;;: састояияе:.

ОБЩ. БЕЛОК ЦЦ йЛЬБУМИН

¡□2?.______

Рис.1. Изменения в базисном субстрате волекии у больки основной группы в предоперационной периоде

Рис.2. Изменения в базисном субстрате-вслевим у-бодышх' контрольной группы в предоперационной периоде

Таблица 2.

Изменения основных констант гонеостаэа больных ЯДПДС в предоперационной периоде

Показатели гоиеостаза

Сроки предоперационной подготовки, сутки

Первые

Четвертке

Седьмые

! Двенадцатые

с ГБО ! без ГБО I с ГБО I без ГБО

г, -31__а» Л_П-'Ч?

с ГБО ! без ГБО «»49__»у-Ш

без ГБО

К+ На* РН ВЕ

рС02

Обций белок

Альбумин

Глюкоза

ПсАТ

АлАТ

Мочевина

Креатинин

гп/гь до 50

свыве 50 лет

3.0+0,11 3.2710.11 122.8+2.0 128.9+2.7 7,477+0.01 7,423+0.01 +7.3±0,60 +6,9+0,7 41.1,4 42.1+1.2 73,2±1,03 72.2811,2 52,55±0.Г 57.3li0.78 3.67+0.095 4,010.1 73.5+6,0 75,815,9 131,317,3 124.119,0 7,3810.72 7,4110,7 0,094+0,01 0,0810.01 1,3410,013 I,34*0.012 1.2910,02 1.32+0.013

Г«м>

3.510.22 128.842,812?.9±5.0 7,42910,00,44810,02 +6,5+0.84 +8,0±0,8 41,7411,4 44.712.4

60.9611.6 65,011,7 49.78+0,7 51.45+0,3 4,57510.Г 5.010,1

73.4815.7 81,3+6,2 114.3+9.9 120,6+9,4 8.911,1 7,3211.0 0.11410,01 0.0010,01 1,429±0.021.410,014 1.3510.02 1,3310.013

4.310,12 3,310,12 133,612.3 123,212,7 7,36710.ОГ 7,440±0,0г +1.010,68'' +6.3±1.1 45,211,3'" 39,711,6 66,011,5" 57,2812,4 55,4410.б* 49,2210,3 4.473±С.2 3.31±0.1 103.2+10,0 38,2*9,1 170,0119.3 140,7±8,7 5,7710.7'* 11,1+1,9 0.084±0.0г^0,14310.02 1.489*0,001$.51210.007 1.41710,ОГ 1.4310,016

3.610,134 130,812,9 7,37210.01 +0,611,0 44.211,05 60,45+2,2 51,6210,8 4,6210.4 118,9117,0 150,0120,? 9,68311.7 0,10310,018 1,494+0.003 1.44410,014

I

Здесь :*р < 0,001:*% < 0,01 **р < ($5

- S4 -

сзедичяваяось количество основная электролитов. Ликзидирозался ззтабалический алкалоз, возрастала'концентрация £02, что связано с улучзением утилизации парентерально вводимой гллкоэк. iv концентрация становилась 4.67+0.25.Б зтн ге сроки отвечали статистически достоверное увеличение концентрации общего белка на iO Z по сравнения с 4-ьш сугкааи предоперационной подготовки. Устранялась ияевваяся диспротеинемия за счет увеличения количества адьбункноа на С 1 (табл.2). Отмечалось цлячнеиие ааино-кксдатиого спектра крови за счет аведичения блока ароматических аминокислот с разветвленной цзпьа. Как следствие этого, приближался к норме индекс Фииера, который составлял 2,813+0.16 (р < 0.01). Зстранялась дегидратации тканей пдтеа выравнивания водно-электролитного баланса и белкового обмена (jaQu/d).

В контрольной группе к сцткаа предоперационного керио-да такого улучзеяия основных показателей гомеостаза не наблвда-лось. Их стабилизация приходилась на 12-е - 14-е сутки. На рксЛ,2 отиечекк сроки устранения водеиическях нарывеккй в основной и контрольной группах. За 100 X принималась нявняя граница норхы показателей базисных субстратов водении.

Б хирургическое лечении язвенной болезни вообце и декоц-пеисированного пилородуоденостеноза в частности в клинике предпочтение отдается более физиологической операции - резекции 2/3 зелудка по способа Бильрот-1 или по принципу Бильрот-1 с нэлоаениеи тернино-латерального гастродуоденоанастомоза (ГДй) (табя.З),

Б оснознсй группе большинстве больных оперировано по зтоыу способу. Б контрольной группа чазе прибегали к резекции »елудка по принципу 8ильрот-2. & в двук случаях_ограничились стволовой 5аготоиией_с_дренирди?ийи желудок операциям;;, что позволило спасти екэнь вольных. Ь двух пациентов одной к у двух пациентов

другой группы выполнялись дополнительно синультеилае операция.

В контрольной группе гораздо чале приходилось вчполаять санационнув релапаротониа. В раннем послеоперационной периоде ун проводили в течение 3-х - 4-х суток ннфузионно-трансфузкон-ную терапию в обеих группах. В основной группе продолжали применять ГБО в тех же региках, что и перед операцией, з течение 3-х суток.

Таблица 3

Виды оперативных вхеиатсльств у больккх 8ЩС

Операция Группа Группа

без Г50 с ГБО ________________________________________

Резекция 2/3 лелудка по Бильрот-1 10 10 Резекция 2/3 аелудка по способу

Бильрот-1 с териниояатеральнца ГДА 12 33

Резекция 2/3 аелудка по Еильрот-2 35 17 Стволовая ваготоаия с дренирувимии

аелудох операциями 2

Холецистзктомия • 2 2

Грывесечение 1 1

Санационные релапаротоиии 10 2

В послеоперационной периоде в основной группе значительно быстрее восстанавливался метаболизм и устранялись волеиические наруеения. Так. сувественнне различия отмечались в белковой обмене, водно-электролитнон балансе и кислотно-основном состоянии. Стабилизировался аминокислотной спектр крови. Все это су-

кестьекао здмгт на характер послесязрационнвго периода к воэ-нкх.чо.&еЕко послеоперационная осяогнекиа (таол.4).

Таблица 4

Характер к количество оскознешй о раинг* к блиаайгйй послеоперецяоннок периодах

8сЛС5аайИ2

Количесгзо ослогнеии;: у- б о льнах

без ГБО Ш! с ГБ0С1'5

I. Непосредственна сэязашшз с зоной I

хирургического шггатедьства : !

йкаетойззкг- ! 4 Сб. 6) 1 С1 .6)

Заявление послеоперационной 1

рана вторичккк катяяениг* ! г (3. 3) -

Несостоятельность ввсв культи ДНК. !

«алой, кризкэнн.гастрознтероанастокоза! 7 СИ .С) 1 (1 .6)

П.Сопцтствуааде : !

Гкпостаткческаз пневмония » 2 (3, 3) 1 (1 .6)

Сердечно-сосудистая недостаточность ! 1 (1. 0) ! а .6)

Послеоперационная летальность 5 5 <8. 3) ** с (3 ,3)

Обцая летальность ! 0 (9. 2) 2 сз ,3)

Представленные в табл.4 кашне сзидбтелъствувт о высокой проценте послеоперационных ослозкеияй в контрольной группе— Тай,_количествв-анастоыозктоз-в основной группе в 4 раза кеньие. чеа в контрольной. Сааза грозное послеоперационное осложнение у

больных 9ДПДС - несостоятельность евов культи ДГ.К или гастро-знтероанастоиоза. В возникновении несостоятельности азов икевт значение гипоксия, истощение больного, гипопротеняЕКИя и дис-протеинения. нарушение водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, т.е. те факторы, которые ведут к нарузенив процессов регенерации и репарации тканей в зоне гзов.В осмозной группе несостоятельность ДПК была з 1 случае у больного с со-путствукцик рецкдивниа кровотечение* тгселоЯ степени. Ъ контрольной группе зто ослоххеииг встретилось в 7 раз чаее. Послеоперационная летальность з контрольной группе составила 8.3 2. в основной группе - 3.3 'Л. ОЗцая летальность в контрольной гриппе - 9,9 X. в основной - 3.3 2.

По-видимому, зти результата достигнуты благодаря гяперба-рической оксигенации, которая за счет своего лет •болически-корригирущего действия в условиях глубокой патологии (&.Н.Леонов,1985) становится вавкни кошояентоа 8 систезе лечебных кероприятай. Она активизирует кетабодиза. повнзает эффективность парентерального питания, улучвает регенераторные процессы у болышх ЯДПДС. позволяет произвести радикальное хирургическое виейательство с минимальна* рисков послеоперационных осло!некий и летальных исходов.

- 18 -в н в о л а

1. Н больных язвеннни декоипеЯсированнам пнлородуодекосте-козам клеятся глубокие нарузения гоиеостаза, проявлявшиеся в гекокзкцентрацнк, дегидратации тканей и повнвенкк концентрации обаего белка. Наряду с этит гардениями снижается концентрация глвкоза, электролитов и наблвдается деконпенсйроеаннай иетабо-лкчссззй алкалоз. Особенно существенные изисн^ния гсшеостаза проазлявтся при гастрогзнкай тетании.

2. 0б5еприяяг1£й нетодк исследования состояния гоиеостаза не рсегда йграсдп! характер метаболических и полемических нару-егкнй. Коапяексйвс йсмгдование, вклэчавчее оценку обкеклини-чгских к биохмшгсшс тестов, содерааниа электролитов, е;ислот-но-основиого' состсикя, степени гидратации тканей, акиноккслот-ного спек.тоа, позволяет белее объективно оценить характер зтих наруязкх.'.

3. Сравнительная оценка результатов лечения двух групп бодьиах язвенным дексипекскрованкаа пилородуоденостеиозок выя-зила. что прйхенекяз ГБО позволяет оптимизировать предопераци-оннуз подготовку путен активизации кетаболкзка. Так, ■ в группе леченных с использование!! ГБО в процессе предоперационной подготовки от^ачается более значительное псвыаение концентрации общего белка Сна 12 '¿) и количества альбумина Сна 8 7.). стаби-лкзирувтея оскознкг электролиты и концентрация глвкозы. нормализуется кислотно-основное состояние и аминокислотный обмен, устраняется икгвеаясз дегидратация тканей. Б контрольной группе нораалигацня этих показателей происходила в средней на 5 суток позднее.

4. Использование ГБО в послеоперационное периоде обеспечи--8ает-к-4-]»"сдткам~норхалкзацив кетабодических и устранение во-

леиических нарушений.

- 19 -

5. Применение ГБО и больных язвенный декокпенсмрованнаа пилородуоденостенозоа в комплексе лечения позволяет расииркть показания к радикальной операции - резекции яелудка. Применение ГБО до и после операции позволило значительно снизить число послеоперационных осло1нений после резекцни аелчдка и летальность до 3,3 7. в сравнении 8,3 '4 в контрольной группе.

- го -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. 3 больнах язвенный декоапенсированнык пилородуоденостенозоа в предоперационном периоде целесообразна конплексная оценка характера метаболических и волекических нарувений. В течение первых суток предоперационной подготовки нормализовать волеки-ческие нарувениг гипертрансфузией растворов обычно не удается. ЗаяерЕка видкости в организме в первме сутки не дольна превыаать 1,5 л с учетом суточного диуреза и потерь на перспирацию.

2. Н больных гзвеннан декомпенсированным пилородуоденосте-цозоа и особенно у пациентов с выравенными признаками истечения, вследствие скизения метаболической активности тканей парентерально вводимые питательные вещества, из расчета 23-24 ккал/кг/сут, не усваиваптся организмов, а выделяатся с мочой.Поэтому каллораа парентерального питания необходимо повшать постепенно,начиная с 10-12 ккзл/кг/сут и доводить его до нормального к 5-м - 7-и сут-каы.

3. С цельв оптимизации предоперационной подготовки у больных язвенна* декокпенсированнян пилородуоденостенозом с 3-х -4-х суток, при стабилизации.волекических показателей, целесообразно применение гипербарической оисигекации в реаике 0.?—1,5 ата в течение 60 мин по одноиц сеансу в сутки екедневно 4-5 дней. ГБО, обладая изтаОолическикорригирувлем воздействием. позволяет активизировать метаболизм, повывает эффективность парентерального питания.

4. Критериями эффективности предоперационной подготовки больных ЯДПДС является устранение наруаений в базисе субстрата Еолемяи - конплексо белок_^вода-—электролиты^. Стабилизация

-зтих'трех показателей на ниаией границе норны является показанием к хирургическому ваевательству.

5. Применение ГБО в комплексе с парентеральна» питанием я коррекцией внутренней среди позволяет качественно н з бояе» короткие сроки завервить предоперационнуэ подготозич з произвести радикальнув операции с яеньвин риском.

Предлозенннй комплекс лечебных мероприятий у больных язвенным декомпенсированным пилородуоденостенозоы иоает быть успезно прииенен в практических учреждениях, оснацешшх бароканераии.

- 22 -

СПИСОК РАБОТ, ОШБШОВШШХ ПО ТЕЙЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Отдаленные результаты хирургического лечения язвы Ее-лудка и двенадцатиперстной кяеки в зависимости от вида операции // Актуальные вопроси современной хирургии : Тр.Бсерос.науч.-практ.конф. хирургов. - Астрахань. 1992.-с.47-48 (в соавт.с В.И.Булыниныы.Ю.А.Пархисенко.М.И.Черниковык и др.).

2. Особенности хирургического лечения язвенных гастродуо-денальних кровотечений, ослоякенкых ззофагитои // Актуальные вопроси современной хирургии : Тр.Всерос.науч.-практ.конф.хирургов. 24-25 сент.-Волгоград.1993.-с.62-63 (в соавт. с В.И.Булы-никыы.Ю.А.Пархисенко.В.А.Барсуковым.Й.В.Булыниным).

3. Гипербарическая оксигенация в коиплексе хирургического лечения язвенного декоыпенсированного пилородуоденостеноза //Актуальные проблеиы медицины : Ибилейный сб.науч.тр. Воронен.1993.

4. Блиаайагие и отдаленные результаты хирургического лечения язвенного декоипенсированногс пилородуоденостеноза // Актуальные вопросы современной медицина : Сб.науч.тр.молодых ученых. Бороне»,1993.

Рационализаторское предлоаенне

I. Способ комплексного хирургического леченая язвенного декомпенсированного пилородуоденостеноза. Ядостоверение N 2004, январь 1994 (Соавт.: В.А.Пархисенко.В.А.Барсуков).