Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Геморрагические осложнения хирургии глаукомы

004616181

На правах рукописи

ЗАКАРИА АХМАД АЛЗАУБИ

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИИ ГЛАУКОМЫ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

- 2 пгН 2010

004616181

Работа выполнена на кафедре офтальмологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

АЛЕКСЕЕВ Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

БРЖЕСКИЙ Владимир Всеволодович,

доктор медицинских наук доцент

ЧУРАШОВ Сергей Викторович

Ведущая организация — Российский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится 13 декабря 2010 г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «_» ноября 2010 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ЧЕРНЫШ Александр Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В структуре неизлечимой слепоты глаукома занимает одно из первых мест (Басинский С.Н., Басинский A.C., 2000; Алексеев В.Н., Лобова Т.Г., 2004; Гусаревич О.Г., Малышев В.Е., 2004; Либман Е.С., Шахова Е.В., 2005; Мошетова Л.К., Корецкая Ю.М., 2005). В последнее время в лечении глаукомы хирургический этап стал занимать ведущее положение (Краснов М.М., 1980; Нестеров А.П., 1995; Федоров С.Н., 1984; Heijl А.,2010; Gedde S.J., Schiffman J.C. et al., 2010).

К сожалению, в последние годы отмечена и обратная тенденция. Вследствие появления в арсенале офтальмологов таких эффективных гипотензивных препаратов как простогландины (ксалатан, траватан) у ряда поликлинических офтальмологов появилось ложное впечатление о том, что эти лекарства могут практически заменить хирургические гипотензивные вмешательства. Это заблуждение привело к существенному снижению количества хирургических ан-тиглаукомных вмешательств и, как следствие, повышение уровня инвалидности вследствие глаукомы (Егоров Е.А., Алексеев В.Н., 2001).

Однако проведение микрохирургических патогенетически направленных операций сопровождается практически теми же осложнениями, которые встречались при традиционных хирургических вмешательствах, что оказывает отрицательное влияние на их исходы (Добромыслов А.Н. и соавт., 1971; Брошевский Т.И., 1982; Gedde S.J., Schiffman J.C. et al., 2009; Coppens G, Maudgal P., 2010).

Оценка осложнений, встречающихся в хирургии глаукомы, показывает, что до сего времени нет единой точки зрения на механизм их возникновения и лечение. Наличие различных, порой противоречивых теорий в любом разделе науки свидетельствует о недостатке фактических данных, а также их глубокого анализа для окончательного решения вопроса.

Исследования, посвященные неудачным исходам антиглаукомных операций, немногочисленны. Однако значение этих работ трудно переоценить. Детальный анализ причин неудачных исходов в отношении внутриглазного давления и функций является исключительно важным моментом, он позво-

лит сделать практические выводы и дать конкретные рекомендации по особенностям предоперационной подготовки, технике проведения антиглауком-ных операций, ведению больных в послеоперационном периоде.

Цель исследования - изучить частоту и особенности клиники геморрагических осложнений хирургии первичной глаукомы, особенности их профилактики и лечения.

Основные задачи исследования:

1. Изучение частоты и особенностей геморрагических осложнений за последние 10 лет.

2. Разработка методов лечения геморрагических осложнений.

3. Разработка методов профилактики геморрагических осложнений.

Научная новизна исследования. Изучена частота геморрагических

осложнений у больных, оперированных по поводу первичной глаукомы, и оценено их влияние на снижение зрительных функций. Выявлены факторы риска развития геморрагических осложнений. Предложена схема профилактики геморрагических осложнений при глаукоме, позволившая снизить количество геморрагических осложнений практически в 2 раза.

Научно-практическая значимость работы. Теоретическая значимость - изучена частота геморрагических осложнений хирургии глаукомы и факторы риска их развития. Практическая значимость - разработаны практические рекомендации по профилактике и лечению геморрагических осложнений.

Реализация работы. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, представлены в методических рекомендациях по профилактике и лечению геморрагических осложнений. Фрагменты работы используются в учебном процессе со студентами, интернами и клиническими ординаторами кафедры офтальмологии СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Публикации. Основные положения и выводы опубликованы в А научных работах, в том числе 1 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Апробация работы. Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на:

- научной конференции молодых ученых и студентов Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2008);

- региональной научно-практической конференции для врачей «Некоторые аспекты современной диагностики и комплексного лечения первичной открытоугольной глаукомы» (Санкт-Петербург, 2009);

- республиканской конференции «Всероссийская офтальмологическая школа» (Москва, 2008);

- региональной конференции «Школа глаукоматолога» (Санкт-Петербург, 2009, 2010).

Положения, выносимые на защиту

1. Геморрагические осложнения являются частым последствием хирургии ПОУГ. Развитие геморрагических осложнений приводит в 17,2% случаев к функциональным неудачам, а в 5,6% случаев к гипотензивным неудачам хирургии глаукомы.

2. Развитие геморрагических осложнений во многом зависит от стадии глаукомы, степени дистрофических изменений переднего отрезка глаза и наличия сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.

3. Адекватная предоперационная система подготовки позволяет более чем в два раза снизить количество интра- и послеоперационных осложнений хирургического лечения глаукомы.

4. При мониторинге больных ПОУГ, перенесших антиглаукомную операцию, необходимо учитывать наличие факторов риска. Сочетание трех -четырех факторов позволяет отнести больного к группе риска, требующей более пристального внимания при диспансеризации (увеличение кратности посещений поликлиники до 6 раз в год, а также более частое проведение курсов поддерживающей терапии).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 144 машинописных страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, обсуждения собственных результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. В работе использованы 293 отечественных и 136 иностранных источников литературы. Диссертация содержит 13 таблиц и 1 рисунок.

Работа выполнена на кафедре офтальмологии (заведующий кафедрой - д-р мед. наук, проф. В.Н. Алексеев) ГОУ ВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В клинической части работы проведены наблюдения за 300 больными, оперированными по поводу первичной глаукомы в клинике микрохирургии глаза ГОУ ВПО СПбГМА имени И.И. Мечникова в период с 2006 по 2009 гг.

Все больные подвергались общему клиническому исследованию с целью выявления сопутствующей патологии. Особое внимание обращалось на состояние сердечно-сосудистой системы.

Офтальмологические исследования включали традиционные методы:

анамнез;

визометрию, рефрактометрию и кинетическую периметрию;

биомикроскопию;

офтальмоскопию;

гониоскопию;

тонометрию; суточную тонометрию;

электротонографию.

Тщательный сбор анамнеза включал в себя уточнение жалоб со стороны органа зрения, давность выявления глаукомы (раздельно для каждого глаза). Большое внимание уделялось анамнестической оценке общего состояния больных: выраженности, уровню компенсации и методов лечения сопутст-

вующей патологии, особенно сосудистого и обменного характера (атеросклероз, гипертоническая болезнь).

Визометрия проводилась с помощью таблиц С.С. Головина-Д.А. Сивцева; рефрактометрия - субъективным методом и на авторефрактометре (AUTO REF R-30) фирмы «Canon». Исследование центрального зрения с коррекцией проводилось как при поступлении больного в клинику, так и накануне операции. В послеоперационном периоде при определении остроты зрения использовалась диафрагма.

Границы поля зрения измерялись на проекционно-регистрационном периметре белым объектом второй яркости размерами 1 или 3 мм по 12 радиусам. Для исследования изменений поля зрения была использована методика суммы градусов поля зрения (СГПЗ) по 12 радиусам через 30°. Для исключения возможных ошибок нами на достаточном материале была определена обычная суммарная ошибка при многократном определение поля зрения. В обычных условиях эта ошибка не превышала 40°, поэтому все изменения СГПЗ в этих пределах нами расценивались, как неизменные.

Для биомикроскопии использовали щелевую лампу фирмы «К. Цейс. Йена» или ЩЛ-2Б. При этом основное внимание обращалось на состояние микроциркуляторного русла конъюнктивы (соотношение калибра артерий и вен, равномерность калибра сосудов, наличие микроаневризм и переваскулярных изменений, скорость кровотока, наличие бессосудистых полей), проводилась оценка обнаруженных изменений в баллах, оценивалось наличие дистрофических изменений в радужке, прозрачность хрусталика и, если позволяла ширина зрачка, то и состояние стекловидного тела.

Пробу Зейделя с флюоресцеином применяли в послеоперационном периоде для оценки фильтрации внутриглазной жидкости под конъюнктиву, а также для оценки наружной фильтрации.

Гониоскопия проводилась трехзеркальной линзой Гольдмана как до операции, так и в послеоперационном периоде. При этом отмечалась ширина угла передней камеры, степень и характер пигментации трабекулы и шлем-

мова канала, наличие гониосинехий, правильность расположения операционного разреза относительно структур угла.

Исследования глазного дна производилось при возможном мидриазе как методами прямой и обратной офтальмоскопии, так и биомикроскопиче-ски с использованием линзы Гольдмана.

Суточную тонометрию проводили у всех больных до операции. Внутриглазное давление изменялось в 7.00 и 19.00 часов тонометром Маклакова весом 10 граммов.

Через 3-4 дня после операции офтальмотонус измерялся лечащим врачом, обычно с использованием тонометра весом 5,0 граммов.

Также исследовались гидродинамические показатели: истинное внутриглазное давление (Ро), коэффициент легкости оттока (С), минутный объем камерной влаги (Р) и коэффициент Беккера (Ро/С) определялись методом электронной топографии на тонографе НЦ-100. Тонографические исследования проводились всем больным до операции и в различные сроки послеоперационного периода.

Для объективной регистрации состояния цилиохориоидальной отслойки (ЦХО) мы использовали метод клинической оценки динамики отслойки хориоидеи (Алексеев В.Н., 1973). Исследования проводились следующим образом: пациенту давался в руки переносной периметр, он помещался перед оперированным глазом с рекомендацией фиксировать взором зеркальце, расположенное в центре, определение края пузыря отслоившейся хориодеи проводилось методом исследования в проходящем свете и отмечалось в градусах по дуге перимегра. Локализация проводилась через каждые 30 градусов окружности.

Среди прооперированных больных мужчин было 137 (45,7 %), женщин -163 (54,3 %). По возрасту распределение пациентов оказалось следующем: до 50 лет - 3 человека (1 %); 51-60 лет - 57 человек (19 %), 61-70 лет - 114 человек (38 %), 71-80 лет - 99 человек (33 %) и свыше 81 года - 27 человек (9 %). Как видно из приведенных данных наиболее многочисленными оказались группы

больных от 61 до 70 лет и от 71 до 80 лет. Они суммарно составили 71 % от всех оперированных больных.

Больные открытоугольной и смешанной формами глаукомы составили 247 человек (82,4%), закрытоугольной глаукомой - 53 человека (17,6%). Распределение больных по стадии глаукомы и уровню внутриглазного давления представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по стадиям глаукомы и уровню внутриглазного давления

Стадия глаукомы Уровень внутриглазного давления

Нормальное ВГД Умеренно повышенное ВГД Высокое ВГД Всего

Начальная 18 20 21 59

Развитая 3 57 53 113

Далеко зашедшая - 26 102 128

Итого 21 103 176 300

Как следует из таблицы 1, среди оперированных больных преобладали пациенты с далеко зашедшей стадией - 42,6 %. При этом мы исключили больных с терминальной стадией глаукомы. Имеется явная задержка с направлением больных глаукомой для оперативного лечения, что существенно утяжеляет дальнейший прогноз. Причину этого мы видим в недостаточной последовательности врачей поликлинического звена, которые при выявлении нестабилизации пытаются обойтись изменением гипотензивной терапии и неоправданно затяпивают время.

Из оперативных вмешательств чаще всего применялись синусотрабе-кулэктомия - у 139 больных (46,3 %) и глубокая склерэктомия - у 124 больных (41,3 %); реже трабекулостомия - у 37 больных (12,4 %).

Математико-статистическую обработку результатов клинических исследований выполняли на ПЭВМ IBM PC с помощью стандартных статистических программ.

Результаты собственных исследований

Анализ течения операции и послеоперационного периода выявил осложнения у 35,0% больных. Возможно, столь значительное количество приведенных осложнений может вызвать определенное недоумение или мысль о недостаточной квалификации хирургов. Однако дело обстоит иначе.

Изучая осложнения, мы фиксировали все без исключения отклонения от нормального течения операции и послеоперационного периода, считая, что при дальнейшем анализе ближайших и отдаленных результатов операций, эти незначительные отклонения не должны выпасть из анализа и тем самым исказить истинную картину. С другой стороны, мы учитывали не только сам факт наличия осложнений, но и степень их выраженности. Этим обеспечивался дифференцированный подход к анализу указанных больных.

Осложнения операции были отмечены у 7,7% больных. Здесь необходимо отметить существенное снижение количества операционных осложнений при использовании микрохирургической техники. Щадящая техника операций и тщательных гемостаз привели к снижению количества геморрагических осложнений. Отмечена достоверная с»язь числа иатраоперацион-ных осложнений со стадией глаукомы.

С одной стороны в далеко зашедшей стадии глаукомы осложнений наблюдалось в 6 раз больше, чем в начальной, с другой стороны изменялась их структура. Появились более тяжелые осложнения, оказывающие неблагоприятное влияние на функциональные исходы операций. Осложнения послеоперационного периода были отмечены у 27,3% больных.

Переход на микрохирургическую технику не привел к существенному снижению числа послеоперационных осложнений. Вместе с этим сохранилась количественная зависимость числа осложнений от стадии глаукомы - их количество в далеко зашедшей стадии было более чем в два раза больше, чем в начальной.

Наиболее частыми осложнениями хирургии глаукомы явились гифемы и цилиохориоидальная отслойка. Они были связаны с другими осложнениями послеоперационного периода - катарактой и макулопатией, которые яв-

лялись основными причинами снижения острота зрения в ближайшие сроки после операций. Реже встречались такие серьезные осложнения как гемо-фтальм, кровоизлияния на глазном дне и экспульсивное кровотечение.

Гифема.

Гифема встречалась как во время операции, так и в послеоперационном периоде и была отмечена у 26% больных. Ряд авторов отмечает увеличение частоты гифемы в зависимости от стадии глаукомы (Алексеев В.Н., 1983; 1988; Брошевский Т.И., 1970; Segal N.. 1990; Edmunds В., Thompson J.R. et al., 2002; Atanassov M.A., 2009). Наши данные подтвердили это положение.

Анализ нашего материала отчетливо показал увеличение количества гифем по мере прогрессирования глаукомного процесса. Так, если в начальной стадии гифема наблюдалась в 10,2 % случаев, то уже в далеко зашедшей стадии их количество составило 26,6 % (р<0,001), то есть отмечается увеличение числа более чем в два раза (табл. 2).

Таблица 2

Стадии глаукомы и частота гифем

Стадия Количество опери- Количество больных % больных

глаукомы рованных больных с гифемой с гифемой

Начальная 59 6 10,2

Развитая 113 21 18,6

Далеко зашедшая 128 34 26,6

Значительную роль в развитии этого осложнения играли сопутствующие сосудистые заболевания, которые были отмечены у 72,3% больных и дистрофические изменения в радужной оболочке. Причиной кровотечения в ранние сроки послеоперационного периода из зоны операции, по нашему мнению, были резкие кратковременные подъемы ВГД при сильном сжатии век в моменты осмотра, субконъюнктивальных инъекций и других процедур.

Гифема не являлась безобидным осложнением. У 3,5% больных она приводила к возникновению гипергензии, у 4,9% способствовала развитию гемофтальма, у 20,5% являлась причиной прогрессирования катаракты.

В лечении гифем были использованы как хирургические, так и консервативные методы.

Сущность консервативного метода лечения гифем заключается в использовании нового фибринолитического препарата - гемазы, являющейся активатором плазминогена, позволяющего ускорить резорбцию внутриглазных кровоизлияний и улучшить зрительные функции. Гемазу в виде лиофи-лизированного порошка по 5 ООО МЕ в ампуле разводили на 0,5 мл физиологического раствора и вводили субконъюнктивально по 5 ООО МЕ, ежедневно, 1 раз в день в течение 5 дней.

Такое лечение проводилось с первых суток после образования гифемы 19 больным. Отмечено ускорение рассасывания гифемы, особенно у больных с гифемой до 1/3 камеры. При эффективной терапии время рассасывания гифем существенно сокращалось до 4,2±0,5 суток. При значительных и тотальных гифемах необходимо настраивать больного на промывание передней камеры теплым физиологическим раствором.

Промывание передней камеры для эвакуации гифемы пришлось произвести 25 больным (32,0%). Здесь.необходимо ориентироваться на возможно раннее проведение этой процедуры в случае неэффективности консервативного лечения. По нашему мнению, гифема, в случае отсутствия динамики от консервативной терапии, должна быть удалена на позже трех-пяти дней с момента его образования.

Цилиохориоидальная отслойка (ЦХО).

Другими осложнением послеоперационного периода являлась ЦХО, которая была отмечена у 19,4% больных.

Из таблицы 3 видно, что имелось определенное возрастание числа ЦХО по мере прогрессирования глаукомного процесса. Так, в начальной стадии ЦХО была отмечена у 11,9 % больных, а в далеко зашедшей стадии - у 24,1 %(р<0,01).

Таблица 3

Стадия глаукомы и частота ЦХО

Стадия глаукомы Количество оперированных больных Количество больных с ЦХО % больных с ЦХО

Начальная 59 7 11,9

Развитая 113 20 17,7

Далеко зашедшая 128 31 24,1

При анализе зависимости частоты ЦХО от уровня ВГД отмечена четкая закономерность, выражающаяся в возрастании числа отслоек при более высоких уровнях внутриглазного давления. Так, если при нормальном ВГД количество ЦХО составило 4,7 %, то при высоком ВГД уже 19,9 % (р<0,001). Из этого следовала несомненная роль перепада ВГД при проведении хирургического вмешательства в развитии ЦХО.

Сопутствующие заболевания у больных с цилиохориоидальной отслойкой были отмечены у 39 человек (67,2 %). Чаще всего был отмечен атеросклероз - 30 больных (51,7%) и гипертоническая болезнь - 28 больных (48,3 %).

При клиническом наблюдении за больными с ЦХО были выявлены следующие основные симптомы отслойки:

1) изменение глубины передней камеры;

2) гипотония;

3) изменения на глазном дне.

В принципе имелись два основных вида ЦХО: плоская и пузыревидная, которые в разных сочетаниях и составляли все другие формы отслойки. Уменьшение и углубление передней камеры всегда предшествовало появлению и прилеганию отслойки и могло расцениваться как ранний диагностический признак в оценке ее течения.

ЦХО всегда сопровождалось резким снижением ВГД. Не наблюдалось ни одного случая ЦХО, при котором давление было бы повышено или оставалось на нормальном уровне. У всех больных снижение ВГД было столь

значительным, что попытки провести тонометрические и топографические исследования оказались безуспешными.

Цилиохориоидальяая отслойка также не являлась безобидным осложнением и оказывала несомненное влияние на зрительные функции, снижение остроты зрения различной степени было отмечено у 19 больных с ЦХО, что составило 32,7%.

При оценке трех основных методов консервативной терапии (субконъ-юнкгивальные инъекции глицерина, гипертонического раствора и кофеина) их эффективность оказалась одинаковой, при этом отмечена необходимость раннего начала лечения. При пузыревидной ЦХО консервативные способы обычно не действенны (А.Н.Добромыслов, В.Н.Алексеев, 1983). Использование крио-стимуляции цилиарного тела в сочетании с кардиотоническими средствами показало ее высокую эффективность в начальных стадиях развития ЦХО.

Гемофгальм.

По нашим данным гемофтальм был отмечен у 4 больных на 300 анти-глаукомных операций, что составило 1,3 %. Частота этого осложнения у мужчин и женщин оказалась одинаковой и составила соответственно 1,4 % и 1,2% (р<0,2). В развитии гемофтальма большое значение имела сопутствующая сосудистая патология, которая была выявлена у всех 4 больных.

У всех наших больных развитие гемофтальма сочеталось с гифемой, которая в 1 случае была тотальной, а у остальных больных занимала от 1/2 до 1/3 передней камеры. Кровь в полость глаза обычно попадала из сосудов переднего отдела глазного яблока (радужка, угол передней камеры, перерезанный шлеммов канал, при его ретроградном заполнении кровью). Это подтверждалось у всех больных. При этом кровь затекала в заднюю камеру, а также распространялась между хрусталиком и стекловидным телом, не смешиваясь с последним. Истинные кровоизлияния в полость стекловидного тела после антиглаукомных операций встречались очень редко. Этим объяснялось относительно благоприятное течение этого осложнения, отсутствие таких тяжелых его последствий, как образование витреоретинальных тракций и отслоек сетчатки.

Консервативное лечение гемофтальма чаще неэффективно. Показано проведение парацентеза и тщательное промывание передней камеры теплым физиологическим раствором. При выпускании промывной жидкости через 'зрачок часто появляется темная гемолизированная кровь, которая тоже должна быть удалена.

Кровоизлияния на глазном дне.

В анализируемом материале кровоизлияния в сетчатку были отмечены у 7 больных на 300 антиглаукомных вмешательств. Это составило 2,3 %. Осложнение почти с одинаковой частотой встречалось у мужчин - 3 больных (2,2 %) и женщин - 4 больных (2,5 %); р< 0,1. Анализ данных показал некоторое возрастание количества кровоизлияний в более старших возрастных труппах, что однако оказалось статистически недостоверно (р<0,1).

В таблице 4 представлена зависимость частоты кровоизлияний в сетчатку от стадии глаукомного процесса.

Таблица 4

Стадия глаукомы и частота кровоизлияний в сетчатку

Стадия глаукомы Количество Количество % больных с

оперированных больных с кровоизлияниями

больных кровоизлияниями в сетчатку в сетчатку

Начальная 59 - -

Развитая 113 2 1,8

Далеко зашедшая 12$ 5 3,9

Как видно из таблицы 4, имелось определенное возрастание числа кровоизлияний в сетчатку по мере прогрессирования глаукомного процесса (р<0,01). Это, по-видимому, объяснялось прогрессированием изменений в стенках внутриглазных сосудов.

Еще более тесная связь отмечалась между уровнем ВГД и частотой кровоизлияний в сетчатку. Наши данные указывают на то, что кровоизлияния в сетчатку в подавляющем большинстве случаев встречались при высоком уровне ВГД (р<0,001). Из этого следует, что в развитии этого осложнения определенную роль играл перепад ВГД в момент вскрытия глазного яблока.

Так, при умеренно повышенным ВГД кровоизлияние наблюдалось у одного больного (0,9 %), а при высоком ВГД - у 6 больных (3,4 %).

Вид хирургического вмешательства не имел для развития кровоизлияния в сетчатку решающего значения. Сопутствующая сосудистая патология выявлена у всех больных с кровоизлияниями.

При открытоугольной форме глаукомы (4 больных) обычно отмечалось небольшие полосчатые или мелкоточечные кровоизлияния в ткань ДЗН и редко около него. Такие кровоизлияния в ткань ДЗН мы расцениваем как сосудистую недостаточность диска, связанную с нарушениями микроциркуляции, возможно, в ответ на резкую декомпрессию во время операции.

Наличие кровоизлияний являлось плохим прогностическим симптомом в течении глаукомного процесса. Мы проследили отдаленные результаты у 3 больных из 4 с этим осложнением в сроки от 1 года до 3 лет. У всех больных, несмотря на нормализацию офтальмотонуса, продолжалось сужение поля зрения, вплоть до полной его потери.

У 3 больных с закрытоугольной глаукомой кровоизлияния на глазном дне протекали по типу частичного или полного тромбоза ветвей центральной вены сетчатки.

Экспульсивное кровотечение.

Экспульсивное кровотечение развилось только у одной больной 78 лет с далеко зашедшей глаукомой, страдающей гипертонической болезнью III степени, ишемической болезнью сердца. Больная поступила с острым приступом, который купировать медикаментозными средствами не удалось, и больная была оперирована при ВГД 38 мм рт. ст. Кроме того, во время операции отмечался резкий подъем артериального давления свыше 200/100 мм рт.ст. При вскрытии передней камеры отмечалось заполнение ее кровью, а при попытке промыть ПК произошло выпадение СТ. В послеоперационном периоде ВГД оставалось на высоких цифрах, зрение упало до светоощуще-ния с неправильной проекцией света. Сохранялись сильные боли и глаз на 20 сутки был энуклеирован.

Для профилактики этого тяжелого осложнения, предсказать которое практически невозможно, нужно соблюдать два условия:

1) максимальное предоперационное снижение ВГД и щадящая техника операции, предполагающая медленное, поэтапное опорожнение ПК для исключения быстрой декомпрессии глаза;

2) обязательное присутствие анестезиолога для контроля за общим состоянием больного и проведением при необходимости управляемой гипотонии.

Получив возможность прогнозировать послеоперационное состояние больных после ангиглаукомных операций, мы смогли более направленно разработать систему профилактики осложнений операций и послеоперационного периода. Для этого в нашей клинике был внедрен ряд мероприятий, которые сводились к следующему:

1) увеличение среди оперированных больных с начальной стадией глаукомы;

2) применение дополнительного комплекса предоперационной подготовки больных, отнесенных к группе риска. Для этого использовались препараты, улучшающие микроциркуляцию, реологию крови, ангиогтротекторы, противовоспалительные средства;

3) проведение больным щадящих микрохирургических вмешательств, обладающих высокой гипотензивной эффективностью при минимальных операционных и послеоперационных осложнений;

4) использование в послеоперационном периоде воздействии на глаз монохроматического низкоэнергетического излучения гелий-неонового лазера.

Указанные мероприятия были проведены в группе из 100 больных первичной глаукомой. Половой и возрастной состав данной группы, распределение больных по форме и степени компенсации глаукомы существенно не отличались от группы больных, анализированных ранее в нашей работе. При этом отмечалось увеличение числа больных с начальной стадией процесса (44% и 16,9% соответственно) в основном за счет уменьшения числа больных в далеко зашедшей стадии.

Глубокая склерэктомия была произведена 36 больным, трабекулэк-томия - 30 больным, трабекулостомия - 22 больным, клапанная трабекуло-томия - 12 больным.

В результате было отмечено существенное снижение числа операционных (9,6 и 4% соответственно) и послеоперационных осложнений (41,9 и 19% соответственно), улучшение функциональных исходов операций.

Клинические наблюдения за 300 больными первичной глаукомой, оперированными в клинике, выявили гипотензивные и функциональные неудачные исходы в ближайшие сроки после операции у 69 больных, что составило 23%.

Неудачные исходы в отношении гипотензивного эффекта операций отмечены у 17 больных, что составило 5,6%. Отмечена связь частоты неудачных гипотензивных исходов с возрастом больных и стадией глаукомного процесса. В меньшей степени это относилось к уровню дооперационного ВГД.

При анализе неудачных гипотензивных исходов нами были выделены три основные группы причин:

1) неправильный выбор операций;

2) неправильная техника операций;

3) осложнения операций и послеоперационного периода.

Снижение зрительных функций было отмечено у 52 больных, что составило 17,3% всех случаев. Отмечалась связь частоты функциональных неудач с формой и стадией глаукомы. При сравнительном анализе с контрольной группой была выявлена несомненная роль сопутствующих заболеваний, а также осложнений операции и послеоперационного периода в снижении зрительных функций.

Снижение остроты зрения наблюдалось у 41 больного, что составило 13,7%. При этом наиболее частыми причинами снижения были развитие катаракты и макулопатии.

Сужение поля зрения отмечено у 17 больных, что составило 5,7% всех случаев. По нашему мнению сужение поля зрения после антиглаукомных операций могло быть объяснено только ухудшением питания зрительного нерва. Причинами такого ухудшения служили сопутствующие сосудистые

заболевания, парадоксальная реакция на снижение ВГД, осложнения послеоперационного периода, в частности ЦХО.

Диспансеризация больных после антиглаукомных операций является ■важным этапом медицинской реабилитации этой многочисленной группы.

Для успешного решения этой задачи необходима четкая работа системы: поликлиника - стационар - поликлиника. Эта система предусматривает:

1) своевременное выявление и направление на хирургическое лечение больных с нестабилизированиой глаукомой;

2) своевременную госпитализацию и успешное проведение хирургического вмешательства;

3) квалифицированное диспансерное наблюдение в послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после операции.

Наш опыт показывает, что отсутствие компенсации внутриглазного давления при закапывании гипотензивных препаратов, увеличение экскавации зрительного нерва, появление скотом и сужение поля зрения является прямым показателем к направлению больного в стационар для решения вопроса о проведении хирургического вмешательства.

Своевременное проведение хирургического вмешательства в начальной стадии процесса должно привести к уменьшению количества осложнений операции и послеоперационного периода, улучшению функциональных исходов операции (Виленская Д.З., Кривых Л.В., 1970; Абрамов В.Г., Ваку-ринЕ.А., 1975; Алексеев В.Н., Добромыслов А.Н., ПанинаН.Б., 1983; Неу1 А.,2010; Оес1с1е БЛ., БсЫйтап I.С. ег а1., 2010).

Так, по нашим данным., стабилизация зрительных функций в отдаленном периоде у больных, оперированных в начальной стадии глаукомы, была отмечена у 81%, в развитой стадии - у 50,2%, в далеко зашедшей стадии -лишь у 37,0% больных.

В настоящее время существует определенная тенденция к более ранней выписке больных из стационара, что накладывает на поликлинических офтальмологов большую ответственность за правильное ведение больных в послеоперационном периоде. Первые 2 месяца после выписки из стационара, когда еще

возможно развитие поздних осложнений (гифемы, ЦХО, фистулы конъюнктивы), осмотры должны быть достаточно частыми. По нашему мнению, периодичность осмотра в первый месяц должна быть не реже, чем раз в 5 дней при условии гладкого течения послеоперационного периода. В течение второго месяца периодичность осмотров устанавливается индивидуально.

Снижение офтальмотонуса после хирургических вмешательств, к сожалению, не решает всех проблем. По нашим данным, сохранение зрительных функций в отдаленные сроки было в 51,6%. В 18,4% поле зрения продолжало сужаться, несмотря на нормальные тонометрические данные.

Дальнейшее совершенствование диспансеризации требует активного выявления и изучения факторов риска, способствующих распаду зрительных функций при глаукоме.

По нашему мнению необходимо выделить следующие факторы, влияющие на функциональные исходы хирургических вмешательств:

1) стадия глаукомы;

2) изменение тонографических показателей;

3) изменения микроциркулярного русла конъюнктивы;

4) степень дистрофических изменений переднего отдела глаза;

5) наличие сопутствующих сосудистых заболеваний;

6) наличие ангиосклероза на глазном дне.

Сочетание четырех из перечисленных выше факторов позволяет отнести больного к группе риска.

Эти больные требуют большого внимания при диспансеризации. Им необходимо увеличить кратность посещения поликлиники как минимум до 6 раз в год, чаще проводить курсы поддерживающей терапии.

Мы считаем, что проведенные исследования должны способствовать более активному применению хирургических вмешательств при глаукоме, особенно в начальных стадиях процесса, улучшать условия для полноценной медицинской и социальной реабилитации этой многочисленной группы больных.

19

ВЫВОДЫ

1. Несмотря на дельнейшее совершенствование микрохирургической техники и предоперационной подготовки, геморрагические осложнения остаются наиболее частыми в хирургическом лечении больных ПОУГ.

2. По нашим данным гифема была отмечена у 26% оперированных больных, гемофтальм у 1,3% оперированных, геморрагическая цшшохориоидальная отслойка у 16,1%>. Экспульсивное кровотечение было отмечено у 0,3%.

3. К факторам, способствующим возникновению геморрагических осложнений хирургии глаукомы можно отнести:

- высокий уровень ВГД до операции,

- далекозашедшие стадии глаукомного процесса,

«

- наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и диабета.

- пожилой возраст пациентов.

4. Анализ неудачных исходов в отношении гипотензивного эффекта оперативных вмешательств показал, что они были отмечены у 17 больных, что составило 5,6%. При этом у 13 больных из 17 (76,5% случаев) наблюдались геморрагические осложнения. Ухудшение зрительных функций было отмечено у 52 брльных (¡7,3%). Причины этого могут быть разнообразны, но основных две - геморрагические осложнения операции и послеоперационного периода и сопутствующая патология.

5. Предложенная предоперационная подготовка существенно снижает количество геморрагических осложнений хирургии глаукомы, улучшает функциональные исходы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно назначать специальную предоперационную подготовку больным перед проведением гипотензивных операций по поводу ПОУГ. Указанные мероприятия позволяют достоверно снизить количество геморрагических осложнений, улучшить гипотензивные и функциональные исходы.

2. Проведение парацентеза и вымывание крови из передней и задней камер глаза при слабой эффективности' консервативного лечения показано проводить не позже 3-х суток послеоперационного периода.

3. При гифемах рекомендовано субконъюнктивальное введение гемазы в течение 5 суток в дозе 5 ООО МЕ в 0,5 мл физиологического раствора, что существенно ускоряет их рассасывание.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ IIO ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Закариа Ахмад Алзауби. Гемофтальм после гипотензивных операций / Е.Б. Мартынова, В.Н. Алексеев, Алзауби Закария А., Е.Б. Николаева // Глаукома и другие заболевания глаз: Сб. науч. Трудов региональной конференции «Глаукома: теория и практика» - СПб., 2009. - С. 99-101.

2. Закариа Ахмад Алзауби. Геморрагическая цилиохориоидальная отслойка / Е.Б. Мартынова, В.Н. Алексеев, Алзауби Закария А., Е.Б. Николаева // Глаукома и другие заболевания глаз: Сб. науч. Трудов региональной конференции «Глаукома: теория и практика» - СПб., 2009. -С. 101-103.

3. Закариа Ахмад Алзауби. Гифема как: осложнение гипотензивных операций / В.Н. Алексеев, O.A. Малеванная, Закариа Ахмад Алзауби // Офтальмол. ведомости, 2010. - № 1. - Т. 3. - С. 22-25.

4. Закариа Ахмад Алзауби. Гемофтальм - как осложнение гипотензивных операций / В.Н. Алексеев, O.A. Малеванная, Закариа Ахмад Алзауби // Матер, научн.-практ. конф. «Невские горизонты 2010» - СПб., 2010. - С. 271-274.

Подписано в печать 08.11.10 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 810

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б.