Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Гигиеническое обоснование лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий у детского населения с аллергическими заболеваниями

На правах рукописи

КОРОТЕЕВА ЕКАТЕРИНА НИКОЛАЕВНА

Гигиеническое обоснование лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий у детского населения с аллергическими заболеваниями.

14.00.07 - Гигиена

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2005

Работа выполнена в Федеральном научном центре гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Яцына Ирина Васильевна Новичкова Надежда Ивановна

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Соболевская Ольга Владимировна Татянюк Татьяна Кирилловна

Ведущая организация:

Российский Государственный медицинский университет

Защита состоится 30 июня 2005 г. в 12 часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.107.01 при Федеральном научном центре гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по адресу: 141000, Московская область, г. Мытищи, ул. Семашко, д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана

Автореферат разослан" 27 " мая 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, Доктор медицинских наук, профессор

Шушкова Т.С.

4W4

з

У

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

В условиях социально-экономического неблагополучия высокая антропотехногенная нагрузка в промышленно развитых регионах создает угрозу здоровью детей, являющихся наиболее чувствительной социальной группой к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды (Потапов А.И., 1999-2004; Баранов A.A., Вельтищев Ю.Е., Каганов Б.С., 2000 -2004;; Кучма В.Р., 2002; Соболевская О.В., 2002; Онищенко Г.Г., 2003; Новичкова Н.И., 2004).

В настоящее время во всем мире отмечается неуклонный рост частоты и распространенности аллергических заболеваний, от которых в ряде стран страдает до 25% населения. Заболеваемость аллергической патологией среди детей в крупных промышленных городах варьирует от 10 до 40% (Гущин И.С., 1998; Хаитов P.M., 2001; Балаболкин И.И., 2004;). Аллергические болезни являются одной из важнейших проблем современности, поскольку наряду с неуклонным их ростом, особенно у детского населения, увеличивается число тяжелых форм, ведущих к потере трудоспособности и инвалидности, ограничению жизнедеятельности и социальной дезадаптации детей (Ревякина В. А., 2001).

В детском возрасте первое место занимают аллергодерматозы, на долю которых приходится 60-70% всех форм аллергических заболеваний, а преобладающим вариантом является атопический дерматит. Эти заболевания отличаются значительной распространенностью, широким возрастным диапазоном, разнообразием клинических вариантов и высокой частотой перехода острых форм в хронические (Короткий Н.Г., Торопова Н.П., Самсыгина Г.А., 2004;).

Отсутствие до недавнего времени четких представлений об этиопатогенезе и истинной распространенности атопических болезней, привело к недооценке важности этой проблемы у детского населения, а значит и недостаточному развитию программ по профила

Таким образом, существование территорий с неблагоприятными условиями окружающей среды, неуклонный рост и увеличение тяжести аллергических болезней, низкая выявляемосп» данной патологии, отсутствие четких представлений о региональных особенностях возрастной динамики течения аллергических заболеваний, обусловливает приоритетность разработки индивидуальных методических подходов и практических рекомендаций для гигиенической оптимизации профилактики аллергических заболеваний. Это позволит остановить неблагоприятное их развитие на ранних этапах, добиться стойкой ремиссии при тяжелых формах, предупредить хронизацию болезни и инвалидизацию больных детей.

Работа выполнена в рамках отраслевой программы Министерства здравоохранения РФ «Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России» (2001-2005 гг.).

Цель работы: Научно обосновать и разработать комплекс мероприятий, направленных на лечение, профилактику и реабилитацию детей с аллергическими заболеваниями, проживающих в условиях промышленного города.

Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи:

1. Дать гигиеническую оценку состояния окружающей среды, выявить приоритетные загрязнители и оценить их степень влияния на уровень аллергизации детского населения.

2. Изучить территориальные особенности общей и аллергической заболеваемости у детского населения, проживающих в условиях воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды.

3. Дать оценку дерматологической заболеваемости и выявить ведущие нозологические формы аллергодерматозов у детского населения Мытищинского района.

4. Определить основные факторы риска образа жизни, влияющих на особенности формирования аллергических заболеваний у детей старшего возраста.

5. Разработать комплекс эффективных лечебно-профилактических и

реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и

улучшение качества жизни детей с аллергическими заболеваниями. Научная новизна:

• Определены приоритетные загрязнители атмосферного воздуха, оказывающие негативное влияние на уровень аллергизации у детей.

• Установлена причинно-следственная зависимость влияния территориальных загрязнителей атмосферного воздуха на формирование аллергических заболеваний детского населения.

• Выявлены возрастные особенности формирования заболеваемости основными формами аллергических заболеваний (бронхиальная астма, поллиноз, атопический дерматит) у детского населения промышленного города и определен неблагоприятный прогноз роста аллергопатологии.

• Установлено, что в структуре дерматологической заболеваемости атопический дерматит является ведущей нозологической формой аллергических дерматозов у детского населения промышленного города.

• Научно обоснован комплексный подход к организации лечения, профилактики, диспансерного наблюдения с определением этапности и приоритетности реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни детей с аллергическими заболеваниями, проживающих в условиях промышленного города.

Практическая значимость работы:

Результаты исследований позволили выявить особенности санитарно-гигиенического неблагополучия Мытищинского района. На основании проведенных исследований обоснована необходимость комплексного подхода к изучению аллергических заболеваний у детского населения с учетом приоритетных территориальных загрязнителей окружающей среды и образа жизни. Разработана схема диспансерного наблюдения детей с аллергическими заболеваниями, направленных на улучшение качества жизни.

Результаты настоящих исследований использованы при подготовке:

-Пособия для врачей «Современные методы профилактики и лечения аллергодерматозов у разных групп населения» (Утверждено секцией «Гигиена» УМС МЗ РФ, протокол №1 от 8.01.2004г)

-Пособия для врачей «Гигиеническая оптимизация и обеспечение безопасности питания населения в отдельных регионах России (Утверждено секцией «Гигиена» УМС МЗ РФ, протокол №4 от 21,04.2004г). Апробация результатов исследования

Материалы диссертации, отражающие основные положения работы, доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Гигиена: прошлое, настоящее, будущее» (Москва 2001 г); «Охрана окружающей среды и здоровья населения центральной России на основе интеграции гигиенической науки и практики» (Липецк, 2002г.); «Вопросы обеспечения санэпидблагополучия населения в центральных регионах России» (Воронеж, 2002); «Гигиенические проблемы охраны здоровья населения регионов Сибири» (Кемерово, 2002г.); Научно-практическая конференция, посвященная 80-летию создания госанэпидслужбы России (Москва, 2002); Международный медицинский конгресс «Новые технологии в медицине. Вопросы национальной и международной медицинской безопасности» (Словения, 2003); II Всероссийский конгресс по детской аллергологии (Москва, 2003 года); «Благополучная среда обитания - залог здоровья населения» (Воронеж 2004); «Научные подходы к решению региональных гигиенических проблем сохранения здоровья человека» (Липецк, 2005г.).

Апробация диссертации проведена на межотдельческой конференции Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана 23 мая 2005 г. Основные положения, выносимые на защиту

-Гигиеническая значимость приоритетных загрязнителей атмосферного воздуха в формировании аллергической патологии у детского населения промышленного города.

-Особенности течения атопического дерматита определяют тактику лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий и влияют на качество жизни детей старшего возраста.

-Тенденция неуклонного роста и тяжести аллергических заболеваний у детей промышленного города диктует необходимость эффективной реализации комплекса лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий с учетом их последовательности и преемственности. По материалам исследований опубликовано 15 печатных работ. Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на страницах машинописного

текста, состоит из введения, 6 глав и выводов. Указатель литературы содержит^^источника, из них/^^отечественных и иностранных авторов. Иллюстрации и фактический материал представлен в ¿¿^таблицах и рисунках.

ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для решения поставленных задач применен комплекс современных гигиенических, эпидемиологических, лабораторных, клинических и статистических методов исследования.

В качестве объекта исследования был выбран Мытищинский район, являющийся промышленным центром с населением около 182 тыс. человек, из них дети - более 32 тысяч. Около 86 % населения являются городскими жителями.

Предметом исследования послужили параметры качества среды обитания по содержанию основных веществ в атмосферном воздухе, питьевой воде, почве за 1996-2001 гг.

Гигиеническая оценка состояния среды обитания изучаемого района проводилась на основе действующих нормативных документов.

Направления, объекты, объем выполненных исследований представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Направления, объекты и объем и методы исследований.

Направления исследования Объекты, материалы и методы исследования Количество

Гигиеническая оценка факторов среды обитания населения Мытищинского района Атмосферный воздух Вода питьевая Вода открытых водоемов Почва 32438 проб 94586 проб 24762 проб 1120 проб

Анализ заболеваемости населения Мытищинского района Общая заболеваемость по основным классам МКБ 10 Детская заболеваемость (дети от 0 до 17 лет) по отдельным группам и нозологическим формам (бронхиальная астма, атонический дерматит, поллиноз, аллергический ринит). За 1992 - 2001 гг. За 1997 - 2001 гг

Оценка аллергической заболеваемости (поданным ретроспективного анализа) Истории болезни подростков 1317 лет подросткового отделения ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана (за 10 лет) 2027 н/б

Анализ клинико-лабораторного обследования Анкетирование Лабораторные показатели Функциональные исследования Шкала 8СОЛА1), индекс качества жизни - ДИКЖ (ПЬО!) 173 32650 1380 84

Оценка объемов выбросов в атмосферу проведена по данным отчетных форм 2-ТП (воздух) «Отчет об охране атмосферного воздуха» и ГН 2.1.6.695-98 «Предельно-допустимые концентрации вредных веществ в атмосферном воздухе населенных мест». Анализ питьевой воды проводился по показателям и требованиям, регламентируемым СанПиН 2.1.1074-01 «Вода питьевая. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества».

Анализ почвы осуществлялся в соответствии с МУ 2.1.730-99 «Гигиеническая оценка качества почвы населенных мест».

Состояние здоровья населения изучено в соответствии с «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем» десятого пересмотра, 1995 г. и по данным формы

государственной статистической отчетности №12 «Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения», данным по обращаемости населения в КВД в г. Мытищи, сборникам ЦГСЭН в Московской области «Основные показатели здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения Московской области». Анализ детской заболеваемости проводился у контингента от 0 до 17 лет с учетом приказа МЗ России №154 от 05.05.99 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста», который подразумевает медицинское обслуживание подростков 15-17 лет в педиатрической сети.

Для выявления распространенности аллергических заболеваний среди пациентов общесоматического профиля проведен ретроспективный анализ 2027 историй болезни подростков в возрасте от 13 до 17 лет за десять лет, проходивших обследование и лечение в подростковом отделении клиники общей и профессиональной патологии ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана.

Материалом для работы послужили результаты клинико-лабораторного обследования 173 детей в возрасте от 15 до 17 лет - из них 124 юношей и 59 девушек с атопическим дерматитом (АД), бронхиальной астмой (БА), аллергическим ринитом, поллинозом за период с 1999 по 2004 гг.

Все дети подвергались клиническому обследованию по схеме: выяснение жалоб и сбор анамнеза, анкетирование, позволившее получить более подробную информацию об образе жизни больного ребенка, физическом, психическом и социальном благополучии, уровне осведомленности в вопросах своего заболевания. Лабораторные и инструментальные методы обследования проводились по утвержденным МЗ РФ рекомендациям обследования детей с аллергическими заболеваниями и атопическим дерматитом («Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту» Москва,2002; Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» Москва, 1997), которые включали ряд общеклинических, иммунологических (оценка клеточного и гуморального звеньев иммунитета), биохимических, аллергологических методов (кожные скарификационные тесты, уровень общего иммуноглобулина класса Е);

функциональных методов исследования (ультразвуковые и рентгенологические исследования внутренних органов, электрокардиография,

кардиоинтервалография, исследование функции внешнего дыхания, электроэнцефалография, эзофагогастродуоденоскопия, копрологический анализ и анализ кала на дисбактериоз кишечника); оценка исходного вегетативного статуса проводилась по таблице Вейна и клиноортостатической пробы.

Основную группу в исследовании составили 42 подростка с атопическим дерматитом - аллергического заболевания, характеризующегося хроническим, рецидивирующим течением и являющегося болезнью риска для развития бронхиальной астмы, аллергического ринита, поллиноза.

Для объективной оценки эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий использовали метод оценки тяжести состояния по международной шкале SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis), предложенной в 1994 Европейской рабочей группой по атопическому дерматиту и специфический опросник для оценки дерматологического индекса качества жизни - ДИКЖ (Dermatology Life Quality Index - DLQI). Шкала SCORAD предполагает бальную оценку тяжести клинической картины кожного процесса и объединяет объективные (интенсивность и распространенность кожных поражений) и субъективные (интенсивность дневного кожного зуда и нарушения сна) критерии. Индекс SCORAD рассчитывается по формуле: SCORAD = А/5+7В+С, где А - распространенность поражения кожи, В - сумма уровней интенсивности клинических симптомов, С - сумма оценок объективных нарушений по визуальной аналоговой шкале. Значение индекса варьируют от 0 - нет заболевания, до 103 - максимально тяжелое течение атопического дерматита.

Измерение качества жизни (ДИКЖ) предполагало оценку больным своего благополучия в физическом, психическом, социальном и экономическом отношениях Анкета содержит 10 вопросов, отражающих наиболее общие аспекты изменения качества жизни при аллергодерматозах. Каждый вопрос анкеты предполагает один из четырех вариантов ответов: «нет», «немного», «умеренно», «очень сильно», оцениваемых в баллах: 0,1,2,3 соответственно.

ДИКЖ - является сумма всех баллов. Максимальный балл - 30, соответствует наиболее тяжелому поражению качества жизни. Анкета оценивала качество жизни больных по 6 параметрам: симптомы/самочувствие (1,2 вопросы), ежедневная активность (3,4), досуг (5,6), работа/учеба (7), личные отношения (8,9), лечение (10).

Лабораторные и функциональные исследования были проведены на базе отделений функциональной и лабораторной диагностики (руководители: д.м.н. проф. Синева Е.Л., д.м.н. проф. Данилова Н.И.)

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с применением методов математической статистики, с вычислением средней арифметической степени достоверности различий, выявленных между сравниваемыми величинами определяли по t-критерию Стьюдента.

Результаты исследований статистически обработаны с использованием пакета программ Microsoft Offis (Excel 97, Word) в среде Windows ХР.

Вклад автора в организацию и проведение исследований составляет 85%, в обобщение и анализ материалов -100%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ На территории г. Мытищи находится более 80 крупных промышленных предприятий, суммарные выбросы которых в атмосферу превышают 18 тысяч тонн в год и представлены 95 различными веществами.

Таблица 2

Уровень загрязнения атмосферного воздуха по суммарному индексу (ИЗА) по 5 веществам в г. Мытищи за 1996-2001 годы

Город Годы Приоритетное вещество

1996 1997 1998 1999 2000 2001

Мытищи 12,33 8,72 8,25 7,86 8,12 6,08 Диоксид азота, формальдегид, бенз(а)пирен, фенол, оксид углерода

♦Уровень загрязнения атмосферы по суммарному индексу загрязнения атмосферы (ИЗА).

1. Очень высокий уровень - ИЗА по 5 веществам превышает 14

2. Высокий уровень - при ИЗА по 5 веществам больше 7

3. Повышенный уровень - при ИЗА по 5 веществам больше 5

Оценка уровня загрязнения атмосферы по суммарному индексу по пяти веществам свидетельствует о высокой степени загрязнения Мытищинского района (таблица 2).

Среди учтенных факторов среды на долю загрязнения атмосферы в городе Мытищи приходится 41,5%. Наибольший объем выбросов загрязняющих веществ в атмосферу приходится на предприятия теплоэнергетики и автотранспорта. Наличие в непосредственной близости к жилым кварталам города крупных автодорожных магистралей федерального значения приводит к увеличению вклада автотранспорта в загрязнение воздуха до 60%.

Состояние атмосферного воздуха исследуемой территории характеризуется высоким содержанием формальдегида, бензола, суммарных углеводородов, диоксида азота и оксида углерода. Средние значения содержания вредных веществ в различные годы (1996-2001 гг.) превышают ПДКс.с. по бенз(а)пирену 2,0-2,3 раза, формальдегиду 1,8-3,0 раза, оксиду и диоксиду азота 1,7-1,9 раз, фенолу, бензолу, толуолу и ксилолу в среднем, в 1,31,5 раз. Данные загрязнители отнесены к числу приоритетных для дальнейшего исследования ввиду того, что эти химические вещества уже в допороговых концентрациях выступают не столько в роли аллергенов (гаптенов), сколько являются промоторами поливалентной сенсибилизации к различным аллергенам (Мизерницкий Ю.Л., Вельтищев Ю.Е, 1999).

Анализ качества питьевой воды показал, что процент неудовлетворительных проб по санитарно - химическому показателю увеличился на 10% и основной удельный вес нестандартных проб сформирован за счет неудовлетворительных органолептических показателей, высокой жесткости, мутности, повышенного природного содержания фтора и стабильного стронция. Загрязнение почвы исследуемого района связано в основном, с влиянием автотранспорта, что объясняет обнаружение в ней формальдегида, свинца, кадмия, меди в концентрациях, не превышающих допустимых нормативов.

Анализ заболеваемости населения в возрасте от 0-17 лет за 10 лет, выявил негативные изменения показателей заболеваемости по 9 из 10 основных классов МКБ (X). У детского населения Мытищинского района за период 19922001 г.г отмечается интенсивный рост заболеваемости по сравнению с показателями по РФ по таким ведущим классам болезней как: болезни органов дыхания (в 1,6 раза), болезни кожи подкожно-жировой клетчатки (в 1,4 раза), болезни органов пищеварения (в 2,1 раза), что показано на рис. 1-3.

Рис. 1 Динамика распространенности Рис.2 Динамика распространенности

болезней органов дыхания болезней кожи и подкожно-жировой

(на 1000 населения) клетчатки (на 1000 населения)

Рис. 3 Динамика распространенности болезней органов пищеварения (наЮОО населения)

Изучение наиболее широко распространенных у детского населения заболеваний с атопической природой, таких как, бронхиальная астма, аллергический ринит, поллиноз и атопический дерматит, позволило выявить тенденцию роста числа аллергических заболеваний у детей 0-17 лет(рис. 4). Заболеваемость бронхиальной астмой детей 15-17 лет за период с 1997 по 2001 г.г. возросла в 1,5 раза и связана с ростом впервые выявленных случаев

бронхиальной астмы на 67,3%, что превышает аналогичный показатель у детей 0-14 лет в 6 раз. Рост впервые выявленной патологии у детей 0-14 лет отмечается по поллинозу (в 1,2 раза), по атопическому дерматиту (в 2,8 раза).

Дети 0-14 лет Дети 15-17 лет

1997 1998 1999 2000 2001 1997 1998 1999 2000 2001

Рис.4 Соотношение основных нозологических форм аллергических болезней у детского населения Мытищинского района

При анализе структуры кожной патологии за 1997-2001 г.г. выявлено, что наиболее подверженными кожным аллергическим заболеваниям являются дети, у которых удельный вес аллергодерматозов среди всей дерматологической патологии составляет в среднем 49% (рис. 5). Атопический дерматит в структуре болезней кожи у детского населения является ведущей нозологической формой и занимает 1-ое место. Удельный вес данной патологии в группе 0-14 лет за исследуемый период вырос в 1,2 раза.

во%

50% 40% 30% 20% 10% 0%

1998 г. 1999 г. 2000 г. 2001 г. 2002 г.

Рис. 5 Удельный вес аллергодерматозов у населения Мытищинского района

(в %)

Анализ структуры аллергодерматозов за пятилетний период выявил у детей подросткового возраста увеличение удельного веса аллергических заболеваний кожи в 1,3 раза за счет острых и распространенных аллергодерматозов (токсикодермий, многоформной экссудативной эритемы, отека Квинке).

Полученные данные о состоянии атмосферного воздуха и заболеваемости детского населения явились основанием для поиска зависимости между

* содержанием основных загрязнителей атмосферы города и формированием повышенного уровня аллергизации у детей.

Выявлена сильная корреляционная связь между повышенным содержанием формальдегида и бензапирена и заболеваемостью бронхиальной астмой у подростков (г=0,52 и г=0,71 соответственно), болезнями кожи и подкожно-жировой клетчатки у детей 0-17 лет (особенно у детей до 14 лет -г=0,84 и г=0,93), атопическим дерматитом у детей 0-17 лет (максимальные значения коэффициента были отмечены у детей 15-17 лет, и составили г=0,95 и г=0,71 соответственно). Сильная корреляционная связь выявлена между содержанием в атмосферном воздухе фенола, бензола, ксилола и заболеваемостью атопическим дерматитом у детей и подростков, причем наибольшие значения коэффициента корреляции выявлены у детей старшего возраста (15-17 лет) и составили 1> 0,9. Содержание в атмосферном воздухе толуола оказывает существенное влияние на возникновение болезней кожи и подкожно-жировой клетчатки у детей 0-17 лет (г>0,85), а также меньшее влияние на формирование бронхиальной астмы у подросткового населения (г=0,69). Наличие повышенной концентрации диоксида азота в атмосферном

* воздухе так же оказывает негативное действие на заболеваемость кожи и подкожно-жировой клетчатки, бронхиальной астмой и в меньшей степени, атопическим дерматитом (г=0,52 - 0,93).

Проведенный ретроспективный анализ за десятилетний период, выявил тенденцию роста и неблагоприятный прогноз заболеваемости бронхиальной астмой, аллергодерматозами и их сочетаний у детей 15-17 лет (рис 6).

Одним из направлений настоящего исследования было выявление особенностей течения аллергических заболеваний, а именно атипического дерматита у детей подросткового возраста, как контингента, наиболее трудно управляемого в медико-социальном плане.

г. - *\ -»• - л ] Л

n JI--11 1

[till II [| 1 4 1 т 111 HI R2

# = 0,5494

1691 1962 1993 1994 1995 1996 1997 1996 1999 2000 2001 Голы

■■Бронхиальной астмы

ШШАплергодермагоэое

СЗ Больных с АД и БА

— — .Экспоненциальный (Больных с АД и БА) —Экспоненциальный (Аллергодерматозов) Экспоненциальный (бронхиальной астмы)

Рис.6 Динамика и прогноз заболеваемости детей 15-17 лет аллергодерматозами, бронхиальной астмой я нх сочетаниями

Проведенное нами анкетирование исследуемой группы детей, позволило выявить большинство индивидуальных факторов риска и триггеров манифестации и течения аллергического заболевания, а также сделать выводы о низкой обращаемости подростков к врачам-специалистам, самолечении, отсутствии регулярного диспансерного наблюдения, низкий уровень знаний подростков и их родителей о причинах атопического заболевания и его профилактике. В подтверждение сказанному, во многих семьях обследованных подростков, отмечены неблагоприятные условия быта: пассивное курение в 68% случаев, использование синтетических моющих средств в 90% семей, наличие домашних животных в доме в 32%; У 1/3 подростков в квартире отмечено большое количество коллекторов пыли и отсутствие частых влажных уборок.

При выявлении особенностей питания подростков, наиболее частым нарушением было употребление ими высокоаллергенных, консервированных продуктов, недостаток овощей, фруктов (которые как, известно, выполняют

роль балластных веществ и природных энтеросорбентов). Кроме того, избыток углеводов в рационе отмечен у абсолютного большинства.

Обобщение клинических данных позволило выделить наиболее частые причины, играющие провоцирующую роль в возникновении рецидивов и обострений атопического дерматита, которые были определены по следующим группам: 1) воздействие различных ирритантов и изменения климато-метеорологических условий 65%; 2) погрешности в питании, психоэмоциональное перенапряжение, воздействие аэроаллергенов 20%; 3) прием лекарственных средств, острые респираторные инфекции, обострение очагов хронической инфекции 15%.

Клинические проявления атопического дерматита у подростков отличались полиморфизмом и многообразием и варьировали от минимальных очаговых изменений до распространенных, выраженных форм болезни (табл.4).

Таблица 4

Клинические варианты атопического дерматита (АД) у детей подросткового возраста.

Нозологические формы Уд. вес Степень течения АД

легкая средней тяжести тяжелая

Атопический дерматит 23,8% 7,1% 14,3% 2,4%

Атонический дерматит + бронхиальная астма 38,1% 11,9% 21,4% 4,8%

Атопический дерматит + аллергический ринит (аллергический риноконьюнктивит) 26,2% 4,8% 19% 2,4%

Атопический дерматит + бронхиальная астма + аллергический ринит (аллергический риноконьюнктивит) 11,9% 2,4% 9,5% 0%

В клинико-морфологической картине преобладали следующие формы кожного поражения: эритематозно-сквамозная с лихенификацией (9,5%),

лихеноидная (38,1%) и смешанная (45,2%). В 21 %случаев отмечалось присоединение вторичной грибковой, вирусной и бактериальной инфекции.

По результатам лабораторного изучения гематологических, иммунологических показателей, нами выявлены неспецифические, разнонаправленные изменения, что в сопоставлении с клинической картиной аллергического заболевания позволило определить индивидуальный подход к лечению и профилактике.

Картина неблагоприятного течения АД у детей старшего возраста подтверждается выявлением в 93,6% случаев сопутствующей патологии функционального и органического характера: вегетативно-сосудистую дисфункцию в 89,6% случаев с преобладанием ваготонического типа-76,9%, смешанного - в 23,1%. Снижение адаптационных возможностей организма в виде асимпатикотонии зарегистрировано в 14,3%; у 97,6% подростков с АД выявлена сочетанная гастроинтестинальная патология с преимущественным поражением верхнего отдела пищеварительного тракта, характеризующегося ранним дебютом, синхронно с основным заболеванием, хроническим течением и стойкими функциональными расстройствами, изменениями биоценоза кишечника I степени (52,4%), II степени (33,3%), панкреатической недостаточностью у 37,8% пациентов.

Все вышеизложенное, в том числе состояние среды обитания, наличие неблагоприятного прогноза роста аллергопатологии у детского населения, наличие возрастных особенностей течения и формирования атопических заболеваний у детей промышленного города, позволили научно обосновать пути оптимизации лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий по снижению распространения аллергических болезней и улучшению качества жизни детей, как на стационарном, так и на амбулаторно-поликлиническом этапах (рис. 7, 8). В разработанном нами алгоритме, сделан акцент на определяющую и координирующую роль педиатра в осуществлении программ профилактики и оздоровлению детей, при этом, значительная роль уделяется обследованию, лечению и реабилитации в условиях стационара, поликлиники и санатория.

Мониторинг условий жизни и обучения

Выявление факторов внешней

среды, отрицательно влияющих на состояние здоровья васеленяя ^

£

Разработка ирофшшкшчмжах

мероприятий, направленных на

улучшение саннтарно-

I ш иеиичеашх услотИ жизни

Мониторинг состояния здоровья детей с аллергической патологией

Раннее выявление манифестных форы патологии и

определение контингента, нуждающегося в проведении дечсбво-профшшстачсскнх мероприятий

Увеличение толерантности организма к

аллергенным воздействиям

Стационарное ^ лечение

И

Санаторное к^ лечение

Амбулаторное лечение П

Оценка эффективности лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий

¿шшшшщшшшшяшшшяшшщр.

Разработка комплекса лечебно-профилахтических | ,1 мероприятий 1

Гигиеническое обучение, здоровый образ жизни, М Снижение 1яжеаи процесса, достижение ремиссии, оптимизация питания, улучшение условий жизни снижение заболеваемости, улучшение качества жизни

Улучшение н сохранение здоровья детского населения

Рис. 7 Комплексная мотель лечебно-профилактических ■ реабилитационных мероприятий у детей с аллергическими

заболеваниями

АЛГОРИТМ

Здоровые дети с отягощенной аллергической и «топической наследственностью

Аллерголог

Дополнительное обследование с проведением скрининг теста

Часто болеющие дети с наличием аллергических реакций в анамнезе и детской экземы на 1-ом году жизни

Дети с диагностированным атоническим дерматитом

Дерматолог

Коррекция лечения кожной патологии

Дети с АД легкой степени Дети с Аяиргояфмга Тяжелый

тяжести без дермореспнраторным + брр«ХИЯ1Ч атопический

сопутствующей патологии синдромом ШСЁЯШ синдром

Нябжпмквмямякймуянгоярофия (шцютю, пушимою, дершомг, ичушцумог, ЛОР)

Стационарное обследование

При наличии ремиссии стационарное обследование не требуется

При выраженном 1 рвзвгод 2 раза в год

обострении

Общсукрепляющ ие мероприятия

Закаливание Гипоаллергекное диетическое шпанке

Контроль за микроэхологней жилища

Элиминациояные мероприятия

Санаторно-курортное лечение

Стационарное лечение с комплексом ФЗТ

Амбулаторная

профилактическая

медикаментозная

терапия

(кетотифен,

заднтен, зиртек)

(ИГ*,

натроя, р2-шявеш)

Стационарное лечение 1-2 раза в год с применением комплекса современных

лечебных мероприятий

Вымя лете* ю зовы саштрно-гапиттюсото неблагополучия 1-2 раза в год на 1-2 моста

Япш старшего возраста -

Рис. 8 Алгоритм систематизированного диспансерного наблюдения за детьми с аллеогнческнми заболеваниями

Индивидуальная оценка клинической эффективности предложенных лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, осуществлена с помощью динамики изменений дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ), шкалы 8С011АЕ) (таблица 5), увеличении сроков ремиссии основного заболевания, снижении количества рецидивов и тяжести атопического синдрома, уменьшении частоты вирусных и бактериальных осложнений.

Таблица 5

Оценка результатов лечения с помощью шкалы 8С(ЖАО и дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ).

Группа вССЖАО Коэфф. снижения индекса Индекс ДИКЖ

До лечения После лечения До лечения После лечения

I 52,3 12,6 4,1 24,2(80,6%) 6(20%)

П 68,8 22,9 3,0 23,4 (78%) 8,4 (28%)

Ш 56,2 18,1 3,1 18,2(61%) 6,5 (21,6%)

IV 72,4 32,6 2,2 22,1 (71,2%) 8,5 (28,3%)

Эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий в стационаре, включающая базисную терапию аллергических заболеваний и широкого использования физиотерапевтических методов (электросон, лечебные ванны, электрофорез, галотерапия, ультразвуковые методики, УФО), парентеральных методов лечения (озонотерапия), выразилась в индивидуальном клиническом улучшении у 88,1 детей за счет увеличения сроков ремиссии атопического дерматита (до 6 месяцев - на 32%, более 6 месяцев - на 9%).

ВЫВОДЫ

1. Неблагоприятная санитарно-гигиеническая ситуация на территории Мытищинского района Московской области в основном обусловлена высоким загрязнением атмосферного воздуха, что определяется высоким уровнем суммарного индекса по 5 веществам, превышением ПДК содержания в атмосфере формальдегида (до 5 ПДК), бенз(а)пирена

(до 2,3 ПДК), диоксида азота (до 1,9 раз ПДК), фенола (до 1,7 ПДК), бензола (до 2 ПДК), толуола и ксилола (до 1,5 ПДК), которые являются ведущими загрязнителями, влияющими на формирование заболеваемости детского населения, в том числе и аллергопатологии.

2. Выявлено превышение общей заболеваемости у детей и подростков Мытищинского района по отношению к общероссийским показателям заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки в 1,2-2 раза; болезнями органов дыхания в 1,6 раза; органов пищеварения в 2,1 раза. Рост числа аллергических заболеваний (бронхиальная астма, атонический дерматит и поллиноз) за 6 лет увеличился в 1,5 раза.

3. Аллергодерматозы составляют более 1/3 среди всех болезней кожи и подкожно-жировой клетчатки. У детей 15-17 лет отмечено увеличение удельного веса аллергических заболеваний кожи более чем в 1,3 раза.

4. Установлена причинно-следственная зависимость влияния загрязнителей атмосферного воздуха на заболеваемость детей атопическим дерматитом и содержанием формальдегида, бенз(а)пирена, фенола, ксилола, бензола (г=0,71-0,97), бронхиальной астмой и содержанием диоксида азота, бенз(а)пирена, толуола (1=0,68-0,71); болезнями кожи и подкожно-жировой клетчатки и наличием диоксида азота, бенз(а)пирена, толуола, формальдегида (г=0,71-0,93);

5. Особенностью течения атонического дерматита у детей старшего возраста является его сочетание в 76,2 % случаев с другими атоническими заболеваниями, преобладание среднетяжелых и тяжелых форм болезни и высокая частота выявления сопутствующей соматической патологии: в 97,6% случаев желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, в 89,6% случаев вегетативно-сосудистой дисфункции.

6. У подростков за 10 лет выявлена тенденция роста заболеваемости аллергодерматозами и бронхиальной астмой и их сочетаний, подтвержденная уравнением линейной регрессии со средней степенью аппроксимации (ЯМ),55-0,67) с неблагоприятным прогнозом динамики аллергопатологии.

7. Оптимизация лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий аллергических заболеваний у детей подразумевает координирующую роль педиатра, этапность и преемственность

наблюдения больного ребенка и включает равнее выявление манифестных форм аллергопатологии, их своевременное лечение, соответствующий уровень обследования здоровых детей из групп риска по развитию атопии, повышение уровня гигиенической грамотности населения в плане выполнения требований здорового образа жизни и профилактики аллергических болезней.

8. Эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий выразилась в индивидуальном клиническом улучшении у 88,1 детей за счет увеличения сроков ремиссии атопического дерматита (до б месяцев -на 32%, более 6 месяцев - на 9%), сокращении респираторных проявлений аллергии у половины больных и индекса дерматологического качества жизни на 14±2 баллов, уменьшении выраженности клинических проявлений за счет снижения среднего показателя индекса SCORAD на 19±3 балла у 95,2 % детей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зайцева Т.А., Малыгина Р.И., Антошина Р.И., Коротеева E.H. О комплексном обследовании подростков с аллергическими заболеваниями // Гигиена: прошлое, настоящее, будущее / Науч. Тр. ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана. - Вып. 1. - Москва, 2001. - С.285-287.

2. Коротеева E.H. Гигиенические аспекты профилактики аллергических заболеваний у подростков // Охрана окружающей среды и здоровья населения центральной России на основе интеграции гигиенической науки и практики / Науч. Тр. ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана. - Вып. 3. -Липецк, 2002.- С.183-185.

3. Коротеева E.H., Смирнова О.В., Красавина Е.К., Драчева E.H. Профилактика аллергодерматозов у подростков // Охрана окружающей среды и здоровья населения центральной России на основе интеграции гигиенической науки и практики / Науч. Тр. ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана. -Вып. 3. - Липецк, 2002. - С.186-188.

4. Гавриленко О.Л., Коротеева E.H., Красавина E.H. Сенсибилизирующее действие ксенобиотиков атмосферного воздуха на организм подростка // Вопросы обеспечения санэпидблагополучия населения в центральных регионах России / Науч. Тр. ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана. - Вып. 6. -Воронеж, 2002. - С.256-258.

5. Красавина Е.К., Коротеева E.H. О влиянии факторов окружающей среды на дерматологическую заболеваемость // Вопросы обеспечения санэпидблагополучия населения в центральных регионах России / Науч. Тр. ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана. - Вып. 6. - Воронеж,2002. - С. 286-288.

6. Коротеева E.H., Смирнова О.В., Красавина Е.К., Драчева E.H. Профилактика аллергодерматозов у подростков // Охрана окружающей среды и здоровья населения центральной России на основе интеграции гигиенической науки и практики / Науч. Тр. ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана.-Вып. 3,- Липецк, 2002. - С. 186-188.

7. Яцына И.В., Коротеева E.H. Основы профилактики атонического дерматита у подростков. // Гигиенические проблемы охраны здоровья населения регионов Сибири / Науч. Тр. ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана.- Вып. 4.- Кемерово, 2002. - С. 498-500.

8. Коротеева E.H., Врачебно-профессиональная консультация подростков с аллергодерматозами // Гигиенические проблемы охраны здоровья населения регионов Сибири / Науч. Тр. ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана. -Вып. 4.- Кемерово, 2002. - С. 472-475.

9. Коротеева E.H., Красавина Е.К. Эпидемиологические аспекты заболеваемости аллергодерматозами в Мытищинском районе Московской области // Сб. тезисов П Всероссийского конгресса по детской аллергологии, Москва, 2003 - С.95-96.

Ю.Яцына И.В., Красавина Е.К., Драчева Е.Е., Коротеева E.H. Факторы риска развития аллергодерматозов в промышленном регионе // Новые технологии в медицине. Вопросы национальной н международной медицинской безопасности / Материалы Международного медицинского конгресса Словения, 2003. - С.347-348.

11.Красавина Е.К., Коротеева E.H., Драчева Е.Е. Гигиеническая оценка дерматологической заболеваемости различных групп населения // Гигиеническая наука и практика в решении вопросов обеспечения санэпидблагополучия населения в центральных регионах России / Науч. Тр. ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана. - Вып. 8.- Липецк, 2003,- С.318-321.

12.Антошина Л.И., Красавина Е.К., Коротеева E.H. Влияние промышленных аллергенов на показатели перекисного окисления липидов// Гигиеническая наука и практика в решении вопросов обеспечения санэпидблагополучия населения в центральных регионах России / Науч. Тр. ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана. - Вып. 8. -Липецк, 2003. - С.324-327.

13.Коротеева E.H. Особенности клинического течения патологии органов пищеварения у подростков с атоническим дерматитом // Благополучная среда обитания-залог здоровья населения / Науч. Тр. ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана. - Вып. 12.-Воронеж, 2004. - С. 571-574.

14. Коротеева E.H. Гигиеническое обоснование принципов лечения аллергических дерматозов у подростков // Научные подходы к решению регионально-гигиенических проблем сохранения здоровья человека / Науч. Тр. ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана.- Вып. 15. -Липецк, 2005. - С. 210212.

15.Яцына И.В., Коновалова Т. А., Коротеева E.H., Красавина Е.К., Антошина Л.И., Кострюков A.B. Эпидемиология, факторы риска и современные аспекты профилактики аллергических заболеваний населения промышленного центра // Вестник Российской АМН. - 2005. - №3. - С. 36-39.

Отпечатано с готового оригинал-макета

Подписано в печатьО" <•>* Формат 60x90 1/16. Бумага 80 г/м2 Гарнитура «Тайме». Ризография. Усл. печ. л. Тираж iv с экз. Заказ № H&Ü

Издательство Московского государственного университета леса. 141005, Мытищи-5, Московская обл., 1-я Институтская, 1, МГУЛ. Телефоны: (095) 588-5762,588-5348,588-5415. Факс: 588-5109. E-mail: izdat@mgul.ac.ru

А

«

»12371

РНБ Русский фонд

2006-4 12711

i

>

Актуальность темы

В последние годы здоровье детей и подростков стало предметом особой тревоги общества, так как последствия негативных тенденций состояния здоровья подрастающего поколения касаются таких фундаментальных ценностей как трудовой, репродуктивный и интеллектуальный потенциалы страны (Потапов А.И., 1999-2004; Онищенко Г.Г., 2003; Кучма В.Р., 2002; Студеникин М.Я., 1998; Новичкова Н.И., 1997-2004).

Процессы, происходящие в последние годы в социально-экономической среде и здравоохранении, наряду с антропотехногенным загрязнением окружающей среды привели к значительным как количественным, так и качественным изменениям в состоянии здоровья детского населения. Число здоровых детей в различных регионах России сократилось до 8-10%. За последние 5 лет заболеваемость новорожденных увеличилась на 20%, заболеваемость хроническими неинфекционными болезнями - более чем на 22%, число детей инвалидов - на 170 тысяч человек (Баранов A.A., Каганов Б.С., 2003).

Наиболее высокие показатели детской заболеваемости регистрируются в регионах с развитой промышленностью и сельским хозяйством, крупных мегаполисах, где создается реальная угроза для распространения заболеваний, обусловленных антропотехногенными факторами (Соболевская О.В., 2002; Мамчик Т.А.,2004).

В настоящее время во всем мире отмечается неуклонный рост частоты и распространенности аллергических заболеваний, от которых в ряде стран страдает до 25% населения. Заболеваемость аллергической патологией среди детей в крупных промышленных городах варьирует от 10 до 40% (Гущин И.С.,1998; Хаитов P.M., 2001; Балаболкин И.И.,2004). Аллергические болезни являются одной из важнейших проблем современности, поскольку наряду с неуклонным их ростом, особенно у детей и подростков, увеличивается число тяжелых форм, ведущих к потере трудоспособности и инвалидности, ограничению жизнедеятельности и социальной дезадаптации детей. (Ревякина В.А., 2001).

В детском возрасте первое место занимают аллергодерматозы, на долю которых приходится 60-70% всех форм аллергических заболеваний, а преобладающим вариантом является атопический дерматит. Эти заболевания отличаются значительной распространенностью, широким возрастным диапазоном и разнообразием клинических вариантов (Балаболкин И.И. с соавт.,1999; Короткий Н.Г., Самсыгина Г.А.,2004;).

Изучение структуры и факторов сенсибилизации при аллергических заболеваниях у детей показало, что распространенность аллергических болезней кожи достоверно выше в крупных мегаполисах и продолжает возрастать под влиянием большого комплекса патогенных факторов окружающей среды (Яцына И.В., Коновалова Т.А.,2003).

Отсутствие, до недавнего времени единого стандартного подхода к эпидемиологическому изучению уровня распространенности атопического дерматита, привело к недооценке важности этой проблемы у детского населения, а значит и недостаточному развитию программ по профилактике и реабилитации детей с данной патологией.

Существование территорий с неблагоприятными условиями окружающей среды, и как следствие увеличение аллергизации детского населения, неуклонный рост и увеличение тяжести аллергических болезней, отсутствие достоверных и сопоставимых данных об истинной распространенности, низкая выявляемость данной патологии, отсутствие четких представлений о региональных особенностях возрастной динамики, течения и специфики аллергических заболеваний обусловливает приоритеность разработки индивидуальных методических подходов и практических рекомендаций для гигиенической оптимизации профилактики аллергических заболеваний.

Все вышеизложенное определяет актуальность настоящих исследований. Работа выполнена в рамках отраслевой программы Министерства здравоохранения РФ «Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России» (2001-2005 гг.).

Цель работы; Научно обосновать и разработать комплекс мероприятий, направленных на лечение, профилактику и реабилитацию детей с аллергическими заболеваниями, проживающих в условиях промышленного города.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Дать гигиеническую оценку состояния окружающей среды, выявить приоритетные загрязнители и оценить их степень влияния на уровень аллергизации детского населения.

2. Изучить территориальные особенности общей и аллергической заболеваемости у детского населения, проживающих в условиях воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды.

3. Дать оценку дерматологической заболеваемости и выявить ведущие нозологические формы аллергодерматозов у детского населения Мытищинского района.

4. Определить основные факторы риска образа жизни, влияющих на особенности формирования аллергических заболеваний у детей старшего возраста.

5. Разработать комплекс эффективных лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и улучшение качества жизни детей с аллергическими заболеваниями Научная новизна

• Определены приоритетные загрязнители атмосферного воздуха, оказывающие негативное влияние на уровень аллергизации у детей.

• Установлена причинно-следственная зависимость влияния территориальных загрязнителей атмосферного воздуха на формирование аллергических заболеваний детского населения.

• Выявлены возрастные особенности формирования заболеваемости основными формами аллергических заболеваний (бронхиальная астма, поллиноз, атопический дерматит) у детского населения промышленного города и определен неблагоприятный прогноз роста аллергопатологии.

• Установлено, что в структуре дерматологической заболеваемости атопический дерматит является ведущей нозологической формой аллергических дерматозов у детского населения промышленного города.

• Научно обоснован комплексный подход к организации лечения, профилактики, диспансерного наблюдения с определением этапности и приоритетности реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни детей с аллергическими заболеваниями, проживающих в условиях промышленного города.

Практическая значимость исследования

Результаты исследований позволили выявить особенности санитарно-гигиенического неблагополучия Мытищинского района. На основании проведенных исследований обоснована необходимость комплексного подхода к изучению аллергических заболеваний у детского населения с учетом территориальных приоритетных загрязнителей окружающей среды и образа жизни. Разработана схема диспансерного наблюдения детей с аллергическими заболеваниями, направленных на улучшение качества жизни.

Результаты настоящих исследований использованы при подготовке:

• Пособия для врачей «Современные методы профилактики и лечения аллергодерматозов у разных групп населения» (Утверждено секцией «Гигиена» УМС МЗ РФ, протокол №1 от 8.01.2004г) в Пособия для врачей «Гигиеническая оптимизация и обеспечение безопасности питания населения в отдельных регионах России

Утверждено секцией «Гигиена» УМС МЗ РФ, протокол №4 от 21.04.2004г).

Апробация материалов диссертации

Результаты исследований, отражающие основные положения диссертации, доложены и нашли положительную оценку на научно-практических конференциях:

• научно-практическая конференция «Гигиена: прошлое, настоящее, будущее» (Москва 2001 г).

• межрегиональная научно-практическая конференция «Охрана окружающей среды и здоровья населения центральной России на основе интеграции гигиенической науки и практики» (Липецк, 2002г.).

• межрегиональная научно-практическая конференция «Вопросы обеспечения санэпидблагополучия населения в центральных регионах России» (Воронеж,2002).

• межрегиональная научно-практическая конференция «Гигиенические проблемы охраны здоровья населения регионов Сибири» (Кемерово, 2002г.).

• всероссийская научно-техническая конференция, посвященная 80-летию создания госанэпидслужбы России (Москва, 2002).

• Международный медицинский конгресс «Новые технологии в медицине. Вопросы национальной и международной медицинской безопасности» (Словения, 2003).

• II Всероссийский конгресс по детской аллергологии ( Москва, 10-11 декабря 2003 года).

• межрегиональная научно-практическая конференция «Благополучная среда обитания - залог здоровья населения» (Воронеж 2004).

• межрегиональная научно-практическая конференция «Научные подходы к решению регимональных гигиенических проблем сохранения здоровья человека» (Липецк, 2005г.).

Основные положения, выносимые на защиту

• Гигиеническая значимость приоритетных загрязнителей атмосферного воздуха в формировании аллергической патологии у детского населения промышленного города.

• Особенности течения атопического дерматита определяют тактику лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий и влияют на качество жизни детей старшего возраста.

• Тенденция неуклонного роста и тяжести аллергических заболеваний у детей промышленного города диктует необходимость эффективной реализации комплекса лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий с учетом их последовательности и преемственности.

Публикации: По материалам исследований опубликовано 15 печатных работ.

выводы

1. Неблагоприятная санитарно-гигиеническая ситуация на территории Мытищинского района Московской области в основном обусловлена высоким загрязнением атмосферного воздуха, что определяется высоким уровнем суммарного индекса по 5 веществам, превышением ПДК содержания в атмосфере формальдегида (до 3 ПДК), бенз(а)пирена (до 2,3 ПДК), диоксида азота (до 1,9 раз ПДК), фенола (до 1,7 ПДК), бензола (до 2 ПДК), толуола и ксилола (до 1,5 ПДК), которые являются ведущими загрязнителями, влияющими на формирование заболеваемости детского населения, в том числе и аллергопатологии.

2. Выявлено превышение общей заболеваемости у детей и подростков Мытищинского района по отношению к общероссийским показателям заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки в 1,2-2 раза; болезнями органов дыхания в 1,6 раза; органов пищеварения в 2,1 раза. Рост числа аллергических заболеваний (бронхиальная астма, атопический дерматит и поллиноз) за 6 лет увеличился в 1,5 раза.

3. Аллергодерматозы составляют более 1/3 среди всех болезней кожи и подкожно-жировой клетчатки. У детей 15-17 лет отмечено увеличение удельного веса аллергических заболеваний кожи более чем в 1,3 раза.

4. Установлена причинно-следственная зависимость влияния загрязнителей атмосферного воздуха на заболеваемость детей атопическим дерматитом и содержанием формальдегида, бенз(а)пирена, фенола, ксилола, бензола (г=0,71-0,97), бронхиальной астмой и содержанием диоксида азота, бенз(а)пирена, толуола (г=0,68-0,71); болезнями кожи и подкожно-жировой клетчатки и наличием диоксида азота, бенз(а)пирена, толуола, формальдегида (г=0,71-0,93);

5. Особенностью течения атопического дерматита у детей старшего возраста является его сочетание в 76,2 % случаев с другими атопическими заболеваниями, преобладание среднетяжелых и тяжелых форм болезни и высокая частота выявления сопутствующей соматической патологии: в 97,6% случаев желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, в 89,6% случаев вегетативно-сосудистой дисфункции.

6. У подростков за 10 лет выявлена тенденция роста заболеваемости аллергодерматозами и бронхиальной астмой и их сочетаний, подтвержденная уравнением линейной регрессии со средней степенью аппроксимации (К2=0,55-0,67) с неблагоприятным прогнозом динамики аллергопатологии.

7. Оптимизация лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий аллергических заболеваний у детей подразумевает координирующую роль педиатра, этапность и преемственность наблюдения больного ребенка и включает раннее выявление манифестных форм аллергопатологии, их своевременное лечение, соответствующий уровень обследования здоровых детей из групп риска по развитию атопии, повышение уровня гигиенической грамотности населения в плане выполнения требований здорового образа жизни и профилактики аллергических болезней.

8. Эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий выразилась в индивидуальном клиническом улучшении у 88,1% детей за счет увеличения сроков ремиссии атопического дерматита (до 6 месяцев -на 32%, более 6 месяцев - на 9%), сокращении респираторных проявлений аллергии у половины больных и индекса дерматологического качества жизни на 14±2 баллов, уменьшении выраженности клинических проявлений за счет снижения среднего показателя индекса 8ССЖАВ на 19±3 балла у 95,2 % детей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Прогрессирующее загрязнение окружающей среды в мире за последние десятилетия является одним из основных факторов отрицательного влияния на состояние здоровья населения. Согласно данным ВОЗ, среда обитания человека по сравнению с наследственными факторами, образом жизни и качеством медицинской помощи, является мощным фактором, оказывающим значительное действие на состояние здоровья человека (Потапов А.И., Баранов A.A., Каганов Б.С., Вельтищев Ю.Е., Онищенко Г.Г., 1998-2004 гг.). Около 80% современных болезней медики связывают с загрязнением окружающей среды. К числу антропотехногенных заболеваний относятся и аллергические болезни, которым подвержено в большей степени детское население. По мнению отечественных и зарубежных исследователей значительная распространенность аллергических болезней кожи у детей, связана с проживанием в местах с высоким загрязнением воздушной среды химическими и микробиологическими компонентами. Аллергические болезни у населения в районах с развитой биотехнологической и химической промышленностью характеризуются ранним возникновением и более тяжелым течением аллергического процесса, что существенно ухудшает качество жизни пациентов, которое подразумевает степень комфортности человека как внутри себя, так в рамках своего общества (Хаитов P.M., 1993; Яблоков A.B., 1994; Студеникин М.Я.,1998)

В детском возрасте первое место занимают аллергодерматозы, на долю которых приходится 60-70% всех форм аллергических заболеваний, а преобладающим вариантом является атопический дерматит.

Известно, что все факторы риска развития, неблагоприятного течения и рецидивирования аллергических заболеваний подразумевают разную степень устранения или управления. Управляемые и условно управляемые факторы риска в значительной степени зависят от возраста и территории проживания и вместе с наследственными факторами, оказывают мощное влияние на качество здоровья детского населения, определяя уровень сенсибилизации, нарушения иммунитета растущего организма и темпы проявлений наследственной предрасположенности к различным формам аллергической патологии у детей.

Наличие в биологических средах тех или иных компонентов в организме отражает реальную химическую нагрузку на территории. Выявлено, что антигенный прессинг при хроническом воздействии в малых концентрациях формальдегида, бензапирена, фенола, тяжелых металлов -свинца, никеля, кадмия на организм ребенка на первых этапах его адаптации к изменяющимся условиям среды приводит к увеличению продукции факторов иммунной защиты (иммунокомпетентные клетки, антитела). При дальнейшем действии неблагоприятных факторов это приводит к декомпенсации защитных механизмов и развитию вторичного иммунодефицитного состояния. Даже при отсутствии предрасположенности к заболеванию в условиях длительного постоянного контакта с химическими соединениями наблюдается постепенная сенсибилизация. При этом комплекс химических веществ, не являясь причиной заболевания, может способствовать созданию условий для его возникновения, в результате снижения неспецифической резистенции организма ребенка (Стефани Д. В., 1996., Хаитов Р. М, Пинегин Б. В., Истамов X. И., 1995).

Таким образом, высокая распространенность аллергических заболеваний и аллергодерматозов в частности в детской популяции, рост их тяжелых форм, склонность к хроническому течению и рецидивам, недостаточно изученные медико-биологические и социально-гигиенические факторы развития данной патологии определили необходимость изучения санитарно-гигиенической ситуации в анализируемом регионе.

Исследования проводились на территории Мытищинского района, являющегося промышленным центром с населением около ста восьмидесяти тысяч человек, из них дети - более 32 тысяч. Около 86 % населения являются городскими жителями. Предметом исследования послужили параметры качества среды обитания по содержанию основных веществ в атмосферном воздухе, питьевой воде, почве, показатели здоровья населения по основным классам болезней.

Мытищинский район является районом с развитой промышленностью и инфраструктурой, и имеет развитую транспортную автомобильную и железнодорожную сеть. На его территории находится более 80 крупных промышленных предприятий, суммарные выбросы которых в атмосферу превышают 18 тысяч тонн в год и представлены 95 различными веществами. На долю загрязнения атмосферы в городе Мытищи приходится 41%, а наибольший объем вредных выбросов осуществляется предприятиями теплоэнергетики и автотранспортом. Суммарный индекс загрязнения атмосферного воздуха Мытищинского района по 5 веществам относит исследованный район к территории с высоким уровнем загрязнения атмосферы. Это определяется повышенным содержанием (превышающим предельно-допустимые концентрации в среднем, в 2 раза) загрязнителей, относящихся к группам токсичных и высокотоксичных соединений: диоксид азота, формальдегид, бензапирен, фенол, бензол, толуол, ксилол, которые являются приоритетными в формировании аллергических заболеваний у детей, что подтверждается установленной нами сильной прямой корреляционной зависимостью (г = от 0,52 до 0,95). Следует отметить, что данные вещества обладают сенсибилизирующим и дерматопатогенным свойствами.

Московская область относится к субъектам Российской федерации с наиболее высоким уровнем загрязнения водоемов по санитарно-химическим показателям и занимает 7 ранговое место среди субъектов с наиболее загрязненной водой. По данным Центра Госсанэпиднадзора, в Мытищинском районе отмечается неоднозначная ситуация в водоснабжении населения. Превышение предельно-допустимой концентрации в поверхностных водных объектах отмечается по фенолу, нитритному азоту, нефтепродуктам, железу, и особенно, по меди и формальдегиду. Качество питьевой воды в исследуемом районе за последние годы несколько улучшилось, однако процент неудовлетворительных проб по санитарно-химическому показателю увеличился на 10%. Основной удельный вес нестандартных проб сформирован за счет неудовлетворительных органолептических показателей, высокой жесткости, мутности, повышенного природного содержания железа, фтора, стабильного стронция. Загрязнение почвы исследуемого района связано в основном с влиянием автотранспорта, что объясняет обнаружение в ней формальдегида, свинца, кадмия, меди в концентрациях, не превышающих допустимых нормативов.

Изучение заболеваемости детского населения в возрасте от 0-17 лет проводилось в соответствии с Международной классификацией болезней Десятого пересмотра, как по основным классам, так и по отдельным нозологическим формам заболеваний в сравнении с показателями заболеваемости по Российской Федерации и Московской области за 10 лет.

При анализе общей заболеваемости детей и подростков Мытищинского района по сравнению с общероссийскими показателями отмечается увеличение заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки в 2 раза; болезней органов дыхания, инфекционных и паразитарных в 1,6 раза; органов пищеварения в 2 раза.

Подробное изучение наиболее широко распространенных у детского населения заболеваний с атопической природой, таких как, бронхиальная астма, аллергический ринит, поллиноз и атопический дерматит, позволило выявить достоверную тенденцию роста аллергических заболеваний у детей и подростков. Следует отметить, что наибольший рост заболеваемости вышеперечисленной патологией, отмечен у подростков 15-17 лет в основном за счет увеличения первичной заболеваемости, что связано с ростом уровня аллергизации и отсутствием должного контроля за течением этих заболеваний.

При анализе структуры кожной патологии за пятилетний период, выявлено, что наиболее подверженными кожным аллергическим заболеваниям являются дети от 0 до 17 лет.

Удельный вес аллергодерматозов у детей среди всей дерматологической патологии составляет в среднем 49%. При этом у подростков 15-17 лет наблюдается не только высокий процент хронических аллергических кожных процессов, но и больший удельный вес, чем у детей раннего возраста, острых и распространенных аллергодерматозов. Следует отметить, что атопический дерматит в структуре болезней кожи у детей и подростков является ведущей нозологической формой.

Клинический раздел диссертации выполнялся на базе подросткового отделения клиники общей и профессиональной патологии ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана и включал ретроспективный анализ историй болезни за десятилетний период, клинико-лабораторное и инструментальное обследование анализируемой группы больных. Исследования проводились по утвержденным Министерством здравоохранения рекомендациям обследования детей с аллергодерматозами и аллергическими заболеваниями, которые были дополнены оценкой тяжести клинического процесса с помощью международной шкалы ЗССЖАБ и стандартизированным специфическим дерматологическим опросником для оценки качества жизни (ДИКЖ). Для выявления более полной картины течения аллергии у подростков нами была использована анкета, дающая подробную информацию об образе жизни анкетируемого больного, уровне осведомленности в вопросах своего заболевания.

Это позволило не только выявить большинство индивидуальных факторов риска и триггеров манифестации и течения аллергического заболевания, но и сделать выводы о низкой обращаемости подростков к врачам-специалистам, отсутствии регулярного диспансерного наблюдения, высоком проценте самолечения и, наконец, несмотря на, длительный стаж болезни (от 2 до 15 лет)- низкий уровень знаний подростков и их родителей о причинах атопического заболевания и его профилактике.

При выявлении особенностей питания подростков, наиболее частым нарушением было употребление ими высокоаллергенных, консервированных продуктов, недостаток овощей, фруктов, мяса в рационе у (88%), а избыток углеводов отмечен у абсолютного большинства. Обобщение клинических данных (жалоб, анамнеза, результатов анкетирования, позволило нам выяснить причины, играющие провоцирующую роль в возникновении рецидивов и обострений атопического дерматита, которые были определены по следующим группам: пищевые, лекарственные, психоэмоциональные, аэроаллергены, изменение климато-метеорологических условий, обострение хронических заболеваний и сопутствующей соматической патологии, среди которой заболевания желудочно-кишечного тракта встречались в 97% случаев, а вегетативно-сосудистая дисфункция в 89%. Отличительной особенностью течения атопического дерматита у детей старшего возраста является его сочетание с другими атопическими заболеваниями в 76% случаев и преобладание в 74% среднетяжелого и тяжелого течения.

Клинические проявления атопического дерматита у подростков со стороны кожных покровов отличались полиморфизмом и многообразием и варьировали от минимальных очаговых изменений до распространенных, выраженных форм болезни. В клинико-морфологической картине преобладали следующие формы кожного поражения: эритематозно-сквамозная с лихенификацией (9,5%) и лихеноидная (38%), однако, отдельные черты этих форм наблюдались в разных комбинациях и варьировали в каждом отдельном случае. В 21 % случаев отмечалось присоединение вторичной грибковой, вирусной и бактериальной инфекции.

С учетом оценочной шкалы индекса БССЖАО, подростки исследуемой группы распределены по тяжести заболевания атопическим дерматитом следующим образом: больше половины подростков имели атопический дерматит средней тяжести течения, 26 %-легкое течение и около 10 % -тяжелое течение, из них 7% составляли дети-инвалиды с тяжелым атопическим синдромом. Анкетирование детей старшего возраста является информативным методом выявления индивидуальных факторов риска возникновения и прогрессирования аллергического заболевания.

Учитывая все вышеперечисленное, а также, выявленные нами тенденцию и темпы роста аллергической заболеваемости у подростков среди общесоматической патологии определило необходимость совершенствования базисной терапии и разработку лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий у детей с аллергопатологией, как на стационарном, так и на амбулаторно-поликлиническом этапах.

В предложенном нами алгоритме по наблюдению за детьми с аллергопатологией в исследуемом регионе сделан акцент на определяющую и координирующую роль педиатра в разработке и осуществлении программ профилактики и оздоровлению детского населения при этом значительная роль уделяется обследованию, лечению и реабилитации в условиях стационара, диспансерного кабинета и санатория.

Стационарный этап включал обследование и лечение подростков независимо от стадии патологического аллергического процесса 2 раза в год в течение двухлетнего периода. В лечении использовались лекарственные средства, воздействующие на основные звенья этиопатогенеза аллергического заболевания и коррекцию нарушений, обусловленных диагностированной у них сопутствующей соматической патологией. План лечения и выбор средств наружной терапии, системной фармакотерапии, физиотерапевтических методик подбирался индивидуально и зависел от формы, стадии, тяжести заболевания, выраженности сопутствующей патологии. В период ремиссии и стихании кожного процесса к базисной терапии подключались различные физиотерапевтические методики. Особое внимание уделялось проведению элиминирующих мероприятий, а также увеличению толерантности организма к аллергенным воздействиям. Оценка индивидуальной эффективности предложенных нами профилактических мероприятий в амбулаторных условиях у подростков с аллергическим кожным заболеванием с учетом динамического стационарного обследования и лечения, проводилась по следующим признакам: увеличение сроков ремиссии основного заболевания, уменьшение рецидивов, облегчение тяжести атопического синдрома, уменьшение частоты вирусных и бактериальных заболеваний. Контроль эффективности проводимого лечения осуществлялся с использование оценочной шкалы тяжести атопического дерматита 8С011А0 и опросником для выявления дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ).

Таким образом, анализируя полученные результаты проведенных лечебно-профилактических мероприятий на основании вышеописанных методов (катамнестического, клинических: ЗСОИЛБ, ДИКЖ) у 88,1% детей исследуемой группы отмечено индивидуальное клиническое улучшение.

Таким образом, разработанные на основании анализа региональных особенностей течения аллергических болезней и характера связи с неблагоприятными условиями окружающей среды индивидуальные методические подходы и, основанные на них лечебно-профилактические мероприятия позволили в значительной степени остановить неблагоприятное развитие аллергической патологии, добиться увеличения ремиссии при тяжелых формах, предупредить инвалидизацию и улучшить качество жизни больных детей.