Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Генетические детерминанты развития хронической сердечной недостаточности и выраженности эндотелиальной дисфункции у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией

На правах рукописи

Яковлева Наталья Фаритовна

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ВЫРАЖЕННОСТИ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК - 2008

003449986

Работа выполнена в Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Маянская Светлана Дмитриевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Куимов Андрей Дмитриевич

доктор медицинских наук,

профессор Гафаров Валерий Васильевич

Ведущая организация: Новосибирский Научно-исследовательский институт патологии кровообращения им ЕИ Мешалкина Росмедтехнологий

Зашита диссертации состоится « /¿ЯС*/?-^ 2008 г в часов на

заседании диссертационного совета Д 208 062 02 при Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52, тел 266-06-08)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского юсударственного медицинского университета

Автореферат разослан «09 »

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Дробышева В П

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Несмотря на значительные достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) не только не снижается, но и неуклонно возрастает [Агеев Ф Т и соавт, 2004].

Помимо широкого распространения сердечную недостаточность характеризуют высокий уровень инвалидизации и смертности Смертность в течении 1 года больных с клинически выраженной ХСН достигает 26 - 29 с7с [ДаниелянМ О , 2001, АгеевФ Т и соавт, 2004]

Уже давно доказано, что эндотелиальная дисфункция участвует в развитии ХСН через повышение активности тканевой и циркулирующей ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), подавление экспрессии эндотелиальной Г^О-синтазы, что приводит к хроническому снижению кровотока и извращению реакции сосудов на «напряжение сдвига», повышению уровня провоспапительных цитокинов, увеличению концентрации свободных радикалов, повышению липопротеинов низкой и очень низкой плотности и т д [ИаБеет К М , 2005, Денисов Е Н и соавт , 2007]

Исследования генома человека сделали реальной раннюю досимптоматическую диагностику не только генных но и многих мультифакториальных заболеваний [Баранов В С , 2000] На практике такая цель может быть достигнута путем молекулярного тестирования генов-кандидагов [Баранов В С и соавт, 2000, Ье Сопо^ег Р ег а! 2003] В настоящее время изучается большое количество генов, участвующих в формировании как эндотелиальной дисфункции, так и ХСН в целом Это и гены альдостеронсинтетазы, ТНФ-а, мозгового натрийуретического пепгида эндотелиальной КО-синтазы и др [Моисеев В С , 2000, Ье Согуошег Р е( а1 2003, В1еитшк в Б е1 а1, 2004, Губаев К И и соавт, 2006 КПэюб в е! а1 2007, Р11Ьго\\' А Р й а1, 2007, Кузнецова Т Ю и соавт , 2007]

Таким образом, молекулярно-генегические исследования могут сыграть большую роль в раннем выявлении сердечно-сосудистых заболеваний до манифестных проявлений клинической симптоматики и иметь значение в обоснованном прогнозировании осложнений и перспектив исходов заболевания а также для повышения эффективности лечения

Цель исследования Оценить значение определения генетических детерминант риска развития, тяжести и характера течения хронической сердечной недостаточности и выраженности дисфункции эндотелия у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией \

3

Задачи исследования.

1 Выявить генетические маркеры риска развития ХСН у больных ИБС и ЛГ

2 Определить частоты встречаемости аллелей и генотипов по полиморфизмам С+3953Т гена ИЛ-ip, VNTR (iniron 2) гена ИЛ1-Ра, AU66C гена АТ2Р1 М235Т гена АТГ, Glu298Asp и 4а/4Ь гена eNOS у больных ХСН на фоне ИБС и АГ в зависимости от тяжести и характера течения ХСН

3 Проанализировать ассоциации полиморфных вариантов исследуемых генов с тяжестью и характером течения ХСН у больных ИБС и АГ

4 Исследовать сосудодвигательную функцию эндотелия у больных ИБС и АГ разной степени тяжести и характером течения ХСН на фоне базисной терапии

5 Проанализировать ассоциации полиморфных вариантов исследуемых генов с Эхо-КГ показателями структурно-функционального состояния ЛЖ сердца и состоянием сосудодвигательной функции эндотелия

Научная новизна. При исследовании полиморфизмов С+3953Т гена ИЛ-ф VNTR гена ИЛ 1-Pa, Glu298Asp и 4а/4Ь гена eNOS у больных ИБС и АГ было обнаружено, что аллель С и генотип С/С гена ИЛ-1(3 (С+3953Т), генотип Glu/Glu гена eNOS (Glu298Asp) ассоциированы с повышенным риском развития ХСН независимо от возраста, гиперхолестеринемии, курения, наследственной отягощенности по ИБС и АГ, инфаркта миокарда в анамнезе При исследовании связи полиморфных вариантов данных генов и гена АТ2Р1 (Al 166С) впервые были выявлены тендерные различия' в мужской популяции с повышенным риском развития ХСН были ассоциированы аллель С и генотип СС I сна ИЛ-1(3 (С+3953Т), генотип Glu/Glu гена eNOS (Glu298Asp), а у женщин только носительство аллеля С гена АТ2Р1 (А1166С) - фактор повышенного риска развития данной патологии

Потучсны данные о новых генетических детерминантах характера течения XCI1 на фоне ИБС и АГ с неблагоприятным характером течения ХСН ассоциированы генотипы, содержащие аллель С гена АТ2Р1 (Al 166С), генотип С/С гена ИЛ-ip (С+3953Т) генотип Glu/Glu (Glu298Asp) гена eNOS, а предикторы благоприятного характера течения ХСН - носительство аллеля Т гена ИЛ-ф (С+3953Т), носительство аллеля Asp гена eNOS (Glu298Asp), I снотип А/А гена АТ2Р1 (Al 166С)

Данным исследованием показано влияние полиморфизмов М235Т гена АГГ С+3953Т гена ИЛ-ip, Glu298Asp гена eNOS на тяжесть клинических

4

проявлений ХСН у больных ИБС и АГ При эгом была обнаружена связь между генотипом Т/Т гена АТГ (М235Т), генотипом С/С iena ИЛ-ip (С+3953Т), генотипом Glu/Glu гена eNOS (Glu298Asp) и более тяжелыми клиническими проявлениями ХСН, а носительство аллеля M гена АН (М235Т), аллеля Г гена ИЛ-10 (С+3953Т) и аллеля Asp гена (Glu298Asp) eNOS играло протективную роль

В результате данного исследования выявлена ассоциация между состоянием сосудодвигателыюй функции эндотелия и полиморфизмом С+3953Т гена ИЛ-ip, а в отношении полиморфизмов М235Т гена АТГ и VNTR (intron 2) гена ИЛ1-Ра различия оказались недостоверными

Впервые показана взаимосвязь между полиморфизмами исследуемых генов, выраженностью эндотелиальной дисфункции и развитием и прогрессированием ХСН у больных ИБС и АГ

Практическая значимость. Результаты настоящей работы делаю i возможным использовать генетические маркеры у больных ИБС и АГ в качестве критериев при оценке индивидуального прогноза, формировании групп повышенного риска развития ХСН (с учетом выявленных различии в зависимости от пола), оценки тяжести и характера течения ХСН с целью повышения мотивации и отклика на профилактику и лечение Для этого могут быть использованы результаты генетического исследования полиморфных вариантов генов интерлейкина-10 (С+3953Т), эндотелиальной NO-синтазы (Glu298Asp), ангиотензиногена (М235Т), рецептора ATII 1-го типа (Al 166С) Положения, выносимые на защит}':

1 Полиморфизмы генов ИЛ-10 (С+3953Т), АТГ (М2351), АТ2Р1 (А1166С), эндотелиальной NO-синтазы (Glu298Asp) ассоциированы с риском развития, тяжестью, характером течения хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией

2 Ассоциации между риском развития хронической сердечной недостаточности на фоне ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии и полиморфизмами генов ИЛ-10 (С+3953Т), АТГ (M235I) эндотелиальной NO-синтазы (Glu298Asp) выявляются только в мужской популяции, а полиморфизм гена АТ2Р1 (А1166С) ассоциирован с риском развития хронической сердечной недостаточности только у женщин

3 Эндотелиальная дисфункция нарастает по мере прогрессирования хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией и ее выраженность ассоциирована с

5

полиморфизмами генов ИЛ-ф (С+395ТТ), эндотелиальной КО-синтазы (Glu298Asp), рецептора АТ 2 1-го типа (А1166С), что свидетельствует о наличии взаимосвязи между полиморфными вариантами исследуемых генов, степенью дисфункции эндотелия сосудов и риском развития, тяжестью и характером течения хронической сердечной недостаточности

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику отделения неотложной кардиологии МУЗ ГКБ № 1 и в учебный процесс на кафедре поликлинической терапии и ОВП Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Апробация работы Апробация диссертации проходила на заседании проблемной комиссии «Актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения внутренних болезней» Новосибирского государственного медицинского университета 26 июня 2008 г Основные положения диссертации доложены на ежегодной конференции студентов и молодых ученых «Авиценна 2004» (Новосибирск, 2004), на XIV ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2007), на II конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность" 2007» (Москва, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в юм числе 2 статьи в научных журналах, определенных Высшей аггестационной комиссией

Объем и структура диссертации Работа изложена на 145 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций содержит М таблицы и 18 рисунков Библиография включает 60 отечественных и 260 иностранного автора

Личный вклад автора. Весь представленный материал обработан и проанализирован лично автором Лично автором наблюдались 102 больных ХСН и 114 человек контрольной группы

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, ДИЗАЙН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено этическим комитетом Новосибирского юсударственного медицинского университета Росздрава

На базе отделений неотложной терапии и неотложной кардиологии МУЗ I КБ № 1 I Новосибирска, а также отделения сердечной недостаточности НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН г Томска было обследовано 165 больных ХСН (121 мужчина и 44 женщины) в возрасте от 45 до 65 лет (57,7 ± 5,3 лет) В

6

исследование не включались пациенты при наличии I) значимых поражении клапанного аппарата сердца, 2) кардиомиопагии (гипертрофической дилатационной, рестриктивной), 3) острых воспалительных и хронических заболеваний в фазе обострения и неполной ремиссии, 4) онкологических заболеваний и болезней крови, 5) сахарного диабета 1-го и 2-ю жпов 6) заболеваний щитовидной железы, 7) ожирения, 8) тяжелой печеночной и почечной недостаточности, 9) аллергических проявлений 10) обструктивных заболеваний легких

Группу контроля составили 114 человек (54 мужчины и 60 женщин) к возрасте от 45 до 65 лет (53,2 ± 4,9) без сердечно-сосудистой патологии и тяжелых хронических заболеваний, обследованные на базе НИИ гигиены i Новосибирска, этнически соответствующие исследуемой группе пациентов

При определении диагноза ХСН использовали клинические кршерии согласно Национальным рекомендациям ВНОК по диагностике и лечению ХСН [Беленков Ю Н и соавт, 2002.2007]

Длительность заболевания ХСН составила 9.3 ± 1.7 лег Основной причиной ХСН у 24 больных была ИЬС у 129 - ИЬС к сочетании с ЛГ и у 12 пациентов - АГ, постинфарктныи кардиосклероз был обнаружен у 92 человек Нарушения ритма сердца и проводимоии наблюдалось у 74 пациентов Чаще других регистрировались блокады ножек пучка Гиса (22 %) и суправентрикулярная экстрасистолия (19 %) У большинства больных имелась сопутствующая патология У 92 человек была sapeiистрировапа избыточная масса тела, у 88 - гиперхолестеринемия, у 15 - нарушение толерантности к глюкозе у 96 - наследственность отягощена по ССЗ а у 86 -табакокурение

Разделение пациентов на функциональные классы проводилось по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) (1964 i ) с использованием теста с 6-минутной ходьбой [Беленков 10 Н 2001]

Таким образом, среди всех больных ХСН у 37 (22,4 - ФК I у 69 (41,8 %) - ФК И, у 54 (32,7 %) - ФК III и у 5 (3,1 %) - ФК IV

Дизайн исследования. В зависимости от ФК ХСН все больные были поделены на три группы 1-я группа - 37 человек (ФК I). 2-я i руина - 69 человек (ФК II) и 3-я группа - 59 человек (ФК III и ФК IV) Дизайн коюртного исследования представлен на рис 1

1-я точка

Контроль, п=114

2-я точка (через 12 месяцев)

Рис I Дизайн когортного исследования

Обследование пациентов проводилось в следующие сроки 1-я точка -начало исследования (3 - 7-е сутки госпитализации), 2-я точка - через 12 месяцев

В 1-ю и 2-ю точку у больных производили сбор жалоб и анамнеза, оценку клинического статуса, толерантности к физической нагрузке, общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, эхо-кардиографию (Эхо-КГ), электрокардиографию (ЭКГ), Я-графию органов грудной клетки, исследование функции эндотелия Кроме того, в начале исследования у больных ХСН и в группе контроля производили забор генетического материала (букальный эпителий) с последующим типированием аллелей генов ИЛ-1р, ИЛ-1Ра, еЫ08, АТГ АТ2Р1

Таблица 1 Клинико-демографическая характеристика групп больных

Признак 1 группа (п = 37) 2 группа (п = 69) 3 группа (п = 59)

Мужчины / женщины 24/13 51 /18 46/13

Средний возраст, лет 57 ±2,3 58 ± 1,7 58,5 + 1,5

ИБС 6(16,2%) 12(17,4%) 6(10,2%)

ИБС+АГ 23 (62,2 %) 53 (76,8 %) 53 (89,8 %)

АГ 8(21,6%) 4(5,8 %) 0 (0 %)

пике 5 (5 4 %) 42 (45,7 %) 45 (48,9 %)

В течение последующих 12-ти месяцев проводили клиническое наблюдение обследованных больных, анализ клинического катамнеза с оценкой летальности, частоты повторных госпитализаций по поводу ХСН, ухудшения течения заболевания

В группе контроля объем обследования включал сбор анамнеза, оценку клинического статуса, ЭКГ, общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, Я-графию органов грудной клетки, исследование функции эндотелия

По итогам годичного наблюдения все больные были разделены на две группы 1) группа А - пациенты с благоприятным течением ХСН, 2) группа Б-пациенты с неблагоприятным течением ХСН

Критерии благоприятного течения ХСН стабильное состояние гемодинамических показателей, отсутствие нарастания симптомов и признаков ХСН, отсутствие госпитализаций по поводу СН или не более 1 раза в год, отсутствие снижения или наоборот любое повышение ФВ ЛЖ, сохранение прежнего ФК ХСН по ЫУНА или его уменьшение

Критерии неблагоприятного течения ХСН увеличение ФК ХСН по ИУНА на 1 и более в течении периода исследования, госпитализация по поводу СН более 1 раза на протяжении 12 месяцев наблюдения снижение фракции выброса ЛЖ в течении исследуемого периода, летальность Специальные методы исследования.

Исследование полиморфизмов генов ИЛ-ф (С+3953Г), ИЛ-1Ра (УЫТ!? иНгоп 2), еШ5 (01и298А5р и нИгоп 4), АТГ (М235Т), АТ2Р1 (А 1166С)

проводили методом полимеразной цепной реакции на амплификаторе «Еррепс1ог1Т» (США) Исследование проведено в Институте химическои биологии и фундаментальной медицины СО РАН (руководитель группы фармакогеномики - к б н Филипенко МЛ) Для выделения ДНК использовали метод фенол-хлороформной экстракции Анализ продуктов амплификации и гидролиза проводили в 8 % ПААГ, гель окрашивали бромистым этидием с визуализацией ДНК УФ-светом

Функция эндотелия оценивалась по методике Се1егта)е1 Б е1 а! (1992) на ультразвуковом аппарате линеиным датчиком 7,5 МГц в пробе с реактивной гиперемией и нитроглицерином

Эхо-КГ производили на ультразвуковом аппарате «НЭ1 500су» (АТГ) секторным датчиком Р4-2

Электрокардиографическое исследование проводилось в 12-ти отведениях на электрокардиографе РСР-4101 фирмы «Рикис1а Оег^и» (Япония)

9

Определение уровня липидов и глюкозы проводилось на аппарате «Konelab» (1ермо электрон, США)

С (ажстическую обработку результатов проводили с помощью иандаржого статистического пакета программ STATISTICA версия 6 0 С равнение частот генотипов и аллелей генов в различных группах проводили чеюдом X Пирсона Тесты на соблюдение равновесия Харди-Вайнберга и выявление ассоциаций методом х2 проводили с помощью программы DeFinctti на сайте Института генетики человека (Мюнхен, Германия, hup //ihg gst de/ihg/index_engl html) [Sasieni P D, 1997, Weir В S, 1996] Для принятия решения о виде распределения применяли критерий Шапиро-Уилка Определяли среднее значение и стандартную ошибку среднего значения (М ± in) Достоверность различий между величинами определяли с помощью t-критерия Стыодента в случае нормального распределения признака Если распределение признака не соответствовало закону нормального распределения, ю применяли U-критерий Манна-Уитни Однофакторный дисперсионный анализ проводили при условии выбора отдельных факторов влияния Для анализа корреляций признаков применяли непараметрический метод корреляционно! о анализа Спирмена

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным г)\о-КГ в начале исследования было зарет истрировано нарушение диасюлической функции левого желудочка (ДФЛЖ) в 1-ой группе-в 63 5 г/( случаев во 2-ой группе - в 83 8 % случаев, в 3-ей группе встречалось в 82 4 с/( случаев В 1-ой группе не было случаев снижения глобальной сократимости а во 2-ой и 3-ей группах этот показатель составил 57,4 % и 87,6 % случаев соответственно У пациентов 2-ой и 3-ой групп отмечалось нарушение локальной сократимости в 23,5 % и 65,6 % случаев

При исследовании через 12 месяцев наблюдалось значительное увеличение доли пациентов с ХСН ФК IV на 22 % (с 3 до 25 %) и уменьшение юли больных ХСН ФК II и ФК III на 10,5 % и 15,3 % соответственно Тогда как юля больных ХСН ФК I увеличилась всего лишь на 3,8 % У пяти больных был легальный исход у двоих - в связи с развитием инфаркта миокарда с зубцом Q осложнившимся фибрилляцией желудочков у троих - в результате iipoi рессирования ХСН

Учишвая результаты годичного наблюдения и выше перечисленные кртерии в ipynny А вошли 95 человек (57,6 %), а именно 30 человек из 1-й

10

группы, 51 человек из 2-й группы и 14 человек из 3-й группы В группу Б вошли 70 человек (42,4 %) 7 человек из 1-й группы, 18 человек из 2-й группы и 45 человек из 3-й группы, из которых 5 случаев с летальным исходом Таким образом, неблагоприятный характер течения ХСН наблюдался в основном у пациентов из 3-й группы и в меньшей степени у пациентов 1-й и 2-й групп

В группе А средний возраст составил 55 ± 2,2 лет, а в группе Б - 60 ± 1,9 лет В группе с неблагоприятным характером течения ХСН (группа Б) чаще встречаются больные ИБС в сочетании с АГ (82,9 %), по сравнению с группой с благоприятным характером течения ХСН (74,7 %)

Таблица 2 Данные Эхо-КГ у больных в зависимости от характера течения ХСН

Эхо-КГ показатели Группа А (п = 95) Группа Б (п = 70)

Исходно Через год (Д) Исходно Через год (Д)

ВДР(см) 51,2±5,14 + 1,4% 57,7 ±9,1 +1,7 %

КСР (см) 35,6 ± 7,3 + 5,1 % 44,3 ± 8,6 + 5,6 %

ФУ % 31,9 ±7,3 + 0,9 % 25,9 ± 4,2 - 1,8%

ФВ% 56,7 ± 9,7 + 4,9%* 47,6 ± 8,9 - 9,8 %

ЛП (см) 41,7 ±4,3 + 1,7%* 44,4 ± 4,3 + 8,3 %

МЖП (см) 11,3 ± 1,3 + 0,9 % 11,8 + 2,2 + 2,2 %

ЗСЛЖ (см) 10,6 ± 1,2 - 4,7 % 10,8 ± 1,2 + 1,9%

Е/А 0,91 ±0,2 + 4,4%* 0,85 ±0,3 - 5,7 %

Примечание * - показатель Д группы А, достоверно отличающийся от

показателя Д группы Б (р < 0,05)

При исследовании функции эндотелия было выявлено, что у больных ХСН была нарушена как реакция эндотелия во время пробы с реактивной гиперемией, так и реакция на нитроглицерин Причем эндотелиальная дисфункция нарастала по мере прогрессирования ХСН, о чем свидетельствовали более высокие цифры как ЭЗД так и ЭНЗД у пациентов из 1-ой и 2-ой групп по отношению к показателям у пациентов из 3-ей группы

При исследовании вазомоторной функции эндотелия в зависимости от характера течения ХСН наименьший диаметр наблюдался у пациентов из Группы Б, что на 20,6 % и 30,5 % меньше, чем в группе Айв группе контроля соответственно (р < 0,05) ЭЗД вне зависимости от характера течения была достоверно ниже у больных ХСН, по сравнению с группой контроля Этот

И

показатель в группе Б был меньше, чем в группе Айв группе контроля на 30.1 % и 58,4 % соответственно (р < 0,01). При оценке ЭНЗД плечевой артерии оказалось, что прирост диаметра плечевой артерии в группе А был в 1,4 раза меньше данного показателя в контрольной группе (р < 0,05). В группе Б прирост диаметра оказался в 1,3 раза меньше, чем в группе А (р < 0.05) и в 1,8 раза меньше, чем в группе контроля (р < 0,01).

Полиморфизм С+3953Т гена ИЛ-1р и УОТИ-полиморфизм (ийгоп 2) гена ИЛ-1Ра

При анализе распределения частот аллелей и генотипов гена ИЛ-1(3 оказалось, что частота аллеля С и генотипа С/С в целом была достоверно выше, а частота аллеля Т и генотипов С/Т и Т/Т была достоверно ниже у больных ХСН, чем в группе контроля (рис. 2).

■ группа контроля

О группа больных

Примечание: * - р < 0,05 Рис.2. Распределение частот аллелей и генотипов полиморфизма С+3953Т гена ИЛ-1 Р в группе контроля и в группе больных в целом

11а распределение частот генотипов гена ИЛ-ip в группе больных не оказали значимого влияния возраст, наследственная отягощенность по ИБС и АГ, курение, степень АГ, уровень общего холестерина, наличие ПИКС. Таким образом, аллель С (OR = 1.9. р = 0,001) и генотип С/С (OR = 3.8, р = 0.03) являются факторами риска развития ХСН. а аллель Т (OR = 0.5, р = 0,001) и генотипы С/Т (OR = 0.5. р = 0,002) и Т/Т (OR = 0.3. р = 0,03) проявили себя как протективный фактор.

При исследовании частот аллелей и генотипов полиморфного локуса С+3953Т гена ИЛ-ip в зависимости от пола, оказалось, что аллель С (OR = 1.9. р = 0,016) и генотип С/С (OR = 2.3, р = 0,03) были ассоциированы с риском развития ХСН, а аллель Т (OR = 0.5, р = 0.02) и генотип С/Т (OR = 0.4, р = 0.008) проявили себя как протективные факторы только у лиц мужского пола, тогда как среди женщин статистически значимых различий между группами контроля и больных мы не обнаружили. Достоверно значимых различий в

распределении частот встречаемости генотипов и аллелей гена ИЛ-1 Ра (УМТ(^ нигоп 2) в целом у больных ХСН и в группе контроля, а также в зависимости от пола получено не было

При изучении распределения частот встречаемости генетических маркеров гена ИЛ-1(5 в зависимости от тяжести ФК ХСН оказалось, что частота генотипа С/С в 3-й группе была достоверно выше, чем в во 2-й и в 1-й группах (83,1 %, 59,4 % и 32,4 %, р < 0,05 и р < 0,001, соответственно), а во-2-й группе значимо выше, чем в 1-й (р < 0,05) Генотипы, содержащие аллель Т во 2-й группе встречались чаще, чем в 3-ей (40,6 % и 16,9 %, р < 0 001), но реже, чем в 1-й группе (40,6 % против 67,6 %, р < 0,05) Различия по частоте аллеля С (ФК1 - 63,5 9г, ФК2 - 79 % и ФКЗ + ФК4 - 90,7 %) и аллеля Т (ФК1 - 36,5 %, ФК2 - 21 % и ФКЗ + ФК4 - 9,3 %) также оказались достоверными (р < 0,05 и р < 0,01) Достоверных различий в распределении частот аллелей и генотипов гена ИЛ-1 Ра (УЫТЯ) в зависимости от тяжести ФК ХСН выявлено не было

При изучении распределения частот генотипов и аллелей генов ИЛ-1 Р и ИЛ-1Ра в зависимости от характера течения ХСН, оказалось, что у больных группы Б достоверно чаще встречались аллель С и носители генотипа С/С и достоверно реже - аллель Т и носители генотипов, содержащих аллель Т Таким образом аллель С (ОЯ = 4 3, р = 5,421*106) и генотип С/С ((Ж =118 р = 0,03) являются факторами неблагоприятного течения ХСН, а носительство аллеля Т ((Ж = 0 18, р = 1,798"* 10 й) обладает протективными свойствами в отношении характера течения ХСН у больных ИБС и АГ

Таблица 3 Показатели сосудодвигательной функции эндотелия у больных ХСН в зависимости от генотипов гена ИЛ-1 р и ИЛ-1 Ра

Показатель Генотипы гена ИЛ-ф Генотипы гена ИЛ-1 Ра

Генотип С/С (п= 102) Генотип С/Т + Т/Т (п = 63) Генотип 211/21* (п = 25) Генотип 2К1Ш (п = 55) Генотип 4Я/4Я (п = 71)

Исходный диаметр артерии, мм 3,58 + 0,08 3,75+0,15 3,32 ±0,1 3 45 ±0,10 3,52 ±0,10

ЭЗД(%) 6,5 ± 0,25* 7,6 + 0,27 5,9 ± 0,6 6,3 ±0,7 6,5 ± 0 4

ЭНЗД (%) 12,8 ±0,3* 14 2 ±0,32 12,5 ±0,9 11,4 + 0,3 13,7 + 0,8

Примечание * - достоверное различие с генотипами С/Т + Т/Т (р < 0,05)

При исследовании функции эндотелия (табл. 3) достоверные различия были выявлены в отношении ЭЗД и ЭНЗД у больных с разными генотипами гена ИЛ-1(3 (С+3953).

При исследовании структурно-функционального состояния ЛЖ по данным Эхо-КГ у больных с разными генотипами генов ИЛ-ip и ИЛ-1Ра достоверные различия были обнаружены только в отношении ФВ ЛЖ. У пациентов с генотипом С/С гена ИЛ-ip (С+3953Т) ФВ ЛЖ была ниже по сравнению с ФВ у носителей аллеля Т (47,2 % против 59,6 %, р < 0,05).

Полиморфизмы Glu298Asp и VNTR (intron 4) гена эндотелиальной NO-синтазы

При изучении распределения частот аллелей и генотипов гена эндотелиальной NO-синтазы полиморфных локусов Glu298Asp и VNTR (intron 4) было обнаружено, что аллель Glu в гомозиготном состоянии (OR = 1.548, р = 0,03) является фактором риска развития ХСН, а генотип Glu/Asp (OR = 0.413, р = 0,01) проявил себя как протективный фактор (рис. 3).

На распределение частот генотипов гена eNOS (Glu298Asp) в группе больных не оказали значимого влияния возраст, наследственная отягощенность по ИБС и АГ, курение, степень АГ, уровень общего холестерина, наличие ПИКС.

Glu Asp Glu/Glu Glu/Asp Asp/Asp

Примечание: * - р < 0,05 Рис. 3. Частота встречаемости аллелей и генотипов полиморфного локуса Glu298Asp гена eNOS в группе больных ХСН и в группе контроля

При исследовании полиморфного локуса Glu298Asp ri:.u ¿NOS в зависимости от пола, оказалось, что генотип Glu/Glu был ассоциирован с риском развития ХСН (OR = 2.2, р = 0,003), а генотип Glu/Asp (OR = 0.3, р = 0,001) проявил себя как протективный фактор только у лиц мужского пола, тогда как среди женщин статистически значимых различий между группами контроля и больных мы не обнаружили.

При изучении частот генотипов данных полиморфных локусов в зависимости от ФК ХСН было обнаружено, чго чем выше ФК ХСН, тем чаще встречался генотип Glu/Glu (ФК1 - 54 1 %, ФК2 - 71 % и ФЮ + ФК4 - 75 2 7, ) и реже - генотипы Glu/Asp (ФК1 -35,1 %, ФК2-23,2 % и ФКЗ + ФК4 - 27,1 Vc) и Asp/Asp (ФК1 - 10,8 %, ФК2 - 5,8 % и ФКЗ + ФК4 - 1.7 %) В распределении частот генотипов и аллелей полиморфного варианта NOS-VNTR гена cNOS достоверных различий между группами найдено не было

Таблица 4 Распределение частот генотипов и аллелей полиморфных локусов С1и298Азр и УГ^ГТЯ нигоп 4 гена еМОЯ в зависимости от характера

течения ХСН

Генетическии Группа A Группа Б

Маркер n = 95(%) n = 70 (<7г)

Glu/Glu 41 (43,2)* 5Я (75,7)

Glu/Asp 41 (43,2)* 16(22,9)

Asp/Asp 13(13,6) 1 (1 4)

Аллель Glu 123 (647)* 122(87 1)

Аллель Asp 67 (35,3)** 18(12 9)

Примечание *-р<0,05, **-р<0,001

При исследовании частот встречаемости тенотипов и ал lejien полиморфных локусов Glu298Asp и VNTR intron 4 гена eNOS в зависимое! и о г характера течения ХСН (табл 4) оказалось что генотип Glu/Glu (OR = 7 8 р = 0,001) является факторам неблагоприятного течения ХСН а носительсгво аллеля Asp (OR = 0 24, р = 0,001) было ассоциировано с блаюприятным характером течения ХСН

Таблица 5 Результаты анализа сосудодвигагельной функции эндотелия в зависимости от генотипов полиморфных локусов С1и298А5р и МОБ-УЬТО

Показатель Генотип Glu/Glu in = HI) Генотип âlu/Asp + Asp/Asp (n = 54) Генотип *a/4a + 4a/4b (n = 5V Генотип 4b/4b in =112)

Исходный диаметр артерии, мм J,034 ± 0,012 0,34 ±0,011 0 339 ±0.012 0 35+001

ЭЗД(%) 5,8 ± 0,26* 7,9 + 0 29 6 9 ± 0,5 7 3 ± 0 7

ЭНЗД (%) 12,1 ±0,4* 14,6 + 0,36 13 7 ±0,92 14 1 ±04

Примечание * - достоверное различие с генотипами Glu/Asp + Asp/Asp

(р < 0,05)

При изучении сосудодвигательной функции эндотелия (табл. 5) оказалось, что среди пациентов, имеющих генотип Glu/Glu полиморфного локуса Glu298Asp, реакции на гиперемию и на нитроглицерин существенно снижены по сравнению с данными показателями у пациентов, имеющих аллель Asp (р < 0,05). Однако, статистически значимых различий значений данных показателей у больных с разными генотипами полиморфною локуса NOS-VNTR не было обнаружено.

Полиморфизмы М235Т гена ангиотензиногена и А1166С гена рецептора AT 2 1-го типа

В группе больных ХСН наблюдается достоверно большая частота генотипа Т/Т и аллеля Т (р < 0,05) полиморфного локуса М235Г по сравнению с группой контроля, а частота генотипа М/М и аллеля M была достоверно выше в группе контроля по сравнению с группой больных (р < 0,05) (рис. 4). На распределение частот генотипов гена АТГ (М235Т) в группе больных не оказали значимого влияния возраст, наследственная отягощенносгь по ИБС и АГ, курение, степень АГ, уровень общего холестерина, наличие ПИКС.

Примечание: * - р < 0,05 Рис. 4. Частота встречаемости аллелей и генотипов полиморфного локуса М235Т гена АТГ в группе больных ХСН и в группе контроля в целом

Итак, полученные результаты показали, что аллель Т (OR = 1.6, р = 0,01 ) и генотип Т/Т (OR = 2.6, р = 0,01) являются факторами риска развития ХСН, а аллель M (OR = 0.6. р = 0,01) и генотип M/M (OR = 0.4, р = 0,01 ) проявили себя как протективный фактор. Однако, при исследовании влияния полиморфизма М235Т гена АТГ на риск развития ХСН в зависимости от пола, оказалось, что аллель Т (OR = 1.7, р = 0,02) и генотип Т/Т (OR = 2.8. р = 0.03) были ассоциированы с риском развития ХСН, а аллель M (OR = 0.6, р = 0.02) и генотип M/M (OR = 0.4, р = 0,03) проявили себя как протективный фактор только у лиц мужского пола.

Л Группа контроля

О Группа

больных

Примечание: * - р < 0,05 Рис. 5. Частота встречаемости аллелей и генотипов полиморфного локуса А1166С генаАТ2Р1 в группе больных ХСН и в группе контроля

При исследовании частот встречаемости аллелей и генотипов гена АТ2Р1 (AI166C) (рис. 5) было обнаружено, что аллель С (OR = 1.72. р = 0,01) и носительство аллеля С (OR = 2.04, р = 0,004) ассоциированы с риском развития ХСН, а генотип А/А проявил себя как протективный фактор (OR = 0.581. р = 0.01). На распределение частот генотипов гена АТ2Р1 (Al 166С) в группе больных не оказали значимого влияния возраст, наследственная отягощенность по ИБС и АГ, курение, степень АГ, уровень общего холестерина. Однако, при исследовании частот генотипов и аллелей данного гена в зависимости от пола, оказалось, что только у женщин носительство аллеля С было ассоциировано с риском развития ХСН (OR = 2.55. р = 0,02), а генотип А/А проявил себя как протективный фактор (OR = 0.63, р = 0.005).

При изучении распределения частот аллелей и генотипов в зависимости от ФК ХСН было обнаружено, что чем выше ФК, тем чаще встречался генотип Т/Т (ФК 1 - 21.6 %, ФК2 - 26.1 % и ФКЗ + ФК4 - 40.7 %) и реже- генотип Т/М (ФК1 -62,2 %, ФК2 - 55,1 % и ФКЗ + ФК4-40/7 %) гена А'ГГ (М235Т).

При изучении влияния полиморфизма AI 166С гена АТ2Р1 на степень ФК у больных ХСН распределение частот генотипов, содержащих аллель С оказалось следующим: ФК1 - 37,8 %, ФК2 - 50.7 % и ФКЗ + ФК4 - 61 %. То есть, носительство аллеля С было ассоциировано с более тяжелыми клиническими проявлениями ХСН. Тогда как аллель А в гомозиготном состоянии проявил себя как протективный фактор.

При изучения распределения частот аллелей и генотипов гена А7Т (М235Т) и гена АТ2Р1 (А1166С) в зависимости от характера течения ХСН (табл.5) было обнаружено, что аллель Т (OR = 1.71, р = 0,02) и генотип Т/Т (OR = 2.8, р = 0,03) являются факторами неблагоприятного течения ХСН. а аллель М (OR = 0.6, р = 0,02) и генотип T/M (OR = 0.42, р = 0.02) и генотип

M/M (OR = 0 36 p = 0,03) были ассоциированы с благоприятным характером течения ХСН Носительство аллеля С ассоциируется с неблагоприятным характером течения ХСН (OR = 2 23, р = 0,01), а аллель А проявил себя как протективный фактор (OR = 0 6, р = 0,02)

1 аблица 5 Распределение частот аллелей и генотипов в зависимости от характера течения ХСН

Генетический Группа А Группа Б

Маркер п = 95 (%) п = 70(%)

Т/Т 21 (22,1)* 29(41,4)

Т/М 54 (56.8Г 31 (44,3)

М/М 20 (21,1)* 10(14,3)

Аллель Т 96 (50,5)* 89 (63,6)

Аллель М 94 (49,5)* 51 (36,4)

С/С+А/С 41 (43,2)* 44 (62,9)

А/А 54 (56,8)* 26 (37,1)

Аллель С 48 (25,3)* 52 (37,1)

Аллель А 142(74,7)* 88 (62,9)

Примечание *-р<005

Таблица 6 Результаты анализа сосудодвигательной функции эндотелия у больных ХСН в зависимости от генотипов генов АТГ (М235Т) и АТ2Р1

(А1166С)

Показатель Генотипы гена АТГ Генотипы гена А12Р1

Т/Т (п = 50) Т/М (п = 85) М/М (п = 30) С/С + А/С (п = 85) А/А (п = 80)

Исходный диаметр артерии, мм 3 22 ± 0,07 3,35 ±0,12 5,42 ±0,011 3,32 ±0,12 3,47 + 0,11

ЭЗД (%) 5,1 + 1,1 6,9+1,3 6,5 ± 1,4 4,7 ±1.3* 7,9+1,1

ЭНЗД(%) 12,1 ±0,7 14,3 ±0,5 13,5 ±0,7 11,5 ± 1,1* .,¿±0,7

Примечание * - достоверное различие с генотипом А/А (р < 0,01)

Среди больных с генотипами, содержащими аллель С гена АТ2Р1 (А1166С), реакция на гиперимию и на нитроглицерин существенно снижена по сравнению с данными показателями у пациентов с генотипом А/А (табл 6)

ВЫВОДЫ:

1 а) Выявлены генетические детерминанты повышенного риска развития ХСН у больных ИБС и АГ аллель С (OR = 1 9, р = 0,001) и генотип С/С (OR = 3 8, р = 0,03) полиморфного локуса С+3953Т юна ИЛ-1р, генотип Glu/Glu (OR = 1 5, р = 0,03) полиморфного локуса Glu298Asp гена eNOS. аллель Т (OR = 1 6, р = 0,01) и генотип Т/Т (OR = 2 6, р = 0,01 ) полиморфного локуса М235Т гена АТГ аллель С (OR = 1 7, р = 0,01) и носительство аллеля С (OR = 2 04, р = 0,004) полиморфного локуса Al 166С гена АТ2Р1, б) обнаружена связь генетических маркеров с риском развития ХСН в зависимости от половой принадлежности У мужчин с повышенным риском развития ХСН были ассоциированы аллель С (OR = 1 9, р = 0,02) и генотип СС (ОR = 23 р = 0,03) полиморфного локуса С+3953Т гена ИЛ-ip, генотип Glu/Glu (OR = 2 2, р = 0,003) полиморфного локуса Glu298Asp гена eNOS, аллель Т (OR = 1 7, р = 0 02) и генотип Т/Т (OR = 2 8, р = 0,03) полиморфного локуса М235Т гена АТГ а у женщин - носительство аллеля С (OR = 2 6, р = 0,02) полиморфного лок>са А1166С гена АТ2Р1

2 С развитием более тяжелых клинических проявлений и неблагоприятным характером течения ХСН у больных ИБС и АГ ассоциированы генотип СС полиморфного локуса С+3953Т гена ИЛ-1р генотип Glu/Glu полиморфного локуса Giu298Asp гена eNOS генотип ТГ полиморфного локуса М235Т гена АТГ, носительство аллеля С полиморфного локуса Al 166С гена АТ2Р1 и, наоборот, носительство аллеля Т полиморфного локуса С+3953Т гена ИЛ-ip, носительство аллеля Asp полиморфного локуса Glu298Asp гена eNOS, носительство аллеля M полиморфного локуса М235Т гена АТГ, генотип А/А полиморфного локуса АП66С гена АТ2Р) ассоциированы с благоприятным характером течения ХСН и ослабляют тяжесть клинических проявлений

3 У больных ХСН на фоне ИБС и АГ была нарушена ЭЗД и ЭНЗД причем сосудодвигательная ЭД нарастала по мере прогрессирования заболевания В группе с благоприятным характером течения ХСН прирост ЭЗД в 1,4 раза, а ЭНЗД - в 1,3 раза выше, чем в группе с неблагоприятным характером течения заболевания

4 Выявлены ассоциации выраженности нарушений сосудодвигагелыюй функции эндотелия с полиморфизмами исследуемых генов у больных ХСН на фоне ИБС и АГ У гомозигот по аллелю С полиморфного локуса С+3953Т гена ИЛ-1р ЭЗД в 1,9 раза, а ЭНЗД - в 1,4 раза меньше по

19

сравнению с носителями аллеля Т У гомозигот по аллелю Glu полиморфного локуса Glu298Asp гена eNOS ЭЗД в 1,8 раза, а ЭНЗД - в 1,3 раза меньше, по сравнению с носителями аллеля Asp У носителей аллеля С полиморфного л о кус а А1166 С гена АТ2Р1 ЭЗД в 1,7 раза, а ЭНЗД - в 1,3 раза меньше, по сравнению с гомозиготами по аллелю А

5 На основании выявленных полиморфных вариантов исследованных генов ИЛ-Г (С+3953Т), eNOS (Glu298Asp), АТГ (М235Т) и АТ2Р1 (А1166С) установлена взаимосвязь между риском развития, характером течения и тяжестью клинических проявлений ХСН у больных ИБС и АГ и выраженностью прогрессирования дисфункции эндотелия сосудов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В практику обследования пациентов с целью выделения групп высокого риска развития ХСН ишемической этиологии и разработкой cooi ветсвующих профилактических мероприятий целесообразно внедрение метода генетического типирования В частности, предикторами риска развития ХСН являются аллель С и генотип С/С гена ИЛ-ip, генотип Glu/Glu гена eNOS (Glu298Asp), аллель Т и генотип Т/Т гена АТГ (М235Т), носительство аллеля С гена АТ2Р1 (А1166С)

2 Исследование полиморфизмов генов ИЛ-ip (С+3953Т), eNOS (Glu298Asp), АТГ (М235Т), АТ2Р1 (Al 166С) у больных ИБС и АГ может быть использовано с целью прогнозирования тяжести и характера течения ХСН

3 Опеределение эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации у больных ИБС и АГ может быть использовано для оценки тяжести и прогнозирования характера течения ХСН у больных ИБС и АГ

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Маянская С Д Особенности окислительного метаболизма у больных с хронической сердечной недостаточностью / С Д Маянская, Е H Березикова, M А Банникова, И И Волкова, Е Б Лукша, И Ю Доронина, H Ф Яковлева // Актуальные вопросы эпидемиологии сердечн" ;удистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению тез докл Всерос науч-практ конф - Кемерово, 2003 -С 100-101

2 Березикова Е H Особенности окислительного метаболизма и дисфункция эндотелия при хронической сердечной недостаточности / Е H Березикова, M А Банникова, С Д Маянская, H Ф Яковлева, И И Волкова,

Е Б Лукша, Н М Тендитная // Науки о человеке еб тез IV конгресса молодых ученых и специалистов - Томск, 2003 - С 33

3 Березикова Е Н Недостаточность антиоксидантной активности крови влияет на прогрессирование эндотелиальной дисфункции'' / Е II Березикова, С Н Шилов, Н Ф Яковлева II Авиценна - 2004 сб тез ежегод конкурс-конф студентов и молодых ученых - Новосибирск, 2004 -С 216

4 Березикова Е Н Оценка эндотелиальной дисфункции у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / Е Н Березикова, М А Банникова С Д Маянская, Н Ф Яковлева, С Н Шилов // Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике сб тез науч -практ конф - Санкт-Петербург, 2004 - С 100-101

5 Маянская С Д Особенности системной воспалительной реакции у больных с хронической сердечной недостаточностью / С Д Маянская, А Г Тепляков, Е Н Березикова, С Н Шилов, И Д Сафронов, Н Ф Яковлева Т И Захарова, А А Попова, Н М Тендитная // Сибирский медицинский журнал -2006 -№ 2 -С 5-10

6 Березикова Е Н Клеточные и гуморальные механизмы дисфункции эндотелия у больных с хронической сердечной недостаточностью / Е Н Березикова, С Н Шилов, С Д Маянская, И Д Сафронов, Н Ф Яковлева // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» - 2007 - Т 8, № 3 - С 248

7 Яковлева Н Ф Генетические предикторы развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности у пациентов с ишемическои болезнью сердца и эссенциальной артериальной гипертензией / Н Ф Яковлева, С Д Маянская, А В Яковлев, М Л Филипенко, Е Н Воронина, О А Шепелева, Е II, Березикова, С Н Шилов, Т И Захарова, Т В Петрова // Актуальные проблемы профилактической медицины сб матер первой городской науч -практ конф врачей - Новосибирск, 2007 - С 69-70

8 Яковлева Н Ф Полиморфные варианты гена эндотелиальной синтазы окиси азота у больных с хронической сердечной недостаточностью / Н Ф Яковлева, С Д Маянская, Е Н Воронина, Е Н Березикова С Н Шилов // Актуальные вопросы кардиологии сб тез XIV науч - практ конф с междунар участием -Тюмень 2007 -С 237-238

9 Березикова Е Н Трансформация показателей биоцидности нейтрофилов и показателей окислительного метаболизма у больных с

21

хронической сердечной недостаточностью / Е Н Березикова, С Д Маянская, С Н Шилов, И Д Сафронов, Н Ф Яковлева, Т И Захарова // Материалы II съезда кардиологов Сиб Федер округа - Томск, 2007 - С 14-15

10 Яковлева Н Ф Полиморфизм генов ангиотензиногена и рецептора ангиотензина II 1-го типа у больных с хронической сердечной недостаточностью / Н Ф Яковлева, С Д Маянская, А В Яковлев, М Л Филипенко, Е Н Воронина, Е Н Березикова // Сердечная недостаточность4 2007 сб тез 11 конгресса общества специалистов по серд недостаточности -Москва. 2007 - С 21-22

11 Маянская С Д Биоцидная активность лейкоцитов, как диагностический и прогностический маркер клинического течения хронической сердечной недостаточности / С Д Маянская, И Д Сафронов, Е Н Березикова, С Н Шилов, Н Ф Яковлева//Сердечная недостаточность' 2007 сб тез докл II конгресса общества специалистов по серд недостаточности - Москва, 2007 -С 39

12 Яковлева Н Ф Полиморфизм генов интерлейкина -1(3 и рецепторного антагониста интерлейкина-1 у больных с хронической сердечной недостаточностью / Н Ф Яковлева, А В Яковлев, М Л Филипенко, Е Н Воронина, Е Н Березикова, С Н Шилов, Т И // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» - 2007- Т8, № 3 - С 256

13 Маянская Н Н Влияние полиморфизмов генов интерлейкина-1)3 и рецепторного антагониста интерлейкина-1 на развитие и прогрессирование хронической сердечной недостаточности / Н Н Маянская, С Д Маянская, Н Ф Яковлева, А В Яковлев, М Л Филипенко, Е Н Воронина, Е Н Березикова, С Н Шилов //Казанский медицинский журнал -2008 -№ 4 - С 395-402

14 Яковлева Н Ф Ассоциация полиморфизма Glu298Asp гена эндотелиальной синтазы окиси азота с риском развития и характером течения хронической сердечной недостаточности / Н Ф Яковлева, С Д Маянская, Е Н Березикова, С Н Шилов, Т И Захарова, О А Шепелева // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения сбтез докл Рос конф - Новосибирск, 2008 -С 215-216

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТ2Р1 - рецептор ангиотензина 2 (1 тип) АТГ - ангиотензиногеи ИБС - ишемическая болезнь сердца ИЛ-ф- интерлейкин-ф

ИЛ-1Ра- рецепторный антагонист интерлейкина-1

РААС - ренин-ангеотензин-альдостероновая система

ФВ - фракция выброса

ЭД - эндотелиальная дисфункция

ЭЗД - эндотелийзависимая дилатация

ЭНЗД - эндотелийнезависимая дилатация

еЫ05 - эндотелиальная ЫО-синтаза

Подписано к печати 27 09 2008 формат-60x84 1/16, Уел печ т 2

Бумага офсетная Печать трафаретная Тираж 100экз Номер заказа № 634 Типография ООО "ЮГУС-ПРИНГ г Новосибирск у л Залесского 4

Актуальность темы. Несмотря на значительные достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) не только не снижается, но и неуклонно возрастает. Среди всех больных, обращающихся в медицинские учреждения РФ, 38,6% имеют признаки ХСН. В 2002 году в РФ насчитывалось 8,1 млн человек с четкими признаками хронической сердечной недостаточности, из которых 3,4 млн имели терминальный III-IV функциональный класс заболевания [Агеев Ф.Т. и соавт., 2004]. В 2003 году декомпенсация ХСН стала причиной госпитализаций в стационары, имеющие кардиологические отделения, почти каждого второго больного (49%), а ХСН фигурировала в диагнозе у 92% госпитализированных больных [Cleland J.G. et al., 2003]. Помимо широкого распространения сердечную недостаточность характеризуют высокий уровень инвалидизации и смертности. Смертность в течении 1 года больных с клинически выраженной ХСН достигает 26-29% [Даниеляп М.О., 2001]. Общим для всех эпидемиологических исследований является вывод о резком повышении заболеваемости сердечной недостаточностью с увеличением возраста больных.

Исследования генома человека сделали реальной раннюю, досимптоматическую диагностику не только генных, но и многих мультифакториальных заболеваний [Баранов B.C., 2000] На практике такая цель может быть достигнута путем молекулярного тестирования генов-кандидатов [Баранов B.C. и соавт., 2000; Le Corvoisier P. et al., 2003]. Последние можно определить как гены, наследственные варианты (полиморфизмы) которых совместимы с жизнью, но в сочетании с неблагоприятными внешними факторами (лекарства, продукты питания, вредные привычки, инфекции, загрязнения окружающей среды) могут быть причиной различных, в том числе и таких частых патологических состояний и заболеваний как атеросклероз, ИБС, сахарный диабет и т.д.

Среди причин развития ХСН главными являются такие мультифакториальные заболевания как артериальная гипертония (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС). По данным Российского исследования ЭПОХА-О-ХСН в России у 4/5 всех больных с СН это заболевание ассоциируется с АГ и у 2/3 больных - с ИБС [Агеев Ф.Т. и соавт., 2004].

Уже давно доказано, что в развитии сердечно-сосудистых заболеваний вообще и ХСН в частности особое место занимает дисфункция эндотелия (ЭД), как типовой патологический процесс, лежащий в основе нарушения микроциркуляции органов и тканей [Маянский Д.Н., 2007]. Эндотелиальная дисфункция участвует в развитии ХСН через повышение активности тканевой и циркулирующей ренип-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), подавление экспрессии эндотелиальной NO-синтазы, что приводит к хроническому снижению кровотока и извращению реакции сосудов на «напряжение сдвига», повышению уровня провоспалительных цитокинов, увеличению концентрации свободных радикалов, повышению липопротеинов низкой и очень низкой плотности и т.д. [Naseem К.М., 2005; Денисов Е.Н. и соавт., 2007].

В настоящее время изучается достаточно большое количество генов, участвующих в формировании ХСН. Это и гены альдостеропсинтетазы, ТНФ-а, трансформирующего фактора роста (3-1, мозгового натрийуретического пептида, эндотелиальной NO-синтазы и др. [Моисеев B.C., 2000; Bleumink G.S. et al., 2004; Губаев К.И. и соавт., 2006 Kitsios G. et al., 2007; Pilbrow A.P. et al., 2007; Кузнецова Т.Ю. и соавт., 2007].

Таким образом, молекулярно-генетические исследования могут сыграть большую роль в раннем выявлении сердечно-сосудистых заболеваний до манифестных проявлений клинической симптоматики и иметь значение в обоснованном прогнозировании осложнений и перспектив исходов заболевания, а также для повышения эффективности лечения.

Первоначальная гипотеза: могут быть обнаружены генетические детерминанты риска развития, тяжести, характера течения ХСН и выраженности нарушения функции эндотелия у больных ИБС и АГ, которые используются для выделения групп повышенного риска развития ХСН и прогнозирования характера течения заболевания.

Цель исследования: Оценить значение определения генетических детерминант риска развития, тяжести и характера течения хронической сердечной недостаточности и выраженности дисфункции эндотелия у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией.

Задачи исследования:

1. Выявить генетические маркеры риска развития ХСН у больных ИБСиАГ.

2. Определить частоты встречаемости аллелей и генотипов по полиморфизмам С+3953Т гена ИЛ-ip, VNTR (intron 2) гена ИЛ1-Ра, А1166С гена АТ2Р1, М235Т гена АТГ, Glu298Asp и 4а/4Ь гена эпдотелиальной NO-синтазы у больных ХСН на фоне ИБС и АГ в зависимости от тяжести и характера течения ХСН.

3. Проанализировать ассоциации полиморфных вариантов исследуемых генов с тяжестью и характером течения ХСН у больных ИБС и АГ.

4. Исследовать сосудодвигательную функцию эндотелия у больных ИБС и АГ разной степени тяжести и характером течения ХСН на фоне базисной терапии.

5. Проанализировать ассоциации полиморфных вариантов исследуемых генов с ЭхоКГ показателями структурно-функционального состояния ЛЖ сердца и состоянием сосудодвигательной функции эндотелия.

Научная новизна. При исследовании полиморфизмов С+3953Т гена ИЛ-ip, VNTR гена ИЛ1-Ра, Glu298Asp и 4а/4Ь гена eNOS у больных ИБС и АГ было обнаружено, что аллель С и генотип С/С полиморфных локусов С+3953Т гена ИЛ-ip, генотип Glu/Glu полиморфного локуса Glu298Asp гена eNOS ассоциированы с повышенным риском развития ХСН независимо от возраста, гиперхолестеринемии, курения, наследственной отягощенности по

ИБС и АГ, инфаркта миокарда в анамнезе. При исследовании связи полиморфных вариантов данных генов и гена АТ2Р1 (А1166С) впервые были выявлены тендерные различия: в мужской популяции с повышенным риском развития ХСН были ассоциированы аллель С и генотип СС гена ИЛ-1(3 (С+3953Т), генотип Glu/Glu гена eNOS (Gln298Asp), а у женщин только носительство аллеля С гена АТ2Р1 (А1166С) - фактор повышенного риска развития данной патологии.

Получены данные о новых генетических детерминантах характера течения ХСН на фоне ИБС и АГ: с неблагоприятным характером течения ХСН ассоциированы генотипы, содержащие аллель С гена АТ2Р1 (А1166С), генотип С/С гена ИЛ-ip (С+3953Т), генотип Glu/Glu (Glu298Asp) гена eNOS, а предикторы благоприятного характера течения ХСН - носительство аллеля Т гена ИЛ-1(3 (С+3953Т), носительство аллеля Asp гена eNOS (Glu298Asp), генотип А/А гена АТ2Р1 (А1166С).

Данным исследованием показано влияние полиморфизмов М235Т гена АТГ, С+3953Т гена ИЛ-1(3, Glu298Asp гена eNOS на тяжесть клинических проявлений ХСН у больных ИБС и АГ. При этом была обнаружена связь между генотипом Т/Т гена АТГ (М235Т), генотипом С/С гена ИЛ-lp (С+3953Т), генотипом Glu/Glu гена eNOS (Glu298Asp) и более тяжелыми клиническими проявлениями ХСН, а носительство аллеля М гена АТГ (М235Т), аллеля Т гена ИЛ-10 (С+3953Т) и аллеля Asp гена (Glu298Asp) eNOS играло протективную роль.

В результате данного исследования выявлена ассоциация между состоянием сосудодвигательной функции эндотелия и полиморфизмом С+3953Т гена ИЛ-1(3, а в отношении полиморфизмов М235Т гена АТГ и VNTR (intron 2) гена ИЛ1-Ра различия оказались недостоверными.

Впервые показана взаимосвязь между полиморфизмами исследуемых генов, выраженностью эндотелиальной дисфункции и развитием и прогрессированием ХСН у больных ИБС и АГ.

Практическая значимость. Результаты настоящей работы делают возможным использовать генетические маркеры у больных ИБС и АГ в качестве критериев при оценке индивидуального прогноза, формировании групп повышенного риска развития ХСН (с учетом выявленных различий в зависимости от пола), оценки тяжести и характера течения ХСН с целью повышения мотивации и отклика на профилактику и лечение. Для этого могут быть использованы результаты генетического исследования полиморфных вариантов генов интерлейкина-1(3 (С+3953Т), эндотелиальной NO-синтазы (GIu298Asp), ангиотепзиногена (М235Т), рецептора AT 2 1-го типа (А1166С).

Положения, выносимые на защиту:

1. Полиморфизмы генов ИЛ-1(3 (С+3953Т), АТГ (М235Т), АТ2Р1 (А1166С), эндотелиальной NO-синтазы (Glu298Asp) ассоциированы с риском развития, тяжестью, характером течения хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией.

2. Ассоциации между риском развития хронической сердечной недостаточности на фоне ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии и полиморфизмами генов ИЛ-1(3 (С+3953Т), АТГ (М235Т), эндотелиальной NO-синтазы (Glu298Asp) выявляются только в мужской популяции, а полиморфизм гена АТ2Р1 (А1166С) ассоциирован с риском развития хронической сердечной недостаточности только у женщин.

3. Эндотелиальная дисфункция нарастает по мере прогрессирования хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией и её выраженность ассоциирована с полиморфизмами генов ИЛ-1[3 (С+3953Т), эндотелиальной NO-синтазы (Glu298Asp), рецептора АТ2 1-го типа (А1166С), что свидетельствует о наличии взаимосвязи между полиморфными вариантами исследуемых генов, степенью дисфункции эндотелия сосудов и риском развития, тяжестью и характером течения хронической сердечной недостаточности.

ВЫВОДЫ

1. а) Выявлены генетические детерминанты повышенного риска развития ХСН у больных ИБС и АГ: аллель С (OR = 1.9, р = 0,001) и генотип С/С (OR = 3.8, р = 0,03) полиморфного локуса С+3953Т гена ИЛ-1(3, генотип Glu/Glu (OR = 1.5, р = 0,03) полиморфного локуса Glu298Asp гена eNOS, аллель Т (OR = 1.6, р = 0,01) и генотип Т/Т (OR = 2.6, р = 0,01) полиморфного локуса М235Т гена АТГ, аллель С (OR = 1.7, р = 0,01) и носительство аллеля С (OR = 2.04, р = 0,004) полиморфного локуса А1166С гена АТ2Р1; б) обнаружена связь генетических маркеров с риском развития ХСН в зависимости от половой принадлежности: у мужчин с повышенным риском развития ХСН были ассоциированы аллель С (OR = 1.9, р = 0,02) и генотип СС (OR = 2.3, р = 0,03) полиморфного локуса С+3953Т гена ИЛ-1|3, генотип Glu/Glu (OR = 2.2, р = 0,003) полиморфного локуса Glu298Asp гена eNOS, аллель Т (OR = 1.7, р = 0,02) и генотип Т/Т (OR = 2.8, р = 0,03) полиморфного локуса М235Т гена АТГ, а у женщин - носительство аллеля С (OR = 2.6, р = 0,02) полиморфного локуса Al 166С гена АТ2Р1

2. С развитием более тяжелых клинических проявлений и неблагоприятным характером течения ХСН у больных ИБС и АГ ассоциированы генотип СС полиморфного локуса С+3953Т гена ИЛ-10, генотип Glu/Glu полиморфного локуса Glu298Asp гена eNOS, генотип ТТ полиморфного локуса М235Т гена АТГ, носительство аллеля С полиморфного локуса А1166С гена АТ2Р1, и, наоборот, носительство аллеля Т полиморфного локуса С+3953Т гена ИЛ-10, носительство аллеля Asp полиморфного локуса Glu298Asp гена eNOS, носительство аллеля М полиморфного локуса М235Т гена АТГ, генотип А/А полиморфного локуса А1166С гена АТ2Р1 ассоциированы с благоприятным характером течения ХСН и ослабляют тяжесть клинических проявлений.

3. У больных ХСН на фоне ИБС и АГ была нарушена ЭЗД и ЭНЗД, причем сосудодвигательная ЭД нарастала по мере прогрессирования заболевания, о чем свидетельствовали достоверно более 110 высокие цифры ЭЗД и ЭНЗД у пациентов с ФК1 (7,7 ± 0,33 % и

16,5 ± 0,31 %) и ФК2 (7,2 ± 0,23 % и 15,9 ± 0,24 %) по отношению к показателям у пациентов с ФКЗ + ФК4 (5,3 ± 0,25 % и 12,4 ± 0,28 %). В группе с благоприятным характером течения ХСН прирост ЭЗД в 1,4 раза, а

ЭНЗД - в 1,3 раза выше, чем в группе с неблагоприятным характером течения заболевания.

4. Выявлены ассоциации выраженности нарушений сосудодвигательной функции эндотелия с полиморфизмами исследуемых генов у больных ХСН на фоне ИБС и АГ. У гомозигот по аллелю С полиморфного локуса С+3953Т гена ИЛ-ip ЭЗД в 1,9 раза, а ЭНЗД - в 1,4 раза меньше, по сравнению с носителями аллеля Т. У гомозигот по аллелю Glu полиморфного локуса Glu298Asp гена eNOS ЭЗД в 1,8 раза, а ЭНЗД - в 1,3 раза меньше, по сравнению с носителями аллеля Asp. У носителей аллеля С полиморфного локуса Al 166С гена АТ2Р1 ЭЗД в 1,7 раза, а ЭНЗД - в 1,3 раза меньше, по сравнению с гомозиготами по аллелю А.

5. На основании выявленных полиморфных вариантов исследованных генов: ИЛ-ip (С+3953Т), eNOS (Glu298Asp), АТГ (М235Т) и АТ2Р1 (А1166С) установлена взаимосвязь между риском развития, характером течения и тяжестью клинических проявлений ХСН у больных ИБС и АГ и выраженностью прогрессирования дисфункции эндотелия сосудов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В практику обследования пациентов с целью выделения групп высокого риска развития ХСН ишемической этиологии и разработкой соответсвующих профилактических мероприятий целесообразно внедрение метода генетического типирования. В частности предикторами риска развития ХСН являются аллель С и генотип С/С гена ИЛ-ip, генотип Glu/Glu гена eNOS (Glu298Asp), аллель Т и генотип Т/Т гена АТГ (М235Т), носительство аллеля С гена АТ2Р1 (Al 166С).

2. Исследование полиморфизмов генов ИЛ-ip (С+3953Т), eNOS (Glu298Asp), АТГ (М235Т), АТ2Р1 (А1166С) у больных ИБС и АГ может быть использовано с целью прогнозирования тяжести и характера течения ХСН.

3. Опеределение эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации у больных ИБС и АГ может быть использована для оценки тяжести и прогнозирования характера течения ХСН у больных ИБС и АГ.