Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Генетические аспекты ремоделирования крупных артерий и функционального состояния эндотелия у больных гипертонической болезнью с гипертрофией левого желудочка

На правах рукописи

ЯКОВЛЕВА Ольга Ильинична

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ КРУПНЫХ АРТЕРИЙ И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ С ГИПЕРТРОФИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кацдвдата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в ФГУ «Научно-исследовательский институт кардиологии имени В.А. Алмазова» Росздрава, Санкт-Петербург.

Научный руководитель: доктор медицинских наук Александра Олеговна Конради.

Официальные оппонента: доктор медицинских наук, профессор Сергей Николаевич Шуленин, доктор медицинских наук Ольга Александровна Беркович.

Ведущее учреждение: Институт физиологии имени И.П. Павлова Российской Академии Наук, Санкт-Петербург.

Защита состоится « /У » мал 2005 года в Ц часов на

заседании диссертационного совета Д.208.054.01 при ФГУ «Научно-исследовательский институт кардиологии имени В.А. Алмазова» Росздрава (194156, Санкт-Петербург, пр. Пархоменко, д. 15) в зале заседаний Учёного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан « .» Сиъ^СиЛ_2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

А.О. Недопгавин

Wté 3

Актуальность проблемы. Исследования последних лет продемонстрировали, что структурные изменения сердца и сосудов, возникающие при гипертонической болезни (ГБ), имеют самостоятельное значение в прогрессировании заболевания и развитии осложнений [Bikkina M. et al., 1993; Zanchetti A et al.,1998]. В настоящее время важная роль среди факторов развития и прогрессирования артериальной гипертензии отводится дисфункции эндотелия (ДЭ), также являющейся независимым предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [Perticone F. et al., 2001; Taddei S., et al., 2002].

Данные многочисленных исследований указывают на ключевую роль ренин-ангиогензиновой системы (РАС) в развитии процессов сердечно-сосудистого ремоделирования при ГБ. Вместе с тем, появляется всё больше данных о функциях эндогенного оксида азота (N0), который в настоящее время рассматривают как антагонист ангиотензина II [John S. et al., 2000]. Имеются сообщения о значении системы оксида азота в нарушении функции эндотелия [Luscher T.F., 1990], тогда как роль NO в ремоделировании сердца и сосудов при ГБ практически не изучена.

Прогностическая значимость структурно-функциональных изменений сердца и сосудов при ГБ определяет неизменный интерес к изучению детерминант сердечно-сосудистого ремоделирования, среди которых генетические факторы являются наименее изученными. Установлена ассоциация ряда генетических маркеров с развитием гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) [Perticone F. et al., 1997; Nakano Y. et al., 1998], в то время как генетические детерминанты ремоделирования сосудов и ДЭ изучены в меньшей степени.

Изучение полиморфизмов генов, определяющих функцию ключевых компонентов важнейших гуморальных систем регуляции артериального давления (АД), перспективно для выявления генетических детерминант сердечнососудистого ремоделирования и ДЭ. В то же время только в отдельных сообщениях представлены подобные данные для генов РАС [Balkestein E.J. et al., 2002], значение же полиморфизмов гена эндотелиальной NO-синтазы остается неясным.

Неоднозначные результаты исследований о связи генетических детерминант с выраженностью сердечно-сосудистого ремоделирования и ДЭ могут объясняться недооценкой роли взаимного влияния генов и их продуктов [Williams S. et al.,

2000]. Ген-генные взаимпттейггршя остаются наименее

«ученным на сегодняшний

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА _С ltcFi;pr>j pf

20» (R

день звеном, способным связать наследственные факторы с наличием, характером и выраженностью органных поражений при гипертонической болезни.

Проблема выбора антигипертензивной терапии, особенно с учетом необходимости достичь обратного ремоделирования органов-мишеней, по-прежнему остается чрезвычайно актуальной. Имеются данные об активности различных классов аятигипертегоивных препаратов в отношении обратного развития гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) [8с1тие<1ег Я.Е., 1994], тогда как выраженность воздействия антигипертензивных препаратов на структурно-функциональное состояние крупных сосудов, а также их избирательность в отношении различных органов-мишеней изучена недостаточно. Оценка генетических детерминант, как маркеров преимущественной эффективности того или иного класса антигипертензивных средств, широко обсуждается как возможный путь прогнозирования эффекта терапии, однако, на сегодняшний день доступны результаты лишь единичных исследований [Нштапа Ь. е1 а!., 2002].

Цель исследования. Изучить структурно-функциональное состояние сердца и крупных сосудов, функцию эндотелия у больных гипертонической болезнью, динамику этих показателей на фоне антигипертензивной терапии в зависимости от генотипов эндотелиальной 1ЧО-синтазы и генов белков ренин-ангиотензиновой системы.

Задачи исследования

1. Изучить ассоциации молекулярно-генетических факторов с ремоделироваиием сердца, крупных сосудов, функциональным состоянием эндотелия при гипертонической болезни.

2. Изучить влияние длительной терапии эналаприлом, лацидипином или их комбинацией на ремоделирование сердца, крупных сосудов, функцию эндотелия и вегетативную регуляцию сердца у больных гипертонической болезнью.

3. Оценить ассоциации генетических факторов с эффективностью терапии в отношении обратного ремоделирования сердца и сосудов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

У больных гипертонической болезнью с гипертрофией левого желудочка ремоделирование крупных сосудов, эндотелиальная дисфункция и диастолическая дис-

функция левого желудочка ассоциированы с генотипами генов эндотелиальной Ж)-синтазы и ренин-ангиотензиновой системы. При этом ремоделирование крупных артерий и диастолическая дисфункция левого желудочка ассоциированы с И) полиморфизмом гена ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), а дисфункция эндотелия - с 1/0 полиморфизмом гена ангиотензинпревращающего фермента и в/Т полиморфизмом гена эндотелиальной ЫО-синтазы .Значимыми генетическими детерминантами являются не только генотипы и аллели отдельных генов, но и комбинации аллелей разных генов, отражающие ген-генные взаимодействия.

Длительная терапия эналаприлом и лацидипином способствует обратному ре-моделированию сердечно-сосудистой системы, при этом на фоне терапии эналаприлом в большей степени улучшается функция эндотелия, а на фоне терапии лацидипином достигается регресс гипертрофии левого желудочка.

Степень обратного ремоделирования сосудов на фоне аягигипертензивной терапии ассоциирована с генотипами гена АПФ и гена рецептора 1 типа к ангиотензину П (АТ1Р).

Научная новизна. Выявлена ассоциация генотипов и отдельных аллелей генов АПФ, АТ1Р и эндотелиальной КО-сиктазы с показателями ремоделирования крупных сосудов, эндотелиальной функции, диастолической функции левого желудочка у больных ГБ. Продемонстрирована ассоциация генотипа ББ гена АПФ с дисфункцией эндотелия, генотипа ГО гена АПФ с ремоделированием крупных артерий, аллеля Б гена АПФ с диастолической дисфункцией левого желудочка. Показано, что наличие аллеля С гена АТ1Р сопряжено с более выраженным ремоделированием сосудистой стенки, а аллеля Т эндотелиальной Ж)-синтазы - с дисфункцией эндотелия.

Установлено, что в развитии структурно-функциональных изменений в сердечно-сосудистой системе при гипертонической болезни определенную роль играют ген-генные взаимодействия. Сочетание аллеля И гена ангиотензин-превращающего фермента с аллелем Т гена эндотелиальной Ж)-синтазы ассоциировано с диастолической дисфункцией левого желудочка, а комбинация аллеля I гена ангиотензинпревращающего фермента с аллелем в гена эндотелиальной МО-синтезы сопряжена с ремоделированием крупных сосудов.

Показано, что обратное ¡»моделирование сосудов на фоне терапии ассоциируется с генетическими факторами. Присутствие в генотипе аллеля I гена АПФ сопровождается более выраженным обратным ремоделированием сонных артерий на фоне терапии. Наличие в генотипе аллеля С гена АТ1Р ассоциировано с менее выраженным обратным ремоделированием сосудистой стенки на фоне терапии эналаприлом.

Практическая значимость работы. Установлено, что определение Ю полиморфизма гена АПФ, в/Т полиморфизма гена эндотелиальной ЫО-синтазы и А1166С полиморфизма гена АТ1Р позволяет выделить группы пациентов, имеющих больший риск развития ремоделирования крупных артерий, нарушения функции эндотелия, диастолической дисфункции ЛЖ при наличии ГЛЖ.

Длительная терапия лацидипином приводит к уменьшению индекса массы миокарда ЛЖ, а длительная терапия эналаприлом способствует улучшению показателей эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии при сопоставимом анти-гипертензивном эффекте. Это позволяет рекомендовать терапию лацидипином для лечения больных гипертонической болезнью с ГЛЖ и терапию эналаприлом больным с нарушением функции эндотелия. Показано, что комбинированная терапия эналаприлом и лацидипином приводит к регрессу гипертрофии миокарда ЛЖ и улучшению его диастолической функции, что свидетельствует в пользу применения данной лекарственной комбинации.

Определение И) полиморфизма гена АПФ позволяет прогнозировать эффективность лечения. Генотип БО гена АПФ ассоциирован с меньшей эффективностью комбинированной антигипертензивной терапии.

Апробация и внедрение результатов исследования. Материалы выполненного исследования представлены в виде докладов на Конгрессе кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003), заседании Санкт-Петербургского кардиологического общества имени Г.Ф. Ланга (2004), научно-практической конференции в рамках медико-социальной акции «Неделя здорового сердца и мозга» (Санкт-Петербург, 2004), XIV Европейском конгрессе, посвященном проблемам артериальной гипер-тензии (Париж, 2004). По результатам диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс ФГУ «Научно-исследовательский институт кардиологии имени В.А. Алмазова» Росздрава, лечебный процесс поликлиники № 4 В асилеостр овского района г. Санкт-Петербурга.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения, выводов. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 15 рисунками. Указатель литературы содержит 268 источников (28 отечественных и 240 зарубежных авторов).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для работы явились результаты обследования 51 больного ГБ II стадии, в том числе 28 мужчин (54,9%) и 23 женщин (45,1%) в возрасте от 23 до 55 лет (средний возраст 48,0±6,3 года). Необходимым условием являлось наличие ГЛЖ по критериям Фрамингемского исследования (индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) более 134 г/м2 для мужчин и более 110 г/м2 для женщин). В исследование не включались пациенты с сопутствующей патологией, приводящей к структурно-функциональным изменениям сердца и сосудов.

Антигипертензивную терапию отменяли за 7 - 10 дней до рандомизации. Пациенты были рандомизированы на две группы. Больным первой группы (п=26) был назначен лацидипин (Лаципил, GlaxoSmithKline) в дозе 2 мг 1 раз в сутки. В дальнейшем, если не был достигнут целевой уровень артериального давления (ниже 140 и 90 мм рт. ст.), через две недели доза могла быть увеличена до 4 мг, и ещё через две недели - до 6 мг 1 раз в сутки. Пациентам второй группы (п=25) был назначен эналаприла малеат (Ренитек, Merck Sharp & Dohme) в дозе 10 мг в сутки, в 2 приема. В случае недостаточной эффективности, через две недели доза препарата могла быть увеличена до 20 мг, и до 40 мг в сутки ещё через две недели. Пациентам, которые на фоне монотерапии не достигали целевого уровня АД, к терапии был добавлен второй препарат в средней терапевтической дозе (4 мг ла-цидипина или 20 мг эналаприла). Группа комбинированной терапии составила 12 больных, 7 го которых первоначально были включены в группу лацидипина и 5 - в группу эналаприла. Дальнейшего титрования дозы в исследовании не было

предусмотрено. Длительность непрерывной терапии исследуемыми препаратами составила 24 недели.

Для оценки исходного суточного профиля АД и его динамики на фоне лечения всем пациентам выполнялось амбулаторное мониторирование АД с помощью прибора SpaceLabs 90027. Измерения осуществлялись осциллометрическим методом каждые 15 минут в дневные часы и каждые 30 минут - в ночные. При анализе полученных данных рассчитывались среднесуточные показатели систолического (АДс), диастолического (АДд) и среднего (АДц) артериального давления, а также эти величины раздельно в дневные и ночные часы; время и индексы «нагрузки» давлением, величина ночного снижения АД. Параллельно производился анализ средней частоты сердечных сокращений (ЧСС) за 24 часа и отдельно днем и ночью.

Для оценки структурно-функционального состояния миокарда проводилось эхокардиографическое исследование в стандартных позициях на аппарате Vingmed CFM-800 (General Electric, США), датчик 3,25 МГц, в М-модальном и двухмерном режимах. Определялась толщина стенок ЛЖ и размеры его полости. Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) вычислялась по формуле R. Devereux и N. Reicheck (1977). ИММЛЖ рассчитывался как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. Вычислялась относительная толщина стенок ЛЖ, определялся тип геометрии ЛЖ по классификации G. Ganau, 1992. Также проводилась оценка показателей диастолической функции ЛЖ: максимальной скорости кровотока пика Е (Е), пика А (А), их соотношения (E/A), времени замедления кровотока пика Е, времени изоволюмического расслабления (ВИВР).

Выраженность ремоделирования сонных артерий оценивалась при ультразвуковом исследовании с помощью датчика высокого разрешения 7,5 МГц на трех уровнях и билатерально, в конце диастолы: в проксимальной, медиальной и дистальной точках на протяжении 1 см от бифуркации по задней стенке общей сонной артерии. Толщина комплекса интима-медиа (КИМ) определялась по методике P. Pignoli (1988). Рассчитывалась средняя толщина КИМ как среднее из всех двенадцати измерений. Индекс толщины КИМ рассчитывался как отношение площади поперечного сечения КИМ к росту пациента [Olsen М.Н. et al., 2002]. Левая сонная артерия измерялась на протяжении трех сердечных циклов с

последующим расчетом средней величины диастолического и систолического диаметра, растяжимости.

Функцию эндотелия оценивали по результатам теста с реактивной гиперемией. Для измерения диаметра плечевой артерии применялся линейный датчик 7,5 МГц. Плечевую артерию лоцировали в продольном сечении на 2 - 5 см выше локтевого сгиба, изображение синхронизировали с зубцом R ЭКГ. Исследование проводили в триплексном режиме. Осуществляли измерение диаметра плечевой артерии в состоянии покоя и на 30-й, 60-й и 90-й секундах после 5-минутной ишемии конечности. Изменения диаметра сосуда на 60-й секунде оценивали в процентном отношении к исходной величине. Эндотелийнезависимую вазодилатацию оценивали через 5 минут после приема 500 мкг нитроглицерина сублингвально.

Состояние вегетативной регуляции сердца оценивалось по данным спектрального анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) в покое и в положении пассивного ортостаза (70°) на поворотном столе. Использовался аппаратный комплекс Кардио-8, «АПРИ» (г. Санкт-Петербург), обеспечивающий аналого-цифровое преобразование кардиосигнала с частотой 0,5 КГц, измерение интервалов между R-зубцами и сохранение результатов. Из сохранённых данных производилось формирование ригмограммы (512 интервалов RR), ее центрирование, расчет среднего и стандартного отклонения RR интервалов, а затем удаление тренда и определение спектральной плотности мощности сигнала методом периодограмм. К спектральным оценкам применялась сглаживающая процедура с использованием спектрального окна Хемминга и усреднение по методу Даньелла. Каждый компонент спектра оценивался в абсолютных и относительных единицах. Рассчитывалась мощность низкочастотного (НЧ, от 0,03 до 0,14 Гц) и высокочастотного компонентов (ВЧ, от 0,15 до 0,40 Гц) спектра, а также их соотношение как симпатовагальный индекс (СВИ).

Определение полиморфизмов генов АПФ, рецептора 1 типа к ангиотензину П и эндотелиальной NO-синтазы (4а/4Ь и Glu298Asp полиморфизмы) проводилось с помощью полимеразной цепной реакции. ДНК выделяли из лейкоцитов крови фенолхлороформным методом. Амплификация ДНК производилась на термоцик-лере MJ Research, Inc. При определении I/D полиморфизма гена АПФ использовались прайм еры, фланкирующие полиморфный участок в 16-м ишроне и праймер,

специфичный для I аллеля. Для идентификации остальных полиморфизмов использовался рестрикционный анализ.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью пакета «Statistica» версии 6.0 (StatSoft Inc., США). Для оценки различий между группами в количественных признаках при распределении, близком к нормальному, применялся критерий Стьюдента, в остальных случаях - непараметрические тесты Манна-Уитни, Холмогорова-Смирнова, для нескольких групп - тест Крускала-Уоллиса. При сравнении результатов повторных измерений использовался тест Вилкоксона. При анализе качественных признаков использовался критерий %2, а при ожидаемых частотах менее 5 - двусторонний точный тест Фишера. Для оценки корреляционных связей вычислялись коэффициенты корреляции Пирсона, ранговых корреляций Спирмена и Кендалла. Данные приведены в виде средних (М) ± стандартное отклонение (ст). Различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Клиническая характеристика больных. У обследованных пациентов давность артериальной гипертензии составила от 1 года до 36 лет, в среднем 14,0±10,0 лет. Индекс массы тела в среднем по группе - 27,6±2,8 кг/м2; у мужчин 27,6±2,8 кг/м2, у женщин 30,1±5,0 кг/м2 (р=0,03). На момент включения в исследование средний уровень АД составил для АДс 165,7±14,5 мм рт.ст. (от 135 до 180 мм рт. ст.) и для АДд 104,4±5,5 мм рт.ст. (от 90 до 110 мм рт.ст.).

Результаты генотипирования. У всех пациентов были определены: I/D полиморфизм гена ангиотензинпревращающего фермента, А1166С полиморфизм гена рецептора 1 типа к ангаотензину II, 4а/4Ь полиморфизм и Glu298Asp (G/T) полиморфизм гена эндотелиальной NO-синтазы (eNOS). Изучение всех перечисленных полиморфизмов генов у каждого обследованного больного позволило провести анализ ген-генных взаимодействий.

Среди обследованных пациентов гомозиготами по аллелю I гена АПФ были 5 (9,8%), гомозиготами по аллелю D - 16 (31,4%), гетерозиготами - 30 (58,8%) больных. Частота аллеля I составила 0,392, аллеля D - 0,608. Генотип АА гена рецептора к ангиотензину П был выявлен у 29 (56,9%), АС - у 20 (39,2%) и СС - у 2 (3,9%). Частота аллеля А составила 0,765, частота аллеля С - 0,235. Пациенты с генотипом СС для дальнейшего анализа были объединены в одну группу с гетеро-

зиготами. У 37 (72,6%) пациентов имел место генотип 4b/4b эндотелиальной N0-сшггазы, у 14 (27,4%) - 4а/4Ь. Частота аллеля 4Ь составила 0,863, частота аллеля 4а - 0,137. Генотип GG гена NO-синтазы обнаружен у 21 (41,2%), GT - у 25 (49,0%) и ТТ - у 5 (9,8%) больных. Частота аллеля G составила 0,657, аллеля Т - 0,343. Пациенты с генотипом ТТ для дальнейшего анализа также были объединены с гете-розиготами. Распределение всех перечисленных генотипов соответствовало равновесию Харда - Вейнберга.

Суточный профиль артериального давления. В среднем по группе среднесуточные цифры АД составили 147,84±17,84 / 93,86±13,19 мм рт.ст. Индекс «нагрузки» АДс превышал 40% у 41 (80,4%) пациента (25 мужчин и 16 женщин), индекс «нагрузки» АДд - также у 41 больного (24 мужчины и 17 женщин). При этом оба индекса, превышающие 40%, одновременно выявлены у 38 (74,5%) пациентов - 24 мужчин и 14 женщин. Почти у половины пациентов отмечалась недостаточная степень ночного снижения АД (менее 10%). Достоверных различий в показателях, полученных при суточном мониторировании АД, между пациентами с различными генотипами типированных генов не выявлено.

Структурно-функциональное состояние сердца. Значение ИММЛЖ составило 159,68±35,75 (134,24 - 256,12) г/м*у мужчин и 140,53±30,58 (111,01 - 218,72) г/м2 у женщин. ИММЛЖ коррелировал с уровнем АДс (i=0,50; р<0,01) и АДд (г=0,60; р<0,01), размером левого предсердия (ЛП) (г=0,41; р<0,01). Между группами пациентов с различными генотипами типированных генов не было выявлено значимых различий в выраженности ГЛЖ и частоте встречаемости различных видов ремоделирования левого желудочка. Признаки нарушения диастолической функции ЛЖ (ДФЛЖ) выявлялись у 43 (84,3%) пациентов, чаще у мужчин (£=4,1 р=0,03). У 29 (56,9%) больных имел место «классический» тип нарушения ДФЛЖ. Пациентов с другими типами нарушения ДФЛЖ среди обследованных не было. При корреляционном анализе обнаружена слабая, но достоверная связь присутствия в генотипе аллеля D с уменьшением отношения Е/А меньше 1 (т=0,22; р=0,024). В целом, частота выявления диастолической дисфункции была наименьшей у гомозигот по аллелю I, однако это различие имело пограничный уровень значимости (^=3,15; р=0,075). Частота выявления нарушения всех показателей ДФЛЖ одновременно была достоверно выше у лиц с генотипом 4b/4b гена эндоте-

лиальной ЫО-синтазы (х^З.95; р=0,046). Диастолическая дисфункция ЛЖ также несколько чаще выявлялась у носителей аллеля Т этого гена (х2=2,74; р=0,09).

Результаты ультразвукового исследования сонных артерий. В целом по группе толщина КИМ общих сонных артерий (ОСА) составила 0,69±0,14 мм и колебалась от 0,50 до 1,14 мм. Толщина КИМ общих сонных артерий коррелировала с возрастом (г=0,59; р=0,001), толщиной межжелудочковой перегородки (МЖП) в диастолу (п=0,40; р=0,001), величиной пика А трансмитрального потока (г=0,38; р=0,033), отношением Е/А (г=-0,40; р=0,001), относительной толщиной стенок ЛЖ (г=0,48; р=0,006) и данными суточного мониторирования АД: систолическим АД в ночные часы (г=0,41; р=0,021), степенью ночного снижения систолического (г=-0,49; р=0,001), диастолического (г=-0,37; р=0,036) и среднего АД (1=-0,41; р=0,021). У пациентов с толщиной КИМ общих сонных артерий выше средних по группе значений (более 0,7 мм) достоверно чаще встречалось нарушение всех показателей ДФЛЖ одновременно (^=4,93; р=0,026). Результаты ультразвукового исследования сонных артерий в зависимости от генотипов изучаемых генов представлены в Таблице 1.

Таблица 1.

Результаты ультразвукового исследования сонных артерий

в зависимости от генотипов изучаемых генов (М ± а)

Генотип Диаметр лОСА в систолу, мм Диаметр лОСА в диастолу, мм Толщина КИМ ОСА, мм

АПФ ОБ 7,98 ±1,34 1,56 ±1,34 0,64 ±0,14

ГО 8,33 ±1,11 7,81 ±1,18 0,74 ±0,13*

П 8,11 ±1,37 7,67 ± 1,34 0,66 ±0,12

АТ1Р АА 8,50 ±1,29 8,08 ± 1,29 0,69 ±0,13

АС+СС 7,76 ±0,95* 7,22 ±0,97* 0,71 ±0,15

еТЧОБ 4а/4Ь 8,02 ±0,84 8,25 ±1,33 0,67 ±0,12

4Ь/4Ь 7,58 ± 0,82 7,76 ±1,36 0,71 ±0,15

сс 8,16 ±1,22 7,72 ±1,30 0,68 ±0,10

вт+тт 8,20 ± 1,22 7,70 ± 1,20 0,71 ±0,16

лОСА - левая общая сонная артерия; * - р<0,05 по сравнению с группой с генотипом 00; * - р<0,05 по сравнению с группой с генотипом АА.

Среди пациентов с различными генотипами гена АПФ наибольшая толщина КИМ отмечалась у гетерозигот (р=0,034 по сравнению с группой гомозигот по аллелю Б). У гомозигот по аллелю А гена рецептора 1 типа к ангиотензину П

диаметр левой ОСА был значимо больше при отсутствии достоверных различий между группами по антропометрическим показателям. Растяжимость стенок левой ОСА в подгруппах пациентов с различными генотипами изучаемых генов достоверно не различалась.

Результаты исследования эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации плечевой артерии. Ультразвуковое исследование плечевой артерии (ПА) с проведением проб с реактивной гиперемией и приёмом нитроглицерина было выполнено у 46 пациентов (Таблица 2).

Таблица 2.

Результаты ультразвукового исследования плечевой артерии (М ± о)

Показатель Все пациенты (п=4б) Нормальная ЭЗВД (п=13) Снижение ЭЗВД (п=23) Инверсия ЭЗВД (п=10)

ЭЗВД, % 5,10 ±7,10 12,99 ± 2,07 5,15 ± 3,06* -5,27 ±3,84**

ЭНВД, % 18,04 ±7,89 18,86 ±5,37 17,07 ±9,58 19,07 ± 6,97

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация, ЭНВД - эвдотелийнезависимая вазодилата-ция; * - р<0,01 по сравнению с группой с нормальной ЭЗВД; ** - р<0,01 по сравнению с группами с нормальной и сниженной ЭЗВД.

Характеристика пациентов с различными типами ответа в ходе пробы с реактивной гиперемией представлена в Таблице 3.

Таблица 3.

Характеристика пациентов в зависимости от результатов пробы

Показатель Нормальная ЭЗВД(п=13) Снижение ЭЗВД (п=23) Инверсия ЭЗВД (п=10)

АДд, «офисное», мм рт.ст. 109,62 ±10,77 113,78 ±15,91 121,10 ±15,02*

ЛП, см 4,24 ±0,44 4,34 ±0,46 4,61 ±0,33*

ВИВР, с 0,10 ±0,02 0,11 ±0,02* 0,13 ±0,03**

АДс, среднесуточное, мм рт.ст. 145,54 ±20,31 144,95 ± 14,59* 158,10 ± 19,15

АДд, среднесуточное, мм рт.ст. 91,31 ± 16,53 91,23 ± 8,19** 102,80 ±14,28

по сравнению с группой с инверсией ЭЗВД.

У гомозигот по аллелю Б гена АПФ чаще, по сравнению с гетерозиготами, выявлялось снижение ЭЗВД 0^=3,5; р=0,06), однако у гетерозигот, по сравнению с больными с генотипом ОБ, чаще наблюдался вазоконстрикторный ответ (%2=3,8;

р=0,05). Носительство аллеля С гена АТ1Р ассоциировалось с достоверно меньшим диаметром крупных сосудов (при сравнении сопоставимых групп), большей ЭНВД и прямо коррелировало со степенью прироста АДс при ортостатической пробе (R=0,30; р=0,04). Эти результаты согласуются с литературными данными, указывающими на ассоциацию присутствия в генотипе аллеля С с высоким сосудистым тонусом и склонностью к вазоконстрикторным реакциям [van Geel P. et al., 2000; Spiering W. et al., 2000]. Нарушение ЭЗВД достоверно чаще выявлялось у носителей аллеля Т гена эндотелиальной NO-синтазы (^=4,27; р=0,039; Рисунок 1).

Рисунок 1.

Частота выявления эндотелиальной дисфункции в зависимости от GiT полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы

100% т-■■■■-^тят Q] - нормальная

ЭЗВД

- нарушение ЭЗВД

GT+TT

* - р=0,04 по сравнению с группой GG

Ген-генные взаимодействия. У больных с сочетанием аллелей I гена АПФ и в гена эндотелиальной ЫО-сшггазы (п=32), по сравнению с другими обследованными, толщина КИМ общей сонной артерии была достоверно больше (0,713±0,095 мм и 0,637±0,104 мм соответственно, р=0,02). Носительство аллеля Б гена АПФ в сочетании с аллелем С гена рецептора к ангиотензину Ы (п=20), напротив, ассоциировалось с достоверно меньшей толщиной КИМ общей сонной артерии (0,643±0,104 мм, у остальных пациентов - 0,712±0,097 мм, р=0,036). Ещё более выраженным это различие становилось при присутствии в генотипе, помимо названных, аллеля Т гена эндотелиальной Ж>-синтазы (п=12) - 0,610±0,087 мм и 0,707±0,099 мм соответственно (р=0,011).

Влияние терапии лацидипином на артериальное давление, структурно-функциональное состояние сердца и сосудов. Монотерапию лацидипином получали 18 пациентов, 8 мужчин и 10 женщин, средний возраст - 47,8±5,7 года. У четырёх пациентов были зарегистрированы побочные эффекты в виде сердцебиения, покраснения лица, не потребовавшие отмены препарата. Через 24 недели

терапии отмечалось достоверное снижение АДс с 162,2±14,5 до 140,7±21,2 мм рт.ст. (р=0,006), АДд с 107,1 ±4,9 до 91,9±12,8 мм рт.ст. (р=0,001), целевой уровень АД сохранялся у 12 (66,7%) больных, Значимой динамики ЧСС через 24 недели терапии лацвдипином не выявлено (77,0±13,4 мин'1 и 72,8±10,7 мин'1 соответственно, р>0,05). На фоне лечения отмечалось достоверное снижение ИММЛЖ в среднем на 3,4% (р=0,034) преимущественно за счёт уменьшения толщины МЖП (с 1,13±0,13 до 1,08±0,11 см, р=0,023). У 6 (33,3%) пациентов это привело к нормализации ИММЛЖ. Терапия лацвдипином привела к значимому снижению среднесуточных величин АД: АДс с 139,2±11,4 до 130,7±11,0 мм рт. ст. (р=0,026), АДц с 87,2±7,8 до 83,3±7,9 мм рт. ст. (р=0,045). Снижение АД было более выраженным в дневные часы, что привело к уменьшению степени ночного снижения АД.

На фоне монотерапии лацидипином не отмечено существенной динамики показателей, полученных при ультразвуковом исследовании сонных артерий. Терапия лацидипином также не привела к существенному изменению ЭЗВД, ЭНВД и показателей ВСР, как в покое, так и при ортостатической пробе.

Влияние терапии эналаприлом на артериальное давление, структурно-функциональное состояние сердца и сосудов. Монотерапия эналаприлом проводилась 19 пациентам, 10 мужчинам и 9 женщинам, средний возраст в группе составил 48,9 ± 7,5 лет. Терапия эналаприлом привела к достоверному снижению АД (при «офисном» измерении): систолического со 161,9±18,1 до 133,9±16,5 мм рт. ст. (р<0,001), диастолического со 104,4±6,7 до 88,8±11,1 мм рт. ст. (р<0,001), пульсового с 55,3±15,б до 45,1±10,1 (р=0,003). На 24-й неделе лечения целевой уровень АД сохранялся у 15 (78,95%) больных. На фоне монотерапии эналаприлом побочных эффектов зарегистрировано не было. ЧСС на фоне лечения существенно не изменилась (69,7±9,1 мин"1 и 69,5±6,3 мин"1 соответственно, р>0,05). Прямая корреляционная связь с дозой эналаприла прослеживалась только со степенью снижения пульсового давления на фоне терапии (11=0,56; р=0,015). Снижение ИММЛЖ на фоне лечения эналаприлом составило, в среднем, 4,8% (с 128,6±12,7 до 122,5±20,2 г/м2), однако, это изменение не было достоверным (р=0,15). У 5 (26,32%) пациентов отмечалось восстановление нормальной геометрии миокарда ЛЖ. Монотерапия эналаприлом привела к достоверному снижению среднесуточных величин АД: систолического с 142,3±12,2 до 130,2±14,2 мм рт. ст. (р=0,002),

диастолического с 90,8±7,1 до 83,2±9,3 мм рт.ст. (р=0,005) и среднего с 108,9±8,9 до 99,6±10,93 мм рт.ст. (р=0,006), а также индексов и времени «нагрузки» АД. На фоне лечения не отмечалось достоверной динамики толщины КИМ сонных артерий. Монотерапия эналаприлом привела к достоверному увеличению ЭЗВД при отсутствии значимой динамики ЭНВД (Рисунок 2).

Рисунок 2.

Динамика эидотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации плечевой артерии на фоне 24-х недельной терапии эналаприлом

25,00

■ Исходно

Ц - Через 24 недели лечения

*.

р=0,012

ЭЗВД

ЭНВД

Корреляционный анализ выявил прямую связь степени прироста ЭЗВД с величиной ЭЗВД до лечения (11=0,69; р=0,02), и обратную - с давностью артериальной гипертензии (Я=-0,83; р=0,003).

На фоне монотерапии эналаприлом выявлено достоверное увеличение ВСР (увеличение общей мощности спектра с 1171,83 ± 668,80 до 2010,08 ± 1395,57 мс2, р<0,05) и достоверное увеличение парасимпатического компонента спектра ВСР в покое с 140,66 ± 114,01 до 348,16 ± 330,81 мс2, р<0,05. В ходе корреляционного анализа выявлена связь степени прироста мощности высокочастотной области спектра ВСР со степенью уменьшения толщины МЖП (11=0,69; р=0,006), относительной толщины стенок ЛЖ (11=0,56; р=0,034).

Влияние комбинированной терапии лацидипином и эналаприлом на структурно-функциональное состояние сердца и сосудов. Комбинированную терапию лацидипином и эналаприлом получали 13 пациентов (9 мужчин и 4

женщины, средний возраст 47,1 ± 5,5 лет). Целевой уровень АД был достигнут у 10 (76,92%) больных. У двух пациентов, исходно рандомизированных в группу лацидипина, при продолжении комбинированной терапии сохранялись побочные эффекты этого препарата в виде сердцебиения и покраснения лица, не потребовавшие прекращения приема препарата. На фоне терапии отмечалось достоверное снижение АД: систолического со 175,7 ± 10,4 до 140,9 ± 17,1 мм рт.ст. (р<0,001), диастолического со 107,1 ± 2,9 до 93,5 ± 11,6 мм рт. ст. (р<0,001). Значимой динамики ЧСС не отмечалось (74,3 ±11,4 мин"' и 72,8 ± 9,5 мин"1 соответственно, р>0,05). На фоне комбинированной терапии отмечалось достоверное уменьшение конечно-диастолического размера (КДР) ЛЖ с 5,42 ± 0,58 до 5,18 ± 0,47 см, (р=0,012), времени изоволюмического расслабления с 0,12 ± 0,02 до 0,10 ± 0,03 с (р=0,005), достоверное снижение ИММЛЖ в среднем на 8,7% (с 186,62 ± 42,47 до 168,56 ± 36,56 г/м2, р=0,035). Степень снижения ИММЛЖ прямо коррелировала со степенью уменьшения КДР (11=0,90; р<0,0001) и толщины задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) (11=0,78; р=0,003), а также с КДР ЛЖ до лечения (11=0,59; р=0,042). Не выявлено корреляционных связей степени снижения ИММЛЖ на фоне комбинированной терапии со степенью снижения АД. На фоне комбинированной терапии отмечалось достоверное снижение среднесуточных величин АД: систолического с 168,6 ± 16,2 до 143,4 ± 17,6 мм рт. ст. (р=0,001), диастолического с 109,8 ± 12,1 до 94,0 ± 14,5 мм рт. ст. (р=0,001), индексов и времени «нагрузки» АД. Снижение АД в дневные часы было более выраженным. На фоне комбинированной терапии не было выявлено существенной динамики толщины КИМ сонных артерий, степени ЭЗВД и ЭНВД. При повторном исследовании ВСР на фоне комбинированной терапии отмечалось достоверное увеличение относительной мощности высокочастотной области спектра в покое с 0,05 ± 0,02 до 0,12 ± 0,07 отн. ед. (р<0,05). Корреляционный анализ выявил связь степени прироста относительной мощности высокочастотной области спектра ВСР со степенью относительного уменьшения КДР ЛЖ на фоне терапии (11=0,66; р=0,038).

Сравнительная эффективность терапии. Сравнительный анализ эффективности лечения проводился только между группами, получавшими монотерапию лацидипином или энапаприлом. Эти группы были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела, исходным цифрам АД. Достоверных различий в уровне АД на

разных сроках лечения между группами не выявлялось. Наибольшее снижение АД в обеих группах зарегистрировано на 12-й неделе лечения, после чего отмечалось незначительное его повышение, недостоверное по сравнению с минимальными величинами. В группе лацидипина отмечалось более выраженное уменьшение размеров полости и увеличение фракции выброса ЛЖ, уменьшение ВИВР. Эти различия были достоверными по сравнению с группой эналаприла. Динамика ИММЛЖ в группах была сопоставимой, но только в группе лацидипина уменьшение ИММЛЖ на фоне терапии было достоверным. Динамика среднесуточных величин АД, как в абсолютных значениях, так и относительно исходных цифр, в группах лацидипина и эналаприла значимо не различалась. Также не различалась динамика толщины КИМ. Степень увеличения ЭЗВД была наибольшей в группе эналаприла, и это изменение было достоверным по сравнению с исходными значениями в этой группе. При сравнении динамики показателей ВСР в покое на фоне лечения между группами не было выявлено статистически значимых различий.

Влияние генетических факторов на эффективность терапия. Независимо от вида терапии, при анализе ев эффективности у всех пациентов в целом, установлено, что у носителей аллеля I гена АПФ отмечалось более выраженное относительное снижение индекса толщины КИМ сонных артерий (Рисунок 3). В группе пациентов, получавших ионотерапию эналаприлом, генотип БО гена АПФ ассоциировался со значительно более выраженным регрессом ГЛЖ на фоне лечения, по сравнению с гетерозиготами и гомозиготами по аллелю I (Рисунок 4). У гомозигот по аллелю А гена АТ1Р, по сравнению с пациентами с генотипами АС и СС, на фоне лечения эналаприлом отмечалось достоверно более выраженное снижение степени ЭНВД (Рисунок 5).

Группа комбинированной терапии характеризовалась наиболее высокими исходными величинами АД и наибольшей степенью снижения этих показателей на фоне лечения. При этом снижение АД на фоне лечения было менее выражено у пациентов с генотипом ОО гена АПФ, по сравнению с остальными больными, получавшими комбинированную терапию (11,74±13,91% и 29,52±6,60%, р=0,021 для АДс; 8,09±6,40% и 20,32±7,21%, р=0,035 для АДд).

Рисунок 3.

Динамика индекса толщины комплекса интима-медиа сонных артерий на фоне терапии в зависимости от 1Л) полиморфизма гена ангиотензинпревращающего фермента

■ ГО+П СЮР

* - р<0,05

Рисунок 4.

Динамика индекса массы миокарда левого желудочка на фоне терапии эналасрвлсм в зависимости от 1/0 полиморфизма гена ангиотензинпревращающего фермента

0% -2% и* -4%

I -6% I -8%

а

| -12% | -14% § -16% -18%

' -р<0,05

При анализе влияния присутствия в генотипе отдельных аллелей генов на результаты лечения, независимо от вида терапии, установлено, что у носителей аллсля Б гена АПФ, по сравнению с остальными пациентами, отмечалось менее выраженное относительное снижение диастолического АД (-17,63±11,11% и -31,19±15,81% соответственно, р=0,018), индекса толщины КИМ общих сонных артерий (-0,003±0,216 мм и -0,410±0,071 мм соответственно, р=0,014),

симпатовагального индекса на фоне лечения (-1,41±3,35 и -7,20±1,83 соответственно, р=0,023).

Рисунок 5.

Динамика эидотелийнезависимой вазодилатации на фоне терапии эналаприлом в зависимости от А1166С полиморфизма гена рецептора 1 типа к ангиотензнну П

У носителей аллеля 4а гена эндотелиальной ИО-синтазы на фоне терапии, независимо от ей вида, в отличие от остальных пациентов, отмечался относительный прирост индекса толщины КИМ общих сонных артерий (10,20±23,71% и -7,43±19,48% соответственно, р=0,035). У носителей аллеля С гена АТ1Р, по сравнению с остальными больными, на фоне лечения отмечалась тенденция к значительно более выраженному относительному снижению степени ЭНВД (-33,80±28,33% и 2,31±37,88% соответственно, р=0,08).

Выводы

1. Ремоделирование крупных артерий у больных гипертонической болезнью П стадии ассоциировано с генотипом ГО гена ангиотензинпревращающего фермента и комбинацией аллеля I гена ангиотензинпревращающего фермента с аллелем й гена эндотелиальной ЫО-синтазы.

2. Нарушение функции эндотелия при гипертонической болезни ассоциировано с генотипом БЭ гена АПФ и носительством аллеля Т гена эндотелиальной N0-сшггазы.

3. Длительная терапия лацидипином приводит к регрессу гипертрофии миокарда левого желудочка, не оказывая существенного влияния на толщину комплекса интима-медиа сонных артерий и эндотелиальную функцию.

4. На фоне длительной терапии эналаприлом наблюдается улучшение эндотелиальной функции, увеличение вариабельности ритма сердца за счёт высокочастотного компонента спектра при отсутствии значимой динамики показателей ремоделирования сердца и сосудов.

5. Комбинированная терапия лацидипином и эналаприлом приводит к более выраженному регрессу гипертрофии миокарда левого желудочка, чем монотерапия лацидипином, улучшению диастолической функции левого желудочка и увеличению вариабельности ритма сердца за счёт высокочастотного компонента спектра.

6. Генотип ББ гена ангиотензинпревращающего фермента ассоциирован с меньшей эффективностью комбинированной антигипертензивной терапии, но с более выраженным регрессом гипертрофии миокарда левого желудочка на фоне лечения эналаприлом.

7. Генотип ББ ангиотензинпревращающего фермента связан с менее выраженным снижением индекса толщины комплекса интима-медиа сонных артерий на фоне лечения, независимо от характера терапии.

8. Носительство аллеля С гена рецептора 1 типа к ангиотензину П ассоциировано с меньшим диаметром крупных сосудов и большей степенью их расширения в ходе пробы с нитроглицерином. На фоне терапии эналаприлом у этих пациентов эндотелийнезависимая вазодилатация снижалась в меньшей степени, чем у гомозигот по аллелю А.

Практические рекомендации. Для оценки риска развития ремоделирования сосудов и эндотелиальной дисфункции у больных ГБ с гипертрофией ЛЖ целесообразно определение генотипа гена АПФ. Носительство аллеля Б гена АПФ ассоциировано с более выраженным ремоделированием крупных артерий, а генотип ББ - с большей частотой выявления эндотелиальной дисфункции и менее выраженным обратным ремоделированием сосудов на фоне лечения.

В терапии больных ГБ с гипертрофией ЛЖ предпочтительно использование лацидшпша, способствующего регрессу ГЛЖ у этих пациентов, а также комбинированной терапии лацидипином и эналаприлом, приводящей как к регрессу ГЛЖ, так и к улучшению функции эндотелия. Для прогнозирования эффективности терапии целесообразно определение генотипа гена АПФ.

У пациентов с генотипом DD вероятен менее выраженный антигипертензивный

эффект, но при этом более выраженный регресс ГЛЖ на фоне терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шляхто Е.В., Конради А.О., Рудоманов О.Г., Яковлева О.И. К вопросу о роли суточного мониторирования артериального давления в обследовании больных гипертонической болезнью // Артериальная гипертензия. - 1999. - Т.4, № 1. -С.23-18.

2. Конради А.О., Захаров Д.В., Рудоманов О.Г., Яковлева О.И., Герасимович С.А., Шляхто Е.В., Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма при различных вариантах ремоделирования левого желудочка у больных гипертонической болезнью II Вестник Российской Академии Наук. - 2001. - №3, - С.27-31.

3. Шляхто Е.В., Шварц Е.И., Нефедова Ю.Б., Киселев И.О., Винник Т.А., Толстова И.А., Конради А.О., Яковлева О.И., Овчинникова О.А. Гены ренин-ангиопгензинового каскада и ремоделирование сердца у больных гипертонической болезнью // Вестник Аритмологии. - 2002. -Приложение А - С.27.

4. Конради А.О., Рудоманов О.Г., Захаров Д.В., Вахрамеева Н.В., Шаваров А.А., Кашерининов Ю.Р., Яковлева О.И., Крутиков А.Н., Алексеева Н.П., Шляхто Е.В. Влияние ангигипертензивной терапии на ремоделирование сердца у больных гипертонической болезнью // Кардиология СНГ. - 2003. -Т.1, №1. - Приложение-С.133.

5. Яковлева О.И., Вахрамеева Н.В., Рудаков М.М., Ларионова В.И., Конради А.О. Эндотелийзависимая вазодилатация плечевой артерии и полиморфизм гена ан-гиотензинпревращающего фермента у больных гипертонической болезнью // Кардиология СНГ. - 2003. -Т.1, №1. - Приложение - С.338.

6. Conrady А.О., Kiselev I.O., Rudomanov O.G., Iakovleva O.I., Schlyakhto E.V. ACE-gene I/D polymorphism and A1166C AT1R polymorphism in severe inappropriate left ventricular hypertrophy // J. Hypertens. - 2002. - Vol. 20, Suppl. 4. - P. S351.

7. Conrady A.O., Rudomanov O.G., Vahrameeva N.V., Iakovleva O.I., Vinnic T.A., Kasherininov Y.R., Lyasnikova E.A., Shavarova E.K., Shlyakhto E.V. Prevalence of left ventricular remodeling, intima-media thickening and endothelial dysfunction in untreated hypertensive patients: the St. Petersburg Study // J. Hypertens. - 2003. -Suppl. - P. 189.

8. Yakovleva O.I., Larionova V.I., Bogdanova M.A., Vahrameeva N.V., Conrady A.O., Shlyakhto E.V. Lack of association of the ACE and ENOS genes with endothelial dysfunction in hypertension // Hypertension. - 2004. - Vol. 22, Suppl. J. - Abstr. 111.

9. Konradi A.O., Iakovleva O.I., Vahrameeva N.V. Effects of different antihypertensive drugs on endothelial function // Hypertension. - 2004. - Vol. 22, Suppl. J. - Abstr. 312.

10. Conrady A.O., Rudomanov O.G., Zaharov D.V., Krutikov A.N., Vahrameeva N.V., Yakovleva O.I., Alexeeva N.P., Schlyakhto E.V. Prevalence and determinants of left ventricular hypertrophy and remodeling patterns in hypertensive patients: The St. Petersburg study // Blood Pressure. - 2004. - Vol. 13. - P. 101-109.

Подписано в печать 12.04.2005 Объем: 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 904 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р», С-Пб, пер. Гривцова 66 Лицензия Ш1Д№ 69-338 от 12.02.99г.

РНБ Русский фонд

2005-4 47116

2 2 ДПР 2005

Актуальность проблемы

Исследования последних лет продемонстрировали, что структурные изменения сердца и сосудов, возникающие при гипертонической болезни, имеют самостоятельное значение в прогрессировании заболевания и развитии осложнений [Bikkina М. et al., 1993; Zanchetti A et а1.,1998]. В настоящее время важная роль среди факторов развития и прогрессирования артериальной гипертензии отводится дисфункции эндотелия, также являющейся независимым предиктором неблагоприятных сердечнососудистых событий [Perticone F. et al., 2001; Taddei S., et al., 2002].

Данные многочисленных исследований указывают на ключевую роль ренин-ангиотензиповой системы в развитии процессов сердечно-сосудистого ремоделирования при гипертонической болезни. Вместе с тем, появляется всё больше данных о функциях эндогенного оксида азота (NO), который в настоящее время рассматривают как антагонист ангиотензина II [John S. et al., 2000]. Имеются сообщения о значении системы оксида азота в нарушении функции эндотелия [Luscher T.F., 1990], тогда как роль NO в ремоделировании сердца и сосудов при гипертонической болезни практически не изучена.

Прогностическая значимость структурно-функциональных изменений сердца и сосудов при гипертонической болезни определяет неизменный интерес к изучению детерминант сердечно-сосудистого ремоделирования, среди которых генетические факторы являются наименее изученными. Установлена ассоциация ряда генетических маркеров с развитием гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) [Perticone F. et al., 1997; Nakano Y. et al., 1998], в то время как генетические детерминанты ремоделирования сосудов и дисфункции эндотелия изучены в меньшей степени.

Изучение полиморфизмов генов, определяющих функцию ключевых компонентов важнейших гуморальных систем регуляции артериального давления (АД), перспективно для выявления генетических детерминант и сердечно-сосудистого ремоделирования и дисфункции эндотелия. В то же время только в отдельных сообщениях представлены подобные данные для генов ренин-ангиотензиновой системы [Balkestein E.J. et al., 2002], значение же полиморфизмов гена эндотелиальной NO-синтазы остаётся неясным.

Неоднозначные результаты исследований о связи генетических детерминант с выраженностью сердечно-сосудистого ремоделирования и дисфункции эндотелия могут объясняться недооценкой роли взаимного влияния генов и их продуктов [Williams S. et al., 2000]. Ген-генные взаимодействия остаются наименее изученным на сегодняшний день звеном, способным связать наследственные факторы с наличием, характером и выраженностью органных поражений при гипертонической болезни.

Проблема выбора антигипертензивной терапии, особенно с учётом необходимости достичь обратного ремоделирования органов-мишеней, по-прежнему остаётся чрезвычайно актуальной. Имеются данные об активности различных классов антигипертензивиых препаратов в отношении обратного развития гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) [Schmieder R.E., 1994], тогда как выраженность воздействия антигипертензивиых препаратов на структурно-функциональное состояние крупных сосудов, а также их избирательность в отношении различных, органов-мишеней изучена недостаточно. Оценка генетических детерминант, как маркеров преимущественной эффективности того или иного класса антигипертензивиых средств, широко обсуждается как возможный путь прогнозирования эффекта терапии, однако, на сегодняшний день доступны результаты лишь единичных исследований [Humma L. et al., 2002].

Цель исследования

Изучить структурно-функциональное состояние сердца и крупных сосудов, функцию эндотелия у больных гипертонической болезнью, динамику этих показателей на фоне антигипертензивной терапии в зависимости от генотипов эндотелиальной NO-синтазы и генов белков ренин-ангиотензиновой системы.

Задачи исследования

1. Изучить ассоциации молекулярпо-генетических факторов с ремоделированием сердца, крупных сосудов, функциональным состоянием эндотелия при гипертонической болезни.

2. Изучить влияние длительной терапии эналаприлом, лацидипином или их комбинацией на ремоделирование сердца, крупных сосудов, функцию эндотелия и вегетативную регуляцию сердца у больных гипертонической болезнью.

3. Оценить ассоциации генетических факторов с эффективностью терапии в отношении обратного ремоделирования сердца и сосудов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

У больных гипертонической болезнью с гипертрофией левого желудочка ремоделирование крупных сосудов, эндотелиальная дисфункция и диастолическая дисфункция левого желудочка ассоциированы с генотипами генов эпдотелиальной ЫО-сиптазы и ренин-ангиотензиновой системы. При этом ремоделирование крупных артерий и диастолическая дисфункция левого желудочка ассоциированы с Г/О полиморфизмом гена ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), а дисфункция эндотелия - с Г/О полиморфизмом гена ангиотензинпревращающего фермента и С894Т полиморфизмом гена эпдотелиальной ЫО-синтазы (еЫ08). Значимыми генетическими детерминантами являются не только генотипы и аллели отдельных генов, но и комбинации аллелей разных генов, отражающие ген-генные взаимодействия.

Длительная терапия эналаприлом и лацидипином способствует обратному ремоделированию сердечно-сосудистой системы, при этом на фоне терапии эналаприлом в большей степени улучшается функция эндотелия, а па фоне терапии лацидипином достигается регресс гипертрофии левого желудочка.

Степень обратного ремоделирования сосудов па фоне антигипертензивной терапии ассоциирована с генотипами гена ангиотензинпревращающего фермента и гена рецептора 1 типа к ангиотензину II (АТ1Р).

Научная новизна

Выявлена ассоциация генотипов и отдельных аллелей генов ангиотензинпревращающего фермента, рецептора 1 типа к ангиотензину II и эндотелиальной ЫО-синтазы с показателями ремоделирования крупных сосудов, эндотелиальной- функции, диастолической функции левого желудочка у больных гипертонической .болезнью. Продемонстрирована ассоциация генотипа ОО гена ангиотензинпревращающего фермента с дисфункцией эндотелия, генотипа ГО гена ангиотензинпревращающего фермента с ремоделировапием крупных артерий, аллеля О гена ангиотензинпревращающего фермента с диастолической дисфункцией левого желудочка. Показано, что наличие аллеля С гена рецептора 1 типа к ангиотензину II сопряжено с более выраженным ремоделированием сосудистой стенки, а аллеля Т эндотелиальной 1ЧО-синтазы — с дисфункцией эндотелия.

Установлено, что в развитии структурно-функциональных изменений в сердечно-сосудистой системе при гипертонической болезни определённую роль играют ген-генные взаимодействия. Сочетание аллеля О гена ангиотензинпревращающего фермента с аллелем Т гена эндотелиальной N0-синтазы ассоциировано с диастолической дисфункцией левого желудочка, а комбинация аллеля I гена ангиотензинпревращающего фермента с аллелем О гена эндотелиальной ЫО-синтазы сопряжена с ремоделированием крупных сосудов.

Показано, что обратное ремоделирование сосудов на фоне терапии ассоциируется с генетическими факторами. Присутствие в генотипе аллеля I гена ангиотензинпревращающего фермента сопровождается более выраженным обратным ремоделированием сонных артерий па фоне терапии. Наличие в генотипе аллеля С гена рецептора 1 типа к ангиотензину II ассоциировано с менее выраженным обратным ремоделированием сосудистой стенки на фоне терапии эналаприлом.

Практическая значимость работы

Установлено, что определение Г/О полиморфизма гена ангиотензинпревращающего фермента, С894Т полиморфизма гена эндотелиальной ЫО-синтазы и А1166С полиморфизма гена рецептора 1 типа к ангиотензину II позволяет выделить группы пациентов, имеющих больший риск развития ремоделирования крупных артерий, нарушения функции эндотелия, диастолической дисфункции левого желудочка при наличии гипертрофии левого желудочка.

Длительная терапия лацидипипом приводит к уменьшению индекса массы миокарда левого желудочка, а длительная терапия эналаприлом способствует улучшению показателей эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии при сопоставимом антигипертензивном эффекте. Это позволяет рекомендовать терапию лацидипипом для лечения больных гипертонической болезнью с гипертрофией левого желудочка и терапию эналаприлом больным с нарушением функции эндотелия. Показано, что комбинированная терапия эналаприлом и лацидипином приводит к регрессу гипертрофии миокарда левого желудочка и улучшению его диастолической функции, что свидетельствует в пользу применения данной лекарственной комбинации.

Определение Г/О полиморфизма гена ангиотензинпревращающего фермента позволяет прогнозировать эффективность лечения. Генотип ЭЭ гена ангиотензинпревращающего фермента ассоциирован с меньшей эффективностью комбинированной антигипертензивной терапии.

Апробация работы

Материалы выполненного исследования представлены в виде докладов на Конгрессе кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003), заседании Санкт-Петербургского кардиологического общества имени Г.Ф. Ланга (2004), научно-практической конференции в рамках медико-социальной акции «Неделя здорового сердца и мозга» (Санкт-Петербург, 2004), XIV Европейском конгрессе, посвященном проблемам артериальной гипертензии (Париж, 2004). По результатам диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс ФГУ «Научно-исследовательский институт кардиологии имени В.А. Алмазова» Росздрава, лечебный процесс поликлиники № 4 Василеостровского района г. Санкт-Петербурга.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения, выводов. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 15 рисунками. Указатель литературы содержит 268 источников (28 отечественных и 240 зарубежных авторов).

158 Выводы

1. Ремоделирование крупных артерий у больных гипертонической болезнью II стадии ассоциировано с генотипом ГО гена ангиотензинпревращающего фермента и комбинацией аллеля I гена ангиотензинпревращающего фермента с аллелем в гена эндотелиальной ТЧО-синтазы.

2. Нарушение функции эндотелия при гипертонической болезни ассоциировано с генотипом ОО гена ангиотензинпревращающего фермента и носительством аллеля Т гена эндотелиальной МО-синтазы.

3. Длительная терапия лацидипином приводит к регрессу гипертрофии миокарда левого желудочка, не оказывая существенного влияния на толщину комплекса интима-медиа сонных артерий и эндотелиальную функцию.

4. На фоне длительной терапии эналаприлом наблюдается улучшение эндотелиальной функции, увеличение вариабельности ритма сердца за счёт высокочастотного компонента спектра при отсутствии значимой динамики показателей ремоделирования сердца и сосудов.

5. Комбинированная терапия лацидипином и эналаприлом приводит к более выраженному регрессу гипертрофии миокарда левого желудочка, чем монотерапия лацидипином, улучшению диастолической функции левого желудочка и увеличению вариабельности ритма сердца за счёт высокочастотного компонента спектра.

6. Генотип ОО гена ангиотензинпревращающего фермента ассоциирован с меньшей эффективностью комбинированной антигипертензивной терапии, но с более выраженным регрессом гипертрофии миокарда левого желудочка на фоне лечения эналаприлом.

7. Генотип ЭЭ ангиотензинпревращающего фермента связан с менее выраженным снижением индекса толщины комплекса интима-медиа сонных артерий на фоне лечения, независимо от характера терапии.

8. Носительство аллеля С гена рецептора 1 типа к ангиотензину II ассоциировано с меньшим диаметром крупных сосудов и большей степенью их расширения в ходе пробы с нитроглицерином. На фоне терапии эналаприлом у этих пациентов эндотелийнезависимая вазодилатация снижалась в меньшей степени, чем у гомозигот по аллелю А.

Практические рекомендации

Для оценки риска развития ремоделирования сосудов и эндотелиальной дисфункции у больных гипертонической болезнью с гипертрофией левого желудочка целесообразно определение генотипа гена аигиотензин-превращающего фермента. Носительство аллеля D гена ангиотензин-превращающего фермента ассоциировано с более выраженным ремоделированием крупных артерий, а генотип DD - с большей частотой выявления эндотелиальной дисфункции и менее выраженным обратным ремоделированием сосудов на фоне лечения.

В терапии больных гипертонической болезнью с гипертрофией левого желудочка предпочтительно использование лацидипина, способствующего регрессу гипертрофии левого желудочка у этих пациентов, а также комбинированной терапии лацидипином и эналаприлом, приводящей как к регрессу гипертрофии левого желудочка, так и к улучшению функции эндотелия. Для прогнозирования эффективности терапии целесообразно определение генотипа гена ангиотензинпревращающего фермента. У пациентов с генотипом DD вероятен менее выраженный антигипертепзивный эффект, но при этом более выраженный регресс гипертрофии левого желудочка на фоне терапии.