Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Гемодинамические нарушения при реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения и пути их предупреждения

На правах рукописи

Морозан Владислав Иванович

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА БЕЗ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И ПУТИ ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ

14.00.44. - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Российском научном центре хирургии Российской академии медицинских наук

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор Б.В. Шабалкин

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор И.И. Беришвили

доктор медицинских наук, профессор А.А. Ширяев

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Научно-исследовательский Институт Трансплантологии и Искусственных Органов МЗ РФ.

Защита диссертации состоится «30 » НО&^'&И.)04 г. В « часов на

заседании Диссертационного Совета Российского Научного Центра Хирургии РАМН по адресу: Москва, Абрикосовский пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН.

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Член корр. РАМН, профессор

А.В. Гавриленко

too^Ч 3*0 W

WiOL 3

Актуальность проблемы

Реваскуляризация миокарда без искусственного кровообращения в последнее время находит все больше сторонников, и представляет несомненный интерес и имеет большие перспективы. Многие авторы считают, что по сравнению с традиционным коронарным шунтированием, реваскуляризация миокарда на работающем сердце более безопасна для пациента [ГЛ. Власов, 1998; N. Patel, 2002; Н. Bittner, 2002]. Такой метод операций имеет ряд достоинств: малая продолжительность, уменьшение времени анестезии, уменьшение времени использования искусственной вентиляции легких, малая кровопотеря, отсутствие необходимости гемотрансфузии, меньшее количество гнойных осложнений, раннее пробуждение больного, отсутствие специфических для искусственного кровообращения осложнений, сокращение сроков госпитализации, а также уменьшение себестоимости лечения больных [Е. Buffolo, 1996; R. Anderson, 2000]. Кроме того, современное техническое и фармакологическое обеспечение операций позволяет существенно расширить возможности хирурга и уменьшить риск осложнений при операциях на работающем сердце [Е. Jansen, 1998; М. Mack, 2000].

Сегодня многие вопросы, связанные с этими операциями, еще не решены. Из сохраняющихся проблем самая большая - расстройство гемодинамики при смещении сердца для экспозиции коронарных артерий на его заднебоковой и нижней поверхностях [F. Grundeman, 1998; М. Mathison, 2000]. Между тем, хорошая экспозиция и стабилизация операционного поля имеет первостепенное значение в коронарной хирургии без искусственного кровообращения для выполнения качественного анастомоза на коронарной артерии.

Необходимо выяснить причины гемодинамических расстройств и в зависимости от причин, их вызывающих, разработать и применить методы и приемы, обеспечивающие стабильность

Цель исследования: изучить причины гемодинамических нарушений во время хирургических манипуляций и оценить эффективность методов профилактики и устранения этих расстройств при реваскуляризации миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения.

Задачи исследования:

1. Изучить степень и значимость гемодинамических расстройств при различных положениях сердца, необходимых для выполнения коронарных анастомозов в режиме «off-pump».

2. Изучить влияние различных стабилизирующих систем на состояние гемодинамики.

3. Изучить вероятность локальной ишемии миокарда в зависимости от степени стенозирования шунтируемой артерии.

4. Оценить эффективность различных методов, обеспечивающих стабильную гемодинамику и предупреждающих локальную ишемию миокарда при его реваскуляризации на работающем сердце без искусственного кровообращения.

Научная новизна. На основании экспериментальных и клинических исследований выяснены механизмы гемодинамических нарушений при реваскуляризации миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения. Впервые показана зависимость и выраженность гемодинамических расстройств от применяемых стабилизаторов миокарда при операциях на работающем сердце. Проведен анализ влияния степени стенозирования шунтируемой коронарной артерии на локальную ишемию миокарда. Предложен комплекс мероприятий по обеспечению стабильной центральной гемодинамики и кровообращения при реваскуляризации различных зон миокарда в условиях сокращающегося сердца без искусственного кровообращения.

Практическая ценность работы. Внедрение в клинику методов, обеспечивающих стабильную гемодинамику при выполнении коронарных анастомозов в системе огибающей артерии и правой коронарной артерии в режиме «off- pump».

Реализация результатов работы. Основные положения, выводы и практические рекомендации работы используются в повседневной практике отделениях клиники хирургии открытого сердца и аорты РНЦХ РАМН.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на VIII и IX Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, VII ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, XVIII Европейском съезде ассоциации кардиоторокальных анестезиологов.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 191 источников (44 отечественных и 146 зарубежных). Иллюстративный материал представлен 17 рисунками и 11 таблицами.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Материалы и методы исследования

С целью изучения вероятности развития гемодинамических нарушений при различных положениях сокращающегося сердца, необходимых для выполнения анастомозов между трансплантатами и коронарными артериями на передней, боковой и задней поверхностях сердца, нами были проведены экспериментальные исследования, максимально приближенные к условиям выполнения операций по реваскуляризации миокарда в режиме «off- pump».

Технология эксперимента и его результаты

47 экспериментов выполнили в экспериментальной лаборатории РНЦХ РАМН на 9 беспородных собаках весом от 18 до 24 кг (20,5 ± 2,0 кг) и носили острый характер.

Параметры гемодинамики измеряли в исходном положении сердца и после его смещения в определенное необходимое положение. После этого на миокард в области предполагаемого анастомоза с коронарной артерией устанавливали стабилизатор и повторяли измерения. Если не было нарушений гемодинамики и состояние животного оставалось стабильным, оставляли сердце в данном положении в течение 10 мин - среднее время, необходимое для выполнения

анастомоза в клинике. Если отмечали какие-либо нарушения, то снимали стабилизатор, и сердце возвращали в исходное положение. Ждали нормализации гемодинамики и затем снова повторяли эксперимент, то есть смещение сердца, стабилизацию, измерения.

Для доступа к ПНА и ДВ достаточно было подтянуть тракционные швы на перикарде или подложить под сердце салфетки. Каких-либо гемодинамических нарушений при этих манипуляциях мы не отметили. Изменения гемодинамики наблюдались при наложении на переднюю стенку левого желудочка компрессионного стабилизатора «CTS» (Cupertino, CA). Частота сердечных сокращений (ЧСС) увеличивалось с 96 ±11 до 110 ± 13 уд/мин., наблюдали снижение среднего артериального давления (САД) с 87 ± 11 до 75 ± 9 мм рт. ст., Сердечный выброс (СВ) не изменялся значительно, уменьшался с 2,1 ± 0,5 до 1,8 ± 0,3 л/мин. Эти изменения в течение 10-15 минут имели тенденцию возврата к исходным параметрам.

Для подхода к ветвям огибающей артерии обнажали заднебоковую поверхность сердца с помощью тракционных тесемок, вывихивая сердце вправо и верх. После наложения на миокард компрессионного стабилизатора наблюдались значительные гемодинамические расстройства: увеличивалось ЧСС от98±13доН5±17 уд/мин. Давление в правом предсердии (ДПП) увеличивалось с 13,3 ± 2,3 до 21,5 ± 3,0 мм рт. ст. (р = 0,001), давление в правом желудочке (ДПЖ) также увеличивалось, но в меньшей степени - с 24 ± 8 до 27 ± 11 мм рт. ст. Среднее давление в легочной артерии (СДЛА) снижалось с 15 ± 2,1 до 9 ± 1,7 мм рт. ст. (р = 0,001). Эти изменения отражались на артериальном давлении, которое снижалось с 90 ± 14 до 45 ± 12 мм рт. ст. (р = 0,002). Отмечено достоверное снижение СВ с 2,3 ± 0,6 до 0,8 + 0,3 л/мин (р = 0,001). Эти показатели возвращались к исходным после снятия стабилизатора и возврата сердца в обычное положение.

Доступ к правой коронарной артерии и ее ветвям осуществляли за счет смещения острого края сердца, который отводили вверх и несколько влево. Такое смещение сердца не вызывало значительных нарушений гемодинамики: ЧСС увеличивалось с 97 ± 13 до 108 ± 15 уд/мин. Давление в правом предсердии повышалось с 13,8 ± 2,4 до 18 ± 2,8 мм рт. ст. (р = 0,01). САД снижалось с 87 ±

11 до 64 ± 9 мм рт. ст. (р = 0,001). Отмечено снижение сердечного выброса с 2,1 ± 0,5 до 1,4 ± 0,4 л/мин (р = 0,01)

Параметры гемодинамики при использовании компрессионных стабилизаторов

Пара метры ПНА (п = 6) ОА (п = 7) ЗНВ (п = 7)

То Т, Р То т, Р То Т. Р

ЧСС 96±11 110±13 0,07 98±13 115±17 0,05 97±13 108±15 0,16

ДПП 13,6±2,4 1б,2±2,7 0,11 13,3±2,3 21,5±3,0 0,01 13,8±2,4 18±2,8 0,01

ДПЖ 24±7 26±8 0,65 24±8 27±11 0,57 23 ±6 26±9 0,47

СДЛА 15±1,9 13±1,7 0,08 15±2,1 9±1,7 0,01 14±1,9 12±1,8 0,06

ДЛП 8,2±1,6 6,9±1,4 0,16 8±1,7 6±1,5 0,37 7,8±1,5 6,7±1,6 0,20

САД 87±11 75±9 0,06 90±14 45±12 0,01 87±11 64±9 0,01

СВ 2,1±0,5 1,8±0,3 0,23 2,3±0,6 0,8±0,3 0,01 2,1±0,5 1,4±0,4 0,01

То — исход, Т| — смещение сердца + компрессия стабилизатором

Таким образом, на основании экспериментов мы установили, что смещение сердца для экспозиции ветвей огибающей и правой коронарной артерии и, особенно, использование компрессионных стабилизаторов миокарда вызывают довольно значительные гемодинамические нарушения, которые связанны, с изменением анатомического положения сердца и нарушением оттока крови из его правых отделов. Компрессионные стабилизаторы усугубляют эти нарушения за счет уменьшения амплитуды колебаний сердечной мышцы, снижения диастолического наполнения камер сердца, изменения его геометрических форм. Вследствие этого нарушается гемодинамическое равновесие между малым и большим кругами кровообращения с последующими проявлениями. С целью восстановления этого равновесия были проведены 7 экспериментов по разгрузке правых отделов сердца с помощью шунта «правое предсердие -легочная артерия».

Объемный кровоток по шунту составил в среднем 800 мл/мин. Показатели гемодинамики во время работы шунта «правое предсердие - легочная артерия» были следующими: центральное венозное давление уменьшалось до 5,2 ±1,4

мм рт. ст., по сравнению с 8,8 ± 1,7 мм рт.ст. (р = 0,001), когда сердце смещали без поддержки обхода правого желудочка. В ЧСС не было значительных изменений. Давление в правом предсердии снижалось с 21,5 ± 3 мм рт. ст. до 15, 2 ± 2,1 мм рт. ст. (р = 0,007). Отмечено некоторое снижение давления в правом желудочке с 27 ±11 мм рт. ст. до 25 ± 9 мм рт. ст., видимо связанное с уменьшением притока крови из правого предсердия. Давление в легочной артерии поддерживалось на уровне 13 ± 2,4 мм рт. ст. по сравнению с 9 ±1,9 мм рт. ст. без шунта (р = 0,04). Шунт обеспечивал прирост давления в левом предсердии с 6 ± 1,5 мм рт. ст. до 7 ± 1,3 мм рт. ст. САД оставалось на уровне 69 ±11 мм рт. ст. по сравнению с 45 ±12 мм рт. ст. без шунта (р = 0,002). С помощью шунта удавалось поддерживать сердечный выброс в пределах 1,7 ± 0,4 л/мин по сравнению с 0,8 ± 0,3 л/мин, когда шунт отключали (р = 0,005).

Таким образом, шунт «правое предсердие - легочная артерия» обеспечивает временную разгрузку правых отделов сердца, возникающую вследствие изменения его анатомического положения и компрессии желудочков. В результате наблюдается снижение центрального венозного давления и давления в правом предсердии. В тоже время шунт увеличивает давление в левом предсердии и преднагрузку на левый желудочек, что позволяет поддерживать уровень АД и СВ. Однако, лишняя травма правого предсердия, легочной артерии, опасность кровотечения, необходимость ИК снижает его достоинства перед вакуумными устройствами, что и наблюдается в современной технологии аортокоронарного шунтирования на работающем сердце.

В следующей серии экспериментов были изучены изменения гемодинамики при применении вакуумного стабилизатора «Octopus» и поддерживающего устройства «Starfish», которые фиксируются на поверхности сердца с помощью вакуумных присосок и обеспечивают перемещение и поддержку сердца в перикарде, оказывая доступ к любой его стенке, не ограничивая амплитуду сокращений.

Для доступа к ПНА и ДВ не требовалось применение «Starfish», а для фиксации ар!«рии использовали «Octopus». Мы не отмечали каких-либо изменений гемодинамики.

При экспозиции зоны огибающей артерии и ее ветвей с применением «Octopus» и «Starfish» мы не наблюдали достоверно значимых нарушений гемодинамики: давление в правом предсердии увеличивалось с 13,2 ± 1,8 до 15,7 ± 2,6 мм рт. ст. Давление в правом желудочке повышалось с 24 ± 6 до 26 ± 9 мм рт. ст. Среднее давление в легочной артерии уменьшалось с 15 ± 1,9 до13± 1,7 мм рт. ст., давление в левом предсердии незначительно уменьшалось с 8,2 ± 1,6 мм рт. ст. до 6,6 ± 1,4 мм рт. ст. Среднее артериальное давление уменьшалось от исходного 89 ± 11 до 75 ± 14 мм рт. ст. (р = 0,06), сердечный выброс уменьшался с 2,1 ± 0,5 до 1,6 ± 0,4 л/мин. Частота сердечных сокращений увеличивалось от исходного 93 ± 12 до 106 ± 13 уд/мин.

Смещение сердца для экспозиции правой коронарной артерии и ее ветвей также не приводило к значительным нарушениям гемодинамики: Давление в правом предсердии увеличивалось с 13,4 ± 2,1 до 15,7 ± 2,3 мм рт. ст. Среднее артериальное давление уменьшалось с 89 ± 9 до 78 ± 13 мм. рт. ст. Сердечный выброс уменьшался с 2,2 ± 0,6 до 1,7 ± 0,4 л/мин.

Параметры гемодинамики при использовании вакуумных стабилизаторов

Пара метры ПНА (п = 6) OA (п = 7) ЗНВ (п = 7)

То т, Р То т, Р То т, Р

ЧСС 94±11 102±12 0,26 93±12 106413 0,75 97±11 108±13 0,11

дли 13,4±1,9 15,1±2,1 0,17 13,2±1,8 15,7±2,6 0,06 13,4±2,1 15±2,3 0,19

ДПЖ 23±4 25±6 0,51 24±6 26±9 0,63 23±6 26±8 0,44

СДЛА 15±1,7 14±1,6 0,32 15±1,9 13±1,7 0..06 14±1,9 12±1,8 0,06

ДЛП 8,1±1,4 7,2±1,4 0,29 8,2±1,6 6,б±1,4 0,06 7,8±1,5 6,7±1,6 0,20

САД 89±7 78±12 0,08 89±11 75±14 0,06 90±9 78±13 0,07

СВ 2,1±0,6 1,8±0,4 0,20 2,1±0,5 1,6±0,4 0,61 2,2±0,6 1,7±0,3 0,72

То — исход, Т| — смещение сердца + компрессия стабилизатором

Эта серия экспериментов показала, что при использовании вакуумных устройств сердце остается как бы в физиологическом состоянии, несмотря на изменение его анатомического положения. И те нарушения гемодинамики, которые обусловлены тракционными тесемками, компрессией миокарда

стабилизаторами или рукой ассистента, которые оказывают отрицательное воздействие на сердце, нарушая амплитуду его сокращений и изменяя внутрисердечную гемодинамику, и тем самым, вызывая расстройства кровообращения, не наблюдаются при использовании вакуумных устройств. С использованием вакуумных устройств для фиксации миокарда и поддержания сердца эти отрицательные моменты сведены к минимуму. Сердце остается как бы в свободном «подвешенном» состоянии, стабилизатор миокарда за счет вакуумных присосок фиксирует лишь участок артерии, не оказывая давления на миокард.

Таким образом, при операциях аортокоронарного шунтирования использование вакуумных систем является более надежным и безопасным обеспечением, особенно у больных с компрометированным миокардом. Шунтирование только ПНА и ДВ может быть выполнено с компрессионными стабилизаторами без каких-либо серьезных гемодинамических нарушений. Для работы на заднебоковой и задней поверхностях сердца оптимальные условия создаются при использовании вакуумных устройств.

Клинический материал и методы исследования

Клинический материал составил 34 пациента, которым выполнена реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения. Пациенты были разделены на две равноценные по тяжести исходного состояния группы: I группа - больные, которым операция аортокоронарного шунтирования выполнена без ИК с использованием компрессионных миокардиальных стабилизаторов «Genzyme» (Boston, MA) или «CTS» (Cupertino, CA) (n = 17) и II группа - больные, которым операция реваскуляризации миокарда была выполнена с использованием вакуумных устройств «Octopus» и «Starfish Heart Positioner» (Medtronic, MN), (n= 17). Средний возраст пациентов составил 54,6 ± 6,8 (42-71) года в I группе и 56,2 ± 12,3 (31 - 78) лет во II группе (р = 0,07).

Большинство пациентов, как первой, так и второй группы, 13 (76,5%) и 14 (82,4%), соответственно, страдали стабильной стенокардией III - IV функционального класса (согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов), у 1 пациента (5,9%) II группы диагностирована нестабильная

стенокардия, у остальных пациентов стенокардия соответствовала II классу при довольно значительном поражении коронарного русла.

Длительность заболевания к моменту госпитализации составила, в среднем, 32,7 + 44,1 месяца (от 1 до 168 месяцев) в I группе и 33,5 + 39,4 месяца (от 1 до 130 месяцев) во II группе (р = 0,97).

Инфаркт миокарда в анамнезе отмечен у 9 (52,9%) больных I группы и у 7 больных (41,1%) II группы. Артериальная гипертензия выявлена у 9 (52,9%) больных I группы и у 10 (58,8%) больных II группы.

В обеих группах пациентов выявлены следующие сопутствующие заболевания: 6 (35,3%) больных I группы и 4 (23,5%) больных II группы имели атеросклеротическое поражение других сосудистых бассейнов, которое не потребовало хирургического вмешательства. Сахарный диабет 3 (17,6%) больных I группы и 2 (11,7%) больных II группы. Экзогенно-конституциональное ожирение 3 (17,6 %) больных I группы и 4 (23,5%) больных II группы, хронические неспецифические заболевания легких 9 (52,9%) больных I группы и 7 (41,1%) больных П группы. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 4 (23,5%) больных I группы и 6 (35,3%) больных II группы, хронические заболевания мочеполовой системы - 4 (23,5%) больных I группы и 3 (17,6%) больных II группы. Нарушения мозгового кровообращения в анамнезе у 1 (5,9%) пациента в каждой группе соответственно.

По данным КВГ правый тип кровоснабжения миокарда выявлен у 11 (64,7%) пациентов I группы и 12 (70,5%) пациентов II группы; левый тип у 3 (17,6%) I группы и у 2 (11,7%) II группы; и сбалансированный у 3 (17,6%) пациентов в каждой группе.

Гемодинамическим значимым считали сужение просвета коронарной артерии на 50% и более. Стеноз ствола левой коронарной артерии был выявлен у 1 (5,9%) пациента I группы. Изолированное поражение одной коронарной артерии имели 11 (64,7%) пациентов I группы и 1 (5,9%) пациент II группы; 2-х коронарных артерий 5 (29,4%) I группы и 3 (17,6%) II группы; и трехсосудистое поражение имели 1 (5,9%) пациент I группы и 13 (76,4%) пациентов II группы. По количеству пораженных коронарных артерий показатели в обеих группах достоверно отличались.

Окклюзии коронарных артерий были выявлены у 4 больных I группы и у 5 - II группы. Окклюзия в передней нисходящей артерии - 4 больных, в правой коронарной артерии у 3 больных, и у 2 больных в системе огибающей артерии.

Различия в количестве пораженных коронарных артерий, обусловлены нашим подходом к отбору пациентов на операции коронарного шунтирования выполняемые на работающем сердце с использованием компрессионных стабилизаторов. Мы считаем, что при шунтировании коронарных артерий на заднебоковой и задней стенках сердца, использование компрессионных стабилизаторов, чревато повышенным риском интраоперационной гемодинамической нестабильности и ишемической дисфункцией миокарда.

Большое значение имеет также оценка состояния коронарных артерий в месте предполагаемого анастомоза. Коронарография в этом отношении не всегда информативна, поэтому окончательное решение о возможности выполнения операции без искусственного кровообращения следует принимать после интраоперационной ревизии коронарных артерий. Малый диаметр коронарных артерий, их расположение под глубоким слоем субэпикардиальной клетчатки или интрамиокардиально затрудняют шунтирование этих артерий без искусственного кровообращения.

В качестве доступа мы использовали срединную стернотомию, обеспечивающую оптимальные условия для работы на всех коронарных артериях и позволяющую, при необходимости, осуществить экстренное подключение аппарата искусственного кровообращения в случае нестабильной гемодинамики, возникающей при дислокации сердца или пережатия коронарной артерии. Именно этот доступ предоставляет хирургу достаточное пространство для манипуляций на любой поверхности сердца. После выполнения стернотомии выделяли левую внутреннюю грудную артерию.

Перикард вскрывали в виде перевернутой буквы «Т», с широким рассечением на уровне диафрагмальной поверхности сердца. Это позволяло создать дополнительное пространство, необходимое при дислокации верхушки сердца и экспозиции пораженных коронарных артерий на заднебоковой и задней поверхностях сердца.

Одним из обязательных условий для выполнения успешной операции прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце является

оптимальная экспозиция и стабилизация операционного поля с сохранением стабильной гемодинамики. Существующие на сегодняшний день системы стабилизации миокарда достаточно удобны и надежны. Самые распространенные из них - это вакуумный стабилизатор «Octopus» (Medtronic, MN) и система фиксации верхушки сердца «Starfish Heart Positioner» (Medtronic, MN), а также компрессионные стабилизаторы «Genzyme» (Boston, MA), «CTS» (Curpetino, CA).

В практике отделения хирургии ИБС использовались стабилизаторы миокарда как компрессионного, так и вакуумного принципа действия. Количество операций, выполненных с помощью вакуумуных систем стабилизации и компрессионных стабилизаторов не отличалось, но в последнее время мы отдаем предпочтение вакуумным системам, которые обеспечивают хорошую стабилизацию миокарда и адекватную экспозицию практически любой коронарной артерии.

Во всех случаях перед артериотомией проводили пробу с 3 - 5 мин пережатием коронарной артерии с целью прекондиционирования и определения возможной локальной ишемии миокарда. Отсутствие ишемических знаков на ЭКГ и изменений гемодинамики позволяли продолжать операцию. У больных с окклюзироваными коронарными артериями, при пережатии артерии не возникало признаков ишемии на ЭКГ. Во II группе, у 2 больных из 15, у которых передняя нисходящая артерия была стенозирована, повторное пережатие коронарной артерии вызывало стойкую ишемию по передней стенке левого желудочка (коронарная артерия была стенозирована на 70% ее просвета). У этих больных был использован временный внутрикоронарный двухпросветный шунт (Medtronic Clear View Intracoronary Shunt). С помощью этого шунта был выполнен мамаракоронарный анастомоз без каких-либо осложнений.

Хотя наш опыт использования интракоронарного временного шунтирования и небольшой, но мы его считаем очень перспективным с целью профилактики локальной ишемии миокарда, особенно при стенозировании шунтируемой артерии. В целях профилактики кровотечения при артериотомии и обеспечения «сухого» поля при выполнении анастомоза под коронарную артерию подводили держалки, затягивая их в турникеты. При использовании

интракоронарного шунта нет необходимости в этих держалках, так как шунт блокирует кровотечение из коронарной артерии.

У всех больных была шунтирована передняя нисходящая артерия. Изолированное шунтирование ПНА, как первый опыт операций без искусственного кровообращения, было выполнено у 11 больных I группы, в то время как у больных П группы шунтирование ПНА, как правило, сочеталось с восстановлением кровотока и в других коронарных артериях.

Среди больных I группы, в основном, шунтировали артерии, расположенные на передней поверхности сердца - ПНА и ДВ. Это не требовало большого смещения сердца и не сопровождалось гемодинамическими расстройствами. Во II группе больных, с появлением и внедрением в технологию операций вакуумных систем «Octopus» (Medtronic, MN) и «Starfish Heart Positioner» (Medtronic, MN), объем реваскуляризации миокарда значительно расширили за счет более безопасного подхода к коронарным артериям на заднебоковой и задней поверхностях сердца, и он стал соответствовать объему реваскуляризации миокарда при операциях с искусственным кровообращением.

Среди больных I группы с использованием компрессионных стабилизаторов количество анастомозов значительно уступало таковому больным П группы, а индекс реваскуляризации в 2,5 раз был меньше (1,5 ± 0,8 против 3,5 ± 1,1). Но это не значит, что больным I группы была выполнена «неполная» реваскуляризация миокарда. Для I группы разумно подбирались больные с меньшим количеством пораженных коронарных артерий, чтобы с меньшим риском возможных интраоперационных осложнений выполнить предстоящую операцию.

Анализ временных показателей в обеих группах показал незначительные колебания средних значений продолжительности операции, времени пережатия коронарных артерий при выполнении анастомозов. Среднее время продолжительности операции в первой группе было несколько меньше 242 ± 18 мин, чем во второй группе 256 ± 25 мин (р = 0,07). Казалось бы, разница во времени всей операции должна была бы быть больше, за счет того, что у больных первой группы анастомозов выполнялось меньше. Но это был первый

опыт работы на сокращающемся сердце, и требовалось больше время на освоение стабилизационных систем.

При анализе длительности пережатия коронарных артерий для выполнения анастомозов получены следующие данные: время, необходимое для выполнения дистального анастомоза с передней нисходящей артерией было 12,4 ± 2,5 мин в I группе и 14,6 ± 3,6 мин во П группе (р = 0,04). Продолжительность окклюзии диагональной ветви составила 13,6 ± 6,9 мин в I группе и 14,2 ± 4,6 мин во II группе. Время пережатия артерий для выполнения анастомозов с БВ, ЗНВ, ЛЖВ во II группе было несколько меньше по сравнению с больными I группы. Это, по-видимому, объясняется более удобными условиями работы на заднебоковой и задней поверхностях сердца при использовании вакуумных стабилизаторов и отсутствием нарушений гемодинамики, которые требовали время для ее восстановления.

Контроль за состоянием больного и центральной гемодинамики осуществляли с помощью интраоперацинного мониторинга: прямое измерение артериального давления, центрального венозного давления, давления в левом и правом предсердиях, давления в легочной артерии, определение сердечного выброса, постоянный контроль ЭКГ в 12 отведениях, ЧПЭхоКГ для оценки глобальной и локальной сократимости ЛЖ, конечно-диастолического давления в левом и правом желудочках. Исследование центральной гемодинамики во время операции проводили с помощью катетера Swan - Ganz.

Параметры гемодинамики измеряли до установки стабилизаторов на сердце и в течение всего периода изменения положения сердца для экспозиции коронарных артерий с установленными стабилизаторами.

В I группе больных, у которых использовали компрессионные стабилизаторы, изменение положения сердца для экспозиции ПНА и ДВ не вызывало значительных гемодинамических нарушений. Изменения в гемодинамике наступали после наложения стабилизатора на миокард. Давление в правом предсердии повышалось от 6,8 ± 2,7 до 8,3 ± 2,6 мм рт. ст. Среднее давление в легочной артерии повышалось от 17 ± 5,6 до 19 ± 3,2 мм рт. ст. Среднее артериальное давление снижалось с 87 ± 15 до 76 ± 17 мм рт. ст. (р = 0,05). Сердечный выброс снижался от исходного 5,1 ± 1,3 до 4,3 ± 1,1 л/мин. Конечно-диастолическое давление в правом желудочке (КДДПЖ) повышалось

от 3,8 ± 0,9 до 4,2 ± 0,7 мм рт. ст. (р = 0,15). Отмеченное увеличение среднего давления в легочной артерии во время реваскуляризации ПНА можно объяснить, компрессией выходного тракта правого желудочка. Компрессия миокарда, вызывала нарушение нормального диастолического наполнения левого желудочка за счет вероятной деформации его геометрии стабилизатором.

Во время выполнения анастомоза к ветвям огибающей артерии давление в правом предсердии повышалось от 6,5 ± 2,5 до 11,7 ± 1,9 мм рт. ст. (р = 0,04). СДЛА снижалось от 19 ± 2,2 до 14,2 ± 1,9 мм рт. ст. (р = 0,04). Среднее артериальное давление снижалось с 89 ±14 до 60 ±11 мм рт. ст. (р = 0,04). Сердечный выброс снижался от исходного 4,9 ± 0,9 л/мин до 2,9 ± 0,7 л/мин (р = 0,03). КДДПЖ увеличивалось от 3,9 ± 0,9 до 6,2 ± 1,1 мм рт. ст. (р = 0,04).

Во время выполнения анастомоза к ветвям правой коронарной артерии давление в правом предсердии повышалось от 6,1 ± 0,9 до 10,9 ±1,2 мм рт. ст. (р = 0,04). СДЛА снижалось с 18 ± 3,7 до 15 ± 3,4 мм рт. ст. (р = 0,5). Среднее артериальное давление снижалось с 91 ± 7 до 61 ± 6 мм рт. ст. (р = 0,04). Сердечный выброс снижался от исходного 5,4 ± 0,6 л/мин до 3,1 ± 0,4 л/мин (р = 0,04). КДДПЖ увеличивалось от 3,9 ± 0,9 до 5,7 ± 0,8 мм рт. ст. (р = 0,17).

Параметры гемодинамики при использовании компрессионных стабилизаторов.

Пара метры ПНА(п= 17) ОА (п = 3) ЗНВ (п = 2)

То т, Р То т, Р То т, Р

ЧСС 674:12 734=11 0,13 71±14 814:11 0,38 694:12 79±9 0,44

ДПП 6,8±2,7 8,34=2,6 0,11 6,54:2,5 11,74:1,9 0,04 6,14:0,9 10,94:1,2 0,04

СДЛА 174:5,6 19*3,2 0,21 194:2,2 14,24:1,9 0,04 184:3,7 154:3,4 0,49

длп 9±3,9 10,14:3,4 0,38 8,2±1,7 11,7±1,3 0,04 8,7±2,5 10,2±1,9 0,56

САД 834=15 76±17 0,05 894=14 604:11 0,04 914:7 61±6 0,04

св 5,14:1,3 4,34:1,1 0,06 4,940,9 2,940,7 0,03 5,4±0,6 3,1±0,4 0,04

КДДПЖ 3,8±0,9 4,24:0,7 0,15 3,9±0,9 6,24:1,1 0,04 3,9±0,9 5,740,8 0,17

кдопж 1714:37 1584:31 0,13 1824:21 1274:24 0,04 183±23 1394:23 0,18

То — исход, ^ — смещение сердца + компрессия стабилизатором

Более значительные изменения гемодинамических показателей при выполнении анастомозов на ветвях ОА и ПКА, по видимому, связаны с тем, что для подхода к этим артериям одних фракционных держалок было недостаточно и поэтому для обеспечения хорошей экспозиции приходилось поддерживать сердце рукой ассистента. Это создавало дополнительное сдавление сердца к давлению на миокард компрессионного стабилизатора, что отрицательно отражалось на состоянии гемодинамики. Использование компрессионного стабилизатора приводит к кратковременным гемодинамическим изменениям, которые восстанавливаются после снятия стабилизатора с миокарда и возвращения сердца в анатомическое положение.

Во II группе пациентов, у которых использовали вакуумные стабилизаторы, прежде всего следует отметить, что перемещение сердца в полости перикарда для подхода к различным коронарным артериям с помощью «Starfish» не вызывало значительных изменений гемодинамики. Отмечались лишь незначительные колебания, связанные, скорее, с внешними изменениями положения сердца и, которые быстро возвращались к исходным параметрам. Во время выполнения дистального анастомоза к ПНА давление в правом предсердии повышалось от 6,7 ± 2,4 до 7,3 ± 2,8 мм рт. ст. СДЛА повышалось от 18 ± 5,3 до 19 ± 4,2 мм рт. ст. Артериальное давление снижалось с 85 ± 14 до 78 ± 12 мм рт. ст. СВ снижался от исходного 5,1 ± 1,3 до 4,5 ± 1,0 л/мин. КДДПЖ повышалось от 3,9 ± 1,2 до 4,1 ±1,3 мм рт. ст.

Во время выполнения анастомоза к ветвям огибающей артерии давление в правом предсердии повышалось от 6,4 ±2,1 до 8,0 ± 3,4 мм рт. ст. Среднее давление в легочной артерии снижалось от 19 ± 5,7 до 17 ± 5,3 мм рт. ст. Артериальное давление снижалось с 86 ±16 до 73 ± 17 мм рт. ст. (р = 0,06). СВ снижался от 4,9 ± 1,2 до 4,1 ± 1,4 л/мин (р = 0,13). КДДПЖ увеличивалось от 4,1 ± 1,3 до 4,7 ± 1,6 мм рт. ст.

Во время выполнения анастомоза к ветвям правой коронарной артерии давление в правом предсердии повышалось от 7,0 ± 2,6 до 8,1 ± 2,9 мм рт. ст. Среднее давление в легочной артерии снижалось от17±5,1до15±4,1 мм. рт ст. САД снижалось с 85 ± 14 до 75 ± 17 мм. рт. ст. (р = 0,06). Сердечный выброс снижался от исходного 4,9 ± 1,1 до 4,3 ± 1,3 л/мин (р = 0,13). КДДПЖ повышалось от 4,2 ± 1,2 до 4,5 ± 1,3 мм. рт. ст.

Параметры гемодинамики при использовании вакуумных стабилизаторов

Пара метры ПНА(п= 17) ОА(п= 13) ЗНВ (п= 19)

То Т, Р То т, Р То Т, Р

ЧСС 65±13 71±9 0,13 71±12 79±14 0,13 67±12 74±15 0,12

ДПП 6,7±2,4 7,3±2,8 0,50 б,4±2,1 8,0±3,4 0,16 7,0±2,6 8,1 ±2,9 0,22

СДЛА 18±5,3 19±4,2 0,54 19±5,7 17±5,3 0,36 17±5,1 15±4,1 0,19

ДЛП 8,6±3,6 9,2±3,1 0,61 8,2±3,4 9,4±3,7 0,39 8,7±3,5 9,1±3,8 0,74

САД 85±14 78±12 0,12 86±16 73±17 0,06 85±14 75±17 0,06

СВ 5,1±1,3 4,5±1,2 0,17 4,9±1,2 4,1±1,4 0,13 4,9±1,1 4,3±1,3 0,13

кддпж 3,9^1,2 4,1±1,3 0,64 4,1±1,3 4,7±1,6 0,30 4,2±1,2 4,5±1,3 0,46

кдопж 181±54 165±46 0,35 17б±62 158±57 0,44 183±63 162±54 0,27

То — исход, ^ — смещение сердца + компрессия стабилизатором

Более значительные и стойкие изменения гемодинамики среди больных I группы требовали инотропной поддержки в три раза чаще, чем среди больных II группы. Необходимость в кардиотониках (допамин от 3 до 7 мг/кг/мин), во время манипуляций на сердце, особенно при работе на заднебоковой и задней поверхностях его, возникала у 11 больных (64,7%) I группы и только у 4 больных (23,5%) II группы.

При выполнении множественной реваскуляризации миокарда на работающем сердце, предпочтение следует отдавать вакуумным системам для экспозиции и локальной стабилизации миокарда, применение которых не отражается на гемодинамике, улучшает качество и безопасность операции. При необходимости шунтирования коронарных артерий только на передней стенке сердца, можно использовать компрессионные стабилизаторы, но применять минимальную компрессионную силу на сердце, чтобы получить хорошую экспозицию.

Постоянный ЭКГ контроль во время операций позволяет своевременно диагностировать ишемию миокарда и контролировать эффективность ее лечения при тест окклюзии коронарной артерии и во время выполнения анастомоза. Однако при ротации сердца показания ЭКГ перестают быть информативными, амплитуда зубцов значительно снижается, и практически

отсутствуют изменения ST - сегмента. Подобная ЭКГ картина типична при смещении сердца в вертикальное положение для экспозиции заднебоковой и задней стенок левого желудочка и не отражает реального состояния миокарда на этом этапе операции.

Как показали наши исследования, использование во время операции ЧПЭхоКГ имеет относительную значимость в оценке сократительной функции левого желудочка в реальном времени. Связано это с тем, что во время манипуляций на заднебоковой и задней поверхностях сердца, мы его как бы извлекаем из полости перикарда и оценка его сокращений становится невозможной. Нам удалось наблюдать лишь незначительные изменения в объемах левого желудочка среди 5 больных I группы при выполнении анастомозов ВГА с ПНА. При использовании стабилизатора «Octopus» каких-либо изменений не отмечено. Эти изменения, были связаны с компрессией полости левого желудочка и уменьшением его диастолического объема. После снятия стабилизатора показатели возвращались к исходным.

ЧПЭхоКГ, необходимо использовать для диагностики нарушений гемодинамики и выбора метода терапии этих нарушений, особенно в случаях, с тяжелой систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, умеренной недостаточности митрального клапана или у пациентов с нестабильной гемодинамикой во время операции, а также для оценки производительности сердца на операционном столе после выполнения реваскуляризации миокарда, что бы оценить ее непосредственный результат.

Во время операций на работающем сердце, все методы мониторинга имеют свои ограничения, и мы имеем тенденцию полагаться, скорее всего, на их комбинацию, чем отдельный способ контроля.

Выводы

1. Гемодинамические расстройства неизбежно возникают при вынужденном изменении положения сердца. Более значительно эти расстройства проявляются при экспозиции артерий на боковой и задней поверхностях сердца: растет центральное венозное давление и в правом предсердии с 6,5 ± 2,5 до 11,7 ± 1,9 мм рт. ст., отмечено снижение давления в

легочной артерии с 19 ± 2,2 до 14,2 ± 1,9 мм рт. ст. и артериального с 89 ± 14 до 60 ± 11 мм рт. ст.

2. Гемодинамические расстройства зависят от применяемых стабилизирующих устройств. Компрессионные стабилизаторы оказывают более отрицательное воздействие на внутрисердечную гемодинамику. Вакуумные стабилизаторы менее травматичны и не вызывают каких-либо серьезных нарушений. Наиболее благоприятные условия обеспечиваются при сочетанном использовании вакуумных стабилизаторов и приспособления «Starfish».

3. Шунтирование передней нисходящей и диагональной артерий можно выполнить с использованием компрессионных стабилизаторов. Для шунтирования артерий на боковой и задней поверхностях сердца более безопасным является применение вакуумных систем.

4. Ишемия миокарда чаще возникает при пережатии стенозированной артерии, чем при окклюзированной. Для предупреждения локальной ишемии миокарда рационально использовать временный внутрикоронарный шунт, который обеспечивает непрерывный кровоток по артерии и облегчает выполнение анастомоза.

5. Шунт «правое предсердие — легочная артерия» обеспечивает декомпрессию ПЖ и увеличивает кровоток по легочной артерии, что приводит к повышению давления в левом предсердии и преднагрузки на левый желудочек, что соответственно приводит к увеличению СВ и АД.

Практические рекомендации

1. Для предупреждения гемодинамических расстройств при операциях аортокоронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения следует использовать стабилизирующие системы миокарда.

2. При шунтировании передней нисходящей артерии и диагональной ветви не происходит значительного смещения сердца и для стабилизации миокарда можно пользоваться компрессионными стабилизаторами.

3. При шунтировании коронарных артерий боковой и задней поверхностей сердца лучше использовать вакуумный стабилизатор миокарда, а

для удержания сердца в нужной позиции использовать вакуумный держатель «Starfish».

4. Для предупреждения локальной ишемии миокарда при шунтировании стенозированных коронарных артерий следует использовать внутрикоронарный шунт.

5. В случае отсутствия вакуумных стабилизирующих систем рационально использовать временный шунт «правое предсердие - легочная артерия».

Список опубликованных работ

1. Гемодинамические нарушения при реваскуляризации миокарда на работающем сердце // Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва 18-22 ноября 2002 г. с. 189 (соавт.: Шабалкин Б.В., Трекова Н.А., Яворовский А.Г., Жидков И.Л., Елисеев А.В., Жбанов И.В.).

2. Профилактика и коррекция гемодинамических нарушений при АКШ на работающем сердце // Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва 18-22 ноября 2002 г. с. 193 (соавт.: Шабалкин Б.В., Трекова Н.А., Яворовский А.Г., Жидков И.Л., Елисеев А.В., Жбанов И.В.).

3. Шунт правое предсердие - легочная артерия при реваскуляризации миокарда на работающем сердце // Восьмой Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. Москва 18-22 ноября 2002 г. с. 308 (автор: Морозан В.И.).

4. Малоинвазивное коронарное шунтирование без применения искусственного кровообращения // "Вестник РАМН", 2003 г., №3 с. 24-28 (соавт.: Арзикулов Т.С., Жбанов И.В., Кротовский А.Г., Молочков А.В., Шабалкин Б.В.).

5. Haemodynamic changes during off-pump coronary artery bypass surgery // The 18"1 Annual Meeting of the European Association of Cardiothoracic Anaesthesiologists Prague, Czech Republic 25-28 May, 2003, p. 23-24 (A. Yavorovsky, N. Trecova, B. Shabalkin, V. Morozan, I. Zhidcov, E. Socolova, A.Bunatian).

6. Множественное аортокоронарное шунтирование на работающем сердце //Седьмая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.

А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва 25-27 мая 2003 г. с. 45 (соавт.: Перевертов В.А., Жбанов И.В., Шабалкин Б.В.).

7. Непосредственные результаты множественного аортокоронарного шунтирования на работающем сердце // Девятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва 18-21 ноября 2003 г. с. 73 (соавт.: Перевертов В.А., Шабалкин Б.В., Жбанов И.В.).

8. Реваскуляризация миокарда на работающем сердце у пожилых пациентов // Девятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва 18-21 ноября 2003 г. с. 206 (соавт.: Тюрин М.Ю., Перевертов В.А., Жбанов И.В., Шабалкин Б.В.).

Типография РНЦХ РАМН. Заказ № 342. Тираж 100 экз.

2005-4 20901

#216 7 1

Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) распространена во всем мире и представляет одну из наиболее актуальных социально-медицинских проблем современности. Распространенность этого заболевания приобретает эпидемический характер и сегодня, как известно, 50% всех смертей в развитых странах вызвано ИБС [75, 113]. Во всем мире ежегодно выполняется более 800 ООО операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) и 850 ООО ангиопластик [164]. Это требует астрономических сумм для поддержания социального здоровья населения как с точки зрения улучшения качества жизни, так и ее продления. Именно большая социальная значимость проблемы и ее экономическая сторона являются основными двигателями прогресса коронарной хирургии [137,181].

В основе патогенеза ИБС лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой с кровью, вызванное нарушением коронарной перфузии. Наиболее частой причиной ишемии миокарда ' является атеросклеротическое поражение коронарных артерий (КА), которое приводит к сужению этих артерий, что обусловливает уменьшение перфузии миокарда в состоянии покоя или ограничение возможности её адекватного возрастания, когда появляется потребность в её увеличении [13, 17, 24, 36].

Эффективный метод коррекции анатомического сужения просвета коронарных артерий - хирургический, так как только он обеспечивает во многих случаях профилактику развития у больных ИБС инфаркта миокарда и существенно улучшает качество жизни: "Лучшим лекарством для ишемизированного миокарда является оксигенированная кровь" [1, 24, 31].

Публикации последних лет убедительно показывают, что реваскуляризация миокарда без искусственного кровообращения представляет, несомненный интерес и имеет большие перспективы [15, 29, 75,110, 158, 181].

В настоящее время ряд исследователей обращает внимание на негативное влияние искусственного кровообращения (ИК), пережатия аорты, особенно, у пациентов с инвалидизированным миокардом [54, 58, 66, 73, 87, 120]. Несмотря на постоянное совершенствование технологий, ИК представляет собой повышенный риск для больного. Оно приводит к мультиорганному воспалительному каскаду, микроэмболизации сосудов головного мозга, активации комплимента и нейтрофилов, ателектазам и интерстициальному отеку легких, что ухудшает насыщение крови кислородом. Активированные нейтрофилы, свободные радикалы кислорода и цитотоксины ведут к отеку, снижению контрактильности и дисфункции миокарда [50, 55, 65, 84, 92, 101, 109,122, 131].

AJ. Pfister с соавторами, опубликовали в 1992 году сравнительные результаты операций АКШ, проведенных с искусственным кровообращением и без него. Данные этих исследователей сводятся к тому, что операции без РЖ более безопасны, экономически выгодны и, несомненно, показаны больным со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ), при повторных операциях, при сопутствующем поражении сонных и почечных артерий [154].

Количество операций прямой реваскуляризации миокарда без ИК растет из года в год. Так, в ряде европейских центров доля таких операций уже составляет более 50% [75], в США в настоящее время около 20% всех коронарных вмешательств выполняется без ИК [130]. Сегодня многие вопросы, связанные с этими операциями, еще не решены. Из сохраняющихся проблем самая большая - расстройство гемодинамики при смещении сердца для экспозиции задней и боковой стенок. Между тем хорошая экспозиция операционного поля имеет первостепенное значение в коронарной хирургии без ИК, а основной причиной окклюзии шунтов и неполной реваскуляризации служит именно неадекватная визуализация пораженного сосуда.

Проведенные в последнее время исследования, свидетельствуют о том, что основная причина нарушений гемодинамики при операциях на работающем сердце связана со смещением сердца и компрессией правых отделов сердца, что ухудшает венозный отток [105, 106, 107, 142, 148]. Для обеспечения стабильной гемодинамики, некоторые хирурги использовали у ряда больных с множественным поражением коронарных артерий правожелудочковый обход [46, 57, 104, 136, 149, 156]. Как свидетельствуют материалы этих клинических данных, при смещении сердца правожелудочковый обход дает возможность поддерживать стабильную гемодинамику и уменьшить число послеоперационных осложнений, не приводя к удорожанию лечения. Правожелудочковый обход не предполагает использование оксигенатора, остановки сердца, гипотермии.

Необходимо выяснить причины гемодинамических расстройств и в зависимости от причин, их вызывающих, разработать и применить методы и приемы, обеспечивающие стабильность гемодинамики. * • ^ <

Цель исследования:

Изучить причины гемодинамических нарушений во время хирургических манипуляций и оценить эффективность методов профилактики и устранения этих расстройств при реваскуляризации миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения.

Задачи исследования:

1. Изучить степень и значимость гемодинамических расстройств при различных положениях сердца, необходимых для выполнения коронарных анастомозов в режиме «off-pump».

2. Изучить влияние различных стабилизирующих систем на состояние гемодинамики.

3. Изучить вероятность локальной ишемии миокарда в зависимости от степени стенозирования шунтируемой артерии.

4. Оценить эффективность различных методов, обеспечивающих стабильную гемодинамику и предупреждающих локальную ишемию миокарда при реваскуляризации миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения.

Научная новизна исследования

На основании экспериментальных и клинических исследований выяснены механизмы гемодинамических нарушений при реваскуляризации миокарда на работающем сердце без экстракорпорального кровообращения. Впервые показана зависимость и выраженность гемодинамических расстройств от применяемых стабилизаторов миокарда при операциях на работающем сердце. Проведен анализ влияния степени стенозирования шунтируемой коронарной артерии на локальную ишемию миокарда. Предложен комплекс мероприятий по обеспечению стабильной центральной гемодинамики и кровообращения при реваскуляризации различных зон миокарда в условиях сокращающегося сердца без экстракорпорального кровообращения.

Практическая значимость исследования

Внедрение в клинику методов, обеспечивающих стабильную гемодинамику при выполнении коронарных анастомозов в системе огибающей артерии и правой коронарной артерии в режиме «off - pump».

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения и выводы работы используются в повседневной практике отделениях клиники хирургии открытого сердца и аорты РНЦХ РАМН.

10

ВЫВОДЫ

1. Гемодинамические расстройства неизбежно возникают в той при вынужденном изменении положения сердца. Более значительно эти расстройства проявляются при экспозиции коронарных артерий на боковой и задней поверхностях сердца: растет центральное венозное давление и в правом предсердии с 6,5 ± 2,5 до 11,7 ± 1,9 мм рт. ст., отмечено снижение давления в легочной артерии с 19 ± 2,2 до 14,2 ± 1,9мм рт. ст. и артериального с 89 ± 14 до 60 ± 11 мм рт. ст.

2. Гемодинамические расстройства зависят от применяемых стабилизирующих устройств. Компрессионные стабилизаторы оказывают более отрицательное воздействие на внутрисердечную гемодинамику. Вакуумные стабилизаторы менее травматичны и не вызывают каких-либо серьезных нарушений. Наиболее благоприятные условия обеспечиваются при сочетанном использовании вакуумных стабилизаторов и приспособления «Starfish». •

3. Шунтирование передней нисходящей и диагональной артерий можно выполнить с использованием компрессионных стабилизаторов. Для шунтирования артерий на боковой и задней поверхностях сердца более безопасным является применение вакуумных систем.

4. Ишемия миокарда чаще возникает при пережатии стенозированной артерии, чем окклюзированой. Для предупреждения локальной ишемии миокарда рационально использовать временный внутрикоронарный шунт, который обеспечивает непрерывный кровоток по артерии и облегчает выполнение анастомоза.

5. Шунт «правое предсердие - легочная артерия» обеспечивает декомпрессию ПЖ и увеличивает кровоток по легочной артерии, что приводит к повышению давления в левом предсердии и преднагрузки на левый желудочек, что соответственно приводит к увеличению СВ и АД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предупреждения гемодинамических расстройств при операциях аортокоронарного шунтирования на работающем сердце следует использовать стабилизирующие системы миокарда.

2. При шунтировании передней нисходящей артерии и диагональной ветви не происходит значительного смещения сердца и для стабилизации миокарда можно пользоваться компрессионными стабилизаторами.

3. При шунтировании коронарных артерий боковой и задней поверхностей сердца лучше использовать вакуумный стабилизатор миокарда, а для удержания сердца в нужной позиции использовать вакуумный держатель «Starfish».

4. Для предупреждения локальной ишемии миокарда при шунтировании стенозированных коронарных артерий следует использовать внутрикоронарный шунт.

5. В случае отсутствия вакуумных стабилизирующих систем рационально использовать временный шунт «правое предсердие - легочная артерия».