Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Генерализованное тревожное расстройство (клинические особенности, терапия, прогноз)

на правахрукописи

БЕГЛЯНКИН НИКОЛАЙ ИГОРЕВИЧ

ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО (КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ТЕРАПИЯ, ПРОГНОЗ)

14.00.18 - «Психиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» министерства здравоохранения российской федерации.

Научный руководитель: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Леонид Михайлович Барденштейн

Доктор медицинских наук, профессор Сергей Алексеевич Овсянников Доктор медицинских наук, профессор Владимир Алексеевич Тихоненко

Научный центр психического здоровья РАМН

Защите диссертации состоится 01 декабря 2004 г. в 13. час на заседании диссертационного совета К 208.041.03 при ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ. Москва, ул. Донская 43.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ).

Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская 20/1

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

Автореферат разослан,

»

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук

У.Х. Гаджиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Тревожные расстройства сравнительно недавно перестали рассматриваться, как симптомы аффективных нарушений, входящих в различные диагностические рубрики и были выделены в самостоятельные диагностические единицы (МКБ-10, 1994). Этим фактом обусловливается недостаточное количество отечественных исследований, сфокусированных на тревожных расстройствах как на отдельных диагностических единицах. Вместе с тем, распространенность тревожных расстройств среди населения во всем мире очень высока. По данным различных авторов тревожными расстройствами страдают от 1% до 6% общей популяции (Kielholz P., Adams С, 1989; Valente S.M., 1996; Pennington А., 1997). Имеются данные, что распространенность генерализованного тревожного расстройства (ГТР) в общей популяции весьма существенна и колеблется от 3,6% у мужчин, до 6,6% у женщин [Wittchen H.U. et al., 1994]. Недостаток научной информации о генерализованном тревожном расстройстве способствует тому, что в последние годы исследователи уделяют большое внимание этой проблеме. Вследствие чего, за последние десять лет клинические критерии, применяемые для постановки диагноза генерализованного тревожного расстройства, претерпели существенные изменения, от многочисленных расплывчатых признаков, перечисленных в третьем, пересмотренном руководстве «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам - DSM-III-R», к более точным и подробным определениям, сформулированным в четвертом издании DSM и десятом пересмотре МКБ [Barlow D.H. et al.; 1986; Yonkers K.A. et al., 1996; Brown T.A., 1997]. Патологическим признаком, наиболее характерным для ГТР, является чрезмерное, всеобъемлющее и неконтролируемое чувство тревоги и беспокойства, отличающее ГТР от других расстройств. [Brown Т.А., 1997]. По нашему мнению генерализованное тревожное расстройство занимает особое место в спектре тревожных

рос. национальная!

БИБЛИОТЕКА

представлено в основном тревогой. В то время как другие тревожные расстройства являются психопатологическими конгломератами, включающими в себя помимо тревоги множество других симптомов, таких как навязчивый страх, гипотимию, идеаторные обсессии, астенические проявления и прочее. По этой причине ГТР является чрезвычайно удобным объектом, как психопатологического анализа феномена тревоги, так и изучения тревоги с позиции отдельного психического расстройства. Актуальность изучения ГТР в числе прочего связана с высокими нагрузками на систему здравоохранения, которые создают пациенты с этим заболеванием. Нагрузки на область оказания психиатрической помощи обусловлены тем, что ГТР - это хроническое рецидивирующее расстройство, возможно, наименее склонное к ремиссии из всех тревожных расстройств [Yonkers К. A. et al., 1996]. Нагрузки на учреждения соматического профиля, связаны с большей вероятностью того, что пациенты с выраженными соматическими симптомами, такими как хронические головные боли, учащенное сердцебиение, потливость, частое мочеиспускание и синдром раздраженной толстой кишки, прежде всего, обратятся к врачу соматической специализации. У таких больных отмечаются высокие показатели отрицательных результатов лечения в лечебно-профилактических учреждениях общего профиля (повышение показателей заболеваемости). Кроме этого, ГТР связано с существенным снижением качества жизни и уровня социального функционирования. В исследовании проведенном Massion А.О. et al. (1993) было показано, что ГТР связано с ухудшением общего состояния эмоционального здоровья, а также приведены данные, свидетельствующие о повышении безработицы и соответственно повышении зависимости от общественной поддержки, о нарушении общественной жизни (например, ослаблении дружеских связей, снижении интереса к развлечениям), и о низких показателях удовлетворенности жизнью. Эти данные совпадают с данными, полученными при проведении эпидемиологического исследования [Blazer D.G. et al., 1991; Kessler R.C. et

al., 1999] позволяющими предположить, что ГТР связано с существенными психосоциальными нарушениями и со значительным влиянием на качество жизни.

Нельзя обойти вниманием трудности связанные с лечением ГТР. К лекарственным препаратам, предназначенным для лечения тревожных расстройств и одобренным соответствующими административными инстанциями в США и многих странах Европы, с настоящее время относятся лекарства из группы производных бензодиазепина [Kirkwood C.K. et al., 1997]. Несмотря на то, что отсутствуют точно проконтролированные данные по этому вопросу, имеются свидетельства о том, что применение бензодиазепинов для лечения ГТР в течение длительного времени может быть связано с риском непереносимости, злоупотребления и возникновения зависимости. В отечественной психиатрии до настоящего времени отсутствуют четкие рекомендации по лечению этого расстройства.

Целью настоящей работы явилось изучение вариантов клинической картины и динамики генерализованного тревожного расстройства для его адекватной терапии и оптимизации оценки прогноза состояния больных. Задачи исследования:

1. Исследовать варианты клинической картины у пациентов с генерализованным тревожным расстройством.

2. Установить варианты динамики психических нарушений больных генерализованным тревожным расстройством.

3. Изучить эффективность некоторых видов дифференцированной психофармакотерапии генерализованного тревожного расстройства.

4. Выявить факторы, способствующие оптимизации прогноза клинического состояния больных ГТР.

Научная новизна. Впервые на клинически однородной группе больных генерализованным тревожным расстройством проведено клинико-психопатологическое исследование характерных особенностей клинической картины и динамики психопатологического состояния с

применением специфических психометрических шкал и статистического анализа. Впервые предложена типология клинических вариантов генерализованного тревожного расстройства, учитывающая клиническую картину и динамику психопатологической симптоматики. Проведено исследование эффективности терапевтических мероприятий в отношении больных генерализованным тревожным расстройством с использованием препаратов, не вызывающих психологическую и физическую зависимость. Выявлены особенности влияния конкрктных психофармакологических препаратов на динамику психического и соматического компонентов тревоги, а так же на симптоматику коморбидных расстройств.

Практическая значимость. Выделение клинических вариантов генерализованного тревожного расстройства дает возможность более четкой дифференцированной диагностики состояния пациента уже на ранних этапах развития заболевания, а также возможность прогноза динамики психопатологической симптоматики, что, в свою очередь, облегчает принятие решения о выборе терапевтической тактики. Кроме этого, исследование эффективности лечения пациентов страдающих, генерализованным тревожным расстройством, позволило сформулировать практические рекомендации по выбору основного

психофармакотерапевтического средства, лечение которым позволяет избежать риска развития психофармакогенной зависимости.

Внедрение результатов исследования. Предложенный в диссертационной работе подход к типологии и диагностике генерализованного тревожного расстройства используется в работе отделений «санаторного» типа Московской городской клинической психиатрической больницы № 15. Результаты работы предлагаются к изучению студентам лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета в процессе преподавания на кафедре психиатрии и наркологии.

Данные об апробации работы. Результаты работы были доложены и обсуждались на научно-практических конференциях, в числе которых: «III конференция молодых ученых России с международным участием» (Москва, 2004 г.), «Современные научные направления в неврологии» (Москва, 2003 г.) и др. Основные положения диссертации обсуждались на заседании кафедры психиатрии и наркологии Московского государственного медико-стоматологического университета и врачей Московской городской клинической психиатрической больницы № 15. Апробация проведена на совместном заседании кафедры психиатрии и наркологии МГМСУ и кафедры психиатрии , наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы, посвященной феноменологии генерализованного тревожного расстройства, главы результатов исследования и их обсуждения, а также заключения, включающего практические рекомендации, выводы, 11 таблиц, 8 диаграмм и двух рисунков. Список литературы включает 185 источников, из них 39 работы отечественных авторов.

Материалы и методы исследования. Всего исследовано 103 пациента, 56 (54,4%) женщин и 47 (45,6%) мужчин. Большая часть больных обследована в стационаре (83 человека - 80,6%), другая часть пациентов приходила на прием амбулаторно (20 человек- 19,4%). У всех больных, наряду со сбором анамнеза (изучение истории жизни пациентов и истории настоящего заболевания), оценкой психического статуса с использованием психометрических шкал, было проведено соматоневрологическое обследование. Длительность наблюдения равнялась 8 неделям.

Критериями отбора пациентов являлись: 1) возрастной критерий: мужчины и женщины не младше 18 лет и не старше 60 лет; 2) диагностический критерий: психический статус больных, участвующих в

исследовании, должен отвечать критериям генерализованного тревожного расстройства по МКБ-10; 3) критерий степени тяжести ГТР: иметь на первом и втором клиническом осмотре 20 баллов по шкале тревоги Гамильтона (HARS) и менее, чем двадцати пяти процентное уменьшение суммы баллов по шкале HARS между осмотрами один и два; иметь на первом и втором осмотре минимум 2 балла по 1 и 2 пункту шкалы HARS - тревожное настроение и напряжение.

Исключались больные: 1) страдающие серьезным соматическим заболеванием (включая патологию сердца, печени, почек, дыхательной системы, неврологическое или гематологическое заболевание); 2) если у пациента в анамнезе обнаружена гиперфункция либо гипофункция щитовидной железы; 3) беременность пациентки; 4) наличие тяжелого психического заболевания: а) шизофрения или другое психотическое расстройство, биполярное аффективное расстройство, умственная отсталость б) обсессивно-компульсивное расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство, в) наличие зависимости (алкогольной, наркотической, лекарственной), в соответствии с критериями МКБ-10. г) высокий риск самоубийства (суицидальные высказывания, попытки суицида в анамнезе, размышления о смерти) 5) у пациента наблюдаются симптомы тревоги, вызванные острым или хроническим соматическим заболеванием; 6) пациент получал антипсихотическую либо электроконвульсивную терапию.

В качестве показателя эффективности, наряду с клиническим методом, использовалась динамика средней суммы баллов оценочных шкал в процессе терапии; свидетельством эффективности является статистически доказанное снижение оценки тяжести симптоматики.

Для более точного определения параметров тревоги и мониторинга изменения состояния больного в процессе терапии были использованы следующие психометрические шкалы: шкала оценки тревоги Гамильтона, шкала оценки депрессии Гамильтона, шкала общего клинического впечатления - тяжесть заболевания (CGI - Severity of Illness), шкала

регистрации побочных эффектов (Treatment Emergent Symptom Scale -TESS).

По данным отечественных и зарубежных исследователей, генерализованное тревожное расстройство имеет высокий уровень коморбидности с депрессией (Смулевич А.Б., 2003; Liebowitz M.R., 1993; Roy-Byrne P., 1996). Для определения наличия или отсутствия депрессии у больных, страдающих генерализованной тревогой, использовалась шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS) (Hamilton M. 1961), вариант которой содержал 11 пунктов.

Для объективизации диагноза и эффективности проводимой терапии, как вспомогательная, была использована шкала Общего Клинического Впечатления (Clinical Global Impression - CGI). Оценка проводилась, начиная с конца первой недели терапии, и затем, каждую неделю, до конца 8 недели терапии.

Регистрация побочных эффектов проводилась с использованием шкалы TESS. Оценка осуществлялась в конце первой недели терапии, и далее каждую неделю до конца 8 недели. Интенсивность симптомов отмечаются от слабо выраженных, умеренно выраженных, до тяжелых.

Средний возраст больных, участвовавших в исследовании, составил 34,4+1,8. Средний возраст мужчин составил 31,2+1,5; средний возраст женщин 31,1+0,1. Распределение пациентов по полу и возрасту иллюстрирует таблица 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по полу и возрасту

Пол / Возраст 18-30 лет 31-40 лет >40лет Всего

Мужчины 20 19 8 41

Женщины 14 21 21 56

Всего 34 40 29 103

Распределение пациентов по уровню образования иллюстрирует таблица 2.

По данным, приведенным в таблице, следует, что 65 человек (муж-34;жен-31) или 63,1% от общего количества пациентов имели высшее образование. Среднее специальное образование имели 23 человека (муж-10; жен-13), что составило 23,3% от общего количества пациентов. Среднее образование имели 12 человек (муж-3; жен-9); в процентном соотношении -11,7%.

Таблица 2

Распределение пациентов по уровню образования

Образование Неполное Среднее Среднее- Высшее Всего

пол среднее специальное

Мужчины - 3 10 34 47

Женщины 3 9 13 31 56

всего 3 12 23 65 103

С неполным средним образованием были три женщины, что составило 3% от всех больных. Таким образом, видно, что контингент больных, большей частью, представлен людьми образованными, больше половины пациентов с высшим образованием. Эти данные подтверждаются и зарубежными исследователями (Carter C.S., Maddock RJ. 1992).

Известно, что из всех расстройств тревожного ряда, именно генерализованное тревожное расстройство имеет большое количество коморбидных расстройств (Nisita С, с соавтр. 1990). По данным отечественных и зарубежных авторов, сопутствующие психические

заболевания утяжеляют и хронифицируют течение основного заболевания (Смулевич А.Б., 2000,2003; Angst J., Dobler-Mikola A., 1995).

Наиболее часто встречающиеся коморбидные расстройства при генерализованной тревоги: депрессия, панические атаки, синдром раздраженного тонкого кишечника (СРК), расстройства личности тормозимого круга. Ниже представлена диаграмма, показывающая частоту коморбидных расстройств в данной работе.

Диаграмма 1

Доля коморбидных расстройств у пациентов с диагнозом ГТР

7%

12% 18%

□Депрессия

■Синдром раздраженного кишечника

□ Паническое расстройство

□Дистимия

■ Расстройство личности

И Отсутствует

По данным диаграммы, в 93% случаев генерализованное тревожное расстройство сопровождается коморбидными состояниями. Чаще, генерализованная тревога диагностировалась с депрессией (в 41% случаев). У 22% расстройства личности тормозимого круга, у 18% больных наблюдался один из вариантов соматоформной вегетативной дисфункции. Паническими атаками ГТР сопровождалась в 12% случаев.

Все пациенты, участвующие в исследовании разделены на две группы в зависимости от характера тревоги в психическом статусе. К первой группе относятся больные без выраженных соматоформных симптомов. Ко второй группе относятся больные с высоким удельным весом соматических проявлений тревоги. Критериями разделения служили показатели шкалы

Гамильтона для оценки тревоги. Количественное распределение больных в двух группах представлено в таблице 4.

Таблица 4.

Количественное распределение больных в зависимости от удельного веса психической или соматической тревоги

Число пациентов Без выраженных С выраженными

соматоформных соматоформными Всего

симптомов симптомами

абс. 66 человек 37 человек 103 человека

% 64% 36% 100%

Средний возраст больных с психической тревогой составил 39,8+0,1. Средний возраст больных с соматической тревогой составил 25,7+1,8.

Средний балл по шкале CGI у пациентов с абсолютным преобладанием психической тревоги составил 5,1; с выраженным вкладом соматической тревогой составил 5,3 балла.

Полученные данные обрабатывались методами вариационной статистики. Для анализа достоверности количественных результатов использовался критерий Стъюдента. Как достоверные трактовались различия признаков р<0,05.

Кроме этого, с целью изучения вероятности влияния отдельных исходных характеристик на результирующий признак, использовался логистический регрессионный анализ. Вычислялись регрессионные коэффициенты для каждой исходной стандартной ошибки. Чем меньше вероятность, вычисленная для регрессионного коэффициента, тем выше

вероятность влияния данной исходной характеристики (программный пакет статистического анализа - «Statistika-5»).

Исходя из изложенного, вероятность влияния признака оценивалась как высокая при результате в интервале 0,0000 - 0,2999; как средняя в интервале 0,3000 - 0,6999; как низкая в интервале 0,7000 - 1,000.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ клинической картины и динамики психических расстройств пациентов, участвовавших в исследования позволил нам выделить две группы лиц на основе общности некоторых клинических проявлений, клинической динамики и ведущей роли в их формировании особенностей тревожного аффекта. Главным признаком, лежащим в основе разделения, стал удельный вес в клинической картине психического и соматического компонентов тревоги. Таким образом, группу I составили пациенты, клиническая картина которых характеризуется существенным удельным весом психического компонента тревоги и незначительным вкладом соматического компонента (типичный клинический вариант). Группу II составили пациенты, у которых клинические проявления расстройства характеризовались значительным вкладом соматического компонента тревоги (клинический вариант расстройства с акцентом соматической тревоги). Необходимо отметить, что психический компонент тревоги преобладал над соматическим в рамках обоих выделенных клинических вариантов, это позволяет с уверенностью относить оба варианта к генерализованному тревожному расстройству.

Характеристика больных с типичным клиническим вариантом генерализованного тревожного расстройства. Данная группа больных

составляла больше половины пациентов, участвовавших в данном исследовании. Средний возраст равнялся 39,8 лет. Длительность заболевания в 90% случаев составляла больше года. Средний балл по

шкале тревоги Гамильтона равнялся 23,6. Средний балл по CGI составил 5,1 балла.

Основополагающим критерием являлась длящаяся более шести месяцев хроническая тревога. Как отмечал один из больных, вся информация поступающая из вне и проходящая через сознание, особым образом «фильтровалась» и приоритет получала информация, связанная с возможной угрозой. Любое предстоящее жизненное событие расценивалось больными, как потенциально угрожающее.

Пациенты, страдавщие генерализованной тревогой, отмечали трудности в сосредоточении внимания. Информация в сознание больных, поступает мелкими, дробными порциями. При интенсивной тревоге крайняя степень дробления информации в процессе мышления является причиной рассеянности больных с преобладанием психической тревоги. С другой стороны, сама по себе длительная тревожность утомляет и изматывает больных. Она мешает им думать, читать, выполнять привычные обязанности. В таком состоянии больным трудно сконцентрироваться на решении конкретной задачи. Внимание становится рассеянным, ухудшается память, страдают аналитические и синтетические способности. У пациентов возникает субъективное ощущение непродуктивности мышления. С течением времени указанное расстройство значительно влияло на работоспособность больных ГТР.

Ожидания, связанные с дурным предчувствием, носили нереальный характер и касались двух или более жизненных обстоятельств. На высоте тревожного состояния в ряде случаев выявлялись элементы деперсонализации. Так, некоторые больные отмечали, что «тревога изматывала до такой степени», когда окружающий мир становился каким-то нереальным и отдаленным.

Одним из компонентов психической тревоги, который выявлялся у больных генерализованной тревоги, было беспокойство. Данный симптом

проявлялся в виде субъективно ощущаемой неусидчивости. Возникало чувство нервозности перед каждой жизненной ситуацией. На этом фоне возникала раздражительность, и имело место повышение порога возбудимости ко всем внешним и внутренним раздражителям. Больные реагировали на малейшее изменение в окружающей обстановке. Они становились грубыми и нетерпимыми. Например: задержка завтрака (выход на 5 минут позже, может грозить опозданием на работу), яркий свет, позднее возвращение близких домой, громкая музыка, сработавшая сигнализация во дворе, лай собак вызывали у больных недовольство и возмущение. Пациенты становились подозрительными, требовательными и придирчивыми к мелочам.

Другим компонентом психической тревоги являлось чувство внутреннего напряжения. Больные отмечали, что не могли расслабиться в кресле перед телевизором, не могли долго сидеть в одном положении. Одной из постоянной жалобой была неспособность долго читать газеты и книги. Пациенты читали не больше двух — трех абзацев, дальше нарастала тревожность, неусидчивость, приходилось откладывать литературу и, проводить время в бесцельном движении по квартире. Больные прекращали выполнять домашние дела, так как им становилось трудно выполнять мелкие, точные движения. А долгая монотонная работа вызывала чувство нервозности и раздражительности. Соотношение психического и соматического компонентов тревоги у пациентов данной группы продемонстрировано на рисунке 1.

Рисунок1

Соотношение психического и соматического компонентов тревоги в группе больных с типичным клиническим вариантом ГТР по шкале БЛНЗ

Данные симптомы развивались достаточно медленно. Первые 7-8 месяцев болезни пациенты их преодолевали, хотя они и вносили в их жизнь существенный дискомфорт. Дальнейшее течение болезни, постоянное пребывание в состоянии нервного напряжения, ожидания худшего сужало круг интересов, ограничивало общение, создавало ощущение постоянного душевного дискомфорта, что приводило к все большей социальной дезадаптации больных. Элементы умственной жвачки, навязчивого обдумывания отвлеченного события приводили к снижению работоспособности, а в дальнейшем, и к потере работы.

Склонность к аффективным колебаниям, снижение компенсаторных возможностей, затрудняющих адаптацию к меняющимся условиям жизни, приводило к легкому возникновению депрессивных реакций у больных данной группы. Характерными жалобами являлись: сниженное настроение, чувство грусти, слезливости, идеи несправедливого отношения к себе, жалобы на свою судьбу, пониженная самооценка. Больные часто отмечали плохое самочувствие, слабость, быструю утомляемость. Нарушение сна, чаще всего, проявлялось в трудностях засыпания, и, реже в частых пробуждениях. Депрессия выявлялась в 42% случаев (28 человек). Основываясь на данных диагностической шкалы оценки депрессии Гамильтона, были выявлены следующие результаты: легкая степень депрессии наблюдалась у 10 человек (количество баллов от 8 до 10); средняя степень депрессии наблюдалась у 16 человек (количество баллов от 11 до 24); тяжелая степень депрессии наблюдалась у 2 человек

(количество баллов выше 24). У пациентов, страдавщих генерализованной тревогой с коморбидной депрессией средней и тяжелой степени течение заболевания длилось больше одного года.

В месте с тем, у 7 больных расстройство настроения приобрело хроническое, флюктуирующее течение, не достигающего уровня большой депрессии или расстройства средней степени тяжести. В соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 данное нарушение было расценено как дистимия. Характерными облигатными признаками дистимии являлись субдепрессивный фон настроения, чувство потери энергии, сниженная самооценка, утрата интересов и чувства получения удовольствия, пессимизм в отношении будущего. Важно отметить, что в этих случаях в анамнезе отсутствовали данные о перенесенной ранее гипомании. Дистимия, которая сама по себе является хроническим, инвалидизирующим заболеванием, утяжеляла течение генерализованного тревожного расстройства. Наибольшая социальная дезадаптация наблюдалась, именно, у данной категории больных.

Однако, депрессивные реакции не всегда являлись стойкими. Не у всех пациентов настроение снижалось до степени глубокой тоски с витальным оттенком. Отмечалось появление адекватных реакций радости или оживления под влиянием положительных эмоций.

Коморбидные расстройства тревожного ряда не были характерны для группы больных с преобладанием психической тревоги. Только у четырех человек выявился синдром раздраженного кишечника. У 3 человек генерализованное тревожное расстройство сопровождалось паническими атаками. Приступы панических атак возникали, достаточно редко.

К врачебной помощи больные данной группы прибегали, крайне, редко, в отличие от группы больных, у которых преобладала соматическая тревога. Даже среди обратившихся более чем через 2 года после начала заболевания в основном были пациенты не обращавшиеся за помощью к

психиатру. Состояние тревоги, беспокойства, внутреннего напряжения пациенты пытались купировать алкоголем, либо бесконтрольным приемом лекарственных препаратов (чаще - транквилизаторы бензодиазепинового ряда).

В отличие от группы с преобладанием соматической тревоги, больные с психической тревогой, крайне, часто (в 79% случаев) злоупотребляют алкоголем.

Характеристика группы больных с акцентом соматической тревоги.

Соматическая тревога является результатом проявления гиперактивности симпатической нервной системы. Наиболее частыми жалобами в данной группе больных являлись: чувство тревоги и внутреннего напряжения, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, тахикардия, чувство давления или сжатия в грудной клетке, ощущения удушья, мышечные подергивания, потливость, головные боли с чувством напряжения, затруднение глотания, тошнота, рвота, урчание в животе, диарея, запоры, учащенное мочеиспускание.

Рисунок2

Соотношение психического и соматического компонентов тревоги в группе клинического варианта с акцентом соматической тревоги по шкале ИЛК8.

В панический компонент □ соматический компонент

Соотношение психического и соматического компонентов тревоги в среднем в группе показано на рисунке 1. В зависимости от преобладания тех или иных соматоформных проявлений, были выделены следующие группы: 1) соматоформные явления, связанные с сердечно-сосудистой системой; 2) соматоформные явления, связанные с респираторной системой; 3) соматоформные явления, связанные с желудочно-кишечным трактом; Из 37 человек, страдавших генерализованным тревожным расстройством, в психическом статусе которых превалировала соматическая тревога, у 46% ведущими проявлениями соматической тревоги являлись жалобы, связанные с сердечно-сосудистой системой; у 35% соматоформные проявления, связанные с желудочно-кишечным трактом; у 19% соматическая тревога проявлялась в виде жалоб, связанных с респираторной системой.

Следует выделить два дополнительных симптома, которые были характерны для всех групп больных, с преобладанием соматической тревоги. Первый симптом, связанный с дисфункцией центральной нервной системы, включающий головокружение, шум в ушах, нечеткость зрения. Второй симптом, связанный с мышечным напряжением, проявлялся в сжимающей или сдавливающей головной боли в лобной или затылочной области, тупой боли в спине и плечах.

Развернутая клиническая картина соматической тревоги, формировала у больных представление о наличии серьезной соматической патологии. В отличие от пациентов с преобладанием психической тревоги, у данной группы больных начальные проявления болезни возникали достаточно резко и неожиданно, на фоне полного здоровья. Несмотря на плохое самочувствие, пациенты продолжали выполнять привычные обязанности. Однако, в течение короткого времени данная задача становилась все более трудно выполнимой. При попытке заставить себя работать, больные испытывали неприятные ощущения в области сердца, транзиторные подъемы артериального давления, чувство нехватки воздуха, боли в животе, чувство кома в горле и другие проявления соматической тревоги. По мере развития заболевания, пациенты отмечали, что неприятные ощущения во внутренних органах усиливались, и стали возникать уже при малейшем психоэмоциональном напряжении. Состояние больных становилось не выносимым. Пациенты начинали прислушиваться к работе внутренних органов, измерять давление, пульс, читать научно-популярную медицинскую литературу, пытаясь найти объяснения своему состоянию. Менялось поведение больных, многие уходили с работы и прекращали учиться.

Необходимо отметить, что средний возраст больных данной группы составил 25,7 лет. Только у 2 пациентов (6%), возраст был старше 29 лет, самый старший пациент 30,6 лет. Из 37 человек, в психическом статусе которых преобладала соматическая тревога, у 34 человек пусковым механизмом развития генерализованного тревожного расстройства являлась, четко очерченная психотравмирующая ситуация. Чаще всего это были психогенные воздействия представляющие угрозу здоровью или жизни, а также различные сочетания событий, нарушающие привычный жизненный уклад.

Характерным для данной группы больных было наличие коморбидных расстройств тревожного ряда. Так, в 41 % случаев коморбидным

расстройством являлся синдром раздраженного кишечника; в 24% случаев у пациентов с соматической тревогой, страдающих ГТР, выявлялись панические атаки, которые отличались внезапным началом и высокой интенсивностью тревоги.

На фоне преобладающей соматической тревоги, некоторые больные испытывали подавленное настроение, утрачивали былую способность радоваться чему-то. Молодые, сдержанные люди очень страдали оттого, что не могли сдерживать слез. Пациенты жаловались на потерю активности, высказывали пессимистические взгляды на будущее. Снижалась самооценка, возникало нежелание общаться с окружающими. Печаль, грусть и тоска часто принимали черты витальности. Не смотря на низкий процент (19%) депрессии в данной группе, преобладала средняя и тяжелая выраженность депрессии, в отличие от группы с преобладанием психической тревоги. Средняя степень депрессии (до 24 баллов по шкале депрессии Гамильтона) была выявлена в 71 % случаев, а тяжелая степень (свыше 24 баллов по шкале депрессии Гамильтона) депрессии в 29% случаев. Депрессивная симптоматика у обследуемых больных всегда была вторичной по отношению к тревоге и была оправданной существованием симптомов последней.

В качестве основного психофармакотерапевтического средства применялись антидепрессант «двойного действия» миртазапин (ремерон) и нейролептик дезингибирующего типа действия сульпирид (эглонил). Мы сознательно ушли от назначения транквилизаторов бензодизепинового ряда в качестве основный лекарственных средств в связи с риском развития психической и физической зависимости. Бензодиазепины назначались как вспомогательное лечебное средство курсом длительностью в среднем около 1 недели. В наиболее тяжелых случаях курс терапии бензодиазепинами продолжался не более 3 недель.

Изучение некоторых вариантов психофармакотерапии генерализованного тревожного расстройства позволило выявить определенные закономерности.

Начиная с первой недели лечения, у пациентов получавших миртазапин, отмечалось существенное снижение показателей HARS по сравнению с периодом до начала терапии. В этот период большинство пациентов получали дозу препарата до 30 мг в сутки. Существенные (Р<0,001) различия между рейтингами тревоги отмечались при окончательной оценке состояния пациентов (неделя 8) и моментом начала терапии. При анализе средних показателей факторов психической и соматической тревоги и их изменений на протяжении периода исследования выяснилось, что средние показатели фактора психической тревоги подверглись значительно большей редукции по сравнению с показателями соматической тревоги. Выверенные средние показатели изменений с начала проведения исследования до 8 недели для фактора психической тревоги HARS составили - 18,4 ± 3,7, а для фактора соматической тревоги - 8,1 ± 1,3.

Среди пациентов, обнаруживавших депрессивную симптоматику редукция баллов по шкале HDRS оказалась существенной. Средний показатель изменений составил - 6,8 ± 2,4. Во время окончания исследования в клинической картине пациентов данной группы депрессивная симптоматика практически не звучала, в то время некоторые симптомы тревоги еще оставались актуальными.

Значимый ответ на лечение, который был определен как снижение общих показателей HARS не менее чем на 40% от исходных, обнаружили 48 пациентов (66,6%) из них у 9 (12,5%) пациентов была зарегистрирована редукция симптомов тревоги, более чем на 50%. Большинство пациентов, не ответивших на лечение значимой редукцией показателей HARS, все же обнаруживали некоторое положительное изменение уровня тревоги. Полностью резистентных к терапии миртазапином в нашем исследовании оказалось 4 человека (5,6%). Одной из ярких особенностей, объединяющих

пациентов подгруппы респондеров, оказались высокие рейтинги симптомов депрессии. Средний суммарный балл по шкале для оценки депрессии Гамильтона (ИБЯ8 17) на момент начала наблюдения составил 14,7±2,8 баллов. Все пациенты, с депрессией в качестве коморбидного расстройства, получавшие миртазапин, оказались в подгруппе респондеров. Наряду с переживаниями беспокойства больные предъявляли жалобы на сниженное настроения подавленность, быструю утомляемость, уменьшение интересов и чувства удовольствия, снижение аппетита и сексуального влечения. Частыми были жалобы на нарушения ночного сна - трудности засыпания, чуткий, поверхностный сон, ранние пробуждения. Отмечалась заниженная самооценка, пессимистическое восприятие окружающего в целом и перспектив своего лечения в частности. Выраженной двигательной и идеаторной заторможенности не отмечалось. Депрессия у пациентов данной подгруппы в значительной степени соответствовала понятию эндогенной. Наблюдалась характерная суточная ритмика с утяжелением депрессивных переживаний в утренние часы. Отсутствовала связь с психотравмирующими событиями. В месте с тем, удельный вес симптомов тревоги значительно превышал выраженности признаков депрессии.

Другая особенность подгруппы заключалась в значительных рейтингах психической тревоги на момент начала наблюдения. Тревожный синдром характеризовался тем, что больные жаловались на чрезмерное внутренне напряжение, беспокойство, раздражительность, трудность концентрации внимания. Свои переживания пациенты достаточно подробно вербализировали, и сами квалифицировали их как беспричинную тревогу. Содержанием тревоги являлись самые разнообразные малозначительные текущие события. Иногда больные затруднялись связать тревожные чувства, с каким либо конкретным событием, так как тревога существовала постоянно. Пациенты страдали от изнуряющего психического напряжения, которое мешало чем-либо продуктивно заниматься, о чем-либо целенаправленно думать. Беспокойство и неусидчивость больных так же

снижали способность к целенаправленной деятельности и способствовали значительной социальной дезадаптации. Соматические симптомы тревоги беспокоили пациентов данной подгруппы значительно в меньшей степени, чем психическое напряжение и беспокойство. Из соматических симптомов наиболее часто встречались боли в области сердца, тошнота, диспетические расстройства, чувство неудовлетворенности вдохом. Эти соматические симптомы не находили обоснований при физикальном обследовании, что позволяло отнести их к числу соматоформных. Соматоформные симптомы настораживали больных, но поскольку они появлялись эпизодически, а интенсивность их была незначительной, формирование стойких ипохондрических идей не происходило.

Терапевтическая динамика в подгруппе респондеров характеризовалась литической редукцией аффективной симптоматики, при этом снижение интенсивности симптомов депрессии начиналось раньше, и было более выраженным по сравнению с редукцией симптомов тревоги. Редукция фактора психической тревоги была значительно большей по сравнению с редукцией фактора соматической тревоги. Средний показатель изменений для фактора психической и соматической тревоги составил соответственно 11,7±4,2 и 2,6±0,4 (Р<0,001).

В состав подгруппы нонреспондеров на терапии миртазапином вошли пациенты с различной коморбидной симптоматикой за исключением депрессии и пациенты без выраженных коморбидных нарушений. У ряда пациентов на фоне постоянного тревожного напряжения эпизодически развивались приступы страха с тревожным возбуждением и массивными вегетативными проявлениями в виде сердцебиения, приступов удушья, чувства неудовлетворенности вдохом, головокружения и диффузным гипергидрозом. Панические приступы обычно протекали на фоне аффективно суженного сознания с чувством нереальности окружающего. Больные затруднялись описать свои предположения относительно причин внезапно возникающего страха, но редко квалифицировали его как

беспричинный. В ряде случаев пациенты считали эпизодически возникающее выраженное чувство страха обострением имеющейся генерализованной тревоги. В других случаях выдвигалась версия о том, что страх связан с нарушением физического здоровья, так как вегетативные симптомы, сопровождавшие переживание панического приступа, пациенты воспринимали в качестве причины страха. В подгруппе нонреспондеров оказались так же больные ГТР с коморбидным синдромом раздраженного кишечника. Помимо тревоги, неусидчивости и психического напряжения, больных беспокоили разнообразные явления кишечной диспепсии. Среди пациентов без отчетливых коморбидных расстройств, тем не менее, часто встречались отдельные соматоформные симптомы, касающиеся различных органов и систем (учащенное дыхание, поверхностное или глубокое дыхание, боли в области сердца, учащения и замедления пульса, чувство дискомфорта в животе, тошнота и др.). Признаком, объединяющим всех пациентов данной подгруппы можно назвать высокие рейтинги фактора соматической тревоги. Суммарный балл фактора психической тревоги HARS превышал суммарный балл фактора соматической тревоги у всех пациентов, участвовавших в данном исследовании. Однако примечательным является тот факт, что удельный вес соматической тревоги среди больных подгруппы нонреспондеров значительно выше, чем у пациентов, ответивших на терапию значимой редукцией баллов HARS.

Среди пациентов получавших лечение сульпиридом терапевтическая динамика в отношении симптомов тревоги в среднем в подгруппе была выражена незначительно, и практически отсутствовала в отношении симптомов депрессии. Выверенные средние показатели изменений для симптомов тревоги составил 7,3 ± 1,8, а для симптомов депрессии 2,2 ±0,7 баллов. Редукцией баллов HARS в 40 % от начального уровня ответили на терапию лишь 7 человек. Ни один из пациентов не продемонстрировал редукцию баллов по шкале для оценки тревоги в 50% и более. Не смотря на то, что в подгруппе больных, получавших сильпирид, был низкий процент

пациентов показавших значимый анксиолитический ответ, мы считаем, что этот результат заслуживает внимания, так как терапия сульпиридом в нашем клиническом материале назначалась только в трудных случаях, резистентных к другим вариантам психофармакотерапии.

Респондеры характеризовались выраженной соматической тревогой. Средняя сумма баллов фактора соматической тревоги HARS в данной подгруппе составляла около 48% вклада в общий суммарный балл HARS. У пациентов отмечались различные соматоформные симптомы. Кроме явлений психической тревоги и беспокойства обследуемые жаловались на боли в животе, груди, покалывания в области сердца, ломоту в суставах и пр. На фоне терапии сульпиридом постепенно снижался общий суммарный балл HARS. Средние показатели изменений с начала проведения исследования до его завершения для фактора соматической тревоги HARS составили -12,4 ± 2,6, а для фактора психической тревоги - 2,6 ± 0,2 (Р<0,05).

Пациенты, не обнаружившие значимого анксиолитического ответа на терапию сульпиридом, характеризовались преобладанием в клинической картине психической тревоги и незначительными рейтингами соматического фактора HARS. Симптоматика, в основном, исчерпывалась переживанием стойкой тревоги, ожиданием несчастья, ощущением близкой опасности, волнением, психическим напряжением. Пациенты этой подгруппы в большей степени, чем респондеры страдали от нежелательных эффектов терапии сульпиридом.

Таким образом, выяснилось, что анксиолитическое свойство миртазапина обнаруживалось у пациентов с преобладанием психической тревоги и коморбидной депрессией, а у пациентов с выраженной соматической тревогой эффективность миртазапина оказалась незначительной. Анксиолитические свойства сульпирида, напротив, отмечались у больных с высокими уровнями соматической тревоги с коморбидными соматоформными нарушениями, и отсутствовали у пациентов с преобладанием психической тревоги.

ВЫВОДЫ

1. Психопатологические состояния больных генерализованным тревожным расстройством представлены двумя клиническими вариантами, выделенными на основе общности клинических проявлений, клинической динамики и ведущей роли в их формировании особенностей тревожного аффекта.

2. I вариант (типичный) характеризуется существенным удельным весом психического компонента тревоги и незначительным вкладом соматического компонента. Наиболее яркими характеристиками тревоги являлись беспокойство и чувство внутреннего напряжения с элементами аллопсихической деперсонализации. II вариант (с акцентом соматической тревоги) отличается значительным вкладом соматического компонента тревоги, при котором удельный вес психического компонента остается преобладающим. Чувство тревоги, беспокойство и внутреннее психическое напряжение при данном клиническом варианте сопровождалось разнообразными стойкими соматоформными сенестопатическими переживаниями.

3. Динамика аффективной симптоматики в рамках выделенных клинических вариантов генерализованного тревожного расстройства характеризуется определенными закономерностями:

- при типичном клиническом варианте симптоматика развивается медленно. Пациенты длительное время пытаются самостоятельно справиться с психическим дискомфортом, что обусловливает большой интервал времени между дебютом расстройства и обращением за медицинской помощью.

- при клиническом варианте с акцентом соматической тревоги симптоматика развивается более бурно, больные активно обращаются за медицинской помощью к врачам соматических специальностей и

длительное время наблюдаются у них, что так же способствует отсрочке

оказания специализированной помощи.

4. Индивидуальное своеобразие психического состояния больных генерализованным тревожным расстройством определяется соотношением психического и соматического компонентов тревоги, а также психопатологическими феноменами, обусловленными коморбидными психическими расстройствами (депрессия, панические атаки, фобии, соматоформные симптомы).

5. Предложенное выделение клинических вариантов генерализованного тревожного расстройства дает возможность оптимизировать диагностику и облегчить выбор адекватной терапевтической тактики.

6. Распознавание клинических вариантов генерализованного тервожного расстройства, начиная с раннего периода болезни и применение адекватной терапии, исключающей развитие медикаментозной зависимости, являются важными условиями успеха лечебных мероприятий и улучшения качества социального функционирования больных.

6.1 Терапия антидепрессантом «двойного действия» миртазапином (усиливающим как серотонинергическую, так и норадренергическую нейротрансмиссию) больных генерализованным тревожным расстройством эффективна в отношении пациентов с типичным вариантом расстройства и пациентов с коморбидной депрессией.

6.2 Терапия атипичным нейролептиком сульпиридом эффективна для больных генерализованным тревожным расстройством с акцентом соматической тревоги и пациентов с коморбидными соматоформными нарушениями.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ершова А.В., Беглянкин Н.И., Роганов Д.А., «Эффективность терапии флуоксетином при терапии ПМДР». Сборник актуальных вопросов по психиатрии, наркологии и психотерапии. Барнаул 2003г. стр. 21-23.

2. Беглянкин Н.И., Славгородский Я.М., Барденштейн Л.М. «Применение сертралина для лечения больных с генерализованным тревожным расстройством». X РНК «Человек и лекарство». Москва 2003г. стр. 113.

3. Беглянкин Н.И., «Клинические особенности генерализованного тревожного расстройства». Сборник «Современные научные направления в неврологии». Москва 2003г. стр128-129.

4. Славгородский ЯМ, Беглянкин Н.И., Барденштейн Л.М. «Сертралин в лечении рекуррентной депрессии у подростков». X РНК «Человек и лекарство». Москва 2003г. стр. 351.

5. Беглянкин Н.И., Славгородский Я.М. «Клиническая картина и прогноз генерализованного тревожного расстройства». III конференция молодых ученых России с международным участием. Сборник трудов «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». М., 2004г. стр272.

6. Беглянкин Н.И., Славгородский ЯМ., Барденштейн Л.М. «Применение миртазапина в терапии генерализованного тревожного расстройства». XI РНК «Человек и лекарство». Москва 2004г. стр. 81.

7. Беглянкин Н.И., Славгородский ЯМ. «Клинические особенности рекуррентной депрессии у подростков». III конференция молодых ученых России с международным участием. Сборник тезисов «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». Москва 2004г. стр272

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство 0 00 "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 20.10.2004 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печ.л. 1,75. Тираж 100 экз. Заказ 437. Тел. 939-3890,939-3891,928-1042. Тел-Факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

ИЗО 4 49

РНБ Русский фонд

2005-4 22666

Тревожные расстройства сравнительно недавно перестали рассматриваться, как симптомы аффективных нарушений входящих в различные диагностические рубрики и были выделены в самостоятельные диагностические единицы (МКБ-10, 1994). Этим фактом обусловливается крайне малое количество отечественных исследований сфокусированных на тревожных расстройствах как на отдельных диагностических единицах. Вместе с тем распространенность тревожных расстройств среди населения во всем мире очень высока. По данным различных авторов тревожными расстройствами страдают от 1% до 6% общей популяции (Kielholz P., Adams С., 1989; Valente S.M., 1996; Pennington А., 1997). Распространенность генерализованного тревожного расстройства пока остается неясной [Аграс С. У. с соавт., 1989], а в соответствии с определением классификации DSM-III-R может быть довольно редко встречающимся расстройством. По другим данным распространенность ГТР в общей популяции весьма существенна и колеблется от 3,6% у мужчин, до 6,6% у женщин [Wittchen H.U. et al., 1994]. Подобное противоречие взглядов на распространенность генерализованного тревожного расстройства может свидетельствовать о недостаточной степени изученности проблемы в целом. Недостаток научной информации о генерализованном тревожном расстройстве способствует тому, что в последние годы исследователи уделяют большое внимание этой проблеме. Вследствие чего за последние десять лет клинические критерии, применяемые для постановки диагноза генерализованного тревожного расстройства, претерпели существенные изменения: от многочисленных расплывчатых признаков, перечисленных в третьем, исправленном руководстве «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» (DSM-III-R) - к более точным и подробным определениям, сформулированным в четвертом издании DSM и десятом пересмотре МКБ [Barlow D.H. et al., 1986; Yonkers K.A. et al., 1996; Brown T.A., 1997]. Патологическим признаком, наиболее характерным для ГТР, является чрезмерное, всеобъемлющее и неконтролируемое чувство тревоги и беспокойства, отличающее ГТР от других расстройств. [Brown Т. А., 1997]. По нашему убеждению генерализованное тревожное расстройство занимает особое место в спектре тревожных расстройств, так как клинически представлено исключительно тревогой. В то время как другие тревожные расстройства являются психопатологическими конгломератами, включающими в семя помимо тревоги множество других симптомов, таких как навязчивый страх, гипотимию, идеаторные обсессии, астенические проявления и прочее. По этой причине ГТР является чрезвычайно удачным объектом как психопатологического анализа феномена тревоги, так и изучения тревоги с позиции отдельного психического расстройства. Актуальность изучения ГТР в числе прочего связана с высокими нагрузками на систему здравоохранения, которые создают пациенты с этим заболеванием. Нагрузки на область оказания психиатрической помощи обусловлены тем, что ГТР это хроническое рецидивирующее расстройство, возможно, наименее подверженное ремиссии из всех тревожных расстройств [Yonkers К.A. et al., 1996]. Нагрузки на учреждения соматического профиля, связаны с большей вероятностью того, что пациенты с выраженными соматическими симптомами, такими как хронические головные боли, учащенное сердцебиение, потливость, частое мочеиспускание и синдром раздраженной толстой кишки, прежде всего, обратятся к врачу соматической специализации. У таких больных высокие показатели отрицательных результатов лечения в лечебно-профилактических учреждениях общего профиля (повышение показателей заболеваемости и смертности). Кроме этого ГТР связано с существенным снижением качества жизни и уровня социального функционирования. В исследовании, проведенном Massion А.О. et al. (1993) было показано, что ГТР связано с ухудшением общего состояния эмоционального здоровья, а также приведены данные, свидетельствующие о повышении безработицы и соответственно повышении зависимости от общественной поддержки, о нарушении общественной жизни (например, ослаблении дружеских связей, снижении интереса к развлечениям), и о низких показателях удовлетворенности жизнью. Эти данные совпадают с данными, полученными при проведении эпидемиологического исследования [Blazer D.G. et al., 1991; Kessler R.C. et al., 1999] позволяющими предположить, что ГТР связано с существенными психосоциальными нарушениями и со значительным влиянием на качество жизни.

Нельзя обойти вниманием трудности связанные с лечением ГТР. К лекарственным препаратам, предназначенным для лечения тревожных расстройств и одобренным соответствующими административными инстанциями в США и многих странах Европы, с настоящее время относятся лекарства из группы производных бензодиазепина [Kirkwood С.К. et al., 1997]. Несмотря на то, что отсутствуют точно проконтролированные данные по этому вопросу, имеются свидетельства о том, что применение бензодиазепинов для лечения ГТР в течение длительного времени может быть связано с риском непереносимости, злоупотребления и возникновения зависимости. В отечественной психиатрии до настоящего времени отсутствуют четкие рекомендации по лечению этого расстройства.

Целью настоящей работы является изучение вариантов клинической картины и динамики генерализованного тревожного расстройства для его адекватной терапии и оптимизации оценки состояния больных. Для достижения основной цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать варианты клинической картины у пациентов с генерализованным тревожным расстройством.

2. Установить варианты динамики психических нарушений больных генерализованным тревожным расстройством.

3. Изучить эффективность некоторых вариантов дифференцированной психофармакотерапии генерализованного тревожного расстройства.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на клинически однородной группе больных генерализованным тревожным расстройством, проведено клинико-психопатологическое исследование характерных особенностей клинической картины и динамики психопатологического состояния с применением специфических психометрических шкал и статистического анализа. Впервые предложена типология клинических вариантов генерализованного тревожного расстройства, учитывающая клиническую картину и динамику психопатологической симптоматики. Проведено исследование эффективности терапевтических мероприятий в отношении больных генерализованным тревожным расстройством с использованием препаратов, не вызывающих психофармакологическую зависимость. Выявлены особенности влияния того или иного психофармакотерапевтического препарата на динамику психического и соматического компонентов тревоги, а так же на симптоматику коморбидных нарушений.

Практическая значимость работы состоит в том, что выделение клинических вариантов генерализованного тревожного расстройства дает возможность более тонкой дифференцированной диагностики состояния пациента уже на ранних этапах развития заболевания, а также возможность прогноза динамики психопатологической симптоматики, что, в свою очередь, облегчает принятие решения о выборе терапевтической тактики. Кроме этого исследование терапевтических мероприятий в отношении пациентов страдающих генерализованным тревожным расстройством позволило сформулировать практические рекомендации по выбору основного психофармакотерапевтического средства, лечение которым, позволяет избежать риска развития психофармакогенной зависимости.

На защиту выносятся следующие положения работы:

1. Состояния больных генерализованным тревожным расстройством представлены двумя клиническими вариантами - типичным вариантом и вариантом с акцентом соматической тревоги, выделенными на основе общности клинических проявлений тревоги, динамики психопатологической картины.

2. Особенности психического состояния у больных генерализованным тревожным расстройством определяются соотношением психического и соматического компонента тревоги, а так же психопатологическими феноменами, обусловленными коморбидными психическими нарушениями.

ВЫВОДЫ

1. Психопатологические состояния больных генерализованным тревожным расстройством представлены двумя клиническими вариантами, выделенными на основе общности клинических проявлений, клинической динамики и ведущей роли в их формировании особенностей тревожного аффекта.

2. I вариант (типичный) характеризуется существенным удельным весом психического компонента тревоги и незначительным вкладом соматического компонента. Наиболее яркими характеристиками тревоги является беспокойство и чувство внутреннего напряжения с элементами аллопсихической деперсонализации. II вариант (с акцентом соматической тревоги) отличается значительным вкладом соматического компонента тревоги, при котором удельный вес психического компонента остается преобладающим. Чувство тревоги, беспокойство и внутреннее психическое напряжение при данном клиническом варианте сопровождается разнообразными стойкими соматоформными сенестопатическими переживаниями.

3. Динамика аффективной симптоматики в рамках выделенных клинических вариантов генерализованного тревожного расстройства характеризуется определенными закономерностями:

- при типичном клиническом варианте симптоматика развивается медленно. Пациенты длительное время пытаются самостоятельно справиться с психическим дискомфортом, что обусловливает большой интервал времени между дебютом расстройства и обращением за медицинской помощью.

- при клиническом варианте с акцентом соматической тревоги симптоматика развивается более бурно. Больные активно обращаются за медицинской помощью к врачам соматических специальностей и длительное время наблюдаются у них, что так же способствует отсрочке оказания специализированной помощи.

4. Индивидуальное своеобразие психического состояния больных генерализованным тревожным расстройством определяется соотношением психического и соматического компонентов тревоги, а также психопатологическими феноменами, обусловленными коморбидными психическими расстройствами (депрессия, панические атаки, фобии, соматоформные симптомы).

5. Предложенное выделение клинических вариантов генерализованного тревожного расстройства дает возможность оптимизировать диагностику и облегчить выбор адекватной терапевтической тактики.

6. Распознавание клинических вариантов генерализованного тервожного расстройства, начиная с раннего периода болезни и применение адекватной терапии, исключающей развитие медикаментозной зависимости, являются важными условиями успеха лечебных мероприятий и улучшения качества социального функционирования больных. Лекарственная терапия должна проводиться с учетом принципа монотерапии и сопровождаться психотерапевтическими и социальными мерами.

6.1 Терапия обратимым ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина миртазапином больных генерализованным тревожным расстройством эффективна в отношении пациентов с типичным вариантом расстройства и пациентов с коморбидной депрессией.

6.2 Терапия атипичным нейролептиком сульпиридом адекватна для больных генерализованным тревожным расстройством с акцентом соматической тревоги и пациентов с коморбидными соматоформными нарушениями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование клинических особенностей, динамики и вариантов дифференцированной терапии генерализованного тревожного расстройства позволяет обобщить основные результаты работы и дать некоторые практические рекомендации.

В результате изучения клинического материала и его тщательного психопатологического анализа выяснилось, что все наблюдения можно разделить на два основных клинических варианта. К какому-либо из этих вариантов с той или иной степенью соответствия описанию, приведенному в данной работе, может быть отнесен каждый случай генерализованного тревожного расстройства. В основу дифференциации легли различия структуры клинической картины расстройства и особенностей клинической динамики. Так к варианту I (типичный клинический вариант) относятся пациенты болезненные переживания, которых характеризовалось существенным удельным весом психического компонента тревоги и незначительным вкладом соматического компонента. Психическое состояние пациентов отнесенных к типичному клиническому варианту характеризовалось осознаваемой длительно и постоянно существующей тревогой связанной с различными жизненными обстоятельствами. Степень выраженности тревоги часто достигала такого уровня, при котором пациенты жаловались на чувство усталости (тревога изматывала) и ощущение измененности окружающего (окружающее становилось отдаленным, нереальным, т.е. отмечались элементы аллопсихической деперсонализации. Наиболее яркими характеристиками тревоги были беспокойство и чувство внутреннего напряжения. Беспокойство проявлялось неусидчивостью, чувством нервозности, раздражительности при любой ситуации требующей от пациента какой-либо активности. Больные остро реагировали на малейшие изменения окружающего, становились грубыми, нетерпеливыми, придирчивыми к мелочам, имело место повышение чувствительности ко всем раздражителям. Чувство внутреннего напряжения проявлялась в невозможности расслабиться даже в спокойной обстановке, больные постоянно испытывали психический дискомфорт, связанный с тревогой. Психический дискомфорт, как правило, нарастал при выполнении работы требующей концентрации внимания, вследствие чего больные не могли долго выполнять даже рутинные домашние дела, читать художественную литературу. Пациентов данного клинического варианта также характеризовали значительные когнитивные расстройства, которые проявлялись, прежде всего, в нарушении концентрации внимания. Больные жаловались на то, что тревога не дает им думать и сосредоточится на какой-либо задаче. Отмечалось снижение функции запоминания и снижение общей продуктивности интеллектуальной деятельности. Кроме этого типичными компонентами клинической картины были крайняя аффективная неустойчивость и аффективная истощаемость, склонность к депрессивным реакциям и астенические проявления.

Клинический вариант II (с акцентом на соматической тревоге) представлен пациентами, у которых обнаруживался существенный вклад в клиническую картину соматической тревоги. При этом следует отметить, что в каждом конкретном случае по шкале для оценки тревоги Гамильтона суммарные баллы субшкалы психической тревоги все лее превышали суммарные баллы субшкалы соматической тревоги. Это позволяло с уверенностью идентифицировать рассматриваемые клинические случаи как генерализованное тревожное расстройство, а не как, например, соматизированное или ипохондрическое расстройство. У пациентов, отнесенных к данному клиническому варианту, помимо постоянного чувства тревоги, беспокойства и внутреннего напряжения имели место разнообразные и достаточно стойкие соматоформные переживания. Больные были необоснованно обеспокоены своим соматическим здоровьем и предъявляли массу жалоб соматического характера, таких как жалобы на неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, чувство давления или сжатия в грудной клетки, ощущение удушья, мышечные подергивания, потливость, головные боли с чувством напряжения, затруднение глотания, тошноту, рвоту, урчание в животе, диарею, запоры, учащенное мочеиспускание. У различных пациентов отмечалась различная соматоформная симптоматика, однако две группы симптомов оказались характерными для большинства пациентов II клинического варианта ГТР. Первая группа симптомов связанная вероятно с дисфункцией центральной нервной системы представлена головокружением, шумом в ушах, нечеткостью зрения. Вторая группа симптомов, вероятно, связана с мышечным напряжением, представлена сжимающей или сдавливающей головной болью в лобной или затылочной области, тупой болью в спине и плечах. Практически у каждого пациента II клинического варианта ГТР выявлялись симптомы первой или второй из указанных групп. Подтверждением правомерности предпринятой дихотомии являются отличия клинической динамики у пациентов двух клинических вариантов. У пациентов из группы типичного клинического варианта симптоматика развивалась достаточно медленно. Больные старались самостоятельно преодолеть имеющиеся симптомы и в течение более чем полугода, как правило, не обращались за медицинской помощью. В дальнейшем отмечалась устойчивая тенденция к постепенному утяжелению состояния, что приводило к частичной, а иногда полной социальной дезадаптации. У больных группы генерализованного тревожного расстройства с акцентом на соматической тревоге проявления болезни дебютировали достаточно бурно, практически на фоне полного здоровья. После дебюта расстройства пациенты пытались продолжать выполнять привычные обязанности, но в течение короткого времени это становилось все труднее. Во время работы, учебы или другой деятельности больные испытывали неприятные ощущения в области сердца, транзиторные подъемы артериального давления, чувство неудовлетворенности вдохом, боли в животе, чувство кома в горле и другие проявления соматической тревоги. Отмечалась тенденция к быстрому нарастанию тревожной симптоматики, что влекло за собой быстрое и существенное снижение качества социального функционирования и в некоторых случаях полную социальную дезадаптацию, когда больные прекращали учебу или работу.

Была предпринята попытка, изучить эффективность терапии генерализованного тревожного расстройства.

В качестве основного психофармакотерапевтического средства применялись антидепрессант селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина миртазапин (ремерон) и нейролептик дезингибирующего типа действия сульпирид (эглонил). Мы сознательно ушли от назначения транквилизаторов бензодизепинового ряда в качестве основный лекарственных средств в связи с риском развития наркогенной зависимости от них и неминуемом феномене отдачи при отмене, а часто и при снижении дозы анксиолитиков. Бензодиазепины назначались как вспомогательное лечебное средство курсом длительностью в среднем около 1 недели. В наиболее тяжелых случаях курс терапии бензодиазепинами продолжался не более 3 недель.

Изучение некоторых вариантов психофармакотерапии генерализованного тревожного расстройства позволило выявить определенные закономерности.

Начиная с первой недели лечения у пациентов получавших миртазапин отмечалось существенное (Р<0,01) снижение показателей HARS по сравнению с периодом до начала терапии. В этот период большинство пациентов получали дозу препарата до 30 мг в сутки. Существенные (Р<0,001) различия между рейтингами тревоги отмечались при окончательной оценке состояния пациентов (неделя 8) и моментом начала терапии. При анализе средних показателей факторов психической и соматической тревоги и их изменений на протяжении периода исследования выяснилось, что средние показатели фактора психической тревоги подверглись значительно большей редукции (Р<0,05) по сравнению с показателями соматической тревоги. Выверенные средние показатели изменений с начала проведения исследования до 8 недели для фактора психической тревоги HARS составил - 18,4 ± 3,7, а для фактора соматической тревоги - 8,1 ± 4,3 (Р<0,05).

Среди пациентов обнаруживавших депрессивную симптоматику редукция баллов по шкале HDRS оказалась весьма отчетливой. Средний показатель изменений составил - 6,8 ± 2,4. Во время окончания исследования в клинической картине пациентов данной группы депрессивная симптоматика практически не звучала, в то время когда некоторые симптомы тревоги еще оставались актуальными.

Значимый ответ на лечение, который был определен как снижение общих показателей HARS не менее чем на 40% от исходных, обнаружили 48 пациентов (66,6%) из них у 9 (12,5%) пациентов была зарегистрирована редукция симптомов тревоги более чем на 50%. Большинство пациентов, не ответивших на лечение значимой редукцией показателей HARS, все же обнаруживали некоторое положительное изменение рейтингов тревоги. Полностью резистентных к терапии миртазапином в нашем клиническом материале оказалось 4 человека (5,6%). Одной из ярких особенностей объединяющих пациентов подгруппы респондеров оказались высокие рейтинги симптомов депрессии. Средний суммарный балл по шкале для оценки депрессий Гамильтона на момент начала наблюдения составил 14,7±2,8 баллов. Все пациенты, получавшие миртазапин, с депрессией в качестве коморбидного расстройства, оказались в подгруппе респондеров. Наряду с переживаниями беспокойства больные предъявляли жалобы на угнетение настроения подавленность, быструю утомляемость, отсутствие интересов и удовольствия, снижение аппетита и сексуального влечения. Не редкими были жалобы на нарушения ночного сна - чуткий, поверхностный сон, ранние пробуждения. В ряде случаев больные жаловались на ощущение тоски. Отмечалась заниженная самооценка, пессимистическое восприятие окружающего в целом и перспектив своего лечения в частности. Двигательной и идеаторной заторможенности не отмечалось, что типично для тревожно-депрессивных состояний. Депрессия у пациентов данной подгруппы в значительной степени соответствовала понятию эндогенной. Наблюдалась характерная суточная ритмика с утяжелением депрессивных переживаний в утренние часы, присутствовал очерченный соматический синдром (тоска, угнетение аппетита и сексуального влечения, утрата чувства удовольствия, нарушения ночного сна). Отсутствовала связь с психотравмирующими событиями. Депрессивная симптоматика была чрезвычайно актуальна, но не преобладала в клинической картине. Удельный вес симптомов тревоги значительно превышал таковой в отношении симптомов депрессии. Это было очевидно на основании объективного наблюдения и жалоб больных.

Другая особенность подгруппы заключалась в значительных рейтингах психической тревоги на момент начала наблюдения. Тревожный синдром характеризовался тем, что больные жаловались на чрезмерное внутренне напряжение, беспокойство, раздражительность, трудность концентрации внимания. Свои переживания пациенты достаточно подробно вербализировали, и сами квалифицировали их как беспричинную тревогу. Содержанием тревоги являлись самые разнообразные малозначительные текущие события. Иногда больные затруднялись связать тревожные чувства, с каким либо конкретным событием, так как тревога существовала постоянно. Пациенты страдали от изнуряющего психического напряжения, которое мешало чем-либо продуктивно заниматься, о чем-либо целенаправленно думать. Беспокойство и неусидчивость больных так же снижало способность к целенаправленной деятельности и способствовало значительной социальной дезадаптации. Соматические симптомы тревоги беспокоили пациентов данной подгруппы значительно в меньшей степени, чем психическое напряжение и беспокойство. Из соматических симптомов наиболее часто встречались боли в области сердца, тошнота, кишечная диспепсия, чувство неудовлетворенности вдохом. Эти соматические симптомы не находили обоснований при физикальном обследовании, что позволяло с уверенностью отнести их к числу соматоформных. Соматоформные симптомы настораживали больных, но поскольку они появлялись эпизодически, а интенсивность их была незначительной, формирование стойких ипохондрических идей не происходило.

Терапевтическая динамика в подгруппе респондеров характеризовалась литической редукцией аффективной симптоматики, при этом снижение интенсивности симптомов депрессии начиналось раньше, и было более выраженным по сравнению с редукцией симптомов тревоги. Редукция фактора психической тревоги была значительно большей по сравнению с редукцией фактора соматической тревоги. Средний показатель изменений для фактора психической и соматической тревоги составил соответственно 11,7±4,2 и 1,6±1,3 (Р<0,001).

В состав подгруппы нонреспондеров терапии миртазапином вошли пациенты с различной коморбидной симптоматикой за исключением депрессии и пациенты без выраженных коморбидных нарушений. У ряда пациентов на фоне постоянного тревожного напряжения эпизодически развивались приступы страха с тревожным возбуждением и массивными вегетативными проявлениями в виде сердцебиения, приступов удушья, чувства неудовлетворенности вдохом, головокружения и диффузным гипергидрозом. Панические приступы обычно протекали на фоне аффективно суженного сознания с чувством нереальности окружающего. Больные затруднялись описать свои предположения относительно причин внезапно возникающего страха, но редко квалифицировали его как беспричинный. В ряде случаев пациенты считали эпизодически возникающее выраженное чувство страха обострением имеющейся генерализованной тревоги. В других случаях выдвигалась версия о том, что страх связан с нарушением физического здоровья, так как вегетативные симптомы, сопровождающие переживание панического приступа, пациенты воспринимали в качестве причины страха. В подгруппе нонреспондеров оказались так же больные ГТР с коморбидным синдромом раздраженного кишечника. Помимо тревоги, неусидчивости и психического напряжения, больных беспокоили разнообразные явления кишечной диспепсии. Среди пациентов без отчетливых коморбидных расстройств, тем не менее, часто встречались отдельные соматоформные симптомы, касающиеся различных органов и систем (учащенное дыхание, поверхностное или глубокое дыхание, боли в области сердца, учащения и замедления пульса, чувство дискомфорта в животе, тошнота и др.). Признаком, объединяющим всех пациентов данной подгруппы можно назвать высокие рейтинги фактора соматической тревоги. Суммарный балл фактора психической тревоги HARS превышал суммарный балл фактора соматической тревоги у всех пациентов участвующих в данном исследовании. Однако примечательным является тот факт, что удельный вес соматической тревоги среди больных подгруппы нонреспондеров значительно выше, чем у пациентов, ответивших на терапию значимой редукцией баллов HARS.

Среди пациентов получавших лечение сульпиридом терапевтическая динамика в отношении симптомов тревоги в среднем в подгруппе была выражена незначительно, и практически отсутствовала в отношении симптомов депрессии. Выверенные средние показатели изменений для симптомов тревоги 7,3 ±1,8, а для симптомов депрессии 2,2+0,7 баллов. Редукцией баллов HARS в 40 % от начального уровня ответили на терапию лишь 7 человек. Ни один из пациентов не продемонстрировал редукцию баллов по шкале для оценки тревоги в 50% и более. Не смотря на то, что в подгруппе терапии сильпиридом очень низкий процент пациентов, показавших значимый анксиолитический ответ, мы считаем, что этот результат заслуживает внимания, так как терапия сульпиридом в нашем клиническом материале назначалась только в трудных случаях, резистентных к другим вариантам психофармакотерапии.

Респондеры характеризовались выраженной соматической тревогой. Сумма баллов фактора соматической тревоги HARS средняя по подгруппе составляла около 48% вклада в общий суммарный балл HARS. У пациентов отмечались различные соматоформные симптомы. Кроме явлений психической тревоги и беспокойства Больные жаловались на боли в животе, груди, покалывания в области сердца, ломоту в суставах и пр. На фоне терапии сульпиридом постепенно снижался общий суммарный балл HARS. Фактор соматической тревоги отреагировал на терапию ранее, чем фактор психической тревоги показал более выраженную редукцию баллов за восьминедельный период лечения. Средние показатели изменений с начала проведения исследования до его завершения для фактора соматической тревоги HARS составил — 12,4 ±2,6, а для фактора психической тревоги — 2,6 ±0,2 (Р<0,05).

Пациенты не обнаружившие значимого анксиолитического ответа на терпию сульпиридом характеризовались преобладанием в клинической картине психической тревоги и незначительными рейтингами соматического фактора HARS. Симптоматика, в основном, исчерпывалась переживанием стойкой тревоги, ожиданием несчастья, ощущением близкой опасности, волнением, психическим напряжением. Пациенты этой подгруппы в большей степени, чем респондеры страдали от нежелательных эффектов терапии сульпиридом.

Таким образом, выяснилось, что анксиолитическое свойство миртазапина обнаруживалось у пациентов с преобладанием психической тревоги и коморбидной депрессией, а у пациентов с выраженной соматической тревогой эффективность миртазапина оказался неочевидным.

Анксиолитические свойства сульпирида напротив отмечались у больных с высокими уровнями соматической тревоги с коморбидными соматоформными нарушениями, и отсутствовали у пациентов с преобладанием психической тревоги.

На основании проведенного исследования можно дать следующие практические рекомендации:

1. Для оценки состояния больных генерализованным тревожным расстройством наряду с международной классификацией болезней, рекомендовано руководствоваться, выделенными клиническими вариантами (типичный и с акцентом соматической тревоги), что позволяет оптимизировать диагностику и выбор терапевтической тактики, а так же дает возможность прогнозировать динамику расстройства в пределах двух месяцев.

2. В тех клинических случаях генерализованного тревожного расстройства, когда существует риск развития наркогенной зависимости от препаратов бензодиазепинового ряда, рекомендовано назначение препарата миртазапин у пациентов типичного клинического варианта и у пациентов с коморбидной депрессией. Назначение препарата сульпирид рекомендовано у пациентов с высокими уровнями соматической тревоги (клинический вариант с акцентом соматической тревоги) и коморбидными соматоформными нарушениями.