Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Гинекологическая заболеваемость студенток: факторы риска, возможности прогнозирования, ранней диагностики, профилактики и реабилитации

На правах рукописи

ЯЦКЕВИЧ Наталья Михайловна

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ СТУДЕНТОК: ФАКТОРЫ РИСКА, ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ, РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И РЕАБИЛИТАЦИИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск — 2004

Работа выполнена в ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского НЦ СО РАМН»

Научные руководители: доктор медицинских наук

Сутурина Лариса Викторовна доктор медицинских наук Лещенко Ярослав Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Протопопова Наталья Владимировна

кандидат медицинских наук, доцент Флоренсов Владимир Вадимович

Ведущая организация: Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Защита состоится ер^^ь 2004 г. в "/-¿Э часов

на заседании диссертационного совета Д. 001.038.02 при ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского НЦ

СО РАМН» {664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГУ «Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН» по адресу: г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

Мадаева И.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы .

В последние годы отмечается прогрессирующее увеличение гинекологической заболеваемости девушек-подростков, что связано с ухудшением социально-экономических условий, качества питания, влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды, особенностями сексуального поведения (Гаврилова Л.В., 1997; Богданова Е.А., 2000; Болотов А.В. с соавт., 2002). В связи с этим возрастает необходимость совершенствования системы охраны репродуктивного здоровья и сохранения репродуктивного потенциала (Гуркин Ю.А., 2001). Изучение состояния сексуального и репродуктивного здоровья подростков и молодежи определено в «Специальной программе научных работ, развития и научных экспериментов в воспроизводстве человека» ВОЗ как приоритетное направление исследований (1998). По мнению СИ. Колесникова «проблему заболеваемости женщин молодого репродуктивного возраста нужно признать особенно актуальной в Сибирском и Дальневосточном регионах, поскольку именно репродуктивное здоровье будет в ближайшие столетия лимитирующим фактором в формировании населения Сибири» (1998).

В структуре гинекологической заболеваемости девушек, по данным Ю.А. Гуркина (2001), первое место занимают воспалительные заболевания гениталий (40-70 %), затем — нарушения менструальной функции (13—28 %) и прочие расстройства. Другие авторы считают, что ведущее место в структуре гинекологических заболеваний занимают нарушения менструального цикла (34—89 %) (Коколи-на В.Ф., 2001). Многие исследователи отмечают рост эндокринной патологии в структуре гинекологической заболеваемости девушек-подростков, в частности, высокую частоту гипоталамического синдрома пубертатного периода (ГСПП) с репродуктивными нарушениями (Коколина В.Ф., 1996; Артюкова О.В., 1997; АртымукН.В., Ушакова Г.А., 1997; Гилязутдинова З.Ш., Гилязутдинов И.А., 1998; Данусе-вич И.Н., 2000).

Становление репродуктивной системы в значительной степени определяется генетическими и врожденными особенностями, а также влиянием разнообразных факторов окружающей среды, действующих через ЦНС (Гольменко А.Д., 1997; Иен С.С.К., Джаффе Р.Б., 1998). Известно, что различные стрессовые состояния фиксируются, как инициирующие факторы нарушений репродуктивной функции центрального генеза (Серов В.Н., 1994; Дубилей Г.С, Скурато-вичМ.Н., 2002; Шевчик Н.В., 2002). Тя^ умрнынгмтнр! дппн овуля-

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

СЛтрб] _ ОЭ 300

торных циклов у 17-летних девушек обусловлено стрессорной ситуацией при дополнительной нагрузке в связи с окончанием школы и поступлением в учебные заведения (Вихляева Е.М., 1997). Однако остается актуальным изучение факторов риска развития нарушений репродуктивной системы в условиях стресса, связанного с обучением в вузе (Еременко СИ., 2002).

Врожденная неполноценность гипоталамической области, на фоне которой в последствии развивается гормональный дисбаланс, может быть связана с действием неблагоприятных перинатальных факторов: осложнений беременности и родов у матери, среди которых наиболее важными являются состояния, сопровождающиеся внутриутробной гипоксией плода (Строев Ю.И., 1995; Сутури-на Л.В., Колесникова Л.И., 2001). Кроме того, существует зависимость между состоянием соматического и репродуктивного здоровья девушек: подростки, имеющие хронические соматические заболевания, как правило, страдают также гинекологическими заболеваниями и нарушениями репродуктивной функции (Гуркин Ю.А., 2000; Ефимова Е.В., 2002). При этом недостаточно изучена роль перинатальных факторов, перенесенных и сопутствующих заболеваний в развитии репродуктивных нарушений у девушек Сибирского региона.

Таким образом, устойчивая тенденция к снижению репродуктивного потенциала девушек-подростков определила необходимость выявления факторов риска развития нарушений состояния репродуктивной системы, определения их иерархической значимости и разработки комплекса мер по снижению гинекологической заболеваемости.

Цель исследования: обоснование и разработка комплекса мер по снижению гинекологической заболеваемости студенток на основе выявления факторов риска и ранней диагностики репродуктивных нарушений.

Задачи исследования

1. Провести анализ гинекологической заболеваемости студенток в период обучения в вузе.

2.. Выявить факторы риска развития гинекологических заболеваний у студенток вузов на современном этапе.

3. Разработать алгоритм ранней диагностики репродуктивных нарушений у студенток с применением метода математического моделирования.

4. Разработать комплекс профилактических и оздоровительных мероприятий для снижения гинекологической заболеваемости у студенток и оценить его эффективность.

Научная новизна исследования

Получены новые данные о гинекологической заболеваемости студенток вузов по результатам активных профосмотров в период обучения.

Впервые проведена оценка роли различных предикторов медико-биологического и социального характера, оказывающих влияние на развитие наиболее распространенных гинекологических заболеваний, и определен их вклад в процесс формирования нарушений репродуктивного здоровья.

Новыми являются данные о прогностической значимости факторов риска и диагностической ценности клинических симптомов гипоталамического синдрома у студенток, полученные с использованием метода математического моделирования и прогнозирования на основе логистической регрессии.

Теоретическая и практическая значимость работы

В работе отражены современные особенности нарушений репродуктивного потенциала студенток вузов, которые в значительной степени определяются распространенностью гинекологических заболеваний. Показана роль и иерархическая значимость медико-биологических и социальных факторов риска в развитии нейроэндокринных синдромов, воспалительных заболеваний женских половых органов и других гинекологических заболеваний, что позволило дать теоретическое обоснование проведению лечебно-профилактических мероприятий в группах риска и при формировании патологии репродуктивной сферы.

Разработан алгоритмы комплексной оценки факторов риска медико-биологического и социального характера, оказывающих влияние на развитие наиболее значимых гинекологических заболеваний и состояние репродуктивного потенциала.

На основе выявленных закономерностей формирования репродуктивного здоровья студенток разработан комплекс мер по эффективному снижению распространенности гинекологических заболеваний у студенток и предложены принципы диспансерного наблюдения в период обучения в вузе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Естественная динамика заболеваемости студенток вузов первых трех лет обучения характеризуется увеличением распространенности гинекологических заболеваний к третьему курсу с возрастанием частоты нарушений овариально-менструальной функции, инфекций, передающихся половым путем, и стабильным уровнем частоты гипоталамического синдрома.

2. На распространенность гинекологических заболеваний среди студенток оказывают влияние факторы, наиболее значимыми среди которых являются: медико-биологические факторы перинатального периода, перенесенные детские вирусные инфекции, болезни ЛОР-органов, полостные оперативные вмешательства и сопутствующий гипотиреоз.

3. Применение методов эпидемиологического анализа и математического моделирования для оценки вероятности развития гинекологических заболеваний у студенток позволяет определить комплекс наиболее значимых факторов риска, что является основой целенаправленного проведения профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий, обеспечивающих снижение уровня распространенности гинекологических заболеваний в период обучения в вузе.

Апробация результатов исследования проведена на заседании Ученого совета ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН 14 мая 2004 года.

Основные материалы диссертации представлены на:

Всероссийской конференции «Плацентарная недостаточность» (Иркутск, 1998 г.); 8 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001 г.); Областной научно-практической конференции по акушерству и гинекологии (Иркутск, 2001 г.); Городской научно-практической конференции по акушерству и гинекологии (Иркутск, 2002 г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Организационные и методические аспекты укрепления состояния здоровья студенческой молодежи Сибирского региона» (Иркутск, 2002 г.); Международном конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний» (Москва, 2003 г.); Городской научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье подростков. Образовательные программы в формировании здорового образа жизни» (Иркутск, 2004 г.); Международном конгрессе «Патология шейки матки и генитальные инфекции» (Москва, 2004 г.).

Публикации

Результаты диссертации представлены в 13 печатных работах.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав с изложением результатов собственных исследований, их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками. Библиографический указатель включает 188 источников, из которых 42 — зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты, материал и методы исследования

Исследование проводилось на базе ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН (директор — д.м.н., член-корр. РАМН Л.И. Колесникова), а также на клинических базах НИИ педиатрии и репродукции человека (главный врач, д.м.н., проф. В.В. Долгих) и МУЗ городская поликлиника №ll (главный врач Е.Н. Лебедева) с 2000 по 2002 гг. Объектом исследования явились студентки Байкальского экономического государственного университета экономики и права. Исследования проведены в период 2000— 2002 гг. Обследовано 500 девушек-студенток первого курса (средний возраст составил 17,19 ± 0,03 года), эти же девушки повторно обследованы через два года (на третьем курсе). Обследовано также 400 девушек-студенток третьего курса (средний возраст составил 19,3 ± 0,04 года), эти же девушки осмотрены повторно через два года (на пятом курсе).

Методы и объем проведенного обследования представлены в таблице 1.

Социологическое исследование проведено методом анкетного опроса с учетом биологических, социальных и анамнестических данных.

Клиническиеметодыисследования. При объективном осмотре оценивалось физическое развитие по индексу массы тела, предложенному G. Вгеу в 1978 г. (отношение массы тела в килограммах к длине тела в метрах, возведенной в квадрат); измерение артериального давления (АД), температуры тела; оценка наличия или отсутствия трофических изменений кожи. Гирсутизм регистрировался по диаграмме и шкале, разработанными D. Ferriman, I. Galwey в 1961 году (Гур-кин Ю.А., 1998). Оценка половой формулы (Ma Ax P Me) производилась по таблице стандартов (TannerJ., 1976, FrasierS., 1980; Дедов И.И., 2002). Проводился осмотр молочных желез, гинекологическое бимануальное исследование, применялись тесты функциональной диагностики (измерение ректальной температуры).

Эпидемиологические исследования предусматривали изучение распространенности основных форм нарушений репродуктивного здоровья у девушек-студенток в период обучения в вузе. Систематизация выявленной патологии проведена в соответствии с «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятого пересмотра)».

Инструментальные методы исследования

Эхографическое исследование органов малого таза проводилось при помощи прибора «Aloka-650» с абдоминальным конвексным датчиком

3,5 мГц, «А1ока 880-500 М1кгаз» с абдоминальным конвексным датчиком 3,5 мГц и трансвагинальным датчиком 6,5 мГц. При исследовании измерялись размеры матки, яичников, величина срединного М-эха, под-считывался объем яичников, равный произведению длины (1), ширины (Ъ)и толщины(ё) яичника, умноженному на коэффициент [1 х И х ё х 0,52]. Для оценки состояния щитовидной железы проводили ультразвуковое исследование при помощи прибора «Аока-500» (Япония).

Таблица 1

Методы и объем исследований

Методы и виды исследования Единицы измерения Объем исследований

популяционные эпидемиологические исследования

Анализ показателей медико-биологического статуса и состояния здоровья девушек-студенток Форма 086 у 900

Амбулаторные карты 900

Амбулаторные карты 501

Эпидемиологический анализ Карты эпид. исследования 900

Анализ распространенности основных форм репродуктивных нарушений у девушек Годовые отчеты студенческой поликлиники г. Иркутска и отделения детской и подростковой гинекологии клиники Института педиатрии и репродукции человека НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН 2000 Г.

социально-гигиеническое исследование

Оценка социально-экономического статуса (анкетный опрос) Карты социально-гигиенического исследования 900 - в 2000 г. 501 - в 2002 г.

Оценка особенностей полового поведения (интервью с психологом) Карты интервью 900 - в 2000 г. 501-в 2002 г.

лабораторные исследования

ФСГ (мЕД/мл) исследований 213

ЛГ (мЕД/мл) исследований 213

Пролактин (мЕД/мл) исследований 624

ТТГ(мЕД/мл) исследований 402

Т< (нмоль/л) исследований 402

Тэ (нмоль/л) исследований 402

Общий анализ крови, УМСС исследований 235

Бактериоскопия влагалищных мазков исследований 2347

Цитологическое исследование мазков исследований 1320

инструментальные методы исследования

ЭЭГ исследований 134

Рентгенография тур. седла исследований 277

ЯМР, КТ гипотапамо-гипофизарной области исследований 43

УЗИ органов малого таза исследований 435

консультации специалистов

Эндокринолога консультации 900 - в 2000 г. 501 - в 2002 Г.

Невропатолога консультации 900 - в 2000 Г. 501-в 2002 г.

Окулиста консультации 900-В2000 Г. 501 -8 2002 г.

Терапевта консультации 900 - В 2000 г. 501 - в 2002 г.

Для подтверждения диагноза ГСП III изучалось функциональное состояние центральной нервной системы, которое проводилось с помощью энцефалографии на электроэнцелографе «ББО-16-Б».

С целью исключения органической патологии гипоталамо-гипо-физарной области проводилась боковая краниография турецкого седла на рентген-аппарате «РУМ»-20. При обнаружении на боковой крани-ограмме косвенных признаков органической патологии гипофиза пациентки направлялись на ядерный магнитный резонанс (ЯМР) или компьютерную томографию (КТ) гипоталамо-гипофизарной области.

Исследование гормонов радиоиммунологическим методом

Для определения концентраций ПРЛ, ТТГ, ЛГ, ФСГ, Т3 ^использовались радиоиммунологические наборы С18-Ъю-т1егпа1юпа1 (Франция). Концентрацию гормонов пролактина, ТТГ, Л Г, ФСГ выражали в мЕД/мл, Т3 и Т4 — в нмоль/л. Исследования проводились в радиоиммунологической лаборатории НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН.

Взятие крови для гормональных исследований проводилось с учетом фаз менструального цикла (на 5-9 день менструального цикла) или на фоне аменореи, натощак, в 8-9 часов утра.

В контрольную группу вошли 25 здоровых девушек в возрасте от 14 до 20 лет (средний возраст составил 17 ±0,5 года), с индексом массы тела (ИМТ) не более 26кг/м, соматически здоровых, с размером щитовидной железы не более 1 степени (без нарушения ее функции), с нормальным овариально-менструальным циклом, не принимавших лекарственных препаратов (не менее 2-х последних месяцев).

Методы биометрического анализа

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ «Б1аМгса». Вычислялась М— взвешенная средняя арифметическая, т — ошибка средней. Методы биометрического анализа включали анализ таблиц сопряженности с оценкой значений статистики Пирсона Хи-квадрат (х2), достигнутого уровня значимости (р); логистическую регрессию. Анализ данных проведен в Центре «Биостатистика», г. Томск, согласно задачам исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение состояния репродуктивного здоровья девушек-студенток в период обучения в вузе свидетельствует о высоком уровне гинекологической заболеваемости, при этом отмечено значимое различие по количеству здоровых студенток на разных курсах: на первом курсе патологии репродуктивной сферы не выявлено у 22 %, на третьем — у 14,3 % (р(х2) < 0,05). В период обучения с первого по третий курс зна-

чимо возрастает заболеваемость ИППП: с 12,4 до 21 %. Нами не было выявлено случаев гонореи у студенток, трихомониаз обнаружен в 1,2 % случаев на первом курсе и не найден у третьекурсниц. Вульвовагиналь-ный кандидоз обнаружен у первокурсниц в 3,4 %, у третьекурсниц — в 7,8 %. Бактериальный вагиноз на момент осмотра выявлен у 7,8 % первокурсниц, и у 12,8 % третьекурсниц (во всех случаяхр(х2) < 0,05).

Кроме того, с первого по третий курс увеличивается заболеваемость: гиперпролактинемией — с 1,8 до 7 %, олигоменореей — с 10,8 до 21 %, дисменореей - с 30 до 38,5 %, ПМС - с 12,8 до 26,75 %, мастопатией - с 2,2 до 14,5 % (во всех случаях р (х2) < 0,05).

На пятом курсе доля студенток, не имеющих заболеваний репродуктивной системы, увеличивается, достигая 29,6 %, что связано с повышением обращаемости и последующим оздоровлением. Наиболее частыми гинекологическими заболеваниями у пятикурсниц, по нашим данным, являются: предменструальный синдром (24,4 %), дисменорея (21,6 %), олигоменорея (в том числе на фоне дисфункции яичников) — 15,3 %, дисгормональная мастопатия (13,2%) (рис. 1).

Рис. 1. Частота гинекологических заболеваний у студенток при активном выявлении (на 1000).

При изучении репродуктивного статуса студенток разных курсов нами отмечены статистически значимые различия между ними по количеству беременностей: у третьекурсниц были беременности в 14,9 % случаев, из первокурсниц имели беременность ранее 6,9 %, причем лишь

12 % первокурсниц и 2,1 % имели роды (во всех случаях р (х2) < 0,05). На пятом курсе беременность ранее отмечена у 18,4 % студенток, роды были только у 2 % пятикурсниц. Учитывая исходы беременностей, необходимо отметить, что половое поведение в студенческой среде остается небезопасным. При анализе частоты использования средств контрацепции оказалось, что студентки первого курса используют какие-либо средства контрацепции в 80,4 % случаев, на третьем курсе предохраняется от нежелательной беременности 81,8% девушек, на пятом — 75,9%. Применяли: оральные контрацептивы — на первом курсе 10,4 % девушек, на третьем — 16,3 %, на пятом — 18,0 %; предохраняются с помощью презервативов 68,8 % первокурсниц, 52,5 % третьекурсниц, 43,4 % пятикурсниц; используют постинор на первом курсе — 4,1 % человек, на третьем — 3,2 %, на пятом — 0 %; химические средства — на первом курсе 2,9 %, на третьем — 5,3 %, на пятом — 0,8 % девушек.

Таким образом, высокие показатели гинекологической заболеваемости и особенности полового поведения девушек-студенток обусловливают необходимость выявления факторов риска развития патологии репродуктивной сферы у молодых женщин и определения эффективных путей профилактики и реабилитации.

При проведении эпидемиологического анализа получены данные о взаимосвязи между состоянием здоровья матерей и частотой гинекологических заболеваний у студенток. Показано, что имеются статистически значимые связи между наличием у матерей патологии репродуктивной сферы, эндокринопатий, заболеваний ЦНС и развитием гинекологических заболеваний у студенток (во всех случаях/Кх2) ^ 0,05) (рис. 2,3).

Рис. 2. Состояние здоровья матери и гинекологические заболевания у студенток (все связи статистически значимы при р(хг) < 0,05).

Рис. 3. Гинекологические заболевания матери и репродуктивные нарушения у студенток(всесвязистатистическизначимыпри р(х2)< 0,05).

Кроме того, выявлены медико-биологические факторы риска перинатального характера. Перенесенный матерью гестоз является фактором риска развития ГСПП, ПМС, дисменореи у девушек-студенток; выявлены статистически значимые связи между внутриутробной гипоксией и развитием впоследствии ГСПП, гиперпролактине-мии, лактореи, дисменореи, воспалительных заболеваний; угроза прерывания беременности значимо связана с развитием у девушек ПМС, дисгормональной мастопатии, эрозии шейки матки; рождение в двойне является фактором риска развития впоследствии олиго-менореи и гипогонадизма (во всех случаях р(%2) < 0,05). Обнаружены также связи между особенностями течения родового акта у матери, способом родоразрешения и наличием патологии репродуктивной сферы у дочери. Так, преждевременные роды являются фактором риска развития впоследствии олигоменореи и воспалительных заболеваний полового тракта; при рождении весом более 4000 г возрастает риск развития ГСПП, олигоменореи, аменореи, СПКЯ, гипогонадизма, ПМС, бесплодия, эрозии шейки матки. Стремительные роды способствуют формированию дисменореи и мастопатии; слабость родовой деятельности связана с развитием ГСПП и лактореи, а роды в тазовом предлежании — с наличием у девушек гиперпролактинемии; операция по наложению акушерских щипцов является значимым фактором риска развития ГСПП, мастопатии, воспалительных заболеваний, а родоразрешение путем операции «кесарево сечение» связано с увеличение частоты ГСПП, воспалительных процессов придатков матки и фолликулярных кист яичников (во всех случаях р{у}) < 0,05).

Результаты нашего исследования показали, что перенесенные детские инфекции также способствуют возникновению у девушек-студенток ГСПП и воспалительных заболеваний половой сферы. Име-

ется статистически значимая связь между перенесенной в прошлом краснухой и развитием у девушек: ГСПП, лактореи, ПМС, самопроизвольного прерывания беременности. Найдены значимые связи между перенесенными в детстве инфекциями - скарлатиной, паротитом, корью - и наличием у девушек репродуктивных нарушений (во всех случаях р(х2) < 0,05). Не найдено связей между перенесенными в детстве ветряной оспой, коклюшем и развитием репродуктивной патологии (рис. 4).

Рис.4. Перенесенные детские инфекции и гинекологические заболевания студенток (все связи статистически значимы при р(хг) < 0.05).

Нами изучены связи между перенесенными болезнями ЛОР-органов и наличием гинекологических заболеваний у девушек. Анализ показал, что ЛОР-болезни связаны с имеющимися у девушек гормональными нарушениями, развитием ГСПП, гиперпролактинемии, лактореи, олигоменореи, СПКЯ, гипогонадизма, ПМС. Обнаружены значимые связи между частотой гинекологических заболеваний у девушек и перенесенными тонзиллитом, отитом, синуситом, ринитом, гайморитом (во всех случаях р{у}) < 0,05). Кроме того, нами установлена зависимость между перенесенными полостными операциями и развитием у девушек ГСПП, лактореи, мастопатии, ПМС, воспалительных заболеваний половой сферы. Также выявлены связи между перенесенной тонзилэктомией и наличием у девушек: ГСПП, гипогонадизма, бесплодия (во всех случаях р{у}) < 0,05).

Выявлено, что существуют статистически значимые связи между имеющейся у студенток сопутствующей соматической патологией и рядом гинекологических заболеваний: ГСПП, гиперпролактинеми-ей, СПКЯ, ПМС, лактореей, олигоменореей, мастопатией, воспалительными заболеваниями (во всех случаях р(у}) < 0,05). Причем,

наибольшее влияние на репродуктивное здоровье оказывает сопутствующий гипотиреоз (вплоть до снижения фертильности) (рис. 5).

Рис. 5. Патология щитовидной железы и гинекологические заболевания студенток (все связи статистически значимы при р(х2) < 0,05).

Наряду со значимыми факторами риска у студенток в период обучения в вузе нами обнаружены также факторы «антириска» возникновения гинекологических заболеваний. Так, отмечен более высокий уровень репродуктивного здоровья в группе студенток, использующих оральные контрацептивы. Возможно, это связано с общеизвестными ♦лечебными свойствами КОК. Студентки, предохраняющиеся с помощью КОК, реже страдают ПМС и мастопатией, в этой группе отмечается статистически значимое снижение числадевушек с НМЦ и ИППП, меньшее количество студенток с акне. Соответственно, количество девушек, не имеющих гинекологических заболеваний, в группе применяющих КОК выше (во всех случаяхр(у}) < 0,05).

С целью возможного прогнозирования развития отдельных гинекологических заболеваний у девушек-студенток факторы риска были сгруппированы нами согласно их иерархической значимости, сила связи определялась по максимальному значению х2, при минимальному.

Как видно на примере анализа предикторов развития гиперпро-лактинемии, значимыми оказались многие факторы: гипотиреоз и имеющиеся соматические заболевания, ЛОР-болезни, рождение в тазовом предлежании и наличие у матери патологии ЦНС и щитовидной железы (табл. 2).

Таблица 2

Факторы риска развития синдрома гиперпролактинемии у студенток

Факторы риска х1 Р.ДПЯХ1

Гипотиреоз 26,695 0,001

Тонзиллит 25,304 0,001

Тазовое лредлежание в родах 21.539 0,001

Хронические соматические заболевания 14,29 0,001

Заболевания ЦНС у матери 11,574 0,001

ЛОР-болезни 10,326 0,001

Заболевания щитовидной железы у матери 9,669 0,002

Увеличение щитовидной железы 6,301 0,023

Внутриутробная гипоксия плода 5,062 0,025

Гипотапамический синдром у матери 4,963 0,026

Заболевания почек 4,48 0,034

Заболевания ЖКТ 4,06 0,044

Выявленные во время нашего исследования факторы риска развития СПКЯ оказались следующими: соматические заболевания (X2 = 9,966, р = 0,002) и ВСД (х2 = 9,36,^ = 0,002), перенесенный тонзиллит (у}= 10,191, р = 0,001), а также рождение крупным весом. (X2 =17,008, р = 0,001).

Изучение факторов риска развития гипогонадизма показало, что наиболее значимыми из них являются: заболевания ЦНС (х2 = 14,528, р = 0,001), перенесенные ЛОР-болезни (х2= 10,23, р = 0,001), перинатальные факторы (многоплодная беременность (х2 = 16,28, р = 0,001), крупный вес при рождении (х2= 7,59, р = 0,006).

Достаточно велико количество факторов риска развития олиго-менореи, среди них наиболее значимы: гипотиреоз (х2= 14,633, р = 0,001) и сопутствующая патология почек (х2= 8,481, р = 0,004), тонзиллит (х2 = 10,705, р = 0,001) и патология ЦНС у матери (Х2= 14,107,/? = 0,001).

Нами найдено, что наряду с перенесенными ЛОР-болезнями (х2 = 19,32, р = 0,001), гипотиреозом (х2 =8,727, р = 0,003), соматическими заболеваниями (х2=6,76,р =0,009), к наиболее значимым факторам риска развития ПМС относится курение (х2 = 7,85, р = 0,005).

Изучение этиологических моментов возникновения мастопатии показало, что существует множество факторов (более десяти), тесно связанных с ее развитием: так, наряду с патологией щитовидной железы (х2 = 36,441, р =0,001) и соматическими заболеваниями

(Х2 = 5,39, р = 0,002), имеют важное значение перинатальные факторы (х2=9,066, р = 0,003) и патология ЦНС у матери (х2 =8,399, р = 0,004), курение (х2= 8,152,^ = 0,004).

Таким образом, нами выявлены факторы риска развития гинекологических заболеваний у девушек-студенток.

При помощи математического моделирования имеется возможность определения не только значимости отдельных факторов, но и их сочетанного влияния на развитие репродуктивных нарушений. Эти задачи решаются при помощи уравнений логистической регрессии. Использование различных наборов потенциальных предикторов (факторов) позволяет добиться более точного прогнозирования возникновения заболевания. В качестве модельной патологии был использован гипоталамический синдром пубертатного периода. Использование нами метода логистической регрессии позволило прогнозировать возникновение активной фазы гипоталамического синдрома пубертатного периода у девушек-студенток в процессе обучения в вузе (до 72,1 %) и осуществлять диагностику (до 96,4 %).

В качестве потенциальных предикторов для прогноза развития заболевания рассматривали качественные признаки (характеризующие, в основном, анамнез жизни, особенности становления менструальной функции, репродуктивный анамнез), а для диагностической модели, кроме анамнестических данных в качестве предикторов рассматривали также симптомы заболевания.

Относительный вклад отдельных предикторов выражали величиной статистики Вальдах2 (Wald Chi-Square), а также величиной стандартизованного коэффициента регрессии (Standardized Estimate). Вероятность отнесения отдельного пациента к той или иной градации вычисляли, исходя из уравнения регрессии. В качестве критерия согласия реального распределения наблюдений по отдельным градациям признака на основе уравнения логистической регрессии использовался процент правильной переклассификации (Concordant), а также величина коэффициента связи D-Зоммера (Somers'D), отражающего связь фактической частоты и предсказываемой по уравнению логит-регрессии. Общая оценка согласия модели и реальных данных производилась с использованием теста согласия Хосмера-Лемешова (Hosmer and Lemeshow Goodness-of-Fit Test), для всех представленных моделей достигнутый уровень значимости для р был > 0,05, т.е. была принята нулевая гипотеза о согласии модели и реальных данных.

При оценке уравнений регрессии использовался метод пошагового включения предикторов, который ранжирует признаки в соответствии с их вкладом в модель. Уровень значимости для включения (исключения) предикторов в уравнение регрессии задавался таким, чтобы достигнутый уровень значимости статистики Вальда у} (Рг > Chi-

Square) для каждого предиктора по окончании пошаговой процедуры не превышал 10 %. В тех случаях, когда достигнутый уровень значимости для свободного члена р0 (INTERCEPT) в уравнении регрессии превышал 5 %, производилась повторная оценка уравнения регрессии без включения р0.

На первом этапе была создана модель для прогноза развития ги-поталамического синдрома у студенток. Выражение для вычисления показателя экспоненты для уравнения регрессии представлено ниже: р = 1^6 +1,46 х V14 + 1,72 х Vu - 0,16 xV83-U9xV15 +0,54 xV16 +0^2 xV9 ( R2 =0,23, Max-rescaled RSquare = 0,2712, Concordant 72,1%, Somers'D = 0,483), где: 1,26 — свободный член (P0),

V14 — заболевания щитовидной железы с детства (0 — нет, 1 — были),

V|3 — ожирение с детства (0 — нет, 1 — было),

V83 — длительность половой жизни (лет),

VI5 — гепатит (0 — нет, 1 - был),

V16 — детские инфекции (0 - нет, 1 — были),

V9 — перинатальные факторы (0 - нет, 1 - были).

Значение р вычисляется как сумма произведений коэффициентов на значения соответствующих признаков. Вероятность отнесения обследуемой к первой градации признака (в данном случае — к группе здоровых) или «PRED 1» вычисляется по формуле: PRED1 = ЕХР(Р) / [1 - ЕХР(Р)],

а вероятность ее отнесения ко второй градации (больные ГС) PRED2 = 1 -PRED 1.

Когда вероятность р1 > 0,5, обследуемый относится к первой градации (в данном случае — к здоровым).

При создании модели для диагностики ГСПП у студенток достаточно высокий процент правильной классификации был получен для уравнения регрессии:

Р = -16,13 + 16,13 х V173A + 16,13 х V263A

(Concordant = 96,4 %, Somers' D = 0,964), где: —16,13 — свободный член,

V|73A — вегетативно-сосудистая дистония, V263A — яркие стрии.

Оценка факторов риска и прогнозирование, а также ранняя диагностика гинекологических заболеваний осуществлялась нами во время активных профилактических осмотров первокурсниц, которые проводились непосредственно на базе медпункта вуза, что позволило максимально приблизить оказание медпомощи студентам (рис. 6). После интегральной оценки факторов риска и состояния репродуктивного

здоровья студенток были сформированы группы диспансерного наблюдения и проведены лечебно-профилактические мероприятия в соответствии с «Отраслевыми стандартами объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонаталогии» (1999 г.). Профилактические мероприятия подразумевали также индивидуальный подбор методов контрацепции, прежде всего — назначение КОК и информационно-просветительскуюработу.

Плановый медицинский осмотр на первом курсе (на базе медпунктов вузов, при участи« смежных специ^лислюй}

>

Интегральная оценка факторов риска и клинических симптомов

1 1

Факторы риска развития гинекологических заболевании ^прогноз) Клинические симптомы (ранняя диагностика)

> 1

диспансеризация в период обучения;

- лечебные мероприятия в соответствии« «отраслевыми стандартами объемов исследования и лечении в акушерстве, гинекологии и неонатологии»{*999),

- плановое стационарное лечение в клинике ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН девушек с нейро-эндокринными синдромам«;

- индивидуальное консультирование по контрацепции;

- Ииформадаанно-просветительная работа.

> I

Снижение гинекологической заболеваемости у студенток

Рис. 6. Комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий для снижения гинекологической заболеваемости студенток

В результате проведения профилактических и лечебных мероприятий нам удалось снизить частоту выявления гинекологических заболеваний у студенток в период обучения в вузе (рис. 7).

Прежде всего, от первого к третьему и от третьего к пятому курсу значительно уменьшилась частота выявления ГСПП в активной фазе, причем, реабилитационные мероприятия оказались наиболее эффективными в группе студенток, получавших лечение с первого курса. Статистически значимые результаты получены при реабилитации студенток первого и третьего курсов с гипогонадизмом, дисменореей. В то же время снизить заболеваемость пшерпролактинемией удалось лишь к пятому курсу. Динамика частоты выявления олигоменореи от третьего к пятому курсу составила от 21,0 до 15,6% (р>0,05) Отмечено, что за время обучения значительно возрастает частота ПМС, однако у студенток тре-

тьего курса, получавших лечение с первого курса, частота выявления ПМС была ниже, чем у нелеченых (21,6 и 26,8 % соответственно, р < 0,05).

О 1 курс О Зкурс(1к)

р < 0,05

200 -

250 -

100 - Иов

150 -

50

р < 0,05

р < 0,05

3 курс

5 курс (Зк)

р < 0,05

128

ГСПП активная Гипер • фаза пролактинемия

ПМС Гипогомадизм ИППП

Рис. 7. Частота некоторых гинекологических заболеваний у студенток при проведении лечебных мероприятий (на 1000).

Рост частоты обнаружения заболеваний шейки матки у студенток от первого к третьему курсу связан с увеличением числа девушек, живущих половой жизнью и, соответственно, доступностью шейки матки для осмотра. На 1-м курсе частота обнаружения эрозии шейки матки составила 6,0 %, на третьем - 10,4 % (р < 0,05) Тактика ведения студенток с эрозией шейки матки (возрастное проявление «незрелости» эндоцервикса) была наблюдательной, лечение получали лишь девушки с воспалительными изменениями шейки матки и цервикального канала и далее, к пятому курсу, заболеваемость снизилась незначительно (9,2 %), р > 0,05.

Среди студенток с ИППП отмечено снижение заболеваемости в процессе обучения во всех группах, аналогичной была динамика и по отдельным инфекциям. Частота выявления салпингоофоритов также значимо снижалась от первого курса к третьему (от 17,4 до 10,8 % соответственно, р < 0,05) и от третьего к пятому курсу (от 12,5 до 5,2 %, р < 0,05).

Итак, выявление факторов риска при активном профосмотре, формирование групп студенток, угрожаемых по развитию гинекологических заболеваний, своевременная диагностика уже сформировавшейся патологии с проведением стандартной терапии и 100 %-ная диспансеризация позволяют снизить уровень гинекологической заболеваемости и сохранить репродуктивное здоровье в период обучения в вузе.

Необходимо отметить, что эффективность в значительной мере зависит от своевременности проведенного лечения. Наиболее значимые результаты получены нами при проведении лечебно-профилактических мероприятий у студенток, начиная с первых курсов.

ВЫВОДЫ

1. В процессе обучения в вузе доля здоровых студенток уменьшается: на первом курсе выявляется 22 % здоровых девушек, а на третьем — 14 % (р для х2 < 0,05). На пятом курсе число студенток, не имеющих заболеваний репродуктивной системы, вновь увеличивается (достигая 29,6 %) за счет лечебных мероприятий.

2. Наиболее частыми гинекологическими заболеваниями у студенток 1 курса являются дисменорея (30 %), ИППП (12,4 %), ГСПП в фазе обострения с нарушениями функции яичников (10,6 %) и олигомено-рея (10,8 %); на 3-м курсе — дисменорея (38,5 %), ИППП и олигомено-рея (по 21 %) и на 5-м курсе — предменструальный синдром (24,5 %), дисменорея (21,6 %), олигоменорея (15,6 %), мастопатия (13,2 %).

3. Значимыми факторами риска развития гинекологических заболеваний у студенток являются соматические и гинекологические заболевания матери, осложнения течения беременности у матери, особенности родоразрешения.

4. Среди перенесенных заболеваний у студенток в качестве факторов риска развития гинекологической патологии могут рассматриваться краснуха, корь, паротит, скарлатина, хронический тонзиллит, а также полостные оперативные вмешательства.

5. Среди сопутствующих заболеваний студенток наиболее значимым фактором риска развития олигоменореи, ГСПП, гиперпро-лактинемии, мастопатии, фолликулярных кист яичников и воспалительных заболеваний половых органов является гипотиреоз (все р для X2 < 0,05).

6. При оценке «поведенческих» факторов риска установлено, что у курящих студенток чаще выявляются: мастопатия, предменструальный синдром и воспалительные заболевания придатков матки. Особенности полового поведения определяют выбор методов контрацепции и опосредованно влияют на уровень гинекологической заболеваемости.

7. Метод логистической регресии на основании оценки факторов риска позволяет прогнозировать развитие гинекологическох заболеваний у студенток (до 72 %). Уровень диагностики ГСПП при использовании логистической регрессии составляет 96,4 %.

8. Проведение комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий позволяет снизить уровень гинекологической заболеваемости: к

3-му курсу (по частоте ГСПП с репродуктивными нарушениями, ги-погонадизма, воспалительных заболеваний, ИППП) и к 5-му курсу (по гиперпролактинемии, гипогонадизму, воспалительным заболеваниям и ИППП).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки состояния репродуктивного потенциала студенток рекомендуется проведение на первом курсе активного профилактического осмотра с последующей 100 %-ной диспансеризацией в течение всего периода обучения.

2. С целью проведения первичной профилактики развития гинекологических заболеваний у студенток целесообразно с первого курса обучения осуществлять оценку наличия специфических факторов риска с использованием предложенных алгоритмов и математических моделей.

3. Вторичная профилактика предусматривает активное раннее выявление гинекологических заболеваний студенток со своевременным проводением лечебных мероприятий в соответствии с действующими формализованными протоколами оказания помощи в акушерстве и гинекологии для сохранения репродуктивного потенциала.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Роль гормональных и метаболических нарушений в развитии поликистоза яичников у девушек с гипоталамическим синдромом пубертатного периода / Л.И. Колесникова, И.Н. Данусевич, В.Д. Зы-бина, В.А. Петрова, Т.Б. Казакова, Л.А. Багаева, Л.Ф. Шолохов, Е.И.Макеева, Л.В. Сутурина, Т.В.Забелина, Н.М.Яцкевич // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 1998. - № 9. - С. 92-93.

2. Малыхина А.В. Особенности репродуктивного поведения студенток вузов г. Иркутска / А.В. Малыхина, Л.В. Сутурина, Н.М. Яц-кевич // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 1998. - № 9. - С. 95-97.

3. Состояние иммунитета у больных с юношеским гипоталами-ческим синдромом (ЮГС) / ВА.Лещук, Б.В. Городиский, И.Н. Данусевич, В.Д. Зыбина, Н.М.Яцкевич и др. // Int. Jornal. on Immunorehabilitation. - 1999. - № 12. - С. 111.

4. Сутурина Л.В. Воспалительные заболевания придатков матки в структуре гинекологической заболеваемости женщин раннего репродуктивного возраста/Л.В. Сутурина, Н.М. Яцкевич// Int. Jornal. on Immunorehabilitation. - 2001. - № 1. - С. 176.

5. Сутурина Л.В. Эффективность препарата ГИНКОР-ФОРТ у пациенток с предменструальным напряжением при нейро-эндокрин-ном гипоталамическом синдроме / Л.В. Сутурина, Н.М. Яцкевич // Человек и лекарство: Тез. VIII Российского национального конгресса. -М., 2001.-С. 209.

6. СутуринаЛ.В. Особенности репродуктивного поведения школьниц и студенток г. Иркутска/Л.В. Сутурина, Е.Е. Храмова, Л.Н. Пи-гарева, Е.И. Макеева, Н.М. Яцкевич // Гедеон Рихтер в СНГ. — 2001. -№3(7). -С. 10-11.

7. Сутурина Л.В. Воздействие стрессовых факторов на репродуктивный потенциал / Л.В. Сутурина, Н.М. Яцкевич, Е.В. Гальченко // Организационные и методические аспекты укрепления состояния здоровья студенческой молодежи Сибирского региона: Матер, межрегиональной научн.-практ. конф. — Иркутск, 2002. — С. 171.

8. Особенности гормональной регуляции и иммунитета у больных с гипоталамическим синдромом / А.С. Горина, Л.И. Колесникова, А.В.Лабыгина, Н.А. Неронова, Л.В. Сутурина, Л.Ф.Шолохов, Н.М. Яцкевич // Новые горизонты гинекологической эндокринологии: Матер, конференции 9-12 сентября 2002 г. - М., 2002. - С. 32.

9. Сутурина Л.В. Эффективность реабилитации при нейроэндок-ринных синдромах у студенток/Л.В. Сутурина, Н.М. Яцкевич // Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний: Матер, международного конгресса. — М., 2003. — С. 78.

10. Сутурина Л.В. Эффективность диспансеризации студенток с гинекологическими воспалительными заболеваниями /Л.В. Сутури-на, Н.М. Яцкевич // Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний: Матер, международного конгресса. — М., 2003. - С. 85.

11. Сутурина Л.В. Уменьшение частоты заболеваний щитовидной железы у студенток при активной профилактике йоддефицита / Л.В. Сутурина, Н.М. Яцкевич // Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний: Матер, международного конгресса. - М., 2003. - С. 88.

12. Сутурина Л.В. Частота выявления ИППП у студенток с воспалительными процессами придатков / Л.В. Сутурина, Е.В. Гальченко, Н.М. Яцкевич // Генитальные инфекции и патология щейки матки»: Матер, российского конгресса, 5—9 апреля 2004. — М., 2004. — С. 24.

13. Сутурина Л.В. Частота выявления ИППП у студенток с ней-роэндокринными синдромами / Л.В. Сутурина, Е.В. Гальченко, Н.М. Яцкевич // Генитальные инфекции и патология щейки матки»: Матер, российского конгресса, 5—9 апреля 2004. — М., 2004. — С. 25.

Список условных сокращений

АД - артериальное давление

АКТГ - адренокортикотропный гормон

ВСД - вегетативно-сосудистая дистония

ГС - гипоталамический синдром

ГСПП - гипоталамический синдром пубертатного периода

ДУЩЖ - диффузное увеличение щитовидной железы

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИМТ - индекс массы тела

КОК - комбинированные оральные контрацептивы

КТ - компьютерная томография

ЛГ - лютеинизирующий гормон

МКБ-Х - Международная классификация болезней X пересмотра

НМЦ - нарушения менструального цикла

СПКЯ - синдром поликистозных яичников

ПРЛ - пролактин

ПМС - предменструальный синдром

СТГ - соматотропный гормон

Т3 - трийодтиронин

Т^Т - тиреотропный гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ЦНС - центральная нервная система

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЮМК - ювенильное маточное кровотечение

ЯМР - ядерный магнитный резонанс

Подписано в печать 14.05.2004. Бумага офсетная. Формат 60x847)6

Гарнитура Таймс. Усл. печ. л. 1,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 131-04._

РИО НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37)

SH0842