Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Гемодинамика малого круга кровообращения у больных хронической обструктивной болезнью легких в эндемическом очаге описторхоза

На правах рукописи

РАТЫНСКАЯ ИННА АЛЕКСАНДРОВНА

ГЕМОДИНАМИКА МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ В ЭНДЕМИЧЕСКОМ ОЧАГЕ ОПИСТОРХОЗА

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Шлычков Аркадий Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Жуков Николай Александрович

кандидат медицинских наук Гусаров Алексей Иванович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Тюменская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 2004 г. в ча-

сов на заседании Диссертационного сове¥а Д 208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских

вета, / I

аганова И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет собой серьезную проблему современного здравоохранения (А.Г. Чучалин, 1999,2003; А.Н. Кокосов, 2002; Е.И. Шмелев, 2003; GOLD, 2001,2003), относится к числу распространенных заболеваний человека, является важной причиной заболеваемости и смертности от хронических заболеваний в мире (GOLD, 2001,2003). Основной целью лечения ХОБЛ является замедление темпов прогрессирования заболевания и профилактика осложнений. Важным компонентом лечебных программ является ограничение или прекращение воздействия внешних и внутренних факторов риска, приводящих к формированию и/или прогрессированию изменений в бронхолегочной системе (А.Г. Чучалин, 2002; И.В. Лещенко, 2003; Е.И. Шмелев, 2003; GOLD, 2003). .

Распространенной патологией в различных регионах России является описторхоз (Н.Н. Озерецковская, 1985; А.В. Лепёхин, 1992). Западно-Сибирский регион остается крупнейшим в мире эндемическим очагом этого гельминтоза (А.А. Климшин, 1981; Е.И. Бодня и соавт., 2000J. При опистор-хозной инвазии в паразитарный процесс вовлекаются органы и системы за пределами обитания сибирской двуустки, что инициирует клинический па-томорфоз ассоциированных с гельминтозом заболеваний внутренних органов (Д.Д. Яблоков, 1981; А.В. Шлычков, 1990; И.Н. Посохов 1997; Т.Ф. Степанова, 2002). Показано ухудшение клинического течения хронического обструктивного бронхита, бронхиальной астмы при сочетании их с опис-торхозом (А.В. Шлычков, 1987; B.C. Волков,'1988; СИ. Попов, 2000; Г.Э. Черногорюк, 2002), однако характер и механизмы подобного патоморфоза изучены далеко не во всех аспектах. Известно, что прогноз при ХОБЛ во многом определяется развитием легочной гипертензии и формированием хронического легочного сердца (W. MacNee, 1994; Т.А. Федорова, 1999; А.Л. Александров, 2002), но в доступной литературе отсутствуют данные о состоянии гемодинамики малого круга кровообращения у больных ХОБЛ с описторхозом. Нет также сведений об изменениях функционального состояния ХОБЛ в динамике у данной категории больных. Эти аспекты проблемы ассоциированного описторхоза представляются актуальными и определяют направления, требующие дальнейшего изучения.

Цель исследования. На основании анализа клинического патоморфоза ХОБЛ и гемодинамики малого круга кровообращения при ее ассоциации с хроническим описторхозом, обосновать направления своевременной (ранней) диагностики и эффективного лечения названной патологии.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинического течения и динамики функционального состояния респираторной системы у больных ХОБЛ, ассоциированной с хронической описторхозной инвазией.

2. Изучить характер патологических изменений в системе микрогемоцир-куляции и реологические свойства крови у больных ХОБЛ, протекающей в ассоциации с хроническим описторхозом.

3. Исследовать структурное и функциональное состояние правых отделов сердца, определить параметры центрального легочного кровообращения при ХОБЛ. сочетающейся с описторхозной инвазией.

! РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ о | БИБЛИОТЕКА

4. Оценить динамику клинических проявлений ХОБЛ и характер изменения параметров периферической и центральной гемодинамики в малом круге кровообращения у больных с вышеназванной патологией после дегельминтизации.

Научная новизна

Впервые для объективной оценки тяжести обострения ХОБЛ у больных с ассоциированным описторхозом применен метод количественной одночисловой оценки тяжести обострения хронических заболеваний бронхов и легких (Г.И. Марчук, Э.П. Бербенцова, 1998). Показаны большая тяжесть и продолжительность обострений ХОБЛ при сочетании с гельминтозом, увеличение частоты обострений заболевания, в генезе которых ведущая роль отводится инфекции бронхолегочной системы. На основании темпа снижения ОФВ, у больных с ассоциированной патологией доказано, что описторхозная инвазия является прогностическим (неблагоприятным) фактором прогрессирования ХОБЛ. Впервые у больных ХОБЛ, сочетающейся с хроническим описторхозом, установлена большая выраженность патологических изменений микрогемоциркуляции и ге-мореологии. Выявлены более значимые изменения морфометрических и функциональных параметров правых отделов сердца. Доказана большая степень повышения уровня давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления. При названной ассоциированной патологии установлена взаимосвязь нарушений микрогемоциркуляции и геморео-логии с изменением параметров центральной легочной гемодинамики. В новом аспекте продемонстрировано положительное влияние дегельминтизации на дальнейшее течение ХОБЛ, заключающееся в уменьшении тяжести патологических изменений микрогемоциркуляции и гемо-реологии, замедлении регресса ОФВ, и скорости повышения давления в легочной артерии.

Практическая значимость

Выявленные особенности клинического течения ХОБЛ у больных с ассоциированным описторхозом, определяющие больший риск прогрессирова-ния основного заболевания, ориентируют практических врачей, курирующих больных ХОБЛ в эндемическом очаге описторхоза, на целенаправленное выяснение эпидемиологического анамнеза, и при его отягощенности -на обязательное гельминтологическое обследование. Проведение плановой противогельминтной терапии является обязательным компонентом программ лечения больных ХОБЛ с ассоциированным описторхозом; Результаты исследования позволяют врачам проводить аргументированную разъяснительную работу о необходимости дегельминтизации у этой категории . больных. Разработан алгоритм диагностики и лечения больных ХОБЛ в эндемическом очаге описторхоза.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клиническое течение ХОБЛ у больных с ассоциированным описторхо-зом характеризуется большей частотой обострений, преимущественно инфекционного генеза, которые отличаются тяжестью и продолжительностью. Описторхозная инвазия является прогностическим (неблагоп-риятным)фактором прогрессирования ХОБЛ.

2. Изменения микрогемоциркуляции и гемореологии у больных ХОБЛ,

ассоциированной с хроническим описторхозом, характеризуются большей выраженностью отклонений морфофункциональных параметров микрососудов, нарушений характера кровотока в них, выраженностью синдрома повышенной вязкости крови. • 3. Показатели общего легочного сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии, а также морфометрические и функциональные параметры правых отделов сердца у больных ХОБЛ, сочетающейся с опи-сторхозом, изменяются в большей степени и на более ранних стадиях заболевания. Между параметрами центрального легочного кровообращения и показателями микрогемоциркуляции, гемореологии существуют прямые значимые корреляции. 4. Проведение противогельминтного лечения на фоне базисной терапии ХОБЛ у больных с ассоциированным описторхозом приводит к улучшению клинического течения заболевания, уменьшению выраженности патологических изменений микрогемоциркуляции и гемореологии, замедлению темпов прогрессирования бронхообструкции и гемодина-мических нарушений в малом круге кровообращения.

Внедрение результатов исследования

Рекомендации, разработанные на основе результатов проведенного исследования, используются в практической работе терапевтического подразделения поликлиники и отделений терапевтического профиля стационара ГУ «Западно-Сибирский медицинский центр МЗ РФ». Материалы работы применяются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней и семейной медицины ПДО ОмГМА при подготовке терапевтов, врачей общей практики, пульмонологов, гастроэнтерологов.

Апробация результатов работы

Основные положения диссертации доложены на XIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Санкт-Петербург, 2003; Первом Сибирском Конгрессе «Человек и лекарство», Красноярск, 2003; научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии в Западной Сибири», Омск, 2003; III Уральской конференции «Болезни органов дыхания», Екатеринбург, 2003; III Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 2004; XIV Национальном Конгрессе по болезням . органов дыхания и 3 Конгрессе IUATLD Европейского региона, Москва, 2004.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 работ, из них 5 статей и 7 тезисов докладов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 24 рисунками. Библиографический указатель включает 258 источников, из них 163 отечественных и 95 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Дизайн исследования и характеристика клинического материала.

Для решения поставленных в работе задач было запланировано и осуществлено на базе ГУ «Западно-Сибирский медицинский центр МЗ РФ» в период с сентября 2001г. по июль 2004г. проспективное когортное фиксированное простое контролируемое исследование (рис.1).

Рис. 1. Дизайн исследования.

В исследование включено 90 больных ХОБЛ, ассоциированной с опис-торхозной инвазией (основная группа наблюдения), средний возраст составил 56,17±8,26 лет, и 40 больных ХОБЛ, у которых паразитарной инвазии не выявлено (группа сравнения), средний возраст - 58,43±7,18. Введены также две контрольные группы: первую (I) из них составили 20 больных хроническим описторхозом с исключенными факторами риска и явными клиническими проявлениями ХОБЛ, сопутствующими сердечно сосудистыми заболеваниями; вторую (II) - 20 практически здоровых лиц, проживавших б данном регионе не менее 5-ти лет. Возраст лиц контрольных групп колебался от 30 до 45 лет.

Критерии включения: ранее (амбулаторно или в стационаре) установленная и подтвержденная ХОБЛ всех степеней тяжести в фазе обострения; описторхоз в стадии хронического течения.

Критерии исключения: наличие других хронических заболеваний органов дыхания; выявленные заболевания сердечно-сосудистой системы, приводящие к развитию вторичной легочной гипертензии (пороки сердца, кар-

диомиопатия, ИБС и артериальная гипертензия с выраженной левожелу-дочковой недостаточностью); системные васкулиты, диффузные заболевания соединительной ткани; ожирение III - IV степени; выраженный кифос-колиоз, другие поражения позвоночника и грудной клетки с их деформацией; сахарный диабет средней тяжести и тяжелого течения; острые и хронические заболевания глаз, глаукома; жиз неугрожающее обострение ХОБЛ, требующее лечения в отделении интенсивной терапии; описторхоз в острой стадии.

Верификация диагноза ХОБЛ проводилась на основании Федеральной программы «Хронические обструктивные заболевания легких» МЗ РФ и Всероссийского научного общества пульмонологов (1999г.), клинических рекомендаций Всероссийского научного общества пульмонологов (2003г.), GOLD 2001,2003г. Оценка степени тяжести ХОБЛ осуществлялась в соответствии с классификацией, отраженной в Федеральной программе (1999). Описторхозная инвазия верифицировалась гельминтологически по данным копроовоскопии и/или при выявлении яиц или гельминтов в дуоденальном содержимом.

Распределения больных по степени тяжести ХОБЛ в сформированных группах наблюдения не имели статистически значимых различий. Группы больных ХОБЛ были сопоставимы также по возрастному, половому составу, продолжительности основного заболевания, преимущественному клиническому фенотипу ХОБЛ, наличию факторов риска, характеру сопутствующей патологии.

Хроническая описторхозная инвазия проявлялась разными клиническими вариантами течения паразитоза, однако у большей части обследованных (63,3%) констатировано латентное течение гельминтоза.

Оценка клинических симптомов и лабораторно-инструментальных параметров проводилась в первые дни обострения ХОБЛ (1-2 сутки госпитализации), перед выпиской из стационара (14-21 сутки). Контрольное клиническое и инструментальное обследование осуществлялось через 12 месяцев при условии стабильного течения (фазы ремиссии) ХОБЛ.

Объем лечебных мероприятий, в том числе медикаментозной терапии, для всех больных ХОБЛ определялся тяжестью, фазой течения заболевания, характером сопутствующей патологии в соответствии со стандартами (протоколами) лечения заболеваний органов дыхания (1999г.), Федеральной программой и клиническими рекомендациями по ХОБЛ. В течение ближайшего месяца после обострения ХОБЛ 46-и больным (51%) основной группы наблюдения проведена противогельминтная терапия празик-вантелем, остальные в силу личностных установок отказались от дегельминтизации. Мотивациями отказа от антигельминтного лечения были: 1) оценка терапии как бесполезной, поскольку, продолжая работать на речном флоте, будет сохраняться постоянный риск реинвазии; 2) боязнь некоторых пациентов возможного ухудшения течения основного заболевания на фоне проведения специфической терапии; 3) материальные затруднения при приобретении лекарственного препарата.

Методы исследования. Общеклинические. Общеклиническое обследование больных заключалось в анализе жалоб, данных анамнеза заболевания, жизни, эпидемиологического анамнеза, детального физического об-

следования, включавшего визуальный осмотр, пальпацию, перкуссию, аус-культацию по функциональным системам. Объем лабораторных и инструментальных исследований определялся согласно диагностическому стандарту по ХОБЛ и разработанному в клинике ЗСМЦ МЗРФ протоколу обследования больных хроническим описторхозом. Исследование респираторной функции осуществлялось на компьютерном спироанализаторе «Flowscreen» (Jaeger, Германия). Определялись объемные и скоростные показатели, обратимость бронхиальной обструкции в пробе с ингаляционными бронходи-лататорами. При помощи пикфлоуметрии осуществлялась оценка суточной вариабельности бронхиальной проходимости (СВБП). По снижению абсолютной величины ОФВ, в течение года оценивался темп прогрессирования бронхообструктивных нарушений. Насыщение крови кислородом (Sa 02) измерялось на пульсоксиметре «Оксипульс-01» (Россия). По показаниям проводились дополнительные рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические исследования.

Методика клинико-лабораторного определения тяжести обострения ХОБЛ. Для объективной оценки степени тяжести обострения ХОБЛ использовался метод количественной одночисловой оценки тяжести обострения хронических заболеваний бронхов и легких (Г.И. Марчук, Э.П. Бербен-цова, 1998г.) с расчетом обобщенных показателей (индексов) тяжести: клинического (Пк) и лабораторного (Пл). Для расчета Пк использовался набор клинических симптомов и параметров инструментальных исследований, характеризующих тяжесть обострения ХОБЛ, состоящий из 28 показателей, качественно делящихся на три группы: общие, локальные и симптомы дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Все симптомы оценивались в баллах: 0 - симптом отсутствует, 1 - выражен слабо, 2 - выражен умеренно, 3 - выражен резко. Применялась модифицированная формула расчета Пк: Пк=0,08 ; где 0,08 - весовой коэффициент, Pi - балльная оценка выраженности i-ro симптома; i - порядковый номер симптома (i=1, ..., 28). По результатам лабораторных исследований рассчитывался Пл, отражающий тяжесть воспалительного процесса инфекционной природы. Трактовка цифрового выражения индексов носила следующий характер: при величине 0-0,4 балла - патологический процесс отсутствует, 0,5-1,5 балла -обострение оценивается как легкое, 1,6-2,5 балла- как среднетяжелое, 2,63,5 балла - тяжелое, свыше 3,5 баллов - крайнетяжелое. О наступлении ремиссии при хроническом обструктивном бронхите свидетельствует снижение обоих индексов до 0,7 баллов.

Исследование гемодинамики малого круга кровообращения с помощью ультразвуковой допплеркардиографии. Допплер-эхокардиография выполнялась в отделении функциональной диагностики ЗСМЦ МЗРФ на кардио-васкулярной системе RTV 6-800 с двухмерным и одномерным изображением, допплером и цветным картированием (Gi, США). Определялись конеч-но-диастолический размер полости правого желудочка (КДР ПЖ), размер полости правого предсердия (ПП), а также толщина передней стенки ПЖ (ПСПЖ). О дилатации ПЖ судили, когда КДР ПЖ превышал 2,5 см, при двухмерном изображении в парастернальной позиции по короткой оси ЛЖ размер ПЖ был равен или превышал размер ЛЖ, в апикальной четырехка-мерной позиции ПЖ участвовал в формировании верхушки сердца. Заклю-

чение о гипертрофии миокарда ГТЖ делалось при толщине ПСПЖ более 0,5 см. Диастолическая функция ПЖ оценивалась по времени изоволюметри-ческого расслабления ПЖ (IVRT ПЖ). Уровень давления в легочной артерии (ЛА) определялся на основании вычисления хронометрических показателей при допплеровском сканировании по М. Isode (1986г.) и по временным показателям систолического потока в выходном тракте ПЖ по А. Kitabatake (1983 г.). Оценивались вид легочной гипертензии (ЛГ) и ее степень. Рассчитывался показатель общего легочного сосудистого сопротивления (ОЛ С).

Исследование микрогемоциркуляции с помощью конъюнктивальной биомикроскопии. Конъюнктивальная биомикроскопия осуществлялась на офтальмоскопической щелевой лампе ЩЛ-2Б (Россия). Производилось визуальное изучение сосудов нижнего отдела конъюнктивы в секторе «от 5 до 7 часов» при увеличении в 8,16 и 32 раза. Калиброметрия микрососудов проводилась с помощью окуляр-микрометра с микрометрической сеткой. Плотность капилляров определялась путем подсчета их количества на единицу площади (1мм2) конъюнктивы. Фоторегистрация участков микрососудистого русла осуществлялась на офтальмоскопической щелевой лампе с фотонасадкой фирмы «Carl Zeiss Jana» (ГДР) при увеличении 3, 4. Комплексная оценка состояния МЦР осуществлялась согласно оценочной системе в баллах (А.С. Селезнев с соавт., 1985г.), с расчетом конъюнктивальных индексов: общего (КИ0) и парциальных: сосудистого (КИС), интравазаль-ного (КИИ), внесосудистого (КИВ).

Исследование реологических свойств крови с помощью гемовискози-метрии. Гемовискозиметрия проводилась в клинико-диагностической лаборатории ЗСМЦ МЗРФ на капиллярном гемовискозиметре ВК-4 (Россия). Вязкость крови определялась в относительных единицах вязкости (о.е.в.) путем сравнения с вязкостью дистиллированной воды.

Статистические методы исследования. При обработке данных использовались редактор электронных таблиц MS Excel 97, пакет программ Biostatistic 4.03. Проверку на нормальность распределения проводили по критериям эксцесса и асимметрии. Применяли методы параметрической статистики: однофакторный дисперсионный анализ с определением критерия Ньюмена-Кейлса для множественных сравнений, парный t-критерий Стьюдента, корреляционный анализ Пирсона. В случае распределения отличного от нормального, а также при ранговых переменных применяли непараметрические методы: критерий Манна-Уитни, критерий Крускала-Уол-лиса с поправкой на множественность сравнений Данна, критерий Уилкок-сона, корреляционный анализ Спирмена. Для анализа относительных величин частоты использовали двусторонний вариант точного критерия Фишера, критерий хи-квадрат. Достоверным считался уровень значимости р<0,05. Анализ и статистическая обработка полученных данных осуществлялись с применением блокирования больных ХОБЛ по степени тяжести заболевания.

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническое течение ХОБЛ у обследованных больных. Обострения ХОБЛ у больных с ассоциированным описторхозом достоверно чаще имели более тяжелое течение, чем у больных без паразитоза. При ХОБЛ легкой

тяжести в основной группе обострение по значению Пк оценено как тяжелое в 51% случаев, в группе сравнения -только в 13% (р<0,05); при средне-тяжелой ХОБЛ Пк более 3,5 баллов определялся у 43% обследованных с гельминтозом и у 12% - без паразитоза (р<0,05). У больных с описторхозом достоверно большими определялись и средние значения Пк. При легкой ХОБЛ в основной группе Пк составил 2,44±0,47 балла, в группе сравнения - 1,96±0,41, при среднетяжелой - 3,13±0,54 и 2,89±0,49 соответственно (р<0,05).

Навязчивый кашель с отделением мокроты беспокоил 57% больных ХОБЛ с гельминтозом, у 36% - кашель с вязкой трудноотделяемой мокротой возникал и в ночное время, нарушая их сон, в группе сравнения подобные жалобы предъявляли 33% и 15% больных соответственно (р<0,05). У больных с описторхозом достоверно чаще отмечался приступообразный характер кашля (в 73% случаев и 33% - в группе сравнения (р<0,01)). У 89% больных с паразитозом мокрота имела зеленоватый цвет, при микроскопическом исследовании подтверждался ее гнойный характер, что являлось индикатором бактериальной инфекции трахеобронхиального дерева. В группе сравнения гнойная мокрота получена только у 53% больных (р<0,001). Жалобу на боль в грудной клетке, связанную с нарушением дыхания и кашлем достоверно чаще предъявляли больные с гельминтозом (р<0,05), что можно объяснить усилением фибропластических процессов в плевре при хроническим описторхозе (А.В. Шлычков и соав., 1987г.). Одышка при незначительной физической нагрузке возникала у 64% больных ХОБЛ легкой тяжести с описторхозом, и только у 27% больных без паразитоза (р<0,05); при средней тяжести заболевания одышку в покое ощущали 54% больных основной группы и 24% - группы сравнения (р<0,05). Ощущение тяжести, заложенности в груди, приступы затрудненного дыхания с дистанционными хрипами на выдохе, доходящие до удушья, чаще встречались в клинической картине обострения ХОБЛ у больных с описторхозом: в 71% случаев и только в 35% - в группе сравнения (р<0,01). Объективно увеличение частоты дыхательных движений (тахипноэ) более 20 в 1 минуту регистрировалось у 79% больных основной группы и 52,5% - группы сравнения (р<0,01). При аускультации легких сухие хрипы выслушивались у всех больных, однако в основной группе достоверно чаще в 88% случаев определялись разно-тембровые хрипы, в том числе свистящие на выдохе, рассеянные над всей поверхностью легких, у больных без паразитоза - в 45%, (р<0,001). Незвучные влажные хрипы определялись у 42% больных с инвазией и 15% - без паразитоза (р<0,005).

В оценке тяжести обострения ХОБЛ особое внимание уделялось появлению или усилению, а также степени выраженности симптомов дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. У больных основной группы в первые дни госпитализации в 1,5 раза реже, чем в группе сравнения, фиксировались нормальные цифры 8а О2(в 37% и 55% случаев). Частота сердечных сокращений более 90 ударов в минуту (тахикардия) достоверно чаще определялась у больных с описторхозом (р<0,01). Признаки правожелудоч-ковой недостаточности (декомпенсированного хронического легочного сердца) определялись у 39% больных основной группы и 28% - группы сравнения.

•Данные рентгенологического исследования показали, что у больных основной группы определялись большие изменения легочного рисунка, свидетельствующие о более значимых воспалительных и пневмофибротичес-ких процессах в респираторной системе при ассоциации ХОБЛ с гельминтозом. Рентгенологические признаки артериальной легочной гипертензии отмечались в 1,9 раза чаще в группе больных ХОБЛ с паразитозом. Достоверно чаще у них выявлялись признаки очагового пневмосклероза (в 50% случаев, в группе сравнения - в 30% (р=0,05)).У 25,6% обследованных в основной группе и только у 10% - в группе сравнения была выявлена сегментарная пневмоническая инфильтрация. Уплотнение листков плевры, плевральные наложения обнаруживались достоверно чаще в группе больных с паразитозом (в 43% случаев, в группе сравнения - в 20% (р<0,02)).

Оценка респираторных функций выявила их ухудшение в первые дни обострения ХОБЛ у всех обследованных больных. Однако у больных ХОБЛ с описторхозом определялось достоверно более выраженное уменьшение объемных и скоростных показателей (ФЖЕЛ, ОФВ,, СОС2575). Так, ОФВ, при легкой ХОБЛ в основной группе составил 5б,69±5,73 % от ДВ, в группе сравнения - 66,21±3,93 % от ДВ, при среднетяжелом течении заболевания -48,63±6,79 и 58,53±4,68 % от ДВ соответственно (р<0,01). Обращало внимание также достоверно более существенное снижение ЖЕЛ у обследованных в основной группе при всех степенях тяжести ХОБЛ (р<0,01), причем величина ЖЕЛ определялась достоверно меньшей, чем в группе сравнения и после ингаляции бронхолитика (р<0,01), что отражало большую выраженность рестриктивных вентиляционных нарушений у больных ХОБЛ, ассоциированной с гельминтозом. В основной группе достоверно чаще встречался смешенный тип вентиляционных нарушений (в 72% случае, в группе сравнения - в 52% (р<0,05)). После ингаляции бронхолитика у больных ХОБЛ с паразитозом выявлялась большая степень прироста ОФВ, (11,26±2,12 %, в группе сравнения - 8,41 ±2,09 % (р<0,01)),что позволяло судить о значимой роли бронхоспазма в генезе бронхообструкции при обострении ХОБЛ у больных с инвазией. Оценка СВБП выявила достоверно более выраженные суточные колебания скоростных показателей у больных основной группы (р<0,01).

Таким образом, большую величину Пк обострения ХОБЛ у больных с опи-сторхозом определяли клинические симптомы и параметры инструментальных исследований, свидетельствующие о тяжести бронхообструктивных нарушений, выраженности бронхиальной гиперреактивности, значимости инфекции бронхолегочной системы.

У больных с паразитарной инвазией чаще определялись более высокие значения Пл. У 51% больных в основной группе и только у 20% в группе сравнения Пл превышал 2,5 балла (р=0,002), что подтверждало значимую роль инфекции бронхолегочной системы в обострении ХОБЛ, ассоциированной с описторхозом.

Повторное определение Пк и Пл на 14-21 день госпитализации (в период ожидаемой ремиссии заболевания) показало, что в основной группе при ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения доля больных, не достигших к ожидаемому сроку клинико-лабораторных критериев ремиссии заболевания, оказалась достоверно большей. Пк в основной группе превышал 0,7

балла в 68% случаев, а в группе сравнения - в 43% (р=0,01). Обусловливалось это сохраняющейся интенсивностью кашлевого синдрома с вязкой труд-ноотделяемой мокротой, выраженностью одышки с эпизодами приступообразного затруднения дыхания и хрипами в груди, склонностью к тахикардии. Пл у больных ХОБЛ с паразитозом также достоверно чаще, чем в группе сравнения, превышал 0,7 балла (в 30% и 12,5% случаев соответственно (р=0,05)), что отражало тенденцию к затяжному течению инфекционного воспаления на фоне сниженной иммунологической реактивности организма. .

Выявленные особенности течения фазы обострения ХОБЛ у больных с описторхозной инвазией отразились на продолжительности стационарного лечения и экономических показателях эффективности лечения. Средний срок госпитализации в основной группе составил 19,34±3,12 койко-дней, в группе сравнения - 16,21 ±2,79 койко-дней (р<0,05).

Состояние периферической и центральной гемодинамики малого круга кровообращения у обследованных больных. Особенности клинического течения ХОБЛ и патологических изменений в респираторном тракте при ее ассоциации с описторхозом, а также системные нарушения МГЦ, развивающиеся при гельминтозе, обусловленные токсико-аллергическими, иммунопатологическими, нейро-рефлекторными, нарушенными биохимическими процессами, послужили предпосылкой для изучения особенностей периферической и центральной легочной гемодинамике при названной ассоциированной патологии. Для оценки состояния МГЦ в малом круге кровообращения использовалась система количественно-качественного анализа изменений МЦР конъюнктивы глазного яблока.

Полученные результаты показали, что морфометрические параметры микрососудов у больных с ассоциированной патологией характеризуются достоверно более существенным уменьшением диаметра артериол (А.), увеличением диаметра венул (В.), регрессом плотности капиллярной сети (р<0,05).

ЕЭОсновная группа ЕГруппа сравнения

Рис. 2. Структура нарушений микрогемоциркуляции у больных ХОБЛ в группах наблюдений (%)

Сосудистые изменения при ХОБЛ, ассоциированной с паразитозом, проявлялись достоверно более выраженными трансформациями всех звеньев МЦР в виде неравномерности калибра, выраженной извитости микрососудов вплоть до формирования сосудистых клубочков, функционирования А.-В. анастомозов с формированием зон уменьшенного количества функционирующих капилляров (К.) и даже участков запустевания капиллярной сети, образования аневризматических выпячиваний стенок В., реже А., вазомо-ций А. с перемежающейся степенью кровенаполнения К.(рис. 2). КИС при легкой ХОБЛ в основной группе составил 6,84±1,52 балла, в группе сравнения - 4,28±1,13 балла (р<0,01), при среднетяжелом течение заболевания -8,12± 1,26 и 6,23± 1,18 балла соответственно (р<0,01), при тяжелом -9,54±1,78 и 8,19±1,12 балла (р<0,05).

Интравазальные отклонения у больных с ассоциированной патологией характеризовались достоверно более частым выявлением замедления скорости кровотока в микрососудах вплоть до его остановок, внутрисосудис-той агрегации форменных элементов до развития сладжа и стазов крови (рис. 2.). КИИ при легкой ХОБЛ в основной группе составил 2,99±0,71 балла, в группе сравнения -2,17±0,56 балла (р<0,01), при среднетяжелом течение заболевания -3,66±0,66 и 3,07±0,51 балла соответственно (р<0,01), при тяжелом - 4,12±0,48 и 3,88±0,39 балла (р>0,05).

Внесосудистые изменения у больных с гельминтозом проявлялись достоверно чаще выявляемым помутнением фона периваскулярного пространства (р<0,01) (рис. 2), свидетельствующим о более выраженной сосудистой проницаемости и периваскулярном отеке.

Выявленные патологические изменения в системе МГЦ у больных ХОБЛ с описторхозом характеризуют патогенетические особенности нарушений периферической легочной гемодинамики при ассоциированной патологии. Так, уменьшение А.-В. соотношения за счет сужения калибра А.(спазмиро-вэния, вазомоций, склерозирования), обеднение капиллярного русла в сочетании с увеличением количества функционирующих А.-В. анастомозов, свидетельствующим о большей выраженности артериовенозного шунтирования крови в малом круге кровообращения (А.Т. Тепляков, 1988), способствуют повышению ОЛС. Изменения венулярного звена МГЦ, как показано Gaentgens, 1971; И.В. Запускалов, 1994), также играет важную роль в регуляции артериолярного давления. Как патогенетический фактор влияния на ОЛС может рассматриваться и характер интравазальных отклонений кровотока в микрососудах.

Исследование реологии крови показало, что у больных ХОБЛ с опистор-хозом, как при обострении заболевания, так и в период ремиссии, повышение вязкости крови и изменение гематологических параметров, влияющих на реологические свойства крови (гематокритная величина, содержание грубодисперсных белковых фракций (г-глобулинов), фибриногена), выражено достоверно в большей степени, чем у больных без инвазии. Вязкость крови при легкой ХОБЛ у больных с описторхозом в среднем определялась равной 5,94±0,84 о.е.в'., в группе больных без инвазии - 5,24±0,93 о.е.в. (р>0,05), при среднетяжелой ХОБЛ- 7,13± 1,35 и 5,96±1,1б о.е.в. соответственно (р<0,01), при тяжелой-7,96± 1,62 и 6,64±1,34 о.е.в. (р<0,05). Такие различия объяснялись большей гипоксемией на фоне бронхообструктив-

ных, воспалительных, пневмофибротических процессов в бронхолегочной системе при ассоциированной патологии, а также иммунопатологическими реакциями при гельминтозе. Выраженность синдрома повышенной вязкости крови у больных ХОБЛ с описторхозом в сочетании с морфо-функци-ональными изменениями МЦР приводят к ухудшению гемодинамики на уровне МГЦ малого круга кровообращения, обусловливая повышение ОЛС (С.А.Селезнев, 1985; Я.8ка1аг, 1989).

По результатам допплер-эхокардиографии у больных ХОБЛ с описторхозом, как при обострении заболевания, так и в период его ремиссии, выявлены достоверно большая степень расширения и, соответственно, гемодина-мической перегрузки, полостей ПЖ и ПП, а также более выраженная гипертрофия миокарда ПЖ. Доля лиц с признаками дилатации ПЖ в группе больных ХОБЛ с описторхозом составила 61%, а в группе сравнения - 40% (р=0,041). Размер полости ПП более 3,3 см определялся у 74% больных основной труппы, и у 58% больных группы сравнения (р=0,046). Признаки гипертрофии миокарда ПЖ определялись в 1,3 раза чаще в группе больных ХОБЛ с ассоциированным описторхозом.

У всех больных ХОБЛ на ранних стадиях заболевания выявлено удлинение ГУЯТ ПЖ, что отражало возрастающую нагрузку на ПЖ, вследствие формирующихся нарушений легочной гемодинамики. При этом у больных с описторхозной инвазией определялось более выраженное замедление скорости начальной релаксации ПЖ (95,62+3,58 мс в основной группе и 88,46+4,61 мс в группе сравнения (р<0,01)). У больных со среднетяжелым и тяжелым течением ХОБЛ выявлена тенденция к «псевдонормализации» и даже укорочению ГУЯТ ПЖ, что свидетельствовало о срыве компенсаторных возможностей миокарда ПЖ, прогрессировании нарушений внутрисер-дечной гемодинамики при нарастающей нагрузке. Формировался прогностически более неблагоприятный «рестриктивный» тип диастолической дисфункции. При этом у больных с паразитозом в первые дни обострения заболевания «псевдонормальные» и уменьшенные значения ГУКТ ПЖ фиксировались 1,7 раза чаще. В фазу ремиссии ХОБЛ «псевдонормализация» ГУЯТ ПЖ выявлялась у 47% больных с ассоциированной патологией и только у 20% - без паразитоза (р=0,026). Таким образом, полученные данные показали большую выраженность нарушений диастолической функции. ПЖ у больных ХОБЛ, ассоциированной с описторхозной инвазией, при всех степенях тяжести заболевания.

Выявленные морфометрические и функциональные изменения правых отделов сердца у больных ХОБЛ, ассоциированным с описторхозом, могут быть обусловлены как большей гемодинамической нагрузкой на ПЖ и ПП, так и нарушениями метаболических процессов и дистрофическим повреждением миокарда при хронической описторхозной инвазии (И.Н. Посохов, 1997).

Анализ результатов оценки параметров центральной легочной гемодинамики у больных ХОБЛ с описторхозной инвазией показал Достоверно более выраженное повышение ОЛС и уровня давления в ЛА при всех степенях тяжести заболевания как при обострении бронхитического процесса, так в и период ремиссии. Средний уровень ОЛС в основной группе при легкой ХОБЛ составил 179,7+23,6 дин с см-5, в группе сравнения - 146,1+17,8

дин с см-5, при среднетяжелом течение заболевания - 197,2± 19,6 и 171,3±32,2 дин с см-5, при тяжелом - 221,5±21, 1 и 198,4±23,7 дин с см-5 (р<0,01). Уровень СДЛА при легкой ХОБЛ у больных с гельминтозом в среднем определялся равным 19,38±4,12 мм рт. ст., у больных без инвазии -14,57±3,68 мм рт. ст., при среднетяжелой ХОБЛ - 27,16±3,89 и 22,74±4,03 мм рт. ст., при тяжелой - 33,69±2,35 и 30,52±3,13 мм рт.ст. соответственно (р<0,01). В фазу обострения ХОБЛ у больных с паразитозом в 2 раза чаще отмечалась значительная ЛГ. Кроме того, у больных ХОБЛ, ассоциированной с описторхозом, достоверно чаще выявлялась стабильная ЛГ (р<0,05), значимо реже - отсутствие признаков ЛГ (рис. 3).

Рис. 3. Распределение обследованных больных ХОБЛ по виду легочной гипертензии

Выявленные при ХОБЛ, ассоциированной с описторхозом, нарушения МГЦ, реологии крови и изменения центральной легочной гемодинамики были взаимосвязаны. Статистический анализ показал наличие прямых значимых корреляций между параметрами, характеризующими состояние МГЦ, гемореологию и уровнем давления в ЛА, ОЛС (табл. 1). Характер выявленных взаимосвязей, несомненно, свидетельствует о существенной роли возникающих при ассоциированной патологии нарушений МГЦ и гемореоло-гии в инициации и прогрессировании патологических изменений гемодинамики в малом круге кровообращения.

Таблица 1

' Корреляционные отношения между параметрами гемореологж, показателями бульварной биомикроскопии и параметрами центральной легочной гемодинамики у больных ХОБЛ, ассоциированной

с описторхозом (п=90) '

СДЛА, мм рт. ст. ОЛС, днн:ссм°

КИо, балл ги=+0,783;р<0,001 г(5Г+0,725; р<0,00]

КИс, балл г(5)=+-0,821; р<0,001 гг„=+0,834; р<0,001

КИи, балл ги=+0,675; р<0,001 гы=+0,712; р<0,001

КИв, балл гм=+0,422; р<0,005 гг„г+0,504; р<0,002

Вязкость крови, о.е.в. г=+0,719;р<0,001 г=+0,751; р<0,001

Гематокрит, % г=+0,534; р<0,005 г=+0,694; р<0,001

Клиническое течение ХОБЛ и состояние легочной гемодинамики через 12 месяцев после дегельминтизации. Клиническое течение ХОБЛ у больных с ассоциированным описторхозом после проведения противопара-зитарного лечения характеризовалось уменьшением частоты, тяжести и продолжительности обострений заболевания (табл. 2). Уменьшилась выраженность респираторной симптоматики: кашля — в 5 раз, в том числе приступообразного характера - в 2,8 раза, выделения мокроты - в 2,9 раза. У больных со средней тяжестью заболевания в 2 раза уменьшилась выраженность одышки, в 2,4 раза - частота эпизодов затрудненного дыхания, доходящих до удушья. Частота выслушивания сухих хрипов над легкими сократилось в 1,5 раза, а свистящих на выдохе - в 2,6 раза. Лучший клинический эффект от проведенной дегельминтизации отмечался на более ранних стадиях течения ХОБЛ.

Результаты оценки респираторных функций выявили замедление темпов снижения ОФВ,, уменьшение СВБП и выраженности бронходилатационно-го ответа в пробе с бронхолитиком, что свидетельствовало об уменьшении бронхоспастического компонента в генезе бронхообструктивного синдрома у дегельминтизированных больных и уменьшении бронхиальной гиперреактивности.

Оценка состояния МГЦ у дегельминтизированных больных ХОБЛ выявила улучшение параметров МЦР при легком и среднетяжелом течение заболевания. Отмечалось увеличение диаметра А., уменьшение диаметра В., увеличение количества функционирующих К. Существенно реже выявлялись неравномерность калибра и избыточная извитость А. и К., аневризма-тические выпячиваний стенок микрососудов, функционирующие А.-В. анастомозы, вазомоции А., зоны запустевания капиллярной сети. Отмечалось также улучшение интравазальных и внесосудистых показателей МГЦ. Достоверно реже выявлялись остановки кровотока в микрососудах, зернистый и пунктирный кровоток в А. и К., мутность фона периваскулярного пространства (р<0,05). Улучшение параметров МГЦ у больных ХОБЛ после элиминации, паразита подтверждало отрицательное влияние гельминтоза на характер и степень ремоделирования МЦР и выраженность нарушений кровотока в микрососудах. Положительные изменения МГЦ на более ранних стадиях ХОБЛ свидетельствовали о преобладании, изначально, обратимых компенсаторно-приспособительных реакций, по мере прогрессирования заболевания функциональный характер изменений утрачивается, и тяжесть нарушений МГЦ определяют необратимые структурные преобразования.

У дегельминтизированных больных ХОБЛ мы выявили также достоверное улучшение реологических параметров крови (уменьшение вязкости крови, гематок-ритной величины) (р<0,05), что, по-видимому, обусловлено улучшением оксиге-нации крови на фоне более стабильного течения основного заболевания.

Динамика параметров центрального легочного кровообращения у больных ХОБЛ после дегельминтизации характеризовалась уменьшением уровня общего легочного сосудистого сопротивления (р<0,05), а также снижением степени прироста давления в ЛА по сравнению с больными с сохраняющейся паразитарной инвазией (рис. 4).

При легкой тяжести ХОБЛ в течение года после дегельминтизации выявлено уменьшение уровня давления в ЛА, что свидетельствовало о преобладании функционального обратимого компонента гемодинамических нару-

Рис. 4. Изменение уровня систолического давления в легочной артерии у обследованных больных ХОБЛв течение года (мм рт. ст /год)

шения в малом круге кровообращения при ассоциированной патологии на ранних стадиях заболевания. Эти данные также подтверждали значимость вызываемых паразитарной инвазией системных патологических процессов, в том числе трансформаций в системе МГЦ, в ухудшении центральной легочной гемодинамики у больных ХОБЛ.

Оценка течения ХОБЛ у больных с описторхозом, отказавшихся от про-тивогельминтной терапии, в динамике показала достоверно более частое возникновение обострений заболевания и большую их продолжительность, что определяло большее число дней временной утраты трудоспособности у работающих граждан и, соответственно, больший социально-экономический ущерб. Тяжесть обострений ХОБЛ у больных с описторхозом, выраженность и упорство клинической симптоматики обусловливали более частые их госпитализации (табл. 2).

Таблица 2

Частота и продолжительность обострений ХОБЛу больных групп наблюдений в течение года (М±сг)

Показатель Основная группа «недегельмингизированные» (п=34) Основная группа «дегельминтизированные» ' (п=40) Группа сравнения (п=32)

Число обострений / год 2,9+0,67*л 2,13+0,87 2,21 +0,72

Средняя продолжительность обострений, дней 17,86+2,67**лл 16,0412,14 15,89+2,5б

Число госпитализаций / год 1,9440,705*л 1,14+0,42 1,1б+0,51

Примечание: достоверность различий в сопоставлении с группой сравнения: * - р<0,01, ** - р<0,05; в сопоставлении с подгруппой дегельминти-зированных:л - р<0,01,лл - р<0,05.

Динамика функционального состояния ХОБЛ в течение года у больных основной группы, отказавшихся от дегельминтизации, характеризовалась достоверным снижением ОФВ, при всех степенях тяжести заболевания (р<0,05). Оценка темпа прогрессирования бронхообструкции выявила достоверно более выраженный регресс ОФВ, у больных ХОБЛ с гельминтозом. При ХОБЛ легкой тяжести, сочетающейся с описторхо-зом, снижение ОФВ, составило 96,45+7,36 мл/год, в группе сравнения -73,4+8,06 мл/год (р<0,05), при среднетяжелом течение заболевания -128,7+10,04 и 95,07+9,36 мл/год соответственно (р<0,01), при тяжелом - 157,б+9,71 и 131,42+9,24 мл/год (р<0,01). При этом уменьшение ОФВ более чем на 100 мл/год в группе больных с паразитозом при легкой ХОБЛ отмечалось в 79% случаев, при среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ -в 90%, в группе сравнения - в 33% и 45% соответственно (р<0,05). Оценочный относительный риск регресса ОФВ, более 100 мл/год у больных ХОБЛ с описторхозной инвазией при легкой тяжести заболевания составил 2,36, при среднетяжелой и тяжелой - 2. Это свидетельствовало о вдвое большем риске ускорения прогрессирования нарушений бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ, ассоциированной с гельминтозом, начиная с ранних стадий заболевания.

У больных ХОБЛ, отказавшихся от дегельминтизации выявлено также достоверно более. выраженное повышение уровня давления в легочной

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХОБЛ В ЭНДЕМИЧЕСКОМ ОЧАГЕ ОПИСТОРХОЗА

Клинические признаки и симптомы • кашель ■ продукция мокроты • экспираторная одышка *• Факторы риска ■ курение (при икч более 10 лачекйет) .. • экзогенные (промышленная пыль и химикаты, дым от отопительных приборов и приготовления пищи) > иронические воспалительные заболевания органов дыхания • наследственность (цефицитоП-'антитротсина)

4

Спирометрия • 0Ф61 «80%отДВ ■ ОФвтЖВП'70%

.......................... *

Исключение другихзаболеваний, которые могут привести к появлений аналогичной симптоматики

ХОБЛ Целенаправленное выяснение эпидемиологи анамнеза (более чем в 60% случаев— латентное течение описторхоза)

Особенности клинического течения • отсутствие стойких ремиссии заболевания • тяжелые продолжительные обострения, преимущественно инфекционного генеза • выраженность клинических симптомов, несмотря на проводимую базисную терапию • «линические признай бронхиальной шперреактивности • допплер-ЗхоКГ признаки повышенной гемодинамнчеюй нагрузки на правые отделы сердца,увеличения ОЛС и уровня давления в ЛА на ранних стадиях заболевания

*

Обязательное гельминтологическое обследование • скрининг-ИФА с списторхээным антигеном ■ колроовосколия ■ дуоденальное зондирование

4

| Хронический описторхоз

Лечение ХОБЛ в соответствии с протоке-лани (стандартами; лечения и клиническими рекомендациями в зависимости от тяжести заболевания, его фазы, характера сопутствующей патологии

Обязательное проведение плановой специфической противогельмйнтиой терапии » Фот стабильного течения ХОБЛ

У больных ХОБЛ, ассоциированной с отсторхозной инвазией, риск ускорения прогрессирования С'ронхоовструетивньа нарушений пмышен воле? чем в 2 раза

Рис. 5. Алгоритмдиагностики илеченияХОБЛ в эндемическомочаге описторхоза

артерии за год наблюдения, при всех степенях тяжести заболевания (р<0,01) (рис. 4).

Полученные данные позволяют рассматривать хроническую опистор-хозную инвазию, ассоциированную с ХОБЛ, в качестве прогностического (неблагоприятного) фактора прогрессирования основного заболевания и обосновывают необходимость обязательного включения в программы лечения данной категории больных проведение плановой противо-гельминтной терапии.

Таким образом, выявление особенностей клинического течения ХОБЛ, ассоциированной с хроническим описторхозом, уточнение характера изменения респираторных функций в динамике заболевания, исследование параметров периферического и центрального легочного кровообращения при ассоциированной патологии помогло не только расширить, но и углубить наши представления о характере и механизмах влияния паразитарной инвазии на патоморфоз основного заболевания, что позволило определить направления оптимизации диагностики и лечения ХОБЛ в эндемическом очаге описторхоза.

ВЫВОДЫ

1. Хроническая обструктивная болезнь легких у больных с ассоциированным описторхозом характеризуется нестабильностью течения, большей частотой, тяжестью, продолжительностью обострений, в генезе которых ведущую роль играет инфекция бронхиального дерева, а также большей выраженностью синдрома бронхообструкции с признаками бронхиальной гиперреактивности.

2. У больных ХОБЛ, ассоциированной с хроническим описторхозом, характер патологических изменений микрогемоциркуляции и геморео-логии определяется более выраженными трансформациями морфомет-рических параметров микрососудов, степенью нарушений кровотока в них, выраженностью синдрома повышенной вязкости крови.

3. Параметры центральной легочной гемодинамики у больных ХОБЛ с сопутствующей описторхозной инвазией характеризуются более ранним и выраженным повышением уровня общего легочного сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии, а также большими изменениям морфометрических и функциональных параметров правых отделов сердца.

4. Микроциркуляторные и гемореологические нарушения у больных ХОБЛ, ассоциированной с описторхозом, способствуют более ранним и выраженным изменениям гемодинамики в малом круге кровообращения.

5. Относительный риск ускорения регресса OФB у больных ХОБЛ с сопутствующим хроническим описторхозом повышен более чем в 2 раза. Описторхозная инвазия является прогностическим (неблагоприятным) фактором прогрессирования ХОБЛ.

6. Клиническое течение ХОБЛ у больных с ассоциированным описторхо-зом после проведения дегельминтизации улучшается, уменьшается выраженность респираторной симптоматики, патологических изменений

микрогемоциркуляции и гемореологии, замедляется темп прогресси-рования гемодинамических нарушений в малом круге кровообращения, что обосновывает необходимость обязательного проведения дегельминтизации у этой категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Прогностическое (неблагоприятное) влияние описторхозной инвазии на течение ХОБЛ, часто латентное течение гельминтоза у коренных жителей эндемических очагов описторхоза требует целенаправленного выяснения эпидемиологического анамнеза, и при его отягощеннос-ти - проведения гельминтологического обследования.

2. В программы лечения больных ХОБЛ, ассоциированной с хронической описторхозной инвазией, при всех степенях тяжести заболевания обязательно должно включаться проведение плановой противопарази-тарной терапии.

3. Врач обязан предоставить пациенту в доступной для него форме всю необходимую информацию о неблагоприятном влиянии паразитоза на течение и прогноз основного заболевания с целью получения согласия на проведение противопаразитарного лечения.

4. Учитывая особенности клинического течения ХОБЛ у больных с ассоциированным описторхозом в процессе их лечения требуется целенаправленное, тщательное динамическое наблюдение с мониторировани-ем основных симптомов болезни.

5. Исследование состояния микрогемоциркуляции в бульбарной конъюнктиве целесообразно использовать в качестве метода оценки состояния гемодинамики малого круга кровообращения у больных ХОБЛ, ассоциированной с описторхозом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ратынская И.А. Влияние описторхозной инвазии на состояние гемодинамики малого круга кровообращения у больных хроническим обструк-тивным бронхитом / И.А. Ратынская, М.П. Головко, А.В. Шлычков // Центрально-Азиатский медицинский журнал. - 2003. - Т. IX. - Приложение 1.-С. 113-115.

2. Ратынская И.А. Особенности хронического обструктивного бронхита у больных ассоциированным описторхозом / И.А. Ратынская, А.В. Шлыч-ков // Фармакотерапия, диагностика и реабилитация в клинике внутренних болезней : материалы Первого Сибирского Конгресса «Человек и лекарство» :тез. докл.-Красноярск, 2003.-С. 140-141.

3. Ратынская И А. Состояние микрогемоциркуляции при хроническом об-структивном бронхите, ассоциированном с описторхозом / И.А. Ратын-ская, С.А. Калиничева, А.В. Шлычков //13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания : сб. резюме. - СПб., 2003. - С. 28.

4. Ратынская И.А. Влияние описторхозной инвазии на клинический па-томорфоз хронического обструктивного бронхита / И.А. Ратынская, А.В. Шлычков, М.П. Головко //13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания : сб. резюме. - СПб., 2003. - С. 27.

5. Гемореология и микроциркуляция в малом круге кровообращения при хроническом бронхите, ассоциированном с описторхозом /И.А. Ратынская, А.В. Шлычков, С.А. Калиничева,М.П. Головко, Н.А. Воронина// Актуальные вопросы висцеральной патологии в Западной Сибири / под ред. Г.И. Нечаевой. - Омск, 2003. - С. 80-88.

6. Функциональное состояние правых отделов сердца и легочная гемодинамика при хроническом обструктивном бронхите, ассоциированном с описторхозом / И.А. Ратынская, А.В. Шлычков, М.П. Головко, СЮ. Егорова // «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» : III Конференция молодых ученых России с международным участием : сб. тез. - М., 2004. - С. 275.

7. Хронический описторхоз и хроническая обструктивная болезнь легких,; клинико-патогенетические особенности ассоциированной патологии / И.А. Ратынская, А.В. Шлычков, СЮ. Егорова, С.А. Калиничева, Е.А. Инина // Известия Челябинского научного центра. - 2004. - № 2 (23). -С. 193-197.

8. Хроническая обструктивная болезнь легких и ассоциированный опис-торхоз в работе врача общей практики / И.А. Ратынская, А.В. Шлычков, Е.А. Инина, М.П. Головко, А.Л. Веселовская // Проблемы и перспективы развития семейной медицины в Сибирском федеральном округе : материалы межрегиональной научно-практической конф. - Омск, 2004. -С. 160-163,

9. Особенности лечения и реабилитации больных хронической обструк-тивной болезнью легких в эндемическом очаге описторхоза / И.А. Ратынская, А.В. Шлычков, М.П. Головко, Н.В. Сидорина, Л.Н. Пярова, Н.А. Воронина // Реабилитология : сб. науч. тр. (ежегодное издание). -М., 2004.-С. 222-224.

10. The assessment ofthe respiratory function in chronic obstructive pulmonary disease against opisthorchiasis background / M.V. Vershinina, I.A. Ratynskaya, A.V. Shlychkov, N.V. Sidorina// 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD), 14-th National Congress on Lung Diseases: abstract book. - Moscow, 2004. - P. 166.

11. Reculiarities of the clinical piucture and course of the chronic obstructive pulmonary disease with patients suffering from parasitic invasion / M.V. Vershinina, LA. Ratynskaya, A.V. Shlychkov, N.V. Sidorina // 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD), 14-th National Congress on Lung Diseases : abstract book. -Moscow, 2004. - P. 167.

12. Ratynskaya Inna A. Pulmonary hemodynamics in chronic obstructive pulmonary disease with patients suffering from parasitic invasion : 14th ERS Annual Congress: abstracts. -Glasgow, UK, September 4-8,2004 /Inna A. Ratynskaya, Arkadiy V. Shlychkov, Marina P. Golovko // European Respiratory Jornal. -2004.-Vol. 24, №48. -P. 59.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А. - артериола ;

В. - венула

ДВ - должная величина ' '

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

КДР ПЖ- конечно-диастолический размер правого желудочка

КИВ - ■ внесосудистый конъюнктивальный индекс

КИи - интравазальный конъюнктивальный индекс

КИ0 - общий конъюнктивальный индекс г

КИС - сосудистый конъюнктивальный индекс

ЛА - легочная артерия .

ЛГ - легочная гипертензия

МГЦ - микрогемоциркуляция

МЦР - микроциркуляторное русло "

ОЛС - общее легочное сосудистое сопротивление

ОФВ, - объем форсированного выдоха в 1 секунду

ПЖ - правый желудочек

Пк - клинический индекс тяжести

Пл - лабораторный индекс тяжести

ГШ - правое предсердие

СВБП - суточная вариабельность бронхиальной проходимости

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии .

СОС - 25-75 средняя объемная скорость на уровне 25-75% ФЖЕЛ

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ГУЯТ ПЖ- время изоволюметрического расслабления правого желудочка

8а О2 - насыщение крови кислородом

На правахрукописи

РАТЫНСКАЯ ИННА АЛЕКСАНДРОВНА

ГЕМОДИНАМИКА МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХВ ЭНДЕМИЧЕСКОМ ОЧАГЕ ОПИСТОРХОЗА

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2004

Лицензия ЛР№ 020845

Подписано в печать 22.11.04 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМ А 644099 г. Омск, ул. Ленина,12 тел: 23-05-98

»25585

Актуальность проблемы

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет собой одну из важнейших медицинских и социальных проблем современности [150,210]. ХОБЛ относится к числу распространенных заболеваний человека, является важной причиной заболеваемости и смертности от хронических заболеваний в мире [210]. Неуклонно прогрессирующее течение заболевания определяет его лидирующее положение среди причин временной нетрудоспособности и инвалидности [143,150,152]. Современный уровень знаний и клинический опыт, к сожалению, не позволяют предупредить развитие ХОБЛ. В ближайшие годы прогнозируется дальнейший рост заболеваемости и смертности от этого заболевания [150,210]. Основной целью лечения ХОБЛ является замедление темпов прогрессирования заболевания и профилактика осложнений [34,67]. Задачи лечебных мероприятий заключаются в уменьшении выраженности клинических симптомов болезни, предупреждении развития обострений процесса, улучшении качества жизни пациентов [67,151,164]. Важным компонентом лечебных программ является ограничение или прекращение воздействия внешних и внутренних факторов риска, приводящих к формированию и/или прогрессированию изменений в бронхолегочной системе [34,142].

Распространенной патологией в различных регионах России является описторхоз [13,17,167,168]. Западно-Сибирский регион продолжает оставаться крупнейшим в мире эндемическим очагом этого гельминтоза [20,98]. Инвазированность населения в нем достигает 70-90%. У коренных жителей гиперэндемичных очагов описторхоз часто протекает латентно [13,94,107,121,168], и даже при верифицированной инвазии пациенты нередко отказываются от проведения специфической противопаразитарной терапии. Однако при хронической описторхозной инвазии в паразитарный процесс вовлекаются органы и системы за пределами обитания сибирской двуустки, что определяет трансформацию клинических проявлений ассоциированных с паразитозом заболеваний внутренних органов, инициирует их клинический патоморфоз [97,159,163]. В многочисленных исследованиях, посвященных проблеме ассоциированного описторхоза, показано ухудшение клинического течения, увеличение степени бронхообструкции, более раннее развитие осложнений хронического обструктивного бронхита, бронхиальной астмы при сочетании их с гельминтозом [26,32,108,130,148,170]. Однако характер и механизмы подобного патоморфоза изучены далеко не во всех аспектах. Не определялось ранее изменение в динамике заболевания функционального состояния ХОБЛ, протекающей на фоне описторхозной инвазии, хотя именно этот признак характеризует прогрессирование заболевания. Не изучалось состояние гемодинамики малого круга кровообращения в указанной ассоциации, но развитие легочной гипертензии (ЛГ) и формирование хронического легочного сердца (ХЛС) определяют прогноз при ХОБЛ [115,210,228]. Эти аспекты проблемы ассоциированного описторхоза представляются актуальными и определяют направления, требующие дальнейшего изучения.

Цель исследования

На основании анализа клинического патоморфоза хронической обструктивной болезни легких и гемодинамики малого круга кровообращения при ее ассоциации с хроническим описторхозом, обосновать направления своевременной (ранней) диагностики и эффективного лечения названной патологии.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинического течения и динамики функционального состояния респираторной системы у больных хронической обструктивной болезнью легких, ассоциированной с хронической описторхозной инвазией.

2. Изучить характер патологических изменений в системе микрогемоциркуляции и реологические свойства крови у больных хронической обструктивной болезнью легких, протекающей в ассоциации с хроническим описторхозом.

3. Исследовать структурное и функциональное состояние правых отделов сердца, определить параметры центрального легочного кровообращения при хронической обструктивной болезни легких, сочетающейся с описторхозной инвазией.

4. Оценить динамику клинических проявлений хронической обструктивной болезни легких и характер изменения параметров периферической и центральной гемодинамики в малом круге кровообращения у больных с вышеназванной патологией после дегельминтизации.

Научная новизна

Впервые для объективной оценки тяжести обострения ХОБЛ у больных с ассоциированным описторхозом применен метод количественной одночисловой оценки тяжести обострения хронических заболеваний бронхов и легких [14]. Показаны большая тяжесть и продолжительность обострений ХОБЛ при сочетании с гельминтозом, увеличение частоты обострений заболевания, в генезе которых ведущая роль отводится инфекции бронхолегочной системы. На основании темпа снижения ОФВ1 у больных с ассоциированной патологией доказано, что описторхозная инвазия является прогностическим (неблагоприятным) фактором прогрессирования ХОБЛ. Впервые у больных ХОБЛ, сочетающейся с хроническим описторхозом, установлена большая выраженность патологических изменений микрогемоциркуляции и гемореологии. Выявлены более значимые изменения морфометрических и функциональных параметров правых отделов сердца. Доказана большая степень повышения уровня давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления. При названной ассоциированной патологии установлена взаимосвязь нарушений микрогемоциркуляции и гемореологии с изменением параметров центральной легочной гемодинамики. В новом аспекте продемонстрировано положительное влияние дегельминтизации на дальнейшее течение ХОБЛ, заключающееся в уменьшении тяжести патологических изменений микрогемоциркуляции и гемореологии, замедлении регресса ОФВ] и скорости повышения давления в легочной артерии.

Практическая значимость

Выявленные особенности клинического течения ХОБЛ у больных с ассоциированным описторхозом, определяющие больший риск прогрессирования основного заболевания, ориентируют практических врачей, курирующих больных ХОБЛ в эндемическом очаге описторхоза, на целенаправленное выяснение эпидемиологического анамнеза, и при его отягощенности - на обязательное гельминтологическое обследование. Проведение плановой противогельминтной терапии является обязательным компонентом программ лечения больных ХОБЛ с ассоциированным описторхозом. Результаты исследования позволяют врачам проводить аргументированную разъяснительную работу о необходимости дегельминтизации у этой категории больных. Разработан алгоритм диагностики и лечения больных ХОБЛ в эндемическом очаге описторхоза.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клиническое течение ХОБЛ у больных с ассоциированным описторхозом характеризуется большей частотой обострений, преимущественно инфекционного генеза, которые отличаются тяжестью и продолжительностью. Описторхозная инвазия является прогностическим (неблагоприятным) фактором прогрессирования ХОБЛ.

2. Изменения микрогемоциркуляции и гемореологии у больных ХОБЛ, ассоциированной с хроническим описторхозом, характеризуются большей выраженностью отклонений морфофункциональных параметров микрососудов, нарушений характера кровотока в них, выраженностью синдрома повышенной вязкости крови.

3. Показатели общего легочного сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии, а также морфометрические и функциональные параметры правых отделов сердца у больных ХОБЛ, сочетающейся с описторхозом, изменяются в большей степени и на более ранних стадиях заболевания. Между параметрами центрального легочного кровообращения и показателями микрогемоциркуляции, гемореологии существуют прямые значимые корреляции.

4. Проведение противогельминтного лечения на фоне обязательной базисной терапией ХОБЛ у больных с ассоциированным описторхозом приводит к улучшению клинического течения заболевания, уменьшению выраженности патологических изменений микрогемоциркуляции и гемореологии, замедлению темпов прогрессирования бронхообструкции и гемодинамических нарушений в малом круге кровообращения.

Внедрение результатов исследования

Рекомендации, разработанные на основе результатов проведенного исследования, используются в практической работе терапевтического подразделения поликлиники и отделений терапевтического профиля стационара ГУ «Западно-Сибирский медицинский центр МЗ РФ». Материалы работы применяются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней и семейной медицины ПОД ОмГМА при подготовке терапевтов, врачей общей практики, пульмонологов, гастроэнтерологов.

Апробация результатов работы

Основные положения диссертации доложены на XIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Санкт-Петербург, 2003; Первом Сибирском Конгрессе «Человек и лекарство», Красноярск, 2003; научно-практической конференции «Актуальные вопросы висцеральной патологии в Западной Сибири», Омск, 2003; III Уральской конференции «Болезни органов дыхания», Екатеринбург, 2003; III Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 2004; XIV Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания и 3 Конгрессе IUATLD Европейского региона, Москва, 2004; Российском национальном Конгрессе кардиологов, Томск, 2004.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 работ, из них 5 статей и 7 тезисов докладов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 23 рисунками. Библиографический указатель включает 269 источников, из них 174 отечественных и 95 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. ХОБЛ у больных с ассоциированным описторхозом характеризуется нестабильностью течения, большей частотой, тяжестью, продолжительностью обострений, в генезе которых ведущую роль играет инфекция бронхиального дерева, а также большей выраженностью синдрома бронхообструкции с признаками бронхиальной гиперреактивности.

2. У больных ХОБЛ, ассоциированной с хроническим описторхозом, характер патологических изменений микрогемоциркуляции и гемореологии определяется более выраженными трансформациями морфометрических параметров микрососудов, степенью нарушений кровотока в них, выраженностью синдрома повышенной вязкости крови.

3. Параметры центральной легочной гемодинамики у больных ХОБЛ с сопутствующей описторхозной инвазией характеризуются более ранним и выраженным повышением уровня общего легочного сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии, а также большими изменениям морфометрических и функциональных параметров правых отделов сердца.

4. Микроциркуляторные и гемореологические нарушения у больных ХОБЛ, ассоциированной с описторхозом, способствуют более ранним и выраженным изменениям гемодинамики в малом круге кровообращения.

5. Относительный риск ускорения регресса ОФВ1 у больных ХОБЛ с сопутствующим хроническим описторхозом повышен более чем в 2 раза. Описторхозная инвазия является прогностическим (неблагоприятным) фактором прогрессирования ХОБЛ.

6. Клиническое течение ХОБЛ у больных с ассоциированным описторхозом после проведения противопаразитарной терапии улучшается, уменьшается выраженность респираторной симптоматики, патологических изменений микрогемоциркуляции и гемореологии, замедляется темп прогрессирования гемодинамических нарушений в малом круге кровообращения, что обосновывает необходимость обязательного проведения дегельминтизации у этой категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Прогностическое (неблагоприятное) влияние описторхозной инвазии на течение ХОБЛ, часто латентное течение гельминтоза у коренных жителей эндемических очагов описторхоза требует целенаправленного выяснения эпидемиологического анамнеза, и при его отягощенности — проведения гельминтологического обследования.

2. В программы лечения больных ХОБЛ, ассоциированной с хронической описторхозной инвазией, при всех степенях тяжести заболевания обязательно должно включаться проведение плановой противопаразитарной терапии.

3. Врач обязан предоставить пациенту в доступной для него форме всю необходимую информацию о неблагоприятном влиянии паразитоза на течение и прогноз основного заболевания с целью получения согласия на проведение противопаразитарного лечения.

4. Учитывая особенности клинического течения ХОБЛ у больных с ассоциированным описторхозом в процессе их лечения требуется целенаправленное, тщательное динамическое наблюдение с мониторированием основных симптомов болезни.

5. Исследование состояния микрогемоциркуляции в бульбарной конъюнктиве целесообразно использовать в качестве метода оценки состояния гемодинамики малого круга кровообращения у больных ХОБЛ, ассоциированной с описторхозом.