Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Генетические и иммунологические причины привычного невынашивания беременности

На правах рукописи

МИСНИК ВИКТОРИЯ ВИКТОРОВНА

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ ПРИВЫЧНОГО НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена на кафедрах акушерства и гинекологии, общей биологии и молекулярной генетики медицинского факультета Российского Университета дружбы народов.

Научные руководители: - доктор медицинских наук, профессор В.Е. Радзинский;

- доктор биологических наук, профессор А.В. Иткес.

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор Р.И. Шалина;

- доктор медицинских наук, профессор К.Г. Серебренникова.

Ведущая организация: Московский медико - стоматологический Университет

Защита диссертации состоится "_"_2004 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 212.203.01 в Российском Университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, 6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в научной библиотеке Российского Университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6.

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

UOb-i

ZlSfOIb

Актуальность проблемы.

Важность и насущность проблемы привычного невынашивания беременности (ПНБ) обусловлена тем, что данная патология беременности имеет относительно высокий удельный вес. В Российской Федерации в 2002 году ПНБ составляло 3% от всех выкидышей, число которых достигло 180000. Это означает, что 20% желанных беременностей были потеряны [Сидельникова В.М., 2002]. В целом эта цифра составила 13% от числа рожденных, и характеризует собой нереализованный репродуктивный потенциал страны.

Таким образом, проблема невынашивания является не только медицинской, но и социальной, особенно в настоящее время, когда происходит снижение естественного прироста населения. По данным Госкомстата, в 2001 году общая смертность составила 15,6%о, а рождаемость лишь 9,1%о. За последние 10 лет общие потери в численности новорожденных составили 6 миллионов. Ситуацию осложняет ухудшающееся общее и репродуктивное здоровье женщин фертильного возраста [Гилязутдинова З.Ш., 1998; Кулаков В.И., 2002], которые неспособны выносить и родить здорового ребенка. По данным Министерства здравоохранения, в 2000-2001 годах 80% всех причин перинатальной заболеваемости и смертности составили заболевания матери, а нормальные роды составили лишь 31,2%.

Указанное вызывает необходимость изыскания новых путей к изучению и решению проблемы ПНБ. Особое значение имеет прогнозирование и доклиническая диагностика нарушений развития беременности, а усилия, направленные на сохранение и полноценное протекание беременности, должны прилагаться еще до ее наступления.

Остается неясным, почему одни и те же факторы в одном случае приводят к прерыванию беременности, а в другом - нет, или же вообще не оказывают влияния на ее течение. Это указывает на важность изучения общего и семейного анамнеза и основополагающих причин потери беременности. Таковыми являются генетические и иммунологические механизмы [Беспалова О.Н., 2001; Макацария А.Д., 2000; Lee R.H., 2000].

Бесспорно, что для нормального протекания беременности фундаментальное значение имеет полноценная имплантация, которая возможна лишь при наличии чувствительного к ней эндометрия и эмбриона, достигшего стадии бластоцисты [Lessey В.А., 2002]. Такая чувствительность к имплантации максимальна лишь в период существования так называемого "окна имплантации", что обеспечивается наличием молекул адгезии - интегринов, часть которых функционирует

*ОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БЦЬЛ ИОТЕКА С. Петербург

m¿PK

постоянно, а часть появляется соответственно фазам менструального цикла [Albers А., 1995]. Интегрины представляют собой гетеродимерные белки, молекулы которых состоят из нековалентно связанных различных а и (3 субъединиц [Humpries M.J., 1999].

Такая периодичность и четкость появления и исчезновения этих рецепторов и обеспечивает нормальное протекание процессов имплантационного периода. За выработку интегринов ответственна группа родственных генов, имеющих несколько вариантов. Изучение одного из этих генов, а именно GP Ша, имеющего аллельные формы PL AI и PL All, видится достаточно перспективным в свете проблемы развития ПНБ, так как уже доказана связь аллеля PL АП не только с развитием инфаркта миокарда, инсульта и венозного тромбоза [Ridker P.M., 1997], но и с развитием гестоза и ЗРП [Хотайт Г.Я., 2001; Рампадарат Ш., 2003]. Эти генетические детерминанты могут не проявлять себя, но внешние условия, перенесенные заболевания и отягощенный семейный анамнез могут послужить триггерным механизмом для их проявления.

Наряду с изучением генетических причин необходимым является выявление общих нарушений иммунного звена, а именно иммунореактивности, зависящей от экзогенных и эндогенных факторов [Полетаев А.Б., 1998]. Изменение иммунореактивности является показателем имеющегося дисбаланса в общем и репродуктивном здоровье женщины. Выявление, и по возможности, устранение причин этих изменений повышает возможность обеспечения нормальной беременности.

В изученной нами литературе четких данных о связи развития ПНБ с генами, ответственными за полноценное взаимодействие эндометрия и бластоцисты, а также со степенью иммунореактивности организма нет, что и явилось целью нашего исследования.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является определение взаимосвязи между аллельной принадлежностью по гену GP Ша, иммунореактивностью организма и развитием ПНБ для разработки и внедрения в практическое здравоохранение методов прогнозирования ПНБ. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.

Задачи исследования.

1. Определить уровень репродуктивного и общего здоровья женщин с установленным диагнозом ПНБ и их матерей.

2. Исследовать частоту носительства аллелей PL AI и PL All гена GPIIIa у женщин с установленным диагнозом ПНБ и их матерей.

3. Изучить характер взаимосвязи между носительством разных аллелей гена GPIIIa у дочерей и матерей и развитием ПНБ у дочерей.

4. Обосновать рациональность метода определения аллельной принадлежности по гену GP Ша у женщин для прогнозирования развития ПНБ и улучшения исходов родов.

5. Оценить диагностическое и прогностическое значение определения иммунореактивности организма по содержанию ЭААТ (ЭЛИ-П-тест) и его связь с генетическими детерминантами.

Научная новизна.

В результате проведенного исследования получены новые данные о значении генетических детерминант в развитии ПНБ.

Впервые была установлена связь между носительством разных аллелей гена GP Ша и развитием осложнений, приводящих к повторным потерям беременностей.

Впервые установлено, что носительство аллеля All часто сочетается с лабильной иммунной системой, что приводит к изменению активности регуляторов эмбриогенеза и ПНБ.

Доказана возможность совместного использования определения аллелей гена GP Illa и иммунореактивности методом ЭЛИ-П-тест для прогнозирования течения последующей беременности.

Практическая значимость.

Разработанный комплекс мероприятий позволит прогнозировать повторные случаи ПНБ, сохранять и пролонгировать желанные беременности.

Апробация работы.

Работа выполнена в 2002-2004 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав. каф. проф. В.Е. Радзинский), кафедре биологии и общей генетики (зав. каф. проф. A.B. Иткес) Российского университета дружбы народов.

Основные положения доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии РУДН (2003 г.).

По результатам исследования опубликованы четыре печатные работы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Гомозиготный генотип по гену GP Illa AI AI является фактором риска

формирования эндокринопатий, бесплодия П, острых инфекционных

процессов после родов, абортов, выкидышей. Носительство аллеля

All предрасполагает к формированию хронического эндометрита

после родов, абортов, выкидышей и является фактором риска кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде.

2. Срок потерь беременности при гомозиготном генотипе чаще соответствует 6-9 неделям, а при носительстве аллеля All прерывание беременности происходит до 5 недель. При возникновении неразвивающейся беременности у гомозигот чаще происходит гибель эмбриона, а у носителей аллеля All формируется анэмбриония.

3. Определение иммунореактивности женщин, страдающих ПНБ, может быть использовано для определения причин и сроков потерь беременности: у гипореактивных основной причиной являются иммуно-эндокринные нарушения, у гиперреактивных - сочетание острого инфекционного процесса и хронической соматической патологии, у нормореактивных - изолированные эндокринные заболевания.

4. Одной из иммуногенетических особенностей ПНБ является преимущественно выявляемая гипореактивность и носительство аллеля АЛ гена GP Ша.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста; состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 164 источника: из них 55 - на русском и 109 - на английском языках.

Контингент, материалы и методы исследования. Для достижения поставленной цели и выполнения обозначенных задач нами было обследовано 39 пар "мать - дочь" (всего 78 женщин). Для проведения сравнительного анализа все пациентки были разделены на две группы: I - группа дочерей, П - группа матерей. В I группу вошли пациентки репродуктивного возраста во время (8 человек) и вне беременности (31 человек) с диагнозом ПНБ. Во П группу вошли их матери. Критериями отбора пациенток группы I служили: две и более потери беременности подряд в сроке до 12 недель, наличие в анамнезе не более двух артифициальных абортов. Включение пациенток в группу II не зависело от каких-либо критериев. Все полученные данные вносились в специально разработанные индивидуальные карты.

При изучении анамнеза учитывались возраст, вид деятельности, социальное положение, наличие экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, перенесенных урогенитальных инфекций. Из специального анамнеза изучался характер менструальной и репродуктивной функции.

Вместе с этим учитывался семейный анамнез (наличие у ближайших родственников наследственных заболеваний, осложнений беременностей и родов, в том числе невынашивания беременности).

Исследование крови для определения аллельной принадлежности по гену GP Illa проводилось методом полимеразной цепной реакции.

Исследование гормонального статуса производилось каждой пациентке дважды: в I фазе менструального цикла на 5-7 день и во II фазе -на 21-23 день радиоиммунным методом на содержание фолликулостимулирующего и лютеинзирующего гормонов, эстрадиола, прогестерона, пролакгина, дегидроэпиандростерона.

Все пациентки I группы проходили серологическое исследование крови на носительство вирусов простого герпеса и краснухи, цитомегаловируса, токсоплазмы, а также исследование отделяемого цервикального канала путем полимеразной цепной реакции. Вместе с этим производилась микроскопия влагалищных мазков.

С целью выявления генетического фактора использовалось исследование лимфоцитов периферической крови на кариотип у пациенток с ПНБ и их мужей.

Для оценки иммунного статуса (иммунореактивности) всем небеременным пациенткам, а также пациенткам со сроком беременности до 12 недель I группы был проведен ЭЛИ-П-тест. Иммунореактивность оценивалась по антигенам АСВР-14/18 и МР-65, ответственным за процессы эмбриогенеза. Результаты анализов индивидуальной сывороточной иммунореактивности оценивались по следующей классификации: нормореактивность, гипореактивность и гиперреактивность.

После определения аллельной принадлежности по гену GP Ша проводилось детальное изучение особенностей анамнеза, течения беременностей и родов и иммунореактивности в зависимости от носительства того или иного аллеля гена GP Illa, для чего была сформирована общая группа, в которую вошли и дочери и матери (78 человек).

Для создания базы данных и статистической обработки полученных результатов использовалась компьютерная программа STATISTICA for Windows, Release 6.0. За минимальный порог достоверности принимали р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Для определения степени значимости двух аллелей гена GP Ша в развитии привычного невынашивания беременности мы просчитали

частоту встречаемости этих аллелей в парах дочь-мать (39 пар), где дочери страдают ПНБ. В результате этого мы сделали вывод, что частота встречаемости мутантного аллеля выше популяционной и составляет 30,8%. Частота встречаемости аллеля All в труппе I составила 28,2%, аллеля AI - соответственно - 71,8%, а в группе П - 33,3% и 66,7%.

Частота встречаемости аллеля All в группе дочерей в два раза, а в группе матерей более чем в два раза превышает популяционную, что позволяет предполагать существование некой предрасположенности в этих семьях к формированию нарушений, ведущих к возникновению ПНБ.

Проанализировав экстрагенитальные заболевания у всех наших пациенток, мы пришли к выводу, что частота таких заболеваний как заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной и нервной систем у матерей лишь незначительно превышают таковые у дочерей, а заболевания дыхательной системы одинаково часто встречаются в обеих группах (72%). Значительные отличия определяются лишь в частоте встречаемости эндокринных заболеваний, которые выявлены у 54% дочерей и у 21 % матерей. Согласно нашим результатам, эндокринные заболевания в этих семьях (дочь-мать) встречались у 46% гомозиготных пациенток и лишь у 21% носителей аллеля All. В структуре этих заболеваний у дочерей преобладает гиперандрогения (АТС, СПКЯ), сочетание ее с гиперпролактинемией. В общей сложности эти нарушения выявлены у 36% дочерей, в то время как у матерей на них приходится лишь 3%. Несмотря на это, корреляции с каким-либо аллелем гена GP Ша нами не найдено. Однако у всех пациенток группы I (дочерей), имевших заболевания щитовидной железы (18%), матери тоже страдали нарушениями со стороны этого эндокринного органа, что может говорить о наследовании предрасположенности к этим нарушениям.

Наряду с этим, мы пришли к выводу, что среди всех выявленных сердечно-сосудистых заболеваний наибольшим образом обращает на себя внимание распределение артериальной гипертензии: она встречалась у 44% матерей и у 18% дочерей. В группе матерей АГ развилась у 69% носителей аллеля АП и лишь у 31% гомозиготных пациенток. В группе дочерей мы такой закономерности не выявили, что, вероятно, связано с достаточно молодым возрастом пациенток группы I и малым количеством случаев уже успевшей развиться АГ. Однако, возможно, по достижении пациентками группы I возраста матерей, такая закономерность повторится. В группе дочерей нами выявлено преобладание артериальной гипотензии - 18%, против 0% у матерей. Формирование артериальной

гипотензии может свидетельствовать о лабильности артериального давления и возможности перехода с возрастом гипотензии в гипертензию.

Согласно полученным нами данным, у каждой второй пациентки с ПНБ имелся отягощенный семейный соматический анамнез, который оказался более характерным для гомозиготных пациенток AIAI и наблюдался у 64% таких пациенток, в то время, как у носителей аллеля All - лишь в 25% случаев. Учитывая, что основную часть семейных заболеваний составляют болезни сердечно-сосудистой системы, мы делаем вывод, что именно ген GP Ша и оба его аллеля играют одну из ведущих ролей в формировании таких заболеваний, но каждый из аллелей в большей степени "ответственен" за определенную патологию [Lapchak P.A., 2003; Rossi M.L., 2003; Thiagarajan P., 2002].

При анализе специального анамнеза достоверных отличий в продолжительности, регулярности и других характеристиках менструального цикла мы не выявили. Однако при распределении пациенток по аллельной принадлежности оказалось, что коротких менструальных циклов (до 21 дня) у носителей аллеля АЛ не было ни в одном случае, хотя у гомозиготных пациенток такой менструальный цикл также встречался не часто, лишь в 12% в группе матерей и в 6% в общей группе. В группе дочерей такие циклы не встречались ни у одной представительницы обоих генотипов. Напротив, самые длинные и нерегулярные менструальные циклы (от 30 дней и длиннее) встречались чаще у носителей аллеля AIL Причем, в группе матерей такие циклы не встречались ни в одном случае у гомозиготных пациенток, а у гетерозигот - в 23% случаев. В общей группе соотношение AIAI / AIAII равно 4% / 21%. В обеих группах эти различия достоверны, однако таковых мы не получили в группе дочерей; тенденция к преобладанию длинных и нерегулярных менструальных циклов у носителей аллеля All сохраняется. Нормальные циклы в равной степени распределены между двумя аллелями.

Интересным является и анализ вредных привычек и профессиональных вредностей. Более 10 сигарет в день курит 36% дочерей и лишь 21% матерей. Однако 26% дочерей отмечали особенности своей профессиональной деятельности, связанной с постоянной работой на компьютере как вне беременностей, так и во время них. Длительность работы у монитора превышала 7 часов в сутки, что в сочетании с курением (а именно эти женщины курят более 10 сигарет в день) может служить фактором ослабления общего здоровья и влиять на изменение физиологических процессов.

Подводя итог вышеизложенному, можно сделать заключение, что потенциальные возможности организма молодых женщин снижены за счет высокого уровня (характерного для более старшего возраста) экстрагенитальных заболеваний, нарушений в гормональной сфере, а также воздействия вредных экзогенных факторов. Все это может способствовать проявлению генетических "дефектов", препятствующих физиологическому возникновению и протеканию беременности [Вабищевич Н.К., 2000].

В структуре гинекологических заболеваний мы отметили достаточно высокий показатель имевших место в анамнезе воспалительных заболеваний в группе дочерей, а именно острых эндометритов у 46%, сальпингоофоритов у 33%, кольпитов у 77%, а также заболеваний шейки матки у 54% пациенток. Необходимо отметить, что в группе матерей показатель воспалительных заболеваний придатков матки также достаточно высок и составляет 31%, а заболеваний шейки несколько превышает показатель дочерей и составляет 59%. После разделения всех пациенток на группы по аллельной принадлежности мы выявили, что к возникновению острых эндометритов склонны гомозиготные пациентки, у которых в группе дочерей этот показатель составил 57%, а в общей группе - 33%. Однако случаи сальпингоофоритов и кольпитов равномерно распределены между пациентками двух генотипов. Частота случаев заболеваний шейки матки у гомозигот значительно превышают таковую у гетерозигот. Из этого мы можем заключить, что гомозиготные пациентки больше подвержены возникновению острых воспалительных процессов, а генотип А1А1 является фактором риска их возникновения.

При исследовании инфекционного статуса нами было выявлено, что у 100% пациенток с ПНБ в анамнезе были инфекционные заболевания урогенитального тракта: уреаплазмоз и микоплазмоз перенесли 26% женщин, хламидиоз - 15%. Наиболее часто отмечался кандидозный вульвовагинит - у 67% женщин, при этом у большинства случаи его неоднократно рецидивировали. Наши данные соответствуют данным других авторов по частоте распространенности этих инфекций. Так по данным литературы распространенность хламидийной инфекции в популяции составляет от 1% до 10-14%, мико- и уреаплазменной инфекции - от 10% до 50% [Тютюнник В.Л., 2003], кандидозного вульвовагинита - 75% [Кисина В.И., 2003]. Однако в отношении вирусной инфекции, а именно ЦМВ и ВПГ наши данные несколько расходятся с данными литературы. Так, по данным Синельниковой В.М. (2002), частота

женщин с ПНБ, имеющих антитела к ЦМВ и ВПГ колеблется от 55% до 85%. В результате наших исследований мы получили данные о том, что 100% пациенток с ПНБ имеют такие антитела.

Такой высокий уровень инфекционных заболеваний урогенитального тракта может быть обусловлен ранним началом половой жизни (38% пациенток начали половую жизнь до 17 лет, 28% - с 17 до 20 лет), а также более свободным сексуальным поведением со сменой половых партнеров.

Из неинфекционных заболеваний у дочерей преобладает вторичное бесплодие (21%) и дисфункция яичников (41%). У матерей эти показатели невысоки, соответственно 3% и 18%. Это подтверждается и проведенными нами исследованиями гормонального статуса и характера температурных кривых в течение трех менструальных циклов. У 61% пациенток с ПНБ имелись те или иные гормональные нарушения (у 18% -гиперандрогения, у 5% - гиперпролактинемия, у 10% - НЛФ; нарушения со стороны гормонов, вырабатываемых щитовидной железой, - у 18% и сочетание различных нарушений - у 10% пациенток). Лишь у 44% женщин отмечалась нормальная двухфазная температурная кривая, у 56% - те или иные нарушения фазности цикла.

У половины пациенток со вторичным бесплодием были отмечены органические нарушения, а именно внутриматочные синехии, аденомиоз и счетание его с миомой матки. У другой половины пациенток отмечались хронические воспалительные заболевания органов малого таза и гормональные нарушения (НЛФ, гиперпролактинемия, гиперандрогения). Ни одной из пациенток с аденомиозом и миомой матки лечение этих заболеваний не проводилось, что, вероятно, и послужило причиной формирования бесплодия.

Проводя анализ аллельной принадлежности, мы выявили, что у гомозиготных пациенток в группе дочерей дисфункция яичников встречается в 50% случаев, у носителей аллеля АН лишь в 18%. В общей группе дисфункции отмечены у 31% гомозиготных пациенток и у 25% -гетерозиготных. Случаев формирования вторичного бесплодия не выявлено ни у одной гетерозиготной пациентки ни в одной из обследуемых групп, а у гомозиготных пациенток эта патология встречалась в 29% у дочерей, в 4% у матерей и в 17% в общей группе. Учитывая, что все случаи бесплодия П у наших пациенток связаны с причинами, возникающими чаще при гомозиготном генотипе, а именно эндокринопатиями, воспалительными заболеваниями, миомой матки, аденомиозом, можно заключить, что именно при генотипе А1А1 чаще

возникают затруднения с наступлением беременности при наличии в анамнезе отягощающих факторов - медицинских абортов, инфекций, выкидышей и органических нарушений.

Как указано выше, наши данные подтверждают полученные ранее о том, что у гомозиготных пациенток А1А1 чаще возникает миома матки. В нашем случае эта патология не встречалась ни у одной гетерозиготной пациентки, а у гомозиготных - соответственно в 18% - в группе дочерей, в 23% - в группе матерей и в 20% - в общей группе. Однако достоверных отличий в распределении случаев аденомиоза в зависимости от генотипа мы не получили, что связано с малым количеством случаев. Интересно заметить, что случаев миомы матки и аденомиоза было равное количество в группах дочерей и матерей, несмотря на разницу возраста, что свидетельствует о более низком репродуктивном здоровье дочерей.

Особого внимания заслуживает такая патология как хронический эндометрит. Этот диагноз выносился нами строго на основании заключений гистологического исследования, взятых из амбулаторных карт и историй болезни. На основании этого анализа диагноз хронического эндометрита вынесен 62% пациенток с ПНБ - из них 50% гомозиготных и 91% гетерозиготных женщин. Исходя из этого можно заключить, что у этих пациенток есть предрасположенность к формированию аутоиммунного процесса, препятствующего установлению полноценной беременности.

В результате анализа соматической и гинекологической заболеваемости обеих групп мы пришли к заключению, что в группе дочерей соматическая заболеваемость составляет 246% (на одну женщину приходится 2,5 заболевания), что ненамного меньше, чем в группе матерей, где те же данные составляют 261% (на одну женщину приходится 2,6 заболевания) при разнице среднего возраста, равной 24,5 года. Гинекологическая заболеваемость в группе дочерей составила 335% (3,4 заболевания на одну женщину), а в группе матерей - 215% (2,2 заболевания на одну женщину). Это говорит о том, что гинекологическое здоровье молодых женщин в 1,6 раза хуже такового у их матерей, что снижает вероятность рождения здоровых детей.

Анализируя репродуктивный анамнез, мы пришли к выводу, что среднее количество беременностей в группе матерей было в полтора раза больше, чем в группе дочерей, причем большая часть их была прервана медицинским абортом. Но следует заметить, что лишь у 6% матерей медицинские аборты были произведены при первой беременности, в то время как у дочерей при первой беременности произведен 71% медицинских абортов. Учитывая относительно раннее начало половой

жизни - у 38% - до 17 лет, у 28% - от 17 до 20 лет - эти аборты были произведены в раннем репродуктивном периоде, у многих - до момента наступления половой зрелости, что могло повлиять на дальнейшую реализацию репродуктивной функции [Дикке Г.Б., 2003; Радзинский В.Е., 2002; Чередниченко Т.С., 2001]. Несмотря на превышение количества медицинских абортов у матерей в 9 раз, проблем с вынашиванием беременности у них не возникало. Этот факт можно объяснить тем, что у 94% матерей медицинским абортом прерывалась не первая беременность, а беременности, наступавшие после первых, вторых или третьих родов. Возраст, в котором производились медицинские аборты, превышал 20 лет, а также одну из основных причин сохранения репродуктивной функции у матерей мы видим в невысоком уровне гинекологической заболеваемости, в том числе инфекционных заболеваний урогенитального тракта.

Однако при распределений пациенток по генотипам достоверных отличий по количеству родов, самопроизвольных выкидышей между группами и генотипами найдено не было.

По нашим данным, 89% беременностей в группе дочерей прервалось до 9 недель. Тем не менее, при более глубоком анализе сроков потерь беременностей мы определили, что у 46% носителей аллеля All в общей группе беременности прерывались на сроках до 5 недель. Этот же показатель у гомозиготных пациенток составил 12%. Такими же достоверными являются показатели и в группе дочерей, а именно 45% - у гетерозигот и 14% - у гомозигот. У гомозигот, напротив, большая часть беременностей, а именно 64% - в общей группе и 61% - в группе дочерей, прерывалась позже, на сроках 6-9 недель. В группе матерей за счет меньшего количества потерь эти показатели не достоверны, хотя тенденции сохраняются. Известно, что до 5 недель беременности происходят такие процессы как имплантация, активная инвазия цитотрофобласта в d. basalis с разрушением маточных желез и эпителия, начало образования капилляров и клеточных элементов стромы [Милованов А.П., 1999; Радзинский В.Е., 2001]. Известно, что при недостаточной глубине инвазии происходит элиминация зародыша в первые пять недель беременности, а при слишком глубокой инвазии происходит врастание ворсин и, в дальнейшем, приращение плаценты, что приводит к кровотечениям в раннем послеродовом периоде [Милованов А.П., 1999; Lessey В.А., 2000; Verspyck Е., 1999]. Вероятно, у наших гетерозиготных пациенток имеет место именно недостаточность эндометрия, который не способен экспрессировать необходимые

интегриновые рецепторы, что может быть следствием присутствия в генотипе мутантного аллеля АН гена GP Ша.

Прерывание беременности у гомозиготных пациенток на сроках 6 -9 недель соответствует периоду формирования хориального кровообращения (дифференцировка ворсинчатого дерева, образование гладкого хориона, внутрисосудистая инвазия и начало кровотока).

Интересным является тот факт, что у гетерозигот при возникновении неразвивающейся беременности чаще формируется тип анэмбрионии - 58% против 24% у гомозигот, у которых, в свою очередь, чаще происходит гибель эмбриона, соответственно 76%, против 42% - у гетерозпгот. Анэмбриония (пустой зародышевый мешок) прерывается на самых ранних сроках и в 74% случаев являет собой грубую хромосомную патологию. Гибель эмбриона чаще происходит на более поздних сроках (от 5 недель) в результате недостаточного кровоснабжения для дальнейшего развития эмбриона и ранних эмбриопатий. Таким образом, присутствие в генотипе аллеля АН гена GP Illa способствует прерыванию беременности на самых ранних сроках с преимущественным формированием анэмбрионии, что исключает возможности успешных попыток пролонгирования такой беременности. Гомозиготный генотип, напротив, увеличивает наши шансы на сохранение беременности.

Необходимо отметить, что аллельная принадлежность по гену GP Ша не является обязательной причиной неудачных исходов беременности и проявляет себя при наличии провоцирующих эндогенных и экзогенных факторов, чем можно объяснить отсутствие невынашивания беременности у матерей- носителей того или иного аллеля. Вместе с этим, у большинства дочерей сроки прерывания беременностей и тип неразвивающихся беременностей повторяются.

Анализ особенностей течения беременностей показал, что у 76% дочерей беременности протекали с различными осложнениями, из которых достоверно более частыми были угроза прерывания и угрожающий выкидыш, составившие 48% всех осложнений. У матерей лишь 24% беременностей были осложнены, а вышеуказанное осложнение отмечалось лишь у 8% из них. Однако корреляции каких-либо осложнений с аллельной принадлежностью нами выявлено не было. Напротив, при клиническом анализе течения родов и послеродового периода не было найдено достоверных отличий между группами, но оказалось, что в общей группе все случаи кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде отмечались лишь у матерей - носителей аллеля АН, составив 22%, что подтверждается данными литературы [Monrigal С.,

2003; Натаяату !., 2004]. Это, скорее всего, связано с инвазией цитотрофобласта еще на ранних сроках и развитием так называемых бластопатий с отсроченным клиническим эффектом (нарушение глубины инвазии - приращение плаценты, аномалии прикрепления, преждевременная отслойка) [Милованов А.П., 2001; Радзинский В.Е., 2001].

Все случаи инфекционных осложнений в родах и послеродовом периоде отмечались лишь у гомозиготных пациенток общей группы и составили 10%. У носителей аллеля АН не было отмечено ни одного случая таких осложнений. Полученные нами данные о более частом возникновении острых эндометритов после абортов и инфекционных осложнений в родах и послеродовом периоде у гомозигот А1А1 позволяют заключить, что гомозиготный генотип обеспечивает большую чувствительность организма к воздействию инфекционных агентов.

Наряду с анализом соматической отягощенности семейного анамнеза, коррелирующего с генотипом А1А1, мы провели анализ отягощенности анамнеза по осложнениям беременности и родов. Достоверно больше таких осложнений встречается в семьях у гетерозиготных пациенток (36%), чем у гомозиготных (18%). Это говорит о том, что присутствие аллеля АН в генотипах семьи может располагать к осложненным беременностям. При анализе наследственной отягощенности пар "дочь-мать" по невынашиванию мы заключили, что лишь у 5% из них в семьях были случаи потерь беременности, но эти потери были спорадическими, а не привычными.

Проведя исследование иммунореактивности у пациенток с ПНБ методом ЭЛИ-П-тест, мы пришли к заключению, что у 76% этих пациенток имеет место общая иммуносупрессия и снижение активности регуляторов эмбриогенеза, у 16% определялась нормореактивность, а у 8% -гиперреактивность. Это, по нашему мнению, говорит о том, что большей части пациенток наступление беременности на момент исследования противопоказано без проведения предварительной подготовки и необходимой терапии [Полетаев А.Б.,1998; Серова О.Ф., 1999]. Учитывая, что 63% пациенток не проводилась профилактика повторного выкидыша, мы делаем вывод, что одни и те же причины, в основном, обеспечивают последующие неудачи.

У большей части нормореактивных пациенток (66%) имелись только эндокринные нарушения, такие как АТС, гиперпролактинемия, а также гормональнозависимые заболевания - аденомиоз и функциональная киста яичника. У гипо- и гиперреактивных пациенток преобладало сочетание

нарушений - эндокринных, иммунологических и инфекционных (соответственно в 75% и 67%). У гипореактивных пациенток, в основном, сочетались иммунологические, тромбофилические (гиперкоагуляция, наличие ВА и АФС-ат, антител к хорионическому гонадотропину, совместимость с супругом по системе HLA по двум и трем антигенам, хронический эндометрит) и эндокринные факторы (НЛФ, гиперандрогения и сочетание ее с гиперпролактинемией, гипер- и гипотиреоз). У гиперреактивных пациенток основную роль играл инфекционный процесс вирусной, бактериальной и грибковой этиологии, имевший место в момент исследования, наибольшая отяшщенность этих пациенток экстрагенитальными заболеваниями [Лобанова О.Т., 2003] и иммуно-тромбофилические нарушения, такие как хронический эндометрит и гиперкоагуляция. Эндокринные нарушения не являются характерными для этой группы пациенток. Необходимо отметить, что гиперкоа^ляция выявлена у 10 пациенток группы дочерей (26%) и лишь одна из них была нормореактивной.

Таким образом, определяя иммунореактивность методом ЭЛИ-П-тест, можно предположительно определять основные причины и сроки потерь беременностей. Так для нормореактивных пациенток характерны более поздние сроки потерь беременности (6-9 недель), для гипо- и гиперреактивных характерны самые ранние сроки (до 5-6 недель), что является наименее благоприятным фактором для пролонгирования возникшей на этом фоне беременности.

Мы определили, что среди носителей аллеля АН не было ни одной нормореактивной пациентки, 82% пациенток были гипореактивными. Из этого мы заключаем, что носители аллеля АН имеют более лабильную иммунную систему, не способную сохранять нормореактивность при воздействии внешних и внутренних факторов, что ведет к нарушению активности регуляторов эмбриогенеза.

Большая часть супружеских пар (60%) прошли кариотипирование, однако аномалий кариотипа не было выявлено ни у одной. Это является благоприятным условием, т.к. при наличии аномалий кариотипа у родителей шансы возникновения полноценной беременности резко снижены [Беспалова О.Н., 2001; Bick R.L., 1998].

Суммируя все вышеизложенное, мы заключаем, что тщательный сбор анамнеза, а также определение аллельной принадлежности по гену GP Illa и иммунореактивности методом ЭЛИ-П-тест дает нам возможность оценить потенциал репродуктивного и общет здоровья женщины для осуществления ее репродуктивной функции (таблица 1 и таблица 2).

Таблица 1.

Особенности репродуктивного здоровья женщин с ИНК в зависимости от иммунореактивности организма, определяемой методом ЭЛИ-П-тест.

нормореактивные гипореактивные гиперреактивные

- отсутствие острых - отсутствие пациенток, - наибольшая

инфекционных процессов. имеющих только отягощенность пациенток

а также острых и инфекционные и экстрагенитальными и

хронических воспалительные процессы гинекологическими

воспалительных процессов гениталий - эти процессы заболеваниями;

гениталий на момент всегда сочетаются с

проводимого гормональными или - наличие острых

обследования; иммунологически- инфекционных процессов

тромбофшшческими вирусной, бактериальной и

- наличие эндокринных нарушениями; грибковой этиологии;

нарушений, в большинстве

случаев не сочетающихся с - наличие у 89% пациенток - наличие у 100% в

другими этиологическими иммунологически- анамнезе заболеваний

факторами; тромбофилических органов мочевыделения;

нарушений;

- наименьшее количество - наличие у всех пациенток

выкидышей на одну - наличие у 86% хронического эндометрита;

женщину и отсутствие пациенток гормональных - наиболее ранние сроки

пациенток с более, чем нарушений; потерь беременности - до 5

тремя потерями - наличие у 62% пациенток недель;

беременности; хронического эндометрита,

нарушающего функцию - эндокринные нарушения

- более поздние сроки эндометрия; не являются характерными

потерь беременности по для этой группы пациенток.

сравнению с гипо- и - отсутствие острых

гиперреактивными (6-9 инфекционных процессов

недель). вирусной этиологии и

единичные случаи

бактериальных инфекций;

1 - сроки потерь

беременности у

большинства пациенток -

до 5 - 6 недель;

- наибольшее количество

пациенток, в анамнезе у

которых были роды.

Таблица 2.

Особенности репродуктивного здоровья женщин с ИНЬ в зависимости от аллельной принадлежности по гену СР ТПа

гомозиготный генотип А1А1 носители аллеля АII

- возникновение острого эндометрита после выкидышей, абортов, родов; - формирование бесплодия П; - возникновение миомы матки; - возникновение эндокринной патологии; - потеря беременности на сроках 6-9 недель при наличии отягощающих факторов; отягощенная наследственность по соматическим заболеваниям; тенденции к возникновению инфекционных осложнений в родах и формированию неразвивающейся беременности по типу гибели эмбриона. - длинные и нерегулярные менструальные циклы; формирование артериальной гипертензии; - формирование хронического эндометрита после выкидышей, абортов; - более частые случаи кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде; - потеря беременности на сроках до 5 недель при наличии отягощающих факторов; отягощенная наследственность по осложнениям беременности и родов; склонность к формированию гипореактивности и неспособность сохранять нормореактивность но данным ЭЛИ-П-теста при наличии факторов, способствующих изменению активности регуляторов эмбриогенеза; тенденция к формированию неразвивающейся беременности по типу аяэмбрионии.

Полученные нами результаты могут быть использованы для выделения групп риска по развитию осложнений, приводящих к формированию ПНБ, и дальнейших исследований в этой области. Выводы

1. В современных (начало XXI века) экологических и социально-экономических условиях репродуктивное здоровье молодых женщин в РФ снижено по сравнению с их матерями. Дочери достоверно чаще страдают эндокринными заболеваниями (51% у дочерей, против 21% у матерей), дисфункцией яичников (41% и 18%), вторичным бесплодием (21% и 3%), острыми эндометритами (46% и 8%) и

воспалительными заболеваниями нижних отделов полового тракта (77% и 36%). Заболевания дыхательной системы с одинаковой частотой (72%) встречаются как у дочерей, так и у матерей, а заболевания сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной систем лишь незначительно чаще (соответственно на 6%, 5% и 2%) встречаются у матерей. Это обусловливает высокую соматическую (246%) и гинекологическую (335%) заболеваемость молодого поколения, что ограничивает потенциальные возможности фертильности женщин.

2. Частота носительства аллеля PL АП гена GP Ша среди женщин, страдающих ПНЕ, составляет 28,2%, что превышает популяционную в два раза, а аллеля PL AI - 71,8%. Частота носительства аллеля PL A1I гена GP Illa среди матерей •этих женщин еще выше (33,3%), а аллеля PL AI - 66,7%.

3. Гомозиготный генотип AIAI является фактором риска возникновения эндокринопатий, бесплодия II и острых инфекционных процессов при неблагоприятных условиях и провоцирующих факторах, что снижает вероятность возникновения и вынашивания полноценной беременности.

4. Носительство аллеля PL AII является фактором риска формирования хронического эндометрита после выкидышей, медицинских абортов, родов, а также является фактором риска возникновения кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде.

5. Потеря беременности при гомозиготном генотипе AIAI происходит чаще на сроках 6-9 недель, а при носительстве аллеля PL AII - до 5 недель.

6. Снижение иммунорезистентности (гипореактивность), оцениваемой по продукции эмбриотропных аутоантител, приводит к ПНБ, обусловленному иммуно-эндокринными нарушениями. У гиперреактивных пациенток причиной ПНБ является, как правило, острый инфекционный процесс на фоне хронических соматических и гинекологических заболеваний. У нормореактивных пациенток причиной ПНБ являются, в основном, изолированные эндокринные заболевания.

7. Носители аллеля PL АН имеют менее стабильную иммунную систему и склонны к формированию гипореактивности, препятствующей развитию и вынашиванию нормальной беременности.

Практические рекомендации

1. Определение аллельной принадлежности по гену вР Ша у женщин с ПНБ позволяет прогнозировать:

- у гомозигот А1А1: острые инфекционные процессы после выкидышей, абортов, родов, вторичное бесплодие, сроки возможных потерь - 6 - 9 недель беременности, а также наличие или формирование эндокринопатий, влияющих на развитие и вынашивание беременности;

- у носителей аллеля АН: формирование хронического эндометрита после выкидышей, абортов, родов, повышенную вероятность возникновения кровотечений в родах и в раннем послеродовом периоде, сроки возможных потерь - до 5 недель беременности, а также развитие анэмбрионии.

2. Иммунореактивность, оцениваемая по эмбриотропным аутоантителам методом ЭЛИ-П-тест, позволяет не только прогнозировать развитие ПНБ, но и дифференцированно проводить патогенетически обоснованную терапию, контролируемую этим методом, при уже сформировавшемся ПНБ во избежании последующих потерь беременности:

- у нормореактивных пациенток выявлять и проводить лечение эндокринной пагологии;

- у гапореактивных пациенток выявлять персистирующую инфекцию, после чего проводить противовоспалительную терапию и терапию, направленную на повышение функций иммунной системы с применением иммуномодуляторов, ферментативных препаратов и физиотерапевтических методов;

- у гиперреактивных пациенток проводить лечение сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, а также выявлять возбудителей присутствующего острого инфекционного процесса и проводить антимикробную или антивирусную специфическую терапию.

3. Наиболее благоприятным условием для лечения ПНБ является сочетание нормореактивности и гомозиготного генотипа А1А1. При < сочетании носительства аллеля АН с измененной иммунореактивностью наступление беременности без предгравидарной подготовки и проведения полноценной патогенетической терапии до восстановления нормореактивности противопоказано.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ БЕРЕМЕННОСТЕЙ У ЖЕНЩИН С ПНБ И ОБОСНОВАНИЕ ИХ ЛЕЧЕНИЯ НА ОСНОВЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АЛЛЕЛЬНОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ ПО ГЕНУ йР Ша И ИММУНОРЕАКТИВНОСТИ МЕТОДОМ

гомозиготы А1А1 носители аллеля АН

риск возникновения:

- острых инфекционных процессов после абортов, родов; -эндокринопатий; - вторичного бесплодия; - прерывания беременности преимущественно на сроках 6-9 недель (стадия формирования хориального кровотока); - неразвивающейся беременности по типу гибели эмбриона - хронического эндометрита после абортов, родов; - кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде; - прерывания беременности преимущественно на сроках до 5 недель (стадия имплантации); - неразвивающейся беременности по типу анэмбрионии

1111 1

нормо-реактивность гипо-реактивностъ гиперреактивность гипо-реактивность

изолированная эндокринная патология сочетание иммунологических и эндокринных факторов с персистирующей инфекцией в 50% сочетание иммунологических факторов с обострением инфекционных процессов на фоне хронических соматических и гинекологических заболеваний сочетание иммунологических и эндокринных факторов с персистирующей инфекцией в 91%

111 1

Лечение

лечение эндокринной патологии противовоспалительная терапия, повышение функций иммунной системы (иммуномодуляторы и ферменты), лечение эндокринной патологии антибактериальная и/или антивирусная специфическая терапия, УФО крови, иммуномодуляторы, лечение сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний противовоспалительная терапия, повышение функций иммунной системы (иммуномодуляторы и ферменты), лечение эндокринной патологии

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Мисник В.В. Иммуногенетические аспекты привычного невынашивания беременности // Материалы научно-практической конференции "Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь". -Москва, 2003. - С. 14-20.

2. Мисник В.В., Грон Е.А., Климова О.И. Молекулярные механизмы невынашивания беременности // Вестник РУДН. - 2003. - №4(23). -С. 213-220.

3. Мисник В.В., Радзинский В.Е. Использование метода ЭЛИ-П-тест для определения иммунных нарушений у женщин с привычным невынашиванием беременности // Материалы V Российского форума "Мать и дитя" 6-10 октября 2003. - С. 139-140.

4. Климова О.И., Мисник В.В. Сравнительная характеристика состояния здоровья женщин с невынашиванием беременности и их матерей // Вестник РУДН. - 2003. - №4(23). - С. 9-12.

Мисник Виктория Викторовна (Россия)

Генетические и иммунологические причины привычного невынашивания беременности

Привычное невынашивание беременности (ПНБ) - одна из наиболее досадных проблем, стоящих перед многими супружескими парами и врачами. Целью нашей работы было определение взаимосвязи между аллельной принадлежностью по гену GP Illa, иммунореактивностью организма женщины и развитием ПНБ для улучшения исходов беременностей и прогнозирования развития этой патологии. Мы также изучили соматический и репродуктивный анамнез 39 женщин с ПНБ и их матерей с целью понять, насколько уровень общего здоровья влияет на исход беременности. Учитывая результаты нашего исследования, мы заключаем: 1) состояние здоровья молодых женщин хуже, такового у их матерей; 2) аллельная принадлежность по гену GP Ша влияет на формирование различных гинекологических заболеваний и акушерских осложнений, которые неспособствуют нормальному течению последующих беременностей; 3) иммунореактивность организма женщины является одним из наиболее значимых факторов в поддержании уровня здоровья и может указывать на конкретную причину развития ПНБ.

Misnik Viktoria Viktorovna (Russia)

Genetical and immunological causes of recurrent pregnancy loss

Recurrent pregnancy loss (RPL) is a vexing problem, facing many couples. The trial was aimed at studying the associations between allelic possession of GP Ilia gene, immune state (immunoreactivity) and the development of RPL to improve health care opportunities by prognosing of pregnancy miscarriage. We also examined the anamnesis vitae of 39 women with RPL and their mothers to understand whether the health state is responsible for the development of RPL. Basing on the results of our trial we conclude that: 1) the level of reproductive and common health of young women is much more lower then of their mothers; 2) the allelic possession of GP Ilia gene is one of the responsible factors for forming of gynecologic and obstetric pathology which is not allowing for successful continuation of pregnancy; 3) maternal immune state is most beneficial to reproductive fitness and may indicate the concrete reason of reproductive failure.

Подписано в печать 24.06. 2004 г. Зак. 120. Тир. 100 экз. Объем 1,2 п. л. Участок оперативной печати ИЭ РАН

о

РНБ Русский фонд

2006-4 19119

i

i

13 МОЯ 2004

Актуальность проблемы.

Важность и насущность проблемы привычного невынашивания беременности (ПНБ) обусловлена тем, что данная патология беременности имеет относительно высокий удельный вес. В Российской Федерации в 2002 году ПНБ составляло 3% от всех выкидышей, число которых достигло 180000. Это означает, что 20% желанных беременностей были потеряны [44]. В целом эта цифра составила 13% от числа рожденных, и характеризует собой нереализованный репродуктивный потенциал страны.

Таким образом, проблема невынашивания является не только медицинской, но и социальной, особенно в настоящее время, когда происходит снижение естественного прироста населения. По данным Госкомстата, в 2001 году общая смертность составила 15,6%о, а рождаемость лишь 9,1 %о. За последние 10 лет общие потери в численности новорожденных составили 6 миллионов. Ситуацию осложняет ухудшающееся общее и репродуктивное здоровье женщин фертильного возраста [55], которые неспособны выносить и родить здорового ребенка. По данным Министерства здравоохранения, в 20002001 годах 80% всех причин перинатальной заболеваемости и смертности составили заболевания матери, а нормальные роды составили лишь 31,2%.

Указанное вызывает необходимость изыскания новых путей к изучению и решению проблемы ПНБ. Особое значение имеет прогнозирование и доклиническая диагностика нарушений развития беременности, а усилия, направленные на сохранение и полноценное протекание беременности, должны прилагаться еще до ее наступления.

Остается неясным, почему одни и те же факторы в одном случае приводят к прерыванию беременности, а в другом - нет, или же вообще не оказывают влияния на ее течение. Это указывает на важность изучения общего и семейного анамнеза и основополагающих причин потери беременности.

Таковыми являются генетические и иммунологические механизмы [4,22,44,100,161].

Бесспорно, что для нормального протекания беременности фундаментальное значение имеет полноценная имплантация, которая возможна лишь при наличии чувствительного к ней эндометрия и эмбриона, достигшего стадии бластоцисты [104]. Такая чувствительность к имплантации максимальна лишь в период существования так называемого "окна имплантации", что обеспечивается наличием молекул адгезии — интегринов, часть которых функционирует постоянно, а часть появляется соответственно фазам менструального цикла [57]. Интегрины представляют собой гетеродимерные белки, молекулы которых состоят из нековалентно связанных различных а и Р субъединиц [89].

Такая периодичность и четкость появления и исчезновения этих рецепторов и обеспечивает нормальное протекание процессов имплантационного периода. За выработку интегринов ответственна группа родственных генов, имеющих несколько вариантов. Изучение одного из этих генов, а именно GP Ша, имеющего аллельные формы PL AI и PL All, видится достаточно перспективным в свете проблемы развития ПНБ, так как уже доказана связь аллеля PL АН не только с развитием инфаркта миокарда, инсульта и венозного тромбоза [132], но и с развитием гестоза и ЗРП [38,50]. Эти генетические детерминанты могут не проявлять себя, но внешние условия, перенесенные заболевания и отягощенный семейный анамнез могут послужить триггерным механизмом для их проявления.

Наряду с изучением генетических причин необходимым является выявление общих нарушений иммунного звена, а именно иммунореактивности, зависящей от экзогенных и эндогенных факторов [32]. Изменение иммунореактивности является показателем имеющегося дисбаланса в общем и репродуктивном здоровье женщины. Выявление и по возможности устранение причин этих изменений повышает наши шансы в установлении нормальной беременности.

В изученной нами литературе четких данных о связи развития ПНБ с генами, ответственными за полноценное взаимодействие эндометрия и бластоцисты, а также со степенью иммунореактивности организма нет, что и явилось целью нашего исследования.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является определение взаимосвязи между аллельной принадлежностью по гену GP Ша, иммунореактивностью организма и развитием ПНБ для разработки и внедрения в практическое здравоохранение методов прогнозирования ПНБ. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.

Задачи исследования.

1. Определить уровень репродуктивного и общего здоровья у женщин с установленным диагнозом ПНБ и их матерей.

2. Исследовать частоту носительства аллелей PL AI и PL All гена GP Ша у женщин с установленным диагнозом ПНБ и их матерей.

3. Изучить характер взаимосвязи между носительством разных аллелей гена GP Ша у дочерей и матерей и развитием ПНБ у дочерей.

4. Обосновать рациональность метода определения аллельной принадлежности по гену GP Ша у женщин для прогнозирования развития ПНБ и улучшения исходов родов.

5. Оценить диагностическое и прогностическое значение определения иммунореактивности организма по содержанию ЭААТ (ЭЛИ-П-тест) и его связь с генетическими детерминантами.

Научная новизна.

В результате проведенного исследования получены новые данные о значении генетических детерминант в развитии ПНБ.

Впервые была установлена связь между носительством разных аллелей гена GP Ша и развитием осложнений, приводящих к повторным потерям беременностей.

Впервые установлено, что носительство аллеля АН часто сочетается с лабильной иммунной системой, что приводит к изменению активности регуляторов эмбриогенеза и ПНБ.

Доказана возможность совместного использования определения аллелей гена GP Ша и иммунореактивности методом ЭЛИ-П-тест для прогнозирования течения последующей беременности.

Практическая значимость.

Разработанный комплекс мероприятий позволит прогнозировать повторные случаи ПНБ, сохранять и пролонгировать желанные беременности.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Гомозиготный генотип по гену GP Ilia AIAI является фактором риска формирования эндокринопатий, вторичного бесплодия, острых инфекционных процессов после родов, абортов, выкидышей. Носительство аллеля АН предрасполагает к формированию хронического эндометрита после родов, абортов, выкидышей и является фактором риска кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде.

2. Срок потерь беременности при гомозиготном генотипе чаще соответствует 6-9 неделям, а при носительстве аллеля АН прерывание беременности происходит до 5 недель. При возникновении неразвивающейся беременности у гомозигот чаще происходит гибель эмбриона, а у носителей аллеля АН формируется анэмбриония.

3. Определение иммунореактивности женщин, страдающих ПНБ может быть использована для определения причин и сроков потерь беременности: у гипореактивных основной причиной являются иммуно-эндокринные нарушения; у гиперреактивных - сочетание острого инфекционного процесса и хронической соматической патологииж; у нормореактивных -изолированные эндокринные заболевания.

4. Одной из иммуногенетических особенностей ПНБ является преимущественно выявляемая гипореактивность и носительство аллеля АН гена GP Ша.

Апробация работы, внедрение результатов исследований в практику.

Работа выполнена в 2002-2004 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав. каф. проф. В.Е.Радзинский), кафедре биологии и общей генетики (зав. каф. проф. А.В.Иткес) Российского университета дружбы народов. Основные положения доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии РУДН (2003 г.).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 44 таблицами. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 164 источника: из них 55 - на русском и 109 - на английском языках.

ВЫВОДЫ.

1. В современных (начало XXI века) экологических и социально-экономических условиях репродуктивное здоровье молодых женщин в РФ снижено по сравнению с их матерями. Дочери достоверно чаще страдают эндокринными заболеваниями (51% у дочерей, против 21% у матерей), дисфункцией яичников (41% и 18%), вторичным бесплодием (21% и 3%), острыми эндометритами (46% и 8%) и воспалительными заболеваниями нижних отделов полового тракта (77% и 36%). Заболевания дыхательной системы с одинаковой частотой (72%) встречаются как у дочерей, так и у матерей, а заболевания сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной систем лишь незначительно чаще (соответственно на 6%, 5% и 2%) встречаются у матерей. Это обусловливает высокую соматическую (246%) и гинекологическую (335%) заболеваемость молодого поколения, что ограничивает потенциальные возможности фертильности женщин.

2. Частота носительства аллеля PL All гена GP Ша среди женщин, страдающих ПНБ, составляет 28,2%, что превышает популяционную в два раза, а аллеля PL AI - 71,8%. Частота носительства аллеля PL All гена GP Ша среди матерей этих женщин еще выше (33,3%), а аллеля PL AI - 66,7%.

3. Гомозиготный генотип AIAI является фактором риска возникновения эндокринопатий, бесплодия II и острых инфекционных процессов при неблагоприятных условиях и провоцирующих факторах, что снижает вероятность возникновения и вынашивания полноценной беременности.

4. Носительство аллеля PL All является фактором риска формирования хронического эндометрита после выкидышей, медицинских абортов, родов, а также является фактором риска возникновения кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде.

5. Потеря беременности при гомозиготном генотипе AIAI происходит чаще на сроках 6-9 недель, а при носительстве аллеля PL АН - до 5 недель.

6. Снижение иммунорезистентности (гипореактивность), оцениваемой по продукции эмбриотропных аутоантител, приводит к ПНБ, обусловленному иммуно-эндокринными нарушениями. У гиперреактивных пациенток причиной ПНБ является, как правило, острый инфекционный процесс на фоне хронических соматических и гинекологических заболеваний. У нормореактивных пациенток причиной ПНБ являются, в основном, изолированные эндокринные заболевания.

7. Носители аллеля PL АН имеют менее стабильную иммунную систему и склонны к формированию гипореактивности, препятствующей развитию и вынашиванию нормальной беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Определение аллельной принадлежности по гену GP Ша у женщин с ПНБ позволяет прогнозировать: у гомозигот AIAI развитие бесплодия И, острых инфекционных процессов после выкидышей, абортов, родов, сроки возможных потерь - 6 - 9 недель беременности, а также наличие или формирование эндокринопатий, влияющих на развитие и вынашивание беременности; у носителей аллеля All формирование хронического эндометрита после выкидышей, абортов, родов, повышенную вероятность возникновения кровотечений в родах и в раннем послеродовом периоде, сроки возможных потерь - до 5 недель беременности, а также развитие анэмбрионии.

2. Иммунореактивность, оцениваемая по эмбриотропным аутоантителам методом ЭЛИ-П-тест, позволяет не только прогнозировать развитие ПНБ, но и проводить патогенетически оправданную терапию при уже сформировавшемся ПНБ во избежании последующих потерь беременности: у нормореактивных пациенток выявлять и проводить лечение эндокринной патологии; у гипореактивных пациенток выявлять персистирующих инфекционных агентов, после чего проводить противовоспалительную терапию и терапию, направленную на повышение функций иммунной системы с применением иммуномодуляторов и ферментативных препаратов; у гиперреактивных пациенток проводить лечение сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, а также выявлять возбудителей присутствующего острого инфекционного процесса и проводить антимикробную или антивирусную специфическую терапию.

3. Наиболее благоприятным условием для лечения ПНБ является сочетание нормореактивности и гомозиготного генотипа AIAI. При сочетании носительства аллеля АН с измененной иммунореактивностью наступление беременности без проведения полноценной патогенетической терапии и предгравидарной подготовки до восстановления нормореактивности противопоказано.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ БЕРЕМЕННОСТЕЙ У ЖЕНЩИН С ПНБ И ОБОСНОВАНИЕ ИХ ЛЕЧЕНИЯ НА ОСНОВЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АЛЛЕЛЬНОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ ПО ГЕНУ GP Ша И ИММУНОРЕАКТИВНОСТИ МЕТОДОМ

ЭЛИ-П-ТЕСТ У ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ h [ЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ. гомозиготы AIAI носители аллеля АН риск возникновения:

- острых инфекционных процессов после абортов, родов; -эндокринопатий; - вторичного бесплодия; - прерывания беременности преимущественно на сроках 6-9 недель (стадия формирования хориального кровотока); - неразвивающейся беременности по типу гибели эмбриона - хронического эндометрита после абортов, родов; - кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде; - прерывания беременности преимущественно на сроках до 5 недель (стадия имплантации); - неразвивающейся беременности по типу анэмбрионии

J141i нормо-реактивность гипо-реактивность гиперреактивность гипо-реактивность изолированная эндокринная патология сочетание иммунологических и эндокринных факторов с персистирующей инфекцией в 50% сочетание иммунологических факторов с обострением инфекционных процессов на фоне хронических соматических и гинекологических заболеваний сочетание иммунологических и эндокринных факторов с персистирующей инфекцией в 91%

Лечение лечение эндокринной патологии противовоспалительная терапия, повышение функций иммунной системы (иммуномодуляторы и ферменты), лечение эндокринной патологии антибактериальная и/или антивирусная специфическая терапия, УФО крови, иммуномодуляторы, лечение сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний противовоспалительная терапия, повышение функций иммунной системы (иммуномодуляторы и ферменты), лечение эндокринной патологии