Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Гигиеническое обоснование факторов риска внутришкольной среды здоровью школьников на разных этапах обучения

На правахрукописи

Кувшинов Михаил Валерьевич

ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА ВНУТРИШКОЛЬНОЙ СРЕДЫ ЗДОРОВЬЮ ШКОЛЬНИКОВ НА РАЗНЫХ ЭТАПАХ ОБУЧЕНИЯ

14.00.07-Гигиена

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород, 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Нина Александровна Матвеева Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Сергей Евгеньевич Квасов кандидат медицинских наук Евгений Юрьевич Петров

Ведущая организация:

ФГУ «Нижегородский институт гигиены и профпатологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_» ноября 2004 года в_часов на заседании

Диссертационного совета К 208 061 01 ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (603005, г Н Новгород, пл Минина и Пожарского, 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (603146, г Н Новгород, ул Медицинская, За)

Автореферат разослан «_» октября 2004 г

Ученый секретарь

Диссертационного совета К 208 061 01 кандидат медицинских наук, доцент

А В Леонов

№05-11

~тнъ

Актуальность проблемы Сформировавшиеся негативные тенденции в состоянии здоровья детей и подростков отражены в многочисленных публикациях (Сердюковская Г Н, 1990, Усанова ЕП, 1997, Щеплягина Л А, 1999, Шестакова В Н ,2000, Кучма В Р ,2002, Сухарев А Г, 2004 и др ) Всероссийская диспансеризация 2002 года также выявила снижение доли здоровых детей с одновременным увеличением удельного веса детей, имеющих хроническую патологию и инвалидность Патологическая пораженность школьников увеличивается от 1-го класса к 11-му на 49%, достигая максимума у учащихся 6-х классов (Онищенко Г Г, Баранов А А, Кучма В Р ,2004), в 2 раза снижается доля абсолютно здоровых и в 1,5 раза увеличивается доля хронически больных детей (Кучма В Р , Вишневецкая Т Ю , Макарова А Ю , 2001)

Проблема формирования здоровья детей и подростков в условиях школьной микросреды не является новой Уже не одно десятилетие гигиенисты ищут пути оптимизации внутришкольной среды в разных социально-экономических условиях, на фоне неоднократных реформ системы образования Принципы гигиенического нормирования среды развития, сформулированные С М Громба-хом и Е И Кореневской в 1967 г, способствовали активному изучению влияния различных факторов внутришкольной среды на здоровье школьников (Сухарев А Г, 1982, Эльковская Е А, 1983, Маймулов В Г, 1991, Щеплягина Л А, 1999, Мокеева М М, 1999, Машдиева М С , 2003 и др ) В последнее десятилетие реформирование системы образования происходит на фоне старения материально-технической базы школ, нарушений систем горячего питания, медицинского обеспечения школьников и др, что не способствует улучшению здоровья учащихся (Ястребов Г Г и соавт, 1997, Подунова Л Г и соавт, 1997, Безруких М М , 1998, Ямщикова Н Л, 1999) Активное внедрение новых педагогических технологий приводит к интенсификации учебного процесса, что не всегда гигиенически оправдано (Макарова В И и соавт, 1997, Кучма В Р и соавт, 1998, Федотова Л А, 1999, Степанова М И, 2000)

Системный подход к гигиенической оценке факторов окружающей среды является более целесообразным, так как комплексное воздействие социально-гигиенических, медико-биологических, экологических факторов может приводить как к укреплению здоровья, так и к его ухудшению, то есть являться факторами риска (Сердюковская ГН, 1979, Баранов А А, Матвеева НА, Кузми-чев Ю Г, 1989, Вельтищев Ю Е , 1994) Впервые детальный анализ системы "окружающая среда - здоровье детей" с использованием факторного анализа применен в научных исследованиях Г Л Туровца (1986) Это направление по-

лучило дальнейшее развитие в работах Маймулова В Г. (1995), Якубовой ИШ. (1995), Котовой НВ. (1996), Суворовой АН. (1998), Сухарева А Г. (1999), Зориной И Г. (2002)

В то же время проблема выявления объективно существующих качественных и количественных зависимостей уровня здоровья школьников от интенсивности воздействия комплекса факторов внутришкольной среды сохраняет актуальность, учитывая что основная масса школ функционируют на основе минимальных гигиенических регламентов к большинству средовых факторов. Цель исследования

Выявление и обоснование факторов риска на основе причинно-следственных связей между факторами внутришкольной среды и состоянием здоровья школьников на разных этапах обучения Задачи

1. Разработать экспертные оценки санитарно-гигиенического обеспечения общеобразовательной школы на разных этапах обучения с использованием разных градаций гигиенических регламентов.

2. Провести углубленное изучение санитарно-гигиенических условий обучения и воспитания школьников.

3. Осуществить комплексную оценку состояния здоровья городских школьников по результатам углубленного медицинского осмотра и выкопировки данных о трехлетней обращаемости.

4. Провести анализ связей в системе: индивидуальные показатели состояния здоровья каждого школьника - санитарно-гигиенические и социально-гигиенические условия среды обитания с использованием методов многомерной статистики.

5. Провести моделирование показателей санитарно-гигиенического обеспечения и состояния здоровья школьников с использованием методов многомерной статистики.

Научная новизна

• Разработана унифицированная методика, позволяющая оценивать санитарно-гигиеническое обеспечение школы на различных ступенях обучения. В основу создания методики положены принципы не только минимальных, а допустимых и оптимальных гигиенических норм,

• Статистически значимые модели причинно-следственных связей между показателями здоровья учащихся и условиями среды обитания позволили обосно-

вать приоритетные факторы внутришкольной среды с возможностью прогнозирования развития изменений в состоянии здоровья школьников Научно-практическая значимость Диссертационное исследование выполнено в рамках межкафедральной работы «Медико-экологический мониторинг здоровья городских школьников» (шифр 208 002 02), которая, в свою очередь, является фрагментом темы «Эко-лого-гигиеническое обоснование системы управления здоровьем отдельных групп населения» (шифр 208 002 01 )

Разработана система формализованных оценок, регламентирующих санитарно-гигиенические показатели деятельности общеобразовательной школы на разных этапах обучения, на основе индикаторных показателей внугришкольной среды предложена методика оценки УСГО школы на разных ступенях обучения, создано программное обеспечение, позволяющее автоматизировать процесс формирования и обработки базы данных санитарно-гигиенического обследования, выявлены приоритетные факторы риска внугришкольной среды здоровью школьников, а также органы и системы, более других чувствительные к действию факторов, определен риск ухудшения и резерв улучшения здоровья школьников на основе выявленных прогностических тенденций, на фоне увеличившейся интенсивности учебного процесса при сохраняющихся минимальных нормативах материальной базы школ требуется усиление контроля со стороны ЦГСЭН за всеми критериями СГО

Внедрение результатов. 1. Информационное письмо «Определение санитарно-гигиенического благополучия общеобразовательных учреждений», 29 с (утверждено Представителем Министерства здравоохранения РФ в Приволжском федеральном округе 11 октября 2004)

2 Результаты работы использованы при подготовке учебника «Гигиена и экология человека» - М Издательство «Академия» под редакцией д м н профессора зав кафедрой общей гигиены и экологии Матвеевой Н А (2004г )

3 Результаты работы использованы для принятия управленческих решений по здоровью учащихся через оптимизацию среды обитания в деятельности ГОУ «Лицей (Центр одаренных детей)»

4 Материалы диссертации реализованы в учебном процессе кафедры общей гигиены и экологии, а также кафедры гигиены медико-профилактического факультета НижГМА

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены VI Международный конгресс по математическому моделированию (Н Новгород, 2004г), Республиканская с международным участием научно-практическая конференция, посвященная 60-летию Рязанского государственного медицинского университета имени академика ИП Павлова и Всероссийским дням защиты от экологической опасности (Рязань, 2004г ), Ш Международный форум «Великие реки» (Н Новгород, 2003 г ), Международный экологический форум «Окружающая среда и здоровье человека» (Санкт-Петербург, 2003г), Первый Всероссийский Конгресс «Медицина детям» (Н Новгород, 2003г), Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Здоровье и физическое воспитание детей и подростков» (Москва, 2003), научно-практическая конференция «Социально-гиигенические и эпидемиологические проблемы сохранения и укрепления здоровья военнослужащих и населения» (Н Новгород, 2002), Всероссийская конференция с международным участием «Образование и воспитание детей и подростков гигиенические проблемы» (Москва, 2002)

Публикации. Материалы диссертации представлены в 13 печатных работах, в том числе 3 - в центральной печати

Положения, выносимые на защиту:

1 Состояние здоровья школьников и условия санитарно-гигиенического обеспечения внутришкольной среды ухудшаются в динамике обучения от младшей ступени к старшей

2 При изучении системы «внутришкольная среда - здоровье школьников» целесообразно создание двух вариантов базы данных персонифицированной с индивидуальными показателями состояния здоровья и с групповыми оценками здоровья школьников

3 Моделирование взаимодействий в системе «внутришкольная среда - здоровье школьников» позволяет с высокой степенью достоверности определять диапазон потенциального варьирования показателей состояния здоровья в зависимости от изменчивости критериев санитарно-гигиенического обеспечения

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, обоснования организации и объема исследований, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы (146 отечественных и 37 иностранных источника),_приложений, иллюстрирована 29

таблицами и 8 рисунками, изложена на_страницах машинописного текста

Программа, объем и методы исследования

Исследование проведено методом гигиенического наблюдения в 10 общеобразовательных школах, размещенных в 8 районах г. Н Новгорода: 5 - в нагорной части, 5 - в заречной.

На первом этапе осуществили поиск информативных параметров санитарно-гигиенического обеспечения школ с разработкой унифицированной карты комплексного санитарно-гигиенического обследования. В течение 80-90-х сотрудниками кафедры общей гигиены и экологии и кафедры детских болезней апробировались методы многомерного статистического анализа, для характеристики взаимосвязи факторов среды обитания и здоровья населения (Матвеева Н.А., 1986; Кузмичев Ю.Г., 1992; Котова НВ., 1996; Божатков Д.К., 1998; Чир-кунова О.В., 2002; Якубова И.Ш., 1995, 2001). В частности, была разработана методика оценки уровня санитарно-гигиенического благополучия дошкольных образовательных учреждений на основе 5-балльной градации признаков, ранжированных по единой схеме «от лучшего к худшему», которая в 2001 году была рекомендована к внедрению на федеральном уровне.

Результаты этих многолетних исследований послужили методологической основой создания методики оценки санитарно-гигиенического обеспечения общеобразовательной школы, которое было осуществлено группой высококвалифицированных экспертов под руководством проф. Матвеевой Н. А.

Постановка и реализация настоящего исследования базировалась на создании авторского алгоритма оценки санитарно-гигиенического обеспечения (СГО) общеобразовательной школы, изучении в соответствии с данным алгоритмом школьной микросреды, а также на изучении состояния здоровья учащихся этих школ, так как здоровье является в конечным счете самым важным и информативным показателем качества среды.

Разработали и реализовали алгоритм методики оценки санитарно-гигиенического обеспечения общеобразовательной школы.

На основе информативности и доступности гигиенических параметров для определения уровня СГО школы включено в анализ 40 качественных и 9 количественных параметров внутришкольной среды, достаточных для полного детального ее анализа и оценки. Все они сгруппированы в 11 блоков, характеризующих тот или иной фрагмент школьной микросреды.

Экспертным путем разработана пятибалльная шкала градаций каждого гигиенического параметра в зависимости от степени соответствия его гигиеническим нормативам. К сожалению, современные гигиенические нормативные

документы ориентированы на минимальный уровень нормирования факторов среды обитания, что не может способствовать созданию благоприятных условий для роста и развития детей В основу разработки градаций ряда параметров заложены допустимые и оптимальные показатели условий обучения Предложенная методика выгодно отличается от всех существующих, так как предполагает изучение СГО отдельно для каждой ступени обучения

На втором этапе провели комплексное санитарно-гигиеническое обследование общеобразовательных школ С целью получения интегральных оценок -критериев санитарно-гигиенического обеспечения вычислили индексы Индекс - это относительный показатель, характеризующий изменение явления

Информацию о семейной микросреде получили путем анкетирования родителей школьников с использованием «Анкеты изучения медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье и заболеваний у детей», усовершенствованной автором Анкета состоит из 97 вопросов, сгруппированных в 4 раздела паспортная часть, медико-биологические факторы риска, факторы риска раннего детства и факторы, характеризующие условия жизни ребенка

Для эколого-гигиенической оценки месторасположения школ использованы материалы медико-экологического картографирования жилой зоны г Нижнего Новгорода, проведенного на кафедре общей гигиены и экологии Нижегородской государственной медицинской академии (зав кафедрой профессор д м н Матвеева Н А, доцент к м н Грачева МП) Для каждого района определен перечень приоритетных веществ Приоритетность определялась с учетом биологического эквивалента выброса, класса опасности веществ, эффекта биологической суммации, способности вызывать отдаленные последствия, а также доли вещества в аэрогенной нагрузке

На третьем этапе изучено состояние здоровья школьников Комплексный углубленный медицинский осмотр проведен коллективом высококвалифицированных специалистов НижГМА (педиатров, невропатолога, окулиста, отоларинголога, стоматолога, ортопеда) под руководством профессора кафедры детских болезней д м н Ю Г Кузмичева Выяснили наличие жалоб у школьников на свое самочувствие с помощью скрининг-анкеты, содержащей 25 вопросов, касающихся всех органов и систем Провели изучение распространенности заболеваний у школьников по данным трехлетней обращаемости в детские поликлиники методом выкопировки из истории развития ребенка (форма П2/у) (табл 1)

Для решения задач настоящего исследования применили ряд методов статистического анализа данных Реализация расчетов проведена с помощью ППП статистической обработки данных Statistica 6 0 и Statgraphics Plus v 5 0 на ПЭВМ с процессором Pentium Ш Оформление результатов работы осуществлено с помощью пакета программ Microsoft 0ffice2000

Методы вариационной статистки использовали для характеристики варьирования и распределения обсуждаемых показателей Для выявления различий в уровне исследуемого признака использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни При множественном сравнении количественных признаков использовали критерий х2 с поправкой Бонферрони через построение вариационных рядов Этот же критерий использовали при сравнении качественных признаков В случае, если таблица сопряженности была четырехпольной, то есть сравнивались 2 признака, имеющие всего 2 градации, то значение х2 вычислялось с поправкой Йейтса на непрерывность

Для поиска причинно-следственных связей в системе «среда обитания -здоровье школьников» применили методы многомерного статистического анализа факторный анализ, линейный корреляционно-регрессионный анализ

Таблица 1

Объем и перечень исследований

№ Перечень исследований Число исследуемых параметров Чисто единиц наблюдения Метод исследования

1 Заболеваемость детей по данным углубленного медосмотра 21 4647 Углубленный комплексный медосмотр

2 Скрининг-тест на наличие жалоб на здоровье 25 3628 Анкетирование

3 Физическое развитие детей 45 4928 Углубленный ком-тексный медосмотр

4 Факторы семейной микросреды 108 3700 Анкетирование

5 Распространенность заболеваний у шкочьников по данным 3-летней обращаемости в ЛПУ 21 1872 Вы копировка из истории развития ребенка (форма 112/у)

6 Санитарно-гигиеническое обеспечение школ на трех ступенях обучения 49 30 Санитарно-гигиеническое обследование

Содержание работы

Школьная микросреда - это сложный, многофакторный комплекс от условий размещения учреждения на территории населенного пункта до организации учебного процесса

Условия обучения в начальной, средней и старшей школе существенно различаются по состоянию учебных помещений, организации питания, режиму обучения, величине учебной нагрузки и пр Достаточно часто явление, когда школа расположена в разных зданиях, отличающихся разным качеством внут-ришкольной среды Поэтому сочли целесообразным детализировать оценку СГО для каждой ступени обучения с вычислением средней итоговой оценки для всего учреждения

Проведенное санитарно-гигиеническое обследование позволило получить представление о качестве внутришкольной среды Выявили, что санитарно-гигиеническое обеспечение школ носит «мозаичный» характер Состояние одних параметров можно характеризовать как относительно благополучное, других — напротив, неблагополучное, причем степень несоответствия гигиеническим требованиям достигает в ряде случаев критических значений Сравнительный анализ школ по отдельным гигиеническим параметрам также выявил высокую вариабельность оценок

Базируясь на принципах допустимых и оптимальных гигиенических нормативов, сформулировали перечень приоритетных проблем условий обучения

• значительный период эксплуатации школьных зданий Ежегодное увеличение количества автотранспортных средств на дорогах города превращает даже внутриквартальные проезды в дороги с интенсивным движением Поэтому варианты размещения некоторых образовательных учреждений, допустимые в период их строительства 15-20 лет назад, в данное время нельзя считать удовлетворительными По этой же причине следует признать неудачным с гигиенической точки зрения объемно-планировочное решение школьных зданий Длительный срок эксплуатации при отсутствии капитального ремонта привел к износу конструкции и коммуникаций,

• состояние учебных помещений недостаточные площади, некачественная внутренняя отделка, состояние учебной мебели, обусловленное ее ветхостью, нестандартными размерами, недостаточным числом разных размеров, отсутствие организации рассаживания учащихся 2-3-й ступеней обучения, низкое качество искусственного освещения, особенно в кабинетах и лабораториях, обусловленное использованием нерационального типа светильников — ламп накаливания, а также наличие неработающих светильников,

• неудовлетворительная организация учебно-воспитательного процесса отсутствие «ступенчатого» режима обучения в 1-х классах, отсутствие больших перемен для приемов пищи, сокращение длительности перемен, достигающее

5-минутных перерывов между уроками, значительное превышение недельной учебной нагрузки на учащихся 2-й и особенно 3-й ступеней обучения, нерациональное расписание уроков с позиции суточной и недельной динамики работоспособности,

• низкое качество физического воспитания нерациональное расположение уроков физкультуры в расписании, отсутствие занятий с детьми специальной группы здоровья, недостаточное число спортивных секций, отсутствие достаточного арсенала форм физического воспитания, низкая моторная плотность урока, низкий прирост пульса

По каждому блоку показателей, объединенных сходным действием на организм учащихся, провели расчет интегральных показателей качества СГО Таким образом, получили 11 критериев СГО, характеризующих все фрагменты внутришкольной среды Выявили, что в пределах одного учреждения качество критериев СГО варьировало от отличного до неудовлетворительного Состояние параметров внутришкольной среды, при котором низкое качество одних взаимокомпенсируется другими, обусловило картину распределения учреждений (в целом) по уровню СГО нет ни одной школы с отличными условиями обучения, в двух школах условия признаны хорошими, в 8 — удовлетворительными Провели сравнительный анализ критериев СГО на различных этапах обучения(рис 1)

□ - отличный уровень санитарно-гигиенического обеспечения

Рис 1 Интегральные показатели СГО на разных ступенях обучения В начальной школе организация физического воспитания, учебного процесса, а также водоснабжение, канализация и световой режим в большей степени отвечают гигиеническим требованиям Качество данных критериев для средней и старшей ступеней обучения практически не различается Критерий,

характеризую щий состояние учебных помещений, имел лучшую оценку на 3-ей ступени, худшую - на второй.

Таким образом, качество условий внутришкольной среды с переходом к предметному обучению снижается, причем это происходит в основном из-за ухудшения организации учебного процесса (сменность и режим занятий, величина учебной нагрузки) В более неблагоприятных условиях оказываются учащиеся 5-9 классов, составляющие самый значительный контингент школьников (рис. 2).

В трех школах учащиеся 1 ступени находятся в хороших условиях (уровень СГО от 0,68 до 0,89), в семи - в удовлетворительных. На средней и старшей ступенях появляется по одной школе с неблагоприятными условиями обучения, причем на средней ступени лишь в одном учреждении условия оценили как хорошие.

Рис. 2 Распределение школ по группам СГО

Изучили режим дня школьников разных ступеней обучения, как приоритетный социальный фактор, подлежащий гигиенической регламентации. Выполнение режимных моментов в той или иной степени сопряжено с особенностями обучения в школе. Выявлены типичные недостатки режима дня" • чрезмерная продолжительность подготовки домашнего задания;

• чрезмерная продолжительность просмотра телевизионных передач;

• сниженная продолжительность ночного сна;

• недостаточная длительность пребывания на открытом воздухе;

• преобладание пассивных видов деятельности в структуре отдыха, в основном связанных с нахождением около телевизора или монитора;

• низкая двигательная активность - большинство учащихся не делают утренней зарядки, около 50% не занимаются в спортивных секциях.

Выявлены особенности выполнения режима дня школьниками разных ступеней обучения (рис. 3).

Рис. 3 Выполнение компонентов режима дня школьниками на разных ступенях обучения Хуже всего выполняют гигиенические рекомендации учащиеся начальных классов.

Приоритетной составляющей системы «окружающая среда - человек» является здоровье. Выявлены особенности состояния здоровья школьников на разных этапах обучения:

• распространенность заболеваний по данным обращаемости составила 1552,9%о, статистически значимых отличий в уровнях по ступеням обучения не выявлено. В структуре обращаемости преобладают болезни органов дыхания (65%) На 2-4 местах находятся болезни органов пищеварения, травмы и инфекционные заболевания соответственно. Распределение школьников по кратности обращений также не имело значимых различий на разных этапах обучения. В целом доля часто болевших детей составила 11,8% Индекс здоровья составил 30,7%.

• уровень патологической пораженности по данным углубленного медицинского осмотра составил 5104,2%о, из которых 3850,3%о пришлись на морфо-функциональные нарушения (МФО) и 1253,9%о на хронические заболевания (табл. 2) В структуре патологической пораженности лидирующее место заняли болезни пищеварительной системы, костно-мышечной системы, органов дыхания и эндокринной системы Однако в структуре хронической патологии ведущее место принадлежит заболеваниям костно-мышечной системы. Обращает на себя внимание второе ранговое место хронических болезней нервной системы

• уровень патологической пораженности к старшей ступени достоверно увеличился по сравнению с младшей на 7,2% (р<0,0001),

Таблица 2

Распространенность нарушений в здоровье и заболеваний у школьников

Классы болезней МФО" ХЗ ПП

Уровень Ранг Уровень Ранг Уровень Ранг

Болезни органов пищеварения 1717,0 1 168,7 3 1885,7 1

Болезни костно-мышечной системы 799,4 2 437,7 1 1237,1 2

Болезни органов дыхания 345,6 3 128,7 4 474,3 3

Болезни эндокринной системы 345,4 4 92,3 5 437,7 4

Болезни глаза 228,7 5 72,5 6 301,3 5

Болезни кожи и подкожной клетчатки 110,6 6 57,9 7 168,5 7

Болезни нервной системы 49,5 9 223,6 2 273,1 6

Прочие 253,9 - 72,5 - 326,5 -

Итого 3850,3 1253,9 5104,2

* — МФО—морфофункциональные отклонения, ХЗ — хронические заболевания, ПП—патологическая пораженность

• однако, уровень хронической заболеваемости с увеличением учебного стажа достоверно вырос на 76% (р<0,001),

• по всем заболеваниям, имеющим наибольшее представительство в структуре заболеваемости школьников, учащиеся среднего и старшего звена имеют более высокие показатели патологической пораженности и хронической заболеваемости, чем учащиеся младших классов Причем структура заболеваемости с увеличением учебного стажа практически не изменялась, то есть превалирующие виды патологии болезни органов пищеварения, костно-мышечной, нервной, эндокринной систем сохраняли свою значимость на протяжении всего периода обучения

• с возрастанием учебного стажа увеличивалась доля детей с повышенной и высокой массой тела и снижалась доля детей с пониженной и низкой массой тела

• доля школьников 1 группы здоровья достоверно не изменялась на протяжении всего периода обучения, составив 0,3% 0,5% и 0,74% в начальной, средней и старшей школе соответственно В связи с незначительным представительством здоровых детей на всех этапах обучения сочли целесообразным объединить их со школьниками 2 группы здоровья Таким образом, доля учащихся с функциональными и некоторыми морфологическими отклонениями достоверно уменьшается от ступени к ступени Вместе с тем неуклонно возрастает

представительство учащихся с хроническими заболеваниями различной степени компенсации, достигая к старшим классам 78% (рис 4)

1,73 3,54 3,93

1 ступень 2 ступень 3 ступень

Рис 4 Распределение школьников по группам здоровья Таким образом, состояние здоровья школьников с переходом от ступени к ступени прогрессивно ухудшается, следовательно, условия внутришкольной среды при низком их качестве следует рассматривать в качестве факторов риска здоровью учащихся и необходимо их дифференцировать по приоритетности влияния, что и было предметом настоящего исследования

С целью анализа причинно-следственных связей в системе «внутришко-льная среда - здоровье школьников» применили два различных методических приема На первом этапе изучили взаимосвязи индивидуальных показателей состояния здоровья и условий среды

Применили факторный анализ для поиска объективно существующих скрытых взаимосвязей между здоровьем школьников и условиями среды обитания Получили 10 факториальных комплексов, объясняющих 61% общей дисперсии (рис 5) Большую значимость (9% общей дисперсии) имели факторы, которые трактовали как «физическое развитие» школьников и «санитарно-гигиеническое обеспечение» школ Условия среды и показатели состояния здоровья не образовали одну совокупность, о чем свидетельствует отсутствие единого генерализирующего фактора

Факторный анализ позволил выделить лишь отдельные составляющие санитарно-гигиенического благополучия, которые трактовали как «морфофунк-циональная адаптация» школьников к условиям школьной микросреды и фактор «вегетативная регуляция» Термин «адаптация» в данном случае рассматривали как универсальный механизм взаимодействия организма ребенка с по-

стоянно меняющейся окружающей средой Этот факториальный комплекс, образованный критериями СГО и показателями артериального давления, характеризуется: 1) более высоким значением коэффициента корреляции функциональных показателей здоровья - систолического и диастолического артериального давления 2) отрицательным характером связи между показателями артериального давления и параметрами внутришкольной среды - состояние учебных помещений, организация учебного процесса, организация питания. Следовательно, ухудшение условий и организации обучения способствует формированию гипертензий у учащихся, 3) напряжением механизмов адаптации с увеличением учебного стажа.

Рис. 5 Факторная структура системы «здоровье - среда обитания» Фактор «вегетативная регуляция» образован критериями СГО и частотой сердечных сокращений. Выявлена склонность к тахикардии у школьников на более поздних этапах обучения. Отметили значимую корреляцию этого фактора с числом жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы. Более высокими факторными нагрузками среди условий обучения в обоих случаях характеризовалась организация учебного процесса.

Фактор, включивший число МФО и ХЗ, а также «индекс патологической пораженности» интерпретировали как «патологическая пораженность» школьников. Образующие его показатели находятся между собой в определенных взаимоотношениях: с возрастанием ступени обучения происходит увеличение индекса патологической пораженности или «индекса нездоровья» при повышении числа хронических заболеваний и снижении морфофункциональных отклонений, что отражает переход донозологических состояний в сформировав-

шуюся патологию Большая доля детей в начальной школе имеют 3-5 МФО, в средней и старшей ступени их представительство достоверно снижается на 4,5% (р<0,05), уменьшается доля детей, имеющих более 5 МФО (р<0,01) Среди учащихся младших классов большинство имеет 1-3 хронических заболевания, к средней ступени их доля возрастает на 7% (р<0,0001), а к старшей - на 12% (р<0,0001) А доля школьников, имеющих более 3 заболеваний, увеличивается в динамике обучения в 3,4 раза (р<0,05) Таким образом, индекс патологической пораженности увеличивается не только из-за вовлечения в патологический процесс других органов и систем, но в основном, за счет перехода функциональных изменений в хронические

Сравнительный анализ факторных структур, отражающих взаимодействие условий среды и здоровья школьников на разных ступенях обучения, не выявил единого фактора, который можно было бы интерпретировать как санитарно-гигиеническое благополучие школы На всех этапах обучения основные корреляционные плеяды, объясняющие 9-10% общей дисперсии, сформированы либо комплексом критериев СГО, либо показателями физического развития Остальные факторы при детальном изучении трактовали также как и при анализе общей факторной структуры, отмечая, однако, различные приоритеты формирования показателей На всех этапах обучения выявили биполярный фактор, который интерпретировали как «мозаичность» качества внутришкольной среды, что свидетельствует о проблемности обеспечения в школе гигиенических нормативов

Логическая интерпретация факторного анализа базируется на уровнях корреляционных связей до 0,3, что позволяет говорить о тенденциях ухудшения состояния здоровья под влиянием условий обучения Благодаря большой выборке, эти утверждения статистически обоснованы Причина, видимо, в том, что состояние здоровья индивидов в данном виде системного анализа многова-риатно, в то время как условия обучения более однотипны Вторая возможная причина в том, что значительное количество детей поступают в школу с нарушениями в здоровье, которые в дальнейшем усугубляются в гигиенически неадекватных условиях Структура патологической пораженности в течение всего периода обучения существенно не меняется, следовательно, значимость школьно обусловленной патологии высока как в начальной, так и в старшей ступени обучения

Поэтому, сочли необходимым применить множественный корреляционно-регрессионный анализ для поиска взаимосвязей между групповыми харак-

теристиками здоровья и условиями внутришкольной среды. Проведенный корреляционный анализ позволил выявить показатели состояния здоровья, информативно отражающие качество внутришкольной среды при величине г в диапазоне от 0,35 до 0,67. Этот анализ позволил утверждать, что групповые оценки состояния здоровья, такие как уровни патологической пораженности и заболеваемости по обращаемости, индекс здоровья, физическое развитие лучше, чем индивидуальные отражают качество внутришкольной среды.

Результаты анализа интерпретировали следующим образом:

• организация учебного процесса является приоритетным фактором риска внутришкольной среды здоровью учащихся;

• неудовлетворительная организация учебного процесса сочетается с высокими значениями артериального давления и ЧСС у учащихся (7 и 8 центильные интервалы); доли школьников с хроническими заболеваниями, и уровень патологической пораженности выше в школах, где не соблюдаются требования к режиму обучения;

• учащиеся с низкой массой тела чаще встречались в школах, расположенных на экологически неблагополучных территориях; в этих же школах выше уровень патологической пораженности и МФО;

• в учреждениях с благоприятным состоянием общешкольных помещений выше доля детей с повышенной и высокой массой тела; там реже встречались школьники с низкими показателями кистевой динамометрии; в этих школах выше «индекс здоровья»;

• неблагоприятный воздушно-тепловой и световой режим, вызывающий напряжение систем терморегуляции и создающий повышенную нагрузку на зрительный аппарат, коррелирует с высокими значениями артериального давления.

Изучили влияние факторов внутришкольной среды на распространенность МФО и ХЗ по каждому классу МКБ-10 (табл. 3). Выявили приоритетные риск-факторы внутришкольной среды: организация учебного процесса, физическое воспитание и месторасположение школьного участка.

Организация учебного процесса является фактором риска возникновения патологии костно-мышечной, нервной системы, органов пищеварения, зрения. Физическое воспитание и эколого-гигиеническая характеристика расположения участка школы влияют на распространенность патологии эндокринной системы, расстройств питания и инфекционных болезней.

Таблица 3

Взаимосвязи различных компонентов внутришкольной среды _с различными классами болезней_

Критерии СГО Группы заболеваний Хар-ка связи, И.

Месторасположение школы (И)* МФО Инфекционные заболевания (КЫ)" -0,56

Болезни эндокринной системы (КЬ4) -0,48

Травмы -0,34

ХЗ Болезни нервной системы (КЬб) -0,39

Школьный участок (Э2) МФО Болезни нервной системы (КЬб) -0,36

Врожденные аномалии (пороки развития) -0,38

Школьное здание (йЗ) МФО Инфекционные заболевания (КЫ) -0,52

Новообразования -0,42

ХЗ Болезни эндокринной системы (КЬ4) -0,37

Общешкольные помещения (С4) МФО Болезни глаза и его придаточного аппарата -0,42

Болезни органов пищеварения (КЬ11) -0,36

Болезни мочеполовой системы -0,35

Заболеваемость по обращаемости (РЕКУ) -0,38

Учебные помещения (05) МФО Болезни эндокринной системы (КЬ4) -0,42

Физическое воспитание (Об) МФО Инфекционные заболевания (КЫ) -0,43

Болезни эндокринной системы (КЬ4) -0,39

Болезни органов дыхания (КЫО) -0,35

Врожденные аномалии (пороки развития) -0,37

ХЗ Болезни эндокринной системы (КЬ4) -0,47

Организация учебного процесса (07) МФО Болезни нервной системы (КЬб) -0,49

ХЗ Новообразования -0,38

Болезни нервной системы (КЬб) -0,39

Болезни глаза и его придаточного аппарата -0,44

Болезни органов пищеварения (стоматологические) -0,49

Болезни органов пищеварения (КЫ 1) -0,46

Болезни костно-чышечной системы (КЫЗ) -0,62

Болезни мочепотовой системы -0,46

Питание (08) МФО Болезни органов пищеварения (стоматологические) -0,41

Заболеваемость по обращаемости (РЕЯУ) -0,38

Воздушно-тепловой режим, освещение (09) МФО Инфекционные заболевания (КЬ1) -0,50

Болезни органов дыхания (КЫО) -0,56

* - здесь и далее - краткое обозначение критериев СГО

** - здесь и далее - краткое обозначение классов болезней в соответствие с МКБ-10

Методом множественного регрессионного анализа изучили изменчивость показателей состояния здоровья в зависимости от изменчивости критериев СГО Элиминировав статистически незначимые и мультиколлинеарные факторы, получили адекватные модели с долей вклада от 9,3 до 55%

МФО = 5421,42 - 1165,95 х ^ - 1044,83 х С10± 495,55, где - медицинское обеспечение

Суммарная доля вклада двух факторов среды в изменчивость уровня МФО составила 16,2% Модель значима при р=0,001 При оптимальных значениях обсуждаемых критериев СГО уровень МФО будет составлять 3210,6%о, а при крайней степени несоответствия - уровень МФО будет возрастать до 5421,4%о Учитывая фактический уровень МФО, равный 3850,2%о, можно констатировать, что оптимизация данных критериев СГО приведет к снижению распространенности МФО на 16,6%

Использование уровня хронических заболеваний как эффекторного показателя состояния здоровья не привело к получению логически интерпретируемой модели

ПП = 9191,1 - 1570,15 х G,-3807,51 x G7± 787,645

Суммарная доля вклада этих двух факторов среды в изменчивость уровня патологической пораженное™ составила 23,2% Модель значима при р=0,0001 При оптимальных значениях обсуждаемых критериев СГО уровень ПП будет составлять 3813,4%о, а при крайней степени несоответствия - уровень ПП будет 9191,1%о Учитывая фактический уровень ПП 5104,2%о можно констатировать, что существует широкий диапазон колебаний, а следовательно, есть возможность как улучшения состояния здоровья через коррекцию факторов внутри-школьной среды, так и его дальнейшего ухудшения

Изучили изменчивость уровня МФО и ХЗ определенных органов и систем в зависимости от изменчивости соответствующих критериев СГО (табл 4)

Таблица 4

Модели показателей состояния здоровья школьников и критериев СГО

Модели Доля вклада Р

КЫО(МФО) = 864,398 - 834,979 х С,±88,95 28% 0,0006

К1Л1(ХЗ) = 363,93 - 303,368 х Сг±123,1 9,3% 0,04

К1ЛЗ(ХЗ) = 1696,33 - 1641,85 хС,±188,4 37% 0,0001

Ю4(МФО) = 584,473 - 330,513 х С1±132,4 16% 0,01

Ю4(ХЗ) = 145,114 - 111,972 х С6±36,0 14% 0,01

КЫ(МФО) = 428,015 - 488,313 х С7±61,1 30% 0,0004

КЬ6(ХЗ) = 546,048 - 409,819 х С,±82,7 17% 0,009

КЬ1=146,985 - 68,5611 х С, -104,651 хС,±14,4 39% 0,0001

РЕЯУ = 2620,6 - 1468,18 х С8±336,2 14% 0,02

ХЗ = 2467,38 - 1390,51 х УНН±364,0 55% 0,0000

Приоритетность организации учебного процесса как фактора риска обусловлена несоответствующей гигиеническим требованиям учебной нагрузкой и ее распределением в течение дня и недели - доля вклада этого гигиенического

параметра в уровень хронической заболеваемости школьников составила 55% При крайней степени несоблюдения требований к величине недельной учебной нагрузки уровень хронической заболеваемости прогнозируется до 2467,4%о, что почти в 2 раза выше фактического Это диктует необходимость гигиенической оптимизации, регламентации образовательных нагрузок, рационализации учебного расписания Особенно актуальна эта задача применительно к учащимся второй и третьей ступеней обучения с наибольшей учебной нагрузкой

Модели позволяют с высокой степенью достоверности прогнозировать уровень распространенности конкретных видов патологии в зависимости от качества критериев СГО Это дает возможность целенаправленно управлять здоровьем учащихся через оптимизацию параметров школьной микросреды

Выводы

1 Методика экспертных оценок санитарно-гигиенического обеспечения школы на разных этапах обучения включает 40 качественных и 9 количественных параметров внутришкольной среды, отобранных по принципам информативности и доступности для исследования с оценкой параметров по пятибалльной шкале Предложены интегральные оценки критериев СГО с вычислением УСГО школы

2 Широкое варьирование внутри одного учреждения качества критериев СГО от отличных до неудовлетворительных определяет необходимость дифференцированной оценки СГО на разных ступенях обучения Внутришкольная среда более благоприятна для учащихся младших классов, качество ее снижается при переходе к предметному обучению, в основном, из-за увеличения несоответствия недельной учебной нагрузки гигиеническим требованиям

3 Ухудшение здоровья школьников по мере обучения в школе происходит из-за увеличения на 76% уровня хронической заболеваемости, к старшей ступени по сравнению с начальной в 3,4 раза возрастает доля детей с тремя и более хроническими заболеваниями В целом распространенность заболеваний по данным медосмотров возрастает в динамике обучения на 7,2% На 22% увеличивается доля детей с хроническими заболеваниями разной степени компенсации, достигая к старшей ступени 78% Доля детей с нормальным физическим развитием составила 50% - 57% За период обучения почти в 2 раза увеличивается количество детей с повышенной и высокой массой тела Выявлены неблагоприятные тенденции функциональных гемодинамических показателей при увеличении учебного стажа в семь раз возрастает доля учащихся с высокими и

очень высокими показателями САД, в 3 раза - доля детей с высокими и очень высокими показателями ДАД, в 1,7 раза увеличивается представительство детей с тахикардией.

4. Изучение с помощью многомерного факторного анализа системы «внут-ришкольная среда - здоровье школьников» позволило выявить отдельные составляющие санитарно-гигиенического благополучия. Первая из них объединила показатели САД и ДАД с критериями СГО: организацией учебного процесса, качеством учебных помещений, организацией питания. Вторая составляющая представлена теми же критериями СГО и показателем частоты сердечных сокращений. Функциональные гемодинамические показатели являются индикаторами качества санитарно-гигиенического обеспечения учреждения.

5. При анализе связей в системе «внутришкольная среда — здоровье школьников» получены статистически значимые модели показателей заболеваемости в зависимости от качества критериев СГО. Вклад факторов в обсуждаемые показатели здоровья от 9% до 55% обусловлен корреляционными связями средней и умеренной силы.

6. Выявлены приоритетные факторы риска внутришкольной среды здоровью школьников: организация учебного процесса, эколого-гигиеническая характеристика месторасположения участка школы, физическое воспитание. Приоритетность организации учебного процесса в перечне факторов риска обусловлена несоответствующей гигиеническим требованиям учебной нагрузкой. Расширяется перечень органов и систем, испытывающих неблагоприятное влияние условий обучения: костно-мышечная, нервная, пищеварительная и эндокринная системы, а также органы зрения.

7. Прогнозирование показателей состояния здоровья в зависимости от изменчивости критериев СГО позволило с высокой степенью достоверности определить диапазон их потенциального варьирования. Коррекция организации учебного процесса и эколого-гигиеническое оздоровление микросреды школы на жилой территории могут привести к снижению уровня патологической по-раженности на 25%, коррекция медицинского обеспечения и эколого-гигиеническое оздоровление микросреды позволят снизить уровень МФО на 17%, а коррекция одной лишь учебной нагрузки — на 14%. Оптимизацию параметров школьной микросреды следует рассматривать как приоритетный фактор управления здоровьем учащихся.

Автор выражает большую признательность и благодарность за консультативную помощь в ходе диссертационного исследования д.м.н. профессору кафедры детских болезней ГОУ ВПО «НижГМА МЗ РФ» Ю.Г. Кузмичеву. Списокработ, опубликованных по теме диссертации

1 Здоровье школьников региональные аспекты // Материалы 3-ей международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в 21 веке» - М , 2002 - с 324 (в соавт Поздеева Т В , Абанин А М, Павлычева ЛИ)

2 Формирование здоровья школьников в современных социально-гигиенических условиях обучения и воспитания // Образование и воспитание детей и подростков гигиенические проблемы Материалы Всероссийской конференции с международным участием - М, 2002 - с 231-233 (в соавт Абанин А М, Матвеева Н А , Леонов А В , Богомолова Е С , Котова Н В )

3 Санитарно-гигиенические условия обучения и состояние здоровья школьников крупного промышленного города // Актуальные вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия и охраны здоровья населения Центрального региона России Сборник материалов научно-практической конференции - Смоленск, 2002 - с 149-151 (в соавт Абанин АМ, Леонов А В , Богомолова ЕС)

4 Физическая культура и здоровье школьников вопросы медицинской активности // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье и физическое воспитание детей и подростков» - М, 2003 - с 51-52 (Камаев И А, Леонов А В , Богомолова Е С , Абанин А М, Селезнев С А )

5 Санитарно-гигиени-ческие условия и качество организации физического воспитания в школах Нижнего Новгорода // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье и физическое воспитание детей и подростков» - М, 2003 - с 90-91 (в соавт Матвеева Н А , Леонов А В , Богомолова Е С , Солоницина Р X)

6 Факторы риска, влияющие на состояние здоровья современных школьников // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им Н А Семашко РАМН - Выпуск 9, 2003 - с 31-34 (в соавт Камаев И А, Леонов А В , Богомолова Е С , Абанин АМ)

7 О мониторинге санитарно-гигиенического благополучия образовательных учреждений // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения Материалы пятой республиканской научно-практической конференции с между-

народным участием - Рязань, 2002 - с 37-38 (в соавт Леонов А В , Матвеева Н А,Богомолова Е С, Солоницына Р X)

8 Динамика физического развития школьников г Нижнего Новгорода (19372002 гг) // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И И Мечникова - № 4(3) - 2002 - с 42 - 46 (в соавт Матвеева Н А, Кузмичев Ю Г, Леонов А В , Котова Н В , Богомолова ЕС)

9 Физическое развитие школьников Нижнего Новгорода // Российский педиатрический журнал - №3 -2004 с 10-14 (в соавт Матвеева Н А, Кузмичев Ю Г, Леонов А В , КотоваН В , Богомолова Е С, Киселева ОС)

10 The ecologo-hygienic estimation of an accommodation of educational establishments in the territory of the city // The complete Works of International Ecologic Forum "Environment and human health" - St Petersburg, 2003 - p 630-631 (в соавт Якубова И Ш, Леонов А В, Богомолова ЕС)

11 Факторы риска отклонений в физическом развитии школьников // VTII Нижегородская сессия молодых ученых Естественнонаучные дисциплины Тезисы докладов -ННовгород,2003 -с264-265

12 Влияние на здоровье детей эколого-гигиенической ситуации месторасположения образовательных учреждений на микротерриториях города // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И И Мечникова - № 3 - 2003 - с 66-72 (в соавт Якубова И Ш, Матвеева Н А, Леонов А В , Богомолова Е С, Кузмичев Ю Г, Грачева М П, Максименко Е О, Поля-шова АС)

13 Применение методов многомерной статистики при изучении санитарно-гигиенического благополучия общеобразовательных школ // Сборник тезисов докладов VI Международного конгресса по математическому моделированию - НГУ им Лобачевского, 2004 - с 476 (в соавт Леонов А В , Богомолова Е С , Матвеева Н А, Кузмичев ЮГ)

Список сокращений

СГБ - санитарно-гигиеническое благополучие

СГО - санитарно-гигиеническое обеспечение,

УСГО - уровень санитарно-гигиенического обеспечения,

Икаб - санитарно-гигиеническая оценка кабинетов и оборудования,

Ифш - организация физического воспитания,

Иреж - организация учебного процесса,

И, - водоснабжение, канализация, воздушно-тепловой и световой режим,

МФО - морфофункциональные отклонения, ХЗ - хронические заболевания, ПП - патологическая пораженность

Тираж 100 экз Уел печ л 1 Зак №212 ООО «Стимул-СТ» 603155, Н Новгород, Трудовая,6

>200 88

РНБ Русский фонд

2005-4 17843

Актуальность проблемы

Сформировавшиеся негативные тенденции в состоянии здоровья детей и подростков отражены в многочисленных публикациях [Сердюковская Г.Н., 1990; Усанова Е.П., 1997; Щеплягина Л. А., 1999; Шестакова В.Н.,2000; Кучма В.Р., 2002; Сухарев А.Г., 2004 и др.]. Всероссийская диспансеризация 2002 года также выявила снижение доли здоровых детей с одновременным увеличением удельного веса детей, имеющих хроническую патологию и инвалидность. Патологическая пораженность школьников увеличивается от 1-го класса к 11-му на 49%, достигая максимума у учащихся 6-х классов [Онищенко Г.Г., Баранов А.А., Кучма В.Р., 2004], в 2 раза снижается доля абсолютно здоровых и в 1,5 раза увеличивается доля хронически больных детей [Кучма В.Р., Вишневецкая Т.Ю., Макарова А.Ю., 2001].

Проблема формирования здоровья детей и подростков в условиях школьной микросреды не является новой. Уже не одно десятилетие гигиенисты ищут пути оптимизации внутришкольной среды в разных социально-экономических условиях, на фоне неоднократных реформ системы образования. Принципы гигиенического нормирования среды развития, сформулированные С.М. Громбахом и Е.И. Кореневской в 1967 г., способствовали активному изучению влияния различных факторов внутришкольной среды на здоровье школьников [Сухарев А.Г., 1982; Эльковская Е.А., 1983; Маймулов В.Г., 1991; Щеплягина Л.А., 1999; Мокеева М.М., 1999; Машдиева М.С., 2003 и др.]. В последнее десятилетие реформирование системы образования происходит на фоне старения материально-технической базы школ, нарушений систем горячего питания, медицинского обеспечения школьников и др., что не способствует улучшению здоровья учащихся [Ястребов Г.Г. и соавт., 1997; Подунова Л.Г. и соавт., 1997; Безруких М.М., 1998; Ямщикова Н.Л., 1999]. Активное внедрение новых педагогических технологий приводит к интенсификации учебного процесса, что не всегда гигиенически оправдано [Макарова В.И. и соавт., 1997; Кучма В.Р. и соавт., 1998; Федотова JI.A., 1999; Степанова М.И., 2000].

Системный подход к гигиенической оценке факторов окружающей среды является более целесообразным, так как комплексное воздействие социально-гигиенических, медико-биологических, экологических факторов может приводить как к укреплению здоровья, так и к его ухудшению, то есть являться факторами риска [Сердюковская Г.Н., 1979; Баранов А.А., Матвеева Н.А., Куз-мичев Ю.Г., 1989; Вельтищев Ю.Е., 1994]. Впервые детальный анализ системы «окружающая среда - здоровье детей» с использованием факторного анализа применен в научных исследованиях Г.Л. Туровца (1986 г.). Это направление получило дальнейшее развитие в работах Маймулова В.Г. (1995 г.), Якубовой И.Ш. (1995 г.), Котовой Н.В. (1996 г.), Суворовой А.Н. (1998 г.), Сухарева А .Г. (1999 г.), Зориной И.Г. (2002 г.).

В то же время проблема выявления объективно существующих качественных и количественных зависимостей уровня здоровья школьников от интенсивности воздействия комплекса факторов внутришкольной среды сохраняет актуальность, учитывая, что основная масса школ функционируют на основе минимальных гигиенических регламентов к большинству средовых факторов.

Цель исследования

Выявление и обоснование факторов риска на основе причинно-следственных связей между факторами внутришкольной среды и состоянием здоровья школьников на разных этапах обучения.

Задачи исследования

1. Разработать экспертные оценки санитарно-гигиенического обеспечения общеобразовательной школы на разных этапах обучения с использованием разных градаций гигиенических регламентов.

2. Провести углубленное изучение санитарно-гигиенических условий обучения и воспитания школьников.

3. Осуществить комплексную оценку состояния здоровья городских школьников по результатам углубленного медицинского осмотра и выкопировки данных о трехлетней обращаемости.

4. Провести анализ связей в системе: индивидуальные показатели состояния здоровья каждого школьника — санитарно-гигиенические и социально-гигиенические условия среды обитания с использованием методов многомерной статистики.

5. Провести моделирование показателей санитарно-гигиенического обеспечения и состояния здоровья школьников с использованием методов многомерной статистики.

Научная новизна.

• Разработана унифицированная методика, позволяющая оценивать санитарно-гигиеническое обеспечение школы на различных ступенях обучения. В основу создания методики положены принципы не только минимальных, а допустимых и оптимальных гигиенических норм;

• Статистически значимые модели причинно-следственных связей между показателями здоровья учащихся и условиями среды обитания позволили обосновать приоритетные факторы внутришкольной среды с возможностью прогнозирования развития изменений в состоянии здоровья школьников.

Научно-практическая значимость Диссертационное исследование выполнено в рамках межкафедральной темы «Медико-экологический мониторинг здоровья городских школьников» (шифр 208.002.02), которая, в свою очередь, является фрагментом темы «Эко-лого-гигиеническое обоснование системы управления здоровьем отдельных групп населения» (шифр 208.002.01.).

Разработана система формализованных оценок, регламентирующих санитарно-гигиенические показатели деятельности общеобразовательной школы на разных этапах обучения; на основе индикаторных показателей внутришкольной среды предложена методика оценки УСГО школы на разных ступенях обучения; создано программное обеспечение, позволяющее автоматизировать процесс формирования и обработки базы данных санитарно-гигиенического обследования, выявлены приоритетные факторы риска внутришкольной среды здоровью школьников, а также органы и системы, более других чувствительные к действию факторов; определен риск ухудшения и резерв улучшения здоровья школьников на основе выявленных прогностических тенденций; на фоне увеличившейся интенсивности учебного процесса при сохраняющихся минимальных нормативах материальной базы школ требуется усиление контроля со стороны ЦГСЭН за всеми критериями СГО. Внедрение

1. Информационное письмо «Определение санитарно-гигиенического благополучия общеобразовательных учреждений», 29 с. (утверждено Представителем Министерства здравоохранения РФ в Приволжском федеральном округе 11 октября 2004).

2. Результаты работы использованы при подготовке учебника «Гигиена и экология человека». -М.: Издательство «Академия» под редакцией д.м.н. профессора зав. кафедрой общей гигиены и экологии Матвеевой Н.А. (2004г.)

3. Результаты работы использованы для принятия управленческих решений по здоровью учащихся через оптимизацию среды обитания в деятельности ГОУ «Лицей (Центр одаренных детей)».

4. Материалы диссертации реализованы в учебном процессе кафедры общей гигиены и экологии, а также кафедры гигиены медико-профилактического факультета НижГМА.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VI Международном конгрессе по математическому моделированию (Н.Новгород, 2004г.); Республиканской с международным участием научно-практической конференции, посвященной 60-летию Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова и Всероссийским дням защиты от экологической опасности (Рязань, 2004г.); III Международном форуме

Великие реки» (Н.Новгород, 2003г.); Международном экологическом форуме «Окружающая среда и здоровье человека» (Санкт-Петербург, 2003г.); Первом Всероссийском Конгрессе «Медицина детям» (Н.Новгород, 2003г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье и физическое воспитание детей и подростков» (Москва, 2003); научно-практической конференции «Социально-гиигенические и эпидемиологические проблемы сохранения и укрепления здоровья военнослужащих и населения» (Н.Новгород, 2002); Всероссийской конференции с международным участием «Образование и воспитание детей и подростков: гигиенические проблемы» (Москва, 2002).

Положения, выносимые на защиту:

1. Состояние здоровья школьников и условия санитарно-гигиенического обеспечения внутришкольной среды ухудшаются в динамике обучения от младшей ступени к старшей.

2. При изучении системы «внутришкольная среда — здоровье школьников» целесообразно создание двух вариантов базы данных: персонифицированной с индивидуальными показателями состояния здоровья и с групповыми оценками здоровья школьников.

3. Моделирование взаимодействий в системе «внутришкольная среда - здоровье школьников» позволяет с высокой степенью достоверности определять диапазон потенциального варьирования показателей состояния здоровья в зависимости от изменчивости критериев санитарно-гигиенического обеспечения.

110 выводы

1. Методика экспертных оценок санитарно-гигиенического обеспечения школы на разных этапах обучения включает 40 качественных и 9 количественных параметров внутришкольной сред^ь отобранных по принципам информативности и доступности для исследования с оценкой параметров по пятибалльной шкале. Предложены интегральные оценки критериев СГО с вычислением УСГО школы.

2. Широкое варьирование внутри одного учреждения качества критериев СГО от отличных до неудовлетворительных определяет необходимость дифференцированной оценки СГО на разных ступенях обучения. Внутришкольная среда более благоприятна для учащихся младших классов, качество ее снижается при переходе к предметному обучению, в основном, из-за увеличения несоответствия недельной учебной нагрузки гигиеническим требованиям.

3. Ухудшение здоровья школьников по мере обучения в школе происходит из-за увеличения на 76% уровня хронической заболеваемости, к старшей ступени по сравнению с начальной в 3,4 раза возрастает доля детей с тремя и "более хроническими заболеваниями. В целом распространенность заболеваний по данным медосмотров возрастает в динамике обучения на 7,2%. На 22% увеличивается доля детей с хроническими заболеваниями разной степени компенсации, достигая к старшей ступени 78%. Доля детей с нормальным физическим развитием составила 50% - 57%. За период обучения почти в 2 раза увеличивается количество детей с повышенной и высокой массой тела. Выявлены неблагоприятные тенденции функциональных гемодинамических показателей при увеличении учебного стажа: в семь раз возрастает доля учащихся с высокими и очень высокими показателями САД, в 3 раза - доля детей с высокими и очень высокими показателями ДАД, в 1,7 раза увеличивается представительство детей с тахикардией.

4. Изучение с помощью многомерного факторного анализа системы «внутри-школьная среда - здоровье школьников» позволило выявить отдельные составляющие санитарно-гигиенического благополучия. Первая из них объединила показатели САД и ДАД с критериями СГО: организацией учебного процесса, качеством учебных помещений, организацией питания. Вторая составляющая представлена теми же критериями СГО и показателем частоты сердечных сокращений. Функциональные гемодинамические показатели являются индикаторами качества санитарно-гигиенического обеспечения учреждения.

5. При анализе связей в системе «внутришкольная среда - здоровье школьников» получены статистически значимые модели показателей заболеваемости в зависимости от качества критериев СГО. Вклад факторов в обсуждаемые показатели здоровья от 9% до 55% обусловлен корреляционными связями средней и умеренной силы.

6. Выявлены приоритетные факторы риска внутришкольной среды здоровью школьников: организация учебного процесса, эколого-гигиеническая характеристика месторасположения участка школы, физическое воспитание. Приоритетность организации учебного процесса в перечне факторов риска обусловлена несоответствующей гигиеническим требованиям учебной нагрузкой. Расширяется перечень органов и систем, испытывающих неблагоприятное влияние условий обучения: костно-мышечная, нервная, пищеварительная и эндокринная системы, а также органы зрения.

7. Прогнозирование показателей состояния здоровья в зависимости от изменчивости критериев СГО позволило с высокой степенью достоверности определить диапазон их потенциального варьирования. Коррекция организации учебного процесса и эколого-гигиеническое оздоровление микросреды школы на жилой территории могут привести к снижению уровня патологической пораженности на 25%, коррекция медицинского обеспечения и эколого-гигиеническое оздоровление микросреды позволят снизить уровень МФО на 17%, а коррекция одной лишь учебной нагрузки - на 14%. Оптимизацию параметров школьной микросреды следует рассматривать как приоритетный фактор управления здоровьем учащихся.

112

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Школьная микросреда - это сложный, многофакторный комплекс от условий размещения учреждения на территории населенного пункта до организации учебного процесса.

Существует несколько методик оценки качества условий обучения. Традиционная методика Госсанэпиднадзора не предполагает глубокого изучения всех факторов внутришкольной среды и детального дифференцирования учреждений на группы в зависимости от степени благополучия. Методология комплексной оценки условий воспитания и обучения детей и подростков, созданная А.Г. Сухаревым и соавторами, включает глубокую проработку 108 факторов образовательной среды с последующим отнесением учреждения к одной из шести групп в зависимости от степени риска возникновения изменений в состоянии здоровья детей. Однако, на наш взгляд, недостатком данной методики является с одной стороны значительный объем необходимых исследований, а с другой - упрощенное толкование градаций критериальных признаков: «соответствует», «не соответствует» и «частично соответствует». Вторым недостатком методики является унификация для дошкольных и школьных образовательных учреждений, так как школа является информационно гораздо более насыщенным объектом, что затрудняет их оценку по одним и тем же критериям.

Созданная нами методика лишена этих недостатков: включает 49 гигиенических параметров, необходимых и достаточных для детального анализа внутришкольной среды. Пять градаций каждого параметра с подробным описанием позволяют дать более точную оценку качества внутришкольной среды.

Условия обучения в начальной, средней и старшей школе существенно различаются по состоянию учебных помещений, организации питания, режиму обучения, величине учебной нагрузки и пр. Достаточно часто явление, когда школа расположена в разных зданиях, отличающихся разным качеством внутришкольной среды. Поэтому сочли целесообразным детализировать оценку

СГО для каждой ступени обучения с вычислением средней итоговой оценки для всего учреждения.

Реформирование образования и резко возросшая интенсификация образовательного процесса диктуют необходимость пересмотра существующих гигиенических регламентов и перехода от минимально приемлемых к допустимым и оптимальным условиям обучения. Таким образом, сочли целесообразным при разработке градаций заложить несколько завышенные по сравнению с СанПиНом требования.

Проведенное санитарно-гигиеническое обследование позволило получить представление о качестве внутришкольной среды. Базируясь на принципах допустимых и оптимальных гигиенических нормативов, сформулировали перечень приоритетных проблем условий обучения:

• значительный период эксплуатации школьных зданий. Ежегодное увеличение количества автотранспортных средств на дорогах города превращает даже внутриквартальные проезды в дороги с интенсивным движением. Поэтому варианты размещения некоторых образовательных учреждений, допустимые в период их. строительства 15-20 лет назад, в данное время нельзя считать удовлетворительными. По этой же причине следует признать неудачным с гигиенической точки зрения объемно-планировочное решение школьных зданий-. Длительный срок эксплуатации при отсутствии капитального ремонта привел к износу конструкции и коммуникаций;

• состояние учебных помещений: недостаточные площади, некачественная внутренняя отделка, состояние учебной мебели, обусловленное ее ветхостью, нестандартными размерами, недостаточным числом разных размеров; отсутствие организации- рассаживания учащихся 2-3-й ступеней обучения; низкое качество искусственного освещения, особенно в кабинетах и лабораториях, обусловленное использованием нерационального типа светильников — ламп накаливания, а также наличие неработающих светильников;

• неудовлетворительная организация учебно-воспитательного процесса: отсутствие «ступенчатого» режима обучения в 1-х классах, отсутствие больших перемен для приемов пищи, сокращение длительности перемен, достигающее 5-минутных перерывов между уроками, значительное превышение недельной учебной нагрузки на учащихся 2-й и особенно 3-й ступеней обучения, нерациональное расписание уроков с позиции суточной и недельной динамики работоспособности;

• низкое качество физического воспитания: нерациональное расположение уроков физкультуры в расписании, отсутствие занятий с детьми специальной группы здоровья, недостаточное число спортивных секций, отсутствие достаточного арсенала форм физического воспитания, низкая моторная плотность урока, низкий прирост пульса.

Данные проблемы, выявленные в нашем исследовании, согласуются с результатами других авторов [31; 32; 37; 42; 46; 47; 66; 70; 73; 79; 81; 101; 105; 109; 115; 132]. Однако хотелось бы отметить, что далеко не все факторы внутришкольной среды оценили в «1» или «2» балла. Состояние некоторых параметров можно охарактеризовать как относительно благополучное. То есть, санитарно-гигиеническое обеспечение школ носит «мозаичный» характер, что было показано в исследовании Н.В. Котовой (1996 г.). Сравнительный анализ школ по отдельным гигиеническим параметрам также выявил высокую вариабельность оценок.

По каждому блоку показателей, объединенных сходным действием на организм учащихся, провели расчет интегральных показателей качества СГО. Таким образом, получили 11 критериев СГО, характеризующих все фрагменты внутришкольной среды.-Выявили, что в пределах одного учреждения качество критериев СГО варьировало от отличного до неудовлетворительного. Состояние параметров внутришкольной среды, при котором низкое качество одних взаимокомпенсируется другими, обусловило картину распределения учреждений (в целом) по уровню СГО: нет ни одной школы с отличными условиями обучения; в двух школах условия признаны хорошими, в 8 - удовлетворительными. Отсутствие объектов с неудовлетворительными условиями объясняется эффективными действиями специалистов Госсанэпиднадзора, проводящих ежегодный прием школ перед началом учебного года. Отличный уровень СГО -это цель, к которой следует стремиться и которой невозможно достичь, руководствуясь принципом минимальных гигиенических норм.

Сравнительный анализ критериев СГО на различных этапах обучения показал, что на средней и старшей ступенях появляется по одной школе с неблагоприятными условиями обучения, причем на средней ступени лишь в одном учреждении условия оценили как хорошие. Таким образом, в более неблагоприятных условиях оказываются учащиеся 5-9 классов, составляющие самый значительный контингент школьников.

Изучили режим дня школьников разных ступеней обучения, как приоритетный социальный фактор, подлежащий гигиенической регламентации. Многими авторами подчеркивается, что выполнение режимных моментов в той или иной степени сопряжено с особенностями обучения в школе. Выявлены типичные недостатки режима дня, которые согласуются с результатами исследований, посвященных данной проблеме [41; 62; 134]:

• чрезмерная продолжительность подготовки домашнего задания;

• чрезмерная продолжительность просмотра телевизионных передач;

• сниженная продолжительность ночного сна;

• недостаточная длительность пребывания на открытом воздухе;

• преобладание пассивных видов деятельности в структуре отдыха, в основном связанных с нахождением около телевизора или монитора;

• низкая двигательная активность - большинство учащихся не делают утренней зарядки; около 50% не занимаются в спортивных секциях.

Хуже всего выполняют гигиенические рекомендации учащиеся начальных классов. В большей степени эта проблема касается продолжительности ночного сна, что также подтверждается некоторыми авторами [41].

Приоритетной составляющей системы «окружающая среда - человек» является здоровье. Выявлены особенности состояния здоровья школьников на разных этапах обучения.

Распространенность заболеваний по данным обращаемости составила 1552,9+37,7%о, что согласуется с данными литературы [110; 136], согласно которым заболеваемость находится в диапазоне 1300-1800%о. В структуре обращаемости традиционно преобладали болезни органов дыхания (65%). На 2-4 местах находятся болезни органов пищеварения, травмы и инфекционные заболевания соответственно. В целом доля часто болевших детей составила 11,8%, а индекс здоровья 30,7%. Однако, в нашем исследовании не выявлено статистически значимых отличий в уровнях заболеваемости и распределении школьников по кратности обращений по ступеням обучения. Известно, что с возрастом обращаемость детей снижается, однако возможно, что ухудшение здоровья и появление хронических заболеваний у учащихся старших классов заставляет их обращаться за медицинской помощью также часто;

Уровень патологической пораженности по данным углубленного медицинского осмотра составил 5104,2±31,9%о, из которых 3850,3±25,9%о пришлись на морфофункциональные нарушения (МФО) и 1253,9±19,0%о на хронические заболевания. В исследованиях других авторов зарегистрированы несколько меньшие показатели от 2600%о до 3500%о [8; 11; 96; 111]. Мы объясняем более высокие показатели заболеваемости детальным медицинским осмотром, проведенным бригадой высококвалифицированных специалистов, а также широким перечень исследований. Также на наш взгляд, некоторые расхождения в реУ зультатах могут быть вызваны неоднозначной трактовкой определенных состояний организма, вызванные недавним переходом на МКБ 10-го пересмотра. Однако всеми специалистами отмечается резко возросшее число морфофунк-циональных расстройств, превалирующих в структуре патологической пораженности. В структуре патологической пораженности лидирующее место заняли болезни пищеварительной системы, костно-мышечной системы, органов дыхания и эндокринной системы. Этот же перечень приоритетных классов болезней встречается в разных сочетаниях и при анализе литературы [8; 16; 70; 111; 116; 119; 144]. Однако в структуре хронической патологии ведущее место принадлежит заболеваниям костно-мышечной системы. Обращает на себя внимание второе ранговое место хронических болезней нервной системы. Исследования, проведенные в 2000-2001 гг. В.Р. Кучмой, А.А. Барановым и совт., выявили лидирующее положение в структуре хронической патологии этих же классов заболеваний.

Уровень патологической пораженности к старшей ступени достоверно увеличился по сравнению с младшей на 7,2% (р<0,0001), однако, уровень хронической заболеваемости с увеличением учебного стажа достоверно вырос на 76% (р<0,001).

По всем заболеваниям, имеющим наибольшее представительство в структуре заболеваемости школьников, учащиеся среднего и старшего звена имеют более высокие показатели патологической пораженности и хронической заболеваемости, чем учащиеся младших классов. Причем структура заболеваемости с увеличением учебного стажа практически не изменялась, то есть превалирующие виды патологии (болезни органов пищеварения, костно-мышечной, нервной, эндокринной систем) сохраняли свою значимость на протяжении всего периода обучения.

Ухудшение состояния здоровья школьников в динамике обучения не вызывает удивления, так как длительное комплексное неблагоприятное влияние факторов окружающей среды не может быть безразлично для организма. Представляется важным факт неизменности структуры заболеваемости, то есть приоритетные виды патологии формируются уже на дошкольном этапе.

С возрастанием учебного стажа увеличивалась доля детей с повышенной и высокой массой тела и снижалась доля детей с пониженной и низкой массой тела; среди учащихся старших классов по сравнению с младшими в 3 раза чаще встречались дети с высокими и очень высокими показателями ДАД в соответствии со шкалой центильных оценок, в 7 раз чаще - дети с высокими и очень высокими значениями САД, в 1,7 раз чаще - дети с тахикардией.

Установление итоговой группы здоровья является следствием всех предыдущих этапов исследования. Доля школьников 1 группы здоровья достоверно не изменялась на протяжении всего периода обучения, составив 0,3% 0,5% и 0,74% в начальной, средней и старшей школе соответственно. В связи с незначительным представительством здоровых детей на всех этапах обучения сочли целесообразным объединить их со школьниками 2 группы здоровья. Таким образом, доля учащихся с функциональными и некоторыми морфологическими отклонениями достоверно уменьшается от ступени-к ступени. Вместе с тем неуклонно возрастает представительство учащихся с хроническими заболеваниями различной степени компенсации, достигая к старшим классам 78%. Данные результаты в целом отражают реальную ситуацию состояния здоровья школьников.

Так как, состояние здоровья учащихся с переходом от ступени к ступени прогрессивно ухудшается, то условия внутришкольной среды при низком их качестве следует рассматривать в качестве факторов риска здоровью учащихся и необходимо их дифференцировать по приоритетности влияния, что и явилось предметом настоящего исследования.

С целью анализа причинно-следственных связей в системе «внутришко-льная среда - здоровье школьников» применили два различных методических приема. На первом этапе изучили взаимосвязи индивидуальных показателей состояния здоровья и условий среды.

Применили факторный анализ для поиска объективно существующих скрытых взаимосвязей между здоровьем школьников и условиями среды обитания. Получили 10 факториальных комплексов, объясняющих 61% общей дисперсии. Условия среды и показатели состояния здоровья не образовали одну совокупность, о чем свидетельствует отсутствие единого генерализирующего фактора.

Факторный анализ позволил выделить лишь отдельные составляющие санитарно-гигиенического благополучия, которые трактовали как «морфо-функциональная адаптация» школьников к условиям школьной микросреды и фактор «вегетативная регуляция». Термин «адаптация» в данном случае рассматривали как универсальный механизм взаимодействия организма ребенка с постоянно меняющейся окружающей средой. Эти факториальные комплексы, образованные критериями СГО и функциональными гемодинамическими показателями, характеризуются: 1) обратным характером связи между показателями гемодинамики и параметрами внутришкольной среды — состояние учебных помещений, организация учебного процесса, организация питания. Следовательно, ухудшение условий и организации обучения способствует формированию гипертензий и тахикардий у учащихся, 2) напряжением механизмов адаптации и вегетативной регуляции с увеличением учебного стажа. Фактор «вегетативная регуляция» имел значимую корреляцию с числом жалоб со стороны сердечнососудистой системы. Более высокими факторными нагрузками среди условий обучения в обоих случаях характеризовалась организация учебного процесса.

Фактор, включивший число МФО и ХЗ, а также «индекс патологической пораженности» интерпретировали как «патологическая пораженность» школьников. Образующие его показатели находятся между собой в определенных взаимоотношениях: с возрастанием ступени обучения происходит увеличение индекса патологической пораженности или «индекса нездоровья» при повышении числа хронических заболеваний и снижении морфофункциональных отклонений, что отражает переход донозологических состояний в сформировавшуюся патологию. Большая доля детей в начальной школе имеют 3-5 МФО, в средней и старшей ступени их представительство достоверно снижается на 4,5% (р<0,05), уменьшается доля детей, имеющих более 5 МФО (р<0,01). Среди учащихся младших классов большинство имеет 1-3 хронических заболевания, к средней ступени их доля возрастает на 7% (р<0,0001), а к старшей — на 12% (р<0,0001). А доля школьников, имеющих более 3 заболеваний, увеличивается в динамике обучения в 3,4 раза (р<0,05). Таким образом, индекс патологической пораженности увеличивается не только из-за вовлечения в патологический процесс других органов и систем, но в основном, за счет перехода функциональных изменений в хронические.

Необходимо отметить также наличие биполярного фактора, образованного критериями СГО с различными знаками, который интерпретировали как мозаичность» качества внутришкольной среды, что свидетельствует о про-блемности обеспечения в школе гигиенических нормативов.

Анализ литературы показал, что работы с применением факторного анализа для изучения системы «внутришкольная среда - здоровья школьников» редки, что затрудняет интерпретацию полученных результатов. Впервые этот метод был применен Н.А. Матвеевой (1985 г.) для анализа морфофункциональных показателей и состояния здоровья школьников. Большинство факториаль-ных комплексов, полученных в нашем исследовании, согласуются с результатами исследования Н.В. Котовой (1996 г.), однако полученные нами элементы санитарно-гигиенического благополучия, являющиеся индикаторами качества внутришкольной среды, представляют научную новизну. Проведенный М.М. Мокеевой (2002 г.) факторный анализ также не выявил единого факториального комплекса, объединившего условия обучения и показатели состояния здоровья.

Логическая интерпретация факторного анализа базируется на уровнях корреляционных связей до 0,3, что позволяет говорить о тенденциях ухудшения состояния здоровья под влиянием условий обучения. Благодаря большой выборке, эти утверждения статистически обоснованы. Причина, видимо, в том, что состояние здоровья индивидов в данном виде системного анализа многова-риантно, в то время как условия обучения более однотипны. Вторая возможная причина в том, что значительное количество детей поступают в школу с нарушениями в здоровье, которые в дальнейшем усугубляются в гигиенически неадекватных условиях. Структура патологической пораженности в течение всего периода обучения существенно не меняется, следовательно, значимость школьно обусловленной патологии высока как в начальной, так и в старшей ступени обучения.

Поэтому, сочли необходимым применить множественный корреляционно-регрессионный анализ для поиска взаимосвязей между групповыми характеристиками здоровья и условиями внутришкольной среды. Проведенный корреляционный анализ позволил выявить показатели состояния здоровья, информативно отражающие качество внутришкольной среды при величине г в диапазоне от 0,35 до 0,67. Этот анализ позволил утверждать, что групповые оценки состояния здоровья, такие как уровни патологической пораженности и заболеваемости по обращаемости, индекс здоровья, физическое развитие лучше, чем индивидуальные отражают качество внутришкольной среды.

Результаты анализа позволили утверждать, что организация учебного процесса является приоритетным фактором риска внутришкольной среды здоровью учащихся, так как характеризуется более высокой корреляционной связью и сочетается с высокими значениями артериального давления и ЧСС у учащихся (7 и 8 центильные интервалы), увеличением доли школьников с хроническими заболеваниями, повышенным уровнем патологической пораженности. Фактор экологического неблагополучия связан с увеличением представительства учащиеся с низкой массой тела и повышенным уровнем патологической пораженности и МФО. Неблагоприятный воздушно-тепловой и световой режим, вызывающий напряжение систем терморегуляции и создающий повышенную нагрузку на зрительный аппарат, коррелирует с высокими значениями артериального давления.

Изучили влияние факторов внутришкольной среды на распространенность МФО и ХЗ по каждому классу МКБ-10. Выявили приоритетные риск-факторы внутришкольной среды: организация учебного процесса, физическое воспитание и месторасположение школьного участка.

Организация учебного процесса является фактором риска возникновения патологии костно-мышечной, нервной системы, органов пищеварения, зрения. Физическое воспитание и эколого-гигиеническая характеристика расположения участка школы влияют на распространенность патологии эндокринной системы, расстройств питания и инфекционных болезней.

Методом множественного регрессионного анализа изучили изменчивость показателей состояния здоровья в зависимости от изменчивости критериев СГО. Элиминировав статистически незначимые и мультиколлинеарные факторы, получили пакет статистически высоко значимых моделей с долей вклада от 9,3 до 55%.

Вывили, что приоритетность организации учебного процесса как фактора риска обусловлена несоответствующей гигиеническим требованиям учебной нагрузкой и ее распределением в течение .дня и недели — у 55% школьников уровень хронических заболеваний является функцией степени несоблюдения гигиенических требований к величине недельной учебной нагрузки.

При крайней степени несоблюдения требований к величине недельной учебной нагрузки уровень хронической заболеваемости прогнозируется до 2467,4%о, что почти в 2 раза выше фактического. Это диктует необходимость гигиенической оптимизации, регламентации образовательных нагрузок, рационализации учебного расписания. Особенно актуальна эта задача применительно к учащимся второй и третьей ступеней обучения с наибольшей учебной нагрузкой.

Модели позволяют с высокой степенью достоверности прогнозировать уровень распространенности конкретных видов патологии в зависимости от качества критериев СГО. Это дает возможность целенаправленно управлять здоровьем учащихся через оптимизацию параметров школьной микросреды.

Концепция факторов риска - это новая ступень в развитии медицины как науки и в первую очередь - науки профилактической [124]. К сожалению пока еще недостаточно работ, посвященных выявлению и количественной оценке факторов риска внутришкольной среды с использованием математических и статистических методов [20; 59; 95; 140; 143]. Большинство исследований посвящено выявлению факторов риска конкретной патологии, причем акцент делается на социальные и генетические. Наше исследование, включившее детальный анализ взаимосвязей между показателями состояния здоровья школьников и условиями внутришкольной среды на разных этапах обучения, вносит вклад в развитие концепции факторов риска здоровью в образовательных учредениях.