Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Гигиеническая оценка питания и состояния здоровья городских школьников Карачаево-Черкесской Республики

На правах рукописи

Р^ к» мн _

ООЗОБ2180

БАТЧАЕВ Хусей Хызырович

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПИТАНИЯ И СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ГОРОДСКИХ школьников КАРАЧАЕВО-ЧЕРКЕССКОЙ РЕСПУБЛИКИ

14.00 07 - Гигиена

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2007

003062180

Работа выполнена в Государственном образовательной учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор Квасов Алексей Романович Официальные оппоненты*

Доктор медицинских наук, профессор Полякова Альбийа Николаевна Доктор медицинских наук, профессор Сливнна Людмила Петровна

Ведущая организация:

Ставропольская государственная медицинская академия

Защита состоится « С & » О У_2007 г о на заседании

диссертационного совета Д 208 082 01 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г Ростов-на-Дону, Нахичеваиский пер , 29)

С диссертациеи можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « О ^ » ° __2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета, профессор -

Н.Я. Корганов

Актуальность темы Данные литературы (Ж Ю Горелова с соавт , 2000, В И Покровский с соавт , 2002, Н С Михашок, 2005, И Ш Якубова с соавт ,

2004, В А Дадали, С В Иванов, 2006) свидетельствуют об ухудшении питания взрослого и детского населения страны в последние 10-15 лет, что проявляется в недостаточности потребления основных продуктов питания (определяющих дефицит потребления животного белка, витаминов, макро- и микроэлементов, пищевых волокон) и избытке потребления животных жиров, легких углеводов

Дефицит макро- и микронутриентов выявляется во всех возрастных группах детей и подростков и, в свою очередь, оказывает отрицательное влияние на здоровье и физическое развитие подрастающего поколения, способствует постепенному развитию обменных нарушений и хронических заболеваний (Г Г Онищенко с соавт, 2004, А Н Мартинчик, 2005) Вследствие этого на протяжении 10-15 последних лет среди детей и подростков увеличивается распространенность так называемых алиментарно-зависимых заболеваний - таких как анемии, болезни органов ЖКТ, эндокринной системы, расстройства менструальной функции (А Г Платонова, С В Маркелова, 2002, И В Пляскина, 2004,) Ухудшается физическое развитие детского и подросткового населения (в основном за счет дефицита массы тела), снижается уровень его физической подготовленности и проявляются тенденции децелерации (А Г Трушкин, 2000, ЮА Ямпольская, 2003, С И Изаак, Т В Панасюк, 2005, Л П Сливина с соавт ,

2005, И В Звездина с соавт , 2006, Л М Сухарева, В Р Кучма, 2006 и др )

Попытки решить эти проблемы за счет школьного питания пока не дают

каких-либо результатов, поскольку отсутствие внимания государства и реального финансирования в те же последние 10-15 лет привели к фактическому развалу системы горячего питания в образовательных учреждениях России Несмотря на многочисленные законодательные и инструктивно-норматив-ные документы и постановления, выпущенные правительством РФ в последнее время, питание детей и подростков (прежде всего в образовательных учреждениях) продолжает ухудшаться (Ж Ю Горелова с соавт, 2000, О Ю Милушкина,

2004, Г Г Онищенко с соавт , 2004, В Р Кучма, 2005, Л А Щеплягина с соавт ,

2005, О В Шарапова, 2006), а само понятие горячего питания (как показывает анализ литературы) теряет свою однозначность, что затрудняет объективную оценку этого фактора в стране Это косвенно признается в Постановлении Главного государственного санитарного врача РФ Г Г Онищенко от 31 08 06 г №30 «Об организации питания детей в общеобразовательных учреждениях»

Наиболее остро проблемы недостаточного питания проявляются в Южном федеральном округе, являясь массовым и постоянно действующим фактором для большинства населения его автономных образований Для школ Республик Дагестана, Северной Осетии - Алании, Кабардино-Балкарии, Ставропольского края, Нижнего Поволжья характерны низкий охват учащихся горячим питанием, преобладание буфетной продукции, практическое отсутствие горячего питания для учащихся средней и старшей возрастных ступеней, а также широкая палитра дефицитов питания у детей и подростков в семьях (Э Я Омариева с соавт , 2001, ГДРФ-2004, ПС Рамазанова, 2002, В В Горфинкель, 2002, А В Степаненко, 2002, Т М Бутаев с соавт , 2004, С К Цгоева, 2004) При этом

лишь в единичных работах (А М Кардангушева, А А Эльгаров, 2001) давалась комплексная оценка питания детей и подростков в школе и дома Подобные исследования по Карачаево-Черкесской Республике практически отсутствуют

Кроме того достаточно низкий (в сравнении со среднероссийскими показателями) уровень доходов населения республик Северного Кавказа, входящих в ЮФО (В Н Бобков с соавт, 2006), заставляет учитывать влияние социального фактора в гигиенических исследованиях - например, для обоснования этапно-сти в осуществлении коррекционных, профилактических и оздоровительных мероприятий среди детей и подростков

Анализ взаимосвязей показателей состояния здоровья с качественно-количественными характеристиками питания учащихся разных возрастов (в семье и в школе) позволил бы не только научно обосновать комплексную программу оптимизации питания современных школьников, но и предложить критерии здоровья для адекватной оценки фактора питания в практике работы специалистов Роспотребнадзора

Все это и определяет, на наш взгляд, актуальность выбранной темы исследования и подтверждает ее научно-практическую значимость

Цель работы - дать гигиеническую оценку питанию и состоянию здоровья учащихся общеобразовательных школ Карачаево-Черкесской Республики, выявить взаимосвязь между ними и разработать гигиенические рекомендации по оптимизации питания и укреплению здоровья учащихся

Для достижения поставленных целей были определены следующие задачи

- дать гигиеническую характеристику организации питания учащихся средних общеобразовательных учреждений КЧР в 2000-2004 гг ,

- изучить и дать гигиеническую оценку питанию школьников 3-х возрастных групп в семьях и школе,

- дать гигиеническую характеристику заболеваемости детского и подросткового населения КЧР в 2000-2004 гг ,

- проанализировать патологическую пораженность и оценить выраженность признаков психического и соматического нездоровья у школьников 3-х возрастных групп,

- исследовать показатели физического развития и функциональных возможностей организма школьников, дать комплексную экспресс-оценку уровню физического здоровья школьников 3-х возрастных групп,

- исследовать характер взаимосвязей показателей питания и состояния здоровья школьников 3-х возрастных групп,

- разработать гигиенические рекомендации по оптимизации питания и укреплению здоровья учащихся средних общеобразовательных учреждений

Научная новнзна заключается в том, что впервые за последние 10-15 лет проведена комплексная гигиеническая оценка состояния питания и здоровья учащихся городских школ КЧР с анализом взаимосвязей между ними

Установлено, что уровень потребления белков животного происхождения (БЖП) отрицательно коррелирует с жалобами на дисфункцию соматических систем и выраженностью синдромов психического нездоровья, а также с наличием хронических заболеваний и функциональных отклонений, прямо корре-

лировали с уровнем потребления БЖП показатели физического здоровья (особенно у старшеклассников) такие как мышечная сила рук, индексы Шаповаловой и Руфье, итоговая оценка уровня физического здоровья и уровень официальных среднедушевых доходов семьи

Показано, что индекс соотношения массы овощей и фруктов в рационе к БЖП, как правило, отрицательно коррелирует с выраженностью жалоб на здоровье, а индекс соотношения потребления мучных продуктов к БЖП - напротив, коррелирует положительно (т е прямой связью) с выраженностью симптоматики психического и соматического нездоровья Это позволяет рассматривать подобные индексы в качестве дополнительных гигиенических критериев сбалансированности суточного рациона

Практическая ценность работы заключается в том, что доказана необходимость организации питания в школах одновременно для всех возрастных групп учащихся Определены критерии оценки обеспеченности школьников полноценным горячим питанием, а также показатели эффективности использования имеющихся мощностей школы для организации горячего питания

Установлены возрастно-половые стандарты физического развития, функциональной подготовленности и показателей лейкограммы крови для детей и подростков 3-х возрастных ступеней (8 возрастов), которые могут использоваться в практике медицинского обслуживания школьников, проживающих в Карачаево-Черкесской Республике

Разработаны гигиенические рекомендации по оптимизации горячего питания учащихся в средних образовательных учреждениях, которые учтены при организации питания городских школьников Карачаево-Черкесской Республики

Апробация работы1 Материалы работы докладывались на заседаниях кафедры гигиены, а также на Итоговой научной конференции Ростовского государственного медицинского Университета (г Ростов-на-Дону, апрель, 2006 г ) Публикации по теме диссертации опубликовано 7 работ Структура и объеме диссертации Диссертация изложена на 216 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы по организации и методам исследований, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы (включающего 218 источников, в том числе 30 иностранных), 11 приложений Работа иллюстрирована 26 таблицами и 17 рисунками

Организация работы и методы исследования Проводился анализ имеющихся данных социально-гигиенического мониторинга за условиями, организацией и качеством питания детей школьного возраста в общеобразовательных учреждениях Карачаево-Черкесской Республики за период 2000-2004 гг, а также особенности общей заболеваемости детей (до 14 лет) и подростков (от 15 до 17 лет) КЧР на популяционном уровне в те же годы Данные о питании школьников брались из материалов управлений образования КЧР (городских и республиканского), территориального управления Роспотребнадзора, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» (республиканского и его городских филиалов) Данные о заболеваемости (как общей, так и впервые выявленной)

детского и подросткового населения КЧР вместе с соответствующими демографическими показателями выкопировывались из городских отчетов ЛПУ (форма 12) и рассчитывались на 100 ООО соответствующего населения Кроме этого нами анализировались основные тенденции в инфекционной заболеваемости детского населения КЧР (прежде всего - распространенность и динамика острых кишечных инфекций) за тот же период 2000-2004 гг - по материалам территориального управления Роспотребнадзора

Собственные исследования проводились методом естественного гигиенического эксперимента питание и состояние здоровья школьников изучались во время углубленных обследований их в учебных заведениях

В качестве объектов исследования были выбраны городские школы -СОШ-4 г Усть-Джегута, СОШ-8 и СОШ-13 г Черкесска Эти школы, построенные по типовым проектам, были практически одинаковы по вместимости (1100-1200 учащихся), с примерно одинаковыми сроками эксплуатации и принадлежали к объектам 2-ой группы санэпидблагополучия

Собственно объектами исследования были учащиеся всех 3-х возрастных ступеней 22 вторых и третьих классов представляли первую ступень, 22 шестых и седьмых классов - вторую ступень и 18 десятых и одиннадцатых классов -третью, всего в работе в 2005-2006 гг принимали участие до 1235 учащихся 3-х школ Правда, в отдельных исследования в силу технических причин или неправильного заполнения анкет принимало участие разное количество школьников и потому по отдельным позициям в анализе учитывалось разное количество данных Общий объем исследований представлен в таблице 1

Во всех 3-х школах горячее питание в основном предназначалось учащимся младших классов и отдельным детям-«льготникам», и в большинстве случаев собственно горячее питание для детей средней и старшей ступени было не доступно Вот почему в основном анализ и сравнение данных проводились в возрастном аспекте и в меньшей степени - между школами В ходе анализа формировались условные группы сравнения по разным признакам по фактору пола, по уровню доходов в семьях, по приему «горячего питания» и т д

При предварительном обследовании школ учитывались их материально-технические возможности в организации питания школьников и охват их горячим питанием, а также оснащенность пищеблоков и столовых и их соответствие СанПиН 2 42 1178-02 «Гигиенические требования к условиям обучения в общеобразовательных учреждениях»

Для исследования фактора питания была разработана специальная анкета (Анкета №2) Вопросы анкеты о составе семьи, уровне официальных доходов и питании в семье были составлены на основе известного анкетного опросника из методических рекомендаций «Методика изучения медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье и заболеваний у детей (М , 1999) Нами разработаны вопросы о режиме питания детей в семье и школе, о приеме тех или иных блюд в школе и дома, о субъективной оценке школьного питания В анализе нами рассчитывалась и оценивалась частота употребления различных видов блюд в питании школьников (по А Н Мартинчику, 2005)

Таблица 1

Объем п методы исследования

м- п/п Методы исследования и показатели Объем исследовании

Уровень I Анализ показателем соцмалыю-гнгиспнческого мониторинга

1 Анализ организации питания в школах КЧР (годы наблюдений) (показателей) 2000-2004 гг (5 лет) 60

2 Анализ результатов лабораторного контроля за питанием в школах (по г Черкесску) (годы наблюдений) (показателей) 2000-2004 гг (5 лет) 40

3 Анализ актов обследования школ (по вопросам питания школьников) (актов обследования) 187 (36 городских 151 сельских)

4 Анализ заболеваемости детей до 14 лет в КЧР (годы наблюдений) (показателей) 2000-2004 гг (5 лет) 532

5 Анализ заболеваемости подростков (15-17 лет) в КЧР (годы наблюдений) (показателей) 2000-2004 гг (5 лет) 532

6 Анализ заболеваемости острыми кишечными инфекциями детей до 14 лет в КЧР (годы наблюдений) (показателей) 2000-2004 гг (5 лет) 105

Уровень II Проведение собственных исследовании среди школьников Всего В том числе

2-3 кл 6-7 кл 10-11 кл

7 Исследование охвата и ассортимента питания учащихся в школах (по Анкете 2) (апкет-чел ) (показателей) 859 9449 342 3762 312 3432 205 2255

8 Изучение питания учащихся в семьях (по Анкете 2) (анкет-чел) (показателей) 838 50280 319 19140 318 19080 201 12060

9 Анализ показателей патологической пораженности школьников (ф 26/у) 1235 492 473 270

10 Количественная экспресс-оценка уровня психического и соматического здоровья (по анкете ГА Гончаровой с соавт 1997) (анкет-чел) (показателей) 955 51570 382 20628 349 18846 224 12096

11 Исследование и оценка показателей физического развития школьников (чел) (показателей) 1173 9384 471 3768 478 3824 224 1792

12 Исследование и оценка показателен физического здоровья (по Т М Бабенко ИИ Каминскому 1995) (чел) (показателей) 1173 16422 471 6594 478 6692 224 3136

13 Оценка общего анализа крови школьников (чел ) (показателей) 450 5400 150 1800 150 1800 150 1800

14 Корреляционный анализ (по Пирсону) (коэфф корреляции) 3150 (45 x 70)

Нами рассчитывались величины среднедушевого суточного потребления продуктов питания и сравнивались с возрастными нормами потребления этих продуктов для детей и подростков (по В Р Кучме, 2003) Кроме того, рассчитывалось потребление белка животного происхождения, количество овощей и фруктов на I г белка животного происхождения и количество «мучных» продуктов (хлебобулочных и макаронных изделий, к которым также «прибавили» потребление картофеля, круп, сахара и кондитерских изделий) - тоже на 1 г белка животного происхождения Расчет белков животного происхождения (на 100 г съедобной части продукта) проводился с учетом возможных отходов при холодовой обработке продуктов по таблицам «Химического состава пищевых продуктов справочные таблицы» (1984)

Состояние здоровья школьников изучалось по следующим направлениям «Официальная» патологическая пораженность (распространенность хронических заболеваний и функциональных отклонений) изучалась путем выкопиров-ки данных из медицинских карт школьников (форма 26/у-2000), рассчитывался показатель пораженное™ на 100 обследованных детей соответствующей группы сравнения и структура патологической пораженности (в %)

Для количественной донозологической оценки психического и соматического здоровья детей нами применялся опросник Г А Гончаровой с соавт (1997), модифицированный на кафедре гигиены Рост ГМУ OJI Максимовым Согласно этой методике уровень здоровья (а вернее - нездоровья) определялся по степени выраженности частоты и силы проявления нарушений в психическом и соматическом компонентах здоровья (по отдельным нозологическим и функционально-системным синдромам) в условных баллах В целом с помощью данной методики количественно оценивались проявления астенического, невротического, истероподобного, психастенического,, патохарактерологиче-ского и церебрастенического синдромов, а также выраженность дисфункции таких соматических систем как ЛОР-органы, сердечно-сосудистая, пищеварительная, мочеполовая и иммунная системы Кроме итоговых количественных оценок выраженности синдромов дисфункции соматических систем в данной работе сравнивалась частота и выраженность отдельных симптомов нарушений со стороны органов пищеварения, иммунной системы и т п

Учитывая важность показателей физического развития для характеристики питания, а также отсутствие возрастно-половых стандартов физического развития детей и подростков КЧР на момент исследования, мы провели генерализующим методом антропометрические и физиометрические исследования у учащихся 3-х возрастных ступеней из 3-х выбранных школ В ходе этих исследований были обследованы 471 учащийся 2-3-х классов (242 мальчика и 229 девочек), 478 учащихся 6-7-х классов (241 мальчик и 237 девочек) и 241 школьник 10-11-х классов (120 мальчиков и 121 девочкй) Были получены данные по длине и массе тела, окружности грудной клетки, жизненной емкости легких - ЖЕЛ (с помощью сухого спирометра) и силы кисти правой и левой руки (с помощью кистевого динамометра) Среднеарифметические значения половозрастных показателей сравнивались между собой в возрастном и тендерном аспекте Часть из полученных данных мы посчитали возможным предло-

жить в качестве возрастно-половых стандартов для детей и подростков КЧР Индивидуальная оценка физического развития обследованных школьников проводилась по - индексу массы тела (ИМТ) результаты наших исследований сравнивались с соответствующими международными ' стандартами методом центилей (по А В Мазурину, И M Воронцову, 2000)

Часть данных, полученных в ходе антропометрических и физиометриче-ских исследований использовались при расчете индексов физического здоровья (индексы Кетле, Робинсона, Скибинского, Шаповаловой и Руфье), которые призваны были оценить общие адаптационные возможности организма обследованных школьников Исследования проводились в соответствии с методическими рекомендациями и оценочными таблицами в методических рекомендациях «Экспресс-оценка физического здоровья школьников, условий их обучения и воспитания», составленными Т И Бабенко, ИМ Каминским (1995)

В наших исследованиях учитывались показатели общего анализа крови для оценки распространенности признаков анемии алиментарно-дефицитного (или нутритивного) характера (А В Мазурин, И M Воронцов, 2000, В И Покровский с соавт , 2002) Основным анализируемым показателем был уровень гемоглобина (г/л), а дополнительными - число эритроцитов и цветной показатель крови Из результатов общего анализа крови, проведенного в порядке плановых профилактических медосмотров школьников в соответствующих амбулаторно-поликлинических учреждениях г Усть-Джегута и г Черкесска, были выкопи-рованы данные (методом случайной выборки) 151 учащегося 2-3-х классов, 150 учащихся 6-7-х классов и 149 учащихся 10-11-х классов (примерно по 50 детей из каждой возрастной ступени от каждой школы)

Поскольку в сравниваемых возрастных группах наблюдалось более 100 учащихся, для анализа в большинстве своем применялись методы вариационной статистики с расчетом как среднеарифметических значений, так и с определением частотных и структурных характеристик, достоверность между группами сравнения оценивалась по критерию t Стьюдента (Г Ф Лакин, 1990) При анализе заболеваемости применялись элементы регрессионного анализа для расчета тренда (Б И Марченко, 1997) и элементы корреляционного анализа, осуществлявшегося в программе Statistika toi Windows, Release 5 5 (по В П Боровикову, И П Боровикову, 1997)

Результаты исследований Анализ материально-технической базы средних общеобразовательных школ для организации питания учащихся (по данным на 2004 г ) показал, что в КЧР полноценное (горячее) питание могло быть организовано только в 52,4% школ республики, и значит в идеале - у такого же числа обучающихся в них детей, в городских школах КЧР эта доля выше -80,6%, а в сельских школах (их в КЧР 80,7%) таких школ всего 45,7% Таким образом охват горячим питанием 78-81% сельских школьников начальных классов (о котором в 2000-2004 гг упоминали отчеты управления образования КЧР) был невозможен по объективным причинам Возможно, однако, что под «горячим питанием» в отчетах УО подразумевались не «первые-вторые» горя-

чие блюда, а горячие напитки - чай, кофе, какао - как и в данных литературы (Т М Бутаев с соавт , 2004)

Буфеты имеются в 20,9% школ республики - в 16,7% городских и в 21,9% сельских школ Это позволяет обеспечить школьников современной буфетной продукцией (в том числе повышенной пищевой и биологической ценности), однако полноценное горячее питание без достаточных площадей, специального оборудования, оснащения и снабжения представляется проблематичным

В целом по республике питание школьников не может быть организовано (из-за отсутствия необходимых помещений, площадей, оборудования, отвечающих основным требованиям СанПиН 2 4 2 1178-02) в 24,6% общеобразовательных учреждений, т е в каждой четвертой школе в КЧР (и в каждой третьей сельской школе - 29,8%) Все это определяет масштабы финансовых вложений для улучшения материально-технической базы пищеблоков школ республики

Изучение проблемы организации школьного питания в реальных условиях действующих образовательных учреждений (на примере 3-х выбранных городских школ) показало, что существующие расписания уроков и перемен в школах не предусматривают времени на 100%-ный охват учащихся за 3 посадки - как это регламентируется требованиями п 23 25 и п 2918 СанПиН 2 4 2 1178-02 К сожалению, эта тема вообще не затрагивается в литературе

Исследованием также установлено, что на фоне некоторого увеличения охвата школьников питанием результаты лабораторных исследований материалов из школьных столовых в 2000-04 гг ухудшались Это проявилось в росте нестандартных результатов как в смывах с оборудования, инвентаря, рук и одежды персонала пищеблоков, так и в пробах вторых блюд Однако хуже то, что в сельских районах, где находится 80% школ республики, лабораторный контроль за школьным питанием практически не проводится Поэтому в условиях расширения горячего питания в республике возникает и проблема усиления санитарно-лабораторного надзора за школьным питанием, что требует, в свою очередь, улучшения материально-технической базы лабораторных подразделений в местных учреждениях Роспотребнадзора

Следует признать, что за период 2000-04 гг численность питающихся в городских школах относительно возросла (особенно заметно в 2003-04 гг), что увеличило средний охват горячим питанием школьников с 13,8-16% до 24,3%, число детей, питающихся в группах продленного дня, было в среднем 34,1% В основном, конечно, это были учащиеся начальных классов Однако возможный охват детей горячим питанием - например, в школах г Черкесска - при 6-кратном использовании (троекратно в каждую из 2-х учебных смен) имеющихся посадочных мест в столовых мог бы составить от 79,4% до 93,1% С одной стороны, это свидетельствует о достаточно высоком потенциале материально-технических возможностей городских школ республики для обеспечения горячим питанием учащихся всех возрастов, а не только младших школьников С другой стороны, низкий (в 24%) охват школьников горячим питанием указывает на неэффективность использования существующих мощностей В собственных исследованиях в трех выбранных городских школах (СОШ-4, СОШ-8 и СОШ-13) охват школьников горячим питанием составил соответственно 23%,

27% и 28%, что соответствует среднему по республике охвату учащихся горячим питанием, эти показатели были рассчитаны нами по спискам школьников, принимавших 1-2-ые горячие блюда

Обзор литературы выявил неоднозначность понятия «горячего питания» и «горячих блюд», что, на наш взгляд, отражается в показателях «охвата» школьников — в гигиенических исследованиях, в отчетных материалах Роспот-ребнадзора и в инструктивно-методических документах (Т М Бутаев с соавт , 2004, Г Г Онищенко, 2005-6, Ж Ю Горелова с соавт , 2006) Наши исследования подтвердили наличие этого фактора - он проявился в результатах анкетирования родителей о горячем питании их детей По словам родителей, во 2-3-х классах число школьников, регулярно принимающих горячую пищу в школе, составляло 52,0%, в 6-7-х классах - 22,0% ив 10-11-х классах - 10,0% (табл 2) Однако доли школьников, принимавших среди «горячей пищи» собственно «первые» и «вторые» горячие блюда в школе, были почти вдвое меньше среди младших школьников таких было 31,6%, в 6-7-х классах - 10,3% и среди старшеклассников - всего 3,9% При этом «вторые» горячие блюда получали всего 12,6% детей из 2-3-х классов, 6,1% учащихся средней и лишь 0,5% учащихся старшей ступени На наш взгляд, именно эти цифры отражают действительный охват школьников трех возрастных ступеней горячим питанием и демонстрируют глубину расхождений с официальными отчетами УО КЧР Анализ данных анкетирования показал также, что под «первыми жидкими горячими блюдами» часть родителей понимали горячие напитки - чай, кофе, какао

Таблица 2

Частота потребления различных блюд учащимися в школе (в %)

№№ п/п Наименование блюд 2-3 к л (п=342) 6-7 кл (п=312) , 10-11 кл (п=205) (-тест между Р

Pi±m„ (%) Р2+Ш„ (%) Рз+П1„ (%)

1 Первые (жидкие) горячие блюда, супы 19,0±2,1 4,2±1,1 3,4±3,0 1-2, 1-3

2 Вторые горячие блюда 12,6±1,8 6,1±1,4 0,5±0,5 1-2,1-3,2-3

3 Булки, бутерброды 88,0±1,8 75,6±2,4 57,6±3,5 1-2, 1-3, 2-3

4 Молочно-творожные 2,6±0,9 1,3±0,6 0,5±0,5

5 Чай, кофе, соки 73,7±2,4 33,7±2,7 26,8±3,1 1-2, 1-3

6 Кондитерские изделия 16,1 ±2,0 24,7±2,4 20,5±2,8 1-2

7 Домашние бутерброды 5,0±1,2 3,2±1,0 1,0±0,7 1-3

8 Ничего не принимают в школе 4,4±1,1 16,3±2,1 34,6±3,3 1-2,1-3, 2-3

9 Всего принимали 1-2 горячие блюда 31,6±3,1 10,3±2,1 3,9±3,0 1-2, 1-3, 2-3

10 «Принимают горячую ппицу в школе» 52,0±3,0 22,0±2,0 10,0±2,0 1-2, 1-3, 2-3

В целом же в структуре наиболее потребляемых в школьном питании блюд 1 -ое место во всех возрастных ступенях занимали хлебобулочные изде-

лия, выпечка и бутерброды, на 2-ом месте следовали чай, кофе и соки и на 3-ем - шоколад и кондитерские изделия (в 6-7-х и 10-11-х классах, а во 2-3-х - первые горячие блюда) Практически отсутствовали (1-3%) в школьном питании творожные и молочные блюда, и «ступенчато» росли доли детей, вообще не принимающих пищу в школе - с 4% во 2-3-х классах до 16% в 6-7-х и 35% — в 10-11-х классах Между тем, не смотря на «путаницу» в понятиях, 81% родителей обследованных учащихся (в том числе 68% родителей старшеклассников) хотели бы, чтобы их дети получали в школе первые и вторые горячие блюда

Все это объясняет достоверное ухудшение оценок «за школьное питание» с возрастом учащихся (субъективные оценки их родителей) во 2-3-х классах средний балл составил 3,0 балла, в 6-7-х классах - 2,7 и в 10-11-х классах - 2,4 балла С возрастом школьников увеличивалась доля «плохих» оценок (с 6% до 27%) и «неудовлетворительных» (с 17% до 27%) и одновременно сокращались доли «удовлетворительных» (с 49% до 31%) и «хороших» оценок (с 26% до 11%), «отличные» оценки составляли не более 1-4%

Общий анализ структуры и охвата питанием учащихся в 3-х выбранных школах показал, что более «системной» и доступной была организация питания (в том числе «горячего») в СОШ-13 В СОШ-4 «горячее питание» адресовалось только учащимся младших классов, тогда как школьникам 2-ой и 3-ей ступени даже «традиционная» буфетная продукция была доступна в меньшей степени, чем сверстникам из СОШ-8 и СОШ-13 Интересно, что структура и охват питанием школьников не зависели от доходов семьи, но хорошо сочетались с оценками «за школьное питание» родители учащихся из СОШ-8 и СОШ-13 достоверно реже, чем в СОШ-4, отмечали «плохое» и «неудовлетворительное» питание в школе (33% и 27% против 50%), зато достоверно (почти в 4 раза) чаще, чем в СОШ-4, оценивали школьное питание как «удовлетворительное» (48% против 13%) Это позволяет считать организацию питания школьников относительно более благополучными в СОШ-13, а наименее удачными - в СОШ-4 Оценка организации питания в СОШ-8 занимает «промежуточное» положение

Анализ потребления школьниками основных продуктов питания в семьях, показал достоверное снижение среднедушевого потребления мяса в отношении к возрастным гигиеническим нормам с 80% во 2-3-х классах до 60% в 10-11-х классах, рыбы - с 97% до 73%, творога и сыра - с 88% до 70%, хлебобулочных изделий - со 103% до 59%, картофеля - со 120% до 84%, фруктов и ягод - с 59% до 49%, белка животного происхождения - с 89% до 72%, на одном уровне, но ниже возрастных нормативов, было потребление яиц (70-77%), молока (34-40%), овощей (42-44%) В структуре «семейных» продуктовых наборов у школьников всех возрастов отмечалось значительное (в 2,5-3 раза) превышение возрастных норм потребления сметаны и круп, в 4,5-5 раз - макаронных изделий, в 1,5-2 раза - сахара и кондитерских изделий и в 2,5-4,4 раза больше возрастной нормы - растительного масла Последнее характерно для южной кухни (А В Степаненко, 2002, С К Цгоева, 2004, Г Т Айдинов с соавт , 2006, М Ю Соловьев, И Н Торопова, 2006) В целом же заметно повышенное потребление жиров и углеводов на фоне дефицита продуктов животного происхождения и растительных продуктов, богатых витаминами и клетчаткой, что

свидетельствует о несбалансированном «домашнем» питании школьников всех 3-х возрастных ступеней, и особенно - старшеклассников

При этом мяса и мясопродуктов потребляют ниже возрастных норм 7087% учащихся, рыбы - 68-69%, яиц - 74-81%, творога и сыра - 75-77%, молока - 94-96%, масла сливочного - 54-69%, круп и бобовых - 32-52%, хлебобулочных изделий - 61-86%, картофеля - 60-74%, других овощей - 90-94%, фруктов и ягод - 86-89% школьников разных возрастов, дефицит белка животного отмечен у 68-84% школьников К сожалению, эти дефициты в основных продуктах питания являются характерными и массовыми для питания современных школьников России - о чем свидетельствуют многочисленные литературные данные (Г Г Онищенко с соавт , 2004, А Н Мартинчик, 2005, В А Дадали, С В Иванов, 2006 и др ) Все это лишь подтверждает актуальность самой проблемы и усиливает значение и необходимость полноценного «школьного» питания для коррекции «домашнего» питания детей и подростков КЧР

В анализе были выделены семьи со среднедушевыми доходами ниже величин продуктового набора прожиточного минимума - ПНПМ (менее 1 140 руб и таких семей было 39%), в пределах прожиточного минимума - ПМ (от 1140 до 2692 руб - 51% семей), выше ПМ, но ниже минимального потребительского бюджета - МПБ (от 2693 до 5627 руб - 9% семей) и выше МПБ (более 5627 руб в месяц - лишь 1% семей) Структура доходов таким образом показала, что 90% семей городских школьников в КЧР имели официальные среднедушевые доходы не выше прожиточного минимума, т е относились к бедным

Общими чертами питания школьников из малообеспеченных (бедных) семей, к которым относятся 90% обследованных, является сниженное потребление продуктов животного происхождения (мяса, рыбы, яиц, творога, молока, сметаны), повышенное потребление круп, хлебобулочных и макаронных изделий, иногда - картофеля В этих же группах семей больше всего детей, не получающих нормы животного белка (76-83%), потребляющих больше всего «мучных» продуктов на I г животного белка и меньше всего - овощей и фруктов

Анализ частот приема тех или иных блюд в домашнем питании не выявил существенных различий ни между возрастными группами, ни между семьями с разным уровнем доходов внутри возрастных ступеней Вообще не принимают первых горячих блюд за весь день 14% учащихся, 1 раз в день их получают 60% детей всех возрастных групп, остальные получают первые блюда по 2-3 раза в день Вторые блюда не принимают вообще 3% учащихся, принимают их 1 раз в день - 36%, по 2 раза в день получают 2-ые горячие блюда 48% детей и только 13% всех школьников принимают эти основные блюда 3 и более раз в день Творожных и молочных блюд практически не употребляют в детском питании 45% семей, 1 раз в день их принимают 45% учащихся

Таким образом для коррекции домашнего питания детей и подростков за счет оптимизации школьного питания следует предусмотреть в последнем обеспечение не менее 45% детей молочно-творожными изделиями, до 20% детей - первыми горячими блюдами и не менее 87% учащихся - вторыми горячими блюдами с разнообразием ассортимента и возможностью повторного

приема пищи в школе Все это следует учитывать при планировании мероприятий по улучшению питания школьников всех возрастных групп

Следует особо остановиться на характеристике питания учащихся средней и старшей ступеней с возрастом школьников оно «прогрессивно» ухудшалось и в школе (уменьшение охвата горячим питанием до 10% и 4% соответственно, сниженное потребление даже буфетной продукции), и в семьях (рост дефицита основных продуктов питания и важных нутриентов в сравнении с возрастными нормами) Это указывает на весь «подрастающий» контингент (вступающий или находящийся в процессе пубертатного скачка) как на группу повышенного риска негативного влияния алиментарного фактора на здоровье популяции, что, впрочем, известно из данных литературы (А В Мазурин, И М Воронцов, 2000, В Р Кучма, Л М Сухарева, 2004, А Н Мартинчик, 2005) Анализ общей заболеваемости детей и подростков КЧР подтвердил рост частоты новообразований, болезней крови и кроветворных органов, психических расстройств, болезней нервной системы, органов кровообращения, органов дыхания, органов пищеварения, болезней костно-мышечной и мочеполовой системы, а также расстройств менструального цикла, что характерно для многих регионов России (А Г Платонова, С В Маркелова, 2002, И В Пляски-на, 2004, ГД СЗН РФ-2004, В А Медик с соавт , 2005, О В Шарапова, 2006)

У подростков особенно настораживают сопутствующие высокие темпы прироста анемий и расстройств менструаций, характерны параллели в росте нарушений со стороны эндокринной системы и болезней органов пищеварения Так, увеличению распространенности сахарного диабета и ожирения сопутствовал рост частоты гастродуоденитов, распространенности болезней желчного пузыря, печени и поджелудочной железы, что представлялось нам взаимообусловленными процессами Кроме того уровень распространенности эндокринных заболеваний и болезней костно-мышечной системы у подростков в 2-2,5 раза выше, чем у детей до 14 лет, в среднем подростки на 20-25% чаще обращаются по поводу болезней печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, на 75% чаще - по поводу гастродуоденитов и в б раз чаще - по поводу язвы желудка и 12-перстной кишки Все это подтверждает негативную «преемственность» показателей общей заболеваемости детей и подростков КЧР и, прежде всего, в отношении алиментарно-зависимых заболеваний

С алиментарным фактором мы связывали и некоторый рост частоты кишечных инфекций у детей КЧР за период 2000-2004 гг , где наибольшие темпы прироста были отмечены по сальмонеллезам Д, острым кишечным инфекциям, вызванным энтеропатогенной кишечной палочкой, и дизентерии Зонне (для нее ведущим является пищевой путь передачи инфекции) Характерно, что росту дизентерии Зонне сопутствует увеличение доли нестандартных проб, выявленных в ходе лабораторного контроля за школьным питанием в 2000-2004 гг

Эти неблагоприятные тенденции в заболеваемости детского и подросткового населения усугубляются недостаточной обеспеченностью его медицинскими кадрами в 2000-04 гг в КЧР было всего 5-7 подростковых терапевтов, 3 гастроэнтеролога, I диетолог, 14-18 эндокринологов, 2 аллерголога, 2 гематолога и 4-5 бактериологов, к тому же за период 2000-04 гг в республике про-

изошло уменьшение числа педиатров (физических лиц) на 11%, а уровень обеспеченности педиатрами снизился на 37% При этом в сельских районах, в которых проживает 60% школьников республики, обеспеченность врачебными кадрами была в 1,5 раза меньше, чем в городах КЧР

Недостаточная обеспеченность медицинскими кадрами, в свою очередь, отражается на уровне диагностики и учета патологической пораженности (ПП) школьников именно этим мы объясняем противоположные тенденции в возрастных изменениях ее показателей у учащихся 3-х выбранных школ, заметно низкие (почти в 8-10 раз ниже экспертных оценок) уровни распространенности хронических заболеваний и функциональных отклонений и существенные различия в структуре ПП их учащихся Так, в СОШ-4 наиболее «характерным» для структуры ПП у школьников всех 3-х ступеней было вхождение в тройку первых рангов отклонений со стороны эндокринной системы - в виде заболеваний щитовидной железы, это должно, безусловно, заинтересовать эндокринологов и гигиенистов на предмет исследования йоддефицита у населения г Усть-Джегута В СОШ-8 для структуры ПП ведущими были нарушения со стороны нервной системы и органов кровообращения, а в СОШ-13 1-П места в ней занимали нарушения со стороны костно-мышечной системы Все это несколько отличается от «типичной» структуры патологической пораженности, которая приводится в литературе (В Р Кучма, Л М Сухарева, 2004, Г Г Онищенко с соавт, 2004, А В Леонов с соавт, 2006) Поэтому в своих исследованиях мы больше опирались на результаты донозологической диагностики

Так, по степени выраженности симптоматики на 1 -ом месте во всех возрастных группах шли нарушения со стороны ЛОР-органов, а на 2-ом месте -нарушения со стороны органов пищеварения (во 2-3-х и 6-7-х классах) В 10-11-х классах на 2-ое место вышли по степени «проявленности» общесоматические симптомы нездоровья, но 3-е место все равно занимали те же нарушения со стороны органов пищеварения Все это позволяет считать донозологические признаки поражения органов пищеварения одними из ведущих в картине соматического нездоровья учащихся всех возрастов Мы не исключаем также, что некоторые астенические симптомы (головная боль, снижение настроения, работоспособности и памяти, быстрая утомляемость, медлительность и вялость) могли быть признаками белково-витаминной недостаточности, обусловленной алиментарным фактором

Среди общесоматической симптоматики интерес представляет достоверное учащение с возрастом жалоб на боли в правом и левом подреберье первые можно расценивать как симптомы дисфункции печени и желчевыводящих путей, а вторые - как признаки функциональной анемии при нагрузке Отмечено характерное возрастное (от младших к старшим классам) увеличение нарушений зрения (в 2,5 раза) и осанки (в 1,5 раза) Частота жалоб на кариес с возрастом несколько уменьшается, что объясняется сменой молочных (нередко пораженных) зубов на «новые» постоянные

Результаты анкетных исследований показывают, что наиболее заметными были проявления дисфункции иммунной системы и ЖКТ у учащихся 6-7-х классов по сравнению с младшими и старшими школьниками Именно среди

учащихся П-ой ступени чаще встречались аллергические реакции на пищу, прививки, экссудативные диатезы и кожные экземы, учащиеся 6-7-х классов чаще жаловались на схваткообразные боли и «колики» в животе, на тошноту, отрыжку и изжогу, т е на симптомы дисфункции и заболеваний органов пищеварительной системы Все это и позволяет считать этот вид патологии «просмотренным» и «невыявленным» на медосмотрах у учащихся 6-7-х классов, поскольку частота встречаемости симптомов дисфункции ЖКТ достигает 40-45% у школьников этой ступени, что должно «обеспечивать» данной патологии ведущие (а не 9-10-ые) места в структуре патологической пораженное™ В целом по степени выраженности астено-невротической симптоматики, дисфункции иммунной системы и ЖКТ, частоте заболеваний за год учащиеся 6-7-х классов являются наиболее уязвимой группой обследованных школьников, более сенситивных, в том числе, к воздействию алиментарного фактора Это соответствует и данным литературы (Г И Стунеева, 2002, Г Г Онищенко с соавт , 2004)

Характерные возрастные изменения основных соматометрических и фи-зиометрических показателей физического развития у мальчиков происходили более выражено (достоверно) во всех 3-х возрастных ступенях, чем у девочек При этом тендерные различия в физиометрических показателях были особенно заметны в возрастных группах 9-, 12-, 13-, 15- и 16-летних учащихся, и всегда -в пользу мальчиков Первый тендерный «перекрест» несколько «растянут» на период 11-13 лет - для каждого показателя (длины и массы тела, окружности груди) он разный и не всегда четко выражен Второй «перекрест» основных соматометрических показателей приходится на 14 лет у девочек с 15 лет отмечен спад темпов роста, который у мальчиков приходится на период 16-17 лет На фоне стандартов физического развития детей-ростовчан, проживавших в административном центре ЮФО в 1997-98 гг (данные А Г Трушкина, 2000), показатели физического развития городских школьников КЧР выглядят более предпочтительными, а по показателю ИМТ были близки возрастно-половым стандартам американских сверстников (по А В Мазурину, И М Воронцову, 2000)

Возрастная динамика значений ИМТ были менее выражена, не отмечалось и тендерных различий в показателях ИМТ При индивидуальной центиль-ной оценке ИМТ у обследованных школьников было установлено, что только 42,0% из них имеют среднее физическое развитие, 16,1% из них имели очень низкое, 7,4% - низкое и 17,0% - ниже среднего физическое развитие по показателю ИМТ, 10,0% школьников КЧР имели физическое развитие выше среднего, 4,2% - высокое и только 3,3% - очень высокие значения ИМТ Таким образом анализ значений ИМТ выявил асимметрию распределения оценок физического развития школьников КЧР за счет дефицита их массы тела значения меньше средних величин в сумме встречались у 40,5% учащихся, а значения выше средних величин были выявлены лишь у 17,5% У мальчиков эта асимметрия была менее выражена (38,7% против 20,3%), чем у девочек (42,4% против 14,5%), что указывает на более неблагополучную оценку их физического развития и в дальнейшем может представлять угрозу их репродуктивному здоровью

С возрастом (от 2-3-х классов к 10-11-м классам) физическое развитие городских школьников несколько улучшается достоверно увеличивается доля

детей со средними величинами ИМТ — до 48,1%, и происходит это за счет уменьшения доли школьников с очень низкими и с низкими значениями ИМТ. Однако какого-либо увеличения доли детей с оценками выше средних величин не отмечалось. Подобный отклонения в физическом развитии детей и подростков КЧР вполне могут быть обусловлены выявленными дефицитами и недостатками в питании школьников, подтверждая тем самым роль алиментарного фактора га формировании урозня физического развития детской популяции.

Динамика показателей (индексов) физического здоровья (ИФ'З) у учащихся разных классов отражает возрастные изменения в сом атом етрических и фи-зиометрических показателях физического развитии, которые имеют гендерные особенное™. Это подтверждается ликами кой всех Индексов физического здоровья, кроме индекса Руфье. Например, от младших к «средины» и старшим школьникам индекс Кетле у девочек прирастает на 36% и 13%, у мальчиков -на 30% и 36%; индекс Робинсона у девочек изменяется на 13% и 1%, а у мальчиков - па 14% и 11%; индекс Скибинского: у девочек - на 60% и 27%, у мальчиков - на 71% и 105%; индекс мощности Шаповаловой: у девочек - на 84% и 37%, а у мальчиков - на 90% и на 95%. Такие различия в темпах прироста ИФЗ обусловлены различиями в сроках окончания процессов пубертатного созревания, который у девочек заканчиваются раньше, тогда как у мальчиков в старших классах они еще продолжаются. Не отмечалось возрастных различий лишь между средними значениями индекса Руфье, почти не выявлялось н тендерных различий. Это свидетельствует о сохранении относительно невысокого уровня адаптационных резервов сердечно-сосудистой системы на всем протяжении биологического созревания современных городских школьников КЧР,

{%) Îï3-1ic КЛАССЫ 90

6-7-1,ie классы

10-11-ые классы Нее школьники

64,4

2,1**

58,0

60,5

12 3 4 5

12 3 4 5

1-Ш13КДО (щедкн индексов

выше среднего

2-ниже среднего 3- средине íhh'icimm.....дексов

5- высокие Н1:1ЧМ|НЯ ппдекгпи

Рисунок t. Итоговые оценки физического здоровья школьников КЧР.

Итоговая оценка 5 индексов физического здоровья (ИФЗ) указывает на низкий уровень физического здоровья городских школьников КЧР (рис 1) 60,5% имели итоговые оценки «меньше средних величин», и только 6,3% -«больше средних значений» Правда, больше всего было детей со средними значениями оценок ИФЗ - 33,2%, на 2-ом месте - дети с оценками «ниже средних» (31,2%), на 3-ем - с «низкими» оценками (29,3%), только 6,3% всех школьников имели итоговую оценку ИФЗ «выше средних» величин и ни одного школьника не было с высокой оценкой уровня физического здоровья

Наиболее неблагоприятными оказались итоговые оценки физического здоровья (ФЗ) у школьников 6-7-х классов здесь «лидировали» дети с «низким» уровнем физического здоровья (37,4%), затем шли дети с уровнем ФЗ «ниже среднего» (32,5%) и лишь на 3-ем месте — со «средними» оценками ФЗ (28,0%) Общая доля детей со значениями «меньше средних величин» (отнесенных к «низким» и «ниже среднего» уровням ФЗ) составила 69,9% против всего 2,1% детей с уровнем здоровья «выше среднего»

Все это свидетельствует о том, что морфо-функциональные показатели (по ИФЗ) организма учащихся 6-7-х классов являются наименее благополучными среди показателей и оценок физического здоровья школьников, особенно в сравнении с показателями учащихся 2-3-х классов Характерно при этом, что показатели ФЗ хорошо соотносятся с оценкой данных о психическом и соматическом нездоровье городских школьников, где по многим показателям также наиболее неблагополучными оказались учащиеся 6-7-х классов Это подтверждает закономерность выявленных возрастных различий, которые могут быть обусловлены ухудшением качества питания школьников в 6-7-х классах

Оценка уровня гемоглобина (НЬ) в общем анализе крови у 419 обследованных школьников 3-х возрастных групп показала, что детей с признаками анемии было в пределах 0-6,7% в сравниваемых возрастно-половых группах, а среднее количество таких школьников во всем контингенте обследованных составило всего 3,8%, среди девочек эта доля была несколько выше, чем в группе мальчиков-сверстников - 4,3% против 3,3% Число школьников с «нормальным» содержанием НЬ составила 58,8%, и практически не различалось по полу Среди учащихся 6-7-х классов достоверно больше (по сравнению со 2-3 классами) детей с показателями НЬ как в зоне «относительного риска» (48,3% против 37,4%), так и с признаками анемии (5,4% против 0,7% в группе младших школьников), их результаты можно считать самыми неблагополучными среди 3-х возрастных групп Это вместе с другими донозологическими показателями также косвенно указывают на учащихся средней возрастной ступени как на группу «наибольшего риска» ухудшения состояния здоровья, что соответствует экспертным оценкам специалистов (Г Г Онищенко с соавт , 2004)

В целом же состояние крови (по уровню гемоглобина и числу эритроцитов) вполне отвечает возрастным параметрам, что, в свою очередь, свидетельствует о достаточно высокой обеспеченности детского населения республики железом Однако, такое видимое благополучие - на фоне других выявленных дисбалансов в питании детей — ставит под сомнение либо качество лабораторной диаг-

ностики системы крови, либо возможность использования показателей общего анализа крови для характеристики алиментарного фактора

Подтвердились корреляционные взаимосвязи между различными исследованными донозологическими и клиническими показателями здоровья Так, показатели физического здоровья (индексы Кетле, Робинсона, Шаповаловой) прямо коррелируют с числом эритроцитов в крови и с. уровнем гемоглобина Это свидетельствует о взаимосвязи резервных возможностей организма школьников с показателями системы крови (отражающими, вероятно, потенциальные возможности обеспечения метаболизма работающих систем при выполнении физических нагрузок) Вместе с тем индексы Кетле и Шаповаловой (как и итоговая оценка физического здоровья) отрицательно коррелируют с наличием хронических заболеваний у старшеклассников, а индекс Скнбинского - с выраженностью дисфункции органов кровообращения и иммунной системы Это подтверждает сниженные функциональные возможности у детей и подростков с хроническими заболеваниями

Интересно и характерно, что степень пораженности кариесом прямо коррелирует с количеством симптомов гиповитаминозов, а также с уровнем психического нездоровья, с выраженностью дисфункции органов пищеварения, общесоматической симптоматики и наличием хронических заболеваний Выявленная многосторонняя корреляция свидетельствует 'о важных причинно-следственных отношениях между этими показателями здоровья, патофизиологически взаимосвязанных с алиментарным фактором

К сожалению, прямые методы анализа влияния алиментарного фактора (особенно фактора «горячего школьного питания») на здоровье школьников -путем разделения обследованного контингента на условные группы сравнения - дали неоднозначные результаты Мы объясняем это «слабостью» самого фактора «горячего школьного питания» в городских школах республики, характеризующегося не только низким охватом обследованных школьников, но и его малым вкладом в энергетическую, биологическую и пищевую ценность суточного рациона большинства школьников

Не выявлялось и каких-либо однозначных и достоверных различий в показателях психического и соматического здоровья, частоты заболеваний и пропусков по болезни в году, физического развития и уровня физической подготовленности, а также в показателях общего анализа крови между группами школьников с разными доходами в семьях, хотя различия в пищевом статусе детей этих групп, напомним, были существенные

Вместе с тем установлено, что уровень потребления белков животного происхождения (БЖП) отрицательно коррелировал с жалобами на дисфункцию соматических систем и выраженностью синдромов психического нездоровья, а также с наличием хронических заболеваний и функциональных отклонений (особенно у юношей-старшеклассников) У учащихся, потреблявших с «семейным» рационом БЖП на уровне возрастных норм, регистрировалось в 1,5-2 раза меньше жалоб на дисфункцию ЛОР-органов, системы крови и кровообращения, мочеполовой системы Прямо коррелировали с уровнем потребления БЖП показатели физического здоровья (особенно у старшеклассников), такие как мы-

Общий уровень иеэлоронья

Фи шчсскос здоровье

кровл

Итого в о я оценка состой ИМЯ Здоровья ШКОЛ ЬН И к(>Б

Итоговая опенка организации пнтгшия ■ ико.]Ы1 ■ к:.и

Рисунок 2.

№8 №13

№13 СОШ

ОСОШ 4 р.Усть-Джсгута ОСОШ 3 г.Черкесева О СОШ и г.Черкесска

Обобщенная ранговая оценка показателен здоровья и питания городских школьников

№4

№13

№4 №3 №13

шечная сила рук, индексы Шаповаловой и Руфье, итоговая оценка уровня физического здоровья

Интересно, что индекс соотношения массы овощей и фруктов в рационе к БЖП, как правило, отрицательно коррелирует с выраженностью жалоб на здоровье, а индекс соотношения потребления «мучных» продуктов к БЖП - напротив, коррелирует положительно (т е прямой связью) с выраженностью синдромов нездоровья Это позволяет рассматривать эти индексы в качестве дополнительных гигиенических критериев сбалансированности рациона

Была отмечена обратная корреляция выраженности симптомов психического и соматического нездоровья с уровнем потребления рыбы, молока, сметаны, овощей и фруктов Потребление фруктов и ягод положительно коррелирует с показателями физической подготовленности (с качественными оценками индексов Робинсона, Руфье, Скибинского и итоговыми оценками ИФЗ в обеих тендерных группах) Выявлена также прямая связь индекса мощности Шаповаловой с величиной потребления рыбы, молока, картофеля, овощей и растительного масла Все это подтверждает биологическую ценность указанных продуктов питания и необходимость соблюдать возрастные нормы их потребления в рационе питания детей и подростков, в случае же их недостатка в «домашнем» питании учащихся гигиенически обоснованным будет восполнение дефицита этих продуктов в школьном горячем питании

Субъективная оценка родителями питания детей в школе тоже коррелирует с отдельными показателями здоровья чем выше выставлялась родителями оценка «за питание в школе», тем меньше были выражены у их детей симптомы психического нездоровья, симптомы дисфункции ЛОР-органов, органов кровообращения и ЖКТ, иммунной и мочеполовой системы, но более высокими были оценки по индексам Шаповаловой и Руфье

Были праналнзарованы ранговые оценки показателей здоровья и организации питания учащихся из 3-х выбранных школ КЧР - СОШ-4, СОШ-8 и СОШ-13 Среди показателей здоровья оценивались уровень психического и соматического нездоровья (по степени выраженности основных синдромов), патологическая пораженность, частота заболеваний в году, уровень физического здоровья (в виде итоговой балльной оценки 5 индексов физической подготовленности), общее состояние крови (по уровню содержания гемоглобина и числу эритроцитов) Организация питания в школах оценивалась по охвату школьников 3-х возрастных ступеней горячим питанием и по субъективным оценкам родителями качества и доступности школьного питания

Сравнение школ по обоим направлениям оценки выявило относительное «лидерство» СОШ-13 как наиболее благополучного учреждения - как по состоянию здоровья, так и по организации питания школьников, наименее благоприятной оказалась оценка школьного питания и состояния здоровья учащихся из СОШ-4, промежуточное - 2-ое место - «заняли» показатели СОШ-8 Этот анализ показал возможность комплексной гигиенической оценки состояния питания учащихся в образовательных учреждениях

Таким образом, была проведена комплексная гигиеническая оценка состояния питания и здоровья учащихся городских школ КЧР с анализом взаимо-

связей между ними Выявлены дефициты и режимные нарушения в домашнем питании детей и подростков КЧР, усугубляющиеся социальным расслоением всего общества и детского контингента в частности Дана гигиеническая характеристика школьного питания учащихся городских школ КЧР и показаны недостатки в его организации Проанализированы неблагоприятные тенденции в заболеваемости, физическом развитии и уровне физической подготовленности, выявлены корреляционные связи между этими показателями здоровья и показателями питания школьников, подтверждающие значение алиментарного фактора в формировании состоянии здоровья современных детей и подростков

ВЫВОДЫ

1 Питание городских школьников КЧР является несбалансированным, нерациональным, не отвечает рекомендуемым гигиеническим нормам и ухудшается с возрастом учащихся Это выдвигает питание в ведущий фактор, негативно влияющий на физическое развитие, физическую подготовленность и здоровье детей и подростков республики

2 Несмотря на наметившиеся в последние годы позитивные тенденции, организация горячего питания детей в общеобразовательных школах КЧР характеризуется низким охватом учащихся - 24% (32% в младших классах, 10% в классах средней и 4% - старшей ступени), недостатки в материально-техническом оснащении школ (особенно сельских) усугубляются неэффективным использованием действующих мощностей и ростом нестандартной продукции

3 В структуре школьного питания «лидируют» хлебобулочные изделия и выпечка, чай, кофе и соки, практически отсутствуют молочно-творожные блюда в питании школьников, «вторые» горячие блюда принимают в младших, средних и старших классах соответственно не более 13%, 6% и 1% учащихся В среднем 36% родителей оценивают школьное питание как «неудовлетворительное» и «плохое», и только 18% считают его «хорошим» и 3% «отличным»

4 Домашнее питание большинства обследованных учащихся городских школ КЧР несбалансированно по набору продуктов и химическому составу рациона (в частности, 78% детей получают белка животного ниже возрастной нормы) и нерационально по числу приемов горячих блюд Несбалансированность питания увеличивается с возрастом школьников и усиливается с уменьшением уровня официальных среднедушевых доходов семьи

5 В динамике заболеваемости детей и подростков КЧР за период 2000-04 гг выявлены неблагоприятные тенденции в классах болезней, имеющих связь с алиментарным фактором отмечен рост болезней органов пищеварения и кост-но-мышечной системы, высокие темпы прироста болезней эндокринной системы и обмена веществ, системы крови и кроветворных органов, а также расстройств менструального цикла у девушек

6 Анализ значений индекса массы тела выявил асимметрию распределения индивидуальных оценок физического развития школьников КЧР за счет дефицита их массы тела - 40,5% против 17,5% детей с избытком массы, у девочек эта асимметрия выражена сильнее Уровень физической подготовленности у 31,2% обследованных школьников был «ниже среднего», а у 29,3% - «низ-

кий», только 33,2% имели «средний» уровень физического здоровья и лишь 6,3% - физическое здоровье «выше среднего», что указывает на низкие адаптационные резервы организма детей и подростков республики

7 Выявлена прямая корреляция показателей физической подготовленности с уровнем потребления основных продуктов питания (рыба, молоко, овощи) и оценкой школьного питания родителями, установлена обратная связь уровня потребления этих продуктов питания с выраженностью синдромов психического и соматического нездоровья у школьников

Установлена корреляция уровня потребления животного белка, а также индексов соотношения потребления мучных продуктов и овощей к животному белку - с уровнем психического и соматического нездоровья и показателями физической подготовленности, что позволяет использовать эти индексы для дополнительной характеристики сбалансированности рационов питания

8 Установлено, что степень пораженности кариесом прямо коррелирует с количеством симптомов гиповитаминозов, с уровнем психического нездоровья, с выраженностью дисфункции органов пищеварения, общесоматической симптоматики и наличием хронических заболеваний, это подтверждает наличие между указанными показателями здоровья патофизиологических взаимосвязей, обусловленных влиянием алиментарного фактора

9 Среди возрастных групп наиболее неблагополучными по организации и качеству питания в школе и в семье оказались старшеклассники, а по показателям здоровья - учащиеся средней ступени, среди обследованных школ наиболее неблагополучными (как по организации питания в школе, так и по показателям здоровья) были признаны учащиеся COLLI-4 г Усть-Джегута

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Зинова М , Егорушкин А , Габидулин А , Батчаев X X Гигиеническая оценка влияния горячего питания на здоровье и самочувствие школьников // 60-я итоговая научная конференция студентов, молодых ученых и специалистов - Ростов-на-Дону, 2006 -С 60-61

2 Дронов И С , Батчаев X X , Пегливанян С Р , Ляцкая Е Б , Машдиева М С Гигиеническое значение горячего питания школьников//Региональные проблемы окружающей среды, здоровья населения и санитарно-эпидемиологического благополучия сборник Вып 2 - Ростов-на-Дону РостГМУ, 2006 - С 117-119

3 Дронов И С , Батчаев X X , Максимов О Л Гигиеническая оценка питания учащихся средних общеобразовательных школ // Профессиональное гигиеническое обучение Формирование здорового образа жизни детей, подростков и молодежи Материалы научно-практической конференции - М, 2006 - С 154155

4 Батчаев X X , Машдиева М С Особенности патологической пораженности школьников Карачаево-Черкесской Республики // Науч труды VII Междунар науч -практ конф «Здоровье и Образование в XXI веке» (23-26 11 2006 г , Москва) -М , 2006 - С 60-61

5 Квасов А Р , Батчаев X X , Степаненко А Ф , Максимов О Л , Машдиева М С Гигиеническая характеристика фактического питания городских школьников //

Науч труды VII Междунар науч -практ конф «Здоровье и Образование в XXI веке» (23-26 11 2006 г , Москва) - М , 2006 - С 234-235

6 Батчаев X X Гигиеническая оценка питания городских школьников Карачаево-Черкесской Республики в семьях // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион Естественные науки Спецвыпуск «Вопросы клинической медицины» - 2006 - С 3-5

7 Квасов А Р , Батчаев X X , Машдиева М С , Максимов О Л Патологическая пораженность городских школьников Карачаево-Черкесской Республики // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион Естественные науки Спецвыпуск «Вопросы клинической медицины» -2006 - С 38-39

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Объем 1,0 уч -изд -л Заказ № 50 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

Данные литературы (Ж.Ю. Горелова с соавт., 2000; В.И. Покровский с соавт., 2002; Н.С. Михалюк, 2004, 2005; И.ИГ. Якубова с соавт., 2004; В,А. Дада-ли, С.В. Иванов, 2006) свидетельствуют об ухудшений питания взрослого и детского населения страны в последние 10-15 лет, проявляющемся^ в недостаточности потребления основных продуктов1 питания- (определяющих дефицит потребления, животного белка, витаминов, макро- и микроэлементов, пищевых волокон) и избытке потребления животных жиров, легких углеводов.

Дефицит макро- и микронутриентов выявляется во всех возрастных группах детей и подростков и, в свою очередь, оказывает отрицательное влияние на здоровье и физическое развитие подрастающего поколения, способствует постепенному развитию обменных нарушений и хронических заболеваний (Г.Г. Онищенко с соавт., 2004; А.Н. Мартинчик, 2005). Вследствие этого, на протяжении 10-15 последних лет среди детей и подростков увеличивается распространенность так называемых алиментарно-зависимых заболеваний - таких как анемии; болезни органов: ЖКТ, эндокринной; системы, расстройства менструальной функции (А.Г. Платонова, С.В; Маркелова, 2002; И.В. Пляскина, 2004;). Ухудшается физическое развитие детского и подросткового населения (в основном за счет дефицита массы тела), снижается уровень его физической подготовленности и проявляются тенденции: децелерации (А;Г. Трушкин, 2000; Ю.А. Ямпольская, 2003; С.И. Изаак, Т.В. Панасюк, 2005; Л.П. Сливина с соавт., 2005; И В. Звездина с соавт., 2006; Л.М! Сухарева, В.Р. Кучма, 2006 и др.).

Попытки решить эти проблемы за счет школьного питания1 пока не дают . каких-либо результатов, поскольку отсутствие внимания- государства и реального финансирования в те же последние 10-15 лет привели к фактическому развалу системы горячего питания в образовательных учреждениях России. Между тем один из основных принципов Концепции государственной политики в области здорового питания (согласно постановлению Правительства РФ № 917 от 10.08.1998 г.) гласит, что «рациональное питание детей, как и состояние их здоровья, должны быть предметом особого внимания государства». Тем не менее, несмотря, на многочисленные законодательные и инструктивно-нормативные документы, и постановления; выпущенные правительством РФ в последнее время, питание детей; и подростков (прежде всего в образовательных учреждениях) продолжает ухудшаться (Ж.Ю: Горелова с соавт., 2000; О.Ю. Милушки- , на, 2004; Г.Р.Онищенко с соавт., 2004; В;Р. Кучма, 2005; Л.А. Щеплягина с соавт., 2005; О.В; Шарапова, 2006). Все это свидетельствует об отсутствии радикальных изменений в состоянии проблемы; больше того - само понятие горячего, питания (как показывает анализ'литературы) теряет свою однозначность, что затрудняет объективную оценку сложившейся ситуации в стране. Это косвенно признается;в Постановлении Главного государственного санитарного врача РФ F.F. Онищенко от 31.08.06 г. №30 «Об организации питания детей в общеобразовательных учреждениях».

Наиболее остро проблемы недостаточного питания проявляются в Южном-федеральном округе, являясь массовым и постоянно действующим фактором; для'большинства населения его автономных образований; Для школ Республик Дагестана, Северной Осетии - Алании, Кабардино-Балкарии, Ставропольского края, Нижнего Поволжья характерны низкий охват учащихся горячим питанием, преобладание буфетной продукции, практическое отсутствие горячего питания? для учащихся средней и старшей возрастных сту пеней, а также . широкая1 палитра дефицитов питания детей и подростков в семьях (Э.Я. Омариева с со-—-авт., 2001; ГДРФ-2004; П.С. Рамазанова, 2002; В.В. Горфинкель, 2002; A.B. Степаненко, 2002; Т.М. Бутаев с соавт., 2004; С.К. Цгоева, 2005), но только в работе A.M. Кардангушевой, A.A. Эльгарова (200 Г) давалась комплексная оценка питания детей и подростков в школе и дома; оценка здоровья школьников Карачаево-Черкессии (P.O. Темирлиева, 1999) практически не затрагивала фактор питания. Кроме того для регионов Юга России актуальной остается проблема йоддефицита (В.Б. Брин с соавт., 2001; Т.Д. Джафрова с соавт., 2001; А.Х. Агиров, 2003; В.А. Петеркова с соавт.; 2004-а, 2004-6):

В гигиенических исследованиях, проводимых в России (и особенно в регионе Южного федерального округа) следует учитывать еще один важный аспект - социальное расслоение общества (В.И. Покровский с соавт., 2002; А.Н. Мартинчик, 2005), которое влияет на все стороны жизнедеятельности ребенка и проявляется в действии на детский организм коммунальных, алиментарных, трудовых, учебно-воспитательных факторов, включая также фактор медицинского обслуживания (Т.М. Максимова, 2004). Достаточно низкий (в сравнении со среднероссийскими показателями) уровень доходов населения республик Северного Кавказа, входящих в ЮФО (В.Н. Бобков с соавт., 2006), заставляет учитывать влияние социального фактора в гигиенических исследованиях - например, для обоснования этапности в осуществлении коррекционных, профилактических и оздоровительных мероприятий среди детей и подростков.

Поскольку в литературе подвергается сомнению качество медицинских профилактических обследований детей в организованных коллективах, и во многих отношениях результаты, профилактических медосмотров не являются достоверными (В.И. Покровский с соавт., 2002; Г.Г. Онищенко с соавт, 2004), на первое место в массовых гигиенических исследованиях выходят методы до-нозологической диагностики состояния здоровья детей и подростков (A.B. Мазурин, И.М. Воронцов, 2000). Учитывая неблагоприятные изменения, произошедшие за последнее десятилетие в показателях физического развития детского населения России, особый интерес представляют показатели распространенности жалоб на здоровье (Г.Г. Ястребов с соавт., 2001; Е.В. Назарова с соавт., 2006), физического развития (ВОЗ, 1985; А.Н. Мартинчик, 2005) и функциональных возможностей и адаптационных резервов организма детей и подростков (С.Д. Поляков с соавт., 2004; C.B. Хрущев с соавт., 2006). Анализ взаимосвязей этих показателей с качественно-количественными характеристиками питания учащихся разных возрастов (в семье и в школе) позволит не только обосновать комплексную программу оптимизации питания современных школьников, но и предложить критерии здоровья для адекватной оценки фактора питания в практике работы специалистов Роспотребнадзора.

Все это и определяет, на наш взгляд, актуальность выбранной темы исследования и подтверждает ее научно-практическую значимость.

Цель работы - датьг гигиеническую.оценку питанию'и состоянию здоровья учащихся общеобразовательных школ Карачаево-Черкесской Республики; выявить взаимосвязь между ними и разработать гигиенические рекомендации по оптимизации-питания и укреплению здоровья учащихся.

Для достиженияшоставленных целейюпределены следующие задачи:

- дать гигиеническую характеристику организации питания учащихся средних общеобразовательных учреждений КЧРв2000-2004 гг.;

- изучить и дать гигиеническую оценку питанию школьников 3-х возрастных групп в семьях и школе;

- дать гигиеническую характеристику заболеваемости детского; ишодрост-кового населения КЧР в 2000-2004 гг.;

- проанализировать патологическую пораженность и оценить выражен^ ность признаков психического и соматического нездоровья у школьников 3-х возрастных групп;

- исследовать показатели: физического развития» и функциональных; возт можностей организма школьников, дать комплексную экспресс-оценку уровню физического здоровья школьников 3-х возрастных групп;

- исследовать характер взаимосвязей показателей питания и состояния,здоровья; школьников 3-х возрастных групп;

- разработать гигиенические рекомендации- пооптимизации:- питания? и^ук-. реплению здоровья учащихся* средних общеобразовательных учреждений.

Научнаяшовизна^заключаетсяш том, что впервые:зашоследние'10-15 лет, проведена комплексная гигиеническая оценка состояния питания и< здоровья учащихся городских школ КЧР с анализом взаимосвязей между ними.

Установлено; что уровень потребления белков животного происхождения (БЖГТ) отрицательно коррелирует с жалобами на; дисфункцию* соматических систем-и выраженностью синдромов^ психического нездоровья, а также с наличием хронических заболеваний и функциональных отклонений;: прямо' коррелировали с уровнем потребления БЖГТ показатели физического здоровья: (особенно у старшеклассников) такие как мышечная сила рук, индексы.Шаповаловой и Руфье, итоговая оценка уровня физического здоровья и уровень официальных среднедушевых доходов семьи.

Показано, что индекс соотношения массы, овощей и фруктов в рационе к БЖП, как правило, отрицательно коррелирует с выраженностью жалоб' на здоровье, а индекс соотношения потребления мучных продуктов к БЖП - напротив, коррелирует положительно (т.е. прямой связью,) с выраженностью симптоматики психического и соматического нездоровья. Это позволяет рассматривать подобные индексы в качестве дополнительных гигиенических критериев сбалансированности суточного рациона.

Практическая ценность работы заключается в том, что доказана необходимость организации питания в школах одновременно для всех возрастных групп учащихся. Определены критерии оценки обеспеченности школьников полноценным горячим питанием, а также показатели эффективности использования имеющихся мощностей школы для организации горячего'питания. Установлены возрастно-половые стандарты1 физического развития, функциональной подготовленности и показателей лейкограммы крови для детей и подростков 3-х возрастных ступеней (8 возрастов), которые могут использоваться в практике медицинского обслуживания школьников, проживающих в; Карачаево-Черкесской Республике.

Разработаны гигиенические рекомендации по оптимизации горячего питат ния, учащихся в средних образовательных учреждениях, которые учтены при организации питания городских школьников Карачаево-Черкесской Республики.

Апробация работы: Материалы работы докладывались на заседениях кафедры гигиены, а также на Итоговой научной конференции Ростовского государственного медицинского Университета (г. Ростов-на-Дону, апрель, 2006 г.).

ВЫВОДЫ

1. Питание городских школьников КЧР является несбалансированным, нерациональным, не отвечает рекомендуемым гигиеническим нормам и ухудшается с возрастом учащихся. Это выдвигает питание в ведущий фактор, негативно влияющий на физическое развитие, физическую подготовленность и здоровье детей и подростков республики.

2. Несмотря на наметившиеся в последние годы позитивные тенденции, организация горячего питания детей в общеобразовательных школах КЧР характеризуется низким охватом учащихся - 24% (32% в младших классах, 10% в классах средней и 4% - старшей ступени); недостатки в материально-техническом оснащении школ (особенно сельских) усугубляются неэффективным использованием действующих мощностей и ростом нестандартной продукции.

3. В структуре школьного питания «лидируют» хлебобулочные изделия и' выпечка, чай, кофе и соки, практически отсутствуют молочно-творожные блюда в питании школьников; «вторые» горячие блюда принимают в младших, средних и старших классах соответственно не более 13%, 6% и 1% учащихся. В среднем 36% родителей оценивают школьное питание как «неудовлетворительное» и «плохое», и только 18% считают его «хорошим» и 3% «отличным».

4. Домашнее питание большинства обследованных учащихся городских школ КЧР несбалансированно по набору продуктов и химическому составу рациона (в частности, 78% детей получают белка животного ниже возрастной нормы) и нерационально по числу приемов горячих блюд. Несбалансированность питания увеличивается с возрастом школьников и усиливается с уменьшением уровня официальных среднедушевых доходов семьи.

5. В динамике заболеваемости детей и подростков КЧР за период 2000-04 гг. выявлены неблагоприятные тенденции в классах болезней, имеющих связь с алиментарным фактором: отмечен рост болезней органов пищеварения и кост-но-мышечной системы, высокие темпы прироста болезней эндокринной системы и обмена веществ, системы крови и кроветворных органов, а также расстройств менструального цикла у девушек.

6. Анализ значений индекса: массы, тела, выявил асимметрию распределения- индивидуальных оценок физического развития школьников КЧР за счет дефицита их массы тела - 40;5% против 17,5% детей с избытком массы;.у девочек эта асимметрия выражена сильнее. Уровень^ физической; подготовленности у 31,2%) обследованных школьников-был «ниже среднего», а у 29,3% - «низкий»; только- 33,2% имели «средний» уровень, физического здоровья, и лишь 6,3% - физическое здоровье «выше среднего»; что указывает на низкие адаптационные^'резервы;организма детей и подростковреспублики:

7. Выявлена прямая корреляция^ показателей физической подготовленности с уровнем потребления^ основных продуктов^ питания? (рыба; молоко, овощи) и оценкой школьного ; питания; родителями;: установлена: обратная? связь. уровня потребления этих продуктов питания с выраженностью синдромов психического и^ соматического нездоровья-у школьников;,

Установленагкорреляция уровня потребления животного белка, а также индексов соотношения"? потребления мучных продуктов; и овощей к животному белку - с уровнем психического * и соматического) нездоровья и показателями физической подготовленности,- что позволяет, использовать эти; индексы; для: дополнительношхарактеристики сбалансированности рационов питания. | 8. Установлено, что степень нораженности кариесом прямо коррелирует с количеством симптомов«гиповитаминозов; с уровнем психического нездоровья; с выраженностью1 дисфункции органов пищеварения;, общесоматической сим

3 птоматики и наличием хронических заболеваний; это подтверждает наличие

V •

I между указанными показателями здоровья патофизиологических, взаимосвязей; обусловленных влиянием алиментарного фактора-. ] 9. (Вреди возрастных, групп наиболее неблагополучными; по. организации и качеству питания в школе и в семье оказались старшеклассники, а по показателям здоровья - учащиеся средней ступени; среди обследованных; школ наиболее неблагополучными (как по организации; питания в школе, так и по показателям здоровья) были признаны учащиеся СОЛ 1-4 г. УстьгДжегута'.

166

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рациональное питание детей, как и состояние их здоровья, должны быть предметом особого внимания государства - это один из основных принципов Концепции государственной политики в области здорового питания (согласно постановлению Правительства РФ № 917 от 10.08.1998 г.).

Однако, несмотря на многочисленные законодательные и инструктивно-нормативные документы, постановления и приказы, выпущенные правительством РФ в последние 10-15 лет, питание взрослого и детского населения страны ухудшается. Об этом свидетельствуют данные литературы (Ж.Ю. Горелова с соавт., 2000; В.И. Покровский с соавт., 2002; Б.П. Суханов, М.Г. Керимова, 2003; И.Ш. Якубовас соавт., 2004;. НЮ. Михалюк, 2005; А.Н. Мартинчик, 2005; МШ. Лапардин с соавт., 2006): выявлена недостаточность потребления основных продуктов питания (таких как мясо, рыба, яйца, молоко; овощи и.фрукты, а с ними - дефицит потребления животного белка, витаминов, макро- и микроэлементов, пищевых волокон) и избыток потребления животных жиров, легких углеводов - за счет Сахаров, кондитерских изделий;, макарон и картофеля.

Дефицит макро- и микронутриентов выявляется во всех возрастных группах детей и подростков, независимо от уровня достатка-их семей и вида учебного учреждения. Являясь массовым и постоянно действующим фактором для1 большинства регионов России (в том- числе - для; Южного федерального округа), он оказывает отрицательное влияние на здоровье и физическое развитие подрастающего поколения, способствует постепенному развитию обменных нарушений и хронических заболеваний (Г.Г. Онищенко с соавт., 2004; А.Н. Мартинчик, 2005). Вследствие этого на протяжении 10-15 последних лет среди детей и подростков увеличивается распространенность так называемых алиментарно-зависимых заболеваний — таких как анемии, болезни органов ЖКТ, эндокринной системы, расстройства менструальной функции (А.Г. Платонова, С.В; Маркелова, 2002; И.В. Пляскина, 2004). На первое место в структуре хронических заболеваний вышла патология органов ЖКТ и резко возросла частота аллергических заболеваний (В.Р: Кучма, 2001; 0;В. Шарапова, 2006). Из-за недостаточного питания происходит ухудшение физического развития детского и подросткового населения (причем в основном за счет дефицита массы тела), снижение уровня .физической подготовленности детей и подростков и' повсеместно проявляются тенденции задержки темпов биологического созревания -децелерации (А.Г. Трушкин, 2000; Ю.А. Ямпольская, 2003; 11.А. Скоблина с соавт., 2004; С.И. Изаак, Т.В. Панасюк, 2005; Л.П. Сливина с соавт., 2005; И.В. Звездина с соавт., 2006; Л.М. Сухарева, В.Р. Кучма; 2006 и др.).

Попытки решить эти проблемы оптимизацией школьного питания в настоящее время не дают каких-либо результатов, поскольку радикально не изменяется подход государства к данной проблеме, а само понятие горячего питания (как показал анализ литературы, и официальных документов) теряет свою однозначность, что затрудняет объективную оценку сложившейся ситуации в стране. Это подтверждает актуальность выбранной темы и определяет ее научно-практическую значимость. К счастью, необходимость изменения подходов к решению данной проблемы стала осознаваться в государстве, свидетельством чего стали отдельные положения, Постановления Главного государственного санитарного^врача РФ Г.Г'. Оншценко от 31.08.06 г. №30 «Об организации питания детей в общеобразовательных учреждениях».

В нашем исследовании проводилась гигиеническая оценка питания городских школьников Карачаево-Черкесской Республики, включающая характеристику их питания в семьях и в школе,, а также изучалось влияние этого питания на здоровье учащихся.

Анализ материально-технической базы средних общеобразовательных школ для организации питания учащихся (по данным на 2004 г.} показал, что в КЧР полноценное (горячее) питание могло быть организовано только в 52,4% школ республики, и значит в идеале - у такого же числа обучающихся в них детей. В городских школах КЧР эта доля выше - 80,6%, а в сельских школах республике (их в КЧР 80,7%) таких школ всего 45,7%. Таким образом охват горячим питанием 78-81% сельских школьников начальных классов (о котором в 2000-2004 гг. упоминали отчеты управления образования КЧР) был невозможен по объективным причинам. Возможно, однако, что под «горячим питанием» в отчетах УО подразумевались не первые-вторые горячие блюда, а горячие напитки — чай, кофе - как и в данных литературы (Т.М. Бутаев с соавт., 2004).

Буфеты имеются в 20,9% школ республики - в 16,7%городских и в 21,9% сельских школ. Это позволяет обеспечить школьников современной буфетной продукцией (в том числе повышенной пищевой и биологической ценности), однако полноценное горячее питание без достаточных площадей, специального оборудования, оснащения и снабжения представляется проблематичным.

В целом по республике питание школьников не может быть организовано (из-за отсутствия- необходимых помещений, площадей, оборудования, отвечающих основным требованиям СанПиН 2.4.2.1178-02) в 24,6% общеобразовательных учреждений, т.е. в каждой четвертой школе в КЧР (и в каждой третьей сельской школе - 29,8%). Все это определяет масштабы; финансовых вложений для улучшения материально-технической базы пищеблоков школ республики.

Изучение проблемы организации школьного питания в реальных условиях действующих образовательных учреждений (на примере 3-х выбранных городских школ) показало; что существующие расписания уроков и перемен в школах не предусматривают и времени на 100%-ный охват учащихся за 3 посадки - как это регламентируется требованиями п. 2.3.25 и п. 2.9.18 СанПиН 2.4.2.1178-02. К сожалению, эта тема вообще не затрагивается^ литературе;

Исследованием также установлено, что на фоне некоторого увеличения охвата школьников питанием результаты лабораторных исследований материалов из школьных столовых ухудшались. Это проявилось в росте нестандартных результатов как в смывах с оборудования, инвентаря, рук и одежды персонала пищеблоков, так и в пробах вторых блюд. Однако хуже то, что в сельских районах, где находится 80%) школ республики, лабораторный контроль за школьным питанием практически не проводится. Это ставит проблему усиления са-нитарно-лабораторного надзора за школьным питанием в республике в условиях расширения горячего питания, решение которой, в свою очередь, невозможно уже- без улучшения материально-технической базы лабораторных подразделений^ местных учреждениях Роспотребнадзора.

Следует признать, что за период 2000-04. гг. численность питающихся в городских школах относительно возросла (особенно заметнов 2003-04 гг.); что увеличило средний охват горячим питанием школьников^с 13,8-16% до 24,3%; число детей, питающихся в группах продленного дня, было в среднем 34,1%. В основном; конечно, это были учащиеся начальных; классов: Однако возможный охват детей? горячим питанием - например,, в школах, г. Черкесска, — при 6-кратном использовании (троекратно в каждую из 2-х учебных смен) имеющихся посад очных мест в столовых мог бы составить от 79,4% до 93,1%. € одной стороны; это свидетельствует о достаточно высоком потенциале материально-технических возможностей городских школ республики для обеспечения горячим питанием учащихся всех возрастов, а не только младших школьников. С другой стороны, низкий' (в 24%) охват школьников горячим питанием указывает на неэффективность использования существующих мощностей. В собственных исследованиях в трех выбранных городских школах (ООШ-4, СОШ-8 и • СОШ-13) охват школьников горячим питанием составил соответственно 23%,. 27% и 28%, что'соответствует среднему по; республике охвату учащихся горячим- питанием; эти показатели были* рассчитаны нами по спискам школьников; принимавших 1г2тые горячие блюда.

Обзор литературы, выявил неоднозначность, понятия «горячего питания» и «горячих блюд», что; на наш взгляд, отражается в показателях «охвата» . школьников - в гигиенических исследованиях, в отчетных материалах Роспот-ребнадзора и в инструктивно-методических документах (Т.М. Бутаев с соавт:, 2004; Г.П. Онищенко, 2005-6; ЖЛО. Горелова с соавт.,-2006). Наши исследования подтвердили наличие этого фактора'— он проявился в результатах анкетиг рования родителей о горячем питании их детей. По словам родителей, во 2-3-х классах число школьников, регулярно принимающих горячую пищу в школе, составляло 521,0% , в 6-7-х классах - 22,0% и в 10-11-х классах - 10,0% соответственно. Однако доли школьников,, принимавших среди «горячей пищи» собственно «первые» и «вторые» горячие.блюда в школе, были почти вдвое меньше: среди младших школьников таких было 31,6%, в 6-7-х .классах— 10,3% и среди старшеклассников - всего 3,9%. При этом «вторые» горячие блюда получали всего 12,6% детей из 2-3-х классов, 6,1% учащихся средней и лишь 0,5% учащихся старшей ступени. По нашему мнению, именно эти цифры отражают действительный охват школьников трех, возрастных ступеней горячим: питанием и демонстрируют глубину расхождений с официальными отчетами УО КЧР .

Не исключено также, что под «первыми жидкими горячими блюдами» часть родителей понимали горячие напитки - чай, кофе, какао. Учащиеся 2-3-х и 6-7-х классов, по словам родителей, «принимавшие в школе горячую пищу», действительно в 2 раза чаще'выбирали горячие напитки (чай, кофе), чем 1-2-ые горячие: блюда. Старшеклассники, «принимавшие в школе горячую пищу», практически (не более 4,5%) не употребляют 1-2-ые горячие блюда, зато 50% из них выбирают те же чай, кофе и какао. Все это свидетельствует о том, что действительно во многих случаях под «горячим питанием» родители и учащиеся понимают потребление горячих напитков - чая, кофе и какао, тогда как собственно горячие блюда - первые и вторые — играют незначительную роль в организации горячего питания школьников в образовательных учреждениях. И это подтверждает необходимость формирования: правильных представлений о здоровом питании не только в гигиеническом воспитании школьников и их родителей: судя по результатам анализа литературных данных, необходимо определиться с однозначными понятиями о «горячей пище» для всех заинтересованных лиц и учреждений.

Основу «горячего питания» в школе (и прежде всего - горячих завтраков-для учащихся-1-ой смены и полдников - для 2-ой), по нашему мнению; должны составлять «вторые» горячие блюда с калорийностью не менее 20% от возрастной нормы суточного рациона, включающие в свой состав порционное блюдо из мяса, рыбы, творога (сыра) или яиц (с массой порций от 70 до 100 г — в. зависимости, от возрастной ступени учащихся) и гарнир массой 200 г из круп, бобовых, макаронных изделий, картофеля (а также других овощей массой не менее 50т в виде салатов или компонента гарниров). К вариантам этих «вторых горячих блюд» в школьные обеды добавляются, «первые горячие блюда» - супы, борщи с массой порций 300-400 г (согласно возрастным нормам - по В.Р. Кучме, 2003). Буфетная же продукция - помимо горячих напитков (чая, какао или кофейных напитков), булочных изделий и выпечки — должна обязательно включать в свой ассортимент молочные и творожные блюда, фрукты и соки.

Кстати, не смотря; на «путаницу» в; понятиях, 81% родителей обследованных учащихся (в том числе 68% родителей старшеклассников) хотели бы, чтобы их дети получали в школе первые и вторые горячие, блюда.

В; целом же в структуре наиболее потребляемых в школьном питании блюд 1-ое место во всех возрастных ступенях занимали хлебобулочные изделия, выпечка и бутерброды; на 2-ом месте следовали чай, кофе и соки и на 3-ем - шоколад и кондитерские изделия (в 6-7-х и 10-11-х классах, а во 2-3-х - первые горячие блюда); Практически отсутствовали (1-3%) в школьном питании' творожные и: молочные блюда, и «ступенчато» росли доли детей, вообще не принимающих пищу в школе - с 4% во 2-3-х классах до 16% в 6-7-х и 35% - в 10-Г 1-х классах.

Все это объясняет достоверное ухудшение оценок школьного питания с возрастом учащихся (субъективные оценки их родителей): во 2-3-х классах средний балл составил 3,0 балла, в 6-7-х классах - 2,7 и в 10-11-х классах - 2,4 балла. С возрастом школьников увеличивались доли «плохих» оценок (с 6% до 27%) и «неудовлетворительных» (с 17% до 27%) с одновременным снижением числа «удовлетворительных» (с 49% до 31%) и «хороших» оценок (с 26% до 11%). Доля «отличных» оценок была явно! незначительной и колебалась в пределах 1-4%.

Общий анализ структуры и охвата питанием учащихся в 3-х выбранных школах показал, что более «системной» и доступной была организация питания (в том числе «горячего») в СОШ-13. В СОШ-4 «горячее питание» адресовалось только учащимся младших классов, тогда как школьникам 2-ой и 3-ей ступени даже «традиционная» буфетная продукция, была доступна в-меньшей степени, чем сверстникам из СОШ-8 и СОШ-13. Организация питания в СОШ-8 занимает «промежуточное» положение, совмещая и несколько «сглаживая» недостатки, имеющиеся в СОШ-4 и СОШ-13. Интересно, что структура и охват питанием школьников не зависят от доходов родителей.

Характеристика организации питания, в этих 3-х школах хорошо сочетается; с оценками «за школьное питание»: родители учащихся из СОШ-8 и COLLI-13 достоверно реже, чем в СОШ-4, «ставили» «плохие» (13% и 11% против 23%) и «неудовлетворительные» оценки (20% и 16% против .27%), зато досто-верно^почти в.4 раза) чаще, чем в СОШ-4, школьное питание ими оценивалось как «удовлетворительное» (48% против 13%). Средний балл «за питание» в целом по школам (по всем 3 возрастным ступеням) был самым низким в СОШ-4 (2,5), а самым высоким - в СОШ-13 (2,9); в СОШ-8 он был равен 2,7. Это позволяет считать организацию питания школьников относительно более благополучными в СОШ-13, а наименее удачными - в СОШ-4.

Анализ потребления школьниками основнелх продуктов питания в семьях, показал достоверное снижение среднедушевого потребления мяса в отношении к возрастным гигиеническим нормам с 80% во 2-3-х классах до 60% в; 10-11-х классах, рыбы — с 97% до 73%, творога и сыра - с 88% до 70%, хлебобулочных изделий - со 103% до 59%, картофеля - со 120% до 84%, фруктов и ягод — с, 59% до 49%, белка животного происхождения? (БЖП) - с 89% до 72%;, на одном уровне, но ниже возрастных нормативов, оставалось потребление яиц (70-77%), молока (34-40%), овощей (42-44%). В структуре «семейных» продуктовых наборов у школьников всех возрастов отмечалось значительное (в 2,5-3 раза) превышение возрастных норм потребления сметаны и круп, в 4,5-5 раз — макаронных изделий, в 1,5-2 раза - сахара и кондитерских изделий и в 2,5-4,4 раза больше возрастной нормы - растительного масла. Последнее характерно для южной кухни (В,В; Горфинкель, .2002; A.B. Степаненко, 2002; С.К. Цгоева, 2004; Г.Т. Айдиновс соавт., 2006; М.Ю. Соловьев, И.Н: Торопова, 2006). В целом же заметно повышенное потребление жиров и углеводов (особенно в . виде легких Сахаров и макаронных изделий) на фоне пониженного потребления продуктов животного происхождения и растительных продуктов, богатых витаминами и клетчаткой, что свидетельствует о несбалансированном в целом питании в семьях у школьников всех 3-х возрастных ступеней, а старшеклассников - особенно.

При этом дефицит потребления (ниже возрастных норм) мяса и мясопродуктов; охватывает 70-87% учащихся, рыбы - 68-69%, яиц - 74-81%, творога и сыра - 75-77%, молока - 94-96% (в том числе дефицит белка животного - у 6884% школьников), масла сливочного - 54-69%, круп и бобовых - 32-52%), хлебобулочных изделий - 61-86%,, картофеля— 60-74%, других овощей - 90-94%, фруктов и ягод - 86-89% школьников разных возрастов.

Все эти дефициты в основных продуктах питания и отдельных нутриен-тах, долевые показатели детей и подростков, получающих их меньше возрастных норм, являются характерными для питания современных школьников России - об этом свидетельствуют многочисленные литературные данные (A.X. Агиров, 2003; Е.Л. Денисова, 2004; И.Ш. Якубова с соавт., 2004; H.G. Михалкж, 2004-2005; F.F. Оншценко с соавт., 2004; А.Н. Мартинчик, 2005; В .А. Дадали, C.B. Иванов, 2006; А.Г. Данилов с соавт., 2006; и др.). Вместе с тем, выявленная несбалансированность, питания и недостаточность потребления основных продуктов, большинством обследованных городских школьников в их семьях еще раз подтверждает актуальность самой проблемы и возможность ее решения в том числе за счет улучшения питания детей в школах КНР.

В анализе были выделены семьи со среднедушевыми доходами ниже величин продуктового набора прожиточного минимума - ПНПМ (менее 1140 руб. и таких семей было 39%), в пределах прожиточного минимума - ПМ (от 1140 до 2692 руб. - 51% семей), выше ПМ, но ниже минимального потребительского бюджета - МПБ (от 2693 до 5627 руб. - 9% семей) и выше МПБ (более 5627 руб. в месяц — лишь 1% семей). Структура доходов таким образом показала, что 90%) семей городских школьников в КЧР имели официальные среднедуше-выё доходы не выше прожиточного минимума, т.е. , относились к бедным. Результаты последующего анализа свидетельствовали о том, что среди детей и подростков из семей со среднедушевыми доходами менее ПНПМ норму БЖП в «семейном» рационе питания получали лишь 17%, с доходами до уровня ПМ

24% и с доходами от 11М до МПБ -- 38% школьников. С ростом доходов доля; детей с уровнем^ потребления БЖП' меньше; возрастной нормы несколько сниг жается - с 83% до^76% и 62%, однако в среднем по;всему контингенту обследованных их доля- составляет 78% учащихся.

Общими чертами питания, школьников^ из малообеспеченных (бедных) семей; к которым относятся 90% обследованных, является-; сниженное потребление продуктов животного происхождения (мяса; рыбы, яиц, творога; молока, сметаны), повышенное потребление круп; хлебобулочных, и; макаронных изделий, иногда — картофеля. В этих же группах семей больше всего детей, не получающих нормы животного белка (76-84%), потребляющих больше всего «мучных» продуктов на 1 г БЖП и меньше всего - овощей- и-фруктов»(богатых пищевыми, волокнами). Это следует учитывать при-организации школьного »питания учащихся КНР;' призванного; осуществлять определенную; коррекцию «семейного» питания у большинства (78%) городских школьников КЧР.

Анализ частот приема тех или иных блюд в домашнем питании не выявил существенных различий ни между возрастными группами, ни между семьями с разным уровнем доходов внутри возрастных ступеней: вообще не принимают < первых горячих блюд за весь день 14% учащихся, 1 раз в день их получают 60% дететвсех возрастных групп; остальные получают первые блюда по 2-3 раза в • день. Вторые блюда не принимают вообще 3% учащихся; принимают их Г раз в день - 36%>; по 2 раза в день получают 2-ые горячие блюда 48% детей из всех возрастных групп и- только 13% всех школьников принимают этш основные: блюда 3 и более раз в день. Творожных и молочных блюд практически не употребляют в- детском: питании; 45.% семей,. 1 раз в день их принимают 45% учащихся: Таким образом для коррекции домашнего питания детей и подростков за счет оптимизации школьного питания^ следует предусмотреть в последнем обеспечение не менее 45% детей творожно-молочными^ изделиями, до 20% детей - первыми горячими блюдами и не менее 87% учащихся —вторыми горячими блюдами с разнообразием ассортимента и возможностью повторного

I. . " . 152

I . . ■ . . .

I приема пищи в школе. Все это следует учитывать приспланировании-мероприятий по улучшению питания школьников всех возрастных групп. , Следует особо остановиться на характеристике питания учащихся средj ■ . ней и старшей ступеней: с возрастом школьников:оно «прогрессивно» ухудшалось и в школе (уменьшение охвата горячим питанием до 10% и 4% соответст- •

I ' ■ ' ' венно, сниженное: потребление даже буфетной; продукции),. и в семьях (рост дефицита основных продуктов? питания- w важных нутриентов1 в; сравнении- с возрастными нормами); Это' указывает на весь «подрастающий»* контингент вступающий или находящийся в процессе пубертатного скачка) как на группу повышенного-риска негативного влияния!алиментарного4фактора на;здоровье,, к ■: / ' что, впрочем, известно из данных литературы- (A.B.Мазурин, И.М.Воронцов, I ; 2000;: BШ^Kyчмщ,ЛЖt Cyxapeвai .2004; А.Н- Мартинчик, 2005); Наши исследо

I • • . ' '.-•■.:■■ . .

5 вания состояния здоровья школьников КЧР лишь подтвердили эти положения.:

Анализ, общей заболеваемости детей в возрасте 0-14 лет и подростков

I . • - КЧР подтвердил наличие роста частоты, новообразований, болезней крови и

• ■■ ' • ; .-.■', ,

I ' кроветворных органов, психических расстройств, болезней нервной системы, органов кровообращения, органов дыхания, органов пищеварения, болезней i ■ ' • ' ■

I костно-мышечноши мочеполовой:системы,.а также:расстройств менструально

I5 го цикла, что характерно для многих регионов России (А.Г. Платонова, С.В. а ■ •

I • Маркелова, 2002; И;В: Пляскина, 2004; ЕД>СЗН;РФ-2004; В!А. Медик с соавт.,

I 2005; О.В. Шарапова, 2006).

У подростков, особенно настораживают сопутствующие, высокие темпы

I прироста анемий и расстройств менструаций; характерны параллели в росте

I нарушений со стороны, эндокринной системы и болезней органов пищеваре

I ния. Так, увеличению распространенности сахарного^ диабета и. ожирения'сопутствовал рост частоты гастродуоденитов, распространенности болезней желчного пузыря, печент и поджелудочной железы^ , что представлялось нам

- взаимообусловленными процессами: Кроме того» уровень распространенности эндокринных заболеваний у подростков: в 2,5 раза выше, чем у детей до 14 лет, в 2 раза выше- частота встречаемости болезней костно-мышечной системы; в

I среднем у подростков на 20-25% чаще обращаются по поводу болезней печени,

I ' " ■ ' : ' . •

I : ■ ' ■ ■ " • ^ ■ ' ' желчного пузыря и поджелудочной железы, на 75% чаще обращаются по поводу гастродуоденитов и в 6 раз чаще - по поводу язвы; желудка и 12-перстной: кишки. Все это подтверждает негативную «преемственность» показателей общей заболеваемости детей и подростков КЧР и, прежде всего, в отношении алиментарно-зависимых заболеваний.

С алиментарным фактором мы связывали и некоторый рост частоты кишечных инфекций у детей КЧР за период 2000-2004 гг., где наибольшие темпы прироста.были отмечены по сальмонеллезам* Д, острым кишечным инфекциям, вызванным энтеропатогенной кишечной палочкой, и дизентерии Зонне (для нее ведущим является пищевой путь передачи инфекции). Характерно, что росту дизентерии Зонне сопутствует увеличение доли нестандартных проб, выявленных в ходе лабораторного контроля за школьным питанием в 2000-2004 гг. I

Эти неблагоприятные тенденции в заболеваемости детского и подросткового населения усугубляются недостаточной обеспеченностью; его медицинскими кадрами: в 2000-04 гг. в КЧР было всего 5-7 подростковых терапевтов, 3 гастроэнтеролога, 1 диетолог, 14-18 эндокринологов, 2 аллерголога, 2 гематолога и 4-5 бактериологов; к тому же за период 2000-04 гг. в республике произошло уменьшение числа педиатров (физических лиц) на 11%, а уровень, обеспеченности педиатрами снизился на 37%. При этом в сельских районах, в которых проживает 60% школьников республики, обеспеченность врачебными кадрами была в 1,5 раза меньше, чем в городах КЧР;

Недостаточная обеспеченность медицинскими кадрами, в свою очередь, отражается на уровне диагностики и учета патологической пораженности (Ш1) школьников: именно этим мы объясняем противоположные тенденции в возрастных изменениях ее показателей у учащихся 3-х выбранных школ, заметно' низкие (почти в 8-10 раз ниже экспертных оценок) уровни распространенности хронических заболеваний и функциональных отклонений и существенные различия в структуре 1111 их учащихся. Так, в СОШ-4 наиболее «характерным» для структуры ПП у школьников всех 3-х ступеней было вхождение в тройку первых рангов отклонений со стороны эндокринной системы - в виде заболеваний щитовидной железы; это должно, безусловно, заинтересовать эндокринологов и гигиенистов: на предмет исследования йоддефицита у населения г. Усть-Джегута. В СОШ-8 для структуры 1Ш ведущими были: нарушения со стороны нервной системы и органов кровообращения, а в СОШ-13 I-II места в ней занимали нарушения со стороны костно-мышечной системы. Все это несколько отличается от «типичной» структуры патологической пораженности, которая приводится в литературе (В.Р. Кучма, JI.M. Сухарева, 2004; Г.Г. Онищенко с соавт., 2004; A.B. Леонов с соавт., 2006). Поэтому в своих исследованиях мы больше опирались на.результаты донозологической диагностики.

Выявленное нами возрастное усиление выраженности психастенического, патохарактерологического и церебрастенического синдромов, отражает хрони-зацию и органическое «закрепление» нервно-психических расстройств, подтверждая их существенную роль и ведущие места.в структуре ПП современных школьников. Мы не исключаем, что некоторые астенические симптомы (головная боль, снижение: настроения, работоспособности и памяти, быстрая утомляемость, медлительность и вялость) могли: быть признаками белково-витаминной недостаточности, обусловленной алиментарным фактором.

Среди общесоматической симптоматики интерес представляет достоверное учащение с возрастом жалоб на боли в правом и левом подреберье: первые можно расценивать как симптомы дисфункции* печени и желчевыводящих путей, а вторые - как признаки функциональной анемии при нагрузке. Отмечено возрастное (от младших к старшим классам) увеличение нарушений зрения (в 2,5 раза) и осанки (в 1,5 раза), а также заболеваний суставов (в 2 раза). Частота жалоб на кариес: с возрастом несколько уменьшается, что объясняется сменой молочных (нередко пораженных) зубов на «новые» постоянные.

Результаты анкетных исследований показывают, что наиболее заметными были проявления дисфункции иммунной системы и ЖКТ у учащихся 6-7-х классов по сравнению с младшими и старшими школьниками. Именно среди учащихся П-ой ступени чаще встречаются аллергические реакции на пищу, прививки, экссудативные диатезьг и кожные, экземы; учащиеся 6-7-х классов чаще жалуются на схваткообразные боли и «колики» в животе, на тошноту, отрыжку и изжогу, т.е. на симптомы дисфункции и заболеваний органов пищеварительной системы. Все это и позволяет считать этот вид патологии «просмотренным» и «невыявленным» на медосмотрах у учащихся 6-7-х классов, поскольку частота встречаемости симптомов дисфункции ЖКТ достигает 40-45% у школьников этой ступени и «обеспечивает» данной патологии ведущие места (а не 9-10-ые) в структуре патологической пораженности.

Вообще по степени выраженности симптоматики: на 1-ом месте во всех возрастных группах шли нарушения со стороны ЛОР-органов, а на 2-ом месте -нарушения со стороны органов пищеварения (во 2-3-х и 6-7-х классах). В 10-11-х классах на 2-ое место вышли по степени «проявленности» общесоматические симптомы нездоровья, но 3-е-место все равно занимали те же нарушения со стороны органов пищеварения. Все это позволяет считать, донозологические признаки поражения органов пищеварения одними из ведущих в картине соматического нездоровья учащихся всех возрастов.

На основании' всего приведенного выше, считаем, что по степени выраженности астено-невротической симптоматики, дисфункции иммунной и пищеварительной системы, частоте заболеваний за год учащиеся 6-7-х классов являются наиболее уязвимой группой обследованных школьников, более сенситивных, в том числе, к воздействию алиментарного фактора; Это соответствует, кстати, и данным литературы о большей патологической пораженности школьников этой ступени (Г.И. Стунеева, 2002; Г.Г. Онищенко с соавт., 2004).

В данных физического развития прослеживаются характерные возрастные увеличения основных показателей. У мальчиков последовательные изменения основных соматометрических и физиометрических показателей происходят более выражено (достоверно) во всех 3-х возрастных ступенях по сравнению с девочками. При этом тендерные различия в физиометрических показателях были особенно заметны в возрастных группах 9-, 12-, 13-, 15- и: 16-летних учащихся, причем всегда- в пользу мальчиков. Характерный первый тендерный «перекрест» несколько «растянут» на период 11-13 лет - для каждого показателя; (длины И' массы- тела, окружности' груди), он разный и не всегда, четко выражен; Второй* «перекрест» основных соматометрических показателей приходится на 14 лет: у девочек с 15 лет отмечается выраженный спад темпов роста, который у мальчиков приходится на период 16-17 лет. При этом возрастные изменения в значениях ИМТ были менее выражены, не отмечалось и тендерных различий в показателях ИМТ.

Оказалось, что- на фоне стандартов физического; развития детей-ростовчан,, проживавших в административном центре ЮФО в 1997-98 гг. (данные А.Г. Трушкина, 2000); показатели физического развития городских школьников КЧР выглядят более предпочтительными и благополучными. Не'выявлено достоверных различий при сравнении средних значений ИМТ у мальчиков КЧР и величиной 50-й центили ИМТ у американских сверстников (по А.В; Мазурину, И.М. Воронцову, 2000); показатели ИМТ девочек из КЧР и американок достоверно различаются только в возрасте 8, 9 и 11 лет (в пользу последних).

При; индивидуальной» центильной оценке - ИМТ у обследованных, школьников; было установлено, что только 42,0% из них имеют среднее физическое развитие; 16; 1% из них имели; очень низкое,. 7,4% - низкое: и; 17,0% - ниже среднего' физическое развитие- по показателю ИМТ; 10,0% школьников; КЧР имели физическое-развитие выше среднего, 4,2% - высокое и только 3,3% -очень, высокие значения ИМТ. Таким образом анализ; значений; ИМТ выявил асимметрию распределения- оценок физического развития- школьников КЧР за счет дефицита их массы тела: значения; меньше средних величин в сумме встречались у 40,5% учащихся, а значения-выше средних величин; были; выявлены, лишь у 17,5%. Важно, что у мальчиков4эта4 асимметрия?была менее выражена (38,7% против 20,3%), чем у девочек (42,4% против 14,5%), и это указывает на более неблагополучную оценку физического развития у девочек, что в дальнейшем может представлять угрозу их репродуктивному здоровью.

С возрастом:(от 2-3-х классов к. 10-11-м классам) физическое: развитие городских школьников несколько улучшается: достоверно увеличивается доля детей со средними величинами ИМТ - до 48,1%,. и происходит это* за счет уменьшения доли школьников с очень низкими и с низкими значениями ИМТ. Вместе с тем; какого-то увеличения- доли детей с оценками выше: средних величин не отмечалось. Подобные отклонениям физическом развитии детей и подростков КЧР вполне могут быть обусловлены выявленными дефицитами и недостатками в питании школьников, подтверждая тем; самым;роль алиментарного фактора в формировании уровняфизическогоразвитиядатскойшопуляции:

Динамика показателей-(индексов) физического здоровья (ИФЗ) у учащих-ся?разных классов; отражает возрастные изменения в соматометрических и фи-зиометрических показателях физического развития; которые имеют тендерные особенности. Это подтверждается динамикой всех индексов* физического здоровья^ кроме индекса. Руфье. Например, от младших к «средним» и старшим: школьникам индекс Кетле у девочек прирастает на 36% и 13%, у мальчиков -на 30%) и 36%; индекс Робинсона у девочек изменяется на 13%) и 1%, а у мальчиков;- на.14% и 11%; . индекс Скибинскогогу девочек - на 60% и 27%), у мальчиков'- на. 71% и 105%; индекс мощности Шаповаловой: у девочек - на 84%о и 37%, а у мальчиков - на 90% и на 95%. Такие различия в темпах прироста ИФЗ обусловлены различиями* в.сроках окончанияшроцессов пубертатного созревания; которые у девочек заканчиваются раньше, тогда как у мальчиков в старших классах они еще продолжаются; Не отмечалось возрастных различий:лишьт между средними значениями индекса'Руфье, почти* не выявлялось и тендерных различий. Это свидетельствует о сохранении относительно невысокого уровня* адаптационных резервов» сердечно-сосудистой системы на всем протяжении биологического созревашшсовременных городских школьниковКЧР.

Итоговая? оценка 5 индексов» физического здоровья- (ИФЗ) указывает на низкий уровень.физического здоровья городских школьников КЧР: 60,5% имели итоговые оценки «меньше средних^ величин», и только 6^3% - «больше средних значений». Правда,.болыпе,всего было детей со средними значениями оценок ИФЗ - 33,2%о, на 2-ом месте - дети с оценками «ниже средних» (31,2%), на 3-ем - с «низкими» оценками (29;3%); только 6,3% всех школьников имели итоговую оценку ИФЗ «выше средних» величин и ни одного школьника не было с высокой оценкой уровня физического здоровья.

Наиболее неблагоприятными оказались итоговые оценки физического здоровья (ФЗ) у школьников 6-7-х классов: здесь «лидировали» дети с «низким» уровнем, физического здоровья (37,4%), затем шли дети с уровнем ФЗ «ниже среднего» (32,5%) и лишь на 3-ем месте - со «средними» оценками ФЗ (28,0%). Общая доля детей со значениями «меньше средних величин» (отнесенных к «низким» и «ниже среднего» уровням ФЗ) составила 69,9% против всего 2,1% детей с уровнем здоровья «выше среднего».

Все .это свидетельствует о том; что морфо-функциональные показатели (по ИФЗ) организма, учащихся 6-7-х классов являются наименее благополучными среди показателей и оценок физического здоровья школьников, особенно в сравнении с показателями учащихся 2-3-х классов. Характерно при этом, что показатели ФЗ хорошо соотносятся и подтверждают результаты анализа данных о психическом и соматическом нездоровье городских школьников, где по многим показателям также наиболее неблагополучными оказались учащиеся 67-х классов. Это подтверждает закономерность выявленных возрастных различий, которые, в свою очередь, могут быть обусловлены изменениями (и, прежде всего - ухудшением) качества питания учащихся^ 6-7-х классов.

Оценка уровня гемоглобина (НЬ) в общем анализе крови у 419 обследованных школьников 3-х возрастных групп показала, что детей с признаками анемии было в пределах 0-6,7% в сравниваемых возрастно-половых группах, а среднее количество таких школьников во всем контингенте обследованных составило всего 3,8%; среди девочек эта доля была несколько выше, чем в группе мальчиков-сверстников - 4,3% против 3,3%. Число школьников с «нормальным» содержанием НЬ составила 58,8%, и практически не различалось по полу. Среди учащихся 6-7-х классов достоверно больше (по сравнению со 2-3 классами) детей с показателями НЬ как в зоне «относительного риска» (48,3% против 37,4%), так и с признаками анемии (5,4% против 0,7% в группе-младших школьников). Напротив, у старшеклассников достоверно больше (чем в группе

• ' 159 учащихся 6-7-х классов) подростков, с «нормальным» уровнем: НЬ (69,9% против 46,3% по всем школьникам); хотя' число их с признаками«, анемии^практически не отличалось от школьников «средней» ступени (5,7% против 5,4%). В целом показатели НЬ в: группе старшеклассников можно считать благоприятнее данных учащихся^ 6-7-х классов, а результаты последних — напротив;. самыми, неблагополучными» среди 3-х возрастных групп. Добавим, что результаты содержания- НЬ в: крови вместе с другими донозологическими показателями косвенно указывают на учащихся средней' возрастной ступени как. на группу «наибольшего риска» ухудшения состояния здоровья, что соответствует экспертным оценкам специалистов (Г.Г. Онищенко.с соавт., 2004).

В целом же состояние крови (но уровню гемоглобина и числу эритроцитов): вполне отвечает возрастнымшараметрам;.что; в свою'очередь, свидетельствует о достаточно высокой обеспеченности детского населения республики железом; Однако, .такое видимое благополучие - на фоне других: выявленных: дисбалансов в питании детей — ставит под сомнение либо -качество лабораторной диагностики системы^крови; либо-возможность использования;показателей общего* анализа крови для характеристики.алиментарного фактора.

Подтвердились корреляционные взаимосвязи между: различными? исследованными донозологическими и клиническими; показателями: здоровья. Например;, анализ установил прямую корреляцию числа пропущенных по болезни дней (взятых из классных журналов) с выраженностью5 нарушений- иммунной-системы, психического нездоровья? и с частотой заболеваний в году (по данным анкетных исследований у учащихся): В; свою очередь, частота: заболеваний в году у младших школьников прямо- коррелирует с, проявлениями- синдромов» психического нездоровья, с выраженностью дисфункции органов кровообращения, ЛОР-органов, иммунной системы и общесоматической симптоматики.

Показатели физического здоровья прямо коррелируют с некоторыми показателями системы крови: и обратной связью - с выраженностью синдромов соматического нездоровья (выявленных анкетированием); и наличием хроничет-ских заболеваний (установленных клинически); Так, индекс Кетле прямо коррелирует с числом эритроцитов в крови, а индекс Робинсона— с уровнем гемоглобина; у старшеклассников с числом эритроцитов и уровнем гемоглобина прямо коррелирует индекс Шаповаловой. Это свидетельствует о взаимосвязи резервных возможностей организма школьников с показателями системы крови (вероятно, косвенно характеризующих уровень обеспечения метаболизма работающих систем при выполнении физических нагрузок). Вместе с тем индексы Кетле и Шаповаловой (как и итоговая оценка физического здоровья) отрицательно коррелируют с наличием хронических заболеваний у старшеклассников, а индекс Скибинского - с выраженностью дисфункции органов кровообращения и иммунной системы. Это подтверждает сниженные функциональные возможности у детей и подростков с хроническими заболеваниями.

Интересно, что степень пораженности кариесом прямо коррелирует с количеством симптомов гиповитаминозов, выявленных во время профилактических медосмотров у учащихся младших и старших классов. Характерно также, что степень пораженности кариесом у школьников прямо коррелирует с уровнем психического нездоровья, с выраженностью дисфункции органов пищеварения, общесоматической симптоматики и наличием хронических заболеваний. Выявленная многосторонняя корреляция свидетельствует о важных причинно-следственных отношениях между этими показателями здоровья, физиологически взаимосвязанных с алиментарным фактором.

К сожалению, прямые методы анализа влияния алиментарного фактора (особенно фактора «горячего школьного питания») на здоровье школьников -путем разделения обследованного контингента на условные группы сравнения - дали неоднозначные результаты. Например, в группах детей, «принимавших (по их словам) горячую пищу в школе», были сильнее выражены некоторые признаки психического и соматического нездоровья (особенно со стороны ЛОР-органов, органов пищеварения и общесоматической симптоматики), однако, в сравнении со сверстниками, «горячую пищу в школе не принимавших», среди них реже встречались хронические заболевания и были более высокими отдельные показатели физического развития и физической подготовленности. Вместе с тем подавляющее большинство других показателей здоровья в этих группах сравнения у школьников всех 3-х ступеней (особенно средней ступени) статистически достоверно не отличались.

Попытка выделить детей, «ничего не употребляющих в пищу, в: школе», тоже не.дала каких-либо определенных результатов. Так, в группе младших школьников «ничего не принимающие» дети в 3 раза чаще жаловались на «аллергические реакции в виде сыпи и зуда», в 2 раза чаще - на «боли в животе до еды» и в 4 раза чаще - на «боли в пояснице», чем их сверстники, что-либо принимающие в школе из продуктов питания. У последних были несколько лучше и некоторые показатели физического здоровья, однако эти различия в группах сравнения были уже не'.1 достоверны. Мы объясняем это «слабостью» самого фактора «горячего школьного питания» в городских школах республики, характеризующегося не только низким охватом обследованных школьников, но и его малым вкладом в энергетическую, биологическую и пищевую ценность суточного рациона школьников.

Каких-либо однозначных и достоверных различий'в показателях психического и соматического здоровья, частоты заболеваний ишропусков по болезни в году, физического развития и уровня» физической подготовленности, а также в показателях общего анализа крови между группами школьников с. разными доходами в ¡семьях не выявлялось, хотя различия в пищевом статусе детей этих групп, напомним, были существенные.

Установлено, что уровень потребления белков < животного происхождения (БЖП) отрицательно/коррелирует с жалобами на дисфункцию соматических систем и выраженностью синдромов: психического нездоровья, а также с наличием хронических заболеваний и функциональных отклонений; наиболее выражена эта связь у школьников мужского пола, особенно юношей-старшеклассников. У учащихся, потреблявших с «семейным» рационом БЖП на уровне возрастных норм, регистрировалось в 1,5-2 раза меньше жалоб на дисфункцию ЛОР-органов, системы крови и кровообращения, мочеполовой системы. Прямо коррелировали с уровнем потребления БЖП показатели физического здоровья (особенно у старшеклассников) такие как мышечная сила рук, индексы Шаповаловой и Руфье, итоговая оценка уровня физического здоровья.

Интересно, что индекс соотношения массы овощей и фруктов в рационе к БЖП, как правило, отрицательно коррелирует с выраженностью жалоб на; здоровье, а индекс соотношения потребления «мучных» продуктов к БЖП - напротив, коррелирует.положительно (т.е. прямой связью) с выраженностью синдромов нездоровья. Это позволяет рассматривать эти индексы в качестве дополнительных гигиенических критериев сбалансированности рациона.

Была отмечена обратная . корреляция выраженности симптомов психического и соматического нездоровья; с уровнем потребления рыбы, молока, сметаны, овощей и фруктов. Потребление фруктов и ягод положительно коррелирует с показателями физической подготовленности (с качественными оценками индексов Робинсона, Руфье, Скибинского и итоговыми оценками ИФЗ в обеих тендерных группах). Выявлена также прямая связь индекса мощности Шаповаловой с величиной потребления рыбы, молока, картофеля, овощей и растительного масла. Все это подтверждает биологическую ценность указанных продуктов питания и необходимость соблюдать возрастные нормы их потребления в рационе питания детей и подростков; в случае же их недостатка в «домашнем» питании учащихся гигиенически обоснованным будет восполнение дефицита . этих продуктов в школьном горячем питании.

Субъективная оценка родителями питания детей в школе тоже коррелирует с отдельными показателями здоровья: чем выше выставлялась родителями оценка «за питание в школе», тем меньше были: выражены у их. детей симптомы психического нездоровья, симптомы дисфункции ЛОР-органов, органов кровообращения и ЖКТ, иммунной и мочеполовой системы, но более высокими были оценки по индексам Шаповаловой и Руфье.

Были пранализарованы ранговые оценки показателей здоровья и организации питания учащихся из 3-х выбранных школ КЧР - СОШ-4, СОШ-8 и СОШ-13. Среди, показателей здоровья оценивались: уровень психического и соматического нездоровья (по степени выраженности основных синдромрв), патологическая пораженность, частота заболеваний в году, уровень физического здоровья (в виде итоговой балльной оценки 5 индексов физической - подготовленности), общее: состояние крови (по уровню содержания гемоглобина и числу эритроцитов);- Организация питания в школах оценивалась по охвату школьников 3-х возрастных ступеней горячим питанием и по субъективным оценкам родителями качества и доступности школьного питания.

Сравнение школ по обоим направлениям оценки выявило относительное «лидерство» СОШ-13 как: наиболее благополучного учреждения - как по состоянию здоровья, так и по организации питания школьников; наименее благоприятной оказалась оценка-школьного питания и состояния здоровья учащихся из СОШ-4: промежуточное; - 2-ое место - «заняли» показатели. СОШ-8. Этот анализ показал возможность комплексной тигиеническойюценки: состояния питания учащихся в образовательных учреждениях.

Таким образом, проведена, комплексная, гигиеническая оценка: состояния питания и здоровья учащихся городских школ КЧР с анализом взаимосвязей между ними. Выявлены дефициты и режимные; нарушения в домашнем питании детей и подростков КЧР, усугубляющиеся социальным расслоением всего общества и детского контингента в частности: Дана гигиеническая характеристика школьного питания учащихся городских школ КЧР и показаны недостатки в его организации. Проанализированы неблагоприятные тенденции в заболеваемости, физическом; развитии и уровне физической подготовленности; выявлены г корреляционные связи между этими показателями здоровья и показателями питания школьников, подтверждающие значение алиментарного фактора в формировании состоянии здоровья современных детей и подростков.

164