Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Гигиеническая оценка сочетанного действия загрязнения атмосферного воздуха, орографических условий и высокой относительной влажности воздуха на состояние здоровья населения

На правах рукописи

ПЕРЬКОВА Лариса Григорьевна

О 5 ЛСГ I

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОЧЕТАННОГО ДЕЙСТВИЯ ЗАГРЯЗНЕНИЯ АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА, ОРОГРАФИЧЕСКИХ УСЛОВИЙ И ВЫСОКОЙ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ВЛАЖНОСТИ ВОЗДУХА НА СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

14.00.07 -гигиена

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Владивосток - 2002

Работа выполнена во Владивостокском Государственном медицинском университете на кафедре коммунальной гигиены и медицинской экологии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ФОКИН М.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ПЕТРОВ В.А. кандидат медицинских наук, доцент ЧЕРПАК Н.А.

Ведущая организация: Казанский Государственный медицинский университет

Защита состоится « ■■' » , * _ 2002 года на заседании

Диссертационного Совета Д 208.007.02 во Владивостокском Государственном медицинском университете по адресу: 690950, г. Владивосток, проспект Острякова, 2 (главный корпус)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета - проспект Острякова, 2 (корпус 3)

Автореферат разослан « ■ • » *'> л; 2002 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент

ДИГО Р.Н.

Р-Г2 -^/я 1 л

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ. Острота медико-социальных проблем является во многом следствием воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды. Факторы химической, физической и биологической природы могут являться как непосредственной причиной заболеваний, так и играть роль условий их возникновения, снижать резистентность организма к действию патогенных причин, и, наконец, опосредованно оказывать неблагоприятное воздействие за счет негативных изменений, связанных с нарушением естественных экологических систем (Г.Н. Сидоренко, H.H. Литвинов, 1985). Известно, что генеративные системы организма реагируют на воздействие вредных факторов раньше, чем другие системы (П.Г. Светлов, 1962). Исследования В.А. Гофмеклера (1972), М.Л. Красовицкой (1976) свидетельствуют о более высокой чувствительности и ранимости организма беременных к воздействию атмосферных загрязнений. Возможно, и поэтому в г. Владивостоке (по информации отдела социально-гигиенического мониторинга ЦГСЭН) за период с марта 1994 по март 1995, когда загрязнение диоксидом азота регистрировалось на уровнях чрезвычайной экологической ситуации на всех стационарных постах Росгидромета во все сезоны года, только в 60,9% случаев желанная беременность у жительниц Владивостока закончилась рождением живого ребенка без видимой в первые 7 дней жизни врожденной патологии. 20,2% желанных беременностей закончилось самопроизвольными абортами; 1,7% - рождением мертвых детей. У 22% рожденных живыми детей выявлены врожденные пороки развития (в первые 7 дней жизни), что составило 17,2% от всех желанных беременностей. Учеными ДВО РАН зафиксирован ряд медико-географических особенностей состояния здоровья жителей г.Владивостока, заключающихся в отличии течения патологических процессов от типичной картины, свойственной тем же нозологическим формам в других регионах, наиболее высокой заболеваемости пришлого населения в ранние сроки пребывания, высоком уровне кардиологической патологии, особенно в высоко урбанизованных зонах. Но загрязнение атмосферного воздуха - не единственный неблагоприятный фактор окружающей среды, определяющий особенности здоровья населения. Надо думать, что присутствуют ещй и региональные факторы, которые требуют изучения н гигиенической оценки. При этом, если раньше основное внимание уделялось выяснению особенностей действия

отдельных факторов, то на современном этапе изучаются механизмы и закономерности взаимодействия организма с комплексом различных факторов среды, а также сочетанное действие факторов на здоровье (Т.Н. Сидоренко, H.H. Литвинов, 1985,1995). Это позволит проводить комплексную гигиеническую диагностику наличия объективной, убедительной связи между уровнями воздействия разнообразных факторов и состоянием здоровья человека установление вклада факторов среды в этиологию нарушений состояния здоровья в популяции, различных её подгруппах и у отдельных индивидов (Г.И.Сидоренко с соавт. 1998, С.М.Новиков с соавт. 2001).

К территориям с региональными особенностями следует отнести Приморский край, особенно наиболее густозаселенный юг Приморья. Территория его покрыта старыми горами южной оконечности Сихотэ-Алиня, в течение всего года преобладает высокая влажность воздуха Сочетанное действие антропогенных загрязнений атмосферы города и высокой влажности воздуха приводит к ухудшению показателей воспроизводства населения, повышает заболеваемость дошкольников, обращаемость за скорой медицинской помощью и носит достаточно универсальный характер (М.В. Фокин, 1996). Но подобные эффекты могут возникать и вследствие утомления, увеличения объема вдыхаемого загрязненного воздуха при передвижении по уклонам сложного рельефа жилой территории. Так, экспериментальные исследования Г.А. Пронина (1961) показали, что подъем на уклоне 6%. представляет собой работу средней тяжести, подъем на уклонах 8 и 10% - тяжелую работу. Следовательно, выявленные негативные изменения состояния здоровья населения при сочетанном действии атмосферных загрязнений и высокой относительной влажности воздуха могут содержать и компоненту влияния сложного рельефа жилой территории, которая до настоящего времени не имеет гигиенической оценки. В то же время, в действующих Методических рекомендациях «Комплексное определение антропотехногенной нагрузки на водные объекты, почву, атмосферный воздух в районах селитебного освоения», утвержденных Государственным комитетом сан-эпиднадзора России (№ 01-19/17-17 от 1996 г.) рельеф местности отнесен к основным факторам, определяющим антропотехногенную нагрузку и степень е2 влияния на здоровье населения. Сложный рельеф уже учитывается как негативный фактор, но только при выборе площадки для строительства и реконструкции объектов. Поправка на рельеф

принята в «Методике расчета концентраций в атмосферном воздухе вредных веществ, содержащихся в выбросах предприятий» (ОНД-86), что позволяет более точно определить расстояние, достаточное для рассеивания вредных веществ до уровня ПДК. Но учет этого фактора в технических документах не заменяет гигиеническую оценку атмосферных загрязнений жилых территорий со сложным рельефом местности.

Исходя из вышеизложенного, работа по гигиенической оценке сочетанного действия загрязнения атмосферного воздуха и орографического фактора при высокой влажности воздуха на состояние здоровья населения является актуальной, выполнена в соответствии с планом Владивостокского Государственного медицинского университета (номер государственной регистрации 01.9.8000.2166).

ЦЕЛЬ. Оценить приемлемость существующего гигиенического нормирования атмосферных загрязнений на территории жилой застройки в условиях сочетанного действия рельефа и высокой влажности воздуха и обосновать гигиенический подход к учету этого действия.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Дать гигиеническую оценку подверженности населения сочетанному действию загрязнения атмосферы, рельефа и высокой влажности воздуха.

2. Дать гигиеническую оценку влияния рельефа и относительной влажности воздуха по результатам анкетного опроса населения.

3. Дать гигиеническую оценку влияния сложного рельефа местности в условиях существующего загрязнения атмосферы и влажности воздуха по показателям:

• функционального состояния некоторых систем организма: сердечнососудистой - по частоте пульса, системы внешнего дыхания - по мукоцилиарному клиренсу.

* патологического состояния организма - частоты встречаемости врожденных пороков развития новорожденных, самоабортов.

4. Установить закономерности биологического действия рельефа местности на организм в эксперименте в условиях моделирования сочетанного действия загрязнения воздуха и различной относительной влажности.

5. Обосновать подход к учету сочетанного действия загрязнения атмосферы, сложного рельефа и высокой влажности воздуха при гигиеническом нормировании

атмосферных загрязнений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ : В результате проведенных исследований впервые установлено усиление влияния атмосферных загрязнений при выполнении принудительной физической нагрузки при передвижении по сложному рельефу селитьбы в условиях повышенной влажности атмосферного воздуха, которое проявляется в виде функциональных изменений дыхательной и сердечно-сосудистой системы организма, ухудшения показателей воспроизводства (самоаборты) и состояния здоровья населения (врожденные пороки развития новорожденных), а также в виде статистически значимых отклонений эмбриологических показателей у экспериментальных животных.

Установленный эффект усиления биологического действия атмосферных загрязнений в сочетании с высокой относительной влажностью воздуха в условиях сложного рельефа жилой территории позволяет подойти к объяснению региональных особенностей состояния здоровья населения, проживающего в специфических климатических и орографических условиях.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ: Предложение об учете усиления негативного влияния на организм атмосферных загрязнений на уровне пороговых концентраций при сочетанном воздействии сложного рельефа местности и высокой влажности атмосферного воздуха, подученные в результате хронического эксперимента на животных (эмбриотоксические показатели) и натурных гигиенических исследований (на добровольцах) использованы в учебном процессе на кафедре коммунальной гигиены и медицинской экологии Владивостокского Государственного медицинского университета и кафедре экологии Омской Государственной медицинской академии (1999).

Результаты исследований использованы в лекции «Современные подходы к нормированию химических веществ при ингаляционном воздействии в условиях населенных мест юга Дальнего Востока» (2000).

Результаты исследований и предложения по снижению загрязнения атмосферного воздуха г. Владивостока доложены на совещании в Комитете по природным ресурсам Администрации Приморского края (1994).

Предложенная «Регистрационная карта матери и ребенка» используется в рабоге отдела Социально-гигиенического мониторинга ЦГСЭН в г. Владивостоке для

формирования банка данных (1996).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Пленуме Межведомственного научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды Российской Федерации «Проблемы гигиенического нормирования и оценки химических загрязнений окружающей среды в XXI веке», Москва, 15-16 декабря 1999 года; на 36-й (1995) и 37-й (1996) научно-практических конференциях молодых ученых ВГМУ; на совещании в Комитете по природным ресурсам Администрации Приморского края (1994).

ПУБЛИКАЦИИ: Основные положения диссертации опубликованы в 11 печатных работах.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, обсуждения, выводов, рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 209 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами, 21 рисунками, содержит 10 приложений. Указатель литературы включает 162 отечественных и 62 зарубежных источников. Диссертация изложена на русском языке.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Сочетанное действие физической нагрузки при передвижении по сложному рельефу жилой территории, атмосферных загрязнений, высокой и экстремально высокой относительной влажности воздуха усиливает неблагоприятный эффект, который проявляется на показателях воспроизводства населения, функциональном состоянии организма дошкольников и женщин фертильного возраста, на мнении горожан о состоянии своего здоровья.

2. Физическая нагрузка при преодолении сложного рельефа местности в условиях высокой влажности воздуха усиливает общетоксическое действие атмосферных загрязнений на уровне пороговых концентраций в экспериментах на модельных животных.

3. Усиление общетоксического действия на организм атмосферных загрязнений при выполнении вынужденной физической нагрузки по преодолению сложного рельефа жилой территории в условиях высокой и экстремально высокой относительной влажности атяосферного воздуха является основой для поправочных (региональных) коэффициентов к ПДК химических веществ в атмосферном воздухе населенных мест.

2

4. Гигиеническая оценка степени загрязнения атмосферного воздуха в регионах, характеризующихся высокой и экстремально высокой относительной влажностью и сложным рельефом местности с уклоном жилой территории более 6% должна проводится с применением коэффициента 0,4 к ПДК атмосферных загрязнений.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: Под действием орографического фактора на организм мы понимаем вынужденную физическую нагрузку при передвижении человека пешком по сложному рельефу селитебной территории с уклоном от 6 до 30%.

Исследования велись в двух основных направлениях: оценка проявления сочетаннсго действия атмосферных загрязнений при высокой влажности и вынужденной физической нагрузке на здоровье населения и установление сочетанного действия на организм в эксперименте на лабораторных животных*

Объем проведенных исследований представлен в таблице 1.

Здоровье населения изучалось методами ретроспективных наблюдений и натурных исследований на территориях выбранных районов наблюдения. Выбор районов основан на анализе ежедневных данных стационарных постов наблюдения за загрязнением атмосферного воздуха и метеофакторами за период с апреля 1992 по декабрь 1996 года, данных сводного тома ПДВ г. Владивостока о территориях с загрязнением атмосферы диоксидом азота ОЮ2), взвешенными веществами (ВВ) менее 1 ПДКмр; 1-2 ПДКмр; более 2 ПДКмр; наличии пешеходных путей на равнинной местности и уклонах рельефа до 35% с учетом дальности остановок транспорта и торговых зон от жилых домов, определяемых санитарно-описательным и геометрическим методом.

Как результат отдаленного негативного действия факторов окружающей среды на систему мать-плод нами учитывались врожденные пороки развития новорожденных, установленные в первые 7 дней жизни, и случаи самопроизвольных абортов из числа желанных беременностей. Определена частота встречаемости врожденных пороков развития детей, матери которых проживают на территориях города с разной степенью загрязнения атмосферного воздуха и разной высотой над уровнем моря. Оценивались концентрации ведущего загрязнителя атмосферы города -

диоксида азота, обладающего эмбриотоксическим действием (Шепарев A.A. ,1978).

Таблица 1.

Объем проведенных исследований по теме диссертации

№ Исследования Количество исследований

1. Анализ данных таблиц ТЗЛ-1Д Росгидромета 322

2. Расчеты среднесуточных концентраций зафязняющих веществ и параметров метеофакторов поданным Росгидромета 13020

3. Расчет комплексного показателя загрязнения атмосферы 1400

4. Расчет эффекта суммации (К02+802) 1400

5. Анализ загрязнения атмосферного воздуха микроучастков по данным сводного тома ПДВ г. Владивостока 15

6. Составлено гигиенических констатациошшх карт 1

7. Анализ анкет опроса населения 1062

8. Анализ карт родильниц и беременных, карт прерывания беременности для определения сроков зачатия (ф.№ 096-у, ф. № 003-у), историй развития ребенка (ф. № 097-у) 10661

9. Анализ исследований скорости мукоцилиарного клиренса слизистой носа 117

10. Анализ замеров частоты сердечных сокращений добровольцев 855

И. Анализ протоколов ЭВМ 2-х, 3-х, 4-х факторного корреляционного анализа с лагами до 30 дней 6

12. Анализ протоколов ЭВМ расчета обобщенного отклика (ОБОТ) 20

13. Анализ геометрических расчетов уклонов жилой территории 88

Анализ морфометрических данных эмбриотоксических экспериментов:

14. • самок беспородных белых крыс 261

15. - эмбрионов беспородных белых крыс 2723

16. - плацент беспородных белых крыс 2723

17. - органов эмбрионов (легкие, тимус, сердце, печень, почка, надпочечники) беспородных белых крыс 8904

18. - яичников беспородных белых крыс 532

19. Расчеты показателей пред- и постимплантационной гибели, общей эмбриональной смертности 783

Анализ биохимических показателей:

20. - аскорбиновая кислота в органах и тканях самок и эмбрионов 1030

21. - катал аза 449

22. - пировнноградная кислота 249

23. - фосфаты крови и сыворотки 659

24. - гемоглобин крови самок и эмбрионов 460

25. - эритроциты крови самок и эмбрионов 455

26. - содержание гемоглобина в эритроците 452

Интервал перепада высот жилой территории принят 30 метров, что

соответствует шагу на карге-схеме г. Владивостока, составленной Приморским

Центром Геодезии и картографии (1995). Разная высота жилой территории над уровнем моря учтена как эквивалент принудительной физической нагрузки при преодолении сложного рельефа местности.

Для изучения частоты встречаемости самоабортов у женщин фертильного возраста г. Владивостока выбраны две территории со сложным рельефом местности и разной степенью загрязнения атмосферы. Территория с загрязнением атмосферы диоксидом азота до 1 ПДКмр условно названа «чистым» районом, с загрязнением атмосферы 1,6-2,0 ПДКмр - «грязным» районом наблюдения. На жилых территориях этих районов выделены микроучастки, население которых имело разные возможности пользоваться услугами общественного транспорта из-за доступности маршрутов. Уклоны рельефа рассчитаны нами геометрическим методом.

Беременные женщины одних мпкроучастков передвигались по территории преимущественно пешком, в результате чего были вынуждены выполнять физическую нагрузку по преодолению сложного рельефа местности-с уклоном до 16%. Группа условно названа «с нагрузкой». Беременные женщины других микроучастков преимущественно передвигались на транспорт^и, соответственно, в меньшей степени выполняли принудительную физическую нагрузку (группа «без нагрузки»).

В качестве показателей, характеризующих загрязнение атмосферного воздуха, использовали доли превышения ПДКсс, суммарный показатель загрязнения атмосферного воздуха (Ксум.) (К.А. Буштуева, 1985), загрязнение атмосферного воздуха с учетом эффекта суммации диоксидов азота и серы. Для расчета показателей разработана программа для ЭВМ «Электроника-60 М» на языке BASIC (соавторы М.В. Фокин, Я.П. Ефремов, Акт внедрения от 5 апреля 1988г.).

Оценку относительной влажности атмосферного воздуха проводили по гигиенической классификации М.В. Фокина (1996): допустимая - до 64,9%, повышенная - 65-75%, высокая - 76-84,9%, экстремально высокая - более 85%.

Мнение населения выясняли методом анкетного опроса жителей старше 18 лет, постоянно проживающих в районе наблюдения, имеющих детей-дошкольников. Использовалась комплексная анкета, разработанная кафедрой коммунальной гигиены ВГМУ. Проанализированы пункты, касающиеся самооценки влияния повышенной плажности воздуха и сложного рельефа местности на здоровье, утомляемость.

Здоровье населения оценивали по показателям: функциональное состояние

верхних дыхательных путей детей дошкольного возраста - по показателю мукоцилиарного клиренса (Б. А. Шевригин,1989), функциональное состояние сердечно-сосудистой системы женщин фертилыюго возраста при физической нагрузке — по частоте пульса; частота встречаемости врожденных пороков развития новорожденных; частота встречаемости самоабортов.

О наличии сочетанного действия судили по различиям показателей здоровья при различных условиях загрязнения атмосферы, влажности воздуха и уклона жилой территории, а также по величине коэффициента множественной корреляции.

Для изучения состояния здоровья новорожденных и частоты встречаемости самоаборгов использовали классический прием ретроспективного наблюдения. Способ формирования групп - сплошной. Был разработан порядок сбора и обработки данных: обработаны карты всех новорожденных, родившихся в 1993-94 годах у матерей, постоянно проживающих в г. Владивостоке. Из них в анализ взяты все карты детей с врожденными пороками развития, установленными в первые 7 дней жизни (ВПР), всего 1812. Частота встречаемости самоабортов среди всех случаев желанных беременностей проанализирована на территориях двух районов наблюдения (19951996 годы) соответственно 323 случая из 1407.

При оценке влияния факторов принят методический подход, предложенный М.В. Фокиным (1996): учитывать воздействующие факторы окружающей среды на организм матери в день оплодотворения яйцеклетки - в день зачатия. Дата зачатия вычислялась по общепринятым методикам (Ф.Ариас,1989, Р.А. Хетчер с соавт.,1994, М. А. Шаповалова с соавт. 1994).

В работе применен статистический метод, метод «контроль-опыт». Статистическая обработка в группах наблюдения проводилась с определением средней арифметической (х), среднего квадратического отклонения (о), средней ошибки средней арифметической (ш'), достоверности разности средних величин (I „). Разницу между средними арифметическими считали достоверной при Р<0,05.

Поиск зависимостей с учетом лага от 1 до 30 дней проводился по программе «Многофакторный корреляционный анализ (4 признака) с лагами» для ЭВМ типа РСХ'Г авторов В.М. Колдаева, М.В. Фокина (1992). Учитывался лаг с первым достоверным эффектом (Р<0,05). Изучаемый период анализировался по недельным отрезкам в соотьстствии с методическим подходом, обоснованным М.В. Фокиным

(1996).

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы организма изучали в натурных условиях в два периода, характеризующиеся высокой и допустимой относительной влажностью воздуха, на территории с загрязнением атмосферного воздуха диоксидом азота 1,6-2,0 ПДКмр, взвешенными веществами - 2,5 ПДКмр. Объект изучения - 28 женщин-добровольцев в возрасте 22-27 лет, проживающие в г. Владивостоке не менее 5 лет, клинически здоровые, в период с 5-го по 25-й дни менструального цикла. Добровольцы являлись на эксперимент через 2 часа после утреннего приема пищи, заранее предупреждались о недопустимости перед участием интенсивной мышечной работы, приема алкоголя (Пронин Г.А.,1961). Частота пульса определялась в состоянии покоя, после движения по равнине (уклон до 1%), до и после подъема на высоту 30 метров по лестнице со средним уклоном 25%, в начале каждой минуты восстановительного периода до полной нормализации пульса. Темп восхождения выбирался добровольцами произвольно в интервале 1,5-2,5 минут.

Повторное восхождение совершалось с применением дополнительной весовой нагрузки в виде специального «пояса беременности». Пояс изготовлен из мягкой плотной ткани в виде четырех кошельков с песком, распложенных так, что 60% веса приходится на область проекции малого таза, по 20% - в проекциях крыльев подвздошных костей. Вес набедренного пояса - 4 кг, что соответствует суммарной массе плода, околоплодных вод, плаценты и матки на 32-й неделе беременности (Бодяжина В.И.,1986).

О функциональном состоянии верхних дыхательных путей судили по двигательной активности мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа (Шевригин Б.А. ,1989) дошкольников организованных коллективов четырех территорий города, различающихся по степени загрязнения атмосферы (1,0 ПДКмр и 2,0 ПДКмр) и перепадом высот (уклон рельефа 0-6% и 13-16 %). Средняя относительная влажность воздуха в период исследований составила 88 %, температура воздуха 8,6 ± 0,9 °С.

Воздействие изучаемых нами факторов смоделировано в условиях эмбриотоксического эксперимента в горизонтальных камерах (Гильденскиольд Р.С.,1971). Для моделироиания условий загрязнения атмосферного воздуха выбраны два вещества в концентрациях на пороговом уровне: ацетон как часто встречающийся

в быту (0,2 мг/м3) и эпихлоргидрин (ЭХГ) как компонент выбросов предприятий стройиндустрии и ремонта (0,02 мг/м3). Дозирование паров осуществлялось с помощью воздушного дозатора (М.В.Фокин, 1975). Контроль концентраций проводился на газовом хроматографе «CHROM 5». Коэффициент вариации средних концентраций составил менее 25%.

Увлажнение воздуха осуществлялось дистиллированной водой через увлажнитель, который управлялся круглосуточно электронным психрометром типа ПЭ с датчиками ДПВ-3 и сигнализаторами уровня воды (модификация М.В. Фокина, 1985).

Физическая нагрузка по преодолению уклонов рельефа смоделирована ходьбой животных в третбане с круглым барабаном со скоростью 24 м/мин (Савичев Г.Д., 1971). До наступления беременности животные были адаптированы к трегбану. Физическая нагрузка осуществлялась в 14,15,16 дни беременности (период органогенеза), самки извлекались из затравочных камер и поочередно помещались в третбан, расположенный в условиях оптимального микроклимата и чистого воздуха лаборатории. Физическая нагрузка прекращалась при отказе животного идти четырьмя лапами.

Часть животных, подвергающихся сочетанному воздействию загрязнения воздуха, высокой влажности и физически нагрузке, получала внутрижелудочно экстракт элеутерококка (Р.74.331.72) за 30 минут до бега в третбане из расчета 0,1 мл на 100 г веса беременной крысы (Ивон В.Г., 1973). Экстракт предварительно выветрен на воздухе при t +18 °С и доведен физраствором до первоначального объема.

Все крысы забивались на 21-й день беременности. Эмбриотоксическое действие изучено по комплексной схеме, предложенной В.А. Гофмеклером (1978) и утвержденной секцией по санитарной охране атмосферного воздуха Проблемной комиссии союзного значения «Научные основы гигиены окружающей среды». Морфометрия эмбрионов и биохимические исследования выполнены при участии сотрудников кафедры коммунальной гигиены ВГМУ.

Статистическая обработка данных экспериментов проведена с использованием кригсрия Стьюдсита (E.J1. Ноткин, 1965) и дополнена расчетами интегрального показателя но Ю.Н. Катульскому (1986) по программе «Обобщенный отклик» для ЭВМ типа РС/ХГ авторов В.М. Колдаева, М.В. Фокина, Я.П. Ефремова (1987).

Коэффициент нивелировання риска здоровью от воздействия факторов окружающей среды рассчитан по Фокину М.В. (1997).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Гигиеническая оценка подверженности населения сочетанному действию факторов на примере беременных женщин г. Владивостока, родивших детей в 1993-94 годах, показала, что на территории города с загрязнением атмосферного воздуха более 1 ПДКмр ЫОг проживает 12,9% женщин; в условиях сложного рельефа (30-240 м над уровнем моря) - 34,4% женщин. Сочетанное воздействие загрязнения атмосферы и сложного рельефа испытывают на себе 48,2% женщин. И только 4,5% жительниц проживает на равнинной территории и в низовье гор (от 0 до 30 м над уровнем моря) с загрязнением атмосферы менее I ПДКмр К'02. Климат Владивостока характеризуется высокой относительной влажностью воздуха, в 33,1% дней в году влажность классифицируется как экстремально высокая.

В результате проведенного анкетного опроса населения получена самооценка влияния повышенной влажности воздуха и сложного рельефа местности на здоровье, утомляемость. Свое мнение по этим пунктам высказали 760 человек, из которых 77% пожаловались на неблагоприятное воздействие вышеуказанных факторов. Из ответивших утвердительно 7,3% респондентов связывали неблагоприятное воздействие на организм только со сложным рельефом местности. Количество ответивших не зависит от возрастной группы. Остальные 92,7% респондентов свидетельствовали об ухудшении самочувствия при преодолении сложного рельефа города в дни с высокой влажностью атмосферного воздуха. Число жалоб возрастало с увеличением возраста людей. Из жалоб наиболее часто отмечались: повышенная утомляемость при ходьбе по сложному рельефу города - 83% ответивших утвердительно, усиление одышки - 54%, повышение раздражительности, снижение настроения - 41%, обострение заболеваний - 18%. Таким образом, опрос населения свидетельствует о негативном воздействии природной части изучаемого нами комплекса факторов и ставит вопрос о необходимости его учета при оценке санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

О воздействии сложного рельефа и зшрячнгния атмосферы в условиях высокой влажности воздуха на функциональное состояние верхних дыхательных путей судили по количеству детей с нормальной, замедленной и сниженной функцией

эпителия в сравнении с показателями детей, проживающих в «чистом» воздухе на равнинной территории. Установлено, что воздействие сложного рельефа со средним уклоном 8,4% привело к уменьшению количества детей с нормально функционирующим эпителием в 1,27 раза (КНр = 0,787), к увеличению количества детей с замедленной реакцией в 2,15 раза, к уменьшению числа детей со сниженной реакцией эпителия в 1,12 раза.

Воздействие загрязнения атмосферы привело к уменьшению числа детей с нормально функционирующим эпителием в 1,14 раза (КНр = 0,877), увеличению числа детей с замедленной реахцией в 1,21 раза, увеличению числа детей со сниженной реакцией в 1,51 раза.

.Сочетанное воздействие загрязнения атмосферы и сложного рельефа (средний уклон 7,8%) в условиях высокой влажности воздуха привело к уменьшению числа детей с нормально функционирующим эпителием в 2,57 раза (КНр = 0,389), увеличению числа детей с замедленной и сниженной реакцией в 3,49 и 1,69 раза соответственно.

Если удельный вес детей с нормально функционирующим эпителием принять за единицу, то соотношение удельного веса детей с замедленной и сниженной реакцией эпителия принимает следующий вид: 1:0,6:0,2 - на территории со сложным рельефом и «чистым» влажным воздухом; 1:0,3:0,3 - на равнинной территории при воздействии загрязнений атмосферы во влажном воздухе; 1:1,8:0,7 - на территории со сгожным рельефом, загрязнением атмосферного воздуха в условиях высокой влажности. Очевидно ухудшение соотношения числа детей с изменением показателей клиренса в ряду: физическая нагрузка в «чистом» влажном воздухе - воздействие загрязненного влажного воздуха в условиях равнинной местности - физическая нагрузка в условиях влажного загрязненного воздуха.

При изучении частоты встречаемости врожденных пороков развития новорожденных с применением многофакторного корреляционного анализа в 79,9% вариантах связей установлена прямая сильная, достоверная корреляционная связь врожденных пороков развития с сочетанным действием диоксида азота, взвешенных веществ и влажности атмосферного воздуха.

При изучении частоты встречаемости врожденных пороков развития новорожденных на жилых территориях с разной высотой над уровнем моря

установлено, что минимальная частота встречаемости ВПР новорожденных регистрируется на территориях города с наименьшим загрязнением атмосферного воздуха диоксидом азота на равнинной местности и высоте до 30 метров над уровнем моря и составляет 130,4 случаев на 1000 новорожденных (Табл.2). У женщин, испытывающих на себе влияние рельефа в «чистом» воздухе, ВПР новорожденных составили 163,196«, что в 1,25 раза выше показателя на равнинной «чистой» территории (КНр = 0,8). Про ивание в условиях воздействия только загрязнения атмосферы более 2 ПДКмр на равнинной территории и высоте до 30 м привело к увеличению ВПР в сравнении с чистой равнинней территорией в 1,28 раза и составило 166,7%о (Кн? = 0,781). Максимальная частота встречаемости ВПР новорожденных зарегистрирована на территории с загрязнением атмосферы более чем в 2 раза превышающим ПДКмр в. интервале высот 30-60 метров над уровнем моря и составляет 297,9 случаев на 1000 новорожденных, что в 2,28 раза превышает показатель на равнинной «чистой» территории (Кщ> = 0,438). Видно, что с увеличением перепада высот жилой территории над уровнем моря возрастает частота встречаемости ВПР как в условиях наименьшего загрязнения атмосферы, так и особенно в условиях загрязненного атмосферного воздуха.

Таким образом, сложный рельеф жилой территории города способствует усилению неблагоприятного влияния загрязнения атмосферного воздуха на состояние здоровья будущих поколении горожан по показателю ВПР в 1,8-2,3 раза. Коэффициент нивелирования негативного сочетанного действия рельефа и загрязнения атмосферы в условиях влажного климата равен 0,44; снижающим негативное действие загрязнения атмосферы во влажном воздухе - 0,78 (Табл.2).

Аныиз влияния Существующего загрязнения атмосферного воздуха в условиях влажного климата на беременных женщин выбранных микроучасткоа территории города показал увеличение частоты встречаемости самоабортов в 1,38 раза в группе «с нагрузкой» (что составило 370,8%« против 269,2%« в «чистом» районе) ив 1,41 раза в группе «без нагрузки» (что составило 183,6%о против 130,43%о в «числом» районе). Коэффициент нивелирования риска составил 0,724 и 0,709 соответственно.

Анализ действия вынужденной физической нагрузки во влажном климате при передвижении по сложному рельефу со средним уклоном 7,1% показал, что у женщин «чиста о» района наблюдения этот фактор привел к увеличению удельного веса

самоабортов среди желанных беременностей в 2,06 раза (КНр = 0,485). Сочетанное действие вынужденной физической нагрузки (средний уклон 9,4%) и загрязнения атмосферного воздуха также привело к увеличению удельного веса самоабортов, но в 2,84 раза. Следовательно, для нивелирования негативного сочетанного воздействия физической нагрузки и загрязнения атмосферы в условиях влажного климата на репродуктивную функцию женщин требуется понижающий коэффициент, равный 0,352.

Таблица 2

Частота встречаемости ВПР новорожденных (на 1 ООО) рожденных у матерей, проживающих в г. Владивостоке на разной высоте над уровнем моря и разным загрязнением атмосферного воздуха жилых территорий

№ Высота над уровнем моря Загрязнение атмосферы Частота встречаемости ВПР (%о) Действующий фактор Коэффициент нивелирования риска

1 до 30 м до 1 ИДКмр Ы02 130,4 1

2 90-119 м до 1 ПДКмр ГО2 163,1 рельеф 0,8

3 до 30 м более 2 ПДКмр Ш2 166,7 загрязнение атмосферы 0,78

4 30-60 м более 2 ПДКмр N02 297,9 рельеф и загрязнение атмосферы 0,438

Анализ значения относительной влажности воздуха (максимальной зарегистрированной в течении суток) при сочетанием воздействии загрязнения атмосферы и рельефа показал, что отсутствовали случаи самоабортов у женщин, зачавших в дни, когда относительная влажность находилась в пределах оптимальной и допустимой (до 64,9%) и проживавших в «чистом» районе, которые преимущественно пользовались услугами транспорта и физическая нагрузка по преодолению рельефа была минимальной, т.е. в контрольной группе. Однако дальнейшие математические действия с нолем проблематичны. Поэтому мы расширили контрольную группу,

включив случаи самоабортов при повышенной влажности воздуха. Таким образом, из 12 беременностей самоабортом завершилась одна. Удельный вес составил 8,33%. Тогда воздействие сложного рельефа как самостоятельного фактора привело к росту частоты встречаемости самоабортов в 3,24 раза (Кнр = 0,308); воздействие высокой и экстремально высокой относительной влажности воздуха - в 1,76 раза (Кцр = 0,568);' воздействие загрязнения атмосферы - в 1,84 раза (КНр = 0,543). В результате сочетанного воздействия двух факторов - рельефа и влажности - частота самоабортов возросла в 3,27 раза (КНР = 0,305); рельефа и загрязнения атмосферы - в 4,26 раза (КНР = 0,229). Максимальный рост частоты встречаемости самоабортов в 4,8 раза установлен при сочетанном воздействии трех факторов: сложного рельефа, высокой и экстремально высокой влажности воздуха, загрязнения атмосферы (Кцр = 0,208).

По данным литературы результаты эпидемиологических исследований являются недостаточными для принятия решений и необходимы совпадения наблюдаемых эффектов у населения с экспериментальными данными. Поэтому воздействие изучаемых факторов смоделировано нами в условиях натурного эксперимента на добровольцах и эмбриотоксического эксперимента на лабораторных животных.

Анализ состояния сердечно-сосудистой системы добровольцев в условиях натурного эксперимента показал, что движение по равнинной местности с загрязнением атмосферы 1,6-2,0 ПДКмр N0} привело к увеличению частоты пульса в сравнении с состоянием покоя на 17,4 ± 5% (Кда = 0,844), физическая нагрузка при движении по уклону 25% в загрязненном воздухе привела к увеличению частоты пульса на 27,4 ± 5% (КНр - 0,79), при передвижении по уклону в условиях загрязнения атмосферы и высокой влажности воздуха частота сердечных сокращений увеличилась на 40 ± 6% (Кнр = 0,711). Разница показателей в сравнении с исходным пульсом перед подъемом достоверна (р<0,05; р<0,001).

Преодоление сложного рельефа по этому же маршруту при загрязненном, но сухом воздухе в модельных условиях беременности привело к увеличению частоты пульса на 53,5 ± 9,9% (КИР = 0,65). То же действие, но в условиях высо! >й влажности дало учащение пульса на 64,9 ± 8,5% (Кнр = 0,6). Показатели достоверно выше (р<0,05) в сравнении с движением без груза.

Анализ данных восстановительного периода показал, что при движении без

груза в условиях загрязнения атмосферы через 3 мин пульс восстановился у 87,5% добровольцев. При такой же нагрузке во влажном загрязненном воздухе пульс восстановился у 84,2% добровольцев. Через 5 мин после восхождения пульс восстановился у всех испытуемых. При движении с грузом пульс восстановился только у 62,5% женщин и у 58% - при движении в загрязненной влажной атмосфере. Через 5 мин пульс не нормализовался у 21% женщин, преодолевших сложный рельеф с грузрм в условиях загрязненной влажной атмосферы.

Таким образом, движение по уклону 25% в условиях сочетанного воздействия факторов является тяжелой физической работой и свидетельствует о неблагоприятном влиянии сложного рельефа в сочетании с атмосферным загрязнением и, тем более, с высокой влажностью воздуха.

Усугубляющая роль сложного рельефа в негативном влиянии изучаемого комплекса факторов проявилась и в условиях эмбриотоксического эксперимента на белых беспородных крысах.

Физическая нагрузка в сухом воздухе без подачи атмосферных загрязнений привела к достоверным изменениям эмбриотоксических показателей. Уменьшились: в эксперименте с ацетоном - масса эмбриона (Р<0,001), относительная масса сердца (Р<0,05), печени (Р<0,05); в эксперименте с ЭХГ - относительная масса тимуса (Р<0,01), надпочечннка.4Р<0,001), снизилась постимплантационная гибель эмбрионов (Р<0,05) и общая эмбриональная смертность (Р<0,1). Увеличилась: в эксперименте с ацетоном - относительная масса почки (Р<0,05), количество желтых тел (Р<0,1); в эксперименте с ЭХГ - относительная масса почки (Р<0,1). КИР дц = 0,61; КНр эхг = 0,679.

Действие относительной влажности воздуха в пределах 85-92% без воздействия химических веществ и физической нагрузки проявилось в достоверном уменьшении: в эксперименте с ацетоном - относительной массы печени (Р<0,05), в эксперименте с ЭХГ - относительной массы надпочечника (Р<0,01) и сердца (Р<0,1). Увеличиличение показателей обнаружено только в эксперименте с ацетоном: относительной массы тимуса (Р<0,05), почки (Р<0,05Х надпочечника (Р<0,05), предимплантационной гибели (Р<0,01) и общей эмбриональной смертности (Р<0,01).

Действие пороговых концентрации ЭХГ в сухом воздухе без физической нагрузки привело к снижению массы эмбриона (Р<0,001), относительной массы

надпочечника (Р<0,05) и тимуса (Р<0,1); увеличению предимплаитационной гибели эмбрионов (Р<0,001). Под действием пороговых концентраций ацетона произошло увеличение относительной массы тимуса (Р<0,05) и почки (Р<0,01).

Сочетанное действие всех трех факторов привело к более достоверным морфометрическим сдвигам. При затравке ацетоном почти все изменения произошли в сторону увеличения показателей. Увеличились: масса эмбриона (Р<0,001), относительная масса тимуса (Р<0,01). почки (Р<0,01), надпочечника (Р<0,С01), легких (Р<0,1), кранио-каудальный размер (РОДИ), преднмплантациошпя гибель эмбрионов (Р<0,1). В пределах тенденции уменьшилась относительная масса сердца (Р<0,1). Изменения коснулись более половины морфометрических показателей (КНр а« = 0,487). При затравке ЭХГ сочетанное действие проявилось только в уменьшении показателей. Снизилась относительная масса тимуса (Р<0,01), почки (Р<0,1) и надпочечника (Р<0,001). Удельный вес измененных показателей составил 23,1% (К()Р эхг = 0,669). Органами-мишенями в обоих экспериментах явились тимус, надпочечник, почка.

По результатам расчета обобщенного отклика (ОБОТ) установлен эффект полной (при ацетоне) и неполной (при ЭХГ) суммации при сочтенном воздействии пороговых концентраций загрязнений атмосферного воздуха, высокой относительной влажности воздуха и физической нагрузки (Рис.1). Обобщенный отклик на сочетанное действие составил 1,53 - при затравке парами ацетона и 1,59 - парами ЭХГ (отклик контроля 1,0). КН1. = 0,653 и 0,628 соответственно.

Применение экстракта элеутерококка на фоне сочетанного действия загрязнения атмосферного воздуха парами ацетона, высокой влажности и физической нагрузки в тетбане привело к увеличению относительной массы тим\са (Р<0,01), почки (Р<0;001), надпочечника (Р<0,05), количества желтых тел (Р<0 001), массы эмбриона (Р<0,01), к уменьшению массы плаценты (Р<0,001) и относительной массы печени (Р<0,001). Удельный вес измененных показателей в сравнении с «чистым» контролем в состоянии покоя составил 53,8%. Однако негативная реакция в виде ОБОТ сочетанного действия факторов снизилась на 30%. Но достоверн 1е изменения более половины морфометрических показателей не позволяют рекомендовать адалтоген как средство для массовой вторичной профилактики вредного действия факторов окружающей среды для беременных.

1,5

0,6

О :

камера

ацетон мг/м'

1.32 (а)

1,16 ♦

•(«) 1

0,0 0,0

г

о.о

4 0,2

(С)

1,53 (с) • 1,37

1,04 ♦

5 0,2

5 0,2

влажность, 60,0 60,0 90,0 60,0 90,0 90,0 %

фнз. (-) (+) (-) (-) (+) (+) нагрузка

Адаптогсн (-) (-)

(-) (-) (-) (+)

чистая влажность (1,16-1,0)

фит нагрутка -(1,32-1,0)

влажный -г;п >фщ.нлру'!ка+ элеутерохок

влажный газ+фга.кагрузка

контроль (1,0)

Рис. 1. Обобщенный отклик (У) на раздельное и сочетанное действие паров ацетона, экстремально высокой относительной влажности и физической нагрузки и адаптогеиа (эмбриотоксическое действие на белых крысах) (а - Р<0,05, с - Р<0,001).

Таким образом, нами установлено усиление влияния токсичности атмосферных загрязнений в условиях сочетанного воздействия орографического фактора и высокой влажности воздуха, что с учетом аналогичности неспецифических механизмов действия полностью укладывается в концептуальную модель М.В. Фокина (1996). Коэффициент нивелирования негативного действия рельефа с уклонами 7,613% составил 0,58. Для нивелирования риска для здоровья при сочетанном воздействии на организм загрязнения атмосферы, высокой влажности воздуха н физической нагрузки при преодолении сложного рельефа жилой территории требуется коэффициент 0,4, рассчитанный нами как нижняя граница доверительного интервала (Р<0,05) средней величины всех эмпирических коэффициентов нивелирования риска, найденных при изучении воздействия на организм беременных в ретроспективных.

натурных и экспериментальных исследованиях. Поскольку действие природных факторов коррегировать невозможно (влажность воздуха) и проблематично (рельеф), то следует снижать воздействие на организм загрязненного атмосферного воздуха, для чего ввести коэффициент 0,4 к действующим ПДК атмосферных загрязнений. ВЫВОДЫ:

1. Рельеф местности с уклоном от 6 до 30% является фактором окружающей среды, неблагоприятно влияющим на здоровье и требует учета при оценке санитарно-эпидемиологического благополучия населения. В условиях сложного рельефа г. Владивостока проживает более 80% населения и около 60% из них подвержены негативному сочетанному воздействию рельефа с загрязнением атмосферы в условиях высокой влажности воздуха

2. Усиление вредного действия атмосферных загрязнений крупного города-порта при высокой относительной влажности воздуха и физической нагрузке в результате передвижения по жилой территории с уклоном рельефа 6-30%. свидетельствует о сочетанием действии этих факторов, которое проявилось в снижении воспроизводства населения, изменениях функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ухудшении состояния здоровья детей, подтверждено негативным мнением населения и изменениями эмбриотоксических показателей в хроническом эксперименте на лабораторных животных.

3. Воздействие загрязнения атмосферного воздуха на уровне пороговых концентраций (ацетон, эпихлоргидрин) при сочетании с высокой относительной влажностью воздуха и физической нагрузкой в эксперименте на модельных животных усиливается и проявляется в виде эффекта полной или неполной суммации действия при интегральной оценке состояния организма. С учетом неспецйфических механизмов действия прогнозируется усиление вредного влияния при сочетании сложного рельефа, высокой влажности и других атмосферных загрязнений населенных мест независимо от агрегатного состояния, водорастворимости и класса опасности химических веществ.

4. Для территорий с загрязнением атмосферного воздуха, высокой относительной влажностью воздуха и сложным рельефом жилой территории с уклоном от 6 до 30% необходим поправочный коэффициент к действующим ПДК атмосферных загрязнений, равный 0,4.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гигиеническая оценка сочетанного действия повышенной влажности воздуха и сложного рельефа местности на здоровье населения //Тезисы докладов VI научной конференции молодых ученых ВГМИ. - Владивосток.-1988.- С. 168-169.

2. Эмбриотоксические показатели при физической нагрузке в эксперименте И материалы Всесоюзной конференции «Комплексные гигиеническое исследования в регионах интенсивного освоения» СО АМН СССР.-Новокузнецк.-1991.-С. 75-77. (соавт. М.В. Фокин.)

3. Эмбриотоксические показатели действия ацетона во влажном воздухе// В сб.: Медико-социальные проблемы охраны'здоровья населения на Дальнем Востоке». Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 25-летию МПФ ВГМИ.-Владивосток.-1991.-С. 133-134 (соавт. М.В. Фокин, Л.Н. Камынина, H.A. Черпак, ИЛ. Фомичева, Е.В. Ласгова)

4. Гигиеничесхая оценка использования физической нагрузки при регламентации химических веществ в атмосферном воздухе //В сб.: «Медико-социальные проблемы охраны здоровья населения на Дальнем Востоке»,-Владивосток.-1991.-С. 130-131. (соавт. В.К. Ковальчук, H.A. Черпак, Т. А. Иванова, Л.Н. Камынина).

5. Состояние плаценты белой крысы при Аспирации ацетона //Материалы Конгресса ассоциации морфологов СНГ.-Тюмень.-1994.-С. 86. (соавт. И.В. Ковалева).

6. Данные к оценке заболеваемости детского населения г. Владивостока //Тезисы 36-й научно:ПрактическоЙ конференции ВГМИ.-Владивосток.-1995.-С. 194. (соавт. М.В. Ким, A.B. Сидорова).

7. Данные к оценке состояния здоровья населения г. Владивостока И Тезисы 37-й научно-практической конференции ВГМУ.-Владивосгок.-1996.-С. 217. (соавт. И.В. Пынько, Н.М. Гайнулина, М.В. Ким).

8. Местные факторы защиты респираторного тракта дошкольников, проживающих в различных районах г. Владивостока //Тезисы VI Международного Пульмонологического конгресса.-Москва,-1996.-(соавт. Т.Г. Слепцова, A.C. Гришина, Л.Г. Музыкантова).

9. Влияние загрязнения атмосферного воздуха и рельефа местности на частоту встречаемости врожденных пороков развития новорожденных г. Владивостока

//«Окружающая среда и здоровье населения Материалы Международного симпозиума.-Владивосток.-1997.-С. 23-24, (соавт. Ким. М.В.)

10. Роль орографических условий в сочетанием воздействии на организм факторов окружающей среды // «Организация работы ЦГСЭН по изучению состояния здоровья населения и реализации 1 этапа СГМ» Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Санэпидслужбы Приморья.-Владивосто .-1999.-С. 61-64.-(соавт. М.В. Фокин).

11. О необходимости коррекции ПДК атмосферных загрязнений на территории с высокой влажностью воздуха и сложным рельефом местности // «Проблемы гигиенического нормирования и оценки химических загрязнений окружающей среды в XXI веке» Материалы Пленума Межведомственного научного совета по. экологии человека и гигиене окружающей среды.-Москва.-1999.-С. 20-22. (соавт. М.В. Фокин).

ПЕРЬКОВА Лариса Григорьевна

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ССЧЕТАННОГО ДЕЙСТВИЯ ЗАГРЯЗНЕНИЯ АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА, ОРОГРАФИЧЕСКИХ УСЛОВИЙ И ВЫСОКОЙ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ВЛАЖНОСТИ ВОЗДУХА НА СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ

НАСЕЛЕНИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

ПЛД № 63-19 от 02.12.1999г. Подписано в печать 22.04.2002 г. Формат 60x84 '/,«. Усл. п. л. 1,39. Тираж 100 экз. Заказ 49п.

Отпечатано в типографии ОАО «Дальприбор». 690105, г. Владивосток, ул. Бородинская, 46/50, тел. 32-70-49 (32-44)