Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Гемодинамические нарушения в почечной паренхиме при гидронефрозе

П6 oft

\ Ц \\10H ^ШнИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ М. Ф. ВЛАДИМИРСКОГО

На правах рукописи

ФО КАС

Видмантас Альфонсович

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ В ПОЧЕЧНОЙ ПАРЕНХИМЕ ПРИ ГИДРОНЕФРОЗЕ

14.00.40 — Урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1993

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Золотарев И. И.,

доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН Пальцев М. А.

Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Горюнов В. Г.,

доктор медицинских наук, профессор Лоран О. Б.

Ведущая организация — Центральный институт усовершенствования врачей МЗ РФ.

Защита состоится « ^. » . . . . 1993 г.

в « /9. » часов на заседании специализированного совета (К 084.02.01) Московского областного иаучно-исследователь-ского клинического института имени М. Ф. Владимирского (129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2, корпус 15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.

Автореферат разослан « . . . »..... 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Сухоносенко В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теш. В верхних мочевых путях имеется большое оличество сосудистых тканевых рецепторов, которые теснейшим бразом связаны с иннервацией почки, ее сосудами. Любые родинамические нарушения, возникающие в верхних мочевых путях, в астносги в следствии стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента, лекут за собой растройство гемодинамики почки (Пытель С.А., олотарев И.И., 1974).

Сосудистый аппарат при гидронефрозе претерпевает начительные изменения. Известно, что по мере прогрессированил таза мочи в чашечно-лоханочной системе падает артериальный [риток, сосуды истончаются, удлиняются, нарушается

ровоснабиение паренхимы почки, она склероэируется и атрофируется Голигорский С.Д., Киселева А.Ф., 19?5, 1985, Пальцев U.A., 1982, tumpeit, 1990). Однако полностью не раскрыта роль и не определено iecTO нарушении кровообращения почек при гидронефроза, что имеет качение для выбора патогенетически обоснованной терапии. Не юучены возможности клинического применения данных о резервных юзмояностях и обратимости изменений сосудистого русла почки.

Для анализа почечного кровообращения применяются различные 1етоды исследования: рентгенологические (Лопаткик H.A., 1961, ¡орисовВ.В., 1983) радиоизотопные (Зубовский P.A., 1985), а •акше полиреогра^ия (Есилер->кий D.M., 1986). Крайне редко ^пользуется допплерография ( üritrmnnn , 1986). Анализ

шеющихся работ указывает на отсутствие комплексного подхода и :истематизации критериев оценки почечного кровотока. Кроме того,

результаты проведенных исследований не сопоставлялись с морф логическими изменениями почечной паренхимы, от степени выраяе) ности которых зависят качественные и количественные покаэате: почечного кровотока.

Вместе с тем, одним из важнейших факторов неадекватно! выбора метода лечения больных гидронефрозом является недооцеш гемодинамических изменений почки (Пытель А.Я.,1969; Даренков А.Ф., 1985; Ииегког1 , 1989).

Таким образом, в настоящее время назрела необходимость боле детальной функционально-морфологической оценки нарушен кровообращения в почке при гидронефрозе. Комплексное применен функциональных гемодинамических и морфологических методе исследования может оказать помоць в определении обратимосз изменений сосудистого русла почки и резервных возможносте улучшения почечного кровотока. Это в свою очередь буде способствовать установлению оптимальных сроков оперативног вмешательства, поможет обосновать характер и их объем послеоперационную вазоактивную терапию.

Исходя из вышеизложенного мы определили цель и задач работы.

Цель работы: улучшение диагностики гемодинамически нарушений в почке и лечения больных гидронефрозом.

Задачи работы:

1. Оценить нарушения кровообращения в почках пр гидронефрозе и разрешающую способность рентгено-радиологических реографических и ультразвуковых методов.

2. Оценить эффективность фармакологических нагрузочных про в выявлении нарушений почечной гемодинамики и ее резервны возможностей при гидронефрозе.

3. Изучить морфологические изменения в сосудах и паренхиме почки при различной степени нарушений почечной гемодинамики у больных гидронефрозом.

4. В зависимости от характера и степени нарушений гемодинамики почки определить выбор рациональной терйпии.

Научная новизна. С помовыэ рентгено-радиологических, рзографичаеккх м ультразвуковых иотодоз определена разрешаодал способность в оценке нарушений кровообращения при

П!дро!:".;:'.се, Уг-ановлепо, что оти методы исследования не кеакуг-рут? ксаду -эбой. Определена гдфекгианость использования фгрмакоясгччсск.чх нагрузочных проб в оценке степени нарушений почечной гзыодинсмики и резервных возмовностей сосудистого рус.сз пс?й гидронефрозе. Выделены три степени нарушения гемодинамики поЧНИ при 'гидронефрозе. Показана роль дисплазии почочных сосудов й место интерстйцибльного воеййленйя з развитии обструктивкой 'Не'фропа* ии.

'Й^йн^йсаая цзяность. Разработана оригинальная методика фармвкоэходопплерографин почечных сосудов при гидронефрозе. Создан трахканальннй реографический электрод для определения раздельного кровотока а корковом и мозговом веществе, а такяе в интермедиарной зокэ. Разработаны методы оценки посегыгктаркого кровотока и резервных возмоаностей сосудистого русла в разных отделах почки. Определены критерии функционально-морфологической оценки наруаений почечного кровообращения при гидронефрозе, которые обосновывс.от тактику лечения больных: определение вида, объема и сроков оперативного вмешательства, а такве послеоперационной вазоактивной терапии.

Внедрение а практику. Методы и результаты исследований используются практике урологической клиники ММА им.И.М.Сеченова.

Получено положительное решение по заявка» на изобретение № 5025695/14 от 3.02.1992 г. "Способ оценки нарушения гемодинамики почки" и № 9202616/14 от 29.10.1992 г. "Способ определения нарушений регионарной гемодинамики почки при гидронефрозе и реографический электрод для его осуществления".

Апробация работы. Результаты проведенных исследований долояены и обсуадены на 910-сы заседании Московского научного общества урологов (Москва, 1991), на I съезде Ассоциаци специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва

1991), на Научно-практической конференции, посвященной 50-лети кафедры урологии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург

1992), на пленуме Всероссийского научного общества уролого (Ростов-на-Дону, 1992), заседании кафедры, урологии MUA имен И.М.Сеченова (Москва, 25.03.1993 г.), на научной конференци урологического отделения МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского (Москве 14.05.1993 г.).

Публикации (1989-1992): по теце диссертации опубликовано 1 научных работ.

Объем и структура диссертация. Диссертация излоаена на страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами,

рисунками. Работа включает введение, обзор литератур! характеристику собственных наблюдений и методов исследована главы собственных наблюдений, обсуждение полученных результате заключение, выводы, практические рекомендации, указате литературы на 280 источников, в том числе 151 отечественных и I иностранных.

- 5 -С0ДЕР1АНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 138 больных, находившихся в урологической клинике ММА им.И.М.Сеченова за период 1988-1991 гг. по поводу гидронефроза.

Обследовано 56 больных муяского пола (40,5*) и 82 - донского (59,55!), в возрасте от 16 до 55 лет. Средний возраст больных составил 32 + 3,8 лет.

У 55,8$ причиной гидронефроза являлось - неблагоприятное соотношение сосудов, питавших нияний сегмент почки с мочеточникои.

Распределение больных по причинам, приведшим к развитию гидронефроза представлены в таблице I.

Таб. I

Характеристика обследованных больных гидронефрозом

¡Число наблюдений

Стеноз лоханочно-мочеточникого сегмента (ЛЫС), (врожденный, обусловленный воспалительными изменениями и т.д.) 61

Стеноз ЛМС, обусловленный неблагоприятным

соотношением сосудов питающих нияний сегмент

почки с мочеточником 77

Итого! ~ПБ

Первыми признаками болезни у 62 больных (45$) псслукила боль в поясничной области, у 38 (27,5Х) - воспалительные изменения в анализах мочи, а у 9 (6,5*) - макрогематурия. 12 больных (8,7%) впервые к врачу обратились в связи с повышением артериального

давления. Клинические проявления болезни отсутствовали у I? (12,33!) больных.

32 (39%) больные женщины связывают появление первых признаков или обострение уже существующих с беременностью. 27 (20,3%) больных - с долговременной повышенной физической нагрузкой, переутомлением.

Самым частым осложнением гидронефроза у 67 больных (48,5%) явился хронический пиелонефрит. Вторичные камни чашечно-лоханоч-ной системы обнаружены у 38 (27,5%), а течение гидронефроза у 27 больных (19,6%) сопровождалось артериальной гипертецэдей. Гидронефроз протекал без осложнений у 48 больных (34,?Х).

Степень развития гидронефроза первоначально определяли ра основе рентгенологических признаков нарушения уродинамики по классификации Н.А.Лопаткина (1969). I степень установлена у 34, П - у 73, Ш - у 31 больного.

Наряду с уродинамическими исследованиями состояния верхних мочевых путей (экскреторная урография, фарыакоурография, видеопиелоскопия, фармакоэхография) мы. определяли степень нарушения кровотока в почечной паренхиме. Использован комплекс современных методов исследования, с помощью которых, на нао взгляд, возможно определение нарушений почечного кровообращения (таблица 2).

Особым вопросом, требующим разрешения при нарувении кровообращения, явилось изучение функционального состояния кровеносного русла. Функциональные фармакопробы проводили с помощью ксантиновых производных - трентала, эуфиллина, кофеина. Поскольку при анализе полученных результатов существенных различий в их воздействии на сосудистое русло выявлено не было, остановили свой выбор на кофеине.

Таб. 2

Методу исследования почечной гемодинамики, примененные у больных гидронефрозом

1ид исследования

Ангиография

в том число:

1) статическая

2) цифровая субтракционная Бармакоангионефросцинтиграфия Эходопплерография почечных сосудов

Интраопэрационная посегментарная реография

127

94 33 131

74

82

92

74,1 -25,9 94,9

53/6

63,5х

х - Процентное отношение подсчитано от количества оперированных больных.

По реакции на фармакологическую нагрузку мы судили о состоянии сосудистой стенки, наличии резервных возможностей сосудистого русла почки и целесообразности применения ксантиновых производных для ускорения восстановления гемо- и уродинамики в послеоперационном периоде.

При анализе полученных данных использовали полуколичественный способ оценки (подсчет индексов - относительных величин). Отобраны следуйте оценочные критерии. При эходопплерографии - это систолический индекс (СИ), увеличение которого характеризует возросшее сосудистое сопротивление; и времаиой интервал, необходимый для достижения максимальной ампли-

%

тудьг допплерограшы (АТ), увеличение которого свидетельствует снижении эласто-тонических свойств сосудистой стенки. Пр ангионефросцинтиграфии - это рено-аортальный индекс (РАЙ) уменьшение которого свидетельствует о снижении сосудистого объем! почки и ее отдельных сегментов; темпы кровенаполнения сосудистого русла (ВПК), характеризующие артериальный приток 1 темпы выведения из сосудистого русла (ВВИ), определяющш состояние венозного оттока из органа. При интраоперационно! реографии проведен одновременный анализ кровенаполненм коркового вещества, интермедиарной зоны и мозгового вещества у использован коэффициент распределения кровотока (КРК) между наружными и внутренними слоями почки по отношению реоргафических индексов (РИ) как показателей пульсового кровенаполнения. Уменьшение КРК свидетельствует о перераспределении уровней кровотока, что связано с уменьшением кровенаполнения коркового вещества и флебостазом мозгового вещества почки, а также усилении артерио-венозного шунтирования крови. Изменения индекса периферического сопротивления (ИПС) отражает тенденции изменений сопротивления сосудистого русла почки, связанные с изменениями тонуса и эластичности сосудистой стенки. Увеличение коэффициента венозного оттока от почки (КВО) свидетельствует о его затруднении, что связано как с флебостазом, так и с усилением артерио-венозного шунтирования крови. При ангиографии анализу .подвергали величины диаметра как основной, так и добавочной почечных артерий. Также качественно оценивали изменения сосудистого рисунка. С помощью анализа временных параметров цифровой субтракционной ангиографии определяли темпы кровотока, снижение которых свидетельствовало о повышении периферического сопротивления, а увеличение - об артерио-веноэном шунтировании.

Таким образом, оценка такого сложного, многокомпонентного зления, как кровообращение почки, требует комплексного подхода и грого индивидуальной интерпретации полученных результатов. Так, апример, увеличение степени васкуляриэации той или иной зоны не ледует однозначно толковать как улучшение условий гемодинамики, ели увеличение степени васкуляриэации происходит на фоне ормалышх темпов циркуляции крови, результат монет быть расценен :ак положительный, реакция сосудистого русла на фармакологическую :агруэку - адекватной. Если яе аналогичные изменения происходят ia фоне замедлившегося кровотока, результат исследования :видетельствует об ухудшавшемся венозном оттоке и переполнении юсудистого русла.

Поэтому должны применяться все методики и проводиться комплексная оценка с учетом результатов морфологического исследования, являющегося как методом верификации, так и элементом функционально-морфологической оценки.

Всем оперированным больным произведена интраоперационная биопсия почечной ткани не только с целью выяснения характера и стадии процесса, но и для определения объема и тактики послеоперационного консервативного лечения. При резекции почки биопсия производилась из остающейся части органа. У этих больных параллельно исследовалась ткань удаленной части почки. Всего исследованы интраоперационнне биопаты у 129 больных, в том числе из удаленной и остающейся частей почки - у 35.

При гистолог., шском, гистохимическом, гистознэиматическом, электронно-микроскопическом изучении коркового и мозгового ващоства, а также интермедиарной зоны почки, оценивали морфологическую степень развития гидронефроза в соответствии с классификацией А.Ф.Киселсвой и С.Д.Голигорского (1975). Особое

внимание обращали на морфологические изменения стенок сосудов перивазальных пространств, степень их выраженности 1 распространенности. Для опредеения состояния эндокринной систем! почки руководствовались классификацией М.А.Пальцева (1984).

Показатели гемодинамических исследований обработан! математичесни и статистически. Достоверность иэменени! статистических показателей определялись по методу Стьюдента 5 сопоставлялись у всех групп между собой.

Полученные результаты и их обсуждение

При комплексном обследовании выявлены закономерности, которые позволили выделить три степени гемодънанически> нарушений: I - минимальных нарушений почечной гемодинамики прг наличии хороших резервных возможностей нормализации почечногс кровообращения; П- выраженной недостаточности гемодинамики с ограниченными резервными возможностями; Ш - выраженной недостаточности почечной гемодинамики и отсутствие резервных возможностей.

Однако для правильной оценки процессов, происходящих в почке, и разработки на их основе рационального плана лечения больного необходимо иметь четкое представление не только о гемодинамических, но и о морфологических нарушениях, происходящих в разные стадии гидронефроза.

I степень гемодинамических наруеений в почко при гидронефрозе. Для данной группы больных характерны умеренное уменьшение сосудистого объема почки (РАИ = 1,25 + 0,02; р<£ 0,05) и кровенаполнения коркового вещества (РИ = 1,16 + 0,08; р< 0,05). Отмечено несущественное увеличение сосудистого сопротивления (СИ -- 2,75 + 0,1; р> 0,05), больше выраженное в

корковом веществе почки (ИПС = 0,80 i 0,02; р » 0,05). Перераспределение кровотока сильнее выражено в пределах одной зоны - корковом веществе. Обнаружено затруднение венозного оттока из мозгового слоя почки (КВО » 0,34 + 0,02;р <« 0,05). Эти изменения носили невыраженный и по данным фармакопроб - обратимый характер. Так, после введения кофеина на 20Х увеличивался сосудистый объем (РАИ * 1,5 + 0,15; р ^ 0,05), кровенаполнение отдельных зон почки при нормальных темпах как артериального, так и венозного кровотока. Отмечено лишь умеренное затруднение венозного оттока от мозгового вещества почки (КВО» 0,36 + 0,01; р > 0,05), что указывает на преимущественное поражение венозного русла почки в начальной стадии гидронефроза. Вместе с тем, большинство других гемодинамических показателей приходят в норму.

При морфологическом исследовании выявлен нефрогидроз с очаговым интерстициальным отексм и небольшими скоплениями лимфо-гистиоцитарных элементов. В корковом слое выявлены участки о чередующимися дилатированными и суженными артериолами, некоторые из них с утолщенными стенками. Перивазальный отек, полнокровие ввнул мозгового вещества.

Гистохимически выявлено увеличение кислых мукополисахаридов в интерстиции почки и стенке сосудов, изменения внеклеточного состава, повышение проницаемости сосудистых стенок.

При электронной микроскопии - увеличение количества фибро-бластов в интерстиции, о повыаенной активности которых свидетельствует гиперплазия элементов эндоплазматической сети. В эпите-лиодных клетках ЮГА - гиперплазия пластинчатого комплекса и эндоплазматической сети, появление в клетках ромбовидных про-тогранул. Изменения в сосудистой стенке в основном затрагивали эндотелий, часть клеток которого имела признаки дистрофии;

набухание внутренней эластической мембраны, поривазальиый отек. Эти изменения отмечены, в основном, в приносящих артериолах и мелких капиллярах коркового вещества. Таким образом, выявлены минимальные изменения интерстиция и почечных сосудов, активизация эндокринной системы почки.

Итак, отмечено умеренное нарувение гемодинамики почки с минимальными изменениями сосудов, которые носят обратимый характер. Изменения обратимы после восстановления оттока мочи из почки, что свидетельствует о необходимости незамедлительного проведения органосохраняющей операции, а также назначения ваэоактивных препаратов ксантинового ряда в послеоперационном периоде, которое позволяет сократить сроки восстановлен нормальной гемо- и уродинамики.

□ степень генодкнаиических нарувениЯ в почке гидронефрозе.

Для данной группы больных' характерно в 32% наблюдений обеднение сосудистого рисунка, неравномерность нефрографяччокрго эффекта. Отмечено сужение основной почечной артерии до 0,72 £ 0,04 (р < 0,05), снивение эластичности стенок (АТ » 73,5+3,3; р < 0,05), дальнейшее уменьшение сосудистого объема почки (РАН » 1,15 + 0,05). Кровенаполнение снижено преимущественно в корковом веществе (РИ * 1,0 + 0,07; р< 0,05), в интермедиарной зоне определяется относительное его увеличение (РИ = 1,3 + 0,08; р 0,05). Коэффициент распределения кровотока между наружными и внутренними слоями почки равен 2 : I, отмечено увеличение сосудистого сопротивления (СИ = 2,75 + 0,10; р > 0,05) практически равномерно выраженное во всех зонах почки. У 31Х больных на 20% снижены темпы кровонаполнения сосудистого русла, а у 36% - темпы выведения индикатора. Это свидетельствует об

умеренном нарушении как артериальной, так и венозной скорости у 1/3 больных.

Проведение фярмакопробы приводит к увеличению сосудиотого объема на ИХ, рено-аортальный индекс достигает фонового уровня, характерного для первой степени гемодинамических нарушений. Кровенаполнение увеличивается в корковом веществе и интемедкарной аоне, однако в основном за счет возможностей сосудов последней (РИ ■ 1,85 + 0,2; р 0,05). Распределение кровотока по зонам почки несколько улучшилось (КРК =■ 2,4 : I). Сосудистое сопротивление снизилось на ЮХ (СИ » 2,60 + 0,06; р<0,05), в основном за счет расширения основных сосудов (АТ = 65,1+2,6; р > 0,05). Однако по зонам почки изменилось неравномерно - в корковом веществе выросло (ИГ1С » 0,82 + 0,02; р 4 0,05) как ответная реакция на увеличенный приток крови, а в интермедиарной -практически не изменилось (ИПС « 0,70 + 0,05; р > 0,05), хотя приток крови сильно увеличился. Это еще раз указывает на особую роль сосудов интермедиарной зоны в регулировании кровотока на данном этапе заболевания. Очевидна тенденция'Увеличения темпов кровенаполнения сосудистого русла - у 82Х больных они становятся нормальными и противоположная тенденция темпов выведения - у 47* они замедлены. Это свидетельствует об ограниченных возможностях венозного колена сосудистого русла почки.Венозный застой более выраженный в мозговом веществе (КВО »0,43 + 0,01; р< 0,05).

Таким образом, отмечено значительное нарушение гемодинамики почки, однако з.; счет напрчжения компенсаторных механизмов (сужение сосудистого просвета, перераспределение кровотока, включение компенсаторных возможностей интермедиарной зоны) сохраняется относительная стабильность кровообращения, причем резервные возможности почки ограничены.

При морфологической исследовании выявлены нефрогидроз, диффузный отек интерстиция, очагово-распространенная лимфо-гистиоцитарная инфильтрация, очаги склероза, в основном перива-эальные и перитубулярные. Стенки артериол и мелких артерий неравномерно утолщены, в корковом веществе отмечено запустевание некоторых из них, а в интермедиарной зоне и в мозговом веществе -полнокровие, дилатация. Гистохимически выявлено увеличение нейтральных мукополисахаридов как в интерстиции, так и в стенках сосудов.

При электронной микроскопии в интерстиции почки увеличено количество фибробластов, окруженных пучками коллагеновых волокон, обнаружены моноциты, лимфоциты, контакты между . капиллярами и канальцами в отдельных участках отсутствуют. Отмечены дистрофиче-ческие изменения эндотелиальных клеток, утолцение внутренней эластической мембраны - превалируют процессы гиперэластоза. Выявлены деструктивные изменения гладких мышечных клеток, обеднение их органеллами, разрастание соединительной ткани в межклеточном пространстве, которые затрагивали не тольйо артериолы и капилляры сосудов мозгового вещества, но. и более крупные мелдольковые артерии. В интерстициальных клетках происходило обеднение цитоплазмы органеллами, укорочение отростков клеток и нарушение контактов последних с сосудами и канальцами. В эпителиоидных клетках ЮГА наряду с ромбовидными протогранулами, появлялись и липидные включения. Все это свидетельствует о более глубоких, но умеренных изменениях интерстиция и сосудов, дискординации функций эндокринной системы почки.

Итак, отмечено выраженное нарушение гемодинамики почки с умеренными изменениями сосудистого русла при наличии ограниченных резервных возможностей. Восстановление оттока мочи и включение

ваэоактивных препаратов в послеоперационную терапию позволяет надеяться на относительно благоприятный прогноз.

Ш степень гемодинамичоскнх нарувений в почке при гидронефрозе. При анализе янгиограмм у всех больных определялось резкое обеднение сосудистого рисунка, раздвинутые артериальные стволы, неравномерное распределение контрастного вещества в нефрогряфической фазе, варикозное расширение еетвей почечной вены. Диаметр основной почечной артериии сужен в среднем на 23%. Отмечается напряжение сосудистых стенок (АТ=98,1 +2,2;р< 0,05), резкое уменьшение, почти на 1/3, сосудистого объема' (РАИ = 1,01 ± 0,07; р< 0,05), снижение кровонаполнения по всем зонам почки. Полностью нарушено распределение кровотока между наружными и внутренними слоями почки (КРК = 1,5: I). Сосудистое сопротивление высокое (СИ = 2,91 + 0,08; р ^ 0,05), равномерно распределено по всем зонам почки (в среднем ИГЮ « 0,81 + 0,03). Темпы кровенаполнения сосудистого русла у 59% Сольных снижены, причем у 18* - резко. Темпы выведения индикатора замедлены у 74Х больных, а У 23Х - резко. Это свидетельствует о нарушенной как артериальной, так и венозной скорости. Почечная вена появляется (при субТракционной цифровой ангиографии) в среднем на 10-П-й секунде, по зонам венозный отток затруднен равномерно (в среднем КВО = 0,38 ± 0,02).

Проведение фармакапробы не дало положительной динамики гемодинамически< процессов. Сосудистый объем увеличился только на 3.5S (РАИ = 1,05 + 0,lfj; р > 0,05), кровенаполнение сосудистого : /ела практически не изменилось, причем коэффициент распределения (опотока остался на той же уровне. Сосудистое сопротивление несколько снизилось (СИ * 2,80 + 0,09; р > 0,05), однако по :'он1м почки осталось на том не уровне. Сосудистые стенки

практически не отреагировали (АТ=96,7+3,3;р> 0,05). Отмечено незначительное ухудшение венозного оттока в мозговом веществе (ПВО = 0,43 ±0,03; р > 0,05). Данная динамика показателей свидетельствует об отсутствии улучшения почечного кровообращения.

Таким образом, практически изчезает разница между отделбньшь зонами почки. Выявлены резко выраженные гемодинамические нарушения почки при отсутствии каких-либо резервных возможностей.

При морфологическом исследовании отмечено кистозное расширение и атрофия части канальцев, диффузно-очаговый к диффузный склероз стромы, лимфо-гистиоцитарная' инфильтрация. Стенки капилляров, артериол и артерий неравномерно утолщены, склерозированы, выражен периваскулярный склероз. Гистохимичеоки отмечено преобладание нейтральных мукополисахаридов в интерстиции и стенках сосудов.

При алектронной микроскопии выявлены расположение перивазально пучки коллагеновых волокон рваной ' направленности. Интерстиций расширен, в нем обнаружены скопления лимфоцитов и моноцитов, отсутствуют контакты между капиллярами и канальцами. В сосудах разного калибра - дистрофия и слущиванив эндотелия. Внутренняя эластическая мембрана изменена, превалируют1 процессы, гиперэластоза и коллагенизации. Мышечные клетки дистрофически изменены, местами полностью замещены соединительной тканью. Отмечены деструкция и атрофия интерстициальных клеток. В цитоплазме эпителиоидных клеток ВГА-преимущественно фусциноподоб-ные гранулы, выявлено уменьшение относительного объема эндоплаз-матической сети и гранул. Итак,у данной группы больных преобладают процессы склерозирования. Эндокринная система почки подавлена.

Таким образом, выявлены выраженные нарушения гемодинамики почки с глубокими изменениями сосудов при отсутствии каких-либо

резервов. Это свидетельствует о необратимых изменениях, происшедших в паренхиме почки, что делает нецелесообразным проведение органосохраняюмй операции.

Анализ двух групп больных, поделенных в зависимости от причини отоноза лоханочно-иочеточникового сегмента (обусловленного добавочным сосудом или без такового) свидетельствует; что сегментарное кровообращение почек во второй группе етраддгзт, преимущественно, равномерно. По сегментам у ЗОЛИМ* внятмена схожая гемодинамическая картина. В группе ЙОЯЬНН* гидронефрозом, обусловленным добавочным сосудом, более вир-ЗЯРИНыэ нарушения у 66% больных наблюдались в нижнем сегменте ПЭЧКй. Это обусловлено пнтанием почечного сегмента от добавочных ЗрТйриД, которые в функциональном плане являются неполноценными. Они фикзируятся к лоханочно-мочеточниковому сегменту, теряют свою эластичность, а нарушенное питание стенки также ведет к развитию В пай соединительной ткани. Сужение склерозированных сосудов приводит п недостаточному артериальному притоку в нижний сегмент почки, имеющий изолированное питание. При физиологической рдгрузне, требующей повышенного кровотока, сегмент почки напитывает артериальную гипоксию, рано возникает перивазальный склероз, что еще больше ухудшает и так нарушенное кровообращение.

Итак, при сравнении гемодинамических изменений по сегментам у больных гидронефрозом, стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента у которых обусловлен добавочным сосудом, следует отметить, что недостаточность кровообращения чаще всего начинается с нижнего сегмента. Процесс ухудшения почечной гемодинамики идет последовательно по сегментам - при пиелоэктазии наблюдаются изменения кровообращения в нижнем сегменте почки при сохранном верхнем. При более выраженных нарушениях уродннамики изменения

верхнего сегмента аналогичны таковым нижнего сегмента у I груш оолышх. При этом изменения в нижнем сегменте более выраженные резервные возможности ограничены. Это свидетельствует о том, чч прогрессированив процесса заключается в распространении внуч рипочечных гемодинамических изменений на менее нагруженный более сохранный верхний сегмент. В этих условиях логично прс гнозировать прогресирование склеротического процесса, который с временем охватит всю почку. Морфологические исследования среднег и нижнего сегментов таких почек показывает преимущественные ил опережающие поражения именно нижнего сегмента почки. При ис следовании добавочного сосуда выявлены склеротические изменения стенках уже на самых ранних стадиях заболевания, что подтверждав закономерность ограничения резервов и обуславливает бесперс пективность консервативного лечения. Также выявлен параллелиз между морфологическими изменениями в лоханочно-мочеточниково сегменте и гвмодинамическими нарушениями почечной паренхимы.

При морфологическом исследовании биоптатов и резецировании участков почек у оперированных больных гидронефрозом нам выявлена значительная частота дисплазии почечных структу (клубочковые кисты, клубочки маленького диаметра). 'Дисплази интраорганного сосудистого русла почки встречалась исключительн при гидронефрозе, обусловленном добавочными сосудами, ° чт объясняется особенностями эмбриогенеза почечных структур и обус ловливает конгенитальную неполноценность сосудистого русла паренхимы сегмента почки, питаемого добавочными сосудами Характерным проявлением сосудистых аномалий явилис неполноценность формирования стенки сосудов, их большая длина повышенная извилистость.Во всех стадиях заболевания выявлен признаки интерстициального воспаления- отек, лимфо-гистиоцитарна.

инфильтрация. По данным иммунногистохимических исследований, воспаление носит неспецифический характер.

Лечение больных гидронефрозом заключалось в реконструктивном восстановлении адекватного пассажа мочи. В случав неравномерного сегментарного поражения при гидронефрозе, обусловленном добавочным сосудом, питающим соответствующий сегмент, необходимо проводить и резекцию почки с перевязкой и иссечением добавочных сосудов. При равномерных сегментарных поражениях целесообразно проводить антевазальную пластику. При подтверждении

терминального поражения сосудистого русла почни • и отсутствии резервных возможностей улучшения почечной гемодинамики - показана органоуносящая операция. Характеристика произведенных оперативных пособий представлена в таблице 3.

Таб. 3

Ввд оперативного лечения больных гидронефрозом

Вид оперативного лечения : Число проведенных

операций

Резекция лоханочно-мочеточникового сегмента 36

Резекция лоханочно-мочеточникового сегмента

с антевазальной пластикой 19

Резекцич нижнего сегмента почки и резекция

лоханочно-мочеточникового сегмента 35

Нефрэктоыия 39

Итого: 129

Для сокращения сроков лечения необходимо проведение консзрвативной послеоперационной терапии ангиопротекторами.

В связи с незначительным расширением лоханки, удовлетворительным пассачем мочи по верхним мочевым путям и

отсутствием нарушений кровотока почки 9 больных оперировано не было. За время диспансерного наблюдения в течение 3 лет ухудшения как уродинамики, так и гемодинамики не произошло.

Наш анализ отдаленных результатов лечения 129 больных гидронефрозом показал, что у 102 (79%) из них результат лечения хороший или удовлетворительный.

Таким образом, при морфологическом исследовании почечной ткани, основанном на гистологических, гистохимических, гистоэнзиматических, иммунногистохимических и электронно микроскопических исследованиях, стадия развития гидронефроза у 96% больных совпала с предоперационным диагнозом, поставленным на основе уро- и гемодинамических исследований (при 76% вероятности достоверности диагноза, основанного только на общеклинических и уродинамических исследованиях, таблица 4). Такой высокий процент совпадений данных комплексного сосудистого исследования с морфологическими результатами позволил нам предполовить, что определенные нами 3 степени гемодинамических нарушений по существу являются стадиями развития обструктивной нефропатии при гидронефрозе.

После комплексного гемодинамического исследования стало . возможным более четкое определение тактики, сроков и объема как оперативного, так и послеоперационного консервативного лечейия. Это позволило добиться хороших отдаленных результатов лечения больных гидронефрозом.

В результате решения поставленных задач мы пришли к следующим выводам:

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ С УЧЕТОМ УРОДИНАЫИЧЕСКИХ, ГЕМОДИНАЫЙЧЕСКИХ И МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯ

Таб. 4.

- 22 -ВЫВОДЫ

1. Для определения степени нарушения почечного кровообращения при гидронефрозе необходимо применение рентгеноконтрастных и радиоизотопных сосудистых исследований, эходопплерографии почечных сосудов, полиреографии почки и морфологических исследований почечного биоптата. Эти методы не конкурируют друг с другом и должны применяться комплексно, так как имеют различную разрешающую способность и информативность.

2. Для оценки резервных возможностей почечного кровотока необходимо осуществить фармакотестирование вазоактивныыи средствами - ксантиновыми производными с помощью эходопплерографии, ангионефросцинтиграфии, реографии.

3. Критериями нарушений почечной гемодинамики при гидронефрозе являются: уменьшение почечного кровотока и сосудистого объема, увеличение периферического сосудистого сопротивления, затруднение венозного оттока и перераспределение крови из наружных слоев почки во внутренние.

4. Гидронефроз сопровождается нарушениями почечной гемодинамики, развитие которых проходит три стадии: I скрытой, недостаточности почечного кровообращения при наличии хороших резервных возможностей для нормализации почечного кровообращения; II - выраженной недостаточности почечного кровообращения с ограниченными резервными возможностями; III -выраженной недостаточности почечного кровообращения и отсутствия резервных ьозможностей.

5. При морфологическом исследовании биоптатов почки обнаружена значительная частота неспецифического интерстициально-го воспаления, что объясняется нарушением органного кровообра-

цения и сопровоздается отеком и лимфо-гиетиоцитарной шфильтрацией интерстиция почек, а такие склерозированием сосудов. Отмечена дисплазия почечных клубочков и сосудов почки.

6. Поскольку уродинамическив нарушения, возникающие в верхних мочевых путях, вследствие общности сосудисто-тканевых эацеп?оров влекут за собой расстройство гемодинамики почки, печение больных гидронефрозом заключается в устранении итенозирования лоханочно-мочеточникового сегмента. Восстановление адекватного пассажа мочи улучшает кровообращение в почке и ее функциональную способность. <

7. При наличии аномальных взаимоотношений между добавочной дрт^рией и лоханочно-мочеточниновым сегментом, приводящих к стенозу последнего и гидронефрозу, обнаружены локальные изменения ни*него сегмента почки, что является показанием для ее резекции.

ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для визуализации взаимоотношений магистральных сосудов почки и верхних мочевых путей следует при рентгенологической исследовании почечных сосудов произвести ваэографию в экскреторной фазе.

2. При обследовании больных гидронефрозом необходимо применение фарыакоэходопплерографии с целью выявления гемо-динамических нарушений, а также определения добавочных сосудов,

питающих нижний сегмент почки, и их взаимоотношений с верхними мочевыми путями.

3. При полиреографии для одновременной раздельной оценки состояния кровотока в корковом и мозговом слоях, а также в интермедиарной зоне почки следует использовать разработанный нами

■ - 24 -

трехканальный игольчатый электрод.

4. Комплексная оценка посегментарного кровотока и резерв! возможностей сосудистого русла с помощью фармакологиччео нагрузочных тестов позволяют определить необходимый вид и 061 оперативного вмешательства, а также послеоперацион! вазоактивной терапии.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ 00 ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменения гемодинамики в оперированной и контралатерально почках.// В кн.: X областная научно-практическая конференция урологов. Тезисы докладов.- Тула, 1989. - С.157-160. (В соавт. с И.И.Золотаревым, Ю.М.Есилевским).

2. Реографическая оценка локальных нарушений кровообращен в почках. // В кн.: Актуальные вопросы урологии. -Астрахань, 1991. - С.114-117 (В соавт. с Ю.М.Есилевским).

3. Изучение венозного оттока от почки с помощью цифровой субтракционной ангиографии. // Сов.медицина - 1991. - Й» г С.29-31. (В соавт. с Ю.М.Есилевским, Э.В.Кривенко,

В.Л.Барышниковым, И.А.Агринской).

4. Методика радионуклидной диагностики нарушений кровообрац« почек. Метод.рекомендации. // И.: МЗ СССР, 1991. - 20 с. соавт. с Ю.А.Пытелем, И.И.Золотаревым, И.М.Тареевой, С.и Есилевским, В.А.Роговым, Г.А.Зубовским, Е.В.Ивановым, А.1 Шевелевым).

5. Эходопплерография в диагностике гидронефроза.// В кн.: I съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики медицине. Тезисы докладов. - Москва, 23-25 октября 1991 М., 1991. - С.129.

Ультразвук в диагностике нарушений кровообращения почки.// В кн.: XI областная научно-практическая конференция урологов. Тезисы докладов. - Тула, 1992. - С.91-95. (В соавт. с Ю.М.Есилевским, А.В.Логзиненко).

Эходопплерография в оценке аберрантного сосуда при стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента. // В кн.: XI областная научно-практическая конференция урологов. - Тула, 1992. - С.95-101. (В соавт.с А.В.Логвиненко). 8 Стадийность недостаточности почечного кровообращения при хроническом пиелонефрите.//В кн.: Актуальные вопросы военной урологии. - Санкт-Петербург, 1992. - С.23. (В соавт. с Ю.А.Пытелем, М.А.Пачьцевым. Ю.М.Есилевским).

9. Нарушение кровообращения в почке при гидронефрозе, осложненном пиелонефритом.// В кн.: Актуальные вопросы военной урологии. - Санкт-Петербург, 1992. - С.30-31. (В-соавт.

с Ю.М.Есилевским).

10. Парциальная ангиосцинтиграфия почки в оценке локальных гемодинамических изменений при калькулезном пиелонефрите. //В кн.: Пленум Всероссийского научного общества урологов. Тезисы докладов. - Ростов-на-Дону, 1992. - С.56-58.

(В соавт.с Ю.М.Есилевским, Л.Д.Кацагидзе).

11. Эходопплерографическая оценка' нарушения почечной гемодинамики при неосложненном гидронефрозе. //В кн.: Материалы

I Республиканского съезда урологов. - Ташкент, 1992. -С.233-234. (В соавт. с Ю.М.Есилевским).