Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Гигиена труда в современном крупнотоннажном производстве поливинилахлорида

^

Ь МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

\ 0 И ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

Лемешевская Елизавета Петровна

ГИГИЕНА ТРУДА В СОВРЕМЕННОМ КРУПНОТОННАЖНОМ ПРОИЗВОДСТВЕ ПОЛИВИНИЛХЛОРИДА

14.00.07 - Гигиена

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск -1996

И Л руггякск

АРТЮНИНА Галина Петровна

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ У РАБОЧИХ, - ЗАНЯТЫХ В ПРОИЗВОДСТВЕ

ЦВЕТНЫХ МЕТАЛЛОВ НА КРАЙНЕМ СЕВЕРЕ

14.00.07 — Гигиена 14.00.05 — Внутренние болез.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 1996

На правах рукописи

АРТЮНИНА Галина Петровна

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ У РАБОЧИХ, ЗАНЯТЫХ В ПРОИЗВОДСТВЕ ЦВЕТНЫХ МЕТАЛЛОВ НА КРАЙНЕМ СЕВЕРЕ

14.00.07 - Гигиена

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 1996

Работа выполнена в Научно-исследовательской лаборатории комплексных проблем гигиены с клиникой профессиональных заболеваний (г. Кировск) и в Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана (г. Москва)

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор ЧАЩИН В. П., доктор медицинских наук УСТЮШИН Б. В., доктор медицинских наук РУШК.ЕВИЧ О. П.

Официальные оппоненты:

член.-корр. РАМН, профессор АРТАМОНОВА В. Г., доктор медицинских наук, профессор РЯЗАНОВА Р. А., доктор медицинских наук, профессор ПАЛЬЦЕВ Ю. П.

Ведущая организация: Санкт-Петербургская Медицинская Академия постдипломного образования

Защита диссертации состоится " _1996 г.

в ¿3 часов на заседании диссертационного совета Д.084.05.01. в Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана (141000, Московская обл., г. Мытищи, ул. Семашко, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИИГ им. Ф. Ф. Эрисмана.

Автореферат разослан " У_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор КОМАРОВА А. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

На совещании ВОЗ в 1994 году охрана здоровья на рабочем месте определена как одна из приоритетных проблем, "так как является важнейшим фактором устойчивого социально-экономического развития, которое дает возможность работоспособному населению вести здоровую и продуктивную жизнь, как на протяжении лет активной трудовой деятельности, так и после".

Однако, анализ эффективности оздоровительных программ, реализованных на некоторых предприятиях никель-кобальтовой подотрасли, в которой занято свыше 300 тысяч человек, и большая часть которых размещена в северных регионах страны, показал, что, несмотря на значительные материальные затраты, существенного улучшения условий труда не произошло, а интенсификация производства не обеспечена радикальными мероприятиями по уменьшению загрязнения воздуха рабочих зон, ликвидации тяжелого ручного труда, совершенствованию индивидуальной защиты работающих. [Государственный доклад, 1994]. Комиссией Министерства здравоохранения РСФСР в 1989-1990 гг. было установлено широкое распространение профессиональных заболеваний среди работающих на ведущих заводах этой отрасли, выявляемость которых составила лишь 2% от фактического уровня. Одной из причин такого положения является недостаточная разработка вопросов диагностики, особенностей патогенеза и клинического течения профессиональных заболеваний при комплексном воздействии вредных производственных факторов, характерных для никелевых производств [Н. Ф. Измеров с соавт., 1993, 1994].

Научные исследования, опубликованные к настоящему времени, проводились, главным образом, в пирометаллургических производствах никеля и меди. Эти глубокие разработки касались в основном изучения фиброгенных и токсических свойств пыли, сернистого газа и онкологического риска [Б. Т. Величковский, 1995; Д. М. Зислин, 1977; Н. П. Стерехова, А. В. Сакнынь, 1983; Г. Я. Липатов, 1990; О. П. Рушкевич, 1992.; M. Costa et al., 1994]. Вместе с тем, в никелевой промышленности широко используются и другие виды рафинирования: электролизный, карбонильный,

химико-металлургическая переработка шламов, на"которых профессиональная заболеваемость практически не изучалась. Имеются единичные сообщения об острых отравлениях тетракарбонилом никеля, наиболее тяжелым проявлением которых считается отек легких [Н. К. Новохатский с соавт., 1989, Shi Z., 1994], и сообщения о различных формах металлоаллергозов [Ж. Ж. Рапопорт, 1987].

В последние годы появились сведения о профессиональных заболеваниях легких, вызываемых металлами: сплавами карбидов вольфрама, молибдена, ванадия с кобальтом, цинка, а также никелем, кобальтом и их соединениями, протекающих по типу фиброзирующего альвеолита [Путов Н. В., Илькович М. М., 1986; Хоменко А. Г. и др., 1987; Вознесенский Н. К. и др., 1995; Migliori М. et al., 1994; Mariano A. et al., 1994]. Диагностика этих заболеваний чрезвычайно затруднена из-за разнообразия клинических проявлений. Обычно они протекают под маской хронического бронхита, хронической пневмонии или гриппа. В связи с этим возникает теоретическая и практическая необходимость изучения патогенеза острых и хронических заболеваний легких, связанных с воздействием соединений металлов, а также особенностей их клинического течения.

К малоизученным, а потому трудно диагностируемым профессиональным заболеваниям, следует отнести специфическое поражение миокарда от воздействия кобальта при его производстве [И. М. Суворов с соавт., 1978; М. П. Чекунова с соавт., 1983], которое определяют как кардиомиопатию. При этом сообщения о клинических вариантах токсического поражения миокарда от воздействия других металлов практически отсутствуют, а сведения о патогенетических механизмах развития данной патологии весьма разноречивы.

Таким образом, несмотря на имеющиеся в литературе сведения о разнообразных нарушениях здоровья у рабочих, занятых в производстве цветных металлов, до настоящего времени нет четкого представления о структуре и уровне фактической распространенности профессиональных заболеваний в никель-кобальтовой промышленности, отсутствуют данные о механизмах их развития и особенностях клиническиго течения, что затрудняет эффективное решение вопросов ранней диагностики, лечения и профилактики. Вместе с тем, разработка мероприятий по сохранению здоровья работающих по-прежнему является одной из наиболее актуальных социально-экономических проблем в отрасли, особенно в связи с реформированием системы здравоохранения [Н. Ф. Измеров, 1994].

Цель исследования: изучение закономерностей возникновения, распространения, клинического течения и исходов профессиональных заболеваний у работающих в никелевой промышленности, а также научное обоснование эффективных методов диагностики, лечения и профилактики этих заболеваний.

Задачи исследования:

1. Дать оценку факторам риска развития профессиональных заболеваний на основе гигиенического изучения условий труда в

производстве никеля, кобальта, меди и концентратов драгоценных металлов пирометаллургическим, гидрометаллургическим и тетра-карбонильным способами.

2. Выявить основные закономерности возникновения, распространения и клинического течения заболеваний, связанных с воздействием на организм вредных производственных факторов при различных технологических способах рафинирования этих металлов.

3. Изучить патогенетические механизмы формирования и особенности клинического течения профессиональных заболеваний кардиореспираторной системы.

4. Обосновать методы ранней диагностики и патогенетического лечения при развитии хронической интоксикации на основе изучения некоторых особенностей токсикокинетики никеля и кобальта.

5. Обосновать пути эффективной профилактики профессиональных заболеваний у работающих в никелевой промышленности на Крайнем Севере.

Научная новизна.

Впервые дана сравнительная комплексная оценка риска возникновения профессиональных заболеваний при различных способах металлургической переработки сульфидных медно-никелевых руд. Показано, что наибольшее гигиеническое значение, независимо от применяемых технологических способов рафинирования этих металлов, имеет интенсивное загрязнение воздуха рабочих зон и кожных покровов работающих соединениями никеля и кобальта, вредное воздействие которых определяет возникновение массовых заболеваний органов дыхания, кожи и сердца.

Получены новые научные данные о закономерностях возникновения, клинического течения, исходов профессиональных заболеваний и отравлений в пирометаллургическом, гидрометаллургическом и карбонильном производствах. Полиморфность нозологических форм и клинического течения этих заболеваний определяются экспозицией, путями поступления, физико-химическими свойствами и особенностями токсикокинетики соединений металлов.

Впервые раскрыты патогенетические механизмы формирования диффузного пневмофиброза при хроническом ингаляционном воздействии карбонильных и водорастворимых сульфатных соединений никеля, что обусловлено развитием экзогенного альвеолита, протекающего в первичнохронической, рецидивирующей и персистирующей формах. Острое ингаляционное отравление парами тетракарбонила никеля протекает преимущественно по типу респираторного дистресс синдрома.

Впервые в клинико-эпидемиологических исследованиях установлена этиологическая роль никеля в возникновении специфических поражений миокарда, подобных тем, которые могут

обнаруживаться у лиц, подвергающихся воздействию кобальта. Описаны особенности клинического течения различных стадий токсической мпокардиодистрофии и разработаны принципы диагностики. Показано, что дилятационная кардиомиопатия является результатом последовательного развития дегенеративно-дистрофических процессов в миокарде.

Обнаружено, что развитие хронической интоксикации при воздействии соединений никеля и кобальта сопровождается изменениями токсикокинетики этих металлов. В начальной стадии интоксикации наблюдается некоторое уменьшение, а затем существенное увеличение периода 'их полузыведения из организма. Изменение этого показателя тесно связано с нарастанием биоэлектрических и морфологических прпзьаков тяжести специфического повреждения миокарда. На основе выявленных закономерностей предложен новый способ оценки тяжести кобальтовой интоксикации, защищенной авторским свидетельством на изобретение (а. с. N9 1735890. - 1992), показана созможность оценки индивидуальной восприимчивости к кардиотоксическому действию никеля и кобальта.

Апробированы в эксперименте средства, обладающие кар-Апопрогекторной активностью при развитии кобальтовой интоксикации. Установлено, что наибольшей эффективностью обладают мочевина, г.верцеткн и глутамнновая кислота, защитное действие которых реализуется и:: ранних этапах развития мпокардиодистрофии.

Практическое значение работы.

На основании полученных результатов предложена система оздоровительных мероприятий, направленных на улучшение условий труда, разработаны критерии ранней диагностики наиболее распространенных профессиональных заболеваний, предложены схемы медицинской профилактики и лечения. Результаты работы внедрены в форме нормативно-методических и организационно-распорядительных документов., утвержденных союзными и республиканскими органами управления, реализованных на ведущих промышленных предприятиях Кольского горно-металлургического комплекса и ряде других предприятий никель-кобальтовой подотрасли. В том числе:

1. Приказ МЗ СССР № 555 от 29.09.89. "О совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся..." (Предложения по Списку профессиональных заболеваний и диспансеризации больных).

2. Санитарные правила для медно-никелевой промышленности. М.: Утв. Министерством здравоохранения СССР, ¡8.01.91., № 53-12-91.

3. Способ определения тяжести кобальтовой интоксикации у лабораторных животных. - Авт. с вид. на изобретение № ¡735890. -1992.

4. Методические рекомендации "Профессиональные заболевания у работающих в гидрометаллургическом производстве никеля (профилактика, диагностика, лечение)". - Кировск, 1991. -Утв. Министерством здравоохранения РСФСР 04.02.91.

5. Методические рекомендации "Клпнико-лабораториая оценка риска развития хронической интоксикации при воздействии кобальта на организм". - Кировск, 1991. - Утв. Министерством здравоохранения РСФСР 04.02.91.

6. Методические рекомендации "Организация и проведение медицинской профилактики профессиональных заболеваний у рабочих, занятых в производстве цветных металлов". - Кировск, 1994. - Утв. Госкомсанэпиднадзором России 30.11.94.

7. Методические рекомендации "Санитарно-гигиенический надзор на предприятиях по производству концентратов, содержащих металлы платиновой группы". - Кировск, 1994. - Утв. Госкомсанэпиднадзором России 30.11.94.

8. Методические рекомендации "Профилактика и диагностика профессиональных заболеваний кардио-респираторнон системы у работающих в производствах цветных металлов". - Кировск, 1995. -Утв. Госкомсанэпиднадзором России 01.11.95. - № 01-19/93-17.

9. Методические рекомендации "Санитарный надзор на предприятиях, являющихся источниками загрязнений объектов окружающей среды в районах Крайнего Севера". - Кировск, 1995. -Утв. Госкомсанэпиднадзором России 01.11.95. - № 01-19/93-18.

Результаты исследований с рекомендациями по улучшению условий труда в производствах никеля, кобальта, меди и платиноидов, по диагностике, особенностям клинического течения профессиональных заболеваний и их профилактике в этих производствах обобщены в 14 научных отчетах, которые переданы для реализации на предприятия, медико-санитарные части, санэпидстанции, использованы при разработке и внедрении комплексных планов оздоровительных мероприятий на комбинатах "Североникель", "Печенганикель", Норильский ГМК.

Апробация результатов исследования.

Материалы исследования докладывались и обсуждались на Всесоюзном совещании по профилактике профессиональной заболеваемости в никелевой промышленности (г. Березовск, 1990), VII Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Воронеж, 1991), на научно-практических конференциях "Актуальные вопросы профпатологии" (г. Рига, 1991), "Комплексные гигиенические исследования в районах интенсивного промышленного освоения" (г. Новокузнецк, 1991), "Совершенствование борьбы с туберкулезом и неспецифическими заболеваниями органов дыхания в промышленном регионе" (Свердловск, 1991), "Проблемы профилактики профзаболеваний на Норильском ГМК" (Норильск, 1991), "Проблемы профессиональной патологии и индивидуального

здоровья" (Новокузнецк, 1991), на Всероссийском конгрессе по болезням органов дыхания" (1991), на Международной конференции "Human Health and Pollutants in the Arctic Environment" (Tromso, Norway, September 22-24, 1995), научно-технических советах комбинатов с участием врачей ГК СЭН и медико-санитарных частей. Апробация проведена на межотдельческой конференции МНИИГ им. Ф. Ф. Эрисмана 20.02.96.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Применяемые в настоящее время промышленные способы рафинирования никеля, кобальта, меди и металлов платиновой группы не обеспечены достаточным уровнем безопасности и характеризуются высоким риском возникновения у работающих острых и хронических профессиональных заболеваний, а также повышенными показателями болезненности и смертности в работоспособном возрасте. Многообразие вредных производственных факторов определяет значительный полиморфизм развивающейся профессиональной патологии. Наиболее распространёнными видами профессиональных заболеваний в этом производстве являются хронический бронхит, экзогенный фиброзирующий альвеолит, дерматит, токсическая миокардиодистрофия.

2. Закономерности возникновения, распространённость и клиническое течение профессиональных заболеваний на предприятиях никелевой промышленности определяются уровнем экспозиции, путями поступления, физико-химическими свойствами и особенностями токсикокинетики соединений металлов. Ингаляционное воздействие высоких концентраций тетракарбонила никеля вызывает острые поражения легочной ткани по типу респираторного дистресс синдрома; хроническое воздействие карбонильных и сульфатных соединений никеля - развитие экзогенного альвеолита с исходом в диффузный пневмофиброз.

3. Воздействие высоких концентраций никеля и кобальта приводит к развитию токсической миокардиодистрофии, наиболее тяжелым исходом которой может быть дилятационная кардиомио-патия. Нарастание показателей тяжести этого поражения сопровождается характерными изменениями скорости экскреции металлов из организма.

4. Основными направлениями профилактики профессиональной заболеваемости в никелевой промышленности, наряду с внедрением безопасных технологий, совершенствованием средств коллективной и индивидуальной защиты, является повышение резистентности организма работающих путем применения научно обоснованных патогенетических средств профилактики, включая средства, направленные на ускорение элиминации металлов.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, в том числе в отечественных журналах - 4, в иностранных изданиях - 2, в сборниках научных трудов - 8, авторское свидетельство на изобретение - 1, в которых отражены основные положения, выносимые на защиту. 14 отчетов о НИР, выполненных в рамках темы диссертации депонированы во ВНИИТИ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 286 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав (аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследований, результатов собственных исследований, обсуждения), выводов, заключения, библиографии и приложения.

Работа иллюстрирована 80 таблицами и 20 рисунками. Указатель использованной литературы включает 319 источников, в том числе 190 - отечественных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объекты, объем и методы исследования

Исследования проводились в течение 1987-1995 гг. в соответствии с народно-хозяйственным планом МЗ РСФСР и ГК СЭН РФ по проблеме 14.02 "Научные основы гигиены труда и профпатологии", задание "Изучить особенности гигиенических условий труда, патогенеза, клинических проявлений профессиональной патологии при производстве цветных и редких металлов для прогноза профессиональной заболеваемости, лечения и совершенствования медико-социальной реабилитации больных" государственной регистрации НИР: 01.87.0 083829; 01.89.0 050106; 01.89.0 050101; 01.91.0 012992; 01.92.0 003919; 01.92.0 009606).

Объектами исследования были вредные производственные факторы и подвергающиеся их воздействию лица, занятые в производстве никеля, кобальта, меди и платиноидов металлургического концерна "Норильский никель": пироме-таллургическое (плавильный, рафинировочный цеха, медеплавильный цех, кобальтовый участок), гидрометаллургическое (цех электролиза никеля, химико-металлургический цех ) и карбонильное производства комбината "Североникель", пиро-металлургическое производство комбината "Печенганикель". Выбор этих объектов был обусловлен их типичностью для никель-кобальтовой подотрасли цветной металлургии в отношении ведущих неблагоприятных факторов.

При выполнении работы были использованы основные методические подходы, принятые в профпатологии:

1. Оценка экспозиции вредных производственных факторов по результатам изучения санитарно-гигиенических условий труда и биомониторинга;

2. Эпидемиологическая оценка нарушений здоровья среди работающих;

3. Клиническая диагностика профессиональных заболеваний;

4. Экспериментальное подтверждение взаимосвязи патологических изменений с действием металлов.

Комплексное изучение условий труда рабочих проводилось на основе определения параметров вредных факторов в рабочих зонах и хронометражных наблюдений за трудовыми процессами. Выполнено 5578 проб воздуха на содержание и состав промышленных аэрозолей (пыль, никель, кобальт, медь, мышьяк, кадмий, свинец, селен, металлы платиновой группы, бенз/а/пирен), 656 измерений, характеризующих микроклимат. Оценка санитарно-гигиенических условий труда проводилась в соответствии с Системой стандартов безопасности труда, Общими санитарно-гигиеническими требованиями к воздуху рабочей зоны (ГОСТ 12.00588) с дополнениями N 6 и N 7 к перечню ПДК N 4617-88, утв. МЗ СССР 26.05.1988 г., а также Гигиеническими категориями оценки условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса (3 2.2.013-94).

Для биологического контроля за экспозицией вредных веществ было выполнено 430 исследований на содержание никеля и кобальта в моче, 80 - в смывах с кожи, 20 исследований - на концентрацию оксида углерода в выдыхаемом воздухе.

Оценка влияния вредных производственных факторов на организм работающих осуществлена на основании анализа углубленного (с участием профпатологов) медицинского обследования 3603 рабочих основных производств и 1045 рабочих контрольной группы. 114 человек с различными формами профессиональных заболеваний были обследованы в Мурманском областном Центре профпатологии, действующем на базе НИЛ гигиены с клиникой профессиональных заболеваний в г. Кировске.

Клиническое обследование включало:

- медицинский осмотр специалистами (профпатолог, терапевт, хирург, пульмонолог, кардиолог, отоларинголог, дерматолог, окулист);

- анкетирование, которое проводилось по специально разработанной анкете, включавшей вопросы о профессиональном маршруте, контакте с вредными производственными факторами, жалобах на состояние здоровья, сроках их появления, сведения о перенесенных заболеваниях, курении, употреблении алкоголя и пр.;

- специальные лабораторные и клинические исследования (рентгенологическое, электро- и эхокардиографическое обследование, изучение функций внешнего дыхания);

- эпикутанное тестирование с 10% раствором хлористого никеля по методу М. Д.Багновой, выполненное у 292 электролизников, а у лиц с патологией кожи в виде дерматитов и экзем - реакция специфической агломерации лейкоцитов (PCAJ1) с никелевым аллергеном;

- бронхоскопию, которую осуществляли бронхоскопом фирмы "Olympus" (Япония);

- исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), которое проводили по общепринятой методике с троекратным введением в субсегментарный бронх 50 мл физиологического раствора; мазки, полученные после центрифугирования, окрашивали гематоксилином и эозином; цитологическое исследование лаваж-ной жидкости осуществляли путем подсчета 400 клеточных элементов; фагоцитарную активность альвеолярных макрофагов (AM) и нейтрофилов определяли по методу Е. И. Шмелева с соавт. в модификации O.A. Суховской с соавт.[1988]; в бронхоальвеолярной жидкости определяли активность протеолитических ферментов: эластазы [Visser L., 1972], и коллагеназы [Cawston Т.Е., 1981];

- иммунологические тесты с определением субпопуляций Т-лимфоцитов (в тесте розеткообразования) [Jondal M.,1972], циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) по методу V. Has-kova [1977], субклассов иммуноглобулинов (Ig) - методом радиальной иммунодиффузии со специфическими иммунными сыворотками по G. Manchini [1965]);

- биохимические исследования: определение антиоксидантной активности крови (АОА) , которое проводили по J. Glavind [1963] с использованием 2,3-дифенил-пикрил-гидрозила в качестве свободного радикала; диеновых коньюгат (ДК), первичных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) [Лапкин В. 3., 1981]; концентрации холестерина и бета-липопротеидов (по общепринятым методикам).

Комплексное исследование функционального состояния легких было выполнено на установке фирмы "Эрих Егер" (ФРГ), в которую входили барометрический плетизмограф всего тела, блок для определения диффузионной способности легких. Жизненную емкость легких и показатели форсированного выдоха измеряли с помощью пневмотахографа и интегратора. Диффузионную способность легких исследовали двумя методами: при задержке дыхания и в устойчивом состоянии. Парциальное давление кислорода и углекислого газа определяли в микропробе капиллярной артериализированной крови на аппарате АВС-1 (Дания). Для оценки вентиляционной способности легких использовали должные величины, разработанные Р. Ф. Клементом и соавт. [1986].

При оценке результатов электрокардиографического исследования, выполненного в 12 стандартных отведениях (ЭЛКАР-12), учитывали нарушения ритма сердца, функции проводимости, гипертрофию отделов сердца и нарушения реполяризационных процессов в миокарде.

Эхокардиография осуществлялась на приборах УЗКАР-З и ALOCA - SSD 630.

Рентгенография сердца выполнялась в 4-х проекциях (прямой, боковой и двух косых) с контрастированием пищевода.

Для изучения причин смерти были проанализированы 8273 копии свидетельств о смерти лиц в возрасте 20-59 лет за 24 года в г. Мончегорске, где находится комбинат "Североникель", и для которого это предприятие является градообразующим. Принадлежность умерших к числу работавших на комбинате и их проф-маршрут за время работы были выявлены в отделе кадров по алфавитным книгам уволенных за 1945-1989 годы. Стандартизация показателей смертности проведена по Европейскому стандарту ВОЗ [Ежегодник мировой санитарной статистики 1982. 1983].

Для апробации и внедрения в практику способа определения индивидуального риска интоксикации металлами на основе оценки скорости элиминации было выполнено 140 исследований мочи на содержание кобальта у 70 человек. Среди них 47 человек, которые не имели производственного контакта с соединениями кобальта, и 23 - рабочие кобальтового производства.

Исследование осуществлялось в три этапа:

I - сбор суточной мочи для определения кобальта;

II - на вторые сутки внутримышечно вводили суточную терапевтическую дозу цианокобаламина (800 мкг);

III- начиная с первого часа после введения В12 осуществляли сбор суточной мочи для повторного определения кобальта.

Цианкобаламин обладает определенными микроэлементными свойствами, хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта и применение его в лечебно-диагностической практике разрешено Фармакопейным комитетом СССР.

Для оценки эффективности физио- и бальнеологических процедур использован метод биологического контроля за выведением никеля и кобальта с мочой. Количественная оценка экскреции никеля проведена у 118 практически здоровых лиц из числа работающих в никелевом производстве и получавшим в санатории-профилактории различные виды лечебных процедур.

Чтобы исключить значительную вариабельность результатов исследования от трудноучитываемой нагрузки соединениями металлов в течение рабочей смены было проведено исследование на волонтерах, не имевших производственного контакта с цветными металлами. Выполнение такого рода токсикокинетических исследований было обеспечено применением теста, основанного на определении экскреции с мочой водорастворимого соединения кобальта (хлорид кобальта - 0,0125 г; ¿^0,031 - по иону кобальта) вещества с коротким периодом полувыбедения, что позволило быстро оценить изменения детоксикационных процессов, вызванных различными видами лечебного воздействия на организм.

Для подтверждения этиологической и патогенетической значимости аэрозолей сернокислого никеля в развитии экзогенного альвеолита было выполнено экспериментальное исследование на

190 беспородных половозрелых крысах-самцах путем интра-трахеального введения сульфата никеля в течение 6 недель (по 2 раза в неделю) в дозе, приближенной для производственных условий, которая составила по никелю 0,0002 мг/кг массы. Оценку воздействия проводили путем сравнения интегральных показателей функционального состояния организма животных и органов деток-сикации (масса животных и количество молекул средней массы в сыворотке крови) [М. р. "Использование биохимических, цитохимических и других физико-химических методов исследований в тканях различных органов и биологических жидкостях человека и животных при воздействии факторов окружающей среды", Москва-Горький, 1984 ] , содержания фосфолипидов в лаважной жидкости и сыворотке крови [Пентюк А. А. и др., 1987], содержания поверхностно-активных веществ в лаважной жидкости, характеризующих состояние сурфактантной системы легких (по уровню'снйжения полярографической волны) [Бестужева С. В. и др., 1978], цитологической характеристики бронхоальвеолярном жидкости [Г. М. Николаева, 1988]. Цитоз в БАЛ считали пробирочным методом в камере Горяева. Мазки Окрашивали по Романовскому - Гимза. Цитограмму оценивали по относительному содержанию макрофагов, нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов, альвеолярного эпителия на 300 клеток. Для оценки состояния процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности исследовалось содержание диеновых коньюгат, малонового диальдегида, каталазы и церулоплазмина в сыворотке крови [Колесова О. Е., 1984]. Исследования проводили через 1, 3 и 6 недель от начала введения и через 4 недели после прекращения интратрахеального воздействия (восстановительный период).

Изучение ткани легких проводили через 1, 3 и 6 месяцев воздействия. Парафиновые срезы окрашивали Гематоксилином и Эозином и пикрофуксином по ван-Гизону. В парафиновых срезах проводили полуколичественный анализ состояния структурных элементов бронхов, паренхимы и сосудов легких на 20 полей зрения среза при увеличении х400.

С целью определения взаимосвязи между показателями биотрансформации и показателями токсического эффекта был поставлен эксперимент на 40 половозрелых крысах-самцах. Модель кобальтовой интоксикации создавалась на 24 животных путем подкожного введения уксуснокислого кобальта [Со(СНзСОО)2] в дозах 10,0 и 20,0 мг/кг массы животного в течение 7 недель (5 раз в неделю).

Морфофункциональное состояние сердечной мышцы оце-. нивали по амплитуде изменения биоэлектрической активности миокарда и морфологическим критериям, выраженным в условных единицах (баллах). Запись электрокардиограмм производилась у каждого животного во II отведении на электрокардиографе "Малыш" при наложении игольчатых электродов. Среднюю высоту зубца Я определяли по данным 50 желудочковых циклов ЭКГ.

Для интегральной оценки сдвигов в состоянии деток-сикационной системы использовали токсико-кинетический параметр - период полувыведения Со из организма животного (То,5), который определяли путем радиометрии всего тела на полупроводниковом ие(У) - детекторе в комплекте с многоканальным анализатором АИ-1024 через 8, 12, 24, 48, 72 часа после внутри-брюшинного введения изотопа кобальта (раствор хлорида 60Со в дозе 0,075 мкг).

После декапитации животных левый желудочек фиксировали в охлажденном 4% параформальдегиде. Гистологические срезы окрашивали Гематоксилином и Эозином, а также комбинированным способом, включающим РАБ-реакцию, реакцию Хейла с докрашиванием Гематоксилин-оранжем; исследовали с помощью световой и поляризационной микроскопии и оценивали различные типы метаболических повреждений миокарда: мио-цитолиз и контрактурную дегенерацию.

Для обоснования методовуетоксикации при остром отравлении соединениями кобальта проведен эксперимент на 113 беспородных белых половозрелых крысах-самцах. Воспроизводились модели острого токсического воздействия путем подкожного однократного введения уксуснокислого кобальта [Со(СНзСОО)2] в дозе 20 мг/кг массы тела по иону металла и подострого, путем ежедневного введения этой соли в дозе 5 мг/кг по Со в течение двух недель. На указанных моделях с превентивной целью были испытаны комплексообразующие средства (трилон Б, купренил, феррацин, унитиол), средства, усиливающие диурез (фуросемид, мочевина, отвар трав толокнянки и горца птичьего в соотношении 1:1, фитолизин) и улучшающие канальцевую секрецию (оротат калия), гельобразующие адсорбенты полисахар ид ной природы (альгинат натрия). Их эффективность оценивали по скорости элиминации металла (по периоду полувыведения радиоизотопа -60Со, который определяли путем радиометрии всего тела животного при жизни), а также по уровню летальности среди животных и сроков ее наступления.

Для обоснования путей профилактики хронической кобальтовой интоксикации было выполнено экспериментальное исследование различных кардиопротекторных средств. С этой целью 177 беспородным белым половозрелым крысам-самцам массой 230±8,4 г подкожно вводили уксуснокислый кобальт в дозе 5,0 мг/кг массы (па иону Со) в течение 4 недель по 5 раз в неделю.

Изучали эффективность веществ с различным механизмом действия с оценкой их влияния на элиминацию кобальта при развитии кобальтовой интоксикации. Было проведено изучение медикаментозных средств с известной кардиотропной активностью (оротат калия) в сравнении с препаратами диуретического действия (фуросемид, мочевина, отвар толокнянки и горца птичьего), энтеросорбентами (активированный уголь, альгинат натрия), комплексонами (трилон Б, феррацин), аминокислотами (глу-таминовая кислота), антиоксидантами (кверцетин, отвар кипрея

узколистного). У животных оценивали динамику массы тела, число эритроцитов и концентрацию гемоглобина в периферической крови, вольтажные характеристики комплекса 0К5, выраженность морфологических признаков метаболического нарушения мышцы сердца, а также определяли скорость элиминации кобальта по величине периода его полувыведения (То,5), полученного на основании радиометрии всего тела через 0,5; 7; 24, 48, 72 часа после внутрибрюшинного введения радиоизотопа "'Со. Показателями эффективности препарата являлось сопоставление выраженности морфологических изменений в миокарде по сравнению с таковыми у животных контрольной группы, получавшей только уксуснокислый кобальт.

Гигиенические особенности трудовой деятельности в производстве никеля, кобальта^ меди и металлов платиновой группы на Крайнем Севере

Гигиеническое изучение условий труда в основных производствах цветной металлургии, размещенных на Крайнем Севере, где они представляют одну из ведущих отраслей промышленности, показало, что все виды трудовых процессов в этой отрасли характеризуются интенсивным воздействием на организм работающих вредных производственно-климатических факторов. Наиболее распространенным и разнообразным является токсико-пылевое воздействие (табл. 1). Образование аэрозолей, несмотря на специальные технологические и санитарно-технические мероприятия, сохраняет значение одного из основных вредных факторов при пирометаллургической переработке, гидрометаллургическом и карбонильном способах рафинировании металлов. Соединения никеля играют важную роль не только в собственно "никелевых" производствах, но и там, где он содержится в перерабатываемых материалах в виде примеси (производство кобальта, меди, драгоценных металлов) и, в силу высокого уровня загрязнения им воздуха рабочей зоны, нередко превосходят по своему гигиеническому значению загрязнение основными продуктами. В воздухе пирометаллургических цехов максимальное превышение допустимых уровней загрязнения воздуха нерастворимыми соединениями никеля достигает сотен раз (0,7 - 135,0 мг/м3), в гидрометаллургических цехах, где преобладают растворимые его соединения, превышение составляет в среднем 15-40 раз (0,107 -0,322 мг/м3), в воздухе карбонильного производства пары тетракарбонила никеля превышают ПДК в 100-1000 раз (0,0007 -0,81 мг/м3).

Среди других постоянных компонентов аэрозольных загрязнении воздуха в металлургических цехах выделяются также соединения кобальта (0,7 - 4,9 мг/м3), меди (0,5 - 11,2 мг/м3), свинца (0 -0,5 мг/м3) и мышьяка (до 0,58 мг/м3). Если в начале металлургического цикла (плавильные цехи) содержание кобальта превышает ПДК в единичных пробах воздуха, то на стадии получения товарного кобальтового продукта превышение ПДК носит постоянный характер, составляя в среднем 22 раза.

Таблица 1

Основные вредные производственные факторы в производстве никеля и сопутствующих металлов

Пирометаллургия Гидрометаллургия Карбонильное пр-во

Вредные факторы средняя величина пределы колебаний средняя величина пределы колебаний средняя величина пределы колебаний и ПДУ

Аэрозоли:

оксид никеля, мг/м3 40,4 0,22-122,6 - - 1,31 0,86-0,007 0,05

сульфат никеля, мг/м3 - - 0,201 0,107-0,322 - - 0,005

серная кислота, мг/м3 2,4 0-3,60 0,137 0,070-0,160 - - 1,0

сернистый ангидрид 193,6 2,8-210,4 - - - - 10,0

карбонил никеля, mg/m3 - - - - . 0,078 0,001-0,86 0,0005

соединения кобальта, мг/м3 1,52 . 0,7-4,9 0,002 0-0,12 - - 0,5

соединения меди, мг/м3 2,33 0,5-11,2 - - - - 1,0

соединения свинца, мг/м3 0,04 0-0,5 - - - - 0,01

соединения платины, мг/м3 - - 0,24 0,01-0,72 - - 0,01

3,4 без/а/пирен, мг/м3 0,0018 - - - - 0,00015

Температура, °С 14,3 4,8-37,9 24,6 12-35 26,8 23-44 23

Влажность, % 78 54-90 72 56-90 74 60-90 75

Среднерабочие энергозатраты 275 234-340 227 180-290 221 180-270 -

В металлургических производствах, где используются агрегаты с самообжигающимися электродами (плавильные цехи), отмечается интенсивное загрязнение воздуха рабочих зон смолистыми веществами, содержащими полициклические ароматические углеводороды, в том числе 3,4 - без(а)пирен, содержание которого в воздухе этих цехов существенно превышает нормируемый предел (0,0018 мг/м3).

Серьезную гигиеническую проблему в металлургических производствах, перерабатывающих сульфидную шихту, представляет сернистый ангидрид. Наиболее высокое его содержание характерно для плавильного, конверторного и обжигового переделов, где оно достигает уровней, превышающих ПДК в 10 и более раз (2,8 -210,4 мг/м3). Наряду с сернистым ангидридом при переработке сульфидной шихты в металлургических агрегатах образуется также некоторое количество (до 30%) серного ангидрида, присутствующего в воздухе в форме аэрозоля серной кислоты. Серная кислота является постоянным компонентом загрязнений воздуха гидрометаллургических цехов (0,07 - 0,16 мг/м3). В случаях нарушения аспирации или герметичности оборудования и коммуникаций в гидрометаллургических цехах возможно загрязнение воздуха рабочей зоны газообразным хлором, используемым в качестве реагента, достигающее в отдельных случаях уровней, требующих аварийного применения средств индивидуальной защиты органов дыхания и глаз (50-100 мг/м3).

Как крайне неблагоприятная характеризуется санитарно-гигиеническая обстановка в производстве редких металлов: концентрации пыли и гидроаэрозолей, содержащих соединения платины (0,20 -0,35 мг/м3), палладия (0,58 - 1,88 мг/м3), рутения (0,07 - 2,19 мг/м3), никеля (0,06 - 1,43 мг/м3), в десятки раз превышают ПДК.

Производственный микроклимат на большинстве предприятий цветной металлургии из-за применения аэрационного воздухообмена формируется в зависимости от погодно-климатических условий. Характерной особенностью пирометаллургических цехов являются значительные перепады температур от -26 до +28°С по максимальным значениям. При формировании низких температур возрастают уровни загрязнений воздуха рабочих зон, возрастает длительность некоторых наиболее тяжелых и вредных операций, становится неэффективным применение большинства типов СИЗ органов дыхания. Все это в совокупности приводит к увеличению поступления в организм вредных веществ и пыли.

Микроклимат электролизных цехов имеет выраженный нагревающий характер, что обусловлено большой открытой поверхностью нагретых до 70°С электролитных растворов и оборудования. Температура воздуха в этих цехах, особенно в теплый период года, достигает 30-35°С при относительной влажности до 90%. Функциональное напряжение организма в этих условиях способствует интенсивному потоотделению, что в свою очередь, значительно ускоряет абсорбцию кожей растворимых соединений

металлов, усиливает проявление их раздражающих и аллергенных свойств.

Производственный процесс включает в себя многочисленные переходы и наклоны туловища (примерно 500 за смену), которые сопряжены со статическим напряжением мышц плечевого пояса, возникающим при удержании тяжести. Среднерабочие энергозатраты при выполнении привычных трудовых операций в профессии электролизника водных растворов составляют 227+11 Вт, что соответствует средней тяжести труда (II А), в профессии плавильщика на разных участках от 248±11,2 Вт до 302±20,2 Вт, в профессии конверторщика от 239±7,0 до 290±14,1 Вт. Тяжесть труда в основных профессиях пирометаллургического производства соответствует II и III категории тяжести.

Особенностями гигиенических условий труда обусловлен разный характер воздействия токсических веществ в зависимости от пути их поступления в организм. Так, для нерастворимых соединений — 'металлов (плавильные, обжиговые переделы) основным путем поступления является ингаляционный, в гидрометаллургических переделах - смешанный путь поступления, сочетающий ингаляционный, кожно-резорбтивный и частично через желудочно-кишечный тракт с заглатываемой слюной. В тетракарбонильном производстве в основном ингаляционный путь поступления и, в меньшей степени, кожно-резорбтивный.

Биологическая оценка интенсивности воздействия металлов на организм рабочих

Высокая интенсивность воздействия вредных веществ на организм работающих в металлургических производствах подтверждена тестами экспозиции. Концентрации никеля в моче у работающих оказались на соответствующих производствах в 1,5-26,0 раз выше, чем у лиц, не имеющих с ними профессионального контакта (у пирометаллургов - 6,3±1,9 мкмоль/л, у гидрометаллургов - 8,7±0,7 мкмоль/л, у рабочих карбонильного производства -16,8±1,8 мкмоль/л). Причинами более высокого уровня никеля в моче у рабочих гидрометаллургического и карбонильного производств является, по-видимому, комплексный характер поступления металла в организм (ингаляционно и через неповрежденную кожу), а также хорошая абсорбция этих соединений.

Высокие концентрации оксида углерода (в 4,6 раза выше по сравнению с контрольными показателями), обнаруженные в выдыхаемом воздухе у рабочих через 4 часа от начала смены, также являются доказательством интенсивного поступления в организм паров тетракарбонила никеля в опасных дозах.

Специальные исследования позволили выявить высокую степень загрязнения соединениями никеля закрытых и открытых участков кожи у электролизников ;'7.6 1! мкг/см3). Кроме того,

обнаружена существенная загрязненность никелем нательной одежды: к концу первой рабочей смены содержание никеля в нашивках в области спины составило 1,9±0,6 мкг/см3и увеличилось к концу недели до 5,5 мкг/см3, если одежда не подвергалась стирке. Результаты этих наблюдений свидетельствуют об интенсивной абсорбции сульфата никеля кожей и одеждой работающих, что создает опасность повышения общей поглощаемой организмом дозы и увеличивает риск вредного воздействия металла. Это предположение подтверждается данными экспозиционных тестов (в среднем содержание никеля в моче электролизников составило 8,7 мкмоль/л, при безопасном уровне 5,5 мкмоль/л).

Результаты изучения характера и степени изменения экскреции кобальта в зависимости от состояния здоровья и производственного контакта с кобальтом свидетельствуют о том, что практически здоровые лица, как контактирующие, так и не имеющие производственного контакта, однозначно отвечают усилением в 2-3 раза элиминации металла с мочой после дополнительной кобальтовой нагрузки в виде цианкобаламина (800 гамм В 12, 0.56 мкм Со), при этом минимальное увеличение составило 1,7 раза. Что касается группы лиц с хронической патологией сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь, миокардиодистрофия), то, независимо от наличия или отсутствия производственного контакта, дополнительная нагрузка сопровождалась либо снижением экскреции в 1,6-2,2 раза, либо ее увеличением в 1,2-1,7 раза. Эти результаты свидетельствуют о существенном влиянии данной патологии на процессы элиминации металла: скорость удаления эндогенного кобальта замедляется, что при ежедневно повторяющихся в условиях производства нагрузках, может приводить к накоплению его в организме и увеличению опасности развития хронической интоксикации. Полученные результаты позволили предложить цианкобаламиновую пробу (элиминационный тест) для выявления лиц, предрасположенных к развитию интоксикации кобальтом и никелем.

Влияние производственных факторов на показатели здоровья

Анализ условий труда показал, что на современном этапе нельзя утверждать о существенных гигиенических преимуществах какого-либо отдельного способа рафинирования металла. В каждом из рассмотренных производств существует вполне реальный риск острых, хронических профессиональных заболеваний и иных нарушений здоровья у работающих.

При анализе результатов медицинских осмотров получены данные о значительной распространенности хронических заболеваний органов дыхания (от 15,8 до 22,6%, в контроле - 8,0%), кровообращения (от 18,1 до 34,6%, в контроле - 14,0%), кожи (от 3,0 до 21,6%, в контроле - 1,4%), эндокринной (4,3 - 10,6%, в

контроле - 1,9%) и мочевыделительной (4,0-5,6%, в контроле -2,4%) систем среди рабочих производств никеля, кобальта, меди и металлов платиновой группы в сравнении с рабочими, не имеющими производственного контакта с цветными металлами и проживающими в той же климатической зоне.

Общепризнано, что профессиональные заболевания являются лишь частью большого числа нарушений здоровья, возникновение которых обусловлено условиями работы, и разграничение между ними является очень сложным вопросом [К. Hennis, 1994]. Вместе с тем, применение формулы для определения величины этиологической фракции профессионального воздействия [10-й доклад ком-та МОТ, ВОЗ, 1991], позволило установить, что на долю профессиональных факторов в этих производствах приходится до 77% выявленных заболеваний органов дыхания, до 64% патологии JIOP-органов, до 94% заболеваний кожи, 63% патологии опорно-двигательного аппарата, до 59% заболеваний сердца и сосудов, 56% заболеваний мочевыделительной, 55% болезней эндокринной и 29% периферической нервной системы.

Отмечена высокая зависимость показателей заболеваемости от стажа работы: индекс здоровья у рабочих снижается через 15 лет - в 2,9-3,1 раза, а показатель частоты заболеваний увеличивается в 2-2,7 раза. По некоторым из хронических заболеваний, прежде всего по болезням органов дыхания, достоверные различия стандартизованных показателей выявлены между основным и вспомогательным персоналом металлургических цехов.

Смертность в возрасте до 60 лет от болезней органов кровообращения (494,4±9,6 на 100 тыс. населения), заболеваний органов дыхания (67,8±3,6) и злокачественных новообразований (283,0±10,3) у рабочих никелевого производства оказалась в 5,4; 4,9; 3,6 раза выше в сравнении с городским населением. Особое внимание обращают высокие показатели смертности работников комбината от ишемической болезни сердца (144,4±5,2; в контроле - 25,9±3,1) и типичных для профессионального действия локализации никеля злокачественных новообразований в легких, в носу и придаточных пазухах, ротовой полости, гортани, глотке и желудке.

Основные закономерности формирования профессиональной патологии

На предприятиях цветной металлургии, где занято около 16% от общей численности работающих в промышленности региона, за 10 лет зарегистрировано 73,2% случаев острых профессиональных отравлений и 44,0% хронических профессиональных заболеваний. Показатели фактической распространенности профессиональных заболеваний значительно превышают данные официальной статистики и составляют 5,1 на 100 работающих.

Таблица 2

Распространённость профессиональных заболеваний у работающих на предприятиях никелевой промышленности (на 100 работающих)

Заболевания органов Пирометаллургическое Гидрометаллургическос Карбонильное Производство Производство

и систем

пр-во никеля

пр-во никеля

пр-во никеля

кобальта

1. Сердца 4,9 ± 0,9

2. Бронхолёгочной 10,0+ 1,4 системы

3. Верхних дыхательных 7,3 ± 1,1 путей

5,7 ± 0,6 13,5 ± 0,6

17,2 ± 0,9

20,8 ± 2,8 14,7 ± 2,6

4,7 ± 0,7 9,7 ± 1,2

14,7 ± 2,5 10,1 ± 2,5

14,6 ± 2,4 10,3 ± 1,0 10,0 ± 2,1

4. Кожи 6,4 ± 1,0

5. Опорно-двигательного 11,5+ 1,5 аппарата

6. Периферических 0,2 ± 0,1 нервов

20,3 ± 1,0 3,1 ± 0,4

2,7 ± 0,3

5,9+ 1,6 0

5,4+ 0,8 5,4+ 0,8

0,1 ± 0,06

5,2 ± 1,6 8,6 ± 1,8

0

0

Многообразие вредных производственных факторов определяет значительный полиморфизм развивающейся профессиональной патологии, структура которой у рабочих данной отрасли представлена заболеваниями химической и пылевой этиологии, обусловленными действием физических факторов, перенапряжением отдельных органов и систем, промышленных аллергенов и канцерогенов. Наиболее распространенными являются профессиональные заболевания верхних дыхательных путей (7,3 -17,2%), бронхов и легких (9,7 - 13,5%), сердца (4,7 - 20,6%), кожи (5,4 - 20,3%) (табл. 2).

При пирометаллургических способах рафинирования у работающих преобладают поражения органов дыхания и опорно-двигательного аппарата, в гидрометаллургических переделах - кожи, органов дыхания и периферической нервной системы, в карбонильном и кобальтовом производствах, наряду с заболеваниями органов дыхания - заболевания сердца.

Ингаляционный путь поступления токсических веществ в организм работающих определяет значительную распространенность заболеваний органов дыхания во всех производствах никеля, кобальта, меди и платиноидов. Однако структура их в каждом отдельном производстве зависит в первую очередь от химического строения соединений металлов, образующих аэрозоли, и модифицирующего действия других вредных факторов. Так, в пирометаллургических переделах аэрозоли пыли, содержащей оксиды никеля, меди, кобальта в сочетании с сернистым ангидридом формируют значительную распространенность токсико-пылевого бронхита, трахеита, суб- и атрофического ринофарингита. В электрохимических и карбонильном производствах гидроаэрозоли сернокислых соединений металлов в сочетании с парами хлора и тетракарбонил никеля, наряду с дегенеративно-дистрофическими процессами верхних дыхательных путей, способствуют развитию токсического пневмосклероза, формирующегося на основе альвеолита. Для рабочих пиро-металлургического производства срок развития токсического пневмосклероза составляет в среднем 12,3±2,1 лет, гидрометаллургического - 8,9±3,4 лет, карбонильного - 7,6±2,9 лет.

В клинике острого отравления тетракарбонилом никеля можно выделить пять периодов: экспозиционный, латентный, периоды выраженных клинических проявлений, реконвалестенции и отдаленных последствий интоксикации. Поражение легких является доминирующим в клинике отравления и протекает по типу респираторного дистресс синдрома. Тяжелые случаи сопровождаются повышением содержания никеля в моче до 60 - 80 мкмоль/л, которое снижается постепенно и достигает нормальных величин через 30-40 дней после отравления. При средней степени тяжести отравления концентрация никеля в моче составляет 30-40 мкмоль/л, при легкой - 15-30 мкмоль/л. Оценка клинических показателей тяжести профессиональных отравлений дает основание полагать, что большинство случаев острых

интоксикаций легкой степени у рабочих цеха карбонильного никеля не регистрируется. Анкетный опрос рабочих, проводившийся в конце смены, позволил установить, что 44% из них предъявляют жалобы, типичные для ингаляционных отравлений тетракарбонилом никеля легкой степени, которые сохраняются в течение 2-3 часов после окончания работы. Повторные, нелеченные случаи таких отравлений являются, по-видимому, причиной раннего формирования и широкого распространения диффузного пневмофиброза среди рабочих карбонильного производства (18,4±2,6; в контроле -3,1±0,5).

Материалы клинических и экспериментальных исследований показали, что в условиях высоких концентраций соединений металлов большую распространенность имеет экзогенный фибро-зирующий альвеолит, развивающийся по токсическому варианту.

Морфологическими признаками никель-индуцированного альвеолита являются: очаговая интерстициальная инфильтрация стромы лимфоидно-макрофагальными элементами, септальный отек, очаговое внутриальвеолярное содержание макрофагов, усиление грануломатозной реакции стромы легкого и присоединение эмфизематозно-деструктивных изменений респираторного отдела, отсутствие внутриальвеолярного отека, утолщение альвеолярных перегородок за счет гиперплазии альвеолоцитов, выраженная гиперплазия иммунных фокусов бронхоассоциированной легочной ткани.

Сопоставление морфологических данных с результатами, характеризующими состояние сурфактантной системы легких, позволяет судить о значимости этих изменений в патогенезе развития альвеолита. Так, выявленное увеличение содержания фосфолипидов (0,231+0,03 отн. ед., против 0,148±0,02 в контроле) и макрофагов (144,8±33,7 клеток в 4 мл, против 40,6±7,4 ) в жидкости бронхоальвеолярного лаважа на всех сроках воздействия сульфата никеля на фоне пролиферации альвеолоцитов указывает на усиленную выработку этого липидного компонента сурфактанта, которое запускает другую компенсаторную реакцию - макро-фагальный цитоз, направленный на его утилизацию.

Патогенез экзогенного токсического альвеолита, по всей вероятности, представляет собой сложный иммунологический процесс, протекающий по Ш или VI типу реакций с образованием иммунных комплексов (135,2±13,7 усл. ед., против 96,6+6,3 в контроле) и путем развития клеточно-опосредованных механизмов. Образовавшиеся комплексы активируют альвеолярные макрофаги и стимулируют выделение ими хемотоксического фактора, направленного на привлечение в легкие нейтрофилов, способствующих разрушению легочной ткани. В наших исследованиях цитологическое исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа позволило подтвердить наличие у больных и в эксперименте двух основных типов альвеолитов, лежащих в основе диссеминированных процессов: лимфоцитарного и нейтрофильного. Преимущественно лимфоцитарный характер альвеолита с активацией альвеолярных

макрофагов, выявленный у обследованных, служит доказательством роли гиперчувствительности замедленного типа в развитии заболевания. Это подтверждается эффективностью применения глюкокортикоидов. Изложенный патогенез иммунного ответа объясняет повышение поглотительной способности альвеолярных макрофагов (76,8±8,4%, против 50,3±5,3% в контроле) в БАЛ, моноцитов и уровня циркулирующих иммунных комплексов в периферической крови больных экзогенным альвеолитом. Процессы деструкции легочной ткани подтверждаются повышением активности эластазы (11,5±4,9 мкмоль нитрофенола* 1 О/мин, против 0,7±0,03 в контроле) и коллагеназы (10,1 ±2,2 импульс*10/мин, против 3,1±0,2). Проведенное исследование также выявило у рабочих никелевого производства с клиническими проявлениями экзогенного альвеолита значительное снижение показателей антиоксидан-тной активности крови (778,8±91,4 мкмоль/л, против 1096,3±89,7 в контроле) при одновременном повышении содержания диеновых коньюгат (10,3±0,4 мкмоль/л, против 3,8±0,4 в контроле), начальных продуктов перекисного окисления липидов.

Характер изменений цитоза бронхоальвеолярных смывов, показателей иммунной и антиоксидантной систем у экспериментальных животных имел те же тенденции, которые были зарегистрированы при обследовании рабочих никелевого производства с проявлениями альвеолита.

У обследованных больных с экзогенным альвеолитом было отмечено изменение интимных свойств альвеолярно-капиллярной мембраны, что подтверждено нарушениями диффузионной способности легких и легочного газообмена.

Клинические наблюдения позволяют выделить 3 наиболее часто встречающихся варианта хронического течения этого заболевания:

- первично-хроническая форма с длительным латентным течением и относительно благоприятным исходом в диффузный пневомофиброз;

- рецидивирующая форма, которая имеет четко очерченные фазы обострения и ремиссии (от 1 до 5 лет), сопровождается в период обострений инте^стициальным отеком и существенным снижением диффузионнои способности легких;

- персистирующая форма, основным симптомом которого является прогрессирующая дыхательная недостаточность, сопровождающаяся астеническим синдромом, анарексией, потерей веса.

Интенсивное загрязнение кожных покровов соединениями металлов, характерное для гидрометаллургических производств, определяет широкое распространение профессиональных заболеваний кожи у работающих, частота которых в 4-5 раз выше, чем в других производствах и среди электролизников составляет 20,6%. Модифицирующий эффект на формирование структуры заболеваний этой группы, которая включает не только аллергические формы, но и контактные, оказывает серная кислота, нагревающий микроклимат и тяжелая физическая нагрузка.

На основании сопоставления клинических наблюдений и данных аллергологического тестирования были выделены три основных

формы профессионального дерматоза у рабочих никелевых производств:

- контактактно-аллергический дерматит (КАД), отличительными особенностями которого являются острое начало, генерализованный характер поражения кожи, положительные результаты аллергологического тестирования (53,8%);

- контактный дерматит от раздражения, который отличается от других форм локализованными очагами повреждения кожных покровов только в местах контакта с электролитом, отрицательными результатами аллергологического тестирования (41,8%);

- экзема, первично-хронический вариант КАД, протекает с тяжелым и генерализованным поражением кожных покровов со всеми симптомами зкзематизации, к которым относятся утолщение кожи, лихенификация и появление трещин (4,4%).

Сравнительно низкий уровень подтверждения аллергического характера заболевания (положительные результаты эпикутанного тестирования выявлены лишь в 24,4% случаев, а значимые показатели агломерации лейкоцитов на никель - у 43% заболевших) позволяет считать, что в формирование патологического процесса определенную роль вносит раздражающее действие на кожу серной кислоты, которая входит в состав электролита.

Развитие профессиональных дерматозов сопровождается изменениями в иммунном статусе и подтверждается снижением числа лимфоцитов в периферической крови, преимущественно за счет Т-лимфоцитов, и уменьшением функциональной активности В-лимфоцитов, судя по достоверному снижению иммуноглобулинов класса А,М,С.

Зависимость "доза-эффект" проявляется в формировании заболеваний, связанных с механизмом действия соединений металлов. Так, улиц основных профессий, работающих в условиях воздействия больших концентраций вредных веществ в десятки и сотни раз превышающих ПДК, в основном развиваются токсические формы поражения (токсико-пылевой бронхит, токсический фибрози-рующий альвеолит, суб- и атрофический ринофарингит, синдром токсической миокардиодистрофии). Аллергенное действие металлов чаще проявляется в развитии респираторных аллергозов у рабочих вспомогательных профессий, имеющих, как правило, непостоянный контакт с соединениями металлов.

Значительная роль в формировании заболеваний сердца принадлежит нарушению механизмов детоксикации металлов. Связь тяжести кобальтовой интоксикации с изменениями скорости выведения кобальта подтверждена в эксперименте: морфологические признаки повреждения миокарда при воздействии кобальта коррелируют с фазовым изменением периода полувыведения металла из организма. Первая фаза характеризуется увеличением скорости выведения (период полувыведения уменьшался в среднем на 31% по сравнению с исходной величиной), а морфологические признаки повреждения миокарда соответствуют слабо выраженным дегенеративным изменениям; для второй фазы характерно замедление

скорости выведения относительно значении первой фазы (период полувыведения был меньше исходной величины на 22%), при этом в миокарде наблюдаются признаки выраженного миоцитолиза и контрактурной дегенерации; третья фаза характеризуетс-ч дальнейшим замедлением скорости элиминации металла (период полувыведения стал меньше исходной величины на 9%) и выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями миокарда с десмо-пластической реакцией; четвертая - еще большим замедлением скорости элиминации (период полувыведения превышал исходные значения), кардиомегалией и обширными Рубцовыми изменениями.

Важное значение имеет установленный в ходе эксперимента тот факт, что токсическое действие кобальта сопровождается разной степенью морфологических признаков повреждения миокарда, которые увеличиваются по мере нарастания степени интоксикации. Необратимые изменения в форме кардиомегалии являются наиболее тяжёлым исходом интоксикации. Структурные изменения в миокарде носят асинхронный характер с образованием грубых очагов склероза задолго до начала угнетения - процессов экскреции, то есть, формирование токсических эффектов идет параллельно с угнетением адаптационных механизмов выведения ксенобиотика.

Клинико-физиологические исследования сердечно-сосудистой системы у рабочих производства цветных металлов показали, что воздействие растворимых соединений никеля на организм рабочих, также как и кобальта, сопровождается выраженными патологическими изменениями в миокарде и развитием синдрома токсической миокардиодистрофии, частота возникновения которого зависит от физико-химических свойств соединений металлов: при воздействии сульфида никеля - 4,7%, сульфата никеля - 5,7%, сульфида кобальта - 14,7%, карбонила никеля - 20,8%. В тяжелых случаях это заболевание протекает в форме дилятационной кардиомиопатии. В одних случаях заболевание развивалось вследствие острого отравления карбонилом никеля, в других явилось одним из синдромов хронической интоксикации.

В клинике токсической миокардиодистрофии можно условно выделить три степени тяжести поражения миокарда:

- для I степени характерны изменения на ЭКГ, свидетельствующие о нарушении метаболических процессов в миокарде (различные нарушения ритма сердца и проводимости, инверсия зубца Т), которые сохраняются длительно на протяжении нескольких лет при отсутствии жалоб на боли в области сердца и одышку;

- 1Г степень отличается от первой присоединением субъективных ощущений, которые выражаются болями в области сердца нелока-лизованного, тупого характера на фоне электрокардиографических признаков метаболических нарушений в миокарде, нарушений ритма и проводимости; при ЭхоКГ-обследовании выявляются участки гипокинезии, умеренная дилятация полостей сердца и нарушение сократительной функции миокарда; характерны признаки недостаточности кровообращения 1 степени (одышка при физической нагрузке, скрытые отеки);

- III степень характеризуется выраженными дистрофическими изменениями миокарда, подтвержденными данными электрокардиографического и эхокардиографического обследования, расширением полостей сердца и протекает по типу дилятационной кардиомиопатии с клинически выраженными проявлениями недостаточности кровообращения П-Ш степени.

Обсснов£И552 методов детохсикацивиной терапии

Из числа наиболее широко используемых бальнео- и физиопроцедур заметный стимулирующий эффект на процесс экскреции металлов с мочой оказывают йодбромные, хвойные н жемчужные ванны (+ 30-68%), гидромассаж (+ 159%) и классический массаж (-г 20-30%). фитотерапия в виде приёма отвара почечного сбора (+20-72%), употребление минеральной углекислой воды (+ 37%), электрофорез с пелоидином на пояснично-крестцовую область (+ 49%). Применение грязевых аппликаций на пояснично-крестцовую область при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата у лип, подвергающихся профессиональному воздействию тяжелых металлов, сопровождается снижением скорости- их экскреции. Не оказывают существенного влияния на процессы выведения металлов с мочой лечебная физкультура, сауна и плавание в бассейне у практически здоровых лиц. Использование сауны и грязевых аппликаций на пояснично-крестцовую область в лечении пациентов даже со слабо выраженными признаками заболеваний сердечно-сосудистой системы сопровождается снижением экскреции металлов с мочой {- 18-45%).

Превентивное использование феррацина, альгината натрия, фуросемида в остром эксперименте при отравлении уксуснокислым кобальтом оказалось неэффективным: на фоне их применения 100% животных погибли в течение 3 суток. Наиболее значимый защитный эффект при остром отравлении уксуснокислым кобальтом получен от применения купренила, отвара трав (толокнянки и горца птичьего), оротата калия, трилона Б и мочевины: в отличии от других групп животных, включая и контрольную, в которых на третьи сутки погибло ¡00% животных, в этих группах остались живыми 44%, 43%, 28,6%, 20% и 16,7% соответственно, а время наступления гибели удлинялось более, чем в 2 раза.

Сравнительная экспериментальная оценка детоксикационных средств в хроническом эксперименте показала положительный кардиспротекторный эффект при превентивном использовании кверцетина в дозе 1,44 мг/кг массы тела и мочевины в дозе 1,2 г/кг: при применении кверцетина дистрофические изменения мио-кардиоцитов не сопровождались гибелью клеток, а применение мочевины в 2,5 раза ослабляло степень дистрофических процессов в миокарде и в 4 раза - распространенность некротических повреждений. Превентивное применение глутаминовой кислоты существенно снижало распространенность миокардиоцитов,

находящихся в состоянии контрактурного сокращения, при этом на 50% уменьшалось число клеток, подвергшихся коагуляционному некрозу.

Испытанные лекарственные препараты по степени их кардио-протекторного действия можно распределить следующим образом:

- препараты, значительно снижающие тяжесть дегенеративно-дистрофических изменений в миокарде: мочевина в дозе 1,2 г/кг массы тела, кверцетин, глутаминовая кислота;

- препараты умеренного кардиопротекторного действия: фер-рацин, фуросемид, отвар толокнянки и горца птичьего, альгинат натрия, трилон Б;

- препараты, не оказывающие заметного кардиопротекторного действия: фитолизин, оротат калия, активированный уголь, отвар иван-чая.

Фактические данные по поиску средств и выработке мероприятий, направленных на предупреждение токсических эффектов кобальта и никеля, могут быть обобщены в следующие представления об основных путях профилактики при длительном поступлении этих металлов в организм:

- инактивация поступающих в кровь свободных ионов путем образования лабильно- и стабильносвязанных комплексов с экзо- и эндогенными лигандами;

- защита рецепторов и "органов-мишеней" протекторами;

- активация процессов коньюгации путем стимуляции синтеза эндогенных коньюгирующих агентов, нормализации механизмов ферментативного и энергетического обеспечения реакций коньюгации;

- активация антирадикальной и антиперекисной защиты;

- мобилизация и ускоренное выведение с мочой;

- коррекция иммунологических механизмов элиминации металла;

- усиление легочного клиренса (при воздействии металлов в виде аэрозолей);

- инактивация металлов в желудочно-кишечном тракте путем влияния на процессы всасывания, транспорта и выведения с помощью сорбентов.

Профилактические мероприятия

На основании результатов исследования разработана система профилактических мероприятий, согласно которой лица, работающие в основных цехах производства никеля, кобальта, меди и металлов платиновой группы, при поступлении на оздоровительное лечение должны быть отнесены к одной из трех основных групп здоровья:

1 группа - практически здоровые;

2 группа - группа повышенного риска развития профессиональных заболеваний;

3 группа - больные с установленным диагнозом профессионального или хронического "общего" заболевания.

Основная цель проведения лечебно-профилактических мероприятий для лиц 1 группы - повышение адаптационных возможностей организма. Комплекс профилактического лечения должен включать: гипосенсибилизирующую диету, мероприятия, направленные на удаление металлов из организма (жемчужные или хвойные ванны, гидромассаж, прием энтеросорбентов и углекислой минеральной воды и др.), способствующие оптимизации функций внешнего дыхания и усилению легочного клиренса (ЛФК, массаж грудной клетки), устранению дисбаланса в системе антиоксидантная система - перекисное окисление липидов (альфа-токоферол, пищевой ионол и пр.), направленные на защиту и стимуляцию регенеративных свойств слизистой верхних дыхательных путей, поливитамины и биостимуляторы.

Важное значение в системе профилактики имеет выявление лиц с повышенным риском развития профессиональных заболеваний и своевременное проведение коррегирующего лечения. Критериями формирования группы риска развития профессиональных заболеваний органов дыхания являются: работа в условиях сочетанного воздействия токсико-пылевого фактора и неблагоприятных микроклиматических условий, с тяжелой физической нагрузкой; перенесенные острые отравления оксидом углерода, азота, парами хлора, сернистым газом, карбонилом никеля; реконвалесценты после острой пневмонии, бронхита, фаринготрахеита (в течение 6 месяцев); частые простудные заболевания (более 3 раз в год), курение свыше 15 лет.

К группе повышенного риска развития профессиональных заболеваний кожи следует отнести лиц, работающих в условиях сочетанного воздействия аэрозолей, содержащих соединения металлов, сенсибилизаторов и нагревающего микроклимата; лиц, с положительными результатами эпикутанного тестирования, хроническими заболеваниями органов пищеварения, ожирением 1-1II степени и перенесших аллергические заболевания в анамнезе.

Высокому риску развития токсической миокардиодистрофии подвержены лица, работающие в карбонильном производстве никеля, перенесшие острые повторные отравления этим соединением; злоупотребляющие алкоголем; с эндокринными (тиреотоксикоз, сахарный диабет, ожирение) и хроническими инфекционными заболеваниями, миокардитом любой этиологии в анамнезе.

Выбор схемы профилактического лечения для лиц 2-й и 3-й групп диспансерного наблюдения индивидуален. Следует отметить, что использование сауны для оздоровления рабочих должно проводиться с большой осторожностью, так как только у здоровых и молодых людей пребывание в сауне сопровождается увеличением экскреции металлов. Улиц даже со слабо выраженными признаками заболевания сердечно-сосудистой системы (вегето-сосудистая дистония, пограничная артериальная гипертензия, гипер-

холестеринемия) наблюдается задержка металлов в организме. Применение грязевых аппликаций при лечении остеохондроза пояснично-крестцового и нижнегрудного отделов позвоночника у рабочих основных цехов металлургических производств также снижает экскрецию металлов с мочой.

Внедрение и реализация научно обоснованного комплекса оздоровительных и профилактических мероприятий позволили повысить качество периодических медицинских осмотров, выявляемость профессиональных заболеваний при проведении которых увеличилась с 54% в 1988 году до 92% в 1995 году, а также улучшить диагностику ранних форм профессиональных заболеваний, что привело к снижению процента выхода на инвалидность на 32%.

Внедрение системы дифференцированного профилактического лечения с учетом влияния лечебных процедур на токси-кокинетические параметры позволило снизить показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности на предприятиях цветной металлургии в регионе на 9,6%.

ВЫВОДЫ

1. Современные способы получения никеля, кобальта. меди и металлов платиновой группы из полиметаллических сульфидных руд характеризуются интенсивным воздействием комплекса вредных производственных факторов на организм работающих, который представлен аэрозолями соединений никеля, меди, кобальта, платины, 3,4-бенз/а/пирена, палладия, рутения, оксидами серы, углерода, селена, парами хлора в концентрациях, значительно превышающих ПДК. Условия труда при пирометаллургических и гидрометаллургичсских способах рафинирования металлов характеризуются неблагоприятным производственным микроклиматом и значительным функциональным напряжением организма работающих при выполнении основных трудовых операций.

2. Труд работающих в производствах никеля и сопутствующих металлов сопряжен с высоким риском возникновения острых и хронических профессиональных заболеваний, которые характеризуются чрезвычайно высокими показателями распространенности (5,1 на 100 работающих) и многообразием клинических форм. Наиболее распространенными видами профессиональной патологии являются заболевания бронхов и легких (22,2%), верхних дыхательных путей (26,5%), кожи (25,8%), сердца (11,9%), опорно-двигательного аппарата (10,8%).

3. Профессиональная патология" бронхолегочной системы представлена преимущественно хроническим бронхитом и экзогенным фиброзирующим альвеолитом. Острые отра¡пения карбонилом никеля средней и тяжелой степени тяжести протекают по типу респираторного дистресс синдрома.

4. Ведущим эгиологическим фактором в развитии экзогенного альвеолита, протекающего преимущественно в первичнохроническои, рецидивирующей или пер-систирующей формах, являются сульфатные и карбонильные соединения никеля. Его развитие сопровождается выраженными изменениями сурфактанта легких, дисбалансом в системе "перскисное окисление липидов - антиоксидантная активность" и образованием циркулирующих иммуннокомплексов.

5. Мор<|юлогическими признаками никсль-индуцированного альвеолита являются: очаговая интерстициальная инфильтрация стромы лимфоидно-макрофагальными элементами, усиление грануломатозной реакции, эмфизематозно-дсструктивные изменения респираторного отдела, отсутствие внутриальвеолярного отека, утолщение альвеолярных перегородок за счет гиперплазии альвеолоцитов и выраженная гиперплазия иммунных (1>окусовбронхоассоциированной легочной ткани.

6. Профессиональная патология кожи в никелевой промышленности представлена дерматозами, преимущественно в форме контактного и контактно-аллергического дерматита, которые имеют массовое распространение среди рабочих электролизных и химико-металлургических производств (20,6Й).

7. Все типы существующих технологических процессов рафинирования никеля характеризуются высоким уровнем канцерогенной опасности. Стандартизованные показатели смертности от злокачественных новообразований в группе лиц от 20 до 59 лет в среднем в 3,6 раза превышают аналогичные показатели среди остального населения. Преобладающими видами локализации являются злокачественные новообразования легких, придаточных пазух носа, глотки, гортани и желудка.

8. При воздействии высоких концентраций никеля и кобальта развивается синдром токсической миокардиодистрофии, частота возникновения которого зависит от физико-химических свойств соединений металлов: при воздействии сульфида никеля - 4,7%, сульфида кобальта - .14,7%, карбонила никеля - 20,8%. В тяжелых случаях это заболевание протекает в форме дилятационной кардиомиопатии.

9. Экспериментально установлено, что нарастание тяжести токсических поражений миокарда при воздействии кобальта сопровождается существенным увеличением периода его полувыведения из организма. Развитие хронической интоксикации соединениями никеля и кобальта характеризуется изменением скорости экскреции этих металлов с мочой.

10. Наиболее эффективными препаратами при остром отравлении уксуснокислым кобальтом являются: оротат калия, отвар трав (толокнянки и горца птичьего), мочевина, купренил и трилон Б.

11. Кверцетин и мочевина (в дозе 1,2 г/кг), а также глутаминовая кислота обладают выраженным кардиопротекторным действием при развитии хронической кобальтовой интоксикации, которое проявляется на ранних этапах се развития при превентивном применении этих средств.

12. Основными направлениями профилактики профессиональной патологии в никель-кобальтовой промышленности, наряду с внедрением безопасных технологий, совершенствованием средств коллективной и индивидуальной защиты, является проведение медицинской профилактики путем применения организационных мероприятий по проведению профотбора, ранней диагностики профессиональных заболеваний, эффективной диспансеризации и лечения, включая методы деток-сикации.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Особенности структуры и клиники профессиональных заболеваний на Крайнем Севере //Природа и хозяйство Севера. - Мурманск, 1990. - Вып. 18.- С. 24-28.

2. Профессиональные дерматозы у рабочих гидрометаллургического производства никеля и пути профилактики //Актуальные вопросы профпатологии,- М., 1990. - Том 2. - С. 228-229 (в соавт.).

3. Приказ МЗ СССР N 555 от 29.09.89. "О совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся..." (Предложения по Списку профессиональных заболеваний и диспансеризации больных).

4. Клинико-лабораторная оценка риска развития хронической интоксикации при воздействии кобальта на организм /Методические рекомендации.- Утв. МЗ РСФСР 04.02.91.- Москва, 1991. - 11 с. (в соавт).

5. Профессиональные заболевания у работающих в гидрометаллургическом производстве никеля (профилактика, диагностика, лечение) //Методические рекомендации. - Утв. МЗ РСФСР 04.02.91.- Москва, 1991.- 26 с. (в соавт.).

6. Санитарные правила для медно-никелевой промышленности. М.: МЗ СССР, 18.01.91., N 53-12-91.- 24 с. (в соавт.).

7. Профессиональные диссеминированные процессы в легких //Актуальные вопросы диагностики и лечения диссеминированных процессов в легких /Л-д., 1989.-С. 20-25.

8. Профессиональные диссеминированные процессы в легких у работающих в производстве никеля /Совершенствование борьбы с туберкулезом и неспсцнфическими заболеваниями легких в промышленном регионе /Свердловск. -1991.-С. 44-47.

9. Гигиенические проблемы интенсификации производственных процессов в горнодобывающей и металлургической промышленности Крайнего Севера // Материалы VII съезда гигиенистов и санитарных врачей/Сб. научн. тр. - М., 1991. -С. 274-276 (в соавт.).

10. Актуальные проблемы профпатологии у рабочих никель-кобальтовой подотрасли на предприятиях цветной металлургии РСФСР //Проблемы профессиональной патологии и индивидуального здоровья. - Новокузнецк. - 1991. -С. 6-7 (в соавт.).

11. Токсико-аутоиммунный синдром с отеком легких //Вестник рентгенологии и радиологии,- 1992.- N 2.- С. 46-47 (в соавт.).

12. Диагностика профессиональных поражений легких у рабочих производства никеля //Материалы Всесоюзн. конф. по болезням органов дыхания.- Челябинск. -1991.- С. - 256 (в соавт.).

13. Способ определения тяжести кобальтовой интоксикации у лабораторных животных //Авторское свидетельство на изобретение. - N 1736890. - М. - 1992. (в соавт.).

14. Организация и проведение медицинской профилактики профессиональных заболеваний у рабочих, занятых в производстве цветных металлов //Методические рекомендации.- Утв. ГКСЭН РФ 28.04.95,- N 01-19/38-17,- Москва, 1995,- 18 с. (в соавт.).

15. Санитарный контроль за условиями труда в производстве платиноидов //Методические рекомендации.- Утв. ГКСЭН РФ 30.11.94. - Москва, 1994. - 26 с. (с соавт.).

16. Congenital defects, abortion and other health effects in nickel refinery workers //The Science of Total Environment /1994,- V.148 - P. 287-291. (в соавт.).

17. Влияние некоторых видов бальнео- и физиотерапевтического лечения на выведение никеля и кобальта из организма //Вопросы курортологии физиотерапии и леч. физкультуры /1995. - N 1.- С. 36-38 (в соавгт.).

18. Респираторный дистресс синдром при остром отравлении тетракарбонилом никеля //Пульмонология.- 1995.- N 4. - C.S7~£~£>

19. Гигиеническая оценка условий труда и состояние здоровья рабочих при производстве никеля карбонильным способом //Медицина труда,- 1995. - N 7. - С. 1-4 (в соавт.).

20. Профилактика и диагностика профессиональных заболеваний кардиорес-пираторной системы у работающих в производствах никеля и кобальта /Методические рекомендации,- Утв. ГКСЭН РФ 01.11.95,- Кировск, 1995.- 22 с. (в соавт.).

21. Respiratory diseases in nickel refinery //International conference on human health and pollutants in the arctic /Tromso, Norway.- 1995. - N II.

22. Методические рекомендации. "Санитарный надзор на предприятиях, являющихся источниками загрязнений объектов окружающей среды в районах Крайнего Севера" - Кировск, 1995. - Утв. Госкомсанэпиднадзором России 01.11.1995. - N 01-19/93-18. - 21 с. (в coatrr.)

Сдано в набор 1.03.96 г. Подписано к печати 7.03.96 г. Форм. бум. 60x84'/16. Печ. л. 2. Заказ 5377, тираж 100

ГИПП "Кировский рабочий", г. Апатиты, ул. Ленина, 20